De Kleine Gids Zorgverzekering

Transcriptie

1 De Kleine Gids Zorgverzekering Kluwer 2010

2 Tekst: Marc van Westerlaak Grafische vormgeving: De Ploeg Communicatie Omslagontwerp: Reclamestudio Arthur van der Veer Advertentie acquisitie: Uitgever: Aleid Verbeke Druk: 2 Samenstellers en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een zo betrouwbaar mogelijke uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen enkele aansprakelijkheid aanvaarden voor (de gevolgen van) onvolkomenheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN ISBN E-Book NUR , Kluwer Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, in fotokopie of anderszins zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van art. 16h t/m 16m Auteurswet 1912 jo. Besluit van 27 november 2002, Stb. 575, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoeding te voldoen aan Stichting Reprorecht, Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp. Correspondentie inzake overneming of reproductie richten aan: Kluwer, Postbus 4, 2400 MA Alphen aan den Rijn / Kluwer, Postbus 23, 7440 GA Deventer.

3 VOORWOORD Wat is er nog over van de Zorgverzekeringswet die in december 2004 door de Tweede Kamer is aangenomen en per 1 januari 2006 is ingegaan? Natuurlijk, de basis staat nog overeind, maar jaarlijks worden er behoorlijke aanpassingen rond de Zorgverzekeringswet doorgevoerd. Wie kent nog de no-claimregeling? Toch was de no-claimregeling één van de nieuwigheden in de Zorgverzekeringswet in De regeling was geen lang leven beschoren: na een paar jaar is de no-claim vervangen door het verplichte eigen risico. In 2006 viel de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) nog onder de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Inmiddels is de GGZ al geruime tijd onderdeel van de Zorgverzekeringswet. En wat te denken van de in 2009 ingegane wetswijziging wanbetalers. Als het privaatrechtelijke zorgverzekeraars niet lukt om de ziektekostenpremie te incasseren, neemt het College voor Zorgverzekeringen de incasso over met als machtsmiddel bronheffing. Wat is er nog over van het vergoedingenpakket van 2006? Vergoedingen verdwijnen uit het pakket, vergoedingen komen in het pakket. Met als bekend voorbeeld de uitgebreide tandheelkunde voor jongeren. In 2006 was de uitgebreide tandheelkunde in de Zorgverzekeringswet voor jongeren tot 18 jaar. Die leeftijd is op een gegeven moment opgetrokken tot 22 jaar. En per 2011 wordt de leeftijd weer 18 jaar. Ook in de nabije toekomst blijft de Zorgverzekeringswet in beweging. De overheid gaat mensen die zich weigeren te verzekeren opsporen en eventueel zelf een verzekering voor de onverzekerden sluiten. Het verplichte eigen risico dreigt in 2012 fors omhoog te gaan. En in het (concept)regeerakkoord van de VVD en het CDA met gedoogsteun van de PVV worden flinke maatregelen aangekondigd voor de Zorgverzekeringswet, de AWBZ en de Wet op de zorgtoeslag. V

4 Voorwoord Kortom: rondom de Zorgverzekeringswet blijft weinig bij het oude. Dit boek bijgewerkt met de stand van zaken tot eind wil de lezer graag helpen om toch zoveel mogelijk op de hoogte te blijven. Amersfoort, november 2010 Marc van Westerlaak VI

5 INHOUDSOPGAVE Voorwoord / V Lijst van afkortingen / XIII Deel I Algemene uitgangspunten / 15 1 De Zorgverzekeringswet algemeen / Kort historisch overzicht van het zorgstelsel / Redenen voor een nieuw zorgstelsel / Wettelijke kader van de Zorgverzekeringswet / Publiekrechtelijke waarborgen / Kring van verzekerden / 21 2 Wetgeving rondom de Zorgverzekeringswet / Algemeen / De invoerings- en aanpassingswet Zorgverzekeringswet / De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) / De Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) / De Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) / De Wet Toelating zorginstellingen (WTZi) / De Algemene wet inkomensafhankelijke regelingen (Awir) / Wet tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten (Wtcg) / Wetsvoorstel Wet cliëntenrechten zorg (Wcz) / Wetsvoorstel opsporing en verzekering onverzekerden zorgverzekering / 30 VII

6 Inhoudsopgave 3 Overige bepalingen rond de zorgverzekering / Illegalenregeling / Ontkoppeling zorgverzekering en aanvullende verzekering(en) / Identificatieplicht bij het gebruikmaken van zorg / De Vereveningsregeling 1995 / Elektronische polis en andere documenten / 40 Deel II Aanmelden en opzeggen / 47 4 De verzekeringsplicht / Bijzondere groepen en de verzekeringsplicht / Acceptatieplicht / Provinciaal werkende zorgverzekeraars / Aanbieding modelovereenkomst / Verbod op premiedifferentiatie / 53 5 Aanmelden / Aanmelding en burgerservicenummer / Aanmelding buitenlandse verzekerde / Ingangsdatum dekking / Te late aanmelding bij ontstaan verzekeringsplicht / Te late aanmelding bij oversluiten zorgverzekering / Ontvangstbewijs aanvraag / Verstrekking zorgpolis / Meeverzekering / Verzekeringnemer / 61 6 Opzeggen / Opzegmogelijkheid / Opzegging door verzekeringnemer bij dubbele verzekering / 64 VIII

7 Inhoudsopgave 6.3 Opzegmogelijkheid bij tussentijdse aanpassing voorwaarden / Opzegging bij aanpassing pakket door de overheid niet mogelijk / Opzegmogelijkheid bij tussentijdse aanpassing premie / Opzegmogelijkheid door de zorgverzekeraar bij wanbetaling / Opzegmogelijkheid door de zorgverzekeraar bij fraude / Overige (tussentijdse) beëindigingmogelijkheden / Bewijs van einde van de zorgverzekering / 70 Deel III Het pakket / 73 7 Het verzekerde pakket / Omvang van de dekking / Functionele omschrijving / Inhoud Besluit zorgverzekering / Geneeskundige zorg / Paramedische zorg / Mondzorg / Farmaceutische zorg / Hulpmiddelen / Verblijf / Verpleging / Kraamzorg / Ambulancevervoer / Ziekenvervoer overig / Curatieve GGZ / Pakketwijzigingen per 1 januari 2011 / 88 8 De invulling van het pakket / De modelovereenkomst / Zorgplicht van de zorgverzekeraar / Naturapakket / 91 IX

8 Inhoudsopgave 8.4 Restitutiepakket / Mengvormen / Het persoonsgebonden budget (pgb) / Diagnose Behandel Combinaties (DBC s) / Eigen risico / Kalenderjaaroverschrijdende nota s / Uitsluiting dekkingsonderdelen / Uitbreiding van de zorgverzekering ten koste van de aanvullende verzekering / De Europese ziekteverzekeringskaart / Buitenlanddekking in de zorgverzekering / 102 Deel IV De financiering / De financiering / De nominale premie / De zorgtoeslag / Wanbetalersregeling (vanaf 1 september 2009) / De inkomensafhankelijke bijdrage / De werkgeversbijdrage / Bijdragevervangende belasting gemoedsbezwaarden / Collectiviteitskorting / Prinsjesdag 2010 / (Concept)Regeerakkoord en zorg / 147 Deel V Buitenland / Buitenland / Inleiding / Kring der verzekerden AWBZ / Woonplaatsbepaling / Verdragslanden / 156 X

9 Inhoudsopgave 10.5 Verdragszorg / Detachering vanuit Nederland naar een verdragsland / Detachering vanuit een verdragsland naar Nederland / Besluit uitbreiding en beperking kring verzekerden volksverzekeringen 1999 / Werkzaam vanuit Nederland in een niet-verdragsland / Samenvattend overzicht: verzekerden woonachtig in het buitenland en grensarbeiders / Vrijwillige AWBZ-verzekering / Vervallen restitutieregeling AWBZ / Nieuwe Europese socialezekerheidsverordening in 2010 / 173 Deel VI Controle, toezicht en klachten / Controle, toezicht en klachten / De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) / Het College Voor Zorgverzekeringen (CVZ) / De Autoriteit Financiële Markten (AFM) / De Nederlandsche Bank (DNB) / College Bescherming Persoonsgegevens (CBP) / Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ) / 180 Begrippenlijst / 181 Trefwoordenregister / 195 XI

10 LIJST VAN AFKORTINGEN AFM AMvB AOW AWBZ Awir BOPZ BSN BUB CAK CAO CBP CVZ DBC DNB EEG EER EU GBA GGZ GVS MOOZ NMa NZa PAAZ PGB SKGZ SVB SZVK VCR VWS Autoriteit Financiële Markten Algemene maatregel van bestuur Algemene Ouderdomswet Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten Algemene Wet Inkomensafhankelijke Regelingen Wet Bijzondere Opnemingen Psychiatrische Ziekenhuizen Burger Service Nummer Besluit uitbreiding en beperking kring verzekerden volksverzekeringen 1999 Centraal Administratiekantoor Collectieve Arbeidsovereenkomst College Bescherming Persoonsgegevens College voor zorgverzekeringen Diagnose Behandel Combinatie De Nederlandsche Bank Europese Economische Gemeenschap Europese Economische Ruimte Europese Unie Gemeentelijke Basisadministratie Geestelijke gezondheidszorg Geneesmiddelenvergoedingssysteem Wet medefinanciering oververtegenwoordiging oudere ziekenfondsverzekerden Nederlandse Mededingingsautoriteit Nederlandse Zorgautoriteit Psychiatrische afdeling algemeen ziekenhuis Persoonsgebonden budget Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen Sociale Verzekeringsbank Stichting ZiektekostenVerzekering Krijgsmacht Voortschrijdend cumulatief rekenen Volksgezondheid, Welzijn en Sport XIII