AANVRAAG FORMULIER. Algemene info Aanvraagformulier huidtherapeut oedeem Datum Versie 1.0 Auteur VERSIEBEHEER

Transcriptie

1 AANVRAAG FORMULIER Algemene info Naam formulier Aanvraagformulier huidtherapeut oedeem Datum Versie 1.0 Auteur VERSIEBEHEER Versie Datum Auteur Versiegeschiedenis VGZ Eerste versie aanvraagformulier Tweede versie aanvraagformulier 1.2 Disclaimer De inhoud van dit formulier is gebaseerd op praktijkervaring van specialisten van zorgverzekeraars. Uitgangspunt is dat niet meer persoonsgegevens worden verzameld dan noodzakelijk. Gelet op het doel waarvoor de gegevens worden verzameld - namelijk de beoordeling van een machtigingsaanvraag - worden slechts vragen in het formulier opgenomen die ter zake dienend en niet bovenmatig zijn voor de beoordeling van een aanvraag

2 Vragenlijst START VRAGENLIJST 1. Betreft het een nieuwe aanvraag of verlengingsaanvraag? A Nieuwe aanvraag B Verlengingsaanvraag 2. Wie is de verwijzend arts? (infoveld tekst: Verwijzend huisarts of medisch specialist.) Verplicht veld persoonlijke AGB-code 3. Wat is de medische diagnose? 4. Welke diagnosecode wilt u gebruiken? (4 cijfers) 5. Is er sprake van lymfoedeem? A. Ja B. Nee 6. Is er een onderliggende pathologie? 7. Is de patiënt al eerder onder behandeling geweest voor de zelfde aandoening? (Tekstvak: Omschrijf zo volledig mogelijk de eerdere behandelingen en de resultaten) 8. Graag het behandelvoorschrift van de arts meesturen. Uploadveld

3 Vragenlijst verlengingsaanvraag: 9. Wat zijn de behaalde resultaten van afgelopen behandelperiode? (inclusief meetresultaten) (Toelichting met infobutton: Indien u een bijlage heeft deze op het einde van de vragenlijst toevoegen.) 10. Hoe lang denkt u nog nodig te hebben om de onderhoudsfase te bereiken? 11. In welke frequentie behandelt u momenteel? 12. Welke afbouw in behandelfrequentie heeft u voor ogen? 13. Wat zijn de beperkingen van de patiënt waardoor het (nog) niet is gelukt de onderhoudsfase te bereiken? 14. Wordt er compressie gegeven? 14.1 Op welke manier wordt er compressie gegeven? 14.2 Wat is de reden om geen compressie te geven? 15. Wordt de compressie conform het advies gedragen?

4 15.1 Zorgt deze voor het gewenste resultaat? 15.2 Waarom wordt de compressie niet conform het advies gedragen? 16. Waarom zorgt het compressiemateriaal niet voor het gewenste resultaat? (infotekst: Is er mogelijk sprake van geen behandeling of minimale behandeling?) 17. Is er een huisarts en/of medisch specialist geraadpleegd in de tussentijd? (tekstvak: Geef aan wie er is geraadpleegd en waar mogelijk met een AGB code) + upload veld (Graag het behandelvoorschrift van de arts meesturen.) 18. Wat is de reden dat er in de tussentijd geen huisarts en/of medisch specialist is geraadpleegd? 19. Wat is er gedaan op het gebied van bewegen/reactiveren en zelfmanagement? 20. Wordt minimaal voldaan aan de beweegnorm gezond bewegen? (Tekstvak: Waarom niet? Welke acties zijn uitgezet om dat wel te realiseren? 21. Speelt de BMI van verzekerde een rol in het lymfoedeem? (Tekstvak: Welke acties worden ondernomen?) 22. Indien aanwezig kunt u hier uw bijlage uploaden. A. Ja B. Nee 23. Upload Bijlage

5 Uploadveld EINDE VRAGENLIJST