Tweede Kamer der Staten-Generaal

Transcriptie

1 Tweede Kamer der Staten-Generaal 2 Vergaderjaar XVI Vaststelling van de begroting van de uitgaven en van de ontvangsten van hoofdstuk XVI (Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur) voor het jaar 1993 Nr. 13 VERSLAG VAN EEN SCHRIFTELIJK OVERLEG Vastgesteld 2 november 1992 De vaste Commissie voor de Volksgezondheid' heeft de staatssecre taris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur een aantal vragen voorgelegd over zijn standpunt op het advies «preventie van osteo porose» van de Gezondheidsraad (bijlage). De staatssecretaris heeft deze vragen op 30 oktober 1992 beantwoord. Vragen en antwoorden zijn hierna afgedrukt. De voorzitter van de Commissie, Netelenbos De griffier van de Commissie, Pauw ' Samenstelling: Leden: Dees (VVD), Beckers-de Bruijn (Groen Links), E. G. Terpstra (VVD), Wöltgens (PvdA), Lansink (CDA), ondervoor zitter, Leerling (RPF), De Pree (PvdA), Groenman (D66), Van der Heijden (CDA), Laning-Boersema (CDA), Kamp (VVD), Janmaat-Abee (CDA), Kohnstamm (066), Swildens Rozendaal (PvdA), Vriens Auerbach (CDA), Tuinstra (CDA), Van Otterloo (PvdA), Netelenbos (PvdA), voorzitter, Mulder-van Dam (CDA), Achttien ribbe-buijs (PvdA), Ruigrok-Verreijt (PvdA), Ockels (PvdA), Eisses-Timmerman (CDA) Plv Leden: Rempt-Halmmans de Jongh (WD), Lankhorst (Groen Links), De Korte (VVD), Beijlen-Geerts (PvdA), De Kok (CDA), E. van Middelkoop (GPV), Huys (PvdA), Versnel-Schmitz (D66), Ratnlal (CDA), Gerritse (CDA), Franssen (VVD), Beinema (CDA), Scheltema-De Nie (D66), Vacature PvdA, Smits (CDA), M D. T M de Jong (CDA), Melkert (PvdA), Schoots (PvdA), G de Jong (CDA), Vliegenthart (PvdA), Van der Vlies (SGP), Akkerman (PvdA), Esselink (CDA) F ISSN Sdu Uitgeverij Planiijnstraat 's Gravenhage 1992

2 1 Op welke wijze wil de Staatssecretaris «onderzoek op het terrein van de suppletie van oestrogenen en op het terrein van de screening bevor deren», terwijl hij in dezelfde brief een verkennend onderzoek, naar de attitude van de vrouwen tegenover een botmeting als uitgangspunt voor oestrogeengebruik, en naar de kosten van de procedure (eventueel in combinatie met onderzoek naar het overall-effect van oestrogeengebruik na de menopauze) afwijst. Botmeting als screeningsmethode kan slechts zinvol zijn, indien er: - een algemeen aanvaarde beloning beschikbaar is, - botmeting nodig is om vast te stellen welke groep kan profiteren van die behandeling, - èn botmeting die groep nauwkeurig kan bepalen. De geadviseerde behandeling (oestrogeengebruik na de menopauze), heeft vele mogelijke effecten, gunstige (een preventief effect ten aanzien van osteoporotische fracturen en van hart en vaatziekten) en ongunstige (een verhoogd risico op borstkanker en baarmoederkanker), die nog niet goed te kwantificeren zijn. Het belangrijkste gunstige effect dat wordt toegeschreven aan oestrogeengebruik, is een verminderd risico op (bepaalde) hart en vaatziekten. Te meer daar er twijfels zijn over de voorspellende waarde van botmetingen op langere termijn ten aanzien van het optreden van fracturen die met osteoporose samenhangen, ligt het niet voor de hand een wetenschappelijk onderzoek naar de omvang van de uiteenlopende effecten van oestrogeengebruik, uitsluitend op vrouwen met een lage botmassa te richten. Juist het risico op hart en vaatziekten zou bij de opzet van een dergelijk onderzoek betrokken moeten worden. Een afwijzing van een (proef)bevolkingsonderzoek met een botmeting als (enige) uitgangspunt voor oestrogeengebruik, behoeft dus niet te betekenen dat er ook voor ander onderzoek geen plaats is. Integendeel, in mijn eerdergenoemde brief heb ik aangegeven dat er voor het bevorderen van onderzoek naar de effecten van oestrogeenge bruik, en van onderzoek gericht op (het verbeteren van) de waarde van botmetingen als screeningsmethode zeker ruimte bestaat. 2 Op welke wijze wil de staatssecretaris alvorens tot screening door botmeting over te gaan, een onderzoek naar de positieve en negatieve effecten van oestrogeensuppletie stimuleren? Realiseert hij zich dat hiervoor een «dubbelblind» gerandomiseerd onderzoek bij vele duizenden vrouwen gedurende tenminste vijf jaren na de menopauze met een follow-up van zeker twintig jaar nodig is? Wil hij tot die tijd wachten met onderzoek naar screeningsmethoden en «technology assessment factoren»? Een wetenschappelijk onderzoek naar de positieve en negatieve effecten van oestrogeengebruik zou goed passen in het kader van ontwikkelingsgeneeskunde. Daarom heb ik de Ziekenfondsraad verzocht een dergelijk onderzoek te bevorderen. Het is duidelijk dat zo'n onderzoek grote inspanningen zal vergen gedurende vele jaren. Van des te meer belang is het om rekening te houden met buitenlandse ontwikke lingen op dit terrein, zoals het vorig jaar aangekondigde onderzoekpro gramma «Womens Health Initiative» van de National Institutes of Health in de Verenigde Staten. Onderzoek naar screeningsmethoden behoeft niet te wachten tot de fo!low-up van het zojuist bedoelde wetenschap pelijk onderzoek is afgerond. In mijn brief van 2 juli 1992 is met het woord «daarna» niet een strakke gevolgtijdelijkheid bedoeld, maar een prioritering van openstaande wetenschappelijke vragen. Wat betreft de «technology assessment wordt het vaak doelmatiger geacht de relevante aspecten «mee te nemen» in het hoofdonderzoek in plaats van achteraf alsnog informatie te vergaren over die aspecten.

3 3 Welke wetenschappelijke argumenten hanteert de staatssecretaris als hij stelt dat de gegevens over de preventie van osteoperose alleen op de Amerikaanse situatie zijn gebaseerd, terwijl in het advies van de Gezond heidsraad vele verwijzingen naar literatuur voorkomen uit Europese en Scandinavische landen, die zeer goed met Nederland vergelijkbaar zijn? Wat ik heb willen aangeven is dat het advies vrijwel uitsluitend berust op observationeel onderzoek en zwaar leunt op de resultaten van een Amerikaanse kosteneffectiviteitsanalyse. Deze analyse resulteert in een betrekkelijk gunstige kosten-effectiviteitsverhouding voor screening, zo nodig gevolgd door oestrogeengebruik (in de orde van a dollar per gewonnen levensjaar). Maar tevens blijkt dat de verhouding tussen kosten en effecten bijzonder gevoelig is voor de aannamen waarop de analyse gebaseerd is. Zo wordt bij een therapietrouw van 30 in plaats van 100 procent de kosten-effectiviteit een factor drie ongunstiger. Indien de berekeningen worden herhaald voor een groep vrouwen waarbij de helft minder heupfracturen te verwachten is dan in de Verenigde Staten (zoals in Nederland het geval is), lopen de kosten per gewonnen levensjaar op tot ca dollar. Naast de incidentie van heupfracturen bepaalt ook de sterftefractie die is toe te schrijven aan een heupfractuur, het te verwachten nut van screening. Negentig procent van de heupfracturen doet zich voor bij personen van 70 jaar en ouder. Veelal gaat het om patiënten met andere ernstige ziekten. Het is onduidelijk welke deel van de oversterfte die wordt toegeschreven aan heupfracturen, in feite veroorzaakt door de ziekten die voorafgingen aan de heupfractuur. De kosten-effectiviteitsanalyse die door de Gezondheidsraadcommissie wordt geciteerd, gaat uit van de veronderstelling dat de helft van de sterfte binnen een jaar na een heupfractuur daaraan ook is toe te schrijven. Als percentage niet 50 maar 10 zou zijn, wordt de kosteneffectiviteit in deze analyse een factor vijf ongunstiger. En bij een belangrijk kortere behandelmgsduur dan de centrale veronderstelling van 15 jaar, blijven alleen kosten maar geen effecten meer over, blijkens de analyse. Indien echter oestrogeengebruik het risico op ischaemische hartziekten met 25 procent of meer zou verminderen, zou het volgens de berekeningen kosten-effectiever zijn om alle vrouwen na de menopauze oestrogeenge bruik te adviseren, dan een bevolkingsonderzoek naar de botmassa te organiseren. De resultaten illustreren treffend dat er nog grote onzeker heden zijn over het nut van een bevolkingsonderzoek. Er zijn geen Europese studies vermeld in het advies die deze onzekerheden wegnemen. 4 Is de staatssecretaris op de hoogte van het nationaal en internationaal gepubliceerde epidemiologisch onderzoek van osteoporose-heupfrac turen (Amsterdam, Utrecht), wervelfracturen (Rotterdam en Zoetermeer) en peri en postmenopauzaal botverlies in Nederland (Amsterdam en Rotterdam en Haarlem)? Kent hij de kostenberekeningen die voor osteoporose zijn gemaakt met betrekking tot onder andere opnames in ziekenhuizen, verpleeghuizen, sterfte en morbiditeit, die uiteenlopen van miljoen op jaarbasis? Is hij bekend met het feit dat onderzoeksresultaten aantonen dat in de Westerse wereld Nederland voor wat betreft osteoporose een middenpo sitie inneemt en dat in Nederland, evenals elders in Europa en Australië, de incidentie van heupfracturen nog steeds toeneemt zonder dat de vergrijzing van de bevolking daarvoor een voldoende verklaring biedt. Zo ja, waarom zijn deze gegevens dan niet betrokken bij zijn oordeel?

4 Er van uitgaande dat alle relevante studies vermeld zijn in het advies van de Gezondheidsraad, mogen de in deze vraag genoemde studies bij mij bekend verondersteld worden. Het is mij zeker niet ontgaan dat er sprake is van een omvangrijk en ernstig probleem, waarvan de toename lang niet geheel verklaard wordt door demografische ontwikkelingen. Het is dan ook van groot belang dat een commissie van de Gezondheidsraad in een over het algemeen zeer degelijk rapport de aandacht vestigt op belangrijke facetten van osteoporose en de daarmee samenhangende fracturen. Van de aanbevelingen in het advies wordt alleen een (proef)bevolkingsonderzoek met een botmeting als uitgangspunt voor oestrogeengebruik, afgewezen. Deze afwijzing berust niet op een onder schatting van het probleem osteoporose, maar op de overweging dat niet voldaan wordt aan andere belangrijke criteria voor een verantwoord bevolkingsonderzoek. Het belangrijkste deel van het advies, de primaire preventie van osteoporose door onder meer voldoende lichaamsbe weging in alle leeftijdsfasen, een voldoende calciuminname, en het vermijden van het roken van sigaretten, heb ik onderschreven. 5 Waarom wordt de bestaande consensus in Nationale, Europese en Amerikaanse commissies, alsmede in de European Foundation for Osteo porosis and Bone Disease, over het feit dat een verlaagde botmassa bij de overgang een verhoogd risico inhoudt op osteoperose en dat tijdige hormonale suppletie de kans op osteoperotische botbreuken aanzienlijk vermindert, genegeerd. De overwegingen op grond waarvan wordt afgeweken van de bedoelde consensus - commissies die zich uitspreken voor een bevolkingson derzoek - zijn in het voorafgaande al uiteengezet. 6 Welke wetenschappelijke onderzoeksgegevens tonen aan dat bij de afweging van alle medische, psychosociale en financiële aspecten een geselecteerde hormonale suppletie moet worden afgeraden; tonen de gepubliceerde toekomst-scenario's en analyses juist niet aan dat geselecteerde suppletie op lange termijn met betrekking tot overleving, welzijn en kosten gunstig is? De bewijslast voor het nut van een bevolkingsonderzoek ligt bij degenenen die dat onderzoek propageren, en dient niet te worden omgekeerd. Bij de beantwoording van vraag 3 is al uitvoerig ingegaan op de grote onzekerheid over de veronderstellingen waarop kosten-effecti viteit en toekomstscenario-onderzoek berusten, en de invloed daarvan op de resultaten. Bij plausibele alternatieve aannamen voor verscheidene centrale vooronderstellingen kunnen de uitkomsten voor de kosten effectiviteitsverhouding vele factoren verschillen. Daarom is mijn mening de conclusie niet gewettigd dat de analyses een gunstig effect aantonen. 7 Heeft bij de afwijzende reactie van de staatssecretaris over de botmi neraaldichtheidsmeting de door het COTG vastgestelde zeer hoge prijs van deze meting (meer dan twee maal hoger dan in het buitenland) een doorslaggevende rol gespeeld? Nee. 8 Nederlandse vrouwen worden voortdurend geïnformeerd over osteo porose en hormonale suppletie. Die informatie brengt de behandelende arts vaak tot het (onjuiste) standpunt dat moet worden afgewacht of generale hormonale suppletie moet plaatsvinden. Op welke wijze denkt de staatssecretaris de voorlichting aan Nederlandse vrouwen te verbe

5 teren en te voorkomen dat de preventie van deze volksziekte aan onge coördineerd handelen van de gezondheidszorg overgelaten wordt? Naar mijn mening dient de voorlichting over osteoporose evenwichtig te zijn, en vooral ook in te gaan op de mogelijkheden van primaire preventie. Mede met het oog op de voorlichting heb ik in ruime kring (en met name bij die organisaties die de voorlichting op deze terreinen verzorgen, zoals u kunt zien aan de afschriftenlijst onder aan mijn brief) aandacht gevraagd voor het advies «Preventie van osteoporose» en mijn reactie daarop. De beste remedie om ongecoördineerd oestrogeenge bruik te vermijden, lijkt mij het opzetten van een goed wetenschappelijk onderzoek. Dat wil ik graag bevorderen. De Staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, H. J. Simons

6 BIJLAGE Aan de vaste Commissie voor de Volksgezondheid van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Rijswijk, 2 juli 1992 Hierbij zend ik u conform afspraak gemaakt tijdens de plenaire behan deling van het Wetsvoorstel op het bevolkingsonderzoek een afschrift van mijn brief van heden aan de voorzitter van de Gezondheidsraad, naar de inhoud waarvan ik u kortheidshalve verwijs. 1 De Staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, H. J. Simons 1 Ter inzage gelegd bij de afdeling Parle mentaire Documentatie