ANAMNESEFORMULIER VOETVERZORGING

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "ANAMNESEFORMULIER VOETVERZORGING"

Victor Aerts
10 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 ANAMNESEFORMULIER VOETVERZORGING Persoonsgegevens Naam Adres Postcode Telefoon Geboortedatum Leef / werkomstandigheden Woonplaats Staan Zitten Lopen Bent u onder doktersbehandeling Medisch verleden Heeft u diabetes mellitus Type I / Type II Heeft u reumatoïde artritis Gebruikt u anti-stollingsmiddelen Bent u ergens allergisch voor Heeft u momenteel klachten aan uw voeten Voet- en beenklachten Hallux valgus Rechts / Links Oedeem Rechts / Links Hallux varus Rechts / Links Bloedvatafwijkingen Rechts / Links Hallux limitus / rigidus Rechts / Links Spataderen Rechts / Links Hamertenen Rechts / Links Eczeem Rechts / Links Klauwtenen Rechts / Links Psoriasis Rechts / Links Ruitertenen Rechts / Links Dermatomycose Rechts / Links Nagelafwijkingen Blauwe nagel Hoornnagel Onychomycose Gespleten nagel Lepeltjes nagel Ingegroeide nagel Ramshoornnagel Hyperkeratosis subungualis Psoriasisnagel Andere afwijking Rechts Links Ontwerp Anja van Zoggel VoetVak+ 1

Hallux valgus Rechts / Links Oedeem Rechts / Links Hallux varus Rechts / Links Bloedvatafwijkingen Rechts / Links Hallux limitus / rigidus Rechts / Links Spataderen Rechts / Links Hamertenen Rechts /

2 Grote eeltplek Kleine eeltplek Eeltrand Eeltrand met kloven Likdoorn Weke likdoorn (Neuro) vasculaire likdoorn Zaadlikdoorn Wond Wrat Blaar Mycose Andere afwijking Uiterlijke voetinspectie Dorsale zijde Plantaire zijde Beweeglijkheid van de voet Beweeglijkheid Rechts Links Plantair flexie voet Hypermobiel Normaal Rigide Hypermobiel Normaal Rigide Dorsaal flexie voet Hypermobiel Normaal Rigide Hypermobiel Normaal Rigide Plantair flexie hallux Hypermobiel Normaal Rigide Hypermobiel Normaal Rigide Dorsaal flexie hallux Hypermobiel Normaal Rigide Hypermobiel Normaal Rigide Inversie voet Hypermobiel Normaal Rigide Hypermobiel Normaal Rigide Eversie voet Hypermobiel Normaal Rigide Hypermobiel Normaal Rigide Podogrammen Statisch podogram Hiel Rechts Links Drukpunten van de voet Voorvoet Rechts Links Tenen Statisch podogram Aanwezig Rechts Links Vetpolster Afwezig Rechts Links Statisch podogram Rechte voet Rechts Links Standsafwijkingen Varus type Rechts Links Valgus type Rechts Links Dynamisch podogram Voornamelijk over Voornamelijk recht Voornamelijk over Afwikkelpatroon mediale zijde laterale zijde Ontwerp Anja van Zoggel VoetVak+ 2

zijde Plantaire zijde Beweeglijkheid van de voet Beweeglijkheid Rechts Links Plantair flexie voet Hypermobiel Normaal Rigide Hypermobiel Normaal Rigide Dorsaal flexie voet Hypermobiel Normaal Rigide

3 Schoenonderzoek Leestvorm schoen: Licht gezwaaide leest Gezwaaide leest Rechte leest Hoge wreef Lage wreef De maat van de schoen heeft: De juiste lengtemaat De juiste breedtemaat De juiste hakhoogte De juiste zwaairichting Het slijtagepatroon van de slijtzool zien we: De voetafdruk in de schoen zien we: Hakhoogte schoen: De leest is in relatie tot de voet Lateraal achterzijde hiel In het midden van de achterzijde hiel Mediale achterzijde hiel Laterale zijde van de voorvoet Midden van de voorvoet Mediale zijde van de voorvoet Extra druk in de hiel Extra druk in de voorvoet Extra druk van de tenen Uitbochtingen schacht Overlopen schacht cm. Thuisadvies Huisarts Doorverwijzing naar Diabetesverpleegkundige Podotherapeut / Register Podoloog Ontwerp Anja van Zoggel VoetVak+ 3

In het midden van de achterzijde hiel Mediale achterzijde hiel Laterale zijde van de voorvoet Midden van de voorvoet Mediale zijde van de voorvoet Extra druk in de hiel Extra druk in de voorvoet

4 Datum Vervolgbehandelingen Bijzonderheden Ontwerp Anja van Zoggel VoetVak+ 4

5 Behandelplan Rechts Links l. Desinfecteren van de voet 2. Verzorgen van de nagelomgeving 3. Knippen van de nagels 4. Afvlakken / verkorten van pathologische nagels 5. Behandelen van pseudo ingegroeide nagels 6. Polijsten van de nagels 7. Verwijderen van pathologisch eelt aan de teen 8. Verwijderen van pathologisch eelt aan de voorvoet 9. Verwijderen van pathologisch eelt aan de hiel 10. Kloven verwijderen 11. Handmatig / mechanisch verwijderen van een eeltpit / likdoorn 12. Mechanisch afwerken van eeltlocaties 13. Joderen / zalven van een voet Dorsale zijde 14. Incrèmen van een voet 15. Verzorgen van een voet 16. Drukvrij leggen van een teenlocatie / voetlocatie 17. Verzorgen van een blaar 18. Chemische behandeling 19. Overig Bijzonderheden: Plantaire zijde Ontwerp Anja van Zoggel VoetVak+ 5

Verwijderen van pathologisch eelt aan de hiel 10. Kloven verwijderen 11. Handmatig / mechanisch verwijderen van een eeltpit / likdoorn 12. Mechanisch afwerken van eeltlocaties 13.

Vergelijkbare documenten

Behandeling voet, nagels en huid - pedicure Naam examenkandidaat: Stoelnummer: Kandidaatnummer: Persoonlijke gegevens, vul in. Geef een beschrijving:

Behandeling voet, nagels en huid - pedicure Naam examenkandidaat: Stoelnummer: Kandidaatnummer: Persoonlijke gegevens, vul in. Geef een beschrijving: Adaplan Pedicure Analyse-, diagnse- en adviesplan pedicurebehandeling Behandeling vet, nagels en huid - pedicure Naam examenkandidaat: Stelnummer: Kandidaatnummer: Vr de vlgende testen/ nderzeken kunt