federatienieuws Participatie voorzitterscolumn Iedere patiënt heeft recht op een deskundig advies over participatie

Transcriptie

1 H.J. Hullen, voorzitter NVVG Participatie voorzitterscolumn Federatie KNMG Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst A.C. Nieuwenhuijzen Kruseman, voorzitter W.P. Rijksen, algemeen directeur Mercatorlaan 1200, 3528 BL Utrecht Postbus 20051, 3502 LB Utrecht tel fax Federatiepartners LAD Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband J.G. van Enk, voorzitter A.W.J.M. van Bolderen, directeur tel LHV Landelijke Huisartsen Vereniging S.R.A. van Eijck, voorzitter L. Hennink, algemeen directeur tel NVAB Nederlandse Vereniging voor Arbeidsen Bedrijfsgeneeskunde P.E. Rodenburg, voorzitter C. van Vliet, directeur tel NVVG Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde H.J. Hullen, voorzitter mw. C.F.M. Woldberg, directeur tel Orde Orde van Medisch Specialisten W.G.J.M. van der Ham, voorzitter B.J. Heesen, directeur tel Verenso Specialisten in ouderen geneeskunde mw. G.M. Draijer, voorzitter tel Vanaf medio maart heb ik de voorzittershamer overgenomen van Fred van Duijn. Hij heeft zich vijf jaar lang op uitstekende wijze van die taak gekweten, en ik mag nu zien die prestatie te evenaren. Dat is een hele uitdaging, temeer omdat de verzekeringsgeneeskunde en het hele vakgebied van arbeid en gezondheid zich heroriënteren op de plaats daarvan in het (zorg)- bestel. De NVVG is de vereniging van verzekeringsartsen. De meeste verzekeringsartsen werken bij het UWV, vaak al geruime tijd. Het UWV en zijn rechtsvoorgangers zijn een aantal opdrachtgebieden kwijtgeraakt, en daarmee zijn de verzekeringsartsen, werkzaam bij het UWV, ook aspecten van hun werk verloren. Oorspronkelijk omvatte de verzekeringsgeneeskunde de advisering over recht op uitkering, zowel ziekte wet, arbeidsongeschiktheidswetten, alsook voorzieningen. De advisering omvatte tevens de re-integratie in arbeid, al werd dit destijds slechts beperkt ingevuld. Door de ontwikkelingen in de wetgeving is de taak van verzekeringsartsen, werkzaam bij het UWV, nu vooral het beoordelen van een claim. De indicatiestelling voor voorzieningen in het kader van de WMO, de beoordeling van mogelijkheden tot functioneren in het kader van de WWB en de beoordeling en begeleiding van ziekteverzuim worden nu veelal door anderen dan verzekeringsartsen verricht. De basis van al deze activiteiten is dat er in alle gevallen een inschatting van de mogelijkheden tot functioneren moet worden gegeven. De doelstelling is de participatie van de cliënt in stand te houden, zowel in de dagelijkse activiteiten van de maatschappij als in arbeid. De kerntaak van de verzekeringsgeneeskunde is van oudsher dan ook adviseren over participatie, in de context van de rol die de verzekeringsarts op dat moment vervult. Dit kan het UWV zijn, maar ook de gemeente of zelfs een individu. Het advies kan worden gebruikt voor beoordeling van een wettelijke claim, een juridische claim, of voor bevordering van re-integratie. Vanuit deze gedachte valt het te begrijpen dat scheidend hoogleraar arbeid en gezondheid Johan Groothoff in het tijdschrift voor bedrijfs- en verzekeringsgeneeskundige (TBV) van mei 2010 opmerkt dat bedrijfs- en verzekeringsgeneeskunde één vak is. Beide specialisaties delen als kerntaak de advisering over participatie, al is dat in een verschillende context. Iedere patiënt heeft recht op een deskundig advies over participatie Evenals de NVAB is ook de NVVG zich aan het oriënteren op de toekomst van de verzekeringsgeneeskunde. De NVVG zal daartoe een invitational organiseren met medische beroepsbeoefenaren, die zich ook met participatie bezighouden. Het is verstandig met elkaar de discussie aan te gaan over overeenkomsten en verschillen, en mogelijkheden tot samenwerking. De geschiedenis kan daarbij een indicatie zijn voor de toekomst. In ieder geval moet de toekomst zo aantrekkelijk worden voor nieuwe collega s, dat zij het aantrekkelijk vinden hun loopbaan te gaan vinden in de bevordering van en advisering over participatie. Uiteindelijk is iedere patiënt gebaat bij optimaal participeren, en heeft iedere patiënt recht op een deskundig advies over participatie. Misschien hoort ook de verzekeringsgeneeskunde wel in de zorgketen! beeld: De Beeldredaktie, Maarten Hartman 65 nr mei 2010 Medisch Contact 887

2 KNMG en Federatiepartners Algemene vragen? Bankrekeningnummer ABN Amro Bel de KNMG Artseninfolijn tel over n juridische en medisch-ethische onderwerpen n inhoudelijke informatie over beleidsterreinen van de KNMG n loopbaanvragen n lidmaatschap, wijzigingen in persoonlijke gegevens artseninfolijn@fed.knmg.nl Loopbaanbureau tel Vragen over districten tel Vragen over studentenzaken tel Persvragen? Tel communicatie@fed.knmg.nl Bibliotheek en documentatie service tel , fax , bibliotheek@fed.knmg.nl KNMG Opleiding en Registratie tel F.C. Raasveldt, directeur CGS College Geneeskundige Specialismen tel mw. mr. V.J. Schelfhout-van Deventer, secretaris HVRC Huisarts, Verpleeghuisarts en arts voor verstandelijk gehandicapten Registratie Commissie J. Stolk, secretaris MSRC Medisch Specialisten Registratie Commissie dr. P. Blok, dr. R. Braams en dr. L. Verschoor, secretarissen SGRC Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie mw. mr. P.A. Hadders, secretaris Bureau MSRC/HVRC/SGRC tel mw. D. Hennevelt-Wolters, bureauhoofd Vragen over: n opleiding: tel n eerste registratie: tel n herregistratie: tel n erkenningen: tel n buitenlands gediplomeerden: tel Vragen over arbeidsvoorwaarden? LAD, tel / / op werkdagen tussen 9.30 en uur. Serviceverlening Werkgelegenheid Geneeskundigen Serviceverlening Werkgelegenheid Genees kundigen Arts en Werk, tel of info@swg.nl; Ervaring als basis voor de toekomst Leergang voor de ervaren arts Rond het 50ste levensjaar kijken artsen terug op hun loopbaan. Wat heb ik bereikt en wat is blijven liggen? Hoe wil ik verder? Waaruit put ik de komende jaren de inspiratie en bezieling voor mijn werk? Hoe blijf ik daarbij fit en energiek? De NHG-Asklepion-leergang ervaring als basis voor de toekomst geeft antwoord op deze vragen. Als ervaren medisch specialist heeft u een rijke werkervaring en een sterke binding met uw vak. In deze leergang ontmoet u collegamedisch specialisten van ongeveer 50 jaar en ouder, allen met een gedegen opvatting over de toekomt van het medische vak, maar ook met vragen en twijfels. Samen met uw collega s, gastdocenten en groepsbegeleider wisselt u van gedachten over uw huidige loopbaan en uw verwachtingen of plannen voor de toekomst. De leergang biedt u ook diverse handvatten om uw vakmanschap en deskundigheid over te dragen aan beeld: Shutterstock jongere collega s. Eerdere ervaringen Inmiddels hebben twee groepen huisartsen de leergang gevolgd, de derde groep is in januari gestart. De ervaringen zijn zeer positief. De belangrijkste redenen van huisartsen om mee te doen zijn behoefte aan bezinning en de gelegenheid om een pas op de plaats maken. Of zoals een huisarts zei: Ik ben een man van bijna 55 jaar en ik merkte dat ik na een heel actief beroepsleven en ook privéleven, eraan toe was orde in de chaos te scheppen. Door de leergang was ik in de gelegenheid om te kijken hoe ik de laatste tien jaar van mijn beroepsleven goed kan invullen, zowel wat mijn werk betreft als privé. Hoewel er aandacht is voor de persoonlijke beleving, ligt het accent op de veranderende inhoud van het vak, vertelt Liesbeth van der Jagt, supervisor en projectleider van Asklepion: Veel mensen werken nog vijf tot tien jaar. Het is voor hen belangrijk om na te denken over hoe zij de komende jaren geïnspireerd en bezield hun werk kunnen doen. Vragen die op hen afkomen zijn: Wat kan ik bijdragen aan de huisartsengeneeskunde en hoe kan ik een goede praktijk achterlaten? Primeur Speciaal voor medisch specialisten is door het NHG en de KNMG een nieuwe leergang ontwikkeld. Deze leergang bestaat uit vier modules van ieder zes uur, verspreid over een periode van zeven maanden. U krijgt onderwijs in een vaste groep onder leiding van een vaste groepsbegeleider, met een achtergrond als medisch specialist. Iedere bijeenkomst wordt ingeleid door een gastspreker. Om ruimte te bieden aan meer persoonlijke leervragen voorziet het programma in drie begeleide intervisiebijeenkomsten in uw regio. Wat levert de leergang u op? Na het volgen van de leergang heeft u een plan voor de toekomst gemaakt. De bezinning die in de leergang plaatsvindt draagt bij aan het maken van bewuste doelgerichte keuzes. Het geeft inzicht in uw eigen motieven en persoonlijk professioneel functioneren. dr. Marlies de Rond, beleidsadviseur KNMG Correspondentieadres: m.de.rond@fed.knmg.nl Praktische informatie Data: woensdag 22 september en 24 november 2010, 26 januari en 23 maart De bijeenkomsten beginnen om uur en duren tot uur. De leergang is geaccrediteerd voor 26 uur. Voor meer informatie over deze leergang kunt u terecht bij Voor andere activiteiten van het KNMG loopbaanbureau: Medisch Contact 13 mei nr. 19

3 Overgangsfase naar nieuwe regelgeving Op 1 januari 2011 treedt het nieuwe CCMS Kaderbesluit in werking. Intussen komen er in de mailbox van het KNMG-implementatieproject Modernisering Medische Vervolgopleidingen veel vragen binnen over de overgangsfase van de huidige naar de nieuwe regelgeving. Op vindt u antwoorden op veel gestelde vragen. Zoals: In 2011 moeten de curricula van alle aios, behalve die van de aios die in de laatste twee jaar van hun opleiding zitten, worden omgezet naar het nieuwe curriculum. Betekent dit dat wij vóór 31 oktober 2010 individuele opleidingsplannen bij de MSRC moeten inleveren om in aanmerking te komen voor financiering uit het Opleidingsfonds? Antwoord: Nee, er hoeft geen individueel opleidingsplan te worden ingeleverd bij de MSRC. Het individuele opleidingsplan is een zaak tussen opleider en aios. Wat u bij de MSRC dient in te leveren is het opleidingsschema (wanneer zit de aios in welke opleidingsinrichting) of wijzigingen op het opleidingsschema. Wijzigt het opleidingsschema per 1 januari 2011, dan moet Bent u opleider en heeft u bij de modernisering van de medische vervolgopleidingen behoefte aan concrete handvatten, tips van collega-opleiders, hulp van onderwijskundigen en actuele informatie over de nieuwe manier van visiteren? Noteer woensdag 6 oktober van 9.30 tot uur dan vast in uw agenda. Meer informatie over het programma en de locatie volgt spoedig. u dit in verband met de financiering vóór 31 oktober aanstaande aan de MSRC doorgeven. Informatiebijeenkomsten Voor diverse doelgroepen organiseert het projectteam daarnaast informatiebijeenkomsten. Zo zijn voorzitters van Centrale Opleidingscommissies en Leerhuismanagers uitgenodigd voor informatieavonden op 11, 20, 25 en 27 mei over de visitatie nieuwe stijl. Meer informatie vindt u op modernisering. Stel uw vraag Heeft u zelf een vraag over de modernisering? Stuur dan een mail naar modernisering@fed.knmg.nl. 6 oktober Congres voor opleiders KNMG kort KNMG district Gooi, Eemland en Noordwest- Veluwe wijdt op 19 mei een minisymposium aan de toenemende vraag naar zorg voor kwetsbare ouderen om uur in de Orgelzaal van VISIO BBB in Huizen. Aan de orde komen: proactieve ouderenzorg in de eerste lijn, casemanagement dementie en one stop diagnostiek voor ouderen. U kunt zich aanmelden via knmg.13@tiscali.nl. KNMG district Rotterdam houdt op 20 mei om uur de bijeenkomst Communicatie en manvrouwdingen. Spreker is Iteke Weeda, sociologe en emeritus hoogleraar emancipatievraagstukken. Weeda gaat in op de verschillen tussen mannen en vrouwen in de wijze van communiceren. Ook de zorg komt uitgebreid aan bod. U bent welkom in Restaurant In Den Rustwat, Honingerdijk 96 Rotterdam. U kunt zich aanmelden via info@knmgdistrict6.nl. KNMG districten Flevoland/Zwolle en Amsterdam organiseren op 26 mei in Almere de eerste bijeenkomst Veilig uitwisselen van elektronische patiëntengegevens. Is er een aansprakelijkheidsrisico voor artsen? Is er plicht tot informatiebeveiliging en is uitwisseling strijdig met beroepsgeheim? Accreditatie is aangevraagd voor alle beroepsgroepen. Kijk voor meer informatie, uw aanmelding en andere data en plaatsen op 65 nr mei 2010 Medisch Contact 889

4 xxxxxxx De zorg over de verkiezingen - 9 KNMG: koppel richtlijnen niet aan vergoeding van medische interventies en andere wezensvreemde zaken Richtlijnen voor medisch handelen richten zich op goede kwaliteit van zorg. Helaas heeft het ministerie van VWS de neiging met richtlijnen andere doelen na te streven, zoals kostenbesparing, ketensamenwerking en, nog onheilspellender: VWS wil de vergoeding van medische interventies koppelen aan voorschriften in de richtlijnen. Oproep KNMG: hou richtlijnen zuiver! Kostenbesparing, ketensamenwerking, organisatorische aspecten en zelfs vergoeding van medische interventies de neiging van het ministerie van VWS om richtlijnen op te tuigen met dit soort nevendoelen staat op gespannen voet met de bedoeling van richtlijnen voor medisch handelen. Richtlijnen volgens de regels der kunst steunen de arts bij het kiezen van de beste diagnostiek, de beste behandeloptie(s) en de beste begeleiding van de individuele patiënt met een klacht of ziekte. Hulpmiddel De richtlijn is dus een hulpmiddel voor artsen voor het bieden van kwalitatief zo goed mogelijke, individuele patiëntenzorg. Niet meer en ook niet minder. Het opnemen van andere elementen in een richtlijn, zoals organisatie- en samenwerkingsvoorschriften, macrobudgettaire overwegingen en aanbevelingen voor andere zorgprofessionals kan strijdig zijn met het karakter van de richtlijn als hulpmiddel bij het bieden van kwalitatief goede zorg. Deze doelen kunnen tegenstrijdig zijn, wat kan leiden tot compromissen waar de zorgkwaliteit onder lijdt. Goede zorg in gevaar Het baseren van aanspraken en vergoedingen op de richtlijn spoort niet met het doel en de reikwijdte van een richtlijn, en kan goed hulpverlenerschap zelfs hinderen. Het is de plicht van de arts om patiënten zo goed mogelijk te helpen. De aanspraak op en vergoeding van interventies is van een heel ander niveau dan de beste keuze die de arts in een individueel geval moet maken, en is daarmee soms dus in strijd. Richtlijnen zijn een oneigenlijk middel om vergoedingen op te baseren. Vergoeding in gevaar Een ander belangrijk gevaar dreigt in het feit dat richtlijnen slechts een deel van het medisch handelen dekken, zodat bij dit soort maatregelen een groot deel van het medisch handelen niet vergoed dreigt te worden. Last but not least zijn innovatieve en offlabel toepassingen in de geneeskunde belangrijke mogelijkheden om grote groepen patiënten de noodzakelijke hulp te verschaffen die niet op een andere manier kan worden geboden. Zulke toepassingen blijven vrijwel per definitie buiten richtlijnen en zouden dan dus ook niet voor vergoeding in aanmerking komen. Kortom: richtlijnen zijn een hulpmiddel voor de arts om keuzes te maken in het medisch handelen bij een individuele patiënt. Zorg ervoor dat er richtlijnen zijn voor de meeste ziektes, zorg ervoor dat ze onderling netjes zijn afgestemd, maar prop ze niet vol met allerlei wezensvreemde zaken en vooral: zie ze nooit of te nimmer als kookboek! Meer informatie op Is jouw opleiding de beste van Nederland? Nomineer dan jouw opleider voor de Opleidingsprijs 2010! De Jonge Orde en de (LVAG) zijn op zoek naar de opleiding die past in de huidige tijdgeest met prikkelend onderwijs, een veilig opleidingsklimaat en een gezond rooster. Als je denkt dat jouw opleiding als rolmodel zou kunnen dienen voor heel Nederland, ga dan vanaf 14 juni 2010 naar en vul het aanmeldingsformulier in. Een vakjury zal de inzendingen kritisch beoordelen en drie genomineerden kiezen. Op de aiosdag van 6 november kiezen de deelnemers de winnaar. De prijs bestaat uit een bronzen beeldje en een financiële stimulans van euro ten behoeve van de opleiding. 890 Medisch Contact 13 mei nr. 19

5 Deelnemers LHV Verkiezingsdebat bekend Tijdens het verkiezingsdebat van de Landelijke Huisartsen Vereniging op woensdag 19 mei 2010 gaan (aanstaande) woordvoerders zorg van verschillende politieke partijen uit de Tweede Kamer met elkaar in discussie. Bart Combée, algemeen directeur Consumentenbond, geeft een korte aftrap voorafgaand aan het debat dat journalist en programmamaker Job Boot zal leiden. De politieke deelnemers aan het verkiezingsdebat zijn: CDA: Margreet Smilde CU: Esmé Wiegman-Van Verkiezingsdebat 2010 Meppelen Scheppink D66: Michiel Verkoulen PvdA: Anja Timmer PVV: Fleur Agema SP: Henk van Gerven VVD: Halbe Zijlstra Afgevaardigde van GroenLinks Wanneer: woensdag 19 mei Waar: café-restaurant Rootz, Grote Marktstraat 14 Den Haag Tijd: uur Zie ook Wachtkamerposter Tijdens het debat presenteert LHV-voorzitter Steven van Eijck de LHV-wachtkamerposter. Deze poster, die eind mei wordt verspreid onder alle huisartspraktijken in Nederland, geeft patiënten in één oogopslag duidelijkheid over de inzet van de politieke partijen op het gebied van de gezondheidszorg. Een inzet die uiteraard ook centraal staat tijdens het debat. Wat heeft de politiek over voor uw zorg? Het LHV Verkiezingsdebat 2010 behandelt twee invalshoeken: De patiënt/consument en De middelen. Tijdens de eerste benadering staat de inhoud van de zorg centraal in relatie tot het perspectief van de patiënt/consument. De tweede invalshoek gaat in op de mogelijkheden en onmogelijkheden in financieel opzicht. Beide rondes worden ingeleid door een externe gast die kort en bondig zijn kijk op het onderwerp verwoordt en een scherpe aanzet tot het debat levert. Mr. W.L. Robine Kuipers benoemd tot ridder in de Orde van Oranje-Nassau Tijdens de lintjesregen op donderdag 29 april 2010 is mevrouw mr. W.L. Robine Kuipers benoemd tot ridder in de Orde van Oranje-Nassau. Burgemeester De Vos van Nieuwegein reikte de koninklijke onderscheiding uit. Mw. Kuipers heeft zich ruim 37 jaar voor de medisch specialisten van Nederland ingezet, eerst bij de LSV en later bij de Orde. Vanwege het bereiken van de pensioengerechtelijke leeftijd is op 4 maart feestelijk afscheid van haar genomen in Slot Zeist. Mw. Kuipers heeft zich op uitzonderlijke wijze ingezet om de snel veranderende medisch-specialistische zorg op een verantwoorde en uitvoerbare wijze vorm te helpen geven. Behoefteraming en kwaliteitsbeleid In 1975 startte de behoefteraming aan medisch specialisten. Mw. Kuipers heeft mede aan de wieg gestaan van de eerste vorm en heeft ook vanuit de LSV meegewerkt aan de verschillende capaciteitsrapporten. De ontwikkelingen die nu geworteld zijn in het Capaciteitsorgaan, BOLS en CBOG, vloeien voort uit deze periode. Vanaf 1990 is, geïnitieerd door de Nederlandse delegatie, het zwaartepunt van de UEMS-activiteiten (Union Européenne des Médicins Spécialistes) verschoven naar het kwaliteitsbeleid. Met het netwerk en de creativiteit van mw. Kuipers is de Nederlandse delegatie samen met anderen in staat geweest een Europees kwaliteitsbeleid te formuleren en daarover ook consensus te bereiken. Dit laatste was alleen maar mogelijk door heldere kwaliteitselementen en een heldere juridische vorm waarin zij in hoge mate de hand heeft gehad. Mw. Kuipers werkte ook mee aan de ontwikkeling van het kwaliteitsbeleid in Nederland. Dit leidde in 1995 tot de Leidschendamconferenties en het boek Kwaliteitsbeleid Medische Specialisten. Dit vormt de basis voor meetbare kwaliteit binnen de medisch-specialistische zorg. De bijdrage van mw. Kuipers was hierin doorslaggevend. Vrij beroep Mw. Kuipers heeft daarnaast jarenlang een grote rol gespeeld bij de toelatingsovereenkomst (MTO) en maatschapsovereenkomst. Dit zowel door de modellen vorm te geven als door individuele medisch specialisten met raad en daad bij te staan. Mevrouw Robine Kuipers ontvangt de koninklijke onder scheiding van burgemeester De Vos. beeld: Bart Heesen 65 nr mei 2010 Medisch Contact 891

6 Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg Onderwerpen onder meer: Wie is eindverantwoordelijk? Wat doet de zorgcoördinator? Optimale gegevensuitwisseling Controlemomenten Grenzen aan deskundigheid Met medewerking van onder anderen: HANDREIKING VERANTWOORDELIJKHEIDSVERDELING BIJ SAMENWERKING IN DE ZORG (2010) CHECKLIST MET 13 CONCRETE AANDACHTSPUNTEN BIJ AFSPRAKEN OVER VERANTWOORDELIJKHEDEN Bent u als zorgverlener of manager betrokken bij een zorgverleningsituatie met verschillende zorgverleners, dan is het van belang om te specificeren wie waarvoor verantwoordelijk is. Zo ontstaat duidelijkheid onderling, voor de patiënt en diens familie en voorkomt u risico s op fouten. Kernaspecten van een regeling van verantwoordelijkheden bij samenwerking in het zorgproces: 1 Voor de cliënt is te allen tijde duidelijk wie van de betrokken zorg verleners: het aanspreekpunt is voor vragen van de cliënt of diens vertegenwoordiger; de inhoudelijke (eind)verantwoordelijkheid heeft voor de zorgverlening aan de cliënt; belast is met de coördinatie van de zorgverlening aan de cliënt (zorgcoördinator). Het is van belang dat deze drie taken over zo weinig mogelijk zorgverleners worden verdeeld. Zo mogelijk zijn deze taken in 6 Zorgverleners die deelnemen aan een samenwerkingsverband maken duidelijke afspraken over de verdeling van taken en verantwoordelijkheden met betrekking tot de zorgverlening aan de cliënt. 7 Zorgverleners die deelnemen aan een samenwerkingsverband zijn alert op de grenzen van de eigen mogelijkheden en deskundigheid en verwijzen zo nodig tijdig dere zorgverlener. Zij zijn 12 Afspraken die door samenwerkingspartners worden gemaakt over de aard en inrichting van de samenwerking en over ieders betrokkenheid worden schriftelijk vastgelegd. 13 Met betrekking tot incidenten (waaronder begrepen fouten) geldt het volgende: naar de cliënt wordt over incidenten openheid betracht; en worden gemeld op een binnen live uitzending 17 mei :30 uur aanmelden via Johan Legemaate, hoogleraar gezondheidsrecht Vrije Universiteit, KNMG André Wolff, anesthesioloog, UMC St Radboud Gitta Gallé, lid raad van bestuur Jeroen Bosch Ziekenhuis Erna Vrijland, verpleegkundig specialist, namens de V&VN Vera Kampschöer, huisarts Zorggroep Almere Presentator: Ben Crul, arts, hoofdredacteur Medisch Contact Accreditatie aangevraagd voor alle artsen 892 Medisch Contact 13 mei nr. 19