Jaarverslag 2008 Controledienst voor de ziekenfondsen en de landsbonden van ziekenfondsen

Transcriptie

1 Jaarverslag 2008 Controledienst voor de ziekenfondsen en de landsbonden van ziekenfondsen Sterrenkundelaan Brussel Tel.: 02/ Fax: 02/ info@ocm-cdz.be 2008

2

3 Ra a d e n Te c h n i s c h c o m i t e Beheersorgaan: de Raad Voorzitter N. Jeurissen Leden P. Ballegeer P. Fastenakel Y. Roger Ph. Roland J. Verstraeten F. Vos Regeringscommissaris R. Witmeur Afgevaardigde van de Minister van Begroting F. Bosmans Adviserend orgaan : het Technisch comite Voorzitter B. De Backer Leden L. Carsauw S. Damien J. De Cock P. Heidbreder J. Livyns P. Mertens G. Messiaen N. Spinozzi A. Verheyden M. Vlaeminck Plaatsvervangende leden D. Borreman M. De Rauw H. De Swaef M. Eggermont R. Felice P. Mayne R. Rubbrecht A. Thirion S. Tonneaux D. Vanwolleghem - I -

4

5 De di e n s t e n v a n de Co n t r o l e d i e n s t De d i e n s t e n v a n d e Co n t r o l e d i e n s t (1) Algemene directie Christian Langendries Administrateur-gener a al Yves Debruyn Adviseur-generaal en tweetalig adjunct Katerien Duchateau At ta c h e Laurent Herbinan At ta c h e Financiële, boekhoudkundige en actuariële dienst Juridische dienst Dienst algemene zaken en personeel Dirk Doom Wim Van Beeck Luc Heyvaert Yves Salmon Ad v i s e u r-gener a al Ad v i s e u r Ad v i s e u r Ad v i s e u r Fernand Moxhet Robert Verschoren Gert Rom Ad v i s e u r Ad v i s e u r At ta c h e Nathalie Vandesteene At ta c h e-ac t u a r i s Hans Van Kerckhove At ta c h e Fabienne Préat At ta c h e Stefaan Clement At ta c h e Josiane Debaille At ta c h e Liesbeth Merchiers At ta c h e Nzita Nkanu At ta c h e Jean-Luc Detiège At ta c h e Christophe Massaki-Ma-Mboso At ta c h e Jens Miala N dongala At ta c h e (1) Toestand op 31 december II -

6

7 Inl e i d i n g In l e i d i n g In deze inleiding wensen wij kort de aandacht van de lezer te vestigen op enkele thema s die bepalend waren voor de mutualistische wereld en waarop de Raad van de Controledienst zich heeft geconcentreerd tijdens het jaar Op wetgevend vlak dient vooreerst gewezen op de integratie in de verplichte verzekering vanaf 1 januari 2008 van de terugbetaling van de prestaties geneeskundige verzorging kleine risico s voor alle zelfstandigen en hun personen ten laste. Aldus hebben thans de zelfstandigen recht op de terugbetaling van geneeskundige verstrekkingen onder dezelfde voorwaarden als de loontrekkenden, met als gevolg de ontbinding, vanaf deze datum, van de diensten voor geneeskundige verzorging kleine risico s voor zelfstandigen die door de mutualistische entiteiten in het kader van de vrije verzekering werden ingericht. De Controledienst heeft deze ontbinding van diensten gecontroleerd en begeleid. Ter zake dient opgemerkt dat de bestaande reserves van een dergelijke dienst moeten verdeeld worden onder de personen die er ononderbroken lid van waren, vanaf de datum van van kracht wording van de desbetreffende wetsbepaling, te weten 27 april 2007, tot de dag die voorafgaat aan de voornoemde integratie, namelijk 31 december Deze verdeling zal plaatsvinden op een wijze die proportioneel is aan de aansluitingsduur sedert 1 januari 1993 en zal in twee betalingen gebeuren, de eerste vóór 31 december 2008 en de tweede vóór 31 december Met het oog op de administratieve vereenvoudiging werd echter voorzien dat de algemene vergadering van een mutualistische entiteit, die vaststelt dat het bedrag van de eerste uit te voeren betaling kleiner is dan 25 EUR, kan beslissen slechts één enkele betaling uit te voeren voor het totale bedrag, dat eind 2009 aan het lid moet gestort worden. In 2008 is de Raad eveneens overgegaan tot een evaluatie van sommige bepalingen van de wet van 11 mei 2007, die in werking is getreden op 1 juli 2007, en die de wet van 6 augustus 1990 betreffende de ziekenfondsen en de landsbonden van ziekenfondsen heeft gewijzigd met het oog op het verbeteren van de rechten voor de aangeslotenen bij de diensten van de aanvullende verzekering, inzonderheid wat de hospitalisatiediensten betreft. De evaluatie door de Raad betrof het principieel verbod voor een mutualistische entiteit om enerzijds de aansluiting te weigeren bij een hospitalisatiedienst van personen die voldoen aan de wettelijke en reglementaire voorwaarden om lid te zijn van de betreffende entiteit maar die aan een reeds bestaande ziekte of aandoening lijden, en anderzijds voor deze personen in een verhoging te voorzien van de bijdragen of in beperkingen op het vlak van de tussenkomst met uitzondering echter van de toekenning van een forfait per dag of de uitsluiting van een tussenkomst in de supplementen die verschuldigd zijn als gevolg van een verblijf in een afzonderlijke kamer. Op basis van het evaluatieverslag van de Raad, dat werd opgesteld na besprekingen met de mutualistische sector en met patiëntenverenigingen, heeft de Ministerraad beslist om, bij gebrek aan representatieve statistische gegevens inzake de eerste toepassing van voornoemde wetsbepalingen vanwege het recente karakter ervan, de bovenvermelde wetsbepalingen minstens tot 31 december 2009 van kracht te houden, alsook dat deze het voorwerp zullen uitmaken van een nieuwe evaluatie vóór 1 oktober Het jaarverslag van vorig jaar verwees reeds naar de procedure van ingebrekestelling ingesteld tegen België door de Commissie van de Europese Unie wegens inbreuk op de regels van de interne markt. Er wordt aan herinnerd dat de Belgische Staat verweten wordt sommige activiteiten van de mutualistische entiteiten in het kader van de aanvullende verzekering bij de uitoefening van dewelke zij in concurrentie treden met de verzekeringsmaatschappijen, niet onderworpen te hebben aan de eerste en derde richtlijn verzekering niet-leven. Krachtens deze ingebrekestelling zouden de mutualistische entiteiten moeten onderworpen worden aan dezelfde regels qua controle en samenstelling van de reservefondsen als deze die van toepassing zijn op de verzekeringsmaatschappijen. De argumenten die België heeft ingeroepen om aan te geven dat de betrokken mutualistische activiteiten zijn uitgesloten van het toepassingsgebied van voornoemde richtlijnen, werden echter verworpen door de Commissie in haar gemotiveerd advies van 6 mei Bijgevolg moet België volgens de Europese Commissie de nodige maatregelen nemen om deze richtlijnen na te leven. In dit kader werden, onder het voorzitterschap van de Administrateur-generaal van de Controledienst, onderhandelingen aangegaan tussen Assuralia en het Nationaal Intermutualistisch College om mogelijke oplossingen te zoeken met het oog op een wijziging van de Belgische wetgeving. Er werd een raamakkoord ondertekend door de beide voornoemde partijen op 24 september 2008, dat het aval kreeg van de Ministerraad. De Commissie werd hierover ingelicht. Teneinde de richtlijnen te verfijnen die in dit raamakkoord voorzien zijn, werden de onderhandelingen verdergezet na de maand september en deze waren op 31 december 2008 nog aan de gang. De Europese Commissie heeft gevraagd periodiek geïnformeerd te worden over de vooruitgang van de procedure tot regularisering, die zal voortgezet worden in III -

8 Co n t r o l e d i e n s t v o o r de z i e k e n f o n d s e n e n de l a n d s b o n d e n v a n z i e k e n f o n d s e n - Ja a r v e r s l a g 2008 Op het vlak van de rechtspraak, dient de aandacht gevestigd op twee belangrijke arresten. Zo heeft de Raad van State het standpunt bevestigd van de Controledienst dat stelt dat wanneer een werkgever aan de personeelsleden een tussenkomst biedt in de bijdragen voor diensten van de aanvullende verzekering ingericht door één of meerdere welbepaalde mutualistische entiteiten zonder een dergelijke tussenkomst te bieden voor de diensten geboden door andere mutualistische entiteiten, hij een onderscheid maakt in de toekenning van voordelen aan de personeelsleden op grond van de mutualistische aansluiting, wat de werknemers ertoe kan aanzetten bij een mutualistische entiteit aan te sluiten, wat verboden is door artikel 43quinquies van de wet van 6 augustus Het Arbeidshof te Brussel heeft overigens in een arrest van december 2008 het standpunt van de Controledienst bijgetreden voor wat betreft het vaststellen van overtredingen van artikel 43ter van de wet van 6 augustus 1990, dat in een onverenigbaarheid voorziet tussen de uitoefening van activiteiten in enerzijds de mutualistische sector en anderzijds de sector van het bank- en verzekeringswezen. Het Hof oordeelde inderdaad dat er een inbreuk wordt gepleegd op dit artikel van zodra vastgesteld wordt dat iemand die promotie, verdeling of verkoop maakt van mutualistische producten ook een activiteit uitoefent in de sector van het bank- of verzekeringswezen. Het Hof preciseerde dat dus niet moet worden aangetoond dat er gelijktijdige uitoefening van de beide activiteiten was om een inbreuk te kunnen weerhouden. Op het vlak van de controle en de evaluatie heeft de Controledienst zich gericht op de boekhoudsaldi die niet zijn aangezuiverd binnen de termijnen vastgesteld door de reglementering of weerhouden door de Controledienst, meer bepaald de oude bedragen in de saldi van de verplichte verzekering. De resultaten van dit onderzoek worden verwerkt in de jaarlijkse evaluatie door de Controledienst van de beheersprestaties van de verzekeringsinstellingen. Wij wensen U een goede lezing van dit verslag dat tot doel heeft ruime informatie te geven over de werking van de mutualistische entiteiten. De Administrateur-generaal, De Voorzitter, Ch. LANGENDRIES N. JEURISSEN - IV -

9 Hoofdstuk 1 Belang van het mutualistisch stelsel 2008

10

11 Be l a n g v a n h e t m u t ua l i st i s c h s t e l s e l 1.1. Ve r p l i c h t e v e r z e k e r i n g (1) De verplichte verzekering is ingedeeld in een sector geneeskundige verzorging en een sector uitkeringen. Deze beide sectoren hebben zowel betrekking op de loontrekkenden en de gelijkgestelden als op de zelfstandigen. Er dient echter opgemerkt dat laatstgenoemd onderscheid vanaf het jaar 2008 werd afgeschaft in het kader van de geneeskundige verzorging ingevolge de integratie van de terugbetaling van de kleine risico s voor de zelfstandigen in de verplichte verzekering Geneeskundige verzorging In 2007 telde deze sector 9,49 miljoen rechthebbenden in de algemene regeling en 1,04 miljoen in de regeling van de zelfstandigen. Het bedrag van de prestaties bedroeg in het boekjaar 2007 voor elk van die regelingen respectievelijk 17,24 miljard EUR en 1,16 miljard EUR. Deze bedragen hadden betrekking op een volume van meer dan 828 miljoen prestaties Uitkeringen Deze sector telde in 2007 ongeveer 3,99 miljoen gerechtigden in de algemene regeling en 0,57 miljoen gerechtigden in de regeling van de zelfstandigen. De sector van de uitkeringen omvat de primaire arbeidsongeschiktheid en de invaliditeit (2), het vaderschapsverlof, alsmede het moederschapsverlof en de begrafeniskosten. In 2007 bedroegen de toegekende uitkeringen inzake primaire arbeidsongeschiktheid voor beide regelingen samen 1.049,77 miljoen EUR, hetzij meer dan 28,65 miljoen vergoedbare dagen. De uitkeringen voor invaliditeit bedroegen globaal 2.611,74 miljoen EUR, hetgeen meer dan 75,87 miljoen vergoedbare dagen vertegenwoordigt. Voor hetzelfde jaar vertegenwoordigden de uitkeringen voor moederschap, met inbegrip van het vaderschapsverlof, voor beide regelingen samen 470,41 miljoen EUR, daar waar de uitkeringen voor begrafeniskosten voor de algemene regeling (3) 6,40 miljoen EUR bedroegen Vrije en aanvullende verzekering Het bedrag van de prestaties aan de leden van de vrije en aanvullende verzekering bedroeg ongeveer 983,41 miljoen EUR in Dit bedrag omvat niet de uitgaven aan prestaties van het voorhuwelijkssparen die in hetzelfde boekjaar 43,06 miljoen EUR bedroegen. (1) Voor meer informatie betreffende de verplichte verzekering wordt de lezer verwezen naar de publicaties van het RIZIV. (2) De periode van invaliditeit vangt aan na het 1 ste jaar arbeidsongeschiktheid, waarbij dit 1 ste jaar de periode van primaire arbeidsongeschiktheid wordt genoemd. (3) De regeling van de zelfstandigen voorziet geen uitkeringen voor begrafeniskosten

12

13 Hoofdstuk 2 De mutualistische structuren 2008

14

15 De m u t ua l i st i s c h e s t r u c t u r e n 2.1. De structuur van het mutualistisch systeem Op 31 december 2008 zag de structuur van het mutualistische systeem er als volgt uit: Verzekeringsinstellingen Maatschappijen van onderlinge bijstand (1) met ten minste leden Ziekenfondsen met minder dan leden Andere maatschappijen van onderlinge bijstand (2) Landsbond der Christelijke Mutualiteiten Landsbond van de Neutrale Ziekenfondsen Nationaal Verbond van Socialistische Mutualiteiten Landsbond van Liberale Mutualiteiten Landsbond van de Onafhankelijke Ziekenfondsen Maatschappijen van onderlinge bijstand niet aangesloten bij (3) een ziekenfonds Hulpkas voor ziekte- en invaliditeitsverzekering Kas der geneeskundige verzorging van de N.M.B.S. Holding Totaal Fusies van mutualistische entiteiten Met toepassing van artikel 44 van de wet van 6 augustus 1990 betreffende de ziekenfondsen en de landsbonden van ziekenfondsen kunnen de ziekenfondsen die deel uitmaken van eenzelfde landsbond, fuseren. De regels betreffende statutenwijzigingen, bedoeld door de artikelen 10 en 11 van de wet van 6 augustus 1990, zijn hierop van toepassing. De Controledienst diende zich tijdens het jaar 2008 uit te spreken over twee aanvragen tot fusie van ziekenfondsen. Na onderzoek van deze dossiers stelde de dienst vast dat de wettelijke voorschriften ter zake volledig werden nageleefd en heeft hij derhalve zijn goedkeuring aan de fusies en aan de statuten van de nieuwe mutualistische entiteiten verleend. Deze fusies treden in werking op 1 januari Ontbinding van mutualistische entiteiten Overeenkomstig artikel 45 van voornoemde wet van 6 augustus 1990 kunnen de ziekenfondsen, de landsbonden en de maatschappijen van onderlinge bijstand ontbonden worden door een beslissing van de algemene vergadering die daartoe speciaal wordt bijeengeroepen. Artikel 46 van deze wet voorziet dat de algemene vergadering die tot deze ontbinding besluit één of meer vereffenaars aanwijst. Ingevolge het koninklijk besluit van 7 september 2003 tot uitvoering van artikel 70, 4, van de wet van 6 augustus 1990 betreffende de ziekenfondsen en de landsbonden van ziekenfondsen, zijn deze bepalingen eveneens van toepassing op de maatschappijen van onderlinge bijstand. De Raad heeft ingestemd met de ontbinding van twee maatschappijen van onderlinge bijstand per 1 januari 2009, vermits ter zake aan alle voorschriften werd voldaan. (1) Maatschappijen van onderlinge bijstand bedoeld bij artikel 43bis van de wet van 6 augustus (2) Maatschappijen van onderlinge bijstand bedoeld bij artikel 70, 1 en 2, eerste lid, van de wet van 6 augustus (3) Waarvan één in vereffening

16 Co n t r o l e d i e n s t v o o r de z i e k e n f o n d s e n e n de l a n d s b o n d e n v a n z i e k e n f o n d s e n - Ja a r v e r s l a g De s a m e n w e r k i n g s a k k o o r d e n e n d e r e l a t i e s m e t d e r d e e n t i t e i t e n die verbonden zijn met de landsbonden en de ziekenfondsen Wettelijke en reglementaire bepalingen Artikel 43, 1, van de wet van 6 augustus 1990 voorziet dat de ziekenfondsen en de landsbonden met het oog op de verwezenlijking van hun doelstellingen, namelijk de bevordering van het fysiek, psychisch of sociaal welzijn, kunnen samenwerken met publiek- of privaatrechtelijke rechtspersonen (1). Met toepassing van deze bepaling werden door de mutualistische entiteiten samenwerkingsakkoorden met derden afgesloten voor het inrichten van talrijke diensten die in het teken staan van de gezondheid en waarvan de organisatie een specifieke infrastructuur of bekwaamheid vergt (verpleegkundige zorgen, familiale hulp, ). Deze samenwerkingsakkoorden zijn onderworpen aan modaliteiten inzake afsluiting en rapportering. Enerzijds heeft de Koning, op voorstel van de Controledienst, met toepassing van artikel 43, 2, tweede lid, van de wet van 6 augustus 1990, bij een in Ministerraad overlegd besluit van 5 november 2002, dat op 1 januari 2003 van kracht werd, bepaald dat sommige diensten geen voorwerp mogen uitmaken van een dergelijk samenwerkingsakkoord. Het betreft de diensten die tot doel hebben aan de leden tegemoetkomingen in speciën toe te kennen bij familiale of sociale gebeurtenissen waarvan de inrichting geen specifieke infrastructuur of bekwaamheid vergt, alsook de dienst voorhuwelijkssparen, waarvan de inrichting uitsluitend voorbehouden is aan de landsbonden. Anderzijds voorziet voornoemd artikel 43 in zijn 2 tevens dat de samenwerkingsakkoorden schriftelijk moeten worden afgesloten volgens een model opgesteld door de Controledienst en dat de doelstelling en de modaliteiten van de samenwerking, alsook de rechten en verplichtingen die hieruit voortvloeien voor de leden en hun personen ten laste, hierin uitdrukkelijk moeten worden opgenomen. Daarnaast voorziet 4 van voornoemd artikel 43 dat de raad van bestuur jaarlijks verslag moet uitbrengen aan de algemene vergadering over de uitvoering van de afgesloten samenwerkingsakkoorden en over de manier waarop de door de bedoelde entiteit ingebrachte middelen werden aangewend. Dit verslag en de notulen van de betreffende algemene vergadering moeten aan de Controledienst worden overgemaakt. Met het besluit van 2 augustus 2002 heeft de Koning, op voorstel van de Controledienst en na advies van het Technisch comité, bepaald dat dit verslag minimaal de volgende gegevens moet bevatten: 1 de inventaris van de samenwerkingsakkoorden afgesloten door het ziekenfonds of de landsbond van ziekenfondsen. Deze inventaris dient de samenwerkingsakkoorden te vermelden die ten opzichte van het vorige boekjaar opgezegd, uitdrukkelijk of stilzwijgend verlengd of gewijzigd werden. In dit laatste geval dienen de aangebrachte wijzigingen te worden gepreciseerd; 2 per samenwerkingsakkoord, de statutaire diensten voor de uitvoering van dewelke het samenwerkingsakkoord werd afgesloten; de beoogde doelstellingen bij het afsluiten van het samenwerkingsakkoord; de beschrijving en de financiële evaluatie van de uitgevoerde diensten en van de acties ondernomen door de medecontractant van het ziekenfonds of de landsbond in het kader van de uitvoering van het samenwerkingsakkoord; (1) Het merendeel van de samenwerkingsakkoorden worden afgesloten met verenigingen zonder winstoogmerk

17 De m u t ua l i st i s c h e s t r u c t u r e n het globaal bedrag van de financiële transfers uitgevoerd door het ziekenfonds of de landsbond ten gunste van de medecontractant in uitvoering van het samenwerkingsakkoord; 3 een staat van de schuldvorderingen en schulden van het ziekenfonds of de landsbond ten opzichte van elke privaatof publiekrechtelijke rechtspersoon waarmee een samenwerkingsakkoord werd afgesloten; 4 een staat van de rechten en verplichtingen, buiten balans, van het ziekenfonds of de landsbond ten opzichte van elke privaat- of publiekrechtelijke rechtspersoon waarmee een samenwerkingsakkoord werd afgesloten. Per omzendbrief van 3 maart 2003 heeft de Controledienst verduidelijkt dat dit verslag moet ingediend worden binnen de 30 dagen die volgen op de algemene vergadering die de jaarrekening van de vrije en aanvullende verzekering heeft goedgekeurd. Ten slotte heeft de programmawet van 27 december 2004 aan de Controledienst de bevoegdheid verleend de vorm vast te leggen waaronder de voornoemde minimumgegevens aan hem moeten worden overgemaakt, alsook de vereisten waaraan deze moeten voldoen Beleid van de Controledienst Er dient benadrukt dat de Controledienst niet beschikt over controlebevoegdheden op de entiteiten waarmee samenwerkingsakkoorden werden afgesloten. Nochtans heeft de Controledienst zich ingespannen om een betere kennis te verwerven van de relaties die de ziekenfondsen, de landsbonden en de maatschappijen van onderlinge bijstand onderhouden met deze entiteiten om aldus tot een grotere transparantie te komen, niet enkel wat betreft de doelstelling die wordt nagestreefd bij het afsluiten van dergelijke akkoorden, maar ook inzake de wijze van aanwending van de fondsen die naar deze entiteiten worden getransfereerd. De Controledienst heeft daartoe reeds wijzigingen aan de wet van 6 augustus 1990 voorgesteld en heeft zelf verschillende maatregelen genomen in uitvoering van deze wet Partnerschapovereenkomsten Naast samenwerkingsovereenkomsten hebben mutualistische entiteiten ook partnerschapovereenkomsten afgesloten op basis waarvan aan de leden van de betreffende mutualistische entiteiten kortingen worden aangeboden door de partner op zijn producten of diensten. De Raad van de Controledienst heeft hieraan zijn principieel akkoord verleend maar heeft gewezen op de noodzaak dat de toegekende kortingen verband moeten houden met de notie gezondheid

18

19 Hoofdstuk 3 Wettelijke en reglementaire bepalingen 2008

20

21 We t t e l i j k e e n r e g l e m e n t a i r e b e pa l i n g e n 3.1. Ev a l u a t i e v a n s o m m i g e b e p a l i n g e n v a n d e w e t v a n 11 m e i 2007 t o t wijziging v a n d e w e t v a n 6 a u g u s t u s 1990 b e t r e f f e n d e d e ziekenfondsen en de landsbonden van ziekenfondsen Bij wet van 11 mei 2007, die in werking trad op 1 juli 2007, werden in de wet van 6 augustus 1990 betreffende de ziekenfondsen en de landsbonden van ziekenfondsen verschillende bepalingen ingevoegd onder meer om de rechten van de leden te verbeteren, inzonderheid wat betreft de hospitalisatiediensten georganiseerd door mutualistische entiteiten in het kader van hun aanvullende verzekering. Deze wet van 11 mei 2007 vertoont enkele parallellismen met de wet van 20 juli 2007 tot wijziging van de wet van 25 juni 1992 op de landverzekeringsovereenkomst, dewelke van toepassing is in de private ziekteverzekeringsovereenkomsten, maar houdt echter rekening met de specifieke wezenskenmerken waaraan de activiteiten van mutualistische entiteiten beantwoorden. Zoals de wet van 20 juli 2007, heeft de wet van 11 mei 2007 erin voorzien dat de gevolgen van sommige bepalingen betreffende hospitalisatiediensten het voorwerp zouden uitmaken van een evaluatie. Meer bepaald betrof deze evaluatie het principieel verbod voor een mutualistische entiteit: om de aansluiting te weigeren bij een dienst hospitalisatie van personen die voldoen aan de wettelijke en reglementaire voorwaarden om lid te zijn van de betreffende entiteit maar die aan een reeds bestaande ziekte of aandoening lijden; om voor deze personen in een verhoging te voorzien van de bijdragen of in andere beperkingen op het vlak van de tussenkomst dan de beperking van de tussenkomst tot een forfait per hospitalisatiedag of de uitsluiting van een tussenkomst in de supplementen die verschuldigd zijn als gevolg van een verblijf in een afzonderlijke kamer. Op basis van een evaluatieverslag van de Raad van de Controledienst voor de ziekenfondsen en de landsbonden van ziekenfondsen, opgesteld na besprekingen met de mutualistische sector en met twee patiëntenverenigingen, namelijk het Vlaams Patiëntenplatform en de Ligue des Usagers des Services de Santé (LUSS), heeft de Ministerraad, bij gebrek aan representatieve statistische gegevens betreffende de toepassing van voornoemde wetsbepalingen die slechts in werking zijn getreden op 1 juli 2007, beslist om de bovenvermelde wetsbepalingen minstens tot 31 december 2009 te behouden, alsook dat deze het voorwerp zullen uitmaken van een nieuwe evaluatie, vóór 1 oktober 2009, waaraan de Controledienst zal deelnemen Wijzigingen a a n d e w e t v a n 6 a u g u s t u s 1990 b e t r e f f e n d e d e ziekenfondsen en de landsbonden van ziekenfondsen De wet van 24 juli 2008 houdende diverse bepalingen Ingevolge de integratie, vanaf 1 januari 2008, van de terugbetaling van de prestaties geneeskundige verzorging kleine risico s voor zelfstandigen in de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, werden de mutualistische diensten die in de terugbetaling voorzagen van deze prestaties in het kader van de vrije verzekering, per 31 december 2007 ontbonden en werd in de wet van 6 augustus 1990 voorzien dat de rekeningen van deze diensten per 31 december 2008 definitief afgesloten worden. Tevens bepaalde de wet van 6 augustus 1990 dat de reserves van deze diensten verdeeld zullen worden tussen de leden die vanaf de dag waarop de betreffende wetsbepaling in werking is getreden (met name 27 april 2007) tot en met 31 december 2007 (dag vóór de voornoemde integratie), ononderbroken lid zijn geweest van voormelde dienst. De wet van 24 juli 2008 houdende diverse bepalingen voorziet enerzijds in bepalingen met betrekking tot het terugnemen van de voorzieningen voor incurred but not recorded, die op het einde van het boekjaar 2007 zijn aangelegd, ten gunste van de resultatenrekening van het boekjaar Anderzijds dienen bij de afsluiting van de rekeningen de prestaties die

22 Co n t r o l e d i e n s t v o o r de z i e k e n f o n d s e n e n de l a n d s b o n d e n v a n z i e k e n f o n d s e n - Ja a r v e r s l a g 2008 nog in aanmerking komen voor terugbetaling en die gekend zijn in januari en februari 2009, geboekt als schulden. De op 31 maart 2009 nog openstaande vorderingen inzake de door de leden verschuldigde bijdragen worden afgeboekt ten laste van de resultatenrekening van het boekjaar Daarnaast bepaalt en verfijnt de wet de regels betreffende de verdeling tussen de leden, in evenredigheid met de duur van de aansluiting bij deze dienst, van de reserves van voormelde diensten. De betaling zal in twee keer aan de leden worden uitgekeerd, in het bijzonder een eerste betaling in de vorm van een voorschot die ten laatste uitgevoerd wordt op 31 december 2008 en een tweede betaling die uiterlijk op 31 december 2009 zal geschieden. Een eerste wijziging houdt in dat een uiterste datum wordt vastgesteld als aanvangspunt voor de duurtijd van de aansluiting bij een voormelde dienst die in aanmerking moet worden genomen bij de vaststelling van het gedeelte van de reserves dat elk lid toekomt. Deze wijziging leidt niet enkel tot de beoogde administratieve vereenvoudiging, maar is eveneens verantwoord doordat het logisch is om het aanvangspunt vast te stellen op 1 januari 1993, datum van inwerkingtreding van de eerste richtlijnen van de Controledienst voor de ziekenfondsen en de landsbonden van ziekenfondsen betreffende de samenstelling van de reserves van deze dienst. De reserves zullen dan ook verdeeld worden tussen de leden die aan de samenstelling ervan hebben bijgedragen. Daarnaast wordt er eveneens in voorzien dat met het oog op een administratieve vereenvoudiging de algemene vergadering van een ziekenfonds of een landsbond, die vaststelt dat het bedrag van de eerste ten gunste van bepaalde leden uit te voeren betaling, lager is dan 25 EUR, kan beslissen om de uitvoering van deze betaling uit te stellen en het bedrag samen te voegen met het bedrag van de tweede betaling. Bovendien wordt ook de methode van berekening van de eerste betaling bepaald, die door de ziekenfondsen en landsbonden uiterlijk op 31 december 2008 aan hun leden dient te worden gedaan. Ten slotte voorziet de wet in een specifieke verjaringstermijn van vijf jaar voor de vorderingen van leden ten aanzien van de mutualistische entiteit waarbij zij aangesloten zijn, tot betaling van hun aandeel in de reserves van voormelde diensten Belangrijkste omzendbrieven van de Controledienst Omzendbrief van 25 februari 2008 betreffende de schema s van typeverslagen op te stellen door de revisoren in toepassing van artikel 57 van de wet van 6 augustus 1990 Krachtens artikel 57 van de wet van 6 augustus 1990 dienen de revisoren aan de Controledienst verslag uit te brengen over de financiële toestand en het beheer van de ziekenfondsen en de landsbonden, telkens deze hierom vraagt en minstens één maal per jaar. Via verschillende omzendbrieven had de Controledienst reeds in het verleden in toepassing van het voornoemde artikel 57 schema s van typeverslagen vastgesteld, die door de revisoren dienden opgesteld te worden voor zowel de verplichte verzekering als de vrije en aanvullende verzekering. De laatste van deze omzendbrieven was de omzendbrief 07/18 van 9 juli 2007, die voor de rekeningen van de vrije en aanvullende verzekering inzonderheid voorzag dat de revisoren op grond van de verslagen over de rekeningen van het boekjaar 2007 uitdrukkelijk en uitvoerig de rekeningen dienden te vermelden waarvoor de inventaris ontbrak of niet uitvoerig en gedetailleerd was overeenkomstig de bepalingen van artikel 10, 1 en 2, van het koninklijk besluit van 21 oktober 2002 tot uitvoering van artikel 29, 1 en 5, van de wet van 6 augustus 1990, alsook de bepalingen van de omzendbrief van de Controledienst 06/05 van 7 maart De revisoren hebben de Controledienst echter erop gewezen dat hun wettelijke opdracht erin bestaat de systemen en werkprocedures te onderzoeken om hen toe te laten zich uit te spreken over de werking van de interne controle en over het getrouw beeld van de jaarrekening. Deze taak vergt dus geen uitvoerig onderzoek van alle rekeningen, maar wel een selectief onderzoek van de rekeningen door het in aanmerking nemen van een materialiteitsdrempel, vastgelegd door de revisor in functie van variabelen zoals de betreffende mutualistische entiteiten, het onderzochte jaar, het belang van de betrokken entiteit en de vaststellingen gedaan in het verleden

23 We t t e l i j k e e n r e g l e m e n t a i r e b e pa l i n g e n Gelet op deze opmerking heeft de Raad van de Controledienst het opportuun geacht deze omzendbrief aan te passen om te preciseren dat de beoordeling van het uitvoerige en gedetailleerde karakter van de inventaris van de boekhoudsaldi diende uitgevoerd te worden in functie van een door de revisor weerhouden materialiteitsdrempel. Volledigheidshalve wordt opgemerkt dat de Controledienst ter zake wel een uitvoerig onderzoek verricht (cf. punt infra) Omzendbrief van 25 april 2008 betreffende de aanvraag tot goedkeuring van statuten of statutaire wijzigingen samenstelling van het dossier dat dient overgemaakt aan de Controledienst Deze omzendbrief, die de omzendbrief 01/03 van 11 mei 2001 vervangt, vaardigt de onderrichtingen uit die dienen nageleefd bij de samenstelling van het dossier dat bij de Controledienst moet worden ingediend in het kader van een aanvraag tot goedkeuring van de statuten of van statutaire wijzigingen met inbegrip van deze betreffende bijdragewijzigingen en de transfers van reserves tussen diensten onderling. Deze richtlijnen worden voorgeschreven op straffe van onontvankelijkheid en bijgevolg zal de termijn waarover de Raad beschikt om zich over een dossier uit te spreken, slechts beginnen te lopen vanaf de dag waarop een dossier dat voldoet aan deze omzendbrief is overgemaakt. Ten aanzien van de vorige omzendbrief wordt er thans met het oog op de administratieve vereenvoudiging in voorzien dat het dossier nog enkel moet worden bezorgd via e-post, hetgeen tevens de coördinatie van de statuten door de Controledienst vergemakkelijkt. Een aantal formulieren, die gelden als bevestiging van de aanvraag en daarom dienen ondertekend door de verantwoordelijke van de mutualistische entiteit, moet echter per post worden verzonden Omzendbrief van 12 september 2008 betreffende het verslag op te stellen door de revisoren in het kader van het criterium bedoeld door artikel 2, 6, van het koninklijk besluit van 28 augustus 2002 betreffende de responsabilisering van de verzekeringsinstellingen met betrekking tot het bedrag van hun administratiekosten In toepassing van de bepalingen van het koninklijk besluit van 28 augustus 2002 betreffende de reponsabilisering van de verzekeringsinstellingen met betrekking tot het bedrag van hun administratiekosten en meer in het bijzonder van deze vervat in zijn artikel 2, 6, moet de Raad van de Controledienst jaarlijks een evaluatie opstellen van de naleving door de landsbonden en de ziekenfondsen van de verplichting tot het betalen in chronologische volgorde van de facturen in het kader van de derdebetalersregeling. De Raad heeft dit onderzoek toevertrouwd aan de revisoren en in dit kader heeft hij per omzendbrief 03/03 van 21 januari 2003 het door hen op te stellen schema van verslag vastgelegd. Gelet echter op het aantal bijkomende bepalingen dat aan de revisoren werd overgemaakt sedert de bekendmaking van de voornoemde omzendbrief, inzonderheid inzake de steekproefmethode, heeft de Raad het nuttig geacht de in de titel bedoelde omzendbrief uit te brengen met een coördinatie van het geheel van de bepalingen die thans ter zake van toepassing zijn Omzendbrief van 15 september 2008 betreffende het verslag op te stellen door de revisoren in het kader van het criterium bedoeld door artikel 2, 5, van het koninklijk besluit van 28 augustus 2002 betreffende de responsabilisering van de verzekeringsinstellingen met betrekking tot het bedrag van hun administratiekosten In toepassing van de bepalingen van het koninklijk besluit van 28 augustus 2002 betreffende de responsabilisering van de verzekeringsinstellingen met betrekking tot het bedrag van hun administratiekosten en meer in het bijzonder van deze vervat in zijn artikel 2, 5, moet de Raad van de Controledienst jaarlijks de werking, op het vlak van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, van het systeem van interne controle en van interne audit ingesteld door de landsbonden en de ziekenfondsen evalueren. De Raad heeft dit onderzoek toevertrouwd aan de revisoren en in dit

24 Co n t r o l e d i e n s t v o o r de z i e k e n f o n d s e n e n de l a n d s b o n d e n v a n z i e k e n f o n d s e n - Ja a r v e r s l a g 2008 kader heeft hij per omzendbrief 03/02 van 20 januari 2003 het door hen op te stellen schema van verslag vastgelegd. Gelet echter op het aantal bijkomende bepalingen dat aan de revisoren werd overgemaakt sedert de bekendmaking van de voornoemde omzendbrief, inzonderheid inzake de steekproefmethode, heeft de Raad het nuttig geacht de in de titel bedoelde omzendbrief uit te brengen met een coördinatie van het geheel van de bepalingen die thans ter zake van toepassing zijn Omzendbrief van 29 september 2008 betreffende de toekenning door mutualistische entiteiten van voordelen in het kader van de dienst geboorte of adoptie Deze omzendbrief, die de omzendbrief 07/19 van 10 juli 2007 vervangt, preciseert dat indien een persoon voor een gebeurtenis (geboorte, adoptie), een premie, een geschenk of een andere tegemoetkoming verkregen heeft, hij bij verandering van ziekenfonds voor dezelfde gebeurtenis, geen voordeel meer mag verkrijgen van een andere mutualistische entiteit. Dit houdt in dat de statuten expliciet moeten verduidelijken dat het recht op een premie, geschenk of tegemoetkoming verworven wordt op basis van een eenduidig omschreven feit en dat dit voordeel enkel mag worden toegekend aan personen (het kind zelf en/of zijn moeder en/of zijn vader) die op de datum van dat feit bij de betreffende statutaire dienst zijn aangesloten Omzendbrief van 21 oktober 2008 betreffende de bewaringstermijnen voor de verantwoordingsstukken en de boekhouding van de verplichte verzekering en de vrije en aanvullende verzekering Deze omzendbrief wijzigt de omzendbrief 05/05 van 8 maart 2005 in de zin dat naar analogie van de wetswijzigingen doorgevoerd voor de ondernemingen voortaan ook voor de mutualistische entiteiten de bewaringstermijnen voor de verantwoordingsstukken en de boekhouding van zowel de verplichte verzekering als de vrije en aanvullende verzekering worden teruggebracht van tien jaar naar zeven jaar. Voor een uitvoerige bespreking van deze omzendbrief wordt verwezen naar het punt infra Omzendbrief van 24 oktober 2008 betreffende de diensten hospitalisatie en verzorging in het buitenland uitsluiting van tussenkomsten ingevolge het beoefenen van een gevaarlijke sport Sommige statuten van mutualistische entiteiten bevatten een bepaling die de tussenkomst van de dienst hospitalisatie of verzorging in het buitenland uitsluit wanneer een hospitalisatie het gevolg is van het beoefenen van gevaarlijke sporten. In toepassing van de wet van 6 augustus 1990 dienen de statuten de voorwaarden te vermelden waaronder de voordelen van de georganiseerde diensten worden toegekend. Bijgevolg moeten de statuten de lijst vermelden van alle gevaarlijke sporten waarvoor de tussenkomst van de desbetreffende dienst wordt uitgesloten. Teneinde een snelle aanpassing van de lijsten van de gevaarlijke sporten waarvoor de tussenkomst uitgesloten wordt toe te laten, heeft de Raad van de Controledienst beslist de raad van bestuur van een mutualistische entiteit, die vaker bijeengeroepen wordt dan de algemene vergadering, toe te laten deze lijst aan te passen, mits voldaan wordt aan de volgende voorwaarden: de beslissing van de raad van bestuur moet via aangetekend schrijven aan de Controledienst bezorgd worden; het voornoemde schrijven moet de datum van inwerkingtreding van deze beslissing vermelden. Hierbij verduidelijkt de omzendbrief dat deze beslissingen van de raad van bestuur geen terugwerkende kracht mogen hebben;

25 We t t e l i j k e e n r e g l e m e n t a i r e b e pa l i n g e n en de wijzigingen moeten met terugwerkende kracht ingelast worden in de statuten door de volgende bijeengeroepen algemene vergadering Omzendbrief van 23 december 2008 betreffende de samenvoeging van de bijzondere reservefondsen in de vrije en aanvullende verzekering Ingevolge de wet van 26 maart 2007 houdende diverse bepalingen met het oog op de integratie van de kleine risico s in de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging voor de zelfstandigen, werd de terugbetaling van de prestaties geneeskundige verzorging kleine risico s aan zelfstandigen vanaf 1 januari 2008 volledig geïntegreerd in de verplichte verzekering en werd het beheer van de algemene regeling en de regeling der zelfstandigen samengevoegd. Hierdoor wordt ook het bijzonder reservefonds dat per regeling is opgebouwd in de verplichte verzekering samengevoegd vanaf het boekjaar Naar analogie van het voorgaande heeft de Raad van de Controledienst via deze omzendbrief de sector ingelicht over zijn beslissing dat bijgevolg de bijzondere reservefondsen die elke landsbond binnen de vrije en aanvullende verzekering per regeling heeft samengesteld, moeten worden samengevoegd zodra de Raad de aanvullingsplannen heeft goedgekeurd met betrekking tot de hersamenstelling van de bijzondere reservefondsen in de verplichte verzekering naar aanleiding van de afsluiting in de verplichte verzekering van de rekeningen met betrekking tot het boekjaar Op het beheer van het bijzonder reservefonds wordt dieper ingegaan in het punt 5.3. infra

26

27 Hoofdstuk 4 Toepassing van de wettelijke en reglementaire bepalingen 2008

28

29 To e p a s s i n g v a n de w e t t e l i j k e e n r e g l e m e n t a i r e b e pa l i n g e n 4.1. Dossiers aangaande de statuten en hun wijzigingen Beslissing van de raad van bestuur om de aansluiting van een persoon te weigeren Een mutualistische entiteit wenste in haar statuten in te schrijven dat de beslissing van haar raad van bestuur om de aansluiting van een persoon te weigeren, niet hoeft verantwoord. De Raad heeft deze statutaire wijziging geweigerd omdat deze bepaling aan de raad van bestuur discretionaire macht verleent, die aanleiding kan geven tot willekeur en discriminatie, terwijl een beslissing tot weigering van aansluiting van een persoon slechts gebaseerd kan zijn op wettelijke of reglementaire bepalingen en/of op de in de statuten vermelde aansluitingsvoorwaarden. Trouwens bepaalt artikel 9, 1, eerste lid, 6, van de wet van 6 augustus 1990 dat de statuten van een mutualistische entiteit onder meer de voorwaarden en de procedure van toelating van de leden moeten vermelden Overdracht van het saldo van de forfaitaire tussenkomst naar de volgende factuur Door een mutualistische entiteit werd een statutaire wijziging voorgesteld die voorzag in verschillende forfaitaire tussenkomsten naar aanleiding van opeenvolgende verblijven in psychiatrische instellingen en stellende dat de cumul van deze tussenkomsten in geen geval groter mag zijn dan het totale bedrag van de factuur waarop de tussenkomst berekend wordt. Indien dit toch het geval zou zijn, zou met het gedeelte van de tussenkomst dat niet wordt toegekend rekening worden gehouden naar aanleiding van de behandeling van de volgende factuur. De Raad heeft echter geoordeeld dat een dergelijke overdracht niet mogelijk is. Immers, vermits elke hospitalisatie een afzonderlijk schadegeval is, moet men de regel naleven volgens dewelke in een stelsel van bijstand of verzekering, een persoon niet kan vergoed worden voor een bedrag groter dan de waarde van de schade. Zelfs indien de mutualistische entiteit voor twee hospitalisaties samen niet meer tussenkomt dan de werkelijk door het lid gedragen kosten, leidt de overwogen bepaling ertoe dat voor de eerste hospitalisatie wordt tussengekomen voor meer dan de werkelijk gedragen kosten Vermeerdering van achterstallige bijdragen met verwijlintresten berekend volgens het wettelijk tarief Een mutualistische entiteit wenste in haar statuten in te schrijven dat de achterstallige bijdragen voor de diensten vermeerderd zullen worden met verwijlinteresten berekend volgens het wettelijk tarief. De Raad heeft deze statutaire wijziging goedgekeurd. Hij is immers van oordeel dat het vragen van verwijlintresten niet door de wet van 6 augustus 1990 verboden is. De Raad heeft zich ter zake aangesloten bij een constante rechtspraak op basis waarvan er slechts sprake is van een sanctie indien de gevraagde intrest de werkelijk opgelopen schade overschrijdt. Volgens dezelfde rechtspraak mag de wettelijke intrestvoet, hoewel hij hoger ligt dan de intrestvoet van de markt (die iedere dag kan wijzigen en derhalve niet praktisch is als referentievoet), niet als buitensporig beschouwd worden Voorwaarden van verkiesbaarheid voor de verkiezing van de vertegenwoordigers bij de algemene vergadering en de raad van bestuur Met betrekking tot de statutaire bepalingen van een mutualistische entiteit die stelden dat om verkiesbaar te zijn als vertegenwoordiger bij respectievelijk de algemene vergadering en de raad van bestuur, het lid op de dag van de

30 Co n t r o l e d i e n s t v o o r de z i e k e n f o n d s e n e n de l a n d s b o n d e n v a n z i e k e n f o n d s e n - Ja a r v e r s l a g 2008 kandidaatstelling in door twee artsen beoordeelde fysische en psychische mogelijkheid moet verkeren om andere leden te vertegenwoordigen, heeft de Raad erop gewezen dat deze voorwaarde niet is opgenomen in artikel 8 van het koninklijk besluit van 7 maart 1991 tot uitvoering van artikel 2, 2 en 3, artikel 14, 3, en artikel 19, derde lid, van de wet van 6 augustus 1990, noch in artikel 20, 1, van de wet van 6 augustus 1990 zelf, die in de verkiesbaarheidsvoorwaarden voorzien voor respectievelijk de algemene vergadering en de raad van bestuur. Bovendien zou de invoeging van dergelijke statutaire bepalingen op een onwettelijke of buitensporige wijze het recht van een persoon beperken om zich kandidaat te stellen of om verkozen te worden en aan de raad van bestuur discretionaire macht verlenen voor de aanvaarding van de kandidaturen. Deze bepalingen werden dan ook niet goedgekeurd Gebruik van een benaming door een mutualistische entiteit Door een mutualistische entiteit werd een statutaire wijziging voorgesteld die ertoe strekte dat in haar betrekkingen met derden naast haar echte benaming de woorden and partners konden vermeld worden. De Raad heeft beslist deze benaming te weigeren op basis van artikel 2, 1, van de wet van 6 augustus 1990 dat het begrip ziekenfonds strikt definieert Do s s i e r s a a n g a a n d e k l a c h t e n i n g e d i e n d d o o r m u t u a l i s t i s c h e e n t i t e i t e n Ingediende klachten In toepassing van artikel 52, 10, van de wet van 6 augustus 1990, kunnen de mutualistische entiteiten, net zoals particulieren, klachten indienen in verband met de toepassing van deze wet en haar uitvoeringsbesluiten en dit bij de Controledienst, die er het passende gevolg aan zal geven. In de loop van 2008 werden bij de Controledienst 9 klachten ingediend door mutualistische entiteiten. Ter herinnering werden in klachten ingediend Beslissingen van de Raad Algemeen Wanneer de Raad van oordeel is dat de elementen waarover hij beschikt van aard zijn om te besluiten tot de vaststelling van een inbreuk op de wet van 6 augustus 1990, op zijn uitvoeringsbesluiten of op de boekhoudkundige en financiële bepalingen van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, die gesanctioneerd dient te worden, bestaan er in functie van de aard en de ernst van de inbreuk diverse mogelijkheden om op te treden. Behoudens de mogelijkheid tot benoeming van een bijzondere commissaris en tot intrekking van de erkenning van een dienst, kan de Raad de stopzetting vragen van de verweten handelswijze, de regularisatie van de toestand eisen binnen een door hem bepaalde termijn of een administratieve geldboete uitspreken. Naargelang het geval kunnen één of meerdere van deze maatregelen worden genomen Beslissingen van de Raad In 2008 heeft de Raad verschillende inbreuken op de wet van 6 augustus 1990 gesanctioneerd met een administratieve geldboete. Hierna wordt nader ingegaan op de verschillende categorieën van weerhouden inbreuken

31 To e p a s s i n g v a n de w e t t e l i j k e e n r e g l e m e n t a i r e b e pa l i n g e n (1) Vergelijkende reclame De Raad weerhield, in hoofde van een mutualistische entiteit die een vergelijking maakte van de voordelen die het bood in het kader van een aantal statutaire diensten met deze aangeboden door een andere mutualistische entiteit, een inbreuk op het verbod van vergelijkende reclame zoals voorzien in artikel 43quater van de wet. (2) Bedrieglijke reclame Gelet op zijn ervaring en met het oog op een betere rechtszekerheid heeft de Raad beslist dat bij klachten ingediend wegens bedrieglijke mondelinge reclame, hij voortaan een inbreuk op artikel 43quater van de wet van 6 augustus 1990 slechts als zijnde voldoende onderbouwd beschouwt indien de betrokken mutualistische entiteit mondeling systematisch (t.t.z. aan minstens 10 personen) dezelfde informatie (heeft) verstrekt. Daarnaast heeft de Raad als bedrieglijke reclame beschouwd, verboden door artikel 43quater van voornoemde wet, de mondelinge of schriftelijke reclame gevoerd door een mutualistische entiteit zelf of door een derde waarbij: ten aanzien van personen die naar haar wensen te muteren ten onrechte wordt medegedeeld dat hun dossier integraal zal worden overgenomen, hetgeen kan doen denken dat deze personen die beslissen zich bij haar aan te sluiten, alle bij hun vroegere ziekenfonds verworven rechten in het kader van de aanvullende verzekering behouden, wat niet het geval is omdat de betrokken mutualistische entiteit niet alle diensten organiseert die de andere mutualistische entiteiten organiseren en de georganiseerde diensten evenmin in dezelfde tussenkomsten onder dezelfde voorwaarden voorzien; personen ertoe worden aangezet om een mutatieformulier te ondertekenen zonder dat ze zich daarvan bewust zijn en waarbij zelfs wordt ontkend dat het om een mutatieformulier gaat, terwijl hen voorgehouden wordt dat deze ondertekening van geen invloed is of was op hun aansluiting bij een ziekenfonds; aan een persoon die wenst te muteren naar een andere mutualistische entiteit ten onrechte meegedeeld wordt dat bij verandering van entiteit de gedane aanvraag voor een eventuele tegemoetkoming voor een periode tijdens dewelke hij bij zijn huidige mutualistische entiteit aangesloten was, dreigt verloren te gaan; aan leden met een zelfstandig statuut ten onrechte meegedeeld wordt dat ze hun recht op een deel van de reserves van de ontbonden dienst geneeskundige verzorging kleine risico s voor zelfstandigen verliezen indien ze overgaan naar een andere mutualistische entiteit na de publicatie van de wet van 26 maart 2007 houdende diverse bepalingen met het oog op de integratie van de kleine risico s in de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging voor de zelfstandigen. (3) Aanzet tot mutatie De Raad heeft beslist dat de tenlasteneming door een werkgever van bijdragen voor een hospitalisatiedienst en voor de diensten van de aanvullende verzekering van een mutualistische entiteit een aanzet tot mutatie in de zin van artikel 43quinquies van de wet van 6 augustus 1990 uitmaakt nadat werd vastgesteld dat deze werkgever voor zijn personeelsleden enkel tussenkwam in de bijdragen voor een hospitalisatiedienst en voor de aanvullende verzekering, ingericht door welbepaalde mutualistische entiteiten en hij niet tussenkwam in de bijdragen van diensten ingericht door andere mutualistische entiteiten. Naar aanleiding van het onderzoek van andere klachten heeft de Raad op basis van de beschikbare elementen geen inbreuk op de wet van 6 augustus 1990 vastgesteld, doch heeft hij in sommige gevallen de klacht overgemaakt aan het RIZIV of aan de klachtindiener meegedeeld dat deze bij een andere instelling een klacht kan neerleggen wegens de verweten praktijken. Deze klachten betroffen:

32 Co n t r o l e d i e n s t v o o r de z i e k e n f o n d s e n e n de l a n d s b o n d e n v a n z i e k e n f o n d s e n - Ja a r v e r s l a g 2008 het gebruik door een mutualistische entiteit van oneerlijke methodes teneinde haar leden die beslist hebben om te muteren te overhalen om toch maar bij haar te blijven en zelfs te beletten naar een andere entiteit over te gaan. Vermits de vaststelling van mogelijke inbreuken op wettelijke en reglementaire bepalingen inzake individuele mutaties tot de bevoegdheid van het RIZIV behoort, heeft de Raad beslist de klacht voor verder gevolg aan deze instelling over te maken en de klachtindiener hiervan op de hoogte te brengen. Daarnaast heeft hij beslist de klachtindiener eveneens mede te delen dat indien het RIZIV zou vaststellen dat handtekeningen op documenten of mutatieformulieren niet overeenstemmen met de handtekeningen van de betrokken personen, er dienaangaande sprake is van valsheid in geschriften en een klacht bij de Procureur des Konings kan worden ingediend; de wijze waarop een mutualistische entiteit in het bezit wordt gesteld van duizenden adressen van personen die vervolgens door haar persoonlijk worden benaderd met het oog op een mutatie, met name ingevolge de invulling van het inschrijvingsformulier naar aanleiding van een deelname aan een sportevenement en het feit dat de organisator van dit evenement deze gegevens vervolgens heeft doorgegeven aan de mutualistische entiteit. De Controledienst heeft de klachtindiener medegedeeld dat de door de mutualistische entiteit ingeroepen feiten mogelijks een inbreuk uitmaken op de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens, waarvan de naleving tot de bevoegdheid van de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer behoort; het feit dat door een mutualistische entiteit reclame met vergelijkende en bedrieglijke elementen wordt gevoerd op een intern en confidentieel document bestemd voor tussenpersonen waarmee de mutualistische entiteit werkt en opgesteld met het oog op het aansluiten van nieuwe leden. Ter zake heeft de Raad vastgesteld dat niet bewezen was dat de erin opgenomen elementen door de mutualistische entiteit of een tussenpersoon effectief aan iemand meegedeeld werden Ingebrekestelling door de Europese Commissie In december 2006 werd de Belgische overheid door de Europese Commissie ingebreke gesteld wegens inbreuk op de regels van de interne markt. Deze procedure betreft in het bijzonder het feit dat bepaalde activiteiten van de mutualistische entiteiten in het kader van de aanvullende verzekering volgens de Commissie in feite verzekeringen zijn en dat deze worden ingericht zonder te voldoen aan een aantal Europese voorschriften, vervat in de eerste en de derde richtlijn niet-leven. Krachtens deze ingebrekestelling, zouden de mutualistische entiteiten moeten onderworpen zijn aan dezelfde regels qua controle en samenstelling van reservefondsen als deze die van toepassing zijn op de privéverzekeraars. In zijn antwoord van 13 april 2007 heeft België geargumenteerd dat deze activiteiten niet vallen onder het toepassingsgebied van de voornoemde richtlijnen verzekeringen niet-leven. De verschillende aangehaalde argumenten werden echter verworpen door de Commissie in haar gemotiveerd advies van 6 mei Zij heeft ons land bijgevolg verzocht de nodige maatregelen te treffen om zich ernaar te schikken. In dit kader werden er op initiatief van de beleidscellen Sociale zaken en Volksgezondheid en Financiën onderhandelingen aangegaan tussen Assuralia en het Nationaal Intermutualistisch College, onder het voorzitterschap van de Administrateur-generaal van de Controledienst om mogelijke oplossingen te zoeken met het oog op een wijziging van de Belgische wetgeving. Er werd een raamakkoord ondertekend door de beide voornoemde partijen op 24 september 2008, dat het aval kreeg van de Ministerraad en de Commissie werd hierover ingelicht. Teneinde de richtlijnen te verfijnen die in dit raamakkoord voorzien zijn, werden de onderhandelingen verdergezet na de maand september en deze waren op 31 december 2008 nog aan de gang. De Europese Commissie heeft gevraagd periodiek geïnformeerd te worden over de vooruitgang van de procedure tot regularisering, die zal voortgezet worden in De bedoeling is de wetgeving aan te passen tegen 1 januari