NORMALE ARBEID EN BEVALLING (AT TERME)

Transcriptie

1 NORMALE ARBEID EN BEVALLING (AT TERME) 1. Passagier: fœtus (+ placenta, + vliezen) 2. Expulsieve krachten: baarmoedercontracties buikpers 3. Baringskanaal: beenderig bekken weke delen van baringskanaal

2 NORMALE ARBEID EN BEVALLING (AT TERME) Fœtus: voldragen 50 cm lang meestal hoofd in flexie, armen en benen ingetrokken schedel = determinerend deel

3 NORMALE ARBEID EN BEVALLING (AT TERME) PASSAGIER Schedelbeenderen: - Sinciput: basis neus - grote fontanel - Vertex: tussen grote en kleine fontanel - Occiput: kleine fontanel tot foramen magnum Bij geboorte: onvolledige verbening: membraneuse verbindingen die later vervangen worden door fibreus weefsel vormen de SUTUREN

4 NORMALE ARBEID EN BEVALLING (AT TERME) PASSAGIER Suturen - frontale: tussen helften frontaal been sagittale: tussen pariëtale beenderen coronaire: tussen frontaal en pariëtaal lambdoidale: tussen occipitaal en pariëtaal temporale: tussen temporaal en pariëtaal - laten zekere vorm van compressie toe

5 NORMALE ARBEID EN BEVALLING (AT TERME) PASSAGIER Fontanellen: -Voorste fontanel of bregma: ruitvormigtussen frontale, coronaire en sagittale naden -Achterste fontanel:driehoekig tussen sagittale en lambdoidale naden -Twee laterale fontanellen: aan einde van coronaire en lambdoidale naden Voorste en achterste fontanel zijn belangrijke verloskundige herkenningspunten

6 coronaire sutuur Het foetale hoofd met suturen en fontanellen

7 NORMALE ARBEID EN BEVALLING (AT TERME) PASSAGIER Diameters 1. Suboccipito-bregmatische: 9.5 cm 2. Occipito-frontale: 11.5 cm 3. Occipito-mentale: 13.5 cm 4. Submento-bregmatische: 9.5 cm Omtrek: 35 cm

8 Diameters van het foetale hoofd at terme

9 NORMALE ARBEID EN BEVALLING (AT TERME) PASSAGIER LIGGING = verhouding van lengte-as van de foetus t.o.v. lengte-as van de baarmoeder - lengteligging: hoofdligging(96 %) stuitligging(3.5 %) - dwarsligging - schuine ligging

10 NORMALE ARBEID EN BEVALLING (AT TERME) PASSAGIER HOUDING = verhouding van het hoofd versus de romp - flexie extensie - torsie: ( 90 ) Hoofdligging: Stuitligging: - achterhoofdsligging: hoofd in flexie, kenmerkend deel = kleine fontanel - voorhoofdsligging: hoofd in extensie, kenmerkend deel = voorhoofd - aangezichtsligging: hoofd in extreme extensie, kenmerkend deel = kin - volledige stuitligging: fœtus met opgetrokken knieën - onvolledige stuitligging: fœtus met opgeslagen benen - knie- en voetligging (pretermen)

11 NORMALE ARBEID EN BEVALLING (AT TERME) PASSAGIER PLAATSING: = verhouding van het kenmerkend deel van het voorliggend deel t.o.v. het bekken men onderscheidt 8 plaatsingen t.o.v. het bekken: voor - achter links voor - rechts voor links dwars - rechts dwars links achter - rechter achter

12 NORMALE ARBEID EN BEVALLING (AT TERME) PASSAGIER Indaling: betekent een zekere stabilisatie van de ligging bij hoofdligging: bipariëtale voorbij het vlak van de bekkeningang bij stuitligging: bitrochanterische voorbij het vlak van de bekkeningang

13 NORMALE ARBEID EN BEVALLING (AT TERME) PASSAGIER Voorbeelden: Aalv: achterhoofdsligging(a) met achterhoofd (A) links voor (meest voorkomende positie) Aara: spiegelbeeld Aaklv:aangezichtsligging (Aa) met kin (k) links voor Sslv: stuitligging (S) met sacrum (s) links voor

14 NORMALE ARBEID EN BEVALLING (AT TERME) EX PULSIEKRACH T EN Krachten: Baarmoedercontracties: registratie door - palpatie - uitwendige of inwendige tocografie Soorten (1) - Braxton-Hicks: na 20 weken lichte gecoördineerde maar pijnloze activiteit van de uterus; geleidelijke toename gedurende de laatste 8-10 weken van de zwangerschap (// met uiteindelijke zwangerschapsduur) - Voorweeën: gaan arbeid enkele dagen vooraf; zijn sterker dan Braxton- Hicks contracties, voelbaar maar meestal niet pijnlijk (< 30 mm Hg)

15 NORMALE ARBEID EN BEVALLING (AT TERME) EX PULSIEKRACH T EN Krachten Soorten (2) - echte contracties: hebben tot gevolg dat de hals zal ontsluiten, bereiken intensiteit van 70 mm Hg, eerst om 7 tot 10 minuten, in volle arbeid om de 2 tot 4 minuten; duren 45 seconden - naweeën: samentrekkingen van de baarmoeder na de bevalling; kunnen pijnlijk zijn, vooral bij multipara! zogen, hemostatische functie

16 NORMALE ARBEID EN BEVALLING (AT TERME) EX PULSIEKRACH T EN Krachten Baarmoedercontracties: - basale tonus - maximum van contractie: acme - relaxatie Te sterke: - > 1 minuut - palpatoir opvallend harde baarmoeder - geen of onvoldoende relaxatie: tetanie Te zwakke: - onfrequent - zwak - geen vordering van de arbeid - (! R/ oxytocine) Ongecoördineerde: onregelmatig, wisselende intensiteit te weinig voor progressie, te veel voor comfort - (! R/ oxytocine)

17 NORMALE ARBEID EN BEVALLING (AT TERME) EX PULSIEKRACH T EN Pijn (1) - waarschijnlijk vooral door uitrekking van het onderste baarmoedersegment en de schede, later de vulva - gedeeltelijk vanuit bovenste segment; ischemie?

18 NORMALE ARBEID EN BEVALLING (AT TERME) EX PULSIEKRACH T EN Pijn (2) - geleidingsbanen: plexus hypogastricus inferior nervi hypogastrici nervus presacralis (plexus hypogastricus superior) via spinale zenuwen D12-L1 naar T10-T12 nervi erigentes (parasympathisch stelsel) naar plexus sacralis en sacrale merg perifere sensibele banen van nervus pudendus (perineum en uitwendige geslachtsorganen)

19

20 NORMALE ARBEID EN BEVALLING (AT TERME) EX PULSIEKRACH T EN - Pijn = hevige pijn op pijnladder - Belang van - goede voorbereiding - efficiënte pijnbestrijding

21 NORMALE ARBEID EN BEVALLING (AT TERME) EX PULSIEKRACH T EN Buikpers: - door samentrekking van diafragma en buikspieren - vrijwillig, maar ook reflex wanneer hoofd druk uitoefent op levator ani bij diepe indaling - belang van voorbereiding -! epidurale analgesie

22 NORMALE ARBEID EN BEVALLING (AT TERME) EX PULSIEKRACH T EN Initiatie van de arbeid: -? - vroeger gecoördineerde baarmoederactiviteit bij arbeid vóór tijd - vroeger ontsluiting bij arbeid vóór tijd - veranderingen in lokale en systemische hormoonconcentraties Stimulerend: - uitrekking van myometrium - oestrogenen - oxytocine prostaglandines Inhiberend: - progesterone -? neuraal regulatie mechanisme

23 NORMALE ARBEID EN BEVALLING (AT TERME) BARIN GSKAN AAL Baringskanaal - beenderige: benige wand van het kleine bekken - weke: baarmoederhals, schede, spieren van bekken en - perineum

24 NORMALE ARBEID EN BEVALLING (AT TERME) BARIN GSKAN AAL Bekken: beenderige gordel tussen L V en de dijbenen - twee heupbeenderen: os coxae - heiligbeen: sacrum - staartbeen: os coccygis groot bekken <-> linea terminalis klein bekken

25 NORMALE ARBEID EN BEVALLING (AT TERME) BARIN GSKAN AAL Klein bekken: - bekkeningang - bekkenholte - bekkenuitgang

26 NORMALE ARBEID EN BEVALLING (AT TERME) BARIN GSKAN AAL Bekkeningang: vlak begrensd door een op zichzelf gesloten, gekromde lijn gevormd door: - voorrand promontorium - voorrand vleugels van het sacrum - articulatio sacroiliaca - linea arcuata - eminentia iliopectinea - bovenste binnenste rand van schaambeen - bovenrand symphysis pubis

27 NORMALE ARBEID EN BEVALLING (AT TERME) BARIN GSKAN AAL Bekkenuitgang: begrensd door een op zichzelf gesloten lijn, die niet in één vlak gelegen is, en die loopt door de - onderrand van symphysis pubis - onderrand van ischiopubische tak - onderrand tuber ischiadicum - onderrand ligamentum sacrotuberale - onderste deel zijrand van het sacrum - zijrand van os coccygis en symmetrisch terug 2 driehoekige vlakken met gemeenschappelijke basis (verbindingslijn tussen de tubera ischiadica) en als top de punt van sacrum enerzijds en de onderrand van de pubis anderzijds

28 NORMALE ARBEID EN BEVALLING (AT TERME) BARIN GSKAN AAL Bekkenholte: tussen ingang en uitgang achterwand: concave voorvlakte van sacrum; 12 cm voorwand: binnenvlakte schaambeenderen en ischiopubische takken; ( 5 cm) zijwanden: binnenvlakte heupbeenderen

29 NORMALE ARBEID EN BEVALLING (AT TERME) BARIN GSKAN AAL Bekkenafmetingen: Uitwendige:-! distantia ischiadica (10-11 cm); afstand tussen de tubera ischiadica, = dwarse diameter van bekkenuitgang

30 Distantia ischiadica

31 NORMALE ARBEID EN BEVALLING (AT TERME) BARIN GSKAN AAL Bekkenafmetingen: Inwendige: a) Bekkeningang 1. Voorachterwaartse diameters - conjugata vera: 11 cm = afstand tussen achterbovenrand van schaamsymfyse en voorrand van het promontorium -! conjugata diagonalis: 12.5 cm = afstand tussen achteronderrand van schaamsymfyse en voorrand promontorium (C.V. = C.D cm!) - sagittalis posterior: afstand tussen maximale dwarse diameter van bekkeningang en promontorium, gemeten op C.V. (gynaecoïd bekken > androïd bekken cfr infra) - conjugata obstetrica = 10.6 cm

32 Conjugata vera et diagonalis

33 Bepaling van de conjugata diagonalis

34 NORMALE ARBEID EN BEVALLING (AT TERME) BARIN GSKAN AAL Bekkenafmetingen: a) Bekkeningang 2. Dwarse diameters - voornaamste dwarse diameter: 13 cm = afstand tussen 2 punten op linea arcuata, waar deze gesneden worden door loodlijn op conjugata vera - maximale dwarse diameter: 13.5 cm; ligt meestal dichter bij promontorium dan bij schaambeen 3. Schuine diameters: 12 cm = afstanden tussen eminentiae iliopectineae en sacro-iliacale gewrichten

35 Dwarse diameters van bekkeningang en sagittalis posterior.

36 Voorachterwaartse en schuine diameters van de bekkeningang

37 NORMALE ARBEID EN BEVALLING (AT TERME) BARIN GSKAN AAL Bekkenafmetingen: b) Bekkenholte 1. Voorachterwaartse diameters - voornaamste voorachterwaartse diameter: 12 cm = afstand achteronderrand van schaamsymfyse tot voorvlakte van het sacrum, gemeten op de lijn doorheen de projectie van de spinae ischiadicae -! sacro-infrapubische diameter: 11 cm = afstand tussen achteronderrand van de schaamsymfyse en de voorrand van het sacro-coccygeaal gewricht 2. Dwarse diameter: cm = afstand tussen spinae ischiadicae (!)

38 Voornaamste voorachterwaartse diameter van bekkenholte en uitgang

39 Dwarse diameter van bekkenholte: afstand tussen de spinae ischiadicae

40 As van het bekken

41 NORMALE ARBEID EN BEVALLING (AT TERME) BARIN GSKAN AAL Bekkenafmetingen: c) Bekkenuitgang 1. Voorachterwaartse diameters -! coccygeo-infrapubische: 9.5 cm = anatomische afstand tussen achteronderrand van schaamsymfyse en de top van het staartbeen -! sacro-infrapubische diameter: 11 cm = functionele voorachterwaartse diameter, omdat het staartbeen t.o.v. het sacrum kan kantelen (cf bekkenholte) 2. Dwarse diameter -! distantia ischiadica: cm (cfr supra)

42 Coccygeo- en sacroinfrapubische diameters

43 Distantia ischiadica

44 NORMALE ARBEID EN BEVALLING (AT TERME) BARIN GSKAN AAL Bekkenafmetingen: (!) kunnen klinisch gemeten worden, de andere radiopelvimetrisch de grootste diameter van de bekkeningang is de dwarse, van de bekkenuitgang de voorachterwaartse. Het kinderhoofd zal zich bij zijn doortocht hieraan moeten aanpassen, wat de spildraai tot gevolg heeft

45 NORMALE ARBEID EN BEVALLING (AT TERME) BARIN GSKAN AAL Inclinatie van het bekken: Het vlak van de bekkeningang vormt met het horizontale vlak een hoek van meestal 55 tot 60.! Bij uitgesproken lendenlordose: soms hyperinclinatie van het bekken met inclinatiedistocie (correctie door hyperflexie van de dijen; houding van Laborie-Duncan).

46 NORMALE ARBEID EN BEVALLING (AT TERME) BARIN GSKAN AAL Vlakken van Hodge: helpen de indaling van het voorliggend deel te bepalen Hodge I: vlak dat samenvalt met bekkeningang, gaat door bovenrand van schaamboog Hodge II: evenwijdig aan Hodge I, doorheen onderrand van de symphyse Hodge III: evenwijdig aan Hodge I en II doorheen spinae ischiadicae Hodge IV: evenwijdig aan vorige door spits van sacrum (= perineum)

47 Vlakken van Hodge

48 NORMALE ARBEID EN BEVALLING (AT TERME) BARIN GSKAN AAL Vormen:! globale beschrijving, vele tussenvarianten (1) Gynaecoïde bekken: - ronde-ovale bekkeningang - grote sagittalis posterior - veroorzaakt meestal weinig problemen bij bevalling Androïde bekken: - hartvormige bekkeningang - korte sagittalis posterior - achterste deel is ondiep, voorste deel is nauw - eerder trechtervormig! waarom mannen geen kinderen kopen

49

50

51 NORMALE ARBEID EN BEVALLING (AT TERME) BARIN GSKAN AAL Vormen:! globale beschrijving, vele tussenvarianten (2) Antropoïde bekken: - ellipsvormige bekkeningang met als as de voorachterwaartse diameters - korte dwarse diameter - grote sagittalis posterior Platypeloïde bekken: - niervormige bekkeningang - lange dwarse diameters - breed maar ondiep achterste deel van het bekken - eerder omgekeerd trechtervormig

52

53

54 NORMALE ARBEID EN BEVALLING (AT TERME) BARIN GSKAN AAL, W EKE DELEN Baarmoederlichaam en baarmoederhals Tijdens zwangerschap: - volumetoename - verweking - contracties van Braxton-Hicks - vorming van het onderste uterussegment (O.U.S.): bestaat i.t.t. het bovenste uterussegment (B.U.S.) hoofdzakelijk uit bindweefsel, gezien het gevormd wordt uit de isthmus van het cervikaal kanaal o.i.v. contracties van Braxton Hicks (= passief segment van de baarmoeder)

55 NORMALE ARBEID EN BEVALLING (AT TERME) BARIN GSKAN AAL, W EKE DELEN Baarmoederlichaam en baarmoederhals Tijdens arbeid (1) - B.U.S.: contractie en retractie - O.U.S. - door retractie van B.U.S. verlenging van O.U.S. dat belangrijker wordt; overgang O.U.S. - B.U.S. = ring van Bandl (cave lokalisatie bij distocie,! ruptuur)

56 NORMALE ARBEID EN BEVALLING (AT TERME) BARIN GSKAN AAL, W EKE DELEN Baarmoederlichaam en baarmoederhals Tijdens arbeid (2) - Baarmoederhals: verstrijking en ontsluiting: - voorliggende vliezen met vruchtwater vormen wig in het cervikaal kanaal, welk geleidelijk bolvormig wordt omgevormd - het intravaginaal deel van de baarmoederhals evolueert van 2-3 cm naar mm s - door dezelfde krachten ontsluit baarmoederhals geleidelijk tot 10 cm (volledige ontsluiting) - primigravida: eerst verstrijking, dan ontsluiting, bij multigravida: meer simultaan proces

57 NORMALE ARBEID EN BEVALLING (AT TERME) BARIN GSKAN AAL, W EKE DELEN Baarmoederlichaam en baarmoederhals Tijdens arbeid (3) Vorming van de vochtblaas: - vliezen over het os internum worden geleidelijk door deze opening geduwd. Een deel van de vliezen met voorwater kan doorheen cervikaal kanaal tot in schede puilen Functie van vochtblaas: - bescherming tegen infectie navelstrengprolaps veiligheidsklep bij te sterke baarmoedercontracties - Vochtblaas breekt gewoonlijk (!) bij het einde van de ontsluiting - zo ze breekt bij onvoldoende ontsluiting: droge arbeid - zo ze niet breekt: met de helm geboren worden

58 NORMALE ARBEID EN BEVALLING (AT TERME) BARIN GSKAN AAL, W EKE DELEN Spieren van de bekkenbodem perineum of dam is het geheel van weefsels die het bekken langs onder afsluiten Spieren van het diafragma pelvis - musculus levator ani ontspringt op peesboog gelegen op musculus obturatorius internus, op achtervlakte schaambeen en op binnenvlakte van tuber ischiadicum spiervezels lopen trechtervormig naar onder, achter en binnen toe en hechten op blaas, schede en rectum en versmelten in een mediane raphe tussen schede en aars - musculus sphincter ani externus

59 NORMALE ARBEID EN BEVALLING (AT TERME) BARIN GSKAN AAL, W EKE DELEN Spieren van het diafragma urogenitale - Diepe laag: tussen inwendig en uitwendig blad van fascia diafragmatis urogenitalis liggen: musculus transversus perinei profundus: vierzijdige spierplaat tussen tubera ischiadica musculus sfincter urethrae - Oppervlakkige laag: spieren van de uitwendige geslachtsorganen musculus ischiocavernosus; langsheen ischiopubische tak musculus bulbospongiosus; omringt de vulvaopening musculus transversus perinei superficialis: oppervlakkig dwars spierplaatje tussen de tubera ischiadica

60 Frontale snede door bekkenbodem

61 Spieren van de bekkenbodem

62 Bezenuwing van het perineum.

63 Sagittale snede door het vrouwelijk bekken

64 VERLOOP VAN DE ARBEID (1) Fasen van de arbeid: Fase 1: Fase 2: Fase 3: van het begin van de arbeid (= begin van cervikale veranderingen o.i.v. contracties) tot volledige ontsluiting (10 cm) van volledige ontsluiting tot volledige uitdrijving van de baby uit het baringskanaal vanaf uitdrijving van de baby tot ook uitdrijving van placenta en vliezen Vaak ook een fase: voorarbeid

65 VERLOOP VAN DE ARBEID (2) Prodromale fase (1): - kan enkele dagen (tot weken) duren - indaling van voorliggend deel (fundushoogte!); zeker subjectieve verlichting, ademt makkelijker, maar meer druk op blaas (pollakisurie) en meer last bij het gaan door relaxatie van bekkengewrichten - indaling: bij primigravida meestal voor de arbeid, bij multigravida simultaan met arbeid

66 VERLOOP VAN DE ARBEID (3) Prodromale fase (2): - opname van het intravaginaal deel van de baarmoederhals in het O.U.S. - tekenen : verlies van de slijmprop. Dit kan gepaard gaan met n weinig bloedverlies - valse contracties : veroorzaken ongemakken en geven de indruk dat arbeid al begonnen is. Ze doen de baarmoederhals evenwel nog niet ontsluiten en zijn vaak onregelmatig, zowel qua periodiciteit als intensiteit.

67 Niet zwangere uterus: corpus, isthmus en cervix

68 VERLOOP VAN DE ARBEID (4) Eerste fase (1) : - begin van echte contracties, welke in frequentie en intensiteit toenemen en meestal aanleiding geven tot ongemakken of pijn (7 tot 10 min om de 3 min, plankhard) - het tekenen komt vaak ook in deze fase voor - soms is vochtblaas al gebroken of breekt - t.g.v. echte contracties vordert de arbeid; het O.U.S. wordt verder gevormd, de baarmoederhals verstrijkt en ontsluit, de vochtblaas wordt gevormd (zo geen PROM)

69 Vorming van het O.U.S.

70 VERLOOP VAN DE ARBEID (5) Eerste fase (2) : de duur van de eerst fase is zeer veranderlijk en hangt af van de : - sterkte van de contracties - weerstand van het cervikaal weefsel bij primigravida: gemiddeld 10 tot 12 uren bij multigravida: korter

71 Vorming van het O.U.S, overgang tussen actief en passief deel: ring van Bandle

72 Primipara: cervix voor de arbeid

73 Primipara: beginnende verstrijking, bovenste deel van cervix wordt opgenomen in O.U.S

74 Primipara: volledige verstrijking

75 Primipara: verstreken en quasi volledig ontsloten

76 Multipara: cervix voor arbeid

77 Multipara: beginnende ontsluiting van inwendig en uitwendig ostium

78 Multipara: met de ontplooiing van het O.I. opent zich ook het O.E.

79 Multipara: verstreken en quasi volledige ontsluiting

80 Primipara Multipara

81 VERLOOP VAN DE ARBEID (6) Tweede fase (1) : - duurt bij primigravida gewoonlijk 30 tot 90 min, bij multigravida soms maar enkele minuten - meestal vindt op dit ogenblik de ruptuur van de vliezen plaats; deze wordt vaak gevolgd door een periode van relatieve stilte voor de storm - tijdens deze fase: gewaarwording van drukgevoel door de druk van het hoofd op de spieren van het perineum, zodat reflectoir de buikpers gestimuleerd wordt (soms nauseeus, braken )

82 VERLOOP VAN DE ARBEID (7) Derde fase (1) : - na geboorte van fœtus reikt baarmoeder tot ongeveer navelhoogte - contracties gaan verder, doch zijn dan meestal pijnloos - placenta zal gewoonlijk binnen de enkele minuten van B.U.S. gescheiden worden, maar expulsie kan nog een zekere tijd nemen. B.U.S. retraheert verder terwijl het O.U.S. breder wordt. Nadien glijdt placenta in de schede om dan ook, meestal samen met vliezen, geboren te worden - verdere contractie en retractie van de baarmoeder maakt dat deze stug en hard voorkomt (veiligheidsbol)

83 VERLOOP VAN DE ARBEID (8) Terminologie (1): bevalling, baring of partus: uitdrijven of uithalen van een levensvatbare vrucht uit de baarmoeder miskraam, misval, abortus: uitdrijven van een niet levensvatbare vrucht (< 22 weken?) spontane baring: expulsie door natuurlijke krachten langs natuurlijke wegen

84 VERLOOP VAN DE ARBEID (9) Terminologie (2): kunstmatige baring of verlossing: assistentie door verloskundige - tangverlossing of forcipale extractie - vaccuumextractie - inwendige kering en extractie (= verlaten) - keizersnede ingeleide of geïnduceerde arbeid partus immaturus: voor levensvatbaarheid partus praematurus: geboorte voor 37 weken partus maturus: 38 week < partus < 42 week partus serotinus: AT + 10 dagen (!) perinatale mortaliteit: som van fœtale en neonatale mortaliteit

85 VERLOOP VAN DE ARBEID (10) Fœtale bewegingen: bij een hoofdligging zal tijdens de arbeid het hoofd een aantal bewegingen ondergaan, die min of meer kunstmatig kunnen worden onderscheiden a. INDALING b. DALING c. FLEXIE d. INWENDIGE ROTATIE e. EXTENSIE f. INDALING VAN DE SCHOUDERS EN UITWENDIGE ROTATIE g. GEBOORTE VAN DE SCHOUDERS

86 VERLOOP VAN DE ARBEID (12) a. INDALING: - doortocht van grootste diameter van het hoofd door de bekkeningang - grootste diameter = afhankelijk van de flexie-extensiegraad van het hoofd: dus bvb. bij achterhoofdsligging in flexie: suboccipito-bregmatische/frontale ( cm) door schuine diameter van bekken (12 cm) - klinisch: nagaan bij vaginaal onderzoek tot in welk vlak het voorliggend deel zich bevindt Indaling: Hodge III

87 VERLOOP VAN DE ARBEID (13) Indaling: wijzen 1. In synclitisme: symmetrisch t.o.v. de as van de bekkenholte 2. In asynclitisme: knoopsgatmechanisme - voorste: voorste wandbeen daalt het eerst in - achterste: achterste wandbeen daalt het eerst in tijdstip: - eerstbarende: meestal laatste 2 tot 4 weken van de zwangerschap - meerbarende: meestal tijdens baring zelf, dikwijls zelfs pas tijdens fase 2 (uitdrijving)

88 Synclitismische indaling

89 Voorste asynclitisme

90 VERLOOP VAN DE ARBEID (14) b. DALING: - geleidelijke verdere daling door baringskanaal o.i.v. arbeid - snelheid kan toch zeer variabel zijn, vooral bij multigravidae (! traumatiserend) c. FLEXIE: tijdens verdere daling zal bij achterhoofdsligging het hoofd in extreme flexie komen, zodat de kin gaat drukken tegen de borst en het hoofd de kleinste diameter aanneemt (suboccipito-bregmatische)

91 VERLOOP VAN DE ARBEID (15) d. INWENDIGE ROTATIE: tijdens daling zal het hoofd geleidelijk roteren rond zijn lengte-as. Meestal roteert het achterhoofd naar voren onder pubisboog (voorachterwaartse diameter van het hoofd // voorachterwaartse van het bekken) -rotatiezin bepaald door: vorm van het bekken (gynaecoïde) verhouding en tonus van de weke delen, o.a. levator ani (! epidurale)

92 VERLOOP VAN DE ARBEID (16) e. EXTENSIE: wanneer hoofd geboren wordt door de vulvaire ring. Het achterhoofd neemt steun onder de symfyse, en de vertex, voorhoofd, neus en kin worden achtereenvolgens geboren door te glijden over de achterste commissuur van de vulva. Perineum komt dan onder spanning te staan, welft (risico op scheuren).

93 VERLOOP VAN DE ARBEID (17) f. INDALING VAN DE SCHOUDERS EN UITWENDIGE ROTATIE (RESTITUTIE): wanneer het hoofd geboren wordt, dalen de schouders in en roteren dan ook van dwars of schuin naar voorachterwaarts. Hierdoor zal het hoofd dat al geboren is, uitwendig roteren over 90, zodat het dwars komt te liggen.

94 Baringsmechanisme bij A.a.l.v.

95 Baringsmechanisme bij A.a.r.a.; rotatie naar voor

96 Baringsmechanisme bij A.a.r.a.; rotatie naar achter

97 Baringsmechanisme bij aangezichtsligging, rotatie naar achter.

98 VERLOOP VAN DE ARBEID (18) g. GEBOORTE VAN DE SCHOUDERS: De voorste schouder neemt steun onder de symfyse en de achterste schouder wordt het eerst geboren door een flexie van de romp, waardoor de achterste schouder over het perineum glijdt. Nadien volgt de verdere geboorte van romp, stuit en onderste ledematen.

99 VERLOOP VAN DE ARBEID (19) Caput succedaneum: wanneer tijdens de arbeid de vochtblaas gebroken is (wordt), drukt het hoofd stevig op de zich dilaterende baarmoederhals. Als gevolg hiervan kan een oedemateuze zwelling optreden, vooral bij lange en moeilijke arbeid. Hierdoor worden de herkenningspunten van de schedel gemaskeerd en het bepalen van de plaatsing bemoeilijkt. Verdwijnt meestal binnen de 24 uur na de geboorte. Cephalhematoom: bloeding onder pericranium, meestal beperkt tot één schedelbeen. Heeft weken nodig om te resorberen

100 VERLOOP VAN DE ARBEID (20) MOULAGE VAN HET HOOFD: - beenderen van het schedeldak liggen nog relatief los t.o.v. mekaar, verbonden door fibromembraneuze naden. Ze kunnen o.i.v. druk onderling verschuiven om hoofddiameters te verkleinen. Meestal schuiven de frontale beenderen en het occipitaal been onder pariëtale beenderen, en het achterste pariëtaal been onder het voorste.

101 VERLOOP VAN DE ARBEID (21) Derde fase: loskomen en uitdrijving van placenta en vliezen; dit gebeurt door: - verkleining van inplantingszone door retractie van het B.U.S. - opeenvolgende contracties - ontstaan van kleine retro-placentaire bloedingen - door structuur van venen van placentair bed, die horizontaal verlopen en een gunstig klievingsvlak vormen. Door afsnoering t.h.v. myometrium ontstaan bloedingen in venen van decidua. Geboorte van placenta - ofwel eerst met blinkende (fœtale) oppervlakte, veelal gevolgd door gulp bloed van het retroplacentair haematoom (Schultze) - evenwel eerst met matte onregelmatige (maternale) zijde, veelal voorafgegaan door bloed (Duncan)