Beleidsnotitie Vrijheidsbeperkende Maatregelen Spaarne Ziekenhuis

Transcriptie

1 Beleidsnotitie Vrijheidsbeperkende Maatregelen Spaarne Ziekenhuis

2 2. Wettelijke kaders 2.1. Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) De Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) is het wettelijk kader waarin voor het algemeen ziekenhuis de omgang met patiënten is geregeld. Het doel van de WGBO is de rechtspositie van de patiënt te versterken en voor zover mogelijk de verhouding tussen de hulpverlener en de patiënt in evenwicht te brengen. De WGBO bepaalt dat een (ingrijpende) verrichting alleen plaats mag vinden nadat de patiënt hiervoor toestemming heeft gegeven. Deze toestemming wordt verkregen nadat de patiënt alle informatie heeft gekregen en begrepen ( informed consent ). Is de patiënt niet in staat tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake (meestal wilsonbekwaam genoemd) dan moet de hulpverlener zich richten tot de vertegenwoordiger van de patiënt. De hulpverlener zal de opvattingen van de vertegenwoordiger volgen zolang dit overeenkomt met de zorg van een goed hulpverlener. Artikel 7:465, lid 6 van de WGBO bepaalt, dat als een wilsonbekwame patiënt zich verzet tegen een handeling waarvoor diens vertegenwoordiger toestemming heeft gegeven, de verrichting alleen mag worden uitgevoerd indien dit kennelijk nodig is om ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen. De zorg van een goed hulpverlener kan dan met zich meebrengen dat er vrijheidsbeperkende maatregelen moeten worden genomen. De vrijheidsbeperkende maatregel wordt dus gelegitimeerd vanuit de zorg voor de patiënt, wanneer het niet mogelijk is dit op een andere, minder ingrijpende, manier op te lossen. Verder bepaalt de WGBO dat de hulpverlener bij een wilsonbekwame patiënt moet kunnen (be-) handelen zonder dat de vertegenwoordiger toestemming heeft kunnen geven, als er sprake is van een noodsituatie. Dit is een situatie waarin, om ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen, door de hulpverlener moet worden gehandeld zonder de beslissing van de vertegenwoordiger te kunnen afwachten Wilsonbekwaamheid In de WGBO wordt niet gesproken over wilsonbekwaamheid maar over niet in staat tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake. Een patiënt kan wilsbekwaam zijn voor de ene beslissing en wilsonbekwaam om een andere, meer gecompliceerde, beslissing te nemen. Men dient er altijd vanuit te gaan dat een patiënt wilsbekwaam is totdat het tegendeel bewezen is. De behandelend arts moet vaststellen dat een patiënt wilsonbekwaam is. Het verdient de voorkeur dat hij een collega (b.v. een psychiater, bij vermoeden van een psychiatrische stoornis) om advies vraagt. Bij de beoordeling van de wilsbekwaamheid moet er gekeken worden of de patiënt de informatie heeft begrepen en op enigszins consistente wijze kan aangeven wat de consequenties zijn van de voorgestelde behandeling of zorg. Daarbij dient rekening gehouden te worden met de manier waarop iemand tot een besluit komt, de uitkomst van zijn besluitvorming is minder belangrijk. Het gaat erom dat een patiënt goed beseft wat er in het geding is en de gevolgen van zijn keuze overziet. De informatie die de patiënt krijgt, moet zijn afgestemd op zijn bevattingsvermogen (intelligentie, taal, gehoorvermogen en psychische toestand) Vertegenwoordiging Is er sprake van wilsonbekwaamheid dan moet er overlegd worden met iemand die de belangen van de patiënt kan behartigen, de zogenaamde vertegenwoordiger van de patiënt. Dit kan zijn: een door de rechter benoemd vertegenwoordiger een schriftelijk gemachtigde de echtgenoot/ partner een ouder, kind, broer, zus 2

3 Deze opsomming geeft tevens de rangorde aan. Indien er een door de rechter benoemde vertegenwoordiger is, dan heeft de echtgenoot bijvoorbeeld geen vertegenwoordigingsbevoegdheid. In de praktijk zal het meestal gaan om 3 of Wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG) In de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg(BIG) is geregeld dat risicovolle handelingen zijn voorbehouden aan zorgverleners met een zelfstandige bevoegdheid (geneeskundigen, tandartsen en verloskundigen). Zij mogen handelingen delegeren aan beroepsbeoefenaren die bekwaam zijn voor de desbetreffende handeling. De Wet Big noemt het gebruik van vrijheidsbeperkende matregelen geen voorbehouden handeling. Het is echter wel een risicovolle handeling. Dit betekent dat deze handeling onaanvaardbare risico's met zich meebrengt wanneer deze wordt uitgevoerd door een ondeskundige professional. Een risicovolle handeling is vergelijkbaar met een voorbehouden handeling. Om die reden dient er een opdracht van een arts aan ten grondslag te liggen en zijn alleen bekwame zorgverleners bevoegd de handeling uit te voeren. Het gaat hier om de deskundigheid van de zorgverlener. Zij moet in staat zijn om in een gegeven situatie verantwoord te handelen. Dus voldoende kennis en kunde bezitten om de situatie te kunnen overzien en verantwoorde besluiten te kunnen nemen. De verpleegkundige die betrokken is bij de besluitvorming en de vrijheidsbeperkende maatregel (bijvoorbeeld fixeren) uitvoert, dient zich te realiseren dat zij op grond van de Wet BIG persoonlijk verantwoordelijk kan worden gesteld voor haar verpleegkundig handelen. Niet alleen moet zij de wijze van besluitvorming van de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen kennen, maar ook de praktische uitvoering ervan. Dit betekent dat zij zich op de hoogte dient te stellen van het materiaal, het (verantwoorde) gebruik hiervan en de mogelijke complicaties die bij (verkeerd) gebruik kunnen optreden. Een verpleegkundige die hier in gebreke blijft, kan via het verpleegkundig tuchtrecht aangeklaagd worden Kwaliteitswet Zorginstellingen Deze wet gaat over de principes van kwaliteit van zorg en de verantwoordelijkheid van zorginstellingen om vorm te geven aan kwaliteitsbeleid, zoals deugdelijke werkzaamheden en deskundig en bekwaam personeel. Dit betekent dat zorginstellingen verantwoordelijk zijn voor het op peil houden van kennis en vaardigheden van hun professionals. Scholingsbeleid aangaande het uitvoeren van risicovolle handelingen behoort tot de verantwoordelijkheid van een zorginstelling CBO-richtlijn Het CBO, kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg, heeft in 2001 een richtlijn opgesteld in opdracht van de Wetenschappelijke Raad. Deze richtlijn is bedoeld voor verpleegkundigen en verzorgenden die werkzaam zijn in de intramurale zorg binnen verschillende zorgsettings. In de CBO- richtlijn vrijheidsbeperkende interventies in de zorg zijn het beslissingsproces en de verantwoordelijkheden bij vrijheidsbeperking uitgewerkt voor zowel toepassing in noodsituaties als volgens behandelplan. 3

4 3. Begripsbepaling 3.1. Gevaar voor letsel Soms kan een patiënt in een situatie terechtkomen waarin een reëel gevaar voor lichamelijk letsel dreigt. In de WGBO wordt het begrip ernstig nadeel gebruikt. Dit begrip wordt niet nader omschreven. In deze notitie wordt ernstig nadeel omschreven als gevaar voor letsel. Bij gevaar voor letsel is sprake van risicogedrag dat kan leiden tot lichamelijk letsel. Voorbeelden van veel voorkomende situaties waarbij gevaar voor letsel kan ontstaan in een algemeen ziekenhuis zijn: vallen verwijderen van drain, katheter e.d. door de patiënt dwaal- of wegloopgedrag fysieke agressie gericht op zichzelf of op anderen met letsel als gevolg Gevaarlijke situaties zijn grofweg in te delen in: mogelijk gevaar voor letsel dreigend gevaar voor letsel acuut gevaar voor letsel Mogelijk gevaar voor letsel Er is nog geen sprake van gevaar maar het is te voorzien dat een patiënt in een situatie terecht kan komen die wel gevaar oplevert (bijvoorbeeld een dementerende oudere patiënt die geopereerd wordt en een vergrote kans heeft op een postoperatief delier met eventueel onrust en agressie tot gevolg) Dreigend gevaar voor letsel Er zijn in dit geval al duidelijk tekenen aanwezig die wijzen op reëel dreigend gevaar (bijvoorbeeld een patiënt is onrustig en wil al snel na de operatie over de bedhekken klimmen, of trekt het infuus eruit). Het kan zijn dat de patiënt in de war is en niet goed beseft wat hij doet. Dit is echter niet altijd het geval. Soms weigert een patiënt bepaalde veiligheidsmaatregelen en beseft dan goed de consequenties hiervan Acuut gevaar voor letsel Er is bij acuut gevaar sprake van een levensbedreigende situatie (noodsituatie). In dit geval moet er onmiddellijk worden ingegrepen om het gevaar voor letsel op te heffen. Het kan zijn dat de patiënt zich hiertegen verzet. In dit geval moet ook weer de afweging worden gemaakt of de patiënt al dan niet in staat is om hierover te oordelen Preventieve en vrijheidsbeperkende maatregelen Maatregelen om te voorkomen dat er gevaar voor letsel ontstaat, zijn te verdelen in twee soorten: preventieve maatregelen vrijheidsbeperkende maatregelen Preventieve maatregelen Om te voorkomen dat de patiënt in een gevaarlijke situatie terechtkomt, worden in een vroeg stadium preventieve maatregelen afgesproken. Voorbeelden hiervan zijn: extra toezicht door verpleegkundigen of familie van de patiënt het buiten bereik houden van gevaarlijke voorwerpen (scherpe voorwerpen, medicatie infuus- en andere lijnen afdekken zodat deze zo min mogelijk hinderen bedhekken omhoog (behalve als de patiënt er overheen klimt). Dit kan ook gezien worden als een vrijheidsbeperkende maatregel. 4

5 bed zo laag mogelijk zetten (evt. matras op de grond) ramen en balkondeuren op slot patiënt plaatsen op een zaal met meer patiënten vrijheidsbeperkende maatregelen In situaties waarin preventieve maatregelen niet (meer) toereikend zijn om het gevaar af te wenden, moeten vrijheidsbeperkende maatregelen overwogen worden. Vrijheidsbeperkende maatregelen zijn maatregelen die beperkende gevolgen hebben voor de vrijheid van de patiënt. Het zijn maatregelen die (al dan niet onder dwang) genomen kunnen worden om de patiënt te beschermen tegen lichamelijk letsel en een noodzakelijke medische behandeling mogelijk te maken. De volgende vrijheidsbeperkende maatregelen kunnen voorkomen in een algemeen ziekenhuis: fixatiemiddelen, dit zijn maatregelen waarbij de bewegingsvrijheid wordt beperkt: bijvoorbeeld een onrustband, pols- en enkelbanden en een tafelblad ter fixatie in een stoel medicatie bewaking Afhankelijk van de mate van het gevaar worden één of meerdere van de vrijheidsbeperkende maatregelen toegepast Besluitvorming t.a.v. het gebruik van vrijheidsbeperkende maatregelen Het treffen van preventieve maatregelen is een taak van de verpleegkundige, (zo mogelijk) in overleg met de patiënt en vertegenwoordiger. Het scheppen van een zo veilig mogelijke omgeving op de afdeling is een onderwerp dat regelmatig in het team besproken moet worden. De beslissing om vrijheidsbeperkende maatregelen toe te passen is in principe de verantwoordelijkheid van de behandelend arts. Verpleegkundigen constateren echter in de meeste gevallen het (risico op) gevaar. De arts en de verpleegkundige moeten samen beslissen of vrijheidsbeperkende maatregelen noodzakelijk zijn. Alleen in noodsituaties zal de verpleegkundige zelfstandig moeten overgaan tot toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen (zie 3.3.3). De besluitvorming rond vrijheidsbeperkende maatregelen wordt bepaald door: mate van gevaar voor letsel toestemming van de patiënt (en/of diens vertegenwoordiger) vaststelling of patiënt wilsbekwaam of wilsonbekwaam is Besluitvorming bij mogelijk gevaar voor letsel In dit stadium hoeft nog geen besluit genomen te worden over het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen, omdat er slechts sprake is van mogelijk te verwachten gevaar voor letsel. Wel is het belangrijk om al in een vroeg stadium aandacht te besteden aan dit mogelijke gevaar. Met patiënten die een verhoogd risico op gevaar voor letsel lopen dient dit met patiënt (en/ of diens vertegenwoordiger) te worden besproken. Bijvoorbeeld bij een oudere patiënt die een ingrijpende operatie moet ondergaan, moet worden uitgelegd dat er een verhoogd risico bestaat op verwardheid en onrust en daarmee op gevaar. Er kan in dit stadium al besproken worden welke preventieve maatregelen er genomen kunnen worden. Er moeten afspraken worden gemaakt over (gerichte) observatie van risicogedrag. Daarnaast wordt met de patiënt (en/ of diens vertegenwoordiger) besproken of hij toestemming geeft voor het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen indien dit noodzakelijk blijkt. Wanneer de patiënt van tevoren aangeeft niet akkoord te gaan met het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen, moet de achtergrond van deze weigering besproken worden. Daarnaast moet de behandelend arts beoordelen of er sprake is van wilsbekwaamheid. Wanneer de wilsbekwame patiënt niet toestemt, ontstaat een moeilijke situatie. De arts zal moeten overwegen of de voorgestelde behandeling niet te veel risico s met zich meedraagt. Dit wordt met 5

6 de patiënt besproken. Het kan ertoe leiden dat de arts besluit tot een alternatieve behandeling. In het uiterste geval zou de behandelingsovereenkomst kunnen worden opgezegd en overgedragen aan een andere arts, maar dit komt in de praktijk zelden voor Besluitvorming bij dreigend gevaar voor letsel Hierbij zijn al duidelijk tekenen van gevaar voor letsel voor de patiënt. Wanneer preventieve maatregelen niet afdoende blijken te zijn om het gevaar voor letsel af te wenden, vindt overleg plaats met de behandelend arts. In eerste instantie moet de behandelend arts bepalen of er sprake is van gevaar voor ernstig nadeel. Daarna hangt het af van de vaststelling of de patiënt zijn eigen situatie goed kan inschatten en zijn eigen daden kan overzien welke procedure er gevolgd wordt. - Bij de wilsbekwame patiënt Als de patiënt wilsbekwaam is en hij weigert de vrijheidsbeperkende maatregelen dan dient men zich bij de beslissing van de patiënt neer te leggen. Hierbij wordt vastgesteld dat de patiënt zeer onverstandig handelt, maar voldoende inzicht heeft in zijn situatie. In het uiterste geval kan de behandelend arts de behandelovereenkomst beëindigen als hij het risico voor de patiënt onaanvaardbaar vindt. Dit laatste zal in de praktijk zelden voorkomen. Voordat een behandelovereenkomst daadwerkelijk beëindigd kan worden, moet de arts verschillende stappen hebben ondernomen. De arts moet de risico s met de patiënt bespreken en de patiënt gelegenheid geven om tot gedragsverandering te komen. Wordt de behandelovereenkomst vervolgens beëindigd, dan draagt de arts de zorg over aan een andere arts. - Bij de wilsonbekwame patiënt Als de patiënt wilsonbekwaam is, wordt dit (zo mogelijk) met de patiënt en zijn vertegenwoordiger besproken. Met de vertegenwoordiger wordt besproken welke vrijheidsbeperkende maatregelen om welke reden zullen worden toegepast. In principe moet de vertegenwoordiger toestemming geven voor de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen. Echter wanneer hij geen toestemming geeft en dit in strijd is met de zorg van een goed hulpverlener, kan de arts alsnog beslissen om tot vrijheidsbeperkende maatregelen over te gaan. Bij verzet van de wilsonbekwame patiënt tegen de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen is extra voorzichtigheid geboden. De vrijheidsbeperkende maatregelen mogen in dat geval alleen worden toegepast als er daadwerkelijk sprake is van ernstig nadeel. Het is de verantwoordelijkheid van de behandelend arts om in te schatten of hiervan sprake is. De wilsonbekwaamheid wordt beargumenteerd en als zodanig in het medisch en verpleegkundig dossier genoteerd Besluitvorming bij acuut gevaar voor letsel In principe besluit een arts tot het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen, maar wanneer acuut gevaar voor letsel ontstaat, mag en moet de verpleegkundige alvast overgaan tot het toepassen ervan. Vooraf overleg met de behandelend arts is dan vaak niet mogelijk. De verpleegkundige maakt de afweging of er sprake is van een levensbedreigende situatie. De verpleegkundige noteert de omstandigheden en de gekozen maatregel(-en) in het verpleegkundig dossier. Evaluatie en goedkeuring door de behandelend arts dient zo snel mogelijk, in ieder geval binnen 24 uur, plaats te vinden. Dan moet ook worden overlegd of de genomen maatregel moet worden gecontinueerd. Om te voorkomen dat een dergelijke situatie ontstaat is het belangrijk om al in een vroeg stadium over mogelijk gevaar en toepassing vrijheidsbeperkende maatregelen te overleggen met alle betrokkenen. 6

7 4. Toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen Om letsel bij een patiënt te voorkomen zal de hulpverlener de gevaren waaraan de patiënt is blootgesteld moeten kunnen herkennen en deze vervolgens tot een minimum weten te beperken. Dit betekent dat de hulpverlener: risicogroepen, risicogedrag en risicofactoren moet kunnen signaleren preventieve maatregelen moet kunnen treffen ter voorkoming van letsel vrijheidsbeperkende maatregelen moet kunnen toepassen 4.1. Risico s Om letsel bij de patiënt te voorkomen zal de verpleegkundige de risico s op gevaar moeten kunnen herkennen en het gevaar voor letsel vervolgens tot een minimum moeten beperken Risicogroepen Er zijn patiënten die een verhoogd risico hebben op gevaar voor letsel tijdens de opname. Dit zijn vooral oudere, verwarde patiënten waarbij sprake is van desoriëntatie en onrust. Vaak betreft het patiënten met een dementie of een delier. Daarnaast lopen patiënten met mobiliteitsbeperkingen, gestoorde zintuiglijke waarneming en patiënten die kalmerende medicijnen gebruiken een grotere kans op letsel. Ook patiënten met een psychiatrische stoornis en patiënten met alcoholproblematiek lopen meer risico op gevaar voor letsel wanneer zij opgenomen worden in een algemeen ziekenhuis Risicogedrag Gevaar ontstaat meestal niet van het ene op het andere moment. Meestal zijn er vooraf veranderingen in het gedrag van de patiënt aan te wijzen die kunnen wijzen op mogelijk gevaar bijvoorbeeld: psychomotorische onrust verstoorde oriëntatie angst en achterdocht wanen/ hallucinaties sedatie/ sufheid dreiging en/of agressie Verpleegkundigen dienen dit en ander gedrag dat kan wijzen op (toekomstig) gevaar, gericht te observeren en rapporteren, om gevaar te voorkomen c.q. in een zo vroeg mogelijk stadium af te wenden Risicofactoren Risicofactoren betreffen niet alleen de patiënt. Een onveilige omgeving, bijvoorbeeld een open trap, balkondeur of raam in de buurt van de patiënt is ook van invloed op de risico s die de patiënt loopt, evenals te weinig toezicht of begeleiding door verpleegkundigen. Maar ook gebrek aan specifieke deskundigheid bij verpleging inzake het omgaan met onrustig gedrag of het treffen van goede veiligheidsmaatregelen, kunnen van invloed zijn op de gevaren die de patiënt loopt. Er zal steeds beoordeeld moeten worden of de risicofactoren kunnen worden beïnvloed teneinde het gevaar voor letsel te verminderen Beginselen bij toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen Het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen staat altijd in het kader van het afwenden van ernstig nadeel voor de patiënt. Als het besluit tot toepassing van de maatregelen is genomen, wordt in overleg met de behandelend arts besloten welke maatregel(en) worden toegepast. Hierbij kan de Psychiatrische Consultatieve Dienst (PCD) om advies gevraagd worden. 7

8 Bij de keuze van de maatregel dient rekening te worden gehouden met de vaak emotionele belasting bij de patiënt (en familie) zoals gevoelens van machteloosheid, vernedering en angst. Met name fixatie kan erg bedreigend zijn en paniek oproepen met mogelijk gevolg dat patiënt zich hevig verzet evenals toename van onrust. Aan de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen liggen de volgende drie beginselen ten grondslag: de maatregel staat in duur en omvang in redelijke verhouding met de aanleiding de gekozen maatregel is de minst ingrijpende de maatregel is het meest geschikt om het gestelde doel te bereiken Het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen vereist een zeer regelmatige controle. Zowel om de veiligheid van de patiënt te waarborgen, als de mogelijke complicaties tijdig te signaleren. Dagelijks moet in overleg met de behandelend arts worden beoordeeld of de maatregel nog nodig is Complicaties De uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen moet zorgvuldig gebeuren en stelt eisen aan het te gebruiken materiaal. Bij verkeerde toepassing en/of verkeerd materiaal kan schade worden aangericht in plaats van voorkomen. Er kunnen levensgevaarlijke situaties optreden, met name door ondeskundige fixatie. De belangrijkste complicaties bij fixatie (en vrijheidsbeperkende medicatie) zijn: spierverslapping, decubitus en contracturen door bewegingsbeperkingen bloeduitstortingen, zenuwbeschadigingen, zuurstoftekort, kneuzingen en verstikking door te strakke fixatie of door inspanningen van de patiënt om zich van fixatiemiddelen te bevrijden(strangulatie) verergering van onrust en verwardheid door de bewegingsbeperking 8

9 5. Evaluatie en registratie De gemaakte keuze ten aanzien van toepassing van preventieve- en vrijheidsbeperkende maatregelen moet verantwoord kunnen worden. Wanneer preventieve en/of vrijheidsbeperkende maatregelen worden toegepast moet dit zorgvuldig worden vastgelegd in het patiëntendossier. Er dient minstens dagelijks een evaluatie plaats te vinden met de behandelend arts en verpleegkundige, waarin beoordeeld wordt of de maatregel in het belang van de patiënt nog noodzakelijk is en wat het effect is. Ook deze evaluatie dient te worden vastgelegd in het dossier. 9