Nucleaire geneeskunde in vogelvlucht

Transcriptie

1 Nucleaire geneeskunde in vogelvlucht Nanda Louwers en Sabine Lardenoije Nucleair geneeskundigen Catharina Ziekenhuis Eindhoven Dinsdag 15 mei 2018 Catharina Ziekenhuis Eindhoven

2 Nucleaire geneeskunde Wat is nucleaire geneeskunde? Straling Overzicht diagnostiek PET Therapie Vragen: stel ze tussendoor of aan het einde!

3 Wat is nucleaire geneeskunde? verzwakking fotonen; anatomie verdeling tracer; fysiologie

4 Wat is nucleaire geneeskunde? Nucleaire geneeskunde houdt zich bezig met de toepassing van radioactieve stoffen voor het stellen van diagnoses, het meten van lichaamsfuncties en het geven van behandelingen. Radiofarmacon: radioactieve stof (radionuclide) gekoppeld aan een nietradioactieve stof (biologische tracer), bijvoorbeeld 18F-FDG.

5 Nucleaire geneeskunde Open bronnen (radioactieve stoffen) Injectie / per os / inhalatie Kortlevende radionucliden! Detectie door gamma- en PET camera Afbeelden van functie (fysiologie) Diagnostiek 95% Therapie 5%

6 Radioactief verval alfa-straling (helium kernen) bèta-straling (elektronen) instabiele atoomkern gamma-straling (elektro-magnetisch)

7 Straling: deeltjes Laag doordringend vermogen met hoge energieafgifte therapie Bèta Alfa elektron afkomstig uit de kern I-131 therapie schildklier Sm-153 botmetastasen kerndeeltje bestaande uit 2 protonen en 2 neutronen Radium223 botmetastasen

8 Straling: elektromagnetisch Gamma-straling Ontstaat vanuit de kern van een atoom (i.t.t. röntgenstraling) Hoog doordringend vermogen met lage energie afgifte Toepassing: diagnostiek

9 Stralingsbronnen (2.5 msv/jaar) Natuurlijke bronnen Zon Gesteenten, mineralen en bouwmaterialen (beton!) Kunstmatige bronnen röntgenbuis: aan-/uitschakelbaar gesloten bronnen: radiotherapie open bronnen: nucleaire geneeskunde

10 Radiofarmaca

11 Radiofarmaca productie

12 Diagnostiek Gammacamera Skelet: metastasen (sclerotische), orthopedie (prothese, artrose, infecties), reumatologie (artritis) Longen: ventilatie en perfusie (+ verhouding) Hart: perfusie (ischemie) en ejectiefractie Nieren: afvloed (obstructie), littekenvorming na infectie Endocrinologie: (bij-)schildklier, bijnieren Hersenen: receptoren (Parkinson), cisternografie GIT: maagontlediging, Meckel, galwegen, milt Oncologie: sentinel node, neuro-endocriene tumoren (octreotide) Lymfescintigrafie benen bij oedeem

13 Gammacamera

14 Gammacamera

15 Skeletscintigrafie planair

16 Skeletscintigrafie kind

17 Metastasen

18 Los fragment met artrose

19 SPECT-(CT)

20 SPECT

21 SPECT-CT

22 SPECT/CT

23 Longperfusie/ventilatie

24 Renografie MAG3

25 Nierscintigrafie (DMSA)

26 Maagontledigingsscintigrafie

27 Maagontledigingsscintigrafie

28 Myocardperfusiescintigrafie Ischemie: stress gebonden tekort aan perfusie/zuurstof in deel hartspier Indicaties: -AP met intermediate/low-risk - geen ergo mogelijk of inconclusief - sign. ischemie bij bekende stenose? - microvascular dysfunction

29 Myocardperfusiescintigrafie

30 Normaal

31 Ischemie

32 Gated SPECT: LVEF

33 Ejectiefractie voor chemo

34 DAT SPECT Hersenen DAT-scan (I123-FP-CIT): presynaptische dopamine transporters Normaal Gestoord bij M. Parkinson, MSA of PSP Normaal bij essentiële tremor of medicatie geïnduceerd parkinsonisme Afwijkend

35 Sentinel node procedure (Schildwachtklier) Iedere tumor draineert op één of enkele lymfklieren, waar naartoe dus als eerste metastasering zal optreden. Is deze SN vrij van tumor, dan zal dit ook het geval zijn in de rest van het gebied. Mamma, melanoon, vulva/penis

36 Injectie mamma

37 Min. 2 uur na injectie opnamen gammacamera

38 Chirurgie

39 Chirurgie

40 Schildklierscintigrafie 3 of 24 uur na 11 MBq I-123 Natriumjodide oraal Indicatie: differentiatie oorzaak thyreotoxicose bepaling functie palpabele afwijkingen schildklier

41 Schildklierscintigrafie

42 Schildklierscintigrafie (perchloraattest)

43 Trend in aantal nucleaire onderzoeken Aantal nucleair geneeskundige verrichtingen in algemene, categorale en academische ziekenhuizen en het totaal voor de jaren

44 PET/CT Oncologie Infectie/inflammatie Cardiologie Neurologie

45 Positron emissie tomografie

46 Productie

47 Productie

48 Productie

49 PET/CT oncologie Meest gangbaar: toediening van radioactief gelabeld glucose F-18-FDG Uptake in cellen met: hoog metabolisme Toepassing: detectie maligniteit/metastasen stadiëring therapie responsmonitoring

50 PET met Fluor-18 FDG 18-FDG-opname in tumorcellen Ook 18-FDG-opname in infectie focus of inflammatie Fysiologische 18-FDG-opname in: hersenen hart darmwand lever, milt (actieve) spieren uitscheiding via nieren naar de blaas

51 Voorbereiding patiënt (algemeen) 18 F-FDG wordt vóór uur dag vóór onderzoek op gewicht van patiënt besteld Tenminste 6 uur nuchter (ook géén sondevoeding of TPV) Niet nuchter insuline aanmaak spieruptake Glucose spiegel < 10.0 mmol/l Géén suikerhoudende dranken, glucose infuus of dialyse vloeistof In 2 uur voor het onderzoek minimaal 1 liter vocht drinken (zonder suiker, dus geen frisdrank, melk, vruchtensappen) Overige medicatie normaal gebruiken

52 Voorbereiding diabeten Minimaal 5 uur tussen insuline en FDG-injectie Twee mogelijkheden voor PET/CT-onderzoek: 1. scan in de ochtend (8.30 u): géén insuline of orale antidiabetica tabletten géén ontbijt géén lopend infuus met glucose of gemengd glucose/zout 2. scan in middag (na 13:00 u): vóór 7:30 uur: normale insuline dosis toedienen of orale antidiabetica tabletten innemen normaal ontbijt aantal dagen voor PET-onderzoek glucose rond 8:30 u en 13:00 laten prikken (moet < 10.0 mmol/l zijn) Afdeling NG regelt dit met afdeling of patiënt

53 Nuchter versus niet nuchter

54 PET/CT longcarcinoom

55 PET/CT lymfoom

56 PET/CT geinfecteerde aortaprothese

57 PET/CT sarcoïdose

58 PET/CT fluciclovine

59 PET/CT PSMA

60 PET/CT choline

61 PET Tracers CZE Nu 18-Fluor FDG (oncologie/infectie) 18-Fluor Flutemetamol (Alzheimer dementie) 18-Fluor Choline (bijschildklieradenomen, voorheen ook prostaat) 18-Fluor FACBC (prostaatcarcinoom) 68-Gallium PSMA (prostaat) 124-Jodium (Schildkliercarcinoom) Nabije toekomst in CZE 18-Fluor Flurpiridaz (myocardperfusie)

62 Nucleaire therapie Oncologie Radionuclide Schildklierkanker I-131 (Pijnlijke) botmetastasen o.a. Sm-153, Ra-223 Levermetastasen Y-90 Neuroendocriene tumoren I-131, Lu-177 Non-Hodgkin lymfoom I-131, Y-90 Endocrien Schildklieraandoeningen I-131 Overig Polycythaemia Vera P-32 Rheumatoïde arthritis Y-90

63 Therapeutische radionucliden Nuclide T1/2 emissie dracht I d Bèta/gamma 0.9 mm Sr-89 50,5 d Bèta/gamma 8.0 mm Sm d Bèta/gamma 3.0 mm Ra d Alfa 0.1 mm Y-90 2,67 d Bèta 3.9 mm P d Bèta 2.9 mm Lu-177 6,7 d Bèta/gamma 0.7 mm

64 Nucleaire therapie ALARA Leefregels Afhankelijk van radionuclide Halfwaardetijd Soort straling, dracht (α, β, Ƴ) Afhankelijk van dosis Met name voor zwangeren en jonge kinderen Tijd en afstand

65 Benigne schildklieraandoeningen Morbus Graves Toxisch adenoom Toxisch multinodulair struma Euthyreoot multinodulair struma met mechanische bezwaren

66 Vooronderzoek Scan Type schildklieraandoening Gewicht schildklier 24-uurs jodium uptake berekenen Dosis bepaling

67 Behandeling I-131 Poliklinische behandeling Maximaal 407 MBq (=11 mci), Dosistempo 20 µsv/hr/1 meter. Klinische behandeling Boven de 400 MBq Contra-indicatie Absoluut: Zwangerschap/borstvoeding Relatief: actieve Graves orbitopathie (prednison)

68 Bijwerkingen/uitkomst Doel: Euthyreoïdie!!! Andere uitkomstmaten: Hyperthyreoïdie (eventuele 2 e behandeling mogelijk) Hypothyreoïdie (levenslang schildklierhormoon)

69 M. Graves Schildklier medicatie Recidief Scan met I-123 Behandeling met I-131 Berekende dosis Gewicht > 50 ml Wens patient Zwangerschapswens Gezinssituatie

70 (Toxisch) multinodulair struma Schildklier medicatie Scan met I-123 Behandeling met I-131

71 Schildkliercarcinoom Regionaal MDO schildkliercarcinoom Chirurgie Ablatie Scan en 24-uurs uptake Therapie met hoge dosis I-131 klinische opname MBq Afhankelijk van uitkomst vervolg therapieën MBq

72 Schildklier carcinoom Jodium arm dieet van te voren Staken Thyrax 3 weken (bij hoog risico) rtsh voorbehandeling ( bij laag risico) Lab: TSH, Tg Scan post-therapie Bijwerkingen: sialoadenitis, gastro-enteritis, radiatie thryreoïditis

73 Schildklier carcinoom

74 74

75 Therapie kamers

76 Therapie kamers

77 (Pijnlijke) Botmetastasen Prostaatcarcinoom (hormoon refractair) Borstkanker, longcarcinoom Uitzaaiingen naar skelet Contra-indicatie: ingroei zenuwstelsel, dreigende pathologische fracturen radiotherapie Lymfogene metastasen eveneens contra-indicatie Bijwerkingen: beenmergsuppressie Lab: Hb, T, L

78 (Pijnlijke) Botmetastasen (CRPC) Radionuclide Emissie Excretie T1/2 Radium-223 (Alpharadin) Samarium-153 (Quadramet) Alfa Darmen 11,4 d Bèta Nieren 1,9 d Strontium-89 Bèta Nieren 50,5 d Renium-186 Bèta Nieren 3,8 d

79 Radium Therapie ALSYMPCA (ALpharadin in SYMptomatic Prostate Cancer) Verlengde mediane overall survival t.o.v. placebo Verbetering in AF, PSA

80 Radium therapie α-straler: chemisch gezien veel overeenkomsten met calcium en wordt dus ook ingebouwd in botten ten behoeve behandeling botmetastasen patiënten met prostaatcarcinoom voor het eerst niet alleen pijnbestrijding maar ook levensverlengend

81 Nucleaire therapie Ra-223 Therapie: max. 6 giften, om de 4 weken. Eventueel retreatment mogelijk Bijwerkingen: misselijkheid, diarree, braken, trombocytopenie Contra-indicaties: Hb < 6,0 mmol/l, Tr < 100x10 9, N <1,5x10 9 Zenuwuitval door ingroei metastasen Metastasen in organen/lymfeklieren in combinatie met abirateronacetaat en prednison/prednisolon. Relatieve contraindicaties: Niet afdoend behandelbare urine-incontinentie; ernstige diarree. Dreigende dwarslaesie. In dit geval is acute externe radiotherapie geïndiceerd. Prostaatcarcinoom met gevorderde diffuse infiltratie van het bot ( superscan ).

82 Andere therapieën Prostaatcarcinoom Lutetium-177 PSMA Non-Colorectale levermetastasen Intra-arteriele radioembolisatie Ytrium-90 (Y90) microsferen Neuroendocriene tumoren Jodium-131 MIBG Lutetium-177 (LU-177)-Dota0-Tyr3-Octrotate (Lutathera) Pijnlijke gewrichten Y-90 silicate Hodgkin Lymfoom Relapsed, refractair NHL als 3 e lijns therapie Ytrium-90 (Y-90) monoclonale antilichaam (Zevalin)

83 En dan nog dit. Overlijden Geen voorkeur voor begraven boven crematie Afleggen en wake In overleg met stralingsdeskundige Afhankelijk van soort nuclide, laatste toediening ALARA principe Lijkschouwing Zie hierboven Bloed-afname Met handschoenen

84 Take home messages Breed scala aan onderzoeken en therapieën Geen ad hoc onderzoeken; lange productie- en soms scantijd Voorbereiding (nuchter, medicatie staken, glucose controle) PET/CT steeds meer in opmars Dynamisch vak, veel nieuwe ontwikkelingen (tracers bijvoorbeeld 89 Zr trastuzumab bij HER2 negatief mammacarcinoom, maar ook therapieën)

85 VRAGEN?