ALGEM EEN AANVRAAGFORM U LIER

Transcriptie

1 MANTELCONTRACT KUNDALINI YOGA NEDERLAND ALGEM EEN AANVRAAGFORM U LIER Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus AA Middelharnis Telefoon (0187) Fax (0187) 4BB Verzekeringsadviseur: Baggers Assurantien BV Adres: Rijksstraatweg bt 1115 AJ Duivendrecht tel RC-nummer: 401 Let op: Dit formulier is alleen geldig i.c.m. een volledig ingevuld specifiek aanvraagformulier. 1. Gegevens aanvraag n offerte tr nieuwe verzekering n wijziging op polisnummer! ingangsdatum _! voorlopige dekking verleend, ja d.d. / nee Indien de aanvraag een nieuwe verzekering betreft, is hiervoor al een offerte uitgebracht? I nee tr ja, offertenummer 1.1. Aanvrager Naam en voorletter(s) n man fl vrouw Naam bedrijf/kantoor of beroep Ei gen a ren/fi rma nten/d i recteu r- grootaandeel houders 1. Naam en voorletter(s) Gebooftedatum (dd m mjjjj) 2. Naam en voorletter(s) Geboortedatu m (dd mmjjjj) 3. Naam en voorletter(s) Geboortedatu m (dd m mjjjj) Vestigingsadressen van uw bedrijfs- 1. gebouwen/kantoren (ad res, postcode en plaats) 2. 3.

2 MANTELCONTRACT KUNDALINI YOGA NEDERLAND ALGEM EEN AANVRAAGFORM U LIER 4. Incassoadres Postcode en plaats Internetadres www. Telefoonnummer Oprichti ngsdatu m (dd mmjjjj) Rechtsvorm tr NV tr BV tr eenmanszaak n vof! stichting I vereniging n maatschap n anders, nl. Bank-/ gironummer Inschrijvingsnummer Kamer van Koophandel 1.2. Bedrijf Hoofdactiviteiten van het bedrijf Nevenactiviteiten (b.v. verhuur van panden) 1.3. Vervaldatum De vervaldatum is standaard 1 januari. Een andere datum is uitsluitend mogetijk indien er geen aansprakelijkheids- of bedrijfsschadeverzekering wordt aangevraagd of al toopt. Wilt u een andere vervaldatum? (ddmm) tr nee I ja, nl Eerdere verzekeringen Is/zijn de aangevraagde verzekering(en) n nee momenteel elders ondergebracht? tr ja Zo ja, graag opgave van: Soort verzekering(en) Polisnummer(s) Maatscha ppij (en) Sooft dekking

3 ALG EM EEN AANVRAAGFORM U LIER Met indexering Verzekerd(e) bed rag(en) Afloopdatu m (ddmmjjjj) r neer ja n neel ja 1.5. Premiebetaling Hoe wilt u de premie betalen? I per jaar n per halfjaar (toeslag 3olo) Machtiging x r Door dit hokje aan te kruisen geeft u aan dat uw handtekening tevens betrekking heeft op een machtiging voor automatische incasso van de premie. In dat geval ook uw bank-/ gironummer opgeven. bank-/gironummer ten name van * Let op: bij maatschappij-incasso is maand- of kwartaalbetaling alleen mogelijk met automatische incasso middels machtiging. Indien u het niet eens bent met de afschrijving heeft u 30 kalenderdagen de tijd om uw bank- of girokantoor opdracht te geven het bedrag terug te boeken Voorgeschiedenis Bij deze vragen dienen feiten vermeld te worden over de voorgeschiedenis van de aanvrager / het bedrijf van de aanvrager en/of andere personen van wie het belang wordt meeverzekerd, die zijn voorgevallen in de laatste acht jaar; en indien er sprake is van een rechtspersoon tevens van de statutair directeur(en) / bestuurder(s) van de rechtspersoon; de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3o/o of meer en - zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) - de statutair directeur(en) / bestu u rde r(s) da a rva n. Zijn er schaden veroorzaakt/geleden door gebeurtenissen waarvoor de aangevraagde verzekering(en) dekking bied(t)(en)? n nee n ja, vul schema in Schadejaar Maatschappij Schadebedrag Is de schade Omschrijving voorval/ openstaand (o), onder welke betaald (b) of verzekering al dan afgewezen (a)? niet gedekt/uitgekeerd n or bn a D otr b- a tr otr b! a

4 ALGEM EEN AANVRAAGFORM U LIER! o! b! a Indien er meerdere gebeurtenissen zijn, dient een bijlage met eenzelfde specificatie te worden bijgesloten. Is er door een verzekeraar enige vorm van verzekering geweigerd of opgezegd, of zijn er beperkende voorwaarden of verhoogde premies aangekondigdan wel verplicht gesteld die specifiek en uitsluitend op de aangevraagde verzekering(en) betrekking hebben?.neetja Is er sprake geweest van aanraking met politie / justitie ter zake van (verdenking van) het plegen van een misdrijf? n nee I ja 1.7. Toelichting op het aanvraagformulier Voorwaarden Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u op basis van artikel 7: 928 Burgerlijk Wetboek verplicht voor het sluiten van de verzekering alle feiten mede te delen die u kent of behoort te kennen en waarvan u weet of behoort te begrijpen dat die van belang (kunnen) zijn voor de acceptatiebeslissing van de verzekeraar (mededelingsplicht). Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. In ieder geval dient u te allen tijde de gestelde vragen in dit (elektronisch) aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Niet alleen uw eigen wetenschap is bij de beantwoording bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over haar definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico's al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in dit aanvraagformulier. In geval van opzet tot misleiding door verzekeringnemer en/of een derde belanghebbende dan wel indien de verzekeraar bij kennis van de ware stand van zaken geen verzekering had afgesloten is de verzekeraar onder rneer gerechtigd: - de verzekering binnen 2 maanden nadat hij bekend is geworden met de opzet tot misleiding dan wel de ware stand van zaken met dadelijke ingang op te zeggen en/of - de uitkering geheel te weigeren, te verminderen enlof reeds gedane uitkeringen op de verzekeringnemer te verhalen. Indien de verzekeraar als hij de ware stand van zaken had geweten de verzekering onder andere voorwaarden, zoals onder meer maar niet uitsluitend een (hoger) eigen risico of een uitsluiting dan wel een andere premie had afgesloten is hij gerechtigd: - de verzekering aan te passen per ingangsdatum van de verzekeringovereenkomst - de uitkering te verrichten conform deze andere voorwaarden zoals een (hoger) eigen risico, het uitsluiten van een risico, dan wel de uitkering conform de bepaling in de polis(voorwaarden), naar evenredigheid te verminderen. Indien deze verzekering wordt aangevraagd mede ten behoeve van een maatschap, een vennootschap/ een vennootschap onder firma of een rechtspersoon/ dan gelden de extra vragen ook voor: - de leden van de maatschap; - de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (VOF); - de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon;

5 ALGEM EEN AANVRAAG FORM U LIER - de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3olof meer en - zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn)- hun statutair directeur(en)/bestuurder(s) en aandeelhouder(s)met een belang van 33,3olof meer. Privacy-bepaling De in het kader van deze verzekering verstrekte persoonsgegevens en de eventueel nader te overleggen persoonsgegevens worden opgenomen in de door de maatschappij en/of gevolmachtigde gevoerde persoonsregistratie. Bovendien worden uw gegevens verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, het uitvoeren van marketingactiviteiten, ter voorkoming en bestrijding van fraude, voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op deze registratie is onder meer de gedragscode "Verwerking Persoonsgegevens financiéle instellingen" van toepassing. Bovendien kunnen wij, in verband met een verantwoord acceptatiebeleid uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Den Haag. Doel hiervan is risico's te beheersen en fraude tegen te gaan. Zie voor meer informatie Hier vindt u ook het van toepassing zijnde privacyregelement. Kosten De poliskosten bedragen 3,75. De prolongatiekosten bedragen 0,97 per incassotermijn. De assu ra ntiebelasti n g bed ra a gt 9,7 o/o v aî de verzekeri n gsprem ie. Incasso Indien er gekozen wordt voor automatische incasso, dan verleent de verzekeringnemer machtiging de verschuldigde premie en kosten van zijn/haar rekening te laten afschrijven, Klachten Klachten naar aanleiding van deze overeenkomst kunnen worden voorgelegd aan: - de directie van Voogd & Voogd Verzekeringen, Postbus L4,3240 AA Middelharnis, telefoon De Stichting Klachteninstituut Financièle Dienstverlening, Postbus 93257, 2509 AG Den Haag, telefoon Meer informatie kunt u vinden op de website Het klachteninstituut werkt met een 'consumentenbegrip'. Afhankelijk van de omvang van de (bedrijfs)activiteiten kan het zijn dat de klacht niet ontvankelijk is. Toepasselijk recht Op de verzekeringsovereenkomst is Nederlands recht van toepassing. Plaats: Datum: Handtekening:

6 MANTELCONTRACT KUNDALINI YOGA NEDERLAND AAN SPRAKE LIJ KH EIDSVE RZEKE RI N G VOOR BED RIJVE N inclusief dekking zuivere vermogensscherte / beroepsaansprakeliikheidsverzekering Let op: Bijgaand document is alleen geldig i.c.m. een volledig ingevuld en ondertekend algemeen aanvraagformulier Verzekeri ngstermij n 1 jaar doorlopend Inga ngsdatum (ddmmjjjj) 1. Te verzekeren bedrag Welk bedrag wilt u verzekeren? tr ,- per aanspraak tr ,- per aanspraak n anders, nl. 2. Optionele dekkingsuitbreiding r Arbeidsongevallen zonder aansprakelijkheid, conform 7:611 BW. 3. Algemene bedrijfsgegevens Hoedanigheid/aardvan de bedrijfsactiviteiten Yoga docent Wat is de jaaromzet excl. BTW? Heeft u werknemers in loondienst? _ fl nee n ja, aantal personen Wat is het SVW-loon van de personeelsleden? Zijn er uitzendkrachten of andere tijdelijke krachten werkzaam? n nee n ja, aantal personen 4. Producten en Diensten Worden er producten geleverd aan en/of r auto-industrie n (glas)tuinbouw diensten verricht voor: tr spoorwegen/treinenbouw medische instellingen I scheepsbouw/-reparatie! intensieve dierhouderij I vliegvelden n (petro-)chemische industrie I vliegtuigbouw/ru imtevaa rt n offshore Drgeen van deze sectoren I kernenergie Producten Worden er producten door u gefabriceerd? Worden er producten door u verhandeld? Zo ja, worden er producten verhandeld onder uw eigen naam? fi nee! ja E nee tr ja ut nee tr ja

7 AAN SPRAKE LIJ KH EIDSVE RZE KE RING VOO R BE DRIJVEN Importeert u producten uit landen buiten de EU? Worden de producten door u bewerkt (assembleren, overpakken, etiketteren e.d.)? Exporteert u of uw afnemer(s) producten? F nee I ja E nee I ja E nee n ja, nl, (omzet specificeren) r EU landen n VS/Canada l overige landen Diensten Verricht u werkzaamheden bij derden? Zo ja, - buiten Nederland? - brandgevaarlijke werkzaamheden (b.v. lassen, slijpen, snijden of fóhnen)? Worden er werkzaamheden uitbesteed?! nee ú ja, nl. fi nee n ja, in de landen Dtrnee n ja I nee I ja Zo ja, welke werkzaamheden? Inkoop- en leveringsvoorwaarden Hanteert u inkoop- en/of leveringsvoorwaarden? D nee tr ja, nl. Bent u lid van een brancheorganisatie? tr neex ja, nl. Kundalini Yoga Nederland Is uw bedrijf gecertificeerd? x nee n ja, nl, Beschikt u over de voor uw werkzaam- heden relevante opleidingen en diploma's? tr nee ú ja, nl. 5. Risico-Inventarisatie en Evaluatie (RI&E) Beschikt uw bedrijf over een wettelijk goedgekeurde RI&E die geldig is voor het gehele bedrijf en niet ouder dan vier jaar? Zo ja, zijn alle adviezen in RI&E en Plan van Aanpak opgevolgd? &nee I ja (kopie rapport bijvoegen aub) n staat gepland (ddmmjjjj) xniet van toepassing op dit bedrijf tr nee n ja

8 AAN SPRAKELIJ KH EI DSVE RZEKE RING VOOR BEDRIJVE N 6. Horeca Bent u in het bezit van een qebruikersvergunning? Maakt u gebruik van portiers-/beveili- g ings-/orded iensten? Organiseert u dan 50 be n nee rneerja n nee I ja, soort evenement en aantal bezoekers 7. Huiseigenaren of Vereniging van Eigenaren Gegevens over panden 1. Risicoadres Herbouwwaarde In gebruik als Bouwjaar Staat van onderhoud 2. Risicoadres Herbouwwaarde In gebruik als Bouwjaar Staat van onderhoud 3. Risicoadres Herbouwwaarde In gebruik als Bouwjaar Staat van onderhoud in eigen beheer plaats? n nee! ja 8. (Para-)medische beroepen Welke beroepsopleiding(en) heeft u afgerond? Van welke beroepsvereniging bent u lid? Waar bent u werkzaam? n eigen praktijk n privé-kliniek n instelling voor intramurale gezondheidszorg ú anders, nl.

9 AAN SPRAKELIJ KH EI DSVE RZE KERING VOOR BE DRIJVE N Verricht u werkzaamheden buiten Nederla nd? Heeft u een eigen apotheek? Bent u werkgever van assistenten? trneerja!neeúja nneetrja < 0,5 FTE 0,5 t/m 1 FTE Zo ja, - aantal arts-assistenten - aantal co-assistenten - aantal administratieve assistenten/dokters-/ ta ndartsassistenten 9. Bouw- en Installatiebedrijven Bedrijfsactiviteiten In welke sector is uw bedrijf werkzaam? Welke van de volgende activiteiten I betonrenovatie/vloers maken deel uit van uw werkzaamheden? n dakbedekkingswerkz n bron-/diepwe nglbag gerwerkzaa m heden n kabelwerkzaa I bruggen- el-/viad uctenbouw I sloop mheden sec en/funderin gstech niek Bent u gespecialiseerd in een of meer van de bovengenoemde activiteiten? Welke beroepsopleiding(en) h afgerond? n burgerlijke en utiliteitsbouw I grondwerken I wegenbouw n waterbouw n anders, nl. nneerja Maakt uw onderaannemers gebruik tr nee n ja raketten bij graafwerkzaamen? Verricht u werkzaamh n die verband houden met meetproducti regela pparatuur, klimaatbeheer- singsappar