Aanvraag Rechtsbijstandverzekering voor bedrijven

Transcriptie

1 Aanvraag Rechtsbijstandverzekering voor bedrijven Dit is een aanvraagformulier voor een Rechtsbijstandverzekering voor bedrijven. Vul het formulier zo volledig mogelijk in. Stuur het ondertekende formulier naar ons op. Wij nemen uw aanvraag dan in bendeling. uitgave september Deze aanvraag Om wat voor aanvraag gaat het? Een wijziging op een bestaande verzekering met polisnummer Een offerte Een nieuwe verzekering Heeft u hiervoor al een offerte ontvangen? Nee Ja, offertenummer Wilt u deze verzekering samen met uw bestaande Nee Ja, polisnummer(s) bedrijfsverzekeringen onder brengen in één pakketverzekering, de ZekerheidsCombinatie Bedrijven? 2 Uw gegevens Naam en voorletter(s) Man Vrouw Naam bedrijf/kantoor of beroep Namen en voorletter(s) eigenaren/firmanten/directeur-grootaandeelhouders Geboortedata (dd-mm-jjjj) Vestigingsadressen Huisnr. Postcode Plaats Factuuradres Huisnr. Internetadres www. Telefoonnummer Oprichtingsdatum - - (dd-mm-jjjj) Rechtsvorm Nv Bv Eenmanszaak Vof Stichting Vereniging Maatscp Anders, nl. Rekeningnummer (IBAN) t.n.v. Inschrijvingsnummer Kamer van Koopndel SBI-code (Standaard Bedrijfsindeling Kamer van Koopndel) Zakelijk Scde Postbus AV Den Haag Telefoon Fax

2 3 Uw bedrijfsgegevens Hoofdactiviteiten van het bedrijf Nevenactiviteiten (b.v. verhuur van panden) Maakt uw bedrijf deel uit van een holding? Nee Ja Zo ja, vermeld dan alle bv s (inclusief de holding). Heeft u een franchise-, agentuur- en/of Nee Ja leaseovereenkomst gesloten? Zijn er meerdere eigenaren, firmanten, maten, Nee Ja, namelijk personen vennoten e.d. werkzaam? Heeft u werknemers in loondienst? Nee Ja, namelijk arbeidscontracten Zijn er uitzendkrachten of andere tijdelijke krachten Nee Ja, namelijk personen werkzaam? Wat is de jaaromzet (excl. btw)? 4 Vergunningen en vakdiploma s Bent u in het bezit van een vestigingsvergunning? Nee Ja Niet vereist Heeft u of een van de andere eigenaren van Nee Ja het bedrijf de vereiste vakdiploma s beald? Valt uw bedrijf onder de Wet Nee Ja Milieubeheer (voorheen Hinderwet)? Zo ja, is er voor uw bedrijf een Nee Ja Hinderwetvergunning of Vergunning Wet Milieubeheer verleend? Is de vergunning voor bepaalde tijd afgegeven? Nee Ja Bent u aangesloten bij een bedrijfsvereniging? Nee Ja 5 Uw branche We hebben voor de Rechtsbijstandverzekering Bedrijven onderscheid gemaakt tussen zeven verschillende branches. Beantwoord alleen het onderdeel dat op uw situatie van toepassing is. A Sport- en ontspanningsverenigingen Hoeveel leden heeft de vereniging? B Onderwijsinstellingen Hoeveel leerlingen heeft uw onderwijsinstelling? C Garagebedrijven Bent u aangesloten bij de BOVAG/FOCWA? Nee Ja Bent u officiële (sub)dealer? Nee Ja, van merken Heeft u een benzinestation voor derden? Nee Ja

3 D Horeca Heeft u een schriftelijke huur- en/of pacht- Nee Ja overeenkomst? Zo ja, wat voor overeenkomst is het? Standaard huurcontract bedrijfsruimte Gemengde overeenkomst met minimaal een van de volgende voorwaarden: biercontract bruikleenovereenkomst tapapparatuur exploitatieovereenkomst speelautomaten Is het een contract voor onbepaalde tijd? Nee, het loopt af op - - (dd-mm-jjjj) Ja E Vereniging van Eigenaren (VvE) Uit welke adressen bestaat de VvE? Adres 1 Adres 2 Als het gaat om nieuwbouw: zijn alle Nee Ja appartementen opgeleverd? Zo ja, wat is de datum van oplevering? - - (dd-mm-jjjj) Zijn er een of meer eigenaren die hun Nee Ja appartementen verhuren? Is er een eigenaar die meer dan 50% van het aantal Nee Ja appartementsrechten heeft? Is de VvE onderdeel van een hoofd-vve? Nee Ja Wat is het aantal wooneenheden? bedrijfseenheden? Vloeroppervlakte m 2 garages met zelfstandig appartementsrecht? gehuurde of gepachte parkeerplaatsen van derden? werknemers in dienst? F (Para-)medische beroepen Op welke basis werkt u? Eigen praktijk Maatscp In loondienst (meerdere antwoorden mogelijk) Anders, nl Heeft u werknemers in loondienst? Nee Ja Zo ja, hoeveel medisch assistenten/co-assistenten? administratieve assistenten? Welke beroepsopleiding(en) heeft u afgerond? Van welke beroepsvereniging bent u lid? Bent u ingeschreven in het BIG-register? Nee Ja Heeft u een contract met een zorgverzekeraar? Nee Ja Heeft u een eigen apotheek? Nee Ja

4 G Agrarische bedrijven Wat is de totale oppervlakte van uw bedrijf? are (ook huur, pacht, bruikleen) Wat voor soort bedrijf heeft u? Soort Oppervlakte per soort Akkerbouw-/weidebouw Tuinbouw open grond Tuinbouw onder glas m 2 Tuinbouw fruitteelt Kwekerijen Mesterij, leg- of fokbedrijf Veehoudersbedrijf Pluimveehouderij Anders, nl. Heeft uw bedrijf nog andere percelen of Nee Ja grond (met of zonder opstallen)? Zo ja, op welke adressen? Adres 1 Adres 2 Verhuurt u grond of percelen? Nee Ja Is uw bedrijf een loononderneming? Nee Ja Zo ja: hoeveel werknemers heeft u? hoeveel voertuigen heeft u? (met of zonder kenteken, geautomatiseerd of niet) Heeft u bedrijfsmotorrijtuigen zwaarder dan 3500 kg? Nee Ja 6 Uw verzekering Dit is een aanvraagformulier voor de vaste dekking Bedrijfsrechtsbijstand. Naast deze standaarddekking heeft u de mogelijkheid om uw verzekering uit te breiden met de dekkingen Rechtsbijstand Particulieren en Rechtsbijstand (bedrijfs)motorrijtuigen. Wilt u aanvullende dekking(en)? Nee Ja, Rechtsbijstand Particulieren Ja, Rechtsbijstand (bedrijfs)motorrijtuigen 7 Rechtsbijstand Particulieren Heeft u gekozen voor de aanvullende dekking Particulieren? Vul dan hieronder de gegevens van de te verzekeren personen in. Persoon 1 Persoon 2 Naam Adres Postcode Woonplaats Geboortedatum (dd-mm-jjjj) Wilt u meer personen verzekeren? Vul de gegevens dan in op een apart blad en stuur dit mee met het aanvraagformulier.

5 8 Rechtsbijstand (bedrijfs)motorrijtuigen Heeft u gekozen voor de aanvullende dekking (bedrijfs)motorvoertuigen? Vul dan hieronder de kenmerken van de te verzekeren motorrijtuigen in. 1 Personen-/bestelauto s tot een maximum Auto 1 Auto 2 gewicht van 3500 kg (inclusief laadvermogen) Merk/type Kenteken Lease Nee Ja Nee Ja Kentekenbewijs op naam van Bedrijf Privé Bedrijf Privé Gebruik Bedrijf Privé Bedrijf Privé 2 Vracht-/bestelauto s/aanngers met een maximum gewicht van 3500 kg en meer (inclusief laadvermogen) Auto 1 Auto 2 Merk/type Kenteken Lease Nee Ja Nee Ja Eigen vervoer/vervoer voor derden Bedrijf Privé Bedrijf Privé Met/zonder aannger Bedrijf Privé Bedrijf Privé Wilt u meer auto s verzekeren? Vul de kenmerken dan in op een apart blad en stuur dit mee met het aanvraagformulier. 9 Ingangsdatum en vervaldatum Wanneer moet de verzekering ingaan? - - (dd-mm-jjjj) LLDe verzekeringstermijn is 3 jaar. De vervaldatum is standaard 1 januari. Wilt u een andere vervaldatum? - (dd-mm) Geef die dan hiernaast aan. 10 Andere verzekeringen Heeft u momenteel elders een Nee Ja vergelijkbare verzekering? Zo ja, vul dan de volgende gegevens in: Maatscppij Polisnummer Soort dekking Afloopdatum - - (dd-mm-jjjj) 11 Premiebetaling Hoe wilt u de premie betalen? Per jaar Per lfjaar (3% meerprijs) Per kwartaal (5% meerprijs) Per maand (6% meerprijs) LLLet op: Als u de premie rechtstreeks aan ons betaalt en u per maand wilt betalen dan kan dat alleen met een automatische incasso. Wilt u betalen met een automatische incasso? Nee Ja, u machtigt ons om de premie af te schrijven van rekeningnummer (IBAN) op naam van L LAls u het niet eens bent met de afschrijving heeft u 8 weken de tijd om uw bank opdracht te geven het bedrag terug te storten.

6 12 Uw verzekeringsadviseur Verzekeringsadviseur Adres Huisnr. naam VA-nummer 13 Voorgeschiedenis De volgende vragen gaan over uw voorgeschiedenis, die van uw bedrijf of die van eventuele andere (rechts)personen die betrokken zijn bij de verzekering. Het gaat hierbij over de afgelopen acht jaar. Vraagt u de verzekering aan voor een rechtspersoon, zoals een bv? Beantwoord de vragen dan ook voor de statutair directeur(en), de bestuurder(s) en/of de aandeelhouders met een belang van 33,3% of meer. Heeft u of hebben andere betrokken (rechts)personen scde veroorzaakt of scde geleden door gebeurtenissen die worden gedekt door de aangevraagde verzekering? Nee Ja, vul dan onderstaand schema in. Scdejaar Maatscppij Scdebedrag Is de scde Omschrijving voorval openstaand (o), betaald (b) of afgewezen (a) Zijn er meer scdegevallen dan in bovenstaand schema past? Voeg dan een bijlage toe met alle gevraagde gegevens. Bent u of zijn andere betrokken (rechts)personen ooit geweigerd door een Nee Ja andere verzekeraar? Of heeft een andere verzekeraar ooit een verzekering stopgezet of andere gewijzigde voorwaarden gesteld? Bent u of zijn andere betrokken (rechts)personen op wat voor manier dan Nee Ja ook in aanraking geweest met politie of justitie in verband met (verdenking van) het plegen van een misdrijf? Met plegen bedoelen wij ook medeplegen en medeplichtigheid. Met misdrijf bedoelen wij alleen de strafbare feiten die wettelijk als misdrijf worden aangemerkt. Het gaat dan meestal om zwaardere delicten die bij veroordeling tot een strafblad leiden. Verkeersovertredingen vallen daar meestal niet onder. 14 Ondertekening Privacy Wij gebruiken uw gegevens voor overeenkomsten, statistische analyse, marketingactiviteiten, ter voorkoming van fraude en om te voldoen aan wettelijke verplichtingen. Wij gebruiken de gegevens van uw werknemers alleen voor de vaststelling van het recht op uitkering, het regelen van ondersteuning bij re-integratie, statistische analyse en om te voldoen aan wettelijke verplichtingen. Om een verantwoord acceptatie- en scderegeling beleid te voeren, kunnen wij bovendien uw persoonsgegevens raadplegen bij de Stichting Centraal Informatie Systeem (CIS) in Zeist. Deze stichting bewaart verzekeringsgegevens voor verzekeraars en gevolmachtigd agenten. Wij kunnen daar ook een gemelde scde in het systeem laten opnemen. Hiervoor geldt het privacyrecht van de Stichting CIS. Meer informatie vindt u op Wij kunnen ook gegevens raadplegen van Roy-data. Dit is een centraal bestand met informatie over scdevrije jaren die u heeft opgebouwd. U kunt deze gegevens ook zelf opvragen via

7 U bent eindverantwoordelijk U bent als aanvrager van deze verzekering verplicht om alle vragen op dit formulier eerlijk en volledig te beantwoorden. Niet alleen voor uzelf, maar ook voor andere betrokken (rechts)personen. U beantwoordt de vragen dus op basis van wat u zelf weet en wat andere betrokken (rechts)personen weten. U bent hier eindverantwoordelijk voor, ook als een ander de vragen namens u invult. Antwoord onjuist of onvolledig? Op basis van uw antwoorden maken wij een insctting van het te verzekeren risico. Als na het sluiten van de overeenkomst blijkt dat één of meer vragen onjuist of onvolledig zijn beantwoord, dan kan dit gevolgen hebben. Wij kunnen bijvoorbeeld uw recht op een uitkering intrekken of minder uitkeren. Heeft u de vragen met opzet onjuist of onvolledig beantwoord om ons te misleiden? Bijvoorbeeld omdat u verwachtte dat wij de verzekering anders niet zouden afsluiten? Dan hebben wij het recht om de verzekering op te zeggen. Klachtenregeling Als u een klacht heeft over de uitvoering van de verzekering, dan kunt u die sturen naar de Nationale-Nederlanden Klachtendesk, postbus 93604, 2509 AV Den Haag. Of kijk op Nederlands recht Op alle verzekeringsovereenkomsten die worden gesloten met Nationale-Nederlanden Scdeverzekering Maatscppij N.V., statutair gevestigd in Den Haag, geldt Nederlands recht. Uw ndtekening Met de ondertekening van dit formulier verklaar ik dat ik de vragen op dit formulier eerlijk en volledig heb beantwoord. Naam Datum Handtekening