Gezonde voeding. Dr. H. van den Berg. 1.1 Inleiding

Transcriptie

1 Gezonde voeding 1 Dr. H. van den Berg 1.1 Inleiding Voeding blijkt, naast andere leefstijlfactoren zoals roken en lichamelijke activiteit, een belangrijke modificeerbare determinant van gezondheid, groei en ontwikkeling van de mens. Het eetpatroon, dat is de combinatie en hoeveelheid van de diverse soorten voedingsmiddelen, bepaalt de richting en de grootte van deze invloed. Deficiëntieziekten als gevolg van een chronisch tekort aan een essentiële voedingsstof zijn in de eerste helft van de vorige eeuw al ontdekt en in de meeste gevallen goed gekarakteriseerd. Van meer recente datum zijn de aanwijzingen over het effect van voeding op het risico van chronische ziekten, zoals hart- en vaatziekten (HVZ), overgewicht/obesitas, diabetes type 2, kanker, tandcariës en osteoporose. De belangrijkste voedingsfactoren die hierbij een rol spelen en de onderliggende evidentie, zijn in 2003 in kaart gebracht door een FAO/WHO Expert Group. Geschat wordt dat wereldwijd chronische ziekten circa 60% van de sterfte en circa 46% van de totale ziektelast kunnen verklaren. Primaire preventie door aanpassing van de voeding, als onderdeel van de leefstijl, is volgens de FAO/WHO de enige kosteneffectieve en haalbare actie om deze epidemie het hoofd te bieden. Een ongezond eetpatroon en het ontstaan van overgewicht zijn ook in Nederland de grootste bedreiging voor de volksgezondheid. Het RIVM heeft berekend dat per jaar ongeveer nieuwe gevallen van ouderdomsdiabetes, hart- en vaatziekten en kanker zijn toe te schrijven aan een ongezond voedingspatroon. Het gezondheidsverlies door ongezonde voeding blijkt vergelijkbaar met dat van roken. In dit RIVM-rapport (2004) werd zout niet meegenomen, maar beperking van de zoutinname levert BSL - ALG_ZB_1KZM r1_

2 1 Gezonde voeding 17 naar verwachting een additionele gezondheidswinst op. Geschat wordt dat de totale sterfte aan HVZ in Nederland met ongeveer 2500 zou afnemen als de gemiddelde (keuken)zoutinname zou dalen van de huidige circa 10 g/dag tot de geadviseerde < 6 g/dag). Het stimuleren van een actieve leefstijl, dan wel het handhaven van een gezonde energiebalans, een betere vetzuursamenstelling (minder verzadigd vet), minder zout, meer groenten en fruit, en meer (vette) vis zijn de belangrijkste voedingsinterventies om dit gezondheidsverlies terug te brengen (zie tabel 1.1). Tabel 1.1 Aan voeding gerelateerde ziekten: relatie met voedingsfactor en gewenste richting van interventie. voedingsfactoren en gewenste richting van interventie geassocieerde ziekten consumptie (gemiddeld) aanbeveling/ richtlijn Gezondheidsraad groente : coronaire hartziekten, longkanker 120/dag 200/dag fruit : coronaire hartziekten, beroerte, kanker van long, maag, borst 100/dag 200/dag voedingsvezel : coronaire hartziekten, diabetes type 2 10/1000 kcal (± 20/dag) 14/1000 kcal* (± 30-40/dag) vis : coronaire hartziekten, beroerte per maand per week verzadigd vet ; coronaire hartziekten 14,5 energieprocent * < 10 energieprocent transvetzuren ; coronaire hartziekten 1,8 energieprocent * < 1 energieprocent zout ; hart- en vaatziekten, beroerte 9/dag 6/dag * Procentuele bijdrage die wordt geleverd aan de totale hoeveelheid geconsumeerde energie. Bron: Kabinetsnota Gezonde voeding, van begin tot eind, BSL - ALG_ZB_1KZM r1_

3 18 Het Voeding Formularium 1.2 Gezonde voeding: voldoende essentiële voedingsstoffen én een gebalanceerd voedingspatroon Een gezonde voeding levert in principe alle benodigde voedingsstoffen, maar is meer dan alleen een verzameling voedingsstoffen. De keuze van de voedingsmiddelen die de voedingsstoffen leveren, de onderlinge verhouding van de energieleverende macrovoedingsstoffen en het handhaven van een gezonde energiebalans, zijn zeker zo belangrijk. Voor een optimale preventie van chronische ziekten gaat het daarom zowel om een adequate inname van voedingsstoffen als het handhaven van een gebalanceerd voedingspatroon als onderdeel van een gezonde leefstijl. voedingsnormen als richtlijn voor de inname van voedingsstoffen Door de Gezondheidsraad zijn, voor het laatst in de periode , voedingsnormen opgesteld voor de totale energieinname, voor de energieleverende macronutriënten (eiwitten, vetten en koolhydraten), voor water (vocht) en de microvoedingsstoffen. Deze worden in principe opgesteld voor gezonde personen en hebben betrekking op de behoefte van de meerderheid van de Nederlandse bevolking, rekening houdend met verschillen in leeftijd en geslacht. Deze Voedingsnormen zijn een verzamelnaam voor een aantal referentiewaarden: De gemiddelde behoefte: het niveau van inname dat toereikend is voor 50% van de personen in een bepaalde (leeftijds-/geslachts)groep, gebaseerd op gegevens over de dosis-effectrelatie tussen inname en het gekozen behoeftecriterium. Als behoeftecriterium worden voor de meeste voedingsstoffen (combinaties van) biochemische indicatoren van de voedingstoestand gebruikt, gebaseerd op experimenteel (balans)onderzoek en/of berekeningen van de voedingsstoffenbalans ( factoriële methode). In de laatste aanpassing van de voedingsnormen zijn daarnaast ook, voor zover mogelijk, gegevens gebruikt uit klinisch/epidemiologisch onderzoek over de relatie met morbiditeit of mortaliteit, zoals in geval van vitamine D en calcium, botdichtheid en fractuurrisico. De aanbevolen dagelijkse hoeveelheid (ADH): het niveau van inname dat toereikend is voor vrijwel alle personen (97,5%) in BSL - ALG_ZB_1KZM r1_

4 1 Gezonde voeding 19 de populatie, afgeleid van de gemiddelde behoefte, rekening houdend met de variatie in de behoefte tussen personen. Het adequate niveau van inname (AI): het niveau van inname dat toereikend is voor vrijwel de gehele populatie, afgeleid wanneer geen gemiddelde behoefte kan worden vastgesteld (minder harde waarde ten opzichte van ADH). De aanvaardbare bovengrens van inname (AB): het niveau van inname waarboven het risico bestaat op ongewenste effecten, afgeleid van de NOAEL (no observed adverse effect level), of LOAEL (lowest observed adverse effect level). In figuur 1.1 is schematisch het verband weergegeven tussen de individuele inname en het risico van een onvoldoende voorziening, en de plaats van de verschillende referentiewaarden. Risico op ongewenst voorzieningsniveau gemiddelde behoefte 2SD (behoefte) aanbevolen hoeveelheid adequate inname? aanvaardbare bovengrens van inname NOAEL* LOAEL onzekerheidsfactor onzekerheidsfactor inname Figuur 1.1 Schematisch verband tussen de inname van een voedingsstof en het risico op een ongewenst effect * De NOAEL (no observed adverse effect level) is het hoogste niveau van inname waarbij geen effecten van overdosering zijn waargenomen. { De LOAEL (lowest observed adverse effect level) is het laagste niveau van inname waarbij geen effecten van overdosering zijn waargenomen. Bron: Gezondheidsraad, Voedingsnormen worden onder meer gebruikt voor evaluatie van de voedselconsumptie, bij de voedselplanning, enzovoort. Bij evaluatie van voedselconsumptiecijfers dient steeds bedacht te BSL - ALG_ZB_1KZM r1_

5 20 Het Voeding Formularium worden dat de ADH voor de meeste personen in de groep een overschatting is van de werkelijke behoefte. Voor het vaststellen van een tekort is altijd aanvullend statusonderzoek noodzakelijk. Een overzicht van de voedingsnormen voor de belangrijkste voedingsstoffen voor enkele leeftijdsgroepen is te vinden in tabel 1.2. Voor aanvullende informatie zie en www. voedingscentrum.nl. Tabel 1.2 Aanbevolen dagelijkse hoeveelheden en aanvaardbare bovengrenzen (voor zover van toepassing) voor enkele leeftijdsgroepen. * voedingsstof ADH/AI { AB { eiwit (energieprocenten) totaal vet (energieprocenten) verzadigde vetzuren (energieprocenten) koolhydraten (energieprocenten) 4-8 jaar (m/v) jaar (m/v) >70 jaar (m/v) kind 5 10/8 11/ /45 40/40 40/40 vitamine A (mcg) / / volwassene vitamine D (mcg) 2,5 2,5 12, vitamine E (mg) 8/7 12/9 9/ vitamine B 1 (mg) 0,5 1,1 1,1 vitamine B 2 (mg) 0,7 1,5 1,5 vitamine B 6 (mg) 0,7 1,5 1,5 8,5 25 vitamine B 12 (mcg) 1,3 2,8 2,8 foliumzuur (B 11 ) (mcg) { 1000 { vitamine C (mg) calcium (mg) BSL - ALG_ZB_1KZM r1_

6 1 Gezonde voeding 21 voedingsstof ADH/AI { AB { magnesium (mg) 140/ / / { 250 { ijzer (mg) 7 11/16 9/8 zink (mg) 5 11/8 11/ seleen (mcg) * Voor overige voedingsstoffen en ander leeftijdsgroepen zie of ww.gr.nl (Rapporten Voedingsnormen). { ADH: aanbevolen dagelijkse hoeveelheid; AI: niveau van adequate inname; AB: aanvaardbare bovengrens van inname. { Betreft alleen foliumzuur, respectievelijk magnesium dat niet van nature in de voeding aanwezig (dus alleen uit supplementen en verrijkte voeding). Richtlijnen Goede voeding (RGV) (food based dietary guidelines) Door de Gezondheidsraad zijn, voor het laatst in 2006, Richtlijnen Goede voeding opgesteld, als basis voor het voedingsbeleid en gericht op een optimale preventie van chronische ziekten. Dit zijn adviezen op niveau van voedingsmiddelen en betreffen zowel kwalitatieve als kwantitatieve aanbevelingen die voor iedereen gelden.* Zorg voor een gevarieerde voeding. Zorg dagelijks voor voldoende lichaamsbeweging (ten minste 30 min per dag). * Gebruik dagelijks royaal groente ( g), fruit (200 g) en volkoren graanproducten. Eet regelmatig vis (ten minste twee porties ( g) per week, waarvan ten minste één portie vette vis). Gebruik zo weinig mogelijk producten met een hoog gehalte aan verzadigde vetzuren (< 10% van de totale hoeveelheid geconsumeerde energie per dag) en enkelvoudig onverzadigde transvetzuren (< 1% van de totale hoeveelheid geconsumeerde energie per dag). BSL - ALG_ZB_1KZM r1_

7 22 Het Voeding Formularium Beperk frequent gebruik van voedingsmiddelen en dranken met gemakkelijk vergistbare suikers en dranken met een hoog gehalte aan voedingszuren (maximaal zeven eet-/drinkmomenten per dag). Beperk de inname van keukenzout(< 6 g per dag). Bij alcoholgebruik: wees matig (man: maximaal twee glazen; vrouw: één glas per dag). * Voor personen met een te hoog lichaamsgewicht (BMI > 25 kg/m 2 ) geldt een hoger advies voor de lichamelijke activiteit, namelijk ten minste één uur matig inspannende activiteit per dag. Bovendien geldt voor deze groep het advies de energie-inname te verminderen door beperking van het gebruik van producten met een hoge energiedichtheid, zoals producten met een hoog gehalte aan (verzadigd) vet en/of toegevoegde suikers; idem beperkt gebruik van dranken die suikers bevatten, en hanteren van kleinere porties. rgv bedoeld voor gezonde personen De Richtlijnen Goede voeding zijn in principe bedoeld voor gezonde personen, maar kunnen ook van toepassing zijn voor nietgezonde personen of patiënten, tenzij er op voorschift van een arts of diëtist bepaalde dieetvoorschriften gelden, zoals de wenselijkheid van een zout-, eiwit- of vezelbeperkte voeding, of in geval van een voedselallergie (zie Ook het (chronisch) gebruik van bepaalde geneesmiddelen die een effect hebben op de eetlust, en/of op de opname/behoefte aan voedingsstoffen, zoals het gebruik van kaliumsparende diuretica, kan aanleiding zijn voor gerichte voedingsadviezen, in overleg met een diëtist (zie hoofdstuk 4 over geneesmiddelen). 1.3 Gezond eten volgens de Schijf van vijf De Schijf van vijf is het voorlichtingsmodel voor gezond eten van het Voedingscentrum, gebaseerd op de Richtlijnen Goede voeding (RGV) en de rapporten over voedingsnormen van de Gezondheidsraad. Centraal daarbij zijn de vijf regels en vijf vakken waar elke dag uit gegeten moet worden. De vijf vakken van de Schijf worden gevormd door die productgroepen die in het Nederlandse voedingspatroon van belang zijn BSL - ALG_ZB_1KZM r1_

8 1 Gezonde voeding 23 voor de voorziening met de essentiële microvoedingsstoffen (bijdrage van ten minste 5% van de dagelijkse behoefte voor één of meer voedingsstoffen), én bijdragen aan een adequate voorziening met eiwit, koolhydraten, essentiële vetzuren en voedingsvezel. Producten uit deze groepen worden beschouwd als basisvoedingsmiddelen; zie tabel 1.3. Tabel 1.3 basisproductgroep(en) groente en fruit Basisproductgroepen en de bijdrage aan dekking van de behoefte aan essentiële voedingsstoffen. brood en aardappelen, pasta, rijst, peulvruchten melk(producten), kaas en vlees(waren), vis, kip, eieren en vleesvervangers smeer- en bereidingsvetten dranken bron van vitamine C, foliumzuur, mineralen (o.a. kalium), vezel, bioactieve stoffen koolhydraten, eiwit, vezel, B-vitamines, mineralen eiwit, mineralen (o.a. calcium en ijzer), B-vitamines en visvetzuren essentiële vetzuren, vitamine A, D en E water (vocht) Producten uit de overige productgroepen, zoals koek en gebak, snacks, soepen en sauzen, worden beschouwd als niet-basisvoedingsmiddelen ( extra s ). Deze worden in het algemeen gekenmerkt door een hoge(re) energiedichtheid en een lage(re) voedingsstoffendichtheid. Dagelijks eten van producten uit de vijf vakken geeft de grootste kans om van alle essentiële voedingsstoffen voldoende binnen te krijgen. aanbevolen hoeveelheden voedingsmiddel Voor de voedingsmiddelen uit de Schijf van vijf zijn aanbevolen dagelijkse hoeveelheden afgeleid per leeftijdsgroep en per geslacht, zodanig dat door elke dag uit elk vak van de Schijf van vijf, de aanbevolen hoeveelheid product te kiezen, de behoefte aan alle essentiële voedingsstoffen zo goed mogelijk wordt gedekt (zie tabel 1.4, 1.5 en 1.6). Daarbij is het advies voldoende te variëren binnen deze productgroepen. BSL - ALG_ZB_1KZM r1_

9 24 Het Voeding Formularium Tabel 1.4 Basisvoedingen voor jongens en mannen. productgroep 1-3 jaar 4-8 jaar 9-13 jaar jaar jaar jaar 70 jaar groente g g g 200 g 200 g 200 g 150 g 1-2 opscheplepels 2-3 opscheplepels 3-4 opscheplepels 4 opscheplepels 4 opscheplepels 4 opscheplepels fruit 150 g 150 g 200 g 200 g 200 g 200 g 200 g 1,5 stuks 1,5 stuks 2 stuks 2 stuks 2 stuks 2 stuks 2 stuks brood g g g 245 g 245 g 210 g 175 g 2-3 sneetjes 3-4 sneetjes 4-5 sneetjes 7 sneetjes 7 sneetjes 6 sneetjes 5 sneetjes 3 opscheplepels aardappelen, rijst, pasta, peulvruchten g g g 250 g 250 g 200 g 175 g 1-2 aardappelen/opscheplepels 2-3 aardappelen/opscheplepels 3-4 aardappelen/opscheplepels 5 aardappelen/opscheplepels 5 aardappelen/opscheplepels 4 aardappelen/opscheplepels 3-4 aardappelen/opscheplepels melk(producten) 300 ml 400 ml 600 ml 600 ml 450 ml 500 ml 650 ml kaas 0,5 plak (10 g) 0,5 plak (10 g) 1 plak (20 g) 1 plak (20 g) 1,5 plak (30 g) 1,5 plak (30 g) 1 plak (20 g) BSL - ALG_ZB_1KZM r1_

10 1 Gezonde voeding jaar 4-8 jaar 9-13 jaar jaar jaar jaar 70 jaar 75 g g 100 g g g g g halvarine g g g 35 g 35 g 30 g 25 g 5 g/sneetje 5 g/sneetje 5 g/sneetje 5 g/sneetje 5 g/sneetje 5 g/sneetje 5 g/sneetje productgroep vlees(waren), vis, kip, eieren, vleesvervangers bereidingsvetten 15 g 15 g 15 g 15 g 15 g 15 g 15 g 1 eetlepel 1 eetlepel 1 eetlepel 1 eetlepel 1 eetlepel 1 eetlepel 1 eetlepel dranken 0,75 liter 1 liter 1-1,5 liter 1-1,5 liter 1,5-2 liter 1,5-2 liter 1,5-2 liter NB De gewichten gelden steeds voor het product zoals het wordt gebruikt. BSL - ALG_ZB_1KZM r1_

11 26 Het Voeding Formularium Tabel 1.5 Basisvoeding voor meisjes en vrouwen. productgroep 1-3 jaar 4-8 jaar 9-13 jaar jaar jaar jaar 70 jaar e.o groente g g g 200 g 200 g 200 g 150 g 1-2 opscheplepels 2-3 opscheplepels 3-4 opscheplepels 4 opscheplepels 4 opscheplepels 4 opscheplepels fruit 150 g 150 g 200 g 200 g 200 g 200 g 200 g 1,5 stuks 1,5 stuks 2 stuks 2 stuks 2 stuks 2 stuks 2 stuks brood g g g 210 g 210 g 175 g 140 g 2-3 sneetjes 3-4 sneetjes 4-5 sneetjes 6 sneetjes 6 sneetjes 5 sneetjes 4 sneetjes 3 opscheplepels aardappelen, rijst, pasta, peulvruchten g g g 225g 200 g 150 g 125 g 1-2 aardappelen/opscheplepels 2-3 aardappelen/opscheplepels 3-4 aardappelen/opscheplepels 4-5 aardappelen/opscheplepels 4 aardappelen/opscheplepels 3 aardappelen/opscheplepels 2-3 aardappelen/opscheplepels melk(producten) 300 ml 400 ml 600 ml 600 ml 450 ml 550 ml 650 ml kaas 0,5 plak (10 g) 0,5 plak (10g) 1 plak (20 g) 1 plak (20 g) 1,5 plak (30 g) 1,5 plak (30 g) 1 plak (20g) BSL - ALG_ZB_1KZM r1_

12 1 Gezonde voeding jaar 4-8 jaar 9-13 jaar jaar jaar jaar 70 jaar e.o productgroep vlees(waren), vis, kip, eieren, vleesvervangers 75 g g 100 g g g g g 5 g /sneetje 5 g /sneetje 5 g /sneetje 5 g/sneetje 5 g/sneetje 5 g/sneetje halvarine g 20 g g 30 g 30 g 25 g 20 g5 g/snetje bereidingsvetten 15 g 15 g 15 g 15 g 15 g 15 g 15 g 1 eetlepel 1 eetlepel 1 eetlepel 1 eetlepel 1 eetlepel 1 eetlepel 1 eetlepel dranken 0,75 liter 1 liter 1-1,5 liter 1-1,5 liter 1,5-2 liter 1,5-2 liter 1,5-2 liter NB De gewichten gelden steeds voor het product zoals het wordt gebruikt. BSL - ALG_ZB_1KZM r1_

13 28 Het Voeding Formularium Tabel 1.6 Basisvoedingen voor zwangeren en zogenden. productgroep zwangeren zogenden groente 200 g 200 g 4 opscheplepels 4 opscheplepels fruit 200 g 300 g 2stuks 3stuks brood 210 g 280 g 6 sneetjes 8 sneetjes aardappelen, rijst, pasta, peulvruchten 200 g 250 g 4aardappelen/ opscheplepels 5 aardappelen/ opscheplepels melk(producten) 450 ml 450 ml kaas 1,5 plak (30 g) 1,5 plak (30 g) vlees(waren), vis, kip, eieren, vleesvervangers g g halvarine 30 g 40 g 5 g/sneetje 5 g/sneetje bereidingsvetten 15 g 15 g 1 eetlepel 1 eetlepel dranken 1,5-2 liter 2-2,5 liter driedeling binnen productgroepen voor het maken van de gezonde keuze Voor een optimale bijdrage aan de preventie van voedingsgerelateerde chronische ziekten is het belangrijk, naast een adequate inname met vitamines en mineralen en dergelijke, de inname van verzadigde en transvetten en de inname van zout zo veel mogelijk te beperken, en die van voedingsvezel te maximaliseren. Daartoe is voor alle basisproductgroepen een driedeling gemaakt op basis van de productsamenstelling waarbij de producten zijn opgedeeld in bij voorkeur -, middenweg - en bij uitzondering - product, op basis van de productsamenstelling. Het gaat daarbij om een advies bij de menusamenstelling voor de productkeuze BSL - ALG_ZB_1KZM r1_

14 1 Gezonde voeding 29 binnen de productgroepen. De gebruikte criteria en een verdere toelichting zijn te vinden op de website van het Voedingscentrum ( Een voorbeeld van de plaatsing van veel gegeten producten is opgenomen in tabel 1.7. Deze kan worden gecheckt met behulp van de ik kies gezond -tool op de website van het Voedingscentrum. Tabel 1.7 Overzicht plaatsing veelgebruikte producten per productgroep. productgroep bij voorkeur middenweg bij uitzondering groente fruit sappen brood graanproducten aardappelen, rijst, pasta, peulvruchten vlees, eieren alle soorten vers, diepvries, blik/glas alle soorten vers, diepvries, blik/glas zonder suiker volkorenbrood, roggebrood, mueslibrood Bambix, Brinta, 8-granenontbijt gekookte aardappelen, peulvruchten, couscous mager rund- en varkensvlees, kipfilet, gekookt ei, vegetarisch gehakt/ burger gepureerde groente* vruchtenpuree* zonder toegevoegde suiker sinaasappelsap met vruchtvlees, tomatensap zonder toegevoegd zout bruin brood muesli zonder toegevoegde suiker volkorenpasta, zilvervliesrijst, aardappelpuree rundergehakt, kip met vel groente à la crème fruit in blik/glas met suiker sinaasappelsap, tomatensap met toegevoegd zout wit brood, krentenbrood, beschuit, croissant gezoete ontbijtgranen zoals cruesli, cornflakes en honey pops gebakken aardappels, frites, aardappelkroketten, witte rijst, pasta gehakt, hamburgers, slavinken, worst, gebakken ei BSL - ALG_ZB_1KZM r1_

15 30 Het Voeding Formularium productgroep bij voorkeur middenweg bij uitzondering vleeswaren, vleesvervangers vis melk, melkproducten kipfilet, schouderham, achterham, magere knakworst alle soorten verse vis, en vis uit diepvries of blik, zoute en zure haring, gerookte en gestoomde vis magere melk, magere yoghurt, magere vruchtenyoghurt en magere vla zonder toegevoegde suikers kaas en kaas, camembert, mozzarella, hüttenkäse vetten dranken halvarine, vloeibare baken braadproducten, olie koffie, thee zonder suiker; frisdranken zonder energie knakworst halfvolle melk, halfvolle yoghurt edammer, camembert, brie, parmezaanse kaas margarine uit een kuipje met meer dan 40% vet frisdranken met max. 30 kcal per 100 ml meeste soorten worst, rookvlees, rauwe ham, leverpastei, paté vissticks, kibbeling, lekkerbekje volle melk, yoghurt en vla, meeste soorten vruchtenyoghurt, yoghurtdranken met suiker Goudse kaas, veel soorten smeerkaas, brie roomboter, harde margarine, hard bak-, braad- en frituurvet gewone frisdranken, vruchtendranken, alle alcoholhoudende dranken * Voor groentepuree en voor vruchtenpuree geldt dat ze moeten voldoen aan de voedingskundige criteria voor bewerkte groente respectievelijk fruit. Aanbevolen hoeveelheden product zijn alleen afgeleid voor de basisvoedingsmiddelen, maar niet voor de extra s omdat de hoeveelheden hiervan afhankelijk zijn van de energiebalans. Be- BSL - ALG_ZB_1KZM r1_

16 1 Gezonde voeding 31 palend hierbij is de zogenaamde vrije ruimte : dat is het verschil tussen de energetische waarde van de basisvoeding en het totale energieverbruik op een dag. De minimale energetische waarde van de basisvoeding benodigd om het grootste deel van de microvoedingsstoffen binnen te krijgen, ligt voor een volwassene op circa 1500 kcal. Deze vrije ruimte die besteed zou kunnen worden aan niet-basisproducten, kan variëren (circa kcal), afhankelijk van het energieverbruik. Voor de niet-basisproducten ( extra s ) geldt wel een driedeling waarbij de energetische waarde per portie het primaire criterium is. Daarnaast is, indien van toepassing, ook de voedingskundige kwaliteit meegenomen, zoals de hoeveelheid verzadigde en transvetzuren en het zoutgehalte (zie gezondheidlogo s op producten Op veel producten staan tegenwoordig logo s voor gezonde voeding zoals het Ik kies bewust (IKB)-logo of het Gezondekeuze-klavertje. Deze logo s kunnen de consument helpen om makkelijker een gezonde keuze te maken op het moment van aankoop. Beide logosystemen maken gebruik van indelingscriteria gebaseerd op de criteria van het Voedingscentrum, waarbij alle voorkeur - en middenweg -producten een logo krijgen (IKB), dan wel aparte logo s voor voorkeur (gezonde-keuzeklavertje ) en middenweg -producten ( bewuste-keuze-klavertje ). Ook wordt op steeds meer producten de dagelijkse voedingsrichtlijn vermeld volgens het GDA-model (guideline daily amount), als systeem van voedingswaardedeclaratie. Door de Gezondheidsraad is aangedrongen op één set van criteria, en bij voorkeur één logo voor gezonde voeding, om verwarring bij de consument te voorkomen. 1.4 Voedingssupplementen; verrijkte voeding en functionele voedingsmiddelen: alleen zinvol voor risicogroepen In principe levert een gevarieerde voeding volgens de Schijf van vijf voldoende voedingsstoffen en is er geen gezondheidsvoordeel te behalen door extra inname via supplementen of verrijkte voeding. Er zijn echter uitzonderingen. Bepaalde groepen hebben een grotere behoefte aan bepaalde vitamines die niet of nauwelijks door de voeding kan worden geleverd. In tabel 1.8 zijn deze groepen en de geldende suppletieadviezen samengevat. BSL - ALG_ZB_1KZM r1_

17 32 Het Voeding Formularium Tabel 1.8 Overzicht suppletieadviezen. bevolkingsgroep microvoedingsstof effect op gezondheid pasgeborenen 25 mcg vitamine K per dag gedurende de eerste 3 maanden* voorkomen van hersenbloedingen alle kinderen tot 4 jaar kinderen vanaf 4 jaar met een donkere huidskleur of die onvoldoende buiten komen vrouwen die zwanger zijn vrouwen die borstvoeding geven vrouwen tot 50 en mannen tot 70 jaar met een donkere huidskleur of die onvoldoende buiten komen of vrouwen tot 50 jaar die eensluierdragen 10 mcg vitamine D per dag { 10 mcg vitamine D per dag { 400 mcg foliumzuur per dag vanaf minstens 4 weken voor tot 8 weken na de conceptie { 10 mcg vitamine D per dag{ 10 mcg vitamine D per dag { 10 mcg vitamine D per dag { voorkomen van spierzwakte en zwakke, pijnlijke botten als gevolg van vitamine-d-tekort voorkomen van spierzwakte en zwakke, pijnlijke botten als gevolg van vitamine-d-tekort verlagen van risico op kind met een neuralebuisdefect voorkomen van spierzwakte en zwakke, pijnlijke botten als gevolg van vitamine-d-tekort voorkomen van spierzwakte en zwakke, pijnlijke botten als gevolg van vitamine-d-tekort voorkomen van spierzwakte en zwakke, pijnlijke botten als gevolg van vitamine-d-tekort BSL - ALG_ZB_1KZM r1_

18 1 Gezonde voeding 33 bevolkingsgroep microvoedingsstof effect op gezondheid vrouwen vanaf 50 en mannen vanaf 70 jaar met een lichte huidskleur die voldoende buiten komen vrouwen vanaf 50 en mannen vanaf 70 jaar met een donkere huidskleur of die onvoldoende buiten komen of vrouwen vanaf 50 jaar die een sluier dragen ouderen in een verzorgings- of verpleeghuis of met osteoporose veganisten 10 mcg vitamine D per dag { 20 mcg vitamine D per dag { 20 mcg vitamine D per dag { extra vitamine B 12 volgens de voor de persoon geldende voedingsnorm # verlagen van risico te vallen of een bot te breken verlagen van risico te vallen of een bot te breken verlagen van risico te vallen of een bot te breken voorkomen van bloedarmoede als gevolg van vitamine-b 12 -tekort * vitamine-k-suppletiedosis zal waarschijnlijk worden verhoogd tot 150 mcg (GR-advies 2010/11) { GR-advies 2008/15 { brief Geneeskundige Hoofdinspectie 1992 # GR-advies 2009/06 Behalve deze evidence-based suppletieadviezen kan suppletie ook wenselijk zijn in geval van eenzijdige eetgewoonten, en tijdens lijnen, maar ook bij chronisch medicijngebruik. Bij langdurig gebruik kunnen medicijnen direct of indirect invloed hebben op de stofwisseling of de vitaminebehoefte, zoals p-aminosalicylzuur (vitamine B 12 en K), antibiotica (vitamine B 2,biotine en vitamine K), galzuurbinders zoals cholestyramine en colestipol (vitamine A, D, E, K, B 12 en foliumzuur), fenytoïne (vitamine D, K en foliumzuur), isoniazide (niacine en vitamine B 6 )en methotrexaat (foliumzuur). In principe dient een behandelend arts alert te zijn op mogelijke BSL - ALG_ZB_1KZM r1_

19 34 Het Voeding Formularium interacties tussen de nutriëntenbehoefte en geneesmiddelen en kan in voorkomende gevallen aanvullende suppletie wenselijk zijn of juist gecontraïndiceerd. Zie hoofdstuk 4 over de interactie tussen voeding en geneesmiddelen. voedingssupplementen Voedingssupplementen zijn in principe bedoeld als aanvulling op de voeding en omvatten een breed scala aan producten. Behalve de reguliere vitamine- en mineralenpillen, vallen hier ook kruidenpreparaten onder en preparaten met andere bioactieve stoffen. Bioactieve stoffen zijn stoffen waaraan een bepaalde fysiologische werking is of een bepaald gezondheidseffect wordt toegeschreven, maar het zijn geen essentiële voedingsstoffen. Behalve voor de in tabel 1.8 genoemde risicogroepen zal aanvulling op de dagelijkse voeding doorgaans niet nodig zijn en kan, voor sommige stoffen, zelfs schadelijk zijn wanneer de totale dagelijkse inname chronisch boven de aanvaardbare bovengrens uitkomt. Voor supplementen met bioactieve stoffen geldt dat in veel gevallen zowel de effectiviteit als de veiligheid (nog) niet systematisch is onderzocht. Vitaminepillen kunnen wel een effectieve optie zijn voor gerichte suppletie van doelgroepen, en bij een hoger wenselijk suppletieniveau, zoals in geval van foliumzuur voor de preventie van neuralebuisdefecten (NBD) en vitamine D (tabel 1.8). Sinds 2002 vallen voedingssupplementen onder een Europese richtlijn (2002/46/EG) waarin onder meer is vastgelegd welke stoffen mogen worden toegevoegd. In een bijlage zullen voor alle vitamines en mineralen/spoorelementen nog de minimaal en maximaal toegestane hoeveelheid in een supplement worden vastgelegd. In hoeverre dit ook zal gebeuren voor de bioactieve stoffen, is nog niet duidelijk. Kruidenpreparaten vallen onder een aparte regeling. Actuele en betrouwbare informatie over voedingssupplementen, inclusief de veiligheid, is ondermeer te vinden op de website van het Amerikaanse Office of Dietary Supplements (ODS) van het NIH (National Institute of Health) ( Systematische reviews over gezondheidseffecten op basis van klinisch (interventie)onderzoek zijn te vinden in de Cochrane Library ( en via de BSL - ALG_ZB_1KZM r1_

20 1 Gezonde voeding 35 website van het Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ; verrijkte voeding Toevoeging (verrijking) met vitamines/mineralen en (toegestane) bioactieve stoffen is een andere optie om een adequate voorziening met voedingsstoffen te bewerkstelligen, maar minder geschikt voor gerichte doelgroepsuppletie en bij hogere (gewenste) suppletieniveaus, met name wanneer er maar een relatief kleine marge is tussen een adequate en een te hoge inname. In Nederland is toevoeging van vitamine A en D aan margarine, bak- en braadproducten, en het joderen van (bakkers)zout een effectieve strategie gebleken om de voorziening op een adequaat niveau te handhaven. De effectiviteit hangt echter samen met de gebruiksfrequentie en de (dagelijks) geconsumeerde hoeveelheid van het verrijkte product. Voor andere (voedings)stoffen zal aanvulling op de dagelijkse voeding doorgaans niet nodig of overbodig zijn. Wel kan het gebruik van bijvoorbeeld calciumverrijkte producten, of melkvervangers (substitutieproducten) een optie zijn voor mensen die weinig of geen zuivel gebruiken. Hetzelfde geldt voor vleesvervangers met toegevoegd vitamine B 12 en ijzer, en met n-3-visvetzuren verrijkte producten als alternatief voor wie geen vis eet. Cumulatief gebruik van verrijkte voeding en supplementen kan voor sommige voedingsstoffen met een relatief kleine veilige marge aanleiding zijn tot een ongewenste (chronisch) te hoge inname, omdat het (Europese) beleid verrijking van meerdere producten toestaat. In een recent advies van de Gezondheidsraad over de foliumzuurvoorziening is daarom foliumzuurverrijking als alternatief voor, respectievelijk aanvulling op suppletie afhankelijk gesteld van de mogelijkheid verrijking te beperken tot alleen de basisvoedingsmiddelen (zie Gezondheidsraadrapport 2008/02; In de Europese verordening (1925/2006/EG) betreffende verrijking van levensmiddelen is bepaald welke stoffen mogen worden toegevoegd, en zullen de minimaal en maximaal toegestane hoeveelheden vitamines/mineralen nog worden vastgesteld. BSL - ALG_ZB_1KZM r1_

21 36 Het Voeding Formularium functionele voedingsmiddelen Functionele voedingsmiddelen zijn voedingsmiddelen met een toegevoegde gezondheidswaarde, door toevoeging van gezondheidsbevorderende stoffen of verwijdering van ongezonde. Het gaat daarbij meestal om verrijkte producten met een gezondheidsclaim. Voorbeelden zijn margarines, yoghurt en melkproducten, producten met plantensterolen voor een lager cholesterolgehalte en producten met pro- of prebiotica voor een goede darmwerking. Voor deze producten geldt dat ze zinvol kunnen zijn mits de werking is bewezen en het gezondheidseffect duidelijk is omschreven, evenals de beoogde doelgroep. Voor gezonde personen zonder specifieke klachten geldt dat deze producten niet of nauwelijks gezondheidsvoordeel op zullen leveren ten opzichte van een gezonde en gevarieerde voeding met conventionele voedingsmiddelen. Gezondheidsclaims vallen onder de nieuwe EU-verordening. gezondheidsclaims Volgens de Warenwet mogen claims over de gezondheidseffecten van producten niet misleidend zijn. Vanaf januari 2007 is een Europese verordening van toepassing (1924/2006/EG) waarin is vastgelegd dat alle beweringen over gezondheidseffecten van voedingsmiddelen, inclusief supplementen, (op etiketten en in reclames, enzovoort) gebaseerd moeten zijn op geaccepteerde wetenschappelijke kennis. Alleen claims die in een aparte procedure door de Europese Voedsel Autoriteit (EFSA) zijn goedgekeurd, of geplaatst zijn op een door de EU goedgekeurde (positieve) lijst, mogen onder voorwaarden worden gebruikt. Hierbij zijn aparte procedures van kracht voor (algemene) gezondheidsclaims, risicoreductieclaims en claims gericht op kinderen (meer informatie is te vinden op de EFSA-website www. efsa.europa.eu/en/ndatopics/topic/nutrition.htm). Het EU-register met geaccepteerde en met afgewezen claims is te raadplegen op de website van de EU ( Tot nu toe is slechts een beperkt aantal claims geaccepteerd zoals voor margarines en zuiveldranken verrijkt met fytosterolen en/of -stanolesters en serumcholesterolverlaging, claims voor vitamine D en calcium en het effect op botdichtheid, de rol van essentiële vetzuren bij de groei en ontwikkeling van jonge kinderen. Voor claims die nu al worden gebruikt, maar nog niet zijn beoordeeld BSL - ALG_ZB_1KZM r1_

22 1 Gezonde voeding 37 geldt een overgangsregeling. In deze gevallen geldt de huidige Nederlandse regelgeving. veiligheid punt van aandacht Volgens de Warenwet moeten levensmiddelen, en daaronder vallen ook de functionele voedingsmiddelen en supplementen, per definitie veilig zijn. Om die reden worden zo nodig maxima gesteld aan toevoegingen in supplementen en voedingsmiddelen, en geldt voor nieuwe voedingsmiddelen (novel foods) of bestanddelen daarvan, die niet eerder voor humane consumptie op de markt waren, dat de veiligheid vooraf moet zijn beoordeeld conform EU-verordening 258/97. Ook wat betreft additieven geldt een strikt toelatingsbeleid op basis van uitgebreide veiligheidsdossiers. Het gaat daarbij om hulpstoffen die worden toegevoegd om de kwaliteit, houdbaarheid of het uiterlijk van een product te verbeteren of te behouden. Bij sommige consumenten blijkt desondanks angst te bestaan voor toevoegingen, zoals voor sommige additieven (E-nummers). E-nummers worden echter alleen toegekend als voor een additief een aanvaardbare dagelijkse inname (ADI) is vastgesteld en er geen risico van overschrijding bestaat bij een normaal voedingspatroon. Veel E-nummers zijn stoffen die ook van nature voorkomen (voor meer informatie zie wat-zegt-een-etiket/e-nummers.aspx?highlight=e-nummers). 1.5 NHG-Standaarden In tal van NHG-Standaarden vormt een gezonde leefstijl en wel metnameeengoedvoedingspatroondebasisvandeniet-medicamenteuze interventie. Dit hoofdstuk is het uitgangspunt voor alle voedingsadvisering. Aanbevolen literatuur 1 Bast A, Berg H van den. Voedingssupplementen. In: Everdingen JJE van, Glerum JH, Wiersma T (red.). Diagnose en Therapietherapie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, Geleijnse JM. Gezondheidsaspecten van zout. Proceedings symposium Opzouten; Consumentenbond. In: Gezondgids april 2007, pp Gezondheidsraad. BSL - ALG_ZB_1KZM r1_

23 38 Het Voeding Formularium 4 Gezondheidsraad. Adviezen Commissie Microvoedingsstoffen. Naar een voldoende inname van vitamines en mineralen. Rapporten, publicatienummers 2008/02 (foliumzuur); 2008/14 (jodium); 2008/ 15 (vitamine D); 2008/26 (vitamine A); 2009/ 06, (overige micovoedingsstoffen). Den Haag: Gezondheidsraad. Beschikbaar via www. gr.nl. 5 Gezondheidsraad. Voedingsnormen. Rapporten Commissie Voedingsnormen, publicatienummers 2000/12; 2001/19; 2003/04. Den Haag: Gezondheidsraad,. Beschikbaar via 6 Kreijl CF van, Knaap AGAC (eds.). Ons eten gemeten. Gezonde voeding en veilig voedsel in Nederland. Bilthoven: RIVM, ( 7 Ministerie van VWS. Gezonde voeding, van begin tot eind. Nota Voeding en gezondheid. Den Haag: ministerie van VWS, Richtlijnen Goede voeding Den Haag: Gezondheidsraad, Publ. nr. 2006/21. 9 Sissing-Blok LG. Interacties geneesmiddelen, voeding & micronutriënten. Biotics Research interactiewijzer. Numansdorp: Stichting Science & Nutrition, Voedingscentrum. Richtlijnen Voedselkeuze. Den Haag: Voedingscentrum, Beschikbaar via 11 WHO. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. Genève: WHO Techn Report Series nr. 916, Beschikbaar via Aanbevolen websites voor dieetbrochures/dieetadviezen van het Voedingscentrum voor personen met een voedingsgerelateerde aandoening. BSL - ALG_ZB_1KZM r1_