The World's Dental Newspaper - Netherlands Edition. september jaargang 1 nummer 6

Transcriptie

1 DENTAL TRIBUNE The World's Dental Newspaper - Netherlands Edition september jaargang 1 nummer 6 Tandartsen naar Benin Op reis voor een betere mondgezondheid in West-Afrika > Pagina 2 Alternatief voor narcose Tandarts Tijl van den Berg over intraveneuze sedatie > Pagina 3 / 19 Niek Opdam Interview met een autoriteit in composiet > Pagina Composiet blijft zich vernieuwen TE DBA s omvatten het etsen (rood) van zowel glazuur als dentine, gevolgd door de primer (geel) en lijm (groen). (foto eigendom van dr. Irfan Ahmad) AMSTERDAM De afgelopen decennia heeft composiet geleidelijk amalgaam verdrongen als materiaal van eerste keuze bij tandheelkundige restauraties. In de beginjaren maakte composiet een sterke evolutie door, maar in de jaren tachtig en negentig leek het materiaal uitontwikkeld. Enkele producten die kort na de introductie van de total-etchtechniek op de markt kwamen, worden tegenwoordig nog steeds gebruikt. Toch blijven fabrikanten zoeken naar vernieuwing. De laatste jaren maakte de tandheelkundige wereld kennis met composiet dat grotendeels vrij was van polymerisatiekrimp, met nóg fraaiere composieten voor het front en nanomateriaal. Net zo belangwekkend was de introductie van zogenaamde compobonds: zelfetsende composieten die de tandarts in één stap kan plaatsen. Op pagina 5-10 van deze editie vindt u een interessant artikel van dr. Irfan Ahmad, die de werkwijze van de compobond uitgebreid uitlegt, en deze nieuwe restauratieve methode in een historisch kader plaatst. In dit nummer, dat voor een groot deel is gewijd aan composiet, vindt u ook een interview met dr. Niek Opdam. Deze deskundige op het gebied van restauratieve en adhesieve tandheelkunde houdt de nieuwe ontwikkelingen in zijn vakgebied goed in de gaten, maar zet vraagtekens bij de revolutionaire vernieuwingen waarmee de tandheelkundige industrie op de proppen komt. Je moet dat in perspectief zien. Veel uitstekende tandartsen werken al meer dan tien jaar met hetzelfde materiaal, aldus Opdam. Verder gaat hij onder meer in op pleidooien voor de herintrede van amalgaam en de moeizame relatie tussen preventie en het Nederlandse verzekeringssysteem. Tandplaque wellicht bruikbaar in strijd tegen gaatjes en tandvleesontstekingen Zelfs een dunne laag tandplaque is een opslagplaats voor antimicrobiële middelen GRONINGEN - Hoe goed je je tanden ook poetst, er blijft altijd een beetje tandplaque achter. Maar dat hoeft geen probleem te zijn, zo blijkt uit onderzoek van Marieke Otten, promovendus aan de Rijksuniversiteit Groningen. Tandplaque kan namelijk dienen als opslagplaats van antimicrobiële tandpasta s en mondspoelmiddelen. Op die manier draagt het bij aan het langdurige effect van deze middelen. Otten bracht de hechting van tandpasta en mondspoelmiddelen aan tandplaque nauwgezet in kaart. Ze toonde aan dat antimicrobiële tandpasta s en mondspoelmiddelen, ook in verdunde vorm, invloed kunnen uitoefenen op de ontwikkeling van tandplaque en dat deze middelen de bacteriële samenstelling van tandplaque beïnvloeden. Verder bleek zelfs een dunne laag tandplaque een opslagplaats voor antimicrobiële middelen. Of de nieuw ontdekte functie van tandplaque daadwerkelijk gaatjes en andere tand- en tandvleesproblemen helpt bestrijden, KEULEN - De Duitse dentale industrie heeft opnieuw een sterk jaar doorgemaakt. Dat blijkt uit cijfers van de Duitse vereniging van tandheelkundige producenten (VDDI). Het jaarverslag over boekjaar wijst uit dat de totale omzet van de Duitse dentale industrie 4,01 miljard euro bedroeg, een stijging van 6,8% ten opzichte van Ondanks de almaar toenemende concurrentie op de internationale markt voor medische toepassingen bedroeg de omzet van de export 2,34 miljard euro, een stijging van 9,6%. De binnenlandse omzet groeide minder hard (3,3%) en bedroeg 1,67 miljard, aldus VD- moet nader onderzocht worden. De onderzoeksresultaten zijn niettemin een extra argument voor het gebruik van antimicrobiële tandpasta s en mondspoelmiddelen, stelt Otten. (Bron: rug.nl) Duitse dentale industrie groeit fors DI-voorzitter Martin Rickert. De meeste producenten verklaarden dat de binnenlandse afzet bevredigend was; 65% van hen rapporteerde een omzetstijging. Ook de verwachtingen voor het komende boekjaar zijn zeer positief. 62% van de VDDI-leden verwacht een omzetstijging op de Duitse markt. De internationale markt blijft een stabiele bijdrage leveren aan de groei van Duitse dentale producten. Met een exportquote van ongeveer 55% stabiliseerde de Duitse positie op de internationale markt en groeide deze significant in sommige niches. Van de leden meldde 46% een groei in export, 40% een stabilisatie en slechts 14% een afname. Dressed by Pastelli Kwaliteitskleding voor de tandheelkundige professional. Met Italiaanse passie ontwikkeld voor de Nederlandse professional met gevoel voor stijl. Net als bij het ontstaan van Pastelli in 1929 wordt ieder kledingstuk met dezelfde zorg behandeld alsof het uniek is. Dressed by Pastelli. Meer informatie? Bel of bezoek DE NIEUWE KWALITEIT IN NEDERLAND

2 2 Binnenlands nieuws dental tribune - netherlands edition september 2011 Naar een betere mondgezondheid in Benin Plaatselijke bewoners worden opgeleid. HOUTEN Voor wie wil bijdragen aan een betere mondgezondheid in de derde wereld, is er een nieuwe bestemming. De stichting Help International Dental Technicians (HIDT) zoekt, samen met Dental Help International Nederland (DHIN), naar tandtechnici, tandprothetici, tandartsen en mondhygiënisten die van januari tot april 2012 in een team van vier personen afreizen naar Benin. Daar zullen zij in de middelgrote stad Kandi plaatselijke bewoners opleiden tot tandtechnicus en goede tandheelkundige zorg, educatie en voorlichting over hygiëne verzorgen voor kinderen volgens het Fit for School concept. Een vijfdejaars ACTAstudent kan eveneens deel uitmaken van het team, aangezien ACTA het project Benin heeft opgenomen in haar masterstageprogramma. De filosofie achter het project is dat het opleiden van lokale krachten de beste manier is om een betere kwaliteit van zorg te waarborgen. Tandtechnicus Bram Rodenburg, voorzitter van HIDT, is vanaf het prille begin betrokken bij de uitzendingen naar Benin. Hij kent de situatie in het land inmiddels als geen ander. De eerste uitzending naar Benin vond plaats in januari We staan nog aan het begin bij dit project, dus de uitdagingen zijn groot, vertelt hij aan Dental Tribune. Wij kunnen de mensen die we in Benin opleiden, uitzicht op een baan met vaste salariëring bieden. Zeker in de opstartfase van een dergelijk project is het erg belangrijk dat wij voldoende perspectief voor de toekomst kunnen bieden. Uiteindelijk moeten de mensen daar het zelf gaan doen. Stichting HIDT is opgericht in 2001 en heeft ruime ervaring met dit soort projecten. Eerdere projecten in Brazilië en Malawi waren succesvol en hebben meerdere afgestudeerde tandtechnici opgeleverd die nu zelfstandig werken. De situatie in Benin is niet altijd eenvoudig, benadrukt Rodenburg: Er is hier heel veel te doen, maar het gaat langzaam. De cultuur in dit land en andere landen in Afrika dwingt je ertoe te improviseren. Een afspraak is hier niet altijd hetzelfde als in Nederland. Potentiële deelnemers moeten zich dit goed realiseren. Daarnaast is een goede kennis van het Frans onontbeerlijk. Men spreekt hier Frans of één van de binnenlandse talen, Engels komt nauwelijks voor. Benin kent, zoals veel Afrikaanse landen, de afgelopen jaren een paradoxale ontwikkeling: er gebeurt veel én weinig. Grote Chinese bedrijven zijn geïnteresseerd in de natuurlijke rijkdom en grondstoffen van het land en leggen hypermoderne snelwegen en kantoorgebouwen aan. Rodenburg: Een tocht van het vliegveld in Cotonou naar Kandi (650 km) De activiteiten van HDIT en DHIN dragen bij aan een betere mondgezondheid in de derde wereld. duurt zeker dertien lange uren over slechte wegen. Je bent gebroken als je aankomt. De wegen van de Chinezen kunnen de reistijd zo met de helft terugbrengen. Maar ze vliegen zowel materiaal als arbeiders in. De lokale bevolking profiteert maar weinig van de Chinese investeringen, zeker als zij in een economisch minder exploitabel gebied wonen. Ook daarom is het belangrijk dat wij onze cursussen op zo n manier organiseren, dat er iets blijvends wordt opgebouwd. Welke mondzorgsituatie kunnen deelnemers eigenlijk verwachten? Cariës komt weinig voor door de samenstelling van het voedsel. De meeste problemen hangen samen met het ontbreken van hygiëne. Dat leidt ertoe dat onze aanwezigheid op veel meer gebieden dan alleen de mondzorg invloed heeft. Beninese tandtechnici in opleiding zijn over het algemeen slim, handig en leren snel. En je kunt ontzettend met ze lachen. Stichting HIDT zoekt tandartsen en mondhygiënisten die goed met kinderen kunnen omgaan, uitstekend kunnen samenwerken met de plaatselijke tandarts/ kaakchirurg en oplossingsgericht kunnen denken en handelen onder soms primitieve omstandigheden. De uitzending voor een zelf te bepalen periode vindt plaats in de periode januari-april Reis- en verblijfkosten worden niet vergoed. Natuurlijk biedt Benin alle mogelijkheden om een onvergetelijke vakantie aan de uitzending vast te knopen. Zie voor meer informatie onder meer Rekening tandarts in heldere taal NIEUWEGEIN - De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft een conceptlijst met nieuwe prestatiebeschrijvingen gepubliceerd. Tandartsen zullen hier vanaf 2012 mee gaan werken als de invoering van de vrije prijzen in de mondzorg doorgang vindt. De codes en beschrijvingen op de tandartsrekening moeten hierdoor begrijpelijker worden. Het streven is dat elke patiënt na een tandartsbezoek in heldere taal op de rekening kan zien wat de kosten van een behandeling zijn. In de nieuwe lijst is zo veel mogelijk geprobeerd om in de naam van wat het NZA de prestatie noemt duidelijk te maken wat de patiënt kan verwachten. Bij iedere prestatie hoort een beschrijving van wat de behandeling inhoudt. Daarnaast is in de prestatiebeschrijvingen meer ruimte voor diagnostiek, preventie en innovatie. De lijst werd opgesteld in overleg met tandheelkundig adviseurs, marktpartijen, consumentenorganisaties, verzekeraars en wetenschappelijke verenigingen. Als de minister besluit dat er in 2012 vrije prijzen komen in de mondzorg, kunnen tandartsen, orthodontisten, mondhygiënisten en tandprothetici zelf bepalen welk bedrag zij vragen voor Eén van de belangrijkste voorwaarden die de minister aan vrije prijzen stelt is transparantie voor de consument een behandeling. Eén van de belangrijkste voorwaarden van de minister is transparantie van de rekening en de mogelijkheid tot controle door de consument. Daarnaast verwacht de NZa dat tandartsen voorlichting geven als patiënten vragen hebben over de behandeling. De NZa publiceert de prestaties in dit vroege stadium om voldoende tijd voor voorbereidingen in te bouwen, mochten de vrije prijzen ingevoerd worden. Colofon Dental Tribune verschijnt tienmaal per jaar en is een uitgave van Albion Press BV, onder licentie van Dental Tribune International Hoofdredacteur/uitgever drs. Ben Adriaanse Redactie drs. Jan Franke drs. Emily van Someren Redactieadres Redactie Dental Tribune Postbus 545, 3990 GH Houten redactie@dental-tribune.nl. De Nederlandse editie van Dental Tribune kent een onafhankelijke redactie en richt zich op professionals in de volle breedte van het tandheelkundige vakgebied. Aanmelden De doelgroep van Dental Tribune (bestaande uit tandartsen-algemeenpractici, tandartsen-specialisten, mondhygiënisten, orthodontisten, kaakchirurgen, tandtechnici, tandprothetici en diegenen die werkzaam zijn in de dentale industrie) komt in aanmerking voor een kosteloos abonnement. Behoort u tot de doelgroep en ontvangt u het maandblad nog niet? Meld u dan aan via het inschrijfformulier op Advertentieverkoop Harry Velthuis, accountmanager. Postbus 545, 3990 GH Houten. Telefoon: velthuis@dental-tribune.nl. Linda Schriekenberg, medewerker mediaorder. Telefoon: Fax: adverteren@dental-tribune.nl LIVEN UP YOUR PRACTICE 2011 Albion Press BV. Redactioneel materiaal van Dental Tribune International, Duitsland, dat is vertaald en in dit nummer is opgenomen, is auteursrechtelijk beschermd door Dental Tribune International GmbH. Alle rechten voorbehouden. Gepubliceerd met toestemming van Dental Tribune International GmbH, Holbeinstr 29, Leipzig, Duitsland. Reproductie op welke manier en in welke taal dan ook, gedeeltelijk of volledig, zonder de voorafgaande schriftelijke toestemming van Dental Tribune International GmbH, is uitdrukkelijk verboden. Dental Tribune is een handelsmerk van Dental Tribune International GmbH. PIERRE ROLLAND 17 av. Gustave Eiffel BP MERIGNAC cedex France Tel +33 (0) Fax +33 (0) pierre-rolland.int@acteongroup.com

3 september 2011 dental tribune - netherlands edition Binnenlands nieuws 3 Fraude bij tentamens mondzorg Inholland AMSTERDAM Studenten hebben gefraudeerd met tentamens bij de opleiding mondzorgkunde van Hogeschool Inholland in Amsterdam. Studenten namen stiekem foto s tijdens inzagemomenten van zeker vier cruciale toetsen en mailden de opgaven en correcte antwoorden naar medestu- denten. Omdat Inholland tijdens de herkansingen identieke tentamens afnam, hoefden studenten slechts de antwoorden op de tentamenvragen te leren. De fraude kwam aan het licht toen een verontwaardigde student het verhaal met bewijsmateriaal naar de Volkskrant stuurde. Volgens de tipgever zijn veel studenten ten onrechte doorgestroomd naar het derde jaar van de opleiding tot mondhygiënist. Zij kwamen niet opdagen bij het gewone tentamen, omdat ze wisten dat ze naderhand de foto s zouden krijgen. Vervolgens haalden ze bij de herkansing moeiteloos een 9 of een 10, verklaarde de anonieme tipgever tegenover het dagblad. De Volkskrant verklaarde dat het de gefotografeerde tentamens medisch gecompromitteerde patiënt, kindertandheelkunde, en parodontologie in haar bezit heeft. Aan de opleiding mondzorgkunde doceren Omdat Inholland tijdens de herkansingen identieke tentamens afnam, hoefden studenten slechts de antwoorden op de tentamenvragen te leren vooral externe docenten van het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA). Personeel van Inholland is belast met het afnemen van de tentamens. Een Inholland-woordvoerder betreurt dat de student de opleiding niets heeft gemeld over mo- gelijke fraude. Er zijn geen onregelmatigheden of afwijkende toetsuitslagen bekend, zegt zij. Wij zijn een onderzoek begonnen. Vanwege de veronderstelde frauduleuze handelingen wordt het toezicht tijdens inzagemomenten van tentamens scherper. Ook wordt nog strenger gecontroleerd op de aanwezigheid van mobiele telefoons. Als er aanwijzingen zijn voor tentamenfraude, dan zijn de tentamens ongeldig en moeten alle studenten die opnieuw maken. Meerdere hogescholen van Inholland kwamen de afgelopen tijd zeer negatief in het nieuws. De controverse over circulerende tentamenvragen is een volgend alarmerend signaal van de onderwijskwaliteit. De gevolgen van de fraude bij de opleiding mondzorgkunde voor de betrokken studenten waren op het moment van schrijven nog niet bekend. (bronnen: de Volkskrant, Geenstijl. nl) Nieuwe tandarts steeds vaker jonge vrouw NIEUWEGEIN - Het klassieke beeld van een tandarts als oudere, grijze man die in zijn eentje lange werkdagen maakt in zijn eigen praksen even vaak voor parttime wergroepen, kiezen oudere tandarttijk is niet meer van deze tijd. Tegenwoordig is een tandarts een De nieuwe tandarts geeft verken als jongere. jonge vrouw die parttime werkt der de voorkeur aan samenwerken met collega s, zo blijkt uit in een groepspraktijk, blijkt uit NMT-cijfers. het onderzoek. De tendens dat In de periode vond het aantal solistisch werkende een groei plaats van 10% van tandartsen afneemt, lijkt hiermee door te zetten. In 1997 werk- het aantal vrouwelijke tandartsen. Van de actieve Nederlandse tandartsen onder de 39 jaar is momenteel 54% vrouw en in 2010 was 60% van de eerstejaars studenten Tandheelkunde voor een tandarts Gezin en carrière zijn een vrouw. De emancipatie van goed te combineren vrouwen én het feit dat het beroep van tandarts privé en werk goed laat combineren, leidt tot grotere interesse van vrouwen voor het vak, stelt de NMT. Parallel aan de maatschappelijke trend is parttime werken ook bij tandartsen inmiddels heel gebruikelijk. Die ontwikkeling maakt het, naast dat het een boeiend vak is, voor vrouwen aantrekkelijk om tandarts te worden. Gezin en carrière zijn goed te combineren. De mannelijke tandarts kent een werkweek van 39 uur, vrouwen van 32 uur. In tegenstelling tot andere beroeps- te 76% van de tandartsen op die manier, in 2010 was dat nog maar 61%. De huidige tandartspraktijk zoekt naar verschillende vormen van samenwerking. Dat kan zijn met een andere eigenaar van een tandartspraktijk, maar ook met collega s die als ZZP er werken. Ook wordt er meer samengewerkt met andere professionals. Zo verwijst 90% van de tandartsen in enige mate door naar mondhygienisten en delegeert 47% taken aan assistenten. (bron: NMT) Tandarts introduceert omstreden alternatief voor narcose DEN HAAG - Tandarts-parodontoloog Tijl van den Berg introduceerde onlangs een nieuwe behandelmethode voor angstige patiënten. Zij worden gekalmeerd met intraveneuze sedatie. Intraveneuze sedatie is bij tandheelkundige behandelingen in Nederland in tegenstelling tot veel andere landen controversieel. Van den Berg deed ervaring op met deze vorm van angstreductie tijdens een driejarig verblijf in Nieuw-Zeeland, waar intraveneuze sedatie bij angstige patiënten vaker wordt toegepast. Hij is overtuigd van de toegevoegde waarde van de behandeling. Angstreductie, in welke vorm dan ook, kan de patiënt meer comfort bieden. Intraveneuze sedatie is één van de meest voorspelbare en voor de patiënt comfortabele behandelmethoden. Als bijkomend voordeel wees hij erop dat bij intraveneuze sedatie in vergelijking met narcose de diepte van de bewustzijnsdaling en het daaraan gerelateerde verlies van autonome functies kleiner is. Aanvankelijk was niet iedereen overtuigd. De Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) distantieerde zich nadrukkelijk van de behandelmethode van Van den Berg. Voorzitter Jan Willem Kallewaard van de NVA plaatste kanttekeningen bij de uitspraak dat de behandeling zeer veilig is. Is de heer Van den Berg op de hoogte van contra-indicaties die de behandeling ronduit gevaarlijk kunnen maken? Op welke wijze wordt de patiënt onder sedatie en daarna bewaak, vroeg hij zich af. Van den Berg nam de handschoen op. In een open brief aan de NVA lichtte hij de voordelen van zijn behandelmethode en zijn kwalificaties toe. Hij zocht steun voor zijn behandelmethode bij de Internationale Vereniging van Dentale Anesthesiologen en bij de Britse vereniging voor de bevordering van anesthesiologie in de tandheelkunde (SAAD). Het leidde tot een herziening van het Tijl van den Berg in zijn praktijk met een patiënt die intraveneus gesedeerd wordt. standpunt door de NVA. Van den Berg concludeerde dat de NVA zich geen zorgen meer maakt over het door hem toepassen van intraveneuze sedatie met midazolam. Dat zij zich wel zorgen maken over eventueel onbekwaam handelen van collegae die mijn werkwijze op onbekwame wijze willen overnemen, kan ik mij goed voorstellen, vertelde Van den Berg aan Dental Tribune. Ik heb de indruk en daar ben ik blij om dat de strijdbijl nu is begraven.de literatuur beschrijft intraveneuze toediening door de tandarts als een veilige modaliteit. De wet laat het toe. Anesthesisten hebben geen principiele bezwaren. Nu is het zaak dat Nederlandse tandartsen het concept leren kennen en dat de conceptrichtlijn aangepast wordt op basis van wetenschappelijke inzichten. Hopelijk kunnen we in goed overleg met de NVA een degelijke opleiding op dit gebied realiseren. Het verhitte debat roept herinneringen op aan de discussie over het onder narcose brengen van patiënten met tandartsfobie. Het NMT zag destijds weinig heil in narcosebehandelingen bij tandartsfobie en pleitte voor een cognitieve-gedragstherapeutische aanpak, die gericht is op het verminderen van angst. Naar de mening van de NMT zou narcose bij volwassenen alleen moeten worden toegepast indien een patiënt daarvoor een keiharde medische én psychologische indicatie heeft. Slechts een fractie van de mensen met tandartsangst voldoet aan die criteria. Daarnaast zou deze behandeling plaats moeten vinden in een multidisciplinaire setting die het risico van de ingreep tot een absoluut minimum beperkt. Van den Berg deelt deze opvatting niet. In het NTvT stelde hij: De tandheelkundige behandeling is niet succesvol bij iedere extreem angstige patiënt die met gedragstherapie is behandeld. In mijn parodontologiepraktijk ondergaan veel patiënten ondanks hun angst toch regelmatig een behandeling bij hun eigen tandarts. De vraag is of je deze mensen met gedragstherapie moet lastigvallen, bijvoorbeeld als een volledige parodontale behandeling is geïndiceerd en dit voor hun gevoel een stap te ver is. Waar zou de pijngrens moeten liggen in de ogen van psychologen? Dit is een grijs gebied, waarbij voor iedere situatie en indicatie de kosten van gedragstherapie moeten worden afgewogen tegen de baten op de lange termijn. (bronnen: Medicalfacts.nl, NTvT) Omstreden alternatief voor narcose

4 Desub-ensupragingivaleofookwel de Air-Flow en Perio-Flow technieken van de Air-Flow Master in combinatie met de scalers van de Piezon Master 700. De optelsom van deze behandelmethoden heeft geresulteerd in de Air-Flow Master Piezon, de nieuweuitvinding van de bedenkervandeoriginelepiezon Methode. Zichtbaarpijnloosvoorpatiëntenen extra zacht voor het gingivale epitheel. Kortom maximaal patiëntencomfort, een absolute meerwaarde, bedachtdoordebedenkervande state-of-the-art Originele Piezon Methode. Met bovendien het unieke gladde worteloppervlake als resultaat. Dezeextravoordelenzijnhetresultaat van de lineair oscillerende bewegingen(exactafgestemdophettandoppervlak) van het vernieuwde Piezon LED-handstuk in combinatie met de > Piezon handstuk met LED verlichtingenps(perioslim)tip originele EMS Swiss Instruments. Zwitserse precisie gecombineerd met intelligente i.piezon technologie. Hetverwijderenvandekwaadaardigebiofilmtotopdebodemvan diepepocketsisdeessentievande Originele Perio-Flow methode. Het reduceren van subgingivale bacteriën voorkomt tandverlies (parodontitis) en eventueel het verlies van implantaten(peri-implantitis).deconstante uitstroom van het Air-Flow poeder gemengdmetwatervoorkomtzwelling van het zachte weefsel. Zwelling wordtzelfsvoorkomendankzijde Perio-Flow nozzle, waarbij de reiniging dieper gaat dan bij een reguliere behandelinghetgevalis. Bijdesupragingivalereiniginggaat er niets boven de ongeëvenaarde wer- > EMSAir-FlowenPerio- Flow handstukken kingvandeorigineleair-flowme- thode. Effectief, snel, betrouwbaar en ontspannen behandelen zonder beschadiging van het ligament of tandoppervlak.ditallesdankzijdesubtiele toepassing van biokinetische energie. MetdeAir-FlowMasterPiezonheb jeallesinhuis,vandiagnose,initiële behandelingtotenmetderecall.de professionalsophetvlakvanpreventiezijnbijdezevanharteuitgenodigd om het aan den lijve te ondervinden. Wilt u aanvullende informatie >

5 september 2011 dental tribune - netherlands edition Excerpt 5 Comp obond: evolutie van een nieuw restauratief tandheelkundig materiaal Afb. 2: SE DBA s combineren het etsmiddel, de primer en de lijm in één enkel product en een éénstaps klinische procedure. Afb. 4: Polymerisatiekrimp van op kunststof gebaseerde composieten resulteert in marginale vlekken. Afb. 6: De bonding in Vertise Flow is gebaseerd op de technologische innovatie van OptiBond, de eerste gevulde dentinebonding (1992), die is doorontwikkeld tot een SE-systeem. Afb. 8: Vertise Flow is een uitstekende onderlaag die door de lage MOE werkt als een schokdemper. Afb. 10: De Translucent-tint van Vertise Flow is essentieel voor de detectie van toekomstig verval onder tanden met een fissuursealing. Afb. 12: De tand is schoon gestraald met aluminiumoxidepoeder om plaque, tandbederf en restanten van oude fissuursealings te verwijderen. Afb. 1: TE DBA s omvatten het etsen (rood) van zowel glazuur als dentine, gevolgd door de primer (geel) en lijm (groen). Afb. 3: Eén van de beperkingen van composietvullingen is polymerisatiekrimp. Dit leidt tot marginale afbraak. Afb. 5: Vertise Flow is een zelfklevend, flowable composiet, dat een SE-bonding combineert met een op kunststof gebaseerd composiet. Afb. 7: Bij het gebruik van Vertise Flow is het raadzaam om het aprismatische glazuur van de caviteitsholtemarges schuin af te slijpen of te etsen. Afb. 9: Vertise Flow is ideaal voor intraorale reparaties van gebroken porselein. Afb. 11: De onderste eerste permanente molaar is geïsoleerd met een rubberdam met behulp van een SoftClamp (Kerr Hawe SA). Let op de overblijfselen van een oude kunststof fissuursealing in de fissuren. Afb. 13: Een profylaxeborstel wordt gebruikt om de tand schoon te maken met een suspensie van puimsteen. Dit artikel is oorspronkelijk verschenen in het tijdschrift Cosmetic Dentistry, editie (Oemus Media AG) TEKST EN FOTO S: DR. IRFAN AHMAD, VK Eén van de belangrijkste succesfactoren van tandheelkundig amalgaam, naast de fysische en mechanische eigenschappen, is de klinische eenvoud en foutongevoelige techniek. Het simpele boren en vullen dat wordt geassocieerd met tandheelkundige behandelingen, is in wezen een beschrijving van een amalgaamrestauratie. De single-stage procedure is gebruikelijk bij amalgaamrestauraties: na het uitgraven en voorbereiden van de tand wordt het amalgaam direct in de holte geplaatst en anatomisch gebogen en gepolijst. Daarnaast zijn amalgaamrestauraties relatief techniekongevoelig, zeer slijtvast, sterk en goedkoop en de postoperatieve uitzetting van het materiaal zorgt ervoor dat de caviteitsmarges worden verzegeld. De terugloop in de toepassing van amalgaam begon in de jaren tachtig, toen er discussie ontstond over de negatieve bijkomstigheden van amalgaamgebruik, zoals overmatige tandverwijdering voor het creëren van ondersnijdingen, corrosie van metalen producten, twijfelachtige esthetiek en de mogelijke toxiciteit van kwik 1. Sindsdien wordt er naar geschikte alternatieven gezocht voor dit iconische en alomtegenwoordige restauratiemateriaal. De voornaamste kandidaat: op kunststof gebaseerde composieten. De laatste decennia heeft onderzoek en verbetering van de composiettechnologie plaatsgevonden. Hierdoor zijn twijfels over eventuele slijtage, behoud van de tandstructuur, het marginale aanpassingsvermogen en de postoperatieve gevoeligheid weggenomen. De achilleshiel van composieten is polymerisatiekrimp. Dit verschijnsel compromitteert de levensduur van de restauratie 2. Nieuwere materialen moeten veel van de negatieve effecten van polymerisatiekrimp overwinnen. De basis voor verbetering is tweeledig. Ten eerste: een beter begrip en verbeterde werkzaamheid van dentine-bondings. Ten tweede: de ontwikkeling van de chemische samenstelling van op kunststof gebaseerde composieten met superieure fysische en mechanische eigenschappen om te voldoen aan hoge eisen van de mondholte. Om de beweegreden achter de ontwikkeling van compobonds te begrijpen, is het belangrijk de wetenschappelijke doorbraken in kaart te brengen van zowel dentine-bondings als op kunststof gebaseerde composieten. GESCHIEDENIS Het ideale restauratieve materiaal is esthetisch, adhesief, slijtvast en bioactief voor de stimulatie van regeneratie (in plaats van reparatie) van harde dentale weefsels. De laatste zes decennia werden veel innovatieve materialen als amalgaamsubstituten geïntroduceerd. Alle moesten zij aan het ideaalbeeld van herstellend vulmateriaal voldoen. De nieuwere materialen kunnen worden gecategoriseerd als kunststoffen, glasionomeren of hybriden. Kunststoffen hechten beter aan glazuur, maar hebben een minder voorspelbare bonding aan dentine 3. Het tegenovergestelde is waar voor glasionomeren: die hechten beter aan dentine door de chemische hechting en het vrijgeven van fluoride voor bioactiviteit, maar hebben inferieure mechanische eigenschappen in vergelijking met kunststoffen. Tal van hybride materialen, zoals kunststofgemodificeerde glasionomeren, compomeren en giomers, werden ontwikkeld om de gunstige eigenschappen van beide materialen te benutten, met wisselend succes. Zo werden in 2001 giomers geïntroduceerd, voorzien van een pre-gereageerd glasvulmiddel om de fluorideafgifte van op kunststof gebaseerd composiet te vergemakkelijken. 4 Andere materiaalklassen zijn siloranen en ormocers. Hoewel op siloraan gebaseerde composieten de laagste polymerisatiekrimp van alle kunststoffen hebben, tonen zij gemengde mechanische eigenschappen: buigsterkte (FS) en E-modulus (MOE) zijn hoger, maar de druksterkte en microhardheid zijn lager in vergelijking met op methacrylaat gebaseerde composieten 5. Ook de ormocer-technologie is een toevoeging aan het restauratieve arsenaal: zeer slijtvast, maar slecht polijstbaar. De in 2009 geïntroduceerde compobond is gebaseerd op het uitgangspunt van de veelbelovende klinische resultaten van dentine-bondings (DBA s) en op kunststof gebaseerde composieten. DENTINE-BONDINGS De zuuretstechniek, in 1955 geïntro duceerd door de Amerikaan Michael Buonocore, was baanbrekend omdat het een verbinding van natuurlijke tandsubstraten met kunstmatig acrylgebaseerd restauratief materiaal mogelijk maakte 6. Hoewel glazuur-bondings sinds hun introductie meer dan een halve eeuw geleden weinig zijn veranderd, bleken dentine-bondings minder makkelijk te creëren. In de loop der jaren ondergingen zij grote veranderingen. Een aanzienlijke vooruitgang in het bereiken van een duurzame hechting met dentine was de introductie van de total-etch (TE) techniek 7 aan het eind van de jaren zeventig (afb. 1). De eerste zelfetsende (SE) primer, een combinatie van etsmiddel en primer, kwam in het begin van de jaren negentig op de markt 8. De SE-primers maakten niet alleen de hechting aan dentine makkelijker, maar voorkwamen ook klinische fouten die regelmatig voorkwamen bij deze veeleisende procedure. Het resultaat was een meer voorspelbare hechting aan dentine en een langere levensduur van de composietvulling van kunststof. De daaropvolgende tien jaar werden vele nieuwe formules ontwikkeld, waaronder etsmiddel + primer gevolgd door lijm, etsmiddel gevolgd door primer + lijm en, halverwege de jaren negentig, een combinatie van alle drie de onderdelen: één product bestaande uit etsmiddel + primer + lijm, voor een éénstapsysteem (afb. 2). Hedendaagse DBA s kunnen worden onderverdeeld in twee varianten: TE s en SE s. Om alles nog ingewikkelder te maken, zijn de TE-bonding-systemen verkrijgbaar als twee- of driestappensystemen, en SE s als één- of tweestappensystemen, die beschikbaar zijn als één-, twee- of driefles-componenten. Om de keuze voor een DBA te vergemakkelijken, klinische technieken te vereenvoudigen en fouten te minimaliseren, wordt tegenwoordig steeds minder gebruik gemaakt van bonding-systemen die bestaan uit meerdere stappen en componenten 9. Een aanvullend argument is dat de hechtsterkte aan de dentine van de TE- en SE-variëteiten vergelijkbaar is met die aan glazuur (ongeveer 22 MPa) 10. Het meest opvallende verschil tussen TE- en SE-middelen is dat bij TE s een eerste etsfase nodig is. TE s etsen glazuur en dentine tegelijkertijd, meestal met fosforzuur, gevolgd door primer en lijm, of beide componenten gecombineerd in één vloeistof. Met SE s is inleidend etsen overbodig, omdat dit gelijktijdig wordt uitgevoerd met primer en lijm. Hoewel SE s de hechtingsprocedure bespoedigen, blijft de smeerlaag een groot verschil tussen TE- en SE-bondings. Met TE s is het etsen en het uitharden van dentine gevoelig voor klinische fouten. Dit komt doordat de anorganische fase van de dentine wordt ontbonden, waardoor de organische collageenmatrix niet wordt ondersteund. Als deze organische matrix niet opnieuw wordt gehydrateerd door de primer en de lijm, raakt de dentinebonding ernstig aangetast. Om ervoor te zorgen dat de collageenvezels gehydrateerd zijn, moet de dentine vochtig worden gehouden, wat klinisch moeilijk te

6 6 Excerpt dental tribune - netherlands edition september 2011 beoordelen is. Een alternatief is dat de DBA een oplosmiddel, bijvoorbeeld water of ethanol, bevat om de collageenvezels opnieuw te hydrateren, zodat de lijm de ruimte kan impregneren die eerst werd ingenomen door de anorganische fase en zo een kunststofcollagecomplex, of een hybride laag, kan vormen. DBA s met het oplosmiddel aceton veroorzaken vaak verdroogd dentine, omdat aceton snel verdampt, waardoor collageenvezels uit elkaar vallen 11. Daarom zal, als de techniek niet correct wordt uitgevoerd, de dentine-bonding minder sterk zijn. Dit resulteert in een slechte hechting, marginale lekkage, verkleuring en postoperatieve gevoeligheid. Een van de redenen van postoperatieve gevoeligheid is onvoldoende afsluiting van de dentine tubuli na het etsen tijdens de dentine-bonding 12. Dit laatste is te wijten aan onvoldoende aandacht voor de eerder genoemde klinische protocollen en in het bijzonder bij TE s, bondings die bestaan uit meerdere stappen. Na het etsen worden de dentine-tubuli blootgesteld met de verwijdering van de anorganische matrix en de smeerlaag. Als de volgende twee fasen, priming en het aanbrengen van de lijm, ondeskundig worden uitgevoerd om de tubuli te zegelen met een adequate hybride laag, is post operatieve gevoeligheid een onvermijdelijk gevolg. Aan de andere kant wordt de smeerlaag, die is geïncorporeerd in de collageenvezels en de kunststofmonomeer om een levensvatbare hybride laag te vormen, door SE DBA s niet verwijderd, maar opgelost. Daarom kon de verminderde postoperatieve gevoeligheid die in een aantal onderzoeksrapporten over SE s werd gerapporteerd, worden toegeschreven aan integratie van de smeerlaag in de hybride laag, en werden de dentine-tubuli nooit blootgelegd 13. Andere onderzoeken tonen geen verschil in dentine overgevoeligheid tussen TE- en SE-systemen. Slecht uitgevoerde klinische techniek, en niet zozeer de aard van de DBA, wordt hierbij gesuggereerd als de belangrijkste factor in het veroorzaken van postoperatieve symptomen 14. Eén van de nadelen van SE-systemen, die wordt onderstreept door een aantal onderzoeken, is de relatief hoge Een nieuw platform voor de dentale branche met diverse exposanten, workshops, lezingen en presentaties. ph-waarde ( 2) in vergelijking met traditioneel fosforzuur met een ph 1. Dit resulteert in een minder sterke hechting dan met TE-systemen 15, 16. Eerdere onderzoeken hebben echter geen significante verschillen tussen de twee systemen aangetoond 17 en de huidige onderzoeken bieden eveneens geen uitsluitsel. De SE s zijn onderverdeeld in sterke (ph-waarde 1) en milde groepen (ph-waarde 2). Hoewel de mildere versies minder agressief zijn en dunnere hybride lagen vormen, lijkt een dunnere hybridisatiezone geen afbreuk te doen aan de sterkte van de bonding 18. Het is de integriteit (afwezigheid van holle ruimten en scheurtjes) en niet de dikte van de hybride laag die het belangrijkst is voor de levensvatbaarheid van een dentine-bonding. Een ander mogelijk nadeel van het éénstapsysteem is dat restwater in de dentine-tubuli kan achterblijven, wat leidt tot een onvolledige polymerisatie van de lijm en uiteindelijk ten koste gaat van de duurzaamheid 19. SE s zijn echter producten die nog in de kinderschoenen staan. Verdere in vivo middellange- en langetermijnonderzoeken zijn nodig om deze problemen volledig in kaart te brengen. De achtste en toekomstige generaties van DBA s moeten de zevende generatie SE-bondings verbeteren door incorporatie van stoffen voor het regenereren van natuurlijke harde weefsels. Deze nieuwe biomaterialen moeten onder andere antibacteriële, bioactieve en biofunctionele eigenschappen hebben. OP KUNSTSTOF GEBASEERDE COMPOSIETEN Het aantal op kunststof gebaseerde composieten dat inmiddels op de markt is gebracht, is indrukwekkend en overweldigend. Ontwikkelingen in composiettechnologie hebben de afgelopen decennia tot veel nieuwe producten geleid. Het selecteren van het juiste materiaal voor een specifiek klinisch scenario is daardoor verwarrend en soms ontmoedigend. De volgende generieke indeling categoriseert de huidige op kunststof gebaseerde composieten, met hun eigenschappen en toepassingen: 1. Hybriden: voor universele of algemene doeleinden, lage slijtvastheid, op lange termijn toename van de ruwheid van het oppervlak, geschikt voor bijvoorbeeld posterieure restauraties, klasse I en II. 2. Micro-gevuld: esthetischer dan hybriden, behoudt zijn polijstlaag en glans, geschikt voor bijvoorbeeld klasse III, IV en V; zeer gevulde (geladen) varianten voor extreme occlusale belasting voor bijvoorbeeld klasse I en II. 3. Nano-gevuld: vergelijkbaar met micro-gevuld, zeer geschikt voor esthetisch veeleisende regio s van de mond, hoge polijstbaarheid, uitstekende optische eigenschappen (opalescentie, fluorescentie), geschikt voor bijvoorbeeld klasse III, IV en gelamineerde kronen. 4. Micro-en nano-hybriden: voor universele of algemene doeleinden. 5. Flowables: lage viscositeit, lage MOE, lage vullerinhoud. Geschikt voor gebieden met een lage occlusale belasting als gevolg van slechte slijtvastheid, lage treksterkte en een verhoogde polymerisatiekrimp. Polymerisatiedruk is echter ook lager als gevolg van de verminderde vullerinhoud. Ideaal voor kleine pits en fissuren die niet zijn blootgesteld aan occlusale belasting, primaire gebitrestauraties, het uitblokken van ondersnijdingen voor indirecte prothesen (zoals inlays en kronen) en drukverlichtende bodemlagen voor een diepe klasse I, II, V en grote holtes, bij voorkeur variëteiten met fluoride, zoals giomer. Idealiter zouden composieten vergelijkbare fysische, mechanische en optische eigenschappen bezitten als de natuurlijke harde weefsels die ze vervangen. Daarom is micro- of nanocomposiet de ideale keuze voor restauraties waarbij esthetische en visuele kwesties van het grootste belang zijn. Nanocomposieten zijn echter niet geschikt voor aan hoge druk blootgestelde posterieure restauraties. Onder deze omstandigheden is een universeel composiet, zoals een hybride of micro- of nanohybride, een veilige keuze. Hoewel op kunststof gebaseerde composieten een revolutie teweeg hebben gebracht in de restauratieve tandheelkunde, kennen ze beperkingen. De belangrijkste redenen voor het falen van composietvullingen zijn marginale afbraak en secundaire cariës 20. Het is echter geen voldongen feit dat secundaire cariës ontstaan in de aanwezigheid van een open of verkleurde raakvlak tussen het restauratiemateriaal en het onbehandelde gedeelte van element (cavo-surface margin). Op dit moment staan de risicofactoren met betrekking tot de leefstijl van de patiënt, zoals mondhygiëne, dieetoverwegingen en de houding tegenover tandheelkundige behandelingen, centraal bij het al dan niet optreden van verval 21. Zoals eerder vermeld wordt marginale afbraak toegeschreven aan de polymerisatiekrimp van een composiet tijdens het uitharden, variërend van 2 tot 5% van het volume 22.Dit resulteert in een druk die leidt tot slechte hechting en het ontstaan van ruimtes (afb. 3 & 4). Polymerisatiespanningen kunnen worden verzacht met de klinische techniek, MOE van het materiaal en holteconfiguratie of de C-factor. In een poging polymerisatiekrimp te omzeilen, hebben fabrikanten de chemische samenstelling van composieten proberen te verbeteren door te variëren met grootte, vorm en volume van de anorganische vulstofdeeltjes en door de hechting van de vulstoffen aan de organische kunststofmatrix aan te passen. Andere factoren die de druk verminderen zijn de methode van de uithardingsreactie, bijvoorbeeld met behulp van pulse curing 23, en incrementele opbouw van de composietvulling tijdens het aanbrengen 24. Een andere techniek (hieronder besproken) is het gebruik van vloeibare composieten met een lagere MOE als de initiële basislaag om polymerisatiespanningen te absorberen en druk op de dentine in het gerestaureerde gebied tegen te gaan 25. VLOEIBARE COMPOSIETEN Flowables, bijna twee decennia geleden geïntroduceerd, worden inmiddels veelvuldig voor vele toepassingen gebruikt. Ze vertonen een grotere vloeibaarheid en elasticiteit en zijn daarmee beter aan te passen aan de interne caviteitswanden. Daarnaast kan de radiopaciteit van deze kunststoffen moeiteloos secundaire cariës opsporen en marginale integriteit of open marges onthullen. Een restauratiemateriaal moet beschikken over een radiopaciteit die iets groter is dan die van het glazuur om verval te kunnen onderscheiden 26 en groter dan de ISO-minimumnorm of gelijk aan of groter dan een gelijkwaardige dikte van aluminium. Dit is vooral van belang als flowables worden gebruikt als intra-coronale, initiële onderlaag voor het universeel composiet. De ISO-norm voor de minimale FS van de buitenste occlusale restauratieve materialen is 80 MPa. Dit wordt gehanteerd door de meeste van de huidige flowables. De FS is af-

7 september 2011 dental tribune - netherlands edition Excerpt 7 Afb. 14: De puimsteen verwijdert resten van de aluminiumoxidepoeder. Afb. 17: De klassieke ijzige uitstraling van geëtst glazuur is duidelijk waarneembaar (vergelijk met afbeelding 12). Afb. 18b: Vertise Flow wordt aangebracht op het gehele occlusale oppervlak. Afb. 21: Articulatiepapier wordt gebruikt om de occlusale contacten te controleren. Let op het vreemd oplichtende materiaal aan de verste kant van de permanente molaar. Afb. 23: De postoperatieve afbeelding toont fissuursealings en de hoge glans die werd verkregen na het polijsten met de Opti1Step-polijstmachine (vergelijk met afb. 11). Afb. 26: Alle aprismatische glazuurmarges worden zorgvuldig schuin afgeslepen. Afb. 29: De afgewerkte restauraties zijn gepolijst voor een hoge glans, dat zorgt voor een goede integratie met het omliggende glazuur. Afb. 15: De gespoelde tand na reiniging met puimsteen. Afb. 18a: Vertise Flow wordt in de fissuren aangebracht. Afb. 19 a en b: Een borstel wordt gebruikt om Vertise Flow gedurende 15 tot 20 seconden op het glazuuroppervlak te drukken (a) en zo een laag van <0,5 mm dikte (b) te verkrijgen. Afb. 24: De preoperatieve afbeelding toont de caviteit in de occlusale vlakken van een maxillaire molaar en pre-molaar. Ook dient een defecte occlusale composietvulling in de molaar vervangen te worden. Afb. 27a en b: De eerste laag van Vertise Flow moet <0,5 mm dik zijn (a), en worden verspreid met een borstel om een goed contact met de caviteitswanden en schuin afgeslepen randen tot stand te brengen (b). Afb. 30: Preoperatieve occlusale contacten om te controleren of de holte zich niet in een drukdragend gebied bevindt. Afb. 16a en b: Etsmiddel wordt afgegeven in de fissuren (a) en verspreidt zich naar het omliggende ongeslepen, aprismatische glazuur (b). Afb. 20: Vertise Flow na het uitharden met behulp van licht. Afb. 22: Bij de elementen in de onderkaak worden alle occlusale contacten verwijderd, behalve die op de buccale ondersteunende knobbels. Merk op dat het verste oplichtende materiaal is verwijderd. Afb. 25: Caviteitspreparatie met behulp van een micro-diamantboor voor het beperken van overmatige tandverwijdering. Afb. 28: De eerste laag van Vertise Flow wordt licht uitgehard voordat meer materiaal wordt toegevoegd. Afb. 31: Na isolatie met een rubberdam wordt het element met puimsteen gereinigd. hankelijk van de specifieke eigenschappen van het materiaal, variërend van 70 tot ongeveer 100 MPa, in de loop der tijd aflopend, en is ongeveer 80% van die van niet-vloeibare analogen. Hoewel microlekkage een gecompliceerd verschijnsel is, is de MOE van het materiaal een cruciale factor die de omvang ervan bepaalt. Net als bij FS varieert de MOE - afhankelijk van het product - van 3 tot meer dan 11 GPa, en loopt deze af naarmate de tijd verstrijkt. De visco-elastische eigenschappen van een flowable zijn bepalend voor de vloeibaarheid en klinische behandeling. De vloei-eigenschappen van vloeibare composieten kunnen worden onderverdeeld in lage, gemiddelde en hoge flow 27. Elke variant is geschikt voor verschillende klinische taken. Een zeer vloeibaar materiaal is bijvoorbeeld wenselijk als een onderlaag of fissuursealing, omdat dit zich goed hecht aan caviteitswanden en fissuren, terwijl een minder vloeibare soort geschikter is voor kleine gaatjes en reparaties. Momenteel zijn de meeste vloeibare composieten helaas weinig bacterieremmend, in het bijzonder tegen S. mutans, de belangrijkste veroorzaker van cariës. Hoewel een aantal flowables op de markt antibacteriële activiteit claimen, duurt dit effect meestal slechts een paar dagen 28. Toekomstige ontwikkelaars van composiet dienen zowel antibacteriële als bioactieve stoffen in hun productformules te voegen voor een betere therapeutische waarde. Flowables zijn nuttig voor gebieden met verminderde occlusale spanningen, maar worden gecontra-indiceerd voor ophopingen in onder druk staande gebieden. Hun populariteit is te danken aan het gebruiksgemak en de flexibele aanpasbaarheid, vooral in gebieden met beperkte toegang. De klinische toepassingen zijn onder meer fissuurverzegeling, kleine caviteiten, bodemlagen, reparatie van holtes in defecte restauraties en het uitblokken van ondersnijdingen voor latere indirecte prothesen. DE EVOLUTIE VAN EEN NIEUW OP KUNSTSTOF GEBASEERD RESTAURATIEMATERIAAL: COMPOBOND Zoals hierboven aangegeven zijn theoretisch gezien SE s de beste van de dentine-bonding-systemen die de noodzaak voor een eerste etsfase wegnemen, terwijl een hechtsterkte behouden blijft die vergelijkbaar is met de hechting aan glazuur. Tot dusver is het hoogtepunt van op kunststof gebaseerde composiettechnologie de introductie van nano(hybride) composieten. De ontwikkelingen in zowel bondings als kunststoffen zijn nu verenigd in een nieuw restauratief product: compobond. Compobonds combineren de voordelen van de SE DBA s en nanocomposieten. Omdat het inleidende hechtingsstadium van kunststof op tandsubstraat bij compobonds niet voorkomt, worden ze zelfklevende composieten genoemd. In wezen is een tijdperk ontstaan waarin composieten, net als amalgaamvullingen, in één stap kunnen worden geplaatst. Hierdoor kan het aantal fouten worden teruggedrongen, verbeteren de voorspelbaarheid en de duurzaamheid van restauraties en kan kunnen de protocollen worden ingekort. De eerste compobond, Vertise Flow (Kerr Dental), werd geïntroduceerd in Dit is een zelfklevende flowable die een op kunststof gebaseerd composiet en een SE-bonding op basis van de zevende-generatie DBA OptiBond All-in-One (Kerr Dental) combineert. Vertise Flow is een door licht uitgehard composiet met vergelijkbare eigenschappen als conventionele flowables. Het grote bijkomende voordeel is ontbreken van het hechtingsstadium dat normaliter noodzakelijk is bij op kunststof gebaseerd restauratief materiaal (afb. 5). Kenmerken en eigenschappen van Vertise Flow Vertise Flow bezit de eigenschappen van de DBA OptiBond, de gevulde bonding uit 1992 (afb. 6) die als eerste gevulde lijm gebruikte als een schokdemper onder op kunststof gebaseerde composietrestauraties. Het hechtingsmechanisme van OptiBond aan dentine is tweeledig: in de eerste plaats wordt chemische hechting gerealiseerd door de fosfaatfunctiegroep van de GPDM-monomeer (glycerol fosfaat dimetharcrylate) te verenigen met de calciumionen in het element. Daarna vindt micromechanische hechting plaats door de vorming van de hybride laag die bestaat uit kunststofimpregnatie met de collageenvezels en de dentinesmeerlaag. Vroege SEM- en TEM- beelden van de Universiteit van Leuven tonen de secure aanpassing van Vertise Flow aan zowel dentine als glazuur. Daarnaast tonen micro-lekkagetesten aan dat de marginale integriteit van Vertise Flow vergelijkbaar is met conventioneel (niet-hechtend) flowable composiet wanneer dit wordt gebruikt in combinatie met een SE-bonding 29 De te bereiken hechtsterkte (SBS) met Vertise Flow en dentine is ongeveer 25 MPa, vergelijkbaar met binding aan gesneden, prismatisch glazuur. Echter, de SBS is lager met versneden of aprismatisch glazuur, ongeveer vergelijkbaar met het gebruik van alleen SE-bondings. Daarom is het raadzaam om ofwel van tevoren een schuine afvlakking aan te brengen of het aprismatische glazuur te etsen, zodat een duurzame randafdichting (afb. 7) veilig wordt gesteld. In de omgekeerde situatie leidt het vooraf etsen van dentine met gebruik van Vertise Flow tot vermindering van de SBS aan dentine. Dat is daarom gecontra-indiceerd. Een ander nadeel van het vooraf etsen van dentine is het openen van dentine-tubuli die niet op dezelfde diepte zijn verzegeld door het latere gebruik van Vertise Flow. Dit kan bijdragen aan postoperatieve gevoeligheid. De chemische samenstelling van Vertise Flow omvat vier soorten vulstoffen met in totaal 70% aan lading. De opname van nano-ytterbiumfluoride levert uitstekende radiopaciteit en fluoride-uitgave (voor bioactiviteit). De voorgepolymeriseerde vulstoffen verminderen microlekkage en de nanodeeltjes verbeteren de po-

8 8 Excerpt dental tribune - netherlands edition september 2011 lijstbaarheid en thixotrope eigenschappen. De FS is 120 MPa voor het opvangen van de bulk-breuk. De MOE is laag, ongeveer 7 GPa, voor het schokabsorberend vermogen (afb. 8). Vertise Flow fungeert zowel als dentinelijm als op kunststof gebaseerd, restauratief materiaal. Een langere uithardingstijd is noodzakelijk om beide bestanddelen volledig te polymeriseren. Daarnaast stopt de licht uithardende reactie ook het etsproces van de SE-bonding, wat leidt tot Vul sneller met Sonische Energie. SonicFill het nieuwe en gemakkelijke vulsysteem. NIEUW Kerr SonicFill Composiet KaVo SONICfill 2010 SonicFill combineert op een unieke wijze de eigenschappen van een flowable en een universeel composiet, all-in-one. Door het composiet met sonische energie te activeren, kunt u vullen, adapteren en stoppen bij een geringe viscositeit. Nadien kunt u vorm geven aan het composiet bij een hoge viscositeit. Snel: Tijdwinst met een all-in-one vulling in lagen tot 5mm. Betrouwbaar: Voorspelbaar resultaat op langere termijn door verbeterde adaptatie en gereduceerde krimp. Makkelijk: Comfortabele en nauwkeurige dosering via een speciale unidose tip met geringe diameter en sturing via de voetschakelaar. Ga voor meer informatie naar: SonicFill Filling Systeem Conventionele Methode tijd een verhoging van de ph-waarde van ongeveer 2 tot 7, zodat de voortdurende zuurgraad niet de dentine erodeert. Een ander voordeel van Vertise Flow is de opname van de zure fosfaatmonomeer. Dit zorgt voor chemische hechting aan een verscheidenheid van geëtste oppervlakken van indirecte prothesen, met inbegrip van niet-edelmetale legeringen, goud, aluminiumoxide-, zirkoniumoxide- en siliciumkeramiek, zoals veldspaat, lithium-disilicaat of andere geperste keramische - 30 % KerrHawe SA Via Strecce 4 CH-6934 Bioggio Telefoon: systemen. Deze lijmeigenschap is bijzonder nuttig bij de reparatie van intra-oraal gebroken porselein, zoals volledig keramische kronen, inlays of onlays. Ook bij het repareren van een intraoraal afgebroken porseleinen prothese kan Vertise Flow ingezet worden, zonder dat de volledige prothese vervangen moet worden (afb. 9). De behandeleigenschappen van Vertise Flow zijn een uitkomst voor talloze toepassingen. De viscositeit van Vertise Flow is gemiddeld, niet te dik en niet te vloeibaar. Het voldoet daarom zowel als een onderlaag of kit en voor heel kleine holterestauraties aan de eisen van een breder scala aan klinische toepassingen. Vertise Flow is verkrijgbaar in een selectie van tinten voor de subtielste esthetische eisen, variërend van XL voor gebleekte tanden tot Translucent voor fissuurverzegeling, die de zichtbaarheid van eventueel toekomstig verval mogelijk maakt (afb. 10). Net als bij glasionomeren en variaties daarop bieden compo- 5 mm KaVo Dental GmbH D Biberach/Riß Telefoon Fax bonds de mogelijkheid tot hechting aan het natuurlijke tandsubstraat. Hoewel beide materialen vergelijkbare indicaties hebben, variëren hun eigenschappen en behandelingskenmerken aanzienlijk. Glasionomeren hechten zich uitsluitend aan dentine, bezitten een lage mechanische sterkte, gemiddelde esthetiek en geringe slijtage, maar bieden zowel fluorideafgifte- als aanvullingsmogelijkheden. Daarnaast wordt de reactie van het vulmateriaal beïnvloed door de mate van vochtigheid van dentine, en is een klinische procedure in twee fasen nodig. Aan de andere kant bieden compobonds dentine- en glazuur-bonding, een hoge mechanische sterkte, lage slijtage, betere esthetiek, een klinische procedure in één fase en de mogelijkheid tot fluorideafgifte. Bij compobonds ontbreekt de mogelijkheid om fluoride aan te vullen. KLINISCHE TOEPASSINGEN VAN VERTISE FLOW De klinische toepassingen van Vertise Flow zijn niet veel anders dan die van conventionele flowables, met als extra voordeel de eliminatie van de hechtingsfase. Hieronder staan enkele suggesties voor toepassingen. Fissuurverzegeling Eén van de basisbehandelingen in de preventieve tandheelkunde is fissuurverzegeling van posterieure permanente elementen kort na hun eruptie in de mondholte. Traditioneel wordt dit alleen bereikt met glazuurets, vertrouwend op micromechanische retentie. Afhankelijk van het eetpatroon moeten de fissuurafsluitingen periodiek vervangen of gerepareerd worden. Vertise Flow biedt in tegenstelling tot conventionele fissuurafsluitingen niet alleen micromechanische retentie, maar ook chemische hechting aan het glazuur via de SE-bonding die bindt met de calcium-ionen van de hydroxyapatiete matrix. De volgende casus handelt over fissuursluitingen van een eerste blijvende molaar bij een 14-jarig kind. Idealiter wordt de tand geïsoleerd met een rubberdam om vochtcontrole en een duidelijk operationeel veld te verzekeren (afb. 11). In eerste instantie werd het element schoon gestraald met aluminiumoxide poeder om de oneffenheden en fissuren schoon te maken, de plaque biofilm en het oppervlakkige beginnende verval te verwijderen en indien aanwezig overblijfselen van oude fissuurafsluitingen weg te halen (afb. 12). De reiniging werd voortgezet met een suspensie van puimsteen om de residuen van het aluminiumoxide poeder te verwijderen (afb. 13 & 14). Na het afspoelen van de puimsteen (afb. 15), werd 37% fosforzuur toegediend om de oneffenheden, fissuren en het omliggende ongesneden, aprismatische glazuur te etsen (afb. 16a & b). De klassieke ijzige uitstraling van geëtst glazuur was duidelijk zichtbaar na het spoelen van het etsmiddel en het uitharden van het occlusale oppervlak (afb. 17). Omdat Vertise Flow moet worden gekoeld tot een temperatuur die langere houdbaarheid en optimale prestaties garandeert, wordt

9 september 2011 dental tribune - netherlands edition Excerpt 9 aangeraden om het vooraf te verwijderen, zodat het materiaal op kamertemperatuur komt. De doorschijnende kleur van Vertise Flow werd royaal gedoseerd (afb. 18a & b) en werd op het glazuur geborsteld om goed sluitend contact met het oppervlak te garanderen, en verspreid over een dun laagje van minder dan 0,5 mm (afb. 19a & b). De gecoate oppervlaktes werden met een vermogen van 800 mw/cm 2 gedurende 20 seconden met licht uitgehard (afb. 20). De rubberdam werd vervolgens verwijderd en er werd articulatiepapier geplaatst om de occlusale contacten te controleren (afb. 21). Al de articulatiepapiermerken, met uitzondering van die op de ondersteunende buccale knobbels (palatinale knobbels voor maxillaire tanden), werden aangepast en gepolijst met de Opti1Step Polijstmachine (Kerr- Hawe SA; afb. 22 & 23). Kleine holtes zonder druk- of contactpunten Kleine holtes in gebieden met minimale occlusale druk zijn ideale kandidaten voor minimaal invasieve microtandheelkunde. Beginnende carieuze laesies kunnen ofwel worden gecontroleerd als de risicofactoren voor de patiënt laag zijn, of vereisen ingrijpen bij patiënten met een aanleg voor tandbederf. In dit geval werd een 13-jarige, vrouwelijke patiënt behandeld die sporadisch de praktijk bezoekt en tandheelkundige behandelingen goed verdraagt. De preoperatieve status toont de secundaire premolaar in de bovenkaak, de eerste molaar met occlusale caviteiten en een oude, defecte occlusale composietrestauratie in de molaar (afb. 24). Caviteitspreparatie werd uitgevoerd met kleine diamantboren die speciaal zijn ontworpen om het verwijderen van tandsubstraat tot een minimum te beperken (afb. 25). Recent onderzoek toont aan dat het niet nodig is alle rotte dentine te verwijderen. In plaats daarvan worden de caviteitsmarges duidelijk vastgesteld om een hermetische afsluiting te creëren; een bescherming tegen de negatieve effecten van de dentale biofilm, die voortdurend het tandoppervlak koloniseert 30. Zoals eerder vermeld, om de hechtkracht aan aprismatisch glazuur te verbeteren, kunnen de marges worden geëtst of schuin afgeslepen (afb. 26). De initiële laag van Vertise Flow moet minder dan 0,5 mm dik zijn en in de uitsparingen van de caviteitsbodem en -wanden. (afb. 27a & b). De eerste laag van Vertise Flow werd eerst met licht gehard (afb. 28) voordat de caviteit met extra lagen werd ingevuld. Tot slot werd de restauratie gepolijst met de Opti1Step polijstmachine en een OptiShine borstel (KerrHawe SA) om hoge glans te realiseren (afb. 29). Klasse V en kleine buccale holtes Klasse V-caviteiten kennen verschillende verschijningsvormen. De blootgestelde dentine in klasse V-caviteiten kan het gevolg zijn van glazuurverlies als gevolg van erosie, abrasie, abfractie of besmettelijke cariës. De dentinereactie is zeer grillig en leidt vaak tot de vorming van hyper-gemineraliseerde sclerotische dentine die resistent is tegen en minder ontvankelijk voor dentine hechting 31. Bij de aanwezigheid van sclerotische dentine zijn alle DBA s minder effectief, wat de dentine-bonding bemoeilijkt. Om deze reden is Vertise Flow niet geschikt voor klasse-v letsels met overduidelijke hypergemineraliseerde sclerotische dentine. Als sclerotische dentine afwezig is, is hechting met DBA s superieur (28 MPa) vergeleken met compomeren (15 MPa) of een glasionomeer (2,5 MPa) 32. Het volgende geval toont aan dat Vertise Flow het ideale materiaal is voor kleine buccale holtes in het glazuur. Het preoperatieve articulatiepapier bevestigde dat de buccale laesie vrij was van occlusale, drukdragende contacten (afb. 30). Na isolatie met een rubberdam, werd het element gereinigd met een suspensie van puimsteen (afb. 31). Een holte werd voorbewerkt met schuin afgeslepen glazuurranden (afb. 32). Het uiteindelijke resultaat laat het herstel van de caviteit zien met A3 Vertise Flow na het polijsten met de Opti1Step Polijstmachine (afb. 33). Drukverlichtende onderlagen De gedachte achter het gebruik van verschillende composieten voor de verschillende stappen van een restauratie is dat de materialen dezelfde eigenschappen moeten bezitten als de natuurlijke dentine en glazuur die zij vervangen. Dentine heeft een lagere MOE en is daardoor beter in staat om spanningen te absorberen dan glazuur. Daarom moet de initiële laag composiet schokabsorberende eigenschappen hebben die vergelijkbaar zijn met dentine in het geval de caviteit zich uitstrekt tot dentine. De polymerisatiekrimpspanningen van op kunststof gebaseerde composietmaterialen zijn direct gerelateerd aan het vulmiddelvolume. Het vulmiddelvolume is ook van invloed op de mechanische eigenschappen, zoals slijtvastheid en MOE. Een hoog vulstofgehalte resulteert in minder krimp. Dit heeft op zijn beurt invloed op de marginale integriteit van de restauratie 33. Flowables hebben ongeveer 25% minder vulstof dan nonflowables en zijn dus gevoeliger voor krimp. Maar aangezien flowables ongeveer 50% minder MOA hebben dan non-flowables, kunnen ze meer spanningen absorberen en in theorie een superieure marginale integriteit behouden 34. De MOE van flowables varieert van slechts 1,4 GPa (laag vulstofgehalte) tot 12,5 GPa (hoog vulstofgehalte) 35. Naast het vulstofgehalte zijn andere bestanddelen zoals het type en de hoeveelheid kunststof, foto-initiatoren en versnellers ook van invloed op de uiteindelijke MOE van het materiaal. Generaliserend kan men stellen dat flowables met een lagere MOE fungeren als schokdempers wanneer ze als precured bodemlagen onder latere verhogingen van niet-flowables geplaatst worden. Recente onderzoeken zijn niet eenduidig over deze gunstige eigenschap 36, 37. Verder onderzoek is nodig om uitsluitsel te bieden. Afb. 32: Een caviteit wordt geprepareerd met schuin afgeslepen glazuurmarges. Afb. 35: De oude amalgaamrestauraties worden verwijderd. Afb. 38: De geëtste glazuurperiferieën zijn duidelijk zichtbaar op de derde molaar van de onderkaak. Afb. 41: De eerste Vertise Flow onderlaag wordt met licht uitgehard. Afb. 43: Een endodontische vijl met bruine Kolor + Plus-kleuring wordt door het ongezette, op kunststof gebaseerde composiet gesleept om fissuurpatronen in de restauratie van de tweede molaar te creëren. Afb. 46: Zodra het fissuurpatroon is vastgesteld, wordt het composiet in de derde molaar door licht uitgehard. Afb. 49: Het onderliggende verval is duidelijk zichtbaar na het verwijderen van een oude amalgaamvulling uit de maxillaire molaar. Afb. 33: Postoperatieve afbeelding van de met A3 Vertise Flow-gerestaureerde caviteit. Afb. 36: Na het verwijderen van het zachte, vervallen dentine, worden de glazuurmarges afgewerkt met een 90 Cavo-oppervlakhoek en gedurende 15 seconden geëtst met fosforzuur. Afb. 39: Vertise Flow wordt in de holte toegediend. Afb. 42: Een regulier composiet, Herculite XRV Ultra, wordt stapsgewijs gebruikt voor het vervangen van dentine en de opbouw van individuele buccale en linguale knobbels. Afb. 44: Een endodontische vijl met bruine Kolor + Plus-kleuring wordt door het ongezette, op kunststof gebaseerde composiet gesleept om fissuurpatronen in de restauratie van de derde molaar te creëren. Afb. 47: Na het verwijderen van de rubberdam worden de occlusale contacten met behulp van articulatiepapier gecontroleerd. Afb. 50: De ondersnijdingen zijn duidelijk zichtbaar na het blootleggen van het zachte, carieuze dentine. Afb. 34: Preoperatieve afbeelding van twee defecte amalgaamvullingen in twee molaren in de onderkaak. De preoperatieve occlusale contacten worden geïdentificeerd voordat de rubberdam wordt geplaatst. Afb. 37: De geëtste glazuurperiferieën zijn duidelijk zichtbaar op de tweede molaar van de onderkaak. Afb. 40 a en b: Een borstel wordt gebruikt om Vertise Flow over de caviteitswanden en -bodem te verspreiden (a). De borstel zorgt dat het gelijkmatig met een dikte van minder dan 0,5 mm (b) wordt aangebracht. Afb. 45: Zodra het fissuurpatroon is vastgesteld, wordt het composiet in de tweede molaar door licht uitgehard. Afb. 48: De vulling wordt met de Opti1- Step-polijstmachine gepolijst tot een hoge glans ontstaat. Hierdoor ontstaat een onzichtbare overgang tussen de composietvulling en het omringende natuurlijke element. Afb. 51: Vertise Flow wordt gebruikt om de ondersnijdingen uit te blokken en fungeert als drukverlichtende onderlaag.

10 10 Excerpt dental tribune - netherlands edition september 2011 In de volgende case werden grote klasse-i caviteiten in twee kiezen van de onderkaak gerestaureerd, waarbij Vertise Flow als een eerste schokdempende laag fungeerde voordat de restauratie voltooid werd met opeenvolgende lagen van niet-vloeibaar composiet. Deze case toont de tweede en derde mandibulaire molaren met defecte amalgaamrestauraties die moeten worden vervangen. Bovendien vertonen deze tanden door bruxisme veroorzaakte gebitsslijtage, die resulteert in occlusaal glazuurverlies. Initiële occlusale contacten werden geverifieerd (afb. 34) voordat een rubberdam werd geplaatst en de amalgaamrestauraties werden verwijderd. Let ook op het uitgebreide verval in de derde molaar (afb. 35). Aangezien kiezen gevoelig zijn voor hoge occlusale krachten, is het schuin afslijpen aan de glazuurmarges niet geschikt; de dunne laag composietperiferie zou gemakkelijk kunnen breken tijdens het kauwen. Echter, om een doeltreffende hechting op het aprismatisch glazuur te bereiken, is het verstandig de periferie met behoud van een 90 Cavo-oppervlakhoek te etsen (afb. 36). Na grondig spoelen en uitharden was de geëtste glazuurperiferie van beide holtes duidelijk zichtbaar (afb. 37 & 38). Vertise Flow werd in de holte aangebracht en geborsteld om het materiaal gelijkmatig te verdelen over de caviteitswanden en -bodem, met een maximale dikte van 0,5 mm (figuur 39-40b). De eerste Vertise Flow-laag was in 20 seconden licht uitgehard en functioneerde als drukverlichtende onderlaag (afb. 41). De volgende lagen van de vulling werden opgebouwd als normaal composiet met Herculite XRV Ultra (Kerr) ter vervanging van dentine. Daarna vond de opbouw van de buccale plaats en vervolgens de linguale knobbels 38, zonder daarbij contact te maken met de tegenoverliggende kanten (afb. 42). Kleuring van fissuren is een omstreden onderwerp. Sommige patiënten staan er onverschillig tegenover, terwijl anderen pertinent weigeren hun tanden te laten kleuren. Voor patiënten die zich hier geen zorgen over maken, geven fissuurverkleuringen en -patronen een realistischer weergave aan een composietvulling. De techniek maakt gebruik van verschillende kleuringen, bijvoorbeeld Kolor + Plus (Kerr), die door het ongeharde composiet worden gesleept met behulp van een endodontische ruimer of vijl (afb. 43 & 44). Zodra de gewenste fissuurpatroon is gecreëerd, wordt het composiet licht uitgehard (afb. 45 & 46). Na het verwijderen van de rubberdam wordt articulatiepapier gebruikt om de occlusale contactpunten te controleren (afb. 47) en worden de nodige aanpassingen gedaan om occlusale harmonie te verzekeren. In de laatste fase wordt een hoge oppervlakteglans en textuur bereikt met behulp van de Opti1Step polijstmachine. De postoperatieve situatie toont composietvullingen die natuurlijke knobbels en fissuurpatronen emuleren, met een onzichtbare overgang tussen de composietvulling en het omliggende glazuur (afb. 48). Het uitblokken van ondersnijdingen Een andere nuttige toepassing van flowables is het uitblokken van ongewenste ondersnijdingen voorafgaand aan indirecte restauraties. Vaak bemoeilijken ondersnijdingen vele klinische en laboratoriumprocedures, waaronder het maken van afdrukken of restauratiefabricage. Ongewenste scherpe hoeken of gebreken als lege ruimten kunnen gemakkelijk worden uitgeblokt en verzegeld met de eenvoudig aan te passen vloeibare composieten voor zowel intra- als extracoronaire tandpreparaten. De volgende patiëntcase beschrijft een grote amalgaamrestauratie met onderliggend diep verval, die was ingepland voor een indirecte keramische inlay. Na isolatie met een rubberdam werd de amalgaamvulling van de maxillaire kies verwijderd, wat omvangrijke carieuze dentine onthulde (afb. 49). Alle zachte, carieuze dentine werd weggehaald, wat resulteerde in flinke ondersnijdingen (afb. 50). Van het harde, diepere vervallen dentine werd niet te veel verwijderd om mogelijke pulpale blootstelling te voorkomen. In dit geval heeft Vertise Flow een dubbele functie: ten eerste voor het uitblokken van ondersnijdingen en ten tweede als drukabsorberende onderlaag voor de volgende indirecte keramische inlay (afb. 51). Reparatie Ten slotte kan Vertise Flow gebruikt worden voor kleine reparaties, zowel in de praktijkruimte als in het laboratorium, voor tijdelijke restauraties op acrylaatbasis, zoals kronen met luchtbelletjes, afgebroken stukjes of barsten na een periode van gebruik in de mond. De reparatieprocedure is vereenvoudigd en voorspelbaar, bestaande uit een enkele stap, met het bijkomend voordeel van de SE-bonding in Vertise Flow. Een andere vorm van restauratie heeft betrekking op de steeds ingewikkeldere fracturen van keramische prothesen, zoals kronen of inlays. Aangezien deze soorten volledig keramische indirecte restauraties steeds populairder worden, ontstaan er ook steeds vaker fracturen, terwijl vervanging kostbaar is. Oorspronkelijk bestond het herstellen van een keramische breuk uit verschillende stadia, namelijk etsen met fluorwaterstofzuur, silanisering en reparatie met conventionele op kunststof gebaseerde composieten, ofwel een flowable of niet-flowable variant. Zoals eerder gezegd, bevat Vertise Flow een zuur fosfaatmonomeer, dat chemisch is verbonden met vele keramische substraten, zoals silicium, aluminiumoxide en zirkoniumoxide. Na het opruwen van de fractuurlaesie met een diamantboor is met Vertise Flow slechts een enkele handeling nodig, die zorgt voor zowel een chemische binding als een reparatie van het composiet om de fractuur te genezen. De volgende case behandelt de reparatie van een gebroken kroon met een aluminiumoxide-kern, gefineerd met silicium (veldspaat) porselein. De patiënt vertoonde een distale fractuur van de volledig keramische kroon op de cuspidaat in het derde kwadrant (afb. 52). Met Vita Classic werd een kleuranalyse uitgevoerd; er werd gekozen voor de tint Vertise Flow A2 voor het lichaam van de kroon en de Translucent-tint voor de doorzichtige incisale rand (afb. 53). Het gebied werd eerst gereinigd met een suspensie van puimsteen om plaque (afb. 54) te verwijderen. Ter vergroting van het oppervlak voor het verlijmen moet het beschadigde porselein eerst worden opgeruwd, wat zowel mechanisch als chemisch kan worden gedaan. Voor de behandelaar is dit een persoonlijke afweging, afhankelijk van de persoonlijke ervaring van de arts en een voorkeur voor één van beide technieken. Mechanisch opruwen gaat met behulp van een roterend instrument, gevolgd door het reinigen van het gebied met fosforzuur (afb. 55), dat niet het porselein etst, maar al het resterende vuil verwijdert (afb. 56). Met de chemische methode wordt het porselein gedurende drie minuten met fluorwaterstofzuur geëtst. Het is belangrijk te vermelden dat alleen siliciumkeramiek kan worden geëtst met hydrofluoridezuur. Als de fractuur zich dieper strekt tot in een aluminiumoxide of zirconiumoxide substructuur, zal deze mechanisch moeten worden opgeruwd met een diamantboor. Gewoonlijk is de volgende fase de toepassing van fluorwaterstofzuur en silaan voor het creëren van een silicium-silaanbonding. Bij het gebruik van Vertise Flow is dit is echter overbodig, omdat het is voorzien van een zuur fosfaatmonomeer dat zich aan silicium hecht, evenals aan aluminiumoxide- en zirkoniumoxidekeramiek. De A2-tint van Vertise Flow werd rechtstreeks aangebracht op de geëtste fractuur (afb. 57) en zorgvuldig uitgesmeerd voor een stevig contact met het porselein (afb. 58). Om de transparantie van de incisale rand na te bootsen, werd hier de Translucent-tint van Vertise Flow gebruikt (afb. 59) en iets meer om te compenseren voor de polijstfase (afb. 60). Het afwerken en polijsten werd uitgevoerd met behulp van sequentieel fijnere korrelschijven (OptiDisc, Kerr, afb. 61), om een oppervlakteruwheid (Ra) van ongeveer 0,2 um te bereiken, gelijk aan of lager dan de drempel die nodig is voor de aanhechting van bacteriën en plaque (Ra = 0,2 um) 39. Het postoperatieve resultaat is de gepolijste reparatie in harmonie met het omliggende porselein (afb. 62). Niet alleen porseleinreparaties zijn mogelijk, ook kunnen bestaande beschadigde of marginaal verkleurde composieten (zowel directe als indirecte restauraties) moeiteloos worden gerepareerd. Het protocol is minimaal invasief, goedkoop, snel en bespaart de patiënt langdurige behandelingen om de gehele restauratie te vervangen, die in plaats daarvan kan worden gemonitord tijdens periodieke controles. Afb. 52: De preoperatieve situatie. Een distale breuk van de volledig keramische kroon op het links centrale incisief van de bovenkaak. Afb. 54: Puimsteen wordt gebruikt om de kroon te reinigen en eventueel plaque te verwijderen. Afb. 56: De voorbereide porseleinen locatie. Afb. 58: Een borstel wordt gebruikt om Vertise Flow over de fractuurlocatie te verspreiden. Afb. 60: Palataal gezichtspunt toont de overhangende restauratie voor het polijsten. Afb. 53: Kleuranalyse om de kleur van de bestaande kroon vast te stellen. De Vertise Flow-tinten A2 en Translucent werden geselecteerd om het gebroken porselein te repareren. Afb. 55: Het porseleinen oppervlak wordt mechanisch opgeruwd met een diamantboor en vervolgens gereinigd met fosforzuur. Afb. 57: De A2-kleur van Vertise Flow wordt aangebracht op de locatie. Afb. 59: De Translucent-tint van Vertise Flow wordt gebruikt om de incisale rand te construeren. Afb. 61: Polijsten wordt uitgevoerd met verschillende OptiDisc-korrels om een hoogglans te creëren. Afb. 62: Postoperatieve afbeelding toont de onzichtbare reparatie met een gladde textuur en hoogglans, die perfect opgaat in het omliggende porselein. CONCLUSIE Dit artikel heeft de ontwikkeling van een nieuw tandheelkundig materiaal geïntroduceerd, de compobond. De discussie heeft zich gericht op de beweegredenen voor de ontwikkeling van compobonds, daarbij verwijzend naar de technologische vooruitgang van zowel DBA s als op kunststof gebaseerde composieten. Daarnaast is het product Vertise Flow beschreven als de eerste generatie flowable compobonds met klinische toepassingen die vergelijkbaar zijn met de bestaande vloeibare composieten, en een aantal nieuwe toepassingen, zoals directe, intra-orale, porseleinfractuurreparaties. De voordelen van het combineren van een SE DBA met een composietkunststof maken de techniekgevoelige protocollen van dentinebondings overbodig, waardoor het hele proces eenvoudiger en beter voorspelbaar is. Zoals met elk nieuw materiaal kunnen wetenschappelijke onderzoeken en klinische studies echter niet tijdig de werkzaamheid van compobonds beoordelen, wat bij een goed resultaat de weg zal vrijmaken voor niet-vloeibare varianten die directe composietrestauraties moeten vereenvoudigen. Noot van de redactie: een volledige lijst van referenties is op te vragen bij de uitgever.

11 Symposium Falende restauraties: inzicht in de valkuilen Het falen van restauraties kan zowel voor de patiënt als tandarts vervelend zijn. Om een goede afweging te kunnen maken tussen reparatie van de bestaande restauratie of vervanging, al dan niet in aangepaste vorm, is het noodzakelijk de oorzaak van het falen te achterhalen, teneinde de prognose van de restauratie te verbeteren. Door het juiste materiaalgebruik en aanpassing van preparatievormen kan de prognose van restauraties verbeterd worden. Tijdens dit symposium wordt vanuit verschillende invalshoeken de mislukte restauratie nader beschouwd. Daarbij komen onder andere de volgende onderwerpen aan bod: Waarom falen restauraties vroeg of laat? Welke eigenschappen maken tandheelkundige weefsels zo bijzonder? Wat mogen we verwachten van restauraties, kronen en bruggen? Aan welke krachten worden elementen en restauraties in de mond blootgesteld? Hoe beïnvloedt de preparatievorm de sterkte van het gebitselement? Wanneer en waar is bij restauratie van zwaar gemutileerde gebitselementen een wortelstift gewenst? Wat zijn de sterke en zwakke punten van restauratiematerialen zoals porselein/keramiek, metalen, composieten en glasionomeercementen? Directe en indirecte brugconstructies: effecten van technische en klinische factoren op de levensduur. Hoe biocompatibel zijn de verschillende restauratiematerialen? Dit symposium wordt georganiseerd vanuit de afdeling Tandheelkundige Materiaalwetenschappen van ACTA met als sprekers: A. Feilzer, M. Ozcan (University of Zurich, Zwitserland), J. Roeters, C. Kleverlaan, A. van Dalen, R. Kuijs, L. Jongsma en J. Muris. Informatie: Vrijdag 20 april :00-18:15 uur Entree symposium: 350,- Inschrijven kan: via onze website Meer informatie: Tel. Nr Gustav Mahlerlaan LA Amsterdam T , ade@acta.nl, ACTA Dental Education is het nascholings bureau van het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam. Van PAOT-cursussen tot symposia, van Quality Practice themadagen tot het QP-vaktijdschrift, u vindt het bij ACTA Denta Eduaction. Kijk op onze website voor meer informatie over onze producten en diensten.

12 12 Interview dental tribune - netherlands edition september 2011 Bij composiet gaat het te veel over details In gesprek met composiet deskundige Niek Opdam TEKST EN FOTO S: BEN ADRIAANSE Dr. Niek Opdam behaalde in 1980 zijn tandartsdiploma en voerde tot 2009 een algemene tandartspraktijk in Ulft (Gld). Daarnaast heeft hij een verwijspraktijk voor adhesieve en cosmetische tandheelkunde. Hij promoveerde in 1998 met een proefschrift over posterior composiet. Opdam is wetenschappelijk medewerker bij de vakgroep Preventieve en Curatieve tandheelkunde van de Radboud Universiteit Nijmegen. Daar houdt hij zich bezig met onderzoek naar secundaire cariës, gebitsslijtage en levensduur van restauraties in de algemene praktijk. Verder verzorgt hij regelmatig cursussen. Dental Tribune sprak met Opdam over composiet, een aspect van de tandheelkunde waarin deze ervaren tandarts met recht een autoriteit genoemd mag worden. Regelmatig laait de oude discussie amalgaam versus composiet weer op, bijvoorbeeld als een tandarts indicaties signaleert waarbij amalgaam nog steeds de voorkeur verdient. Kan de strijdbijl wat u betreft begraven worden? De tijd van amalgaam is inderdaad voorbij. Mijn laatste amalgaamrestauratie plaatste ik in Eind jaren tachtig was een posterior composietrestauratie nog experimenteel. Toen ik net begon met cursussen geven werd me vaak gevraagd: Is dat composiet dan net zo goed als amalgaam? Tegenwoordig kijken jonge tandartsen je aan en zeggen: Amalgaam, waar heb je het over? Dat is toch niet meer interessant? Veel uitstekende tandartsen werken al meer dan tien jaar met hetzelfde materiaal Toch wijzen verschillende tandartsen op indicaties waarbij amalgaam de voorkeur zou verdienen. Het gaat dan vaak om grote restauraties, die zogenaamd moeilijk droog te houden zijn. Die discussies worden bijna altijd aangezwengeld door tandartsen die nog opgeleid zijn in de amalgaamperiode. De aangehaalde argumenten worden alleen steeds minder valide. Als amalgaam in sommige gevallen al beter zou zijn, dan zijn de verschillen marginaal. Als je na tien jaar 1% verschil ziet, waar hebben we het dan over? Over het algemeen is composiet gewoon een beter en handiger materiaal. Om te beginnen is het natuurlijk tandkleurig. Maar het grote voordeel van composiet is de adhesie. Daardoor blijft de caviteit klein en hoef je minder of zelfs niet te boren bij een restauratie. Doordat de composietbehandeling minder invasief is, gaan elementen misschien minder snel verloren op de lange duur. Er wordt soms gezegd dat amalgaam slecht is voor de gezondheid. Maar bij ieder materiaal, ook composiet en kronen, kun je bestanddelen aantreffen waarbij je vraagtekens kunt zetten. Voor het gevaar van amalgaamrestauraties bestaat wetenschappelijk onvoldoende bewijs, maar ik sluit niet uit dat er individuele gevallen zijn waarbij metalen in amalgaam gezondheids schade toebrengen. Aan de andere kant zijn er zoveel mensen met amalgaam in de mond, dat je kunt aannemen dat de meesten er geen schade van ondervinden. Allergische symptomen kun je van alle materialen hebben, ook van composiet. Niet-uitgeharde monomeren en hars hebben veel potentie om allergeen te zijn. Toch blijft metaal een heel ander materiaal dan kunststof. Kunststof kan in niet-uitgeharde vorm heel schadelijk zijn, maar is eenmaal uitgehard veel minder reactief. Metaal heeft corrosie-eigenschappen: er komen ionen vrij en die kunnen onder bepaalde omstandigheden blijven vrijkomen. We moeten kritisch blijven op mogelijke schadelijke effecten, maar we zullen ook moeten beseffen dat we een duurzame, redelijk betaalbare techniek nodig hebben om tanden en kiezen te restaureren. In dat opzicht voldoen eigenlijk alleen composiet en amalgaam, waarbij composiet om diverse redenen eerste keus is. Niet direct uit gezondheidsoverwegingen, maar vooral vanwege de adhesieve mogelijkheden. Goede alternatieven zijn er niet: glasionomeercement is niet sterk genoeg en indirecte technieken met keramiek zijn veel te duur. Hebben de critici van composiet dan helemaal geen recht van spreken? Er moet gezegd worden dat composiet iets heeft met secundaire cariës. Ik druk dat vaag uit, want we weten niet precies waar het hem in zit. Vast staat dat er bij patiënten met een hoge cariësgevoeligheid bij composiet iets meer gaatjes naast de restauratie ontstaan dan bij amalgaam. Maar of dat nu komt omdat het materiaal amalgaam bijvoorbeeld een remmende werking op de cariogene biofilm heeft, of omdat het aanbrengen van een composietvulling meer luchtbellen veroorzaakt op de outline, is onduidelijk. Bij secundaire cariës weegt de patiëntfactor waarschijnlijk zwaarder dan de materiaalfactor, mede omdat de materialen tot een bepaald niveau zijn uitontwikkeld. Bij goed geplaatste restauraties is het faalpercentage 1 tot 3% per jaar, afhankelijk van een aantal factoren. Dat is in de gezondheidszorg een heel klein verschil. Deze variaties zijn voor het grootste deel toe te schrijven aan de patiëntengroepen die je behandelt. Als je in achterstandswijken restauraties maakt bij patiënten die bijvoorbeeld veel snoepen en weinig aan preventie doen, zie je dat de cariësactiviteit en het faalpercentage van vullingen veel hoger is, bijvoorbeeld 3 tot 4% per jaar. Ga je kijken naar de levensduur van kleinere composietvullingen die gemaakt zijn in de groep schoolkinderen, zoals bij een onderzoek in de omgeving van Boston is gedaan, dan zie je dat bijna alle restauraties die falen dat doen vanwege secundaire of nieuwe cariës. Omdat in die groep patiënten het breken van elementen of restauraties eigenlijk bijna niet voorkomt, en juist bij pubers cariës wel voorkomt, zie je dat bij die groep amalgaam het wat beter doet, maar dan nog praat je over een jaarlijks faalpercentage van 2 tot 3% voor beide materialen. Hoog tijd dus om bij bepaalde patiëntengroepen weer naar amalgaam te grijpen? Nee. Want dan denk ik: over tien jaar is dit kind volwassen, poetst hij beter en heeft hij geen actieve cariës meer. En dan zit hij met al die amalgaamrestauraties! En als die heel lang meegaan, breken er op den duur weer knobbels af doordat de adhesieve techniek ontbreekt. Je kunt wel volhouden dat er naast amalgaam minder secundaire cariës ontstaat, maar bij amalgaam moet je de caviteit veel groter maken. Dat keert zich op de lange termijn weer tegen het element. Een ander probleem is dat je de materiaalprestaties niet goed kan vergelijken, omdat gerandomiseerd onderzoek niet meer uitvoerbaar is. Patiënten zullen er niet mee instemmen dat omwille van het onderzoek het lot bepaalt of er een amalgaamof composietvulling wordt gemaakt. Bovendien blijft composiet zich doorontwikkelen. Elk jaar komen er revolutionaire innovaties op de markt. Die revoluties moet je in perspectief zien. We hebben al materialen die tien, twintig jaar op de markt zijn en als gouden standaard worden beschouwd. Waarom zou je dan al die nieuwe producten gaan gebruiken? Op de Radboud Universiteit werken de studenten niet voor niets met materialen die begin jaren 90 werden geïntroduceerd. Het is jammer dat goede materialen die zich al bewezen hebben, door vernieuwingsdrift van fabrikanten van de markt verdwijnen. Uit steeds meer onderzoeken blijkt dat de verschillende posterior composietmaterialen elkaar qua prestaties niet veel meer ontlopen. Zeker niet op de korte termijn. Dat geldt zelfs voor materialen die qua sterkte significant verschillend uit laboratoriumtesten komen. Misschien worden er in het laboratorium significante verschillen aangetoond, maar relevant zijn die niet.

13 Making a great f irst impression! Vanaf nu verkrijgbaar! Uw contactpersonen: Vincent Breur: +31 (0) Carolien Brouwer: +31 (0) Algemeen: +31 (0) info@coredentalair.nl Scan de volgende QR-code of surf naar voor meer informatie.

14 14 Interview dental tribune - netherlands edition september 2011 Niek Opdam Ik vind dat het bij composiet momenteel veel te veel over details gaat die er niet toe doen. Laten we ons als tandheelkundige klinische onderzoekers, in plaats van ons druk te maken over een verschil van 1% in jaarlijkse faalpercentages tussen materiaal A en B, bijvoorbeeld eens richten op de indicaties: wanneer bouw je een restauratie nog op met composiet en wanneer kies je voor een kroon? Fabrikanten en onderzoekers leggen momenteel de nadruk op materialen met minder krimp. Wat vindt u van deze ontwikkeling? Er wordt gesuggereerd dat polymerisatiekrimp een groot probleem is. Het is natuurlijk een ongewenst bijeffect, maar is dat waarom een restauratie in de praktijk faalt? Je krijgt er misschien postoperatieve klachten van en het kan een rol spelen in het ontstaan van breuk op de lange termijn. Maar laten we zeggen dat afhankelijk van het type patient in 80% van de gevallen caries of breuk de oorzaak is. Bij de resterende 20% is bijvoorbeeld een contactpunt niet goed, waren er pijnklachten opgetreden In Nederland is overbehandeling is een veel groter probleem dan onderbehandeling en misschien was er een wortelkanaalbehandeling of zelfs een extractie nodig. Krimp vind je TEMPORARY GINGIVAL RETRACTION PIERRE ROLLAND 17 av. Gustave Eiffel BP MERIGNAC cedex France Tel +33 (0) Fax +33 (0) pierre-rolland.int@acteongroup.com niet direct terug. Juist op het gebied van breuk doen de huidige hybride composieten, vastgezet met de total-etch-techniek, het al erg goed, omdat je dat materiaal met de tand verbindt en het geheel versterkt. Als het momenteel beschikbare materiaal al zo goed presteert ik had het al over de lage faalpercentages en de patiëntfactor wat kun je dan nog beter maken? De laatste jaren wordt veel gepraat over flowable (dunvloeibaar) composiet. Kunnen we dit als een belangrijke vooruitgang zien? Als schilder heb je een grote kwast en een bokkenpootje waar je de achterkant van de radiator mee doet. Zo is het ook met flowable composiet. Er zijn technieken waarbij ik denk: als ik hier nu een flowable gebruik, dan is het resultaat misschien beter. Het kan behulpzaam zijn bij specifieke technieken of in specifieke gevallen. In een laboratorium kunnen ze misschien aantonen dat eerst een klein laagje flowable moet worden aangebracht om iets minder microlekkage te krijgen op de bodem van de box. Maar de relevantie van microlekkage is twijfelachtig. Je krijgt er in ieder geval geen secundaire cariës van, zoals vaak wordt beweerd! Dus je kunt je afvragen wat dit soort innovatie voor de patiënt uitmaakt. Als tandartsen het prettig vinden om met een flowable te werken, op een moeilijk bereikbare plek of om een randje of luchtbel op te vullen, dan zijn dat trucjes van de vakman. Om een goede tandarts te zijn, heb je niet per se flowable composiet nodig. Veel uitstekende tandartsen werken al meer dan tien jaar met hetzelfde composietmateriaal en gebruiken zelden een flowable. Deze editie van Dental Tribune bevat ook een artikel over de toegevoegde waarde van compobonds : zelfetsende en zelfklevende materialen, die de tandarts net als amalgaamvullingen in één stap kan plaatsen. Hoe kijkt u tegen deze innovatie aan? Het adhesief waarmee tandartsen composiet aan het dentine hechten, is in feite een slimme variant van de hars die ook in het composiet zit. Kunststof is hydrofoob, maar het dentineadhesief kan in de vochtige omgeving van het dentine toch hechten. De compobond zal niet veel anders zijn dan een adhesief met toegevoegde vulstof, waardoor een soort flowable composiet ontstaat met een adhesief als hars. Het gevaar is: hoe dikker je die eerste laag maakt, hoe meer die zal krimpen. De krimpkrachten kunnen tijdens het uitharden van het adhesief leiden tot verminderde hechting. Bij zo n compobond kan de hechtingskwaliteit uiteindelijk achteruitgaan, omdat de vulling in feite los krimpt. In het verleden is dat ook weleens misgegaan bij bondings die zogenaamd niet hoefden uit te harden. De composiet ging er dan overheen als het adhesief nog ongepolymeriseerd was. Dat resulteerde meteen in meer lekkage, omdat het composiet tijdens het uitharden het nog niet uitgeharde adhesief lostrok. Fabrikanten zijn op zoek naar versimpelingen, maar in het algemeen geldt voor adhesieven: hoe meer stappen, hoe beter het eindresultaat. Zijn er op het gebied van composiet en adhesieven de laatste jaren innovaties geweest die wél de moeite waard zijn? In het front gaat de kwaliteit wel iets vooruit: het materiaal is soms mooier en beter polijstbaar geworden, maar de verschillen zijn niet revolutionair. Verder staan de aloude gouden standaardmaterialen nog steeds overeind. Op dit moment zijn dat de hybride composieten voor gebruik posterior. Wat adhesieven betreft was de introductie van de total-etchtechniek twintig jaar geleden een doorbraak. Qua adhesieven blijft een driestaps ets-en-spoelmateriaal zoals OptiBond FL voorlopig de gouden standaard. Dat geldt ook voor het tweestaps, zelfetsend adhesiefsysteem waarbij Clearfil SEBOND absoluut eerste keus is. Beide materialen stammen uit de vorige eeuw! Er zijn naderhand verschillende vereenvoudigingen bedacht door primer en bonding te combineren, maar uiteindelijk gaat de kwaliteit dan achteruit. Fabrikanten claimen tegenwoordig van alles in de categorieen mooier en simpeler, maar als je mij vraagt wat het beste is, dan blijf ik natuurlijk wijzen naar de gouden standaarden. Een echt revolutionaire ontwikkeling zou een zelfhechtend, niet-krimpend materiaal zijn, dat in bulk is uit te harden. En we wachten natuurlijk op de praktische toepassingen van weefselregeneratie met stamcellen. In de toekomst kunnen we wellicht door cariës aangetast tandweefsel dat we nu wegboren, met dit soort technieken herstellen. Vergeet u niet de nanomaterialen? Ook weer zo n term. Geweldig, die kleine deeltjes, maar waarom hebben we die nodig? Is het soms beter polijstbaar? De hybriden zijn glad genoeg. En anders hebben we microfijn composiet, dat nog fijner is dan nanocomposiet. Het lijkt er soms alleen maar om te gaan het nanocomposiet te kunnen noemen, omdat deze term zo in is. Zo van: geen idee of het iets doet, maar we hebben nanotechnologie! Vaak zijn het gewoon hybride composieten waaraan een handvol nanodeeltjes is toegevoegd. Het enige zuivere nanocomposiet op de markt is Filtek Supreme van 3M. Een mooi composiet om te gebruiken in het front, maar misschien breekt het door het ontbreken van grotere vulstofdeeltjes posterior toch wat sneller dan een ander materiaal op de lange termijn. We weten daar nog te weinig van, maar beter zal het in elk geval niet zijn. Waarom dan overstappen? Nano is een hype, net als smart dentine replacement (SDR) en in het verleden plasmalampen, ormoceren, compomeren enzovoort. Hypes hebben we in de gezondheidszorg niet nodig, wel bewezen materialen en technieken. Cariës is bij uitstek een probleem waarbij preventie een belangrijke rol kan spelen. Er wordt weleens gezegd dat tandartsen minder moeten behandelen en meer voorlichting moeten geven. Dat is wat kort door de bocht, maar inderdaad: wat boren en vullen betreft doen we veel overbodig werk. Overbehandeling is een veel groter probleem dan onderbehandeling. Wat dat betreft ben ik soms blij dat we een licht tandartsentekort hebben in Nederland. Tandartsen zonder werk zijn geneigd om werk te zoeken en zomaar aan de slag te gaan in monden. Tandheelkunde is maatwerk. Daar hoort een goede diagnostiek bij: wat voor problemen heeft deze patiënt? Heeft hij veel cariës? Dan moeten we achterhalen waar die problemen vandaan komen en de voorlichting en preventie daarop afstemmen. Als je aandacht hebt voor de individuele patiënt, kun je bepalen wie een hoog of een laag risico loopt op bepaalde afwijkingen. Vervolgens richt je je in sterkere mate op de patiënt met een hoog risico. Zo kun je de termijn voor het periodieke mondonderzoek beter per patiënt bepalen en niet standaard elk half jaar een afspraak maken. Door maatwerk toe te passen voorkom je zowel over- als onderbehandeling.

15 september 2011 dental tribune - netherlands edition Interview 15 Heeft u het gevoel dat er bij vakgenoten voldoende aandacht is voor de individuele patiënt? Nee, maar dat heeft ook te maken met financiën. Preventie wordt niet vergoed en iedere vorm van zorg past zich aan het verzekeringssysteem aan. We zijn meer geneigd om te gaan boren, want daarvoor krijgen we betaald. Als je een goed gesprek gaat voeren met je patiënt over zijn mondgezondheid en zijn prognose, doe je dat gratis en voor niets. Bovendien: hoe meer mensen je goed voorlicht, hoe minder behandelingen je kunt doen. Dat werkt financieel gezien dus contraproductief. Eigenlijk zou je mensen moeten belonen voor een goed verzorgde mond, bijvoorbeeld door patiënten en tandartsen financieel te bevoordelen wanneer de zorg op een hoog peil staat. keerde diagnostiek. Als je een patiënt met heel veel actieve cariës met kronen behandelt, dan ben je met verkeerde therapie bezig. Wat in de meeste gevallen géén valkuil meer is, is de kwaliteit van het materiaal. Zoals gezegd voldoen de producten van 15 jaar geleden al zo goed dat er nauwelijks onnodige mislukkingen plaatsvinden door het toepassen van verouderde materialen. Het sleutelwoord is hier zorgvuldigheid. Bij tandartsen die snel geld willen verdienen, ligt het gevaar op de loer dat zij te veel gaan delegeren. Dat is bijvoorbeeld het geval als je een preventieassistent op een korte cursus stuurt voor het maken van vullingen en deze vervolgens nauwelijks controleert. Ik zeg altijd: een goede tandarts word je voornamelijk door het te willen zijn. Voert u als expert in de composietrestauratie de behandeling anders uit dan uw vakgenoten dat zouden doen? Niet als je kijkt naar de uitvoering. Wel denk ik dat ik qua indicatie redelijk extreem ben. Ik zoek de grenzen op van wat met het materiaal mogelijk is. Dat is de uitdaging en tegelijkertijd de valkuil. Wanneer je alles op je eigen manier gaat doen, bestaat het gevaar dat je de alternatieven uit het oog verliest. Vanwege mijn specialisatie zal ik bij ontbrekende elementen eerder een etsbrug maken en minder snel voor een implantaat of conventionele brug kiezen. Als een patiënt wordt ingestuurd met een ontbrekend frontelement met de vraag wil je een etsbrug maken?, moet ik nagaan of alternatieve behandelmogelijkheden ook besproken zijn en wat de redenen zijn om voor die etsbrug te kiezen. En bij posterior elementen waarbij drie knobbels weg zijn en boxen onder gingiva eindigen, ga ik niet zo gauw een kroon maken maar maak ik gewoon een posterior composiet. Dat neemt niet weg dat ik me moet realiseren dat er wellicht een indicatie is voor het maken van een kroon in een dergelijke situatie. Dat zou ik nu graag eens onderzoeken. Kunnen de vrije tarieven bijdragen aan een betere situatie op dit punt? Als er tarieven voor een verrichting blijven staan, zal er weinig veranderen. Wat wel mogelijk wordt, is het belonen van tandartsen voor het leveren van goede tandheelkunde. Het is dan een uitdaging hoe dat aan te tonen, bijvoorbeeld door de gemiddelde levensduur van restauraties in een praktijk op onafhankelijke en betrouwbare wijze te meten en zo te bepalen of een tandarts in aanmerking komt voor een kwaliteitskeurmerk. Zorgverzekeraars zijn misschien bereid een hoger tarief te vergoeden bij tandartsen met zo n keurmerk. Op dit moment gaan de kwaliteitscriteria niet veel verder dan het registreren van het bezoeken van een cursus. Dat kan ook een verkapt reclamepraatje van een fabrikant zijn, want ook daar krijg je KRT-punten voor. Wat in het huidige kwaliteitsbeleid aan de orde komt en gemeten kan worden is bijvoorbeeld het hygienebeleid of de bereikbaarheid. Wat daadwerkelijk in de monden gebeurt, is moeilijker te toetsen. Doordat ik de levensduur van de restauraties tussen 1983 en 2009 heb onderzocht heb ik een referentiekader. Datzelfde is ook mogelijk met een grote groep praktijken die bereid zijn hun digitale dossiers goed in te vullen en beschikbaar te stellen. Om dat op een dergelijk grote schaal te realiseren, moet financiering gezocht worden. Wellicht dat de overheid, zorgverzekeraars en wellicht ook het KRT in deze kwaliteitskwestie geïnteresseerd zijn. Wat gaat er bij tandartsen vaak mis als zij composietrestauraties uitvoeren? Van alles kan misgaan: de caviteit wordt niet netjes geprepareerd, de randen zijn niet schoon, het materiaal komt niet goed op zijn plaats of de matrixband heeft niet goed gezeten, waardoor proximale contacten ontbreken en er veel overhang ontstaat. Of je hebt veel patiënten met napijn, waaruit blijkt dat er iets mankeert aan je adhesieve techniek. Een valkuil is dat bepaalde typen adhesief niet helemaal droog moeten zijn, terwijl sommige tandartsen denken van wel. En verder is er natuurlijk nog ver-

16 Progressive Orthodontic Seminars Op april 2012 start Progressive Orthodontic Seminars (POS) alweer met de 22e cursus orthodontie onder auspiciën van Donald B. McGann DDS Cursus Orthodontie De complete cursus orthodontie omvat een trainingsprogramma, waarin naast diepgaande theoretische kennisoverdracht ook plaats wordt ingeruimd voor praktijktrainingen. Na voltooiing van het programma is men in staat een groot aantal orthodontische afwijkingen bij zowel kinderen als volwassenen effectief te diagnosticeren en met succes te behandelen. Tijdens de workshops wordt gewerkt met uitneembare en vaste apparatuur. De complete cursus bestaat uit 12 x 4 dagen verdeeld over een periode van 1,5 tot 2 jaar. Inbegrepen in de kosten voor de cursus is een door POS ontwikkelde software. Deze software wordt tijdens de cursus gebruikt, maar zal voor u ook daarna een waardevol programma zijn bij de behandeling van uw patiënten. Gratis introductie seminar! Al u onze cursisten heeft gesproken, dan heeft u ongetwijfeld gehoord over de hoge kwaliteit van onze seminars. U bent welkom om dit zelf te ervaren op het GRATIS seminar dat wij geven op zaterdag 17 maart 2012 in Amstelveen. U kunt zich hiervoor opgeven bij: Progressive Holland Inc. Tel: Update Dr. McGann Mis dit niet, hierna volgt er nog maar 1! maart 2012 Donald B. McGann DDS Kosten 1.420,00 per seminar inclusief lunch De vooraanstaande Amerikaanse tandarts en zijn ervaren medewerkers zetten zich wereldwijd in voor de Progressive Orthodontic Seminars. In korte tijd ontdekten ruim 400 Nederlandse tandartsen de nieuwe en vooral succesvolle methodes van Donald B. McGann. Cursuslocatie Amstelveen Tel. informatie Fax posortho@xs4all.nl Progressive Orthodontic Seminars Jupiter EE Amstelveen

17 september 2011 dental tribune - netherlands edition Buitenlands nieuws 17 Kleurverandering bij restauratieve materialen TEKST: DENTAL TRIBUNE TURKIJE ERUM, TURKIJE - De meeste esthetische restauratieve materialen vertonen een waarneembare kleurverandering na polymerisatie. De kleur is na belichting niet meer exact hetzelfde als voor de plaatsing. Dat blijkt uit Turks onderzoek naar 17 op kunststof gebaseerde composieten. In veertien gevallen trad een duidelijk waarneembare kleurverandering op. Onderzoekers van de afdeling restauratieve tandheelkunde van de Turkse Atatürk Universiteit analyseerden dertien op kunststof gebaseerde composieten, één op silorane gebaseerd composiet, twee met meervoudig zuur bewerkte kunststofcomposieten en één conventioneel glasionomeercement. De wetenschappers vergeleken de kleurparameters van de samples voor en na plaatsing volgens de International Commission on Illumination L*a*b*- kleurschaal met een standaard belichting tegen een witte achtergrond met een tandheelkundige kleurmeter. Ook vergeleken ze de uiteindelijke kleuren van het restauratieve materiaal met de kleurenkaart. Slechts drie restauratieve materialen (Fuji IX, GC; Filtek P60, 3M ESPE; Te-Econom, Ivoclar Vivadent) ondergingen geen waarneembare kleurverandering na plaatsing. Het kleurverschil tussen de geplaatste materialen en de kleurenkaart liep uiteen van 1.86 tot Met uitzondering van Fuji IX en Filtek Supreme XT (3M ESPE), vertoonden de materialen een waarneembaar verschil toen ze werden vergeleken met de Vita kleurengids. Het is moeilijk om de kleur van de tand met de restauratie overeen te laten komen. Dit gegeven was de aanleiding voor ons onderzoek, zei hoofdonderzoeker dr. ÇaĞatay Barutcigil tegen de website DrBicuspid.com. In het onderzoek werd gebruik gemaakt van de door het Amerikaanse Ministerie van Volksgezondheid aanbevolen Delta E-waarde 3.7 om de klinisch acceptabele grenzen van kleurvergelijking vast te leggen. Dit gebeurt op basis van de volgende formule: Delta E = (Delta L + Delta a + Delta b). Hierbij staat Delta L voor de verschillen in lichtwaarden, Delta a voor verschillen in roodwaardes en Delta b voor verschillen in geelwaardes. Dr. Barutcigil onderstreept dat het onderzoek uniek was door het volume en de verscheidenheid aan geteste materialen. Daarnaast was dit het eerste onderzoek naar kleurveranderingen bij silorane. Hoewel er regelmatig over de technische aspecten van dit materiaal is gepubliceerd, was een onderzoeksverslag naar mogelijke kleurveranderingen tot dusver uitgebleven. Het volledige onderzoek staat in het juninummer van Journal of the American Dental Association. ITI kent André Schroeder-onderzoeksprijs toe aan Nikola Saulacic Tijdens het ITI Congress Benelux, 10 en 11 juni in Amsterdam, ontving dr. Nikola Saulacic uit handen van prof. dr. Daniel Buser, voorzitter van het ITI, de 16 e André Schroeder-onderzoeksprijs voor zijn onderzoek Botappositie bij een implantaatoppervlak van een titanium-zirkoniumlegering. Sinds 2007 is Saulacic hoofd van het departement voor kaak- en aangezichtschirurgie en orale chirurgie aan het Universitair Ziekenhuis in Bern. Zijn belangrijkste onderzoeksvelden zijn de tandheelkundige implantologie en botregeneratie. Zijn onderzoek bracht het vroege genezingsproces van titanium-zirkoniumimplantaten (TiZr) in kaart door deze te vergelijken met titaniumimplantaten (Ti), [ Conventionele flowables ] [ GrandioSO Heavy Flow ] HET FLOWABLE COMPOSIET VOOR ALLE CAVITEITSKLASSEN Hoogste vulstofgehalte van 83 Gew. % Betere fysische eigenschappen als diverse stopbare composieten Ook voor kauwbelaste vullingen geschikt Blijft ideaal staan Nauwkeurige, overschotvrije dosering Eenvoudig vullen van tandhalscaviteiten, ondersnijdingen etc. Uitstekende esthetiek Twaalf kleuren, inclusief nieuwe kleur VC A5 voor cervicale vullingen zeer goede polijstbaarheid en duurzame glans Nikola Saulacic (links) wint de prestigieuze onderzoeksprijs. met zowel een aangepast gezandstraald als een met zuur geëtst oppervlak (SLActive). VOCO GmbH Anton-Flettner-Straße Cuxhaven Duitsland Tel NIEUW Saulacic concludeerde dat TiZrimplantaten net als Ti-implantaten een snelle vroege osseointegratie vertonen. De uitstekende mechanische eigenschappen van TiZr en de snelle osseointegratie steunen het gebruik van TiZr-implantaten voor moeilijkere klinische situaties. De jaarlijkse André Schroederonderzoeksprijs voor onafhankelijke onderzoekers geldt als één van de meest prestigieuze prijzen in de tandheelkundige implantologie.

18 18 Buitenlands nieuws dental tribune - netherlands edition september 2011 Flossen vergroot kans op zwangerschap FDI wil orale ziekten op VN-lijst REDACTIE DENTAL TRIBUNE INTERNATIONAL Directa AB FenderPrime enables a fast, simple and safe restoration of primary teeth Protection and matrix for primary teeth A unique combination of a preparation shield and a sectional matrix for Class II fillings of primary teeth. FenderPrime enables a fast, simple and safe restoration of primary teeth. FenderPrime is available in two sizes, long and short. If you like FenderPrime you probably like: Matrix for Class II composite fillings Protection and Separation Protection during larger preparations MELBOURNE Vrouwen met een goede mondgezondheid raken sneller zwanger dan vrouwen die lijden aan gingivitis of parodontitis. Dat concluderen onderzoekers van de University of Western Australia op basis van een grootschalig onderzoek naar de invloed van gingivitis en parodontitis op de vruchtbaarheid van volwassen vrouwen. Het verband tussen mondgezondheid en algemene gezondheid lijkt met de resultaten van dit onderzoek opnieuw bevestigd te worden. Vrouwen met gingivitis of parodontitis hebben gemiddeld zeven maanden nodig om zwanger te raken. Bij gezonde vrouwen is dit gemiddeld vijf maanden. De ontsteking is hierbij vermoedelijk de boosdoener. Eerdere onderzoeken brachten parodontitis al in verband met hart- en vaatziekten, diabetes type 2, miskramen en inferieure spermakwaliteit. Het onderzoek onder 3500 vrouwen wees uit dat de ontste- BEN ADRIAANSE In het meinummer van Dental Tribune publiceerden wij een interview met tandarts-implantoloog Peter van der Schoor. Hierin gaf de heer Van der Schoor zijn mening over een aantal ontwikkelingen op het gebied van de implantologie. Tevens pleitte hij ervoor bij een indicatie voor een implantaatbehandeling bij voorkeur door te verwijzen naar een tandarts-implantoloog en niet naar een kaakchirurg, ook al is deze geregistreerd implantoloog. Een kaakchirurg komt amper boven het zachte weefsel uit, aldus Van der Schoor. Hij zorgt voor het implantaat en een ander mag de kroon erop zetten. Deze vorm van down-up werken is onlogisch. Dan kun je een patiënt in de stoel krijgen met een vers geplaatst implantaat waarmee je niets kunt. Het voordeel van een als implantoloog geregistreerde tandarts is dat hij met een helikopterview het hele traject zelf kan doorlopen. Hij is zodoende verantwoordelijk voor het eindresultaat. De NVOI heeft inmiddels publiekelijk afstand genomen van de uitspraken van Van der Schoor in het interview. De vereniging king kan leiden tot kettingreacties in het lichaam die het functioneren kunnen schaden. Het bloed van vrouwen met een tandvleesaandoening bevat meer Het verband tussen mondgezondheid en algemene gezondheid lijkt met dit onderzoek opnieuw bevestigd te worden ontstekingsmarkers. Dit is het eerste onderzoek dat gingivitis en parodontitis in verband brengt met de kans op bevruchting. Een bezoek aan de tandarts zou daarom, net als stoppen met roken en drinken, op gezond gewicht blijven en foliumzuur slikken, deel uit moeten maken van de voorbereiding op een zwangerschap. Een goede mondgezondheid vergroot de kans op bevruchting, aldus hoofdonderzoeker Roger Hart. Controverse over interview Peter van der Schoor voor implantologen zag zich hiertoe genoodzaakt door de rol van Van der Schoor als secretaris van het Consilium Implantologicum, dat onder de NVOI valt. Het bestuur van de NVOI wil duidelijk communiceren dat het gegeven interview volledig op persoonlijke titel van de heer Van der Schoor werd gepubliceerd en ook geenszins de opinie van de NVOI weergeeft, stelt de vereniging op haar website. Ook de discriminatie ten aanzien van doorverwijzingen binnen de verschillende tandheelkundige geledingen wordt niet door het NVOI-bestuur onderschreven. De suggestie dat de kaakchirurg het vakgebied niet overziet of uit patiëntbejag implantologische behandelingen zou uitvoeren, wordt door het bestuur van de NVOI als zeer kwetsend en onheus gezien. In een reactie liet Van der Schoor weten geen aanleiding te zien zijn gedane uitspraken terug te nemen. Hij is van mening dat uit het interview voldoende bleek dat hij op persoonlijke titel sprak. "Ik vond het goed om de discussie over dit onderwerp te openen," vertelt Van der Schoor aan Dental Tribune. "En dat deed ik niet voor niets. Vanuit het veld krijg ik veel positieve reacties." NEW YORK - De World Dental Federation (FDI) heeft de Verenigde Naties en de Wereldgezondheidsorganisatie opgeroepen orale ziekten op de prioriteitenlijst van niet-overdraagbare ziekten (NCD s) te plaatsen. Tijdens een hoorzitting over NCD s op het VN-hoofdkwartier in New York verklaarde FDI-directeur Jean- Luc Eiselé dat de huidige lijst, waarop alleen kanker, diabetes, ademhalings- en hart-en vaatziekten staan, moet worden uitgebreid. Volgens de FDI hebben orale aandoeningen dezelfde risicofactoren als de vier grote NCD s. Tot deze risicofactoren behoren ongezonde voeding (vooral hoge suikerconsumptie), tabak en overmatig alcoholgebruik. Daarom moet mondzorg een integraal onderdeel vormen van de oplossing voor preventie, vroegtijdige diagnose en behandeling. Eiselé deed zijn oproep op een geschikt moment. Vlak voor zijn toespraak sloot de World Health Professions Alliance (WHPA) een grote campagne af waarin zij waarschuwde voor de wereldwijde epidemie van NCD s met een roep om urgente actie. De campagne werd in mei 2011 gelanceerd, voorafgaand aan de 64e World Health Assembly. Het standpunt werd dezelfde dag herhaald tijdens een paneldiscussie over nationale en lokale oplossingen voor NCD-controle en preventie door dr. Habib Benzian, directeur van de internationale NGO Fit for School. Benzian herinnerde panelleden eraan dat de meest voorkomende ziekte ter wereld cariës en tandbederf is. Cariës heeft grote impact op de samenleving, op kinderen, op iedereen. Vergeet orale ziekten in het kader van NCD s niet. De in het WHPA-voorstel opgenomen aanbevelingen gaan in Volgens de FDI hebben orale aandoeningen dezelfde risicofactoren als de vier grote NCD s op de noodzaak van een holistische benadering van NCD s, het belang van aandacht voor gemeenschappelijke risicofactoren en de sociale determinanten van gezondheid. Daarnaast staan het bevorderen van investeringen in het personeelsbestand van de gezondheidszorg centraal. Eiselé benadrukte in zijn oproep de belangrijke rol die gezondheidswerkers spelen bij het terugdringen van de NCD s door gezondheidsbevordering, ziektepreventie, patiëntenzorg en revalidatie. Hij voegde eraan toe dat de WHPA toegang tot de gezondheidszorg als een mensenrecht ziet, of het nu gaat om overdraagbare of nietoverdraagbare ziekten, of er nu sprake is van acute of chronische aandoeningen.

19 september 2011 dental tribune - netherlands edition Forum 19 Intraveneuze sedatie: een nieuw middel voor angstreductie bij tandartspatiënten Op pagina 2 van dit nummer las u over de discussie over intraveneuze sedatie in de tandartspraktijk. In dit artikel licht Tijl van den Berg, tandarts-parodontoloog te Den Haag en Arnhem, zijn werkwijze nader toe. Angst binnen de tandheelkunde is voor tandartsen een normaal bijverschijnsel waarvan vaak geen voorstelling meer te maken is. Met recht heeft de psychologische benadering bij de behandeling van tandheelkundig fobische patiënten veel meer aanhangers gekregen dan de narcosebenadering. Helaas blijft een gedeelte van de patiëntenpopulatie erg angstig voor uitgebreide tandheelkundige behandelingen. Vaak zien we dat het maken van bijvoorbeeld een vulling heel goed gaat onder lokale anesthesie, maar dat bijvoorbeeld een flapoperatie of sinuslift een stap te ver is en een patiënt zelfs kan laten terugvallen in zijn oude fobie. Om deze patiënten toch van dienst te zijn, is het gepast om intraveneuze sedatie toe te passen. STADIA VAN SEDATIE Diepte van sedatie is een continuum van verschillende stadia. De Ramsayschaal wordt het meest gebruikt om deze te beschrijven. Als de tandarts een willekeurig sederend middel langzaam toedient en de concentratie verhoogt (titreren naar effect), zal de patient in eerste instantie ontremmingsverschijnselen vertonen, waaronder veel praten. Ook kan hij ergernis ontwikkelen (Ramsay 1). Na verdere toediening zal volledige ontspanning ontstaan, waarbij de patiënt sloom wordt, maar wakker en coöperatief blijft (lichte sedatie; Ramsay 2). In het volgende stadium zal de patiënt de ogen sluiten, maar bij aanspreken weer direct georiënteerd adequaat kunnen reageren (matige sedatie; Ramsay 3). Bij verdere toediening zal de patiënt niet meer reageren op aanspreken en moet er een fysieke pijnprikkel toegediend worden om de patiënt te wekken (diepe sedatie; Ramsay 4 en 5). Bij de volgende stap wordt een volledige narcose (Ramsay 6) bereikt. Voor anxiolyse binnen de tandheelkunde is lichte sedatie ideaal: een indolente, ontspannen, georiënteerde patiënt met intacte beschermende reflexen en behoud van autonome functies. Matige en diepe sedatie (Ramsay 3 en hoger) is niet nodig. Goede lokale anesthesie is van groot belang. Een regelmatig voorkomende fout die wordt gemaakt door onervaren tandartsen of anesthesiologen is om dieper te gaan sederen in plaats van betere lokale anesthesie na te streven. FARMACOLOGISCHE MIDDELEN De eigenschappen van de gebruikte middelen dienen aan een aantal voorwaarden te voldoen. Het middel moet een duidelijk, voorspelbaar, sederend effect hebben. De farmacologische eigenschappen dienen goede titratie mogelijk te maken, zodat een breed spectrum van sedatie mogelijk is en de patiënt niet te snel stadia Ramsay 1, 2 en 3 doorloopt. Hierdoor zou hij te snel het bewustzijn verliezen. Ook dient het lang genoeg werkzaam te zijn. Benzodiazepinen zijn de meest geschikte middelen voor anxiolyse. Zij hebben als bijkomend voordeel dat de patiënt vrij veel vergeet (amnesie) en daardoor een goede herinnering aan de ingreep overhoudt, tegenover geen herinneringen bij volledige narcose. Lachgas (relatieve analgesie) geeft ook enige sedatie, maar heeft hypnotiserende kunde van de operateur nodig. Daarnaast is het steeds meer de vraag hoe veilig het middel is voor het behandelteam. Bij zwangerschap mag een teamlid niet meer aanwezig zijn, vanwege de kans op misvormingen bij de ongeboren vrucht. ROUTE VAN TOEDIENING Volgens de wet BIG is injectie en narcose een voorbehouden behandeling voor zowel artsen als tandartsen. Door de vele complicaties in het verleden is narcose het werkterrein van de anesthesioloog. Sedatie op zich is wettelijk geen voorbehouden handeling en wordt door menig tandarts al verricht door een tabletje Valium voor te schrijven. Daarnaast wordt natuurlijk veel door de huisarts voorgeschreven, zonder dat de tandarts hiervan op de hoogte is. Intraveneuze sedatie is een stap verder, zodat zeker voldaan moeten worden aan opleiding en ervaring. Anders is men onbekwaam, dus onbevoegd en strafbaar. De gevaren van orale sedatie worden vaak zwaar onderschat en we zien in de literatuur dat naast diepe sedatie (Ramsay 4 en hoger) de meeste complicaties zich voordoen bij orale sedatie bij kinderen en ouderen. Er is namelijk een grote variatie in gevoeligheid voor sedatieve medicamenten. In Nieuw-Zeeland en Engeland wordt in de sedatierichtlijn daarom geen onderscheid gemaakt tussen de route van toediening van sedatieve medicatie. In tegenstelling tot orale en lachgassedatie maakt intraveneuze toediening het wel mogelijk om op voorspelbare wijze patiënten in sedatieniveau 2 te brengen en houden voor de duur van de procedure. Ook als de patiënt zeer gevoelig is door bijvoorbeeld interactie met andere medicatie, of juist ongevoelig is voor het medicament. COMPETENTIES BEHANDELTEAM In Nederland is nog niet omschreven aan welke competenties een tandheelkundig behandelteam zou moeten voldoen ten aanzien van sedatie in het algemeen en intraveneuze sedatie in het bijzonder. De richtlijnen in Engeland en Nieuw-Zeeland, of andere landen met ervaring op dit vlak, kunnen als voorbeeld dienen. Voordat je in Nieuw-Zeeland met de sedatieopleiding kunt beginnen, wordt van de deelnemer verwacht dat hij het hoogste niveau advanced cardiac life support-diploma behaalt. Dit is een streng hands-on-examen waarbij allerlei scenario s van acute situaties door simulatie doorlopen worden en de deelnemer bijvoorbeeld 20 hartritmestoornissen op de ECG-monitor foutloos moet kunnen herkennen. Na het behalen van dit diploma kan men een cursus sedatie volgen en via een meester-gezelopleiding de praktische vaardigheden verwerven. In Engeland moeten minimaal 30 patiënten onder begeleiding met intraveneuze sedatie behandeld worden. In aanvulling hierop is regelmatige nascholing belangrijk. Daarnaast dienen de assistenten verder geschoold te worden. Het opleidingstraject duurt ongeveer anderhalf jaar op parttime basis. Het is ook mogelijk om een masteropleiding in Engeland te volgen, waarin meer tijd wordt besteed aan onderzoek. INTRAVENEUZE SEDATIE EN MONITORING Het belangrijkste adagium in de tandheelkunde is de eed van Hippocrates: Ik zal aan de patiënt geen schade doen. Met het oog hierop is een goede anamnese, patiëntselectie en het zich beperken tot ASA 1- en ASA 2-patiënten van het grootste belang. De meest voorkomende complicaties die ik in de praktijk tegenkom, zijn zuurstofsaturatiedaling en te diepe of juist onvoldoende diepte van de sedatie. Daarom monitoren we de patiënt zeer uitgebreid door een aparte assistente. Door het gebruik van een pulseoximeter kan een saturatiedaling snel herkend worden en hoeft de patiënt meestal alleen aangemoedigd te worden om goed door te ademen. Verder gebruik ik een BIS-monitor, wat een soort EEG-machine is om de diepte van de sedatie te controleren. Ontslag (onder begeleiding) vindt pas plaats nadat de patiënt volledig hersteld is. Ernstige complicaties zijn uiterst zeldzaam bij lichte intraveneuze sedatie (Ramsay 2) door de extramurale tandarts en wordt vaak zelfs als een exclusiecriterium gebruikt voor evaluatieonderzoek. Volgens de literatuur is het risico op overlijden buiten het ziekenhuis een stuk groter bij sedatie Ramsay 4 en hoger: ongeveer 1: Zelfs als deze wordt uitgevoerd door een anesthesioloog. TOEKOMST Door het toenemende comfort in alle facetten van onze maatschappij zal ook binnen de tandheelkunde steeds meer behoefte zijn aan medicamenteuze angstreductie. Uit onderzoek blijkt dat tandartsen goed in staat zijn intraveneuze sedatie veilig uit te voeren, mits voldaan wordt aan de veiligheidswaarborgen. In Engeland is in 2002 besloten dat ten behoeve van de veiligheid de volledige narcose vervangen wordt door lichte intraveneuze sedatie, toegediend door een tandarts met specifieke kennis. Sindsdien is het daar verboden om diepe sedatie en narcose toe te dienen buiten het ziekenhuis, ook door anesthesiologen. ANYTHING IS POSSIBLE A Company of ACTEON Group 17 av. Gustave Eiffel BP MERIGNAC cedex FRANCE Tel + 33 (0) Fax + 33 (0) satelec@acteongroup.com

20 20 Industrië dental tribune - netherlands edition september 2011 FenderPrime bescherming en matrix voor de tijdelijke dentitie FenderPrime TM Het plaatsen van een matrixband en het maken van een goed contactpunt voor klasse II-vullingen is vaak een tijdrovende en secure procedure, zeker wanneer het kinderen betreft. FenderPrime van Directa AB biedt een unieke oplossing in de combinatie van een wig en een matrix, voor snelle, eenvoudige en veilige restauraties van de tijdelijke dentitie. FenderPrime biedt clinici een nieuwe, weefselvriendelijke aanpak voor het prepareren en vullen van klasse II-caviteiten in het melkgebit. Henry Schein introduceert Natural Elegance Bleach In ons dagelijks leven eten en drinken we veel producten die het natuurlijk verouderingsproces van onze tanden beïnvloeden en ze sneller doen verkleuren. Dit gebeurt bijvoorbeeld door het drinken van koffie, thee, cola en rode wijn, door te roken, maar ook door de inname van geneesmiddelen. Met het nieuwe Natural Elegance Bleach van Henry Schein kan dit effect worden tegengegaan. De werkzame stof in het product is carbamideperoxide, dat tijdens een door zuurstof veroorzaakte chemische reactie de kleurstoffen splitst en vernietigt. Na de behandeling zien de tanden er witter, verzorgder en schoner uit. Natural Elegance Bleach is tevens geschikt voor niet-vitaal bleken van de tanden. Voor het professioneel bleken van de tanden is Natural Elegance Bleach verkrijgbaar in een FenderPrime is eenvoudig en snel in te brengen als een wig. De bootvormige punt zorgt ervoor dat de gingiva schadevrij gecomprimeerd kan worden, zodat het risico op bloed in de caviteit wordt beperkt. Het metalen schild beschermt het naastliggende element tijdens de preparatie. Zodra de melktand geprepareerd is, kunnen de wig en het plaatje naar de vorm van het element gebogen worden, zonder dat hierbij een ring nodig is. Als er direct nog een restauratie plaatsvindt, kan de unieke wig-matrix teruggebogen worden naar de naastliggende preparatie. Indien nodig kan deze eenvoudig bevestigd worden met tandzijde. FenderPrime is beschikbaar in twee maten met verschillende kleuren: lang (neongroen) en kort (neongeel). Meer informatie is te vinden op Natural Elegance Bleach 36%-oplossing voor gebruik in de tandartspraktijk. Daarnaast zijn er pakketten voor thuisgebruik verkrijgbaar in drie verschillende sterktes (10%, 16%, 22%). Er bestaan twee verschillende smaken: mint en neutraal. Het gebruik van het product verloopt zonder schadelijke bijwerkingen voor de gezondheid. Op com vindt u de artikelnummers en meer informatie. Natural Elegance Bleach is exclusief verkrijgbaar bij Henry Schein. Nieuw bij Heraeus: Flexitime Fast & Scan en Dynamix Speed Grandio SO Flow, het nieuwe flowable universeel composiet Grandio SO Flow Grandio SO Flow is het nieuwe flowable universeel composiet voor restauraties in het anterior en posterior bereik. Met dit medium-visceuze product presenteert Voco naast de hoogvisceuze Grandio SO Heavy Flow een extra variant in de Grandio SO productlijn. Daarmee levert VOCO als enige fabrikant twee universeel inzetbare flowable composieten met verschillende viscositeiten. Grandio SO Flow is geschikt voor alle caviteitsklassen (I-V) en daarmee ook voor alle kauwbelaste restauraties. Het materiaal is ook voor andere toepassingen geschikt, bijvoorbeeld uitgebreide fissuurverzegeling, als onderlaag, repareren van vullingen en het repareren van veneers, maar ook voor het bevestigen van lichtdoorlatende restauraties zoals volkeramische kronen. Grandio SO Flow heeft een hoge vulgraad (81 gew. %) en overtreft met zijn fysische eigenschappen zoals hardheid, weerstand tegen abrasie zelfs diverse stopbare composieten. Hierdoor kunnen duurzame restauraties gemaakt worden. Grandio SO Flow is zeer kleurstabiel. Het materiaal is in twaalf kleuren beschikbaar en dekt hiermee het dentaal benodigde aantal kleuren af. De kleur wit opaak (WO) heeft een extreem hoge radiopaciteit (500% AL). De gemakkelijke polijstbaarheid zorgt voor een duurzame glans van de restauratie en daarmee voor een langdurig esthetisch mooi voorkomen. Grandio SO Flow heeft uitstekende vloei-eigenschappen, zodat de caviteitswand volledig bedekt wordt. Het materiaal is zowel in het naloopvrije en niet druppelende NDT -spuitje als ook in de buigzame metaalcanule beschikbaar en laat zich daardoor betrouwbaar, nauwkeurig en bijzonder hygiënisch appliceren. Meer informatie vindt u op CLEARFIL composiet in nieuwe PLT CLEARFIL composiet in nieuwe PLT Kuraray introduceert een nieuwe PLT voor het composiet CLEAR- FIL AP-X, CLEARFIL MA- JESTY Esthetic en CLEARFIL MAJESTY Posterior. De vormgeving van de PLT is op diverse punten gewijzigd, maar het composiet zelf blijft onverminderd sterk. De nieuwe PLT s zijn voorzien van een langere spuitmond, waardoor een precieze applicatie mogelijk is. De aangepaste hoek zorgt voor duidelijk zicht tot aan het eind van de spuitmond. Daarnaast staan voortaan de naam van het composiet, de kleur én expiratiedatum op iedere PLT voor optimale controle. Flexitime Fast & Scan is een snel en scanbaar materiaal dat het gamma van het bekende A-siliconenmerk Flexitime aanvult. Met een flexibele verwerkingstijd van 30 tot 90 sec. en een vaste korte intra-orale uithardingstijd van 2 min. is Flexitime Fast & Scan ideaal voor het afdrukken van een tot drie elementen. Een afdruk van Flexitime Fast & Scan is direct, zonder poeder te scannen voor het maken van een CAD/CAM-restauratie. In tegenstelling tot de conventionele verwerking van een afdruk is het Het Flexitime -assortiment uitgieten van een gipsmodel niet meer nodig. Het assortiment van Flexitime Fast & Scan bestaat uit vier viscositeiten (Putty, Heavy Tray, Light Flow en Medium Flow) en drie verpakkingsvormen (handmeng, 50 ml cartridges en Dynamixcartridges voor automatische mengapparaten). Het nieuwe Dynamix Speed mengapparaat werkt dubbel zo snel als zijn voorganger en vult een afdruklepel in ca. 20 sec. Met drie selecteerbare snelheden zorgt de Dynamix Speed voor een snelle en exacte dosering van homogeen en luchtbelvrij gemengd afdrukmateriaal; zelfs puttymaterialen. De constante hoge mengkwaliteit draagt bij aan een perfecte afdruk en een goed passende restauratie. Ga voor meer informatie naar ONE - YOU SHOOT TWO - YOU SCAN A company of ACTEON Group ZAC Athélia IV Avenue des Genévriers LA CIOTAT cedex FRANCE Tel +33 (0) Fax +33 (0) info@sopro.acteongroup.com