SVB Banko di Seguro Sosial

Transcriptie

1 Voorschrift geneesmiddelen Als bijlage IV van het handboek treft u hierbij aan het nieuwe voorschrift geneesmiddelen van de SVB. Dit voorschrift bestaat uit 6 onderdelen: Algemene maximale hoeveelheden geneesmiddelen, hulpmiddelen en bijzondere maximale hoeveelheden (A); Middelen die op stofnaam voorgeschreven moeten worden, waarbij de SVB maximaal overeenkomstig de op de prijslijst aangegeven prijs vergoedt (B); Volledigheidshalve verwijzen wij u naar: 1. Middelen waarvan er meerdere merken beschikbaar zijn, waarbij de SVB de vergoeding aanbiedt van het preparaat/ agentschap met de laagste prijs. 2. Specialités die slechts door de SVB vergoed worden, indien voorzien van een voorafgaande machtiging. (Nieuwe) middelen waarvoor een maximale prijs geldt (C); Middelen die uitsluitend door een specialist voorgeschreven moeten worden en door de apotheek afgeleverd kunnen worden zonder voorgaande machtiging van de SVB (D); Middelen die i.v.m. hun bijzondere aard eerst door een controlerende geneeskundige van de SVB moeten worden afgetekend alvorens afgeleverd te worden door de apotheek (E); Niet toegestane middelen (F); De algemene maximale hoeveelheden geneesmiddelen, hulpmiddelen en bijzondere maximale hoeveelheden (A), en middelen die op stofnaam voorgeschreven moeten worden (B.1), en (C) en (D) kunnen zonder tussenkomst van de SVB aan de verzekerde worden verstrekt. Voor geneesmiddelen, waarvoor de SVB goedkeuring dient te geven (B.2), en (E), moet de verzekerde met het recept naar de SVB komen. Het recept wordt dan ter beoordeling voorgelegd aan een controlerende geneeskundige. Bij goedkeuring plaatst de controlerende geneeskundige zijn/haar handtekening en stempel op het recept. De apotheek kan dan het geneesmiddel aan de verzekerde verstrekken. De niet toegestane middelen (F) zitten niet in het verstrekkingenpakket van de SVB en worden niet door de SVB vergoed. Pagina 1 15 januari 2012

2 Bijlage IV Voorschrift geneesmiddelen (Vastgesteld op grond van artikel 11 van P.B. 1960, no.22 ) 1. Bij het voorschrijven van geneesmiddelen dient aan het hoofd van het recept de naam en het ID-nummer van de verzekerde (alsmede bij bedrijfsongevallen het nummer van het ongevalsmeldings formulier) te worden vermeld. De verzekerde dient op het recept voor ontvangst van de geneesmiddelen te tekenen. 2. Het itereren van recepten is niet toegestaan; het recept dient opnieuw volledig te worden voorgeschreven. 3. De geneeskundige houdt bij het voorschrijven van geneesmiddelen rekening met bepalingen betreffende: a) maximale hoeveelheden; b) op stofnaam voorschrijven voor middelen waarbij er meerdere gelijkwaardige medicijnen beschikbaar zijn. (Vastgesteld op grond van artikel 5 lid 3 en 4 van P.B. 2001, no.100 en artikel 6 lid 6 van P.B. 2001, no.100 en artikel 11 van P.B no. 22) c) middelen die in verband met hun bijzondere aard eerst door een controlerende geneeskundige van de Sociale Verzekeringsbank moeten worden afgetekend alvorens afgeleverd te worden door de apotheek; d) niet toegestane middelen; 4. De apotheek dient rekening te houden met bovenstaande alvorens de aflevering te doen voor rekening van de SVB. 5. Het is niet toegestaan om aan onze verzekerden het verschil van prijs, vermeld in de farmaceutische regels, in rekening te brengen. Bij kinderen kan de hoofdverzekerde tekenen Pagina 2 15 januari 2012

3 A. Maximale hoeveelheden 1. De geneeskundige dient ook bij het voorschrijven van geneesmiddelen de kwantiteit te vermelden en de apotheek dient daarbij eventueel rekening te houden met de meest economische fabrieksverpakking. Indien een geneesmiddel bij meerdere agentschappen verkrijgbaar is, vergoedt de SVB het goedkoopste. 2. De geneeskundige schrijft in het algemeen voor een periode van ten hoogste vijf dagen tegelijkertijd voor. In geval dat het in verband met de aard der ziekte en zijn medicatie wenselijk is met een recept de meer dan vijf dagen durende tijd tussen twee consulten te overbruggen,kan de geneeskundige voor een langere periode voorschrijven evenwel voor ten hoogste een maand. 3. De geneeskundige dient de dosering volledig op te schrijven. Het schrijven van gebruik bekend is niet toegestaan. 1. De geneeskundige dient bij het voorschrijven van de volgende afleveringsvormen rekening te houden met de daarachter vermelde maxima: A.I Algemene maximale hoeveelheden geneesmiddelen Ampullen 5 stuks (maximaal voor één maand) Antacida Maximaal 360 ml. Bij het voorschrijven van 1 flacon zonder specificatie wordt het kleinste formaat vergoed. Anti-acne maakpreparaten 30 gram Anti-acne maakpreparaten met Retin A crème 40 gram Capsules, capletten, dragees, Maximaal voor 1 maand. maagdarm clysmas, sachets en tabletten Clysma voor laxantia 3 stuks Dermatologica (maakpreparaten) 100 gram of ml. Dranken (maakpreparaten) 200 ml. Druppels 15 ml. Inhalatie preparaten (middelen bij CARA) 2 flacons Laxantia 300 ml. Lotion niet gedefinieerd 1 flacon (klein) Oogdruppels en ooggel bij glaucoom 20 ml./gram Oog-, oor- en neuszalven 1 tube Oogdruppels en wassing, oor-, neusdruppels, 1 flacon (klein) sprays Oog-, oor-en neusdruppels (maakpreparaten) 15 ml. Orale rehydratie vloeistoffen 2 liter Ovula 10 stuks Poeders onverdeeld 100 gram Poeders, lotion en spray voor wondbehandeling 1 flacon (klein) Poeders, lotion, nagellak en spray voor Mycotica 1 flacon (klein) Pagina 3 15 januari 2012

4 Spiritueze oplossing met spiritus ketonatus voor uitwendig gebruik. SVB Banko di Seguro Sosial 100 ml. Stropen Maximaal 120ml. Bij het voorschrijven van 1 flacon zonder specificatie wordt het kleinste formaat vergoed. Suppositoria 12 stuks Suppositoria contra haemorrhoides 20 stuks Vette oliën 200 ml. Waterige oplossingen voor uitwendig gebruik 1000 ml. Zalven, crèmes, gel en liniment niet 30 gram gedefinieerd Bij het voorschrijven van 1 tube zonder specificatie wordt het kleinste formaat vergoed. A.II Algemene maximale hoeveelheden hulpmiddelen Adhesive tape Alcohol Alcohol swabs Airstrip; alle maten Catheters Coloplast zakjes Dioxogen Disp. Injectie spuiten Driekanten doeken Elastisch verband Eyepads Engelspluksel, Fixonet, Hypafix en Surgifix Hansaplast; alle maten Hydrofiele windsels; alle maten ( cm.) Incontinent pants (alléén voor volwassen) Insuline 10 cc Insuline Penfill\Novolet 5x3ml Insuline spuiten Medicinale gazen Novofine naalden Onderleggers Opsite Post; alle maten Primapore; alle maten Setopress Steriele of niet steriele gaasjes; alle maten (2-3-4) Stomahesive plakjes Stomahesive zakjes Suspensoir Uro-tainer Urine zakjes Zigzag watten 3 stuks 300 ml. 90 stuks 20 stuks 30 stuks 30 stuks 300 ml. 30 stuks 2 stuks 2 rollen 30 stuks 2 meter 1 doos 10 rollen 60 stuks 5 ampullen 3 doosjes 90 stuks 10 stuks 90 stuks 60 stuks 20 stuks 20 stuks 2 rollen 30 stuks 30 stuks 30 stuks 1 stuk 30 stuks 30 stuks 100 gram Pagina 4 15 januari 2012

5 A.III Uitzondering op maximale hoeveelheden geneesmiddelen Aero-Om liquid 15 ml. Albendazol susp. 400mg./5ml. 30 ml. Albendazol tabl. 200mg. 6 tabl. Acetylcysteïne bruistabl. 200mg 20 stuks Acetylcysteïne bruistabl. 600mg 15 stuks Acetylcysteïne sachets 5 stuks Aciclovir 5% crème/zalf 10 gram Aricept tabl. 5mg. 30 stuks (éénmaal daags) Aricept tabl. 10mg. 30 stuks (éénmaal daags) Bethamethason crème/ointment ) 0.1% 1 tube (voor één maand) Bethamethason + clotrimazol crème 10 gram (voor één maand) Bonjela gel 1 tube Bonviva 150mg. tabl. 1 stuk (voor één maand) Capex shampoo 1 flacon Clexane amp. 30 stuks Climaderm pleister 8 stuks Clotrimazol crème 1% 20 gram (voor één maand) Combivent UDV inj. 30 stuks Differin crème en gel 45 gram ( voor één maand ) Dextromethorfan sir. 7.5mg./5ml. 1 flacon Dextromethorfan sir. 15mg./5ml. 1 flacon Duovent UDV inj. 30 stuks Durogesic pleister 10 stuks (voor één maand) Elocon lotion 1 flacon (klein) Estraderm tts pleister 8 stuks Flammazine crème 500 gram Fraxiparine inj. 30 stuks Guaifenesine sir. 1 flacon Golytely solution 4 liters Hedrin lotion 4 % 50 ml. Ibufen Liquid for kids 100mg./5ml. liquid 100ml. Imigran inj. 1 verpakking (2 injecties) Imigran neusspray 1 flacon Instillagel gel 10 stuks Imodium MS caplets/chewable 8 stuks Intrasite gel 10 stuks Kayexalate poeder 1 fles Kenalog in orabase dental paste 5 gram Ketoconazol 2% shampoo 1 flacon Klean Prep solution 4 liters Loperamide tabl. 8 stuks Maxalt tabl. en wafers 3 stuks Mebendazol susp. 100mg./5ml. 60 ml. Mebendazol tabl. 100mg. 6 tabl. Miconazol HC 1+2% crème 15 gram Pagina 5 15 januari 2012

6 Momethason 0.1% crème 15 gram (voor één maand) Naramig tabl. 2 stuks Noscapine sir. 300 ml. Noscapine sir. sin saccharo 120 ml. Oragel 10% gel 1 tube (klein) Oragel 20% gel 1 tube Oragel Baby gel 1 tube Paracetamol kauwtabl. 120mg. 20 stuks (alléén voor kinderen) Paracetamol supp. 12 stuks Paracetamol susp. 1 flacon Paracetamol tabl. 20 stuks Paracetamol/coff. tabl. 15 stuks Pevaryl P.V. Foaming solution 9 stuks Pseudoephedrine HCL pediatric drops7.5mg/0.8ml 1 flacon Protopic 0,03% ointment 30 gram ( voor één maand ) Protopic 0,1% ointment 30 gram ( voor één maand ) Relpax 40mg tabl. 1 verpakking (2 tabletten) Reminyl ER tabl. 8mg. 30 stuks (éénmaal daags) Reminyl ER tabl. 16mg. 30 stuks (éénmaal daags) Stesolid rectiol 10 stuks (voor één maand) Sumatriptan tabl. 50mg. 2 tabletten Sumatriptan tabl. 100mg. 2 tabletten Triatop shampoo 1 flacon Tri-luma crème 30 gram ( voor één maand ) Troparin amp. 30 stuks Sandoparin amp. 30 stuks Vagmycin vag. tabl. 15 stuks Vitaplex P caps. 30 stuks (éénmaal daags) Zomig tabl. 1 verpakking (3 tabletten) Pagina 6 15 januari 2012

7 B. Middelen die op stofnaam voorgeschreven moeten worden, waarbij er meerdere gelijkwaardige medicijnen beschikbaar zijn. ( ter vergemakkelijking zie namenlijst bijlage B.1en B.2) 1. Voor (gelijkwaardige) geneesmiddelen waarvan er meerdere leveranciers beschikbaar zijn, bedraagt de vergoeding van de SVB maximaal de prijs van het preparaat/agentschap dat de laagste prijs aanbiedt. 2. De medische specialisten en huisartsen zijn verplicht geneesmiddelen op stofnaam voor te schrijven, merkpreparaten waarvan gelijkwaardige substituten beschikbaar zijn worden slechts door de SVB vergoed indien voorafgaande machtiging hiervoor is verleend. Pagina 7 15 januari 2012

8 Bijlage B.1 Middelen waarvan er meerdere merken beschikbaar zijn, waarbij de SVB de vergoeding aanbiedt van het preparaat met de laagste prijs. Stofnaam Maximum Prijs ( inkoopprijs exclusief 5% O.B. ) Acebutolol tabl. 400mg. 0,72 Acenocoumarol tabl. 1mg. 0,08 Acetosal tabl. 80mg. 0,07 Acetylcysteine bruistabl. 200mg. 0,52 Acetylcysteine bruistabl. 600mg. 0,70 Aciclovir crème 5% 3g. 12,55 Aciclovir tabl. 200mg. 1,85 Aciclovir tabl. 400mg. 3,10 Aciclovir tabl. 800mg. 4,50 Albendazol tabl. 200mg. 1,88 Albendazol susp. 400mg./5ml. 10ml. 4,80 Alendronate tabl. 70mg. 18,69 Allopurinol tabl. 100mg. 0,15 Allopurinol tabl. 300mg. 0,23 Ambroxol sir. 13,23 Amiloride/Hct 5/50 mg. 0,22 Amitriptyline tabl.10mg. 0,23 Amitriptyline tabl.25mg. 0,28 Amlodipine tabl. 5mg. 0,43 Amlodipine tabl. 10mg. 0,97 Amoxicilline caps. 500mg. 0,30 Amoxicilline caps. 1000mg. 1,33 Amoxicilline disper tabl. 375mg. 0,54 Amoxicilline susp. 125mg./5ml. 100ml. 3,30 Amoxicilline susp. 250mg./5ml. 100ml. 6,00 Amoxicilline/Clavulaanzuur susp mg/5ml. 100ml. 13,30 Amoxicilline/Clavulaanzuur susp. 228mg/5ml. 70ml. 10,40 Amoxicilline/Clavulaanzuur susp mg/5ml. 100ml. 21,00 Amoxicilline/Clavulaanzuur tabl. 375mg. 1,31 Amoxicilline/Clavulaanzuur tabl. 625mg. 1,27 Amoxicilline/Clavulaanzuur tabl. 1000mg. 2,05 Ampicilline caps. 250mg. 0,16 Ampicilline caps. 500mg. 0,29 Ampicilline susp. 250mg./5ml. 5,90 Anastrozol tabl. 1mg Atenolol tabl. 25mg. 0,23 Pagina 8 15 januari 2012

9 Stofnaam Maximum Prijs ( inkoopprijs exclusief 5% O.B. ) Atenolol tabl. 50mg. 0,14 Atenolol tabl. 100mg. 0,22 Atenolol/Chloortalidon tabl mg. 0,39 Atenolol/Chloortalidon tabl mg. 0,55 Atorvastatine tabl. 10mg. 1,75 Atorvastatine tabl. 20mg. 2,60 Atorvastatine tabl. 40mg. 2,85 Atorvastatine tabl. 80mg. 4,13 Azitromycine susp. 200mg./5ml. 16,20 Azitromycine tabl. 500mg. 9,33 Benzoylperoxide gel 4 en 5% 10,40 Benzoylperoxide gel 10% 10,40 Betahistine tabl. 8mg. 0,29 Betahistine tabl. 16mg. 0,48 Bethamethason crème/ointment 0.1% 15g. 7,42 Bethamethason + clotrimazol crème 8,55 Bethamethason + clotrimazol crème in combinatie met clotrimazol crème afzonderlijk of als maakpreparaat maximal prijs van één tube van 10g. 8,55 Bethamethason + clotrimazol crème in combinatie: afzonderlijk of als maakpreparaat voorgeschreven maximaal prijs van één tube van 10g. 8,55 Bisacodyl drag. 5mg. 0,13 Brimonidine oogdr. 0.15% 22,00 Broomhexin elixer 4mg./5ml. 150ml. 7,00 Broomhexin elixer 8mg./5ml. 150ml. 9,50 Broomhexin tabl.8mg. 0,16 Budesonide 32 mcg. 21,00 Budesonide 64 mcg. 30,00 Budesonide/Formoterol aerosol 80mcg.+ 4.5mcg. 100,55 Budesonide/Formoterol aerosol 160mcg.+ 4.5mcg. 105,60 Bumetanide tabl. 1mg. 0,17 Bumetanide tabl. 2mg. 0,30 Bumetanide tabl. 5mg. 0,43 Candesartan 8mg. 1,66 Candesartan 16mg. 2,17 Candesartan + HCT tabl. 16mg mg. 2,06 Captopril tabl. 12.5mg. 0,23 Captopril tabl. 25mg. 0,35 Captopril tabl. 50mg. 0,70 Captopril/Hydrochloorthiazide tabl. 50/25mg. 0,63 Carbamazepine Retard tabl. 200mg. 0,40 Carbamazepine Retard tabl. 400mg. 0,53 Carbamazepine tabl. 100mg. 0,20 Carbamazepine tabl. 200mg. 0,20 Cefalexin sir. 125mg./5ml. 100ml. 13,25 Pagina 9 15 januari 2012

10 Stofnaam Maximum Prijs ( inkoopprijs exclusief 5% O.B. ) Cefalexin sir. 250mg./5ml. 100ml. 21,20 Cefalexin tabl. 500mg. 1,19 Cefalexin tabl.1000mg. 1,99 Ceftriaxone inj. i.m i.v.vlst. 1g. 11,65 Cefuroxim inj. vlst. 1.5g. 17,00 Cefuroxim tabl. 250mg. 1,75 Cefuroxim tabl. 500mg. 3,30 Cetirizine tabl. 10mg. 0,39 Chloortalidon tabl. 25mg. 0,17 Chloortalidon tabl. 50mg. 0,29 Cimetidine tabl. 200mg. 0,28 Cimetidine tabl. 400mg. 0,40 Cimetidine tabl. 800mg. 0,72 Cinnarizine tabl. 25mg. 0,12 Ciprofloxacine tabl. 250mg. 1,10 Ciprofloxacine tabl. 500mg. 1,80 Ciprofloxacine tabl.750mg. 3,93 Citalopram tabl. 20mg. 2,17 Citalopram tabl. 40mg. 2,83 Claritromycine susp. 250mg./5ml. 60ml. 27,00 Claritromycine tabl. 250mg. 1,85 Claritromycine tabl. 500mg. 3,50 Clindamycine gel 1% 15,98 Clindamycine sol.1% 18,86 Clobetasol crème/ointment 0.05% 25g. 7,95 Clopidogrel tabl. 75mg. 3,04 Clotrimazol crème 1% 20g. 7,25 Clotrimazol vag. crème 1% 20g. 3appl. 7,25 Clotrimazol vag. crème 1% 40g. 7appl. 13,30 Clotrimazol vag. tabl. 100mg. 2,23 Cyproteronacetaat tabl. 50mg. 2,00 Cyproteronacetaat/Ethinylestradiol mg.1x21 0,49 Diazepam tabl. 2mg. 0,09 Diazepam tabl. 5mg. 0,23 Diazepam tabl. 10mg. 0,45 Diclofenac gel 1% 30g. 4,73 Diclofenac Na Ret. tabl. 75mg. 0,56 Diclofenac Na Ret. tabl. 100mg. 0,25 Diclofenac Na supp. 25mg. 0,70 Diclofenac Na supp. 50mg. 0,71 Diclofenac Na supp 100mg. 0,73 Diclofenac Na tabl. 25mg. 0,13 Diclofenac Na tabl. 50mg. 0,16 Diclofenac Potassuim 15mg./ml. 7,95 Diclofenac Potassuim tabl. 50mg. 0,66 Difenhydramine 15mg./5ml. 4,75 Pagina januari 2012

11 Stofnaam Maximum Prijs ( inkoopprijs exclusief 5% O.B. ) Diltiazem Retard tabl. 90mg. 0,57 Diltiazem Retard tabl. 120mg. 0,63 Diltiazem tabl. 60mg. 0,27 Dipyridamole tabl. 25mg. 0,09 Dipyridamole tabl. 75mg. 0,21 Domperidon 10mg. 0,36 Doxycycline dispers 100mg. 0,40 Doxycycline tabl. 100mg. 0,25 Drospirenon mg. 1x21 0,48 Econazol crème 1% 15g. 6,08 Enalapril tabl 5mg. 0,56 Enalapril tabl.10mg. 0,67 Enalapril tabl.20mg. 0,88 Enalapril/Hydrochloorthiazide tabl. 20mg./12.5mg. 1,07 Epoëtin alfa inj IU./0.4ml. 19,11 Epoëtin alfa inj IU./0.4ml. 34,94 Epoëtin alfa inj IU./0.4ml. 125,59 Erytromycine lotion 2% 16,25 Ezetimibe tabl. 10 mg 1,84 Famotidine tabl. 20mg. 1,40 Famotidine tabl. 40mg. 2,00 Fenytoïne tabl.25mg. 0,08 Fenytoïne tabl.50mg. 0,10 Fenytoïne tabl.75mg. 0,12 Fenytoïne tabl.100mg. 0,14 Ferrofumaraat tabl. 200mg. 0,07 Fexofenadine Hydrochloride tabl. 120mg. 1,00 Fexofenadine Hydrochloride tabl. 180mg. 1,67 Finasteride tabl. 5mg. 3,20 Flucloxacilline caps. 500mg. 0,86 Fluconazol caps. 150mg. 11,75 Flunarizine caps. 5mg. 0,50 Flunarizine caps. 10mg. 0,67 Fluormetholon oogdr. 0.1%. 4,00 Fluoxetine caps. 20mg. 0,94 Fluticason 50mcg./dose 19,69 Fluticason 125mcg./dose 41,82 Fluticason 250mcg./dose 43,43 Fluvoxamine tabl. 50mg. 0,96 Fluvoxamine tabl. 100mg. 1,63 Foliumzuur tabl. 0.5mg. 0,26 Fusidine zuur 15,85 Furosemide tabl. 40mg. 0,08 Gabapentine tabl. 100mg. 0,64 Gabapentine tabl. 300mg. 1,35 Gabapentine tabl. 400mg. 1,70 Pagina januari 2012

12 Stofnaam Maximum Prijs ( inkoopprijs exclusief 5% O.B. ) Gabapentine tabl. 600mg. 2,50 Gabapentine tabl. 800mg. 3,20 Glibenclamide tabl. 5mg. 0,11 Gliclazide tabl. 80mg. 0,23 Glimepiride tabl. 1mg. 0,53 Glimepiride tabl. 2mg. 0,67 Glimepiride tabl. 3mg. 1,07 Glimepiride tabl. 4mg. 1,33 Heparinoiden gel 1 % 11,40 Hydroxychloroquine tabl. 200mg.(niet als malaria, preventief) 3,01 Ibuprofen crème/gel 50g. 8,60 Ibuprofen drag. 200mg. 0,11 Ibuprofen drag. 400mg. 0,12 Ibuprofen supp. 500mg. 0,67 Ibuprofen tabl. 600mg. 0,19 Indomethacine caps. 25mg. 0,22 Indomethacine caps. 50mg. 0,26 Indometacine supp. 50mg. 1,08 Indometacine supp. 100mg. 1,50 Isosorbidedinitraat tabl. Cr 20mg. 0,20 Isosorbidemononitraat tabl. 60 mg. 1,08 Itraconazol tabl. 100mg. 2,00 Ketoconazol crème 2% 15g. 6,25 Ketoconazol shampoo 2% 17,35 Ketoprofen gel 2.5% 30g. 5,10 Ketotifen sir. 1mg. / 5ml. 10,30 Lactulose sir. 50 % sir. 300ml. 9,50 Lactulose sir. 50 % sir. 1000ml. 27,00 Lamotrigine dispers kauwtablet 25 mg. 0,83 Lamotrigine dispers kauwtablet 50mg. 0,94 Lamotrigine dispers kauwtablet 100mg. 1,67 Lamotrigine dispers kauwtablet 200mg. 2,78 Lansoprazole tabl. 15mg. 1,28 Lansoprazole tabl. 30mg. 1,54 Levofloxacine tabl. 500mg. 4,97 Levothyroxine tabl. 25mcg. 0,12 Levothyroxine tabl. 50mcg. 0,15 Levothyroxine tabl. 75mcg. 0,18 Levothyroxine tabl. 100mcg. 0,21 Lisinopril tabl. 5mg. 0,64 Lisinopril tabl. 10mg. 0,37 Lisinopril tabl. 20mg 0,51 Lisinopril/Hydrochloorthiazide tabl. 20/12.5mg. 1,10 Loperamide caps. 2mg. 0,23 Loratadine tabl.10mg. 0,54 Pagina januari 2012

13 Stofnaam Maximum Prijs ( inkoopprijs exclusief 5% O.B. ) Loratadine sir. 1mg. / 1ml. 60ml. 11,00 Lorazepam tabl. 1mg. 0,13 Lorazepam tabl. 2.5mg. 0,23 Losartan tabl. 50mg. 1,85 Losartan tabl. 100mg. 2,05 Losartan/Hydrochloorthiazide tabl. 50mg./12.5mg. 1,61 Meloxicam tabl. 7.5mg. 0,27 Meloxicam tabl. 15mg. 0,54 Metformine tabl. 500mg. 0,11 Metformine tabl. 850mg. 0,21 Metoprolol CR 200mg. 0,75 Metoprolol tabl. 50mg. 0,20 Metoprolol tabl. 100mg. 0,34 Metronidazol tabl 250mg. 0,19 Metronidazol tabl 500mg. 0,43 Metronidazol susp. 125mg./5ml. 120ml. 8,75 Metronidazol susp. 250mg./5ml. 120ml. 9,50 Micofelonato tabl. 250mg. 2,65 Micofelonato tabl. 500mg. 2,65 Miconazol crème 2% 15g 2,60 Miconazol crème 2% meer dan één tube maximaal prijs van 30 g. 5,20 Miconazol HC creme 1+2% 15g. 3,20 Miconazol poeder 2% 15g. 6,00 Miconazol vaginal crème 2 % 10,95 Mirtazapine tabl. 15mg. 1,33 Mirtazapine tabl. 30mg. 2,17 Mirtazapine tabl. 45mg. 3,33 Momethason creme 0.1% 15g. 13,65 Montelukast tabl. 10mg. 2,81 Moxifloxacine oogdr. 0.5% 19,20 Naproxen supp. 250mg. 0,92 Naproxen supp. 500mg. 1,05 Naproxen tabl. 250mg. 0,28 Naproxen tabl. 500mg. 0,42 Natriumvalproaat MSR 150mg. 0,31 Natriumvalproaat MSR 300mg. 0,50 Natriumvalproaat MSR 600mg. 0,74 Nifedipine Retard tabl. 10mg. 0,28 Nifedipine Retard tabl. 20mg. 0,42 Nitrazepam tabl. 5mg. 0,13 Nitrofurantoine MC caps. 50mg. 0,40 Nitrofurantoine MC caps. 100mg. 0,80 Norfloxacine tabl. 400mg. 0,69 Ofloxacine tabl. 200mg. 2,88 Ofloxacine tabl. 400mg. 3,20 Pagina januari 2012

14 Stofnaam Maximum Prijs ( inkoopprijs exclusief 5% O.B. ) Olanzapine tabl. 5mg. 8,90 Omeprazol caps. 10mg. 1,10 Omeprazol tabl. 20mg. 0,36 Omeprazol caps. 40mg. 2,36 Oxazepam tabl. 10mg. 0,15 Oxazepam tabl. 50mg. 0,23 Paracetamol kauwtabl. 120mg. 0,10 Paracetamol supp. 1000mg. 0,44 Paracetamol supp. 120mg. 0,29 Paracetamol supp. 240mg. 0,33 Paracetamol supp. 500mg. 0,34 Paracetamol susp. 120mg./5ml./ 160mg./5ml. 5,80 Paracetamol tabl. 500mg. 0,05 Paracetamol/Coffeine tabl. 500mg.+50mg. 0,06 Paroxetine tabl. 20mg. 1,67 Piroxicam disp. tabl.. 20mg. 0,26 Pravastatine tabl. 10mg. 1,31 Pravastatine tabl. 20mg. 1,55 Pravastatine tabl. 40mg. 2,16 Prednisolon liquid 20,45 Prednison tabl. 5mg. 0,10 Quinapril tabl. 5mg. 0,50 Quinapril tabl. 10mg. 0,67 Quinapril tabl. 20mg. 0,90 Quinapril tabl. 40mg. 1,17 Ramipril tabl. 2.5mg. 0,65 Ramipril tabl. 5mg. 1,02 Ramipril tabl. 10mg. 1,59 Ranitidine tabl.150mg. 0,54 Ranitidine tabl. 300mg. 1,08 Risperidone tabl. 1mg. 1,05 Risperidone tabl. 2mg. 2,15 Risperidone tabl. 3mg. 3,20 Salbutamol inhaler 100mcg./dosis 200 doses 8,20 Salbutamol Cyclocaps. 200mcg. 0,34 Salbutamol Cyclocaps. 400mcg. 0,45 Sertraline tabl. 50 mg. 0,39 Sertraline tabl. 100mg. 2,57 Simvastatine tabl. 10mg. 0,67 Simvastatine tabl. 20mg. 1,17 Simvastatine tabl. 40mg. 1,27 Sotalol tabl. 80mg. 0,29 Sotalol tabl. 160mg. 0,50 Spironolacton tabl. 25mg. 0,54 Spironolacton tabl. 100mg. 0,97 Sucralfaat kauw tabl. 0,31 Pagina januari 2012

15 Stofnaam Maximum Prijs ( inkoopprijs exclusief 5% O.B. ) Sucralfaat sachet tabl. 0,55 Sumatriptan tabl. 50mg. 9,33 Sumatriptan tabl. 100mg. 13,33 Tamoxifen tabl. 20mg. 1,43 Terbinafine crème 15g. 13,45 Terbinafine tabl. 250mg. 2,14 Temazepam tabl. 10mg. 0,20 Temazepam tabl. 20mg. 0,35 Tetracycline caps. 250mg. 0,09 Tetrahydrazoline oogdr. 0.05% 15ml. 5,70 Thiamine tabl. 100mg. 0,10 Timolol oogdr. 0.25% 5ml. 10,25 Timolol oogdr. 0.5% 5ml. 13,50 Tolbutamide tabl. 500mg. 0,12 Tolbutamide tabl. 1000mg. 0,19 Topiramate tabl. 25mg. 0,76 Topiramate tabl. 50mg. 1,42 Topiramate tabl. 100mg. 2,36 Tramadol caps. 50mg. 0,49 Tretinoïne 0.025% crème en gel 20,56 Tretinoïne 0.05% crème 23,30 Tretinoïne 0.1% crème 23,30 Triamcinolon acetaat crème 0,1% 15g. 3,50 Triamcinolon acetaat crème 0,1% 30g. 5,84 Triamtereen Hydrochloorthiazide tabl mg. 0,18 Trimethoprim+Sulfamethoxazol tabl. 80mg.+400mg. 0,18 Trimethoprim+Sulfamethoxazol tabl. 160mg.+800mg. 0,39 Venlafaxine Hcl XR caps. 75mg. 2,53 Venlafaxine Hcl XR caps. 150mg. 4,20 Verapamil tabl. 40mg. 0,20 Verapamil tabl. 80mg. 0,29 Verapamil tabl. 120mg. 0,46 Xylometazoline Hcl drops 0,1% 3,28 Xylometazoline Hcl drops 0,05% 3,35 Xylometazoline Hcl spray 0,1% 3,85 Xylometazoline Hcl spray 0, 05% 3,95 Zoplicon tabl. 7.5mg. 0,50 Pagina januari 2012

16 Bijlage B.2 Specialités die slechts door SVB vergoed worden voorzien van een voorafgaande machtiging. Stofnaam Merknaam Acebutolol tabl. 400mg. Sectral Acenocoumarol tabl. 1mg. Sintrom Acetosal tabl. 80mg. Acetylsalicylzuur cardio tabl. 80mg. Acetylcysteine bruistabl. 200mg. Fluimucil bruistabl. 200mg. Acetylcysteine bruistabl. 600mg. Fluimucil bruistabl. 600mg. Acetylcysteine sachets 200mg. Fluimucil sachets 200mg. Aciclovir crème 5% 3g. Zovirax crème 5% 5g. Aciclovir crème 5% 3g. Zovirax ointment 5% 4g. Aciclovir tabl. 200mg. Aciclosina tabl. 200mg Aciclovir tabl. 400mg. Aciclovir tabl. 800mg. Aciclosina tabl. 800mg. Aciclovir tabl. 800mg. Zovirax tabl. 800mg. Albendazol tabl. 200mg. Zentel tabl. 200mg. Albendazol susp. 200mg./5ml. 20ml. Rotopar liquid 200mg/5ml. Albendazol susp. 200mg./5ml. 10ml. Zentel susp. 200mg/5ml. Alendronate tabl. 70mg. Fosamax tabl. 70mg Alendronate tabl. 70mg. Fosamax Plus tabl. 70mg. Allopurinol tabl. 100mg. Zyloprim tabl. 100mg. Allopurinol tabl. 300mg. Zyloprim tabl. 300mg. Amiloride/Hct 5/50 mg. Moduretic tabl. 5+50mg. Amitriptyline tabl.10mg. Amitriptyline tabl.25mg. Amlodipine tabl. 5mg. Amlibon tabl. 5mg. Amlodipine tabl. 10mg. Amlibon tabl.10mg. Amlodipine tabl. 5mg. Norvasc tabl. 5mg. Amlodipine tabl. 10mg. Norvasc tabl. 10mg. Amoxicilline caps. 500mg. Amoxil caps. 500mg. Amoxicilline disper tabl. 375mg. Amoxicilline susp. 125mg./5ml. 100ml. Amoxil sir. 125mg./5ml. 100 ml. Amoxicilline susp. 250mg./5ml. 100ml. Amoxil Forte sir. 250mg./5ml. 100ml. Amoxicilline/Clavulaanzuur susp mg/5ml. 100ml. Moxiclav sir mg/5ml. 100ml. Amoxicilline/Clavulaanzuur susp mg/5ml. 100ml. Moxiclav sir.312.5mg/5ml. 100ml. Amoxicilline/Clavulaanzuur susp. 457mg.5ml. 70ml. Augmentin sir. 457mg/5ml. 70ml. Amoxicilline/Clavulaanzuur tabl. 625mg. Curam tabl mg. Amoxicilline/Clavulaanzuur tabl. 625mg. Moxiclav tabl mg. Ampicilline caps. 250mg. Ampicilline caps. 500mg. Ampicilline susp. 250mg./5ml. Albendazol tabl. 200mg. Zentel tabl. 200mg. Albendazol susp. 200mg./5ml. 10ml. Zentel susp. 200mg/5ml. Anastrozol tabl. 1mg. Arimidex tabl. 1mg. Anastrozol tabl. 1mg. Armotrax tabl. 1mg. Atenolol tabl. 25mg. Atenolol tabl. 50mg. Tenormin tabl. 50mg. Atenolol tabl. 100mg. Tenormin tabl. 100mg. Pagina januari 2012

17 Stofnaam Merknaam Atenolol/Chloortalidon tabl mg. Tenoret tabl mg. Atenolol/Chloortalidon tabl mg. Tenoretic tabl mg. Atorvastatine tabl. 10mg. Hipolipin tabl. 10mg. Atorvastatine tabl. 10mg. Lipitor tabl.10mg. Atorvastatine tabl. 20mg. Hipolipin tabl. 20mg. Atorvastatine tabl. 20mg Lipitor tabl.20mg. Azithromycine susp. 200mg./5ml. Zitromax susp. 200mg./ 5ml. Azithromycine tabl. 500mg. Zithromax tabl. 500mg. Benozylperoxide gel Solugel 4% Benozylperoxide gel 5% Benzac AC gel 5% Benozylperoxide gel 5% Benzac W gel 5% Benozylperoxide gel 10% Benzac AC gel 10% Benozylperoxide gel 10% Benzac W gel 10% Betahistine tabl. 8mg. Betaserc tabl. 8mg. Betahistine tabl. 16mg. Bethamethason crème/ointment 0.1% 15g. Betnovate crème/oinment 0.1% 15g. Bethamethason + clotrimazol crème Lotrisone crème Bisacodyl drag. 5mg. Dulcolax drag. 5mg. Brimonidine oogdr. 0.15% Alphagan P oogdr. 0.15% Broomhexin elixer 4mg./5ml. 150ml. Bisolvon elixer paed. 4mg./5ml. 100ml. Broomhexin elixer 8mg./5ml. 150ml. Bisolvon elixer 8mg./5ml. 100ml Broomhexin tabl.8mg. Bislovon tabl. 8mg. Budesonide 32 mcg. Rhinocort Aqua 32 mcg. Budesonide 64 mcg. Rhinocort Aqua 64 mcg. Bumetanide tabl. 1mg. Burinex tabl. 1mg. Candesartan tabl.8mg. Blopress tabl. 8mg. Candesartan tabl.16mg. Blopress tabl. 16mg. Captopril tabl. 12.5mg. Captopril tabl. 25mg. Capoten tabl. 25mg. Captopril tabl. 50mg. Capoten tabl. 50mg. Captopril/Hydrochloorthiazide tabl. 50/25mg. Capozide tabl. 50/25 Carbamazepine Retard tabl. 200mg. Tegretol CR tabl. 200mg. Carbamazepine Retard tabl. 400mg. Tegretol CR tabl. 400mg. Carbamazepine tabl. 100mg. Carbamazepine tabl. 200mg. Tegretol tabl. 200mg. Ceftriaxone inj. vlst. 1g. Rocephin i.m. in.vlst.1g. Ceftriaxone inj. vlst. 1g. Rocephin i.v. in.vlst.1g. Cefuroxim inj. vlst. 1.5g. Zinacef inj. vlst. 1.5g. Cefuroxim tabl. 250mg. Zinnat tabl. 250mg. Cefuroxim tabl. 500mg. Zinnat tabl. 500mg. Cetirizine tabl. 10mg Zyrtec tabl. 10mg. Chloortalidon tabl. 25mg. Chloortalidon tabl. 50mg. Cimetidine tabl. 200mg Cimetidine tabl. 400mg. Cimetidine tabl. 800mg. Cinnarizine tabl. 25mg. Pagina januari 2012

18 Stofnaam Merknaam Ciprofloxacine tabl. 250mg. Ciproxina tabl. 250mg Ciprofloxacine tabl. 250mg. Serviflox tabl. 250mg. Ciprofloxacine tabl. 500mg. Ciproxina tabl. 500mg. Ciprofloxacine tabl. 750mg. Claritromycine susp. 250mg./5ml. Klaricid Peadriatic susp. 250mg./5ml. Claritomycine tabl. 250mg. Binoclar tabl. 250mg. Claritromycine tabl. 500mg. Binoclar tabl. 500mg. Claritromycine tabl. 250mg. Klaricid tabl. 250mg. Claritromycine tabl. 500mg. Klaricid tabl. 500mg. Clindamycine gel 1% Cleocin gel 1% Clindamycine gel 1% Clindagel 1% Clindamycine sol 1% Cleocin T lotion 1% Clobetasol crème/ointment 0.05% Dermovate crème/ointment 0,05% Clopidogrel tabl. 75mg. Plavix tabl. 75mg. Clotrimazol crème 1% 20g. Canesten crème 1% 20g. Clotrimazol vag. crème 1% 7 40g. Canesten vag.crème 1% Clotrimazol vag. tabl. 100mg. Canesten vag. Tabl. 100mg. Cyproteronacetaat/Ethinylestradiol mg.1x21 Diane-35 1x21 Diazepam tabl. 2mg. Diazepam tabl. 5mg. Valuim tabl. 5mg. Diazepam tabl. 10mg. Valuim tabl. 10mg. Diclofenac gel 1% 30g. Viavox gel 25g. Diclofenac gel 1% 20g. Voltaren gel 1% 20g. Diclofenac Na Retard caps. 75mg. Voltaren Retard tabl. 75mg. Diclofenac Na Retard caps. 100mg. Voltaren Retard tabl.100mg. Diclofenac Na supp 100mg. Diclofenac Na supp. 25mg. Diclofenac Na supp. 50mg. Voltaren supp. 50mg. Diclofenac Na tabl. 25mg. Voltaren tabl. 25mg. Diclofenac Na tabl. 50mg. Voltaren tabl. 50mg. Diclofenac Potassium tabl. 50mg. Cataflam tabl. 50mg. Diclofenac Potassium tabl. 50mg. K-fenac tabl. 50mg. Diclofenac Ret. tabl. 75mg. Voltaren Retard tabl.75mg. Difenhydramine sir.15mg./5ml. Gravol sir 15mg./5ml. Diltiazem tabl. 60mg. Dilzem tabl. 60mg. Diltiazem tabl. 60mg. Tildiem tabl. 60mg. Diltiazem Retard tabl. 90mg. Dilzem Retard tabl. CR 90mg. Diltiazem Retard tabl. 90mg. Tildiem C.R tabl. 90mg. Diltiazem Retard tabl. 120mg. Tildiem C.R tabl. 120mg. Dipyridamole tabl. 25mg. Persantin tabl. 25mg. Dipyridamole tabl. 75mg. Persantin tabl.75mg. Domperidon 10mg. Motilium tabl. 10mg. Doxycycine tabl. 100mg. Doxycycline dispers 100mg. Drospirenon tabl mg. Yasmin 1x 21 Econazol crème 1% 15g. Pevaryl crème 1% 15g. Enalapril tabl 5mg. Pagina januari 2012

19 Stofnaam Merknaam Enalapril tabl.10mg. Vasotec tabl. 10mg. Enalapril tabl.20mg. Vasotec tabl. 20mg. Epoëtin alfa inj IU./0.4ml. Eprex inj IU./0.4ml Epoëtin alfa inj IU./0.4ml. Eprex inj IU./0.4ml Epoëtin alfa inj IU./0.4ml. Erythromycine lotion 2% Eryderm lotion 2 % Famotidine tabl. 20mg. Famotidine tabl. 40mg. Pepcid tabl. 40mg. Fenytoïne tabl.100mg. Dilantin caps. 100mg. Fenytoïne tabl.100mg. Fenytoïne tabl.25mg. Fenytoïne tabl.50mg. Fenytoïne tabl.75mg. Ferrofumaraat tabl. 200mg. Fexofenadine Hydrochloride tabl. 120mg. Allegra tabl. 120mg. Fexofenadine Hydrochloride tabl. 180mg. Allegra tabl. 180mg. Finasteride tabl. 5mg. Proscar tabl. 5mg. Flucloxacilline caps. 500mg. Floxapen caps. 500mg. Fluconazol caps. 150mg. Diflucan caps. 150mg. Fluconazol caps. 150mg. Medoflucon caps. 150mg. Flunarizine caps. 5mg. Sibelium caps. 5mg. Flunarizine caps. 10mg. Fluormetholon oogdr. 0.1% Flarex oogdr. 0.1% Fluormetholon oogdr. 0.1% FML Liquifilm oogdr. 0.1% Fluoxetine caps. 29mg. Hapilux tabl.20mg. Fluoxetine caps. 20mg. Prozac caps. 20mg. Fluticason 50mcg./dose Flixotide inhaler 50mcg./dose Fluticason 125mcg./dose Flixotide inhaler 125mcg./dose Fluticason 250mcg./dose Flixotide inhaler 250mcg./dose Fluvoxamine tabl. 50mg. Faverin tabl. 50mg. Fluvoxamine tabl. 100mg. Faverin tabl. 100mg. Foliumzuur tabl. 0.5mg. Furosemide tabl. 40mg. Lasix tabl. 40mg. Fusidine zuur Fucidin crème/ointment Gabapentine tabl. 100mg. Neurontin caps. 100mg Gabapentine tabl. 300mg. Neurontin caps. 300mg Gabapentine tabl. 400mg. Neurontin caps. 400mg. Gabapentine tabl. 600mg. Gabapentine tabl. 800mg. Glibenclamide tabl. 5mg. Daonil tabl.5mg. Glibenclamide tabl. 5mg. Euglucon tabl. 5mg. Glimepride tabl. 1mg. Glimepride tabl. 2mg. Amaryl tabl. 2mg. Glimepride tabl. 3mg. Glimepride tabl. 4mg. Amaryl tabl. 4mg. Hydroxychloroquine tabl. 200mg. Plaquenil tabl. 200mg. Pagina januari 2012

20 Ibuprofen (tabl. 400mg.) Ibuprofen (tabl. 400mg.) Ibuprofen (tabl. 400mg.) SVB Banko di Seguro Sosial Stofnaam Merknaam Motrin tabl. 800mg. Zafen sachet 400mg. Brufen Ret. tabl. 800mg. Ibuprofen (tabl. 600mg.) Brufen sachet 600mg. Ibuprofen drag. 200mg. Ibuprofen gel 50g. Ibutop gel 50g. Ibuprofen tabl. 200mg. Advil drag. 200mg. Ibuprofen tabl. 400mg. Ibuprofen tabl. 600mg. Indometacine supp. 50mg. Indometacine supp. 100mg. Indomethacine caps. 25mg. Indocid caps. 25mg. Indomethacine caps. 50mg. Isosorbidedinitraat tabl. Cr 20mg. Cedocard Retard tabl.cr 20mg. Isosorbidemononitraat tabl. CR 60mg. Imdur tabl. CR 60mg. Itraconazol tabl. 100mg. Sporanox tabl. 100mg. Ketoconazol crème 2% Nizoral crème 2% Ketoconazol shampoo 2% Nizoral shampoo 2% Ketoprofen gel 2.5% 30g. Fastum gel 2.5% 30g. Ketoprofen gel 2.5% 30g. Profenid gel 2.5% 30g. Ketotifen sir. 1mg. / 5ml. Zaditen sir. 1mg./ 5ml. Lactulose sir g/5ml. 300ml. Duphalac sir g/5ml. 300ml. Lactulose sir g/5ml. 1000ml. Duphalac sir g/5ml. 1000ml. Lamotrigine dispers kauwtabl 25mg. Lamictal dispers kauwtabl./tabl. 25mg. Lamotrigine dispers kauwtabl 50mg. Lamictal dispers kauwtabl./tabl. 50mg. Lamotrigine dispers kauwtabl 100mg. Lamictal dispers kauwtabl./tabl. 100mg. Lamotrigine dispers kauwtabl 200mg. Lamictal dispers kauwtabl./tabl. 200mg. Lansoprazole tabl. 30mg. Ogastro tabl. 30mg. Levothyroxine tabl. 25mcg. Levothyroxine tabl. 50mcg. Levothyroxine tabl. 75mcg. Levothyroxine tabl. 100mcg. Eltroxin tabl. 100mcg. Levofloxacine tabl. 500mg. Elequine tabl. 500mg. Levofloxacine tabl. 500mg. Tavanic tabl. 500mg. Lisinopril tabl. 5mg. Lisdene tabl. 5mg. Lisinopril tabl. 10mg Lisdene tabl. 10mg. Lisinopril tabl. 20mg. Lisdene tabl. 20mg. Lisinopril tabl. 5mg. Zestril tabl. 5mg. Lisinopril tabl. 10mg Zestril tabl. 10mg Lisinopril tabl. 20mg. Zestril tabl. 20mg. Lisinopril tabl. 10mg Cipril tabl. 10mg. Lisinopril/Hydrochloorthiazide tabl. 20mg./12.5mg. Zestoretic tabl. 20mg./12.5mg. Loperamide caps. 2mg. Imoduim caps. 2mg. Losartan tabl. 50mg. Cozaar tabl. 50mg. Losartan tabl. 100mg. Cozaar tabl. 100mg. Losartan/Hydrochloorthiazide tabl. 50mg./12.5mg. Hyzaar tabl. 50mg./12.5mg. Pagina januari 2012

21 Stofnaam Merknaam Loratadine tabl.10mg. Claritine tabl. 10mg. Loratadine sir. 1mg. / 1ml. Claritine sir. 1mg. /1ml. Lorazepam tabl. 1mg. Ativan tabl. 1mg. Lorazepam tabl. 2.5mg. Meloxicam tabl. 7.5mg. Mobic tabl. 7.5mg. Meloxicam tabl. 15mg. Mobic tabl. 15mg. Metformine tabl. 500mg. Glucophage tabl.500mg. Metformine tabl. 850mg. Glucophage Forte tabl. 850mg. Metoprolol CR 200mg. Lopresor Div. Tabl. CR 200mg. Metoprolol tabl. 50mg. Selokeen tabl. 50mg. Metoprolol tabl. 100mg. Lopresor tabl. 100mg. Metoprolol tabl. 100mg. Selokeen tabl. 100mg. Metronidazol tabl 250mg. Flagyl tabl. 250mg. Metronidazol tabl 500mg. Flagyl tabl. 500mg. Metronidazol susp. Flagyl susp. 200mg./5ml. Micofelonato tabl. 250mg. Cellcept tabl. 250mg. Micofelonato tabl. 500mg. Cellcept tabl. 500mg. Miconazol crème 2% 30g. Daktarin crème 2% 30g. Miconazol poeder 2% 15g. Zeazorb AF 2% 78g. Miconazol HC crème 1+2% 15g. Daktacort crème 1+2 % 30g. Miconazol vaginal crème 2 % Gyno Daktarin vaginal crème 2% Momethason creme 0.1% 15g. Elocon creme Montelukast tabl. 10mg. Singulair tabl. 10mg. Moxifloxacine oogdr. 0.5% Vigamox oogdr. 0.5% Naproxen supp. 250mg. Naproxen supp. 500mg. Naproxen tabl. 250mg. Naproxen tabl. 500mg. Natriumvalproaat MSR 150mg. Depakine tabl. EC 150mg. Natriumvalproaat MSR 300mg. Depakine tabl. EC 300mg. Natriumvalproaat MSR 600mg. Nifedipine Retard tabl. 10mg. Nifedipine Retard tabl. 20mg. Adalat retard tabl. 20mg. Nitrazepam tabl. 5mg. Nitrofurantoine MC caps. 50mg. Nitrofurantoine MC caps. 100mg. Norfloxacine tabl. 400mg. Noroxin tabl. 400mg. Norfloxacine tabl. 400mg. Urobacid tabl. 400mg. Ofloxacine tabl. 200mg. Floxstat tabl. 200mg. Ofloxacine tabl. 400mg. Floxstat tabl. 400mg. Olanzapine tabl. 5mg Zyprexa tabl. 5mg. Omeprazol caps. 10mg Losec Mups tabl. 10mg. Omeprazol caps. 20mg Losec Mups tabl. 20mg. Omeprazol caps. 40mg Losec Mups tabl. 40mg. Omeprazol caps. 20mg. Probitor caps. 20mg. Oxazepam tabl. 10mg. Oxazepam tabl. 50mg. Pagina januari 2012

22 Stofnaam Merknaam Paracetamol supp. 120mg. Paracetamol supp. 120mg. Paracetamol supp. 240mg. Paracetamol supp. 500mg. Paracetamol supp. 1000mg. Paracetamol susp. 120mg./5ml. 100ml. Panadol susp.160mg./5ml. Paracetamol susp. 120mg./5ml. 100ml. Tempra sir.160mg./5ml. 120ml. Paracetamol susp. 120mg./5ml. 100ml. Tylenol susp. Paracetamol tabl. 500mg. Tylenol tabl. Paracetamol tabl. 500mg. Acetaminophen tabl. 500mg. Paracetamol tabl. 500mg. Calpol tabl. 500mg. Paracetamol tabl. 500mg. Panadol tabl. 500mg. Paracetamol/Coffeine tabl. 500mg.+50mg. Excedrin tabl. 500mg.+65mg. Paroxetine tabl. 20mg. Paxil tabl. 20mg. Piroxicam caps. 20mg. Feldene caps. 20mg. Pravastatine tabl. 10mg. Pravachol tabl. 10mg. Pravastatine tabl. 20mg. Pravachol tabl. 20mg. Pravastatine tabl. 40mg. Pravachol tabl. 40mg. Prednisolon liquid Pediapred Liquid Prednison tabl. 5mg. Quinapril tabl. 5mg. Accupril tabl. 5mg. Quinapril tabl. 10mg. Accupril tabl. 10mg. Quinapril tabl. 20mg. Accupril tabl. 20mg. Ramipril tabl. 2.5mg. Tritace tabl. 2.5mg. Ramipril tabl. 5mg. Tritace tabl. 5mg. Ramipril tabl. 10mg. Tritace tabl. 10mg. Ranitidine (tabl.150mg.) Zantac effervescent 150mg. Ranitidine tabl. 150mg. Zantac tabl. 150mg. Ranitidine tabl. 300mg. Zantac tabl. 300mg. Risperidone tabl. 1 mg. Risperdal tabl. 1mg. Risperidone tabl. 1mg. Rispolux tabl. 1mg. Risperidone tabl. 2mg. Risperdal tabl. 2mg. Risperidone tabl. 2mg. Rispolux tabl. 2mg. Risperidone tabl. 3mg. Risperdal tabl. 3mg. Risperidone tabl. 3mg. Rispolux tabl. 3mg. Salbutamol inhaler 100mcg./dosis 200 doses Ventolin inhaler 100mcg/dosis 200 doses Salbutamol Cyclocaps. 400mcg. Sertraline tabl. 50mg. Serolux tabl. 50mg. Sertraline tabl. 50mg. Zoloft tabl. 50mg. Sertraline tabl. 100mg. Zoloft tabl. 100mg. Simvastatine tabl. 10mg. Simplaqor tabl. 10mg. Simvastatine tabl. 10mg. Zocor tabl. 10mg. Simvastatine tabl. 20mg. Simplaqor tabl. 20mg. Simvastatine tabl. 20mg. Zocor tabl. 20mg. Simvastatine tabl. 40mg. Simplaqor tabl. 40mg. Simvastatine tabl. 40mg. Sotalol tabl. 80mg. Sotacor tabl. 80mg. Pagina januari 2012

23 Stofnaam Merknaam Sotalol tabl. 160mg. Spironolacton tabl. 25mg. Aldactone tabl. 25mg. Spironolacton tabl. 100mg. Aldactone tabl. 100mg. Sucralfaat kauwtabl. 1000mg. Ulcogant kauwtabl. 1000mg. Sucralfaat sachet 1000mg. Ulcogant sachet 1000mg. Sumatriptan tabl. 50mg. Imigran tabl. 50mg. Sumatriptan tabl. 100mg. Imigran tabl. 100mg. Tamoxifen tabl. 20mg. Nolvaldex -D tabl. 20mg. Terbinafine crème 15g. Lamisil crème 15g. Terbinafine tabl. 250mg. Lamisil tabl. 250mg. Temazepam tabl. 10mg. Temazepam tabl. 20mg. Tetracycline caps. 250mg. Thiamine tabl. 100mg. Timolol oogdr. 0.25% Timoptic oogdr. 0.25% Timolol oogdr. 0.5% Timoptic oogdr. 0.5% Tolbutamide tabl. 500mg. Tolbutamide tabl. 1000mg. Topiramate tabl. 25mg. Topamax tabl. 25mg. Topiramate tabl. 50mg. Topamax tabl. 50mg. Topiramate tabl. 100mg. Topamax tabl. 100mg. Tramadol caps. 50mg Tramal caps. 50mg. Triamcinolon acetaat crème 0,1% 15g. Triamcinolon acetaat crème 0,1% 30g. Triamtereen Hydrochloorthiazide tabl mg. Dyazide tabl mg. Trimethoprim+Sulfamethoxazol tabl. 80mg.+400mg. Septra tabl mg. Trimethoprim+Sulfamethoxazol tabl. 160mg.+800mg. Bactrimel Forte tabl mg. Trimethoprim+Sulfamethoxazol tabl. 160mg.+800mg. Septra Ds tabl mg. Venlafaxine Hcl XR caps. 75mg. Effexor XR caps. 75mg. Venlafaxine Hcl XR caps. 150mg. Effexor XR caps. 150mg. Verapamil tabl. 40mg. Verapamil tabl. 80mg. Isoptin tabl. 80mg. Verapamil tabl. 120mg. Xylometazoline Hcl drops 0,1% Otrivin drops 0,1% Xylometazoline Hcl drops 0,05% Otrivin drops 0,05% Xylometazoline Hcl spray 0,1% Otrivin nebuliser 0,1% Xylometazoline Hcl spray 0,1% Otrivin spray 0,1% Xylometazoline Hcl spray 0, 05% Otrivin spray 0,05% Zoplicon tabl. 7.5mg. Imovane tabl. 7.5mg. Pagina januari 2012

24 C. ( Nieuwe) middelen waarvoor een maximale prijs geldt. (ter vergemakkelijking zie namenlijst bijlage C ) Pagina januari 2012

25 Bijlage C. (Nieuwe) middelen waarvoor een maximale prijs geldt. Middelen Maximum Prijs ( inkoopprijs exclusief 5% O.B. ) Aero-Om liquid 15ml. 5,80 Allegra Pedriatic Suspension 30mg./5ml. 19,00 Ambien CR tabl. 6.25mg. 3,00 Ambien CR tabl. 12.5mg. 3,65 Ambril drops 8,55 Angeliq tabl. 1mg. + 2mg. 0,82 Androcur tabl. 50mg. 2,00 Apidra 100IU/ml. injectie 20,40 Aprovel tabl. 150mg. 1,90 Aprovel tabl. 300mg. 1,90 Arcoxia tabl. 60mg. 1,77 Arcoxia tabl. 90mg. 2,28 Arcoxia tabl.120mg. 2,92 Arthrotec tabl. 50mg. 1,94 Arthrotec tabl. 75mg. 2,26 Atacand tabl. 32mg. 2,18 Atacand Plus tabl. 16mg mg. 2,06 Atacand Plus tabl. 32mg mg. 2,06 Atacand Plus tabl. 32mg. + 25mg. 2,06 Augmentin ES susp mg./5ml. 27,40 Avandamet tabl. 2mg.+ 500mg. 1,55 Avandamet tabl. 4mg.+ 500mg. 2,93 Avamys neusspray 30,00 Avodart caps. 0.5mg 3,89 Azarga oogdruppel 45,00 Benadryl Allergy Caps. 25mg. 0,37 Benadryl Children Allergy liquid 12.5mg./5ml. 9,55 Benadryl ES gel 2% 11,85 Benflux Forte 13,23 Blopress Plus tabl. 16mg mg. 2,06 Bonviva tabl. 150mg. 88,00 Caduet tabl. 5mg. + 10mg. 2,85 Caduet tabl. 5mg. + 20mg. 4,20 Caduet tabl. 10mg. + 10mg. 2,94 Caduet tabl. 10mg. + 20mg. 4,33 Celebrex caps. 100mg. 1,73 Celebrex caps. 200mg. 2,79 Ciproxina XR tabl. 500mg. 5,57 Ciproxina XR tabl. 1000mg. 7,65 Pagina januari 2012

26 Middelen Maximum Prijs ( inkoopprijs exclusief 5% O.B. ) Co-Aprovel tabl. 150mg mg. 1,90 Co-Aprovel tabl. 300mg mg. 1,90 Co-Aprovel tabl. 300mg. + 25mg. 2,06 Co-Diovan tabl. 320mg mg. 2,25 Co-Diovan tabl. 320mg. + 25mg. 2,25 Combigan oogdruppel 33,85 Concerta tabl. 18mg. 3,25 Concerta tabl. 36mg. 4,10 Concor tabl. 2.5mg 1,92 Concor tabl. 5mg. 2,34 Concor tabl. 10mg. 2,85 Cordarone tabl. 200mg. 1,77 Coveram tabl. 5mg./10mg. 1,96 Coveram tabl. 5mg./5mg. 1,96 Coveram tabl. 10mg./5mg. 1,96 Coveram tabl. 10mg./10mg. 1,96 Coversyl tabl. 5mg. 1,23 Coversyl tabl. 10mg. 1,79 Crestor tabl. 5mg. 2,26 Crestor tabl. 10mg. 2,26 Crestor tabl. 20mg. 3,45 Crestor tabl. 40mg. 3,64 Cymbalta caps. 60mg. 2,93 Daivobet ointment 30g. 43,95 Denvar caps. 400mg. 7,77 Denvar susp. 100mg./5ml. 32,39 Detrusitol SR caps. 2mg. 3,81 Detrusitol SR caps. 4mg 3,82 Diamicron MR 60mg. 0,94 Diovan tabl. 320mg. 2,25 Dolo Neurobion injectie (doos van 2 ampullen) 13,34 Dolo Neurobion tabl. 0,67 Dolo Neurobion XR tabl. 1,24 Doxiproct zalf 30g. 7,50 Doxiproct plus zalf 20g. 9,75 Doxium tabl. 500mg. 1,68 Doxivenil gel 40g. 10,85 Duotrav eye drops 40mcg. + 5mg/ml. 2.5ml. 47,90 Elequine tabl. 750mg. 13,40 Exforge 5mg. + 80mg. 2,25 Exforge 5mg mg. 2,25 Exforge 10mg mg. 2,25 Exforge 5mg mg. 2,25 Exforge 10mg mg. 2,25 Exforge HCT 5mg.+ 160mg mg. 2,25 Exforge HCT 5mg.+ 160mg. + 25mg. 2,25 Pagina januari 2012

27 Middelen Maximum Prijs ( inkoopprijs exclusief 5% O.B. ) Exforge HCT 10mg.+ 160mg mg. 2,25 Exforge HCT 10mg.+ 160mg. + 25mg. 2,25 Exforge HCT 10mg.+ 320mg. + 25mg. 2,25 Exelon patch 4.6mg. 7,69 Exelon patch 9.5mg. 7,69 Eye Drops 15ml. 5,73 Eye Wash 118ml. 8,60 Fenistil gel 30g. 7,95 Fleet Babylax 1,49 Fleet Enema Adult 133ml. 3,57 Fleet Enema For Children 66ml. 3,35 Fleet Glycerin Suppositorium Adult 0,47 Fleet Glycerin Suppositorium Child 0.41 Fleet Maximum Strenght Glycerin Supp. 0,53 Fleet Phospo Soda 45ml. 5,97 Flomax CR tabl. 0.4mg. 1,93 Fosamax Plus tabl. 70mg Galvus tabl. 50mg. 1,10 Galvus Met tabl. 50mg mg. 1,10 Galvus Met tabl. 50mg mg. 1,10 Galvus Met tabl. 50mg mg. 1,10 Geodon injectie 37,58 Geodon tabl. 20mg. 3,80 Geodon tabl. 40mg. 5,29 Geodon tabl. 60mg. 5,29 Geodon tabl. 80mg. 6,55 Glucophage XR tabl. 500mg. 0,50 Glucophage XR tabl. 750mg. 0,60 Glucovance tabl. 250mg mg. 0,42 Glucovance tabl. 500mg.+ 2.5mg. 0,63 Glucovance tabl. 500mg.+ 5mg. 0,69 Glucovance tabl. 1000mg.+ 5mg Gynotran vaginal crème 40g. 18,00 Gynotran vaginal ovules 2,69 Hedrin lotion 50ml. 17,85 Histal elixer 125ml. 5,70 Histal tabl. 4mg. 0,28 Histatussin sir. 120ml. 5,13 Hirudoid zalf 14g. 7,75 Hirudoid zalf meer dan één tube maximaal prijs van 40g. 15,00 Humalog cart. 5x 3ml. 124,44 Humalog Kwikpen 20,96 Humalog Kwikpen Mix 25 20,96 Humalog Kwikpen Mix 50 20,96 Humalog Mix 25 inj. 5 x 3ml. 97,97 Ibufen liquid for kids 100mg./5ml. 9,85 Pagina januari 2012

28 Middelen Maximum Prijs ( inkoopprijs exclusief 5% O.B. ) Invanz injection 1g. 94,45 Imodium MS caplets 0,93 Imodium MS chewable 0,83 Janumet tabl. 50mg mg. 1,45 Janumet tabl. 50mg mg. 1,82 Januvia tabl. 25mg. 2,92 Januvia tabl. 50mg Januvia tabl.100mg. 2,89 Kaopactate susp. 236ml. 8,85 Lantus 100 IU/100ml. Cartridge 3ml. 29,57 Lantus 100 IU/100ml. Solostar 31,28 Levemir Flexpen 132,75 Lexapro tabl. 10mg. 3,04 Materna tabl. 0,37 Mentholatum Deep Relief Dual Action Gel 50g. 6,45 Micospec BV 2% + 0.1% 6,50 Micardis Plus 80mg. + 25mg. 1,84 Minadex Multi Vitamine Syrup 7,60 Minadex Tonic Liquid 200ml. 8,85 Mircera inj. 50mcg. 286,60 Mircera inj. 75mcg. 429,65 Mircera inj. 100mcg. 573,20 Mircera inj. 200mcg. 1146,45 Natele easy gels 0,51 Nevenac oogdruppel 17,24 Nexium sachets 10mg. 2,52 Nexium tabl. 20mg. 2,30 Nexium tabl. 40mg. 2,70 Norditropin Simplexx inj. 10mg. / 1.5 ml. 867,95 Nordipen Classic 10mg. 50,00 Novo-Mix 30 Flexpen 84,36 Novo-Mix Penfill 68,93 Novo-Rapid Flexpen 84,36 Nowax ear drops 10,10 Okacin oogdruppel. 22,50 Optrex oogwassing 8,60 Ovol Softgel 0,16 Pantecta tabl. 20mg. 1,71 Pantecta tabl. 40mg. 2,67 Paxil CR 12.5mg. 1,84 Paxil CR 25mg. 3,69 Pataday oogdr. 0.2% 31,60 Plavix tabl. 300mg. 14,48 Pradax caps. 75mg. 4,23 Pradax caps. 110mg. 4,23 Pradax caps. 150mg. 4,23 Pagina januari 2012

29 Middelen Maximum Prijs ( inkoopprijs exclusief 5% O.B. ) Preterax 2.5mg mg. 1,40 Preterax 5mg mg. 1,75 Preterax 10mg mg. 2,28 Pristiq tabl. 50mg. 3,04 Procto-Glyvenol crème 30g. 7,50 Procto-Glyvenol supp. 400mg.+40mg. 0,85 Progynova tabl. 1mg. 0,27 Progynova tabl. 2mg. 0,34 Rasilez tabl. 150mg. 2,57 Rasilez tabl. 300mg. 2,57 Rasilez HCT tabl. 150mg mg. 2,57 Rasilez HCT tabl. 150mg. + 25mg. 2,57 Rasilez HCT tabl. 300mg mg. 2,57 Rasilez HCT tabl. 300mg. + 25mg. 2,57 Reminyl ER 8mg. 9,37 Reminyl ER 16mg. 9,37 Rinalin nasal spray 10ml. 21,90 Risperdal Quicklet 1mg. 1,10 Risperdal Quicklet 2mg. 2,20 Rivotril druppels 2.5mg. / ml. 15,44 Rivotril tabl. 0.5mg. 0,43 Robitussin Chest Congestion 5,95 Robitussin Cough Long Acting 8,35 Robitussin Pedriatic Cough Long Acting 8,05 Scheriproct ointment 10g. 9,75 Scheriproct supp. 0,90 Seroquel tabl. 25mg. 8,05 Seroquel tabl. 100mg Seroquel tabl. 200mg. 8,05 Seroquel tabl. 300mg. 8,05 Seroquel XR tabl. 50mg. 5,71 Seroquel XR tabl. 200mg. 5,93 Seroquel XR tabl. 300mg. 8,25 Seroquel XR tabl. 400mg. 12,29 Spersadex comp eye drops 5ml. 21,07 Spersallerg 12,00 Sufrexal gel 2 % 78g. 47,65 Sufrexal ovules 3,95 Sucralfaat susp Teveten tabl. 600mg. 2,14 Traanvocht vervangende middelen:aqua Tears Lubricating Eye drops, Bion Tears, Genteal drops en gel, Liposic gel, Liquifilm Tears, Refresh Tears,Tears Naturale,Systane oogdr., Systane Balance Lubricant oogdr., Systane Ultra oogdr. en Vidisic gel 5,75 Tramacet tabl.37.5mg.+325mg. 0,54 Tramal long tabl. 50mg. 0,49 Tramal inj. 100mg./2ml. 2,44 Travatan Bak Free 40,00 Pagina januari 2012

30 Middelen Maximum Prijs ( inkoopprijs exclusief 5% O.B. ) Tuscosed Linctus 120ml. 5,13 Ulcogant susp. 200ml Vastarel MR tabl. 0,52 Vigadexa oogdr. 23,18 Vimovo MR tabl. 500mg. + 20mg. 2,00 Vitaplex M sir. 7,25 Vitaplex P (uitsluitend voor zwangere) 0.27 Vytorin tabl. 10mg.+ 10mg. 2,29 Vytorin tabl. 10mg.+ 20mg. 2,29 Vytorin tabl. 10mg.+ 40mg. 3,18 Vytorin tabl. 10mg.+ 80mg. 5,57 Xatral SR tabl. 10mg. 3,28 Ziac tabl. 2.5mg mg. 2,06 Ziac tabl. 5mg mg. 2,58 Ziac tabl. 10mg mg. 3,05 Zyprexa Velotab 5mg. 11,26 Zyprexa Velotab 10mg. 17,11 Pagina januari 2012

31 D. Middelen die uitsluitend door een specialist voorgeschreven moeten worden en door de apotheek afgeleverd kunnen worden zonder voorafgaande machtiging. ( ter vergemakkelijking zie namenlijst bijlage D) Pagina januari 2012

32 Bijlage D. Middelen die uitsluitend door een specialist voorgeschreven moeten worden en door de apotheek afgeleverd kunnen worden zonder voorafgaande machtiging van de SVB. Merknaam Specialisme Maximum Prijs ( inkoopprijs exclusief 5% O.B. ) Byetta prefilled pen 5mg. Internist 312,28 Byetta prefilled pen 10mg. Internist 312,28 Ciloxan oogdr. Kinderarts, KNO-arts en Oogarts 21,80 Ciloxan oogzalf Kinderarts, KNO-arts en Oogarts 21,80 Ciprodex oordr. Kinderarts, KNO-arts en Oogarts 24,00 Cipro HC oordr. Kinderarts, KNO-arts en Oogarts 24,00 Curiosin gel 30g. Dermatoloog en Gynaecoloog 34,95 Differin crème en gel Dermatoloog 95,00 Invega tabl. 3mg. Psychiater 13,27 Invega tabl. 6mg. Psychiater 12,21 Invega tabl. 9mg. Psychiater 18,30 Lucrin 3.75mg. Oncoloog, Gynaecoloog, Radiotherapeut en Uroloog 483,00 Lucrin 11.25mg. Oncoloog, Gynaecoloog, Radiotherapeut en Uroloog 1394,00 Lyrica caps. 25mg. Specialist 1,29 Lyrica caps. 50mg. Specialist 2,00 Lyrica caps. 75mg. Specialist 2,65 Lyrica caps. 100mg. Specialist 4,00 Lyrica caps. 150mg. Specialist 4,00 Lyrica caps. 200mg. Specialist 4,00 Lyrica caps. 300mg. Specialist 5,04 Moxicip oogdr. Kinderarts, KNO-arts en Oogarts 19,20 Ocuflox oogdr. Kinderarts, KNO-arts en Oogarts 21,00 Pariet tabl. 10mg. Internist en gastro-enteroloog 1,43 Pariet tabl. 20mg. Internist en gastro-enteroloog 3,80 Procoralan tabl. 5mg. Cardioloog, Internist, en Longarts 2,94 Procoralan tabl. 7.5mg. Cardioloog, Internist, en Longarts 2,94 Protopic 0.03% Dermatoloog en Kinderarts 64,80 Protopic 0.1% Dermatoloog en Kinderarts 72,00 Restasis Oogdr. Kinderarts en Oogarts 140,00 Tri-luma crème Dermatoloog 130,00 Wellbutrin tabl. Psychiater 3,00 Zoladex depot 3.6mg. Gynaecoloog, Oncoloog, Radiotherapeut en Uroloog 418,98 Zoladex depot 10.8mg. Gynaecoloog, Oncoloog, Radiotherapeut en Uroloog 1262,58 Zyban tabl. Psychiater 3,00 Pagina januari 2012

33 E. Middelen die i.v.m. hun bijzondere aard eerst door een controlerende geneeskundige van de Sociale Verzekeringsbank moeten worden afgetekend alvorens afgeleverd te worden door de apotheek. ( ter vergemakkelijking zie namenlijsten bijlage E) 1. Voor alle voorgeschreven (genees)middelen die de maximale hoeveelheden overschrijden, geldt dat de accordering door een controlerende geneeskundige van de SVB verkregen dient te worden. 2. Voor de volgende middelen dient accordering van een controlerende geneeskundige van de SVB verkregen te worden. Hierbij is een begeleidende brief van de voorschrijver met vermelding en onderbouwing van de medische indicatie noodzakelijk. Calciumzouten als caltrate 600. Combinatie preparaten ijzer. Emend (anti-emetica) Geslachtshormonen als andriol, androskat, primolut depot, primoteston en testoviron. Hormoonpreparaat bij ziekte zoals acné en endometriose. Middelen bij maligne aandoeningen; bondronaat, deca-durabolin, naropin en sufenta, interferonen als avonex en betaferon, en lucrin 11.25mg. Vit. B1+ B6+ B12 als neurobion. Voedingsmiddelen. 3. Voor de volgende middelen dient accordering van een controlerende geneeskundige van de SVB verkregen te worden. Hulpmiddelen als aerochamber, armsling en handschoen. Pagina januari 2012