SVB Banko di Seguro Sosial

Transcriptie

1 Voorschrift geneesmiddelen conform Landsbesluit verstrekkingen Basisverzekering Ziektekosten ( PB 2013,no.6 ) en de Regeling Maximumprijzen Geneesmiddelen ( PB 2013, no 2 ) geldende voor alle SVB-verzekerden verzekerd via BVZ (PB ) en rechthebbenden ambtenaren, gezinsleden en gelijkgestelden (PB ) Als bijlage IV van het handboek treft u hierbij aan het nieuwe voorschrift geneesmiddelen van de SVB. Dit voorschrift bestaat uit 6 onderdelen: Algemene maximale hoeveelheden geneesmiddelen, hulpmiddelen en bijzondere maximale hoeveelheden (A); Middelen die op stofnaam voorgeschreven moeten worden, waarbij de SVB maximaal overeenkomstig de op de prijslijst aangegeven prijs vergoedt (B); Volledigheidshalve verwijzen wij u naar: 1. Middelen waarvan er meerdere merken beschikbaar zijn, waarbij de SVB de vergoeding aanbiedt van het preparaat/ agentschap met de laagste prijs (B.1). 2. Specialités die slechts door de SVB vergoed worden, indien voorzien van een voorafgaande machtiging (B.2). Nieuwe middelen en wijzigingen middelen reeds in svb pakket. (C) Middelen die uitsluitend door een specialist voorgeschreven moeten worden en door de apotheek afgeleverd kunnen worden zonder voorgaande machtiging van de SVB (D); Middelen die i.v.m. hun bijzondere aard eerst door een controlerende geneeskundige van de SVB moeten worden afgetekend alvorens afgeleverd te worden door de apotheek (E); Niet toegestane middelen (F) m.u.v. ; 1. Anticonceptiva (geboorte beperking) voor verzekerden jonger dan 18 jaar 2. Multivitamine preparaten voor verzekerden jonger dan 18 jaar. 3. Multivitamine preparaten voor verzekerden vanaf 75 jaar tot een maximum bedrag van Fl. 12,50 per maand. 4. Bij zwangere vrouwen alleen prenatale vitamine De algemene maximale hoeveelheden geneesmiddelen, Hulpmiddelen en bijzondere maximale hoeveelheden (A), en middelen die op stofnaam voorgeschreven moeten worden (B.1), en (C) en (D) kunnen zonder tussenkomst van de SVB aan de verzekerde worden verstrekt. Pagina 1 15 augustus 2013

2 Voor geneesmiddelen, waarvoor de SVB goedkeuring dient te geven (B.2), en (E), moet de verzekerde met het recept naar de SVB komen. Het recept wordt dan ter beoordeling voorgelegd aan een controlerende geneeskundige. Bij goedkeuring plaatst de controlerende geneeskundige zijn/haar handtekening en stempel op het recept. De apotheek kan dan het geneesmiddel aan de verzekerde verstrekken. De niet toegestane middelen (F) zitten niet in het verstrekkingenpakket van de SVB en worden niet door de SVB vergoed. Bijlage IV Voorschrift geneesmiddelen ( Vastgesteld op grond van artikel 11 van P.B. 1960, no.22 ) 1. Bij het voorschrijven van geneesmiddelen dient aan het hoofd van het recept de naam en het ID-nummer van de verzekerde (alsmede bij bedrijfsongevallen het nummer van het ongevalsmeldings formulier) te worden vermeld. De verzekerde dient op het recept voor ontvangst van de geneesmiddelen te tekenen. 2. Het itereren van recepten is niet toegestaan; het recept dient opnieuw volledig te worden voorgeschreven. 3. De geneeskundige houdt bij het voorschrijven van geneesmiddelen rekening met bepalingen betreffende: a) maximale hoeveelheden; b) op stofnaam voorschrijven voor middelen waarbij er meerdere gelijkwaardige medicijnen beschikbaar zijn. (Vastgesteld op grond van artikel 5 lid 3 en 4 van P.B. 2001, no.100 en artikel 6 lid 6 van P.B. 2001, no.100 en artikel 11 van P.B no. 22) c) middelen die in verband met hun bijzondere aard eerst door een controlerende geneeskundige van de Sociale Verzekeringsbank moeten worden afgetekend alvorens afgeleverd te worden door de apotheek; d) niet toegestane middelen; 4. De apotheek dient rekening te houden met bovenstaande alvorens de aflevering te doen voor rekening van de SVB. 5. Het is niet toegestaan om aan onze verzekerden het verschil van prijs, vermeld in de farmaceutische regels, in rekening te brengen. Bij kinderen kan de hoofdverzekerde tekenen Pagina 2 15 augustus 2013

3 A. Maximale hoeveelheden 1. De geneeskundige dient ook bij het voorschrijven van geneesmiddelen de kwantiteit te vermelden en de apotheek dient daarbij eventueel rekening te houden met de meest economische fabrieksverpakking. Indien een geneesmiddel bij meerdere agentschappen verkrijgbaar is, vergoedt de SVB het goedkoopste. 2. De geneeskundige schrijft in het algemeen voor een periode van ten hoogste vijf dagen tegelijkertijd voor. In geval dat het in verband met de aard der ziekte en zijn medicatie wenselijk is met een recept de meer dan vijf dagen durende tijd tussen twee consulten te overbruggen,kan de geneeskundige voor een langere periode voorschrijven evenwel voor ten hoogste een maand. 3. De geneeskundige dient de dosering volledig op te schrijven. Het schrijven van gebruik bekend is niet toegestaan. De geneeskundige dient bij het voorschrijven van de volgende afleveringsvormen rekening te houden met de daarachter vermelde maxima: A.I Algemene maximale hoeveelheden geneesmiddelen Ampullen Antacida Anti-acne maakpreparaten Anti-acne maakpreparaten met Retin A crème Anti-epileptica stropen Capsules, capletten, dragees, maagdarm clysmas en - suppen, sachets en tabletten Clysma voor laxantia Dermatologica (maakpreparaten) Dranken (maakpreparaten) Druppels Inhalatie preparaten (middelen bij CARA) Laxantia Lotion niet gedefinieerd Oogdruppels en ooggel bij glaucoom Oog-, oor- en neuszalven Oogdruppels en wassing, oor-, neusdruppels, sprays Oog-, oor-en neusdruppels (maakpreparaten) Orale rehydratie vloeistoffen Ovula Poeders onverdeeld Poeders, lotion en spray voor wondbehandeling Poeders, lotion, nagellak en spray voor Mycotica Spiritueze oplossing met spiritus ketonatus voor uitwendig gebruik. 5 stuks (maximaal voor één maand) Maximaal 360 ml. Bij het voorschrijven van 1 flacon zonder specificatie wordt het kleinste formaat vergoed. 30 gram 40 gram Maximaal voor 1 maand. Maximaal voor 1 maand. Maximaal voor 1 maand. 10 stuks 100 gram of ml. 200 ml. 15 ml. 2 flacons 1000 ml. 1 flacon (klein) 20 ml./gram 1 tube 1 flacon (klein) 15 ml. 2 liter 10 stuks 100 gram 1 flacon (klein) 1 flacon (klein) 100 ml. Pagina 3 15 augustus 2013

4 Stropen Suppositoria Suppositoria contra haemorrhoides Vette oliën Waterige oplossingen voor uitwendig gebruik Zalven, crèmes, gel en liniment niet gedefinieerd Maximaal 120ml. Bij het voorschrijven van 1 flacon zonder specificatie wordt het kleinste formaat vergoed. 12 stuks 20 stuks 200 ml ml. 30 gram Bij het voorschrijven van 1 tube zonder specificatie wordt het kleinste formaat vergoed. A.II Algemene maximale hoeveelheden hulpmiddelen Adhesive tape 3 stuks Alcohol swabs 100 stuks Airstrip; alle maten 20 stuks Catheters voor eenmalig gebruik 60 stuks Catheters ( verblijf ) 3 stuks Disp. Injectie spuiten en naald 10 stuks Driekanten doeken 2 stuks Elastisch verband/drukverbanden 2 rollen uitz. Dermatoloog geen maximaal hoevelheid Eyepads 10 stuks Engelspluksel 1 rol Flexidress Unnaboot ( Dermatoloog en Chirurg ) 4 rollen Glycerine swabs 90 stuks Wondpleisters; alle maten 1 doos Hydrofiele windsels; alle maten ( cm.) 20 rollen uitz. Dermatoloog geen maximaal hoevelheid Incontinent luiers/pants/inleg (alléén voor volwassen) 90 stuks Infuussysteem 5 stuk per maand Infuus druppelregulator 1 stuk per maand Insuline 10 cc 5 ampullen Insuline Penfill\ Novolet\ Flexpen 5x3ml 3 doosjes á 5 catridge Insuline spuiten 100 stuks Leg bag straps 4 stuks Medicinale gazen 10 stuks Novofine naalden 100 stuks Onderleggers 30 stuks Fixatiepleisters en netverband; alle maten 1 rol Fixatiepleister en kompres ineen; alle maten 20 stuks Steriele gaasjes; alle maten (2-3-4) 50 stuks Niet Steriele gaasjes; alle maten (2-3-4) 200 stuks Stoma plakjes en ringen 30 stuks Stoma zakjes 60 stuks Stoma adhesive remover wipes stuks Stoma skin barrier strips 30 stuks Stoma skin protective wipes 30 stuks Suspensoir 1 stuk Uro-tainer 30 stuks Urine zakjes 30 stuks Zigzag watten 100 Gram Pagina 4 15 augustus 2013

5 A.III Uitzondering op maximale hoeveelheden geneesmiddelen Aero-Om liquid 15 ml. Albendazol susp. 400mg./5ml. 30 ml. Albendazol tabl. 200mg. 6 tabl. Acetylcysteïne bruistabl. 200mg. 20 stuks Acetylcysteïne bruistabl. 600mg. 15 stuks Acetylcysteïne sachets 5 stuks Aciclovir 5% crème/zalf 10 gram Alcohol liquid 300 ml. Amoebriz tabl mg. 2 stuks Amoebriz susp mg/10ml. 10 ml. Amoebriz susp mg/ml. 10 ml. Arcoxia tabl. 60mg/ 90mg/ 120mg. 10 stuks muv oncoloog en anesthesist, geen maximaal hoeveelheid Aricept tabl. 5mg. 30 stuks Aricept tabl. 10mg. 30 stuks Betadine oplossing liquid 120 ml. (uitgevuld) Betadine scrub liquid 120 ml. (uitgevuld) Bethamethason crème/ ointment ) 0.1% 1 tube (voor één maand) Bethamethason + clotrimazol crème 10 gram (voor één maand) Bonjela gel 1 tube Bonviva 150mg. tabl. 1 stuk (voor één maand) Clexane amp. 30 stuks Climaderm pleister 8 stuks Clotrimazol crème 1% 20 gram (voor één maand) Combivent UDV inj. 60 stuks Differin crème en gel 45 gram ( voor één maand ) Dioxogen liquid 300 ml. Dextromethorfan sir. 7.5mg./5ml. 1 flacon Dextromethorfan sir. 15mg./5ml. 1 flacon Duovent UDV inj. 60 stuks Durogesic pleister 10 stuks Elocon lotion 1 flacon (klein) Estraderm tts pleister 8 stuks Flammazine crème 500 gram Fraxiparine inj. 30 stuks Guaifenesine sir. 1 flacon Golytely solution 4 liters Hedrin lotion 4 % 50 ml. Hibiscrub liquid 120 ml. (uitgevuld) Histatussin siroop 120 ml. (uitgevuld) Ibufen Liquid for kids 100mg./5ml. liquid 125 ml. Imigran inj. 1 verpakking (2 injecties) Imigran neusspray 1 flacon Instillagel gel 30 stuks Imodium MS caplets/chewable 8 stuks Intrasite gel 30 stuks Kayexalate poeder 1 fles Kenalog in orabase dental paste 5 gram Ketoconazol 2% shampoo 1 flacon Pagina 5 15 augustus 2013

6 Klean Prep solution 4 liters Loperamide tabl. 8 stuks Maxalt tabl. en wafers 6 stuks Mebendazol susp. 100mg./5ml. 60 ml. Mebendazol tabl. 100mg. 6 tabl. Miconazol HC 1+2% crème 15 gram Minrin neusspray 2 stuks Naramig tabl. 6 stuks Noscapine sir. 300 ml. Noscapine sir. sin saccharo 300 ml. Oragel 10% gel 1 tube (klein) Oragel 20% gel 1 tube Oragel Baby gel 1 tube Paracetamol (alléén voor kinderen) kauwtabl. 120mg. 20 stuks muv oncoloog en anesthesist, geen maximaal hoeveelheid Paracetamol supp. 12 stuks muv oncoloog en anesthesist, geen maximaal hoeveelheid Paracetamol susp. 1 flacon muv oncoloog en anesthesist, geen maximaal hoeveelheid Paracetamol tabl. 20 stuks muv oncoloog en anesthesist, geen maximaal hoeveelheid Paracetamol/coff. tabl. 15 stuks muv oncoloog en anesthesist, geen maximaal hoeveelheid Paracetamol/cod. tabl. 15 stuks muv oncoloog en anesthesist, geen maximaal hoeveelheid Pevaryl P.V. Foaming solution 9 stuks Primperan 5mg/5ml. siroop 200 ml. Pseudoephedrine HCL pediatric drops 7.5mg/0.8ml 1 flacon Pulmicort respules 60 stuks Recormon ampullen 10 stuks Relpax 40mg tabl. 3 verpakking (6 tabletten) Reminyl ER tabl. 8mg. 30 stuks (éénmaal daags) Reminyl ER tabl. 16mg. 30 stuks (éénmaal daags) Saf-gel gel 2 tubes Stesolid rectiol 10 stuks (voor één maand) Sumatriptan tabl. 50mg. 6 tabletten Sumatriptan tabl. 100mg. 6 tabletten Tetavax vaccin inj. 1 stuk Thijm stroop siroop 200 ml. Thijm stroop Suikervrij siroop 200 ml. Troparin amp. 30 stuks Tuscosed siroop 120 ml. (uitgevuld) Sandoparin amp. 30 stuks Vagmycin vag. tabl. 15 stuks Ventolin 2mg/5ml. siroop 200 ml. Vitaplex P caps. 30 stuks (éénmaal daags) Zomig tabl. 2 verpakkingen (6 tabletten) Pagina 6 15 augustus 2013

7 B. Middelen die op stofnaam voorgeschreven moeten worden, waarbij er meerdere gelijkwaardige medicijnen beschikbaar zijn. ( ter vergemakkelijking zie namenlijst bijlage B.1 en B.2) 1. Voor (gelijkwaardige) geneesmiddelen waarvan er meerdere leveranciers beschikbaar zijn, bedraagt de vergoeding van de SVB maximaal de prijs van het preparaat/agentschap dat de laagste prijs aanbiedt. 2. De medische specialisten en huisartsen zijn verplicht geneesmiddelen op stofnaam voor te schrijven, merkpreparaten waarvan gelijkwaardige substituten beschikbaar zijn worden slechts door de SVB vergoed indien voorafgaande machtiging hiervoor is verleend. Pagina 7 15 augustus 2013

8 Bijlage B.1 Middelen waarvan er meerdere merken beschikbaar zijn, waarbij de SVB de vergoeding aanbiedt van het preparaat met de laagste prijs. Stofnaam MAXIMUM PRIJS ( inkoopprijs exclusief 6% O.B. ) Acebutolol tabl. 400mg. 0,57 Acenocoumarol tabl. 1mg. 0,046 Acetosal tabl. 80mg. 0,048 Acetylcysteine bruistabl. 200mg. 0,37 Acetylcysteine bruistabl. 600mg. 0,58 Aciclovir crème 5% 3g. 10,933 Aciclovir disper tabl. 200mg. 0,32 Aciclovir disper tabl. 400mg. 0,34 Aciclovir disper tabl. 800mg. 0,38 Albendazol tabl. 200mg. 1,37 Albendazol susp. 400mg./5ml. 10ml. 3,75 Alendronate tabl. 70mg. 13,41 Allopurinol tabl. 100mg. 0,09 Allopurinol tabl. 300mg. 0,18 Ambroxol sir. 9,63 Amiloride/Hct 5/50 mg. 0,12 Amitriptyline tabl.10mg. 0,07 Amitriptyline tabl.25mg. 0,08 Amlodipine tabl. 5mg. 0,11 Amlodipine tabl. 10mg. 0,14 Amoxicilline caps. 500mg. 0,21 Amoxicilline caps. 1000mg. 0,70 Amoxicilline disper tabl. 375mg. 0,23 Amoxicilline susp. 125mg./5ml. 100ml. 2,32 Amoxicilline susp. 250mg./5ml. 100ml. 4,37 Amoxicilline/Clavulaanzuur susp mg/5ml. 100ml. 8,45 Amoxicilline/Clavulaanzuur susp. 228mg/5ml. 70ml Amoxicilline/Clavulaanzuur susp mg/5ml. 100ml. 12,55 Amoxicilline/Clavulaanzuur susp. 457mg/5ml. 70ml. 23,50 Amoxicilline/Clavulaanzuur tabl. 375mg. 1,31 Amoxicilline/Clavulaanzuur tabl. 625mg. 0,84 Amoxicilline/Clavulaanzuur tabl. 1000mg. 1,20 Ampicilline caps. 250mg. 0,11 Ampicilline caps. 500mg. 0,29 Ampicilline susp. 250mg./5ml. 5,90 Anastrozol tabl. 1mg. 6,117 Atenolol tabl. 25mg. 0,13 Atenolol tabl. 50mg. 0,11 Atenolol tabl. 100mg. 0,13 Atenolol/Chloortalidon tabl mg. 0,23 Atenolol/Chloortalidon tabl mg. 0,26 Atorvastatine tabl. 10mg. 1,26 Pagina 8 15 augustus 2013

9 Stofnaam MAXIMUM PRIJS ( inkoopprijs exclusief 6% O.B. ) Atorvastatine tabl. 20mg. 1,87 Atorvastatine tabl. 40mg. 1,51 Atorvastatine tabl. 80mg. 3,00 Azitromycine susp. 200mg./5ml. 11,79 Azitromycine tabl. 500mg. 6,54 Benzoylperoxide gel 4 en 5% 8,40 Benzoylperoxide gel 10% 8,40 Betahistine tabl. 8mg. 0,15 Betahistine tabl. 16mg. 0,21 Bethamethason crème/ointment 0.1% 15g. 5,40 Bethamethason + clotrimazol crème 6,22 Bethamethason + clotrimazol crème in combinatie: afzonderlijk of als maakpreparaat voorgeschreven 6,22 maximaal prijs van één tube van 10g. Bisacodyl drag. 5mg. 0,06 Brimonidine oogdr. 0.15% 16,981 Broomhexin elixer 4mg./5ml. 150ml. 5,069 Broomhexin elixer 8mg./5ml. 150ml. 7,75 Broomhexin tabl.8mg. 0,08 Budesonide nevel 32 mcg/dosis. 15,28 Budesonide nevel 64 mcg/dosis. 21,83 Budesonide inhaler 200mcg/dosis Budesonide inhaler 400mcg/dosis Budesonide/Formoterol aerosol 80mcg.+ 4.5mcg. 82,23 Budesonide/Formoterol aerosol 160mcg.+ 4.5mcg. 86,37 Bumetanide tabl. 1mg. 0,11 Bumetanide tabl. 2mg. 0,15 Bumetanide tabl. 5mg. 0,35 Candesartan tabl. 8mg. 0,881 Candesartan tabl. 16mg. 0,990 Candesartan + HCT tabl. 16mg mg. 1,69 Captopril tabl. 12.5mg. 0,05 Captopril tabl. 25mg. 0,16 Captopril tabl. 50mg. 0,21 Captopril/Hydrochloorthiazide tabl. 50/25mg. 0,46 Carbamazepine Retard tabl. 200mg. 0,18 Carbamazepine Retard tabl. 400mg. 0,32 Carbamazepine tabl. 100mg. 0,16 Carbamazepine tabl. 200mg. 0,15 Cefalexin sir. 125mg./5ml. 100ml. 9,64 Cefalexin sir. 250mg./5ml. 100ml. 15,43 Cefalexin tabl. 500mg. 0,87 Cefalexin tabl.1000mg. 1,45 Ceftriaxone inj. i.m i.v.vlst. 1g. 8,31 Pagina 9 15 augustus 2013

10 Stofnaam MAXIMUM PRIJS ( inkoopprijs exclusief 6% O.B. ) Cefuroxim inj. vlst. 1.5g. 17,00 Cefuroxim tabl. 250mg. 1,21 Cefuroxim tabl. 500mg. 2,30 Cetirizine tabl. 10mg. 0,28 Chloortalidon tabl. 25mg. 0,15 Chloortalidon tabl. 50mg. 0,26 Cimetidine tabl. 200mg. 0,17 Cimetidine tabl. 400mg. 0,37 Cimetidine tabl. 800mg. 0,46 Cinnarizine tabl. 25mg. 0,08 Ciprofloxacine tabl. 250mg. 0,18 Ciprofloxacine tabl. 500mg. 0,30 Ciprofloxacine tabl.750mg. 1,10 Citalopram tabl. 20mg. 0,09 Citalopram tabl. 40mg. 0,16 Claritromycine susp. 250mg./5ml. 60ml. 21,544 Claritromycine tabl. 250mg. 0,49 Claritromycine tabl. 500mg. 0,71 Clindamycine gel 1% 12,93 Clindamycine sol.1% 12,93 Clobetasol crème/ointment 0.05% 25g. 5,903 Clopidogrel tabl. 75mg. 0,397 Clotrimazol crème 1% 20g. 4,189 Clotrimazol vag. crème 1% 20g. 3appl. 5,28 Clotrimazol vag. crème 1% 40g. 7appl. 9,68 Clotrimazol vag. tabl. 100mg. 1,62 Cyproteronacetaat tabl. 50mg. 1,46 Cyproteronacetaat/Ethinylestradiol mg.1x21 ( wordt uitsluitend vergoed voor verzekerden jonger dan 18 jaar, of op medische indicatie met machtiging vooraf ( zie bijlage E) 0,15 Diazepam tabl. 2mg. 0,09 Diazepam tabl. 5mg. 0,23 Diazepam tabl. 10mg. 0,45 Diclofenac gel 1% 20g. 3,45 Diclofenac Na Ret. tabl. 75mg. 0,12 Diclofenac Na Ret. tabl. 100mg. 0,165 Diclofenac Na supp. 25mg. 0,42 Diclofenac Na supp. 50mg. 0,47 Diclofenac Na supp 100mg. 0,53 Diclofenac Na tabl. 25mg. 0,06 Diclofenac Na tabl. 50mg. 0,09 Diclofenac Potassuim 15mg./ml. 6,717 Diclofenac Potassuim tabl. 50mg. 0,53 Difenhydramine 15mg./5ml. 4,31 Diltiazem Retard tabl. 90mg. 0,37 Diltiazem Retard tabl. 120mg. 0,42 Diltiazem tabl. 60mg. 0,28 Pagina augustus 2013

11 Stofnaam MAXIMUM PRIJS ( inkoopprijs exclusief 6% O.B. ) Dipyridamole tabl. 25mg. 0,04 Dipyridamole tabl. 75mg. 0,09 Domperidon 10mg. 0,17 Doxycycline dispers 100mg. 0,16 Doxycycline tabl. 100mg. 0,22 Econazol crème 1% 15g. 4,48 Enalapril tabl 5mg. 0,04 Enalapril tabl.10mg. 0,06 Enalapril tabl.20mg. 0,07 Enalapril/Hydrochloorthiazide tabl. 20mg./12.5mg. 0,19 Epoëtin alfa inj IU./0.4ml. 18,768 Epoëtin alfa inj IU./0.4ml. 34,998 Epoëtin alfa inj IU./0.4ml. 106,104 Erytromycine lotion 2% 10,77 Esomeprazol tabl. 20mg. 0,638 Esomeprazol tabl. 40mg. 0,921 Ezetimibe tabl. 10 mg. 1,57 Famotidine tabl. 20mg. 1,40 Famotidine tabl. 40mg. 2,10 Fenytoïne tabl. 25mg. 0,07 Fenytoïne tabl. 50mg. 0,08 Fenytoïne tabl. 75mg. 0,09 Fenytoïne tabl.100mg. 0,11 Ferrofumaraat tabl. 200mg. 0,05 Fexofenadine Hydrochloride tabl. 120mg. 0,73 Fexofenadine Hydrochloride tabl. 180mg. 1,21 Finasteride tabl. 5mg. 0,13 Flucloxacilline caps. 500mg 0,47 Fluconazol caps. 150mg. 2,154 Flunarizine caps. 5mg. 0,19 Flunarizine caps. 10mg. 0,36 Fluormetholon oogdr. 0.1%. 2,91 Fluoxetine caps. 20mg. 0,09 Fluticason 50mcg./dose 18,832 Fluticason 125mcg./dose 39,995 Fluticason 250mcg./dose 31,60 Fluvoxamine tabl. 50mg. 0,23 Fluvoxamine tabl. 100mg. 0,37 Foliumzuur tabl. 0.5mg. 0,15 Furosemide tabl. 40mg. 0,06 Gabapentine tabl. 100mg. 0,19 Gabapentine tabl. 300mg. 0,95 Gabapentine tabl. 400mg. 0,25 Gabapentine tabl. 600mg. 0,65 Glibenclamide tabl. 5mg. 0,11 Gliclazide tabl. 80mg. 0,308 Pagina augustus 2013

12 Stofnaam MAXIMUM PRIJS ( inkoopprijs exclusief 6% O.B. ) Glimepiride tabl. 1mg. 0,483 Glimepiride tabl. 2mg. 0,604 Glimepiride tabl. 3mg. 0,967 Glimepiride tabl. 4mg. 1,2086 Heparinoiden gel 1 % 9,70 Ibuprofen crème/gel 50g Ibuprofen drag. 200mg. 0,08 Ibuprofen drag. 400mg. 0,11 Ibuprofen supp. 500mg. 0,06 Ibuprofen tabl. 600mg. 0,19 Indomethacine caps. 25mg. 0,16 Indomethacine caps. 50mg. 0,11 Indometacine supp. 50mg. 0,75 Indometacine supp. 100mg. 0,58 Irbersartan tabl. 150mg. 0,89 Irbersartan tabl. 300mg. 1,42 Isosorbidedinitraat tabl. Cr 20mg. 0,16 Isosorbidemononitraat tabl. 60 mg. 0,37 Itraconazol tabl. 100mg. 1,41 Ketoconazol crème 2% 15g. 4,55 Ketoconazol shampoo 2% 12,63 Ketoprofen gel 2.5% 30g. 4,65 Ketotifen sir. 1mg. / 5ml. 8,08 Lactulose sir. 50 % sir. 300ml. 7,00 Lactulose sir. 50 % sir. 1000ml. 20,00 Lamotrigine dispers kauwtablet 25mg. 0,51 Lamotrigine dispers kauwtablet 50mg. 0,65 Lamotrigine dispers kauwtablet 100mg. 1,12 Lamotrigine dispers kauwtablet 200mg. 0,54 Lansoprazole tabl. 15mg. 0,36 Lansoprazole tabl. 30mg. 0,39 Levonorgestrel/Ethinylestradiol 0.15/0.03mg ( wordt uitsluitend vergoed voor verzekerden jonger dan 18 jaar, of op medische indicatie met machtiging vooraf zie bijlage E) 0,096 Levonor/Ethinyl 50+30mcg/75+40mcg/125+30mcg ( wordt uitsluitend vergoed voor verzekerden jonger dan 18 jaar, of op medische indicatie met machtiging vooraf zie bijlage E) 0,1696 Levofloxacine tabl. 500mg. 3,567 Levothyroxine tabl. 25mcg. 0,24 Levothyroxine tabl. 50mcg. 0,24 Levothyroxine tabl. 75mcg. 0,24 Levothyroxine tabl.100mcg. 0,17 Levothyroxine tabl.200mcg. 0,54 Lisinopril tabl. 5mg. 0,40 Lisinopril tabl. 10mg. 0,23 Lisinopril tabl. 20mg. 0,51 Lisinopril/Hydrochloorthiazide tabl. 20/12.5mg. 0,63 Loperamide caps. 2mg. 0,13 Pagina augustus 2013

13 Stofnaam MAXIMUM PRIJS ( inkoopprijs exclusief 6% O.B. ) Loratadine tabl.10mg. 0,202 Loratadine sir. 1mg./ml. 60ml. 7,52 Lorazepam tabl. 1mg. 0,170 Lorazepam tabl. 2.5mg. 0,298 Losartan tabl. 50mg. 0,191 Losartan tabl. 100mg. 0,253 Mebendazol tabl. 100mg. 0,52 Meloxicam tabl. 7.5mg. 0,09 Meloxicam tabl. 15mg. 0,13 Metformine tabl. 500mg. 0,13 Metformine tabl. 850mg. 0,21 Metoprolol CR 200mg. 0,61 Metoprolol tabl. 50mg. 0,12 Metoprolol tabl. 100mg. 0,17 Metronidazol tabl 250mg. 0,28 Metronidazol tabl 500mg. 0,41 Metronidazol susp. 125mg./5ml. 120ml. 6,980 Metronidazol susp. 250mg./5ml. 120ml. 9,20 Micofelonato tabl. 250mg. 2,535 Micofelonato tabl. 500mg. 2,535 Miconazol crème 2% 15g 3,339 Miconazol crème 2% meer dan één tube maximaal prijs van 30 g. 4,34 Miconazol HC creme 1+2% 15g. 4,01 Miconazol poeder 2% 15g. 4,37 Miconazol vaginal crème 2 % 10,39 Mirtazapine tabl. 15mg. 0,10 Mirtazapine tabl. 30mg. 1,825 Mirtazapine tabl. 45mg. 0,23 Momethason creme 0.1% 15g. 10,77 Montelukast tabl. 10mg. 1,318 Moxifloxacine oogdr. 0.5% 18,375 Naproxen supp. 250mg. 0,92 Naproxen supp. 500mg. 1,05 Naproxen tabl. 250mg. 0,20 Naproxen tabl. 500mg. 0,25 Natriumvalproaat MSR 150mg. 0,27 Natriumvalproaat MSR 300mg. 0,38 Natriumvalproaat MSR 600mg. 0,56 Nifedipine Retard tabl.10mg. 0,11 Nifedipine Retard tabl.20mg. 0, 14 Nitrazepam tabl. 5mg. 0,13 Nitrofurantoine MC caps. 50mg. 0,32 Nitrofurantoine MC caps.100mg. 0,58 Norfloxacine tabl. 400mg. 0,50 Ofloxacine tabl. 200mg. 0,73 Ofloxacine tabl. 400mg. 1,16 Pagina augustus 2013

14 Stofnaam MAXIMUM PRIJS ( inkoopprijs exclusief 6% O.B. ) Olanzapine tabl. 5mg. 5,53 Omeprazol caps. 10mg. 0,21 Omeprazol tabl. 20mg. 0,19 Omeprazol caps. 40mg. 0,32 Oxazepam tabl. 10mg. 0,15 Oxazepam tabl. 50mg. 0,23 Paracetamol kauwtabl.120mg. 0,09 Paracetamol supp. 1000mg. 0,42 Paracetamol supp. 120mg. 0,20 Paracetamol supp. 240mg. 0,24 Paracetamol supp. 500mg. 0,26 Paracetamol susp. 120mg./5ml./ 160mg./5ml. 4,22 Paracetamol tabl. 500mg. 0,05 Paracetamol/Coffeine tabl. 500mg.+50mg. 0,06 Paroxetine tabl. 20mg. 1,16 Piroxicam disp. tabl.20mg. 0,26 Pravastatine tabl. 10mg. 0,08 Pravastatine tabl. 20mg. 0,11 Pravastatine tabl. 40mg. 0,18 Prednisolon liquid Prednison tabl. 5mg. 0,08 Quinapril tabl. 5mg. 0,15 Quinapril tabl. 10mg. 0,21 Quinapril tabl. 20mg. 0,30 Quinapril tabl. 40mg. 0,57 Ramipril tabl. 2.5mg. 0,10 Ramipril tabl. 5mg. 0,10 Ramipril tabl.10mg. 0,10 Ranitidine tabl.150mg. 0,37 Ranitidine tabl. 300mg. 0,13 Risperidone tabl. 1mg. 0,69 Risperidone tabl. 2mg. 1,39 Risperidone tabl. 3mg. 2,09 Rosuvastatin tabl. 10mg. 1,131 Rosuvastatin tabl. 20mg. 1,915 Rosuvastatin tabl. 40mg. 1,934 Salbutamol inhaler 100mcg./dosis 200 doses 5,97 Salbutamol Cyclocaps. 200mcg. 0,247 Salbutamol Cyclocaps. 400mcg. 0,327 Sertraline tabl. 50mg. 0,32 Sertraline tabl.100mg. 1,352 Simvastatine tabl. 10mg. 0,16 Simvastatine tabl. 20mg. 0,23 Simvastatine tabl. 40mg. 0,37 Sotalol tabl. 80mg. 0,16 Sotalol tabl. 160mg. 0,32 Pagina augustus 2013

15 Stofnaam MAXIMUM PRIJS ( inkoopprijs exclusief 6% O.B. ) Spironolacton tabl. 25mg. 0,21 Spironolacton tabl. 100mg. 0,36 Sucralfaat kauw tabl. 0,23 Sucralfaat sachet 0,40 Sucralfaat tabl. 0,37 Sumatriptan tabl. 50mg. 6,79 Sumatriptan tabl. 100mg. 9,70 Tamoxifen tabl. 20mg. 1,43 Terbinafine crème 15g. 9,37 Terbinafine tabl. 250mg. 1,413 Temazepam tabl. 10mg. 0,20 Temazepam tabl. 20mg. 0,35 Tetracycline caps. 250mg. 0,07 Tetrahydrazoline oogdr. 0.05% 15ml. 5,70 Thiamine tabl. 100mg. 0,08 Timolol oogdr. 0.25% 5ml. 3,12 Timolol oogdr. 0.5% 5ml. 4,632 Tolbutamide tabl. 500mg. 0,12 Tolbutamide tabl. 1000mg. 0,152 Topiramate tabl. 25mg. 0,55 Topiramate tabl. 50mg. 1,03 Topiramate tabl. 100mg. 1,72 Tramadol caps. 50mg. 0,29 Tretinoïne 0.025% crème 14,87 Tretinoïne 0.025% gel 14,35 Tretinoïne 0.05% crème 17,02 Tretinoïne 0.1% crème 17,02 Triamcinolon acetaat crème 0,1% 15g. 2,84 Triamcinolon acetaat crème 0,1% 30g. 4,26 Triamtereen Hydrochloorthiazide tabl mg. 0,13 Trimethoprim+Sulfamethoxazol tabl. 80mg.+400mg. 0,12 Trimethoprim+Sulfamethoxazol tabl. 160mg.+800mg. 0,23 Venlafaxine Hcl XR caps. 75mg. 1,504 Venlafaxine Hcl XR caps. 150mg. 3,016 Verapamil tabl. 40mg. 0,15 Verapamil tabl. 80mg. 0,27 Verapamil tabl. 120mg. 0,26 Xylometazoline Hcl drops 0,1% 2,95 Xylometazoline Hcl drops 0,05% 2,80 Xylometazoline Hcl spray 0,1% 2,78 Xylometazoline Hcl spray 0, 05% 3,00 Zoplicon tabl. 7.5mg. 0,19 Pagina augustus 2013

16 Bijlage B.2 Specialités die slechts door SVB vergoed worden voorzien van een voorafgaande machtiging. Stofnaam Merknaam Acetylsalicylzuur cardio tabl. 80mg. Acetosal tabl. 80mg. Acetylcysteine bruistabl. 200mg. Fluimucil bruistabl. 200mg. Acetylcysteine bruistabl. 600mg. Fluimucil bruistabl. 600mg. Acetylcysteine sachets 200mg. Fluimucil sachets 200mg. Alendronate tabl. 70mg. Fosamax tabl. 70mg Amiloride/Hct 5/50 mg. Moduretic tabl. 5+50mg. Amlodipine tabl. 5mg. Norvasc tabl. 5mg. Amlodipine tabl. 10mg. Norvasc tabl. 10mg. Anastrozol tabl. 1mg. Arimidex tabl. 1mg. Atenolol tabl. 25mg. Atenolol tabl. 50mg. Tenormin tabl. 50mg. Atenolol tabl. 100mg. Tenormin tabl. 100mg. Atenolol/Chloortalidon tabl mg. Tenoret tabl mg. Atenolol/Chloortalidon tabl mg. Tenoretic tabl mg. Atorvastatine tabl. 10mg. Lipitor tabl.10mg. Atorvastatine tabl. 20mg Lipitor tabl.20mg. Brimonidine oogdr. 0.15% Alphagan P oogdr. 0.15% Budesonide 32 mcg. Rhinocort Aqua 32 mcg. Budesonide 64 mcg. Rhinocort Aqua 64 mcg. Budesonide inhaler 200mcg/dose. Pulmicort inhaler 200mcg/dose. Budesonide inhaler 400mcg/dose. Pulmicort inhaler 400mcg/dose. Budesonide/Formoterol aerosol 80mcg/4.5mcg. Symbicort aerosol 80mcg/4.5 mcg. Budesonide/Formoterol aerosol 160mcg/4.5mcg. Symbicort aerosol 160mcg/4.5 mcg. Bumetanide tabl. 1mg. Burinex tabl. 1mg. Candesartan tabl. 8mg. Atacand tabl. 8mg. Candesartan tabl. 8mg. Blopress tabl. 8mg. Candesartan tabl.16mg. Atacand tabl. 16mg. Candesartan tabl.16mg. Blopress tabl. 16mg. Captopril tabl. 12.5mg. Captopril tabl. 25mg. Capoten tabl. 25mg. Captopril tabl. 50mg. Capoten tabl. 50mg. Captopril/Hydrochloorthiazide tabl. 50/25mg. Capozide tabl. 50/25 Carbamazepine Retard tabl. 200mg. Tegretol CR tabl. 200mg. Carbamazepine Retard tabl. 400mg. Tegretol CR tabl. 400mg. Carbamazepine tabl. 100mg. Carbamazepine tabl. 200mg. Tegretol tabl. 200mg. Cetirizine tabl. 10mg Zyrtec tabl. 10mg. Pagina augustus 2013

17 Stofnaam Clopidogrel tabl. 75mg. Diazepam tabl. 2mg. Diazepam tabl. 5mg. Diazepam tabl. 10mg. Diltiazem tabl. 60mg. Diltiazem tabl. 60mg. Diltiazem Retard tabl. 90mg. Diltiazem Retard tabl. 90mg. Diltiazem Retard tabl. 120mg. Dipyridamole tabl. 25mg. Dipyridamole tabl. 75mg. Enalapril tabl 5mg. Enalapril tabl.10mg. Enalapril tabl.20mg. Epoëtin alfa inj IU./0.4ml. Epoëtin alfa inj IU./0.4ml. Epoëtin alfa inj IU./0.4ml. Esomeprazol tabl. 20mg. Esomeprazol tabl. 40mg. Fenytoïne tabl.100mg. Fenytoïne tabl.100mg. Fenytoïne tabl. 25mg. Fenytoïne tabl.50mg. Fenytoïne tabl. 75mg. Flunarizine caps. 5mg. Flunarizine caps.10mg. Fluoxetine caps. 20mg. Fluticason 50mcg./dose Fluticason 125mcg./dose Fluticason 250mcg./dose Furosemide tabl. 40mg. Gabapentine tabl. 100mg. Gabapentine tabl. 300mg. Gabapentine tabl. 400mg. Gabapentine tabl. 600mg. Gabapentine tabl. 800mg. Irbersartan tabl. 150mg. Irbersartan tabl. 300mg. Isosorbidedinitraat tabl. Cr 20mg. Isosorbidemononitraat tabl. CR 60mg. Ketotifen sir. 1mg. / 5ml. Lamotrigine dispers kauwtabl 50mg. Lamotrigine dispers kauwtabl 100mg. Lamotrigine dispers kauwtabl 200mg. Merknaam Plavix tabl. 75mg. Valuim tabl. 5mg. Valuim tabl. 10mg. Dilzem tabl. 60mg. Tildiem tabl. 60mg. Dilzem Retard tabl. CR 90mg. Tildiem C.R tabl. 90mg. Tildiem C.R tabl. 120mg. Persantin tabl.25mg. Persantin tabl.75mg. Vasotec tabl. 10mg. Vasotec tabl. 20mg. Eprex inj IU./0.4ml Eprex inj IU./0.4ml Nexium tabl. 20mg. Nexium tabl. 40mg. Dilantin caps. 100mg. Sibelium caps. 5mg. Prozac caps. 20mg. Flixotide inhaler 50mcg./dose Flixotide inhaler 125mcg./dose Flixotide inhaler 250mcg./dose Lasix tabl. 40mg. Neurontin caps. 100mg Neurontin caps. 300mg Neurontin caps. 400mg. Aprovel tabl. 150mg. Aprovel tabl. 300mg. Cedocard Retard tabl.cr 20mg. Imdur tabl. CR 60mg. Zaditen sir. 1mg./ 5ml. Lamictal dispers kauwtabl./tabl. 50mg. Lamictal dispers kauwtabl./tabl. 100mg. Lamictal dispers kauwtabl./tabl. 200mg. Pagina augustus 2013

18 Stofnaam Merknaam Lansoprazole tabl. 30mg. Ogastro tabl. 30mg. Levothyroxine tabl. 25mcg. Levothyroxine tabl. 50mcg. Levothyroxine tabl. 75mcg. Levothyroxine tabl.100mcg. Eltroxin tabl. 100mcg. Levothyroxine tabl. 200mcg. Lisinopril tabl. 5mg. Zestril tabl. 5mg. Lisinopril tabl. 10mg. Zestril tabl. 10mg. Lisinopril tabl. 20mg. Zestril tabl. 20mg. Lisinopril/Hydrochloorthiazide tabl. 20mg./12.5mg. Zestoretic tabl. 20mg./12.5mg. Losartan tabl. 50mg. Cozaar tabl. 50mg. Losartan tabl. 100mg. Cozaar tabl. 100mg. Loratadine tabl.10mg. Claritine tabl. 10mg. Loratadine sir. 1mg. / 1ml. Claritine sir. 1mg. /1ml. Metoprolol CR 200mg. Lopresor Div. Tabl. CR 200mg. Metoprolol tabl. 50mg. Selokeen tabl. 50mg. Metoprolol tabl. 100mg. Lopresor tabl. 100mg. Metoprolol tabl. 100mg. Selokeen tabl. 100mg. Micofelonato tabl. 250mg. Cellcept tabl. 250mg. Micofelonato tabl. 500mg. Cellcept tabl. 500mg. Montelukast tabl. 10mg. Singulair tabl. 10mg. Moxifloxacine oogdr. 0.5% Vigamox oogdr. 0.5% Natriumvalproaat MSR 150mg. Depakine tabl. EC 150mg. Natriumvalproaat MSR 300mg. Depakine tabl. EC 300mg. Natriumvalproaat MSR 600mg. Nifedipine Retard tabl. 10mg. Nifedipine Retard tabl. 20mg. Adalat retard tabl. 20mg. Olanzapine tabl. 5mg. Zyprexa tabl. 5mg. Omeprazol caps. 10mg. Losec Mups tabl. 10mg. Omeprazol caps. 20mg. Losec Mups tabl. 20mg. Omeprazol caps. 40mg. Losec Mups tabl. 40mg. Paroxetine tabl. 20mg. Paxil tabl. 20mg. Pravastatine tabl. 10mg. Pravachol tabl. 10mg. Pravastatine tabl. 20mg. Pravachol tabl. 20mg. Pravastatine tabl. 40mg. Pravachol tabl. 40mg. Quinapril tabl. 5mg. Accupril tabl. 5mg. Quinapril tabl. 10mg. Accupril tabl. 10mg. Quinapril tabl. 20mg. Accupril tabl. 20mg. Ramipril tabl. 2.5mg. Tritace tabl. 2.5mg. Ramipril tabl. 5mg. Tritace tabl. 5mg. Ramipril tabl. 10mg. Tritace tabl. 10mg. Ranitidine (tabl.150mg.) Zantac effervescent 150mg. Ranitidine tabl. 150mg. Zantac tabl. 150mg. Ranitidine tabl. 300mg. Zantac tabl. 300mg. Risperidone tabl. 1mg. Risperdal tabl. 1mg. Risperidone tabl. 2mg. Risperdal tabl. 2mg. Risperidone tabl. 3mg. Risperdal tabl. 3mg. Pagina augustus 2013

19 Stofnaam Merknaam Rosuvastatin tabl. 10mg. Crestor tabl. 10mg. Rosuvastatin tabl. 20mg. Crestor tabl. 20mg. Rosuvastatin tabl. 40mg. Crestor tabl. 40mg. Salbutamol inhaler 100mcg/ dosis 200 doses Ventolin inhaler 100mcg/ dosis 200 doses Salbutamol Cyclocaps. 400mcg. Simvastatine tabl. 10mg. Zocor tabl. 10mg. Simvastatine tabl. 20mg. Zocor tabl. 20mg. Simvastatine tabl. 40mg. Sotalol tabl. 80mg. Sotacor tabl. 80mg. Sotalol tabl. 160mg. Spironolacton tabl. 25mg. Aldactone tabl. 25mg. Spironolacton tabl. 100mg. Aldactone tabl. 100mg. Sucralfaat kauwtabl. 1000mg. Ulcogant kauwtabl. 1000mg. Sucralfaat sachet 1000mg. Ulcogant sachet 1000mg. Sumatriptan tabl. 50mg. Imigran tabl. 50mg. Sumatriptan tabl. 100mg. Imigran tabl. 100mg. Tamoxifen tabl. 20mg. Nolvaldex -D tabl. 20mg. Timolol oogdr. 0.25% Timoptic oogdr. 0.25% Timolol oogdr. 0.5% Timoptic oogdr. 0.5% Topiramate tabl. 25mg. Topamax tabl. 25mg. Topiramate tabl. 50mg. Topamax tabl. 50mg. Topiramate tabl. 100mg. Topamax tabl. 100mg. Triamtereen Hydrochloorthiazide tabl mg. Dyazide tabl mg. Venlafaxine Hcl XR caps. 75mg. Effexor XR caps. 75mg. Venlafaxine Hcl XR caps. 150mg. Effexor XR caps. 150mg. Verapamil tabl. 40mg. Verapamil tabl. 80mg. Isoptin tabl. 80mg. Verapamil tabl. 120mg. Zoplicon tabl. 7.5mg. Imovane tabl. 7.5mg. Pagina augustus 2013

20 C. (Nieuwe) middelen en wijzigingen geneesmiddelen reeds in svb pakket. (ter vergemakkelijking zie namenlijst bijlage C ) Pagina augustus 2013

21 Bijlage C. (Nieuwe) middelen en wijzigingen geneesmiddelen reeds in svb pakket. Middelen Wijziging Maximum Prijs ( inkoopprijs exclusief 6% O.B. ) Amoebriz suspensie mg/ml. Amoebriz suspensie mg/10ml. Amoebriz suspensie mg/10ml. Amoebriz tabl mg. Betadine oplossing 10% Betadine scrub solution 7.5% Caltrate tabl. 600mg Nieuw middel Zie voor uitzondering maximaal hoeveelheid A.III 14,55 Zie voor uitzondering maximaal hoeveelheid A.III 14,54 Zie voor uitzondering maximaal hoeveelheid A.III 14,55 Zie voor uitzondering maximaal hoeveelheid A.III 7, ml uitgevuld 120 ml uitgevuld Caltrate+ vit. D tabl. Depakote ER tablet 500mg Nieuw middel 0,96 Hibiscrub oplossing 120 ml uitgevuld Lumigan oogdruppel 0,01% 2.5ml. 34,165 Onbrize inh.caps. 150mcg. Nieuw middel 2,81 Onbrize inh.caps. 300mcg. Nieuw middel 3,09 Pariet tabl. 10mg. 1,46 Pariet tabl. 20mg. 3,08 Tetavax vaccin Thijm stroop 10,91 Zie voor uitzondering maximaal hoeveelheid A.III Thijm stroop suikervrij Traanvocht vervangende middelen: Aqua Tears Lubricating Eye drops, Bion Tears, Genteal drops, Liquifilm Tears, Refresh Tears,Tears Naturale, Systane oogdr., Systane Balance Lubricant oogdr. en Systane Ultra oogdr. ( zie voor gels bijlage D ) 5,75 Twynstra tablet 80mg/ 5mg 1,83 Twynstra tablet 80mg/ 10mg 1,83 Lastacaft oogdruppel 0,25% 3ml. 27,32 Pagina augustus 2013

22 D. Middelen die uitsluitend door een specialist voorgeschreven moeten worden en door de apotheek afgeleverd kunnen worden zonder voorafgaande machtiging. ( ter vergemakkelijking zie namenlijst bijlage D) Pagina augustus 2013

23 Bijlage D. Middelen die uitsluitend door een specialist voorgeschreven moeten worden en door de apotheek afgeleverd kunnen worden zonder voorafgaande machtiging van de SVB. Merknaam Specialisme Maximum Prijs ( inkoopprijs exclusief 6% O.B. ) Abilify tablet/injectie Psychiater Acular LS 0,4% oogdr. Oogarts Aldara creme 5% Specialist Alphagan P oogdr. 0,1% Oogarts 19,212 Androgel sachets 50mg. Endocrinoloog, kinderarts en uroloog Azilect tablet 1 mg. Neuroloog Betaferon inj. 15 stuks Internist, Neuroloog 2787,99 Bondronaat inj. Internist en Orthopeed Bonefos tabl. 800mg. Internist en Orthopeed 8,35 B Ultra tabet Specialist Byetta prefilled pen 5mg. Internist 312,28 Byetta prefilled pen 10mg. Internist 312,28 Calci-chew Specialist Calcium-Sandoz FF tabl. Specialist 0,97 Calcium-Sandoz inj. Specialist 2,11 Capex Dermatoloog Celluvics Unidose oogdr. Oogdruppel Ciloxan oogdr. Kinderarts, KNO-arts en Oogarts 18,92 Ciloxan oogzalf Kinderarts, KNO-arts en Oogarts 18,92 Ciprodex oordr. Kinderarts, KNO-arts en Oogarts 20,34 Cipro HC oordr. Kinderarts, KNO-arts en Oogarts 20,34 Citra lock solution Internist en Nefroloog Combinatie Naropin+Sufenta injectie Anesthesist Cosmofer inj. Curiosin gel 30g. Dermatoloog, Gynaecoloog en Chirurg 25,34 Dagravit D kalk tabl. Specialist Dexamethason Mono Free oogdruppel Oogarts Dianet tablet Internist en Nefroloog Differin crème en gel Dermatoloog 90,74 Efudix crème Dermatoloog Enbrel amp. 25mg. Dermatoloog, Internist en Nefroloog 295,14 Enbrel amp. 50mg. Dermatoloog, Internist en Nefroloog 547,20 Epipen/ Epipen Junior Specialist Flexi-Dress Elastisch/ Unna Boot Dermatoloog en Chirurg Fosamax Plus tabl. 70mg. Specialist Forlax en Forlax JR Specialist Genteal eye gel Oogarts I-caps Oogarts Pagina augustus 2013

24 Merknaam Specialisme Maximum Prijs ( inkoopprijs exclusief 6% O.B. ) Humira 40mg. injectie Dermatoloog, Internist en Gastro-enteroloog 1584,08 Inspra(Eplerenon)tabl.25mg. Cardioloog Inspra(Eplerenon)tabl.50mg. Cardioloog Invega tabl. 3mg. Psychiater 10,01 Invega tabl. 6mg. Psychiater 11,08 Invega tabl. 9mg. Psychiater 14,87 Invega sustena inj. 50mg. Psychiater 544,92 Invega sustena inj. 75mg. Psychiater 811,05 Invega sustena inj.100mg. Psychiater 1039,16 Invega sustena inj.150mg. Psychiater 1039,16 Iressa caps. Oncoloog 114,90 Keppra tablet/suspensie Neuroloog Lucrin 3.75mg. Oncoloog, Gynaecoloog, Radiotherapeut, Uroloog 430,03 en kinderarts Lucrin 11.25mg. Oncoloog, Gynaecoloog, Radiotherapeut, Uroloog 1095,39 en kinderarts Lyrica caps. 25mg. Specialist 1,29 Lyrica caps. 50mg. Specialist 2,00 Lyrica caps. 75mg. Specialist 2,286 Lyrica caps. 100mg. Specialist 2,91 Lyrica caps. 150mg. Specialist 3,474 Lyrica caps. 200mg. Specialist 2,91 Lyrica caps. 300mg. Specialist 4,377 Mesitran zalf Dermatoloog en Chirurg Mesitran Border Dermatoloog en Chirurg Miacalcic / Calcitonine Specialist Mimpara tabl. 30mg. Internist en Nefroloog Movicolon / Movicolon JR Specialist sachets Moxicip oogdr. Kinderarts, KNO-arts en Oogarts 18,375 Myfortic tablet 180mg. Internist en Nefroloog 3,53 Myfortic tablet 360mg. Internist en Nefroloog 7,07 Naropin Anesthesioloog Niaspan tablet 500mg. Internist 1,30 Niaspan tablet 1000mg. Internist 0,89 Nebido amp. Uroloog en Kinderarts 102,98 Nebilet/Nebivolol tabl. Cardioloog 5mg. Neurobion Hypak I.M. inj. Specialist 8,62 Neurobion tablet Specialist 0,36 Nexavar tablet 200mg. Oncoloog 119,62 Ocuflox oogdr. Kinderarts, KNO-arts en Oogarts 15,28 Phosex tablet Internist en Nefroloog Phoslo tablet Internist en Nefroloog Pagina augustus 2013

25 Merknaam Specialisme Maximum Prijs ( inkoopprijs exclusief 6% O.B. ) Primoteston tablet Kinderarts en Uroloog Procoralan tabl. 5mg. Cardioloog, Internist en Longarts 2,62 Procoralan tabl. 7.5mg. Cardioloog, Internist en Longarts 2,62 Prograf tabl. 1mg. Internist en Nefroloog 6,59 Prograf tabl. 5mg. Internist en Nefroloog 27,88 Protelos sachets 2 gram Internist, Gynaecoloog en Orthopeed 3,54 Protopic 0.03% Dermatoloog en Kinderarts 64,80 Protopic 0.1% Dermatoloog en Kinderarts 72,00 Refresh Liquid gel Oogarts 8,079 Refresh P.M. ointment Oogarts 21,97 Renagel tablet Internist en Nefroloog Restasis Oogdr. Kinderarts en Oogarts 114,68 Risperdal Consta inj. 25mg. Psychiater 240,78 Risperdal Consta inj.37.5mg. Psychiater 354,83 Risperdal Consta inj. 50mg. Psychiater 443,54 Risperdal Quicklet 1mg. Psychiater 1,45 Risperdal Quicklet 2mg. Psychiater 2,74 Saflutan solution Oogarts 55,506 15mcg/ml. Stalevo tabl. 50mg. Neuroloog 3,292 Stalevo tabl.100mg. Neuroloog 3,302 Stalevo tabl.150mg. Neuroloog 3,526 Strattera caps. 10mg. Psychiater 6,97 Strattera caps. 18mg. Psychiater 6,97 Strattera caps. 25mg. Psychiater 6,97 Strattera caps. 40mg. Psychiater 6,97 Strattera caps. 60mg. Psychiater 6,97 Sufenta Anesthesioloog Sustanon injectie 250mg. Kinderarts en Uroloog Systane eye ointment Oogarts 13,59 Testoviron depot inj. Kinderarts en Uroloog Triatop Shampoo Dermatoloog Tri-luma crème Dermatoloog 94,59 Ulcogant suspensie Internist, gasto-enteroloog 21,39 Ubretid tablet Uroloog UroVaxom caps. 6 mg. Uroloog 1,45 Valdoxan tabl. 25mg. Psychiater 3,22 Venofer injectie Specialist Vesicare tablet 5mg. Uroloog Vesicare tablet 10mg. Uroloog Victoza 6mg/ml. Internist 341,24 Vidisic gel Oogarts 10,12 Vitalux Oogarts Wellbutrin tabl. Psychiater 2,64 Zaditen Unidose oogdr. Oogarts Pagina augustus 2013

26 Merknaam Specialisme Maximum Prijs ( inkoopprijs exclusief 6% O.B. ) Zarzio ampullen Internist en Oncoloog Zoladex depot 3.6mg. Gynaecoloog,Oncoloog, Radiotherapeut en Uroloog 391,66 Zoladex depot 10.8mg. Gynaecoloog,Oncoloog, Radiotherapeut en Uroloog 1174,98 Zyban tablet Psychiater 1,09 Zymar oogdruppel. Oogarts Dermatoloog en Chirurg Pagina augustus 2013

27 E. Middelen die i.v.m. hun bijzondere aard eerst door een controlerende geneeskundige van de Sociale Verzekeringsbank moeten worden afgetekend alvorens afgeleverd te worden door de apotheek. ( ter vergemakkelijking zie namenlijsten bijlage E ) 1. Voor alle voorgeschreven (genees)middelen die de maximale hoeveelheden overschrijden, geldt dat de accordering door een controlerende geneeskundige van de SVB verkregen dient te worden. 2. Voor de volgende middelen dient accordering van een controlerende geneeskundige van de SVB verkregen te worden. Hierbij is een begeleidende brief van de voorschrijver met vermelding en onderbouwing van de medische indicatie noodzakelijk. Combinatie preparaten ijzer. Emend (anti-emetica) Geslachtshormonen als andriol, androskat en primolut depot. Hormoonpreparaat bij ziekte zoals acné en endometriose. Middelen bij maligne aandoeningen; deca-durabolin Voedingsmiddelen. 3. Voor de volgende middelen dient accordering van een controlerende geneeskundige van de SVB verkregen te worden. Hulpmiddelen als aerochamber, armsling, handschoen en softcollar. Glucosemeter, test strips en lancetten ( bij agentschap afhalen na accoordering controlerende geneeskundige ). Hulpmiddelen te gebruiken bij maagsonde, tracheostoma en katheterisatie. Pagina augustus 2013

28 Bijlage E. Middelen die i.v.m hun bijzondere aard eerst door een controlerende geneeskundige van de Sociale Verzekeringsbank moeten worden afgetekend alvorens afgeleverd te worden door de apotheek. Merknaam Maximum Prijs Reden voor niet goedkeuren Aclasta 907,641 Niet voorgeschreven door een internist/oncoloog/orthopheed en rheumatoloog *Advera Alesse *Alimentum lliquid/poeder Aanvulling v/h inadequate voedselpakket Als anticonceptiva bij verzekerden dan 18 jaar Aanvulling v/h inadequate voedselpakket Niet voorgeschreven door een kinderarts Andriol caps. 0,61 Androskat inj. 23,53 Avonex inj. 4 stuks 2381,84 Niet voorgeschreven door een neuroloog Betadine shampoo 7.5% *Boost 2,20 Aanvulling v/h inadequate voedselpakket *Boost Glucose control 2,50 Aanvulling v/h inadequate voedselpakket *Boost High Protein 2,80 Aanvulling v/h inadequate voedselpakket Brilinta tablet 90mg. 2,95 Niet voorgeschreven door een cardioloog Caverject inj. Cilest tablet Clomid tabl. Cyproteronacetaat/ Ethinylestradiol mg. Deca Durabolin inj. Demulen 1/35 tabl. Depo Provera inj. *EleCare *Easy-Feed en Top-Fill bagset Emend caps. 3 stuks *Enlive Infertiliteit Body building Aanvulling v/h inadequate voedselpakket Aanvulling v/h inadequate voedselpakket 151,80 Niet voorgeschreven door een radiotherapeut en oncoloog Aanvulling v/h inadequate voedselpakket *Na verleende machtiging van de SVB moet de verzekerde dit middel direkt bij de agent afhalen Pagina augustus 2013

29 Merknaam Maximum Prijs Reden voor niet goedkeuren *Ensure 2,20 Aanvulling v/h inadequate voedselpakket *Ensure Bone Health 2,77 Aanvulling v/h inadequate voedselpakket *Ensure Clinical Strenght 3,38 Aanvulling v/h inadequete voedselpakket *Ensure Immune Health 2,77 Aanvulling v/h inadequete voedselpakket *Ensure Muscle Health 2,77 Aanvulling v/h inadequate voedselpakket *Ensure Plus 2,38 Aanvulling v/h inadequate voedselpakket Femiane tablet Fludara IV inj. 50mg. 456,36 Niet voorgeschreven door een oncoloog *Glucerna *Glucometer Gynera tablet *Glytrol Harmonet tablet Hemocyton elixer Hibitane conc. oplossing Hibicet hospital liquid Humegon inj. Incremin with Iron *Lancets Levonorgestrel/ Ethinylestradiol 0.15/0.03mg. Levonorgestrel/ Ethinylestradiol 50+30mcg/75+40mcg/ mcg. Aanvulling v/h inadequate voedselpakket Aanvulling v/h inadequate voedselpakket Aanvulling v/h inadequate voedselpakket Lucentis injectie 2167,0249 Niet voorgeschreven door een oogarts Marvelon tablet Mercilon tablet Mesigyna amp. Ministat tablet Minulet-21 tablet *Na verleende machtiging van de SVB moet de verzekerde dit middel direkt bij de agent afhalen Pagina augustus 2013

30 Merknaam Maximum Prijs Reden voor niet goedkeuren Mirena IUD 273,73, Of als anticonceptiva Mirelle tablet *NeoSure Aanvulling v/h inadequate voedselpakket Niet voorgeschreven door een kinderarts Nexavar tabl. 200mg. 119,62 Niet voorgeschreven door een internist/ hematoloog en-oncoloog Nivaquine tabl. Als malariamiddel (preventief) Nordette tablet *Nubasics Aanvulling v/h inadequate voedselpakket * *Osmolite Aanvulling v/h inadequate voedselpakket *Pediasure Aanvulling v/h inadequate voedselpakket Phisohex opl. 3% *Pivot 1,5 Cal Aanvulling v/h inadequate voedselpakket Pregnyl inj. 8,89 Bij Infertiliteit Prevnar ,488 Primoteston inj. *Probalans Aanvulling v/h inadequate voedselpakket *Prosure 4,17 maximaal 2 blikken per dag Aanvulling v/h inadequate voedselpakket Niet voorgeschreven door een specialist Proviron tabl. 0,65 Mannelijke patiënten *Pulmocare 4,00 Aanvulling v/h inadequate voedselpakket Niet voorgeschreven door een Longarts *Suplena Aanvulling v/h inadequate voedselpakket *Sustacal *Teststrips Trinordiol Trinovum Uprima Vaccins,Sera en Immunoglobulinen muv van Tetavax Viagra ( voorkeur Sildenafil gezien generiek beschikbaar ) Aanvulling v/h inadequate voedselpakket *Na verleende machtiging van de SVB moet de verzekerde dit middel direkt bij de agent afhalen. Pagina augustus 2013

31 Merknaam Maximum Prijs Reden voor niet goedkeuren Yasmin tablet Yaz tablet Pagina augustus 2013

32 F. Niet Toegestane middelen ( ter vergemakkelijking zie namenlijst bijlage F) De volgende middelen mogen niet voor rekening van de Sociale Verzekeringsbank worden voorgeschreven: Analgetica als combinatie preparaten Anticonceptiva (geboorte beperking), bij verzekerden van 18 jaar en Anti-rookmiddelen Babyartikelen en toiletmiddelen zoals zeep, tandpasta e.d. Combinatie preparaten bij verkoudheid en hoest (inclusief maakpreparaten) Cosmetica Eetlustremmende middelen Haargroeimiddelen Inhalatie preparaten bij verkoudheid en hoest (inclusief maakpreparaten) Homeopatische middelen Mond- en keelmiddelen (gorgeldranken inclusief maakpreparaten, sprays en zuigtabletten) Multivitaminen preparaten, vitaminen en tonica die bedoeld zijn als aanvulling van het inadequate voedselpakket, voor verzekerden vanaf 18 jaar tot de leeftijd van 75 jaar Profylactische middelen Suikervervangende middelen Supplementen Wrijfmiddelen (inclusief maakpreparaten) uitgezonderd NSAID s bevattende middelen. Pagina augustus 2013

33 Bijlage F. Niet toegestaan middelen Acne aid zeep Absorbine jr liniment Absorbine lotion Acidum ascorbicum tabl. (Vitamine C) uitzondering alleen bij verzekerden jonger dan 18 jaar Acular LS 0,4% oogdruppel Actifed DM sir. Actifed Plus ES caplet Advil Cold & Sinus capl. Aero-Om chewable tabl. 40mg. Alka-Seltzer effervescent tabl. Althaeae sir. Ammens medicated dusting powder Anacin tabl. Andrews salt efferscent powder Anginova Api-slender drag. Arrow liniment Aspirine Forte tabl. Aspirine tabl. 500mg. Astringosol Bactine spray Banalg lotion Baytalcid tabl. Becoplex Beminal 500 tabl. Berroca tabl. Beef iron and wine BenGay zalf Bekunis tabl. Bekunis thee Bendito alcoholado lotion Bengue Benylin Paed. sir. Benylin sir. Benzac AC Wash 5% Benzac W Wash 5% Bioclin acti-gel Biofreeze Bi-Profenid tabl. 150mg. Bronchopront caps. Bronchopront drops Bronchopront sir. BronchoVaxom caps. 3.5mg. BronchoVaxom caps. 7mg. Buckley's DM sir Buckley's WhiteRub zalf Buscopan Plus Pagina augustus 2013

34 Califig Syrup Cebion Cebion 2000 Orange Effervescent tabl. 2000mg. Cebion Orange Chewable tabl. 500mg. Cebion Tropical Effervescent tabl. 1000mg. Centrum Silver tabl. Centrum tabl. Cepacol gorgeldrank / zuigtabletten Cepastat Cetaphil antibacterial bar Cetaphil cleansing bar Cetaphil gentil cleanser Cetaphil moisterizing crème Cetaphil moisterizing lotion Chefarine tabl. Chloraseptic gorgeldrank / zuigtabletten Cilclair Clariflu tabl. Clearasil zeep Clindoxyl gel Clobex Lotion 0.05% Clobex Shampoo 0.05% CoActifed sir. CoActifed exp. sir. Cofal balsem Cofal cold Cofal fuerte balsem Comtrex caplets Comtrex n.d. caplets Confort aid Coritussal caps. Corsodyl opl. Crystal mint mouthwash Dagravit B complex drag. Dagravit B complex Forte drag. Dagravit B complex sir. Dagravit totaal drag. Daily Vite tabl. Daro hoofdpijnpoeder Daro massagelotion Daro sport Davitamon A-D parels Davitamon B complex drag. Davitamon totaal drag. Denorex ES. shampoo Dermasilk cream Desetin zalf Desenex produkten Dettol antiseptic liquid Dettol zeep Pagina augustus 2013

35 DeWitt's Diane-35 tablet Diaper quard ointment Dolvan tabl. Dristan tabl. Dr G.H. Tichenor mouthwash Drixoral cold & fl. tabl. Dr. Scholl s produkten Esclerovitan Elmex gelee Eno Fruit Salt Equal Ethyl chloride spray Eucarbon tablet Ex-lax chocolate tabl. Ferro-Folic tabl. Ferro-Gradumet 500 tabl. Fluimucil Drank Forte Syrup 40mg./ml. Fluor tabl. Gargarisma Kan Gargarisma Van Gilse Gargarisma Quix Ginsana caps. Ginsana kauwtabl. Ginsana liquid Ginsana liquid + alcohol Glucosamine Sulfate Glucosamine Chrondroitin complex Haliborange Hidrafil creme Histal DC Histal DM Histal exp. Histatussin DC Histatussin DM Humphreys maravilla lotion Humphreys ointment Hustentabs RPH tabl. Iberet tabl. Iberet-Folic tabl. Icy Hot balsem Icy Hot crème Ionamine caps. Ionil T plus shampoo Ipecacuanhae sir. Isomeride Japanse pepermuntolie Jarabe de Winslow Jengimiel JointCare Max Pagina augustus 2013

36 JointCare Projoint Formula Kamillosan cream Kamillosan ointment Kamillosan solution Kamillosan spray solution Keri lotion Ketrax sir. KH3 caps. Konsyl Easy-Mix Konsyl orange Sugarfree Konsyl Senna Prompt Capsules K-Y jelly Lactacyd Intiem vag. douche Lactacyd produkten Lacticare lotion Lander mouthwash Lander vaporizing colds rub Lariam tabl. Lecithine Levitra Lipobase cream Listerine cool mint Listerine mouthwash Logynon tabl. Logynon ED tabl. Lubriderm lotion Luuf balsem voor babies Luuf balsem voor kinderen Luuf balsem voor volwassen Malta globulin liquid Maltevol liquid Maltevol 12 liquid Masse breast cream Massengil poeder / vag. douche Maxepa Omega tabl. 1000mg. Mebucaine Ment.deep H. rub Mentholatum Inhaler Mentholatum gel, patch, spray, zalf Mexsana medicated dusting powder Microgynon tabl. Microgynon ED tabl. Mixtura resolvens (inclusief combinatie codeïne) Morning After Pil Mucopront sir. Multiload Cu-375 I.U.D. Multistix Muse Natussan ointment Natuvit kruiden siroop / bonbons Pagina augustus 2013