Infectieziektebestrijding. Werknemersgezondheid

Transcriptie

1 Infectieziektebestrijding & Werknemersgezondheid Eindrapportage in het kader van het project Infectieziektebestrijding & Werknemersgezondheid in opdracht van de Directie Arbeidsomstandigheden van het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid Ralph Hackmann-Gons, bedrijfsarts Karin Heimeriks, arbeidshygiënist Desirée Beaujean, projectleider LCI/CIb, RIVM, Bilthoven, juli 2007

2 INHOUDSOPGAVE 1. INLEIDING 1 2. ONDERSTEUNING VAN HET MINISTERIE VAN SZW met betrekking tot arbeidsgerelateerde infectieziekten Het CIb-Signaleringsoverleg Vragen van het ministerie van SZW aan het CIb Het geven van arbeidsrelevante informatie aan het ministerie van SZW Samenwerking van CIb met andere organisaties KETENREGIE EN ONDERSTEUNING PARTNERORGANISATIES met betrekking tot arbeidsgerelateerde infectieziekten 3.1 Protocollen Werknemersgezondheid tijdens crisisbeheersing MELDINGEN VAN CLUSTERS VAN ARBEIDSGERELATEERDE INFECTIEZIEKTEN TOT BESLUIT IN CONCLUSION 25 Bijlage 1: Risk Observatory Report, acties CIb, knelpunten in Nederland en aanbevelingen 26

3 1. INLEIDING Het Centrum Infectieziektebestrijding (CIb) van het RIVM zorgt in opdracht van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) voor het terugdringen van ziekte en sterfte als gevolg van infectieziekten. Onderdeel daarvan is een deskundige en slagvaardige infectieziektebestrijding afgestemd op de eisen van deze tijd. De samenleving verwacht van de rijksoverheid dat zij maatregelen treft om epidemieën te voorkomen of effectief te bestrijden. Het CIb vormt een brug tussen wetenschap, beleid en praktijk. Naast onderzoek ten behoeve van het rijksbeleid vindt ondersteuning en coördinatie van de infectieziektebestrijding op landelijk niveau plaats. Daarvoor is landelijke regie en soms sturing nodig, evenals een actieve houding richting de Europese Unie en de Wereldgezondheidsorganisatie. De strategische doelen van het CIb omvatten diagnostiek, surveillance, vroege signalering, ketenregie, ondersteuning kwaliteit en innovatie, outbreakmanagement en crisisbeheersing, preventie, beleidsevaluatie en advisering, wetenschap en communicatie. In de arbeidsomstandighedenwet is geregeld dat de werkgever zorgt voor zo goed mogelijke arbeidsomstandigheden waarbij gevaren en risico s voor de veiligheid en gezondheid van de werknemer worden voorkomen. Dit geldt ook in geval van biologische agentia, waar infectieziekten een onderdeel van uitmaken. De directie Arbeidsomstandigheden van het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SZW) beoogt verdere inbedding van de gezondheid van werknemers in de activiteiten van het CIb. Bij werknemers wordt gedacht aan mensen die gericht werken met biologische agentia (zoals werknemers in laboratoria), zij die niet gericht werken met biologische agentia (zoals werknemers van kinderdagverblijven, schoonmaakbedrijven, vogelverzorgers, rioolzuiveringsmedewerkers) en iedereen die ertussenin zit (zoals verpleegkundigen, slachters en ruimers). Infectieziekten veroorzaken meer dan de helft van het kortdurend ziekteverzuim in het bedrijfsleven (Signaleringsrapport Beroepsziekten 2006, NCvB). Vanuit het oogpunt van de volksgezondheid vormt de groep werknemers gezien de omvang (circa 8 miljoen) en het dynamische gedrag (dat de kans op overdracht van infectieziekten bevordert) een belangrijke groep bij de bestrijding van infectieziekten. Om dit projectmatig aan te pakken heeft het ministerie van SZW het CIb met ingang van 1 augustus 2006 opdracht gegeven haar reguliere werkzaamheden tijdelijk aan te vullen met werkzaamheden met betrekking tot werknemersgezondheid. In het kader van dit project zijn voor de duur van een jaar een arbeidshygiënist (0.8 fte) en een arbeidsgeneeskundige (0.2 fte) aangesteld bij het CIb. Het project bestaat uit de volgende onderdelen: a) Ondersteuning van het ministerie van SZW met betrekking tot arbeidsgerelateerde infectieziekten, door middel van: het signaleren van infectieziekten in de werkomgeving, het geven van relevante informatie aan het ministerie van SZW en het beantwoorden van vragen van SZW. b) Ketenregie en ondersteuning van partnerorganisaties met betrekking tot arbeidsgerelateerde infectieziekten, middels: aanvullen van de LCI-protocollen infectieziekten met arbeidsrelevante informatie; het verankeren van aandacht voor werknemersgezondheid tijdens crisisbeheersing; samenwerking van het CIb met andere organisaties. 1

4 c) Analyse van meldingen van clusters van arbeidsgerelateerde infectieziekten Het afgelopen jaar zijn de volgende producten tot stand gekomen: - gevraagde en ongevraagde adviezen aan het ministerie van SZW - notitie over de OMT/BAO structuur en werknemersgezondheid - twee tussenrapportages over arbeidsrelevante signalen uit het CIb- Signaleringsoverleg, arbeidsrelevante casuïstiek van de afdeling Landelijke Coördinatie Infectieziektebstrijding (LCI) van het CIb en arbeidsrelevante informatie uit overige bronnen; - 5 LCI-protocollen aangevuld met arbeidsrelevante informatie (aviaire influenza, brucellose, hand-, voet-, en mondziekte, polio en rabiës); - een schriftelijke rapportage over clusters van arbeidsgerelateerde infectieziekten - samenwerkingsafspraken met de NCvB. In de eindrapportage die nu voor u ligt, komen naast een samenvatting van de bovengenoemde producten, ook een aantal nieuwe onderwerpen aan de orde, namelijk: - samenwerking tussen van CIb met andere organisaties; - het CIb-Signaleringsoverleg en de aanwezigheid van een Arbeidsgeneeskundige hierbij; - werknemersgezondheid tijdens crisisbeheersing. Hoofdstuk 2 belicht de ondersteuning van het ministerie van SZW met betrekking tot arbeidsgerelateerde infectieziekten. In dit hoofdstuk komen achtereenvolgens het CIb-Signaleringsoverleg, de vragen die het ministerie van SZW heeft voorgelegd aan het CIb, de arbeidsrelevante signalen over infectieziekten die door het CIb aan het ministerie van SZW zijn gegeven en de samenwerking van het CIb met andere organisaties aan de orde. In hoofdstuk 3 wordt de ketenregie en ondersteuning van partnerorganisaties met betrekking tot arbeidsgerelateerde infectieziekten besproken. Hierin komen de protocollen en de werknemersgezondheid tijdens crisisbeheersing aan de orde. Hoofdstuk 4 behandelt arbeidsgerelateerde infectieziekten en geeft een samenvatting van het rapport over surveillancesystemen van arbeidsgerelateerde infectieziekten. Tot slot worden in hoofdstuk 5 de belangrijkste bevindingen van het project weergegeven. 2

5 2. ONDERSTEUNING VAN HET MINISTERIE VAN SZW met betrekking tot arbeidsgerelateerde infectieziekten 2.1 Het CIb-Signaleringsoverleg Grotere en kleinere bedreigingen voor de volksgezondheid door infectieziekten komen vaak onverwacht, maar kunnen snel grote gevolgen hebben. Signalering van deze bedreiging is daarom van groot belang. Wekelijks vindt er binnen het RIVM/CIb een zogenaamd 'signaleringsoverleg' plaats. Dit overleg heeft als doel acute bedreigingen voor de volksgezondheid door infectieziekten te signaleren, te beoordelen en informatie hierover te verspreiden onder betrokkenen. Diverse surveillancebronnen worden voorafgaand aan het overleg geraadpleegd. De signalen die voor de volksgezondheid van belang kunnen zijn, bijvoorbeeld een toename van een bestaande of opkomst van een nieuwe infectieziekte worden door de deelnemers besproken. Daarnaast kunnen ook op andere wijzen signalen op het overleg aan de orde komen, bijvoorbeeld uit contacten met het eigen werkveld van de deelnemers of van artsen infectieziekten bij GGD en en artsen-microbioloog. De deelnemers zijn microbiologen, epidemiologen en artsen (infectieziektebestrijding) van verschillende afdelingen van het CIb zoals het Laboratorium voor Infectieziektediagnostiek en Screening (LIS), het Laboratorium voor Zoönosen en Omgevingsmicrobiologie (LZO), de afdeling Epidemiologie (EPI) en de afdeling Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI). Daarnaast is ook de Voedsel- en Warenautoriteit (VWA) vertegenwoordigd. Het CIb-Signaleringsoverleg resulteert in een overzicht van signalen dat diezelfde dag per wordt verzonden aan de deelnemers van het overleg en naar direct betrokkenen in de infectieziektebestrijding in Nederland. Ook wordt het verslag naar de opdrachtgever van het overleg, het ministerie van VWS, verzonden en aan andere overheidsfunctionarissen die de informatie voor hun werk nodig hebben zoals Inspectie voor de Gezondheidszorg, de GGD'en, het Centraal Instituut voor Dierziekten Controle Lelystad en Keuringsdiensten van Waren. Verder krijgen professionals in de gezondheidszorg die werkzaam zijn op het terrein van de infectieziekten en die uit eigen waarneming signalen aan het CIb- Signaleringsoverleg kunnen leveren (zoals artsen-microbioloog en hygiënisten) ook het verslag. In het verslag wordt een dusdanige formulering gekozen dat signalen niet herleidbaar zijn tot specifieke instellingen of individuele patiënten. Het ministerie van SZW krijgt ook wekelijks het verslag. Voor het ministerie van SZW is het interessant om te analyseren of de signalen uit het CIb-Signaleringsoverleg relevant zijn voor de gezondheidsrisico s die werknemers lopen tijdens hun werkzaamheden. Als er arbeidsrelevante signalen zijn, dient bepaald te worden of en hoe deze signalen bij de werkgevers en werknemers terecht dienen te komen. Het ministerie van SZW zal hiervoor in de toekomst structuren ontwikkelen. Het afgelopen jaar heeft de arbeidsgeneeskundige frequent deelgenomen aan het CIb-Signaleringsoverleg. Hij heeft actief deelgenomen aan de discussies en 3

6 regelmatig de invloed van de signalen op de arbeidsomstandigheden benoemd, vanzelfsprekend met de Wet arbeidsomstandigheden als referentiekader. De aanwezigheid van een arbeidsgeneeskundige bood de aanwezigen de mogelijkheid om arbeidsrelevante vragen te stellen. In de antwoorden werd gestreefd naar het representeren van de bedrijfsartsenpopulatie in Nederland. De mogelijkheden tot handelen van een bedrijfsarts of een arbodienst kwamen regelmatig aan de orde. In het afgelopen jaar, en zeker in het eerste kwartaal van 2007, zijn er weinig signalen (zowel binnenlandse als buitenlandse) besproken in het CIb- Signaleringsoverleg. Hier is geen duidelijke verklaring voor. Het is een relatief rustig infectieziektejaar geweest. Er is het afgelopen jaar ook geen Outbreak Management Team (OMT) bijeengeroepen naar aanleiding van een signaal dat is besproken in het CIb-Signaleringsoverleg. Bij een kwart van de signalen die aan bod zijn gekomen, waren de arbeidsomstandigheden voor werknemers in meer of mindere mate relevant. De werknemers als risicogroep vormden nooit de doorslaggevende rol om het signaal op te nemen in het verslag. Bij de meeste infectieziekten is het voorstelbaar dat werknemers betrokken zijn. Om deze reden hebben de arbeidshygiënist en de arbeidsgeneeskundige álle signalen die in het CIb-Signaleringsoverleg werden besproken, beoordeeld op arbeidsrelevantie (signalen die directe gevolgen hebben voor de gezondheidsrisico s van werknemers). Alle arbeidsrelevante signalen zijn opgenomen in de kwartaaloverzichten voor het ministerie van SZW. Voorbeelden hiervan zijn: de Legionella-outbreak in Amsterdam (augustus 2006) en een Influenza-outbreak in een verpleeghuis in Brabant (februari 2007). Conclusie Aangezien de deelnemers van het CIb-Signaleringsoverleg relatief onbekend zijn met werknemers als specifieke groep met een verhoogde kans op blootstelling aan bepaalde infectieziekten, is de aanwezigheid van een arbeidsgeneeskundige in het CIb-Signaleringsoverleg van toegevoegde waarde. De discussies over de relevantie van een signaal voor werkgevers en werknemers kan deskundiger worden gevoerd. De arbeidsgeneeskundige kan dan zowel de rol van de werkgever als die van arboprofessional belichten. Signalen van bepaalde infectieziekten, zoals de ziekte van Lyme of legionellose, kunnen namelijk van direct belang zijn voor het beleid en het handelen van arboprofessionals. Zo kunnen de signalen een plaats krijgen in de 4

7 risico-inventarisaties en evaluaties, als er naar aanleiding van een signaal blijkt dat er een verhoogde kans op blootstelling is. Door deelname van een arbeidsgeneeskundige of arbeidshygiënist aan het CIb- Signaleringsoverleg kan de selectie van en discussie over arbeidsrelevante signalen plaatsvinden tijdens het overleg. In de toekomst dienen er afspraken te worden gemaakt over een juiste routing van deze arbeidsrelevante signalen naar werkgevers en werknemers. Afhankelijk van continuering van de opdrachtverlening door het ministerie van SZW kan dit in samenwerking met het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB) verder worden uitgewerkt. 2.2 Vragen van het ministerie van SZW aan het CIb Het afgelopen jaar heeft het ministerie van SZW twee vragen voorgelegd aan het CIb. De eerste vraag betrof de beoordeling van het rapport Expert forecast on Emerging Biological Risks related to Occupational Safety and Health. De tweede vraag ging over de het wetsvoorstel voor de nieuwe wet Dieren en dierlijke producten. Het ministerie van SZW wilde naar aanleiding van het wetsvoorstel weten of er op dit gebied voldoende aandacht voor werknemers is. Hieronder worden beide vragen beantwoord. Beoordeling rapport Expert forecast on Emerging Biological Risks related to Occupational Safety and Health Het Risk Observatory Report is opgesteld door het Europees Agentschap voor veiligheid en gezondheid op het werk. Het geeft een prognose van deskundigen over de in opkomst zijnde biologische risico s in het kader van veiligheid en gezondheid op het werk. Jaarlijks overlijden wereldwijd ongeveer werknemers aan overdraagbare ziekten, waarvan zo n 5000 in de Europese Unie. In de afgelopen 10 jaar heeft media-aandacht voor zaken als antrax ten gevolge van bioterrorisme, SARS (severe acute respiratory syndrome) en de dreiging van vogelgriep, ervoor gezorgd dat mensen zich bewuster zijn geworden van biologische gevaren. De beschreven in opkomst zijnde risico s zijn per definitie niet gelijk aan de meest voorkomende risico s door biologische agentia in de werkomgeving. In deze opsomming ontbreken namelijk de infectieziekten waar werknemers altijd al mee te maken hebben, zoals bijvoorbeeld griep en maagdarminfecties. Deze blootstelling aan biologische agentia veroorzaakt absoluut en relatief een grotere belasting voor 5

8 de beroepsbevolking. Ook aan deze bestaande infectieziekten moet uiteraard aandacht worden besteed. Het agentschap heeft de prognose gebaseerd op basis van drie enquêtes onder deskundigen volgens de Delphi-methode. Aan het onderzoek hebben 36 deskundigen uit 20 lidstaten en Zwitserland deelgenomen. Allemaal hadden ze tenminste vijf jaar ervaring op het gebied van veiligheid en gezondheid op het werk en biologische risico s. De belangrijkste bronnen van zorg zijn de risico s voor veiligheid en gezondheid die samenhangen met wereldwijde epidemieën (voornamelijk veroorzaakt door zoönosen) en met resistente organismen op de werkplek. De 10 meest relevante risico s zoals beschreven in het rapport zijn: de communicatiestructuur bij wereldomvattende epidemieën; de registratie en afstemming van humane en veterinaire infectieziekten; de beoordeling van biologische risico s: er zijn betere technieken voor het opsporen en meten van biologische agentia nodig zodat een goede risicoinventarisatie en evaluatie kan worden uitgevoerd en doeltreffende; maatregelen kunnen worden genomen (standaardisatie op Europees niveau); er zijn onvoldoende grenswaarden voor blootstelling aan biologische agentia; de blootstelling van werknemers aan resistente organismen; de gebrekkige informatie over biologische agentia richting werkgevers/ werknemers. Goede surveillancesystemen zijn van belang. water- en airconditioningsystemen worden slecht onderhouden (zoals onderhoud en toezicht van koeltorens); onvoldoende scholing van medewerkers over biologische agentia; blootstelling aan veel verschillende (biologische en chemische) stoffen van medewerkers in de afvalverwerking. Er is onvoldoende bekend over mate van blootstelling; er is onvoldoende bekend over het effect van gecombineerde blootstelling aan bio-aerosolen en chemicaliën; de standaardisatie van meetmethoden van endotoxinen is beperkt; schimmels in de werkomgeving. Net als in heel Europa zijn deze onderwerpen ook in Nederland actueel. Zo zijn bijvoorbeeld de moeilijkheden bij de beoordeling van blootstelling aan biologische risico s herkenbaar. In Nederland is volgens de regelgeving over arbeidsomstandigheden de werkgever verantwoordelijk voor de bescherming van de werknemers. De werkgever dient daartoe een goede risico-inventarisatie en - evaluatie (RI&E) uit te voeren. Het uitvoeren van een RI&E voor biologische agentia is ingewikkeld want de in de arbeidshygiëne gebruikelijke meetmethoden, blootstellingscenario s en grenswaarden blijken voor biologische agentia anders te werken. Vandaar dat er op het gebied van infectieziekten en werknemersgezondheid behoefte is aan protocollen en surveillance. Door in het kader van dit project de protocollen over infectieziektebestrijding en infectieziekte-surveillancenetwerken uit de openbare gezondheidszorg aan te passen en toegankelijk te maken voor arboprofessionals kan in deze behoefte worden voorzien. Dit kan professionals in de bedrijfsgezondheidszorg ondersteunen bij het uitvoeren van een goede RI&E voor biologische agentia. 6

9 Conclusie Het beoordeelde Risk Observatory Report geeft een belangwekkende prognose van deskundigen over de in opkomst zijnde biologische risico s in het kader van veiligheid en gezondheid op het werk. De tien onderwerpen die door de deskundigen van de Europese lidstaten als meest relevante in opkomst zijnde biologische risico s worden beschouwd, zijn ook in Nederland actueel. De risico s die staan beschreven zijn een bevestiging van de noodzaak van de activiteiten van het CIb in opdracht van het ministerie van SZW (bijlage 1). 7

10 Beoordeling wetsvoorstel Dieren en dierlijke producten In het wetsvoorstel voor een nieuwe wet Dieren en dierlijke producten wordt een aantal bestaande wetten samengevoegd: de Gezondheids- en welzijnswet voor dieren, de Kaderwet diervoeders, de Diergeneesmiddelenwet, de Wet op de uitoefening van de diergeneeskunde 1990 en de Landbouwkwaliteitswet. Door de onderwerpen in één wet samen te brengen, is de aansluiting van diverse voorschriften op elkaar beter gewaarborgd. Dit maakt naleving eenvoudiger en bevordert een integrale, ketengerichte benadering van de regelgeving. Een van de onderwerpen waarover de wet gaat, en dat binnen dit project het meest relevant is voor het ministerie van SZW, is de preventie van besmettelijke dierziekten en zoönosen. Conclusie Op dit moment zijn sommige zoönosen wél veterinair maar niet humaan meldingsplichtig. De wetten zouden in de toekomst zodanig op elkaar afgestemd moeten worden dat er geen discrepantie meer tussen de meldingscriteria bestaat. Daarnaast zouden de meldingssystemen van veterinaire en humane infectieziekten gekoppeld moeten worden zodat de meldingen voor beide sectoren toegankelijk zijn. Het CIb en de VWA proberen de samenwerking op dit gebied te versterken. In 2006 is een pilot gestart waarin bij de VWA binnengekomen meldingen van voedselinfecties, waarvan een goed deel door zoönotische agentia wordt veroorzaakt, in het infectieziekteregistratiesysteem van het RIVM Osiris worden geregistreerd. Van de integratie van alimentaire en humane data wordt een duidelijke meerwaarde voor de surveillance van voedselinfecties verwacht. Dit geldt, uiteraard, in zelfde mate voor direct overdraagbare zoönosen. Indien de pilot slaagt, zullen daarna alle meldingen van voedselinfecties en van door direct contact overgebrachte zoönosen bij de VWA in Osiris worden geregistreerd. Het samenbrengen van de informatie uit het humane en het veterinaire domein is van belang om te weten te komen welke zoönosen een rol (kunnen) spelen. Daarna kan pas een volgende stap worden gezet, namelijk specifiek aandacht besteden aan zoönosen en werknemersgezondheid. 8

11 2.3 Het geven van arbeidsrelevante informatie aan het ministerie van SZW Het afgelopen jaar heeft het CIb ervoor gezorgd dat het ministerie van SZW zo snel mogelijk op de hoogte werd gebracht van signalen over infectieziekten die relevant kunnen zijn voor de gezondheid van werknemers. De bronnen van deze signalen varieerden van informatie uit wetenschappelijke literatuur, informatie uit het CIb- Signaleringsoverleg (zie paragraaf 2.1) tot informatie uit de LCI-casuïstiek. Hieronder volgt een selectie van de belangrijkste informatie zoals die aan het ministerie van SZW is doorgegeven gedurende het afgelopen jaar. Ziekenhuisbacterie MRSA bij varkens In juli 2006 hebben het CIb en de VWA bekend gemaakt dat bij veel varkens de ziekenhuisbacterie MRSA voorkomt. Deze conclusie is getrokken uit een onderzoek onder 540 varkens. De resultaten van het onderzoek bevestigen het vermoeden dat eerder was gerezen op grond van onderzoek in Frankrijk en Nederland. In het onderzoek bleek MRSA in 80% van de onderzochte koppels varkens in één of meer varkens aanwezig te zijn. In totaal was 40% van de varkens drager van het zogenaamde 'varkenstype' van MRSA. De gewone Staphylococcus aureus is een bacterie die ongeveer één op de drie Nederlanders in de neus draagt, meestal zonder er last van te hebben. MRSA is de aanduiding voor de meticilline-resistente Staphylococcus aureus. Deze stafylokokkenvariant is niet gevoelig voor de antibioticagroep van penicillinen. Net als de gewone Staphylococcus aureus kan deze bacterie in een klein aantal gevallen huidontstekingen veroorzaken (steenpuisten, krentenbaard). MRSA-infecties zijn met een selecte groep van antibiotica te behandelen. Ziekenhuizen proberen de bacterie buiten de deur te houden vanwege de infectierisico's bij operatieve ingrepen. Staphylokokken komen bij mens en dier vooral voor in de huidflora, en niet in het vlees. De kans dat consumenten een MRSA-besmetting oplopen via het eten van varkensvlees is daarom verwaarloosbaar klein. Wel zijn er nog vragen over de overdracht van dier op dier, van dier op mens, en van mens op mens. Gevonden is dat besmetting via beroepsmatig contact met varkens mogelijk is. Over de risico's voor mensen die beroepsmatig met varkens omgaan zoals varkenshouders, dierenartsen en slachthuispersoneel, zijn alle vragen echter nog niet beantwoord. De consequenties voor varkenshouders is dat zij bij opname of behandeling in een ziekenhuis apart worden verpleegd en dat onderzocht wordt of zij MRSA bij zich dragen. Kalverhouders zullen alleen onderzocht worden op MRSA. Het RIVM en de VWA hebben bij de verantwoordelijke ministers aangedrongen op nader onderzoek naar de risico's en op een open en zorgvuldige communicatie met beroepsgroepen die mogelijk met de bacterie te maken kunnen hebben. 9

12 Uit de LCI-casuistiek Bij de LCI komen dagelijks veel telefoontjes binnen van artsen en verpleegkundigen van GGD en en andere professionals werkzaam in de infectieziektebestrijding binnen de openbare gezondheidszorg. Zij bellen de LCI met vragen over de dagelijkse praktijk van de infectieziektebestrijding. Ongeveer 20% van deze vragen gaat over medewerkers als risicovormers. Dat betekent dat zij naast hun huisgenoten ook collega s kunnen besmetten. Voorbeelden hiervan zijn een medewerker in de voedingsmiddelenindustrie met hepatitis, een verloskundige die asymptomatisch drager blijkt te zijn van stafylokokken en een infectie van kraamvrouwenkoorts bij een kraamvrouw veroorzaakt. Deze voorbeelden illustreren dat infecties in de openbare gezondheidszorg ook vaak een bedrijfsgezondheidskant hebben. Bij een uitbraak van infectieziekten tijdens het vervoer van grote groepen (bijvoorbeeld groepsreizen op cruiseschepen of in vliegtuigen) hebben we ook te maken met zowel openbare gezondheidszorg (reizigers uit Nederland) als bedrijfsgezondheidszorg (werknemers). Recente voorbeelden hiervan zijn uitbraken van norovirus op cruiseschepen en blootstelling aan tuberculose in vliegtuigen. Cruiseschip weer voor anker na uitbraak buikgriep Uitgegeven op maandag 11 december 2006 om 22:20:23, bijgewerkt om 22:23:29 (Novum/AP) - Het grootste cruiseschip ter wereld, de Freedom of the Seas van de maatschappij Royal Caribbean, is maandag in de haven van Miami voor anker gegaan om te worden gedesinfecteerd. Aan boord is voor de tweede keer in korte tijd een uitbraak van buikgriep. Zeker 97 passagiers en 11 bemanningsleden hadden symptomen van een buikgriepachtige aandoening die gepaard kan gaan met koorts, diarree en overgeven. In totaal waren 3900 passagiers aan boord. Het Amerikaanse Centrum voor Ziektecontrole (CDC) adviseerde het schip in de haven te laten en gaat toezicht houden op de schoonmaak van oppervlakken die vaak worden aangeraakt, zoals railingen, deurknoppen en liftknopjes. Bij de volgende cruise, die voor dinsdag staat gepland, zullen twee extra artsen en 45 extra schoonmakers aan boord zijn. Bij een eerdere cruise, van 26 november tot 3 december, werden 380 mensen ziek. Het schip werd grondig schoongemaakt voor het aan de nieuwe cruise begon. Volgens het CDC lopen jaarlijks ongeveer 23 miljoen Amerikanen het virus op. Vorige maand raakten ruim zevenhonderd passagiers en bemanningsleden aan boord van de Liberty, een schip van Carnival Cruise Lines, met het virus besmet. 10

13 CIb-voorlichtingsmateriaal: Toolkit ziekte van Lyme Sinds medio maart 2007 is op de website van het CIb het downloadcenter Infectieziektebestrijding beschikbaar. Professionals kunnen materialen uit het downloadcenter gebruiken bij publieksvoorlichting over infectieziekten. In de toolkit is een set aan voorlichtingsmaterialen bijeengebracht. De eerste beschikbare toolkit is gewijd aan het onderwerp 'teken en de ziekte van lyme'. De materialen zijn tot stand gekomen in samenwerking met een multidisciplinaire werkgroep en de vakgroep voor Publiekscommunicatie over Infectieziekten. De toolkit bevat eenvoudig te downloaden informatiemateriaal dat op verschillende manieren gebruikt kan worden. De basis van de informatie in de toolkit is een lijst met vragen en antwoorden. Naast de lijst met vragen en antwoorden bevat de toolkit onder andere een folder, een persbericht en een poster. Een deel van het materiaal is al opgemaakt; er hoeft dus slechts de adresgegevens en het logo van de eigen organisatie toegevoegd te worden. Uit het andere materiaal (platte teksten, illustraties) kan eenvoudig een eigen eindproduct samengesteld worden. De opmaakstramienen (formats) van de communicatiemiddelen worden in de toekomst ook gebruikt voor toolkits over andere infectieziekteonderwerpen. Organisaties die geen gebruik willen maken van de opgemaakte middelen, kunnen de losse teksten en beeldmaterialen in een eigen vormgeving en huisstijl gieten. Echter, het gebruik van de aangeboden formats bevordert de consistentie en herkenbaarheid van de publiekscommunicatie over infectieziekten. Dit voorlichtingsmateriaal dat gericht is op publiek kan in de toekomst op verzoek van het ministerie van SZW aangevuld worden met arbeidsrelevante informatie voor bijvoorbeeld werkgevers/werknemers in buitendienst (medewerkers in de bosbouw, in de groenvoorziening etc.) 11

14 Uit de literatuur: andere biologische agentia, zwangerschap en infectieziekten In de literatuur is weinig bekend over blootstelling aan andere biologische agentia dan infectieziekten. Blootstelling aan biologische factoren komt voor in een zeer groot aantal bedrijven en betreft levensvatbare micro-organismen (al dan niet pathogeen), uitscheidingsproducten van deze micro-organismen (exotoxinen), bestanddelen van micro-organismen (bijvoorbeeld endotoxinen) en allergenen. In sommige arbeidssituaties is sprake van een complete mix van blootstelling aan al deze agentia. Uit de literatuur blijkt ook dat het thema zwangerschap en infectieziekten in Nederland onderbelicht is. Vrouwen zijn gedurende de zwangerschap gevoeliger voor infectieziekten en daarbij kan een relatief milde infectieziekte ernstige gevolgen hebben voor het ongeboren kind. In de Nederlandse wetgeving wordt er in artikel van het Arbobesluit alleen gesproken over arbeidsverboden voor de biologische agentia Toxoplasma en Rubellavirus, tenzij een zwangere werknemer er immuun voor is. Er zijn echter een veel groter aantal micro-organismen met ernstige effecten voor het ongeboren kind. In België staat in het Koninklijk Besluit dat de moederschapbescherming geldt bij een groter aantal micro organismen zoals: Listeria monocytogenes, Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum, Enterovirussen, Coxsackie Groep B-virussen, Echovirussen, Hepatitis B-virus, Herpesvirussen, Cytomegalovirus, Epstein-Barr-virus, Herpes simplex-virus type 2, Herpesvirus varicella-zoster, Humane immunodeficiëntievirussen (HIV) en Humaan parvovirus B19. In België kunnen zwangere vrouwen die werkzaam zijn met kinderen, indien zij geen anti-stoffen in het bloed hebben vervangend werk doen. In de richtlijn van de NVAB over zwangerschap en werk die dit najaar uitkomt, wordt aandacht besteed aan infectieziekten. De infectieziekten uit het Belgisch Koninklijk Besluit staan hier ook in benoemd. Gezien de ernstige gevolgen voor moeder en kind adviseert het CIb te onderzoeken of het aantal biologische agentia waar een arbeidsverbod voor geldt, moet worden aangevuld in de Nederlandse wetgeving. Rapporten en notities CIb actief ter beschikking gesteld aan het ministerie van SZW Notitie: Wat zijn de pro s en contra s van influenzavaccinatie bij gezonde volwassen werknemers? Advies: Maskers bij grieppandemie Mondelinge melding: MRSA bij varkens Mondelinge melding: Legionellabesmetting koeltoren Rotterdam Rapport: Gezondheidsaspecten van Legionella in water Rapport: Zoonoses in Europe 12

15 Conclusie Er is regelmatig nieuwe informatie over infectieziekten die relevant is voor de gezondheid van werknemers. Het CIb kan dus regelmatig arbeidsrelevante informatie over infectieziekten doorgeven aan het ministerie van SZW. Het ministerie van SZW kan dan bepalen of zij deze informatie vervolgens weer doorgeeft aan de werkgevers en werknemers. Het ministerie van SZW heeft het CIb gevraagd om deze informatie direct richting werkgevers en werknemers aan te bieden. Het CIb heeft te kennen gegeven dat hiervoor structuren dienen te worden ontwikkeld en dat dit niet past binnen de huidige beperkte opdracht van het ministerie van SZW. Afgesproken is in een nieuwe opdracht de mogelijkheden voor communicatie samen met sociale partners te verkennen. Om infectieziekten in het algemeen te bestrijden is samenwerking tussen de openbare gezondheidszorg en bedrijfsgezondheidszorg noodzakelijk. In de toekomst kan CIb-voorlichtingsmateriaal aangevuld worden met arbeidsrelevante informatie zodat er binnen de openbare gezondheidszorg en de bedrijfsgezondheidszorg op een consistente en wetenschappelijk onderbouwde wijze informatie over infectieziekten wordt verspreid. 2.4 Samenwerking van CIb met andere organisaties De infectieziektebestrijding in de openbare gezondheidszorg bestrijkt een breed terrein. Onderscheiden worden, vanuit historische gronden, vijf werkgebieden: de algemene infectieziektebestrijding, de tuberculosebestrijding, de bestrijding van seksueel overdraagbare ziekten, de technische hygiënezorg en de reizigersadvisering. De Wet collectieve preventie volksgezondheid (Wcpv) draagt de zorg voor dit brede terrein integraal op aan de gemeenten, die daarvoor een gezondheidsdienst in stand moeten houden. Om de samenwerking tussen gemeentelijke deskundigen, tussen gemeente en rijk, en tussen beleidsmedewerkers en inhoudsdeskundigen te verbeteren is in 1995 de Landelijke Coördinatiestructuur voor de Infectieziektebestrijding (LCI) ingericht. Via de LCI laat het ministerie van VWS zich adviseren. De LCI maakt sinds 2005 deel uit van het Centrum Infectieziektebestrijding (CIb). Het CIb heeft o.a. de volgende taken: - ondersteunen en coördineren van de uitvoering vanuit een nationale en internationale optiek; - uitvoeren van bestrijdingstaken in aansluiting op de lokale en regionale infectieziektebestrijding, voor zover deze taken een landelijk karakter hebben; - formuleren van het gewenste preventie- en bestrijdingsbeleid vanuit professioneel oogpunt en daarmee adviseren aan de overheid en de praktijk; - bijdragen aan de expertiseontwikkeling in de uitvoering en daarmee bevorderen van de kwaliteit en uniformiteit; - verrichten en coördineren van wetenschappelijk onderzoek ter ondersteuning van beleidsadvisering, preventie en bestrijding; - zorgdragen voor heldere en betrouwbare communicatie naar publiek en professionals; - zorgdragen voor een effectieve internationale samenwerking. 13

16 In het kader van dit project is het belangrijk dat het CIb samenwerking initieert met deskundigen, instituten en instellingen die kennis en ervaring hebben binnen het domein van de arbeidsgeneeskunde. De gezondheid van werknemers en de bescherming van werknemers tegen infectieziekten is immers geen oorspronkelijke focus van het werk van het CIb. Het NCvB is zo n landelijk kennisinstituut voor professionals in de bedrijfsgezondheidszorg, werkgevers- en werknemersorganisaties, overheidsinstellingen en beleidsmakers. De missie van het NCvB is het bevorderen van de kwaliteit van preventie, (vroeg)diagnostiek, behandeling en begeleiding van beroepsziekten en arbeidsgebonden aandoeningen. Hiertoe ontplooit het NCvB activiteiten op drie gebieden: - registratie van beroepsziekten (beheer nationale melding- en registratiesysteem, aangewezen door de minister van SZW) - kennisverspreiding (website, scholing, lezingen) - klinische arbeidsgeneeskunde (Solvent Team) Arbeidsgerelateerde infectieziekten is een specifiek onderwerp dat door het NCvB wordt belicht. Hiervoor is de Werkgroep Infectieziekten en Arbeid (WIzA) opgericht. De Werkgroep WIzA komt tenminste twee keer per jaar bijelkaar. De discussies binnen de werkgroep spitsen zich vooral toe op beleidsmatige consequenties voor de bedrijfsgezondheidszorg. Een aantal bedrijfsartsen binnen de werkgroep vervult een actieve rol bij het ontwikkelen van een digitaal kennissysteem infectieziekten en arbeid (KIzA). De aanwezigheid van experts op het gebied van de volksgezondheidsaspecten van infectieziekten binnen de werkgroep is essentieel om een goed beeld te krijgen van de wisselwerking tussen volksgezondheid en bedrijfsgezondheidszorg. Het hoofd van de LCI is voorzitter van deze werkgroep. De LCI/CIb heeft met het NCvB zijn de onderstaande afspraken over samenwerking gemaakt: 1. Periodieke uitwisseling van arbeidsgerelateerde vragen LCI/CIb en NCvB De LCI en het NCvB zullen de vragen met een arbeidscomponent die bij hen binnenkomen periodiek uitwisselen. Hierdoor kan het beleid van beide organisaties en de beantwoording van de vragen onderling worden afgestemd. Bovendien dienen de vragen als input voor de samenstelling van het signaleringsrapport beroepsziekten. 2. Periodiek overleg NCvB en LCI/CIb Er zal regelmatig (tenminste vier keer per jaar) een overleg zijn tussen het NCvB en de LCI om taken en verantwoordelijkheden af te stemmen en te voorkomen dat taken op gezamenlijke terreinen dubbel worden uitgevoerd. Voorbeelden van deze terreinen zijn: Legionella, ziekte van Lyme, MRSA. 3. Uitwisseling van (surveillance-)gegevens Een bedrijfsarts is verplicht een beroepsziekte te melden bij het NCvB. Meldingsplichtige infectieziekten worden geregistreerd in OSIRIS met de vraag of de infectieziekte opgelopen is tijdens de beroepsuitoefening. Door beide surveillancesystemen te analyseren en te vergelijken kan een beeld worden verkregen van het voorkomen van beroepsinfectieziekten, kunnen verschillen worden getraceerd en verbeteringen geïnitieerd. 14

17 4. Werkgroep Infectieziekten en Arbeid (WIZA) De Werkgroep Infectieziekten en Arbeid (WIZA) bestaat uit een 25-tal bedrijfsartsen die zich bezighouden met infectieziekten in de werkomgeving. Vanuit de LCI wordt in het WIZA-overleg deskundige inbreng gegeven op het gebied infectieziekten. De input van bedrijfsartsen kan door de LCI gebruikt worden om inzichtelijk te krijgen welke vragen leven op het gebied van infectieziekten in de werkomgeving. 5. Beoordeling arbeidsgerelateerde informatie in LCI-protocollen door NCvB De aanvulling van de LCI- protocollen met risico s voor werknemers, heeft als doelstelling dat ook bedrijfsartsen goed gebruik kunnen maken van het protocollenboek. Het is daarom belangrijk dat bedrijfsartsen een protocol goedkeuren. De beoordeling van deze arbeidsgerelateerde informatie in de protocollen zal plaatsvinden door het NCvB. Er is nog niet voorzien in de financiering hiervan. 6. Netwerken NCvB en LCI/CIb verbinden Het netwerk van het NCvB en de LCI worden door de samenwerking met elkaar verbonden waardoor er gebruik kan worden gemaakt van een diversiteit aan deskundigen. 7. Kennissysteem Infectieziekten en Arbeid (KIZA) De LCI levert inhoudelijke bijdrage aan het KIZA en zal de inhoud van het KIZA beoordelen. Conclusie De kennis over infectieziekten en de bestrijding ervan die aanwezig is bij het CIb kan relevant zijn voor de bescherming van de gezondheid van werknemers door werkgevers. De samenwerkingsafspraken met het NCvB zijn een eerste stap in deze richting en zullen zorgen voor een ontsluiting van deze kennis richting professionals in de bedrijfsgezondheidszorg. Echter, binnen de taken van het CIb liggen nog meer mogelijkheden tot samenwerking om de kennis over arbeid en infectieziekten te vergroten en te verspreiden. Het belangrijkste deel van de communicatie van het CIb is nu gericht op de professionals in de openbare gezondheidszorg. In overleg met sociale partners kan de behoefte aan informatie over arbeid en infectieziekten worden geïnventariseerd. 15

18 3. KETENREGIE EN ONDERSTEUNING PARTNERORGANISATIES met betrekking tot arbeidsgerelateerde infectieziekten 3.1 Protocollen Kennis en kunde met betrekking tot arbeidsgerelateerde infectieziekten en maatregelen ter preventie van dergelijke risico s ontbreekt vaak in de praktijk van de arbeidsgeneeskunde. Om ervoor te zorgen dat deze leemte wordt gevuld, zijn richtlijnen nodig. De LCI maakt protocollen infectieziekten die zijn bedoeld als ondersteuning voor de dagelijkse GGD-praktijk. De protocollen proberen het hoe en waarom van een rationele infectieziektebestrijding aan te geven. Met name die gegevens die relevant zijn voor de Nederlandse situatie staan vermeld. De protocollen geven per infectieziekte, voor zover relevant voor de praktijk van de bestrijding, een systematisch overzicht van: 1. De stand van zaken van de wetenschap (paragraaf 1 t/m 7). 2. Landelijke afspraken over de aanpak van de bestrijding (paragraaf 8 en 9). 3. De rol van de GGD en andere participanten (netwerk) (paragraaf 10). Ieder protocol besluit met toegankelijke, veelal Nederlandstalige, artikelen waarin verder op de infectieziekte wordt ingegaan. Inmiddels zijn ruim 80 protocollen gepubliceerd op Ze worden tevens jaarlijks gepubliceerd in de vorm van een protocollenboek. Door in deze landelijke protocollen voor de bestrijding van infectieziekten systematisch rekening te houden met de gezondheidsrisico s die werknemers lopen of vormen (risicolopers en risicovormers) en andere arbeidsgerelateerde informatie zoals vermoedelijke verzuimduur en belastbaarheid, worden arbeidsomstandigheden geïntegreerd in de openbare gezondheidszorg. De vijf protocollen (zie: apart mapje met protocollen) die zijn aangevuld met arbeidsrelevante informatie betreffen: Aviaire Influenza Brucellose Hand-, voet- en mondziekte Polio Rabiës Om diverse redenen zijn de bovenstaande vijf protocollen over infectieziekten gekozen om als eerste aan te vullen met arbeidsrelevante informatie. Aviaire influenza is gekozen omdat dat een infectieziekte is waar bijna altijd sprake is van een arbeidsgerelateerde situatie. Brucellose is gekozen omdat er in 2006 sprake was van een aantal arbeidsgerelateerde meldingen. Het protocol Hand-, voet-, en mondziekte is een relevant protocol omdat het een veel voorkomende virale 16

19 kinderziekte is en er nog weinig bekend is over de exacte verspreiding naar bijvoorbeeld zwangere werkneemsters die met kinderen werken (bijvoorbeeld op een kinderdagverblijf). Hierdoor zijn de preventiemaatregelen nog niet volledig is uitgekristalliseerd. De protocollen van de LCI worden volgens een evidence based methode ontwikkeld. Dit betekent dat de protocollen wetenschappelijk onderbouwd zijn, landelijk gelden en vakinhoudelijke aanbevelingen voor optimale zorg bevatten. De protocollen bieden artsen en verpleegkundigen en andere professionals ondersteuning bij de besluitvorming in de dagelijkse praktijk van infectieziektebestrijding. Waarborging van de kwaliteit van richtlijnen ontstaat door een gestructureerd ontwikkelingstraject. Dit traject kent de volgende stappen: - het probleem definiëren; - uitgangsvragen vaststellen; - systematisch zoeken naar relevante wetenschappelijke literatuur; - beoordelen, selecteren en graderen van de wetenschappelijke literatuur. De arbeidsrelevante informatie die aan de protocollen is toegevoegd, is zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek of er wordt verwezen naar richtlijnen van andere instanties zoals de Werkgroep Infectiepreventie (WIP). Voor de informatie over de belastbaarheid van werknemers is gebruik gemaakt van de functiemogelijkhedenlijst (FML) van het UWV. De bestaande indeling van de LCI-protocollen Infectieziekten is aangepast. Hieronder is weergegeven in welke paragraven arbeidsrelevante informatie is toegevoegd en welke nieuwe paragraven zijn toegevoegd. 6.1 Risicogroepen Arbeidsgerelateerde risicogroepen 6.3 Voorkomen in Nederland Incidentie beroepsmatige blootstelling 8.2 Algemene preventieve maatregelen Arbeidsgerelateerde maatregelen 9.6 Functiebeperkingen voor belastbaarheid in werk Functiemogelijkhedenlijst (FML) bij ziekte, behandeling en risicovormer 10.1 Meldingsplicht - Melding bij het NCvB - Melding van ongevallen met biologische agentia (categorie 3 en 4) melden bij Arbeidsinspectie Deze aanvullingen en nieuwe paragraven met arbeidsgerelateerde informatie zijn te herkennen door een hamer en sikkel-teken (zie afbeelding hierboven). Hierdoor is in één oogopslag duidelijk waar arbeidsgerelateerde informatie in de protocollen is te vinden. 17

20 Voor het opstellen van een protocol wordt afhankelijk van het onderwerp een auteur benaderd met het verzoek een protocol te schrijven of te herzien. De auteurs van de protocollen zijn deskundigen, clinici, artsen infectieziekten werkzaam bij GGD en en andere wetenschappers die zich hebben gespecialiseerd in een bepaalde infectieziekte. Voordat een richtlijn door het Landelijk Overleg Infectieziektebestrijding (LOI) wordt vastgesteld, worden diverse conceptversies (minimaal 4) door verschillende deskundigen beoordeeld. Vervolgens maakt een eindredacteur van de LCI een definitieve versie. Deze wordt gepubliceerd op de website van het CIb: Tevens wordt deze versie ter beoordeling voorgelegd aan de Gezondheidsraad. Alle GGD en krijgen elektronisch een aankondiging van het nieuwe of herziene protocol en in het Infectieziektebulletin wordt ook een aankondiging geplaatst. Deze hele procedure duurt ongeveer 1 jaar. Huidige procedure totstandkoming LCI-protocol Week 0 overeenkomst auteur Week 4 1e concept ter beoordeling naar 2 LCI-artsen Week 12 2e concept ter beoordeling naar 1 LCI-arts Week 14 2e concept ter beoordeling naar tenminste 4 deskundigen Week 24 3e concept naar 10 meelezers Week 34 4e concept ter beoordeling naar 2 LCI-artsen Week 38 inplannen LOI 4 weken na LOI eindredacteur LCI maakt definitieve versie < 2 maanden na LOI plaatsing op website, aankondiging naar GGD en en in Infectieziektebulletin < 2 maanden na retour Gezondheidsraad GR opmerkingen verwerken en met goedkeuring op website publiceren De procedure zal naar aanleiding van het project worden aangepast op twee onderdelen: De auteurs van de protocollen zullen niet altijd op de hoogte zijn van de beroepsgroepen die een groot blootstellingrisico hebben, de arbeidsgerelateerde maatregelen die genomen moeten worden en de functiebeperkingen. De protocollen zullen in overleg en in samenwerking met de auteur aangevuld worden met arbeidsrelevante informatie door een arbeidshygiënist. Het NCvB zal gevraagd worden de arbeidsgerelateerde aanvullingen in de protocollen te beoordelen. Deze beoordeling dient plaats te vinden voordat het protocol ter commentaar naar het LOI gaat. Het NCvB kan bedrijfsartsen selecteren voor deze beoordeling. Afhankelijk van het onderwerp kunnen één of meerdere deskundige bedrijfsartsen worden benaderd. Het voordeel van deze procedure is de protocollen infectieziekten op deze manier meer bekendheid krijgen en er een uitgebreider netwerk van deskundige bedrijfsartsen kan worden opgebouwd. Deze beoordeling dient gestructureerd plaats te vinden aan de hand van een checklist. Dit betekent dat voordat een protocol definitief wordt voorgelegd wordt aan het LOI, er goedkeuring van een geregistreerde bedrijfsarts is. 18

21 3.2 Werknemersgezondheid tijdens crisisbeheersing Om de samenwerking tussen gemeentelijke deskundigen, tussen gemeente en rijk, en tussen beleidsmedewerkers en inhoudsdeskundigen te verbeteren is in 1995 de Landelijke Coördinatiestructuur voor de Infectieziektebestrijding (LCI) ingericht. Via de LCI laat het ministerie van VWS zich adviseren door inhoudsdeskundigen uit de overheid, uit de Vereniging Infectieziekten (VIZ) en de Nederlandse Vereniging Medische Microbiologie (NVMM). Sinds 2005 maakt de LCI deel uit van het RIVM- CIb. De LCI kan bij een dreigende epidemie een groep deskundigen bijeenroepen die adviseert over het meest wenselijke beleid, het Outbreak Management Team (OMT). De taak van het OMT is om de minister het best mogelijke professionele advies te geven over de aanpak van infectieziektebestrijding. De verantwoordelijkheid van het OMT strekt niet verder dan het geven van dit advies. Per geval worden in dit inhoudelijke overleg, naast de vaste vertegenwoordigers uit de Vereniging Infectieziekten (VIZ), de Nederlandse Vereniging Medische Microbiologie (NVMM), het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), GGD en, de meest deskundigen uit Nederland of daarbuiten uitgenodigd. Het advies van het OMT wordt aangeboden aan het Bestuurlijk Afstemming Orgaan (BAO). De minister van VWS is voorzitter van het BAO en zo besluit het BAO onder verantwoordelijkheid van de minister over het te voeren beleid. Tot op heden hebben in het BAO vertegenwoordigers zitting van GGD Nederland, van VWS, de IGZ, en de VNG. Indien het relevant is voor de inhoud van de adviezen van het BAO kunnen ook andere departementen deelnemen. Het ministerie van LNV heeft eerder geparticipeerd, ook het ministerie van SZW kan indien relevant worden gevraagd deel te nemen. De taak van het BAO is de adviezen van het OMT op bestuurlijke afstemming, haalbaarheid en uitvoerbaarheid te toetsen en de adviezen door te geleiden naar de organisaties waaruit de leden afkomstig zijn. Het BAO besluit namens de minister en vertegenwoordigers van de instellingen en draagt zorgt voor de uitvoering. Het is de verantwoordelijkheid van de leden van het BAO te toetsen en informatie door te geleiden, maar de verschillende instellingen blijven allen zelf verantwoordelijk voor hun eigen uitvoering; er is dus geen hiërarchische bevelstructuur maar alle deelnemers aan de LCI (in OMT, BAO, LOI) houden hun eigen verantwoordelijkheid. Naast de uitvoerbaarheid zal ook worden vastgesteld of meerdere ministeries te maken kunnen krijgen met de gevolgen van de uitvoering van de adviezen van het BAO. Als hier sprake van is, zal een interdepartementaal beleidsteam (IBT) worden geformeerd en kan bijvoorbeeld het ministerie van SZW betrokken worden. 19

22 De OMT/BAO structuur is bruikbaar en succesvol gebleken (Legionella-uitbraak in Bovenkarspel, 1999, geëvalueerd door COT en Berenschot). In het OMT is voldoende expertise aanwezig om de specifieke risico s voor werknemers in te schatten. Door het perspectief werknemersgezondheid via een project gefinancierd door SZW in het CIb te verankeren, wordt er voor gezorgd dat dit perspectief specifiek aandacht krijgt in het OMT. In de algemene risicoanalyse van het OMT komen alle risicogroepen, dus ook werknemers, aan de orde. Voor het beoordelen van risico s voor werknemers worden in beginsel dezelfde (volksgezondheids)normen toegepast als voor alle andere risicogroepen. Als er sprake is van specifieke vragen rondom het arbeidsproces of handelingen die kunnen leiden tot verhoging van het risico voor werknemers, zal na een OMT (uiterlijk binnen 48 uur maar in ieder geval voor een aansluitend BAO) overleg plaatsvinden met een arbeidsgeneeskundige. Mocht er na het overleg met de arbeidsgeneeskundige besloten worden andere normen toe te passen, dan zal dit expliciet aan het BAO worden voorgelegd. Vervolgens is het van belang dat de door het BAO geformuleerde maatregelen voor de bescherming van werknemers daadwerkelijk worden gecommuniceerd aan de verantwoordelijken die de maatregelen moeten nemen. Dit is de verantwoordelijkheid de deelnemers aan het BAO of een vervolgens ingesteld IBT. Conclusie Het OMT en BAO zijn primair overlegstructuren van het ministerie van VWS. Als er andere ministeries, zoals het ministerie van SZW, betrokken zijn bij de problematiek en/of verder met de uitkomsten aan de slag moeten, dan wordt hiervoor een interdepartementaal beleidsteam (IBT) geformeerd. De adviezen worden inhoudelijk opgesteld door OMT, BAO en IBT. De departementen zijn vervolgens zelf verantwoordelijk voor de verspreiding van deze adviezen. Dit geldt voor alle ministeries, dus zowel voor VWS als voor ministeries die in specifieke gevallen worden betrokken zoals bijvoorbeeld het ministerie van SZW. In het laatste geval draagt het ministerie van SZW er zorg voor dat de informatie bij werkgevers en werknemers terechtkomt. Om te komen tot een efficiënte en betrouwbare verspreiding van de adviezen is verder overleg noodzakelijk tussen de ministeries van VWS en SZW over de wensen en de verantwoordelijkheden. De wijze waarop verspreiding plaatsvindt wordt immers niet alleen bepaald door de inhoud, maar ook door wetgeving en afspraken tussen de departementen. Zodra er op departementaal niveau afstemming is bereikt, kan het CIb dit in een plan van aanpak verder uitwerken. 20

23 4. MELDINGEN VAN CLUSTERS VAN ARBEIDSGERELATEERDE INFECTIEZIEKTEN Goede arbeidsomstandigheden zijn een belangrijke voorwaarde om werkzaamheden veilig en gezond uit te voeren. Dit betekent ook dat werknemers, die in hun werksituaties bewust of onbewust worden blootgesteld aan micro-organismen, beschermd moeten worden zodat zij geen infectieziekten oplopen. Om de juiste maatregelen te treffen moet een duidelijk beeld zijn over welke beroepen een risico lopen op blootstelling aan ziekteverwekkende micro-organismen. Door na te gaan of er registratiesystemen zijn die het oplopen van infectieziekten in de werksituatie registreren, kan een inschatting worden gemaakt van het totale aantal infectieziekten dat is opgelopen tijdens het werk en welke beroepen blootgesteld worden. Naast de zoektocht naar nog onbekende registratiesystemen zijn twee bekende databases geanalyseerd: het registratiesysteem van aangifteplichtige infectieziekten van het RIVM: Osiris, en het Registratiesysteem beroepsziekten van het NCvB. Door Osiris en het Registratiesysteem beroepsziekten van het NCvB te analyseren is getracht een beeld te krijgen van welke arbeidsgerelateerde infectieziekten voorkomen in Nederland, hoe vaak zij worden gemeld en welke beroepen het betreft. Daarnaast is bekeken welke mogelijkheden er zijn om optimalisatie van de meldingen te bereiken. Osiris Aangezien er jaarlijks maar een klein aantal arbeidsgerelateerde meldingen binnenkomen bij Osiris, geven de resultaten slechts een indicatie. Voor een meer betrouwbare analyse is een uitgebreider onderzoek nodig. In Osiris worden alleen aangifteplichtige infectieziekten volgens de Infectieziektenwet geregistreerd. Dit is een klein onderdeel van de infectieziekten die in de werksituatie kunnen voorkomen. De registratie verloopt via meldingen van GGD en. Het registratiesysteem Osiris is een goede manier om de aangifteplichtige infectieziekten in kaart te brengen en daarmee ook het deel arbeidsgerelateerde aangifteplichtige infectieziekten. Al is er wel een onderrapportage van het aantal meldingen in Osiris. Slechts een klein deel van het totale aantal meldingen is opgelopen tijdens de beroepsuitoefening. De aangifteplichtige arbeidsgerelateerde infectieziekten die het meest zijn gemeld zijn: malaria, hepatitis B bacillaire dysenterie Zoönosen (leptospirose, ornithose/psittacose, Q-koorts, brucellose) worden relatief vaak opgelopen tijdens de beroepsuitoefening. De afgelopen zes jaar zijn 17 van de 35 aangifteplichtige infectieziekten ooit opgelopen tijdens de beroepsuitoefening. Het betreft de infectieziekten: bacillaire dysenterie, brucellose, buiktyfus, hepatitis A/B/C, legionellose, leptospirose, malaria, mazelen, meningokokkose, ornithose, paratyfus A, Q-koorts, rodehond en voedselvergiftiging. De bron/plaats waar de meeste infecties zijn opgelopen gedurende het werk is in het buitenland. Daarnaast zijn belangrijke bronnen: dieren, gezondheidszorg en onderwijs. 21

24 Registratiesysteem van beroepsziekten van het NCvB Bij het registratiesysteem van beroepsziekten van het NCvB worden niet alleen aangifteplichtige infectieziekten geregistreerd, maar ook andere arbeidsgerelateerde infectieziekten. Om diverse redenen melden bedrijfsartsen lang niet alle beroepsziekten, waardoor er een onderrapportage in het aantal meldingen is. Ook voor dit systeem geldt dat aangezien er jaarlijks maar een klein aantal arbeidsgerelateerde meldingen binnenkomen bij het NCvB, geven de resultaten slechts een indicatie van de werkelijke problematiek. Voor een meer betrouwbare analyse is een uitgebreider onderzoek nodig. De meeste meldingen van beroepsinfectieziekten bij de NCvB betreffen: huidinfecties (in het bijzonder MRSA en Scabiës) positieve mantoux / tuberculose maagdarminfecties ziekte van Lyme Ongeveer de helft van de gemelde infectieziekten is opgelopen in de gezondheidszorg. Daarnaast zijn de luchtvaart en bos- en tuinbouw, branches waar veel arbeidsgerelateerde infectieziekten gemeld worden. Ondanks dat bedrijfsartsen een beroepsaanduiding met code registreren, zijn er toch nog een groot aantal onduidelijke beroepsaanduidingen. Er zijn verschillende branches die weinig worden genoemd in de registratiesystemen, terwijl het wel de verwachting is dat bij de beroepsgroepen werkzaam in deze branches blootstelling zal voorkomen. Daarbij valt te denken aan de volgende branches: laboratoria landbouw werk met dieren of dierlijke producten seksindustrie werkzaamheden in het buitenland Overige registratiesystemen Om een zo volledig mogelijk beeld van het vóórkomen van arbeidsgerelateerde infectieziekten in de werkomgeving te krijgen is nagegaan of er andere registratiesystemen zijn van arbeidsgerelateerde infectieziekten. Er zijn veel instanties die zich in meer of mindere mate bezighouden met infectieziekten. Er zijn echter geen andere registratiesystemen waarin specifieke informatie over het oplopen van infectieziekten in de werkomgeving wordt vastgelegd. 22