Rapport van het inspectiebezoek aan De Hoge Hof te Herveld op 20 juni 2014

Transcriptie

1 Rapport van het inspectiebezoek aan De Hoge Hof te Herveld op 20 juni 2014 Zwolle, oktober 2014 V

2 Inhoud 1 Inleiding Aanleiding en belang Doelstelling Methode Toetsingskader Beschrijving locatie 4 2 Conclusies Resultaten inspectiebezoek 6 februari Overzicht resultaten inspectiebezoek 20 juni Werkprocessen nog onvoldoende geborgd Verantwoordelijkheden niet goed belegd Deskundigheid en scholing van medewerkers vraagt om meer aandacht Meer verbeterkracht nodig Conclusie 6 3 Handhaving Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen Resultaatsverslag Vervolgacties inspectie Beoordeling van overige locaties 8 4 Resultaten inspectiebezoek Sturen op kwaliteit en veiligheid Cliëntdossier Deskundigheid en inzet personeel Medicatieveiligheid Vrijheidsbeperking 16 Bijlage 1 Geraadpleegde documenten 18 Bijlage 2 Overzicht wetten, veldnormen, circulaire en rapporten 19 Pagina 2 van 20

3 1 Inleiding De Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) heeft op 20 juni 2014 een onaangekondigd inspectiebezoek gebracht aan De Hoge Hof te Herveld. In dit rapport wordt eerst het kader uiteengezet waarin de inspectie het bezoek bracht. Vervolgens worden in de volgende hoofdstukken achtereenvolgens beschreven de conclusie, de handhaving (met daarin de te nemen maatregelen) en de resultaten. 1.1 Aanleiding en belang De inspectie heeft als doel de risico s op gezondheidsschade bij cliënten te beperken door naleving te bevorderen van wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden bij ondertoezichtstaanden. De inspectie kiest daarbij prioriteiten op basis van mogelijke risico s op gezondheidsschade voor de cliënt. Hierbij gaat extra aandacht uit naar kwetsbare groepen. In dit kader verricht de inspectie binnen de langdurige zorg een groot aantal aangekondigde en onaangekondigde bezoeken. Dit inspectiebezoek volgt op het inspectiebezoek gehouden in het kader van de Wet Bopz aan de locaties Liefkenshoek en De Hoge Hof op 6 februari In het rapport van de inspectiebezoeken gehouden op 6 februari 2013 vroeg de inspectie verbetermaatregelen te treffen om de risico s ten aanzien van de veiligheid en kwaliteit van de zorg op de beide locaties te verkleinen en hiervan een schriftelijke rapportage aan de inspectie toe te zenden. Op 2 juli 2013 heeft de inspectie een plan van aanpak ontvangen van Stichting Samen Zorgen. 1.2 Doelstelling Doel van het inspectiebezoek aan De Hoge Hof was te beoordelen in hoeverre De Hoge Hof voldoet aan relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden die risico s op gezondheidsschade voor de cliënt beperken. Daarnaast is getoetst of de op 6 februari 2013 geconstateerde risico s zijn weggenomen en de door het management genomen maatregelen toereikend zijn geweest. 1.3 Methode De inspectie gebruikte een bezoekinstrument waarin de te toetsen onderwerpen en de normen zijn vastgelegd. De volgende onderwerpen kwamen aan bod: Sturen op kwaliteit en veiligheid. Cliëntdossier. Deskundigheid en inzet personeel. Medicatieveiligheid. Vrijheidsbeperking. Om tot een oordeel te komen heeft de inspectie: Gesprekken gevoerd met uitvoerend medewerkers, de Bopz-arts, een teamleider en de locatiemanager. Cliëntdossiers ingezien. Documenten ingezien, genoemd in bijlage 1. Een rondgang gemaakt door de locatie. Pagina 3 van 20

4 1.4 Toetsingskader De normen die de inspectie toetste zijn gebaseerd op de wet- en regelgeving en de daarvan afgeleide veldnormen van de koepelorganisatie en brancheverenigingen en aan zorgvuldigheidsnormen van de inspectie zelf (zie bijlage 2). 1.5 Beschrijving locatie Zorgcentrum De Hoge Hof is onderdeel van de Stichting Samen Zorgen (hierna: SSZ). SSZ heeft twee zorgcentra en levert zorg thuis. Het cliëntenaantal in De Hoge Hof loopt geleidelijk terug. Oorspronkelijk waren er 78 plaatsen. Ten tijde van het inspectiebezoek stonden vijftien appartementen leeg. Op de afdeling somatiek verbleven 48 cliënten. Op de verpleegafdeling De Zonnehof verbleven veertien cliënten met een psychogeriatrische aandoening en een zorgzwaartepakket (ZZP) 5 of 7. Er zijn zes tijdelijke opvangplaatsen aanwezig. Alle teamleiders zijn verpleegkundigen. In totaal zijn binnen de SSZ tien verpleegkundigen in dienst. Voor tijdelijke en invaldiensten wordt gewerkt met eigen oproepkrachten. Deze medewerkers hebben een klein contract of een nuluren contract. Iedere afdeling heeft haar eigen invalkrachten. Gewerkt wordt met eigen protocollen en protocollen van Zinzia Zorggroep te Wageningen (hierna: Zinzia). Het huidige documentbeheerssysteem bevalt SSZ niet, er wordt gezocht naar een nieuw systeem. Volgend jaar wordt gestart met nieuwbouw waar voornamelijk verpleeghuiszorg gaat worden geboden. Als voorbereiding op deze transitie volgen zeven zorgmedewerkers een opleiding tot verpleegkundige. Ook wordt het aantal medewerkers met deskundigheidsniveau 2 afgebouwd. In het kader van de functie behandeling wordt samengewerkt met de Zinzia. Pagina 4 van 20

5 2 Conclusies Dit hoofdstuk start met een samenvatting van de resultaten van een inspectiebezoek gehouden op 6 februari Daarna volgt schematisch een overzicht van de resultaten van het inspectiebezoek van 20 juni Daarna volgt een paragraaf met een beschouwend karakter. In de afsluitende paragraaf geeft de inspectie haar conclusie. Hoofdstuk 3 is gewijd aan de normen waarvan is geconstateerd dat daaraan niet wordt voldaan en de handhaving ten aanzien daarvan. In hoofdstuk 4 zijn de resultaten toegelicht. 2.1 Resultaten inspectiebezoek 6 februari 2013 Op 6 februari 2013 heeft er een inspectiebezoek plaatsgevonden aan de locaties De Hoge Hof en Liefkenshoek. Dit betrof een algemeen toezichtbezoek in het kader van de Wet Bopz. Tijdens dit inspectiebezoek werden bij vier thema s risico s gesignaleerd met betrekking tot de voorwaarden voor verantwoorde zorg en de uitvoering van de Wet Bopz. Het betrof de thema s: personele voorwaarden, organisatorische voorwaarden, uitvoering in de praktijk, bouwkundige en materiële voorzieningen. Binnen deze thema s werden de volgende onderwerpen met een hoog risico beoordeeld: scholing/deskundigheid medewerkers, richtlijn cliëntdossier, zorgleefplan, registratie middelen en maatregelen, veiligheid woon/leefsfeer. 2.2 Overzicht resultaten inspectiebezoek 20 juni 2014 In onderstaande tabel 1 wordt een overzicht gegeven van de in dit toezichtbezoek beoordeelde normen per thema. Tabel 1 Overzicht van de beoordeelde normen per thema op 20 juni 2014 Thema's Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Sturen op kwaliteit en veiligheid: 6 normen Cliëntdossier: 9 normen Deskundigheid en inzet van personeel: 11 normen Medicatieveiligheid: 10 normen Vrijheidsbeperking: 11 normen Aantal normen Uit de resultaten in tabel 1 wordt duidelijk dat De Hoge Hof bij vier van de vijf onderzochte thema s aan de helft of meer van de beoordeelde normen niet voldoet. Pagina 5 van 20

6 2.3 Werkprocessen nog onvoldoende geborgd De mogelijkheden voor een goede zorgdossier voering en zorgplanmatig werken zijn in het digitale systeem aanwezig, maar worden onvoldoende gebruikt. Zaken rondom het schoonmaken van medische hulpmiddelen, bijhouden van de medicatievoorraad, het hebben van medicatiebeleid en het periodiek actualiseren van protocollen zijn onvoldoende geborgd in de organisatie van SSZ. Door het onvoldoende borgen van werkprocessen ontstaan risico s in de dagelijkse zorguitvoering. 2.4 Verantwoordelijkheden niet goed belegd De Hoge Hof maakt voor de functiebehandeling gebruik van een andere zorgorganisatie. Dit betekent dat beide organisaties en de daarbij betrokken medewerkers duidelijkheid moeten hebben over de taken en verantwoordelijkheden. Kennelijk was het al langere tijd mogelijk dat artsen zorgmedewerkers van De Hoge Hof telefonisch opdrachten gaven recepten uit te schrijven, zonder dat iemand intern van beide organisaties aan de bel trok. Anderzijds blijkt dat zorgmedewerkers van De Hoge Hof al langere tijd taken uitvoerden en beslissingen namen, die op het niveau van de behandelaar liggen. De Bopz-arts lijkt qua betrekkingsniveau op afstand te staan van De Hoge Hof. Met betrekking tot de samenwerking dienen taken en verantwoordelijkheden van de behandeldienst duidelijker omschreven en toebedeeld te worden. 2.5 Deskundigheid en scholing van medewerkers vraagt om meer aandacht In de scholing en deskundigheid van medewerkers wordt nog onvoldoende geanticipeerd op de toenemende zorgvraag, zorgzwaarte en zorgcomplexiteit van de huidige cliënten. Mede gezien de toekomstplannen waarin meer verpleeghuiszorg geboden zal gaan worden is een omvattend en anticiperend beleid met betrekking tot de inzet en deskundigheid van medewerkers noodzakelijk. 2.6 Meer verbeterkracht nodig Naar aanleiding van de gesignaleerde risico s in het inspectiebezoek van februari 2013 werd om daadkracht van de organisatie gevraagd. Uit de resultaten van het bezoek van juni 2014 blijkt dat er nog steeds risico s aanwezig zijn met betrekking tot de onderzochte thema s. Hieruit wordt duidelijk dat de organisatie tot nu nog onvoldoende afdoende verbeteringen heeft kunnen bewerkstelligen. 2.7 Conclusie De Hoge Hof voldoet niet alle normen. Dit geeft een risico op onverantwoorde zorg en gezondheidsschade voor de cliënt. Om de risico s te beperken wordt van u verwacht dat u maatregelen neemt. In hoofdstuk 3 staan de te nemen maatregelen en vervolgacties. Pagina 6 van 20

7 3 Handhaving In dit hoofdstuk zijn per thema de scores op de normen, die als onvoldoende zijn beoordeeld in een overzicht weergegeven. Van de zorgaanbieder wordt verwacht dat er maatregelen genomen worden in De Hoge Hof binnen een daarvoor vastgestelde termijn. De inspectie gaat ervan uit dat hoofdstuk 4 voldoende informatie bevat om de benodigde verbeteringen uit te voeren om te voldoen aan de hieronder genoemde normen. 3.1 Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen Normen waaraan voor 20 augustus 2014 moet zijn voldaan: 3.10 Medewerkers en management kennen de grenzen van de verantwoordelijkheden en bevoegdheden en schakelen tijdig vakinhoudelijke specialisten in. 4.8 De medewerker past door de apotheek uitgezette medicatie alleen aan op aantoonbaar voorschrift van de arts. 4.9 De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie op (door de apotheek verstrekte) toedienlijst Er is geborgd beleid rondom de omvang, identiteit en opslag van de voorraad geneesmiddelen. 5.6 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger geeft toestemming voor de vrijheidsbeperkende maatregel(en). Normen waaraan voor 20 december 2014 moet zijn voldaan: 1.2 (bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties. 1.5 De zorgaanbieder heeft in- en exclusiecriteria voor cliënten. 2.2 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij het opstellen van en heeft aantoonbaar ingestemd met het zorg- /ondersteuningsplan. 2.4 Risico's voor de cliënt zijn geïnventariseerd door de zorgverleners en de zorg en ondersteuning zijn hierop gebaseerd. 2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg- /ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar. 2.7 In het cliëntdossier is de dagelijkse rapportage opgenomen De cliënt of de cliëntvertegenwoordiger is betrokken bij de periodieke evaluatie van het zorg-/ondersteuningsplan. 3.3 Medewerkers hebben voldoende kennis van en vaardigheden voor de doelgroep van cliënten. 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. 3.6 Medewerkers krijgen de benodigde scholing om verantwoord te kunnen werken met de doelgroep en de zorgproblematiek van de cliënten. 3.7 De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende deskundige medewerkers in ter uitvoering van de dagelijkse zorg Medewerkers werken volgens relevante gedragscodes. (gedrags-, meld)codes. Pagina 7 van 20

8 4.2 De medicatie wordt alleen gemalen met schriftelijke instemming per geneesmiddel van de arts of apotheker. 4.3 De zorgaanbieder bepaalt in dialoog met de cliënt of de medicatie geheel of gedeeltelijk in eigen beheer wordt gegeven en legt de gemaakte afspraken daarover vast in het zorg-/ondersteuningsplan. 4.4 De procedure rondom uitzetten, toedienen en registreren is beschreven in een procedure farmaceutische zorg. 5.1 De zorgaanbieder beschrijft visie en beleid over preventie, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen De zorgaanbieder heeft werkinstructies (protocollen) over het toepassen van alle vrijheidsbeperkende maatregelen De zorgaanbieder heeft een registratie van vrijheidsbeperkende maatregelen op locatie- of teamniveau. 3.2 Resultaatsverslag De inspectie verwacht een resultaatsverslag waarin per norm staat: - Of binnen de gestelde termijn is voldaan aan de norm. - De aanpak en acties waarmee is bereikt dat aan de norm is voldaan. - De wijze waarop is gemeten dat aan de norm is voldaan. De inspectie verwacht de resultaatsverslagen voor de in paragraaf 3.1 genoemde normen voor respectievelijk 20 augustus 2014 en 20 december Vervolgacties inspectie Naar aanleiding van de geconstateerde en aanhoudende risico s op onverantwoorde zorg en gezondheidsschade voor de cliënt voert de inspectie een gesprek met de raad van bestuur en de raad van toezicht. Een aangekondigd of onaangekondigd vervolgeboezoek aan De Hoge Hof gedurende het verbetertraject of na afloop ervan behoort tot de mogelijke vervolgacties. Op basis van het ontvangen resultaatsverslag en haar bevindingen beoordeelt de inspectie of verdere acties en/of (bestuurlijke) maatregelen nodig zijn. 3.4 Beoordeling van overige locaties De inspectie verwacht dat het verantwoordelijk management ook in de andere locatie beoordeelt of aan de normen wordt voldaan en zo nodig passende maatregelen neemt. Pagina 8 van 20

9 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan De Hoge Hof te Herveld op 20 juni Resultaten inspectiebezoek Dit hoofdstuk start met een overzicht per thema van de scores op de normen. De inspectie geeft in dit hoofdstuk in principe alleen een toelichting als niet aan de norm is voldaan. Niet van toepassing wordt gescoord als de situatie waarop de norm van toepassing is, in deze locatie of binnen het team nooit voorkomt. Niet beoordeeld betekent dat de situatie waarop de norm van toepassing is, op de locatie wel voorkomt, maar niet aan de orde is geweest tijdens het bezoek. De nummering van de normen is niet altijd opeenvolgend. Dit komt omdat de normen uit een groter normenbestand komen en niet alle normen uit dit bestand worden getoetst. 4.1 Sturen op kwaliteit en veiligheid 1.1 De zorgaanbieder verzamelt op structurele wijze kwaliteitsinformatie en gebruikt dit voor kwaliteitsverbetering. 1.2 (bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties. 1.3 De zorgaanbieder heeft een klachtenregeling conform de wet en maakt deze bekend bij de cliënt en/of zijn vertegenwoordiger. 1.4 De zorgaanbieder regelt cliëntenmedezeggenschap. 1.5 De zorgaanbieder heeft in- en exclusiecriteria voor cliënten. 1.8 De zorgaanbieder zorgt er voor dat zinvolle dagbesteding in voldoende mate aanwezig is. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 1.2 Alleen kwantitatieve overzichten waren aanwezig, onvoldoende aantoonbaar werd gezocht naar patronen en oorzaken. Zorgmedewerkers vertelden dat één van de oorzaken van de vele medicatiefouten is gelegen in het feit dat medewerkers niet ongestoord medicatie kunnen delen. Van deze medewerkers wordt ook verwacht dat ze adequaat reageren op beloproepen, ook als deze binnenkomen tijdens het medicatie delen. Hierdoor neemt de kans op vergeten medicatie behoorlijk toe, zo wordt aan de inspectie verteld. Pagina 9 van 20

10 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan De Hoge Hof te Herveld op 20 juni Er was geen plaatsingsbeleid beschreven over de groepssamenstelling in relatie tot de deskundigheid van de medewerkers binnen deze locatie of binnen het team. In- en exclusiecriteria zijn niet beschreven. In de uitvoeringspraktijk blijkt bijvoorbeeld dwaalgedrag wel een reden te zijn om een cliënt over te plaatsen. Beleid ondersteunt het vroegtijdig signaleren, voor het zorgpersoneel en de cliënt (vertegenwoordiger), van de grenzen aan verantwoorde zorg die kan worden geboden. 4.2 Cliëntdossier 2.1 Iedere cliënt heeft een zorg-/ondersteuningsplan. 2.2 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij het opstellen van en heeft aantoonbaar ingestemd met het zorg-/ondersteuningsplan. 2.3 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg- /ondersteuningsdoelen. 2.4 Risico's voor de cliënt zijn geïnventariseerd door de zorgverleners en de zorg en ondersteuning zijn hierop gebaseerd. 2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg- /ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar. 2.6 In het cliëntdossier is informatie van betrokken disciplines op een afgesproken plaats terug te vinden. 2.7 In het cliëntdossier is de dagelijkse rapportage opgenomen. 2.9 In het zorg-/ondersteuningsplan is vastgelegd welke disciplines met welke verantwoordelijkheden zijn betrokken bij de verschillende onderdelen van de zorgverlening De cliënt of de cliëntvertegenwoordiger is betrokken bij de periodieke evaluatie van het zorg- /ondersteuningsplan. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 2.2 Niet uit alle cliëntdossiers bleek dat de cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger ingestemd had. 2.4 Risico-inventarisaties waren niet opgenomen indien relevant. Zorg- /ondersteuningsdoelen pasten onvoldoende bij de resultaten van de risicoinventarisaties. Pagina 10 van 20

11 2.5 De zorg-/ondersteuningsproblemen en de zorg-/ondersteuningsdoelen hingen onvoldoende logisch met elkaar samen. De zorg-/ondersteuningsdoelen, de acties en de rapportage hingen onvoldoende logisch met elkaar samen. De evaluaties handelden niet over zowel zorgproblemen, zorg- /ondersteuningsdoelen en zorgacties. Evaluaties waren niet altijd bijgewerkt in het zorgleefplan. Over het niet reanimeren was alleen het besluit opgenomen in het dossier. Er was geen getekende verklaring door de arts, cliënt/cliëntvertegenwoordiger vindbaar of informatie over hoe de besluitvorming heeft plaatsgevonden. 2.7 De (dagelijkse) rapportages waren niet of onvoldoende gekoppeld aan de zorg-/ondersteuningsdoelen/zorgafspraken De cliënt of cliëntvertegenwoordiger was niet of onvoldoende aantoonbaar betrokken bij de evaluatie. Periodieke evaluaties waren niet of onvoldoende aantoonbaar uitgevoerd met een minimale frequentie zoals vastgelegd in de veldnorm of vaker. Pagina 11 van 20

12 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan De Hoge Hof te Herveld op 20 juni Deskundigheid en inzet personeel 3.1 Medewerkers werken cliëntgericht. 3.2 Medewerkers kennen de impact van hun bejegening op het gedrag van de cliënt. 3.3 Medewerkers hebben voldoende kennis van en vaardigheden voor de doelgroep van cliënten. 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. 3.5 Alleen bevoegde en bekwame medewerkers voeren voorbehouden en risicovolle handelingen uit. 3.6 Medewerkers krijgen de benodigde scholing om verantwoord te kunnen werken met de doelgroep en de zorgproblematiek van de cliënten. 3.7 De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende deskundige medewerkers in ter uitvoering van de dagelijkse zorg. 3.8 De zorgaanbieder regelt dat vakinhoudelijk specialisten in voldoende mate beschikbaar zijn. 3.9 De zorgaanbieder verzamelt, analyseert en onderneemt zo nodig acties met betrekking tot belangrijke contextuele factoren van inzet van personeel Medewerkers en management kennen de grenzen van de verantwoordelijkheden en bevoegdheden en schakelen tijdig vakinhoudelijke specialisten in Medewerkers werken volgens relevante gedragscodes. (gedrags-, meld)codes. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 3.3 Medewerkers gaven aan dat ze onvoldoende waren toegerust om met de steeds vaker toenemende zorg- en ondersteuningsproblematiek van de cliënten om te kunnen gaan. 3.4 In het kwaliteitshandboek bleek het moeizaam om de juiste protocollen of beleidsstukken te vinden. Volgens de locatiemanager wordt in november 2014 dit systeem vervangen, stappen daartoe worden momenteel gezet. 3.6 De medewerkers krijgen zeer beperkt scholing over de Wet Bopz (eenmaal in de twee jaar, 1 uur). Ook de scholing over probleemgedrag is beperkt met driemaal per jaar maximaal een half uur. Pagina 12 van 20

13 Medewerkers van een aantal afdelingen gaven aan geen scholing rondom het bieden van mondzorg te hebben ontvangen. Medewerkers geven aan geen scholing over zorginhoudelijk aspecten zoals vocht voeding, decubitus te hebben ontvangen. De locatiemanager geeft aan dat een aantal onderwerpen voor dit jaar gepland staat. 3.7 In de nachtperiode is mogelijk niet altijd voldoende personeel aanwezig. Het zorgpersoneel van het verzorgingshuisdeel van De Hoge Hof moet in de nachtperiode ook bellen beantwoorden van extramurale cliënten in het naastgelegen gebouw de Hofstaete. Hier kan de nodige tijd mee gemoeid zijn. Het personeel van de verpleegafdeling neemt dan waar voor het hele huis. Dit kan knellen met de taak om 24-uurs toezicht op de verpleegafdeling te houden. Toezicht en inzet domotica SSZ Beschermd Wonen uit het Bopzbeleid biedt geen handvatten voor deze situatie In het Bopz-beleid van SSZ staan de taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden van de Bopz-arts. Uit de gesprekken is gebleken dat de Bopz-arts niet aan alle in het Bopz-beleid beschreven taken adequaat invulling geeft. Zo vindt aantoonbaar toezicht op de toegepaste middelen en maatregelen en het aanleggen en actueel houden van een zorgdossier, c.q. het opstellen van een zorgplan voor bewoners met een Bopz-status niet plaats. De vaardigheid van de Bopz-arts in het adequaat kunnen omgaan met het ECD is daarbij een belemmerende factor. Enkele artsen zo bleek uit de gesprekken geven zorgmedewerkers de telefonische opdracht om recepten uit te schrijven. Zowel de betreffende artsen als zorgmedewerkers overschrijden hiermee de grenzen van hun verantwoordelijkheid Medewerkers werkten niet of onvoldoende volgens de meldcode geweld in afhankelijkheidsrelaties. De werkwijze van de instelling over seksueel overschrijdend gedrag tussen medewerker en cliënt was niet of onvoldoende bekend bij medewerkers. Opmerking: Naar aanleiding van norm 3.5. Medewerkers krijgen elke drie jaar een scholing BIG waar alle onderwerpen aan de orde komen. Echter, niet alle risicovolle handelingen komen frequent voor binnen De Hoge Hof. Uit de gesprekken is gebleken dat de medewerkers zich bewust zijn van wat dit betekent voor hun bekwaamheid. Bij twijfel voeren zij de handeling niet uit en betrekken een ervaren collega. Pagina 13 van 20

14 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan De Hoge Hof te Herveld op 20 juni Medicatieveiligheid 4.1 De arts en de apotheker verrichten jaarlijks een medicatiebeoordeling voor alle cliënten. 4.2 De medicatie wordt alleen gemalen met schriftelijke instemming per geneesmiddel van de arts of apotheker. 4.3 De zorgaanbieder bepaalt in dialoog met de cliënt of de medicatie geheel of gedeeltelijk in eigen beheer wordt gegeven en legt de gemaakte afspraken daarover vast in het zorg-/ondersteuningsplan. 4.4 De procedure rondom uitzetten, toedienen en registreren is beschreven in een procedure farmaceutische zorg. 4.5 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actueel medicatieoverzicht en toedienlijst van de apotheker. 4.6 Medewerkers signaleren werking en bijwerking van het toegediende geneesmiddel. 4.7 Niet GDS-medicatie wordt door een tweede bekwaam persoon gecontroleerd, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor deze cliënt. 4.8 De medewerker past door de apotheek uitgezette medicatie alleen aan op aantoonbaar voorschrift van de arts. 4.9 De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie op (door de apotheek verstrekte) toedienlijst Er is geborgd beleid rondom de omvang, identiteit en opslag van de voorraad geneesmiddelen. Toelichting per norm waar niet aan wordt voldaan: 4.2 Malen per geneesmiddel was niet geautoriseerd door een arts. De zorgmedewerkers maken zelf een inschatting of de medicatie voor cliënten gemalen moet worden. 4.3 Aantoonbaar beleid/procedure ontbrak. In het zorgplan waren hierover geen duidelijke afspraken opgenomen die werden geëvalueerd. Zorgmedewerkers beslissen zelfstandig of cliënten medicatie wel of niet in eigen beheer kunnen houden. Pagina 14 van 20

15 4.4 Een actueel medicatiebeleid voor De Hoge Hof of Stichting Samen Zorgen kon tijdens het bezoek niet worden getoond. Er kon geen procedure worden getoond waarin de aspecten rondom gereedmaken, toedienen en de wijze van registreren volgens de Veilige principes in de medicatieketen zijn vastgelegd. Afspraken voor het uitvoeren van een tweede controle bij risicovolle medicatie, niet in de Baxter, ontbraken. Na het inspectiebezoek is de Handleiding Medicatie van Zinzia naar de inspectie gestuurd. Deze handleiding is van toepassing voor de verpleegafdeling De Zonnehof. Stichting Samen Zorgen heeft sinds 2013 een Bopz aanmerking voor locatie De Hoge Hof en heeft daarmee een eigen verantwoordelijkheid ten aanzien van het gevoerde beleid. Hoe het opgestuurde beleid van Zinzia past in het beleid van SSZ is niet duidelijk. 4.8 Wijzigingen liepen niet altijd via arts en apotheek. Er werd iets gewijzigd en toegediend zonder een aantoonbaar voorschrift van de arts. 4.9 De reguliere medicatie wordt zichtbaar afgetekend op de medicatietoedienlijst. Voor de zo nodig medicatie is een handgeschreven lijst in de medicatieklapper aanwezig. Medewerkers vertellen dat het de bedoeling is dat de zo nodig medicatie op beide lijsten wordt afgetekend. De inspectie heeft kunnen zien dat dat laatste niet altijd consequent gebeurt De registratie van de medicatie op voorraad was niet adequaat. Zo waren er bijvoorbeeld meer adrenaline ampullen in voorraad dan er volgens de registratie aanwezig waren. Op de planken van de voorraadkast was per medicatie een geel briefje geplakt met de maximale hoeveelheid die, volgens de medewerker, per medicijn aanwezig mag zijn. Bij meerdere medicijnen was beduidend meer aanwezig. Opvallend was dat bij de meeste medicatie in de voorraadkamer de naamsticker door de apotheek niet op de hiervoor bestemde ruimte was geplakt maar over een deel van de productinformatie van het medicijn. Een volle krat retourmedicatie was aanwezig in een open niet hiervoor bestemde opslagbox. Deze medicatie wordt niet frequent afgevoerd. Afspraken over de afvoer van de retourmedicatie ontbraken. Op een medicatiedoosje was de expiratiedatum leesbaar. De medicatie in het doosje had een andere houdbaarheidsdatum. In de naaldenbox was te zien dat naalden worden gerecapt, dat brengt risico s voor het zorgpersoneel met zich mee. De hulpmiddelen, zoals de voorzetstukken ten behoeve van inhalatiemedicatie, worden niet dagelijks gereinigd. Een systeem dat ondersteunt dat dergelijke hulpmiddelen na gebruik worden gereinigd ontbrak. In de kluis voor de opiaten werd ook geld bewaard. Pagina 15 van 20

16 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan De Hoge Hof te Herveld op 20 juni Vrijheidsbeperking 5.1 De zorgaanbieder beschrijft visie en beleid over preventie, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen. 5.2 Voorafgaand aan de vrijheidsbeperkende maatregel(en) is een (probleem)analyse verricht van het gedrag van de cliënt. 5.3 Voorafgaand aan de inzet van de psychofarmaca vindt een psychosociale- of gedragsinterventie plaats. 5.4 In dialoog met cliënt vindt multidisciplinaire besluitvorming plaats over de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.5 Een arts of een gedragskundige is verantwoordelijk voor het besluit om over te gaan tot de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.6 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger geeft toestemming voor de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.7 Alle vrijheidsbeperkende maatregelen zijn opgenomen in het cliëntdossier. 5.8 Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregel(en) zorgvuldig toe. 5.9 De zorgaanbieder zorgt voor toetsing van besluitvorming en uitvoering, door een niet bij de behandeling betrokken deskundige, als fixatie met onrustband, afzonderen in een daarvoor bestemde ruimte of separatie worden toegepast De zorgaanbieder heeft werkinstructies (protocollen) over het toepassen van alle vrijheidsbeperkende maatregelen De zorgaanbieder heeft een registratie van vrijheidsbeperkende maatregelen op locatie- of teamniveau. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 5.1 Het Bopz-beleid was aanwezig met hierin het protocol middelen en maatregelen. Niet beschreven is welke stappen/afwegingen er gemaakt moeten worden voordat wordt besloten vrijheidsbeperkende maatregelen in te stellen. Uit de Besluitenlijst Bopz--vergadering verpleegafdelingen d.d blijkt dat eenmaal per jaar een Bopz-vergadering plaatsvindt. Uit de besluitenlijst van dit overleg blijkt dat afspraken door de aanwezige partijen niet adequaat worden nagekomen. 5.6 De toestemming was niet altijd terug te vinden in het cliëntdossier. Pagina 16 van 20

17 5.10 Werkinstructies/protocollen voor vrijheidsbeperkende maatregelen zijn aanwezig. Echter de werkinstructies bevinden zich op verschillende plaatsen en daardoor (mede) niet goed vindbaar voor de zorgmedewerkers. Zo zit het protocol voor bijvoorbeeld bewegingssensoren in de bijlage van het Bopzbeleid en wordt voor andere protocollen ten behoeve van vrijheidsbeperkende maatregelen gebruik gemaakt van het Handboek Zorg van Zinzia. In alle ingeziene protocollen is geen aandacht voor contra indicaties of het deskundigheidsniveau van de zorgmedewerkers. Geen risicoanalyse was beschreven van de vrijheidsbeperkende maatregel zoals bijvoorbeeld aandacht voor consequenties voor de zorg bij uitval van apparatuur (bij sensor, camera, uitluisteren, chip in schoen) en aandacht voor juist gebruik Weliswaar werden de ingezette vrijheidsbeperkende maatregelen op een centrale lijst geregistreerd. De lijst was niet adequaat omdat hier ook de namen van overleden cliënten op stonden. Pagina 17 van 20

18 Bijlage 1 Geraadpleegde documenten De onderstaande documenten zijn door de inspectie gebruikt bij het uitvoeren van het inspectiebezoek en het opstellen van dit rapport. De inspectie heeft de documenten niet in totaliteit beoordeeld, maar op specifieke onderwerpen doorgenomen. - Beleid t.a.v. scholing en deskundigheidsbevordering voor beschermd wonen, geen datum. - Plukpak richtlijn. Handboek Zorg Zinzia Zorggroep, versie Bedhekken en bedbeschermers,handboek Zorggroep Zinzia, laatst gewijzigd Huisregels beschermd wonen, folder voor bewoners en familieleden van De Zonnehof en Liefkenshoek, februari Registratie overzicht middelen en maatregelen. - Bopz-beleid 2014, Stichting Samen Zorgen, januari Medicatie toediening per os, versie Kopie BIG-lijst, Besluitenlijst Bopz-vergadering verpleegafdelingen d.d Procedure Meldingen incidenten cliënten, versie Registratie overzicht Middelen en maatregelen, geen datum. - Werkafspraken tussen zorgcentrum De Hoge Hof en Apotheek, geen datum. - Handleiding Medicatie, Zinzia Zorggroep, Lingehof, Oranje Nassau s Oord, Rijnhof, Rumah Kita, Beschermd wonen Stichting Samen Zorgen, versie juni Pagina 18 van 20

19 Bijlage 2 Overzicht wetten, veldnormen, circulaire en rapporten Wetgeving: Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ). Kwaliteitswet zorginstellingen. Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO): Wijzigingswet Burgerlijk Wetboek. Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ). Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (WMCZ). Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz). Besluit klachtenbehandeling Bopz. Besluit rechtspositieregelen Bopz. Besluit middelen en maatregelen Bopz. Besluit patiëntendossier Bopz. Besluit vaststelling van de minimumeisen voor de (verplichte) meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling. Besluit zorgplanbespreking AWBZ-zorg. Veldnormen: Beleidsdocument veilig melden, KNMG, Handreiking werkvoorraad geneesmiddelen, Actiz, GGZ Nederland, VGN, Handreiking Veilige principes in de medicatieketen, ActiZ, KNMP, NVZA, Verenso, BTN, LHV, LOC, NHG, NPCF, V&VN, Intentieverklaring Zorg voor Vrijheid, samen naar minder vrijheidsbeperking, CG-raad, LOC-LPR, Platform VG, NIP-NVO, NVAVG, NVVA, Sting, V&VN, ActiZ, VGN en IGZ, Klachtenrichtlijn gezondheidszorg versie 3.0, KNMG, Kwaliteitsdocument 2013 Verpleging, Verzorging en Zorg Thuis. Landelijke instructie voor Toediening Gereedmaken van medicatie in verpleeg- en verzorgingshuizen, V&VN, Nationale beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgenden, Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten, ActiZ, GGZ Ned., IGZ, KNMG, KNMP, LEVV, LHV, NFU, NHG, NICTIZ, NPCF, NVVA, NVZ, NVZA, Orde, V&VN, VWS,ZN, FNT, NMT en VGN, RIVM Hygiënerichtlijnen voor verpleeghuizen en woonzorgcentra, Richtlijn Probleemgedrag, Verenso, Risicovolle medicatie in verband met dubbele controle, KNMG, 2013 Van incident naar fundament, Movisie, Pagina 19 van 20

20 Circulaires en rapporten: Bulletin Het mag niet, het mag nooit: seksuele intimidatie door hulpverleners in de gezondheidszorg, IGZ, augustus Cultuuromslag terugdringen vrijheidsbeperking bij kwetsbare groepen in langdurige zorg volop gaande, duidelijke ambities voor 2011 nodig, IGZ, december De dagelijkse bezetting en kwaliteit van zorg in instellingen voor langdurige zorg, Nivel, Extra inspanning noodzakelijk voor terugdringen vrijheidsbeperking in langdurige zorg, IGZ, Medicatieveiligheid flink verbeterd in herbeoordeelde instellingen langdurige zorg en zorg thuis, IGZ, Richtinggevend kader vrijheidsbeperking, VWS, 26 maart Verantwoord richtlijngebruik in de gehandicaptensector, NIVEL, Pagina 20 van 20