Wordt de patiënte voldoende geïnformeerd? Wil men de HPV-screening in het uitstrijkje implementeren,

Transcriptie

1 T H E M A N U M M E R I N F E C T I E Z I E K T E N V O O R V O L G E N S R I S I C O F A C T O R E N B A A R M O E D E R H A L S K A N K E R ( T O E K O M S T I G E) H U I S A R T S E N Wordt de patiënte voldoende geïnformeerd? M. BAAY, V.VERHOEVEN, L.PEREMANS, D.AVONTS, J-B. VERMORKEN Uit onderzoek blijkt dat heel wat vrouwen niet weten dat een infectie met een hoogrisico humaan papillomavirus (HPV) een rol kan spelen in het ontstaan van baarmoederhalskanker. Betere informatie door de huisarts kan hieraan verhelpen. De patiënten kunnen dan bewuster voor een HPV-screening kiezen en een eventueel positief resultaat beter plaatsen. Voldoende informatie tijdens de opleiding en navorming, en aangepaste patiëntenbrochures en posters zijn belangrijke voorwaarden om dit te realiseren. Dat het humaan papillomavirus (HPV) een sleutelrol heeft in het ontstaan van baarmoederhalskanker, wordt niet meer betwist. Dit heeft recent tot de ontwikkeling van een vaccin geleid en tot het bepalen van het HPV voor primaire en secundaire screening. HPV-detectie wordt al gebruikt voor de triage van randnormale uitstrijkjes 1,2 en ook de FDA keurde een HPV-bepaling goed om in uitstrijkjes van vrouwen boven de dertig jaar een hoogrisico HPV-infectie op te sporen. Dit zou de gevoeligheid van de klassieke paptest moeten verhogen. Wil men de HPV-screening in het uitstrijkje implementeren, dan moeten de patiënten hierover goed geïnformeerd worden. Volgens een aantal studies, vooral onder universiteitsstudenten, is de kennis over het HPV bij de bevolking zeer beperkt 3-6. In een vorig onderzoek stelden we reeds een vragenlijst op in verband met de risicofactoren voor het ontwikkelen van DIT ARTIKEL VERSCHEEN REEDS ONDER DE OORSPRONKELIJKE TITEL: BAAY M, VERHOEVEN V, PEREMANS L, AVONTS D, VERMORKEN J-B. GENERAL PRACTI- TIONERS PERCEPTION OF RISK FACTORS FOR CERVICAL CANCER DEVELOPMENT: CONSEQUENCES FOR PATIENT EDUCATION. PATIENT EDUCATION AND COUNSELING 2006;62: DIT ARTIKELWERDVERTAALD EN KREEGTOESTEMMINGVOOR PUBLICATIE VAN DE AUTEURS EN ELSEVIER HEALTH, DE UITGEVER VAN PATIENT EDUCATION AND COUNSELING. Wil men de HPV-screening in het uitstrijkje implementeren, dan moeten de patiënten hierover goed geïnformeerd worden baarmoederhalskanker 7. Een steekproef van vrouwelijke respondenten in Vlaanderen bleek slecht geïnformeerd te zijn over de belangrijkste risicofactoren voor baarmoederhalskanker; bovendien waren deze vrouwen zich nauwelijks bewust van de rol en het seksueel overdraagbare karakter van het HPV. Nauwelijks 3% kon het HPV als een belangrijke oorzaak van baarmoederhalskanker benoemen. De meerderheid van de vrouwen had hierover geen informatie van hun huisarts of gynaecoloog gekregen. In dit onderzoek willen we nagaan of huisartsen over het HPV en het ontstaan van baarmoederhalskanker voldoende kennis hebben om hun patiënten adequaat te kunnen informeren. Methode Om de perceptie van risicofactoren voor baarmoederhalskanker te meten werd een vragenlijst opgesteld. Deze vragenlijst bestond uit twintig mogelijke risicofactoren. De respondenten werden gevraagd om de impact van deze risicofactoren te scoren op een schaal van 1 (onbelangrijk) tot 5 (heel belangrijk). Voor twee risicofactoren (bacteriële en virale infectie) konden de respondenten de naam van de infectie invullen. De laatste vraag nodigde de respondenten uit om een schatting te geven van de overlevingskansen van vrouwen, bij wie door een screeningsuitstrijkje baarmoederhalskanker was vastgesteld. De artsen konden kiezen tussen vijf 20%-intervals (0-20% kans op overleving, 20-40% kans op overleving, enzovoort). De vragenlijst werd getest op duidelijkheid en begrijpelijkheid in een kleine pilootstudie en goedgekeurd door het Medisch Ethisch Comité van de Universiteit van Antwerpen. De vragenlijst kan worden gedownload via gezondheid. De vragenlijst werd voorgelegd aan een cohorte artsen die een nascholing bijwoonden (niet over baarmoederhalskanker) en aan hibo s die een seminarie volgden. Alle uitgenodigde artsen en hibo s stemden toe om de vragenlijst in te vullen. Huisarts Nu november 2007; 36(9) 459

2 Resultaten Belangrijkste risicofactoren Zestig huisartsen (33 mannen, 24 vrouwen, 3 onbekend) en 28 hibo s (10 mannen, 18 vrouwen) deden aan het onderzoek mee. De twintig mogelijke risicofactoren die werden voorgesteld, waren: roken, alcohol, drugs, jonge leeftijd bij het eerste seksuele contact, aantal seksuele partners, seksueel gedrag van de mannelijke partner, bacteriële infectie, virale infectie, groot aantal kinderen/zwangerschappen, immuunsuppressie (bijvoorbeeld door transplantatie), hormoontherapie (bijvoorbeeld in de menopauze), geen deelname aan screening, polluenten in de omgeving, gebruik van de hormonale anticonceptiepil, onveilig vrijen (geen condoomgebruik), onvoldoende lichaamsbeweging, onevenwichtige voeding, obesitas, hoogspanningskabels en genetische factoren (kanker in de familie). Scores van het belang van deze factoren volgens de deelnemende huisartsen worden getoond in tabel 1. De vijf factoren die door de artsen als het belangrijkste werden beschouwd, hielden alle verband met seksueel gedrag: op de eerste plaats kwam virale infectie, dan het aantal partners, het seksuele gedrag van de partner, onveilig vrijen, en tot slot een jonge leeftijd bij het eerste seksueel contact. Hoogspanningskabels en gebrek aan lichaamsbeweging scoorden het laagst. Verschillen tussen huisartsen en hibo s Artsen en hibo s scoorden zeer gelijkaardig; de vijf belangrijkste risicofactoren waren identiek. Er waren lichte verschillen bij bijvoorbeeld roken en bacteriële infectie (figuur 1). Tussen de scores van mannelijke en vrouwelijke respondenten was er nauwelijks verschil. Voor de items bacteriële en virale infectie konden de deelnemers de naam van het agens noemen: chlamydia trachomatis werd 14 keer genoemd, gonokokken 4 keer, gardnerella 2 keer en trichomonas 2 keer. Het HPV werd 52 keer genoemd, herpes simples virus (HSV) 7 keer en HIV 1 keer. Tot slot dacht 56% van de artsen dat de overlevingskans tussen 80 en 100% was bij vrouwen bij wie door screening baarmoederhalskanker was vastgesteld. Hibo s waren hierover pessimistischer: slechts 31% schatte de overlevingskans tussen 80 en 100% (chi 2, p=0,03). Ter vergelijking worden in figuur 2 de geschatte overlevingskansen door artsen, hibo s en door patiënten uit een vorig onderzoek met dezelfde vragenlijst weergegeven 8. Tabel 1: Perceptie van risicofactoren voor baarmoederhalskanker door huisartsen en hibo s. Risicofactoren werden gescoord op een schaal van 1 (onbelangrijk) tot 5 (heel belangrijk). In deze tabel worden ze weergegeven in stijgende volgorde van belangrijkheid volgens de artsen. SCORE Aanwezigheid van hoogspanningskabels Fysieke activiteit Onevenwichtige voeding Obesitas Pariteit Pollutie Drugs Alcohol Orale contraceptiva Bacteriële infectie Hormonen Immuniteit Genetische factoren Roken Geen uitstrijkjes laten maken Vroege start van seksuele activiteit Onveilig vrijen; geen condoomgebruik Seksueel gedrag van de mannelijke partner Aantal vroegere en huidige sekspartners Virale infectie Figuur 1: Verschillen in perceptie van roken (links) en bacteriële infecties (rechts) als risicofactoren. Risicofactoren werden gescoord op een schaal van 1 (onbelangrijk, blauwe balkjes) tot 5 (heel belangrijk, witte balkjes). 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Roken Bacteriële infecties Huisartsen Hibo's Huisartsen Hibo's 460 Huisarts Nu november 2007; 36(9)

3 Bespreking Figuur 2: Geschatte overlevingskansen bij detectie van maligniteit in het kader van screening. Gebrekkige kennis van het HPV bij patiënten Momenteel wordt de HPV-test in Vlaanderen vooral gebruikt voor de triage van 60 de ASCUS-uitstrijkjes. Toch wordt de test meer en meer als routine uitgevoerd bij 50 vrouwen boven de dertig jaar. In beide 40 situaties is het belangrijk om patiënten 30 accurate informatie te verstrekken. Zo kunnen ze met kennis van zaken keuzes 20 maken in de screening en kunnen psychosociale problemen bij een positieve 10 HPV-test beperkt blijven. In het Verenigd 0 Koninkrijk werd al aangetoond dat HPVpositieve vrouwen met randnormale of licht dyskaryotische uitstrijkjes angstiger, gestresseerder en bezorgder waren dan HPV-negatieve vrouwen of vrouwen die niet getest waren voor HPV 9. Dat vrouwen die hun huisarts bezochten, een beperkte kennis van het HPV hebben, werd in een Amerikaanse studie bevestigd 10. Op gelijkaardige wijze hebben we in een vorig onderzoek in Vlaanderen aangetoond dat slechts 3% van de vrouwelijke patiënten het HPV kon benoemen als een belangrijke risicofactor voor het ontwikkelen van baarmoederhalskanker 8. Het blijft onduidelijk of kennis over het HPV eventueel risicogedrag bij patiënten zou beïnvloeden; in elk geval zou deze kennis kunnen helpen om de angst na een positieve HPV-test te beperken. Welke informatie willen patiënten? Uit een recent focusgroeponderzoek bij Amerikaanse vrouwen van diverse origine uit de lagere sociale klasse bleek dat vrouwen geïnformeerd willen worden over vijf belangrijke thema s: 1) HPV-transmissie, preventie, behandeling en het risico op baarmoederhalskanker; 2) vatbaarheid voor het HPV in functie van de leeftijd en het risicoprofiel; 3) HPVtypes en de gevolgen van infectie; 4) verschillende wijzen van testen en hun resultaten; 5) geruststelling dat het volgen van de screeningsaanbevelingen het risico op invasieve kanker minimaliseert 11. De huisarts lijkt één van de belangrijkste zorgverstrekkers die deze informatie kan overbrengen. % responsgraad Artsen Hibo's Vrouwen uit eerdere studie % 20-40% 40-60% 60-80% % % overleving na detectie door screening Slechts 3% van de vrouwelijke patiënten kon het HPV als een belangrijke risicofactor benoemen voor het ontwikkelen van baarmoederhalskanker Virale infecties In deze groep van 88 huisartsen en hibo s scoorden de belangrijkste gekende risicofactoren virale infectie en seksuele gewoonten terecht hoog. Het betrokken virale agens werd door 52 respondenten correct benoemd. Toch werd het HPV door 30 respondenten (34%) niet benoemd. Veertien respondenten spraken over chlamydia trachomatis; inderdaad wordt een rol van chlamydia, onafhankelijk van het HPV, in de literatuur gesuggereerd 12. Zelf toonden we recent aan dat een gelijktijdige infectie met chlamydia en HPV niet enkel aan seksueel gedrag te wijten is: er bestaat wellicht een biologische interactie tussen beide agentia 13. Deze interactie zou kunnen bestaan uit lokale effecten op het cervicovaginale epitheel, zoals de inflammatoire veranderingen die bekend zijn van chlamydia, maar ook beïnvloeding van het immuunsysteem door chlamydia, wat (her)infectie en/of persistentie van het HPV kan faciliteren. Onveilig vrijen Onveilig vrijen (geen condoomgebruik) scoorde hoog als risicofactor. Het is algemeen bekend dat condooms goed beschermen tegen een groot aantal seksueel overdraagbare aandoeningen (soa s). Een condoom beschermt niet volledig tegen een HPV-infectie. Wel zijn er onderzoeksgegevens die suggereren dat condooms het ontstaan van cervicale neoplasie afremmen 14. Roken Artsen beschouwden roken niet als belangrijk; toch is roken een belangrijke en onafhankelijke risicofactor voor het ontwikkelen van baarmoederhalskanker 15. Huisarts Nu november 2007; 36(9) 461

4 Overlevingskansen Tot slot valt op dat de overlevingskansen onderschat worden door de meeste artsen. In tegenstelling tot bijvoorbeeld borstkanker, die pas opgespoord kan worden als er al een tumor is, bestaat er bij baarmoederhalskanker een lange precancereuze fase, die door screening kan worden opgespoord. Als afwijkingen in een vroeg stadium worden ontdekt, is de overleving zeer goed. Bij een beginnende baarmoederhalskanker (FIGO stadium 1a) is de vijfjaarsoverleving meer dan 95% 16,17. Dit idee achter de baarmoederhalskankerscreening moet duidelijker aan vrouwen gecommuniceerd worden. Ook vrouwelijke patiënten blijken immers de kansen op overleving te onderschatten 8. De totale overleving van alle baarmoederhalskanker (in alle stadia) was 75% in het jaar Mogelijk onderschatten artsen door zulke cijfers het succes van screening. Samenstelling steekproef artsen In onze steekproef zaten relatief meer vrouwelijke huisartsen dan in de populatie in Vlaanderen; we verwachten niet dat dit de resultaten erg heeft beïnvloed, omdat er over het algemeen weinig verschillen waren tussen mannelijke en vrouwelijke respondenten. Onze steekproef kan wel relatief meer artsen met wetenschappelijke interesse bevatten, omdat ze gerekruteerd werden tijdens een bijscholing. Anderzijds moet elke arts een aantal navormingen bijwonen. Implicaties voor de praktijk Het integreren van HPV-tests in de dagelijkse praktijk impliceert dat artsen hun patiënten hierover goed informeren. Artsen moeten deze kennis meekrijgen in hun opleiding en tijdens navormingen. Het testen op hoogrisico-hpv-infecties heeft niet als doel om (een vroeg stadium van) kanker op te sporen daarvoor dient een uitstrijkje maar wel om een mogelijk risico voor toekomstige kanker in te schatten. Dit vraagt om een ander beleid en om een andere counseling. Wachtzaalposters of infobrochures kunnen helpen om vrouwen voldoende achtergrondinformatie te geven, zodat ze een doordachte keuze kunnen maken om zich al dan niet op het HPV te laten testen en zodat ze eventuele positieve HPV-tests een plaats kunnen geven. Evidence-based informatie op maat van patiënten kan men vinden op AUTEURS M. Baay is verbonden aan het Laboratorium voor kankeronderzoek en klinische oncologie van de Universiteit Antwerpen; V. Verhoeven, L. Peremans en D. Avonts zijn verbonden aan het Centrum voor huisartsgeneeskunde van de Universiteit Antwerpen; J-B. Vermorken is verbonden aan het Laboratorium voor kankeronderzoek en klinische oncologie van de Universiteit Antwerpen en de dienst medische oncologie van het Universitair Ziekenhuis Antwerpen. Summary Besluit De meeste artsen blijken goed op de hoogte van de belangrijkste risicofactoren voor baarmoederhalskanker, zoals het seksuele gedrag. Ook kennen ze het HPV als een viraal etiologisch agens. Artsen onderschatten het belang van roken en zijn te pessimistisch over de overlevingskansen van kankers die door screening in een vroeg stadium worden opgespoord. Dit moet meer in de medische opleiding benadrukt worden; de huisarts is immers erg belangrijk om patiënten hierover te informeren, ook omdat andere informatiebronnen zoals kranten en televisie niet de informatie geven die patiënten nodig hebben 18. In dit onderzoek lag de focus op de kennisaspecten van artsen, maar uiteraard zijn ook hun communicatievaardigheden belangrijk. Dankwoord Deze studie werd gefinancierd door een Krediet aan Navorser van het FWO aan J-B. Vermorken. We willen ook alle huisartsen bedanken die aan dit onderzoek deelnamen. General practitioners perception of risk factors for cervical cancer development: consequences for patient education BAAY M, VERHOEVEN V, PEREMANS L, AVONTS D, VERMORKEN J-B. Objective: The introduction of HPV detection in cervical screening will make it necessary to provide appropriate information to the general public. Only 3% of Flemish women could name HPV as the viral agent involved in cervical cancer development. The aim of this study was to investigate whether general practitioners (GPs) have appropriate knowledge of the relationship between HPV and cervical cancer to be able to inform women. Methods: A questionnaire was developed to measure perception of 20 risk factors for cervical cancer development, on a scale of 1 (unimportant) to 5 (very important). Respondents were also asked to give an estimate of the chances of survival for women, diagnosed with cervical cancer detected by screening. 462 Huisarts Nu november 2007; 36(9)

5 Results: Sixty GPs and 28 trainees filled in the questionnaire. The five most important risk factors in the perception of the respondents were, in order of decreasing importance, viral infection, number of sex partners, sexual behaviour of the partner, unsafe sex and early start of sexual activity. Fifty-six percent of the GPs expected the chance of survival to be between %, compared to only 31% of the trainees. Conclusion: Most GPs are well aware of sexual habits as risk factors for cervical cancer development, including the role of HPV as the viral agent in the etiology. However, they seem to underestimate the role of smoking and are unable to identify the correct chance of survival for women in whom cervical cancer is detected within the frame of the cervical smear program. Practice implications: Attention should be given to education of medical students and practitioners, in order to allow them to supply patients with sufficient background information to make an informed choice on participating in cervical cancer screening. MeSH Attitude of Health Personnel Papillomaviridae Papillomavirus Infections/complications Physicians, Family/education Physicians, Family/psychology Uterine Cervical Neoplasms/virology Literatuur 1 The ASCUS-LSIL Triage Study (ALTS) Group. Results of a randomized trial on the management of cytology interpretations of atypical squamous cells of undetermined significance. Am J Obstet Gynecol 2003;188: Arbyn M, Buntinx F, Van Ranst M, Paraskevaidis E, et al. Virologic versus cytologic triage of women with equivocal Pap smears: a meta-analysis of the accuracy to detect high-grade intraepithelial neoplasia. J Natl Cancer Inst 2004;96: Lambert EC. College students' knowledge of human papillomavirus and effectiveness of a brief educational intervention. J Am Board Fam Pract 2001;14: Dell DL, Chen H, Ahmad F, Stewart DE. Knowledge about human papillomavirus among adolescents. Obstet Gynecol 2000;96: Ramirez JE, Ramos DM, Clayton L, et al. Genital human papillomavirus infections: knowledge, perception of risk, and actual risk in a nonclinic population of young women. J Womens Health 1997;6: Baer H, Allen S, Braun L. Knowledge of human papillomavirus infection among young adult men and women: implications for health education and research. J Community Health 2000;25: Verster A, Colliers A, Verhoeven V, et al. Risicofactoren voor de ontwikkeling van cervixkanker: preceptie van patiënten in de huisartsenpraktijk. Huisarts Nu 2006;35: Baay M, Verhoeven V, Avonts D, Vermorken JB. Risk factors for cervical cancer development: what do women think? Sexual Health 2004; 1: Maissi E, Marteau TM, Hankins M, Moss S, et al. Psychological impact of human papillomavirus testing in women with borderline or mildly dyskaryotic cervical smear test results: cross sectional questionnaire study. Brit Med J 2004;328: Holcomb B, Bailey JM, Crawford K, Ruffin MT. Adults' knowledge and behaviors related to human papillomavirus infection. J Am Board Fam Pract 2004;17: Anhang R, Wright TC, Smock L, Goldie SJ. Women's desired information about human papillomavirus. Cancer 2004;100: Wallin KL, Wiklund F, Luostarinen T, Angstrom T, et al. A population-based prospective study of Chlamydia trachomatis infection and cervical carcinoma. Int J Cancer 2002;101: Verhoeven V, Baay M, Weyler J, Avonts D, et al. Concomitant Chlamydia trachomatis and human papilloma virus infection cannot be attributed solely to sexual behaviour. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004;23: Manhart LE, Koutsky LA. Do condoms prevent genital HPV infection, external genital warts, or cervical neoplasia? Sex Transm Dis 2002;29: Ho GYF, Kadish AS, Burk RD, Basu J, et al. HPV 16 and cigarette smoking as risk factors for high-grade cervical intra-epithelial neoplasia. Int J Cancer 1998;78: Sevin BU, Nadji M, Averette HE, Hilsenbeck S, et al. Microinvasive carcinoma of the cervix. Cancer 1992;70: Copeland LJ, Silva EG, Gershenson DM, Morris M, et al. Superficially invasive squamous cell carcinoma of the cervix. Gynecol Oncol 1992;45: Anhang R, Stryker JE, Wright TC, Goldie SJ. News media coverage of human papillomavirus. Cancer 2004;100: Huisarts Nu november 2007; 36(9) 463