Medisch Centrum Huisartsen

Transcriptie

1 WETENSCHAPPELIJKE TIJDINGEN Medisch Centrum Huisartsen Verschijnt maandelijks Nummer 331 September 2017 WT 331 2

2 Inhoudsopgave Inhoudsopgave... 1 Nascholingsprogramma academiejaar Labomailing: Androsteendion en androgeenexces... 8 Medische artikels Longziekten Endocrinologie / Gezondheidseconomie Cardiologie Dermatologie Anesthesie Pediatrie / Dermatologie Dagelijkse Praktijk MCH Digest Een persoonlijke keuze Cardiovasculair Gynaecologie Reumatologie Psychiatrie Reumatologie Urologie Een frisse blik op de huisartsgeneeskunde When patient centred is no longer enough: the challenge of collaborative health: Focus WT 331 1

3 Misschien door het contrast met de mooie eerste dagen van het verlof dat mijn nostalgische kant wat naar boven komt. Als ik de discussies rond de wachtpost in Leuven wat kon volgen en het al dan niet aanleunen bij de spoedgevallen van een van de twee ziekenhuizen, komen er spontaan toch herinneringen aan mijn beginjaren op. Ook bij de termen planbare en niet planbare zorg heb ik soms toch wat bedenkingen. Misschien wel misplaatste nostalgie, maar toch. Als beginnend huisarts in 1990 werd er verondersteld dat je 24 op 24 u ter beschikking stond van je patiënten en eigenlijk ook 7 dagen op 7. Er was geen weekwacht en de weekendwacht begon pas op zaterdagmorgen. Aanvankelijk deed je ook wacht tot maandagmorgen. We deden toen ook een achttal volledige weekends per jaar. Onze regio werd op een gegeven moment zelfs opgesplitst omdat het voor één arts te veel werd en ook omdat de afstanden te groot waren. De patiënten kon je toch moeilijk langer dan een uur laten wachten bij een huisbezoek. Nu doen we wacht in een regio die drie keer zo groot is en als je van de ene kant naar de andere rijdt ben je een uur onderweg. Door de grote beschikbaarheid was er geen sprake van planbaar of niet planbaar. Je moest maar zien dat je het allemaal kon plannen, en liefst dezelfde dag. Urgenties, die er toen meer waren dan nu, kwamen altijd ongelegen, en toch lukte dat. Mensen gingen ook niet zo snel naar spoed. Nu is er een wachtdienst vanaf u en werkt de meerderheid van de huisartsen op afspraak en wordt het niet planbare een probleem. Zelfs zo dat het planbare soms niet planbaar wordt door de onbereikbaarheid van de eigen huisarts of met een vol agenda. Moeten er dan binnenkort huisartsen opgeleid worden voor de planbare en andere voor de niet planbare zorg. Want bij een bezetting van de wacht 24/7 dreigen nog meer organisatorische problemen voor de eigen praktijk. Een wachtpost op dezelfde site als de spoed kan misschien een oplossing bieden voor de overbelasting van de spoeddiensten als er een goed werkend triage systeem komt (misschien 1733). Die triage moet ook zorgen dat de wachtposten niet gaan verzuipen. Vandaag zien we op de huidige wachtpost nog te veel pathologie die bij de planbare zorg behoort en die door de eigen huisarts zou moeten gezien worden. Mogelijk gaan we ons als huisarts ook wat laten verleiden om meer technische onderzoeken aan te vragen aangezien het ziekenhuis vlakbij is en dit kan niet de bedoeling zijn. Neen ik heb geen heimwee naar vroeger. Integendeel, ik geniet van de tijd die ik nu anders kan besteden, maar soms heb ik toch dat onbehaaglijke gevoel dat patiënten wat meer aan hun lot worden overgelaten. Dr. Hans Mestdagh WT 331 2

4 Nascholingsprogramma academiejaar Werkgroep Huisartsen Nascholingscyclus (verantwoordelijke dr. Birgitte Schoenmakers) derde donderdag van de maand - Grote vergaderzaal MCH Leuven - Aanvang: 21.00u Titel: Het belang van HIV-screening in de huisartsenpraktijk. Sprekers: dr. Annelies Van Raemdonck, huisarts en HIV-specialiste verbonden aan het ARC UZ Brussel, mevr. Jasna Loos, onderzoekster HIV-beleid, Instituut Tropische Geneeskunde Antwerpen en mevr. Ruth Borms, beleidsmedewerkster Sensoa Moderator: dr. Birgitte Schoenmakers Titel: Impingement syndroom in de heup en schouder. Sprekers: dr. Stijn Ghijselings, orthopedie MCH Leuven en dr. Filip Verhaegen, orthopedie MCH Leuven Moderator: Titel: Andrologie: moderne aanpak van patiënten met seksuele dysfunctie (zowel mannen als vrouwen). Sprekers: dr. Sam Ward, urologie kliniek St. Jan Brussel, dr. Peter De Wil, urologie MCH Wezembeek-Oppem Moderator: Titel: Pediatrie: zevendedagsonderzoek. Spreker: dr. Inge Van Wambeke, pediatrie H. Hart Leuven Moderator: Titel: Zorgpad borst: stand van zaken. Spreker: Prof. dr. Ann Smeets, borstchirurg UZ Leuven Moderator: Titel: Urologie anno 2018: updates voor de Huisarts en HAIO Spreker: dr. Erwin Denies, uroloog MCH Wezembeek-Oppem Moderator: Titel: Samenwerking met apothekers (medicatieschema). Spreker: Apr. Marie Van de Putte, BAF Moderator: dr. Gijs Van Pottelbergh Titel: Anafylactische reacties op wespen en bijen: strategie. Spreker: Prof. dr. Paul Van den Brande, pneumologie MCH Moderator: Titel: Osteoporose: stand van zaken. Spreker: dr. Michaël Laurent, gerontologie & geriatrie UZ Leuven Moderator: WT 331 3

5 Titel: labo Spreker: apr. Luc Van Campen, klin. bioloog MCH Moderator: 2. Werkgroep Huisartsen MIDDAGNASCHOLING M.C.H. (verantwoordelijke dr. Hendrik De Vis) tweede dinsdag van de maand Brabanthal Leuven Zaal Terra - Aanvang: 12.00u Titel: Het belang van HIV-screening in de huisartsenpraktijk. Sprekers: dr. Annelies Van Raemdonck, huisarts en HIV-specialiste verbonden aan het ARC UZ Brussel, mevr. Jasna Loos, onderzoekster HIV-beleid, Instituut Tropische Geneeskunde, Antwerpen en mevr. Ruth Borms, beleidsmedewerkster Sensoa Moderator: dr. Hendrik De Vis Titel: Osteoporose: stand van zaken. Spreker: dr. Michaël Laurent, gerontologie & geriatrie UZ Leuven Moderator: dr. Hendrik De Vis Titel: Vaccins: Twijfels over vaccinatie. Spreker: Prof. dr. Dirk Devroey, VUB Moderator: dr. Hendrik De Vis Titel: NOAC s anno 2017: een update. Spreker: Prof. dr. Peter Verhamme, bloedings-en vaatziekten UZ Leuven Moderator: dr. Hendrik De Vis Titel: Zorgpad borst: stand van zaken. Spreker: Prof. dr. Ann Smeets, borstchirurg UZ Leuven Moderator: dr. Hendrik De Vis Titel: Impingement syndroom in de heup en schouder. Sprekers: dr. Stijn Ghijselings orthopedie MCH Leuven en dr. Filip Verhaegen orthopedie MCH Leuven Moderator: dr. Hendrik De Vis Titel: Samenwerking met apothekers (medicatieschema). Spreker: Apr. Marie Van de Putte, BAF Moderator: dr. Hendrik De Vis Titel: datum geannuleerd! WT 331 4

6 Titel: Pediatrie: zevendedagsonderzoek. Spreker: dr. Inge Van Wambeke, pediatrie H. Hart Leuven Moderator: dr. Hendrik De Vis Titel: Labo Spreker: apr. Luc Van Campen, klin. bioloog MCH Leuven Moderator: dr. Hendrik De Vis Ontmoetingsavonden 2018 Specialisten - Huisartsen MCH Specialisten stellen hun discipline voor aan de hand van een demonstratie van klinische of technische vaardigheden, een casusbeschrijving, (MCH Wezembeek-Oppem) (MCH Leuven) (volledige programma van deze ontmoetingsavonden volgt op website MCH) 3. P.U.K. Wezembeek-Oppem (verantwoordelijke dr. Noël Mortier) - Vierde donderdag van de maand vergaderzaal (2 de verd.) MCH-Wezembeek- Oppem - Aanvang: 21.00u. stipt Titel: Aortapathologie van klep tot teen. Spreker: dr. Pascal Deridder, vaatheelkunde MCH Wezembeek-Oppem Moderator: dr. Jan Vanleeuwe Titel: Degeneratieve aandoeningen van het oog. Spreker: dr. Nancy Verdonck, oftalmologie MCH Wezembeek-Oppem Moderator: dr. Veerle Fonteyn Titel: Optimalisatie van de arts-patiënt relatie. Spreker: (nog te bepalen) Moderator: dr. Noël Mortier Titel: Chronische pelvische pijnen. Sprekers: dr. Sam Ward, urologie kliniek St. Jan Brussel, dr. Peter De Wil, urologie MCH Wezembeek-Oppem Moderator: dr. Noël Mortier Titel: Genetisch gemanipuleerde gewassen: baten en risico s voor de volksgezondheid. Spreker: Prof. dr. Luc Hens, docent economie VUB Moderator: dr. Luc De Pelecijn WT 331 5

7 Titel: Basisprincipes van rampengeneeskunde. Spreker: Prof. dr. Ives Hubloue, diensthoofd spoedgevallendienst, urgentiegeneeskunde VUB Moderator: dr. Luc De Pelecijn Titel: (nog te bepalen) Spreker: (te bepalen, ism LMN Nathalie Jacquet) Moderator: dr. Noël Mortier Titel: SOA Spreker: Prof. dr. Gilbert Donders, gynaecologie regionaal ZH Tienen, geassocieerd arts gynaecologie, UZA Moderator: dr. Jan Vanleeuwe Titel: Ziekenhuisnetwerken in functie van de kwaliteit van de gezondheidszorgen van de 1 e lijn. Spreker: Prof. dr. Dirk De Ridder, UZ Leuven, strategisch coördinator Vlaams Ziekenhuisnetwerk Moderator: dr. Jan Vanleeuwe Titel: The infertile couple: the do s and don t. Spreker: dr. Nwoye Milie, gynaecologie MCH Wezembeek-Oppem Moderator: dr. Veerle Fonteyn 4. Nascholing te Neerijse - verantwoordelijke dr. Paul Corty - eerste donderdag om de twee maand cafeteria R.V.T. Ter Meeren - Aanvang: 21.00u Titel: Mythes in de media over geneeskunde. Spreker: dr. Marleen Finoulst Moderator: dr. Paul Corty Titel: Patient Partners Program Spreker: Prof. dr. René Westhovens, reumatoloog UZ Leuven Moderator: dr. Paul Corty Titel: Infiltratietechnieken Spreker: dr. Dirk Demedts, orthopedie MCH Leuven Moderator: dr. Paul Corty Titel: (nog te bepalen) Spreker: Moderator: WT 331 6

8 Titel: Frailty Spreker: Prof. dr. Jan De Lepeleire, huisarts, ACHG, Maatschappelijke Gezondheidszorg en Eerstelijnszorg KU Leuven Moderator: dr. Paul Corty 5. NASCHOLINGSCYCLUS Residentiële Ouderenzorg, verantwoordelijke dr. Johan Vliers, voorzitter commissie WZC (WoonZorgCentra), Locaties: afwisselend in WoonZorgCentra in de regio : Titel: (nog te bepalen) Spreker: Moderator: Locatie: 6. PENTALFA (videoconferenties) - verantwoordelijke locatie Leuven, dr. Birgitte Schoenmakers - Auditorium AZK, U.Z. St. Rafaël u. Tweede donderdag van de maand 7. Leuvense EBM-seminaries A.C.H.G. verantwoordelijken dr. Bert Aertgeerts (CEBAM), dr. Jan Degryse, dr. Birgitte Schoenmakers woensdagavond (2 à 3x/jaar) Grote vergaderzaal MCH Leuven Aanvang: 21.00u. LEUVENSE DAGEN Data: (programma in voorbereiding: kan aangevraagd worden op secretariaat Academisch Centrum voor HA-Geneeskunde, mevr. Monique Smets, tel. 016/ ). Uitnodiging volgt. 8. Symposia Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart in samenwerking met MCH en de K.G.K.L. - Verantwoordelijken dr. Lieven Peperstraete, dr. Nancy De Vadder - vijfde donderdag van de maand - Inlichtingen via Heilig Hartziekenhuis Leuven, nucleaire geneeskunde tel. 016/ / WT 331 7

9 Labomailing: Androsteendion en androgeenexces Androsteendion Androsteendion (delta-4-androsteendion, ASD) is een steroïdhormoon dat in het lichaam kan omgezet worden in het mannelijk hormoon testosteron. Het wordt zowel geproduceerd in de gonaden (zowel testes als ovaria) en de bijnieren. (zie Figuur 1). Dit in tegenstelling tot DHEA-sulfaat dat quasi uitsluitend van de bijnieren afkomstig is. De androgene activiteit is eerder zwak en het molecuul is minder gebonden aan SHBG dan testosteron en oestradiol. (zie Figuur 2). 1 De analyse van dit hormoon wordt vanaf september in-house uitgevoerd door middel van een chemiluminescente immunoassay. Figuur 1: corticoïdensynthese in de bijnier WT 331 8

10 Indicaties De concentratie androsteendion speelt een rol in de diagnostiek en behandeling van hyperandrogene aandoeningen zoals: Congenitale bijnierhyperplasie (CAH)/androgenitaal syndroom (AGS) Polycystisch ovariasyndroom (PCOS). Tumor van de bijnieren/gonaden Deze aandoeningen leiden tot overproductie van androgenen en leiden bij vrouwen tot virilisatie. Een verhoogd gehalte aan androsteendion kan deze hyperandrogene toestand bevestigen. Deze test wordt meestal aangevraagd in combinatie met andere hormoonbepalingen zoals DHEAS, testosteron en/of oestradiol. Hyperandrogene aandoeningen Androgenitaal syndroom Het androgenitaal syndroom (Eng. Congenitale bijnierhyperplasie, CAH) is een aangeboren erfelijke afwijking waarbij teveel androgenen en te weinig cortisol wordt aangemaakt in de bijnieren. De onderliggende oorzaak is een 21- hydroxlase deficiëntie wat de synthese van aldosteron en cortisol belemmert (zie Figuur 1). Dit leidt op zijn beurt tot ACTH stimulatie en onder andere overproductie van androgenen. Bij meisjes en vrouwen kan dit leiden tot overmatige haargroei (hirsutisme), afwijkingen aan de uitwendige geslachtsorganen en virilisatie. Door behandeling met cortisol kunnen de veranderingen zoveel mogelijk voorkomen worden. De juiste dosis cortisol kan vastgesteld worden Figuur 2: androgeenproductie 2 op basis van de hoeveelheid androsteendion in het bloed. Een verhoogde androsteendionspiegel bij vrouwen die behandeld worden met cortisol betekent dat de dosis verhoogd moet worden, of het inname tijdstip aangepast. Polycystisch ovaria syndroom Het polycystisch ovariasyndroom is de meest frequente oorzaak van fertiliteitsproblemen bij vrouwen. Dit manifesteert zich meestal tijdens de adolescentie en wordt gekenmerkt door ovulatoire dysfunctie, hyperandrogenisme en polycystische ovaria. 3 Minimum 2 kenmerken zijn vereist voor de diagnose (Rotterdam criteria 2003). De hyperandrogene toestand is het gevolg van een onevenwicht in de hormonenbalans met verhoogde LH-waarden en gestegen testosteron- en insulinespiegels, soms ook gepaard gaand met gedaalde FSH concentraties (LH/FSH vaak >2). Naast kenmerken als hirsutisme en acne gaat deze aandoening ook gepaard met overgewicht, insuline-resistentie, vruchtbaarheidsproblemen, hart- en vaatziekten en een verminderde levenskwaliteit. Interpretatie van androgeenspiegels Testosteron Persisterende verhoogde testosteronspiegels zijn de beste aanduiding van hyperandrogenisme. Totaal testosteron kan echter nog normaal zijn bij deze patiënten. PCOS patiënten hebben echter een gedaald SHBG wat leidt tot een verhoogde fractie vrij testosteron, dewelke verantwoordelijk is voor de biologische activiteit. WT 331 9

11 Vraag dus steeds ook een SHBG om de vrije fractie te kunnen berekenen. De normale bovengrens bij vrouwen voor testosteron is 50 ng/dl. De meeste patiënten met PCOS hebben levels tussen ng/dl. Een totaal testosteron > 200 ng/dl verhoogt de kans op de aanwezigheid van een viriliserende tumor. Praktisch gezien is een verhoogd totaal en vrij testosteron bij een anovulatoire cyclus voldoende bewijs voor een hyperandrogene toestand. Echter, een normaal vrij testosteron in de namiddag kan hyperandrogenemie niet uitsluiten. Dit enerzijds doordat testosteron episodische veranderingen vertoont en daarnaast omdat referentiewaarden steeds op basis van ochtendstalen zijn berekend. Let op: de oestrogene en progestagene inhoud van de anticonceptiepil (OA) interfereert met de beoordeling van androgene toestand. Deze onderdrukken gonadotropines, verhogen SHBG en inhiberen bepaalde steroidogene enzymen. Ze normaliseren androgenen in PCOS en kunnen ook androgenen van een viriliserende tumor normaliseren. Na stopzetten van OA kunnen normale vrouwen een licht verhoogde totaal testosteron hebben doordat SHBG turnover trager is dan van testosteron. De vrije fractie is echter normaal. Voor een goede diagnostiek dient de orale anticonceptie vooraf te worden gestopt. Androsteendion Androsteendion (ASD) is de onmiddellijke precursor van testosteron en wordt eruit gesynthetiseerd onder invloed van het 17-betahydroxysteroid dehydrogenase. Onder invloed van LH gaan de thecacellen van de ovaria voornamelijk androsteendion en in mindere mate testosteron produceren. Deze diffunderen naar de granulosacellen waar deze androgenen omgezet worden naar oestron en oestradiol. In PCOS is de LH-spiegel verhoogd en is ook de gevoeligheid van de thecacellen voor LH verhoogd, wat leidt tot sterk verhoogde androsteendionsecretie. ASD wordt in de perifere weefsels vervolgens omgezet tot testosteron. In geval van idiopathisch hirsutisme zijn de concentraties van androsteendion normaal. Dehydroepiandrosteron-sulfaat DHEAs, met zijn lage intrinsieke androgene activiteit, wordt bijna uitsluitend in de bijnier geproduceerd en gesulfateerd. Bovendien heeft het een lange halfwaardetijd waardoor de gemeten spiegels in het bloed weinig gevoelig zijn aan pulsatiele variaties. Een eenmalige meting is dan ook een goede merker voor de adrenale androgene productie. DHEAS is in 30-35% van de PCOS populatie eveneens gestegen. Dihydrotestosterone Dihydrotestosteron (DHT) wordt door het 5-alfareductase gevormd uit testosteron. Dit hormoon heeft intracellulair een 10x hogere affiniteit voor de androgeenreceptor dan testosteron. Vrouwen met PCOS hebben een verhoogde 5- alfa-reductaseactiviteit, welke resulteert in een verhoogde activiteit van de talgklieren (met hirsutisme/acne als gevolg.) De bepaling van dihydrotestosteron geeft geen relevante inlichtingen in de exploratie van hirsutisme omdat de serumspiegel meestal te voorspellen is op basis van de testosteronspiegel. Bij de vrouw 1/3, bij de man 1/10. Androstaandiol(-glucuronide) Dit is een metaboliet van DHT en kan beschouwd worden als een merker van androgene impregnatie. Behalve in geval van research is het niet nodig dit te doseren gezien de aanwezigheid van hirsutisme per definitie betekent dat de androgene activiteit in de huid verhoogd is. 17-OH progesteron De dosage van 17OHP in de vroege folliculaire fase laat toe een tardieve 21- hydroxylasedeficiëntie te detecteren. Deze tardieve vorm komt voor bij 10% van de gevallen van hirsutisme. Concentraties < 200 ng/dl maakt de diagnose onwaarschijnlijk, > 500 ng/dl bevestigd de diagnose. Andere oorzaken van hyperandrogenisme Overproductie van androgenen kan ook plaatsvinden in de bijnieren ten gevolge van een tumor, Ziekte van Cushing of een laat ontwikkeld enzymdefect. Referenties: 1. Williamson MA, Snyder LM. Wallach s interpretation of diagnostic tests. 9th ed. Wolters Kluwer, Lentjes EGWM. Androgenen. Ned Tijdschr Klin Chem Labgeneesk 2006; 31: Barbieri RL, Ehrmann DA. Diagnosis of polycystic ovary syndrome in adults. In: Crowley WF, Martin KA (eds). UpToDate. Wolters Kluwer, 2017, pp Barbieri RL. Steroid hormone metabolisme in polycystic ovary syndrome. In: Snyder PJ, Crowley WF, Martin KA (eds). UpToDate. Wolters Kluwer, 2017, pp De Nayer P, Fiers T, de Bie P, Anckaert E, Heijboer AC. Bijnierhormonen. In: Bossuyt X (ed). Wegwijs in laboratoriumdiagnose. Acco, 2016, pp Luc Van Campen, Christophe Indevuyst WT

12 Medische artikels Longziekten Tracheomalacie en EDAC: twee verschillende entiteiten Meestal zijn bij een tracheomalacie de kraakbeenringen aan de voorzijde van de tracheawand verzwakt, maar wanneer de achterzijde bij in- en expiratie collabeert, spreekt men van excessive dynamic airway collapse (EDAC). Meestal is EDAC asymptomatisch, maar als er toch symptomen optreden, kan dit de diagnosestelling bemoeilijken. Casus: een dame, 80 jaar oud, begeeft zich s ochtends naar de dienst Spoedgevallen omdat ze een paar uur tevoren plotseling kortademig geworden is en tevens moet hoesten: Anamnese: Al een week heeft ze klachten die bij een bovenste-luchtweginfectie passen. De dyspneu gaat gepaard met een luide inspiratoire en matig luide expiratoire stridor. In haar medische voorgeschiedenis vindt men o.a. VKF en de ziekte van Parkinson. Ze is onlangs niet geïntubeerd. De tractusanamnese levert verder geen bijzonderheden op. Lichamelijk onderzoek: Men ziet een dyspneuïsche vrouw met een uitermate luide stridor, inspiratoir harder dan expiratoir. Door de kortademigheid kan ze geen volzinnen spreken, maar ondanks de ernst van de stridoreuze ademhaling is ze ogenschijnlijk rustig. De hartslag is 116/min bij VKF, de tensie bedraagt 201/107 mmhg, ze heeft een ademhalingsfrequentie van 21/min, een saturatie van 97% bij 3 l zuurstof via neusbril en een lichaamstemperatuur van 36,4 C. De stridor overstemt hart- en longauscultatie en het laboratoriumonderzoek is niet afwijkend. Verdere aanpak: De ORL-arts wordt met spoed geconsulteerd omdat patiënte mogelijk een bedreigde ademweg heeft, maar met fibrooptisch onderzoek ziet deze tot aan de derde trachea-ring geen tekenen van inflammatie of obstruerende massa s. Behalve een fors hart toont een röntgenopname van de thorax geen bijzonderheden en ook geen corpus alienum. Men maakt aansluitend een CT-scan van de thorax: Men ziet op de saggitale coupes een sikkelvormige tracheavernauwing. De afname in diameter bedraagt meer dan 50%. Achter deze vernauwing is er een retrotracheale massa zichtbaar, verdacht voor een tumor van de oesofagus. Verder vertoont de schildklier een wisselend hypodens aspect wat kan passen bij een multinodulair stroma. Op dit hogere niveau van de CT-scan is er geen vernauwing van het lumen van de trachea zichtbaar. De gevonden afwijking aan de schildklier wordt dan ook als een toevalsbevinding aanzien. De resultaten worden met de patiënte besproken en later op de dag volgt een oesofagogastroscopie, maar die levert geen bijzonderheden op: De retrotracheale massa op de CT-scan blijkt een drogbeeld te zijn van de oesofagus. Dit beeld heeft de artsen op een verkeerd been gezet. De longarts voert finaal een bronchoscopie uit en daarbij wordt duidelijk dat de achterwand van de trachea verzwakt is, immers de achterwand vibreert en occludeert bij inspiratie intermitterend en, in mindere mate, bij expiratie. Diagnosestelling: excessive dynamic airway collapse (EDAC): Patiënte wordt ter observatie opgenomen op de IC en na 4 dagen klaren de symptomen spontaan zonder enige interventie op. Waarschijnlijk was de achterwand van de trachea door een virale infectie verzwakt, immers patiënte had ook symptomen van een bovenste luchtweginfectie. Ze verblijft omwille van een pneumonie en urineretentie nog enige tijd op een verpleegafdeling, waar ze na 20 dagen het ziekenhuis in goede conditie kan verlaten. Beschouwing: Normaliter heeft men bij tracheomalacie enkel associaties met zwakke (anterieure) kraakbeenringen. WT

13 Een tweede plek binnen dit ziektebeeld wordt ingenomen door EDAC, waarbij de posterieure zijde aangetast is: Er is dan op histologisch vlak sprake van atrofie van longitudinale elastische vezels van de paries membranaceus. De prevalentie is onbekend: Komt enerzijds omdat onderzoek enkel binnen geselecteerde populaties gedaan wordt. Komt anderzijds doordat het ziektebeeld nog niet als een aparte entiteit beschouwd wordt. EDAC en tracheomalacie worden dan ook vaak met elkaar verward. Waarschijnlijk zal de prevalentie hoger uitvallen als zorgverleners beter bekend zijn met EDAC en nu er steeds meer beeldvormend onderzoek plaatsvindt. Etiologie: voor EDAC zijn er verschillende oorzaken bekend: Betreft o.a. een struma, luchtweginfecties of ziekten waarbij irritatie van de luchtwegen een veel voorkomende complicatie is, zoals taaislijmziekte, emfyseem en gastrooesofagale reflux. Iemand met een verzwakking van de achterwand van de trachea kan lange tijd asymptomatisch blijven, totdat een luxerende factor, zoals een infectie, optreedt en er een omslagpunt is. Roken, een intubatie, een trauma of compressie van de luchtwegen zijn eveneens uitlokkende factoren. Diagnosestelling: EDAC wordt omwille van de symptomen zoals stridor, hoesten, expiratoire dyspneu of het moeizaam klaren van sputum vaak verward met astma, COPD of larynxoedeem. Bij deze mate van plots ontstane stridor kan men differentiaal diagnostisch ook aan andere oorzaken denken: Een acuut larynx-, stemband- of angiooedeem, of een stilstaande larynxhelft. Aspiratie van een corpus alienum. Een acute schildklierzwelling door een bloeding of een tumor van de trachea. Betrokkenheid van de trachea ligt het meest voor de hand bij een bifasische stridor. Gouden standaard voor de diagnosestelling is een bronchoscopie, wanneer het klinisch beeld een EDAC doet vermoeden: Men kan best een dynamische CT-scan tijdens expiratie maken wanneer een bronchoscopie niet kan of wanneer er een contra-indicatie voor bestaat. Een RX van de thorax levert zelden de diagnose op tenzij een fulminant struma de vernauwing van de trachea veroorzaakt. Even terug naar de casus: Onze patiënte had in retrospectie geen stridor tijdens het ORL-onderzoek, toen zij ademde met gesloten mond. Er werd blijkbaar op die manier positieve druk opgebouwd, waardoor er geen collaps plaatsvond. De diagnose werd pas gesteld bij bronchoscopie, waarbij patiënte met open mond ademde. Behandeling: Keuze hangt af van de ernst van de toestand: Vele patiënten zijn asymptomatisch: hier is er vaak geen indicatie voor therapie. Bij dyspneu, hoesten of stridor: men kan hier conservatief kiezen voor positieve drukbeademing om collaberen van de luchtweg te voorkomen. In het geval van de casus werd ondanks de luidheid van de stridor geen positieve drukbeademing toegepast, omdat ze acceptabele saturatiewaarden had en geen uitgesproken ademnood. Men kan bronchospasmen ook medicamenteus verhelpen en daarmee grote drukverschillen opheffen. In het uiterste geval kan men opteren voor stentplaatsing in de trachea of chirurgisch ingrijpen. Besluit: meestal is EDAC asymptomatisch, maar als er klachten zijn wordt het ziektebeeld vaak verward met astma, COPD of larynxoedeem. Gouden standaard voor het stellen van de diagnose is bronchoscopie en de behandeling kiest men op basis van de ernst van de symptomen. Ned Tijdschr Geneeskd 25 maart 2017 pag WT

14 Endocrinologie / Gezondheidseconomie Evaluatie van de prevalentie van DM in Nederland sinds de eeuwwisseling DM houdt een grote last in voor zowel de patient zelf als voor de samenleving: Voorspeld wordt dat DM in 2030 een van de ziekten met de hoogste ziektelast zal zijn. In 2011 bedroegen de kosten voor diabeteszorg minimaal 1,7 miljard euro, en dat staat gelijk aan 1,9% van de totale kosten voor de gezondheidszorg in Nederland. Diabetesprevalentie: De laatste decennia is er in verschillende West-Europese landen een stijging merkbaar: Denemarken: een stijging van 2,8% in 1999 naar 5,2% in Zweden: een stijging van 2,7% in 2006 naar 4,4% in Duitsland: een stijging van 6,6% in 2007 naar 8,6% in Het ligt voor de hand dat deze trend in Nederland ook bestaat: Een rapport van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) vermeldt dat in de periode het absolute aantal personen met DM in Nederland met bijna 55% steeg. De website van het RIVM rapporteert tussen 1992 en 2010 een stijging van ongeveer 100% voor mannen en van 50% voor vrouwen. De prevalentie van DM in Nederland in de jaren werd met nationale representatieve en longitudinale gegevens uit apotheken berekend en verder werd de invloed onderzocht van veranderingen in de leeftijdsverdeling van de populatie op deze prevalentie. Hoe werden de gegevens verzameld? Ze werden verkregen uit de Openbare Apotheek Databank van het PHARMO Datanetwerk: Bevat momenteel gegevens van 3,8 miljoen Nederlanders over uitgiften van geneesmiddelen die door de huisarts of een specialist zijn voorgeschreven. Bevat tevens de code van de therapeutische subgroep waartoe het middel behoort ( anatomisch therapeutisch chemisch, ATC-code) en de afleveringsdatum. De leeftijd en het geslacht van de patiënt zijn ook beschikbaar. Het is noodzakelijk om de grootte van de bevolking vast te stellen om de diabetesprevalentie in de bevolking te bepalen: PHARMO beschikt over informatie over de grootte van het verzorgingsgebied van de openbare apotheken per geslacht en 5- jaars-leeftijdsklasse. De verdeling van geslacht en leeftijd in het verzorgingsgebied van de Openbare Apotheek Databank verschilt nauwelijks met de cijfers van het CBS (= het Centraal Bureau voor Statistiek). Studiepopulatie: uit de Databank werden voor elk kalenderjaar alle personen geselecteerd aan wie voor het einde van het jaar binnen een periode van 6 maanden meer dan één keer een bloedglucoseverlagend middel (ATC-code A10) was verstrekt, en deze personen werden gedefinieerd als personen met DM. Berekening van de diabetesprevalentie: Berekening gebeurde door het aantal mensen met DM te delen door het totaal aantal mensen in het verzorgingsgebied van PHARMO. Bovendien werd de prevalentie berekend voor de volgende 4 leeftijdscategorieën: 0-29 jaar, jaar, jaar en 75 jaar of ouder. Tevens werd de verwachte prevalentie berekend van DM op basis van veranderingen in de leeftijdsverdeling per geslacht in de populatie. Dit gebeurde door de leeftijds- en geslachtspecifieke prevalentie van 1999 te vermenigvuldigen met het aantal personen in de volgende jaren in die geslachts- en leeftijdscategorieën. De geobserveerde prevalentie per geslacht werd ook gecorrigeerd voor leeftijd, omdat de verandering van de prevalentie per leeftijd kan verschillen. Men kan met deze leeftijdgecorrigeerde prevalentie iets zeggen over de invloed van veranderingen in de leeftijdsverdeling van de populatie in de loop van de tijd. Resultaten: Het verzorgingsgebied groeide tijdens de studieperiode, wat maakte dat ook het absolute aantal personen met DM in de databank groeide: In 1999 waren er dat ruim en in 2014 was het aantal gestegen tot bijna In 1999 was de gemiddelde leeftijd van de personen met DM 64 jaar en was 45% man. In 2014 was de gemiddelde leeftijd 66 jaar en het percentage mannen bedroeg 51%. WT

15 In 1999 bedroeg de diabetesprevalentie 1,8% en deze steeg naar 4,9% in 2014, een stijging van 3,1%. Zowel voor mannen als voor vrouwen jonger dan 30 jaar nam de absolute prevalentie tussen 1999 en 2014 nauwelijks toe: De absolute toename was bij personen van 30 jaar of ouder substantiëler. De toename was nog meer uitgesproken bij personen van 55 jaar of ouder. De absolute toename was voor mannen het hoogst in de leeftijdsklasse jaar en bij vrouwen in de leeftijdsklasse jaar: Relatief gezien nam de prevalentie bij mannen met ruim 115% toe (van 7,6% in 1999 naar 16,5% in 2014). De toename voor vrouwen ouder dan 74 jaar bedroeg bijna 95% (van 8,7% naar 16,8%). De relatieve toename verliep tijdens de studieperiode bij de lagere leeftijdsgroepen als volgt: Voor vrouwen jonger dan 30 jaar was deze ruim 140% (van 0,15 naar 0,36%). Voor mannen jonger dan 30 jaar was dat bijna 95% (van 0,17 naar 0,32%). Voor vrouwen van jaar was deze toename 170% (van 0,9 naar 2,4%). Voor mannen in dezelfde leeftijdsgroep was dit ruim 160% (van 1,08 naar 2,83%). Voor vrouwen van jaar bedroeg de stijging bijna 85% (van 5,1 naar 9,4%) en voor mannen ging het om 115% (van 5,0 naar 10,8%). Beoordeling van de prevalentiewaarden: De prevalentie van DM steeg in de periode in Nederland met bijna 75%, namelijk van 1,8% in 1999 naar 4,9% in De prevalentie van DM was volgens het RIVM in 2014 echter hoger, namelijk 6,4%, maar dat heeft te maken met de definitie van DM: Het RIVM hanteerde als definitie het hebben van een geregistreerde diagnose voor DM. In dit onderzoek komen enkel personen met medicamenteus behandelde DM in aanmerking, vandaar het verschil. Dit geeft wel een onderschatting omdat een deel van de personen met DM geen of nog geen bloedglucoseverlagende middelen gebruikt. Verschillen in stijging van prevalentie: Een recente internationale studie: Handelt over de wereldwijde trends in de prevalentie van DM. Liet voor Nederland geen stijging zien in de periode De RIVM-website: Deze meldt in de periode voor mannen een stijging van 5,6% per jaar. Vermeldt in de idem periode voor vrouwen een stijging van 2,8% per jaar. Deze studie: De jaarlijkse stijging voor mannen tussen 1999 en 2010 bedroeg 9,1%. Voor vrouwen was dit 6,8%. Vanwaar deze verschillen in stijging? Verklaringen kunnen te vinden zijn in verschillen tussen de onderzochte regio s. In eerdere studies is aangetoond dat er binnen Nederland regionale verschillen bestaan in risicofactoren voor DM, zoals overgewicht, SES en etniciteit: De internationale studie: hier werd de prevalentie gemeten in kleine populaties in Zutphen en Rotterdam, d.w.z. ongeveer 1000 mannen en 1000 vrouwen per jaar. Voor het RIVM zijn de prevalenties gebaseerd op registraties met informatie van 29 huisartsenpraktijken uit Nijmegen en Maastricht en deze zijn verzameld in De huidige studie baseerde de trend op gegevens van ruim 200 openbare apotheken over Nederland verspreid. Het verschil in definitie van DM is een andere mogelijke verklaring: De internationale studie sprak van DM: Als personen een nuchtere plasmaglucosewaarde >7,0 mmol/l hadden, als zij een diagnose van DM hadden, en als zij bloedglucoseverlagende middelen gebruikten. Door deze brede definitie werden wellicht gedurende de ganse studieperiode ook niet- gediagnosticeerde personen met DM meegeteld. Vermits het aantal niet-gediagnosticeerde personen met DM afgenomen is, kan dit verklaren waarom deze onderzoekers geen stijging vonden. Het RIVM: Definieerde DM als het hebben van een geregistreerde diagnose van diabetes. Kan zijn dat de herziening van de NHGstandaard Diabetes in 2006 een andere invloed heeft gehad op het aantal personen met diabetes volgens de definitie het hebben van de diagnose dan op het aantal patiënten volgens de definitie het hebben van een verstrekt geneesmiddel. Het percentage personen aan wie een geneesmiddel voor DM werd verstrekt steeg volgens het CBS (Centraal Bureau voor Statistiek) van 3,8 in 2006 naar 4,6 in 2013: Komt overeen met de stijging die men zag in de huidige studie van 3,4% in 2006 naar 4,5% in WT

16 Het NTvG rapporteerde een stijging in het gebruik van diabetesmiddelen van 2,8% in 1999 naar 3,6% in 2003 en deze stijging per jaar komt overeen met de resultaten van de huidige studie. Anderzijds lieten gegevens van 53 openbare apotheken een stijging zien in het gebruik van orale antidiabetica van 1,9% in 1999 naar 2,4% in 2003, maar mogelijk kan deze lagere stijging per jaar verklaard worden door regionale verschillen. In Nederland bedraagt de jaarlijkse stijging 0,17%, wat redelijk goed overeenkomt met die van andere West-Europese landen: Een aantal van deze studies gaat in op de verschillen in toename van de prevalentie per geslacht en leeftijdsgroep en deze bevindingen kloppen met de Nederlandse. Zo was o.a. de toename in prevalentie in de Zwitserse studie groter bij de hogere leeftijdsgroepen en was die toename ook groter bij mannen. In Duitsland was de toename in prevalentie ook groter bij mannen. De invloed van demografische verdeling: 56% van de totale stijging in prevalentie werd verklaard door veranderingen in leeftijds- en geslachtsverdeling. De overige 44% is toe te schrijven aan andere factoren: In de huidige studie werd er niet onderzocht welke deze factoren zijn. Wat men wel weet is dat de prevalentie van obesitas de laatste 30 jaar in Nederland verdubbeld is. Men kan ook terugvallen op de publicatie van de eerder genoemde NHG-standaard Diabetes in 2006: Voor huisartsen geldt hier het advies om eens in de 2 jaar bloed te prikken bij patiënten met een verhoogd risico op DM. Verder is er het advies om te starten met Metformine, maar in de ontwikkeling van de prevalentiecijfers valt er rond het jaar 2006 geen trendbreuk te zien, ten andere het aandeel Metformine nam al toe voor Er is een sterkere stijging van de prevalentie onder mannen dan onder vrouwen: Daardoor werd in 2014 de diabetesprevalentie van mannen en vrouwen gelijk. Er kan hiervoor geen verklaring gegeven worden, ten andere de stijging in overgewicht en obesitas was tijdens de periode gelijk voor mannen en vrouwen. In Zwitserland en Denemarken zag men hetzelfde beeld. Sterke en zwakke punten van deze studie: Deze studie kent een aantal beperkingen: Identificatie van personen met DM gebeurde wanneer de apotheker aan hen meer dan één keer een bloedglucoseverlagend middel had verstrekt, wat maakt dat enkel personen met medicamenteus behandelde DM meegeteld zijn. De gevonden prevalentie in de studie zal op die manier een onderschatting zijn van de werkelijke prevalentie: Komt omdat een deel van de personen met DM geen of nog geen bloedglucoseverlagende middelen gebruikt. Komt ook omdat bij een deel van de mensen de diagnose nog niet gesteld is, maar deze onderschatting heeft geen invloed op het verloop van de prevalentie. In de recente studie is er geen onderscheid gemaakt tussen DM type 1 en 2, maar 95% vertoont DM type 2 en dus zijn de bevindingen voornamelijk van toepassing op personen met dit type. Daarnaast is er de kracht van deze studie: Betreft het gebruik van een grote databank met recente gegevens, waarin actuele, betrouwbare informatie beschikbaar is over de situatie in Nederland. Steeds dezelfde apothekers hebben in de loop van de tijd gegevens geleverd die gekoppeld waren aan individuele patiënten, zodat de gegevensverzameling een longitudinaal karakter heeft. Het gebruik van bloedglucoseverlagende middelen is geschikt voor het identificeren van personen met DM. Besluit: De prevalentie van DM is in Nederland in de periode meer dan verdubbeld: Bij mannen was deze stijging meer uitgesproken dan bij vrouwen. Bij ouderen was de stijging het meest zichtbaar. Demografische ontwikkelingen konden slechts voor de helft van de gevallen een verklaring aanbieden. Het is dus essentieel om meer inzicht te krijgen in de andere factoren die verantwoordelijk tekenen voor deze stijging, kwestie van de stijgende prevalentie van DM een halt toe te roepen. Ned Tijdschr Geneeskd 1 april 2017 pag WT

17 Cardiologie Oppassen met het uitvoeren van carotismassage! Op de intensieve diensten past men nog steeds vaak massage van de sinus caroticus toe voor de diagnosestelling en de behandeling van supraventriculaire tachycardieën: Carotismassage wordt hiervoor volgens de richtlijnen van de Europian Society of Cardiology ten andere aangeraden: Op de mogelijke complicaties van carotismassage gaan deze richtlijnen echter niet of nauwelijks in. Ze geven ook niet aan welke vagusverhogende methode de voorkeur geniet. In ieder geval is het zo dat carotismassage geen onschuldige interventie is. Welke zijn dan de criteria voor de toepassing van carotismassage? Verhoogt de vagusactiviteit, wat resulteert in een vertraging van de atrioventriculaire geleiding en de ventrikelrespons: Hierdoor wordt het onderliggend ritme in de boezems op het ECG beter zichtbaar. Maakt dat de oorzaak van de snelle ritmestoornis duidelijk wordt. Met carotismassage kunnen cirkeltachycardieen in de AV-knoop en ook diegenen die via de AV-knoop verlopen beëindigd worden, net zoals sommige ventriculaire tachycardieën. Deze moet echter aan een aantal criteria voldoen om een therapeutische of diagnostische interventie toe te passen: Nut of opbrengst van de interventie moet groot zijn en het risico moet klein zijn. De massage stelt patiënt bloot aan een klein maar gewis risico op ernstige iatrogene complicaties: Het risico op een TIA of CVA is 0,2 tot 1%. Het risico op potentieel levensbedreigende ritmestoornissen (ventriculaire tachycardie en ventrikelfibrillatie) bedraagt 0,08%. Verder moet de interventie effectief zijn, immers de massage is hooguit matig effectief en beëindigt de ritmestoornis bij ongeveer 20% van de patiënten. Tenslotte moeten er geen effectievere of veiligere interventies voorhanden zijn, maar voor carotismassage bestaan er 2 effectievere alternatieven. Welke zijn deze alternatieve methodes? Eerste alternatief is de gemodifieerde Valsalva-methode: Hiermee kan bij 43% van de patiënten een supraventriculaire tachycardie beëindigd worden. Is effectiever dan de standaard Valsalvamanoeuvre die resultaat geeft bij 17% van de patiënten: Men kan de Valsalva-manoeuvre heel eenvoudig uitvoeren door te blazen in een spuit van 10 ml zodat de zuiger omhoog komt, en dit staat gelijk met het opbouwen van 40 mm Hg druk. Direct na het uitvoeren van de manoeuvre worden bij de gemodifieerde vorm de benen van de patiënt passief omhoog gebracht. Tweede alternatief is de i.v. toediening van Adenosine, dat veilig is bij 75% van de patiënten. Al deze procedures, zowel carotismassage als de Valsalva-manoeuvre en i.v. toediening van Adenosine, moeten met ritmebewaking en een defibrillator in de buurt uitgevoerd worden, vermits ze potentieel levensbedreigende ritmestoornissen kunnen veroorzaken. Er moet ook informed consent aan de patiënt gevraagd worden. Besluit: Carotismassage zou tegenwoordig niet meer toegepast moeten worden bij de diagnosestelling of de behandeling van supraventriculaire tachycardieën, want er bestaan immers effectievere methodes die geen neurologische complicaties veroorzaken. Carotismassage is en blijft wel een belangrijke diagnostische interventie bij patiënten met syncope waarbij de anamnese wijst op overgevoeligheid van de sinus caroticus: Bij deze patiënten moet men altijd de carotiden ausculteren. Vind men een carotissouffle, dan moet men duplexonderzoek van de carotiden uitvoeren. Er moet in principe geen carotismassage verricht worden bij een significante stenose van meer dan 70% in de A. carotis communis of A. carotis interna: Men kan overwegen om bij patiënten met een hoog risico voor atherosclerose eerst een duplexonderzoek van de carotiden te organiseren, vermits een significante stenose niet altijd een carotissouffle veroorzaakt. Een CVA of TIA minder dan 3 maanden tevoren wordt in elk geval beschouwd als een contra-indicatie voor carotismassage. Ned Tijdschr Geneeskd 8 april 2017 pag WT

18 Dermatologie Ridging van de nagel: benigne of juist niet? Casus: een man, 40 jaar oud, bezoekt de raadpleging wegens klachten van een gevoelige, poreuze nagel aan de middenvinger van de rechterhand. Anamnese: De klachten bestaan al 2 jaar. De huisarts dacht aan psoriasis en schreef een behandeling voor met betamethasonezalf, gedurende 2 weken, maar helaas zonder verbetering. Inspectie: Op de nagel van de rechtermiddenvinger ziet men mediaal een longitudinale splitsing ( ridging ) naast distale onychodystrofie met hyperkeratose, overlopend naar de nagelriem. De overige nagels van zowel handen als voeten vertonen geen afwijkingen. Differentiaaldiagnose: men denkt aan verruca vulgaris, digitaal fibrokeratoom, onychopapilloom en onychomycose. Histopathologisch onderzoek van een biopt van de nagel: Toont een verbrede epidermis met een verstoorde opbouw en uitrijping tot in de bovenste cellagen. Er worden verspreid meerdere mitosen aangetroffen, maar er is geen evidente invasieve groei. Diagnosestelling: intra-epidermaal spinocellulair carcinoom (ziekte van Bowen). Beschouwing: Gaat om een in-situvariant van het plaveiselcelcarcinoom dat zich kenmerkt door een intact basaalmembraan. Etiologie: onbekend, hoewel in de literatuur een relatie vernoemd wordt met röntgenstraling en HPV-infectie. Verdere aanpak van de casus: Er volgt een behandeling met fluorouracilcrème 2 dd gedurende 6 weken om de huiden nagelstructuur zoveel mogelijk te behouden. 6 maanden na de behandeling tonen twee biopten, lateraal en mediaal van de nagel genomen, geen maligne afwijkingen meer. De behandeling is dus succesvol geweest. Ned Tijdschr Geneeskd 8 april 2017 pag. 41. Anesthesie Gebruik van PSA met lachgas bij kinderen op de dienst Spoedgevallen Op de dienst Spoedgevallen in Nederland gebruikt men een nieuwe vorm van sedatie voor angstige of pijnlijke kinderen, namelijk procedurale sedatie en analgesie (PSA) met lachgas: De scheikundige naam van lachgas is distikstofmonoxide. Het gaat om een verbinding van zuurstof en stikstof met de formule N 2 O. Men ademt het gas in via een mondkapje en er is geen i.v. toegang vereist. De werking is niet gans duidelijk, maar berust gedeeltelijk op de inhibitie van de N-methyl-D-aspartaam(NMDA)- glutamaatreceptor. Men gebruikt op de dienst Spoedgevallen een mengsel van lachgas (50%) en zuurstof (50%): Lachgas zorgt in deze concentratie voor pijnstilling (analgesie) en angstvermindering (anxiolyse). Er blijft echter wel verbaal contact mogelijk met de patiënt. Het gas heeft in deze concentratie bovendien geen invloed op de respiratie en circulatie en de luchtwegenreflexen blijven intact. Gebruik ervan kan wel leiden tot aspiratie, maar vermits de luchtwegreflexen intact blijven is het risico hierop afgenomen. Het gebruik van lachgas is hierdoor bij uitstek geschikt voor kinderen op de dienst Spoedgevallen Hoe gebeurt dit dan praktisch? Het kind krijgt lachgas toegediend door een spoedarts die getraind is als lachgaspraktijkspecialist: Patiëntje wordt aangesloten op de monitor na instructies aan zowel het kind als de ouder of ouders. WT

19 Hierdoor kunnen zowel de hartslag als de zuurstofsaturatie geobserveerd worden. Vervolgens dient de arts het lachgaszuurstofmengsel toe. Lachgas werkt circa 4 min na het begin van de toediening en na een zelfde tijd is het weer uitgewerkt. De patiënt krijgt nog 5 min na afloop van de procedure 100% zuurstof toegediend om diffusiehypoxie te voorkomen. Hierna is er geen monitoring meer noodzakelijk en kan patiënt direct naar huis toe. Is er dan behoefte aan een nieuwe techniek? Naar schatting worden jaarlijks kinderen van 0-18 jaar na een ongeval behandeld op een Nederlandse Spoedgevallendienst: Drie kwart van deze kinderen is naar schatting jonger dan 13 jaar. Ze vertonen een grote scala aan klachten, variërend van buikpijn tot snijwonden en fracturen. Deze kinderen zijn vaak angstig en behandeling ervan kan leiden tot veel stress en ongemak bij zowel de patiënt en diens ouders als de hulpverlener. Angstige, niet-coöperatieve kinderen hadden voorheen regelmatig PSA met Midazolam nodig of zelfs behandeling onder Propofol in de operatiekamer, maar deze twee methoden vertonen nadelen die het gebruik ervan onaantrekkelijk maken: Er is een lange wachttijd alvorens er daadwerkelijke behandeling plaats kan vinden. Er zijn bijwerkingen en er is noodzaak tot intraveneuze toediening. Men moet nuchter zijn en er zijn laattijdige effecten. Gevolg hiervan is dat een substantiële groep angstige kinderen procedures ondergaat zonder sedatie, dus zijn beide opties onwenselijk voor de patiënt. Welke zijn de indicaties? Lachgas werkt ook als anxiolyticum en dat vormt het grote verschil met het gebruik van bvb. intranasaal Fentanyl: Maakt dus dat lachgas geschikt is voor angstige kinderen. Kan dan ook gebruikt worden voor nagenoeg elke procedure waarbij kinderen angstig zijn en waarbij verwacht wordt dat enkel de inzet van technieken van psychologische gedragsbeïnvloeding tekort zal schieten. In de dagelijkse praktijk bestaan er heel wat voorbeelden waarbij lachgas gebruikt wordt: Een venapunctie, plaatsing van een infuus, wonddebridement en hechten. Repositie van eenvoudige fracturen en beeldvormend onderzoek bij een nietcoöperatieve patiënt. Het feit dat lachgas in lage concentratie anxiolytisch werkt, geeft nog andere consequenties: Bij pijnlijke procedures moet men altijd de standaardbehandeling geven, zoals verdoving met Lidocaïne bij een wonddebridement. Contra-indicatie is de gelijktijdige toediening van sedativa, omdat deze combinatie een nadelig effect kan hebben op de respiratie. Welke zijn de contra-indicaties voor het gebruik van lachgas? Patiënten met een ernstige vitamine B12- deficiëntie, met ASA-klasse III/IV of bij wie één of meer lichaamsholtes gevuld zijn met gas: Lachgas kan namelijk een met gas gevulde holte aanzienlijk vergroten. Daarom liefst geen toepassing van lachgas bij patiënten met ileus, otitis media acuta, sinusitis of een pneumothorax. Er zijn ook aanwijzingen in de literatuur dat lachgas mogelijk een teratogeen effect heeft: Het wetenschappelijk bewijs hiervoor is tegenstrijdig. Toch moet lachgas alleen gebruikt worden in combinatie met veiligheidsmaatregelen, zoals adequate afzuigsystemen waardoor de omstaanders het gas zo weinig mogelijk inademen. Men moet bovendien lachgas toedienen via een dubbelmasker waarbij het gas direct afgezogen wordt. Welk probleem kan men hiermee oplossen? Voor kinderen met angst kan PSA met lachgas een veilige en eenvoudige uitkomst bieden: De kinderen ervaren significant minder pijn en ongemak dan wanneer ze alleen pijnbestrijding krijgen. De tevredenheid bij de ouders is groot. De belasting voor de patiënt en de dienst Spoedgevallen is gering en PSA met lachgas kan laagdrempelig worden toegepast: Komt omdat de patiënten niet nuchter moeten zijn en geen infuus nodig hebben. Ze kunnen ook bijna direct na de procedure naar huis. Kennis over de effectiviteit: Er is in het buitenland al uitgebreide ervaring opgedaan en de uitkomsten zijn positief. Zo werden 70 patiënten van 6-18 jaar geïncludeerd in een van de grootste gerandomiseerde studies naar het prikken van een infuus: De standaardbehandeling bestond uit verdovende eutectic mixture of local anes- WT

20 thetics (Emla)-crème (een mengsel van Lidocaïne en Prilocaïne). De resultaten werden vergeleken met dito standaardbehandeling + lachgas: Voor een goed lopend infuus waren er bij kinderen die lachgas kregen significant minder prikpogingen nodig. De onderzoekers duidden dit als een gevolg van de betere coöperatie. De pijnbeleving van de kinderen was daarnaast significant minder en de tevredenheid van zowel ouders als patiënt lag significant hoger. Deze resultaten zijn conform aan die van studies naar o.a. het effect van lachgas bij wondbehandeling of intra-articulaire injectie. Is de techniek moeilijk aan te leren? Zowel artsen als niet-artsen gebruiken wereldwijd lachgas voor lichte sedatie bij ingrepen die door patiënten als pijnlijk, beangstigend of beide ervaren worden. De algemene consensus is dat ook nietanesthesiologen deze techniek veilig kunnen toepassen omdat men slechts van lichte sedatie gebruik maakt: Er bestaat in Nederland een speciale cursus, Lachgassedatie bij kinderen, die door artsen en gespecialiseerde verpleegkundigen gevolgd kan worden. Deze cursus duurt één dag en omvat een theoretisch gedeelte waarin de indicaties, contra-indicaties en een veilige toepassing geschoold worden, naast een training voor de praktische vaardigheden. Verwachting voor de toekomst: Men moet bij gebruik van lachgas rekening houden met de juiste veiligheidsmaatregelen en de mogelijke extra tijd die het kost om het kind te monitoren. Het gebruik van lachgas voor kinderen zal de komende jaren wellicht toenemen gezien de uitstekende resultaten tot dusver. Momenteel zijn er in Nederland steeds meer ziekenhuizen die hun personeel hiervoor speciaal trainen. De Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA) heeft bovendien voor alle spoedartsen een verplichte PSA-cursus ontwikkeld, waarin aandacht geschonken wordt aan lachgassedatie. In principe kan elk ziekenhuis met een Spoedgevallendienst en adequaat geschoold personeel bij kinderen PSA met lachgas verrichten. Ned Tijdschr Geneeskd 15 april 2017 pag Pediatrie / Dermatologie Een huidafwijking lateraal in het aangezicht Casus: een meisje, 4 jaar oud, vertoont sinds 4 weken een langzaam uitbreidende rode plek met schilfering, maar zonder jeuk, rond haar rechteroog lateraal: Aanpak door de huisarts: Hij dacht aan een geïnfecteerde insectenbeet of erythema migrans. Ze kwam namelijk vaak in het bos, maar uit de anamnese bleek echter niet dat patiëntje gebeten was. Als behandeling gaf de huisarts Amoxicilline oraal gedurende 2 weken, gevolgd door Claritromycine oraal, maar desondanks breidde de afwijking zich uit. Hij overwoog ook een oppervlakkige dermatomycose en daarom schreef hij een lokale behandeling met Miconazol/hydrocortisone voor, maar opnieuw zonder resultaat. Ten einde raad verwees hij het kind naar de polikliniek Kindergeneeskunde. Bevindingen tijdens deze raadpleging: Men ziet een fit meisje met een grote nummulaire, erythemateuze, papulosquameuze huidafwijking halfcirculair lateraal van en onder het rechteroog. Blijkt dat patiëntje thuis cavia s houdt. Vermoed wordt dat het gaat om een dermatomycose opgedaan via de cavia s omwille van het eenzijdig voorkomen, het aspect van de afwijking roodheid, minimale centrale genezing en dus het contact met cavia s. Verdere aanpak: Er wordt van de huidafwijking een huidschraapsel genomen en daarin toont PCR dermatofyten. Terbinafine 125 mg 1 dd oraal en Ketoconazol crème 20 mg/g gedurende 2-4 weken worden voorgeschreven. Ook geldt het advies om de cavia s te laten behandelen. Patiëntje herstelt daarna volledig. WT

21 Beschouwing: Soms hebben mensen nauw contact met dieren, en dat kan leiden tot zoönosen, ook als er bij het dier geen zichtbare afwijkingen te vinden zijn. Besmetting gaat via direct contact, maar door eventuele huisdieren te laten behandelen kan reïnfectie voorkomen worden. Besluit: het ging dus wel degelijk om een zoönotische dermatomycose. Ned Tijdschr Geneeskd 22 april 2017 pag. 32. Dagelijkse Praktijk Aanpak van hand-voet-mondziekte Doorgaans is hand-voet-mondziekte een onschuldige virusziekte waarbij kleine, roodomrande blaasjes ontstaan in de mond, op de handen en op de voeten. Incidentie: Men ziet deze infectie vooral bij kinderen tot 10 jaar en meestal zijn er geen symptomen. Klinische verschijnselen treden slechts bij 10 tot 20% van de gevallen op. De ziekte wordt in Nederland geregistreerd onder ICPC-code A76.03 en ICD-code B08.4. De precieze incidentie is niet bekend, maar de ziekte vertoont vaak een epidemische verheffing ergens locoregionaal, hetzij in een huisartsenpraktijk. Etiopathogenese: De oorzaak ligt bij enterovirussen, meestal het Coxsakie-virus A16 of enterovirus 71. Via hoesten of door direct contact met neusof keelslijm, vocht uit blaren of ontlasting vindt verspreiding plaats. Drie tot zeven dagen voor de eerste ziekteverschijnselen begint de besmettelijke periode. Tot twee weken na infectie wordt het virus nog uitgescheiden langs de keelholte en drie tot elf weken via de ontlasting. Zoals reeds gemeld verloopt een besmetting vaak zonder symptomen. Er zijn toch symptomen: Na de incubatieperiode volgt er een prodromale fase met lichte koorts, algemene malaise en misselijkheid. Op de tong, het mondslijmvlies, de farynxboog of het palatum molle verschijnen aansluitend rode maculae, die overgaan in vesikels van 2-5 mm diameter. Dan volgt een confluentie van de vesikels en er ontstaat een ulcus met een diameter van 4-8 mm en kleine zweertjes. Nadien verschijnen er bij twee derde van de kinderen met klachten in de splijtlijnen op de handpalmen en voetzolen erythemateuze, ellipsvormige papels met gele vesikels (3-7 mm). Ze zijn omringd door een rood hof en ze jeuken niet. Meestal genezen de huidafwijkingen spontaan in acht tot tien dagen en zonder littekenvorming. Doorgaans kent de ziekte een mild verloop: Er bestaat bij kinderen wel een verhoogde kans op uitdroging door de pijnlijke blaasjes in de mond. In minder dan 1% van de gevallen, dus sporadisch, ontstaan er ernstige complicaties op neurologisch, cardiovasculair en respiratoir gebied, en vaker bij enterovirus 71 dan bij Coxsackie-virus A16. Zijn er bepaalde risico s aan verbonden? Het virus passeert de placenta, maar er zijn geen duidelijke bewijzen dat een infectie tijdens de zwangerschap de kans op abortus, vroeggeboorte of congenitale afwijkingen verhoogt. De symptomen zijn bij de meeste neonaten mild, maar er bestaat in de eerste twee levensweken een verhoogde kans op een fulminant beloop met ernstige complicaties, zoals multiorgaanfalen. Zwangeren tijdens hun laatste trimester en neonaten hebben dus idealiter geen contact met iemand die hand-voet-mondziekte heeft, maar zulke contacten zijn moeilijk te vermijden door het meestal asymptomatisch beloop van de infectie. Differentiaaldiagnose: Men stelt de diagnose op basis van het klinisch beeld, eventueel aangevuld met een viruskweek of PCR uit een vesikel. Differentiaaldiagnostisch zijn er heel wat aandoeningen uit te sluiten: Waterpokken, impetigo, mazelen, herpetiforme gingivostomatitis en angina herpetica. Mononucleosis infectiosa, recidiverende afteuze stomatitis, insectenbeten en vesiculaire tinea pedis. WT

22 Men mag hand-voet-mondziekte ook niet verwarren met mond- en klauwzeer: Betreft een veeziekte die veroorzaakt wordt door het aftovirus. Deze aandoening komt sporadisch voor bij mensen met optreden van blaarvorming en viremie. Behandeling: Bestaat uit uitleg, geruststelling en een advies voor goede hygiëne: Binnen één tot twee weken is spontaan herstel te verwachten. Als het kind uit zichzelf onvoldoende drinkt, omdat drinken pijn doet, is het wel van belang om voldoende vocht aan te bieden. Men kan zo nodig Paracetamol of Ibuprofen als pijnstiller voorschrijven. Men kan pijnlijke ulcera eventueel aanstippen met orale Lidocaïnegel. Huisarts & Wetenschap 60(4) april 2017 pag Met dank aan dr. Willy Storms WT

23 MCH Digest Een persoonlijke keuze We beginnen deze zomerse digest met een artikel uit BMJ: wat is de toekomst van ons beroep? Het gekende patient centred model met een dominante zorgverstrekker of een evolutie naar een collaborative health system waar verschillende actoren en veel technologie samen ageren om tot een beslissing te komen. Zeker lezen! Een commentaar op dit artikel plaatst wel vraagtekens bij de dehumanisering van de geneeskunde, ook een aspect dat moet overwogen worden. Antico met aspirine voor ouderen altijd samen met een PPI! (LANCET) Maar, leest men in Prescrire, aspirine is niet geschikt voor antico bij VKF: dan een anti Vit K of een NOAC. Buiten het preventieve onderzoek op baarmoederhalskanker, eerst twee keer jaarlijks en dan bij negatieve resultaten driejaarlijks tussen 25 en 65 jaar, hebben vaginale onderzoeken bij klachtenvrije dames geen zin, noch manueel noch via speculum. Bij vaginale infectie kan de vrouw zelf een wisser gebruiken en moeten er geen verdere onaangename interventies gebeuren (Prescrire). Pijnstillers bij artrose? Volgens een Zwitsers onderzoek gepubliceerd in LANCET helpt Paracetamol niet echt, best is Diclofenac. Maar we weten dat dat ook meest kans geeft op cardiovasculaire accidenten uit ander onderzoek: dus blijf toch maar conservatief, zou ik denken? Als je er goed bij voelt, blijf gerust wat benzodiazepines gebruiken, BMJ stelt dat dat gebruik geen invloed heeft op mortaliteit. Uit Annals: een korte samenvatting van de nieuwe guidelines voor behandeling van osteoporose bij mannen en vrouwen. Opmerkelijk: geen plaats voor Vit D of calcium, evenmin voor hormonale preparaten (het artikel is gratis in zijn geheel te lezen, wat ik niet deed..). Tenslotte nog iets over mijn stokpaardje, prostaatkanker in NEJM: ik wil niet interpreteren maar gewoon citeren: After nearly 20 years of follow-up among men with localized prostate cancer, surgery was not associated with significantly lower all-cause or prostate-cancer mortality than observation Filosoferen over de toekomst van ons beroep Patient centred care is being subsumed by collaborative health, enabled by sweeping technological, economic, and social changes. Doctors are losing some of their power and will have to alter their behaviour to retain public trust, writes Michael L Millenson Biography Michael L Millenson is a writer, consultant, researcher, and activist for better, safer, and more patient centred healthcare. His book Demanding Medical Excellence: Doctors and Accountability in the Information Age achieved critical acclaim. As a healthcare reporter for the Chicago Tribune earlier in his career, he was nominated three times for a Pulitzer prize. A quarter of a century ago, researchers proposed patient centred care as a conceptual framework that consciously adopts the patient s perspective about what s important in interactions with providers and institutions. Today, technological, economic, and social changes are moving healthcare in directions unanticipated by the patient centredness pioneers. It s not that patient centredness no longer pertains; rather, it s being subsumed under these larger forces reshaping 21st century medicine. I suggest collaborative health as an umbrella term framing how clinicians should respond. The Victorian parliamentarian and novelist Edward Bulwer-Lytton declared, A reform is a correction of abuses; a revolution is a transfer of power. Patient centred care began as WT

24 a correction of abuses, a response to patients being treated like imbeciles and inventory. Decades later, what s claimed to be patient centred still too often reflects a paternalistic attitude, ironically expressed by comedian Stephen Colbert in a different context on the Late Show in 2015: See what we can accomplish when we work together by you doing what I say? It s called a partnership. In contrast, collaborative health describes a shifting constellation of collaborations for sickness care and for maintaining wellbeing that is shaped by people based on their life circumstances. The result is not reform, but a transfer of power in which the traditional system loses some of its control. That system will often be part of wellbeing and care relationships providing patient centred, personcentric, or collaborative care but other times (and not by choice) it will be excluded. New collaborations dissolve old boundaries The digital health domain provides some of the most visible evidence of this shift. Increasingly, people can find, create, control, and act on an unprecedented breadth and depth of information. For example, according to its website the for-profit patient network and research platform PatientsLikeMe has amassed more than patient profiles for more than 2700 conditions, filtering data reported by patients through analytical tools in an independent online collaboration. Although most PatientsLikeMe users are American, participation in this and similar platforms will grow as the digital divide continues to diminish. In 2015, more than half of adults in 21 emerging and developing countries reported using the internet or owning a smartphone (rising to 87% in 11 advanced economies). In 2017, an estimated 8.4 billion objects were part of the internet of things (sensors and web connectivity in everyday objects). People can increasingly integrate data from diverse aspects of life financial, medical, home automation and control what to share with whom, the web s creator, Tim Berners-Lee, has said. And they can decide whether that sharing necessitates real world partners, such as their doctor. Much attention has been paid to the emergence of e-patients. As significant, however, are efforts by private and government organisations bearing financial risk for medical costs. These efforts can be relatively rudimentary: the NHS, for example, provides an online repository of vetted diagnostic and health management apps. But organisations can also play an important part in proactively engaging vulnerable populations, who otherwise risk being left out of patient driven initiatives. Consider a vendor placing biometric sensors in the home of an older person wishing to age in place. The sensors transmit information to a computer centre, where algorithms flag potential problems for example, a change in night time toilet habits could mean a possible urinary tract infection. When an alert is triggered, a clinician from the company (not the family doctor) reaches out to the person. This collaboration to preserve health may involve just the family and vendor. But it could also involve another party with its own interest in that person s wellbeing for example, a US retirement community or an Italian municipal government. Beyond technology s glitter Finally, the collaborative health umbrella covers activities that may have little or no consumer e-health element. Chronic disease is implicated in 60% of all deaths globally, prompting more intense attention to the socioeconomic conditions that affect health. The result has been an upsurge in interventions by organisations that bear financial risk for medical costs. Their purview has expanded both to areas once thought to be reserved for clinicians, such as drug adherence, and to the work of social service organisations. In the US, for example, some health plans have been helping members with food, shelter, and even finding a job. The motivation may be less Matthew 25:36 ( I was naked and you clothed me, I was sick and you looked after me ) than mammon (lower medical costs). Yet whatever moral message this may send, sick people are being looked after (particularly if they re at risk of getting expensively sicker) in collaborations outside the traditional clinical and public health infrastructure. Cops and docs Analogous trends in crime prevention reflect the influence of the same larger societal forces driving collaborative health. In the US, UK, and elsewhere, data driven analytics and decision making are being used to prevent crime in much the same way those strategies are being used to prevent acute illness. Interventions with a healthcare counterpart include hot spotting (timely identification of extreme patterns in data), home visits, and focusing on frequent users. Some crime prevention and healthcare strategies even engage the same groups, such as churches, and, WT

25 for both, their collaborations may at times exclude the professionals who have historically served as the public face that is, the police officer or family doctor. To be clear: prevention has limits. We ll always need cops to catch bad guys and medical professionals to minister to those coping with what Susan Sontag famously called the night side of life in the kingdom of the sick. All of us are vulnerable, and the core values of competence and compassion for people in need remain unchanged. What the collaborative health concept provides, however, is a framework for understanding how the traditional and nontraditional will coexist and interact in a healthcare ecosystem with new players and relationships. Pieces are already in place: the Australian Coles supermarket chain collecting health and fitness data; a US wellness firm combining genomic, clinical, lifestyle, and behavioural data with predictive analytics and health coaching; the German Agency for Self Help Friendliness aiding hospitals in collaborating with patient groups formed by the chronically ill. All these take place alongside doctors treating heart attacks, trauma, and children with earaches, and digital natives dabbling at home in do-it-yourself health. Control issues These emerging collaborations promise better health, better healthcare, and more individual autonomy. Already, interactive and personalised web technologies are empowering citizens (the European Commission s word) to manage their own health and contribute to modern, efficient, and sustainable [national] health systems. Although the process of biomedical actors becoming more active in tackling social problems is often seen as medicalisation, that characterisation only partially fits here. Not only are many of these nontraditional actors not biomedical, the unifying principle underlying collaborative health is a fervent desire by both individuals and organisations to have fewer medical interventions. Rather than creating illness for professional privilege or profit, collaborative health could as easily be termed demedicalisation. The real potential of collaborative health, however, is accompanied by equally real dangers. Wealth and power still command an outsized vote. Control of patient data has been dubbed the new money, and global corporations and entrepreneurs are in hot pursuit. Today s incentives for collaborations may become tomorrow s coercion. Digital datasets may be used to manipulate, coerce, surveil, target, and manage people, as well as perpetuate existing social injustices and disadvantages. In other words, while collaborative health provides an important framework for understanding and responding to disruptive changes under way, how we as a society shape those changes remains crucial. Particularly critical is the professional response. Three core principles of explicitly and voluntarily sharing power in the forms of information, engagement, and accountability should guide medical practice in this new environment (box). Three core principles Shared information Opening the complete electronic health record for patients to read, comment on, and share improves their ability to manage their health. Moreover, by making the sharing of information the default, the profession sweeps away a critical information asymmetry and gives itself the moral standing to demand that corporations and governments practise similar transparency with the big data they collect. That s imperative at a time when half of consumers are willing to share their health data with Apple, Samsung, Microsoft, or Google. At the same time, the profession will have to become much better at communicating information clearly. Shared engagement Collaborative health is multidirectional and multidimensional. For example, a paediatrician related how parents of a baby with a rare condition referred him to a Facebook group where families exchanged stories. What he learnt there shaped the eventual clinical decision. Collaboration also means accommodating varying engagement preferences. Elsewhere, I ve suggested that clinicians adopt Quill and Brody s enhanced autonomy approach, which encourages active exchange of ideas and the explicit negotiation of differences in an intense collaboration between patient and physician. This flexibility fits those who may want or need the doctor to guide prevention or care, those in the do-it-yourself health movement, those who prefer shared decision making, and those whose preferences may shift because of illness or a new life situation. It s also a model that sometimes allows one partner to say, I want you to decide. Shared accountability Shared accountability may pose the greatest challenge. Hierarchies have clear lines; shared power is more complex, particularly among diverse individuals and organisations. WT

26 For example, a device company offers consumers a diabetes management app developed with an artificial intelligence company. Who is accountable for that individual s health, and what role does the doctor play? Important questions related to ethical and legal responsibilities for care continuity, communication, privacy, and security remain. However, adopting an explicit collaborative health framework that acknowledges the presence and power of traditional and nontraditional actors not just providers and patients allows and encourages the raising of these kinds of questions. What connects these strategies is the physician and ethicist Jay Katz s radical alternative to the traditional caring custody. Offered nearly 35 years ago, it still resonates: surrender the idea of physicians Aesculapian authority over patients and replace it with mutual trust. Greener pastures, not higher fences An aphorism popular in some sections of the US system goes this way: Greener pastures, not higher fences. It suggests that doctors should embrace, not resist, the changes needed to make their practices more attractive to patients and to maintain their trust. Are physicians willing to create a greener pasture of true collaboration in diverse wellness and sickness relationships? Will they accept sometimes being cut out entirely until we call upon them? If so, nine out of 10 of us want our doctor as a partner. Or will doctors seek to maintain the high fences of professional privilege, resisting revolution and holding ever tighter to incrementalism? In the information age, the magic, mystery, and power of the profession may be somewhat diminished, one informatics pioneer observed, but the opportunity to bolster the cognitive and moral pillars of professional identity will grow. Mutual trust is the foundation upon which those pillars must rest. Taking concrete actions to implement shared information, engagement, and accountability are critical to building that foundation. The Quill and Brody model, as well as the collaborative deliberation model suggested by Elwyn and colleagues, are good places to start. Though the role of the doctor is in flux, there remains great value in professional expertise rooted in ethical and legal traditions. As economic, technological, and social changes give rise to new networks of collaborations, we the citizenry (your sometime patients) need you at our side, both for our sake and to counteract others economic or political agendas. Accepting a less central role may feel at first as if collaborative health is shrinking the profession s importance. In reality, accepting true partnership will profoundly expand the profession s influence in the days to come. 8 Met commentaar: This is the dystopian future: health related data are to be harvested from a huge variety of digital sources, including biometric sensors attached to individual bodies. This information is then fed back to the supposedly autonomous person and can be used to trigger algorithms and offer possibilities for remedial interventions. Technology is remarkably seductive and may delude us into thinking that the human condition is changing faster than it really is. Big data, biometric sensors, and the vaunted promise of e-health have undoubted contributions to make to contemporary healthcare but fall far short of delivering the moral core of medicine that has always been the relief of suffering. Despite all its cleverness, big data and biometric sensors cannot access the lonely subjective experience of the fearful and distressed individual in the face of the threat of disease and death. The whole process is profoundly normative, always looking for deviations from the mean to define abnormality and a need for action. The biologically normal is a broad and accommodating phenomenon, but big data will be interpreted within arbitrarily set limits. From experience, these limits will likely be narrowed in the financial interests of companies eager to maintain their place in the healthcare market. The likelihood of false positives is enormous and further medicalisation inevitable. T S Eliot was prescient: Where is the knowledge we have lost in information? Let alone the wisdom? Medicine cannot afford to leave wisdom to be considered only by humanist scholars and writers. In his profoundly wise book Mortality, Immortality and Other Life Strategies, the late Zygmunt Bauman describes the primacy of individual mortality among the constituents of the human predicament and posits the whole of human culture as a gigantic ongoing effort to give meaning to human life in the face of intolerable and unavoidable finitude of death. For Bauman the current obsession with monitoring fitness and health is a futile attempt to redefine the unmanageable prob- WT

27 lem of death... as a series of utterly manageable problems. We deny death but also the dying, whose care is an essential part of medicine within which big data and e-health have nothing to offer. This is no coincidence because the proponents of e-health also seem to draw only a minimal distinction between the currently well and the currently sick and yet these categories demarcate fundamentally different needs and experiences of healthcare systems. Any healthcare professional who has been seriously ill knows that information rarely reduces the fear that is intrinsic to all illness, beyond the self-limiting and trivial, and that it can often aggravate fear by suggesting a range of possibilities that might not have come to mind without the information. Too much contemporary healthcare exacerbates fear systematically in the interests of profit and reputation6 but there may be much worse to come. Recent history suggests that the latest wave of technological innovation will work more in the interests of the medicalindustrial complex than in those of the distressed and suffering individual. Despite all its cleverness, big data and biometric sensors cannot access the lonely subjective experience of the fearful and distressed individual in the face of the threat of disease and death 3 Cardiovasculair Antico met aspirine: zeker voor ouderen altijd met een ppi Background Lifelong antiplatelet treatment is recommended after ischaemic vascular events, on the basis of trials done mainly in patients younger than 75 years. Upper gastrointestinal bleeding is a serious complication, but had low case fatality in trials of aspirin and is not generally thought to cause long-term disability. Consequently, although co-prescription of proton-pump inhibitors (PPIs) reduces upper gastrointestinal bleeds by 70 90%, uptake is low and guidelines are conflicting. We aimed to assess the risk, time course, and outcomes of bleeding on antiplatelet treatment for secondary prevention in patients of all ages. Methods: We did a prospective population-based cohort study in patients with a first transient ischaemic attack, ischaemic stroke, or myocardial infarction treated with antiplatelet drugs (mainly aspirin based, without routine PPI use) after the event in the Oxford Vascular Study from 2002 to 2012, with follow-up until We determined type, severity, outcome (disability or death), and time course of bleeding requiring medical attention by faceto-face follow-up for 10 years. We estimated age-specific numbers needed to treat (NNT) to prevent upper gastrointestinal bleeding with routine PPI co-prescription on the basis of Kaplan Meier risk estimates and relative risk reduction estimates from previous trials. Findings: 3166 patients (1582 [50%] aged 75 years) had 405 first bleeding events (n=218 gastrointestinal, n=45 intracranial, and n=142 other) during patient-years of follow-up. Of the 314 patients (78%) with bleeds admitted to hospital, 117 (37%) were missed by administrative coding. Risk of non-major bleeding was unrelated to age, but major bleeding increased steeply with age ( 75 years hazard ratio [HR] 3 10, 95% CI ; p<0 0001), particularly for fatal bleeds (5 53, ; p<0 0001), and was sustained during longterm follow-up. The same was true of major upper gastrointestinal bleeds ( 75 years HR 4 13, ; p<0 0001), particularly if disabling or fatal (10 26, ; p<0 0001). At age 75 years or older, major upper gastrointestinal bleeds were mostly disabling or fatal (45 [62%] of 73 patients vs 101 [47%] of 213 patients with recurrent ischaemic stroke), and outnumbered disabling or fatal intracerebral haemorrhage (n=45 vs n=18), with an absolute risk of 9 15 (95% CI ) per 1000 patient-years. The estimated NNT for routine PPI use to prevent one disabling or fatal upper gastrointestinal bleed over 5 years fell from 338 for individuals younger than 65 years, to 25 for individuals aged 85 years or older. Interpretation: In patients receiving aspirin-based antiplatelet treatment without routine PPI use, the long-term risk of major bleeding is higher and more sustained in older patients in practice than in the younger patients in previous trials, with a substantial risk of disabling or fatal WT

28 upper gastrointestinal bleeding. Given that half of the major bleeds in patients aged 75 years or older were upper gastrointestinal, the estimated NNT for routine PPI use to prevent such bleeds is low, and co-prescription should be encouraged. Funding: Wellcome Trust, Wolfson Foundation, British Heart Foundation, Dunhill Medical Trust, National Institute of Health Research (NIHR), and the NIHR Oxford Biomedical Research Centre. article/piis (17) /fulltext Maar geen aspirine voor VKF.. Prévention d'un AVC en cas de fibrillation auriculaire : pas d'aspirine En 2017, selon les données de l évaluation, l aspirine n a pas d efficacité prouvée en prévention des accidents vasculaires cérébraux (AVC) chez les patients atteints de fibrillation auriculaire. Chez les patients atteints de fibrillation auriculaire sans valvulopathie, l intérêt d un traitement antithrombotique en prévention d un AVC ischémique dépend pour chaque patient de son risque de thrombose, évalué par un score prenant en compte divers critères cliniques. Quand le risque d AVC est estimé supérieur à 2 % par an, il est établi qu un anticoagulant a une balance bénéfices-risques favorable, malgré le risque hémorragique. La warfarine, un antivitamine K, est alors l anticoagulant de référence, en visant un INR (international normalized ratio) entre 2 et 3. Le dabigatran, un inhibiteur de la thrombine par voie orale, ou un anticoagulant anti-xa tel que le rivaroxaban, sont des options quand un antivitamine K n est pas souhaitable. Chez les patients à risque thrombotique faible et chez les personnes âgées considérées à risque hémorragique accru, l aspirine à dose antiagrégante était considérée comme une alternative acceptable au début des années En 2017, les données de l évaluation clinique montrent que dans la plupart des situations où le risque d AVC justifie un médicament antithrombotique, la warfarine est plus efficace que l aspirine, avec un risque hémorragique voisin. NewsDetails.aspx Gynaecologie Het onnut van gynaecologische onderzoeken buiten preventie van baarmoederhalskanker Toucher vaginal : pas en l'absence de symptôme Chez les femmes sans symptôme gynécologique et sans facteur de risque particulier, en dehors du dépistage des cancers du col de l'utérus, l'examen au spéculum et le toucher vaginal n'ont pas d'intérêt clinique démontré. Un examen avec inspection de la vulve, examen au spéculum du vagin et du col de l- utérus et toucher vaginal est parfois proposé systématiquement. Des synthèses des données publiées n'ont pourtant pas recensé d'étude montrant un bénéfice sur des critères cliniques pour des femmes sans risque particulier et sans symptôme gynécologique : ni bénéfice lié aux cancers gynécologiques ou pelviens (dépistage du cancer du col exclu), ni bénéfice lié à des affections non cancéreuses. Le dépistage des vaginites bactériennes peut être effectué à partir de prélèvements vulvovaginaux effectués par les femmes elles-mêmes. Comme tous les dépistages, l'examen au spéculum et le toucher vaginal exposent à des résultats faussement négatifs qui rassurent à tort. Ils exposent à des faux positifs et à des diagnostics par excès qui conduisent à des examens et à des traitements inutiles, dont des interventions chirurgicales. Selon plusieurs études, ces gestes sont à l'origine de douleurs, de craintes, d'anxiété, de sensations d'inconfort et de gêne chez 10 % à 80 % des femmes. Cela nourrit des réticences des femmes à solliciter des soins, conduisant parfois à ne pas traiter une infection sexuel- WT

29 lement transmissible, à ne pas pratiquer de dépistage du cancer du col ou à ne pas mettre en place une contraception. Le dépistage du cancer du col de l'utérus est à proposer aux femmes âgées de 25 à 65 ans, tous les 3 ans après deux premiers frottis normaux effectués à un an d'intervalle NewsDetails.aspx Reumatologie Artrose en pijnstillers: wat werkt best? Background: Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) are the backbone of osteoarthritis pain management. We aimed to assess the effectiveness of different preparations and doses of NSAIDs on osteoarthritis pain in a network meta-analysis. Methods: For this network meta-analysis, we considered randomised trials comparing any of the following interventions: NSAIDs, paracetamol, or placebo, for the treatment of osteoarthritis pain. We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) and the reference lists of relevant articles for trials published between Jan 1, 1980, and Feb 24, 2015, with at least 100 patients per group. The prespecified primary and secondary outcomes were pain and physical function, and were extracted in duplicate for up to seven timepoints after the start of treatment. We used an extension of multivariable Bayesian random effects models for mixed multiple treatment comparisons with a random effect at the level of trials. For the primary analysis, a random walk of first order was used to account for multiple follow-up outcome data within a trial. Preparations that used different total daily dose were considered separately in the analysis. To assess a potential dose response relation, we used preparation- specific covariates assuming linearity on log relative dose. Findings: We identified 8973 manuscripts from our search, of which 76 randomised trials with a total of patients were included in this analysis. 23 nodes concerning seven different NSAIDs or paracetamol with specific daily dose of administration or placebo were considered. All preparations, irrespective of dose, improved point estimates of pain symptoms when compared with placebo. For six interventions (diclofenac 150 mg/day, etoricoxib 30 mg/day, 60 mg/day, and 90 mg/day, and rofecoxib 25 mg/day and 50 mg/day), the probability that the difference to placebo is at or below a prespecified minimum clinically important effect for pain reduction (effect size [ES] 0 37) was at least 95%. Among maximally approved daily doses, diclofenac 150 mg/day (ES 0 57, 95% credibility interval [CrI] 0 69 to 0 45) and etoricoxib 60 mg/day (ES 0 58, 0 74 to 0 43) had the highest probability to be the best intervention, both with 100% probability to reach the minimum clinically important difference. Treatment effects increased as drug dose increased, but corresponding tests for a linear dose effect were significant only for naproxen (p=0 034). We found no evidence that treatment effects varied over the duration of treatment. Model fit was good, and between-trial heterogeneity and inconsistency were low in all analyses. All trials were deemed to have a low risk of bias for blinding of patients. Effect estimates did not change in sensitivity analyses with two additional statistical models and accounting for methodological quality criteria in metaregression analysis. Interpretation: On the basis of the available data, we see no role for single-agent paracetamol for the treatment of patients with osteoarthritis irrespective of dose. We provide sound evidence that diclofenac 150 mg/day is the most effective NSAID available at present, in terms of improving both pain and function. Nevertheless, in view of the safety profile of these drugs, physicians need to consider our results together with all known safety information when selecting the preparation and dose for individual patients. Funding: Swiss National Science Foundation (grant number ) and Arco Foundation, Switzerland. article/piis (17) /fulltext WT

30 Psychiatrie Gebruik van benzo s verhogen mortaliteit niet Abstract Objectives: To evaluate the risk of all-cause mortality associated with initiating compared with not initiating benzodiazepines in adults, and to address potential treatment barriers and confounding related to the use of a non-active comparator group. Design: Retrospective cohort study. Setting: Large de-identified US commercial healthcare database (Optum Clinformatics Datamart). Participants: 1:1 high dimensional propensity score matched cohort of benzodiazepine initiators, and randomly selected benzodiazepine noninitiators with a medical visit within 14 days of the start of benzodiazepine treatment (n= ), between July 2004 and December To address treatment barriers and confounding, patients were required to have filled one or more prescriptions for any medication in the 90 days and days before the index date (ie, the date of starting benzodiazepine treatment for initiators and the date of the selected medical visit for benzodiazepine non-initiators) and the high dimensional propensity score was estimated on the basis of more than 300 covariates. Main outcome measure: All-cause mortality, determined by linkage with the Social Security Administration Death Master File. Results: Over a six month follow-up period, 5061 and 4691 deaths occurred among high dimensional propensity score matched benzodiazepine initiators versus non-initiators (9.3 v 9.4 events per 1000 person years; hazard ratio 1.00, 95% confidence interval 0.96 to 1.04). A 4% (95% confidence interval 1% to 8%) to 9% (2% to 7%) increase in mortality risk was observed associated with the start of benzodiazepine treatment for follow-ups of 12 and 48 months and in subgroups of younger patients and patients initiating short acting agents. In secondary analyses comparing 1:1 high dimensional propensity score matched patients initiating benzodiazepines with an active comparator, ie, patients starting treatment with selective serotonin reuptake inhibitor antidepressants, benzodiazepine use was associated with a 9% (95% confidence interval 3% to 16%) increased risk. Conclusions: This large population based cohort study suggests either no increase or at most a minor increase in risk of all cause mortality associated with benzodiazepine initiation. If a detrimental effect exists, it is likely to be much smaller than previously stated and to have uncertain clinical relevance. Residual confounding likely explains at least part of the small increase in mortality risk observed in selected analyses 1 Reumatologie Treatment of Low Bone Density or Osteoporosis to Prevent Fractures in Men and Women: A Clinical Practice Guideline Update From the American College of Physicians Description: This guideline updates the 2008 American College of Physicians (ACP) recommendations on treatment of low bone density and osteoporosis to prevent fractures in men and women. This guideline is endorsed by the American Academy of Family Physicians. Methods: The ACP Clinical Guidelines Committee based these recommendations on a systematic review of randomized controlled trials; systematic reviews; large observational studies (for adverse events); and case reports (for rare events) that were published between 2 January 2005 and 3 June The review was updated to July 2016 by using a machinelearning method, and a limited update to October 2016 was done. Clinical outcomes evaluated were fractures and adverse events. This guideline focuses on the comparative benefits and risks of short- and long-term pharmaco- WT

31 logic treatments for low bone density, including pharmaceutical prescriptions, calcium, vitamin D, and estrogen. Evidence was graded according to the GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) system. Target Audience and Patient Population: The target audience for this guideline includes all clinicians. The target patient population includes men and women with low bone density and osteoporosis. Recommendation 1: ACP recommends that clinicians offer pharmacologic treatment with alendronate, risedronate, zoledronic acid, or denosumab to reduce the risk for hip and vertebral fractures in women who have known osteoporosis. (Grade: strong recommendation; high-quality evidence) Recommendation 2: ACP recommends that clinicians treat osteoporotic women with pharmacologic therapy for 5 years. (Grade: weak recommendation; low-quality evidence) Recommendation 3: ACP recommends that clinicians offer pharmacologic treatment with bisphosphonates to reduce the risk for vertebral fracture in men who have clinically recognized osteoporosis. (Grade: weak recommendation; low-quality evidence) Recommendation 4: ACP recommends against bone density monitoring during the 5-year pharmacologic treatment period for osteoporosis in women. (Grade: weak recommendation; low-quality evidence) Recommendation 5: ACP recommends against using menopausal estrogen therapy or menopausal estrogen plus progestogen therapy or raloxifene for the treatment of osteoporosis in women. (Grade: strong recommendation; moderate-quality evidence) Recommendation 6: ACP recommends that clinicians should make the decision whether to treat osteopenic women 65 years of age or older who are at a high risk for fracture based on a discussion of patient preferences, fracture risk profile, and benefits, harms, and costs of medications. (Grade: weak recommendation; low-quality evidence) ment-low-bone-density-osteoporosis-preventfractures-men-women-clinical Urologie Meer indicaties dat radicale prostatectomie niet significant beter is dan afwachten Background: We previously found no significant differences in mortality between men who underwent surgery for localized prostate cancer and those who were treated with observation only. Uncertainty persists regarding nonfatal health outcomes and long-term mortality. Methods: From November 1994 through January 2002, we randomly assigned 731 men with localized prostate cancer to radical prostatectomy or observation. We extended follow-up through August 2014 for our primary outcome, allcause mortality, and the main secondary outcome, prostate-cancer mortality. We describe disease progression, treatments received, and patient-reported outcomes through January 2010 (original follow-up). Results: During 19.5 years of follow-up (median, 12.7 years), death occurred in 223 of 364 men (61.3%) assigned to surgery and in 245 of 367 (66.8%) assigned to observation (absolute difference in risk, 5.5 percentage points; 95% confidence interval [CI], 1.5 to 12.4; hazard ratio, 0.84; 95% CI, 0.70 to 1.01; P=0.06). Death attributed to prostate cancer or treatment occurred in 27 men (7.4%) assigned to surgery and in 42 men (11.4%) assigned to observation (absolute difference in risk, 4.0 percentage points; 95% CI, 0.2 to 8.3; hazard ratio, 0.63; 95% CI, 0.39 to 1.02; P=0.06). Surgery may have been associated with lower all-cause mortality than observation among men with intermediate-risk disease (absolute difference, 14.5 percentage points; 95% CI, 2.8 to 25.6) but not among those with low-risk disease (absolute difference, 0.7 percentage points; 95% CI, 10.5 to 11.8) or high-risk disease (absolute difference, 2.3 percentage points; 95% CI, 11.5 to 16.1) (P=0.08 for interaction). Treatment for disease progression was less frequent with surgery than with observation (absolute difference, 26.2 percentage points; 95% CI, 19.0 to 32.9); treatment was primarily for asymp- WT

32 tomatic, local, or biochemical (prostatespecific antigen) progression. Urinary incontinence and erectile and sexual dysfunction were each greater with surgery than with observation through 10 years. Disease-related or treatment-related limitations in activities of daily living were greater with surgery than with observation through 2 years. Conclusions: After nearly 20 years of follow-up among men with localized prostate cancer, surgery was not associated with significantly lower allcause or prostate-cancer mortality than observation. Surgery was associated with a higher frequency of adverse events than observation but a lower frequency of treatment for disease progression, mostly for asymptomatic, local, or biochemical progression. (Funded by the Department of Veterans Affairs and others; PIVOT ClinicalTrials.gov number, NCT ) oa Met dank aan dr. Leslie Vander Ginst WT

33 Een frisse blik op de huisartsgeneeskunde Jullie zullen wel al door hebben dat ik erg bezig ben en ook aan het lezen ben i.v.m. de toekomstige organisatie van de eerstelijnszorg. Deze boeiende opinie wou ik jullie niet onthouden. When patient centred is no longer enough: the challenge of collaborative health: an essay by Michael L Millenson Patient centred care is being subsumed by collaborative health, enabled by sweeping technological, economic, and social changes. Doctors are losing some of their power and will have to alter their behaviour to retain public trust, writes Michael L Millenson A quarter of a century ago, researchers proposed patient centred care as a conceptual framework that consciously adopts the patient s perspective bout what s important in interactions with providers and institutions. Today, technological, economic, and social changes are moving healthcare in directions unanticipated by the patient centredness pioneers. It s not that patient centredness no longer pertains; rather, it s being subsumed under these larger forces reshaping 21st century medicine. I suggest collaborative health as an umbrella term framing how clinicians should respond. The Victorian parliamentarian and novelist Edward Bulwer-Lytton declared, A reform is a correction of abuses; a revolution is a transfer of power. Patient centred care began as a correction of abuses, a response to patients being treated like imbeciles and inventory. Decades later, what s claimed to be patient centred still too often reflects a paternalistic attitude, ironically expressed by comedian Stephen Colbert in a different context on the Late Show in 2015: See what we can accomplish when we work together by you doing what I say? It s called a partnership. In contrast, collaborative health describes a shifting constellation of collaborations for sickness care and for maintaining wellbeing that is shaped by people based on their life circumstances. The result is not reform, but a transfer of power in which the traditional system loses some of its control. That system will often be part of wellbeing and care relationships providing patient centred, personcentric, or collaborative care but other times (and not by choice) it will be excluded. New collaborations dissolve old boundaries The digital health domain provides some of the most visible evidence of this shift. Increasingly, people can find, create, control, and act on an unprecedented breadth and depth of information. For example, according to its website the for-profit patient network and research platform PatientsLikeMe has amassed more than patient profiles for more than 2700 conditions, filtering data reported by patients through analytical tools in an independent online collaboration. Although most PatientsLikeMe users are American, participation in this and similar platforms will grow as the digital divide continues to diminish. In 2015, more than half of adults in 21 emerging and developing countries reported using the internet or owning a smartphone (rising to 87% in 11 advanced economies). In 2017, an estimated 8.4 billion objects were part of the internet of things (sensors and web connectivity in everyday objects). People can increasingly integrate data from diverse aspects of life financial, medical, home automation and control what to share with whom, the web s creator, Tim Berners-Lee, has said. And they can decide whether that sharing necessitates real world partners, such as their doctor. Much attention has been paid to the emergence of e-patients. As significant, however, are efforts by private and government organisations bearing financial risk for medical costs. These efforts can be relatively rudimentary: the NHS, for example, provides an online repository of vetted diagnostic and health management apps. But organisations can also play an important part in proactively engaging vulnerable populations, who otherwise risk being left out of patient driven initiatives. Consider a vendor placing biometric sensors in the home of an older person wishing to age in place The sensors transmit information to a computer centre, where algorithms flag potential problems for example, a change in night time toilet habits could mean a possible urinary tract infection. When an alert is trig- WT

34 gered, a clinician from the company (not the family doctor) reaches out to the person. This collaboration to preserve health may involve just the family and vendor. But it could also involve another party with its own interest in that person s wellbeing for example, a US retirement community or an Italian municipal government. Beyond technology s glitter Finally, the collaborative health umbrella covers activities that may have little or no consumer e-health element. Chronic disease is implicated in 60% of all deaths globally, prompting more intense attention to the socioeconomic conditions that affect health. The result has been an upsurge in interventions by organisations that bear financial risk for medical costs. Their purview has expanded both to areas once thought to be reserved for clinicians, such as drug adherence, and to the work of social service organisations. In the US, for example, some health plans have been helping members with food, shelter, and even finding a job. The motivation may be less Matthew 25:36 ( I was naked and you clothed me, I was sick and you looked after me ) than mammon (lower medical costs). Yet whatever moral message this may send, sick people are being looked after (particularly if they re at risk of getting expensively sicker) in collaborations outside the traditional clinical and public health infrastructure. Cops and docs Analogous trends in crime prevention reflect the influence of the same larger societal forces driving collaborative health. In the US, UK, and elsewhere, data driven analytics and decision making are being used to prevent crime in much the same way those strategies are being used to prevent acute illness. Interventions with a healthcare counterpart include hot spotting (timely identification of extreme patterns in data), home visits, and focusing on frequent users. Some crime prevention and healthcare strategies even engage the same groups, such as churches, and, for both, their collaborations may at times exclude the professionals who have historically served as the public face that is, the police officer or family doctor. To be clear: prevention has limits. We ll always need cops to catch bad guys and medical professionals to minister to those coping with what Susan Sontag famously called the night side of life in the kingdom of the sick. All of us are vulnerable, and the core values of competence and compassion for people in need remain unchanged. What the collaborative health concept provides, however, is a framework for understanding how the traditional and non-traditional will coexist and interact in a healthcare ecosystem with new players and relationships. Pieces are already in place: the Australian Coles supermarket chain collecting health and fitness data; a US wellness firm combining genomic, clinical, lifestyle, and behavioural data with predictive analytics and health coaching; the German Agency for Self Help Friendliness aiding hospitals in collaborating with patient groups formed by the chronically ill. All these take place alongside doctors treating heart attacks, trauma, and children with earaches, and digital natives dabbling at home in do-it-yourself health. Control issues These emerging collaborations promise better health, better healthcare, and more individual autonomy. Already, interactive and personalised web technologies are empowering citizens (the European Commission s word) to manage their own health and contribute to modern, efficient, and sustainable [national] health systems. Although the process of biomedical actors becoming more active in tackling social problems is often seen as medicalisation, that characterisation only partially fits here. Not only are many of these nontraditional actors not biomedical, the unifying principle underlying collaborative health is a fervent desire by both individuals and organisations to have fewer medical interventions. Rather than creating illness for professional privilege or profit, collaborative health could as easily be termed demedicalisation. The real potential of collaborative health, however, is accompanied by equally real dangers. Wealth and power still command an outsized vote. Control of patient data has been dubbed the new money, and global corporations and entrepreneurs are in hot pursuit. Today s incentives for collaborations may become tomorrow s coercion. Digital datasets may be used to manipulate, coerce, surveil, target, and manage people, as well as perpetuate existing social injustices and disadvantages. In other words, while collaborative health provides an important framework for understanding and responding to disruptive changes under way, how we as a society shape those changes remains crucial. Particularly critical is the professional response. Three core principles of explicitly and voluntarily sharing WT

35 power in the forms of information, engagement, and accountability should guide medical practice in this new environment (box). Greener pastures, not higher fences An aphorism popular in some sections of the US system goes this way: Greener pastures, not higher fences. It suggests that doctors should embrace, not resist, the changes needed to make their practices more attractive to patients and to maintain their trust. Are physicians willing to create a greener pasture of true collaboration in diverse wellness and sickness relationships? Will they accept sometimes being cut out entirely until we call upon them? If so, nine out of 10 of us want our doctor as a partner. Or will doctors seek to maintain the high fences of professional privilege, resisting revolution and holding ever tighter to incrementalism? In the information age, the magic, mystery, and power of the profession may be somewhat diminished, one informatics pioneer observed, but the opportunity to bolster the cognitive and moral pillars of professional identity will grow. Mutual trust is the foundation upon which those pillars must rest. Taking concrete actions to implement shared information, engagement, and accountability are critical to building that foundation. The Quill and Brody model, as well as the collaborative deliberation model suggested by Elwyn and colleagues, are good places to start. Though the role of the doctor is in flux, there remains great value in professional expertise rooted in ethical and legal traditions. As economic, technological, and social changes give rise to new networks of collaborations, we the citizenry (your sometime patients) need you at our side, both for our sake and to counteract others economic or political agendas. Accepting a less central role may feel at first as if collaborative health is shrinking the profession s importance. In reality, accepting true partnership will profoundly expand the profession s influence in the days to come. I would like to thank the Robert Wood Johnson Foundation for its support of this research through a Pioneer grant. I would like to thank Glyn Elwyn, professor and senior scientist at the Dartmouth Center for Health Care Delivery Science, for his review and suggestions, and Andrea Bradford for her editorial assistance. Provenance and peer review: Commissioned; externally peer reviewed. Competing interests: I have read and understood BMJ s policy on declaration of interests and have no relevant interests to declare. WT

36 Three core principles Shared information Opening the complete electronic health record for patients to read, comment on, and share improves their ability to manage their health. Moreover, by making the sharing of information the default, the profession sweeps away a critical information asymmetry and gives itself the moral standing to demand that corporations and governments practise similar transparency with the big data they collect. That s imperative at a time when half of consumers are willing to share their health data with Apple, Samsung, Microsoft, or Google. At the same time, the profession will have to become much better at communicating information clearly. Shared engagement Collaborative health is multidirectional and multidimensional. For example, a paediatrician related how parents of a baby with a rare condition referred him to a Facebook group where families exchanged stories. What he learnt there shaped the eventual clinical decision. Collaboration also means accommodating varying engagement preferences. Elsewhere, I ve suggested that clinicians adopt Quill and Brody s enhanced autonomy approach, which encourages active exchange of ideas and the explicit negotiation of differences in an intense collaboration between patient and physician. This flexibility fits those who may want or need the doctor to guide prevention or care, those in the do-it-yourself health movement, those who prefer shared decision making, and those whose preferences may shift because of illness or a new life situation. It s also a model that sometimes allows one partner to say, I want you to decide. Shared accountability Shared accountability may pose the greatest challenge. Hierarchies have clear lines; shared power is more complex, particularly among diverse individuals and organisations. For example, a device company offers consumers a diabetes management app developed with an artificial intelligence company. Who is accountable for that individual s health, and what role does the doctor play? Important questions related to ethical and legal responsibilities for care continuity, communication, privacy, and security remain. However, adopting an explicit collaborative health framework that acknowledges the presence and power of traditional and non-traditional actors not just providers and patients allows and encourages the raising of these kinds of questions. What connects these strategies is the physician and ethicist Jay Katz s radical alternative to the traditional caring custody. Offered nearly 35 years ago, it still resonates: surrender the idea of physicians Aesculapian authority over patients and replace it with mutual trust. 1. Gerteis M, Edgman-Levitan S, Daley J, Delbanco T, eds. Through the patient s eyes: understanding and promoting patient centered care. Jossey-Bass, Beatrice DF, Thomas CP, Biles B. Grant making with an impact: the Picker/Commonwealth Patient Centered Care Program. Health Aff (Millwood) 1998;358: doi: / hlthaff pmid: Okun S, Goodwin K. Building a learning health community: by the people, for the people. Learning Health Systems, 2017, /lrh Poushter J. Smartphone ownership and internet usage continues to climb in emerging economies ne-ownership-and-internet- usagecontinues-to-climb-in-emergingeconomies. 5. Gartner Group. Gartner says 8.4 billion connected things will be in use in 2017, up 31 percent from DeBronkart D, Sands D. Let patients help! a patient engagement handbook. CreateSpace Independent Publishing Platform, HealthSense Dix M. CurrentCare offers the benefits of assisted living at home with Watson IoT. WT

37 computing/2017/04/currentcare-watsoniot. 9 World Health Organization. Chronic diseases and health promotion. chp/en. 10 National Institute of Justice, Office of Justice Programs. Law enforcement: policing strategies Pennic J. BaseHealth, TriVita to launch personalized wellness program hitconsultant.net/2016/05/20/ Trojan A, Kofahl C, Nickel S. Patient centered medicine and self help groups in Germany: self-help friendliness as an approach for patient involvement in healthcare institutions.in: Sayligil O, ed. Patient Centered Medicine. Intech, 2017: 5doi: / Sarasohn-Kahn J. A role for patients: the argument for self-care. Am J Prev Med 2013;358(Suppl 1):S16-8. doi: /j.amepre pmid: European Commission. Healthcare in your pocket: unlocking the potential of mhealth _en.htm. 15 Halfmann D. Recognizing medicalization and demedicalization: discourses, practices, and identities. Health (London) 2012;358: doi: / pmid: Freidson EL. Profession of medicine. University of Chicago Press, Van den Bogaert S, Ayala RA, Bracke P. Beyond ubiquity: unravelling medicalisation within the frame of health insurance and health policy making. Soc Theory Health 2017: Kutscher B. Competition heats up for patient-generated health data. Mod Healthc 2015;358:16.pmid: Lupton D. Digital health technologies and digital data: new ways of monitoring, measuring, and commodifying human embodiment, health, and illness. In:Olleros FX, Zhegu M, Elgard E, eds. Research handbook on digital transformations. Edward Elgar, 2016: doi: / Walker J, Meltsner M, Delbanco T. US experience with doctors and patients sharing clinical notes. BMJ 2015;358:g7785. doi: /bmj.g7785 pmid: Meeker M. Internet trends 2017 report. Kleiner Perkins Caufield, 2017, kpcb.com/ internettrends. 22 Marcus AD. Doctors go online for medical information, too: beyond medical literature; families experiences with rare conditions. Wall Street Journal 2015 June wsj.com/articles/doctors- go-online-for-medical-information-too Millenson ML. New roles and rules for patient-centered care. J Gen Intern Med 2014;358: doi: /s y pmid: Quill TE, Brody H. Physician recommendations and patient autonomy: finding a balance between physician power and patient choice. Ann Intern Med 1996;358: doi: / pmid: Monegain B. Medtronic introduces IBM Watson-powered Sugar.IQ diabetes app. Healthcare IT News medtronic-introduces- ibm-watsonpowered-sugariq-diabetes-app. 26 Katz J. The silent world of doctor and patient. Johns Hopkins University Press, Society for Participatory Medicine. Patients overwhelmingly believe in partnership with their clinicians to improve health /01/SPM-Consumer- Survey-Release FINAL-1.pdf. 28 Blumenthal D. Doctors in a wired world: can professionalism survive connectivity? Milbank Q 2002;358:525-46, iv. doi: / pmid: Elwyn G, Lloyd A, May C, et al. Collaborative deliberation: a model for patient care. Patient Educ Couns 2014;358: doi: /j.pec pmid: Millenson ML. What girls and queers can teach patients. BMJ 2016;358:i4759. doi: /bmj.i4759 pmid: Published by the BMJ Publishing Group Limited. For permission to use (where not already granted under a licence) please go to permissions Met dank aan dr. Gijs Van Pottelbergh WT

38 Focus Enkele toelichtingen bij de activiteiten van onze commissies MCH Focus: Commissie Permanente Vorming: moderatoren gezocht voor avondnascholingen Werkgroep Huisartsen MCH! Voor het nieuwe MCH-navormingsjaar zoeken we nog moderatoren: telkens de derde donderdag van de maand om 21u. De onderwerpen liggen vast en de sprekers zijn gebrieft. Als moderator leid je de avond in goede banen en zorg je voor het vraaggesprek na de lezing. Geïnteresseerd? Stuur een mailtje met je voorkeursdatum en we plannen je in! (mailen aan secretariaat MCH Focus: De nieuwe kalender vind je op de website van het MCH (cfr. Commissie Ouderenzorg dr. Johan Vliers, voorzitter Zaterdag, 21 oktober 2017 organiseert de commissie Ouderenzorg het symposium Levensmoeheid in het Provinciehuis, vanaf 8.30u-13u. Voor het thema van dit symposium zullen 4 sprekers elk hun deel belichten: de filosofische, ethische aspecten, de maatschappelijke, socioculturele context, de juridische context en tenslotte een handleiding voor zorgverstrekkers. Hierna volgt een debat met het panel van 4 sprekers. Volledig programma en inschrijvingsmodaliteiten vindt u op onze website MCH: cfr. Volgende bijeenkomst van commissie Ouderenzorg zal plaatsvinden op donderdag, 28 september 2017 ter voorbereiding symposium en bepalen onderwerpen Residentiële nascholingscyclus Zorg KU Leuven zoekt voor zijn Universitair Psychiatrisch Centrum KU Leuven: HUISARTS (m/v) 24u/week Het Universitair Psychiatrisch Centrum KU Leuven, uitgebaat door Z.org KU Leuven, heeft een dienst voor kinder- en jeugdpsychiatrie, voor volwassenenpsychiatrie en voor ouderenpsychiatrie. Duizend medewerkers zetten zich er dagelijks in om het academisch psychiatrisch ziekenhuis te laten uitblinken in zorg, onderzoek en opleiding. Het ziekenhuis heeft campussen in Leuven (Gasthuisberg) en in Kortenberg. Huisartsenpraktijk Nossegem zoekt dringende vervanging(en) Gezien het plotse vertrek van arts uit trippelpraktijk en vakanties van andere artsen. Knelperiodes: 28/8 tot en met 15/9. Gunstige voorwaarden. Verlenging en eventueel blijvende samenwerking is te bespreken. Interesse of wenst u meer info? Contacteer johan.brusseleers@telenet.be of tel. 02/ Enthousiaste collega gezocht regio Leuven Dokter Vercruysse Gudrun is op zoek naar een jonge, enthousiaste collega om haar solopraktijk om te vormen tot vlotte, dynamische duopraktijk. Je zal beschikken over eigen praktijkruimte. EMD is HealthOne, er is een combinatie vrije consultatie en afspraken, aangename werksfeer, vaste vrije namiddag/avond, tijdens WE en s avonds georganiseerde weekwacht en wachtpost. Startdatum liefst aug/sept.2017 (minder druk om in te werken) Heb je interesse, neem dan contact op via gudrun.vercruysse@telenet.be WT