Het juiste medicijn. Marcel Bouvy & Henk Buurma. Het juiste medicijn. Ruim 1750 geneesmiddelen kritisch beoordeeld

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Het juiste medicijn. Marcel Bouvy & Henk Buurma. Het juiste medicijn. Ruim 1750 geneesmiddelen kritisch beoordeeld"

Transcriptie

1 Het juiste medicijn Marcel Bouvy & Henk Buurma Het juiste medicijn Ruim 1750 geneesmiddelen kritisch beoordeeld EDITIE

2 Marcel Bouvy & Henk Buurma Het juiste medicijn EDITIE 2013 Ruim 1750 geneesmiddelen kritisch beoordeeld

3 1 e druk, december 2012 Copyright 2012 Consumentenbond, Den Haag Auteursrechten op tekst en tabellen voorbehouden Inlichtingen Consumentenbond Prof. Dr. Marcel Bouvy is apotheker (Apotheek Stevenshof) en als research manager verbonden aan SIR Institute for Pharmacy Practice and Policy te Leiden. Marcel Bouvy is tevens als hoogleraar verbonden aan de universiteit van Utrecht (faculteit Farmacie). Dr. Henk Buurma is eveneens apotheker en als directeur verbonden aan SIR Institute for Pharmacy Practice and Policy en aan Apotheek Stevenshof te Leiden. Beide auteurs bedanken mw. dr. Adrianne Faber, dhr. dr. Sander Borgsteede, mw. drs. Dot Bruring, mw. drs. Anne- Margreeth Krijger-Dijkema, mw. drs. Linda Mulder-Wildemors, mw. drs. Jacqueline van Paassen, mw. drs. Marjolijn Roper-Venema, mw. drs. Clementine Stuijt, mw. drs. Hilka Wolschrijn en mw. Sonia Amini voor het soms vele werk dat zij voor deze herziening hebben verricht. Foto omslag: Van Beek Images Grafische verzorging: Pieter Kers Eindredactie: Georgie Dom, Vreni van Unen isbn nur 862 Behoudens uitzonderingen door de wet gesteld, mag zonder schriftelijke toestemming van de rechthebbende op het auteursrecht c.q. de uitgever van deze uitgave, door de rechthebbende(n) gemachtigd namens hem op te treden, niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of anderszins, hetgeen ook van toepassing is op de gehele of gedeeltelijke bewerking. De uitgever is met uitsluiting van ieder ander gerechtigd de door derden verschuldigde vergoedingen voor kopiëren, als bedoeld in artikel 17 lid 2, Auteurswet 1912 en in het KB van 20 juni 1974 (Stb. 351) ex artikel 16B Auteurswet 1912, te innen en/of daartoe in en buiten rechte op te treden.

4 Inhoud Inleiding 7 1 Wat u over medicijnen moet weten De geneesmiddelenmarkt Het gebruik van geneesmiddelen 15 2 Interne geneeskunde Diabetes (suikerziekte) Te lage schildklierwerking Te hoge schildklierwerking Bloedarmoede Tuberculose Malaria 44 3 Cardiologie Hoge bloeddruk Verhoogd cholesterol- en/of vetgehalte Hartritmestoornissen Angina pectoris en hartinfarct Hartfalen Trombose Perifere doorbloedingsstoornissen 88 4 Longen Hoest Luchtweginfectie Astma COPD Spijsvertering Aften Spruw Aspecifieke maagklachten Opkomend zuur Maag- en darmzweer Misselijkheid en braken Diarree Verstopping Darmkrampen en prikkelbaredarmsyndroom Chronische darmontstekingen Gasophoping in het darmkanaal Aambeien Galstenen Worminfecties Reumatologie en orthopedie Spierpijn Reuma Artrose Jicht Botontkalking voorkomen Botontkalking behandelen Urologie Urine-incontinentie Prostaatvergroting Urineweginfectie Erectiestoornissen Gynaecologie en verloskunde Anticonceptie Abnormaal vaginaal bloedverlies Menstruatiepijn Overgangsklachten Trichomonas-infectie van de vagina Candida-infectie van de vagina Bacteriële infectie van de vagina 229 inhoud 5

5 9 Psychiatrie en neurologie Slapeloosheid Angststoornissen Psychose Depressie ADHD Duizeligheid Migraine TIA Epilepsie Ziekte van Parkinson Dementie Spierspasmen Rusteloze benen Dermatologie Eczeem Seborrhoïsch eczeem Psoriasis Netelroos Acne Wratten en likdoorns Schurft Luisinfecties Schimmel- en gistinfecties van de huid Wondroos Krentenbaard Gordelroos Koortslip Een infectie van de huid voorkomen Jeuk Overmatig zweten Geslachtsziekten Genitale wratten Herpes genitalis Chlamydia-infectie Gonorroe Hiv en aids Keel-, neus- en oorziekten (KNO) Keelpijn Mondinfecties Neusverkoudheid Bijholteontsteking Gehoorgangontsteking Middenoorontsteking Verstopt oor Oogheelkunde Droge ogen Rode ogen Ontstoken ogen door een bacterie-infectie Ontstoken ogen door een virusinfectie Ontsteking van de oogleden Glaucoom Maculadegeneratie Kanker Huidkanker Prostaatkanker Borstkanker Diversen Allergie Pijn en pijnbestrijding Koliekpijn Zenuwpijn Koorts Overgewicht 440 Aandoeningenregister 443 Stoffen- en middelenregister het juiste medicijn

6 Inleiding Geneesmiddelen spelen een belangrijke rol in ons leven. In Nederland werd in 2011, alleen al via de apotheek, iets meer dan 5 miljard aan medicijnen uitgegeven, blijkt uit het rapport Data en feiten 2012 van de Stichting Farmaceutische Kengetallen. Daarnaast worden er ook in ziekenhuizen veel en vaak dure geneesmiddelen gebruikt. In vergelijking met andere landen in de Europese Unie is dat nog niet eens buitensporig veel. De Nederlander consumeerde in 2010 voor 347 aan geneesmiddelen (inclusief de levering van dure geneesmiddelen) en ligt hiermee 14% onder het West-Europees gemiddelde ( 401). In de landen om ons heen, zoals België ( 393), Duitsland ( 487) en Frankrijk ( 556), wordt per hoofd van de bevolking gemiddeld 13 tot 60% meer uitgegeven aan geneesmiddelen. Er wordt redelijk kritisch voorgeschreven, maar er zijn wel punten die verbeterd kunnen worden. Zo worden nieuwe, pas geïntroduceerde middelen tamelijk ruimhartig voorgeschreven, terwijl niet bewezen is dat ze beter zijn dan de al bestaande middelen. Bovendien zijn van die nieuwe middelen de bijwerkingen nog niet allemaal bekend en kosten ze vaak (aanzienlijk) meer. Verder blijken sommige artsen zonder duidelijke reden veel duurder of veel meer voor te schrijven dan andere. Ook worden er relatief sterk werkzame (en soms ook dure!) middelen voorgeschreven bij relatief eenvoudige aandoeningen, zoals sterke maagzuurremmers bij eenvoudige maagklachten. Het is ons inziens dus belangrijk dat u weet dat u het juiste middel slikt. Deze uitgave helpt u daarbij. Van vele honderden medicijnen leest u wat u eraan heeft en welke bijwerkingen u onder meer kunt verwachten. De genoemde middelen vindt u handig in een tabel samengevat. Alle informatie is kritisch bekeken en is betrouwbaar, zoals u van de Consumentenbond gewend bent. Daardoor bent u optimaal geïnformeerd en kunt u meepraten over een van de belangrijkste dingen in uw leven: uw gezondheid. Belangrijke informatie over geneesmiddelen In het eerste hoofdstuk geven we algemene informatie over geneesmiddelen. We gaan in op de vraag hoe geneesmiddelen in Nederland op de markt komen, hoe de verkrijgbaarheid geregeld is, wat het verschil is tussen een merkloos geneesmiddel en een merkgeneesmiddel en welke middelen onder de Warenwet vallen. Ook leest u over zaken waarmee u rekening moet houden als u geneesmiddelen gebruikt, zoals bijwerkingen, wisselwerkingen met andere geneesmiddelen en voedsel, en de zogenoemde contra-indicaties. Contra-indicaties zijn redenen om geneesmiddelen niet of met een zekere voorzichtigheid te gebruiken. In dat verband besteden we speciale aandacht aan zwangeren, vrouwen die borstvoeding geven, kinderen en ouderen. Belangrijke informatie, die u zeker moet lezen. Medische specialismen In de hoofdstukken erna komt steeds een medisch specialisme aan de orde. Achtereenvolgens zijn dat interne geneeskunde, cardiologie, longziekten, gastro-enterologie, reumatologie en orthopedie, urologie, gynaecologie en verloskunde, psychiatrie en neurologie, dermatologie, geslachtsziekten, keel-, neus- en oorheel- inleiding 7

7 kunde, oogheelkunde en kanker. Hoofdstuk 15 tot slot is een verzamelhoofdstuk. Elk hoofdstuk is opgedeeld in paragrafen waarin een ziekte of klacht aan bod komt. In elke paragraaf beschrijven we wat de verschijnselen van de ziekte of klacht zijn, hoe ze ontstaat, wat u zelf kunt doen, wat volgens de Nederlandse richtlijnen de beste geneesmiddelen zijn en welke middelen we bij de betreffende ziekte of klacht niet aanraden. Onder het kopje Wat te doen met vindt u geneesmiddelen beschreven die een speciale plaats innemen bij de behandeling. Daarmee bedoelen we middelen die in de regel geen eerste keus zijn, maar die in aanmerking komen als de middelen van keuze niet geschikt blijken. Daar kunnen allerlei redenen voor zijn, zoals in bepaalde gevallen onvoldoende werkzaamheid, te veel of te ernstige bijwerkingen of ongewenste wisselwerkingen. Ook wanneer u bijvoorbeeld zwanger bent, zal de arts u mogelijk een middel uit deze rubriek voorschrijven. Veel paragrafen besluiten we met de rubriek Specifieke toepassingen. Daarin gaan we in op bepaalde aspecten van de aandoening die nog niet voldoende zijn beschreven en die soms ook een andere therapie vereisen. Zo wordt in par. 3.4 de meestvoorkomende vorm van angina pectoris (hartkramp) besproken, namelijk de stabiele angina pectoris. In par Specifieke toepassingen gaan we in op minder voorkomende vormen van angina pectoris, zoals de instabiele vorm, en op het grote risico van angina pectoris, het hartinfarct. In deze rubriek worden soms ook bepaalde groepen gebruikers besproken, zoals zwangeren en kinderen, die een andere therapie nodig hebben. Af en toe gaan we hier ook in op andere toepassingen van de belangrijkste geneesmiddelen die in de betreffende paragraaf aan de orde zijn geweest. Vanwege de leesbaarheid hebben we ervoor gekozen in de tekst gebruik te maken van hij waar we hij/zij bedoelen. Ook in een tabel De relevante middelen die in de tekst worden genoemd, zijn net als in de vorige editie ook samengevat in een tabel. Hierin kunt u in één oogopslag een bepaald merk vinden, met de werkzame stof, eventuele belangrijke opmerkingen, ons oordeel over het middel en verwijzing naar de paragraaf waarin het middel wordt beschreven. Om het opzoeken te vergemakkelijken, staan de productnamen in de tabel (binnen een categorie) steeds in alfabetische volgorde. Twee uitgebreide registers, een aandoeningenen een stoffen/middelenregister, zorgen ervoor dat u bepaalde informatie uit dit dikke boek makkelijk opspoort. Nieuw in deze editie Deze editie van Het juiste medicijn geeft u nog meer informatie dan de vorige. De informatie over huidkanker is namelijk uitgebreid met de beschrijving van melanoom. Verder behandelen we twee andere belangrijke kankersoorten: borstkanker en prostaatkanker. U vindt ze samengevoegd in hoofdstuk 14. Bronnen De prijzen van geneesmiddelen zijn tegenwoordig een ondoorzichtige zaak. Veel prijzen worden bepaald door de verzekeraars met hun preferentiebeleid. Geheel tegen onze zin kunnen we er specifiek per geneesmiddel in dit boek niet zoveel over zeggen. Wel is het zo dat merkloze geneesmiddelen in de regel goedkoper, soms veel goedkoper zijn dan merkgeneesmiddelen. Verder moet u weten dat de informatie in dit boek gebaseerd is op de richtlijnen voor het voorschrijven van geneesmiddelen zoals die in Nederland door een aantal belangrijke organisaties zijn opgesteld. Deze richtlijnen zijn onder andere te vinden in het Farmacotherapeutisch Kompas, dat afkomstig is van de Commissie Farmaceutische Hulp (CFH) van het College van Zorgverzekeringen (CVZ). Diverse richtlijnen of standaarden van het NHG, het Nederlands Huisartsen Genootschap, bevatten ook aanwijzingen voor het voorschrijven en gebruik van geneesmiddelen. Een derde belangrijke bron vormden de richtlijnen van het CBO Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg. 8 het juiste medicijn

8 Waar we ons niet op deze drie belangrijke bronnen met richtlijnen konden baseren, bijvoorbeeld omdat er weinig of geen informatie werd gegeven of omdat nieuwere informatie beschikbaar was, hebben we gebruikgemaakt van andere Nederlandse informatiebronnen voor voorschrijvers en apothekers. We noemen met name het Geneesmiddelenbulletin, een maandelijks tijdschrift over geneesmiddelen met recente opvattingen over geneesmiddelentherapie en bovendien met informatie over nieuwe geneesmiddelen. Nuttige informatie voor de gedeelten over zelf dokteren konden we vinden in de Zelfzorgstandaarden van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP). Tot slot Even terug naar de richtlijnen voor het voorschrijven van geneesmiddelen. In Nederland is inmiddels de opvatting gegroeid dat voorschrijvers en apothekers zich aan deze richtlijnen moeten houden. Het is mogelijk dat u in dit boek een ander geneesmiddel als eerste keus aantreft dan waarmee u behandeld wordt. U heeft dan alle recht daarover vragen te stellen. Ga er niet gelijk van uit dat uw arts een fout heeft gemaakt. Er kunnen immers goede redenen zijn om van de landelijke richtlijnen af te wijken. Uw arts zal zijn keuze aan u kunnen uitleggen. inleiding 9

9 1 Wat u over medicijnen moet weten In dit hoofdstuk vindt u belangrijke, algemene informatie over geneesmiddelen. 1.1 De geneesmiddelenmarkt Toelating tot de markt Een geneesmiddel mag in Nederland niet zomaar in de handel worden gebracht. De Geneesmiddelenwet schrijft voor dat het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) een product eerst beoordeelt. De beoordeling van nieuwe geneesmiddelen is overigens vooral een Europese zaak. Het Europese college heet The European Medicines Agency, afgekort EMA. Het hiervoor genoemde Nederlandse college speelt daarin een belangrijke rol. In beide colleges hebben allerlei deskundigen zitting, die in de eerste plaats beoordelen of het middel voldoende werkzaam is. Een belangrijke manier om de werkzaamheid vast te stellen, is door het geneesmiddel te vergelijken met een placebo, een nepmiddel. Een andere manier is de vergelijking met een reeds bekend werkzaam middel. Dankzij het Nederlandse en Europese college komen geen geneesmiddelen meer in de handel waarvan niet is aangetoond dat ze werken. De colleges beoordelen ook de veiligheid van een nieuw product. Die beoordeling verschilt per middel. Bij een nieuw tablet tegen hoofdpijn, waarvoor al diverse vergelijkbare producten beschikbaar zijn, is een ernstige bijwerking absoluut onacceptabel, terwijl dat bij een nieuw middel tegen kanker misschien wel het geval kan zijn, vooral als dat soort kanker nog nauwelijks te behandelen is. Tot slot wordt de farmaceutische kwaliteit van het nieuwe middel beoordeeld. Bijvoorbeeld: zit erin wat men zegt dat erin zit? Alle informatie over werkzaamheid, veiligheid en kwaliteit moet de fabrikant aan het Europese of het Nederlandse college overleggen. Na goedkeuring van het nieuwe geneesmiddel wordt nauwkeurig vastgelegd onder welke voorwaarden het middel in de handel mag worden gebracht. Deze voorwaarden staan vermeld in een officieel document, de SPC. SPC betekent Summary of Product Characteristics ofwel Samenvatting van productkenmerken. Het kan worden opgevraagd bij de EMA (www.ema.europa.eu) of bij het CBG (www.cbg-meb.nl). U vindt in de SPC bij welke indicaties (aandoeningen) het middel mag worden gebruikt, met welke bijwerkingen u in ieder geval rekening moet houden, welke wisselwerkingen met andere medicijnen kunnen optreden en in welke situaties u het middel beter niet of met voorzichtigheid kunt gebruiken (contra-indicaties). Maar ook informatie over de samenstelling, het gebruik bij zwangerschap en borstvoeding, beïnvloeding van de rijvaardigheid, overdosering en dergelijke kunt u daarin aantreffen. Een fabrikant gaat buiten zijn boekje als hij andere informatie geeft dan in dit document staat beschreven. Een samenvatting van de inhoud van de SPC vindt u in de bijsluiter bij de verpakking van geneesmiddelen. De bijsluiter is bedoeld voor de gebruiker en ook deze informatie moet aan wettelijke eisen voldoen. De bedoeling is dat u zodanig wordt geïnformeerd dat u het geneesmiddel juist en veilig gaat gebruiken. Ook de bijsluiter wordt door het CBG gecontroleerd, waarbij erop wordt gelet dat de belangrijkste punten zijn opgenomen en ook dat de informatie in begrijpelijk Nederlands is geschreven. Bijsluiters van identieke handelsproducten kunnen overigens verschillen; het CBG zorgt dus niet voor standaardisatie, hetgeen in de praktijk weleens tot verwarring bij de gebruiker kan leiden. Meer informatie over de bijsluiter vindt u in par wat u over medicijnen moet weten 11

10 Behalve de bijsluiter moet ook de verpakking aan allerlei overheidseisen voldoen. Op de verpakking van bijvoorbeeld receptgeneesmiddelen moet de aanduiding Uitsluitend Recept of UR staan. Op de verpakking van een middel dat u zonder recept kunt kopen, moet staan waarvoor het gebruikt kan worden en wanneer u het beter niet kunt nemen. Als de ruimte op de verpakking het toelaat, moet ook de geadviseerde dosering worden vermeld. In Nederland zijn nog wat oudere middelen in de handel, die vooral wat betreft de werkzaamheid van twijfelachtig allooi zijn. Deze middelen zijn vroeger ooit toegelaten, maar kunnen ons inziens nu de toets der kritiek niet meer doorstaan. Diverse van deze middelen worden in dit boek niet aangeraden. Homeopathische geneesmiddelen vallen sinds kort onder de verplichting tot registratie door het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG). Maar er is wel een verschil met gewone geneesmiddelen. Als een fabrikant voor een homeopathisch middel een handelsvergunning wil, hoeft hij geen bewijzen voor de werkzaamheid ervan te overleggen. De werkzaamheid van een homeopathisch middel is namelijk niet of heel moeilijk aan te tonen. Sinds 1 juli 2012 geldt er een uitzondering op deze regel, namelijk voor homeopathische middelen met een specifieke indicatie. Als een fabrikant op de verpakking of in de bijsluiter meldt dat het middel bij een bepaalde kwaal gebruikt kan worden, moet de werkzaamheid wél zijn aangetoond. Voor alle homeopathische middelen geldt dat ze helemaal veilig moeten zijn. Daar let het CBG dus vooral op. Omdat de werkzaamheid van deze middelen in onderzoek doorgaans niet is vastgesteld, hebben wij ervoor gekozen ze in dit boek niet of nauwelijks te vermelden. Dat geldt ook voor de zogenoemde fytotherapeutica. Dit zijn kruidenextracten, poeders van kruiden en dergelijke. Veel van deze producten vallen onder de Warenwet, omdat ze als waar, zonder duidelijke medische indicaties, in de handel worden gebracht. Toch worden ze vaak wel voor medische klachten gebruikt, zoals bij verstopping, ter kalmering en dergelijke. Bijwerkingen kunnen ook optreden, hoewel informatie daarover op de verpakking of in een bijsluiter vaak ontbreekt. Laxerende kruiden bijvoorbeeld bevatten nogal eens krampopwekkende plantendelen. Er zijn ook fytotherapeutica als geneesmiddel geregistreerd. Evenals alle andere geneesmiddelen moeten deze kruidengeneesmiddelen worden beoordeeld op kwaliteit, werkzaamheid en veiligheid. Pas na goedkeuring en registratie mogen ze als geneesmiddel worden verhandeld. Er is wel een belangrijk verschil waar het gaat om de beoordeling van de werkzaamheid. Als er al een lange traditie in de EU bestaat met een kruidengeneesmiddel, hoeft de fabrikant de werkzaamheid niet meer met onderzoek te bewijzen. Hij dient dan alleen aan te tonen dat zijn product of een overeenkomstig product ten minste 30 jaar in de medische praktijk is gebruikt. Het kruidengeneesmiddel wordt alleen toegelaten als het voor een aandoening is waarvoor geen arts nodig is om de diagnose te stellen. Een zelfzorgaandoening dus. Bij geregistreerde kruidengeneesmiddelen heeft u aanzienlijk meer waarborgen dat u een goed product koopt; er staat op de verpakking wat u koopt en in de bijsluiter kunt u lezen hoe u het moet gebruiken. Een speciale plaats nemen de gestandaardiseerde geneesmiddelen in die in de apotheek worden bereid. Doorgaans gebeurt dat aan de hand van een bepaald voorschriftenboek, het Formularium van Nederlandse Apothekers (FNA). De naam van dergelijke producten eindigt dan ook met de aanduiding FNA. FNA-preparaten worden niet door het CBG beoordeeld. Volgens de wet is dat ook niet nodig. Middelen die de arts speciaal voor u voorschrijft en die in de apotheek worden gemaakt, vallen eveneens buiten de controle van het CBG of de EMA De verkrijgbaarheid van geneesmiddelen Als het Europese of Nederlandse College ter Beoordeling van Geneesmiddelen voor een nieuw geneesmiddel een handelsvergunning heeft verstrekt, betekent dat niet dat u het vervolgens vrij kunt kopen. Voor de meeste medicijnen heeft u een recept nodig. Dit wordt door het CBG bepaald. 12 het juiste medicijn

11 Zo zijn er UR-(uitsluitend recept)geneesmiddelen en niet-ur-geneesmiddelen. UR-geneesmiddelen mogen alleen door apothekers en apotheekhoudende huisartsen worden verstrekt. Voorbeelden hiervan zijn hart- en vaatmiddelen, slaap- en kalmeringsmiddelen en epilepsiemiddelen. Een uitzondering vormen de anticonceptiepillen. De eerste keer wordt een anticonceptiepil alleen verstrekt op recept van een arts; voor een herhaling van de pil heeft u geen recept meer nodig. Overigens kunnen apothekers in noodgevallen (bijvoorbeeld wanneer iemand dringend insuline nodig heeft) ook andere UR-geneesmiddelen zonder recept (maar vaak in beperkte aantallen) verstrekken. Niet-UR-geneesmiddelen zijn relatief veiliger en het CBG vindt dat u ze kunt gebruiken zonder dat een arts u onderzocht heeft. Niet-URgeneesmiddelen zijn sinds een aantal jaren verder onderverdeeld. Deze onderverdeling heeft te maken met de inschatting die het college maakt over de risico s in de praktijk. We kennen tegenwoordig drie varianten: UA-geneesmiddelen: middelen die u uitsluitend in de apotheek kunt krijgen; apotheken moeten bij deze geneesmiddelen nagaan of ze samengaan met de overige geneesmiddelen die u gebruikt. Het is mogelijk dat de apotheekmedewerker u vragen stelt over uw klachten en over uw gezondheid. UAD-geneesmiddelen: middelen die uitsluitend in apotheken en drogisterijen mogen worden verkocht. AV-geneesmiddelen: middelen voor algemene verkoop. Deze middelen komt u vaak in speciale kleine verpakkingsgrootte ook tegen in supermarkten en tankstations. Met de middelen die u zonder recept kunt kopen, kunt u in de regel alleen eenvoudige aandoeningen behandelen. Omdat u niet wordt geïnformeerd door uw arts, moet u de informatie op de verpakking en in de bijsluiter extra goed lezen. Het is verder van belang dat u deze geneesmiddelen niet langdurig achtereen gebruikt. Op de verpakking treft u ook een zogenoemd RVG-nummer aan. RVG staat voor Register van Geneesmiddelen. Daarmee heeft u zekerheid dat het product door de overheid, lees CBG of EMA, is goedgekeurd. Verder zijn er nog producten verkrijgbaar die zich aan de beoordeling van de overheid onttrekken. Deze middelen worden aangeprezen voor allerlei medische problemen, zoals overgewicht, jeugdpuistjes, spierpijn, oogklachten, vermoeidheid en ouderdomskwalen. U treft ze vooral aan in drogisterijen, parfumeriezaken, supermarkten en reformhuizen. Regelmatig worden deze gezondheids producten met veel bombarie aangeprezen in huis-aan-huisblaadjes. Steeds vaker worden deze producten ook via internet en vanuit het buitenland verkocht. U moet zich realiseren dat deze middelen niet goedgekeurd zijn door de overheid, wat betekent dat de fabrikant de werkzaamheid vermoedelijk niet kan aantonen, dat er geen controle heeft plaatsgevonden op de veiligheid en dat u ook niet zeker kunt zijn over wat er precies in deze middelen zit. Wij raden u dan ook niet aan om deze middelen te gebruiken. Op de verpakking van deze middelen wordt geen RVG-nummer vermeld. Hoe zit het nu met vitaminen en mineralen? De meeste vitamineproducten kunt u in allerlei winkels kopen, omdat ze onder de Warenwet vallen. De wetgever beschouwt ze dus als voedingssupplementen, ofwel levensmiddelen. Bepaalde vitamineproducten vallen onder de Geneesmiddelenwet, omdat de dosering van deze producten boven een bepaalde grens ligt. Dat geldt vooral voor vitamineproducten met vitamine A of D. Voor mineralen kent de wet geen uitzonderingen. Ze mogen aan voedingsmiddelen worden toegevoegd en middeltjes met mineralen mogen vrij worden verkocht Merk, merkloos of parallelimport? Een geneesmiddel bestaat uit één of meer werkzame stoffen en diverse hulpstoffen. De hulpstoffen zijn nodig om de tablet te maken, de capsule goed te vullen, een goede smaak aan het drankje te geven of de oogdruppel te conserveren. Het werkelijke geneesmiddel is dus maar een onderdeel van bijvoorbeeld de tablet die u slikt. Maar het is wel deze stof die de werking uitoefent, en niet de vorm, de kleur of de smaak van het product. wat u over medicijnen moet weten 13

12 Er zijn diverse geneesmiddelen die dezelfde werkzame stof bevatten. Sommige hebben een merknaam, andere hebben geen merknaam maar een naam die dezelfde is als de werkzame stof. Zo is het werkzame geneesmiddel oxazepam in de handel als merkloos Oxazepam en als merk Seresta. Er zijn ook producten waarvan alleen een merk beschikbaar is. Vaak zijn dat middelen waarop nog een octrooi rust. Tot de tijd dat het octrooi verlopen is, mogen andere fabrikanten hetzelfde product niet produceren. Er zijn ook geneesmiddelen waarvan alleen een merkloos product beschikbaar is. Van weer andere middelen bestaan wel drie of vier handelsproducten, merk of merkloos. Nogal wat mensen denken dat ze slechter af zijn met een merkloos middel dan met een merkpreparaat. Onterecht. Alle geneesmiddelen in Nederland worden, zoals we al eerder beschreven, gecontroleerd door het CBG of de EMA (zie par ). Dat betekent dat aan alle medicijnen, merk of merkloos, dezelfde eisen worden gesteld. Op grond daarvan mag u de conclusie trekken dat bijvoorbeeld een middel met oxazepam als merkloos product niet onderdoet voor een middel waarop het merk Seresta staat vermeld. Overigens worden diverse merkloze preparaten geproduceerd door de fabrikant die ook het merkgeneesmiddel maakt. Van geneesmiddelen bestaan ook handelsproducten die door speciale groothandels uit andere landen van de Europese Unie in Nederland worden geïmporteerd. De reden is dat deze producten in die landen tegen een lagere prijs verkrijgbaar zijn. Ook deze producten worden door het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen beoordeeld op alle noodzakelijke onderdelen. De kwaliteit van bijvoorbeeld een middel van de firma Aventis in Nederland is gelijk aan de kwaliteit van hetzelfde middel van dezelfde firma in Spanje. In dit boek worden achter het werkzame geneesmiddel steeds de handelsproducten vermeld. Dat betekent dat achter het middel oxazepam de handelsproducten Oxazepam en Seresta worden genoemd. De soms iets afwijkende namen van parallelimportgeneesmiddelen worden in dit boek niet vermeld De prijzen van medicijnen Informatie over de prijzen van medicijnen vindt u op Op deze website van het College voor zorgverzekeringen (CVZ) kunt u informatie vinden over de actuele kosten van geneesmiddelen. U kunt zien of een middel in het verzekeringspakket is opgenomen en hoeveel u eventueel zelf moet betalen. De minister bepaalt welke geneesmiddelen (gedeeltelijk) worden vergoed. Criteria zijn onder andere de noodzakelijkheid, de waarde en de doelmatigheid van een geneesmiddel. Slaap- en kalmeringsmiddelen zijn na weging van deze elementen voor vergoeding uitgesloten. Voor sommige geneesmiddelen zijn goedkopere alternatieven beschikbaar. Soms betekent dit dat u een (kleine) bijbetaling moet doen. Apotheken mogen concurreren met elkaar. In de praktijk gebeurt dit nog niet zoveel. Daarom zijn de prijzen van medicijnen in de meeste apotheken dezelfde. Verzekeraars spelen tegenwoordig een belangrijke rol in de vaststelling van de prijzen. Zij laten fabrikanten van diverse identieke middelen een aanbieding voor een bepaalde periode, bijvoorbeeld 1 jaar, doen. De goedkoopste aanbieder krijgt het recht voor verzekerden van de betreffende verzekeraar te leveren. Apotheken dienen zich aan die afspraken van verzekeraars te houden. Men noemt dit het preferentiebeleid. U merkt het aan de wisseling van producten eens per heel of half jaar. Overigens voeren verschillende verzekeraars hun eigen preferentiebeleid, wat het er voor de consument niet overzichtelijker op maakt. Medicijnen zijn goedkoper als u een grote hoeveelheid meekrijgt. De vergoeding voor het werk van de apotheek blijft dan hetzelfde. Maar onbeperkt medicijnen meenemen is niet mogelijk. Gebruikt iemand een medicijn voor het eerst, dan krijgt hij meestal een hoeveelheid voor maximaal 15 dagen mee. Dit is om te kijken of het medicijn helpt en of er geen nare bijwerkingen optreden. Daarna worden de meeste medicijnen meestal voor drie maanden meegegeven. 14 het juiste medicijn

13 1.2 Het gebruik van geneesmiddelen Bijwerkingen Geneesmiddelen gebruikt u om er beter van te worden, of om u beter te voelen, want vaak zijn geneesmiddelen niet meer dan een symptoombestrijder. Naast het gewenste effect kunnen geneesmiddelen een onbedoelde of ongewenste uitwerking hebben. Dat noemen we een bijwerking. Zo kan de pijnstiller ibuprofen hoofdpijn verminderen, maar ook maagklachten veroorzaken. Deze bijwerking van ibuprofen en soortgelijke stoffen (zogenoemde NSAID s; zie par. 15.2) is goed te verklaren vanuit het werkingsmechanisme. Soms is een bijwerking echter een volledige verrassing en moeilijk te verklaren. Bijwerkingen komen lang niet bij iedereen voor. U hoeft dus helemaal geen last te krijgen van maagklachten als u ibuprofen gebruikt. Het komt ook voor dat u de ene keer wel en een andere keer geen last heeft van bijwerkingen. In het algemeen geldt: hoe hoger de dosering en hoe langer u het middel gebruikt, des te groter is het risico. Een bijzondere bijwerking van bepaalde geneesmiddelen is de verslaving eraan. Net zoals bij alcohol en roken kunt u verslaafd raken aan geneesmiddelen; dat geldt vooral voor slaap- en kalmeringsmiddelen. U kunt dan niet meer zonder, en dat betekent dat als u wilt stoppen u bijvoorbeeld last krijgt van pijn in uw lichaam, zweten en slapeloosheid. Hoe meer en hoe langer u deze middelen slikt, des te groter is de kans op verslaving of afhankelijkheid. Er zijn methoden om geleidelijk van uw verslaving af te komen. In bijsluiters staan alleen de belangrijkste en meestvoorkomende bijwerkingen vermeld. Een belangrijke bijwerking hoeft niet vaak voor te komen, maar kan wel zo ernstig zijn dat u zo snel mogelijk uw arts moet inlichten. Soms staat in de bijsluiter dat bepaalde bijwerkingen na enige tijd verdwijnen of aanzienlijk minder worden. Het lichaam begint als het ware te wennen aan het geneesmiddel. Het is altijd nuttig de bijsluiter voor gebruik te lezen. Bedenk dan wel dat het vermelden van de bijwerkingen alleen bedoeld is om u te waarschuwen of in te lichten. Het betekent dus zeker niet dat u van alle genoemde bijwerkingen last zult krijgen. Krijgt u wel last van een bijwerking, lees dan de bijsluiter nog eens goed. Soms staan daarin adviezen hoe u de bijwerking (een volgende keer) kunt voorkomen. Bijvoorbeeld door het geneesmiddel tijdens of na de maaltijd in te nemen, of juist voor de nacht. Een telefoontje naar arts of apotheker geeft u misschien wat meer zekerheid of u werkelijk te maken heeft met een bijwerking. Niet alle bijwerkingen worden immers in de bijsluiter vermeld. Soms zal de arts u adviseren de dosering, misschien tijdelijk, wat te verlagen. Is de bijwerking ernstig of heeft u er ook na lange tijd nog (veel) last van, dan zal de arts een ander geneesmiddel overwegen. Dat is niet altijd mogelijk, zoals bij sommige antibiotica of bij antikankermiddelen. Zelf moet u ook overwegen of de kwaal opweegt tegen de nadelen. Doe dat bij aandoeningen waarvoor u onder behandeling bent wel altijd in overleg met uw arts. In Nederland kunnen artsen en apothekers de door u gemelde bijwerkingen aan een speciale organisatie, de stichting LAREB (Landelijke Registratie Evaluatie Bijwerkingen, zie nl), doorgeven. LAREB verzamelt al deze meldingen, waardoor de kennis over bijwerkingen in de loop van de tijd toeneemt. Zo krijgen we ook inzicht in nieuwe bijwerkingen van al langer in gebruik zijnde medicijnen en van pas geïntroduceerde middelen. Gebruikers van geneesmiddelen kunnen ook bij het LAREB terecht om rechtstreeks mogelijke bijwerkingen te melden (http://meldingen.lareb.nl/meldformulier/patient/melden.asp). Een andere manier om bijwerkingen of andere ervaringen met geneesmiddelen te melden, is via de website Wisselwerking met andere geneesmiddelen Sommige geneesmiddelen hebben wisselwerkingen met andere geneesmiddelen, waardoor het middel minder goed of juist sterker kan werken. Door zo n wisselwerking kunt u ook last krijgen van een bijwerking van een van beide middelen. Zo n wisselwerking of interactie tussen geneesmiddelen kan op allerlei plaatsen in het lichaam plaatsvinden, zoals in het maag- wat u over medicijnen moet weten 15

14 darmkanaal of, vaker, in de lever. In het maagdarmkanaal kan het ene geneesmiddel een ander, tegelijk ingenomen geneesmiddel minder effectief of zelfs onwerkzaam maken. Het antibioticum tetracycline bijvoorbeeld wordt chemisch gebonden aan kalk, aluminium of magnesium. Een kalktablet of een maagzuurbindend drankje met een aluminium- of magnesiumverbinding moet u dus niet tegelijkertijd gebruiken, maar twee uur voor of na de tetracycline. Andere middelen worden minder effectief door een ander geneesmiddel omdat ze beide chemisch worden omgezet door de lever. De anticonceptiepil bijvoorbeeld wordt op die manier door bepaalde epilepsiemiddelen minder werkzaam en dus minder betrouwbaar gemaakt (zie par. 8.1). Door de competitie in de lever is het ook mogelijk dat sommige middelen chemisch juist minder goed worden omgezet, zodat er na verloop van tijd een extra hoge concentratie in het bloed ontstaat. Daardoor neemt de kans op bijwerkingen toe. De bijwerkingen kunnen zelfs vrij ernstig worden, zoals bij het gebruik van zogenoemde cumarinen (antistollingsmiddelen, zie onder andere par ) waarvan de concentratie in uw lichaam flink kan toenemen wanneer u bijvoorbeeld ook het antibioticum cotrimoxazol gebruikt. De ontstolling kan dan soms ernstig ontregeld raken. Soms treden ook wisselwerkingen op met voedsel of bepaalde dranken (zie de volgende paragraaf). Belangrijke wisselwerkingen met voedsel of drank worden vaak op het etiket van de apotheek vermeld. Lees dat nauwkeurig, evenals de bijsluiter, waarin alle belangrijke wisselwerkingen tussen geneesmiddelen staan vermeld. U zult begrijpen dat de kans op wisselwerkingen groter is naarmate u meer geneesmiddelen gebruikt. Overleg daarom met uw arts als u veel geneesmiddelen slikt. Vooral als u wordt behandeld door verschillende artsen is het verstandig steeds te laten zien wat anderen voorschrijven. Een goede manier om wisselwerkingen op het spoor te komen, is de geneesmiddelen steeds bij één apotheek te betrekken. Een goed geautomatiseerde apotheek zal de wisselwerkingen doorgaans ontdekken en daarover overleg voeren met u en/of de voorschrijvende arts. Bent u een passant, meldt uw geneesmiddelengebruik dan in de apotheek Wisselwerking met voeding Ook allerlei stoffen uit voedsel kunnen ervoor zorgen dat een medicijn sterker werkt (en meer bijwerkingen heeft) of juist zwakker wordt (en minder doeltreffend is). We geven een aantal voorbeelden van de invloed van voedsel op veelgebruikte geneesmiddelen Antibiotica Antibiotica, met name tetracycline, kunnen beter niet worden gecombineerd met melk of andere zuivelproducten (minimaal twee uur voor en na inname). Calcium, dat in zuivelproducten zit, zorgt er namelijk voor dat het middel minder goed werkt. Omdat ook ijzer, zink, aluminium en magnesium voor een minder goede opname zorgen, kan men het best helemaal niets eten in het uur voor en de twee uur na inname. Een normale maaltijd vormt geen probleem bij de antibiotica doxycycline en minocycline, want voedsel beïnvloedt deze middelen minder. Maar ook bij deze middelen kan men beter geen melkproducten gebruiken Middelen voor de botten Bij osteoporose, kanker en de botziekte van Paget schrijven artsen bisfosfonaten voor. Middelen uit deze groep, zoals onder andere alendroninezuur (productnaam Alendroninezuur of Fosamax), clodroninezuur (Bonefos, Ostac) en etidroninezuur (Didrokit) remmen de botafbraak en versterken de botten. Calcium draagt bij aan sterke botten, maar voeding met calcium of ijzer belemmert de opname van bisfosfonaten juist. Daarom geldt: slik de medicijnen een uur voor het eten of twee uur erna Hart- en vaatmiddelen Vezelrijk voedsel vermindert de opname van digoxine (Lanoxin). Dit middel wordt voorgeschreven bij hartritmestoornissen en hartfalen. De dosering van digoxine luistert bijzonder nauw. Het maakt niet uit of men digoxine tegelijk met vezelrijke voeding eet, 16 het juiste medicijn

15 zolang de totale hoeveelheid vezels per dag ongeveer gelijk blijft. Grapefruit(sap) versterkt de werking van de bloeddrukverlagende calciumblokkers, zoals nifedipine (Adalat), waardoor de bloeddruk te sterk daalt. Ook het effect van de cholesterolverlagers simvastatine (Simvastatine, Zocor) en atorvastatine (Atorvastatine, Lipitor) wordt door grapefruit(sap) vergroot, met bijwerkingen tot gevolg. Met een dergelijk medicijn kan men dan ook beter pas starten nadat men minimaal twee dagen geen grapefruit(sap) heeft genuttigd. Bij een kaliumsparend plasmiddel, zoals spironolacton (Spironolacton) of een ACEremmer zoals captopril (Captopril), moet worden opgepast met keukenzoutvervangers met kalium, zoals LoSalt. In het bloed kan te veel kalium komen, met hartritmestoornissen tot gevolg Astmamedicijnen Roken versnelt de afbraak van het anti-astmamiddel theofylline (Theolair), waardoor het minder goed werkt. Dat geldt ook voor het eten van gegrild (barbecue)vlees. Het omgekeerde gebeurt als men theofylline combineert met onder meer koffie, thee, cola of chocola. De coffeïne in deze producten vertraagt de afbraak en versterkt daardoor de bijwerkingen, zoals rusteloosheid en hartkloppingen Dan liever niet In bijsluiters zult u vaak een rubriek waarschuwingen aantreffen. U leest daarin onder andere wanneer u het geneesmiddel beter niet of met een zekere voorzichtigheid kunt gebruiken. Mensen bij wie de lever bijvoorbeeld niet goed functioneert, kunnen bepaalde geneesmiddelen niet gebruiken omdat die middelen in de lever chemisch moeten worden omgezet. De chemische omzetting kan nodig zijn om het lichaam in staat te stellen het middel uit het lichaam te verwijderen. Een andere waarschuwing geldt voor mensen met een beperkte nierwerking. Door een slechte nierwerking is het lichaam onvoldoende in staat bepaalde geneesmiddelen uit het lichaam te verwijderen. Een belangrijke reden om een geneesmiddel niet te gebruiken, is wanneer u er overgevoelig voor bent. Als u overgevoelig bent voor een bepaalde stof, kan dat ook gelden voor stoffen die daar sterk op lijken. Bent u dus overgevoelig voor een penicilline, dan bent u dat ook voor alle andere penicillinen. Genoemde redenen om een geneesmiddel niet of met voorzichtigheid te gebruiken, noemen we ook wel een contra-indicatie. Hierna besteden we aandacht aan groepen gebruikers bij wie de arts in de regel voorzichtiger met medicijnen zal omgaan. Achtereenvolgens komen aan de orde het gebruik van medicijnen bij kinderen, bij ouderen en bij zwangeren en zogenden Kinderen Kinderen reageren soms heel anders op medicijnen dan volwassenen. In de bijsluiter van diverse geneesmiddelen staan daarom speciale kinderdoseringen. Soms zijn ze afgeleid van het gewicht van het kind, soms zijn ze relatief hoger, soms relatief lager dan wat je zou verwachten. Sommige geneesmiddelen mogen door kinderen niet worden gebruikt, omdat ze juist in de kindertijd bijzondere bijwerkingen hebben. Voorbeelden daarvan zijn de antibiotica tetracycline en doxycycline, die invloed hebben op de bot- en tandvorming. Een gevolg van het gebruik van deze middelen is onder andere dat de tanden geel worden. Ook als van een bepaald geneesmiddel niet bekend is wat het effect van het middel bij kinderen is, zal het niet worden gebruikt. Bij zeer jonge kinderen, vooral bij pasgeborenen, zal de arts extra voorzichtig zijn, omdat de organen van deze kinderen nog niet optimaal werken. Het is erg belangrijk dat u de bijsluiter goed leest voor u uw kind een medicijn geeft. Dat geldt vooral voor geneesmiddelen die u zonder recept heeft gekocht. In de bijsluiter wordt de dosering aangegeven en vanaf welke leeftijd het middel mag worden gebruikt. Ook staan er soms speciale waarschuwingen in. Zo mag acetylsalicylzuur (Aspirine, Acetylsalicylzuur) of carbasalaatcalcium (calciumzout van acetylsalicylzuur: Carbasalaatcalcium, Ascal) niet worden gebruikt als uw kind griep of de bof heeft. Als u een middel op recept heeft gekregen, zal wat u over medicijnen moet weten 17

16 het ook voorzien zijn van een etiket. De dosering die daarop wordt vermeld, kunt u vergelijken met de bijsluiter. Bij verschillen kunt u uw arts of apotheker raadplegen. Uw arts kan een goede reden hebben om een hogere of lagere dosering voor te schrijven. Ook de bijsluiter van receptgeneesmiddelen moet u natuurlijk goed lezen. Bij onduidelijkheden moet u uw arts of apotheker raadplegen. Wij adviseren om niet op eigen houtje de medicatie voor uw kind te veranderen of te stoppen met het gebruik, maar dat alleen te doen na overleg met degene die het middel heeft voorgeschreven. Het blijkt soms erg moeilijk om een kind een geneesmiddel toe te dienen; vanwege de smaak, de tabletvorm of de bedreigende zetpil of oogdruppel. Lukt het niet het geneesmiddel bij uw kind toe te dienen of naar binnen te krijgen, vraag dan advies in de apotheek. Diverse drankjes of poeders mogen namelijk worden gemengd met yoghurt, melk, vla, warm eten of appelmoes. Sommige tabletten mag u fijnmaken en er zijn capsules die u mag openen. U kunt in overleg met uw arts ook een andere toedieningsvorm kiezen. Zo kunt u in plaats van een tablet een zetpil of misschien wel een drankje proberen. In sommige gevallen kan de apotheek een speciale toedieningsvorm voor uw kind bereiden. Tot slot willen we u waarschuwen dat kleine kinderen geneesmiddelen gemakkelijk aanzien voor iets dat ze kunnen opeten. Zie par Ouderen Met het ouder worden neemt de kans op kwaaltjes en ziektes toe, en daarmee ook het gebruik van geneesmiddelen. Vaak gebruiken ouderen meer dan één geneesmiddel. Als een arts een geneesmiddel aan oudere mensen voorschrijft, zal hij nog alerter zijn dan bij een jonge volwassene. Waar let hij dan zoal op? Als iemand ouder wordt, kan zijn lichaam anders reageren op een geneesmiddel. Door het verouderingsproces kan bijvoorbeeld de werking van de nieren verminderen. Men schat dat dit bij ongeveer tweederde van de oudere mensen het geval is. Een geneesmiddel dat door de nieren moet worden uitgescheiden, zal daardoor langer in het lichaam blijven. Als de dosis gelijk blijft, stijgt de concentratie van de stof in het lichaam, met als gevolg meer kans op bijwerkingen. Vaak wordt al een ander geneesmiddel, soms voor een andere kwaal, gebruikt. De vraag is dan of het nieuwe middel goed samengaat met het reeds gebruikte middel. Ouderen kunnen extra gevoelig zijn voor bepaalde geneesmiddelen en ook voor de bijwerkingen. Het is niet altijd duidelijk hoe dat komt. Bepaalde medicijnen hebben op hen ook juist een averechts effect, dus in plaats van kalmering ontstaat onrust. Sommige bijwerkingen kunnen bij oudere mensen eerder nare gevolgen hebben. Zo kunnen slaap- en kalmeringsmiddelen spierverslapping veroorzaken. Oudere mensen vallen gemakkelijker; dit risico wordt door deze middelen versterkt. Een losliggend kleedje of lichtheid in het hoofd bij het opstaan, kan dan al gauw tot een gebroken heup leiden. Als u oud bent, heeft u meer last van vergeetachtigheid. Het komt regelmatig voor dat bijvoorbeeld een tablet of inhalatie wordt overgeslagen. Dat kan de werkzaamheid van de therapie sterk verminderen. Een medicijndoos met een week- of dagaanduiding, en een verdeling per dag met de tijdstippen van inname, kan nuttig zijn. Vraag advies hierover aan de apotheek. Ook hulp van familie of anderen kan nodig zijn. Net als bij jongere mensen is begrip van de medicijnen van groot belang. Waar zijn ze voor en waarom moet ik ze gebruiken zoals staat voorgeschreven? Een goede mondelinge en zelfs schriftelijke uitleg van arts en apotheker en een goed leesbare bijsluiter uit de apotheek zijn dan nuttige hulpmiddelen. Een voorbeeld: het gebruik van het sterkwerkende plasmiddel furosemide wordt nog weleens een paar dagen gestopt omdat de gebruiker even niet steeds naar de wc wil gaan. Niet onlogisch als je familie over de vloer hebt of naar een gezellige bijeenkomst gaat. Maar mogelijk aanwezig hartfalen kan daardoor ernstig verergeren, soms met spoedopname in het ziekenhuis als gevolg. 18 het juiste medicijn

17 Het is nuttig regelmatig het gebruik van uw geneesmiddelen te bespreken. Wat voor last heeft u bijvoorbeeld van het nieuwe medicijn? Soms verdwijnt een bijwerking na een simpele wijziging in het tijdstip van innemen of in de toedieningsvorm. Niet alleen bijwerkingen kunnen in zo n gesprek aan de orde komen. De arts zal ook af en toe de effectiviteit van een middel willen beoordelen en met u nagaan of het middel nog nodig is en of het nog wel voldoet. Kortom, als oudere loopt u grote kans een geneesmiddel te moeten gebruiken en vaak meer dan één. In goed overleg met uw arts, en waar nodig met uw apotheker, moet uw geneesmiddelengebruik (steeds opnieuw) zorgvuldig worden beoordeeld en begeleid. Fouten bij medicijngebruik. Jaarlijks worden mensen met spoed opgenomen in het ziekenhuis door vermijdbare fouten bij medicijngebruik, zo bleek in november 2006 uit een onderzoek naar medicatieveiligheid in opdracht van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers en de Orde van Medisch Specialisten. Het gaat daarbij om fouten bij het voorschrijven door artsen, bij het afleveren of toedienen en bij het gebruik van medicijnen. Hiervan sterven ongeveer 1250 mensen, terwijl ongeveer 1750 mensen blijvende schade oplopen. Vooral ouderen blijken een verhoogd risico te lopen het slachtoffer te worden van mismedicatie. Maar dit geldt ook voor mensen met meerdere aandoeningen, verwarde patiënten, nierpatiënten en mensen die niet zelfstandig wonen. Bij ziekenhuisopnames door mismedicatie gaat het in de meeste gevallen om stollingsremmers, psychofarmaca, diabetesmiddelen en NSAID s (ontstekingsremmers, zoals ibuprofen). Steeds vaker worden daarom zogenoemde medicatiechecks bij ouderen uitgevoerd door apothekers en huisartsen, deels gestimuleerd en/of gefinancierd door zorgverzekeraars. Het idee is dat dit gezondheidswinst oplevert. Zo n bijvoorbeeld jaarlijkse check zou onder andere tot minder acute en dure ziekenhuisopnames kunnen leiden Zwangerschap Om allerlei redenen kan er iets mis gaan bij de vorming van een kind in de baarmoeder. Veel is daarover niet bekend. Een klein deel van de stoornissen die na de bevalling of soms veel later duidelijk worden, is het gevolg van geneesmiddelengebruik. Uit onderzoek blijkt dat we in de regel voorzichtig omgaan met geneesmiddelen tijdens de zwangerschap. Dat is maar goed ook, want van diverse geneesmiddelen is bewezen dat ze slecht zijn voor het ongeboren kind. De ouderen onder ons zal de Softenon-affaire nog vers in het geheugen liggen. Dit geneesmiddel kwam omstreeks 1960 op de markt als slaapmiddel, maar bleek bij gebruik door zwangeren bij de ongeboren kinderen zeer ernstige afwijkingen aan de ledematen te veroorzaken. Van lang niet alle geneesmiddelen is precies bekend welk risico de ongeboren vrucht loopt. Wel weten we wat ze bij dieren doen, omdat daarmee in laboratoria proeven zijn gedaan. Maar een proef met een dier zegt weinig over de effecten bij de mens. Voordat een geneesmiddel op de markt komt, is er wel veel onderzoek gedaan, onder andere bij vrijwilligers en bij zieke mensen die daarvoor toestemming hebben gegeven. U zult begrijpen dat het niet verantwoord is ongeboren kinderen aan nieuwe geneesmiddelen bloot te stellen. Maar hoe komen we dan aan informatie over deze middelen? Incidenteel worden toch geneesmiddelen tijdens de zwangerschap gebruikt waarvan de effecten niet altijd bekend zijn. Bijvoorbeeld omdat de vrouw niet weet dat ze zwanger is, of soms omdat ze niet zonder die middelen kan. Het is belangrijk dat de daaruit voortvloeiende informatie in medische tijdschriften wordt gepubliceerd, zodat artsen en andere deskundigen hiervan kennis kunnen nemen. In de loop van de jaren is er op die manier een informatiesysteem over geneesmiddelen bij zwangerschap opgebouwd, dat in de dagelijkse praktijk wordt gebruikt. Geneesmiddelen zijn in dit systeem ingedeeld in klassen die een idee geven van de betrekkelijke veiligheid van zo n middel. Goed geautomatiseerde apotheken passen dit systeem, of een afgeleide daarvan, toe. Als u zwanger bent, kunt u dat aan uw apotheker doorgeven, die vervolgens wat u over medicijnen moet weten 19

18 controleert of u geen geneesmiddelen met risico krijgt voorgeschreven. Ook de bijsluiter van de fabrikant geeft informatie over het risico van een geneesmiddel tijdens zwangerschap. Het komt soms voor dat de informatie in de bijsluiter afwijkt van die in het genoemde systeem. Overleg dan met uw arts of apotheker om meer duidelijkheid te krijgen. De bijsluiter, uw apotheker en uw arts zijn ook informatiebronnen als u op eigen initiatief een geneesmiddel wilt aanschaffen terwijl u zwanger bent. Een goed uitgangspunt is om alleen geneesmiddelen te gebruiken die strikt noodzakelijk zijn. Is dat het geval, dan zal uw arts een zo veilig mogelijk middel kiezen. Dat uitgangspunt blijkt helaas niet altijd toe te passen, bijvoorbeeld als de kwaal erger is dan het middel. Dat geldt bijvoorbeeld bij epilepsie. Als epilepsie niet wordt behandeld, is de kans op misvormingen van het ongeboren kind groter dan door behandeling met middelen tegen epilepsie. Ook kan het middel simpelweg noodzakelijk zijn voor de moeder. Tot slot willen we u op het hart drukken dat u ook al in de periode dat u zwanger probeert te worden, moet handelen alsof u zwanger bent. Juist in de eerste dagen van de zwangerschap worden al essentiële organen aangelegd, of althans een begin daarvan. Vooral de aanleg van het zenuwstelsel is in de eerste zwangerschapsweken zeer belangrijk. Dus ook als u nog niet zeker weet of u zwanger bent, moet u er rekening mee houden dat geneesmiddelen een negatieve invloed kunnen hebben Borstvoeding Over de invloed van geneesmiddelen op de borstvoeding en op de baby is eigenlijk nog minder bekend dan over de invloed tijdens de zwangerschap. Wat we wel weten, is weer terug te vinden in een informatiesysteem over geneesmiddelen bij borstvoeding. Net als bij een zwangerschap zal de arts alleen geneesmiddelen voorschrijven als die echt nodig zijn. Als zo n middel maar kort gebruikt hoeft te worden, kan de melk worden afgekolfd. Het kind krijgt dan tijdelijk de fles. Het liefst gebruikt de arts geneesmiddelen die niet overgaan in de moedermelk, of geneesmiddelen waarvan bekend is dat ze veilig zijn voor de pasgeborene. Soms ontkomt de arts er niet aan een (mogelijk) minder veilig geneesmiddel voor te schrijven. Overleg dan met uw arts of u met de borstvoeding wilt doorgaan. Als u borstvoeding geeft, kunt u dat aan uw apotheker doorgeven, die vervolgens controleert of u geen geneesmiddelen met risico krijgt voorgeschreven. Schaft u een medicijn aan zonder recept, raadpleeg dan heel goed de bijsluiter of vraag advies in de apotheek of aan uw arts Therapietrouw Uit onderzoek blijkt dat heel wat mensen die een medicijn krijgen voorgeschreven dit vaak niet volgens voorschrift gebruiken. Daar zijn allerlei redenen voor, waarvan we ons sommige goed kunnen voorstellen. Een bekende reden is vergeten. Vergeten komt vooral voor als de kwaal goed onder controle is of als niet goed duidelijk is of het middel wel werkt. Dat laatste speelt bij het gebruik van inhalatiecorticosteroïden. Deze middelen helpen vaak op de lange termijn de ontstekingsreacties in de longen bij vooral astma (zie par. 4.3) te onderdrukken. Een direct effect op benauwdheid hebben ze niet. Wanneer men deze middelen niet meer gebruikt, treden pas na enkele weken tot maanden (een verergering van) klachten op. Verder komen vergissingen voor, die nog versterkt worden door vergeetachtigheid. Hoe vaak u een geneesmiddel moet gebruiken is ook belangrijk. Als u vijfmaal daags een capsule moet slikken, wordt het u niet gemakkelijk gemaakt om therapietrouw te zijn; bij een voorschrift van tweemaal daags is dat veel eenvoudiger. Sommige mensen zijn bang voor bijwerkingen en gebruiken hun medicijnen daarom niet volgens de regels of zelfs helemaal niet. Dit laatste kan ook gebeuren als men principiële redenen tegen medicijngebruik heeft, zoals een bepaalde geloofsovertuiging. Heeft u moeite met het gebruik van uw medicijnen, om wat voor reden dan ook, bespreek die dan met uw arts of apotheker. Uw arts denkt vaak dat u ze optimaal gebruikt. Wordt u dan niet beter, dan is hij al gauw geneigd de dosering 20 het juiste medicijn

19 te verhogen of u een ander medicijn voor te schrijven. Allemaal zinloze en ook kostbare acties. Zijn er praktische redenen voor het feit dat u uw middelen niet altijd gebruikt, overlegt u dan eens met uw apotheek. De apotheek heeft soms goede oplossingen voor smaakproblemen, voor doseringsproblemen en heeft wellicht een idee over een alternatief geneesmiddel. Onjuist gebruik van geneesmiddelen kan betekenen dat het effect soms aanzienlijk vermindert. Dat geldt bijvoorbeeld voor cholesterolverlagers (zie par. 3.2). Als u dit soort middelen een groot deel van de tijd vergeet in te nemen, zult u er weinig tot geen baat bij hebben. Jarenlang gebruik kan dan betekenen dat alles zinloos, maar wel duur is geweest. Dit geldt voor veel chronische medicatie, onder andere bij hart- en vaatziekten. Wij vinden dat uw arts u goed moet inlichten over het doel van de behandeling en het nut van uw medicijnen. Daar hoort ook bij dat u iets wijzer wordt over mogelijke bijeffecten. Wees niet al te onderdanig, maar vraag als u iets niet duidelijk is. Een belangrijke vraag is bijvoorbeeld of u het medicijn iedere dag moet gebruiken of alleen als u last heeft van uw aandoening. Vragen kunt u ook in de apotheek stellen, waar u tevens goede schriftelijke informatie hoort te krijgen De bijsluiter Ieder verpakt geneesmiddel moet een bijsluiter bevatten. Wettelijk is het verplicht dat in die bijsluiter gegevens staan als de samenstelling van het middel, de gebruikelijke dosering, aanwijzingen voor het gebruik en de situaties waarin u het middel juist niet moet gebruiken. De teksten op bijsluiter en verpakking zijn erg belangrijk, want zij vormen een eerste informatiebron voor de consument. Helaas kan er nog heel wat aan worden verbeterd. Sommige bijsluiters bevatten voor leken moeilijk te begrijpen taal. In de bijsluiter kunt u de volgende kopjes aantreffen: Samenstelling. Hier word(t)en de werkzame stof(fen) vermeld die het product bevat. Indicaties/Eigenschappen. Bij welke ziekte(s) is het geneesmiddel werkzaam? Contra-indicaties/Wanneer niet gebruiken. Onder bepaalde omstandigheden (bijvoorbeeld lever- en nierafwijkingen en andere ziektes) kan een geneesmiddel schadelijk zijn. Het geneesmiddel moet onder die omstandigheden niet worden gebruikt. Overgevoeligheid voor een bepaald geneesmiddel hoort hier ook bij. Gebruik tijdens de zwangerschap en lactatie. Kan het geneesmiddel al dan niet gebruikt worden tijdens de zwangerschap of tijdens borstvoeding? Interacties/Wisselwerking met andere geneesmiddelen. Kan het geneesmiddel beter niet in combinatie met andere middelen worden gebruikt? Welke combinaties moeten worden vermeden of hoe kunt u de wisselwerking voorkomen? Bijwerkingen. Hier vindt u bijwerkingen die kunnen optreden bij gebruik van het geneesmiddel. Niet alle bijwerkingen van het geneesmiddel staan in de bijsluiter. De heel ernstige, maar vaak zeldzame meestal wel, de veelvoorkomende ook. Indien u het vermoeden heeft dat u een bijwerking van een geneesmiddel ondervindt, moet u altijd een arts of apotheker waarschuwen. Waarschuwingen. Hier wordt extra aandacht gevestigd op belangrijke zaken, zoals beïnvloeding van de rijvaardigheid. Dosering/Wijze van gebruik. Hier komen de hoeveelheid en de manier waarop een geneesmiddel moet worden ingenomen (bijvoorbeeld oplossen of heel doorslikken) aan de orde. Wijze van bewaren/houdbaarheid. Onder dit kopje wordt aangegeven hoe het geneesmiddel moet worden bewaard. Op de verpakking staat een houdbaarheidsduur aangegeven. Sommige geneesmiddelen moeten koel bewaard worden Vergiftigingen Medicijnen zijn geen speel- of snoepgoed. Ga er dus altijd voorzichtig mee om: Gebruik geen geneesmiddelen van anderen, zonder dat u weet of zo n middel ook voor u geschikt is. wat u over medicijnen moet weten 21

20 Combineer geneesmiddelen niet met alcohol of drugs. Deze combinatie kan levensgevaarlijk zijn. Gebruik geneesmiddelen altijd alleen zoals aangegeven staat op bijsluiter en verpakking (tenzij anders aangegeven). Dat geldt onder andere voor de dosis, het tijdstip van inname en de manier van gebruik. Geef kinderen jonger dan 12 jaar geen geneesmiddelen die voor volwassenen bestemd zijn. Berg uw medicijnen altijd op buiten het bereik van kinderen. Dat geldt ook voor ogenschijnlijk simpele medicijnen als paracetamol en vitamine A en D. Medicijnvergiftiging bij kinderen komt helaas nog geregeld voor. Elk jaar ontvangt het Nationaal Vergiftigingen Informatiecentrum (NVIC) in Bilthoven ongeveer 4000 meldingen van mogelijke vergiftiging door medicijnen bij kinderen onder de 12 jaar. Een groot deel van deze meldingen betreft vrij verkrijgbare geneesmiddelen, zoals pijnstillers en vitaminen. Een vergiftiging met vrij verkrijgbare geneesmiddelen zal niet altijd een dodelijke afloop hebben, maar u kunt er goed ziek van worden. Zoals vermeld, kan een eenvoudige pijnstiller als paracetamol in hoge doseringen tot een ernstige leverbeschadiging, maar ook tot de dood, leiden Bewaren Vooral onder invloed van vocht, lucht, licht en temperatuur kan de werking van de meeste medicijnen achteruitgaan. Droog, koel en donker bewaren luidt daarom het devies. Dus niet in een vochtige badkamer en ook niet in de diepvries. Een hoog opgehangen medicijnkastje in de slaapkamer is prima. Sluit een eenmaal geopende verpakking zo goed mogelijk weer af. Let altijd op de uiterste gebruiksdatum, ook wel vervaldatum genoemd of aangeduid met de Engelse benaming expiration date (afgekort exp. date ). Deze uiterste gebruiksdatum is te vinden op het etiket, op de verpakking, op een geneesmiddelenstrip of op de hals, dop of bodem van een fles. Sommige geneesmiddelen zijn bovendien na openen beperkt houdbaar. Vooral dranken en crèmes zijn aan bederf onderhevig, omdat ze water bevatten. Zowel schimmels als bacteriën groeien goed in een waterige omgeving. Deze natte medicijnen bevatten wel vaak conserveermiddelen, maar dat betekent allerminst dat ze eindeloos meegaan. Integendeel, het gebruik van conserveermiddelen wijst juist op een beperkte houdbaarheid: oogdruppels zijn na opening één maand houdbaar, neus- en oordruppels circa drie maanden, crèmes mits verpakt in een tube maximaal één jaar. Dranken en andere vloeistoffen kunt u beter niet lang bewaren. Vaak wordt zo n drank alleen voorgeschreven voor zolang de kwaal duurt. Als u troebelingen, vlokken of kleurveranderingen in een drank bespeurt, gebruik hem dan helemaal niet meer. Geneesmiddelen waar geen water in zit, gaan doorgaans wat langer mee. Toch hebben ook deze droge medicijnen niet het eeuwige leven. Zalven die vette oliën bevatten, willen nog weleens ranzig worden. Afhankelijk van de werkzame stof in poeders, tabletten, dragees en capsules neemt de werking in de loop van de tijd af. Zo kan acetylsalicylzuur (acetosal, Aspirine), vooral in een vochtige omgeving, vrij snel ontleden in azijnzuur en salicylzuur. Het geneesmiddel werkt dan slechter, terwijl de bijwerkingen toenemen. Tabletten en dragees zijn vaak langer houdbaar dan poeders. Maar zelfs tabletten kunt u na een aantal jaar niet meer veilig gebruiken. Restanten van geneesmiddelen kunt u het best terugbrengen naar de apotheek. De apotheker zorgt voor vernietiging van deze geneesmiddelrestanten. Het is nuttig af en toe het medicijnkastje een flinke schoonmaakbeurt te geven. Schroom dan niet alle overtollige medicijnen op te ruimen. Dit geldt behalve voor oudere medicijnen ook voor alle middelen die u na lezing van dit boek liever niet meer gebruikt Informatie Voor meer informatie over geneesmiddelen kunt u terecht bij uw apotheker of op internet: Sommige apotheken zijn bereikbaar via een eigen homepage of via www. apotheek.nl. 22 het juiste medicijn

21 2 Interne geneeskunde De interne geneeskunde richt zich in principe op alle inwendige organen. Vroeger behandelden internisten ook hartziekten, longziekten, maag-darmziekten en gewrichtsaandoeningen, maar in de loop van de tijd zijn daarvoor aparte vakgebieden ontstaan; zie hoofdstuk 3 over cardiologie, hoofdstuk 4 over longziekten, hoofdstuk 5 over maag-, darm- en leverziekten en hoofdstuk 6 over reumatologie. De interne geneeskunde omvat tegenwoordig endocrinologie (stofwisselingsziekten), hematologie (bloedziekten), nefrologie (nierziekten), oncologie (kwaadaardige ziekten) en infectieziekten. In grote ziekenhuizen hebben internisten zich veelal gespecialiseerd in één van deze vakgebieden, bijvoorbeeld de hematologie. In dit hoofdstuk gaan we in de eerste plaats in op enkele stofwisselingsaandoeningen. De stofwisselingsorganen bevatten klieren die stoffen (hormonen) maken die allerlei processen in het lichaam regelen. Deze klieren worden bestuurd vanuit dat deel van de hersenen dat we de hersenstam noemen, en een klein orgaan dat zich onder de hersenstam bevindt, de hypofyse. Tot de stofwisselingsorganen behoren de schildklier, de bijschildklier, de bijnier, de alvleesklier, de eierstokken en de testikels. De alvleesklier (ook wel pancreas genoemd) heeft een soort dubbelfunctie: hij maakt spijsverteringssappen, die samen met de gal in de twaalfvingerige darm terechtkomen, en hormonen. Het belangrijkste hormoon is insuline, waarmee de hoeveelheid suiker in het bloed wordt gereguleerd. De werking van de alvleesklier speelt een grote rol bij lichamelijke en emotionele stress, de schildklier heeft invloed op de snelheid waarmee het lichaam werkt, terwijl de bijschildklier invloed heeft op de kalkstofwisseling. In dit hoofdstuk gaan we nader in op drie stofwisselingsziekten, namelijk diabetes (suikerziekte), een verminderde schildklierwerking en een verhoogde schildklierwerking. Bij diabetes, dat we bespreken in par. 2.1, is er sprake van een beperkt of volledig tekort aan het hormoon insuline, waardoor het bloedglucosegehalte te hoog is. Bij een verminderde schildklierwerking produceert de schildklier te weinig of zelfs helemaal geen schildklierhormoon, terwijl er bij een verhoogde schildklierwerking sprake is van een teveel aan schildklierhormoon. De bespreking van deze schildklieraandoeningen treft u aan in respectievelijk par. 2.2 en par De interne geneeskunde houdt zich zoals gezegd ook bezig met bloed en bloedvormende organen. Het bloed is vooral van belang voor het transport van zuurstof uit de longen naar de diverse weefsels in het lichaam, maar ook voor het transport van allerlei hormonen, stofwisselingsproducten en bloedcellen. De bloedcellen worden aangemaakt in het beenmerg en afgebroken in de milt. We kennen de rode bloedcellen die voor het zuurstoftransport in het lichaam zorgen, de witte bloedcellen die het lichaam verdedigen tegen ziekteverwekkers, en de bloedplaatjes die een bloeding kunnen stoppen doordat ze gaan klonteren als een bloedvatwand wordt beschadigd. Met deze bloedcellen kan er van alles misgaan. Neem bijvoorbeeld de rode bloedcellen; door een tekort aan ijzer, een tekort aan vitamine B 12 of een tekort aan foliumzuur kunnen vormen van bloedarmoede ontstaan, waardoor u allerlei klachten zoals vermoeidheid kunt krijgen. Bloedarmoede of anemie wordt in par. 2.4 besproken. De stolling van het bloed en problemen met de stolling worden in een ander hoofdstuk besproken, namelijk in hoofdstuk 3 Cardiologie, par Tot slot bespreken we in dit hoofdstuk twee belangrijke algemene infectieziekten, namelijk tuberculose (par. 2.5) en malaria (par. 2.6). Dit zijn niet de enige infectieziekten die in dit boek aan de orde komen. In diverse hoofdstukken komt u infectieziekten tegen. interne geneeskunde 23

22 2.1 Diabetes (suikerziekte) Wat is diabetes? Diabetes wordt ook wel diabetes mellitus of suikerziekte genoemd. Het wordt veroorzaakt door een beperkt of volledig tekort aan insuline waardoor de hoeveelheid suiker, of glucose, in het bloed te hoog is. Insuline, dat in de eilandjes van Langerhans in de bètacellen in de alvleesklier wordt geproduceerd, speelt een belangrijke rol bij de stofwisseling van koolhydraten, eiwitten en vetten. Een tekort aan insuline leidt dus tot veranderingen in de stofwisseling van koolhydraten (vormen van suiker), eiwitten en vetten. Deze stoffen kunnen onvoldoende worden benut en de lichaamsreserves worden afgebroken. Insuline regelt vooral de opname van glucose (suiker) uit het bloed door de lichaamscellen. Het centrale kenmerk van diabetes is de stijging van het bloedglucosegehalte of bloedsuikergehalte. Het bloedglucosegehalte wordt niet alleen bepaald door insuline, maar eerder door de verhouding tussen de hoeveelheid insuline en andere lichaamseigen stoffen, die een tegengestelde werking hebben aan die van insuline, zoals bijvoorbeeld glucagon. Onder normale omstandigheden bedraagt het bloedglucosegehalte tussen de 4 en 8 mmol per liter. Bij diabetes is het evenwicht verstoord en is het bloedglucosegehalte hoger. Meestal merken mensen met een verhoogd glucosegehalte daar niets van. Soms ontstaan klachten als vaak plassen, dorst, onverklaard gewichtsverlies, vermoeidheid en naar aceton ruikende adem. Ook kan er sprake zijn van jeuk of slecht genezende wondjes, soms met infecties van de huid. Als er al langer sprake is van diabetes treden problemen op met de ogen (slechter zien) en met het zenuwweefsel, waardoor pijn en tintelingen in armen en benen kunnen optreden. Ook loopproblemen en seksuele stoornissen kunnen een gevolg van diabetes zijn. Vooral de langetermijngevolgen van diabetes zijn ernstig: hart- en vaataandoeningen, nieraandoeningen, verminderd gezichtsvermogen, zenuwbeschadigingen, waardoor bijvoorbeeld ernstige pijnklachten kunnen optreden, en slechte wondgenezing (diabetische voet). De behandeling van diabetes is vooral gericht op het voorkomen van zowel de korte- als langetermijneffecten. Er zijn grofweg twee vormen van diabetes: type 1 en type 2. Bij type 1-diabetes functioneren de eilandjes van Langerhans in de alvleesklier niet meer, waardoor geen insuline wordt gemaakt. Om toch in de insulinebehoefte te voorzien, zult u daarom insuline per injectie moeten toedienen. Type 1-diabetes komt vanaf de kinderleeftijd voor. De oorzaak is onbekend, maar vermoedelijk spelen auto-immuunziekten, erfelijkheid en virusinfecties een rol. Bij type 2-diabetes wordt er wel insuline geproduceerd, maar te weinig. Deze situatie doet zich bijvoorbeeld voor als het lichaam minder gevoelig is geworden voor insuline, waardoor meer insuline nodig is voor eenzelfde effect, of als er in de loop van de tijd in de alvleesklier steeds minder insuline wordt gemaakt. Meestal ontstaat type 2-diabetes op oudere leeftijd; het wordt om deze reden ook wel ouderdomsdiabetes genoemd. Maar ook op jongere leeftijd kan type 2-diabetes voorkomen. Diabetes type 2 komt in Nederland vaker voor bij mensen van Marokkaanse, Turkse, Surinaamse of Hindoestaanse afkomst. Type 2-diabetes komt veel vaker voor dan type 1. Van alle mensen ouder dan 65 jaar lijdt ongeveer 10% aan diabetes type Wat kunt u zelf doen? Ongeveer de helft van de mensen met type 2-diabetes heeft last van overgewicht. Bovendien hebben ze vaak een hoge bloeddruk en is ook het gehalte van vetachtige stoffen (cholesterol) in het bloed verhoogd. In combinatie met een hoog bloedglucosegehalte bestaat er dan een grotere kans op hart- en vaatziekten. Daarom moet u vooral bij type 2-diabetes in de eerste plaats een normaal gewicht nastreven door een dieet en door lichaamsbeweging. In een goed samengesteld dieet bestaat 50 tot 55% van de calorieën uit koolhydraten, 25 tot 30% uit vetten en 15% uit eiwitten. Lichaamsbeweging, bij voorkeur ten minste 30 minuten per dag stevig wandelen, fietsen of zwemmen gedu- 24 het juiste medicijn

23 rende 5 dagen per week, vergemakkelijkt het afvallen, heeft een gunstige werking op de gevoeligheid voor insuline en verlaagt het glucose- en vetgehalte in het bloed. Vanwege de grotere kans op hart- en vaatziekten is het van groot belang dat er sprake is van een normale bloeddruk en een normaal cholesterolgehalte. Uw arts zal uw bloeddruk en cholesterolwaarde dus ook controleren. Bij een bloeddruk die aanhoudend boven 140 mm kwik blijft, zal hij u een bloeddrukverlagend middel voorschrijven (zie par. 3.1). Bij een LDLcholesterolwaarde hoger dan 2,5 mmol/liter zal hij u een cholesterolverlagend middel voorschijven (zie par.3.2). Wij raden u nadrukkelijk aan te stoppen met roken. Dit omdat roken vaatbeschadigend en -vernauwend werkt en het cholesterol verhoogt. Als u ook andere geneesmiddelen gebruikt, overleg dan met uw behandelend specialist, huisarts of apotheker. Sommige middelen kunnen de glucose-instelling namelijk beïnvloeden of een zogenoemde hypo (te laag bloedsuikergehalte) maskeren. Het gaat onder andere om bètablokkers (zie par. 3.1 en par. 3.4) en corticosteroïden. U moet voorzichtig zijn met alcohol. Alcohol kan het glucosegehalte namelijk verlagen en daardoor de glucose-instelling verstoren. Als u alcohol wilt gebruiken, doe dat dan bij voorkeur tijdens de maaltijd en houd het op maximaal 1 tot 2 consumpties per dag. Bedenk ook dat alcohol veel calorieën bevat en dat regelmatig gebruik van alcoholhoudende dranken het moeilijk maakt om af te vallen, wat vooral bij diabetes type 2 belangrijk is. Voorts is het van groot belang dat u zich goed informeert over de ziekte en de complicaties ervan. Als u op de juiste manier omgaat met de ziekte en haar behandeling, kan dat op lange termijn veel ellende aan ogen, nieren, hart en bloedvaten voorkomen. Daartoe is regelmatig overleg met uw arts, diabetesverpleegkundige en diëtist nodig. Tot slot, bij gebruik van insuline wordt u gevraagd uw suikerwaarden zelf thuis te controleren. Deze suikerwaarden spelen onder andere een rol bij de instelling van de insuline door arts of diabetesverpleegkundige. De zelftests worden door de verzekering vergoed, tot een bepaald maximum. Bij diabetes type-2-patiënten die alleen met tabletten worden behandeld, wordt er in de regel alleen door de arts of diabetesverpleegkundige getest (het liefst elk kwartaal). Bij diabetes type-2 zonder gebruik van insuline wordt het testmateriaal in de regel niet vergoed Wat zijn de beste middelen? Insulinen Bij diabetes type 1 wordt vrijwel uitsluitend insuline per injectie toegepast. Insulinen worden ook toegepast bij diabetes type 2, maar pas in het stadium wanneer tabletten onvoldoende helpen. Vroeger werd varkensinsuline gebruikt, maar inmiddels is met behulp van DNA-technieken menselijk insuline beschikbaar gekomen. De diverse insulinepreparaten verschillen onderling vooral in werkingsduur. De werkingsduur kan worden beïnvloed door bepaalde stoffen aan insuline toe te voegen en door verschillende insulinen te combineren. Zo zijn er ultrakort (Apidra, Humalog, Novorapid; zie daarvoor par ) en kortwerkende insulinen (Humuline Regular, Insuman Infusat, Insuman Rapid), middellangwerkende insulinen (Humuline NPH, Insulatard, Insuman Basal), mengsels van kortwerkende en middellangwerkende insulinen (Humalog Mix, Humuline, Insuman Comb, Mixtard, Novomix) en een mengsel van middellang- en langwerkende insuline (Lantus, Levemir; zie daarvoor par ). Naast de soort insuline bepaalt ook de wijze en plaats van injectie de werkingsduur. Iedere injectiezone (buik, dijbenen, billen, armen) heeft zijn eigen opnamesnelheid en daarom is het belangrijk dat u deze zone niet op eigen houtje wijzigt (van buik naar bovenbeen of andersom). Binnen een injectiezone moet u wel van spuitplek wisselen, om te voorkomen dat er stoornissen in het onderhuidse vetweefsel optreden (lipodystrofie). De meeste patiënten spuiten de insuline onder de huid (subcutaan), hoewel ook in de spieren (intramusculair), in de bloedvaten (intraveneus) en in de buikholte (intraperitoneaal) kan worden gespoten. Voor interne geneeskunde 25

24 Middelen bij diabetes Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Insulinen Apidra insuline glulisine zeer snelle werking, korte werkingsduur Humalog insuline lispro zeer snelle werking, korte werkingsduur Humalog Mix insuline combinatie van kort- en middellangwerkende insulinen Humuline insuline combinatie van kort- en middellangwerkende insulinen Humuline NPH insuline middellangwerkend Humuline Regular insuline kortwerkend Insulatard insuline middellangwerkend Insuman Basal insuline middellangwerkend Insuman Comb insuline combinatie van kort- en middellangwerkende insulinen Insuman Infusat insuline kortwerkend Insuman Rapid insuline kortwerkend Lantus insuline glargine langwerkend Levemir insuline detemir langwerkend Mixtard insuline combinatie van kort- en middellangwerkende insulinen Novomix insuline combinatie van kort- en middellangwerkende insulinen Novorapid insuline aspart zeer snelle werking, korte werkingsduur Tabletten en injecties Actos pioglitazon wordt toegevoegd aan therapie met metformine en/of sulfonylureumdervivaten; niet gebruiken bij hartfalen en leveraandoeningen Amaryl glimepiride eerstekeustoevoeging aan metformine bij diabetes type-2; niet gebruiken bij ernstige lever- en nieraandoeningen Bydureon injectie exenatide nog erg weinig ervaring mee opgedaan; erg duur Byetta injectie exenatide nog erg weinig ervaring mee opgedaan; erg duur Competact pioglitazon, minder geschikte combinatie vanwege pioglitazon (zie metformine aldaar); duur Diamicron gliclazide eerstekeustoevoeging aan metformine bij diabetes type-2; niet gebruiken bij ernstige lever- en nieraandoeningen Eucreas vildagliptine, indien combinatie door arts voorgeschreven; erg duur metformine Galvus vildagliptine wordt toegevoegd aan therapie met metformine en/ of sulfonylureumdervivaten of thiazolidinedionen: nog weinig ervaring mee opgedaan; duur Glibenclamide glibenclamide niet gebruiken bij ernstige lever- en nieraandoeningen; in vergelijking met tolbutamide meeste kans op te lage bloedsuikerspiegel het juiste medicijn

25 Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Gliclazide gliclazide eerstekeustoevoeging aan metformine bij diabetes type-2; niet gebruiken bij ernstige lever- en nieraandoeningen Glimepiride glimepiride eerstekeustoevoeging aan metformine bij diabetes type-2; niet gebruiken bij ernstige lever- en nieraandoeningen Glucobay acarbose heeft zeer gering effect; veel hinderlijke bijwerkingen; zelden nuttig Glucovance metformine, minder geschikte combinatie vanwege glibenclamide glibenclamide Januvia sitagliptine wordt toegevoegd aan therapie met metformine en/ of sulfonylureumdervivaten of thiazolidinedionen: nog weinig ervaring mee opgedaan; duur Janumet sitagliptine, metformine indien combinatie door arts voorgeschreven; erg duur Metformine metformine in de regel eerste keus bij diabetes type 2; niet gebruiken bij zwangerschap, ernstige leveraandoeningen, slechte algemene conditie en overmatig alcoholgebruik Novonorm repaglinide vergelijkbaar met sulfonylureumderivaat; erg duur; voorlopig weinig reden om te gebruiken Onglyza saxagliptine wordt toegevoegd aan therapie met metformine en/ of sulfonylureumdervivaten of thiazolidinedionen: nog weinig ervaring mee opgedaan; duur Tolbutamide tolbutamide eerstekeustoevoeging aan metformine bij diabetes type-2; niet gebruiken bij ernstige lever- en nieraandoeningen Trajenta linagliptine wordt toegevoegd aan therapie met metformine en/ of sulfonylureumdervivaten of thiazolidinedionen: nog weinig ervaring mee opgedaan; duur Victoza injectie liraglutide nog erg weinig ervaring mee opgedaan; erg duur * 1 = eerstekeusmiddel 2 = tweedekeusmiddel N= niet aan te raden de toediening kunt u kiezen uit gewone spuiten, insulinepennen die worden gevuld met speciale ampullen (penfill) en voorgevulde wegwerppennen. De specialist en de diabetesverpleegkundige zullen u bij deze keuze adviseren. Traditioneel bestaat de behandeling uit tweemaal daags een injectie met een gecombineerd kort- en langwerkend preparaat. Voor een stabielere instelling van het bloedglucosegehalte wordt tegenwoordig steeds vaker voor een intensieve therapie gekozen die bestaat uit driemaal daags een kortwerkende insuline voor een hoofdmaaltijd en voor de nacht een (middel) langwerkende insuline. Bij diabetes type 2 wordt insuline meestal gecombineerd met tabletten (zie hierna) en minder vaak toegediend. De belangrijkste bijwerking die u kunt verwachten is hypoglykemie ofwel een te laag glucosegehalte (minder dan ongeveer 4 mmol/l). Dit kan het gevolg zijn van te veel insuline, te laat of te weinig eten, lichamelijke inspanning (glucoseverbranding), alcoholgebruik of andere geneesmiddelen. De klachten die hierbij horen, zijn onder andere trillen, zweten, hongergevoel, hoofdpijn, en hartkloppingen. Bij een ernstige hypoglykemie gaat u wazig zien en gaat uw concen- interne geneeskunde 27

26 tratievermogen achteruit. U kunt zelfs bewusteloos raken. Normaal gesproken kunt u een hypoglykemie verhelpen door wat druivensuiker, wat pure glucose is, te eten (of te drinken: druivensap). Bij een ernstig verlaagd bloedsuikergehalte en daarbij behorende symptomen van bewusteloosheid, zorgt een injectie met Glucagon, toegediend door een naaste, voor een snel herstel. Een andere bijwerking is een allergische reactie of irritatie op de plaats van de injectie. De kans hierop kunt u verkleinen door regelmatig te wisselen van injectieplaats, maar dan wel steeds in hetzelfde lichaamsdeel (bijvoorbeeld buik of bovenbeen) Metformine Bij diabetes type 2 is metformine (Metformine) in de regel eerste keus. Metformine zorgt onder andere voor een betere opname van glucose door de cellen van het lichaam, en voor remming van de glucoseopname en de glucoseaanmaak door de lever. Een nadeel van metformine is dat het vooral in het begin vervelende maag-darmbijwerkingen kan veroorzaken, zoals verminderde eetlust, misselijkheid, buikpijn en diarree. Als de behandeling met alleen metformine onvoldoende resultaat oplevert, zal de arts u er meestal een sulfonylureumderivaat bij geven (zie hierna). Bij een minder goed functionerende nier, bij ernstige leveraandoeningen, bij een slechte algemene conditie en bij overmatig alcoholgebruik mag metformine niet worden gebruikt, omdat het dan de kans vergroot op een zeldzame, maar ernstige bijwerking (melkzuuracidose). Ook tijdens de zwangerschap is metformine niet toegestaan. Metformine moet u tijdens de maaltijd innemen Sulfonylureumderivaten De sulfonylureumderivaten stimuleren de alvleesklier tot een grotere insulineproductie en maken de weefsels mogelijk gevoeliger voor insuline. Deze middelen worden aan de therapie met metformine toegevoegd als u met metformine alleen niet uitkomt. Ook worden ze gebruikt als u metformine niet mag gebruiken. Er zijn diverse middelen beschikbaar. Ze zijn alle ongeveer even effectief. Het verschil zit m in de kans op een hypoglykemie. Tolbutamide, dat onder die naam in de handel is, werkt minder lang dan glimepiride (Amaryl, Glimepiride) en gliclazide (Diamicron, Gliclazide), maar u heeft daardoor ook een kleinere kans op een ongewenste hypoglykemie. Tolbutamide komt daarom als eerste in aanmerking, maar glimepiride en gliclazide zijn ongeveer gelijkwaardig. Naast een te laag bloedsuikergehalte kunnen sulfonylureumderivaten gewichtstoename en maag-darmstoornissen, zoals misselijkheid en braken, veroorzaken. Bij nier- en leveraandoeningen zal uw arts de dosering aanpassen en bij zwangerschap moet u stoppen met het gebruik Middelen die we niet aanraden Niet van belang Wat te doen met Extra-kortwerkende insulinen Insuline lispro (Humalog), insuline aspart (Novorapid) en insuline glulisine (Apidra) zijn insulinen met een nog snellere werking en kortere werkingsduur dan de overige kortwerkende insulinen. De werking treedt al na een kwartier in en houdt ongeveer twee tot vijf uur aan. Voordelen hiervan zijn dat de insuline kort voor of zelfs vlak na de maaltijd kan worden toegediend, waardoor een flexibelere levensstijl mogelijk wordt. Nadelen zijn echter dat door de korte werkingsduur de glucosegehalten vóór de maaltijd en tijdens de nacht iets hoger zijn. Het is zeer belangrijk dat u dit middel goed gebruikt. Deze extra-kortwerkende insulinen zijn een alternatief als u, ondanks de nodige voorzorgen, met de andere kortwerkende insulinen problemen blijft houden. Als u goed bent ingesteld, is er geen reden om op deze extra-kortwerkende insulinen over te gaan. Insuline glulisine heeft als extra nadeel dat er minder ervaring mee is Langwerkende insulinen Insuline glargine (Lantus) en insuline detemir (Levemir) zijn langwerkende varianten van insuline. Deze langwerkende insulinen kunnen worden toegepast als bij middellangwerkende insulinen nachtelijke hypoglykemieën optre- 28 het juiste medicijn

27 den. Ze zijn iets gebruiksvriendelijker, omdat ze meestal slechts eenmaal daags hoeven te worden toegediend Insulinen bij diabetes type 2 Insuline kan bij type 2-diabetes nodig zijn wanneer de tabletten onvoldoende werken. In dat geval krijgt u als aanvulling op de tabletten in eerste instantie vaak s avonds een (middel-) langwerkend insulinepreparaat voorgeschreven. Als dat onvoldoende werkzaam is, kan ook s ochtends insuline worden toegevoegd. Bij voorkeur blijft men daarnaast ook tabletten gebruiken. Ook tijdens de zwangerschap moet u soms overgaan op insuline, omdat sulfonylureumderivaten en metformine tijdens de zwangerschap niet mogen worden gebruikt Glibenclamide Glibenclamide (in de handel als Glibenclamide) werkt langer dan tolbutamide, maar ook dan glimepiride en gliclazide. Daardoor komen hypoglykemieën bij dit middel flink vaker voor, waardoor het in vergelijking met de andere producten, vooral bij ouderen, minder geschikt is Combinatie van metformine met glibenclamide Er bestaat een preparaat met een vaste combinatie van metformine en glibenclamide (Glucovance). Uw arts kan dit preparaat voorschrijven als de dosering in deze combinatie toevallig geschikt voor u is. Het voordeel is dat u minder tabletten op een dag hoeft te slikken. In vergelijking met tolbutamide, glimepiride en gliclazide komen hypoglykemieën bij glibenclamide het vaakst voor. We raden daarom het gebruik van deze combinatie, vooral bij ouderen, niet aan Acarbose Dit relatief dure middel (Glucobay) remt de koolhydraatafbraak in de dunne darm, waardoor de opname van koolhydraten vanuit de dunne darm wordt vertraagd en er dus minder glucose in het bloed wordt opgenomen. De effectiviteit is gering in vergelijking met andere behandelopties. Vooral in het begin van de behandeling kan acarbose darmklachten geven, zoals winderigheid en diarree. Om deze redenen zal uw arts het middel niet zo gauw voorschrijven Thiazolidinedionen De thiazolidinedionen zorgen voor een betere werking van insuline door een toegenomen gevoeligheid van vet- en spierweefsel en van de lever voor insuline. In deze groep zit momenteel nog maar één middel: pioglitazon (Actos). (Het andere middel is uit de handel gehaald.) Dit middel kan worden toegevoegd aan metformine en/of sulfonylureumderivaten of toegepast als metformine en sulfonylureumderivaten niet kunnen worden gebruikt. Wanneer iemand al zowel metformine gebruikt als een sulfonylureumderivaat, gaat de voorkeur uit naar het toevoegen van insuline in plaats van een thiazolidinedion. Pioglitazon mag niet gebruikt worden bij mensen met hartfalen. Mogelijke bijwerkingen zijn onder andere vochtophoping, hoofdpijn, gewichtstoename, botbreuken, hartklachten en leverfunctiestoornissen. Daarom moet de leverfunctie in het eerste jaar elke twee maanden worden gecontroleerd. Dit middel mag alleen met insuline gecombineerd worden als vochtophoping en verminderde hartfunctie nauwkeurig worden gecontroleerd. Gezien het verhoogde risico op blaaskanker is er nog maar een beperkte plaats voor pioglitazon bij de behandeling van diabetes type Combinatie van metformine met pioglitazon Een preparaat met een vaste combinatie van metformine en pioglitazon (Competact) heeft als voordeel dat u minder tabletten op een dag hoeft te slikken. Uw arts kan dit preparaat voorschrijven als de dosering in deze combinatie toevallig geschikt voor u is. Maar het is aan te raden om de behandeling eerst in te stellen met de afzonderlijke middelen. Voor de vraag of een combinatie met een thiazolidinedion voor u geschikt is, verwijzen we naar de tekst hiervoor (par ) Meglitiniden Repaglinide (Novonorm) is een middel dat de afgifte van insuline stimuleert. Het lijkt qua interne geneeskunde 29

28 werking op de sulfonylureumderivaten, maar werkt sneller en korter. Dergelijke middelen moeten daarom ook altijd voor een hoofdmaaltijd (ontbijt, lunch, avondeten) worden ingenomen. Mogelijke bijwerkingen zijn misselijkheid, buikpijn, hypoglykemie en overgevoeligheidsreacties van de huid. Het is onduidelijk of het beter werkt dan de sulfonylureumderivaten. Gezien de prijs van repaglinide in vergelijking met metformine en sulfonylureumderivaten, is er alleen plaats voor repaglinide als metformine niet kan worden toegepast, zoals bij een verminderde nierfunctie. Er is voorlopig weinig reden dit middel te gebruiken in plaats van een sulfonylureumderivaat DPP4-remmers Selectieve dipeptidylpeptidase 4-remmers (DPP4-remmers) voorkomen de snelle afbraak van hormonen (incretines) die direct na de maaltijd in hoge concentraties in het lichaam worden aangemaakt. Deze incretines zorgen voor een verhoogde insuline-afgifte. Daarnaast zou deze groep geneesmiddelen voor de lange termijn mogelijk een beschermend effect hebben op de bètacellen in de alvleesklier. De DPP4- remmers zijn minder effectief dan metformine, sulfonylureumderivaten en thiazolidinedionen. Er zijn inmiddels enkele middelen op de markt die binnen deze nieuwe groep vallen: linagliptine (Trajenta), sitagliptine (Januvia), vildagliptine (Galvus) en saxagliptine (Onglyza). Deze middelen worden meestal in combinatie met ten minste één van de eerder genoemde geneesmiddelgroepen gebruikt: metformine, sulfonylureumderivaten of thiazolidinedionen. Linagliptine en sitagliptine zijn ook geregistreerd als alternatief voor metformine, indien dit niet toegepast kan worden vanwege een slechte nierfunctie of wanneer metformine niet verdragen wordt. In combinatie met thiazolidinedionen treedt vaak vochtophoping in de benen op. Behalve maag-darmklachten en hoofdpijn kunnen DPP4-remmers het risico op infecties verhogen, zoals loopneuzen en luchtweginfecties. Omdat deze middelen relatief nieuw zijn, is nog weinig bekend over de effecten op de lange termijn. Vooralsnog worden mensen die niet uitkomen met metformine en/of sulfonylureumderivaten daarom bij voorkeur ingesteld op insuline Combinatie metformine met sitagliptine of vildagliptine Er bestaat een preparaat met een vaste combinatie van metformine en sitagliptine (Janumet) of met vildagliptine (Eucreas). Uw arts kan dit preparaat voorschrijven als de dosering in deze combinatie toevallig geschikt voor u is. Het voordeel is dat u minder tabletten op een dag hoeft te slikken. Voor de vraag of deze combinatie met een DPP4-remmer voor u geschikt is, verwijzen we naar de tekst hiervoor (par ) GLP-1-agonisten Exenatide (Bydureon, Byetta) en liraglutide (Victoza) zijn glucacon-like-peptide agonisten (GLP-1-agonisten). GLP-1-agonisten verhogen de insuline-afgifte door de bètacellen. Daarnaast zorgen ze ervoor dat er minder glucagon in het bloed komt. Dat leidt weer tot verminderde glucose-afgifte in de lever. Exenatide moet tweemaal per dag (Byetta) of eenmaal per week (Bydureon) worden ingespoten. Liraglutide moet eenmaal daags ingespoten worden. Exenatide en liraglutide worden in combinatie met metformine en/of een sulfonylureumderivaat voorgeschreven. Exenatide mag ook gebruikt worden in combinatie met insuline. Veelvoorkomende bijwerkingen zijn misselijkheid en braken. Vooral in combinatie met sulfonylureumderivaten komen ook hypoglykemieën voor. GLP-1-agonisten zijn even effectief glucoseverlagend als metformine, sulfonylureumderivaten en thiazolidinedionen. Deze middelen geven vaak gewichtsafname, in tegenstelling tot insuline, dat vaak tot gewichtstoename leidt. Doordat deze middelen pas kort op de markt zijn, is er weinig bekend over de effecten op de lange termijn. Vooralsnog worden GLP-1-agonisten alleen aangeraden (en vergoed) voor patiënten met zeer ernstig overgewicht (BMI>35) die niet uitkomen met andere middelen. 30 het juiste medicijn

29 2.1.6 Specifieke toepassingen Niet van belang. 2.2 Te lage schildklierwerking Wat is een te lage schildklierwerking? De schildklier produceert schildklierhormonen. Deze werken in op alle cellen van het lichaam en beïnvloeden de stofwisseling in de cellen en de aanmaak van eiwitten. De schildklierhormonen hebben ook invloed op de werking van het hart en van de darmen. Er bestaan verschillende ziekten van de schildklier; sommige gaan gepaard met een verminderde schildklierwerking. Een andere naam voor een verminderde schildklierwerking is hypothyreoïdie. De schildklier produceert dan te weinig of zelfs helemaal geen schildklierhormonen. Deze aandoening komt vooral voor bij vrouwen, en dan vaak bij vrouwen op middelbare leeftijd. Hypothyreoïdie ontstaat spontaan als gevolg van een auto-immuunziekte (een ontregeling van het afweersysteem, vermoedelijk door een schildklierontsteking). Behandeling is veelal levenslang noodzakelijk. In een beperkt aantal gevallen herstelt de schildklier zich na één tot vier maanden. Dat is ook het geval bij hypothyreoïdie na een zwangerschap. Ongeveer 7% van de vrouwen krijgt na de zwangerschap last van een verminderde schildklierwerking. Vaak is dan geen behandeling nodig en gaat de aandoening vanzelf over. Hypothyreoïdie kan ook ontstaan als (een deel van) de schildklier is verwijderd of na bestraling van de hals (bijvoorbeeld bij kanker). Lithium, dat bij depressie wordt gebruikt, amiodaron dat bij hartritmestoornissen wordt gebruikt en radioactief jodium kunnen een verlaging van de hoeveelheid schildklierhormoon veroorzaken. Na staken van het lithiumgebruik verdwijnt het probleem na ongeveer 12 weken. Amiodaron blijft lang in het lichaam aanwezig en kan de schildklierfunctie langduriger ontregelen en behalve een te langzaam werkende schilklier ook een te sterk werkende schildklier veroorzaken. Amiodaron en lithium zijn geneesmiddelen die alleen in overleg met de behandelend arts gestaakt kunnen worden. Bij een te traag werkende schildklier kunnen allerlei klachten voorkomen, zoals vermoeidheid, kouwelijkheid, traagheid, psychische veranderingen, gewichtstoename, verstopping, gezwollen oogleden, droge en bleke huid, spierzwakte en een hese, lagere stem. Ook kan de schildklier, die aan de voorkant van de hals, onder de adamsappel zit, opzwellen. Een combinatie van diverse van deze en andere klachten kan wijzen op een te trage schildklierwerking Wat kunt u zelf doen? Bij schildklieraandoeningen kunt u zelf weinig doen, noch om ze te voorkomen, noch om ze te behandelen. Zorg voor een zorgvuldige (elke dag op hetzelfde tijdstip, bij voorkeur op een nuchtere maag) inname van uw medicijnen en wees alert op eventuele nieuwe klachten Wat zijn de beste middelen? In de regel is een te traag werkende schildklier eenvoudig te behandelen. Uw arts zal eerst een bloedonderzoek laten uitvoeren om het tekort aan schildklierhormoon vast te stellen. Om het tekort aan te vullen, zal hij tabletten met schildklierhormoon voorschrijven. Het middel van eerste keus is levothyroxine. Dit schildklierhormoon komt van nature voor in ons lichaam, is vrijwel onwerkzaam, maar wordt in het lichaam omgezet tot het werkzame trijoodthyronine. Levothyroxine is als Eltroxin, Euthyrox, Levothyroxine en Thyrax in de handel. Deze producten kennen diverse sterkten, waardoor de doseringen gemakkelijk iets verhoogd of verlaagd kunnen worden. Het zijn goedkope preparaten. De belangrijkste bijwerkingen ontstaan door overdosering. Psychische onrust, slapeloosheid, trillen, zweten, hoofdpijn, diarree en pijn op de borst wijzen op overdosering. U moet dan overleggen met de arts die het middel heeft voorgeschreven. U begint met een lage dosis, zodat het lichaam zich langzaam op de nieuwe situatie kan instellen. De begindosis is meestal 25 microgram per dag. In stappen van twee weken of langer wordt interne geneeskunde 31

30 Middelen bij te lage schildklierwerking Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Cytomel liothyronine minder geschikt dan eerstekeusmiddel levothyroxine N Eltroxin levothyroxine Euthyrox levothyroxine Levothyroxine levothyroxine Thyrax levothyroxine * 1 = eerstekeusmiddel 2 = tweedekeusmiddel N= niet aan te raden de dosering verhoogd, in de regel met 25 microgram per keer. Jonge, verder gezonde personen worden ook wel in één keer op de geschatte noodzakelijke dosis gestart. Als de schildklier helemaal niet meer werkt, kan de dagdosis in de meeste gevallen uiteindelijk tot ongeveer 125 microgram oplopen. Bij dit schema duurt het enige tijd voordat u op het gewenste niveau zit, maar loopt u minder kans op bijwerkingen, zoals hartritmestoornissen en een snelle bloeddrukstijging. Elke zes weken vindt bloedonderzoek plaats. De hoeveelheden hormoon in het bloed moeten normaal worden. Ook uw klachten spelen een rol bij de beslissing om de dosering verder te verhogen. Is alles normaal, dan blijft de dosering op hetzelfde niveau. Vervolgens wordt u een jaar lang elke drie maanden gecontroleerd. Na dat jaar is één controle per jaar meestal voldoende. Als u wat ouder bent, is de begindosis vaak lager (12,5 microgram per dag) en zijn de stapjes om de dosering te verhogen kleiner (12,5 microgram iedere twee weken). Bovendien is het mogelijk dat de dosering met het klimmen der jaren weer wat verlaagd kan worden. Levothyroxine wordt een half uur voor het ontbijt ingenomen vanwege de invloed van voedsel op de opname van dit middel Middelen die we niet aanraden Liothyronine (Cytomel) komt overeen met het actieve schildklierhormoon in ons lichaam. Dit in tegenstelling tot het inactieve, eerstekeusmiddel levothyroxine. Er bestaat een evenwicht tussen beide hormonen, waardoor het nuttig is juist het niet-actieve hormoon te gebruiken. Het gebruik van tabletten met liothyronine (Cytomel) leidt tot flinke schommelingen in de hoeveelheid hormoon in het bloed gedurende de dag. Ze blijken veel minder geschikt voor de onderhoudsbehandeling van een te lage schildklierwerking dan het eerstekeusmiddel Wat te doen met Overgaan van het ene merk schildklierhormoon naar het andere merk kan alleen als de arts 6 weken na overgang bloedonderzoek laat doen. Er kunnen kleine veranderingen in de hoeveelheid schildklierhormoon optreden Specifieke toepassingen Niet-toxisch struma Bij deze aandoening is er sprake van een vergrote schildklier, terwijl de hoeveelheid hormoon in het bloed normaal is. Levothyroxine wordt wel toegepast om het struma te verkleinen, maar meestal zonder veel succes. In de regel is een operatie dan eerste keus. Na de operatie moet u vaak levothyroxine gebruiken om te voorkomen dat de schildklier weer uitgroeit Schildklierkanker Het hormoon TSH (thyroid stimulating hormone) uit de hypofyse (een klier in de hersenen) stimuleert de groei van kankercellen in de schildklier. Levothyroxine remt de productie van TSH, waardoor de groei van de kankercellen wordt afgeremd. Gebruik van dit hormoon is dus belangrijk bij de bestrijding van deze ziekte Te hoge schildklierwerking Deze schildklieraandoening (hyperthyreoïdie) bespreken we in par Middelen die de schild- 32 het juiste medicijn

31 klierwerking remmen, worden daarbij soms gebruikt in combinatie met middelen die de schildklierwerking versterken (levothyroxine) Overgewicht Buiten het normale medische circuit worden hormonen die de schildklierwerking versterken gebruikt om af te vallen. Het idee is dat het lichaam wordt aangezet tot extra verbranding. We vermoeden dat het effect gering is, omdat ook de eetlust wordt gestimuleerd. Deze toepassing raden we niet aan, omdat er naast het beperkte effect een grote kans bestaat op flinke bijwerkingen, zoals hartklachten, hoge bloeddruk en slapeloosheid. Zie ook par Te hoge schildklierwerking Wat is te hoge schildklierwerking? De schildklier produceert schildklierhormonen. Deze werken in op alle cellen van het lichaam en beïnvloeden de stofwisseling in de cellen en de aanmaak van eiwitten. De schildklierhormonen hebben ook invloed op de werking van het hart en van de darmen. Er bestaan verschillende ziekten van de schildklier; sommige gaan gepaard met een verhoogde schildklierwerking. Een andere naam voor een verhoogde schildklierwerking is hyperthyreoïdie. Er zijn allerlei oorzaken voor een verhoogde schildklierwerking. De ziekte van Graves is de belangrijkste oorzaak (in 70 tot 80% van de gevallen). Deze ziekte ontstaat door een stoornis van het immuunsysteem (een zogenoemde auto-immuunziekte) waarbij antistoffen tegen de eigen schildklier worden aangemaakt. Het komt voornamelijk op jonge of middelbare leeftijd voor, en dan ongeveer vijfmaal vaker bij vrouwen dan bij mannen. Deze ziekte ontstaat binnen enkele maanden. Vaak krijgt u dan last van een vergrote schildklier (struma) en uitpuilende ogen. Bij bijna de helft van de Graves-patiënten gaat de ziekte binnen een jaar weer over. Door het teveel aan schildklierhormoon in het bloed ten gevolge van de ziekte van Graves of door andere oorzaken, bijvoorbeeld het zogenoemd (multi)nodulair struma (zie par ), kunt u allerlei klachten krijgen, zoals hartkloppingen, uitpuilende ogen, snelle polsslag, beven, rusteloosheid, last van warmte, slapte, spierpijn en toegenomen eetlust, waarbij desondanks gewichtsverlies kan optreden. In het begin zijn de klachten vaak nog maar gering. Jodiumhoudende geneesmiddelen zoals amiodaron, een middel tegen hartritmestoornissen, kunnen een verhoging van het schildklierhormoon geven. Amiodaron kan overigens ook juist een te langzaam werkende schildklier veroorzaken. Amiodaron moet bij schildklierproblemen soms gestopt worden, maar alleen in overleg met de behandelend arts. De behandeling van een te snel werkende schildklier, in het bijzonder door de ziekte van Graves, kan op drie manieren gebeuren: met geneesmiddelen, met radioactief jodium of door een operatie aan de schildklier. Voor welke behandeling wordt gekozen, hangt af van de grootte van het struma, van de ernst van de klachten en voor een deel van uw wensen. Een groot struma en/of pijnklachten leiden vaak tot een operatie waarbij een deel van de schildklier wordt verwijderd. Radioactief jodium veroorzaakt beschadiging in de schildklier door straling. Net als bij een operatie wordt op die manier een deel van de schildklieractiviteit onderdrukt. De geneesmiddelentherapie wordt hierna besproken Wat kunt u zelf doen? Bij schildklieraandoeningen kunt u zelf weinig doen, noch om ze te voorkomen, noch om ze te behandelen. Wel kunt u door te stoppen met roken bij een snelwerkende schildklier, de kans vergroten dat u op termijn zonder pillen of behandeling kunt. Zorg voor een zorgvuldige inname van uw medicijnen en wees alert op eventuele nieuwe klachten Wat zijn de beste middelen? Een te snel werkende schildklier ten gevolge van de ziekte van Graves komt in aanmerking voor behandeling met geneesmiddelen bij een niet te groot struma. Deze middelen remmen interne geneeskunde 33

32 Middelen bij te hoge schildklierwerking Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Carbimazol carbimazol eerste keus voor onderdrukking schildklierwerking; niet bij zwangerschap Kaliumjodide capsules FNA kaliumjodide kortdurend; ter voorbereiding op een operatie, als bijvoorbeeld eerstekeusmiddel vanwege overgevoeligheid afvalt Propylthiouracil propylthiouracil eerste keus voor onderdrukking schildklierwerking; eerste keus bij zwangerschap Strumazol thiamazol eerste keus voor onderdrukking schildklierwerking; niet bij zwangerschap * 1 = eerstekeusmiddel 2 = tweedekeusmiddel N= niet aan te raden de schildklierwerking. De zogenoemde thionamiden zijn de middelen van eerste keus. Er zijn drie producten in de handel, die elkaar wat betreft werkzaamheid, bijwerkingen en kosten niet veel ontlopen. De middelen heten carbimazol (als Carbimazol in de handel), propylthiouracil (Propylthiouracil) en thiamazol (Strumazol). Mogelijke bijwerkingen zijn onder andere maag-darmklachten en allergische reacties. In het begin van de behandeling kan een ernstige bloedbeeldafwijking (agranulocytose) optreden. Daarom moet u de eerste weken letten op een plotseling optredende keelpijn die gepaard gaat met koorts. Als u daar last van krijgt, moet u naar uw arts gaan. De voorschrijvend arts zal u hierop controleren, evenals op de werking van de lever. Deze middelen die de werking van de schildklier onderdrukken, worden vaak zo hoog gedoseerd dat de schildklier helemaal wordt stilgelegd. Met het middel levothyroxine (zie par ), dat een van nature in ons lichaam voorkomend schildklierhormoon is, wordt de schildklierwerking dan kunstmatig op het normale niveau gehouden. Als u langdurig behandeld moet worden met middelen die de schildklierwerking onderdrukken, is zo n behandeling met levothyroxine vaak zeer geschikt. De hoeveelheid schildklierhormoon in het bloed is makkelijker in de hand te houden en een bijkomend voordeel is dat u minder vaak voor controle naar uw arts hoeft. Bij behandeling van de ziekte van Graves kan de arts besluiten de therapie na ongeveer één jaar te staken. Er is dan een kans (40 à 60%) dat de klachten verdwenen zijn. Komen de klachten toch terug, dan moet u weer worden behandeld. Opnieuw wordt dan een behandeling met radioactief jodium of een operatie overwogen. Voor de behandeling van andere vormen van een te snelle schildklierwerking verwijzen we naar par Middelen die we niet aanraden Niet van belang Wat te doen met Kaliumjodidecapsules FNA Dit is een middel dat door een specialist wordt voorgeschreven en dat in de regel niet langdurig wordt gebruikt. De belangrijkste toepassing is ter voorbereiding op een operatie, bijvoorbeeld wanneer u de eerstekeusmiddelen niet kunt gebruiken vanwege een overgevoeligheid. Het gebruik is meestal beperkt tot het ziekenhuis Specifieke toepassingen Te hoge schildklierwerking bij zwangerschap Behandeling met medicijnen vereist tijdens een zwangerschap grote zorgvuldigheid en controle. Het is beter tijdens een behandeling van een te hoge schildklierwerking niet zwanger te worden. Als er toch een zwangerschap ontstaat, is propylthiouracil eerste keus, omdat de stoffen 34 het juiste medicijn

33 carbimazol en thiamazol bij het ongeboren kind mogelijk afwijkingen veroorzaken. Propylthiouracil wordt tijdens de zwangerschap zo laag mogelijk gedoseerd. Het gebruik van een hoge dosering propylthiouracil in combinatie met levothyroxine (zie hiervoor) is tijdens de zwangerschap niet geschikt. Bij die combinatie loopt het kind risico op een schildklier met een te lage activiteit Andere aandoeningen van de schildklier waardoor een verhoogde schildklierwerking ontstaat Het zogenoemde (multi)nodulaire struma is, na de ziekte van Graves, de belangrijkste oorzaak van een te hoge schildklierwerking (10 à 15%). Bij oudere mensen is het zelfs de belangrijkste. De schildklier functioneert niet meer als één geheel, maar in de klier gaan op allerlei plekken stukjes schildklier zelfstandig werken. In eerste instantie hoeft dat geen problemen op te leveren als de hoeveelheid schildklierhormoon in het bloed ongeveer dezelfde blijft. Soms pas na lange tijd stijgt de concentratie aan hormonen en begint u problemen te ervaren. Carbimazol, propylthiouracil en thiamazol worden bij dit struma vaak alleen gebruikt om de problemen te onderdrukken en als voorbereiding op een operatie of een behandeling met radioactief jodium. Bij schildklierkanker, waarbij na een operatie nog restanten van de kanker aanwezig zijn of waarbij sprake is van uitzaaiingen, wordt meestal radioactief jodium toegepast om deze restanten of uitzaaiingen uit te schakelen. De tumor is soms ook goedaardig. De behandeling is dan vergelijkbaar met die bij nodulair struma. Verder komen er andere tijdelijke (vaak één tot vier maanden durende) schildklierziekten voor (thyreoiditis), waarbij zelden schildklieronderdrukkende middelen worden gebruikt, ondanks de tijdelijk verhoogde werking. Soms worden bètablokkers, zoals metoprolol (zie par ) voorgeschreven om daarmee hartklachten, zoals ritmestoornissen, te bestrijden. In andere gevallen zijn ontstekingsremmende pijnstillers (carbasalaatcalcium; zie par ) of corticosteroïden (prednisolon; zie par ) nodig. 2.4 Bloedarmoede Wat is bloedarmoede? Bloedarmoede of anemie is een tekort aan rode bloedcellen of rode bloedkleurstof (hemoglobine). Ook kunnen de rode bloedcellen niet goed werken. Hemoglobine (Hb) bevindt zich in de rode bloedcellen en speelt een belangrijke rol bij het vervoer van zuurstof van de longen naar de lichaamscellen. Bij bloedarmoede wordt minder zuurstof vervoerd. Hierdoor kunnen verschillende klachten ontstaan. Het meestvoorkomende verschijnsel is vermoeidheid. Daarnaast kan er bij inspanning sneller kortademigheid optreden. Verder kunnen duizeligheid, hartkloppingen, transpireren en hoofdpijn optreden. Een tekort aan hemoglobine kan verschillende oorzaken hebben: de rode bloedcellen kunnen te snel worden afgebroken, de aanmaak van hemoglobine kan tekortschieten of de vorming van de rode bloedcellen kan verminderd zijn. IJzer is de belangrijkste bouwsteen van hemoglobine. Een tekort aan ijzer vermindert daardoor de vorming van hemoglobine, met als gevolg een te laag gehalte aan rode bloedcellen. Een ijzertekort is de meestvoorkomende oorzaak van bloedarmoede. Daarnaast kan een tekort aan vitamine B 12 of een tekort aan foliumzuur bloedarmoede geven. Deze beide vitaminen hebben invloed op de vorming van eiwitten die nodig zijn voor de aanmaak van het bloed. Bepaalde chronische ziekten, zoals levercirrose (hierbij schrompelt de lever ineen en is er sprake van functieverlies), kanker, reuma, chronische infecties en nierziekten, kunnen ook een te laag hemoglobinegehalte (Hb) veroorzaken. Het Hb in het bloed ligt normaal gesproken bij mannen tussen 8,5 en 11 en bij vrouwen tussen 7,5 en 10. Voor zwangeren gelden andere normen. Zij hebben een grotere behoefte aan ijzer, omdat het kindje veel ijzer nodig heeft. Bovendien is het bloed van een zwangere iets verdund door de grote toename van vocht. Voor hen geldt als ondergrens een Hb van ongeveer 6,8 bij een zwangerschapsduur van meer dan 20 weken. interne geneeskunde 35

34 De verschillende vormen van bloedarmoede hebben verschillende klachten tot gevolg (zie hierna). Bloedarmoede ten gevolge van ijzergebrek IJzer bevindt zich vooral in de rode bloedlichaampjes. Ons lichaam bevat een reservevoorraad ijzer die is verdeeld over bloed, spieren, lever, milt en beenmerg. Per dag verliezen we 0,5 tot 1 mg ijzer; vrouwen tijdens elke menstruatie 25 tot 50 mg. De dagelijkse behoefte aan ijzer voor volwassen mannen is circa 1 mg, voor vrouwen in de vruchtbare leeftijd 1 tot 2 mg. Zwangere vrouwen hebben een verhoogde behoefte aan ijzer: 2,5 mg per dag. Ongeveer 5 tot 10% van het ijzer uit het voedsel wordt via de dunne darm in het bloed opgenomen en via het bloed vervoerd naar de opslagplaatsen. Bij een beginnend ijzertekort zal het lichaam eerst de reservevoorraad aanspreken. Daarnaast kan de opname uit de darm vanzelf toenemen tot zo n 40%. Als de voorraad uitgeput raakt, zal het Hb dalen en kunt u klachten als vermoeidheid ervaren. Het ijzertekort kan ontstaan door bloedverlies, bijvoorbeeld als gevolg van een operatie of een bevalling, maar ook wanneer gedurende langere tijd een klein beetje bloed lekt in bijvoorbeeld de maag of de darm. Zulk in eerste instantie onopgemerkt bloedverlies kan optreden bij gebruik van bepaalde pijnstillers, zoals ibuprofen, naproxen en diclofenac. Maar ook bij een ziekte van maag of darmen Wat kunt u zelf doen? We hebben ijzer nodig in ons dagelijks dieet om de ijzervoorraad in ons lichaam aan te vullen. IJzer zit vooral in vlees en lever, brood en graanproducten, aardappelen en groente. In het algemeen bevat de voeding voldoende ijzer om de lichaamsvoorraad op peil te houden. Het ijzer uit vlees wordt het gemakkelijkst opgenomen, het ijzer van plantaardige oorsprong wat moeilijker. Zuren uit planten (fytinezuur), koffie en thee remmen de opname, terwijl vitamine C de opname van ijzer juist bevordert. Een waarschuwing is op zijn plaats voor het gebruik van lever door zwangeren. Lever bevat ook grote hoeveelheden vitamine A. Hoewel ook vitamine A belangrijk is tijdens de zwangerschap, kan te veel vitamine A aangeboren afwijkingen tot gevolg hebben. Lever is dus goed omdat het ijzer bevat, maar slecht omdat het te veel vitamine A bevat Wat zijn de beste middelen? De beste middelen zijn de ijzerzouten ferrochloride (Ferrochloride Drank FNA), ferrofumaraat (Ferrofumaraat; de drank is duurder dan de tabletten) en ferrogluconaat (alleen als het relatief dure bruistablet Losferron). Al deze producten kunt u alleen op recept krijgen. Voor kinderen zijn er tabletten met een lagere sterkte. Bij kleine kinderen of volwassenen met slikproblemen kan een drank met ferrofumaraat of ferrochloride of een bruistablet met ferrogluconaat een uitkomst zijn. Let er wel op dat kinderen niet te veel drank innemen; zij zijn namelijk erg gevoelig voor een teveel aan ijzer. De drankjes en de bruistabletten hebben de nare eigenschap dat ze de tanden verkleuren, maar door goed poetsen kan deze aanslag worden voorkomen. De meestvoorkomende bijwerkingen van ijzer zijn maagpijn, misselijkheid, een zwarte verkleuring van de ontlasting, diarree of juist verstopping. Als u echt last van maagpijn heeft, moet u de tabletten tijdens of vlak na de maaltijd innemen. Een nadeel is dan dat bestanddelen uit de voeding (kalk, plantenzuren, fosfaten) de opname van ijzer voor een deel verhinderen. Vitamine C verbetert de opname juist. Het is dus geen slecht idee om bij het eten een glaasje sinaasappelsap te drinken en de melk (kalk!) zo n uur of twee te laten staan. Naast bestanddelen uit het voedsel zijn er diverse geneesmiddelen die de opname van ijzer uit de darm kunnen belemmeren. Voorbeelden daarvan zijn bepaalde antibiotica, zoals doxycycline en tetracycline, kalktabletten, antimaagzuurtabletten en -drankjes. Als u altijd in dezelfde apotheek komt, zal de apotheker dit voor u nagaan en u waarschuwen als een dergelijke wisselwerking optreedt. Als u in een andere apotheek komt, moet u melden welke andere medicijnen u gebruikt. 36 het juiste medicijn

35 Middelen bij bloedarmoede Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Bloedarmoede ten gevolge van ijzergebrek Cosmofer injectievloeistof ijzerdextraan bij onvoldoende opname van ijzer uit tabletten of drank; erg duur middel Ferinject injectievloeistof ferricarboxymaltose bij onvoldoende opname van ijzer uit tabletten of drank; erg duur middel Fero-Gradumet ferrosulfaat ijzer wordt uit dit preparaat onvoldoende opgenomen N Ferrochloride Drank FNA ferrochloride verkleurt tanden Ferrofumaraat drank ferrofumaraat duurder dan de tabletten, maar handig bij slikproblemen; verkleurt tanden Ferrofumaraat tabletten ferrofumaraat Losferron bruistablet ferrogluconaat relatief duur, maar handig bij slikproblemen; verkleurt tanden Monofer injectievloeistof ferriisomaltoside bij onvoldoende opname van ijzer uit tabletten of drank; erg duur middel Venofer injectievloeistof ferrioxidesaccharaat bij onvoldoende opname van ijzer uit tabletten of drank; erg duur middel Bloedarmoede ten gevolge van een tekort aan vitamine B 12 Hydrocobamine injectie hydroxocobalamine bij vitamine B 12 -tekort door onvoldoende opname uit de darm Hydroxocobalamine injectie hydroxocobalamine bij vitamine B 12 -tekort door onvoldoende opname uit de darm Vrij verkrijgbare vitaminetabletten vitamine B 12 alleen bij vitamine B 12 -tekort door voeding (bijv. strenge vegetariërs) Bloedarmoede ten gevolge van een tekort aan foliumzuur Foliumzuur 0,5 mg foliumzuur Folinezuur injectie folinezuur wel zinvol bij zeer hoge doseringen van of een vergiftiging met methotrexaat en bij behandeling met pyrimethamine Leucovorine abic tablet folinezuur wel zinvol bij zeer hoge doseringen van of een vergiftiging met methotrexaat en bij behandeling met pyrimethamine Rescuvolin tablet of injectie folinezuur wel zinvol bij zeer hoge doseringen van of een vergiftiging met methotrexaat en bij behandeling met pyrimethamine Vorina folinezuur wel zinvol bij zeer hoge doseringen van of een vergiftiging met methotrexaat en bij behandeling met pyrimethamine Bij zwangerschap(swens) Foliumzuur (tablet met 0,4 foliumzuur tot 0,5 mg) Foliumzuur 5 mg foliumzuur alleen indien er in verleden een kind met aangeboren afwijking is geboren * 1 = eerstekeusmiddel 2 = tweedekeusmiddel N= niet aan te raden Meestal worden ijzertabletten of -drank voor een periode van 8 tot 12 weken gebruikt, zodat de ijzervoorraad in het lichaam weer is aangevuld. Er zal altijd een tweede bloedbepaling nodig zijn, om te beoordelen of de ijzertabletten nog langer gebruikt moeten worden Middelen die we niet aanraden Fero-Gradumet De tabletten van dit product hebben een vertraagde afgifte en geven hun ijzer voor een groot deel af in het laatste deel van de darm, interne geneeskunde 37

36 terwijl juist aan het begin van de darm het meeste ijzer wordt opgenomen. Deze tabletten hebben dus minder effect Wat te doen met Injectie met ijzer De producten Cosmofer, Ferinject, Monofer en Venofer zijn injectievloeistoffen met ijzer die meestal via een infuus worden toegediend. Injectie met ijzer komt alleen in aanmerking wanneer ijzertabletten niet gebruikt kunnen worden. Dat is bijvoorbeeld het geval bij mensen die door een ziekte van het maag-darmkanaal onvoldoende ijzer uit tabletten of drankjes kunnen opnemen. In de praktijk wordt zo n injectie eigenlijk alleen toegepast bij mensen die hemodialyse ondergaan omdat hun nieren niet werken. Dat gebeurt dan onder controle van een specialist. Een nadeel is dat de middelen erg duur zijn Specifieke toepassingen Niet van belang. Bloedarmoede ten gevolge van een tekort aan vitamine B 12 Vitamine B 12 is nodig voor de aanmaak van DNA, het erfelijk materiaal dat in alle cellen voorkomt en dat een essentiële rol speelt bij de celdeling. Alle cellen die zich delen, hebben dus vitamine B 12 nodig. Vooral de sneldelende cellen, zoals bloedcellen, zullen een vitamine B 12 - tekort het eerst merken. Omdat vitamine B 12 ook een rol speelt in de functie van zenuwcellen, kan een tekort ook op dat gebied problemen opleveren, zoals tintelingen of gevoelloosheid in de ledematen. Ons lichaam bevat een grote reserve aan vitamine B 12 in de lever. Dagelijkse inname van 2 tot 5 microgram in de voeding is voldoende. Deze vitamine zit in ruime mate in voedsel van dierlijke herkomst, zoals vlees, lever, eieren, melk en kaas. Pas na een jarenlang streng vegetarisch dieet kan er mogelijk een tekort aan vitamine B 12 ontstaan. Een tekort aan vitamine B 12 heeft meestal een andere oorzaak, zoals: te weinig zuur in de maag, waardoor vitamine B 12 niet goed uit de voeding beschikbaar komt; dit zal vooral bij ouderen voorkomen en ook vaker bij mensen die zeer langdurig maagzuurremmers gebruiken; een tekort aan een bepaald eiwit in de maag dat nodig is voor de opname van vitamine B 12. Als bij u een stuk van uw maag is weggehaald, kunt u hier op den duur mee te maken krijgen; darminfecties door bacteriën die zelf veel vitamine B 12 gebruiken; er blijft dan te weinig vitamine B 12 over; ziekten van de dunne darm, zoals de ziekte van Crohn (een chronische darmziekte), tuberculose, coeliakie (glutenovergevoeligheid), kwaadaardige lymfeklierziekten of darmbeschadiging door bestraling Wat kunt u zelf doen? Een normaal dieet is voor gezonde mensen voldoende om een tekort te voorkomen. Als u een dieet volgt dat weinig vitamine B 12 bevat, zijn vitamine B 12 -tabletten nuttig. Maar als u last heeft van één van de hiervoor genoemde aandoeningen, heeft extra inname van vitamine B 12 -rijk voedsel of een vitaminetablet niet zoveel zin omdat dan de opname van vitamine B 12 uit de darm gestoord is Wat zijn de beste middelen? Het beste middel is een injectie met hydroxocobalamine, de lichaamseigen vorm van vitamine B 12. Het is in de handel als Hydrocobamine of als Hydroxocobalamine. Bij bloedarmoede door vitamine B 12 -gebrek is een tweemaandelijkse injectie van 1 mg voldoende. In het begin van de behandeling kan een injectie soms elke week nodig zijn. Bij de behandeling van ernstige aandoeningen van de zenuwvezels moeten de injecties soms tweemaal per week worden gegeven. De behandeling in de vorm van injecties is snel, effectief en goedkoop. Als het middel bij u niet snel effect heeft, moet uw arts denken aan de mogelijkheid dat de anemie niet (alleen) het gevolg is van vitamine B 12 -gebrek, maar bijvoorbeeld van een ijzer- en/of foliumzuurtekort. 38 het juiste medicijn

37 2.4.9 Middelen die we niet aanraden Niet van belang Wat te doen met Er zijn tal van vitaminetabletten in de vrije verkoop die (veel) vitamine B 12 bevatten. Het gebruik van dergelijke tabletten om een tekort op te heffen, raden we in het algemeen niet aan. Gebrek aan vitamine B 12 ontstaat immers vooral door een gestoorde opname van vitamine B 12 in de darm of in de maag. Ontstaat het tekort door een (streng) vegetarisch dieet, dan is het uiteraard wel verstandig vitamine B 12 -tabletten te gebruiken Specifieke toepassingen Niet van belang. Bloedarmoede ten gevolge van een tekort aan foliumzuur Foliumzuur is nodig voor de aanmaak van DNA, het erfelijk materiaal dat in alle cellen voorkomt en dat een essentiële rol speelt bij de celdeling. Foliumzuur speelt ook een rol bij de verwerking van eiwitten. Een foliumzuurtekort heeft het eerst effect op sneldelende cellen, zoals bloedcellen. Bloedarmoede en klachten zoals vermoeidheid zijn dan het gevolg. Ons lichaam heeft vrijwel geen voorraad foliumzuur; alles wat het lichaam nodig heeft, moet dagelijks uit de voeding worden opgenomen. Foliumzuur zit in lever, asperges, spinazie, volkorenproducten en peulvruchten. De hoeveelheid die we via het voedsel innemen, is niet altijd voldoende. De dagelijkse voeding bevat 50 tot 200 microgram. Volgens de Nederlandse voedingsnormen is de aanbevolen hoeveelheid voor volwassenen 200 tot 300 microgram per dag. Tijdens zwangerschap is de behoefte aan foliumzuur hoger: 400 tot 600 microgram per dag. Er kan dus vrij snel een tekort aan foliumzuur ontstaan, vooral in situaties waarin de opname verstoord is, zoals bij coeliakie (glutenovergevoeligheid), bij de ziekte van Crohn (een chronische darmziekte) en bij chronisch alcoholisme. Tijdens het gebruik van bepaalde geneesmiddelen is de foliumzuurbehoefte eveneens verhoogd, zoals bij langdurig gebruik van de antibiotica co-trimoxazol en trimethoprim, bepaalde anti-epilepsiemiddelen en bij methotrexaat, dat onder andere bij reuma en psoriasis wordt gebruikt Wat kunt u zelf doen? Een gevarieerd dieet met vooral volkorenproducten, peulvruchten, groene groenten zoals spinazie en af en toe lever(producten) is voor de meeste mensen voldoende om een tekort te voorkomen. Zwangeren of vrouwen die zwanger willen worden, doen er goed aan aanvulling in de vorm van tabletten te gebruiken (zonder recept te koop bij apotheek en drogist; zie hierna bij par ). Een waarschuwing is op zijn plaats voor het gebruik van lever door zwangeren. Lever bevat ook grote hoeveelheden vitamine A. Hoewel vitamine A belangrijk is tijdens de zwangerschap, kan te veel vitamine A aangeboren afwijkingen tot gevolg hebben. Lever is dus goed omdat het foliumzuur bevat, maar slecht omdat het te veel vitamine A bevat Wat zijn de beste middelen? Het beste middel is foliumzuur zelf, dat onder die naam als tablet in een sterkte van 0,5 mg vrij verkrijgbaar is. Het middel is veilig, heeft vrijwel geen bijwerkingen en is goedkoop. Bij dieetproblemen is een half tabletje eenmaal per dag al voldoende, bij problemen met de opname vanuit de darm zal uw arts meestal één of twee tabletten van deze sterkte voorschrijven. Er is één omstandigheid waarin u moet oppassen met het gebruik van foliumzuur. Als u bloedarmoede heeft ten gevolge van een vitamine B 12 -tekort dat niet wordt behandeld, kan het gebruik van foliumzuur afwijkingen aan de zenuwbanen veroorzaken. Als u wel wordt behandeld (met vitamine B 12 -injecties), is het gebruik van foliumzuur geen probleem. Het is dus zaak dat uw arts de oorzaak van de bloedarmoede vaststelt voordat hij dit middel voorschrijft Middelen die we niet aanraden Niet van belang. interne geneeskunde 39

38 Wat te doen met Folinezuur Na opname in de darm wordt foliumzuur omgezet in folinezuur. Dit folinezuur is de eigenlijk werkzame stof in het lichaam. Maar gebruik van folinezuur in plaats van foliumzuur bij bloedarmoede heeft geen voordelen. Bovendien zijn de beschikbare tabletten veel te sterk voor gebruik bij bloedarmoede en een stuk duurder. Folinezuur is verkrijgbaar in de vorm van capsules, tabletten en injectievloeistof. Folinezuur is in de handel als Folinezuur (merkloos), Leucovorine, Rescuvolin en Vorina. Alleen in speciale gevallen (zie hierna bij par ) is het zinvoller folinezuur in plaats van foliumzuur te gebruiken Foliumzuur 5 mg-tabletten Deze sterkte is alleen nodig als u eerder een kindje heeft gekregen met een open ruggetje of met andere ernstige hersen- of ruggenmergafwijkingen (zie hierna bij par ). Deze sterkte wordt ook voorgeschreven bij mensen die methotrexaat gebruiken (zie par ) Specifieke toepassingen Zwanger worden Als u zwanger bent, maar vooral als u zwanger wilt worden, is er nog een andere reden extra op de dagelijkse inname van voldoende foliumzuur te letten. Er is aangetoond dat aangeboren afwijkingen zoals een open ruggetje veel minder vaak voorkomen als de moeder vanaf vier weken voor de bevruchting tot minstens acht weken erna extra foliumzuur (0,4 tot 0,5 mg per dag) inneemt. Er zijn aanwijzingen dat dit mogelijk ook geldt voor de hazenlip of gespleten verhemelte, maar hiernaar is nog onderzoek gaande. Gebruik van foliumzuurtabletten van een halve milligram (of 0,4 mg) wordt in deze periode dus sterk geadviseerd. Vrouwen die na een eerdere zwangerschap een kind met een open ruggetje of andere ernstige hersen- of ruggenmergafwijkingen hebben gekregen, wordt geadviseerd bij (de voorbereiding op) een volgende zwangerschap een ruime hoeveelheid foliumzuur (5 mg) in te nemen. Daarvoor zijn de tabletten foliumzuur van 5 mg zeer geschikt. Vaak moet het gebruik langer worden volgehouden, onder uitgebreide medische controle Gebruik van methotrexaat of pyrimethamine Methotrexaat (Emthexate, Methotrexaat) wordt gebruikt bij reuma, psoriasis en kanker. Dit middel remt de omzetting van foliumzuur in folinezuur, de eigenlijk werkzame stof, met als gevolg bloedarmoede. Bij behandeling met methotrexaat wordt daarom ook altijd foliumzuur voorgeschreven. Folinezuur wordt uitsluitend gebruikt bij zeer hoge doseringen van of een vergiftiging met methotrexaat. Folinezuur is in de handel als Folinezuur (merkloos), Leucovorine, Rescuvolin en Vorina. Bij een behandeling met pyrimethamine (Daraprim), dat bij de infectieziekte toxoplasmose en soms bij malaria wordt gebruikt, wordt folinezuur gegeven ter voorkoming van bijwerkingen. 2.5 Tuberculose Wat is tuberculose? Tuberculose is een infectieziekte die in 95% van de gevallen wordt veroorzaakt door de bacterie Mycobacterium tuberculosis. Tuberculose komt vooral voor in de longen (80%; we noemen dit longtuberculose), maar de ziekte kan zich ook verspreiden naar andere organen, zoals darmen, nieren en hersenen. Besmetting met de tuberculosebacterie vindt bijna altijd plaats door inademing van druppeltjes waarin deze bacteriën zitten. Ze worden vooral verspreid door iemand die hoest en open tuberculose heeft. We spreken van open tuberculose als er sprake is van de besmettelijke vorm van longtuberculose. Na besmetting ontstaat in de longen een ontstekingsreactie, die wanneer u over een normaal afweersysteem beschikt binnen enkele weken vanzelf geneest. U merkt dan niets. Als er geen genezing volgt, kan de ontsteking 40 het juiste medicijn

39 zich uitbreiden en klachten veroorzaken als vermoeidheid, gebrek aan eetlust, gewichtsverlies en nachtelijk zweten. Bij tuberculose heeft u ook vaak last van ophoesten van bloed en bloederig slijm. De symptomen openbaren zich meestal binnen twee jaar. Tuberculose kan worden aangetoond met de Mantoux-test en door het maken van een röntgenfoto van de longen. Bij de Mantoux-test wordt een kleine hoeveelheid eiwitten van de tuberculosebacterie in de huid gespoten. Als u besmet bent (geweest), heeft uw afweersysteem een vorm van overgevoeligheid ontwikkeld voor deze eiwitten, waardoor (na drie dagen) de huid rondom de plaats van inspuiten rood is geworden. Het risico dat u na een besmetting echt tuberculose krijgt, is ongeveer 10%. Zo n 90% van de geïnfecteerden krijgt dus nooit actieve tuberculose. Ongeveer eenderde van de wereldbevolking heeft zo n niet-actieve of latente tuberculose. Wel is het mogelijk dat een aantal bacteriën zich in sluimertoestand in de longen handhaaft en pas vele jaren later actief wordt. De ontsteking openbaart zich dan als u om de een of andere reden verzwakt bent, zoals na een operatie, bij personen die hiv-geïnfecteerd zijn, na een hoge dosering corticosteroïden (ontstekingsremmende geneesmiddelen), tijdens het gebruik van immunosuppressiva (middelen die het immuunsysteem onderdrukken, waaronder de zogenoemde biologicals) of als gevolg van chemotherapie Wat kunt u zelf doen? Als u denkt dat u klachten heeft die bij tuberculose passen, neem dan contact op met uw huisarts. Is bij u actieve tuberculose geconstateerd en krijgt u medicijnen voorgeschreven, dan is het zeer belangrijk dat u de aanwijzingen voor het gebruik van de geneesmiddelen nauwkeurig opvolgt. Dat is in uw eigen belang, omdat tuberculose een steeds moeilijker te behandelen ziekte is. Door nauwgezet gebruik voorkomt u dat de bacterie resistent (ongevoelig) wordt tegen een of meer middelen. Daarom is de combinatie van geneesmiddelen, zoals we die hierna bespreken, nodig. Een strenge discipline is ook van belang voor uw omgeving. Het risico dat u anderen besmet, moet zo snel mogelijk de kop worden ingedrukt. Naast de behandeling door de arts wordt de tbc-patiënt om deze redenen ook vaak begeleid door een sociaal verpleegkundige tbc-bestrijding. Tijdens de behandeling kunt u alcohol en paracetamol beter vermijden, om de lever niet nog meer te belasten dan al door de medicijnen gebeurt Wat zijn de beste middelen? De behandeling van een normaal verlopende longtuberculose bestaat meestal uit twee fases. In de eerste fase wordt u gedurende ongeveer twee maanden intensief behandeld met vier geneesmiddelen. Daarna zal de specialist u nog ongeveer vier maanden behandelen met minimaal twee geneesmiddelen. De totale behandelingsduur is minstens zes maanden. Wanneer de tuberculose zich (ook) verspreid heeft naar andere organen, kan de behandeling uitlopen naar 12 maanden. Er zijn diverse redenen waarom u zo n langdurige kuur met meer geneesmiddelen moet volgen. De diverse geneesmiddelen vallen de tuberculosebacterie op verschillende manieren aan. Dat is nodig omdat deze bacterie bijzonder lastig te bestrijden is. Door meer geneesmiddelen te gebruiken, neemt de kans dat de bacterie wordt gedood, flink toe. Tijdens de intensieve eerste fase daalt het aantal bacteriën snel, waardoor ook de besmettelijkheid van de ziekte snel afneemt. Maar de infectie mag niet opnieuw de kop opsteken; daarom moet u de medicijnen zeker zes maanden innemen. Ten slotte mag de tuberculosebacterie niet ongevoelig worden voor een bepaald geneesmiddel. De arts zal daarom ook meerdere geneesmiddelen met verschillende werkingsmechanismen voorschrijven. Eerstekeusmiddelen in de eerste, intensieve fase zijn isoniazide (Isoniazide), rifampicine (Rifadin, Rifampicine), pyrazinamide (Pyrazinamide) en ethambutol (Myambutol). Deze middelen hebben samen een krachtig effect op de tuberculosebacterie en worden in het algemeen redelijk goed verdragen. Na de intensieve fase schrijft de specialist in de interne geneeskunde 41

40 Middelen bij tuberculose Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Middelen van eerste keus, meestal (3 of 4 middelen) samen gebruikt Isoniazide (drank, tablet, isoniazide wordt (soms samen met rifampicine) ook ter preventie injectie) gebruikt Myambutol ethambutol ter voorkoming van resistentie voor de andere middelen Pyrazinamide pyrazinamide vooral in de eerste fase van de behandeling gebruikt Rifadin rifampicine wordt samen met isoniazide ook ter preventie gebruikt Rifampicine rifampicine wordt samen met isoniazide ook ter preventie gebruikt Rifinah isoniazide, rifampicine vaste combinatie van twee eerstekeusmiddelen Overige middelen Amikacine (injectie) amikacine alternatief in geval van resistentie of bij bijwerkingen van eerstekeusmiddel; als al eerder voor tbc is behandeld; hoofdzakelijk in ziekenhuis toegepast Ciprofloxacine ciprofloxacine alternatief in geval van resistentie of bij bijwerkingen van eerstekeusmiddel Ciproxin ciprofloxacine alternatief in geval van resistentie of bij bijwerkingen van eerstekeusmiddel Levofloxacine levofloxacine alternatief in geval van resistentie of bij bijwerkingen van eerstekeusmiddel Mycobutin rifabutine bij resistentie voor de eerstekeusmiddelen; niet bij zwangerschap Ofloxacine ofloxacine alternatief in geval van resistentie of bij bijwerkingen van eerstekeusmiddel Pyridoxine vitamine B6 aanvulling op de therapie, ter verkleining risico op bijwerkingen aan de zenuwen Tarivid ofloxacine alternatief in geval van resistentie of bij bijwerkingen van eerstekeusmiddel Tavanic levofloxacine alternatief in geval van resistentie of bij bijwerkingen van eerstekeusmiddel * 1 = eerstekeusmiddel 2 = tweedekeusmiddel N= niet aan te raden meeste gevallen alleen nog isoniazide en rifampicine voor. Isoniazide is een middel dat zeer doeltreffend werkt tegen zich zeer snel delende bacteriën en zorgt voor een snelle afname van het aantal bacteriën. Een belangrijke bijwerking van isoniazide is het optreden van leverbeschadiging, vooral in de eerste maanden van de kuur. Tijdens de behandeling zal de arts uw leverfunctie dan ook regelmatig controleren. Bij gebruik van dit medicijn kunt u soms last hebben van onder andere concentratieproblemen, vermoeidheid of overgevoeligheidsreacties. Soms zal de arts ook pyridoxine (= vitamine B 6 ) voorschrijven om het risico op bijwerkingen aan de zenuwen te verminderen. Rifampicine kan, net als isoniazide, leverbeschadiging veroorzaken. Daarnaast kleurt het allerlei lichaamsvloeistoffen (speeksel, tranen, zweet en urine) oranje. Op zich is dat ongevaarlijk, maar het kan weleens lastig zijn: zachte contactlenzen kunnen namelijk blijvend rood verkleuren. Bij rifampicine kunt u soms last krijgen van onder andere maag-darmklachten, sufheid, hoofdpijn en overgevoeligheidsreacties. Pyrazinamide wordt vrijwel uitsluitend tijdens de eerste, intensieve fase van de behandeling voorgeschreven. Alleen bij zeer hardnekkige 42 het juiste medicijn

41 bacteriën zal de arts het ook in de vervolgfase voorschrijven. Ook pyrazinamide kan leverbeschadiging veroorzaken. Bij dit middel kunnen soms onder andere maag-darmstoornissen, huidreacties, jicht en bloedarmoede optreden. Ethambutol schrijft de specialist voor als de kans bestaat op resistentie tegen een van de andere middelen. Omdat dit meestal niet direct bekend is, wordt ethambutol vrijwel altijd aan de behandeling toegevoegd. Een vervelende bijwerking van ethambutol is dat het de oogzenuw kan aantasten, waardoor afwijkingen in het gezichtsvermogen kunnen ontstaan. Eén van de kenmerken is een afname van het kleurenzien (vooral onderscheid tussen rood en groen). Deze bijwerking moet u zeker melden aan de arts, omdat het reden kan zijn de behandeling met ethambutol te staken. Verder kunnen onder andere voorkomen maag-darmstoornissen, hoofdpijn, verwardheid en allergische reacties. Ethambutol wordt niet voorgeschreven aan kinderen jonger dan 6 jaar. U moet alle tuberculosemiddelen eenmaal per dag innemen; alleen de dosis pyrazinamide kan, wanneer u last heeft van bijwerkingen, over twee giften worden verdeeld. U mag de verschillende middelen wel verspreid over de dag innemen, eventueel tijdens de maaltijd. Gedurende de gehele kuur van zes maanden mag u geen alcohol gebruiken, omdat daardoor de kans op leverbeschadigingen kan toenemen. Leverschade kunt u herkennen aan donkergekleurde urine, geelzucht (het geel worden van de huid en/of oogwit), onverklaarbare vermoeidheid, verminderde eetlust, misselijkheid en braken. Ook als u zwanger bent, zal de specialist u met deze vier middelen behandelen. Voor zover we nu weten, bestaat er geen gevaar voor de vrucht als u deze middelen dan gebruikt Middelen die we niet aanraden Niet van belang Wat te doen met Rifabutine Bij de behandeling van tuberculose biedt rifabutine (Mycobutin) geen voordelen ten opzichte van rifampicine, waaraan het nauw verwant is. Bovendien is er minder ervaring mee en is het duurder. De arts schrijft het soms voor als de tuberculosebacterie ongevoelig is voor verscheidene eerstekeusmiddelen, maar niet tijdens de zwangerschap. Ook bij resistentie tegen rifampicine heeft dit middel in 30 tot 40% van de gevallen nog wel een effect. Door dit middel kunnen urine, speeksel, huid en traanvocht oranje verkleuren. Zachte contactlenzen kunnen onherstelbaar verkleuren. Andere bijwerkingen zijn onder andere: maag-darmstoornissen, huidreacties, hoofdpijn, smaakveranderingen en spierpijn. Rifabutine wordt vooral voorgeschreven bij infecties met de eerdergenoemde atypische bacteriën Combinatiepreparaat Er is een combinatie van isoniazide en rifampicine, onder de naam Rifinah beschikbaar. Deze combinatie wordt vaak gebruikt om het gemak van de behandeling te verbeteren en daarmee de therapietrouw te bevorderen Tweedekeusmiddelen Het aantal gevallen van tuberculose neemt de laatste jaren weer toe. Wat daarbij opvalt, is dat het aantal bacteriesoorten dat voor een of meer eerstekeusmiddelen ongevoelig is, toeneemt. Daarmee wordt de behandeling ook steeds lastiger. In Nederland voldoen de eerstekeusmiddelen doorgaans goed; soms worden ze om bovengenoemde reden aangevuld door een tweedekeusmiddel. Een andere reden om een tweedekeusmiddel bij de behandeling te gebruiken, is een ernstige bijwerking voor een of meer van de eerstekeusmiddelen. Als tweedekeusmiddelen noodzakelijk zijn, is vaak ook specialistische ervaring en kennis van dokters nodig. Er zijn diverse tweedekeusmiddelen die ook wel tweedelijnsmiddelen worden genoemd. Sommige moeten per injectie of infuus worden toegediend, soms in specialistische tbc-behandelcentra. We noemen er enkele, waarbij u moet beseffen dat er ook nog andere worden toegepast. interne geneeskunde 43

42 Aminoglycosiden Deze reserve-antibiotica worden alleen voorgeschreven door een specialist, die ook de bijwerkingen goed in de gaten houdt. Vooral de bijwerkingen op het oor (doof worden) en de nieren kunnen ernstig zijn. Verder kunnen onder andere overgevoeligheidsreacties, hoofdpijn en misselijkheid voorkomen. Een bij tbc toegepast middel is met name amikacine (Amikacine). Chinolonen De specialist zal zo n middel alleen voorschrijven als de eerstekeusmiddelen onvoldoende werken. Het gaat hier om de middelen ciprofloxacine (Ciprofloxacine, Ciproxin), levofloxacine (Levofloxacine, Tavanic), en ofloxacine (Ofloxacine, Tarivid). De meestvoorkomende bijwerkingen zijn maag-darmstoornissen, overgevoeligheidsreacties en effecten op het centrale zenuwstelsel, zoals onder andere hoofdpijn, duizeligheid en sufheid. Mensen met epilepsie moeten voorzichtig zijn met deze middelen Specifieke toepassingen Preventieve behandeling In bepaalde gevallen zal de arts u medicijnen voorschrijven om te voorkomen dat u tuberculose krijgt, bijvoorbeeld als uw Mantouxtest positief is en u nog geen symptomen van tuberculose heeft. U bent dan (kennelijk) besmet door iemand met open tuberculose. Om het risico dat u tuberculose krijgt zo klein mogelijk te maken, zal de arts gedurende ten minste zes maanden het middel isoniazide voorschrijven. Kinderen jonger dan 4 jaar worden na contact met iemand met open tuberculose altijd preventief behandeld, dus ook als de Mantoux-test (nog) niet positief is. Is de Mantoux-test na twee tot drie maanden behandeling nog steeds negatief en is het kind verder gezond, dan kan de preventieve behandeling worden gestopt. Maar is de test positief, dan worden de zes maanden vol gemaakt. Bij overgevoeligheid voor isoniazide is rifampicine vaak een goed alternatief. Als de tuberculosebacterie onvoldoende reageert op isoniazide alleen, wordt ook wel de combinatie isoniazide+rifampicine (Rifinah) gegeven. Veel tuberculosemiddelen, waaronder isoniazide, kunnen leverbeschadiging veroorzaken. Daarom zal een arts bij mensen met een slechte leverfunctie en bij ouderen altijd een afweging maken tussen de kans op tuberculose en de kans op het optreden van (lever)bijwerkingen. Ook het feit dat gedurende de gehele kuur geen alcohol gebruikt mag worden, kan soms een reden zijn geen preventieve therapie voor te schrijven Moeilijk behandelbare tuberculoseinfecties Het aantal gevallen van tuberculose neemt de laatste jaren weer toe. Wat daarbij opvalt, is dat het aantal bacteriesoorten dat voor een of meer eerstekeusmiddelen ongevoelig is, toeneemt. Daarmee wordt de behandeling ook steeds lastiger. In Nederland voldoen de eerstekeusmiddelen doorgaans goed; soms worden ze aangevuld of vervangen door een tweedekeusmiddel (zie par ). Naast tuberculose zijn er tuberculose-achtige infecties, die soms erg moeilijk te behandelen zijn met de eerste- of tweedekeusmiddelen. In die situaties maakt de specialist soms gebruik van andere breedwerkende antibiotica, die ook bij allerlei andere infecties worden voorgeschreven, zoals azitromycine (Azithromycine, Zithromax), claritromycine (Claritromycine, Clarosip, Klacid), doxycycline (Doxycycline, Doxy Disp), co-trimoxazol (Bactrimel, Co-Trimoxazol), ciprofloxacine (Ciprofloxacine, Ciproxin), ofloxacine (Ofloxacine, Tarivid) en levofloxacine (Levofloxacine, Tavanic). 2.6 Malaria Wat is malaria? De infectieziekte malaria komt voornamelijk voor in warme, vochtige landen (zoals Zuidoost- Azië, Afrika ten zuiden van de Sahara en delen van Zuid- en Midden-Amerika), in gebieden beneden de 2200 m hoogte. In deze streken zijn de leefomstandigheden voor de Anopheles- 44 het juiste medicijn

43 muggen ideaal. Deze muggen kunnen via een beet malariaparasieten in het lichaam brengen. De parasieten vermenigvuldigen zich eerst in de lever, daarna in de rode bloedcellen. De ziekte kan zich uiten in een grieperig gevoel, vaak met spier- en/of hoofdpijn, gevolgd door koude rillingen en koorts. Er zijn drie soorten malaria, ieder met een verschillend verloop. Malaria tropica komt het meest voor en verloopt het hevigst en kan daarmee levensbedreigend zijn. In vergelijking met malaria tropica zijn de zogenoemde derdedaagse koorts (malaria tertiana) en de vierdedaagse koorts (malaria quartana) relatief mild verlopende infecties. Wereldwijd overlijden per jaar ten minste 1 miljoen mensen aan malaria, de meesten van hen in het deel van Afrika ten zuiden van de Sahara. Bij de derdedaagse koorts kan de malariaparasiet achterblijven in de lever en maanden tot zelfs jaren later alsnog een aanval veroorzaken. Malaria wordt aangetoond door onderzoek van een druppel bloed, de zogenoemde dikke druppel. Tijdens de periode van koorts is de kans het grootst dat de parasiet in het bloed kan worden aangetoond Wat kunt u zelf doen? Het is van groot belang dat u uzelf in risicogebieden beschermt tegen muggenbeten. Dit geldt in het bijzonder voor zwangeren en kinderen. U kunt dat op de volgende manieren doen. Omdat malariamuggen steken tussen zonsondergang en zonsopgang is het van belang in ieder geval vanaf de schemering zo veel mogelijk bedekkende kleding (lange broek, schoenen, sokken, lange mouwen) te dragen. Smeer de onbedekte huid in met een insectenwerend middel. Het middel diëthyltoluamide (DEET) is het enige middel waarvan is aangetoond dat het insecten echt op afstand houdt. Hoe vaak u DEET moet smeren, hangt af van de gebruikte sterkte van het DEETproduct en de mate waarin u transpireert. Breng het product spaarzaam op en sla beschadigde huid, lippen en ogen over. Let erop dat u voor kinderen jonger dan 2 jaar een middel gebruikt dat niet meer dan 30% DEET bevat. Voor volwassenen wordt deze sterkte overigens ook geadviseerd. Producten met minder dan 20% DEET zijn waarschijnlijk onvoldoende effectief. Smeer bij kinderen de handen niet in, zodat ze DEET niet in de ogen, op de lippen of in de mond kunnen wrijven. Het gebruik van DEET door zwangeren is niet bewezen veilig; gebruik het daarom zeer spaarzaam. Het beste advies voor zwangeren is malariagebieden te mijden. Huidirritatie door gebruik van DEET is mogelijk. Andere middelen waarvan een insectenwerende werking wordt geclaimd, zoals vitamine B, elektrische zoemers, citronella en andere aromatische oliën, zijn niet effectief. Insecticiden op basis van permetrineachtige stoffen zijn ook effectief om insecten te verdrijven (spuitbussen, elektrische verdampers, antimuggenkooltjes). Deze middelen zijn bij inademing (van vooral grotere hoeveelheden) ook giftig. Lees daarom goed de gebruiksaanwijzing van deze producten en wees voorzichtig bij het gebruik bij kinderen. Slaap onder een muggennet (klamboe). Let erop dat de mazen in het net niet te groot zijn, en dat er geen openingen of beschadigingen zijn waardoor muggen het net kunnen passeren. De effectiviteit van het net wordt verbeterd door het net te impregneren met een insectendodend en/of een insectenwerend middel, zoals permetrine of deltametrine. Dit is vooral belangrijk als u extra kwetsbaar bent in verband met een zwangerschap of als u geen milt meer heeft. Ook voor kleine kinderen en in gebieden waar malariaparasieten voorkomen die resistent (niet-gevoelig) zijn geworden tegen de meeste antimalariamiddelen is het gebruik van een klamboe belangrijk. Of er sprake is van resistentie in het gebied waar u naar toegaat, kunt u navragen bij het vaccinatiespreekuur van de Gemeentelijke Gezondheidsdienst (GGD) bij u in de buurt of bij een gespecialiseerde tropenafdeling van een (academisch) ziekenhuis. Ook sommige huisartsenpraktijken en apotheken hebben zich in dit onderwerp gespecialiseerd en kunnen deskundige adviezen geven. (Ge- interne geneeskunde 45

44 ïmpregneerde) muggennetten zijn verkrijgbaar bij reizigersadvies- en vaccinatiebureaus, buitensportzaken en apotheken. Geïmpregneerde netten moeten afhankelijk van de impregnatietechniek na maximaal 2,5 jaar opnieuw geïmpregneerd worden. Maar het laten her-impregneren van klamboes is in Nederland niet mogelijk in verband met verbod op insectenwerende middelen. Naast bescherming tegen muggenbeten moet u als voorzorg ook geneesmiddelen gebruiken die malaria voorkomen, tenzij u slechts een of twee nachten in het gebied verblijft (met uitzondering van tropisch Afrika) of er sprake is van resistentie tegen de geneesmiddelen. Deze zogenoemde malariaprofylaxe voorkomt malaria tropica (behalve bij resistentie) en de vierdedaagse koorts. Malariaprofylaxe voorkomt ook de derdedaagse koorts, maar alleen tijdens de periode waarin u de middelen inneemt. Bent u geboren in een gebied waar malaria voorkomt, maar woont u al langer dan een half jaar buiten dit gebied, dan moet u ook malariaprofylaxe toepassen. Zelfs als u de malariaprofylaxe, muggenwerende (smeer)middelen en medicijnen zorgvuldig heeft toegepast, bestaat er een mogelijkheid dat u tijdens de reis of na thuiskomst malaria krijgt. Daarom is het belangrijk dat u tot enkele maanden na terugkeer uit het malariagebied elk griepje (koorts, rillingen, hoofdpijn of spierpijn) direct bij een arts meldt Wat zijn de beste middelen? Er zijn geneesmiddelen die gebruikt worden om malaria te voorkomen, om malaria te behandelen, en middelen die in beide gevallen gebruikt kunnen worden. Hierna worden de middelen ter voorkoming van malaria (profylaxe) besproken. Deze geneesmiddelen kunt u met een recept van de huisarts of van de GGD-arts in de apotheek krijgen. Middelen die bij (nood)behandeling van malaria worden gebruikt, kunt u vinden onder par De geneesmiddelen die gebruikt worden om malaria te voorkomen, moeten vaak zelf betaald worden. De behandeling van een malaria-aanval wordt wel vergoed. Welke middelen ter voorkoming van malaria voor u het geschiktst zijn, hangt af van het gebied waar u naar toegaat, van de verblijfsduur en van uw persoonlijke omstandigheden (leeftijd, verblijfsomstandigheden ter plaatse, eventuele zwangerschap). In sommige gebieden zijn malariaparasieten namelijk niet meer gevoelig voor een of meer antimalariamiddelen, maar zijn ze resistent. Resistentie van de malariaparasieten komt in meer of mindere mate voor tegen bijna alle malariamiddelen. De meest actuele informatie over adequate malariaprofylaxe kunt u krijgen bij het vaccinatiespreekuur van de plaatselijke GGD of een gespecialiseerde tropenafdeling van een (academisch) ziekenhuis. Omdat de situatie in malariagebieden snel kan veranderen, is het belangrijk dat u voor elke reis goed bent ingelicht (ook als u al vaker naar hetzelfde malariagebied bent geweest). Met de malariaprofylaxe begint u in het algemeen uiterlijk op de dag van vertrek. U gaat ermee door tot vier weken nadat u het gebied heeft verlaten. Een uitzondering hierop vormen mefloquine en Malarone (zie par ) Proguanil Dit middel doodt of onderdrukt malariaparasieten die zich buiten de rode bloedcellen bevinden. Van proguanil (Paludrine) neemt u twee tabletten van 100 mg per dag in, bij voorkeur na de maaltijd. Bijwerkingen zijn onder andere zweertjes in de mond of keel en (zelden) maag-darmklachten. Kinderen krijgen een aangepaste dosering. Proguanil kan veilig worden gebruikt tijdens de zwangerschap en wanneer u borstvoeding geeft. Proguanil wordt alleen in gebieden zonder resistentie tegen malariaparasieten toegepast Chloroquine Dit middel doodt alle soorten malariaparasieten in de rode bloedcellen. Er zijn steeds meer malariaparasieten resistent tegen chloroquine, waardoor het minder vaak kan worden voorgeschreven. Daarom wordt voor de profylaxe chloroquine meestal gecombineerd met proguanil. Van chloroquine neemt u één keer per week drie tabletten van 100 mg chloroquine(-base) in, bij 46 het juiste medicijn

45 Middelen bij malaria Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies*/** A-CQ 100 chloroquine chloroquine alleen ter voorkoming malaria; meestal in combinatie met proguanil A-PQ 30 primaquine alleen voor behandeling van malaria Artecef artemotil alleen voor behandeling van malaria Clindamycine clindamycine soms als (nood)behandeling van malaria-aanvallen bij kinderen jonger dan 8 jaar, altijd in combinatie met kinine Dalacin clindamycine soms als (nood)behandeling van malaria-aanvallen bij kinderen jonger dan 8 jaar, altijd in combinatie met kinine Daraprim pyrimethamine alleen voor behandeling van malaria; altijd in combinatie met een sulfonamide Doxy Disp oplostabletten doxycycline zowel ter voorkoming als bij de behandeling van malaria; niet bij zwangeren, zogenden en kinderen onder de 8 jaar Doxycycline capsules/ (oplos)tabletten doxycycline zowel ter voorkoming als bij de behandeling van malaria; niet bij zwangeren, zogenden en kinderen onder de 8 jaar Kinine Dragees kinine alleen voor behandeling van malaria; soms in combinatie met doxycycline of clindamycine Lariam mefloquine zowel ter voorkoming als bij de behandeling van malaria; niet bij epilepsie, psychiatrische aandoeningen, eerste 12 weken zwangerschap, ernstige leverstoornis, kinderen jonger dan 3 maanden Malarone (Junior) combinatie van atovaquone en proguanil zowel ter voorkoming als bij de behandeling van malaria; bij resistentie tegen chloroquine en proguanil; liever niet bij zwangerschap Paludrine proguanil alleen ter voorkoming malaria; meestal in combinatie met chloroquine Plaquenil hydroxychloroquine chloroquine heeft voorkeur boven hydroxychloroquine Riamet artemether, lumefantrine alleen voor de behandeling van malaria; niet bij zwangeren * 1 = eerstekeusmiddel 2 = tweedekeusmiddel N= niet aan te raden ** de keuze van het malariamiddel wordt gebaseerd op de meest recente gegevens van de reisbestemming en alleen een gespecialiseerde hulpverlener kan hierover adviseren. voorkeur na het eten. Alleen in de eerste week neemt u op de eerste en tweede dag deze weekdosering in. Voor kinderen bestaan aangepaste doseringen. Let erop dat in sommige landen chloroquine alleen verkrijgbaar is als tabletten van 150 mg chloroquine(-base); in dat geval neemt u dus slechts twee tabletten in. Chloroquine kan onder andere lichte maag- of darmklachten, jeuk, wazig zien en duizeligheid veroorzaken. Chloroquine kan tijdens de zwangerschap en tijdens het geven van borstvoeding worden gebruikt. Chloroquinetabletten zijn op recept verkrijgbaar onder de naam A CQ 100 chloroquine Middelen die we niet aanraden Niet van belang Wat te doen met Mefloquine Dit middel, dat in de handel is als Lariam, doodt alle soorten malariaparasieten in rode bloedcellen. Mefloquine wordt hoofdzakelijk voor de profylaxe van malaria gebruikt; de dosering voor de profylaxe is aanmerkelijk lager dan die bij een eventuele behandeling van een malariaaanval. Mefloquine is vaak nog werkzaam tegen malariaparasieten die al resistent zijn tegen chloroquine, hetgeen tegenwoordig in de meeste malariagebieden het geval is. Als profylaxe neemt u van mefloquine één keer per week een tablet van 250 mg in, bij voorkeur na het eten; kinderen krijgen een aangepaste dosering. U begint met de profylaxe drie weken voor aan- interne geneeskunde 47

46 komst in het malariagebied, zodat het middel in voldoende hoeveelheid in uw bloed aanwezig is. Bovendien kunt u dan vaststellen of u last krijgt van bijwerkingen. Indien u niet op tijd bent begonnen met het innemen, is het verstandig, voor vertrek, contact op te nemen met de arts. U kunt dan ook een versnelde kuur volgen. U neemt dan drie dagen voor vertrek elke dag één tablet in en vervolgens één keer per week. De versnelde kuur geeft wel een grotere kans op bijwerkingen. Bijwerkingen die zelden optreden, zijn duizeligheid, slaapstoornissen, verwardheid, angst en depressie. Ook kunnen in zeldzame gevallen stuiptrekkingen en psychose optreden. Daarom kunt u mefloquine niet gebruiken als u lijdt aan epilepsie (vallende ziekte) of als u een psychiatrische aandoening heeft. Kinderen jonger dan 3 maanden mogen mefloquine niet gebruiken. Ook bij een ernstige stoornis in de leverfunctie en in de eerste 12 weken van de zwangerschap mag mefloquine niet worden gebruikt. In verband hiermee moeten vrouwen in de vruchtbare leeftijd gedurende de behandeling met mefloquine en tot drie maanden erna zorgen voor effectieve anticonceptie. Bij mefloquinegebruik mag u borstvoeding geven. Met andere geneesmiddelen, zoals epilepsiemiddelen, kunnen wisselwerkingen ontstaan Doxycycline Dit middel doodt malariaparasieten die zich buiten de rode bloedcellen bevinden. Het wordt zowel voor de profylaxe als voor de behandeling van malaria (zie hierna) gebruikt. Doxycycline (Doxycycline, Doxy Disp) komt in aanmerking als u, om wat voor reden dan ook, een van de andere middelen niet kunt gebruiken. U neemt doxycycline één keer per dag in met een ruime hoeveelheid water, terwijl u zit of staat (daardoor voorkomt u eventuele slokdarmirritatie). Bescherm uzelf tegen fel zonlicht, want bij gebruik van doxycycline loopt u meer kans op zonnebrand. Zwangeren, vrouwen die borstvoeding geven en kinderen jonger dan 8 jaar mogen geen doxycycline gebruiken. Dit laatste in verband met beschadiging van zich ontwikkelende botten en tanden (onder andere blijvende tandverkleuring). IJzermiddelen en zogenoemde maagzuurbinders (zie par. 5.3 en verder) doen de werking van doxycycline teniet. Daarnaast kan de werking van de anticonceptiepil mogelijk minder betrouwbaar worden en kunnen onder andere maag-darmklachten en overgevoeligheidsreacties voorkomen Combinatie van atovaquone en proguanil De combinatie van atovaquone en proguanil (Malarone (Junior)) wordt zowel bij de profylaxe als voor de behandeling van malaria tropica gebruikt. Doordat het een combinatie is, grijpt het zowel aan op malariaparasieten in het bloed als in de lever. Deze combinatie wordt voorgeschreven in gebieden waar resistentie heerst tegen chloroquine en proguanil. Malarone moet eenmaal daags, met wat voedsel, worden ingenomen. U moet een dag voor aankomst in het malariagebied beginnen en het nog een week na het verlaten van het gebied blijven gebruiken. De belangrijkste bijwerkingen die kunnen ontstaan zijn misselijkheid en braken. Gebruik tijdens zwangerschap wordt ontraden. Kinderen lichter dan 11 kg mogen Malarone niet gebruiken. Malarone is duurder dan de andere middelen Hydroxychloroquine Hydroxychloroquine (Plaquenil) is een variant van chloroquine. Dit middel is een alternatief voor chloroquine, waarvoor de voorkeur bestaat. Het wordt eigenlijk alleen gebruikt bij de behandeling van reuma (zie par. 6.2) Specifieke toepassingen (Nood)behandeling Het meenemen van een noodbehandeling wordt aangeraden voor reizigers die langer dan een maand in bepaalde gebieden verblijven waar veel resistentie tegen malaria tropica heerst of wanneer zij niet binnen twee dagen een medische voorziening kunnen bereiken. Dit 48 het juiste medicijn

47 geldt voor gebieden als Myanmar (Birma), Cambodja, Laos en Irian Jaya (Papoea Nieuw- Guinea). Uw specialist of de GGD-arts zal u informeren wanneer en hoe u deze noodbehandeling moet gebruiken. Als u ondanks de malariaprofylaxe langer dan twee dagen last heeft van onbegrepen koorts of griep, moet u snel een arts raadplegen. Is dat niet meteen mogelijk, neem dan eerst de noodbehandeling in volgens voorschrift. Raadpleeg daarna alsnog een arts. Afhankelijk van het gebied en van de persoonlijke omstandigheden worden onder andere een combinatie van atovaquone en proguanil (Malarone, zie par ), mefloquine (zie par ) en/of één van de hierna te noemen middelen gebruikt voor een noodbehandeling. Doxycycline (zie par ) of clindamycine (zie par ) worden soms aan de therapie toegevoegd. Chloroquine wordt vanwege resistentie voor bepaalde soorten malaria meestal niet meer voor dit doel gebruikt. Uiteraard is het van belang dat u voor vertrek goed bent ingelicht over het juiste gebruik van de noodbehandeling bij een eventuele malariaaanval Kinine Dit middel grijpt aan op de malariaparasiet die zich in de rode bloedcel bevindt. Het wordt als (nood)behandeling in een kuur van zeven dagen gebruikt, al of niet in combinatie met doxycycline (volwassenen en kinderen ouder dan 8 jaar) of met clindamycine (kinderen jonger dan 8 jaar). Zwangeren krijgen een noodbehandeling gedurende zeven dagen met uitsluitend kinine. Bij gebruik van kinine kunt u onder andere last krijgen van duizeligheid, oorsuizen, problemen bij het zien, zoals nachtblindheid, en voorbijgaande gehoorstoornissen. Meestal wordt kinine geslikt, maar in ernstige situaties wordt het intraveneus toegepast Clindamycine Clindamycine (Clindamycine, Dalacin) kan worden gebruikt bij de (nood)behandeling van malaria-aanvallen bij kinderen jonger dan 8 jaar, altijd in combinatie met kinine. Clindamycine kan onder andere maag-darmklachten veroorzaken, waaronder milde tot ernstige diarree Primaquine Primaquine (A-PQ 30) doodt de malariaparasiet die zich buiten het bloed in de weefsels bevindt. De arts schrijft het voor als nabehandeling van een infectie met de derdedaagse koorts (malaria tertiana). Primaquine is eigenlijk het enige middel dat kan voorkomen dat deze soort malaria-infectie in het jaar erna opnieuw de kop opsteekt. Van primaquine neemt u in de meeste gevallen eenmaal per dag een capsule van 15 mg gedurende 14 dagen. Het middel kan onder meer maag-darmstoornissen, hoofdpijn, onscherp zien en jeuk veroorzaken. Vooral als u last heeft van een tekort aan het enzym G6PD kan het middel bepaalde bloedafwijkingen veroorzaken. Dan kunt u primaquine beter niet gebruiken, wat ook geldt als u last heeft van reuma of lupus erythematodes, of als u zwanger bent of borstvoeding geeft Artemether/lumefantrine en artemotil Deze middelen zijn in de handel als respectievelijk Riamet en Artecef. Ze doden de malariaparasiet die in de rode bloedcel zit en worden gebruikt voor de behandeling van malaria tropica. Riamet is een van de eerstekeusmiddelen bij de behandeling van ongecompliceerde malaria tropica. Ook bij ernstige of gecompliceerde malaria wordt het toegepast. De toepassing en de plaats van artemotil bij de ernstige vormen van malaria tropica is nog niet helemaal duidelijk. Mogelijke bijwerkingen zijn hoofdpijn, maag-darmklachten en hartritmestoornissen Pyrimethamine Dit middel is in de handel als Daraprim en wordt altijd gecombineerd toegepast met een sulfonamide (meestal sulfadoxine). In sommige landen maar niet in ons land is een vaste combinatie van pyrimethamine en sulfadoxine in de handel onder de merknaam Fansidar. Het wordt niet veel toegepast omdat het een langzaam werkend middel is waarvoor veel resistentie is ontwikkeld. interne geneeskunde 49

48 3 Cardiologie In dit hoofdstuk besteden we aandacht aan verschillende hart- en vaataandoeningen en twee belangrijke risicofactoren die ermee samenhangen: hoge bloeddruk en een hoog cholesterolgehalte. Het hart ligt aan de linkerzijde van de borst, achter de linkerlong, en is ongeveer zo groot als uw vuist. Het hart is een pomp van spieren, die uit vier holten bestaat die twee aan twee van elkaar gescheiden zijn door kleppen. Het zuurstofarme bloed uit de weefsels stroomt via de aders door de bovenste en onderste holle ader in de rechterboezem van het hart en vervolgens naar de rechterkamer. De rechterkamer pompt het bloed via de longslagaders naar de longen. Hier wordt het bloed van zuurstof voorzien. Vanuit de longen komt het zuurstofrijke bloed weer terug in de linkerboezem van het hart. Het stroomt dan naar de linkerkamer. Dit is het krachtigste gedeelte van het hart, van waaruit het bloed via de aorta naar alle delen van het lichaam wordt gepompt. De eerste aftakkingen van de aorta zijn de slagaders die de hartspier zelf van bloed voorzien: de kransslagaders. Veruit de meeste hart- en vaataandoeningen worden direct of indirect veroorzaakt door een vettige aanslag (atherosclerotische plaque) in de slagaders. De vorming van een vettige aanslag, ook wel atherosclerose of aderverkalking genoemd, hangt samen met risicofactoren zoals roken, hoge bloeddruk, een hoog cholesterolgehalte, overgewicht en suikerziekte. In dit hoofdstuk wordt in par. 3.1 aandacht besteed aan hoge bloeddruk en in par. 3.2 aan de cholesterol- en vethuishouding. Overgewicht en diabetes (suikerziekte) komen in andere hoofdstukken aan de orde, respectievelijk in par en in par Door de atherosclerotische plaques raken de slagaders vernauwd. Ook kan een plaque scheuren waarna een bloedpropje de slagader totaal kan afsluiten. Als dat in de kransslagaders gebeurt, verslechtert de doorbloeding van het hartweefsel en kan plaatselijk een tekort aan zuurstof en voeding ontstaan. De bekendste hartziekten die door atherosclerose worden veroorzaakt, zijn angina pectoris (pijn op de borst) en het hartinfarct. Deze ziekten worden in par. 3.4 besproken. Bij bloedvatvernauwingen elders in het lichaam, bijvoorbeeld in de slagaders die naar de benen of het hoofd lopen, ontstaan andere problemen, zoals etalagebenen en een beroerte. Bij etalagebenen, die we in par. 3.7 bespreken, ontstaat een krampachtige pijn of een moe, stijf gevoel in een been na een eindje lopen. Een beroerte, waarbij er behalve een bloedvatafsluiting in de hersenen, ook sprake kan zijn van een hersenbloeding, wordt in dit boek niet verder behandeld. Wel gaan we in op een kortdurende beroerte, een zogenoemde TIA of transient ischaemic attack (par. 9.8). Twee andere belangrijke hart- en vaataandoeningen zijn hartritmestoornissen (par. 3.3) en hartfalen (par. 3.5). Sommige ritmestoornissen zijn volkomen onschuldig, terwijl andere levensbedreigend zijn. Bij hartfalen schiet de pompfunctie van het hart tekort, wat u onder andere merkt door snelle vermoeidheid en kortademigheid bij inspanning. Hartfalen is vaak het gevolg van hoge bloeddruk, een hartinfarct of hartklepaandoeningen. Tot slot besteden we in par. 3.6 aandacht aan veneuze trombose, waarbij er een stolsel ontstaat in de bloedvaten van de benen, met als risico dat dit stolsel doorschiet naar de longen of de hersenen. In deze paragraaf leest u bovendien over de trombosemiddelen die ook ter preventie bij allerlei hart- en vaatziekten worden gebruikt. 50 het juiste medicijn

49 3.1 Hoge bloeddruk Wat is hoge bloeddruk? Bij een (te) hoge bloeddruk of hypertensie is de druk in de bloedvaten gemiddeld genomen te hoog. Daardoor kunnen de vaatwanden beschadigen. Een verhoogde bloeddruk is op zich geen ziekte. Door de kans op beschadiging van de bloedvaten en de vorming van atherosclerotische plaques (zie de inleiding bij dit hoofdstuk), is er wel een verhoogd risico op ernstige aandoeningen, zoals beschadiging van de nieren en de ogen en hartaandoeningen, zoals hartkramp (angina pectoris, zie par. 3.4) en hartfalen (decompensatio cordis; zie par. 3.5). In het ernstigste geval leidt de vaatbeschadiging tot een beroerte (hersenbloeding) of een hartaanval (zie par. 3.4). De bloeddruk wordt uitgedrukt in millimeters (mm) kwikdruk (Hg). Met een bloeddrukmeter kan men de onderdruk en de bovendruk meten. De onderdruk geeft aan hoe hoog de druk in de bloedvaten is op het moment dat het hart niet pompt (dus tussen twee slagen in), de bovendruk geeft de druk weer op het moment dat het hart het bloed het krachtigst door de vaten pompt. Die bovendruk kan bij inspanning flink toenemen. Een normale onderdruk is lager dan 95 mm Hg, een normale bovendruk ligt onder de 140 mm Hg. Omdat de bovendruk belangrijker is voor de kans op hart- en vaatziekten dan de onderdruk, wordt tegenwoordig alleen naar deze bovendruk gekeken. Wanneer de bovendruk verhoogd is, is overigens in de meeste gevallen ook de onderdruk verhoogd. Bij een bovendruk boven de 140 mm Hg spreekt men van verhoogde bloeddruk. Bent u verder gezond en is er bij u geen sprake van andere aandoeningen of omstandigheden die de kans op het krijgen van een hart- of vaatziekte vergroten, dan zijn medicijnen alleen nodig wanneer uw bovendruk hoger is dan 180 mm Hg. Bij mensen boven de 80 is het beter dat de bloeddruk niet hoger is dan 160 mm Hg, maar de bloeddruk moet dan ook niet te laag zijn (bij voorkeur niet lager dan 150 mm Hg). Om er zeker van te zijn dat de uitslag van de meting geen uitzondering is, moet uw bloeddruk zeker drie tot vijf keer worden gemeten. Sommige mensen hebben last van zogenoemde witte-jas-hoge-bloeddruk; de bloeddruk is dan in de spreekkamer van de arts veel hoger dan thuis. In zulke gevallen kan het nuttig zijn de bloeddruk met een speciaal apparaat gedurende een hele dag vele malen te meten Wat kunt u zelf doen? Behalve door een hoge bloeddruk heeft u ook door roken en een te hoog cholesterolgehalte een verhoogde kans op hart- en vaatziekten. Stoppen met roken is het belangrijkste wat u kunt doen om die kans te verkleinen. Door minder vet te eten doet u iets aan uw cholesterolgehalte. Als u te zwaar bent, kunt u door afvallen uw bloeddruk verlagen. Ook helpt het soms om minder zout en alcohol te gebruiken, minder bloot te staan aan stress en psychische spanningen en meer aan lichaamsbeweging te doen. Als u veel drop eet, kunt u uw bloeddruk verlagen door daarmee te stoppen Wat zijn de beste middelen? Voordat uw huisarts of specialist voor een bepaald middel kiest, zal hij willen weten of u ook last heeft van andere aandoeningen, zoals suikerziekte, astma of COPD, hartfalen, angina pectoris, doorbloedingsstoornissen in armen of benen of een te hoog cholesterolgehalte. Deze ziekten bepalen mede de keus voor een geneesmiddel. Ook uw leeftijd, geslacht, ras/afkomst en het feit of u wel of niet rookt, zal de arts bij zijn keuze betrekken. Om uw bloeddruk te verlagen, zal de huisarts bij mensen boven de 70 jaar in eerste instantie kiezen voor een zogenoemde plaspil (diureticum), een calciumantagonist of ACE-remmer. Bij mensen onder de 50 jaar kiest de arts meestal voor een ACE-remmer, met als alternatief een bètablokker, diureticum of calciumantagonist. Met deze middelen is al veel ervaring opgedaan en we weten dat ze door de bloeddruk te verlagen de kans op ernstige hart- en vaatziekten verkleinen. Bovendien hebben ze weinig bijwerkingen en zijn ze niet zo duur. Vaak zal een combinatie van bloeddrukverlagende middelen nodig zijn om uw bloeddruk voldoende te verlagen. Uw arts zal uw bloeddruk regelmatig blijven cardiologie 51

50 Middelen bij hoge bloeddruk Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Plaspillen Amiloride- amiloride, hydrochloorthiazide combinatieplasmiddel, kaliumsparend Hydrochloorthiazide Bumetanide bumetanide wel eerstekeusplasmiddel bij hartfalen Burinex bumetanide wel eerstekeusplasmiddel bij hartfalen Chloortalidon chloortalidon veel ervaring Chloorthiazide chloorthiazide minder ervaring mee Dytenzide triamtereen, hydrochloor- combinatieplasmiddel, kaliumsparend thiazide Furosemide furosemide wel eerstekeusplasmiddel bij hartfalen Hydrochloorthiazide hydrochloorthiazide veel ervaring Indapamide indapamide minder ervaring mee Lasiletten furosemide wel eerstekeusplasmiddel bij hartfalen Lasix furosemide wel eerstekeusplasmiddel bij hartfalen Spironolacton spironolacton kaliumsparend, niet bij ongecompliceerde hoge bloeddruk Triamtereen triamtereen kaliumsparend Triamtereen-Epitizide triamtereen, epitizide combinatieplasmiddel, kaliumsparend Triamtereen-Hydrochloorthiazide triamtereen, hydro- combinatieplasmiddel, kaliumsparend chloorthiazide Bètablokkers Acebutolol acebutolol minder ervaring Atenolol atenolol mogelijk iets minder goed dan metoprolol Bisoprolol bisoprolol minder ervaring Carvedilol carvedilol niet bij suikerziekte, astma en COPD; duur middel Celiprolol celiprolol minder ervaring; duur middel Dilanorm celiprolol minder ervaring; duur middel Emcor bisoprolol minder ervaring Eucardic carvedilol niet bij suikerziekte, astma en COPD; duur middel Kerlon betaxolol minder ervaring Labetalol labetalol duur middel, alleen eerste keus bij zwangerschapshypertensie , Metoprolol metoprolol veel ervaring mee Metoprolol Retard metoprolol duur middel Nebilet nebivolol minder ervaring; duur middel Nebivolol nebivolol minder ervaring; duur middel Oxprenolol oxprenolol niet bij suikerziekte, astma en COPD; duur middel Pindolol pindolol niet bij suikerziekte, astma en COPD; duur middel Propranolol (Retard) propranolol niet bij suikerziekte, astma en COPD; wel eerste keus bij andere aandoeningen zoals migraine Sectral acebutolol minder ervaring het juiste medicijn

51 Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Selokeen metoprolol veel ervaring mee Selokeen ZOC metoprolol duur middel Viskeen pindolol niet bij suikerziekte, astma en COPD; duur middel Centraal werkende middelen Clonidine clonidine minder ervaring mee, relatief veel bijwerkingen; voorkomen N hart- en vaatziekten niet aangetoond Methyldopa methyldopa alleen te gebruiken bij zwangerschapshypertensie , N Moxonidine moxonidine minder ervaring mee, relatief veel bijwerkingen; voorkomen N hart- en vaatziekten niet aangetoond Kaliumzouten Kaliumchloride Drank kaliumchloride ter voorkoming kaliumtekort heeft kaliumsparend plasmiddel N FNA de voorkeur Slow-K kaliumchloride ter voorkoming kaliumtekort heeft kaliumsparend plasmiddel N de voorkeur ACE-remmers Acupril quinapril minder ervaring mee , Captopril captopril veel ervaring mee , Cibacen benazepril weinig ervaring mee, duur middel , Coversyl perindopril veel ervaring mee, duur middel , Enalapril enalapril veel ervaring mee , Fosinopril fosinopril veel ervaring mee , Lisinopril lisinopril veel ervaring mee , Perindopril perindopril veel ervaring mee , Quinapril quinapril minder ervaring mee , Ramipril ramipril minder ervaring mee , Renitec enalapril veel ervaring mee , Tritace ramipril minder ervaring mee , Vascase cilazapril weinig ervaring mee, duur middel , Zestril lisinopril veel ervaring mee , Zofenopril zofenopril minder ervaring mee; duur middel , Zofil zofenopril minder ervaring mee; duur middel , Calciumantagonisten (liever niet bij suikerziekte en/of hartfalen) Adalat Oros nifedipine veel ervaring mee, duur middel Amlodipine amlodipine veel ervaring mee Baypress nitrendipine duur middel Cardene SR nicardipine duur middel Cyress barnidipine duur middel Diltiazem diltiazem vooral geschikt bij angina pectoris Felodipine felodipine veel ervaring mee Isoptin (SR) verapamil vooral geschikt bij angina pectoris cardiologie 53

52 Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Lacidipine lacidipine duur middel Lercanidipine lercanidipine duur middel Lerdip lercanidipine duur middel Lomir isradipine kortwerkend, duur middel N Lomir SRO isradipine duur middel Motens lacidipine duur middel Nifedipine nifedipine kortwerkend N Nifedipine Retard nifedipine veel ervaring mee, duur middel Norvasc amlodipine veel ervaring mee Plendil felodipine veel ervaring mee Tildiem (CR, XR) diltiazem vooral geschikt bij angina pectoris Verapamil verapamil vooral geschikt bij angina pectoris Angiotensine II-antagonisten Aprovel irbesartan alleen te gebruiken bij niet verdragen ACE-remmers , Atacand candesartan cilexetil alleen te gebruiken bij niet verdragen ACE-remmers , Candesartan candesartan cilexetil alleen te gebruiken bij niet verdragen ACE-remmers , Cozaar losartan alleen te gebruiken bij niet verdragen ACE-remmers , Diovan valsartan alleen te gebruiken bij niet verdragen ACE-remmers , Entrizen losartan alleen te gebruiken bij niet verdragen ACE-remmers , Kinzalmono telmisartan alleen te gebruiken bij niet verdragen ACE-remmers , Losanox losartan alleen te gebruiken bij niet verdragen ACE-remmers , Losartan losartan alleen te gebruiken bij niet verdragen ACE-remmers , Micardis telmisartan alleen te gebruiken bij niet verdragen ACE-remmers , Olmetec olmesartan alleen te gebruiken bij niet verdragen ACE-remmers , Teveten eprosartan alleen te gebruiken bij niet verdragen ACE-remmers , Valsartan valsartan alleen te gebruiken bij niet verdragen ACE-remmers , Renineremmers Rasilez aliskiren alleen te gebruiken bij niet verdragen ACE-remmers en AII , antagonisten Alfablokkers Cardura XL doxazosine laatste keus Doxazosine doxazosine laatste keus Ebrantil urapidil laatste keus; duur middel Ketensin ketanserine laatste keus; duur middel Combinatiemiddelen Acuzide hydrochloorthiazide, quinapril ACE-remmer/plasmiddel, duur middel Atacand plus candesartan cilexetil, hydrochloorthiazide angiotensine II-antagonist/plasmiddel, duur middel Atenolol-Chloortalidon chloortalidon, atenolol bètablokker/plasmiddel het juiste medicijn

53 hydrochloorthiazide, bètablokker/plasmiddel bisoprolol hydrochloorthiazide, captopril ACE-remmer/plasmiddel hydrochloorthiazide, fosinopril ACE-remmer/plasmiddel hydrochloorthiazide, metoprolol bètablokker/plasmiddel, duur middel Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* CoAprovel irbesartan, hydrochloorthiazide angiotensine II-antagonist/plasmiddel, duur middel Co-Diovan valsartan, hydrochloorthiazide angiotensine II-antagonist/plasmiddel, duur middel Co-Renitec hydrochloorthiazide, enalapril ACE-remmer/plasmiddel, duur middel Coveram perindopril, amlodipine ACE-remmer/calciumantagonist, duur middel Coversyl Plus indapamide, perindopril ACE-remmer/plasmiddel; duur middel Cozaar Plus losartan, hydrochloorthiazide angiotensine II-antagonist/plasmiddel, duur middel Emcoretic hydrochloorthiazide, bisoprolol bètablokker/plasmiddel Enalapril-hydrochloorthiazide hydrochloorthiazide, enalapril ACE-remmer/plasmiddel Entrizen/HCT losartan, hydrochloorthiazide angiotensine II-antagonist/plasmiddel Exforge amlodipine, valsartan angiotensine II-antagonist/calciumantagonist, duur middel Exforge HCT amlodipine, valsartan, hydrochloorthiazide angiotensine II-antagonist/calciumantagonist/plasmiddel, duur middel Fortzaar losartan, hydrochloorthiazide angiotensine II-antagonist/plasmiddel, duur middel Hydrochloorthiazidebisoprolol Hydrochloorthiazidecaptopril Hydrochloorthiazidefosinopril Hydrochloorthiazidemetoprolol Hyzaar losartan, hydrochloorthiazide angiotensine II-antagonist/plasmiddel, duur middel Kinzalkomb telmisartan, hydrochloor- angiotensine II-antagonist/plasmiddel, duur middel thiazide Lertec enalapril, lercanidipine ACE-remmer/calciumantagonist, duur middel Lisinopril-hydrochloorthiazide hydrochloorthiazide, lisinopril ACE-remmer/plasmiddel Losartan-hydrochloorthiazide losartan, hydrochloorthiazide angiotensine II-antagonist/plasmiddel Micardis plus telmisartan, hydrochloorthiazide angiotensine II-antagonist/plasmiddel, duur middel Olmetec HCTZ olmesartan, hydrochloorthiazide angiotensine II-antagonist/plasmiddel, duur middel Perindopril-indapamide perindopril, indapamide ACE-remmer/plasmiddel Quinalapril-hydrochloorthiazide hydrochloorthiazide, quinalapril ACE-remmer/plasmiddel, duur middel Ramipril-hydrochloorthiazide hydrochloorthiazide, ramipril ACE-remmer/plasmiddel Rasilez HCT aliskiren, hydrochloorthiazide renineremmer/plasmiddel, duur middel Renitec Plus hydrochloorthiazide, enalapril ACE-remmer/plasmiddel, duur middel cardiologie 55

54 Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Selokomb Durette hydrochloorthiazide, metoprolol bètablokker/plasmiddel, duur middel Selokomb ZOC hydrochloorthiazide, metoprolol bètablokker/plasmiddel, duur middel Sevikar olmesartan, amlodipine angiotensine II-antagonist/calciumantagonist, duur middel Sevikar HCT olmesartan, amlodipine, angiotensine II-antagonist/calciumantagonist/plasmiddel, hydrochloorthiazide duur middel Tarka verapamil, trandolapril ACE-remmer/calciumantagonist, duur middel N Teveten plus eprosartan, hydrochloor- angiotensine II-antagonist/plasmiddel, duur middel thiazide Tritazide hydrochloorthiazide, ramipril ACE-remmer/plasmiddel Valsartan-hydrochloorthiazide valsartan, hydrochloorthiazide angiotensine II-antagonist/plasmiddel Zestoretic hydrochloorthiazide, lisinopril ACE-remmer/plasmiddel, duur middel Overige middelen Hydralazine hydralazine laatste keus; altijd gecombineerd met plasmiddel en/of bètablokker; in combinatie met nitraat laatstekeusmiddel bij hartfalen Lonnoten minoxidil laatste keus; altijd gecombineerd met plasmiddel en/of bètablokker * 1 = eerstekeusmiddel 2 = tweedekeusmiddel N= niet aan te raden controleren. Als het goed gaat, kan hij proberen na één of twee jaar de dosering van een hogebloeddrukmiddel te verlagen of u ermee te laten stoppen. Daarna moet de bloeddruk wel opnieuw worden gecontroleerd. Soms zal deze na staken van de behandeling opnieuw stijgen, maar vooral wanneer u tegelijkertijd uw levensstijl heeft aangepast (bijvoorbeeld afvallen, stoppen met roken of meer lichaamsbeweging) kan de bloeddruk ook na staken van de bloeddrukverlagers langdurig goed blijven Plaspillen Van de plaspillen (diuretica) kiest de arts bijna altijd een thiazidediureticum. In Nederland is zeer veel ervaring opgedaan met chloortalidon (Chloortalidon) en met hydrochloorthiazide (Hydrochloorthiazide). Met de laagste sterkte (12,5 mg) kan de hoge bloeddruk vaak al goed worden behandeld. Plaspillen geven weinig bijwerkingen. Soms kunnen droge mond, duizeligheid, moeheid en spierkrampen optreden. Zelden treden overgevoeligheidsreacties op zoals jeuk en huiduitslag Bètablokkers Van de bètablokkers kiest de (huis)arts bij voorkeur voor metoprolol (Selokeen (ZOC)). Ook met bètablokkers is veel ervaring opgedaan. Bètablokkers verlagen de slagkracht van het hart, waardoor de bloeddruk daalt. Ze hebben slechts een kleine kans op psychische bijwerkingen en benauwdheid. Andere bijwerkingen van bètablokkers kunnen zijn vermoeidheid, koude handen of voeten, duizeligheid, hoofdpijn en impotentie. Bètablokkers zijn relatief goedkoop. Maar omdat bètablokkers door hun bijwerkingen met name door ouderen minder goed worden verdragen, geven de artsen bij hen de voorkeur aan andere bloeddrukverlagers ACE-remmers ACE-remmers verwijden de bloedvaten en werken vochtafdrijvend. ACE-remmers zijn net als 56 het juiste medicijn

55 diuretica en calciumantagonisten eerstekeusbloeddrukverlagers bij patiënten ouder dan 70 jaar. Afhankelijk van de omstandigheden wordt een keuze tussen deze middelen gemaakt. Soms is het beter geen diureticum of calciumantagonist te gebruiken, bijvoorbeeld omdat u een andere aandoening heeft die door deze middelen kan verergeren; omdat de bijwerkingen bij u erg vervelend of ernstig zijn; of omdat u al een ander middel gebruikt dat een wisselwerking heeft met deze middelen. Bij mensen met suikerziekte en nierschade is een ACE-remmer juist het aangewezen medicijn voor het verlagen van de bloeddruk. Op hun beurt zijn ook ACE-remmers niet in alle gevallen geschikt. Bij benauwdheidsklachten kiezen we liever een thiazidediureticum. In Nederland hebben we veel ervaring met de ACE-remmers captopril (Captopril) en enalapril (Enalapril, Renitec). Een bekende bijwerking van ACE-remmers is kriebelhoest. Als u kriebelhoest krijgt, kan de arts als alternatief een angiotensine II-antagonist (par ) voorschrijven. ACE-remmers hebben een lichte voorkeur boven angiotensine II-antagonisten omdat er meer ervaring mee is opgedaan. Naast kriebelhoest kunnen onder andere voorkomen allergische huidreacties (uitslag, jeuk), zwelling van keel en lippen, hoofdpijn, duizeligheid en maag-darmklachten. Tussen de verschillende ACE-remmers bestaat maar weinig verschil in werkzaamheid en bijwerkingen. Bij zijn keuze zal uw arts dus de prijs laten meetellen. De volgende middelen zijn nauwelijks duurder dan de eerstekeusmiddelen: Fosinopril (werkzame stof fosinopril), Lisinopril en Zestril (werkzame stof lisinopril), Perindopril en Coversyl (werkzame stof perindopril), Ramipril en Tritace (werkzame stof ramipril) en Quinapril en Acupril (werkzame stof quinapril). Vooral de volgende middelen zijn relatief duur: Cibacen (werkzame stof benazepril), Vascase (werkzame stof cilazapril), en Zofil en Zofenopril (werkzame stof zofenopril) Calciumantagonisten Calciumantagonisten zijn naast diuretica en ACE-remmers eerstekeusmiddelen bij mensen van boven de 70 met hoge bloeddruk. Calciumantagonisten kunnen, afhankelijk van het soort, de bloedvaten verwijden en/of het hart langzamer laten kloppen. Doordat ze ook effect hebben op het hart, worden ze ook vaak toegepast bij angina pectoris (pijn op de borst). Calciumantagonisten zijn niet in alle gevallen geschikt bij hypertensie. Bij suikerziekte kiezen we liever voor een diureticum en/of een ACEremmer, bij hartfalen voor een ACE-remmer en een bètablokker. Binnen de grote groep calciumantagonisten die alleen de bloedvaten verwijden gaat in Nederland de voorkeur uit naar een langwerkende versie van het middel nifedipine (Adalat Oros, Nifedipine Retard), naar amlodipine (Amlodipine, Norvasc) of felodipine (Felodipine, Plendil). Amlodipine heeft van deze middelen qua prijs de voorkeur. Met andere calciumantagonisten is minder ervaring opgedaan. Bovendien zijn ze duurder. Dit betreft de middelen barnidipine (Cyress), isradipine (Lomir SRO), lacidipine (Lacidipine, Motens), lercanidipine (Lercadinipine, Lerdip), nicardipine (Cardene SR) en nitrendipine (Baypress). Er zijn ook andere calciumantagonisten in de handel, maar door hun directe werking op het hart zijn ze binnen deze groep geen eerste keus voor het verlagen van de bloeddruk. Ze worden veel meer gebruikt bij angina pectoris (zie par. 3.4). Het gaat om diltiazem (Diltiazem, Tildiem (CR, XR)) en verapamil (Isoptin (SR) en Verapamil). Bij het gebruik van calciumantagonisten bestaat de kans dat u last krijgt van onder andere hoofdpijn, dikke enkels, rood worden van het gezicht (flush), hartkloppingen en maag-darmklachten. Bij verapamil is verstopping een belangrijke bijwerking Middelen die we niet aanraden Kortwerkende calciumantagonisten Bij de calciumantagonisten (zie par ) gaat de voorkeur uit naar de preparaten met gereguleerde afgifte (retard). Uit onderzoek blijkt dat de kortwerkende middelen op lange termijn geen verbetering geven, en mogelijk zelfs een cardiologie 57

56 verslechtering. Het gaat om de producten Nifedipine (beter alternatief: Nifedipine Retard of Adalat Oros) en mogelijk ook Lomir (beter alternatief: Lomir SRO) Centraalwerkende middelen Deze middelen werden vroeger veel bij hoge bloeddruk gebruikt. Maar in verhouding tot de nieuwere hoge bloeddrukmiddelen hebben ze veel meer bijwerkingen. Het betreft clonidine (Clonidine) en methyldopa (Methyldopa). Clonidine wordt (onder meer als Dixarit) in lage doseringen ook gebruikt bij migraine en overgangsklachten. Methyldopa wordt nogal eens gebruikt bij hypertensie tijdens de zwangerschap. Het blijkt een veilig middel te zijn bij zwangerschap (zie par ). Een andere centraalwerkende bloeddrukverlager is moxonidine (Moxonidine).Van geen van deze middelen is aangetoond dat ze beter werken dan de eerste- en tweedekeusmiddelen. Daarnaast is niet aangetoond dat ze op lange termijn effectief zijn. We raden deze middelen daarom niet aan Kaliumzout Er zijn middelen met kaliumzout (kaliumchloride) in de handel die worden gebruikt in bijzondere situaties, waarbij de hoeveelheid kalium in het lichaam moet worden aangevuld. Ook bij gebruik van plaspillen (vaak is de dosering dan hoger dan nodig is voor het behandelen van hoge bloeddruk) kunt u soms last krijgen van een tekort aan kalium. Maar eerstekeusmiddelen zijn dan kaliumsparende plaspillen (zie par ). Middelen met kaliumchloride zijn dan niet geschikt. Bovendien kunnen ze maag-darmproblemen veroorzaken. Het betreft Kaliumchloride Drank FNA en Slow-K Wat te doen met Overige plaspillen De plaspillen indapamide (Indapamide) en chloorthiazide (Chloorthiazide) hebben ongeveer dezelfde werking als de eerstekeusplaspillen. Maar er is wat minder ervaring mee. Daarnaast kennen we nog de zogenoemde lisdiuretica, die heel snel werken, maar ook heel kort. Bij hoge bloeddruk zijn ze niet zo effectief als de eerstekeusplaspillen. Ze zijn wel eerste keus bij andere aandoeningen, zoals hartfalen (zie par. 3.5). Lisdiuretica zijn bumetanide (Bumetanide, Burinex) en furosemide (Furosemide, Lasiletten en Lasix) Overige bètablokkers Alle bètablokkers hebben ongeveer dezelfde werkzaamheid. Maar sommige middelen kennen wat meer bezwaren. Zo kunnen enkele middelen beter niet worden gebruikt bij suikerziekte, astma en COPD. Het betreft propranolol (Propranolol) en de duurdere middelen carvedilol (Carvedilol, Eucardic), oxprenolol (Oxprenolol) en pindolol (Pindolol, Viskeen). Van atenolol (Atenolol) is niet aangetoond dat het de kans op hart- en vaatziekten vermindert en het werkt mogelijk iets minder goed dan metoprolol. Het is daarom tweede keus. De volgende middelen zijn vermoedelijk vergelijkbaar met het eerstekeusmiddel metoprolol, maar er is minder ervaring mee en sommige ervan zijn tevens duurder: acebutolol (Acebutolol, Sectral), betaxolol (Kerlon), bisoprolol (Bisoprolol, Emcor), celiprolol (Celiprolol, Dilanorm) en nebivolol (Nebilet, Nebivol). Een buitenbeentje is labetalol (Labetalol), een relatief duur middel dat pas in bijzondere situaties door de arts zal worden voorgeschreven. Labetalol is wel eerste keus bij zwangerschapshypertensie. Van de genoemde middelen wordt propranolol vooral bij andere aandoeningen gebruikt, zoals bij examenvrees en bij migraine (zie par. 9.7) Angiotensine II-antagonisten Het werkingsmechanisme van de angiotensine II-antagonisten lijkt op dat van de ACE-remmers, maar in zijn algemeenheid is er minder over bekend en zijn de gunstige effecten van ACE-remmers overtuigender. Artsen zullen ze daarom hoofdzakelijk voorschrijven als u last heeft van prikkelhoest bij gebruik van een ACEremmer. Het lijkt erop dat deze middelen minder prikkelhoest veroorzaken, hoewel ook bij 58 het juiste medicijn

57 het gebruik van deze middelen hoestklachten zijn beschreven. De middelen heten candesartan (Atacand, Candesartan), eprosartan (Teveten), irbesartan (Aprovel), losartan (Cozaar, Entrizen, Losanox, Losartan), olmesartan (Olmetec), telmisartan (Kinzalmono, Micardis) en valsartan (Diovan, Valsartan). Deze middelen zijn duurder dan de ACE-remmers Kaliumsparende diuretica Bij sommige mensen ontstaat een tekort aan kalium als ze plaspillen (diuretica) gebruiken. U merkt dat bijvoorbeeld aan een moe gevoel, spierslapte of spierkrampen en hartkloppingen. In dat geval zal uw arts een zogenoemd kaliumsparend diureticum voorschrijven. Overigens zal bij een juiste dosering van het diureticum niet gauw een kaliumtekort ontstaan. Als u last heeft van hartritmestoornissen of als u digoxine gebruikt (zie par. 3.3), zal uw arts wat sneller een kaliumsparend diureticum voorschrijven. Het gaat om de volgende middelen: amiloride (alleen beschikbaar in vaste combinaties) en triamtereen (Triamtereen). Het middel spironolacton (Spironolacton) is ook kaliumsparend. De belangrijkste toepassing van spironolacton is tegenwoordig bij matig tot ernstig hartfalen (zie par. 3.5). Daarnaast wordt het door de specialist voorgeschreven als u ook last heeft van een te hoog gehalte van het hormoon aldosteron. Er bestaan ook vaste combinaties van een eerstekeusplaspil met een kaliumsparend plasmiddel. Uw arts kan voor zo n vaste combinatie kiezen als de dosering van beide middelen voor u geschikt is. Het betreft de volgende combinaties: amiloride+hydrochloorthiazide (Amiloride- Hydrochloorthiazide), triamtereen+hydrochloorthiazide (Dytenzide, Triamtereen- Hydrochloorthiazide) en triamtereen+epitizide (Triamtereen-Epitizide) Renineremmers Relatief nieuw is het middel aliskiren (Rasilez). Dit middel werkt op een vergelijkbare wijze als de ACE-remmers en de angiotensine II-antagonisten. Maar er is nauwelijks iets bekend over de langetermijneffecten van aliskiren. Vooralsnog raden we daarom aan dit middel alleen te gebruiken wanneer iemand zowel de ACE-remmers als de angiotensine II-antagonisten niet verdraagt. Het wordt afgeraden deze middelen te gebruiken wanneer men een slechte nierfunctie heeft. Verder moet aliskiren bij mensen met suikerziekte niet gecombineerd worden met ACE-remmers of angiotensine II-antagonisten Alfablokkers In een enkel geval blijken een plaspil, een bètablokker, een ACE-remmer, een calciumantagonist en zelfs een combinatie van deze middelen voor u niet geschikt of onvoldoende werkzaam. Uw arts heeft dan nog de mogelijkheid een zogenoemde alfablokker (soms erbij) voor te schrijven: doxazosine (Cardura XL, Doxazosine), ketanserine (Ketensin), of urapidil (Ebrantil). Van doxazosine staat vast dat dit middel in ieder geval minder gunstige effecten heeft dan plaspillen, ACE-remmers en calciumantagonisten. Van de andere middelen is, ondanks het feit dat ze al jaren in de handel zijn, helemaal niets bekend over de effecten op de lange termijn. De bijwerkingen, die overigens per middel nogal verschillen, zijn onder andere duizeligheid, hoofdpijn en maagklachten. Bij deze middelen moet u oppassen voor een plotseling lage bloeddruk wanneer u opstaat. Dit treedt vooral op in het begin van de behandeling. Daarom start men altijd met een lage dosering. Ook is het verstandig in het begin van de behandeling voorzichtig te zijn met het besturen van auto s en machines Combinaties van bloeddrukverlagende middelen Als uw bloeddruk onvoldoende daalt bij gebruik van een diureticum, een ACE-remmer, een calciumantagonist of een bètablokker, is een combinatie van twee middelen de volgende stap in de therapie. Vaak zal de arts kiezen voor twee afzonderlijke producten, zodat hij in de loop van de tijd de dosering van een van beide middelen nog kan wijzigen. cardiologie 59

58 Wanneer u goed bent ingesteld op twee afzonderlijke middelen kan een vaste combinatie soms handig zijn. Bekende combinaties van een (thiazide)diureticum en een bètablokker zijn: hy drochloorthiazide+metoprolol (Hydrochloorthiazide-metoprolol, Selokomb ZOC, Selokomb Durette) of hydrochloorthiazide+bisoprolol (Emcoretic, Hydrochloorthiazide-bisoprolol). De combinatie van chloortalidon+atenolol (Atenolol-Chloortalidon) is vanwege de atenolol iets minder geschikt. De combinatie van een diureticum en een ACEremmer versterkt elkaars werking. Vaak zal de arts eerst beide middelen apart voorschrijven om zo nodig de dosering in de loop van de tijd te kunnen wijzigen. Als u al een diureticum gebruikt, zal uw apotheker u adviseren daar eerst twee tot drie dagen mee te stoppen. Door toevoeging van de ACE-remmer aan de plaspil kan uw bloeddruk de eerste dagen namelijk plotseling sterk dalen. Er ontstaan geen problemen als u al een ACE-remmer gebruikt en uw arts u er een plaspil bij geeft. Soms zal de dosering in een vaste combinatie van een plaspil en een ACE-remmer voor u geschikt zijn. Uw arts zal in de regel kiezen voor de combinatie van hydrochloorthiazide met captopril of met enalapril. In Nederland bestaat met deze combinaties immers veel ervaring. Omdat de middelen onderling weinig verschillen, zal ook de prijs meetellen. De middelen heten: hy drochloorthiazide+captopril (Hydrochloorthiazide-captopril), hydrochloorthiazide+enalapril (Co-Renitec, Enalapril-hydrochloorthiazide, Renitec Plus; relatief duur), hydrochloorthiazide+fosinopril (Hydrochloorthiazide-fosinopril), hydrochloorthiazide+lisinopril (Lisinopril-hydrochloorthiazide, Zestoretic), hydrochloorthiazide+quinapril (Acuzide, Quinalaprilhydrochloorthiazide) en hydrochloorthiazide +ramipril (Ramipril-hydrochloorthiazide, Tritazide). Dan is er nog de combinatie inda pa mide+perindopril (Perindopril+Indapamide, Coversyl Plus; relatief duur). De combinatie van een angiotensine II-antagonist met een plaspil komt vooral in aanmerking als alternatief voor de combinatie van een plaspil en een ACE-remmer, wanneer u in verband met hoestklachten moet stoppen met de ACEremmer. Een angiotensine II-antagonist veroorzaakt vermoedelijk geen of minder hoestklachten (zie hiervoor par ). U moet dezelfde voorzorgsmaatregelen nemen als bij de combinatie van een ACE-remmer met een plaspil (zie hiervoor). De volgende vaste combinaties van angiotensine II-antagonisten met diuretica zijn in de handel: candesartan+hydrochloorthiazide (Atacand Plus), losartan+hydrochloorthiazide (Losartanhydrochloorthiazide, Cozaar Plus, Entrizen/ HCT, Fortzaar en Hyzaar), irbesartan +hydrochloorthiazide (CoAprovel; relatief duur), valsartan+hydrochloorthiazide (Co-Diovan), telmisartan+hydrochloorthiazide (Kinzalkomb en Micardis Plus; beide relatief duur), ol me sartan+hydrochloorthiazide (Olmetec; relatief duur) en eprosartan+hydrochloorthiazide (Teveten Plus; relatief duur). Combinaties van een calciumantagonist met een ACE-remmer of angiotensine II-antagonist zullen zelden het meest geschikt zijn. Voor de combinatie verapamil+trandolapril (Tarka) zien we echt geen plek. De overige combinaties zullen zelden geschikt zijn: amlodipine+perindopril (Coveram), amlodipine+valsartan (Exforge), enalapril+lercanidipine (Lertec) en olmesartan + amlodipine (Sevikar). Sommige van deze middelen bestaan tevens in een versie waaraan ook nog een plaspil is toegevoegd: amlodipine+valsartan+hydrochloorthiazide (Exforge HCT) en olmesartan+amlodipine+hydrochloorthiazide (Sevikar HCT). Deze combinaties zullen alleen worden voorgeschreven als een). Deze combinaties zullen alleen worden voorgeschreven als een combinatie van twee middelen de bloeddruk onvoldoende doet dalen. Ook van de renineremmer aliskiren is een combinatie met een plaspil in de handel: aliskiren+hydrochloorthiazide (Rasilez HCT). Vooralsnog raden we deze combinatie alleen aan wanneer iemand de combinatie van een plaspil met zowel een ACE-remmer als een angiotensine II-antagonist niet verdraagt. Er gelden dezelfde beperkingen als bij aliskiren (par ). 60 het juiste medicijn

59 Overige middelen bij hoge bloeddruk Alleen in zeer uitzonderlijke situaties zal uw arts een bloeddrukverlager voorschrijven die rechtstreeks op de bloedvaten werkt en daardoor de bloedvaten verwijdt. De werking van deze middelen is niet erg sterk. Ze worden altijd gecombineerd met een plaspil en/of met een bètablokker om de bijwerkingen tegen te gaan, namelijk het vasthouden van zout en vocht in het lichaam, en hartkloppingen. Andere bijwerkingen zijn onder andere rood worden, vooral in het gezicht, en hoofdpijn. Er zijn twee middelen in deze groep: hydralazine (Hydralazine) en minoxidil (Lonnoten). Hydralazine wordt soms ook door de specialist voorgeschreven bij hartfalen (zie par. 3.5). In vergelijking met hydralazine heeft minoxidil meer bijwerkingen, zoals overmatige haargroei, gewichtstoename en ritmestoornissen. Beide middelen mogen alleen onder specialistische controle worden toegepast Specifieke toepassingen Hoge bloeddruk bij zwangerschap Als u zwanger wilt worden, is het verstandig met uw huisarts of specialist te overleggen. Bètablokkers (met uitzondering van atenolol) en plaspillen kunt u in de regel blijven gebruiken, maar ACE-remmers en angiotensine IIantagonisten zijn schadelijk voor het ongeboren kind. Vaak zal uw arts methyldopa (Methyldopa) voorschrijven. Met dit middel is veel ervaring opgedaan en er zijn geen aanwijzingen voor schadelijkheid voor het ongeboren kind. Ook labetalol (Labetalol) kan worden voorgeschreven. Het is een bètablokker die speciaal is goedgekeurd voor hoge bloeddruk bij zwangerschap. Als er tijdens zwangerschap hypertensie optreedt, is overigens eerst rust aangewezen. Dikwijls komt u onder behandeling van een specialist. In een enkel geval kan de bloeddruk flink oplopen en loopt u allerlei risico s. Ook dan zal de arts met labetolol of methyldopa en rust proberen de zaak onder controle te houden. In acute situaties moeten infusen met bijzondere bloeddrukverlagers de bloeddruk snel verlagen. Van de calciumantagonisten is in de zwangerschap veel ervaring opgedaan met nifedipine (Adalat, Nifedipine). De eerste drie maanden kan dit middel beter niet gebruikt worden. Daarna moet het alleen worden toegepast onder begeleiding van een specialist Andere toepassingen van hogebloeddrukmiddelen Veel van de genoemde hogebloeddrukmiddelen worden ook bij andere aandoeningen van het hart-vaatstelsel gebruikt. Zo worden plaspillen ook voorgeschreven bij hartfalen (zie par. 3.5) en oedeem (vochtophoping, vaak in de benen en de longen). Bètablokkers worden ook gebruikt bij angina pectoris, na een hartinfarct (zie par. 3.4), hartfalen, migraine (zie par. 9.7) en bij hartritmestoornissen (zie par. 3.3). ACEremmers worden ingezet bij de behandeling van hartfalen (decompensatio cordis) en na een hartinfarct, en calciumantagonisten bij angina pectoris. Deze dubbele toepassingen kunnen voor de arts ook aanleiding zijn om, als u zowel hoge bloeddruk als een andere aandoening heeft, geen plaspil voor te schrijven, maar één van de andere middelen. Op die manier behandelt hij met één middel uw aandoening én uw hoge bloeddruk. De centraalwerkende bloeddrukverlager clonidine wordt in dezelfde dosering als bij hoge bloeddruk ook gebruikt bij het afkicken van stoffen als heroïne en morfine. In lagere doseringen wordt clonidine gebruikt bij opvliegers in de overgang (zie par. 8.4) en bij migraine (zie par. 9.7). 3.2 Verhoogd cholesterol- en/of vetgehalte Wat is een verhoogd cholesterolof vetgehalte in het bloed? Cholesterol, een vetachtige stof, en triglyceriden (vetten) zijn onontbeerlijke voedingsstoffen en bouwstenen voor ons lichaam. Ze hebben onder andere een functie bij de aanmaak van celwanden, de productie van bepaalde hormonen en cardiologie 61

60 bij de energievoorziening. Deze stoffen komen in ons lichaam via ons voedsel en gedeeltelijk doordat het lichaam ze zelf aanmaakt. Door bloedonderzoek, dat door uw arts of door het artsenlaboratorium wordt uitgevoerd, komt u te weten hoe hoog uw cholesterol- en/of triglyceridengehalte is. Een te hoog gehalte cholesterol of triglyceriden kan schadelijk zijn. De hoogte van het cholesterolgehalte wordt voor ongeveer 70% bepaald door genetische factoren en voor ongeveer 15 tot 30% door de voeding. Hoe meer verzadigde vetzuren en cholesterol in de voeding (eidooier, orgaanvlees, garnalen) en hoe hoger het aantal calorieën, des te hoger het cholesterolgehalte in uw bloed kan worden. Mensen met diabetes type 2 en met overgewicht hebben dikwijls een hoog cholesterolgehalte. Overigens is de cholesterolwaarde een totaalmeting van alle cholesterol en daardoor niet allesbepalend. Het is beter te kijken naar het zogenoemde LDL-cholesterolgehalte (low density lipoprotein) en het HDL-cholesterolgehalte (high density lipoprotein). Een hoog LDL- en een laag HDL-cholesterolgehalte zijn ongunstig. Tegenwoordig is vooral de hoogte van het LDL-cholesterol van belang voor de beslissing om wel of niet met een cholesterolverlager te behandelen. U merkt in de regel niets van een te hoog cholesterolgehalte en u voelt zich niet ziek. Maar met een te hoog cholesterolgehalte heeft u meer kans op hart- en vaatziekten. Ongeveer Nederlanders hebben een erfelijke stofwisselingsziekte (hypercholesterolemie) waarbij zeer hoge cholesterolwaarden (vanaf 8 millimol per liter) en/of triglyceridenwaarden in het bloed kunnen voorkomen. Vaak ziet men dan afzettingen van cholesterol op bepaalde plekken in het lichaam, onder andere rond de iris van het oog, onder de huid bij de oogleden en van de ledematen. Mensen met zo n erfelijke stofwisselingsziekte moeten altijd behandeld worden met cholesterolverlagende middelen. Mensen met een te hoog LDL-cholesterol- en/ of triglyceridengehalte zonder erfelijke oorzaken krijgen meestal eerst het advies te proberen deze waarden met een gezonder eet- en leefpatroon omlaag te brengen. Als u ooit een hartinfarct (zie par. 3.4) of herseninfarct (zie par. 9.8) heeft doorgemaakt of wanneer u last heeft van angina pectoris (zie par. 3.4) of als u diabetes type 2 (zie par. 2.1) heeft, moet u in principe een cholesterolverlager gebruiken, tenzij u van nature al een heel lage cholesterolwaarde (LDLcholesterol<2,5 mmol/l) heeft. Als er andere risicofactoren voor hart- en vaatziekten zijn (hoge bloeddruk, roken en hart- en vaatziekten bij familieleden jonger dan 65 jaar), zal uw arts aan de hand van deze bijkomende factoren beslissen of het noodzakelijk is een cholesterolverlager te geven. Hiervoor hanteert de (huis)arts tegenwoordig handige tabellen. Of uw arts daadwerkelijk medicijnen voorschrijft, is ook afhankelijk van de vraag of u het dagelijks innemen van medicijnen lange tijd kunt volhouden. Uitsluitend een te hoog triglyceridengehalte komt slechts in zeldzame gevallen voor; het cholesterolgehalte is dan wel normaal. In dat geval is behandeling nodig om een acute alvleesklierontsteking te voorkomen Wat kunt u zelf doen? Te veel cholesterol is een van de risicofactoren voor het krijgen van hart- en vaataandoeningen. Maar roken is de belangrijkste risicofactor. De schadelijke stoffen in tabaksrook tasten de bloedvaten aan, waardoor een vettige laag (atherosclerose)ontstaat in de bloedvaten rond het hart of andere slagaders. Door roken gaat bovendien het HDL-cholesterolgehalte omlaag en dat is een extra ongunstige factor. Stoppen met roken moet dus altijd vooropstaan. U kunt proberen zelf (of met behulp van een diëtist) uw cholesterolgehalte te verlagen door een dieet te volgen met zo weinig mogelijk verzadigde vetten, en daarvoor in de plaats onverzadigde vetten. Enkele belangrijke bronnen van verzadigd vet zijn margarine, roomboter, vlees, kaas, melkproducten, gebak, koek en snacks. Onverzadigde vetten komen vooral voor in plantaardige oliën, dieetmargarine, noten en vette vis. Ook het gebruik van cholesterolverlagende margarine kan een bijdrage leveren aan verlaging van het cholesterolgehalte. Wanneer u producten als Benecol en Becel pro-activ dagelijks in voldoende hoeveelheden gebruikt, kunt u uw 62 het juiste medicijn

61 cholesterolgehalte met ongeveer 10% laten dalen. Dit is niet zo n sterke daling als met geneesmiddelen te bereiken is en er is bovendien niet aangetoond dat de kans op hart- en vaatziekten hierdoor ook echt daalt. Bij overgewicht is het raadzaam het aantal calorieën in het dieet te beperken door halfvolle of magere zuivelproducten, lightproducten en weinig alcohol te gebruiken. Lichaamsbeweging (minstens 30 minuten per dag uzelf inspannen; ook 3 keer 10 minuten is voldoende) zorgt, net als afvallen, voor een verlaging van het cholesterol- en het triglyceridengehalte. Alle genoemde adviezen zijn ook van waarde als bij u het risico op hart- en vaatziekten om andere redenen groter is. U kunt verder zelf informatie verzamelen over voldoende lichaamsbeweging en gezonde voeding via de voorlichtingsfolders van bijvoorbeeld de Nederlandse Hartstichting (kijk op of het Voedingscentrum (www.voedingscentrum.nl) Wat zijn de beste middelen? De middelen die als eerste in aanmerking komen om het cholesterolgehalte te verlagen, zijn de cholesterolsyntheseremmers (de statines ). Deze middelen grijpen in op de stofwisseling en verminderen de eigen cholesterolproductie in het lichaam. Tot deze groep behoren atorvastatine (Atorab, Atorvastatine, Lipitor), fluvastatine (Fluvastatine en Lescol), pravastatine (Pravastatine, Selektine), rosuvastatine (Crestor) en simvastatine (Simvastatine, Zocor). Ze zijn uitsluitend op recept verkrijgbaar. Naar de werking van atorvastatine, simvastatine en pravastatine is het meeste onderzoek gedaan. Van deze middelen is duidelijk aangetoond dat ze een remmend effect hebben op het ontstaan van hart- en vaatziekten, en daardoor op het aantal infarcten. Pravastatine, simvastatine en atorvastatine zijn merkloos verkrijgbaar. Simvastatine is het goedkoopst en kent de meeste ervaring; het verdient daarom de voorkeur. Atorvastatine heeft een iets sterker cholesterolverlagend effect, pravastatine heeft minder wisselwerkingen met andere geneesmiddelen. De bijwerkingen zijn over het algemeen mild. Klachten die voorkomen, zijn: buikpijn of misselijkheid, verstopping en winderigheid. In slechts enkele gevallen komen huiduitslag en een stoornis in de leverwerking voor. Een vaak voorkomende bijwerking is spierpijn. Meestal is dat onschuldig, maar de pijn kan ook wijzen op iets ernstigers, namelijk op spierbeschadiging. Als u een onverklaarbare spierpijn opmerkt, is het belangrijk dat u contact opneemt met uw arts. De kans op spierbeschadiging is groter als u ook andere medicijnen gebruikt, zoals middelen tegen een verhoogd triglyceridengehalte (zie par ), ciclosporine (middel dat het immuunsysteem onderdrukt) of claritromycine en erytromycine (antibiotica). Bij sommige statines wordt ook afgeraden veel grapefruitsap te drinken omdat ook daardoor de kans op spierbeschadiging groter is. De statines neemt u bij voorkeur s avonds in, omdat de cholesterolproductie in het lichaam vooral s nachts plaatsvindt. U mag deze middelen niet gebruiken als u zwanger bent of zwanger wilt worden, omdat de stofwisseling van de baby dan in gevaar kan komen Middelen die we niet aanraden Xantinolnicotinaat Na opname in het lichaam wordt xantinolnicotinaat (Complamin) omgezet in nicotinezuur, dat een vaatverwijdende en cholesterol- en triglyceridenverlagende werking heeft. Maar de effectiviteit van het middel is nooit goed aangetoond. Door de vaatverwijdende werking heeft het wel een aantal vervelende bijwerkingen, zoals duizeligheid, rood worden van het gezicht en warmtegevoel ( opvliegers ), hoofdpijn, hartkloppingen en maag-darmklachten. Omdat de werking niet is aangetoond, raden we dit middel niet aan Wat te doen met Acipimox en nicotinezuur Acipimox (Nedios) en de combinatie ni co ti nezuur+laropiprant (Tredaptive) behoren net als xantinolnicotinaat tot de nicotinezuurgroep. cardiologie 63

62 Middelen bij verhoogd cholesterol Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Cholesterolsyntheseremmers (statines) Atorab atorvastatine alternatief voor simvastatine; duur middel Atorvastatine atorvastatine alternatief voor simvastatine; duur middel Crestor rosuvastatine minste ervaring mee en duurste middel Fluvastatine fluvastatine minder effectief Lescol fluvastatine minder effectief Lipitor atorvastatine alternatief voor simvastatine; duur middel Pravastatine pravastatine alternatief voor simvastatine Selektine pravastatine alternatief voor simvastatine; duur middel Simvastatine simvastatine goedkoopste statine Zocor simvastatine duur middel Fibraten Bezalip bezafibraat bij verhoogd triglyceridengehalte Gemfibrozil gemfibrozil bij verhoogd triglyceridengehalte Lopid gemfibrozil bij verhoogd triglyceridengehalte Modalim ciprofibraat bij verhoogd triglyceridengehalte Nicotinezuren Complamin xantinolnicotinaat werking nooit goed aangetoond N Nedios acipimox bij verhoogd triglyceridengehalte; duurder dan de fibraten Tredaptive nicotinezuur, laropiprant bij verhoogd triglyceridengehalte; duurder dan de fibraten Galzuurbindende harsen Cholestagel colesevelam bij niet goed verdragen van statines of in combinatie met statines wanneer deze onvoldoende werken Questran (A) colestyramine bij niet goed verdragen van statines of in combinatie met statines wanneer deze onvoldoende werken Overige cholesterolverlagers Ezetrol ezetimibe bij niet goed verdragen van statines of in combinatie met statines wanneer deze onvoldoende werken Inegy ezetimibe, simvastatine combinatie met simvastatine (statine) wanneer deze alleen onvoldoende werkt Omacor omega-3-vetzuren alternatief voor twee porties vette vis per week Pravafenix pravastatine, fenofibraat onlogische combinatie; duur * 1 = eerstekeusmiddel 2 = tweedekeusmiddel N= niet aan te raden Acipimox wordt vooral gebruikt bij een verhoogd triglyceridengehalte. Tredaptive kan worden voorgeschreven in combinatie met een statine of als een statine niet wordt verdragen. Door de vaatverwijdende werking hebben deze middelen een aantal vervelende bijwerkingen, zoals duizeligheid, rood worden van het gezicht en warmtegevoel ( opvliegers ), hoofdpijn, hartkloppingen en maag-darmklachten. De toevoeging laropiprant zou deze bijwerkingen verminderen, maar er is twijfel of dit ook op de langere termijn het geval is. Van beide middelen is niet aangetoond dat ze het optreden van harten vaatziekten verminderen. 64 het juiste medicijn

63 Omdat deze middelen niet beter maar wel duurder zijn dan de hierna te noemen fibraten, wordt aan de laatste de voorkeur gegeven Fibraten Tot deze groep behoren bezafibraat (Bezalip), ciprofibraat (Modalim) en gemfibrozil (Gemfibrozil, Lopid). Deze middelen verlagen het triglyceridengehalte. Ze hebben slechts een gering effect op het cholesterolgehalte. Ze worden dus vooral voorgeschreven bij een verhoogd triglyceridengehalte, eventueel in combinatie met hypercholesterolemie. Als bijwerkingen komen vooral maag- en darmklachten, zoals diarree, verstopping en een opgeblazen gevoel, voor Galzuurbindende harsen Colestyramine (Questran (A)) en colesevelam (Cholestagel) binden cholesterol in de darm, zodat het niet in het bloed kan worden opgenomen. Colestyramine is minder effectief dan de statines en tijdens het gebruik ontstaan regelmatig maag-darmklachten, zoals verstopping, diarree, winderigheid en ook misselijkheid. Uw arts zal colestyramine alleen voorschrijven als u de statines niet goed kunt verdragen. Ook is als een statine onvoldoende werkt een combinatie met colestyramine het overwegen waard, om het effect te vergroten. Colesevelam geeft mogelijk wat minder bijwerkingen dan colestyramine, maar er is minder bekend over het effect op de langere termijn. We raden dit middel daarom alleen aan wanneer colestyramine niet goed wordt verdragen. Als u behalve een verhoogd cholesterolgehalte ook een verhoogd triglyceridengehalte heeft, is het gebruik van deze harsen niet aan te raden. Het triglyceridengehalte wordt door de harsen namelijk licht verhoogd. De galzuurbindende harsen zijn op de markt in zakjes met poeder of als tabletten. Het poeder moet voor inname worden gemengd met water en met veel water worden ingenomen om slokdarmproblemen te voorkomen. Ook mengen met limonade of iets dergelijks is mogelijk; dat is prettig, omdat veel mensen de smaak vies vinden. Galzuurbindende harsen kunnen van veel geneesmiddelen de opname uit de darm verstoren. Daarom is het verstandig vanaf ten minste één uur vóór tot vier uur na het innemen van een galzuurbindende hars geen andere geneesmiddelen via de mond in te nemen Ezetimibe Ezetimibe (Ezetrol) is een relatief nieuw middel dat werkt door de opname van cholesterol uit de voeding via de dunne darm te verminderen. Van ezetimibe is in tegenstelling tot colestyramine niet aangetoond dat de verlaging van het cholesterolgehalte het optreden van hart- en vaatziekten vermindert. Daarentegen heeft ezetimibe wel minder bijwerkingen en wisselwerkingen met andere geneesmiddelen dan colestyramine. Het advies is ezetimibe alleen te gebruiken wanneer de statines niet goed verdragen worden of wanneer het cholesterolgehalte met statines alleen, ook na verhoging van de dosering, onvoldoende wordt verlaagd. Er is tevens een vaste combinatie van simvastatine en ezetimibe (Inegy) in de handel. Voor deze combinatie gelden dezelfde beperkingen Omega-3-vetzuren Het is bekend dat het minimaal twee keer per week eten van vette vis (bijvoorbeeld zalm of makreel) een gunstige invloed heeft op het cholesterolgehalte en op hart- en vaatziekten. Omega-3-vetzuren (Omacor) zijn de belangrijkste gunstige bestanddelen van vette vis. Wanneer u om de een of andere reden geen vette vis wilt eten, zou u op advies van uw arts omega-3-vetzuren kunnen gebruiken. Het middel wordt niet vergoed Combinatie van een statine met een fibraat In sommige gevallen wordt de combinatie van een statine met een fibraat voorgeschreven. Er is dan sprake van een te hoog cholesterol- en triglyceridengehalte. Daarbij is het van belang dat de arts weet dat beide middelen worden gebruikt (bijvoorbeeld als de middelen door verschillende artsen worden voorgeschreven). De cardiologie 65

64 kans op spierbeschadiging is bij deze combinatie namelijk vergroot. Ook hier geldt, net als bij de statines, dat het belangrijk is bij onverklaarbare spierpijn direct de arts te waarschuwen. Sinds kort zijn pravastatine en fenofibraat in een vaste combinatie in de handel (Pravafenix). Aangezien pravastatine niet de eerstekeusstatine is, zal dit middel zelden aangewezen zijn. Bovendien is deze vaste combinatie relatief duur Specifieke toepassingen Niet van belang. 3.3 Hartritmestoornissen Wat zijn hartritmestoornissen? Het hart kunt u vergelijken met een pomp. Het linkerhartdeel vervoert via de slagaders zuurstofrijk bloed naar de hersenen, naar de organen in de borst (inclusief het hart zelf) en in de buik en naar de ledematen. Het rechterhartdeel ontvangt via de aders zuurstofarm bloed uit het lichaam en pompt dit naar de longen, waar het bloed van zuurstof wordt voorzien. Het bloed komt via de hartboezems (atrium) in de hartkamers (ventrikel), en wordt vervolgens weer uit het hart gepompt. Het aantal keren dat het hart samentrekt, verschilt per persoon. Gemiddeld is dat ongeveer 60 tot 70 keer per minuut. Bij goedgetrainde sporters trekt het hart minder vaak samen en bij ouderen en jonge kinderen vaker. De hartslag wordt in stand gehouden door een elektrische prikkel die in de rechterhartboezem ontstaat. Van hieruit verspreidt de prikkel zich over de boezems, die eerst samentrekken. Daarna verspreidt de prikkel zich via de zogenoemde atrioventriculaire knoop (AV-knoop) over de kamers, die vervolgens ook samentrekken. Tijdens inspanning gaat het hart sneller slaan, tot een maximum van gemiddeld ongeveer 140 tot 160 slagen per minuut. Bij een hartritmestoornis klopt het hart te snel, onregelmatig of te langzaam doordat er een storing is ontstaan in de elektrische prikkel. Ook is het mogelijk dat de boezems en de kamers in de verkeerde volgorde samentrekken. Ritmestoornissen kunnen aangeboren zijn, maar ze kunnen onder meer ook worden veroorzaakt door een verstopping in de kransslagaders die het hart van zuurstof voorzien, en door bepaalde hartspieraandoeningen en hartklepafwijkingen. Daarnaast kunnen ritmestoornissen het gevolg zijn van sommige geneesmiddelen. Voorbeelden daarvan zijn tricyclische antidepressiva, middelen die juist tegen ritmestoornissen worden gebruikt en middelen die het kaliumgehalte in het bloed verlagen (bijvoorbeeld plaspillen). Ook kunnen ritmestoornissen veroorzaakt worden door bepaalde aandoeningen, zoals bloedarmoede en schildklierafwijkingen. Soms ontstaan ze door spanning en/of angst. Een verstoring van het normale hartritme kan ervoor zorgen dat het hart het bloed niet meer goed kan rondpompen. Als gevolg daarvan kunnen delen van het lichaam onvoldoende van bloed worden voorzien. In ernstige gevallen kan het hart zelfs helemaal ophouden met kloppen. Het is dus van belang een regelmatig hartritme te handhaven. Als u last van ritmestoornissen heeft, kunnen de volgende klachten ontstaan: hartkloppingen, het overslaan van een hartslag, duizeligheid, transpireren, (het gevoel hebben van) flauwvallen en misselijkheid. Om het soort ritmestoornis vast te stellen, zal uw arts soms aanvullend onderzoek doen, zoals een elektrocardiogram (ECG) of een hartfilmpje. Soms wordt een 24-uursregistratie van het hartritme gemaakt. Met behulp van een echocardiogram kan een cardioloog zien of er afwijkingen aan de hartkleppen zijn. Soms is een fietstest nodig om na te gaan of de ritmestoornis wordt veroorzaakt door inspanning. Er bestaan veel verschillende soorten hartritmestoornissen. De naamgeving is afhankelijk van een aantal factoren: is er een snel of langzaam hartritme, is de hartslag regelmatig of onregelmatig, treden de ritmestoornissen voortdurend of in perioden op, komt de ritmestoornis voort uit de boezems of de kamers? Een sinusritme betekent dat het hartritme normaal is. Een extrasystole wil zeggen dat het hart soms een extra slag doet. Tachycardie wil zeggen dat 66 het juiste medicijn

65 het hart te snel klopt (meer dan 100 hartslagen per minuut). Bradycardie betekent dat het hart te langzaam klopt (minder dan 50 slagen per minuut). De verschillende typen ritmestoornissen kunnen worden onderscheiden aan de hand van de plaats waar de stoornis optreedt. Bij kamertachycardie slaan de hartkamers te snel, onafhankelijk van het ritme van de hartboezems. Bij kamerfibrilleren lopen er te veel elektrische prikkels door elkaar, waardoor het hart kan ophouden met kloppen. Het hart moet dan door middel van een elektrische schok weer op gang worden gebracht. Supraventriculaire tachycardie is een overkoepelende term voor diverse soorten hartritmestoornissen waarbij het hart vanuit de boezems of de AV-knoop te snel wordt geprikkeld. Hiertoe rekenen we de boezemtachycardie, waarbij de boezems een te snel kamerritme veroorzaken, en boezem- of atriumfibrilleren, waarbij er te veel elektrische prikkels in de boezems ontstaan, waardoor de kamers snel (tot wel 150 slagen per minuut) en onregelmatig slaan. Boezemfibrilleren is een van de meestvoorkomende ritmestoornissen. Bij boezemfladderen trekken de boezems zeer snel samen (250 tot 300 keer per minuut), terwijl de kamers veel langzamer, maar toch nog te snel en onregelmatig volgen Wat kunt u zelf doen? Sommige ritmestoornissen zijn zeer onschuldig en behoeven geen behandeling. Dat is bijvoorbeeld het geval wanneer het hart incidenteel een keer extra slaat (extrasystole). Voor andere ritmestoornissen moet u wel worden behandeld, bijvoorbeeld met medicijnen. Het is in ieder geval van belang een aantal algemene leefregels in acht te nemen, zoals stoppen met roken, zorgen voor voldoende lichaamsbeweging en letten op gezonde voeding en op uw lichaamsgewicht. Ook is het verstandig overmatig koffie- en alcoholgebruik te minderen Wat zijn de beste middelen? Zoals gezegd zijn sommige ritmestoornissen onschuldig en hebben ze geen behandeling nodig. Uw arts zal proberen de oorzaak van de ritmestoornissen aan te pakken. Als dat niet kan of als dat onvoldoende effect heeft, heeft hij de volgende mogelijkheden: behandeling met geneesmiddelen, een operatie, een herstel van het normale hartritme door onder verdoving een elektrische stroomstoot te geven (cardioversie) of het plaatsen van een pacemaker. Zijn keuze is afhankelijk van het soort ritmestoornis en van de ernst en de frequentie van de afwijkingen. Ritmestoornissen waarvan u weinig of geen klachten heeft, zal uw arts meestal niet behandelen. Verder zal hij meewegen dat u zich door een behandeling beter moet gaan voelen. Ook moet het geneesmiddel een gunstig effect hebben op het verloop van de aandoening. Bovendien weet de arts dat geneesmiddelen tegen ritmestoornissen bijwerkingen hebben, waaronder ook weer ritmestoornissen. Sinustachycardie (een te snelle hartslag) en extrasystolen (er is af en toe een extra slag) zal uw arts meestal niet behandelen. Soms zijn deze stoornissen zo hinderlijk dat hij u een bètablokker in een lage dosering zal voorschrijven, bijvoorbeeld metoprolol (Metoprolol, Selokeen). Bètablokkers zorgen voor een verlaging van de te hoge hartfrequentie. Soms geven bètablokkers aanleiding tot vermoeidheid, koude handen of voeten, duizeligheid, hoofdpijn en impotentie. Bij astma en COPD kunnen ze de benauwdheidsklachten verergeren. Deze middelen komt u ook tegen in par. 3.4 en par Behalve bij deze relatief onschuldige ritmestoornissen worden bètablokkers ook gebruikt bij ernstiger ritmestoornissen. Bij ernstiger ritmestoornissen zijn daarnaast nog andere geneesmiddelen beschikbaar, waarvoor in het algemeen geldt dat alleen een cardioloog goed kan beoordelen of een geneesmiddel voor u geschikt is. Hierna beschrijven we de meestgebruikte geneesmiddelen. Een middel dat regelmatig wordt voorgeschreven bij boezemfladderen, boezemfibrilleren en boezemtachycardie is digoxine (Lanoxin). Het zorgt ervoor dat het hart trager slaat, maar ook dat de kracht wordt vergroot. Mogelijke bijwerkingen zijn maag-darmstoornissen (misselijk- cardiologie 67

66 Middelen bij hartritmestoornissen Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Bij sinustachycardie en extrasystolen (maar ook bij ernstiger stoornissen) Atenolol atenolol bètablokker Metoprolol metoprolol bètablokker Selokeen metoprolol bètablokker Bij ernstiger vormen van hartritmestoornissen Amiodaron amiodaron effectiever dan sotalol, meer bijwerkingen Cordarone amiodaron effectiever dan sotalol, meer bijwerkingen Diltiazem diltiazem calciumantagonist, eventueel gecombineerd met digoxine of bètablokker Isoptin (SR) verapamil calciumantagonist, eventueel gecombineerd met digoxine of bètablokker Lanoxin digoxine eventueel gecombineerd met calciumantagonist of bètablokker Multaq dronaderon minder effectief dan amiodaron; even vervelende bijwerkingen; niet vergoed Sotacor sotalol bètablokker, minder effectief dan amiodaron, minder bijwerkingen Sotalol sotalol bètablokker, minder effectief dan amiodaron, minder bijwerkingen Tildiem (CR, XR) diltiazem calciumantagonist, eventueel gecombineerd met digoxine of bètablokker Verapamil verapamil calciumantagonist, eventueel gecombineerd met digoxine of bètablokker Bij kamertachycardieën Disopyramide disopyramide bij onvoldoende reageren op bètablokkers Flecaïnide flecaïnide als disopyramide onvoldoende werkt of te veel bijwerkingen geeft Kinidine kinidine als disopyramide onvoldoende werkt of te veel bijwerkingen geeft Propafenon propafenon laatste keus, als andere middelen onvoldoende werken Ritmoforine disopyramide bij onvoldoende reageren op bètablokkers Rytmonorm propafenon laatste keus, als andere middelen onvoldoende werken Tambocor flecaïnide als disopyramide onvoldoende werkt of te veel bijwerkingen geeft Bij kans op bloedstolsels (zie ook par. 3.6) Acenocoumarol acenocoumarol meest effectief, meer kans op bloedingen Acetylsalicylzuur acetylsalicylzuur minder effectief, minder kans op bloedingen Ascal carbasalaatcalcium minder effectief, minder kans op bloedingen Aspirine acetylsalicylzuur minder effectief, minder kans op bloedingen Carbasalaatcalcium carbasalaatcalcium minder effectief, minder kans op bloedingen Fenprocoumon fenprocoumon meest effectief, meer kans op bloedingen Marcoumar fenprocoumon meest effectief, meer kans op bloedingen * 1 = eerstekeusmiddel 2 = tweedekeusmiddel N= niet aan te raden heid, braken, opgeblazen gevoel, buikpijn), moeheid, depressie, hoofdpijn, gezichtsstoornissen (u gaat bijvoorbeeld alles geel zien) en ritmestoornissen. Veel van deze bijwerkingen wijzen erop dat u te veel digoxine krijgt. U moet dan overleggen met de behandelend arts. Ook bij hartfalen kan uw arts digoxine voorschrijven (zie par. 3.5). Digoxine wordt ook wel gecombineerd met een (vaak lage dosis) bètablokker (zie hiervoor). 68 het juiste medicijn

67 In sommige gevallen wordt de calciumantagonist verapamil (Isoptin, Verapamil) of diltiazem (Diltiazem, Tildiem) toegevoegd aan digoxine of een bètablokker. Verapamil en diltiazem, die vooral bij angina pectoris worden voorgeschreven (zie par. 3.4), vertragen de elektrische prikkelgeleiding in het hart. Mogelijke bijwerkingen zijn lage bloeddruk, obstipatie (verapamil!), maag-darmklachten, dikke enkels en ritmestoornissen. Van deze calciumantagonisten zorgt met name verapamil voor een verhoging van de concentratie van digoxine in het bloed. Bij deze combinatie moet dus vaak het digoxinegehalte in het bloed worden gemeten Middelen die we niet aanraden Niet van belang Wat te doen met Er zijn enkele specialistische ritmeregulerende middelen die in sommige gevallen uitkomst bieden. Dit soort middelen mag eigenlijk alleen worden gebruikt onder strikte controle van een cardioloog Amiodaron Dit middel (Amiodaron, Cordarone) wordt vooral voorgeschreven bij ernstige ritmestoornissen waarbij andere therapieën hebben gefaald. Amiodaron vertraagt onder andere de prikkelgeleiding in het hart en zorgt voor een verminderde zuurstofbehoefte van het hart. Amiodaron is waarschijnlijk het beste middel om het hartritme langere tijd goed te houden. Maar amiodaron heeft relatief veel bijwerkingen, zoals hartritmestoornissen, maagklachten, beïnvloeding van de schildklierwerking, overgevoeligheidsreacties en pigmentatie van de huid, vooral na blootstelling aan de zon. Sommige mensen krijgen last van leverfunctiestoornissen of longontstekingen, of gaan minder goed zien door afzetting van het geneesmiddel in het hoornvlies van het oog (u moet dan uw arts waarschuwen!). Dronaderon (Multaq) heeft een vergelijkbare werking als amiodaron. Maar het middel heeft eveneens vervelende bijwerkingen en is minder effectief dan amiodaron. Het wordt daarom niet vergoed en is door de fabrikant vooralsnog niet in de handel gebracht Disopyramide Disopyramide (Disopyramide, Ritmoforine) wordt voornamelijk gebruikt bij kamertachycardieën die onvoldoende reageren op bètablokkers. Bijwerkingen zoals een droge mond, plasproblemen, obstipatie, wazig zien en ritmestoornissen, komen regelmatig voor Flecaïnide Flecaïnide (Flecaïnide, Tambocor) schrijft uw arts vooral voor als disopyramide onvoldoende werkt of te veel bijwerkingen geeft. Het is een geneesmiddel waarbij goede controle van de specialist op werkzaamheid en bijwerkingen noodzakelijk is. Bijwerkingen zijn onder andere duizeligheid, hoofdpijn, moeilijkheden bij het zien, misselijkheid, trillen en te lage bloeddruk Kinidine Dit middel (Kinidine) wordt onder andere gebruikt bij de behandeling van kamertachycardieën. De specialist gebruikt het meestal als disopyramide niet voldoet. Bij kinidine kunnen bijwerkingen zoals misselijkheid, hoofdpijn, oorsuizen, duizeligheid, gezichts- en gehoorstoornissen, en overgevoeligheidsreacties voorkomen Propafenon Dit middel (Propafenon, Rytmonorm) gebruikt de arts vooral in ernstige situaties en als u onvoldoende reageert op de meer gangbare middelen. Met propafenon wordt vaak in het ziekenhuis onder controle begonnen, omdat de kans op bijwerkingen relatief groot is. Bijwerkingen zijn onder andere maagklachten, droge mond, duizeligheid, wazig zien, benauwdheid en ritmestoornissen Sotalol Dit middel (Sotacor, Sotalol) is een bètablokker met bijzondere eigenschappen. Het komt vooral in aanmerking bij ernstiger vormen van hartritmestoornissen, zoals boezemfibrilleren. So- cardiologie 69

68 talol werkt daarbij vermoedelijk iets minder goed dan amiodaron, maar heeft minder bijwerkingen. Voor meer informatie over bètablokkers zie par Ziekenhuismiddelen Er zijn enkele middelen in de handel die alleen door middel van een infuus in het ziekenhuis worden gebruikt als er sprake is van een ernstige situatie en/of de gebruikelijke middelen geen succes hebben. Deze middelen worden u toegediend terwijl u nauwkeurig in de gaten wordt gehouden, bijvoorbeeld met behulp van een ECG. Het betreft tamelijk specifieke ziekenhuismiddelen (adenosine, fenytoïne, ibutilide, lidocaïne, procaïnamide) Specifieke toepassingen Bloedontstolling bij ritmestoornissen Bij sommige ritmestoornissen, zoals boezemfibrilleren, is er een grote kans op het ontstaan van bloedstolsels. Deze bloedstolsels kunnen aanleiding geven tot trombose in benen of longen, en tot herseninfarcten. De stolsels ontstaan doordat het hart nooit volledig leeg wordt gepompt. Er blijft continu een beetje bloed in het hart achter. Dit bloed kan sneller bloedstolsels vormen. Om de kans op stolsels te verkleinen, wordt een geneesmiddel gegeven dat ervoor zorgt dat het bloed minder snel stolt. Deze ontstollingsmiddelen zijn acenocoumarol (Acenocoumarol) en fenprocoumon (Fenprocoumon, Marcoumar). De belangrijkste bijwerkingen van deze middelen zijn het optreden van bloedingen. Als de arts denkt dat u meer kans op bloedingen heeft of als u deze ontstollingsmiddelen niet verdraagt, kan uw arts acetylsalicylzuur (Acetylsalicylzuur, Aspirine) of carbasalaatcalcium (Ascal, Carbasalaatcalcium) voorschrijven. Acetylsalicylzuur en carbasalaatcalcium zijn iets minder effectief, maar geven ook minder kans op bloedingen. Een nieuwe ontwikkeling zijn de zogenoemde directe trombineremmers. Middelen die wel minstens even effectief lijken als acenocoumarol en fenprocoumon, maar waarbij geen regelmatige controle door de trombosedienst nodig is. Trombose en de middelen die daarbij worden gebruikt, bespreken we in par Angina pectoris en hartinfarct Wat is angina pectoris? Angina pectoris of hartkramp komt vaak in aanvallen. U voelt dan een drukkende pijn diep in de borst. De pijn straalt soms uit naar uw arm of hals. De oorzaak is een bloedvatvernauwing in het hart door plakvorming (atherosclerose). Een hoge bloeddruk, roken, hoge leeftijd, hoog cholesterolgehalte en een hoog glucosegehalte bevorderen de vorming van een plak. De plak bestaat voornamelijk uit cholesterol. Bij inspanning, emoties, kou of koorts gaat het hart sneller kloppen, maar kan er door zo n vernauwd bloedvat (kransslagader) onvoldoende bloed naar de hartspier stromen waardoor er een tekort aan zuurstof in het hart ontstaat. Dat veroorzaakt de pijn op de borst. Een aanval van hartkramp kan overigens ook spontaan optreden. Er bestaan verschillende vormen van angina pectoris. De meestvoorkomende is de zogenoemde gewone of stabiele angina pectoris. Bij deze vorm blijven de klachten ongeveer hetzelfde en verslechtert de situatie niet, of maar mondjesmaat. Andere vormen zijn de instabiele angina pectoris en de Prinzmetal- of variant-angina-pectoris. Bij instabiele angina pectoris wordt door het scheuren van de plak een stolsel in een kransslagader gevormd. Daarbij is extra voorzichtigheid geboden omdat de kans op een hartinfarct groot is. Bij deze vorm van angina pectoris worden de klachten vaak snel ernstiger en de aandoening kan ook gepaard gaan met nachtelijke aanvallen. De Prinzmetal-angina pectoris is een speciale vorm van hartkramp. Deze vorm komt zelden voor en de diagnose is moeilijk te stellen. Het bijzondere eraan is dat er geen sprake is van een vernauwing van een bloedvat door een stolsel, zoals bij de stabiele angina pectoris, maar van spasmen of krampen in de bloedvaten. Vooral 70 het juiste medicijn

69 s nachts en in de vroege ochtend kunt u (ernstige) klachten hebben. Deze paragraaf gaat vooral over de stabiele vorm, de andere twee worden in par besproken. Angina pectoris kan uiteindelijk leiden tot een hartinfarct, ook wel hartaanval genoemd. Bij een infarct is er een volledige afsluiting van een of meer belangrijke bloedvaten in het hart (kransslagaders). Een hartinfarct kan zeer pijnlijk zijn. U loopt bij een hartinfarct een groot risico op hartritmestoornissen (zie par. 3.3) en op hartfalen (zie par. 3.5). De uiteindelijke schade hangt af van de plaats en de duur van de afsluiting. Meestal kunt u na een hartinfarct nog prima leven, maar ongeveer een kwart van de mensen overlijdt binnen een uur na de aanval. Ook het hartinfarct bespreken we, in par Wat kunt u zelf doen? Bij angina pectoris en na een hartinfarct moet u altijd stoppen met roken. Roken is een zeer grote risicofactor voor dit soort ziekten. Er zijn enkele risicofactoren waarop u met uw arts moet letten. In de eerste plaats zijn dat hoge bloeddruk en een hoog cholesterolgehalte. Hoge bloeddruk moet u door uw arts laten behandelen en regelmatig laten controleren (zie par. 3.1). Dit geldt ook voor een hoog cholesterolgehalte. Goede leefgewoonten kunnen bijdragen aan een lagere bloeddruk en een lager cholesterolgehalte. Bij overgewicht zijn een dieet en voldoende lichaamsbeweging van belang. Als een dieet onvoldoende effect heeft, kunt u eventueel de hulp van een diëtist inroepen. Vaak zal uw arts u behandelen met cholesterolverlagers ( statines ), die we in par. 3.2 hebben besproken. Uw zogenoemde LDL-cholesterolgehalte in het bloed moet lager zijn dan 2,5 millimol per liter. Of uw arts daadwerkelijk medicijnen voorschrijft, is ook afhankelijk van de vraag of u het dagelijks innemen van medicijnen lange tijd kunt volhouden. Verder is suikerziekte een risicofactor. Heeft u suikerziekte, dan is het belangrijk dat uw bloedsuiker zo goed mogelijk in de gaten wordt gehouden. Suikerziekte heeft namelijk invloed op de bloedvaten, dus ook op de vaten van het hart. Schommelingen in de hoeveelheid bloedsuiker verhogen het risico op angina pectoris. Verder is regelmatige lichaamsbeweging verstandig, mits niet geforceerd Wat zijn de beste middelen? Heeft u maar af en toe last van aanvallen van angina pectoris, dan zal de arts volstaan met het voorschrijven van middelen die zo n aanval snel bestrijden. Eerstekeusmiddelen bevatten isosorbidedinitraat of nitroglycerine. Isosorbidedinitraat (Isosorbidedinitraat, Isordil) zit in een tablet die u onder de tong legt. Daar lost de tablet op en de werkzame stof wordt via het mondslijmvlies naar de bloedbaan getransporteerd. Het verwijdt de bloedvaten naar en in het hart. Isosorbidedinitraat werkt binnen twee minuten. Nitroglycerine is beschikbaar in de vorm van een spray voor onder de tong (Nitroglycerine, Nitrolingual), die vaak al binnen een minuut werkt. De belangrijkste bijwerking van deze middelen is hoofdpijn. Soms kunt u last hebben van onder andere blozen, misselijkheid of hartkloppingen. Heeft u regelmatig last van aanvallen van hartkramp, dan moet u middelen nemen die de aanvallen zo veel mogelijk voorkomen. Bij gebruik van deze middelen nemen het aantal aanvallen en ook de duur van een hartkrampaanval af, maar u kunt dus nog wel een aanval krijgen. Daarom is het verstandig de medicijnen die zo n aanval bestrijden, altijd bij u te hebben (tabletten/spray onder de tong, zie hiervoor). Om aanvallen van hartkramp te voorkomen, zal de arts u een zogenoemde bètablokker of een (langwerkend) nitraat voorschrijven. Bètablokkers geven gedurende de hele dag bescherming, nitraten doen dat niet. Als u nitraten namelijk constant gebruikt, verliezen ze hun werkzaamheid. Om dat te voorkomen, moet u ze zo innemen dat er elke dag een periode is waarin er maar weinig of geen nitraten in het bloed circuleren. Middelen die u bijvoorbeeld tweemaal per dag moet gebruiken, kunt u het best met een tussenpoos van zes uur slikken, dus bijvoorbeeld om 8.00 uur s morgens en om uur s middags. Een dergelijk schema betekent dat er gedurende de avond en nacht geen nitraten cardiologie 71

70 Middelen bij angina pectoris en hartinfarct Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Bij af en toe aanvallen van angina pectoris Isordil tablet isosorbidedinitraat Isosorbidedinitraat tablet isosorbidedinitraat Nitroglycerine spray nitroglycerine Nitrolingual spray nitroglycerine Ter voorkoming van hartkrampen Bètablokkers Acebutolol acebutolol minder ervaring, duur middel Atenolol atenolol Bisoprolol bisoprolol alternatief voor atenolol of metoprolol Carvedilol carvedilol liever niet bij suikerziekte, astma en COPD Celiprolol celiprolol minder ervaring, duur middel Dilanorm celiprolol minder ervaring, duur middel Emcor bisoprolol alternatief voor atenolol of metoprolol Eucardic carvedilol liever niet bij suikerziekte, astma en COPD Kerlon betaxolol minder ervaring, duur middel Metoprolol (Retard) metoprolol lichte voorkeur voor de langwerkende versie (Retard) Oxprenolol (Retard) oxprenolol liever niet bij suikerziekte, astma en COPD Pindolol pindolol liever niet bij suikerziekte, astma en COPD Propranolol propranolol meer bijwerkingen dan atenolol en metoprolol Sectral acebutolol minder ervaring, duur middel Selokeen (ZOC) metoprolol lichte voorkeur voor de langwerkende versie (ZOC) Viskeen pindolol liever niet bij suikerziekte, astma en COPD Nitraten Cedocard isosorbidedinitraat nitraat; bij onvoldoende werking bètablokker Deponit T pleister nitroglycerine nitraat; bij onvoldoende werking bètablokker; duurder Isordil isosorbidedinitraat nitraat; bij onvoldoende werking bètablokker; duurder Isosorbidedinitraat isosorbidedinitraat nitraat; bij onvoldoende werking bètablokker Isosorbidedinitraat Retard isosorbidedinitraat nitraat; bij onvoldoende werking bètablokker; duurder Isosorbidemononitraat isosorbidemononitraat nitraat; bij onvoldoende werking bètablokker; duurder (Retard) Minitran pleister nitroglycerine nitraat; bij onvoldoende werking bètablokker; duurder Monocedocard (Retard) isosorbidemononitraat nitraat; bij onvoldoende werking bètablokker; duurder Nitro Dur pleister nitroglycerine nitraat; bij onvoldoende werking bètablokker; duurder Promocard Durette isosorbidemononitraat nitraat; bij onvoldoende werking bètablokker; duurder Transiderm-Nitro pleister nitroglycerine nitraat; bij onvoldoende werking bètablokker; duurder Calciumantagonisten Adalat nifedipine kortwerkende calciumantagonist N Adalat Oros nifedipine bij onvoldoende werking bètablokker en/of nitraat , het juiste medicijn

71 Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Amlodipine amlodipine bij onvoldoende werking bètablokker en/of nitraat , Cardene (SR) nicardipine bij onvoldoende werking bètablokker en/of nitraat; , duurder Diltiazem (mga) diltiazem bij onvoldoende werking bètablokker en/of nitraat , , Felodipine felodipine bij onvoldoende werking bètablokker en/of nitraat , Isoptin (SR) verapamil bij onvoldoende werking bètablokker en/of nitraat , Nifedipine nifedipine kortwerkende calciumantagonist N Nifedipine Retard nifedipine bij onvoldoende werking bètablokker en/of nitraat , , Norvasc amlodipine bij onvoldoende werking bètablokker en/of nitraat , Plendil felodipine bij onvoldoende werking bètablokker en/of nitraat , Tildiem (CR, XR) diltiazem bij onvoldoende werking bètablokker en/of nitraat , , Verapamil (mga) verapamil bij onvoldoende werking bètablokker en/of nitraat , Andere middelen Ikorel nicorandil minder ervaring; geen voordelen ten opzichte van N nitraten; duur middel Procoralan ivabradine minder ervaring; laatste keus voor een operatie Ranexa ranolazine minder ervaring; geen voordelen N Ter verkleining van risico van hartinfarct Acenocoumarol acenocoumarol cumarine ontstollingsmiddel Acetylsalicylzuur Cardio acetylsalicylzuur 80 mg acetylsalicylzuur heeft de voorkeur Acetylsalicylzuur acetylsalicylzuur 80 mg acetylsalicylzuur heeft de voorkeur; hogere N sterkte alleen als startdosering Ascal 300 acetylsalicylzuur 100 mg carbasalaatcalcium heeft de voorkeur; N 300 mg alleen als startdosering Ascal Cardio carbasalaatcalcium 100 mg carbasalaatcalcium heeft de voorkeur Aspirine Protect acetylsalicylzuur 80 mg acetylsalicylzuur heeft de voorkeur Brilique ticagrelor Alternatief voor acetylsalicylzuur of in combinatie gedurende een beperkte periode Carbasalaatcalcium 300 carbasalaatcalcium 100 mg carbasalaatcalcium heeft de voorkeur; N 300 mg alleen als startdosering Carbasalaatcalcium Cardio carbasalaatcalcium 100 mg carbasalaatcalcium heeft de voorkeur Clopidogrel clopidogrel Alternatief voor acetylsalicylzuur of in combinatie gedurende een beperkte periode Efient prasugrel Alternatief voor acetylsalicylzuur of in combinatie gedurende een beperkte periode Fenprocoumon fenprocoumon cumarine ontstollingsmiddel Iscover clopidogrel Alternatief voor acetylsalicylzuur of in combinatie gedurende een beperkte periode Marcoumar fenprocoumon cumarine ontstollingsmiddel cardiologie 73

72 Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Plavix clopidogrel Alternatief voor acetylsalicylzuur of in combinatie gedurende een beperkte periode Vatoud clopidogrel Alternatief voor acetylsalicylzuur of in combinatie gedurende een beperkte periode ACE-remmers, zoals captopril en enalapril vooral gebruikt wanneer er tevens sprake is van hartfalen , Middelen ter verlaging van het cholesterolgehalte * 1 = eerstekeusmiddel 2 = tweedekeusmiddel N= niet aan te raden alle patiënten met LDL > 2,5 mmol/l komen in aanmerking voor cholesterolverlaging in het lichaam circuleren en ze u dus geen bescherming bieden. In eerste instantie kiest de arts daarom voor een bètablokker. Vaak zal hij kiezen voor metoprolol (Metoprolol, Selokeen), of liever het langwerkende maar iets duurdere Metoprolol Retard of Selokeen ZOC. Met deze middelen is veel ervaring opgedaan. Ze hebben slechts een beperkte kans op ernstige bijwerkingen en mensen met suikerziekte en astma kunnen ze in het algemeen zonder problemen gebruiken. Hinderlijke bijwerkingen die regelmatig voorkomen, zijn onder andere vermoeidheid, koude handen of voeten, duizeligheid, hoofdpijn en impotentie. Bètablokkers worden ook gebruikt voor andere aandoeningen, zoals hoge bloeddruk (zie par. 3.1), hartritmestoornissen (zie par. 3.3), hartfalen (zie par. 3.5) en na een hartinfarct. Wanneer u last heeft van de bijwerkingen van bètablokkers, kan de arts besluiten nitraten voor te schrijven. Nitraten komen ook in aanmerking wanneer de bètablokkers minder goed werken. Bij bepaalde ziekten is het beter geen bètablokkers te gebruiken en schrijft de arts een nitraat voor. Bij de ziekte van Raynaud ( dode vingers ) bijvoorbeeld, maar ook bij een te lage bloeddruk of een te laag hartritme zal de arts liever geen bètablokkers voorschrijven. Nitraten veroorzaken heel andere bijwerkingen dan bètablokkers. Vooral in het begin van het gebruik komt vaak hoofdpijn voor. Deze bijwerking gaat doorgaans ook weer over. Verder komen onder andere blozen, misselijkheid en hartkloppingen voor. Nitraten hebben bovendien het nadeel van gewenning (zoals eerder in deze paragraaf beschreven). Deze middelen zijn beschikbaar als isosorbidedinitraat (Cedocard, Isosorbidedinitraat en het duurdere Isordil) en isosorbidemononitraat (Isosorbidemononitraat (Retard), Monocedocard (Retard), Promocard Durette, alle duurder dan isosorbidedinitraat). Uw arts kan u ook een combinatie van een bètablokker en een nitraat voorschrijven, maar alleen als beide middelen apart onvoldoende werkzaam blijken. Bij angina pectoris bestaat een verhoogd risico op een hartinfarct (zie par ). Om de kans op een infarct te verkleinen, schrijft de arts acetylsalicylzuur of carbasalaatcalcium (een calciumverbinding van acetylsalicylzuur) voor. Deze stoffen werken in een hogere dosering ook als pijnstiller (zie par. 15.2). Uit onderzoek blijkt dat bij gebruik van ongeveer 80 respectievelijk 100 mg de kans op het krijgen van een hartinfarct flink afneemt dankzij de bloedverdunnende werking. Door de lage dosering is de kans op bijwerkingen gering. De producten heten Acetylsalicylzuur Cardio, Aspirine Protect, Ascal Cardio, Carbasalaatcalcium Cardio. Deze toepassing wordt uitgebreid besproken in par Middelen die we niet aanraden Acetylsalicylzuur of carbasalaatcalcium in hogere doseringen Uit onderzoek blijkt 80 mg respectievelijk 100 mg acetylsalicylzuur of carbasalaatcalcium even goed te voldoen als 240 mg acetylsalicylzuur (Acetylsalicylzuur) of 300 mg carbasalaatcalcium (Ascal 300, Carbasalaatcalcium 300). 74 het juiste medicijn

73 Met die hogere dosering is dus geen gezondheidswinst te behalen, terwijl er wel een grotere kans op bijwerkingen is, zoals maagpijn en zelfs maagbloedingen Kortwerkende nifedipine Calciumantagonisten zijn middelen met een specifieke plaats (zie par ). Een van deze middelen is nifedipine. De werkingsduur van nifedipine (in de handel als Adalat en Nifedipine) is maar kort. U moet het daarom diverse keren per dag slikken. Op basis van onderzoek twijfelt men over de veiligheid van deze kortwerkende producten. Het lijkt erop dat het gebruik in vergelijking met andere middelen minder positieve effecten heeft op de levensduur. Dat geldt niet alleen bij angina pectoris, maar ook bij hoge bloeddruk, vooral bij oudere mensen. Van nifedipine bestaan ook langerwerkende middelen die wel veilig zijn. Bij de naam van deze producten staat dan de toevoeging Retard of Oros Nicorandil Dit middel, dat in de handel is als Ikorel, heeft een wat breder werkingsmechanisme dan de nitraten, waar het verder nogal op lijkt. De bijwerkingen lijken er dan ook op, zoals in het begin van de behandeling vaak hoofdpijn. Uit onderzoek blijkt niet dat nicorandil voordelen biedt boven nitraten. Er is nog maar weinig ervaring mee, wat ons inziens een nadeel is. Bovendien is dit middel doorgaans duurder dan de nitraten Ranolazine Dit middel dat in de handel is als Ranexa, verlaagt de zuurstofbehoefte van het hart. Het zou kunnen worden gebruikt als bètablokkers, nitraten of calciumantagonisten niet verdragen worden. Maar er is weinig ervaring mee en het is niet zeer effectief; daarom raden we het (nog) niet aan Wat te doen met Overige bètablokkers De werkzaamheid van alle bètablokkers is ongeveer dezelfde. Maar sommige middelen hebben wat meer bezwaren. Zo kunnen bepaalde bètablokkers meer dan het eerstekeusmiddel metoprolol beter niet worden gebruikt bij suikerziekte, bij astma en bij COPD, en liever ook niet door rokers. Het gaat om carvedilol (Carvedilol, Eucardic, duur), oxprenolol (Oxprenolol), pindolol (Pindolol, Viskeen; beide duur) en propranolol (Propranolol). De volgende, duurdere, middelen zijn ongeveer vergelijkbaar met de eerstekeusmiddelen atenolol en metoprolol: acebutolol (Acebutolol, Sectral), betaxolol (Kerlon), bisoprolol (Bisoprolol, Emcor) en celiprolol (Celiprolol, Dilanorm). Propranolol wordt vooral bij andere aandoeningen gebruikt, zoals migraine (zie par. 9.7). Carvedilol (Carvedilol, Eucardic) heeft een speciale plaats bij de behandeling van hartfalen. Wanneer iemand naast angina pectoris ook hartfalen heeft, wordt dit middel vaak toch gebruikt Calciumantagonisten Het komt voor dat bètablokkers of nitraten ook in combinatie onvoldoende effect hebben. Ook is het mogelijk dat u om bepaalde redenen geen bètablokkers kunt gebruiken, terwijl nitraten onvoldoende bescherming bieden. In zo n situatie zal uw arts de zogenoemde calciumantagonisten overwegen. Deze middelen zijn minder effectief dan bètablokkers. Bijwerkingen zijn onder andere hoofdpijn, een rood hoofd en duizeligheid (vooral in het begin), hartkloppingen, maag-darmklachten en enkeloedeem. De voorkeur gaat uit naar diltiazem (Diltiazem (mga), Tildiem (CR, XR)) of verapamil (Isoptin (SR), Verapamil (mga)). Als verapamil in combinatie met een bètablokker wordt gebruikt, is goede controle door een cardioloog nodig (voor diltiazem geldt dat ook, zij het in mindere mate). Bij deze combinatie moet namelijk het hartritme in de gaten worden gehouden. Zijn diltiazem of verapamil niet zo geschikt voor u, bijvoorbeeld vanwege de bijwerkingen, dan kan een van de zogenoemde dihydropyridinen, die ook tot de calciumantagonisten behoren, worden voorgeschreven. De arts zal cardiologie 75

74 vooral kiezen voor nifedipine in de vorm van een tablet met gereguleerde afgifte (Nifedipine Retard of het duurdere Adalat Oros), amlodipine (Amlodipine, Norvasc) of felodipine (Felodipine, Plendil). Met deze middelen is veel ervaring opgedaan en ze zijn relatief goedkoop. Nicardipine (Cardene (SR)) is een duurder alternatief. Uw arts zal een dihydropyridine meestal combineren met een bètablokker om daarmee versnelling van de hartslag te voorkomen. Bij een Prinzmetal-angina pectoris (zie par ) zijn de calciumantagonisten wel eerste keus Combinaties van middelen Er zijn diverse combinaties van middelen mogelijk. Ze komen in aanmerking als de behandeling met één geneesmiddel niet voldoet. Eerstekeuscombinatie is die van een bètablokker met een nitraat. Beide zijn eerstekeuspreparaten en passen goed bij elkaar. De combinatie van tweede keus is die van een bètablokker en een calciumantagonist uit de groep van de dihydropyridinen, zoals amlodipine, felodipine of nifedipine Ivabradine Ivabradine is een relatief nieuw middel. Ivabradine (Procoralan) lijkt minder effectief dan bètablokkers en calciumantagonisten en heeft bovendien een aantal hinderlijke bijwerkingen. Het advies is daarom ivabradine alleen te gebruiken wanneer bètablokkers niet verdragen worden en calciumantagonisten en nitraten onvoldoende effectief zijn. Vaak zal dit in afwachting van een operatieve ingreep (bypass of dotteren) zijn. De belangrijkste bijwerkingen van ivabradine zijn een trage hartslag en gezichtsproblemen Nitraatpleisters Deze pleisters, die u op de huid aanbrengt, bevatten een nitraat. Nadat de stof door de huid is opgenomen, komt ze geleidelijk in de bloedbaan terecht. Nitraatpleisters zijn niet beter dan de (langwerkende) nitraattabletten (zie par ). Er zijn wisselende ervaringen met de werkzaamheid van deze pleisters. Bovendien zijn ze vergeleken met een gemiddeld nitraattablet duur. Ook bij deze pleisters moet u voorkomen dat er gewenning optreedt. U kunt ze het best s nachts verwijderen (12 à 16 uur na opbrengen). Naast de bijwerkingen die bij alle nitraten kunnen voorkomen, kunnen de pleisters uw huid irriteren. Ze zijn in de handel als Deponit T, Minitran, Nitro Dur en Transiderm-Nitro Specifieke toepassingen Instabiele angina pectoris De behandeling van instabiele angina pectoris is gericht op bestrijding van de stolselvorming. Dat is specialistenwerk. Er zal in ieder geval acetylsalicylzuur of carbasalaatcalcium in lage dosering, 80 mg respectievelijk 100 mg, worden voorgeschreven. Daarnaast worden bètablokkers en nitraten gebruikt (zie par ). Ook bij instabiele angina pectoris zullen artsen in eerste instantie geen calciumantagonisten voorschrijven. Doet uw arts dat wel, dan kiest hij meestal voor diltiazem (Diltiazem (mga), Tildiem (CR, XR)). De dihydropyridinen, zoals nifedipine, kunnen zelfs een ongunstig resultaat hebben. De specialist zal ze eventueel alleen in combinatie met bètablokkers voorschrijven Prinzmetal- of variant-angina pectoris Bij deze bijzondere en zeldzame vorm van angina pectoris zijn de calciumantagonisten juist eerste keus. De volgende middelen zijn voor deze toepassing goed onderzocht: diltiazem (Diltiazem (mga) en Tildiem), verapamil (Isoptin en Verapamil), amlodipine (Amlodipine, Norvasc), felodipine (Felodipine, Plendil), nicardipine (Cardene SR), nifedipine (Adalat Oros, Nifedipine Retard). Bij deze vorm worden juist geen bètablokkers voorgeschreven Het hartinfarct Bij een hartinfarct of hartaanval raken een of meer belangrijke bloedvaten in het hart afgesloten. Van alle mensen die een hartinfarct krijgen, sterft 20 tot 30% binnen een uur. U moet daarom zo snel mogelijk worden opgenomen op de hartbewakingsafdeling in een ziekenhuis. Intussen neemt de huisarts alvast enige maatregelen: 76 het juiste medicijn

75 hij dient pijnstillers toe (bijna altijd morfine of iets wat daarop lijkt), behandelt een eventuele ritmestoornis door een injectie met atropine, en als het kan geeft hij voor ontstolling een dubbele dosis van ongeveer 160 mg acetylsalicylzuur of carbasalaatcalcium (zie par ). Ook een tabletje of spray voor onder de tong met isosorbidedinitraat of nitroglycerine (zie par ) hoort bij de behandeling. In het ziekenhuis wordt er een ECG (hartfilmpje) gemaakt. Vervolgens wordt er zo snel mogelijk gedotterd, waarbij meestal een stent (buisje in de vernauwde slagader) wordt geplaatst. Als u weer naar huis mag, zult u moeten stoppen met roken, uw vetgebruik matigen en aan lichaamsbeweging gaan of blijven doen. De specialist schrijft dan ook geneesmiddelen voor om de kans op een nieuw infarct te verkleinen. U krijgt acetylsalicylzuur of carbasalaatcalcium, meestal in een sterkte van ongeveer 80 mg respectievelijk 100 mg. Meestal wordt acetylsalicylzuur of carbasalaatcalcium in het eerste jaar na het hartinfarct gecombineerd met een tweede ontstollingsmiddel, zoals clopidogrel (Clopidogrel, Iscover, Plavix, Vatoud), prasugrel (Efient) of ticagrelor (Brilique). Wanneer er sprake is van bijkomende aandoeningen zoals atriumfibrilleren wordt soms ook fenprocoumon (Fenprocoumon, Marcoumar) of acenocoumarol (Acenocoumarol) gegeven; zie ook par Ook zal de arts bijna altijd een middel ter verlaging van het cholesterolgehalte (zie par. 3.2) voorschrijven, tenzij u van nature een zeer laag cholesterolgehalte heeft (minder dan 2,5 mmol/l). Andere middelen die specialisten soms voorschrijven, zijn bètablokkers, zoals metoprolol (zie par ) en ACE-remmers, zoals captopril en enalapril (zie onder andere par. 3.5) Andere toepassingen van anginapectorismiddelen Diverse angina-pectorismiddelen worden ook bij andere aandoeningen van het hartvaatstelsel gebruikt. Zo worden bètablokkers voorgeschreven bij hoge bloeddruk, migraine, hartfalen en hartritmestoornissen, en calciumantagonisten bij de behandeling van hoge bloeddruk. Deze dubbele toepassingen kunnen ook een rol spelen bij de keuze van uw arts. Met één middel kan dus bijvoorbeeld zowel angina pectoris als hoge bloeddruk worden behandeld. 3.5 Hartfalen Wat is hartfalen? Als u gezond bent, bestaat er een evenwicht tussen de hoeveelheid bloed die het hart wegpompt en de hoeveelheid bloed die het lichaam nodig heeft. Bij hartfalen is dit evenwicht verstoord en kan het hart niet meer aan de behoefte van het lichaam voldoen. U kunt dan last krijgen van vermoeidheid, kortademigheid (ook als u zich niet inspant) en vochtophopingen (oedeem) in de benen, enkels en/of bij de longen. De ernst van het hartfalen bepaalt hoeveel last u hiervan heeft. Bij chronisch hartfalen zijn deze verschijnselen blijvend; bij acuut hartfalen treden ze voor het eerst op of verergeren binnen korte tijd. De oorzaak van hartfalen kan zeer verschillend zijn. Een langdurig bestaande hoge bloeddruk, hartklepgebreken, vernauwingen in een kransslagader, hartritmestoornissen of een hartinfarct kunnen de hartwerking verminderen en aanleiding geven tot hartfalen. De oorzaak ligt dan in het hart zelf. Maar ook door bepaalde aandoeningen zoals een verhoogde schildklierwerking of bloedarmoede kan de bloedbehoefte van het lichaam zo sterk toenemen dat een gezond hart het niet meer kan bijbenen. De oorzaak van het hartfalen ligt dan buiten het hart zelf. Deze vorm van hartfalen komt minder vaak voor. De arts zal eerst proberen de oorzaak op te sporen en die te behandelen. Maar vaak is het niet mogelijk iets aan de achterliggende oorzaak te doen. De behandeling is dan vooral gericht op verlichting van uw klachten. U moet zich hierbij realiseren dat hartfalen vaak niet op zichzelf staat. Meestal heeft u ook last van andere aandoeningen van het hart of van de bloedvaten, zoals angina pectoris (hartkramp), ritmestoornissen en een hoge bloeddruk. Bij de behandeling van hartfalen houdt de arts daar ook rekening mee. cardiologie 77

76 3.5.2 Wat kunt u zelf doen? Bij een ernstige hartziekte als hartfalen is roken zeer schadelijk. U moet dus altijd stoppen met roken. Dat geldt ook voor overmatig alcoholgebruik. Verder werkt overgewicht nadelig. De klachten verminderen bijna zeker als u afvalt. Bovendien moet u voorzichtig zijn met voedingsmiddelen die veel zout bevatten. Een streng zoutloos dieet is niet altijd nodig, behalve als uw arts dat voorschrijft. Bij ernstige vormen van hartfalen zal uw arts u adviseren uw vochtinname te beperken. U kunt uzelf op plotselinge vochtophoping controleren door u elke ochtend te wegen nadat u naar het toilet bent geweest. Bij een plotselinge gewichtstoename van 2 kg of meer moet u uw arts waarschuwen. Probeer verder uw conditie zo goed mogelijk op peil te houden, zonder u daarbij te forceren Wat zijn de beste middelen? Plaspillen De effectiefste middelen bij chronisch hartfalen zijn de plaspillen. Bij lichte vormen van hartfalen kan een zogenoemd thiazidediureticum (zie ook par. 3.1) zoals hydrochloorthiazide of chloortalidon voldoende helpen. Bij ernstigere gevallen gaat de voorkeur uit naar de lisdiuretica. Hiervan is furosemide het middel van eerste keus. Furosemide is in de handel als Furosemide, Lasiletten en Lasix. Lisdiuretica zijn plaspillen met een korte maar krachtige werking. Om onnodig plassen gedurende de nacht te voorkomen, kunt u lisdiuretica het best voor vijf uur s middags innemen. Meestal krijgt u het advies de plaspil s morgens te slikken. Als u last heeft van nachtelijke benauwdheid (door vochtophoping achter de longen), kunt u furosemide het best zo laat mogelijk innemen, maar het liefst voor vijf uur s middags. Soms adviseert uw arts het middel tweemaal daags in te nemen ACE-remmers Naast een plaspil zal uw arts bij hartfalen in het algemeen ook een zogenoemde ACE-remmer voorschrijven. ACE-remmers zijn stoffen die het enzym ACE in het lichaam remmen. Daardoor kan het enzym zijn werk minder goed doen, waardoor een bepaalde stof (angiotensine II) in het lichaam minder voorkomt. Dat heeft weer invloed op onder andere de bloeddruk (zie par. 3.1), de nierwerking en de hartwerking. ACE-remmers zijn geschikt bij hartfalen omdat ze de klachten verminderen en de levensverwachting vergroten. Een nadeel van ACE-remmers is dat ze kriebelhoest kunnen veroorzaken. Andere bijwerkingen zijn onder meer allergische huidreacties (uitslag, jeuk), hoofdpijn, duizeligheid en maag-darmklachten. Bij hartfalen moeten ACE-remmers zo hoog mogelijk worden gedoseerd. Er is namelijk aangetoond dat mensen met hartfalen baat hebben bij een hoge dosering. Maar meestal wordt de hoogte van de dosering beperkt door het optreden van bijwerkingen, zoals prikkelhoest en een verminderde nierfunctie. In Nederland hebben we veel ervaring met de ACE-remmers captopril (Captopril) en enalapril (Enalapril, Renitec). Tussen de verschillende ACE-remmers bestaat maar weinig verschil in werkzaamheid en bijwerkingen. Bij zijn keuze zal uw arts de prijs dus laten meetellen. De volgende middelen zijn nauwelijks duurder dan de eerstekeusmiddelen: Fosinopril (werkzame stof fosinopril), Lisinopril en Zestril (werkzame stof lisinopril), Perindopril (werkzame stof perindopril), Ramipril en Tritace (werkzame stof ramipril) en Quinapril en Acupril (werkzame stof quinapril). Vooral de volgende middelen zijn relatief duur: Cibacen (werkzame stof benazepril), Vascase (werkzame stof cilazapril), Coversyl (werkzame stof perindopril) en Zofenopril en Zofil (werkzame stof zofenopril) Bètablokkers Bètablokkers worden vooral voorgeschreven bij hoge bloeddruk (par. 3.1), hartritmestoornissen (par. 3.3) en angina pectoris (par. 3.4). Van de bètablokkers metoprolol (Metoprolol, Selokeen), bisoprolol (Bisoprolol) en carvedilol (Carvedilol, Eucardic) is aangetoond dat ze ook een gunstig effect hebben bij hartfalen. Mensen met hartfalen zijn gevoeliger voor de bijwerkingen van bètablokkers, zoals vermoeid- 78 het juiste medicijn

77 Middelen bij hartfalen Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Plaspillen Amiloride-Hydrochloorthiazide amiloride, hydrochloorthiazide combinatieplasmiddel, kaliumsparend; pas op bij combinatie met ACE-remmers en AII-antagonisten Bumetanide bumetanide lisdiureticum; plasmiddel met korte, krachtige werking; bij ernstiger hartfalen Burinex bumetanide lisdiureticum; plasmiddel met korte, krachtige werking; bij ernstiger hartfalen Chloortalidon chloortalidon plasmiddel met geleidelijke langzame werking; vooral bij licht hartfalen Chloorthiazide chloorthiazide plasmiddel met geleidelijke langzame werking; vooral bij licht hartfalen; minder ervaring mee Dytenzide triamtereen, hydrochloorthiazide combinatieplasmiddel, kaliumsparend; pas op bij combinatie met ACE-remmers en AII-antagonisten , , , , Furosemide furosemide lisdiureticum; plasmiddel met korte, krachtige werking; bij ernstiger hartfalen Hydrochloorthiazide hydrochloorthiazide plasmiddel met geleidelijke langzame werking; vooral bij licht , hartfalen Indapamide indapamide plasmiddel met geleidelijke langzame werking; vooral bij licht , hartfalen Lasiletten furosemide lisdiureticum; plasmiddel met korte, krachtige werking; bij ernstiger hartfalen Lasix furosemide lisdiureticum; plasmiddel met korte, krachtige werking; bij ernstiger hartfalen Lasix retard furosemide lisdiureticum; plasmiddel met geleidelijke werking; eventueel alternatief bij prostaatproblemen Reinosan Singer Natura orthosiphonextract vrij verkrijgbaar plantaardig middel; werking niet aangetoond N Triamtereen triamtereen alleen bij laag kaliumgehalte; pas op bij combinatie met ACEremmers , en AII-antagonisten Triamtereen-Epitizide triamtereen, epitizide combinatieplasmiddel, kaliumsparend; pas op bij combinatie met ACE-remmers en AII-antagonisten , Triamtereen-Hydrochloorthiazide ACE-remmers triamtereen, hydrochloorthiazide combinatieplasmiddel, kaliumsparend; pas op bij combinatie met ACE-remmers en AII-antagonisten , Acupril quinapril minder ervaring mee , Captopril captopril veel ervaring mee , Cibacen benazepril weinig ervaring mee, duur middel , Coversyl perindopril veel ervaring mee, duur middel , Enalapril enalapril veel ervaring mee , Fosinopril fosinopril veel ervaring mee , Lisinopril lisinopril veel ervaring mee , Perindopril perindopril veel ervaring mee , Quinapril quinapril minder ervaring mee , Ramipril ramipril minder ervaring mee , cardiologie 79

78 Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Renitec enalapril veel ervaring mee , Tritace ramipril minder ervaring mee , Vascase cilazapril weinig ervaring mee, duur middel , Zestril lisinopril veel ervaring mee , Zofenopril zofenopril minder ervaring mee; duur middel , Zofil zofenopril minder ervaring mee; duur middel , Angiotensine II-antagonisten Aprovel irbesartan alleen te gebruiken bij niet verdragen ACE-remmers of in combinatie met ACE remmer Atacand candesartan alleen te gebruiken bij niet verdragen ACE-remmers of in combinatie met ACE remmer Candesartan candesartan cilexetil alleen te gebruiken bij niet verdragen ACE-remmers of in combinatie met ACE remmer Cozaar losartan alleen te gebruiken bij niet verdragen ACE-remmers of in combinatie met ACE remmer Diovan valsartan alleen te gebruiken bij niet verdragen ACE-remmers of in combinatie met ACE remmer Entrizen losartan alleen te gebruiken bij niet verdragen ACE-remmers of in combinatie met ACE remmer Kinzalmono telmisartan alleen te gebruiken bij niet verdragen ACE-remmers of in combinatie met ACE remmer Losanox losartan alleen te gebruiken bij niet verdragen ACE-remmers of in combinatie met ACE remmer Losartan losartan alleen te gebruiken bij niet verdragen ACE-remmers of in combinatie met ACE remmer Micardis telmisartan alleen te gebruiken bij niet verdragen ACE-remmers of in combinatie met ACE remmer Olmetec olmesartan alleen te gebruiken bij niet verdragen ACE-remmers of in combinatie met ACE remmer Teveten eprosartan alleen te gebruiken bij niet verdragen ACE-remmers of in combinatie met ACE remmer Valsartan valsartan alleen te gebruiken bij niet verdragen ACE-remmers of in combinatie met ACE remmer Bètablokkers Bisoprolol bisoprolol bij hartfalen dosering geleidelijk verhogen; onder controle specialist gebruiken Eucardic carvedilol bij hartfalen dosering geleidelijk verhogen; onder controle specialist gebruiken Carvedilol carvedilol bij hartfalen dosering geleidelijk verhogen; onder controle specialist gebruiken Metoprolol metoprolol bij hartfalen dosering geleidelijk verhogen; onder controle specialist gebruiken Selokeen metoprolol bij hartfalen dosering geleidelijk verhogen; onder controle specialist gebruiken , , , , , , , , , , , , , , , , , , het juiste medicijn

79 Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Aldosteron antagonisten Inspra eplerenon alleen bij hartfalen direct na hartinfarct; alternatief voor spironolacton Spironolacton spironolacton naast furosemide en ACE-remmer of bij te veel aldosteron in het bloed Digoxine Lanoxin digoxine bij onvoldoende effect van een plasmiddel samen met een ACEremmer en/of bètablokker; wel eerste keus bij ritmestoornissen Overige middelen Hydralazine hydralazine in combinatie met nitraat bij niet verdragen of onvoldoende effect ACE-remmers Isordil isosorbidedinitraat nitraat; in combinatie met hydrazaline bij niet verdragen of , onvoldoende effect ACE-remmers Isosorbidedinitraat isosorbidedinitraat nitraat; in combinatie met hydrazaline bij niet verdragen of , onvoldoende effect ACE-remmers Isosorbidemononitraat isosorbidemononitraat nitraat; in combinatie met hydrazaline bij niet verdragen of , onvoldoende effect ACE-remmers Monocedocard isosorbidemononitraat nitraat; in combinatie met hydrazaline bij niet verdragen of , onvoldoende effect ACE-remmers Promocard isosorbidemononitraat nitraat; in combinatie met hydrazaline bij niet verdragen of onvoldoende effect ACE-remmers , * 1 = eerstekeusmiddel 2 = tweedekeusmiddel N= niet aan te raden heid en een lichte verergering van het hartfalen. In het begin van de behandeling met bètablokkers zal uw arts daarom met een lage dosering beginnen en deze langzaam in stapjes verhogen. Behandeling van hartfalen met bètablokkers zal altijd gebeuren onder controle van of in overleg met een medisch specialist Middelen die we niet aanraden Orthosiphonextract Dit is een plantaardig middel, dat als plaspil wordt gepropageerd. De werking is niet overtuigend bewezen. Het is in de handel als Reinosan Singer Natura en is vrij verkrijgbaar Wat te doen met Overige plaspillen De thiazide-plaspillen indapamide (Indapamide) en chloorthiazide (Chloorthiazide) hebben ongeveer dezelfde werking als hydrochloorthiazide en chloortalidon, maar er is wat minder ervaring mee. Bumetanide is net als furosemide een lisdiureticum. Het is een goed alternatief voor furosemide. Bumetanide heeft als voordeel dat het in een lagere dosering evenveel effect heeft als een hogere dosering furosemide. Dat is gewenst als u last heeft van ernstig hartfalen of als furosemide u niet meer voldoende helpt. De handelsproducten zijn Bumetanide en Burinex Digoxine Bij onvoldoende effect van een plaspil samen met een ACE-remmer kan uw arts digoxine aan de behandeling toevoegen. Ook digoxine vermindert de klachten, maar heeft als nadeel dat de instelling van de dosering zeer precies moet gebeuren. Al bij een kleine overdosering kunnen bijwerkingen ontstaan, zoals misselijkheid en hoofdpijn. Uw arts kan het daarom nodig vinden regelmatig de hoeveelheid digoxine in uw bloed cardiologie 81

80 te controleren. Digoxine is eerstekeusmiddel als het hartfalen gepaard gaat met een ernstige vorm van hartritmestoornissen (boezemfibrilleren). Het handelsproduct van digoxine is Lanoxin Kaliumsparende diuretica (plaspillen) Hoge doses plaspillen kunnen de kaliumconcentratie in uw bloed sterk verlagen. Een te laag kaliumgehalte in het bloed kan onder andere hartritmestoornissen veroorzaken. Om dit te voorkomen, kan de arts een kaliumsparende plaspil voorschrijven. Triamtereen (Triamtereen) is een veelgebruikt middel, vooral bij hoge bloeddruk. Kaliumsparende diuretica zult u vrijwel altijd voorgeschreven krijgen in combinatie met een gewoon plasmiddel. Dat kan in de vorm van twee aparte producten, maar ook via een combinatiepreparaat. Deze combinatieproducten zijn amiloride+hydrochloorthiazide (Amiloride-Hydrochloorthiazide), triamtereen+epitizide (Triamtereen-Epitizide) en triamtereen+hydrochloorthiazide (Dytenzide, Triamtereen-Hydrochloorthiazide). Als bijwerkingen kunnen onder meer een teveel aan kalium in het bloed, duizeligheid, droge mond en vermoeidheid voorkomen. Een bijzonder kaliumsparende plaspil is spironolacton (Spironolacton). Dit middel wordt voorgeschreven als er sprake is van matig tot ernstig hartfalen. U krijgt het dan naast de eerdergenoemde eerstekeusmiddelen furosemide en een ACE-remmer. Recent onderzoek heeft duidelijk gemaakt dat met spironolacton de klachten verminderen en er een gunstig effect is op de levensverwachting. Een andere reden om spironolacton voor te schrijven, is een te hoge concentratie van het hormoon aldosteron in uw bloed. Aldosteron zorgt er in het lichaam voor dat er meer vocht wordt vastgehouden, waardoor de bloeddruk stijgt. Spironolacton blokkeert de werking van aldosteron. Het middel veroorzaakt meer bijwerkingen dan amiloride of triamtereen. Een bekende bijwerking bij mannen is borstpijn en borstvorming. Verder komen onder andere allergische reacties en hoofdpijn voor. Eplerenon (Inspra) gaat net als spironolacton de werking van aldosteron tegen. Eplerenon veroorzaakt mogelijk wat minder bijwerkingen dan spironolacton. Het middel heeft daarentegen wel meer wisselwerkingen met andere geneesmiddelen en is bovendien flink duurder dan spironolacton Angiotensine II-antagonisten (AIIantagonisten) AII-antagonisten zijn vooral bedoeld voor de behandeling van hoge bloeddruk. Hun werkingsmechanisme lijkt op dat van de ACE-remmers. Bij hartfalen zijn deze middelen vermoedelijk iets minder effectief dan de ACE-remmers. In de praktijk worden deze middelen vooral voorgeschreven als u last heeft van prikkelhoest bij gebruik van een ACE-remmer. Het lijkt er namelijk op dat deze middelen minder prikkelhoest veroorzaken. Ook worden deze middelen soms gecombineerd met een ACEremmer. Het is niet aangetoond dat zo n combinatie van een AII-antagonist met een ACEremmer beter werkt dan het verhogen van de dosering van de ACE-remmer. De middelen heten candesartan (Atacand, Candesartan), eprosartan (Teveten), irbesartan (Aprovel), losartan (Cozaar, Entrizen, Losanox, Losartan), olmesartan (Olmetec), telmisartan (Kinzalmono, Micardis) en valsartan (Diovan, Valsartan). Deze middelen zijn duurder dan de meeste ACE-remmers Nitraten en hydralazine Nitraten zijn stoffen die de bloedvaten verwijden. Ze worden vooral gebruikt bij angina pectoris (hartkramp, zie par. 3.4). De nitraten isosorbidedinitraat (Isosorbidedinitraat, Isordil) en isosorbidemononitraat (Isosorbidemononitraat, Monocedocard en Promocard) worden ook gebruikt bij hartfalen. Daarbij geeft de arts u meestal ook hydralazine (Hydralazine). Deze combinatie schrijft de arts vooral voor als u een ACE-remmer niet kunt verdragen of als uw hartfalen verslechtert. De combinatie veroorzaakt meer bijwerkingen dan de ACE-remmers alleen en is onhandiger in gebruik. Vooral mensen van Afrikaanse afkomst blijken in de praktijk weinig baat te hebben bij ACE- 82 het juiste medicijn

81 remmers en zouden van de combinatie hydralazine/nitraat wel baat ondervinden. In de Verenigde Staten is een combinatie van hydralazine met isosorbidedinitraat daarom apart in de handel voor Amerikanen van Afrikaanse afkomst Furosemide retard Dit is een toedieningsvorm van furosemide waarbij de stof gedurende de dag gelijkmatig aan het lichaam wordt afgegeven. Het werkt minder goed dan gewoon furosemide, maar wordt soms voorgeschreven als de uitscheiding van urine niet te sterk mag zijn, zoals bij een opgezette prostaat. Het is in de handel als Lasix Retard Specifieke toepassingen Acuut hartfalen Bij plotseling of acuut hartfalen treedt binnen enkele uren ernstige benauwdheid op, zonder dat er ogenschijnlijk reden voor is. U spant zich bijvoorbeeld nauwelijks in. Om de benauwdheid te bestrijden, is het dan erg belangrijk dat u rechtop zit. Bij acuut hartfalen moet u altijd direct uw huisarts waarschuwen. Die dient dan per injectie een plaspil toe. Dat is meestal het eerstekeusmiddel furosemide. Als dit onvoldoende werkt, wordt u waarschijnlijk opgenomen in het ziekenhuis, waar er nog enkele ziekenhuismiddelen beschikbaar zijn, die via een direct effect het hart kunnen stimuleren. Deze laatste middelen mogen alleen onder continue bewaking van de hartfunctie worden toegediend. 3.6 Trombose Wat is trombose? Trombose is een aandoening waarbij zich een stolsel ( trombus ) aan de wand van een bloedvat vasthecht. Dat kan gebeuren in een ader ( veneuze trombose ) of in een slagader ( arteriële trombose ). De stolling van bloed is een ingewikkeld proces. Onder invloed van een aantal stollingsfactoren stolt het bloed na een beschadiging van de bloedvatwand of als het bloed stilstaat. Sommige stollingsfactoren hebben vitamine K nodig om hun werking goed te kunnen uitoefenen. Veneuze trombose ontstaat vaak in de benen, na een beschadiging van de aderwand (door een verwonding of een ontsteking). Ook een langzame bloedstroom, zoals na langdurige bedrust, kan leiden tot trombose. Andere factoren die het risico op trombose in meer of mindere mate kunnen verhogen, zijn: roken, zwangerschap, het gebruik van de pil en erfelijke stollingsstoornissen. Het belangrijkste gevaar van stolselvorming is de kans op embolie: een stukje van het stolsel kan afbreken, meegevoerd worden met de bloedstroom en vervolgens blijven vastzitten in bijvoorbeeld de longen (longembolie) of de hersenen ( attaque, beroerte). Een longembolie kan tot gevolg hebben dat een deel van de longen wordt uitgeschakeld. Bij een longembolie heeft u vaak pijn in de longen, een snelle hartslag, last van kortademigheid, hoesten en bloed opgeven. Een bloedstolsel in de hersenen kan het functioneren van de hersenen tijdelijk verstoren (zie ook par. 9.8), maar in ernstige gevallen ontstaat blijvend letsel, zoals verlamming of spraakstoornissen. Arteriële trombose ontstaat meestal bij beschadiging van een slagader, meestal als gevolg van artherosclerose (vaak onjuist aderverkalking genoemd). Door artherosclerose krijgen slagaders een ruwe, verharde wand waarop zich gemakkelijk bloedstolsels vastzetten. Het gevolg is dat de slagaders worden vernauwd of afgesloten. Een hartinfarct wordt meestal veroorzaakt door trombose van de kransslagaders ( coronairtrombose ). De daaropvolgende storing in de bloedstroom leidt tot een zuurstoftekort, waardoor een gedeelte van de hartspier afsterft. Bij een gedeeltelijke afsluiting van een kransslagader is de kans groot dat u last krijgt van pijn op de borst omdat uw hart extra moet werken (bij inspanning). Dit wordt angina pectoris (hartkramp) genoemd (zie par. 3.4) Wat kunt u zelf doen? Sommige risicofactoren voor het ontstaan van een hartinfarct of artherosclerose kunt u pro- cardiologie 83

82 beren zo veel mogelijk te vermijden. Daardoor zult u ook minder kans op trombose hebben. Zulke risicofactoren zijn, naast roken, onder andere een hoge bloeddruk, een te hoog cholesterolgehalte in het bloed, overgewicht, te weinig lichaamsbeweging, en bij diabetespatiënten een slecht geregelde bloedsuiker. Het lijkt erop dat de zogenoemde derdegeneratie anticonceptiepillen een grotere kans geven op trombose in de benen. Dit risico geldt vermoedelijk alleen voor startende gebruikers van de middelen met de combinaties ethinylestradiol/desogestrel (Ethinylestradiol/Desogestrel, Marvelon, Mercilon) ethinylestradiol/gestodeen (Ethinylestradiol/Gestodeen, Femodeen, Minulet. Gebruikt u deze pillen al enige tijd, dan hoeft u dus niet op een andere pil over te schakelen. Heel belangrijk is ook dat vrouwen die de pil gebruiken, roken en ouder zijn dan 35 jaar een verhoogd risico hebben op trombose. Zij kunnen het beste stoppen met roken. Als dat niet lukt, moeten ze het gebruik van de pil heroverwegen. We geven de voorkeur aan andere zogenoemde sub-50-pillen (zie par. 8.1). Als het risico van trombose bestaat (bijvoorbeeld na een operatie of tijdens een zwangerschap), kunt u met behulp van elastische zwachtels of speciale kousen de kans op trombose in een been aanmerkelijk verkleinen. Het gebruik van zwachtels of kousen moet zorgvuldig gebeuren; meestal wordt u daarbij begeleid door een verpleegkundige. In overleg met uw arts of met een verpleegkundige kunt u ook oefeningen doen om de bloeddoorstroming in de benen te bevorderen en op die manier het risico op trombose in het been verminderen. Maar vaak zijn deze maatregelen onvoldoende en moet een behandeling met medicijnen plaatsvinden Wat zijn de beste middelen? Welk middel als beste moet worden aangemerkt, is sterk afhankelijk van de omstandigheden. De arts houdt bij zijn keuze bijvoorbeeld rekening met de plaats (in ader of slagader) en de grootte van het stolsel, het risico op embolie, het risico op trombose, en met uw ziektegeschiedenis (bijvoorbeeld of u al eerder trombose had). Als uw arts trombose vermoedt of heeft geconstateerd, komt u in de meeste gevallen onder behandeling van een specialist. In acute, levensbedreigende gevallen (zoals bij een hartinfarct met stolselvorming) zal hij u dotteren. Als u een hart- of vaatziekte heeft met een verhoogde kans op trombose of embolie, kunt u medicijnen voorgeschreven krijgen die het bloed minder snel laten stollen. Acetylsalicylzuur en carbasalaatcalcium (het calciumzout van acetylsalicylzuur) verdienen bij veel harten vaataandoeningen de voorkeur bij het voorkomen van trombose. Dit middel voorkomt dat bloedplaatjes aan elkaar kleven en er een (begin van een) stolsel ontstaat. Een lage dosis (tussen circa 80 en 100 mg) is voldoende om de kans op een (nieuw) hartinfarct of beroerte te beperken. Er zijn weinig bijwerkingen van deze lage dosis te verwachten; slechts een klein aantal mensen krijgt maagklachten of een allergische reactie in de vorm van huiduitslag of benauwdheid. Voor behandeling met acetylsalicylzuur of carbasalaatcalcium komt u in aanmerking als u: een hartinfarct heeft gehad (zie par. 3.4); lijdt aan angina pectoris (hartkramp, zie par. 3.4); een beroerte (herseninfarct) of TIA heeft gehad (zie par. 9.8); een coronaire bypassoperatie heeft ondergaan. De producten met mg acetylsalicylzuur of carbasalaatcalcium heten Acetylsalicylzuur Cardio, Aspirine Protect, Ascal Cardio en Carbasalaatcalcium Cardio. Gedurende de eerste maanden na een hartinfarct wordt acetylsalicylzuur vaak gecombineerd met clopidogrel (zie par ). De combinatie van deze twee middelen voorkomt nog beter het ontstaan van een nieuw hartinfarct dan acetylsalicylzuur alleen. Soms wordt deze combinatie ook gegeven na een herseninfarct, maar dan heeft meestal een cumarine de voorkeur (zie par ) Middelen die we niet aanraden Hirudoïd (crème) bevat heparineachtige stoffen. Hirudoïd wordt door de fabrikant aange- 84 het juiste medicijn

83 raden bij aderontsteking en blessures. De gedachte hierachter is dat de heparineachtige stoffen de bloeduitstorting waar dit soort aandoeningen mee gepaard gaan, als het ware oplossen. Maar er is van dit middel nooit een positieve werking aangetoond. Daarom raden we het gebruik niet aan Wat te doen met Acetylsalicylzuur 30 mg en carbasalaatcalcium 38 mg In het verleden werden nog lagere doseringen van 30 mg acetylsalicylzuur of 38 mg carbasalaatcalcium aangeraden, met name ter voorkoming van TIA s en herseninfarcten (beroertes). Het betreft de producten Acetylsalicylzuur Neuro, Ascal 38 en Carbasalaatcalcium Neuro. Tegenwoordig worden deze doseringen als te laag beschouwd. U kunt eventueel zo n lage dosering gebruiken wanneer u te veel bijwerkingen ondervindt van de dosering van mg Cumarinen Fenprocoumon (Fenprocoumon, Marcoumar) en acenocoumarol (Acenocoumarol) remmen bepaalde stollingsfactoren in het bloed door vitamine K, dat nodig is voor hun werking, te remmen. Omdat aan het gebruik een aantal nadelen kleeft, zal de specialist deze middelen over het algemeen niet als eerste keus beschouwen. De trombosedienst moet regelmatig bloedcontroles uitvoeren om de antistollende werking goed in de gaten te houden. Bij een te geringe bloedstolling bestaat namelijk de kans dat bloedingen ontstaan die moeilijk te stelpen zijn. De specialist kan vitamine K (Vitamine K Concentraat FNA) voorschrijven om de stolling weer op het gewenste niveau te krijgen. De trombosedienst bepaalt de juiste dosering per persoon. Bij veel geneesmiddelen kan een wisselwerking met deze trombosemiddelen optreden, waardoor hun werking op de stolling wordt beïnvloed. Krijgt u naast het trombosemiddel fenprocoumon of acenocoumarol nog een ander geneesmiddel voorgeschreven, dan moet u altijd met de voorschrijver of met de trombosedienst overleggen. Ook uw apotheek kan u hierover voorlichten. De kans op bijwerkingen is groter dan bij het eerstekeusmiddel (acetylsalicylzuur en carbasalaatcalcium). Bijwerkingen zijn onder andere bloedingen in de huid (paarse plekken), bloed in de urine en allergie van de huid. Fenprocoumon en acenocoumarol verschillen in werkingssnelheid en werkingsduur. Fenprocoumon werkt lang, zodat een stabielere instelling mogelijk is dan met acenocoumarol. Nadeel is dat het middel mogelijk een iets grotere kans op bloedingen geeft. Als u zwanger bent, mag u beide middelen niet gebruiken in de eerste 13 weken en na de 36 e week van de zwangerschap, en liever ook niet in de tussenliggende periode, om aangeboren afwijkingen bij de baby te voorgekomen. De arts kan u dan beter heparine voorschrijven (zie par ). Als acetylsalicylzuur onvoldoende effectief is, kunt u in de volgende gevallen (kortdurend of zelfs levenslang) in aanmerking komen voor een behandeling met cumarinen: bij diepe veneuze trombose (trombosebeen); bij longembolie; als u aanleg heeft voor trombose en een operatie moet ondergaan; als u last heeft van een bepaalde hartritmestoornis (boezemfibrilleren), in het bijzonder als u al een TIA (zie par. 9.8) of een klein herseninfarct heeft gehad en/of tevens een vergroot hart heeft; als u kunststof hartkleppen heeft gekregen Heparine en heparineachtige middelen Heparine (Heparine Leo) remt de stolselvorming door een aantal stollingsfactoren te neutraliseren. Heparine wordt vooral in acute situaties gebruikt, zoals bij diepe veneuze trombose en longembolie en dan vooral als inleiding op de therapie met cumarinen, omdat deze laatste middelen pas na vijf dagen effectief zijn. Heparine moet via een injectie of infuus worden toegediend, maar is dan wel meteen werkzaam. Een nadeel is dat er van tevoren een stollingsonderzoek moet worden uitgevoerd. Verder kan de specialist u heparine geven als acetylsalicylzuur of cumarinen onvoldoende cardiologie 85

84 Middelen bij trombose Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Ter voorkoming van trombose Acenocoumarol acenocoumarol cumarine; werkt korter dan fenprocoumon; niet gebruiken in de eerste weken en na de 36e week van de zwangerschap Acetylsalicylzuur Cardio acetylsalicylzuur bevat juiste hoeveelheid van 80 mg Acetylsalicylzuur Neuro acetylsalicylzuur 30 mg is mogelijk te lage dosering; alleen wanneer hogere doseringen niet worden verdragen Ascal 38 carbasalaatcalcium 38 mg is mogelijk te lage dosering; alleen wanneer hogere doseringen niet worden verdragen Ascal Cardio carbasalaatcalcium bevat juiste hoeveelheid van 100 mg Aspirine Protect acetylsalicylzuur bevat juiste hoeveelheid van 80 mg Axanum acetylsalicylzuur, omeprazol Carbasalaatcalcium carbasalaatcalcium bevat juiste hoeveelheid van 100 mg Cardio Carbasalaatcalcium carbasalaatcalcium 38 mg is mogelijk te lage dosering; alleen wanneer hogere doseringen Neuro niet worden verdragen Fenprocoumon fenprocoumon cumarine; niet gebruiken in de eerste 13 weken en na de 36e week van de zwangerschap Marcoumar fenprocoumon cumarine; niet gebruiken in de eerste 13 weken en na de 36e week van de zwangerschap In acute situaties of bij onvoldoende werkzaamheid acetylsalicylzuur of cumarinen Arixtra fondaparinux injectie, geschikt voor thuisgebruik Clexane enoxaparine injectie, geschikt voor thuisgebruik Fragmin dalteparine injectie, geschikt voor thuisgebruik Fraxiparine nadroparine injectie, geschikt voor thuisgebruik Fraxodi nadroparine injectie, geschikt voor thuisgebruik Heparine Leo heparine als injectie of infuus; alleen in ziekenhuis Innohep tinzaparine injectie, geschikt voor thuisgebruik; relatief duur Orgaran danaparoïde injectie, geschikt voor thuisgebruik Andere middelen Asasantin acetylsalicylzuur+ tweede keus bij mensen met kunsthartkleppen dipyridamol Brilique ticagrelor alternatief voor clopidogrel; minder ervaring mee; duur middel Clopidogrel clopidogrel alleen bij overgevoeligheid voor acetylsalicylzuur of in combinatie met acetylsalicylzuur gedurende 1 tot 12 maanden na dotteren en/of hartinfarct; duur middel Dipyridamol dipyridamol tweede keus bij mensen met kunsthartkleppen; alleen in combinatie met andere ontstollingsmiddelen Duoplavin clopidogrel, combinatiemiddel; duur acetylsalicylzuur Efient prasugrel alternatief voor clopidogrel; minder ervaring mee; duur middel Eliquis apixaban ter voorkoming van trombose na knie en heupoperaties het juiste medicijn

85 Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Grepid clopidogrel alleen bij overgevoeligheid voor acetylsalicylzuur of in combinatie met acetylsalicylzuur gedurende 1 tot 12 maanden na dotteren en/of hartinfarct; duur middel Hirudoïd crème ( bij heparineachtig werking nooit aangetoond N aderontsteking ) Iscover clopidogrel alleen bij overgevoeligheid voor acetylsalicylzuur of in combinatie met acetylsalicylzuur gedurende 1 tot 12 maanden na dotteren en/of hartinfarct; duur middel Pradaxa dabigatran ter voorkoming van trombose na knie en heupoperaties; bij atrium fibrilleren zie tekst Persantin dipyridamol tweede keus bij mensen met kunsthartkleppen; alleen in combinatie met andere ontstollingsmiddelen Plavix clopidogrel alleen bij overgevoeligheid voor acetylsalicylzuur of in combinatie met acetylsalicylzuur gedurende 1 tot 12 maanden na dotteren en/of hartinfarct; duur middel Vatoud clopidogrel alleen bij overgevoeligheid voor acetylsalicylzuur of in combinatie met acetylsalicylzuur gedurende 1 tot 12 maanden na dotteren en/of hartinfarct; duur middel Xarelto rivaroxaban ter voorkoming van trombose na knie- en heupoperaties; bij atriumfibrilleren zie tekst * 1 = eerstekeusmiddel 2 = tweedekeusmiddel N= niet aan te raden werkzaam zijn of niet gebruikt kunnen worden vanwege de bijwerkingen. Ook als u zwanger bent of als u hemodialyse ondergaat, kunt u beter heparine gebruiken. De zogenoemde laagmoleculaire heparineachtige middelen, die sterk op heparine lijken, hoeven slechts een of twee keer per dag via een injectie onder de huid te worden toegediend en zijn even effectief als heparine zelf. Deze middelen worden zowel voor de behandeling als ter voorkoming van trombose bijvoorbeeld na een knie- of heupoperatie gebruikt. Ze zijn vooral voor thuisgebruik veel praktischer. Wat betreft bijwerkingen zijn er geen verschillen met heparine. De middelen heten dalteparine (Fragmin), danaparoïde (Orgaran), enoxaparine (Clexane), fondaparinux (Arixtra), nadroparine (Fraxiparine, Fraxodi) en tinzaparine (Innohep). Van dalteparine (Fragmin) en tinzaparine (Innohep) zijn inmiddels veel gegevens bekend die erop wijzen dat het gebruik tijdens zwangerschap veilig is. Tinzaparine is relatief duur Directe trombineremmers Apixaban (Eliquis), dabigatran (Pradaxa) en rivaroxaban (Xarelto) remmen de stollingsfactor trombine en voorkomen hiermee de stolselvorming en het klonteren van bloedplaatjes. Deze middelen lijken bij kortdurend gebruik ter voorkoming van trombose na heup- en knieoperaties minstens even effectief als de laagmoleculaire heparinen. Ook op de lange termijn zoals bij het voorkomen van herseninfarcten bij atriumfibrilleren lijken deze middelen veelbelovend. Voordeel van apixaban, dabigatran en rivaroxaban ten opzichte van de laag-moleculaire heparinen is dat deze middelen niet geïnjecteerd hoeven te worden, maar geslikt kunnen worden. Ten opzichte van de cumarinen is het voordeel dat er geen controles bij de trombosedienst nodig zijn. Nadeel is dat er nog weinig bekend is over de effecten op de lange termijn en de veiligheid bij langdurig gebruik. Daarom worden deze middelen nog terughoudend gebruikt als langdurige behandeling ter voorkoming van trombose. cardiologie 87

86 Clopidogrel Clopidrogel (Clopidogrel, Grepid Iscover, Plavix, Vatoud) is ongeveer even effectief als acetylsalicylzuur. Clopidogrel wordt soms voorgeschreven als alternatief voor acetylsalicylzuur als u overgevoelig bent voor acetylsalicylzuur. Vaker wordt clopidogrel gebruikt in combinatie met acetylsalicylzuur na een hartinfarct of nadat iemand is gedotterd. Vooral de eerste maand geeft de combinatie van acetylsalicylzuur en clopidogrel een extra vermindering van de kans op een nieuw hartinfarct. Bij langer gebruik gaat de verhoogde kans op bloedingen door deze combinatie zwaarder wegen. Daarom wordt deze combinatie in het algemeen slechts 1 tot 12 maanden na het infarct of het dotteren gebruikt. De cardioloog zal de duur van de combinatie mede laten afhangen van de kans op het optreden van een nieuw bloedstolsel. Er is ook een combinatiepreparaat op de markt van acetylsalicylzuur en clopidogrel (Duoplavin). Dit combinatiemiddel is verhoudingsgewijs veel duurder dan de losse middelen. Na het staken van clopidogrel gaat men door met alleen acetylsalicylzuur Prasugrel en ticagrelor Prasugrel (Efient) en ticagrelor (Brilique) zijn qua werking vergelijkbaar met clopidogrel. Er is minder ervaring mee en de middelen zijn veel duurder dan clopidogrel dat merkloos is te verkrijgen. Daarom gaat de voorkeur in de meeste gevallen uit naar clopidogrel Dipyridamol Dipyridamol (Dipyridamol, Persantin) is al langere tijd op de markt, maar lijkt niet bijzonder effectief te zijn vergeleken met acetylsalicylzuur. Het wordt alleen gebruikt in combinatie met andere antistollingsmiddelen, zoals acetylsalicylzuur, acenocoumarol of fenprocoumon. Combinaties met dipyridamol worden soms toegepast bij mensen met kunststof hartkleppen en bij relatief jonge mensen die kort geleden een herseninfarct hebben gehad. Combinatie van dipyridamol met andere bloedverdunners vergroot de kans op bloedingen. Bovendien geeft dipyridamol,vooral bij ouderen vaak hinderlijke bijwerkingen zoals hoofdpijn en duizeligheid. In het middel Asasantin is dipyridamol reeds gecombineerd met acetylsalicylzuur Acetylsalicylzuur met omeprazol De belangrijkste bijwerking van acetylsalicylzuur is irritatie van de maagwand. Dat kan onschuldig zijn, maar ook tot een maagbloeding leiden. Vooral oudere mensen zijn gevoelig voor deze bijwerking. Daarom wordt aangeraden bij mensen ouder dan 80 jaar acetylsalicylzuur te combineren met een maagbeschermer zoals omeprazol (zie par ). Er is sinds kort ook een vaste combinatie van acetylsalicylzuur en omeprazol in de handel (Azanum). Deze combinatie is relatief duur vergeleken met de afzonderlijke losse middelen Specifieke toepassingen Niet van belang. 3.7 Perifere doorbloedingsstoornissen Wat zijn perifere doorbloedingsstoornissen? Bij perifere doorbloedingsstoornissen is er sprake van een verminderde doorbloeding van armen, benen, handen en voeten. We bespreken hier de twee meestvoorkomende vormen en hun behandeling: de zogenoemde etalagebenen en het fenomeen van Raynaud. Etalagebenen (claudicatio intermittens) Etalagebenen ontstaan als gevolg van het dichtslibben van de bloedvaten in de benen. De oorzaak is vorming van een vettige aanslag (cholesterol) in de vaatwand, ook wel atherosclerose genoemd. Hierdoor wordt de vaatwand stugger en harder. Op den duur kan het bloed minder goed door de vaten stromen, zodat er een tekort aan zuurstof in de beenspieren ontstaat. Al na een geringe loopafstand kunt u dan last krijgen van pijn, kramp en vermoeidheid in de benen. In rust verdwijnen deze verschijnselen weer. De naam etalagebenen verwijst naar de 88 het juiste medicijn

87 korte loopafstand die overbrugd kan worden, bijvoorbeeld van etalage naar etalage. Etalagebenen komen vooral voor bij mensen ouder dan 60 jaar. Bij driekwart van de mensen met etalagebenen blijven de klachten in de loop van de jaren stabiel. Dat wil zeggen dat de klachten niet afnemen, maar ook niet toenemen. Maar bij een kwart verslechtert de situatie na verloop van tijd. De klachten treden dan ook in rust op en door het verder dichtslibben van de bloedvaten in de benen ontstaan zweren en sterft het weefsel in de benen af (gangreen). Als de klachten ernstig zijn en niet voldoende reageren op leefregels, kunt u worden doorverwezen naar de vaatchirurg of interventieradioloog. Het zogenoemde dotteren (het opblazen van een ballonnetje op de plaats van de vernauwing) al dan niet in combinatie met het plaatsen van een stent (buisje) wordt steeds vaker toegepast om de klachten te verminderen Wat kunt u zelf doen? De maatregelen die u zelf kunt nemen, hebben de voorkeur boven behandeling met geneesmiddelen. In de eerste plaats moet u een aantal leefregels in acht nemen. De belangrijkste leefregel is stoppen met roken, omdat roken de situatie danig kan verslechteren. In de tweede plaats moet u loopoefeningen gaan doen. Aanbevolen wordt om driemaal daags loopoefeningen te doen, totdat u pijn of kramp begint te voelen. Door te oefenen kunt u weer grotere afstanden afleggen zonder pijn en slibben de bloedvaten minder snel dicht. Verder zal uw arts u niet snel geneesmiddelen voorschrijven die bloedvatvernauwing kunnen veroorzaken en daardoor de bloedstroom verminderen, zoals bètablokkers (zie par. 3.1 en par. 3.4). Maar in sommige gevallen ontkomt de arts er niet aan deze geneesmiddelen voor te schrijven Wat zijn de beste middelen? De arts zal bij perifere doorbloedingsstoornissen altijd acetylsalicylzuur (zoals Acetylsalicylzuur, Aspirine; zie ook par ) of carbasalaatcalcium (zoals Ascal, Carbasalaatcalcium; zie ook par ) voorschrijven. Doordat de vaten in uw benen zijn aangetast, heeft u een verhoogd risico dat ook slagaders elders in uw lichaam zijn vernauwd. Acetylsalicylzuur voorkomt de vorming van bloedpropjes op de vernauwde vaten en daarmee het risico op een hartof herseninfarct. Nader onderzoek moet uitwijzen of daarnaast ook bloeddruk-, cholesterol- of glucoseverlagende middelen nodig zijn. Pas bij ernstige klachten en wanneer loopoefeningen en eventueel stoppen met roken onvoldoende effect hebben, kan aan een behandeling met andere geneesmiddelen worden gedacht. Deze geneesmiddelen (zie par ) hebben dus maar een zeer beperkte plaats in de behandeling. Dat komt omdat ze nauwelijks beter werken dan wanneer u een nepmiddel zou gebruiken. We adviseren u te beginnen met een proefbehandeling. Dat betekent dat u na twee of drie maanden met het gebruik van het geneesmiddel moet stoppen als u geen verbetering merkt Middelen die we niet aanraden Nifedipine (Adalat, Nifedipine) en xantinolnicotinaat (Complamin) zijn bloedvatverwijders. Het nadeel van deze middelen bij etalagebenen is dat ze de bloeddoorstroming in dichtgeslibte aders uiteindelijk juist kunnen verminderen en daardoor averechts werken. Verder hebben beide middelen meer bijwerkingen dan andere beschikbare middelen voor etalagebenen en tot slot heeft de overheid het gebruik van deze middelen voor etalagebenen niet toegelaten. Alles bij elkaar voldoende reden om deze middelen bij etalagebenen niet aan te raden Wat te doen met Pentoxifylline Pentoxifylline (Trental) vergroot de vervormbaarheid van de rode bloedcellen, waardoor het bloed enigszins wordt verdund en de doorbloeding verbetert. Daarnaast heeft het een zwak bloedvatverwijdend effect. Bijwerkingen zijn lichte maag-darmklachten, hoofdpijn, huiduitslag en duizeligheid. U mag het middel niet gebruiken bij (te) lage bloeddruk, bij lever- en nieraandoeningen en tijdens de zwangerschap. cardiologie 89

88 Middelen bij perifere doorbloedingsstoornissen Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Bij etalagebenen Adalat (Oros) nifedipine kan etalalagebenen verergeren; wel eerste keus bij Raynaud N Acetylsalicylzuur/ acetylsalicylzuur ter voorkoming van trombose 3.7.3, 1 Carbasalaatcalcium Complamin xantinolnicotinaat kan etalalagebenen verergeren N Ilomedine iloprost alleen in zeer ernstige gevallen; poliklinisch per infuus toegediend Loftyl buflomedil meer bijwerkingen en duurder dan pentoxifylline Nifedipine (Retard) nifedipine kan etalalagebenen verergeren; wel eerste keus bij Raynaud N Pentoxifylline pentoxifylline alleen als loopoefeningen en stoppen met roken niet helpen; niet gebruiken bij (te) lage bloeddruk, bij lever- en nieraandoeningen Tavonin Ginkgo biloba-extract minder ervaring mee; duurder dan pentoxifylline Trental pentoxifylline alleen als loopoefeningen en stoppen met roken niet helpen; niet gebruiken bij (te) lage bloeddruk, bij lever- en nieraandoeningen Bij Fenomeen van Raynaud Adalat (Oros) nifedipine Complamin xantinolnicotinaat werking niet aangetoond; meer bijwerkingen N Nifedipine (Retard) nifedipine * 1 = eerstekeusmiddel 2 = tweedekeusmiddel N= niet aan te raden Buflomedil Dit middel is onder de naam Loftyl in de handel. Het werkt ongeveer zoals pentoxifylline. In de bijsluiter staan nogal wat voorzorgen en waarschuwingen om het middel niet te gebruiken. Als bijwerkingen komen onder andere voor: hoofdpijn, duizeligheid, maag-darmstoornissen en huiduitslag Ginkgo biloba-extract Dit plantaardige product is onder de naam Tavonin in de handel. Het werkt ongeveer zoals pentoxifylline. Er is minder ervaring mee dan met pentoxifylline. Bijwerkingen zijn maagdarmklachten, hoofdpijn en allergische reacties Iloprost In zeer ernstige gevallen van gestoorde bloedsomloop wordt iloprost (Ilomedine) toegepast. Of u in aanmerking komt voor deze behandeling, zal door een specialist worden beoordeeld. Het middel wordt poliklinisch per infuus toegediend. Het effect van de behandeling is moeilijk te voorspellen Specifieke toepassingen Niet van belang. Fenomeen van Raynaud Bij het fenomeen van Raynaud treden van tijd tot tijd spiertrekkingen of vernauwingen van de huidvaten op, in het bijzonder van de vingers en tenen. De huid van de vingers en tenen wordt bleek, rood of blauw. De aandoening is vaak pijnlijk. De klachten ontstaan meestal als reactie op kou of emotie. Het fenomeen van Raynaud wordt soms veroorzaakt door een bindweefselziekte, maar vaak is de oorzaak onbekend. Vooral vrouwen in de vruchtbare leeftijd hebben er last van. Geschat wordt dat 10 tot 15% van de vrouwen en ongeveer 1% van de mannen last heeft van het fenomeen van Raynaud Wat kunt u zelf doen? Evenals bij etalagebenen is een behandeling met geneesmiddelen geen eerste keus. Het belangrijkste is de factoren die de klachten kunnen uitlokken, te vermijden door: 90 het juiste medicijn

89 u voldoende warm te kleden; in goed verwarmde ruimten te verblijven; te stoppen met roken (sigaretten roken kan in de vingertoppen een temperatuurdaling van 2 tot 3 ºC veroorzaken); te zorgen voor voldoende lichaamsbeweging. Verder zal uw arts u niet snel geneesmiddelen voorschrijven die bloedvatvernauwing kunnen veroorzaken en daardoor de bloedstroom verminderen, zoals bètablokkers (zie par. 3.1) en migrainemiddelen zoals ergotamine (zie par. 9.7). Maar in sommige gevallen ontkomt de arts er niet aan deze geneesmiddelen voor te schrijven Wat zijn de beste middelen? Wanneer voornoemde maatregelen onvoldoende resultaat hebben en u flink last blijft houden van de klachten, kunt u in overleg met uw arts gaan denken aan behandeling met een geneesmiddel. Ook in deze situatie zijn we weer terughoudend, omdat de middelen op de lange termijn vaak niet veel beter werken dan een nepmiddel. Geneesmiddelen zijn dus geen eerste keus. Het best onderzocht bij het fenomeen van Raynaud is de bloedvatverwijder nifedipine (Nifedipine (Retard) en Adalat (Oros). De resultaten van het gebruik vallen helaas meestal tegen. Voor nifedipine geldt dat u het gebruik moet staken als u na een proefbehandeling van drie maanden geen verbeteringen merkt. Bijwerkingen van nifedipine zijn onder meer hoofdpijn, duizeligheid, vermoeidheid en plotselinge bloeddrukdaling. Bovendien kunnen bij nifedipine gezwollen enkels (enkeloedeem) ontstaan. Het effect kan na verloop van tijd afnemen. Tijdens zwangerschap en bij lage bloeddruk moet u deze middelen niet gebruiken Middelen die we niet aanraden Hoewel de arts de bloedvatverwijder xantinolnicotinaat (Complamin) wel mag voorschrijven bij het fenomeen van Raynaud, is een gunstig effect nooit duidelijk aangetoond. Omdat er wel bijwerkingen kunnen optreden (zoals roodheid van het gezicht en de nek, hoofdpijn en duizeligheid), kunt u xantinolnicotinaat bij de ziekte van Raynaud beter niet gebruiken Wat te doen met Niet van belang Specifieke toepassingen Niet van belang. cardiologie 91

90 4 Longen Bij longziekten hebben we het over aandoeningen van de lagere luchtwegen en van de longen. Bij aandoeningen van de hogere luchtwegen, zoals de keel en de neus, spreken we veelal over keel-, neus- en oorziekten; deze komen in hoofdstuk 12 aan de orde. De longen liggen aan weerszijden van het hart. De rechterlong bestaat uit drie kwabben, de linker uit twee. De binnenstromende lucht bereikt de longen via de luchtpijp. De luchtpijp splitst zich in tweeën: in de rechter- en de linkerhoofdbronchus. Ze vertakken zich in verschillende bronchiën. Een ontsteking van de bronchiën heet bronchitis. De bronchiën vertakken zich verder en eindigen ten slotte in de longblaasjes. De longen voorzien het bloed van zuurstof en verwijderen het koolzuur uit het bloed. Deze uitwisseling vindt plaats in de kleine longblaasjes. De longen worden omgeven door een stevig vlies dat door een dunne laag vocht wordt gescheiden van een vlies dat tegen de binnenkant van de borstwand aanligt. Deze longvliezen of pleurabladen glijden over elkaar heen, waardoor de longen bij in- en uitademing gemakkelijk kunnen bewegen. Een van de meestvoorkomende klachten van de luchtwegen is hoest. Hoest komt aan de orde in par Vaak gaat het hoesten na een aantal dagen over. Meestal gaat u niet naar de dokter, maar behandelt u de hoest zelf met een huismiddeltje of met een middel dat u zonder recept kunt kopen. Alleen als de klachten hardnekkig of ernstig zijn, gaat u naar de huisarts. Een reden om de huisarts te bezoeken, kan een bacteriële infectie van de luchtwegen zijn, die ook vaak gepaard gaat met hoesten. U kunt zich dan flink ziek voelen. Deze luchtwegaandoening bespreken we in par De grootste groep longziekten waarmee de huisarts en de longarts te maken hebben, wordt gevormd door astma en COPD. COPD staat voor chronic obstructive pulmonary disease, waartoe ziekten als emfyseem en chronische bronchitis behoren. Bij al deze aandoeningen zijn de luchtwegen vernauwd. Astma wordt gekenmerkt door aanvallen van benauwdheid met een piepende ademhaling, hoesten en soms opgeven van slijm. Bij COPD staan hoesten, slijmproductie en uiteindelijk ook kortademigheid meer op de voorgrond. Het verschil tussen astma en COPD is dat bij COPD de obstructie van de luchtwegen (door een combinatie van vernauwing en slijm) permanent is, terwijl die bij astma in principe voor het grootste deel of zelfs volledig kan worden opgeheven door het gebruik van geneesmiddelen. Astma bespreken we in par. 4.3, COPD komt in par. 4.4 aan de orde. 4.1 Hoest Wat is hoest? Hoest is een reactie op een prikkel in de luchtwegen. Door te hoesten is het mogelijk slijm en materiaal wat er niet thuishoort uit de luchtwegen te verwijderen, zodat u weer normaal kunt ademen. Een prikkel kan verschillende oorzaken hebben, waarvan verkoudheid de bekendste is. De prikkel wordt dan veroorzaakt door virussen en vastzittend slijm. Hoesten kan ook ontstaan door stof of rook, door irritatie (roken!) of door een ontsteking, zoals bij astma en COPD. Ook een temperatuursverandering, droge lucht of allergische reacties kunnen de luchtwegen irriteren en u aan het hoesten krijgen. Daarnaast kan hoest een bijwerking zijn van geneesmiddelen. Bekend is de kriebelhoest ten gevolge van ACE-remmers (zie par. 3.1 en 3.5). Soms heeft hoest een lichamelijke oorzaak, zo- 92 het juiste medicijn

91 als hartfalen. De hoest zal dan vooral optreden in liggende houding (zie par. 3.5). Hoest wordt onderverdeeld in productieve hoest en niet-productieve hoest. Niet-productieve hoest noemen we ook wel droge hoest, prikkelhoest of kriebelhoest. Bij productieve hoest komt er vaak slijm mee bij het hoesten, bij niet-productieve hoest wordt er geen of weinig slijm opgehoest Wat kunt u zelf doen? Voldoende drinken kan bij hoest een verzachtend effect hebben; vooral warme dranken hebben de voorkeur. Wanneer (soms wat vastzittend) slijm de oorzaak is van het hoesten, verdwijnt de hoest meestal als het slijm is losgekomen. Als de hoest wordt veroorzaakt door stof, rook, roken of dat soort prikkels, is vermijden daarvan de beste oplossing. Wanneer het slijm niet wil loskomen of het hoesten zo storend is dat u er bijvoorbeeld niet van kunt slapen, helpt het vaak om op een snoepje of dropje te zuigen of uw keel op een andere manier te verzachten, bijvoorbeeld door honing in uw mond te laten smelten. Om het ophoesten van slijm makkelijker te maken, is stomen met heet water vaak een goede oplossing. De niet-productieve hoest of droge kriebelhoest kunt u aanpakken door de oorzaak van de hoest weg te nemen. Dat kan bijvoorbeeld door te stoppen met roken, de vochtigheid van de lucht te verhogen, veel te drinken en niet te veel te praten. De oorzaak van niet-productieve hoest is vaak een virus. Deze virale infectie gaat meestal binnen twee weken vanzelf over. Als uw klachten na twee weken niet over zijn, is het verstandig uw huisarts te raadplegen. Ook als u denkt dat een geneesmiddel de oorzaak is, moet u met uw huisarts overleggen. Raadpleeg uw arts als u last heeft van benauwdheid of bloed ophoest Wat zijn de beste middelen? Helpen de eerdergenoemde leefregels niet, dan kunt u een hoestmiddel kopen. Bepaal eerst welke soort hoest u heeft. Bij een productieve hoest is het beter de hoestprikkel niet te onderdrukken, omdat het hoesten dan nuttig is om het slijm of de vreemde deeltjes (rook, stof) uit uw luchtwegen te verwijderen. Bij een productieve hoest en bij een lichte prikkelhoest gaat de voorkeur uit naar een verzachtende hoestsiroop (zo nodig zonder suiker) met tijm of althaea. Deze middelen verzachten de slijmvliezen van de keel en hebben van alle hoestmiddelen de minste bijwerkingen. De producten heten Althaea Stroop, Tijmstroop en Tijmstroop Comp. Als er sprake is van een lastige droge prikkelhoest waarvan u bijvoorbeeld niet kunt slapen, gaat de voorkeur uit naar noscapine. Noscapine werkt snel en heeft bijna geen vervelende bijwerkingen. Een enkele keer kunt u last hebben van misselijkheid, duizeligheid of lichte sufheid. De producten met noscapine heten Hoestdrank bij prikkelhoest, Natterman Noscasan stroop, Noscapine Stroop, Otrivin noscapine stroop en Noscapect Roter (dragee). Deze verzachtende en hoestprikkelonderdrukkende middelen kunt u zonder recept aanschaffen Middelen die we niet aanraden Combinatiepreparaten Deze middelen bevatten verschillende stoffen. Een grotere werkzaamheid dan de middelen die we aanraden hebben ze niet. Soms zitten er stoffen in die elkaars werking beïnvloeden, bijvoorbeeld een stof die het ophoesten bevordert en een andere stof die het ophoesten tegengaat. Bij gebruik van een middel dat verschillende stoffen bevat, is de kans op bijwerkingen groter. Bovendien hebben we tegen bepaalde stoffen in deze middelen in het bijzonder bezwaar. Middelen die we vanwege de niet-zinnige samenstelling niet aanraden, zijn: Promethazine Comp Stroop en Toplexil. In deze middelen zitten als hoofdbestanddelen promethazine en oxomemazine, beide sterkversuffende middelen. Voor nadere informatie over dit soort middelen verwijzen we naar par Codeïne zit in tabletten met dezelfde naam (zie par ), maar ook in de dranken Bronchicum Extra Sterk en Melrosum Extra longen 93

92 Middelen bij hoest Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Acetylcysteïne acetylcysteïne geen bewijs dat het werkt bij vastzittende hoest; zie ook , , N par Althaea Stroop althaea, suiker verzachtend Bisolbruis acetylcysteïne geen bewijs dat het werkt bij vastzittende hoest; zie ook par. 4.4 Bisoltussin (drank) dextromethorfan niet geschikt voor kinderen jonger dan 2 jaar; niet geschikt bij borstvoeding en vlak voor de bevalling Bisolvon (drank, druppels, tablet) , , N broomhexine geen bewijs dat het werkt bij vastzittende hoest N Bronchicum diverse kruiden, suiker verzachtend 2 Bronchicum Extra Sterk codeïne, kruidenextracten, niet-logische combinatie; codeïne te laag gedoseerd voor , N suiker volwassenene; liever niet bij kind Broomhexine (drank, broomhexine geen bewijs dat het werkt bij vastzittende hoest N tablet) bij vastzittende hoest Codeïne tabletten codeïne bij droge prikkelhoest als noscapine onvoldoende werkt; pas op voor verstopping en sufheid; liever niet bij kind Dampo Bij Droge Hoest dextromethorfan niet geschikt voor kinderen jonger dan 2 jaar; niet geschikt bij borstvoeding en vlak voor de bevalling Darolan Hoestprikkeldempend dextromethorfan niet geschikt voor kinderen jonger dan 2 jaar; niet geschikt bij borstvoeding en vlak voor de bevalling Dextromethorfan Drank dextromethorfan niet geschikt voor kinderen jonger dan 2 jaar; niet geschikt bij borstvoeding en vlak voor de bevalling Fluimucil acetylcysteïne geen bewijs dat het werkt bij vastzittende hoest; zie ook par. 4.4 Hoestdrank/Hoesttabletten bij vastzittende hoest Hoestdrank bij prikkelhoest Hoestdrank FNA Melrosum Extra Sterk , , broomhexine geen bewijs dat het werkt bij vastzittende hoest N noscapine ammoniumchloride, anijsspiritus en zoethout codeïne, kruidenextracten, suiker bij droge prikkelhoest; in uitzonderingsgevallen ook geschikt voor kinderen verzachtend; niet geschikt bij hoge bloeddruk en minder geschikt voor jonge kinderen. Ook bekend als dropdrank en Mixtura Resolvens niet-logische combinatie; codeïne te laag gedoseerd voor volwassenene; liever niet bij kind N , N Mucodyne carbocisteïne geen bewijs dat het werkt bij vastzittende hoest N Natterman Melrosum honing, suiker, kruidenextracten verzachtend Natterman Noscasan noscapine bij droge prikkelhoest; in uitzonderingsgevallen ook geschikt stroop voor kinderen Noscapect Roter (dragee) noscapine bij droge prikkelhoest; in uitzonderingsgevallen ook geschikt voor kinderen Noscapine Stroop noscapine, suiker bij droge prikkelhoest; in uitzonderingsgevallen ook geschikt voor kinderen Otrivin noscapine stroop noscapine, suiker, citroenzuur bij droge prikkelhoest; in uitzonderingsgevallen ook geschikt voor kinderen het juiste medicijn

93 Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Pectofree dextromethorfan niet geschikt voor kinderen jonger dan 2 jaar; niet geschikt bij borstvoeding en vlak voor de bevalling Promethazine (dragee, stroop) promethazine, suiker (stroop) alleen als noscapine en codeïne niet helpen en u bijv. slecht slaapt door de hoest; niet bij kinderen jonger dan 1 jaar en bejaarden Promethazine Comp. Stroop promethazine, suiker, sulfoguaiacol, ipecacuanhatinctuur geen zinnige combinatie; promethazine alleen te verkiezen; niet bij kinderen jonger dan 1 jaar en bejaarden N Solvopect carbocisteïne geen bewijs dat het werkt bij vastzittende hoest N Tijmstroop tijm, suiker verzachtend 4.1.3, Tijmstroop Comp. tijm, suiker verzachtend Toplexil oxomemazine, suiker, geen zinnige combinatie; promethazine alleen te verkiezen; N guaifenesine niet bij kinderen jonger dan 1 jaar en bejaarden Tuclase (stroop) pentoxyverine, suiker niet geschikt voor kinderen jonger dan 1 jaar Verzachtende hoestsiroop SAN althaea, tijm, anijsspiritus, suiker, zoethout niet beter dan althaea of tijm alleen Vicks hoestsiroop dextromethorfan niet geschikt voor kinderen jonger dan 2 jaar; niet geschikt bij borstvoeding en vlak voor de bevalling Vicks hoesttabletten met honing dextromethorfan, honing niet geschikt voor kinderen jonger dan 2 jaar; niet geschikt bij borstvoeding en vlak voor de bevalling Stoommiddelen en verkoudheidszalven (zie ook par ) Dampo Verkoudheidsbalsem eucalyptus, menthol, kamfer om op de borst te smeren; werking niet aangetoond N Luuf Verkoudheidsbalsem voor baby s Luuf Verkoudheidsbalsem voor kinderen Luuf Verkoudheidsbalsem voor volwassenen Menthol Stoomdruppels FNA Rhinocaps Vicks Vaporub eucalyptus, kamfer, majoraan om op de borst te smeren; werking niet aangetoond N eucalyptus, menthol, om op de borst te smeren; werking niet aangetoond N kamfer eucalyptus, menthol, om op de borst te smeren; werking niet aangetoond N kamfer, dennenaalden menthol, kamfer e.d. om te stomen; werking niet aangetoond N eucalyptus, menthol, kamfer, tijm eucalyptus, menthol, kamfer * 1 = eerstekeusmiddel 2 = tweedekeusmiddel N= niet aan te raden om te stomen; werking niet aangetoond N om te stomen; om op de borst te smeren; werking niet aangetoond N Sterk, waarin kruidenextracten en suiker zijn verwerkt. Van deze dranken (met exact dezelfde samenstelling) moet een volwassene flink wat nemen om een werkzame hoeveelheid codeïne binnen te krijgen. Voor kinderen raden we codeïne niet aan, en dus ook deze dranken niet Broomhexine, carbocisteïne en acetylcysteïne Deze stoffen heten mucolytica. Ze zouden in de luchtwegen het slijm afbreken. Dat zou het ophoesten vergemakkelijken, maar de werking ervan is nooit bewezen. Bijwerkingen zijn onder andere misselijkheid en braken. Ze zijn boven- longen 95

94 dien duurder dan de eerstekeusmiddelen bij productieve hoest. Acetylcysteïne werd tot voor kort ook wel toegepast bij COPD (zie hierna en zie ook par. 4.4). Van deze drie middelen zijn diverse producten in de handel. Producten die broomhexine bevatten, heten Bisolvon en Broomhexine hoestdrank/tablet bij vastzittende hoest. Producten die carbocisteïne bevatten, heten Mucodyne en Solvopect. Producten die acetylcysteïne bevatten, heten Acetylcysteïne, Bisolbruis en Fluimucil Producten om mee te stomen en verkoudheidszalven om mee te smeren Er bestaan verschillende stoffen, zoals menthol en kamfer, die aan het hete water voor het stomen kunnen worden toegevoegd. Ze zitten in allerlei producten, zoals Menthol Stoomdruppels FNA, Rhinocaps en Vicks Vaporub. Deze toevoegingen lijken heel wat te doen, maar bij verkoudheid en hoesten is de werking niet aangetoond. Het gebruik van dergelijke producten raden we daarom niet aan, mede gezien de prijs en de kans op eventuele overgevoeligheidsreacties. Het gebruik van menthol bij jonge kinderen wordt afgeraden in verband met de kans op kramp in het strottenhoofd, wat ernstige benauwdheid kan veroorzaken. Hetzelfde geldt voor de verkoudheidszalven die u moet smeren, veelal op de borst. De handelsproducten heten Dampo verkoudheidsbalsem, Luuf Verkoudheidsbalsem voor baby s, Luuf Verkoudheidsbalsem voor kinderen en Luuf Verkoudheidsbalsem voor volwassenen Wat te doen met Andere toevoegingen aan verzachtende stropen Natterman Melrosum bevat honing en daarnaast zijn er kruidenextracten aan toegevoegd. Verzachtende hoestsiroop SAN bevat naast tijm en althaea, die verzachtend werken, ook anijs en zoethoutwortel. Deze extra toevoegingen hebben geen toegevoegde waarde. Er zijn verder heel veel hoestdranken in de handel die niet officieel als geneesmiddel zijn erkend. Doorgaans bestaan deze voor het grootste deel uit suikerstroop met wat kruidentoevoegingen. Meestal zijn deze relatief onschuldig, maar veel nut hebben ze niet. Lees de verpakking van deze middelen voor u ze koopt Hoestdrank FNA U kent Hoestdrank FNA vooral onder de naam dropdrank. Vroeger heette het Mixtura Resolvens FNA. Het middel bevat ammoniumchloride, anijsspiritus en zoethout. Deze stoffen zouden bij een productieve hoest het slijm minder taai maken doordat het wateriger wordt. Waarschijnlijk doen de stoffen niet meer dan verzachten. Mensen met een hoge bloeddruk kunnen beter geen Hoestdrank FNA gebruiken. Ook voor jonge kinderen is dit middel minder geschikt Codeïne Als noscapine onvoldoende helpt, kan de arts u codeïne voorschrijven. Codeïne zit in tabletten met dezelfde naam en in de dranken Bronchicum Extra Sterk en Melrosum Extra Sterk. Van deze dranken (met exact dezelfde samenstelling) moet een volwassene flink wat nemen om een werkzame hoeveelheid codeïne binnen te krijgen. Voor kinderen raden we codeïne niet aan, en dus ook deze dranken niet. Codeïne werkt iets beter dan noscapine, maar heeft gemiddeld meer vervelende bijwerkingen, zoals sufheid, misselijkheid, verstopping en remming van de ademhaling. Ook geeft het bij langdurig gebruik een kleine kans op verslaving. Daarom is het beter om codeïne slechts gedurende een korte periode te gebruiken Promethazine Promethazine heeft een sterkversuffend effect. Om die reden raden we het in het algemeen niet aan. Als u door de kriebelhoest niet kunt slapen en codeïne onvoldoende helpt, kan eventueel het gebruik van promethazinestroop of -tabletten voor het slapen gaan in aanmerking komen. Het handelsproduct heet ook Promethazine. In verband met het mogelijke gevaar van adem- 96 het juiste medicijn

95 halingsmoeilijkheden en wiegendood, mag promethazine absoluut niet worden gebruikt bij kinderen jonger dan 1 jaar! Ook voor iets oudere kinderen raden wij het niet aan. Omdat ouderen onder andere last kunnen krijgen van slecht zien en moeilijk plassen, raden wij dit middel ook voor deze groep niet aan Dextromethorfan en pentoxyverine Deze middelen hebben geen voordelen boven noscapine of codeïne. Ook de bijwerkingen zijn niet altijd minder, en soms zelfs ernstiger. Pentoxyverine zit in Tuclase. Van dextromethorfan zijn diverse handelsproducten beschikbaar: Bisoltussin, Dampo Bij Droge Hoest, Darolan Hoestprikkeldempend, Dextromethorfan Drank, Pectofree, Vicks hoestsiroop en Vicks hoesttabletten met honing. Dextromethorfan en pentoxyverine kunnen de ademhaling remmen. Omdat jonge kinderen hiervoor extra gevoelig zijn, raden wij het gebruik bij jonge kinderen dan ook niet aan. Middelen met dextromethorfan zijn vanwege de bijwerkingen tegenwoordig zonder recept uitsluitend nog bij apotheken verkrijgbaar Specifieke toepassingen COPD Het middel acetylcysteïne, dat wij bij hoest niet aanraden, werd tot voor kort ook wel toegepast bij mensen met een ernstige vorm van COPD. Onderzoek heeft inmiddels aangetoond dat acetylcysteine bij deze patiënten geen effect heeft. Gebruik van acetylcysteïne wordt daarom bij COPD niet langer aanbevolen (zie par. 4.4) Taaislijmziekte Taaislijmziekte heet ook wel cystische fibrose. Bij de behandeling van deze ziekte wordt inhalatie van het mucolyticum acetylcysteïne niet langer aanbevolen, omdat er geen bewijs is dat het werkt (zie ook par ) Kinderen Prikkelhoest komt bij kinderen vooral voor bij een luchtweginfectie die wordt veroorzaakt door een virus, zoals griep. Het is ook mogelijk dat de prikkelhoest het gevolg is van overprikkelde luchtwegen bij astma. Het nut van hoestprikkeldempende middelen, zoals noscapine, is bij kinderen niet wetenschappelijk aangetoond. Vanwege mogelijke onderdrukking van de ademhaling raden we middelen met codeïne, dextromethorfan en pentoxifylline niet aan bij jonge kinderen. Maar meestal is er bij kinderen sprake van een productieve hoest. Een verzachtende hoestsiroop, zoals tijmstroop, is dan eerste keus Zwangerschap en borstvoeding De verzachtende hoestsiropen, zoals tijm- en althaeasiroop, kunt u zonder bezwaar tijdens de zwangerschap en tijdens het geven van borstvoeding gebruiken. Dat geldt ook voor de hoestprikkeldempende stof noscapine. Dextromethorfan kan in het begin van de zwangerschap gebruikt worden. Bij het geven van borstvoeding en vlak voor de bevalling wordt het gebruik van dextromethorfan afgeraden. Middelen met dextromethorfan zijn tegenwoordig zonder recept uitsluitend nog bij apotheken verkrijgbaar. 4.2 Luchtweginfectie Wat zijn luchtweginfecties? Luchtweginfecties zijn ontstekingen van de luchtwegen. Ze worden in de regel veroorzaakt door een virus of een bacterie. Artsen maken onderscheid tussen infecties van de bovenste luchtwegen (bijvoorbeeld neusverkoudheid en bijholteontsteking, zie hiervoor par en par. 12.4) en infecties van de lagere luchtwegen. In deze paragraaf beperken we ons tot de lagere luchtweginfecties. Daaronder vallen de zogenoemde acute bronchitis en de longontsteking. Bij acute bronchitis is de wand van de kleinere luchtwegen (bronchiën) ontstoken. Een longontsteking of acute pneumonie is een luchtweginfectie van de kleinere luchtwegen (bronchiën) en de longblaasjes. Een acute bronchitis wordt in veel gevallen niet door een bacterie maar door een virus veroorzaakt. U moet vaak hoesten en soms geeft u al longen 97

96 of niet groen of geel slijm op. In de meeste gevallen gaat een acute bronchitis binnen twee weken vanzelf over. Wanneer de klachten niet verdwijnen of wanneer er andere klachten zijn (zoals hoge koorts en flink ziek-zijn), kan er sprake zijn van een bacteriële infectie die behandeld moet worden met een antibioticum (zie par ). Bij een longontsteking voelt u zich vaak flink ziek en heeft u last van hoesten, hoge koorts, opgeven van slijm, kortademigheid en pijn bij het ademen. Wanneer een longontsteking niet wordt behandeld, kan dat levensbedreigend zijn. Bij infecties die in het ziekenhuis zijn opgelopen, zal de arts er rekening mee houden dat de ontsteking kan worden veroorzaakt door bijzondere bacteriën. In het laboratorium kan eventueel een kweek van opgehoest slijm worden gemaakt, waaruit blijkt welke bacterie de boosdoener is. Ook wordt dan gekeken voor welk antibioticum deze bacterie gevoelig is. Een nadeel van de kweek is dat de resultaten meestal pas na enige dagen bekend zijn en dat u intussen al wel moet worden behandeld. De arts kiest dan voor een antibioticum waar veel bacteriën gevoelig voor zijn Wat kunt u zelf doen? Bij een luchtweginfectie moet u proberen verdere irritatie van de luchtwegen te voorkomen. Stoppen met roken is een belangrijke maatregel, evenals het mijden van rokerige ruimten en erg droge lucht. Zorg verder dat u voldoende drinkt, zeker als u koorts heeft. In veel gevallen wordt een acute bronchitis veroorzaakt door een virus. Een antibioticum helpt dan niet en is zelfs af te raden. U kunt wel iets doen tegen de hoest (zie par. 4.1). Bent u astmatisch of heeft u last van COPD, dan kunnen uw benauwdheidklachten verergeren. U zou dan een luchtwegverwijder en corticosteroïden (per inhalatie) kunnen gebruiken of de dosis verhogen (zie par. 4.3 en 4.4). Heeft u een longontsteking, neem dan contact op met uw arts. Uw arts zal u adviseren rust te nemen. Meestal is een antibioticum nodig. Als u een antibioticumkuur krijgt voorgeschreven, moet u die wel afmaken. Wanneer u te vroeg stopt, loopt u het risico dat de infectie terugkomt. Bovendien kan de bacterie minder gevoelig (resistent) worden voor het antibioticum. Tevens loopt u het risico dat een volgende infectie moeilijker te behandelen is Wat zijn de beste middelen? Bij een acute bronchitis zal de arts meestal geen antibioticum voorschrijven omdat de veroorzaker vaak een virus is. Zelfs als een bacterie de boosdoener is, is een antibioticum niet altijd nodig of zinvol. Alleen bij een acute bronchitis die lang aanhoudt en gepaard gaat met hoge koorts en echt ziek-zijn, zal de huisarts als hij een bacteriële infectie vermoedt een antibioticum voorschrijven. De bacteriën die deze infecties veroorzaken (meestal Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae en Moraxella catarrhalis), kunnen goed worden bestreden met amoxicilline, cotrimoxazol of doxycycline. Amoxicilline is als Amoxicilline in de handel en verkrijgbaar in de vorm van capsules, (oplos)-tabletten en drank of druppels. De meestvoorkomende bijwerkingen zijn overgevoeligheid en maag-darmstoornissen, zoals diarree. Co-trimoxazol is verkrijgbaar in de vorm van tabletten en drankjes (Bactrimel, Co-Trimoxazol). Mogelijke bijwerkingen zijn maag-darmstoornissen en overgevoeligheidsreacties van de huid. Doxycycline is verkrijgbaar in de vorm van (oplos)tabletten (Doxycycline, Doxy Disp). Doxycycline kan onder andere maag-darmstoornissen veroorzaken en onder invloed van (fel) zonlicht huiduitslag geven. U moet het niet samen met ijzerproducten of zuurbinders (antacida, zie par. 5.3) gebruiken, omdat het dan zijn werking verliest. Bij het innemen van doxycycline is het belangrijk dat u staat of rechtop zit en niet binnen een half uur gaat liggen. Dit voorkomt klachten van de slokdarm. Doxycycline mag niet worden gebruikt door kinderen jonger dan 8 jaar, omdat hun tanden daardoor verkleuren en de botten brozer kunnen worden. Een acute pneumonie (longontsteking) die niet 98 het juiste medicijn

97 in een ziekenhuis is ontstaan, wordt in de meeste gevallen veroorzaakt door de bacterie Streptococcus pneumoniae. De arts kiest dan meestal voor een drankje, tabletten of capsules met amoxicilline. Wanneer de behandeling niet redelijk snel resultaat heeft, zal hij u laten opnemen in het ziekenhuis. Bij een ernstige infectie is de eerste keus vaak een injectie met benzylpenicilline of met amoxicilline Middelen die we niet aanraden Niet van belang Wat te doen met Hierna bespreken we alternatieven voor de eerstekeusmiddelen Macrolide-antibiotica Deze antibiotica schrijft de arts soms voor als u overgevoelig bent voor amoxicilline of als cotrimoxazol en doxycycline ongewenst zijn. Doxycycline is bijvoorbeeld ongewenst tijdens een zwangerschap. Macrolide-antibiotica komen ook in aanmerking als de bacterie resistent (ongevoelig) is tegen de eerstekeusmiddelen. De arts kiest deze antibiotica ook als u besmet bent door de bacterie Mycoplasma pneumoniae of Legionella pneumophila. Er zijn diverse macroliden, die onderling weinig verschillen, zoals erytromycine (Erytromycine, Erythrocine, Erythrocine-ES), azitromycine (Azitromycine, Zithromax), claritromycine (Claritromycine, Klacid) en roxitromycine (Roxitromycine, Rulide). De belangrijkste bijwerkingen zijn maag-darmklachten Andere tetracyclinen Andere middelen uit de groep waartoe het eerstekeusmiddel doxycycline behoort (de tetracycline-antibiotica) zijn tetracycline (Tetracycline) en minocycline (Minocycline). Tetracycline komt eigenlijk niet meer in aanmerking vanwege de grotere kans op bijwerkingen en wisselwerkingen met andere middelen en voeding zoals melk. Minocycline veroorzaakt vaak duizelingen, bij vrouwen vaker dan bij mannen. Het is eventueel een alternatief voor doxycycline. Hierna bespreken we bijzondere alternatieven voor de eerstekeusmiddelen Amoxicilline+clavulaanzuur De combinatie van het eerstekeusmiddel amoxicilline met clavulaanzuur schrijft de arts voor als hij resistentie vermoedt tegen amoxicilline. Resistentie (ongevoeligheid) betekent dat bacteriën niet of minder gevoelig zijn voor een bepaald antibioticum. De behandeling slaat dan niet goed aan en de klachten blijven aanwezig of kunnen zelfs verergeren. De handelsproducten zijn Amoxicilline/clavulaanzuur, Augmentin en Forcid. Ze zijn duurder dan het eerstekeusmiddel amoxicilline. De bijwerkingen zijn gemiddeld genomen vergelijkbaar met die van amoxicilline alleen Aminoglycosiden Artsen zullen deze middelen doorgaans niet voorschrijven bij luchtweginfecties. Ze mogen namelijk alleen worden gebruikt bij ernstige infecties (in ziekenhuizen) door een bacterie die ongevoelig is voor de meeste antibiotica, zoals de eerstekeusmiddelen. Deze reserve-antibiotica worden alleen voorgeschreven door een specialist, die ook de bijwerkingen goed in de gaten houdt. Vooral de bijwerkingen op het oor (doof worden) en de nieren kunnen ernstig zijn. Verder kunnen onder andere overgevoeligheidsreacties, hoofdpijn en misselijkheid voorkomen. Het betreft amikacine (Amikacine), gentamicine (Garocol, Gentamicine) en tobramycine (Bramitob, Obracin, Tobi en Tobramycine). Deze middelen worden als injectie, infuus, per inhalatie of als implantatiespons toegepast Chinolonen Ook de chinolonen horen bij de reserve-antibiotica. Dat betekent dat de specialist zo n middel alleen zal voorschrijven als de eerstekeusmiddelen en alternatieven onvoldoende werken, of in een ernstige situatie. De specialist kan deze middelen ook in bijzondere omstandigheden gebruiken, bijvoorbeeld bij cystische fibrose ( taaislijmziekte, een aandoening waarbij vaak infecties van de lagere luchtwegen voorkomen) longen 99

98 Middelen bij luchtweginfecties Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Amikacine amikacine reserve-antibioticum; ziekenhuismiddel Amoxicilline amoxicilline eerstekeusmiddel bij bacteriële infecties van de luchtwegen, ook bij longontsteking; ook bij zwangerschap en borstvoeding Amoxicilline/ amoxicilline, clavulaanzuur bij resistentie tegen amoxicilline; duurder clavulaanzuur Augmentin amoxicilline, clavulaanzuur bij resistentie tegen amoxicilline; duurder Avelox moxifloxacine reserve-antibioticum; voorzichtig bij epilepsie Azitromycine azitromycine bij ongeschiktheid van de eerstekeus-antibiotica; duurder dan erytromycine-preparaten Bactrimel co-trimoxazol eerstekeusmiddel bij bacteriële infecties van de luchtwegen Benzylpenicilline benzylpenicilline bij ernstige longontsteking Bramitob tobramycine reserve-antibioticum; specialistische toepassing Ceclor cefaclor reserve-antibioticum; alternatief voor amoxicilline Cedax ceftibuten reserve-antibioticum; alternatief voor amoxicilline Cefaclor cefaclor reserve-antibioticum; alternatief voor amoxicilline Ciprofloxacine ciprofloxacine reserve-antibioticum; voorzichtig bij epilepsie Ciproxin ciprofloxacine reserve-antibioticum; voorzichtig bij epilepsie Claritromycine claritromycine bij ongeschiktheid van de eerstekeus-antibiotica; duurder dan erytromycine-preparaten Co-Trimoxazol co-trimoxazol eerstekeusmiddel bij bacteriële infecties van de luchtwegen Doxy Disp doxycycline eerstekeusmiddel bij bacteriële infecties van de luchtwegen; niet samen met ijzerproducten of zuurbinders; niet geschikt voor kinderen onder de 8 jaar Doxycycline doxycycline eerstekeusmiddel bij bacteriële infecties van de luchtwegen; niet samen met ijzerproducten of zuurbinders; niet geschikt voor kinderen onder de 8 jaar Erythrocine erytromycine bij ongeschiktheid van de eerstekeus-antibiotica; geschikt bij zwangerschap en borstvoeding Erythrocine-ES erytromycine bij ongeschiktheid van de eerstekeus-antibiotica; geschikt bij zwangerschap en borstvoeding Eyrtromycine erytromycine bij ongeschiktheid van de eerstekeus-antibiotica; geschikt bij zwangerschap en borstvoeding Forcid amoxicilline, clavulaanzuur bij resistentie tegen amoxicilline; flink duurder Garocol gentamicine reserve-antibioticum; ziekenhuismiddel Gentamicine gentamicine reserve-antibioticum; ziekenhuismiddel Keforal cefalexine reserve-antibioticum; alternatief voor amoxicilline Klacid claritromycine bij ongeschiktheid van de eerstekeus-antibiotica; duurder dan erytromycine-preparaten Levofloxacine levofloxacine reserve-antibioticum; voorzichtig bij epilepsie Minocycline minocycline eventueel alternatief voor doxycycline; veroorzaakt vaak duizelingen Obracin tobramycine reserve-antibioticum; ziekenhuismiddel Ofloxacine ofloxacine reserve-antibioticum; voorzichtig bij epilepsie het juiste medicijn

99 Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Roxitromycine roxitromycine bij ongeschiktheid van de eerstekeus-antibiotica; duurder dan erytromycine-preparaten Rulide roxitromycine bij ongeschiktheid van de eerstekeus-antibiotica; duurder dan erytromycine-preparaten Tarivid ofloxacine reserve-antibioticum; voorzichtig bij epilepsie Tavanic levofloxacine reserve-antibioticum; voorzichtig bij epilepsie Tetracycline tetracycline meer kans op bijwerkingen dan doxycycline N Tobi tobramycine reserve-antibioticum; specialistische toepassing Tobramycine tobramycine reserve-antibioticum; ziekenhuismiddel Zinnat cefuroximaxetil reserve-antibioticum; alternatief voor amoxicilline Zithromax azitromycine bij ongeschiktheid van de eerstekeus-antibiotica; duurder dan erytromycine-preparaten * 1 = eerstekeusmiddel 2 = tweedekeusmiddel N= niet aan te raden of bij een patiënt wiens immuunsysteem onvoldoende werkt. Het gaat om de middelen ciprofloxacine (Ciprofloxacine, Ciproxin), levofloxacine (Levofloxacine, Tavanic), moxifloxacine (Avelox) en ofloxacine (Ofloxacine, Tarivid). De meestvoorkomende bijwerkingen zijn maag-darmstoornissen, overgevoeligheidsreacties en effecten op het centrale zenuwstelsel, zoals onder andere hoofdpijn, duizeligheid en sufheid. Mensen met epilepsie moeten voorzichtig zijn met deze middelen Cefalosporinen Cefalosporinen zijn ook reserve-antibiotica. De arts zal ze (als tablet, capsule of drank) een enkele keer kiezen als alternatief voor amoxicilline. Het gaat om cefaclor (Cefaclor, Ceclor), cefalexine (Keforal), ceftibuten (Cedax) en cefuroximaxetil (Zinnat). De bijwerkingen lijken gemiddeld genomen op die van amoxicilline en andere penicillinen. Bent u overgevoelig voor penicilline, dan bestaat er een kans dat u ook voor deze middelen overgevoelig bent Specifieke toepassingen Zwangerschap en borstvoeding Amoxicilline en erytromycine zijn antibiotica die tijdens de zwangerschap veilig kunnen worden gebruikt. Beide middelen gaan enigszins over in de moedermelk, maar dat veroorzaakt geen of weinig bijwerkingen bij het kind. Uw kind kan wel overgevoelig worden voor beide antibiotica. 4.3 Astma Wat is astma? Bij astma is er sprake van plaatselijke ontstekingen in en vernauwing van de luchtwegen. Kenmerkend voor astma is dat u tijdelijk last heeft van benauwdheidsverschijnselen, zoals kortademigheid, een piepende ademhaling en hoesten (soms met slijm). Bij astma bestaat een groot verschil tussen goede en slechte perioden, dit in tegenstelling tot COPD (chronic obstructive pulmonary disease, zie par. 4.4), waarbij u eigenlijk continu benauwd bent. In de goede periode heeft u bijna geen klachten en zijn uw dagelijkse activiteiten normaal. Bovendien kunt u goed slapen. Deze goede perioden worden afgewisseld met perioden waarin uw benauwdheidsklachten verergeren: een benauwdheids- of astma-aanval. De aanvallen worden vaak uitgelokt door inademing van algemene prikkels zoals stof, rook en koude lucht, en ook door inspanning. Een deel van de astmapatiënten wordt ook benauwd bij inademing longen 101

100 van allergische prikkels, zoals huisstofmijt, boom- en/of graspollen en haren van huisdieren. Dit wordt allergisch astma genoemd. Met huidtests kan de arts nagaan voor welke prikkels u overgevoelig bent. Als u een ernstige benauwdheidsaanval krijgt, bent u zo kortademig dat uw ademhaling tekort kan schieten. Daardoor wordt bij zo n aanval ook uw hartslag hoger. Bij kinderen met benauwdheidsklachten kan pas na hun 4 e jaar echt gesproken worden van astma. Ruim eenderde van alle kinderen jonger dan 3 jaar heeft namelijk last van benauwdheidsklachten, zoals volzitten met slijm, hoesten en piepen. Op de leeftijd van 6 jaar is dat met de helft teruggebracht. De meeste kinderen met astma ouder dan 4 jaar zijn allergisch, vooral voor (uitwerpselen van) de huisstofmijt Wat kunt u zelf doen? Stoppen met roken is het belangrijkst. Roken is slecht, omdat het benauwdheid kan veroorzaken. Daarnaast beschadigt de rook het longweefsel. Hoe langer u rookt, des te meer raken de longen beschadigd, waardoor uiteindelijk COPD kan ontstaan (zie par. 4.4). Het is ook verstandig rokerige ruimten te vermijden. Het is goed uw lichamelijke conditie op peil te houden. Afhankelijk van uw mogelijkheden en interesse kunt u bijvoorbeeld gaan wandelen, fietsen of zwemmen. Als astmapatiënt bent u extra gevoelig voor influenza (griep). Daarom moet u in het najaar bij uw huisarts de jaarlijkse griepprik halen. Als u weet waarvoor u allergisch bent, moet u die prikkels zo veel mogelijk vermijden (zie ook par. 15.1). Bent u bijvoorbeeld allergisch voor stof, zorg dan voor een stofvrij huis. Uw arts kan u daarover adviseren en er bestaan ook allerlei folders over. Pas op met ramen en deuren openzetten als u allergisch bent voor gras- of boompollen. Als u allergisch bent voor huisdieren, is daarvoor geen plaats in uw huis Wat zijn de beste middelen? Bij astma zijn geneesmiddelen die u moet inhaleren, de eerste keus. Door inhalatie komt het geneesmiddel hoofdzakelijk op de plek waar het moet werken, namelijk in de luchtwegen. U heeft op deze manier veel minder last van bijwerkingen dan bij gebruik van een tablet, zetpil of drank. Het juiste gebruik van een inhalator is moeilijk. Bijna driekwart van de mensen maakt een of meer fouten bij het gebruiksklaar maken en bij het inhaleren. Bij een derde van de mensen werkt het geneesmiddel daardoor helemaal niet! Laat u daarom goed voorlichten over het gebruik door uw arts of door uw apotheker. Laat uw inhalatietechniek ook (regelmatig) controleren. De inhalatoren zijn te verdelen in dosisaërosolen en poederinhalatoren. Een dosisaërosol is een spuitbus onder druk met een vloeibaar gas. Na omschudden moet u heel rustig inhaleren. Het lastige is dat u al moet beginnen met inademen en dan pas met uw hand de inhalator moet indrukken zodat de dosis vrijkomt. Een ander probleem is dat u zou kunnen schrikken van de harde, koude luchtstroom, waardoor u op dat moment vergeet te inhaleren. Om deze problemen te ondervangen, is het aan te raden een zogenoemde voorzetkamer (Aerochamber, Babyhaler, Nebuhaler of Volumatic) te gebruiken, zeker bij kinderen en ouderen. U kunt de dosis dan eerst in deze kamer brengen, waarna u die kunt inhaleren door rustig in en uit te ademen (ouderen in vijf keer, kinderen in tien keer). Bij gebruik van een poederinhalator zult u geen problemen hebben met de timing van indrukken en inhaleren. Wel is het gebruiksklaar maken van een poederinhalator soms wat lastig. Ook moet u bij een poederinhalator voldoende krachtig kunnen inhaleren. Kinderen jonger dan 7 jaar en ouderen met weinig inhalatievermogen moeten daarom geen poederinhalator gebruiken. In de regel wordt bij volwassenen en bij kinderen ouder dan 6 jaar aan een poederinhalator wel de voorkeur gegeven. Als u verscheidene middelen gebruikt, kunt u beter geen poederinhalator en dosisaërosol naast elkaar gebruiken. De inhalatietechnieken zijn namelijk zeer verschillend en de kans is groot dat u een van beide verkeerd uitvoert. Overleg gerust met uw arts of apotheker welke inhalator het best bij u past. De arts zal bij zijn keuze van het geneesmiddel 102 het juiste medicijn

101 vooral letten op de ernst van uw benauwdheidsklachten. Hij zal met een aantal testjes ook bekijken hoe uw longen functioneren. Zo nodig zal hij de behandeling in stapjes opbouwen. Heeft u minder dan twee keer per week of kortdurende klachten, dan zal hij u uitleggen dat u al veel kunt doen door u te houden aan voornoemde leefregels. Daarnaast kan hij zo nodig een inhalator voorschrijven met een kortwerkende luchtwegverwijder, zoals salbutamol (Airomir, Salbutamol, Ventolin) of terbutaline (Bricanyl). Als u op de juiste manier inhaleert, zult u binnen een minuut verlichting merken. De werking houdt vier tot zes uur aan. Deze middelen moet u alleen indien nodig gebruiken, dus alleen als u benauwd bent. Bijwerkingen komen dan bijna niet voor. Soms heeft u last van trillende handen en/of vingers, hoofdpijn of een verhoogde hartslag. Heeft u vaker dan twee keer per week klachten en heeft u vaker dan twee keer per week een kortwerkende verwijder nodig, dan zal uw huisarts u ook corticosteroïden ter inhalatie voorschrijven. De inhalatiecorticosteroïden waaruit de arts kan kiezen, zijn beclometason (Beclometason, Beclodin modulite, Qvar), budesonide (Budesonide, Larbex Steri-Neb, Pulmicort, Ribuspir), ciclesonide (Alvesco) en fluticason (Flixotide). Deze middelen werken ontstekingsremmend en pakken het werkelijke probleem van de astma aan, namelijk de plaatselijke ontsteking van de luchtwegen. Ze zorgen er uiteindelijk voor dat de ontsteking vermindert, waardoor u minder vaak benauwd bent. Deze ontstekingsremmende of beschermende werking merkt u vaak pas na een week. Dus direct na inhalatie merkt u geen verlichting! Het effect van inhalatiecorticosteroïden kan pas na 3 à 4 maanden goed beoordeeld worden. De middelen werken alleen goed als u ze dagelijks gebruikt en op de juiste manier inhaleert. Na inhalatie van het corticosteroïd is het goed de mond te spoelen en daarna eventueel wat te eten of te drinken. Na inhalatie blijft er namelijk altijd wat achter in de mond, waardoor u last kunt krijgen van een schimmelinfectie. Andere mogelijke bijwerkingen zijn heesheid en keelpijn. Als uw benauwdheidsklachten aanhouden of verergeren en u ook s nachts kortademig bent, kan uw arts een combinatie van een corticosteroïd en een langwerkende luchtwegverwijder voorschrijven (zie par ). Eventueel kan hij de dosis van de corticosteroïden verhogen. Maar eerst zal hij willen weten of u de medicatie goed gebruikt, dus of u het corticosteroïd dagelijks gebruikt en of u op de juiste manier inhaleert. Als uw klachten nog verder toenemen, zal de huisarts u doorverwijzen naar een longarts. De longarts zal u verder onderzoeken, zo nodig de doseringen van uw geneesmiddelen aanpassen en/of andere middelen voorschrijven (zie par ) Middelen die we niet aanraden Antihistaminica (ketotifen en oxatomide) Middelen met ketotifen (Ketotifen, Zaditen) en oxatomide (Tinset) worden gebruikt bij allergie (zie par. 15.1) en bij allergisch astma, ook bij jonge kinderen (ketotifen). Men vermoedt dat deze middelen een beschermende werking hebben op de luchtwegen. Een groot nadeel is dat de werking pas na 6 tot 12 weken merkbaar is. Beide middelen kunnen vooral bij jonge kinderen soms ook vervelende bijwerkingen veroorzaken, zoals agressief en overactief gedrag en toename van het gewicht. In de eerste weken van de behandeling kan het kind ook suffig en slaperig worden. Er is tegenwoordig geen goede reden meer om deze middelen voor te schrijven. Voor beide middelen zijn ook voor jonge kinderen voldoende goede en veiliger alternatieven (zie par ) Luchtwegverwijders als tablet of drank Deze toedieningsvorm is veel minder geschikt omdat de werkzame stoffen veel meer bijwerkingen (zoals hartkloppingen, trillende handen en hoofdpijn) veroorzaken dan bij inhaleren, terwijl de werking er niet beter door wordt. Dranken of tabletten met salbutamol (Salbutamol, Ventolin) raden we dus niet aan. longen 103

102 Middelen bij astma Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Inhalatiemiddelen Airomir salbutamol kortwerkende luchtwegverwijder 4.3.3, Alvesco ciclesonide inhalatiecorticosteroïd; na inhaleren mond spoelen. Niet geregistreerd voor kinderen jonger dan 12 jaar Atimos formoterol langwerkende luchwegverwijder; als behandeling met corticosteroïden en kortwerkende luchtwegverwijders onvoldoende helpt Atrovent ipratropium luchtwegverwijder; effect duurt langer dan bij kortwerkende lucht wegverwijders; vooral bij COPD toegepast; soms bij kleine kinderen Beclodin modulite beclometason inhalatiecorticosteroïd; na inhaleren mond spoelen Beclometason beclometason inhalatiecorticosteroïd; na inhaleren mond spoelen Berodual ipratropium, fenoterol combinatiemiddel voor uitzonderingssituaties; vooral bij COPD Bricanyl terbutaline kortwerkende luchtwegverwijder 4.3.3, Budesonide budesonide inhalatiecorticosteroïd; na inhaleren mond spoelen Combivent ipratropium, combinatiemiddel voor uitzonderingssituaties; vooral bij COPD salbutamol Flixotide fluticason inhalatiecorticosteroïd; na inhaleren mond spoelen Foradil formoterol langwerkende luchwegverwijder; als behandeling met corticosteroïden en kortwerkende luchtwegverwijders onvoldoende helpt Formoterol formoterol langwerkende luchwegverwijder; als behandeling met corticosteroïden en kortwerkende luchtwegverwijders onvoldoende helpt Foster formoterol, beclometason vaste combinatie van corticosteroïd en langwerkende luchtweg verwijder; geschikt als vaste dosering van deze middelen passen Ipratropium ipratropium luchtwegverwijder; effect duurt langer dan bij kortwerkende luchtwegverwijders; vooral bij COPD toegepast; alleen als vloeistof voor verneveling Ipratropium- Salbutamol Inhalatievloeistof FNA Ipramol inhalatievloeistof ipratropium, salbutamol ipratropium, salbutamol combinatiemiddel voor uitzonderingssituaties; vooral bij COPD; alleen als vloeistof voor verneveling combinatiemiddel voor uitzonderingssituaties; vooral bij COPD;alleen als vloeistof voor verneveling Ipraxa ipratropium luchtwegverwijder; effect duurt langer dan bij kortwerkende lucht wegverwijders; vooral bij COPD toegepast; soms bij kleine kinderen Larbex Steri-Neb budesonide inhalatiecorticosteroïd; na inhaleren mond spoelen Lomudal (Forte, Eclipse) cromoglicinezuur minder effectief dan corticosteroïd; bij jonge kinderen geen effect , Onbrez indacaterol langwerkende luchwegverwijder; als behandeling met corticosteroïden en kortwerkende luchtwegverwijders onvoldoende helpt Oxis formoterol langwerkende luchwegverwijder; als behandeling met corticosteroïden en kortwerkende luchtwegverwijders onvoldoende helpt Pulmicort budesonide inhalatiecorticosteroïd; na inhaleren mond spoelen Qvar beclometason inhalatiecorticosteroïd; na inhaleren mond spoelen Ribuspir budesonide inhalatiecorticosteroïd; na inhaleren mond spoelen Salbutamol salbutamol kortwerkende luchtwegverwijder 4.3.3, het juiste medicijn

103 Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Seretide salmeterol, fluticason vaste combinatie van corticosteroïd en langwerkende luchtwegverwijder; geschikt als vaste dosering van deze middelen passen Serevent salmeterol langwerkende luchwegverwijder; als behandeling met corticosteroïden en kortwerkende luchtwegverwijders onvoldoende helpt Symbicort formoterol en vaste combinatie van corticosteroïd en langwerkende luchtwegver budesonide wijder; geschikt als vaste dosering van deze middelen passen Tilade nedocromil minder effectief als corticosteroïd; bij jonge kinderen geen effect , Ventolin salbutamol kortwerkende luchtwegverwijder 4.3.3, Slikmiddelen, klysma s e.a. Ketotifen (stroop) ketotifen antihistaminicum; werking treedt laat in; kans op vervelende bijwerkingen N Prednisolon (FNA) (drank, tablet, capsule) prednisolon als stootkuur na ernstige benauwdheidaanval; meestal 7 à 14 dagen en 30 mg per dag Salbutamol (tablet) salbutamol meer kans op bijwerkingen, dus minder geschikt dan per inhalatie N Singulair (tablet en montelukast toepassing nog steeds onduidelijk; meestal in combinatie met eerstekeusmiddelen; , 2 granulaat) niet geschikt bij astma-aanval Theofylline Klysma FNA Theolair Retard (tablet) theofylline in uitzonderingsgevallen bij jonge kinderen, die nog niet kunnen inhaleren of te weinig effect van de inhalatie merken theofylline vaak bij ernstige vormen van astma Tinset (tablet) oxatomide antihistaminicum; werking treedt laat in; kans op vervelende N bijwerkingen Ventolin (drank) salbutamol meer kans op bijwerkingen, dus minder geschikt dan per inhalatie N Zaditen (tablet) ketotifen antihistaminicum; werking treedt laat in; kans op vervelende bijwerkingen * 1 = eerstekeusmiddel 2 = tweedekeusmiddel N= niet aan te raden N Wat te doen met Cromoglicinezuur en nedocromil Inhalatie van cromoglicinezuur (Lomudal (Forte, Eclipse)) of nedocromil (Tilade) werkt net als een corticosteroïd beschermend, maar is minder effectief. Bij kinderen van 1 tot 4 jaar lijken deze middelen helemaal geen effect te hebben. De middelen moeten vier keer per dag geïnhaleerd worden en ze kennen eigenlijk geen bijwerkingen, hooguit wat hoesten. Bij inspanningsastma moet u ze gebruiken vóór de inspanning. Bij deze vorm van astma zijn de kortwerkende luchtwegverwijders, zoals salbutamol (Airomir, Salbutamol, Ventolin) of terbutaline (Bricanyl) overigens eerste keus Ipratropium Inhalatie van ipratropium (Atrovent, Ipratropium, Ipraxa) geeft net als de eerstekeus kortwerkende luchtwegverwijders verlichting bij benauwdheid. Maar het duurt wat langer voordat u effect merkt, soms wel 15 minuten, zodat dit middel minder geschikt is bij een benauwdheidsaanval. De arts zal het vooral voorschrijven bij ernstige klachten, in combinatie met andere luchtwegverwijders en corticosteroïden, en u adviseren het dagelijks te gebruiken. Van bij- longen 105

104 werkingen heeft u meestal geen last. Een droge mond en irritatie van de keel komen een enkele keer voor. Het middel wordt soms voorgeschreven aan jonge kinderen die veel slijm produceren, maar vooral bij COPD (zie par. 4.4) Combinatie van fenoterol of salbutamol met ipratropium Het eerstekeusmiddel fenoterol is gecombineerd met ipratropium verwerkt in het handelsproduct Berodual. Daarnaast bestaat ook de vaste combinatie van salbutamol met ipratropium (Combivent; Ipramol inhalatievloeistof, Ipratropium-Salbutamol Inhalatievloeistof FNA). Uw arts zal u deze producten alleen voorschrijven als u ernstige klachten heeft en u niet genoeg heeft aan één luchtwegverwijder. Deze vaste combinatie in een preparaat heeft als nadeel dat de dosering per stof niet kan worden veranderd. Deze producten zal de arts eerder voorschrijven bij COPD (zie par. 4.4) Langwerkende luchtwegverwijders Langwerkende luchtwegverwijders, zoals salmeterol (Serevent), formoterol (Atimos, Foradil, Formoterol, Oxis)en indacaterol (Onbrez), werken veel langer dan de eerstekeus kortwerkende luchtwegverwijders, namelijk ongeveer 12 uur. De arts zal deze middelen voorschrijven als de benauwdheidsklachten aanhouden en u dagelijks kortwerkende luchtwegverwijders nodig blijft hebben ondanks het gebruik van inhalatiecorticosteroïden (zie par ). Bij het gebruik van deze middelen blijven corticosteroïden nodig om de ontsteking in de longen tegen te gaan. Bent u tussendoor toch nog kortademig, dan kunt u zo nodig een kortwerkende verwijder gebruiken. Salmeterol mag niet worden gebruikt bij een plotselinge aanval van benauwdheid. Deze langwerkende middelen worden bij kinderen in de regel alleen door de specialist voorgeschreven in geval van ernstig astma Montelukast Dit middel is onder de merknaam Singulair in de handel voor de behandeling van astma. Het is nog niet duidelijk wanneer het het best kan worden toegepast. Het is geen luchtwegverwijder en dus is het niet geschikt bij een aanval van astma. Het is minder effectief dan een inhalatiecorticosteroïd, dat vooral bedoeld is voor de behandeling van de ontsteking bij astma. Als het wordt gebruikt, dan in de regel in combinatie met de kortwerkende luchtwegverwijders per inhalatie en/of inhalatiecorticosteroïden (zie par ). Bijwerkingen zijn onder andere maag-darmstoornissen en hoofdpijn. Een bijzonderheid is dat het een tablet of granulaat is, terwijl de meeste astmamiddelen geïnhaleerd moeten worden. Het mag ook bij inspanningsastma worden voorgeschreven, maar bij deze vorm van astma zijn de kortwerkende luchtwegverwijders (per inhalatie), zoals salbutamol (Airomir, Salbutamol, Ventolin) of terbutaline (Bricanyl) eerste keus Vaste combinatie van een langwerkende luchtwegverwijder met een corticosteroïd Er zijn drie van dergelijke producten in de handel: Foster (met langwerkende luchtwegverwijder formoterol plus corticosteroïd beclometason), Seretide (met langwerkende luchtwegverwijder salmeterol plus corticosteroïd fluticason) en Symbicort (met langwerkende luchtwegverwijder formoterol plus corticosteroïd budesonide). Zoals we in par al aangaven, kan het soms nodig zijn dat de arts óf een hogere dosis corticosteroïd óf een combinatie van een corticosteroïd en een langwerkende luchtwegverwijder voorschrijft. Hij doet dat vooral als uw benauwdheidsklachten ondanks behandeling met inhalatiecorticosteroïden aanhouden of verergeren. Als u langdurig een vaste dosering van zo n combinatie nodig heeft, kan een vaste combinatie van dit soort middelen een voordeel zijn met het oog op het gebruiksgemak. Er zijn enige combinaties met verschillende sterktes beschikbaar Theofylline Als u ondanks inhalatie van kortwerkende, langwerkende en ontstekingsremmende middelen nog klachten heeft, zal uw huisarts u doorverwijzen naar een longarts. De longarts kan u theofylline (Theolair) voorschrijven. Dit 106 het juiste medicijn

105 middel wordt dus pas in ernstige situaties voorgeschreven. De medicijnen die u al had, moet u vaak blijven gebruiken. Theofylline is een luchtwegverwijder waarvan de concentratie in het bloed vooral in het begin van het gebruik goed in de gaten moet worden gehouden vanwege de kans op bijwerkingen (misselijkheid, braken, hoofdpijn, prikkelbaarheid en hartkloppingen). De concentratie theofylline kan door veel factoren (bijvoorbeeld roken!) worden beïnvloed. Daarom wordt het middel bij voorkeur toegediend in een vorm waarin het vertraagd wordt afgegeven. Jonge kinderen, die nog niet kunnen inhaleren of te weinig effect van de inhalatie merken, kunnen in uitzonderingsgevallen een theofyllineklysma krijgen (Theofylline Klysma FNA) Vernevelaar Een vernevelaar is een apparaat dat via een pomp van een waterige oplossing (inhalatievloeistof) een fijne nevel produceert. Deze nevel moet u gedurende een aantal minuten inhaleren. Een vernevelaar komt pas in aanmerking bij een ernstige, acute astma-aanval, of als inhalatie met een dosisaërosol met voorzetkamer niet lukt. In de praktijk wordt een vernevelaar bij astma alleen gebruikt door kleine kinderen met een zeer geringe ademkracht. Nadelen van een vernevelaar zijn dat het gebruik veel tijd kost en lastig is. Een goede hygiëne is belangrijk. De verschillende onderdelen moet u daarom regelmatig schoonmaken (zie ook par. 4.4) Specifieke toepassingen Astma bij kinderen tot 4 jaar Bij kinderen in deze leeftijdsgroep is het (nog) niet duidelijk of hun benauwdheid echt astma is. Een kind kan er letterlijk overheen groeien, doordat de luchtwegen groter worden naarmate het kind ouder wordt. Toch moet iets aan die benauwdheid worden gedaan. Het kind kan het best een inhalator gebruiken in plaats van een drank of tablet. Voor kinderen jonger dan 4 jaar betekent dat een dosisaërosol met kleine voorzetkamer met neus-mondmasker, zoals de Aerochamber met baby- of kindermasker, de Babyhaler of de metalen Nebuhaler. Voor kinderen jonger dan circa 2 jaar is de Babyhaler minder geschikt. Net als een volwassene kan het kind bij benauwdheid zo nodig tot viermaal per dag een kortwerkende luchtwegverwijder gebruiken. Is het kind iedere dag benauwd, dan zal de arts tevens een lage dosering corticosteroïd ter inhalatie voorschrijven. Pas na minimaal 3 maanden kan het effect van de inhalatiecorticosteroïden goed beoordeeld worden. Als de lage dosering corticosteroïd nog onvoldoende helpt terwijl de inhalatie ervan op de juiste manier gebeurt, kan het nodig zijn de dosis van het corticosteroïd te verhogen. Omdat corticosteroïden de lengtegroei kunnen remmen, zal de arts vooral bij hogere doseringen daar alert op zijn. Maar het is ook bekend dat een goede behandeling van astma een positief effect heeft op de groei en ontwikkeling van het kind. Als er onvoldoende effect is met corticosteroïden zal de arts het kind verwijzen naar de longarts. Gebruik van langwerkende luchtwegverwijders bij kinderen wordt niet aanbevolen. Maar de longarts kan in uitzonderingsgevallen een combinatie van corticosteroïden en langwerkende luchtwegverwijders voorschrijven, eventueel in een vaste combinatie Astma bij kinderen van 4 tot en met 6 jaar De behandeling van benauwdheid is in deze leeftijdsgroep dezelfde als bij kinderen jonger dan 4 jaar. Bij kinderen ouder dan 4 jaar kan de arts wel beter bepalen of het om echt astma gaat. Het kind kan nu inhaleren via een mondstuk in plaats van via een masker (Aerochamber of de metalen Nebuhaler). Ook kan een grotere voorzetkamer worden gebruikt, zoals de Volumatic Astma bij kinderen ouder dan 6 jaar Het enige verschil met jongere kinderen is de inhalator. Een kind dat ouder is dan 6 jaar kan krachtiger inhaleren en kan dus beter een poederinhalator gebruiken Inspanningsastma Door inspanning bij bijvoorbeeld sport kunt u benauwd worden. Om dit te voorkomen, kunt u 10 tot 15 minuten voor de inspanning één of longen 107

106 twee doses van een kortwerkende luchtwegverwijder inhaleren, zoals salbutamol (Airomir, Salbutamol, Ventolin) of terbutaline (Bricanyl). Dit geeft u ruim twee uur bescherming tegen inspanningsastma. Ook cromoglicinezuur (Lomudal), nedocromil (Tilade) of montelukast (Singulair) is een mogelijkheid, maar deze middelen zijn minder effectief Ernstige benauwdheidsaanval Heeft u een ernstige benauwdheidsaanval, dan kunt u via een voorzetkamer telkens een dosis van een kortwerkende luchtwegverwijder inhaler, en dit zo nodig 4 tot 10 keer herhalen (per dosis telkens 5 keer in- en uitademen, kinderen 10 keer). Eventueel kan dit gecombineerd worden met inhalatie van ipratropium (Atrovent, Ipratropium, Ipraxa; zie par ).Als deze inhalatie via een voorzetkamer onvoldoende helpt, kan de arts u een injectie geven met een kortwerkende verwijder of u aan een vernevelaar zetten. Een andere mogelijkheid is dat u de eerste 24 uur na de aanval een dubbele dosering van de kortwerkende verwijder gebruikt of de kortwerkende verwijder via de inhalatiekamer blijft inhaleren. Kinderen kunnen ook een kortwerkende verwijder via de voorzetkamer gebruiken. Is er sprake van een ernstige benauwdheidsaanval, dan schrijft uw arts meestal een stootkuur met corticosteroïden voor, veelal prednisolon (Prednisolon (FNA)). Dit is een kortdurende ontstekingsremmende behandeling met een hoge dosis prednisolon in tablet-, drank- of capsulevorm. U moet deze medicijnen gebruiken omdat de ontsteking meestal ernstig is en corticosteroïden per inhalatie de ontsteking onvoldoende kunnen onderdrukken. De dosering van deze middelen is veel hoger dan die van corticosteroïden per inhalatie en er is dus een grotere kans op bijwerkingen. Maar vanwege het kortdurende gebruik zal dit wel meevallen. Tegenwoordig wordt prednisolon meestal voorgeschreven in een dosering van 30 mg per dag, gedurende 7 tot 14 dagen. 4.4 COPD Wat is COPD? COPD of chronic obstructive pulmonary disease is een blijvende vernauwing van vooral de kleine luchtwegen. Daardoor bent u eigenlijk continu benauwd, hoewel er wel perioden zijn waarin u minder of juist meer last heeft van benauwdheidsverschijnselen. Deze aandoening wordt in ons land ook wel aangeduid als chronisch obstructieve longziekte. De meestvoorkomende klachten bestaan veelal uit kortademigheid en hoesten, vaak met opgeven van slijm. In het begin heeft u er last van bij inspanning, later zelfs al in rust. Net als bij astma kunnen de klachten plotseling verergeren. Zo n periode van verslechtering noemen we een exacerbatie. U bent dan zo kortademig dat uw ademhaling tekort kan schieten. Bij zo n exacerbatie kunnen virus- (verkoudheid) en bacterieinfecties een rol spelen. In tegenstelling tot astma (par. 4.3) zijn er bij COPD geen perioden waarin de vernauwing van de luchtwegen volledig verdwenen is. Ook gaat de longfunctie in de loop van de jaren steeds verder achteruit. In het ergste geval gaat een deel van de kleine longblaasjes kapot. Dit heet longemfyseem. Ernstige COPD-patiënten vermageren vaak. De belangrijkste oorzaak van COPD is (langdurig) roken. Meestal begint COPD na het 40 e levensjaar, maar bij benauwdheidsklachten is het dan niet altijd duidelijk of het om astma of om COPD gaat. Soms komen COPD en astma naast elkaar voor, bijvoorbeeld als een rokende astmapatiënt op latere leeftijd COPD krijgt. Blootstelling aan kleine deeltjes in bepaalde beroepen of hobby s is een andere risicofactor. Ook slechtbehandelde astma kan tot COPD leiden Wat kunt u zelf doen? Negentig procent van de COPD-patiënten heeft (langdurig) gerookt. Stoppen met roken is bij COPD het allerbelangrijkste dat u zelf kunt doen. Dat heeft vaak meer effect dan een geneesmiddel! Als u stopt met roken, wordt de versnelde achteruitgang van uw longen ver- 108 het juiste medicijn

107 traagd. Als er andere stoffen zijn waarvan u duidelijk last heeft, moet u die uit de weg gaan. Net als astmapatiënten lopen COPD-patiënten bij griep (influenza) extra risico. Daarom is het verstandig jaarlijks een griepprik te halen. Ook is het goed uw lichamelijke conditie te verbeteren. Afhankelijk van uw mogelijkheden en interesse kunt u gaan fietsen, wandelen of zwemmen Wat zijn de beste middelen? Bij COPD is in de meeste gevallen behandeling met geneesmiddelen noodzakelijk. De bedoeling is om de benauwdheid tegen te gaan en te proberen periodes van verslechtering (exacerbaties) te voorkomen. Net als bij astma (zie par. 4.3) zijn geneesmiddelen die u moet inhaleren de eerste keus omdat ze de minste bijwerkingen veroorzaken. Ze werken hoofdzakelijk op de plaats van bestemming: de longen. U kunt kiezen uit een poederinhalator en een dosisaërosol. Heeft u voldoende inhalatiekracht, dan kunt u de poederinhalator gebruiken. Inhaleren via een dosisaërosol kost minder kracht, maar is lastig omdat u het apparaat moet indrukken en tegelijk moet inhaleren. Dat moet goed op elkaar aansluiten.om dit probleem te ondervangen, is het aan te raden een zogenoemde voorzetkamer (Nebuhaler of Volumatic) te gebruiken. Voor oudere patiënten en patiënten die zeer kortademig zijn, is dat zeker de beste manier. U kunt de dosis dan eerst in de voorzetkamer brengen, waarna u het middel kunt inhaleren door rustig in en uit te ademen (ongeveer vijf keer). In overleg met uw arts of apotheker kunt u een inhalator kiezen die het best bij u past en die u het prettigst vindt. Als u verscheidene middelen gebruikt, kunt u beter geen poederinhalator en dosisaërosol naast elkaar gebruiken. De inhalatietechnieken zijn namelijk zeer verschillend en de kans bestaat dat u een van beide verkeerd uitvoert! Om uw benauwdheid te verminderen, zal uw arts een kortwerkende luchtwegverwijder voorschrijven. Het gaat daarbij om salbutamol (Airomir, Salbutamol, Ventolin) of terbutaline (Bricanyl). Ze werken even goed. Als u de luchtwegverwijder op de juiste manier inhaleert, merkt u verlichting van de benauwdheid. De werking houdt vier tot zes uur aan. U kunt per dag maximaal viermaal een tot twee doses inhaleren. Er zijn weinig bijwerkingen; soms heeft u last van trillende handen en/of vingers, hoofdpijn of een verhoogde hartslag. De arts kan ook kiezen voor ipratropium (Atrovent, Ipratropium, Ipraxa), dat op een andere manier de luchtwegen verwijdt en de slijmproductie vermindert. U merkt het effect gewoonlijk pas na 15 minuten. De werking houdt zes uur aan. Ipratropium kunt u dagelijks gebruiken in een dosering van drie tot vier inhalaties per dag. Van de bijwerkingen, zoals een droge mond en hoofdpijn, heeft u meestal geen last dankzij de lokale toediening. Is de werking van ipratropium en van een kortwerkende luchtwegverwijder apart onvoldoende, dan zal uw arts u adviseren de middelen te combineren Middelen die we niet aanraden Luchtwegverwijders als drank, stroop of tablet Deze toedieningsvormen zijn veel minder geschikt omdat de werkzame stoffen veel meer bijwerkingen (zoals hartkloppingen, trillende handen en hoofdpijn) veroorzaken dan bij inhalatie. Bovendien is de werking niet beter. De volgende middelen zijn in deze toedieningsvormen op de markt: Salbutamol en Ventolin Myrtol Dit middel (Gelodurat) is een extract van plantaardige oliën. Het middel is officieel alleen in de handel voor acute bronchitis. Er is geen effect aangetoond bij COPD. Myrtol wordt niet vergoed Acetylcysteïne Het middel acetylcysteïne (Acetylcysteïne, Bisolbruis, Fluimucil) werd tot voor kort ook wel toegepast bij mensen met een ernstige vorm van COPD. Onderzoek heeft inmiddels aangetoond dat acetylcysteïne bij deze patiënten geen effect heeft op het aantal aanvallen longen 109

108 Middelen bij COPD Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Inhalatiemiddelen Airomir salbutamol kortwerkende luchtwegverwijder Alvesco ciclesonide inhalatiecorticosteroïd; na inhaleren mond spoelen Atimos formoterol langwerkende verwijder; vooral bij last van benauwdheid s nachts, ondanks gebruik van (combinatie van) kortwerkende luchtwegverwijders Atrovent ipratropium luchtwegverwijder; effect duurt langer dan bij salbutamol en 4.4.3, 1 terbutaline; vooral bij COPD toegepast , Beclodin Modulite beclometason inhalatiecorticosteroïd; na inhaleren mond spoelen , Beclometason beclometason inhalatiecorticosteroïd; na inhaleren mond spoelen , Berodual ipratropium, fenoterol combinatiemiddel van luchtwegverwijders Bricanyl terbutaline kortwerkende luchtwegverwijder Budesonide budesonide inhalatiecorticosteroïd; na inhaleren mond spoelen Combivent ipratropium, salbutamol combinatiemiddel van luchtwegverwijders , Daxas roflumilast onvoldoende aangetoonde werkzaamheid en onduidelijkheid over N de bijwerkingen Flixotide fluticason inhalatiecorticosteroïd; na inhaleren mond spoelen , Fluimucil acetylcysteïne als vloeistof voor verneveling; nut bij COPD twijfelachtig; alleen bij N regelmatig last van ernstige benauwdheid; mogelijk wel nuttig bij taaislijmziekte Foradil formoterol langwerkende verwijder; vooral bij last van benauwdheid s nachts, ondanks gebruik van (combinatie van) kortwerkende luchtwegverwijders Formoterol (Clickhaler, Easyhaler, Novolizer) formoterol langwerkende verwijder; vooral bij last van benauwdheid s nachts, ondanks gebruik van (combinatie van) kortwerkende luchtwegverwijders Foster formoterol, beclomethason vaste combinatie van corticosteroïd en langwerkende luchtwegverwijder; geschikt als vaste dosering van deze middelen passen Ipatropium ipratropium luchtwegverwijder; effect duurt langer dan bij salbutamol en terbutaline; vooral bij COPD toegepast Ipratropium-Salbutamol Inhalatievloeistof ipratropium, salbutamol FNA Ipramol inhalatievloeistof ipratropium, salbutamol combinatiemiddel voor uitzonderingssituaties; vooral bij COPD; alleen als vloeistof voor verneveling combinatiemiddel voor uitzonderingssituaties; vooral bij COPD; alleen als vloeistof voor verneveling Ipraxa ipratropium luchtwegverwijder; effect duurt langer dan bij salbutamol en terbutaline; vooral bij COPD toegepast; alleen als vloeistof voor verneveling beschikbaar , , , , Larbex Steri-Neb budesonide inhalatiecorticosteroïd; na inhaleren mond spoelen het juiste medicijn

109 Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Onbrez indacaterol langwerkende verwijder; vooral bij last van benauwdheid s nachts, ondanks gebruik van (combinatie van) kortwerkende luchtwegverwijders Oxis formoterol langwerkende verwijder; vooral bij last van benauwdheid s nachts, ondanks gebruik van (combinatie van) kortwerkende luchtwegverwijders Pulmicort budesonide inhalatiecorticosteroïd; na inhaleren mond spoelen , Qvar beclometason inhalatiecorticosteroïd; na inhaleren mond spoelen Ribuspir budesonide inhalatiecorticosteroïd; na inhaleren mond spoelen Salbutamol salbutamol kortwerkende luchtwegverwijder Seretide salmeterol, fluticason vaste combinatie van corticosteroïd en langwerkende luchtwegverwijder; geschikt als vaste dosering van deze middelen passen Serevent salmeterol langwerkende verwijder; vooral bij last van benauwdheid s nachts, ondanks gebruik van (combinatie van) kortwerkende luchtwegverwijders; niet bij aanval gebruiken Spiriva tiotropium langwerkende verwijder; vooral bij last van benauwdheid s nachts, ondanks gebruik van (combinatie van) kortwerkende luchtwegverwijders; niet bij aanval gebruiken Symbicort formoterol, budesonide vaste combinatie van corticosteroïd en langwerkende luchtwegverwijder; geschikt als vaste dosering van deze middelen passen Ventolin salbutamol kortwerkende luchtwegverwijder Slikmiddelen Acetylcysteïne acetylcysteïne alleen bij regelmatig last van ernstige benauwdheid; werking N (tablet, poeder) twijfelachtig; poging van hooguit 12 maanden Bisolbruis (tablet) acetylcysteïne alleen bij regelmatig last van ernstige benauwdheid; werking twijfelachtig; poging van hooguit 12 maanden N Fluimucil (tablet, capsule, drank, poeder) Gelodurat (capsule) Prednisolon (FNA) (drank, tablet, capsule) acetylcysteïne Myrtol (extract van plantaardige oliën) prednisolon alleen bij regelmatig last van ernstige benauwdheid; werking twijfelachtig; poging van hooguit 12 maanden N alleen voor acute bronchitis; niet voor COPD N als stootkuur met corticosteroïd; meestal 7 à 10 dagen en 30 mg per dag , Salbutamol (tablet) salbutamol meer kans op bijwerkingen, dus minder geschikt dan per inhalatie , Theolair Retard (tablet) theofylline vaak bij ernstige vormen van COPD; behandeling meestal door longarts 2 N Ventolin (drank) salbutamol meer kans op bijwerkingen, dus minder geschikt dan per inhalatie , * 1 = eerstekeusmiddel 2 = tweedekeusmiddel N= niet aan te raden N longen 111

110 van benauwdheid. Gebruik van acetylcysteïne wordt daarom bij COPD niet langer aanbevolen. Acetylcysteïne wordt ook wel gebruikt als slijmverdunner bij vastzittende hoest (zie par. 4.1), maar ook dat raden wij niet aan. Bijwerkingen van acetylcysteïne zijn maagklachten en misselijkheid. Acetylcysteïne wordt per 1 januari 2010 niet meer vergoed Roflumilast Roflumilast wordt gebruikt als tablet en is in de handel als Daxas. Het is toegelaten tot de markt om te worden gebruikt bij de behandeling van ernstige COPD, waarbij iemand bovendien regelmatig last heeft van perioden van verslechtering (exacerbaties). Het middel wordt toegevoegd aan de behandeling met luchtwegverwijders, waarbij de toevoeging van corticosteroïden per inhalatie overigens de voorkeur heeft. Het kan enige weken duren voordat de werkzaamheid wordt ervaren. Gewichtsverlies is een ernstige bijwerking. Gewichtsverlies is geassocieerd met een slechtere prognose voor COPD. Het Geneesmiddelenbulletin adviseert dit middel niet voor te schrijven vanwege onvoldoende aangetoonde werkzaamheid en onduidelijkheid over de bijwerkingen Wat te doen met Combinatiepreparaat van eerstekeusmiddelen De eerstekeusmiddelen salbutamol en terbutaline kunnen zo nodig gecombineerd worden met ipratropium, het andere eerstekeusmiddel (zie par ). De arts zal u deze combinatie voorschrijven als u onvoldoende baat heeft bij een van deze middelen apart. U heeft dan flink last van benauwdheid en uw arts kan dan ook de vaste combinatie van fenoterol en ipratropium (Berodual) of de vaste combinatie van salbutamol en ipratropium (Combivent, Ipramol inhalatievloeistof, Ipratropium-Salbutamol Inhalatievloeistof FNA) voorschrijven. Fenoterol is niet apart verkrijgbaar. Maar deze vaste combinaties hebben als nadeel dat de dosering per stof niet kan worden veranderd Corticosteroïden In tegenstelling tot astma is de werkzaamheid van corticosteroïden bij COPD niet zeker. Gebruik van deze middelen wordt alleen geadviseerd bij mensen met ernstige COPD waarbij regelmatig sprake is van een zogenoemde exacerbatie, dat wil zeggen een plotse verslechtering van de benauwdheidsklachten. Als u in een jaar twee of meer van deze exacerbaties heeft gehad, zal de arts naast de luchtwegverwijders op proef een corticosteroïd ter inhalatie voorschrijven met de gedachte dat deze middelen er misschien voor kunnen zorgen dat u minder exacerbaties krijgt. Let op: direct na inhalatie merkt u geen verlichting! De beschermende werking merkt u alleen als u ze dagelijks gebruikt en op de juiste manier inhaleert. De volgende corticosteroïden zijn in de handel: beclometason (Beclometason, Beclodin modulite, Qvar), budesonide (Budesonide, Larbex Steri-Neb, Pulmicort, Ribuspir), ciclesonide (Alvesco) en fluticason (Flixotide). Er is nauwelijks verschil in werkzaamheid en bijwerkingen. Na inhalatie van het corticosteroïd kunt u het best de mond spoelen met water en daarna eventueel wat eten of drinken. Na inhalatie blijft er namelijk altijd wat achter in de mond, waardoor u last kunt krijgen van een schimmelinfectie. Andere bijwerkingen zijn heesheid en keelpijn. Door de dosis te verlagen en/of een voorzetkamer te gebruiken, zullen deze klachten meestal verdwijnen. Ook is door het gebruik van inhalatiecorticosteroïden de kans op het krijgen van een longontsteking groter. Als het aantal exacerbaties door gebruik van de corticosteroïden niet vermindert, zal uw arts u adviseren ermee te stoppen. Soms schrijft de arts een tablet of capsule met een corticosteroïd voor, zoals prednisolon (Prednisolon (FNA)). Dat gebeurt alleen in een bijzondere situatie; zie par Langwerkende luchtwegverwijders Als u ondanks gebruik van een kortwerkende luchtwegverwijder plus ipratropium (Atrovent, Ipratropium, Ipraxa) vooral s nachts last houdt van benauwdheid, kan de arts een zogenoemde 112 het juiste medicijn

111 langwerkende luchtwegverwijder voorschrijven. Naast zo n langwerkende luchtwegverwijder blijft de arts ook een kortwerkende luchtwegverwijder of ipratropium voorschrijven voor de behandeling van tussentijdse kortademigheid of van een aanval van ernstige benauwdheid. Eerstekeus langwerkende luchtwegverwijder is in de regel tiotropium, dat in de handel is als Spiriva. Het werkt op dezelfde manier als ipratropium (zie 4.4.3), maar de werkingsduur is langer, waardoor het maar eenmaal per dag geïnhaleerd hoeft te worden. Tiotropium is niet geschikt voor bestrijding van een benauwdheidsaanval, maar is bedoeld als onderhoudsbehandeling, vooral voor mensen die s nachts last van benauwdheid hebben. De bijwerkingen die soms kunnen optreden, zijn onder andere een droge mond, obstipatie en irritatie van de keel. Andere langwerkende luchtwegverwijders zijn salmeterol (Serevent), formoterol (Atimos, Foradil, Formoterol, Oxis) en indacaterol (Onbrez). Het zijn zusjes van de kortwerkende luchtwegverwijders, zoals salbutamol (zie 4.4.3), maar ze hebben een werkingsduur van ongeveer 12 uur (salmeterol en formoterol) tot circa 24 uur (indacaterol). Salmeterol is van deze middelen niet geschikt voor de bestrijding van een aanval Vaste combinatie van een langwerkende luchtwegverwijder met een corticosteroïd Er zijn drie van dergelijke producten in de handel: Seretide (met langwerkende luchtwegverwijder salmeterol plus corticosteroïd fluticason), Symbicort (met langwerkende luchtwegverwijder formoterol plus corticosteroïd budesonide) en Foster (met langwerkende luchtwegverwijder formoterol plus corticosteroïd beclometason). Maar dit laatste middel is niet officieel geregistreerd voor gebruik bij COPD. Als u langdurig een vaste dosering van beide middelen gebruikt, kan zo n vaste combinatie een voordeel zijn met het oog op het gebruiksgemak. Een nadeel is dat de dosering per stof niet kan worden veranderd. De arts zal een behandeling in de regel starten met de afzonderlijke middelen. Zie ook beide teksten hiervoor over corticosteroïden en langwerkende luchtwegverwijders Theofylline Als u ondanks inhalatie van kortwerkende, langwerkende en ontstekingsremmende middelen nog klachten heeft, zal uw huisarts u doorverwijzen naar een longarts. Bij deze ernstige klachten kan de longarts u theofylline voorschrijven. De medicijnen die u al had, moet u vaak blijven gebruiken. Theofylline is een luchtwegverwijder waarvan de concentratie in het bloed vooral in het begin goed in de gaten moet worden gehouden vanwege de kans op bijwerkingen (misselijkheid, braken, hoofdpijn, prikkelbaarheid en hartkloppingen). Daarom gebruikt u theofylline in de eerste periode onder toezicht van de longarts. De concentratie theofylline in het bloed kan door vele factoren (bijvoorbeeld roken!) worden beïnvloed. Daarom wordt het bij voorkeur toegediend in een vorm waarin het geneesmiddel vertraagd wordt afgegeven (Theolair (Retard)) Vernevelaar Een vernevelaar is een apparaat dat via een pomp van een waterige oplossing (inhalatievloeistof) een fijne nevel produceert. Deze nevel moet u gedurende een aantal minuten inhaleren. Een vernevelaar komt in aanmerking als inhalatie met een dosisaërosol met voorzetkamer niet lukt. In de praktijk wordt een vernevelaar bij COPD gebruikt door mensen met een zeer geringe ademkracht. Nadelen van een vernevelaar zijn dat het gebruik veel tijd kost en lastig is. Een goede hygiëne is belangrijk. De verschillende onderdelen moet u daarom regelmatig schoonmaken (zie ook par. 4.3) Specifieke toepassingen Ernstige benauwdheid(saanval) Heeft u een ernstige benauwdheidsaanval, dan kunt u via een voorzetkamer telkens een dosis van een kortwerkende luchtwegverwijder of een combinatie ervan inhaleren en dit zo nodig 4 tot 10 keer te herhalen (per dosis telkens vijf longen 113

112 keer in- en uit ademen). Als dat onvoldoende helpt, kan de arts u een injectie geven met een kortwerkende verwijder of u aan een vernevelaar zetten. Een andere mogelijkheid is dat u de eerste 24 uur na de aanval een dubbele dosering van de kortwerkende verwijder gebruikt of de kortwerkende verwijder via de voorzetkamer blijft inhaleren. Vaak zal uw arts na zo n aanval een stootkuur met corticosteroïden voorschrijven, veelal prednisolon (Prednisolon (FNA)). Dit is een kortdurende ontstekingsremmende behandeling met een hoge dosis prednisolon in tablet-, drank- of capsulevorm. De dosering van deze middelen is veel hoger dan die van corticosteroïden per inhalatie en er is dus een grotere kans op bijwerkingen. Maar vanwege het kortdurende gebruik zal dit wel meevallen. Voor de stootkuur bestaan verschillende schema s. Tegenwoordig wordt prednisolon meestal voorgeschreven in een dosering van 30 mg per dag, gedurende 7 tot 14 dagen. Afhankelijk van de verergering van uw klachten kan een longarts ook hogere doseringen voorschrijven, tot 80 mg per dag. Als de aanval gepaard gaat met koorts (hoger dan 38,5 C) en echt ziek-zijn, kan de arts ook een antibioticum voorschrijven (zie par. 4.2) Longemfyseem Bij longemfyseem is de ademkracht vaak zo gering dat zelfs inhaleren via een voorzetkamer niet meer lukt. Het enige wat dan overblijft, is inhalatie via een zogenoemde vernevelaar van de luchtwegverwijder (Atrovent, Combivent, Ipramol inhalatievloeistof, Ipratropium-Salbutamol Inhalatievloeistof FNA, Ipraxa, Salbutamol of Ventolin) of ontstekingsremmer (Flixotide, Pulmicort). Een vernevelaar is een apparaat dat via een pomp van een waterige oplossing (inhalatievloeistof) een fijne nevel produceert. Deze nevel moet u gedurende een aantal minuten inhaleren. Nadelen van een vernevelaar zijn dat het gebruik veel tijd kost en lastig is. Een goede hygiëne is belangrijk. De verschillende onderdelen moet u daarom regelmatig schoonmaken. 114 het juiste medicijn

113 5 Spijsvertering In dit hoofdstuk bespreken we heel verschillende aandoeningen, die op diverse plaatsen in het spijsverteringskanaal kunnen voorkomen. Het spijsverteringskanaal is een hol orgaan waarin het voedsel door samentrekkingen van de spieren wordt voortbewogen. Het voedsel komt via de mond, keel en slokdarm in de maag terecht. De maag is een reservoir met een sterke spierwand,waarin het voedsel wordt gekneed en vermengd met maagsappen. Beetje bij beetje wordt het voedsel vervolgens doorgesluisd naar de twaalfvingerige darm. Daar wordt het vermengd met gal, afkomstig van de lever en de galblaas, en alvleessap, afkomstig van de alvleesklier. In de dunne darm wordt het meeste voedsel opgenomen in het bloed en in de dikke darm wordt het restant ingedikt tot ontlasting die het lichaam verlaat via de anus. Op verschillende plaatsen zitten kringspieren, onder andere op de plaats waar de galgang uitkomt in de twaalfvingerige darm. Bij de beschrijving van de verschillende aandoeningen volgen we voor een deel het spijsverteringskanaal van boven naar beneden. We beginnen met twee aandoeningen die hoofdzakelijk in de mond voorkomen, namelijk aften (par. 5.1) en spruw (par. 5.2). Van aften weten we niet wat de oorzaak is; wel dat ze lastig maar niet ernstig zijn. Spruw komt vooral op jonge leeftijd voor en betreft in de regel een infectie van de mond-keelholte met de Candida-gist. Voor de bespreking van andere maag-darmaandoeningen dalen we af naar de slokdarm, maag en dunne darm. Veel mensen hebben last van vage maagklachten, zoals opboeren, vage pijn in de bovenbuik, opgeblazen gevoel en zuurbranden. Vaak gaan de klachten na korte tijd over, maar soms komen ze na een tijdje weer terug. We noemen dat aspecifieke maagklachten (par. 5.3). Als de klachten niet verdwijnen of als ze veel ernstiger worden (flinke pijn in de bovenbuik), denkt de arts vaak aan een maag- of darmzweer. Tegenwoordig weet men dat een bacterie een belangrijke rol speelt bij het ontstaan hiervan; zie par Als u regelmatig last heeft van opkomend zuur en/of flinke pijn achter het borstbeen, is er waarschijnlijk sprake van zogenoemde (gastrooesofageale) refluxziekte, beschadiging van de slokdarm door opkomend zuur. De bespreking van opkomend zuur -klachten en refluxziekte treft u aan in par Een andere maagkwaal is misselijkheid en braken, een aandoening die allerlei oorzaken kan hebben; zie par Diarree, zoals we die in par. 5.7 bespreken, ontstaat plotseling en gaat in de regel weer snel over. Vaak is de boosdoener een infectie, maar bij chronische diarree is er doorgaans een andere oorzaak, bijvoorbeeld een chronische darmontsteking, zoals de ziekte van Crohn. De beschrijving van deze aandoeningen vindt u in par Diarree komt af en toe ook voor bij het prikkelbaredarmsyndroom, een aandoening die vaak gepaard gaat met buikpijn en verstopping. Het prikkelbaredarmsyndroom en darmkrampen bespreken we in par Verstopping, waarbij ook allerlei andere oorzaken een rol kunnen spelen, komt aan de orde in par Buikpijn kan verschillende oorzaken hebben. We noemden al de maag- en darmzweer, het prikkelbaredarmsyndroom en de chronische darmontstekingen. Andere oorzaken zijn gasophoping in het darmkanaal en veelal aanzienlijk pijnlijker galstenen. De beperkte mogelijkheden van medicijnen bij deze twee kwalen bespreken we in respectievelijk par en Dit hoofdstuk sluiten we af met een bespreking spijsvertering 115

114 van een kwaal die menigeen flink wat ongemak bezorgt, namelijk aambeien (par. 5.12), en met een bespreking van worminfecties van het darmkanaal (par. 5.14). 5.1 Aften Wat zijn aften? Aften zijn pijnlijke, ronde of ovale zweertjes in de mond. Ze zijn vaak niet groter dan een halve centimeter. Ze komen op allerlei plekken in de mond voor, zoals aan de binnenzijde van de lippen, het wangslijmvlies, het gehemelte, de tong, onder in de mond of op het tandvlees. In het midden zijn ze grijs-wit of geel, terwijl de rand rood is. Een aft verdwijnt meestal vanzelf na tien tot veertien dagen. Heeft u een keer last gehad van aften, dan loopt u een grote kans dat ze weer terugkomen. Met het ouder worden, wordt die kans weer kleiner. De oorzaak van aften is onbekend. Wel bestaat het idee dat aften vaker de kop opsteken bij wondjes in de mond (bijvoorbeeld door kauwen op een wang), een ernstig verminderde weerstand of tijdens een periode van stress. Mogelijk zijn aften het gevolg van overgevoeligheid voor voedingsstoffen (gluten) of tandpasta. Van sommige geneesmiddelen wordt gesuggereerd dat ze de kans op aften mogelijk iets verhogen, zoals bètablokkers, nicorandil, NSAID s en captopril Wat kunt u zelf doen? Er zijn eigenlijk maar weinig maatregelen bekend waardoor u aften kunt voorkomen. Als u regelmatig op uw wang bijt, zou u daaraan iets kunnen doen. Probeer dan ook de psychologische stress te verminderen. Of deze adviezen u werkelijk zullen helpen, is onduidelijk. Gebruikt u een van de genoemde geneesmiddelen die de kans op aften iets verhogen, overleg dan met uw arts of stoppen en overgaan op een ander middel de moeite waard is. Gaan de aften na 2 tot 3 weken niet weg, laat u dan onderzoeken door uw huisarts. Er kan sprake zijn van een andere aandoening, zoals een virusinfectie of lichen planus (zie par ) Wat is het beste middel? Omdat de oorzaak van aften niet bekend is, bestaat er ook geen behandeling die gericht is op genezing. Het enige wat u kunt doen is de pijn tijdelijk verlichten. Dat kan met lidocaïne (zie par ) of met paracetamol (zie par ). Als deze middelen de klachten onvoldoende verlichten kan het ontstekingsremmende middel amlexanox (Miraftil) worden gebruikt (zie par ) Middelen die we niet aanraden Desinfecterende middelen Er zijn diverse, zonder recept verkrijgbare, desinfecterende middelen in de handel die bedoeld zijn voor het spoelen van de keel en mond. Handelsproducten zijn Bikosan (met natriumperboraat), Chloorhexidinedigluconaat Mondspoeling FNA en Corsodyl (beide met chloorhexidine; Corsodyl is ook verkrijgbaar als mondspray en tandgel), Hextril (met hexetidine) en Waterstofperoxide (FNA). Ze worden soms ook gebruikt bij aften, maar er is onvoldoende bewijs dat u daar baat bij zult hebben. Zie ook par en par Citroenglycerol FNA Dit product geeft slechts een frisse smaak in de mond. Het heeft geen effect op aften Corticosteroïden Deze stoffen komt u op verschillende plaatsen in het boek tegen. Ze worden onder andere gebruikt bij astma (zie par. 4.3), bij COPD (zie par. 4.4), op de huid (zie onder andere par. 10.1) en bij allergie (zie par. 15.1). Er is een product dat in de mond gebruikt kan worden: triamcinolonacetonide (Triamcinolonacetonide mondpasta FNA). Het is een pasta met de eigenschap dat hij goed hecht aan een vochtig slijmvlies (deze pasta moet speciaal in de apotheek bereid worden). Maar dit middel blijkt niet of nauwelijks te werken bij aften. Bovendien is het duur en loopt u kans op bijwerkingen, vooral bij langdurig gebruik, zoals het dunner worden van het mondslijmvlies (zie ook par ). Bij zwangerschap 116 het juiste medicijn

115 Middelen bij aften Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Bikosan mondspoeling natriumperboraat niet bij kinderen jonger dan 4 jaar N Chloorhexidinedigluconaat chloorhexidine wel keuzemiddel bij voorkomen van tandvleesontstekingen , , N Mondspoeling 0,2% FNA 12.2 Citroenglycerol FNA aanstipvloeistof citroenzuur, glycerol werkt alleen verfrissend N Corsodyl mondspoeling/mondspray/tandgel Dentinox aanstipvloeistof chloorhexidine lidocaïne, polidocanol, acriflavine, ethacridine, guaiazuleen, kamilletinctuur, mirretinctuur, levomenthol wel keuzemiddel bij voorkomen van tandvleesontstekingen , , 12.2 geen zinvolle samenstelling N Hextril mondspoeling hexetidine onvoldoende bewijs voor nut , 12.2 N Lidocaïne 2% gel of orale gel lidocaïne eerste keus ter verlichting van pijn bij aften 5.1.3, , 1 (=drank; aanstipvloeistof) FNA Miraftil amlexanox alleen bij herhaaldelijke aften en erge klachten, niet te gebruiken door kinderen (18 jr), ouderen, zwangere vrouwen en bij borstvoeding Paracetamol (o.a. tablet) paracetamol ter verlichting van pijn 5.1.3, , Pyralvex aanstipvloeistof rabarber, salicylzuur, alcohol geen zinvolle samenstelling N Tetracycline mondspoeling 5% FNA Triamcinolonacetonide mondpasta FNA Waterstofperoxide 3% mondspoeling tetracycline alleen bij vaak terugkomende aften; kan verkleuring van tanden geven en schimmelinfectie (spruw) triamcinolonacetonide lichen planus , N waterstofperoxide wel keuzemiddel bij voorkomen van tandvleesontstekingen Xylocaïne 2% gel lidocaïne eerste keus ter verlichting van pijn bij aften, relatief duur * 1 = eerstekeusmiddel 2 = tweedekeusmiddel N= niet aan te raden N , 12.2 N en borstvoeding kunt u dit middel beter niet gebruiken Dentinox Dit product bevat lidocaïne. Het werkt daardoor plaatselijk pijnstillend. Maar de concentratie is aan de lage kant (0,4%). Behalve lidocaïne bevat dit product allerlei andere stoffen, waarmee de werkzaamheid niet wordt vergroot, maar wel de kans op bijwerkingen, zoals overgevoeligheidsreacties. De samenstelling van dit product is niet zinvol. Zie ook par Pyralvex Dit product bevat samentrekkende stoffen en salicylzuur. Het wordt aanbevolen bij ontstekingen van het mond- of tandslijmvlies. Maar er zijn geen bewijzen dat het daarbij helpt, ook niet bij aften. Door salicylzuur zou het weleens eerder aften kunnen veroorzaken Wat te doen met Lidocaïne Dit middel, dat in de apotheek met of zonder recept verkrijgbaar is onder de naam Lidocaïne spijsvertering 117

116 orale gel (drank) FNA, kan de pijn van een aft kortdurend verlichten. Het product is wat stroperig, waardoor het met een kwastje aangestipt kan worden en op de plaats blijft zitten waar het moet werken. Het werkt ongeveer een half uur. U kunt het diverse keren per dag toepassen. Er is ook een alternatief, namelijk Lidocaïne gel FNA, dat nog stroperiger is en in een tube zit. Er bestaat ook een merkvariant, die echter flink duurder is: Xylocaïne gel. Aften veroorzaken vaak veel pijn tijdens het eten. Aanstippen kort voor de maaltijd geeft wat verlichting. Als u heel veel plekjes moet aanstippen, of als u op een andere manier een groot deel van uw mond verdooft, loopt u het risico dat u zich verslikt of op uw tong bijt. Een alternatief bij flinke pijn is paracetamol (tablet, drank, zetpil; zie par. 15.2) Tetracycline mondspoeling Tetracycline mondspoeling (FNA) moet in de apotheek bereid worden. Als de aften vaak terugkomen en erg veel klachten veroorzaken, kan uw arts ervoor kiezen een tetracyclinemondspoeling voor te schrijven. Onderzoek naar de werkzaamheid van dit middel bij aften is beperkt en er wordt getwijfeld aan de uitkomsten. Het beste wat we over de toepassing van dit middel kunnen zeggen is dat de kans bestaat dat de duur van uw klachten erdoor vermindert. U moet vier of vijf keer per dag spoelen. Tetracycline kan een verkleuring van de tanden veroorzaken en er is een kans op het ontstaan van spruw (zie par. 5.2). Het middel is niet geschikt voor kinderen jonger dan 8 jaar Amlexanox mondpasta Wanneer paracetamol en/of lidocaïne onvoldoende helpen bij klachten door aften en u er herhaaldelijk en erge last van heeft, kan uw arts het nieuwe middel amlexanox voorschrijven. Amlexanox (Miraftil) is een onstekingsremmende stof die is verwerkt in een mondpasta. Deze pasta moet vier keer per dag na de maaltijden en na het tandenpoetsen worden aangebracht op de plek van de aften. De behandeling moet binnen 48 uur na het ontstaan van de eerste klachten worden begonnen. De aften worden door de behandeling minder groot en de pijn is minder. Amlexanox is niet geschikt voor kinderen jonger dan 18 jaar en ouderen, omdat de werkzaamheid en veiligheid bij deze groepen patiënten niet is aangetoond. Het middel mag niet gebruikt worden tijdens zwangerschap of bij borstvoeding, omdat nog niet duidelijk is of het wel veilig is voor het (ongeboren) kind. De kosten voor Amlexanox mondpasta vallen niet onder de basisverzekering; u zult deze zelf moeten betalen Specifieke toepassingen Lichen planus Lichen planus is een chronische, jeukende ontstekingsziekte van de huid en de slijmvliezen, die wordt gekenmerkt door verharde, rode, vlakke bultjes. Bij deze afwijking in de mond kan het corticosteroïd triamcinolonacetonide effectief zijn. Dit middel moet in de apotheek speciaal worden bereid (Triamcinolonacetonide mondpasta FNA; zie par ). Het wordt overigens alleen toegepast als er sprake is van een ernstige vorm van lichen planus, waarbij pijn, een branderig gevoel, roodheid, blaren, wondjes en zweren voorkomen. Er zijn aanwijzingen dat de werkzaamheid wordt versterkt door toevoeging van de stof tretinoïne aan deze pasta. Irritatie in de mond is een mogelijke bijwerking van tretinoïne Pijnlijke plekken in de mond Bij doorkomende tandjes, bij beurse plekken door een kunstgebit of door andere oorzaken, kunnen er pijnlijke plekken op het slijmvlies in de mond ontstaan. U kunt daarvoor het middel Lidocaïne orale gel (drank) FNA gebruiken (zie par ). Is de pijn te erg, dan kunt u paracetamol als eerstekeuspijnstiller proberen (zie par. 15.2). Bij ernstige of voortdurende pijn moet u een arts raadplegen Voorkomen van tandvleesontstekingen Om te voorkomen dat uw tandvlees gaat ontsteken, kan uw arts of tandarts een desinfecterend 118 het juiste medicijn

117 middel voorschrijven. Dat kan het geval zijn na een tand- of kiesextractie. Hiervoor kunnen de desinfecterende middelen worden gebruikt die niet of nauwelijks werken tegen aften. Middelen met chloorhexidine hebben dan de voorkeur (Chloorhexidinedigluconaat Mondspoeling FNA en Corsodyl). Ze zijn slechts matig effectief. Zie ook par en par Spruw Wat is spruw? Spruw is een infectie in de mond- en keelholte die wordt veroorzaakt door de gist Candida albicans (zie ook par. 10.9). Spruw herkent u aan een groot aantal witte, iets verdikte vlekjes in de mond en keel, die lijken samen te vloeien. Ze zitten op de binnenkant van de wangen, de tong en het gehemelte, en kunnen van het mondslijmvlies worden afgeschraapt. Spruw veroorzaakt meestal weinig klachten, maar kan soms pijnlijk zijn. De Candida-gist komt bij circa 40% van de bevolking in kleine aantallen in de mond voor. Onder normale omstandigheden is er voldoende weerstand tegen de gist en kan hij dan ook geen schade toebrengen. Alleen onder voor de gist gunstige omstandigheden kan hij een infectie veroorzaken, bijvoorbeeld bij een verminderde weerstand, zoals bij verzwakte ouderen, bij een hiv/aids-infectie of bij suikerziekte. Ook middelen die aan kankerpatiënten worden toegediend, kunnen de weerstand verminderen, zoals chemotherapie. Ook het gebruik van corticosteroïden kan spruw veroorzaken. Corticosteroïden zijn geneesmiddelen die onder andere in luchtwegbeschermers zitten die worden gebruikt bij astma en COPD (zie par. 4.3 en 4.4). U ademt deze medicijnen in, die daardoor gedeeltelijk neerslaan in de mond-keelholte en plaatselijk de weerstand tegen de Candida-gist kunnen verminderen. Daarom wordt altijd aangeraden na gebruik uw mond te spoelen met water. Ook antibiotica kunnen spruw veroorzaken. In de mondholte zijn namelijk bacteriën aanwezig die ervoor zorgen dat de Candida-gist geen infectie kan veroorzaken. Antibiotica kunnen ook deze bacteriën in de mondholte doden, waardoor de gist zijn kans schoon ziet en een infectie veroorzaakt. Verminderde speekselvorming, wat een bijwerking van bepaalde geneesmiddelen kan zijn tricyclische antidepressiva bijvoorbeeld, zie par kan een infectie door de Candida-gist in de hand werken. Spruw komt veel voor bij zuigelingen. Dat komt waarschijnlijk doordat bij zuigelingen de bacteriën die normaliter in de mond, de maag en de darmen voorkomen, nog niet allemaal in voldoende aantallen aanwezig zijn om de groei van de Candida-gist te onderdrukken. Bij mensen met een (slecht passend) kunstgebit komt spruw ook voor. In die gevallen veroorzaakt spruw vaak meer klachten en kan een chronische vorm ontstaan. Er zijn dan geen duidelijke witte vlekjes aanwezig, maar het mondslijmvlies en het gehemelte zijn rood en gezwollen. In de mondhoeken, op de tong en het gehemelte komen soms kleine scheurtjes voor. Vooral bij ouderen en volwassenen kunnen naast de Candida-gist ook schimmels een rol spelen bij spruw Wat kunt u zelf doen? Spruw kan vanzelf overgaan. Bij zuigelingen verdwijnt het probleem meestal vanzelf. Vermoedelijk hebben de bacteriekolonies van de mond- en keelholte zich dan volledig ontwikkeld. Bij volwassenen kunt u proberen iets te doen aan de factoren die de spruw uitlokken. Zo is een goede mondhygiëne van belang als u een kunstgebit draagt; het gebit moet u regelmatig reinigen en desinfecteren. Ook is het belangrijk dat het gebit goed past. Zijn inhalatiemedicijnen met corticosteroïden de oorzaak van de kwaal, spoel dan de mond na medicijngebruik met water, eet of drink iets of poets de tanden. Beter inhaleren, waardoor er minder corticosteroïden in de mond en keel achterblijven, of een ander inhalatieapparaat gebruiken, kan ook helpen. Als u vermoedt dat u last van een droge mond heeft door geneesmiddelengebruik, bespreek dit dan eens met uw arts of apotheker. Wellicht is er een alternatief geneesmiddel. spijsvertering 119

118 5.2.3 Wat zijn de beste middelen? Wanneer u last heeft van voornoemde klachten en de spruw niet vanzelf overgaat, kan uw huisarts u een antischimmelmiddel voorschrijven. Zo n middel werkt ook tegen gisten, zoals de Candida-gist. Spruw is doorgaans goed te behandelen met een plaatselijk werkend middel. De arts kiest meestal voor het middel miconazol, in de vorm van een mondgel. Het handelsproduct heet Daktarin orale gel. Het is in de regel zeer effectief. Miconazol werkt niet alleen tegen de Candida-gist, maar ook tegen mogelijke andere schimmelinfecties die in de mond kunnen voorkomen. U verdeelt de gel over het mondoppervlak, bijvoorbeeld met uw vinger, en houdt hem zo lang mogelijk in de mond (minstens enkele minuten). U mag het middel daarna doorslikken, zodat het ook een mogelijke keelinfectie kan aanpakken. U moet de gel viermaal per dag aanbrengen en blijven gebruiken tot ten minste twee dagen na het verdwijnen van de spruw. Wanneer u een kunstgebit heeft, kunt u dat het best uitdoen, zodat de werkzame stof het hele mondoppervlak kan bereiken. U kunt ook wat van het antischimmelmiddel op het contactoppervlak van het gebit aanbrengen voordat u het weer in doet. Toepassing bij zuigelingen vereist voorzichtigheid! Breng de gel niet in zijn geheel in de mond, omdat de baby zich kan verslikken. Verdeel het middel met uw (schone) vinger goed door de mond. Geeft u borstvoeding aan een kind dat spruw heeft, dan kan ook de tepel besmet raken, waardoor die pijnlijk kan worden. In dat geval is het verstandig de tepel ook te behandelen met een antischimmelmiddel. Maag-darmklachten zijn de bekendste bijwerking van miconazol, maar gebruik leidt niet vaak tot bijwerkingen. Mensen die bloedverdunners gebruiken, zoals acenocoumarol (Acenocoumarol) of fenprocoumon (Fenprocoumon, Marcoumar), mogen de mondgel met miconazol niet gebruiken omdat er een wisselwerking tussen de middelen plaatsvindt. Zouden zij de gel toch gebruiken, dan moet onmiddellijk de trombosedienst worden ingelicht Middelen die we niet aanraden Ketoconazol-tabletten Het gebruik van ketoconazol in tabletvorm (Nizoral) raden we bij Candida-gistinfecties in de mond (spruw) niet aan. Meestal gaat de voorkeur uit naar plaatselijk werkende middelen. Wanneer tabletten nodig zijn, heeft ketoconazol niet de voorkeur in verband met een relatief hoog risico van leverbeschadiging. Er zijn tegenwoordig betere middelen beschikbaar, zoals fluconazol (Diflucan, Fluconazol) en itraconazol (Itraconazol, Trisporal). Zie par Voriconazol en posaconazol Voriconazol (Vfend) en posaconazol (Noxafil) zijn schimmeldodende middelen die, om resistentie tegen deze middelen te voorkomen, gereserveerd moeten worden voor ernstige levensbedreigende schimmelinfecties. Ze zijn in verband met de hoge prijs en de kans op verslikken niet geschikt voor spruw Wat te doen met Amfotericine-suspensie of -zuigtabletten Dit middel (Fungizone) is een alternatief voor het eerstekeusmiddel miconazol als dat onvoldoende werkt. Amfotericine kan een gele verkleuring van de tanden veroorzaken, maar door poetsen is die eenvoudig te verwijderen. Verder kunt u onder andere last krijgen van misselijkheid, diarree en huiduitslag Nystatine Nystatine is onder deze naam in de handel. Het is effectief bij spruw waarbij alleen de Candidagist betrokken is. Vooral bij zuigelingen is dat het geval. Het middel is in de regel minder effectief dan de eerstekeus miconazol orale gel. Vanwege de beperkte hoeveelheid vloeistof die voor behandeling nodig is, wordt bij zuigelingen nog weleens de voorkeur gegeven aan nystatine. De kans op verslikken is kleiner. Ook deze suspensie moet enige tijd, minstens enkele minuten, in de mond blijven zitten, maar mag daarna ook worden doorgeslikt. 120 het juiste medicijn

119 Middelen bij spruw Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Daktarin orale gel miconazol niet geschikt bij gebruik bloedverdunners; zo lang mogelijk in mond houden; voorzichtig bij zuigelingen vanwege kans op verslikken Diflucan (capsule of drank) fluconazol toepassing alleen in uitzonderingsgevallen, zie tekst Fluconazol (capsule) fluconazol toepassing alleen in uitzonderingsgevallen, zie tekst Fungizone (suspensie of zuigtabletten) amfotericine kan gele verkleuring van tanden geven; zo lang mogelijk in mond houden Itraconazol (capsule) itraconazol toepassing alleen in uitzonderingsgevallen, zie tekst Nizoral (tablet) ketoconazol niet aan te raden bij spruw; risico van leverbeschadiging; N terbinafine (Lamisil, Terbinafine) en itraconazol (Itraconazol, Trisporal) betere keus Noxafil suspensie (oplossing) posaconazol ziekenhuismiddel voor ernstige levensbedreigende N schimmelinfecties Nystatine Suspensie (oplossing) nystatine zo lang mogelijk in mond houden, bij zuigelingen eerste keus vanwege minder kans op verslikken Trisporal (capsule of drank) itraconazol toepassing alleen in uitzonderingsgevallen, zie tekst Vfend (suspensie of tablet) voriconazol ziekenhuismiddel voor ernstige levensbedreigende schimmelinfecties N * 1 = eerstekeusmiddel 2 = tweedekeusmiddel N= niet aan te raden In tegenstelling tot miconazol en de andere antispruwmiddelen mag nystatine tijdens zwangerschap worden gebruikt. Bijwerkingen komen zelden voor: onder andere misselijkheid, diarree, overgevoeligheidsreacties Fluconazol en itraconazol Er zijn ook middelen in de handel die als capsule of drank werkzaam zijn bij een schimmelof gistinfectie in de mond. Het gaat om fluconazol (Diflucan, Fluconazol) en itraconazol (Itraconazol, Trisporal). Deze middelen worden voorgeschreven wanneer plaatselijk werkende middelen onvoldoende effect hebben, wanneer de spruw blijft terugkomen (bij volwassenen) of wanneer mensen vrijwel geen eigen afweer meer hebben (hiv-infectie, kanker). Fluconazol en itraconazol worden in het bloed opgenomen en worden daarna door het hele lichaam getransporteerd. Ze worden daarom ook bij andere schimmelinfecties voorgeschreven (zie par. 10.9). Doordat deze middelen in het bloed worden opgenomen, is er ook meer kans op bijwerkingen en wisselwerkingen met andere geneesmiddelen. Met name kunnen wat maag- en darmklachten ontstaan. Een behandeling met deze middelen is vele malen duurder dan een behandeling met een mondgel of -suspensie; ze moeten daarom alleen in zeer specifieke situaties worden voorgeschreven Specifieke toepassingen Niet van belang. 5.3 Aspecifieke maagklachten Wat zijn aspecifieke maagklachten? Als u last heeft van zuurbranden, pijn in de bovenbuik, eventueel in combinatie met misselijkheid, een opgeblazen gevoel en snelle verzadiging tijdens het eten, spreken we van aspecifieke maagklachten. De klachten worden aspecifiek genoemd omdat er op het eerste gezicht geen duidelijke oorzaak is. Eetgewoonten zoals te veel, te snel of te vet spijsvertering 121

120 eten kunnen van belang zijn. Ook spelen overmatig gebruik van koffie, alcohol en sigaretten, en mogelijk stress een rol. Doorgaans gaat het om een combinatie van factoren. Een pijnlijk, brandend of onaangenaam gevoel in de bovenbuik (maagstreek) is vaak de belangrijkste klacht. Deze ontstaat meestal na de maaltijd en is betrekkelijk onschuldig. De klachten worden veroorzaakt door een overmaat aan maagzuur, dat soms omhoogkomt in de slokdarm (zie ook par. 5.4). Zwangere vrouwen hebben er vaak last van, onder andere door een verhoogde druk in de buikholte en in de maag. Andere veelvoorkomende klachten zijn een opgeblazen gevoel en misselijkheid. Dit heeft verschillende oorzaken. Het volle gevoel kan ontstaan door een trage lediging van de maag. Ook kunt u door snel eten veel lucht inslikken waardoor u zich vol voelt. Koolzuurhoudende dranken zorgen voor veel gas in de maag. Het gas in uw maag wil weer weg en zorgt voor een vol gevoel en opboeren. Daarnaast kunnen veel medicijnen maagpijn veroorzaken door schade aan het maagslijmvlies, zoals NSAID s (bijvoorbeeld ibuprofen, zie par. 5.5 en par. 6.2), antibiotica en ijzerpreparaten. Ook middelen tegen depressie (onder andere Prozac, Fevarin, Seroxat; zie par. 9.4) en slijmverdunners acetylcysteïne en broomhexine (zie par. 4.4) kunnen maag-darmklachten veroorzaken, vaak in de vorm van misselijkheid. Maagklachten kunnen ook wijzen op andere, soms ernstigere aandoeningen van de maag of dunne darm (die achter de maag ligt). De arts zal u bij een eerste bezoek onderzoeken op de mogelijkheid hiervan. Hierbij zal hij bepaalde alarmsymptomen proberen te onderscheiden, zoals bloedbraken, bloed in de ontlasting (zwartgekleurd), gewichtsverlies, bloedarmoede en dergelijke. Een klein aantal mensen heeft misschien maag- of darmkanker. Verwijzing naar de specialist en inwendig onderzoek (endoscopie) is dan nodig. Inwendig onderzoek is soms ook nodig in geval van refluxklachten (opkomend zuur, deels een slokdarmprobleem) of maag- of (dunne) darmzweer. Deze laatste twee kwalen bespreken we in respectievelijk par. 5.4 en 5.5. Bij maagklachten die niet overgaan of die regelmatig terugkeren, zal de arts vaak extra onderzoek uitvoeren, zoals via inwendig onderzoek, bloed- of ademtestjes, soms via de specialist. Hoe ouder u bent, des te meer een arts aan iets ernstigers denkt. Aspecifieke maagklachten, waarbij niet goed duidelijk is wat de oorzaak is, komen bij een groot deel van de patiënten regelmatig terug of blijven continu aanwezig Wat kunt u zelf doen? Een groot deel van de klachten kunt u voorkomen door uw eetgewoonten aan te passen. Dat kan minder eten betekenen, of minder vet. Bent u te dik, dan kan afvallen soelaas bieden. De druk vanuit de buik op de maagstreek vermindert dan, waardoor u minder last heeft van maagklachten. Voedingsmiddelen waarvan u weet dat ze klachten veroorzaken, moet u proberen te vermijden. Dit betreft vaak overmatig gekruid eten, koolzuurhoudende of zure dranken, koffie, pepermunt en vetrijke maaltijden. Daarnaast zijn stoppen met roken en het vermijden van alcohol belangrijke maatregelen om de hoeveelheid maagzuur te verminderen. Zwangere vrouwen kunnen zelf vaak weinig aan de maagklachten doen. Als u denkt dat uw maagklachten met stress te maken hebben, dan luidt het advies om u wat meer te ontspannen. Bij aanhoudende klachten moet u uw huisarts raadplegen. Omdat maagklachten veroorzaakt kunnen worden door geneesmiddelen, moet uw medicijngebruik bij uw bezoek aan de huisarts aan de orde komen. Vooral NSAID s (zie par. 15.2) zijn belangrijke boosdoeners bij het ontstaan van maagklachten. Met name ouderen kunnen ernstige maagklachten krijgen van NSAID s. Een goed alternatief is in de regel paracetamol Wat zijn de beste middelen? Bij een brandend en/of opgeblazen gevoel in de maagstreek kunt u een zuurbindend middel (antacidum) gebruiken. Door binding van het maagzuur maakt het een deel van het maagzuur onschadelijk. De zuurbinders zijn aluminium-, 122 het juiste medicijn

121 calcium-, magnesium- of natriumverbindingen. Eerste keus zijn producten met een combinatie van aluminiumoxidehydraat (algeldraat) en magnesium(hydr)oxide. Ze zijn verkrijgbaar als drankje (Antagel, Maalox, Regla-pH) of als tabletten (Maalox, Maalox forte). De drank (suspensie) heeft de voorkeur, want hierin zijn de werkzame bestanddelen fijn verdeeld en mengen ze daarom beter en sneller met de maaginhoud, waardoor het maagzuur sneller wordt gebonden. De tabletten moet u goed fijnkauwen, anders werken ze mogelijk minder goed dan de drank. Het voordeel van tabletten is dat ze makkelijk mee te nemen zijn. U kunt een zuurbinder het best een uur na de maaltijd innemen, want dan is de maagzuurproductie hoog, en vóór het naar bed gaan. Zo nodig mag u de zuurbinder ook tussendoor nemen, maar niet vaker dan om de twee uur. De zuurbinders kunnen ook andere geneesmiddelen binden, zoals ijzertabletten, waardoor die minder goed werken. U moet in dat geval de geneesmiddelen twee tot drie uur na elkaar innemen. U kunt altijd bij de apotheek navragen of gebruik van zuurbinders problemen geeft met uw andere medicatie. Ook voor zwangere vrouwen met brandend maagzuur zijn de zuurbinders eerste keus. Diverse zuurbindende middelen kunt u zonder recept aanschaffen. We raden u af deze middelen langdurig te gebruiken vanwege de kans op magnesium- of aluminiumvergiftiging. Slikt u ze twee weken zonder al te veel succes, dan is het verstandig naar uw huisarts te gaan. De huisarts kan een aantal dingen doen. Hij kan u 14 dagen een zogenoemde H2-antagonist voorschrijven (zie par ). Gaat het daardoor beter met u, dan wordt de behandeling maximaal een maand voortgezet en daarna gestopt. In plaats van een zogenoemde H2-antagonist voor te schrijven, kan uw arts u ook verder onderzoeken. Hij zal dat zeker alsnog doen als uw klachten door deze middelen niet verminderen. Wellicht zal hij dan een andere diagnose stellen, zoals een mogelijk aanwezige maag- of darmzweer (zie par. 5.5) of (gastro-oesofageale) refluxziekte (zie par. 5.4) Middelen die we niet aanraden Zuurbinders met carbonaat- of waterstofcarbonaatzouten Bij geringe klachten moet u zuurbinders die natriumwaterstofcarbonaat (zuiveringszout of dubbelkoolzure soda) of calciumcarbonaat (krijt) bevatten, niet langdurig gebruiken. De carbonaten (onder andere in Regla-pH-tablet, Rennie en Rennie Duo) binden het maagzuur wel snel, maar bij de binding ontstaat koolzuurgas. Het koolzuurgas kan leiden tot oprispingen, met meer kans op refluxklachten (zuurbranden in de slokdarm). Bovendien kan langdurig gebruik van (waterstof)carbonaten leiden tot de vorming van nierstenen Iberogast (kruidenextract) Iberogast (Iberogast) is een extract van negen verschillende kruiden, waarvan onduidelijk is welke van de bestanddelen werkzaam zijn tegen maagklachten. Enkele kleine onderzoeken laten zien dat patiënten enige verbetering ondervinden van hun klachten Er is nog te weinig bekend om iberogast te kunnen adviseren bij de behandeling van aspecifieke maagklachten; zo is er geen onderzoek waaruit blijkt dat iberogast (ten minste) even goed werkt als de hier genoemde eerstekeusmiddelen Andere combinatiepreparaten Deze middelen zijn niet effectiever dan de combinatie van aluminiumoxidehydraat met magnesiumhydroxide. Ook bevatten ze vaak stoffen die niet aan te raden zijn. Maalox Plus en Rennie Déflatine bevatten stoffen (zuurbinders en dimeticon) die elkaars werking vermoedelijk tegengaan Wat te doen met H2-antagonisten Deze middelen schrijft de arts voor als de eerstekeuszuurbinders onvoldoende effect hebben. De arts kan de stap met zuurbinders overslaan als hij de klachten ernstiger inschat. H2-antagonisten remmen de productie van maagzuur en beschermen de zweer, als die aanwezig is. Ze spijsvertering 123

122 Middelen bij aspecifieke maagklachten Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Zuurbinders Algeldraat (kauwtablet) aluminiumoxidehydraat leidt eerder tot verstopping dan eerstekeuszuurbinders Antagel (drank) aluminiumoxidehydraat (algeldraat) en liever niet langer dan twee weken achtereen magnesium(hydr)oxide gebruiken Gaviscon (kauwtablet of drank) zuurbinder (carbonaten) met alginezuur bij last van opkomend zuur in de slokdarm , Maalox (kauwtablet, drank) aluminiumoxidehydraat (algeldraat) en magnesium(hydr)oxide liever niet langer dan twee weken achtereen gebruiken Maalox Forte (drank) aluminiumoxide, magnesiumhydroxide liever niet langer dan twee weken achtereen gebruiken Maalox Plus (kauwtablet) zuurbinders en dimeticon geen zinvolle combinatie N Magnesiumoxide (kauwtablet) magnesiumoxide leidt eerder tot diarree dan eerstekeuszuurbinders Magnesiumperoxide (tablet) magnesiumoxide leidt eerder tot diarree dan eerstekeus zuurbinders Regla-pH (drank) Regla-pH-tablet Rennie (kauwtablet) Rennie Déflatine Rennie Duo aluminiumoxidehydraat (algeldraat) en magnesium(hydr)oxide aluminiumhydroxidemagnesiumcarbonaat calciumcarbonaat + magnesiumcarbonaat calciumcarbonaat + magnesiumcarbonaat, dimeticon calciumcarbonaat, magnesiumcarbonaat, alginezuur liever niet langer dan twee weken achtereen gebruiken meer kans op bijeffecten N meer kans op bijeffecten N geen zinvolle combinatie, meer kans op bijeffecten N meer kans op bijeffecten N Ultacit hydrotalciet vermoedelijk evengoed als eerstekeus zuurbinders H2-antagonisten Axid nizatidine bij onvoldoende effect zuurbinders Cimetidine cimetidine bij onvoldoende effect zuurbinders Famotidine famotidine bij onvoldoende effect zuurbinders; vrij verkrijgbaar (10 mg) Maagzuurremmer famotidine famotidine bij onvoldoende effect zuurbinders; vrij verkrijgbaar (10 mg) Ranitidine ranitidine bij onvoldoende effect zuurbinders; vrij verkrijgbaar (75 mg) Zantac ranitidine bij onvoldoende effect zuurbinders; vrij verkrijgbaar (75 mg) Bij misselijkheid en/of opgeblazen gevoel Domperidon domperidon Iberogast iberogast (bestaande uit 9 verschillende kruiden) nog onvoldoende bewijs effectiviteit N 124 het juiste medicijn

123 Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Maagklachten/Misselijkheid domperidon Tabletten Domperidom Motilium domperidon * 1 = eerstekeusmiddel 2 = tweedekeusmiddel N= niet aan te raden werken goed en hebben in het algemeen weinig bijwerkingen. Soms kunt u last krijgen van onder andere diarree of hoofdpijn. Vooral bij cimetidine zal de arts bedacht zijn op wisselwerkingen met andere medicijnen, zoals het epilepsiemiddel fenytoïne (zie par. 9.9) en het antistollingsmiddel acenocoumarol (zie par ). De verschillende H2-antagonisten ontlopen elkaar niet veel in werkzaamheid. Het gaat om de middelen ranitidine (Ranitidine, Zantac), cimetidine (Cimetidine), famotidine (Famotidine, Maagzuurremmer famotidine) en nizatidine (Axid). De arts kiest meestal voor een merkloos product vanwege de prijs. Ranitidine en fasmotidine zijn in lage sterkte vrij verkrijgbaar bij de apotheek. Wanneer de arts ranitidine of een andere H2- antagonist voorschrijft, wordt het eerste voorschrift niet vergoed. Daarna worden H2-antagonisten alleen vergoed wanneer u ze voor langer dan 6 maanden gebruikt Zuurbinders met alginezuur Vooral als u (ook) last heeft van opkomend zuur in de slokdarm (reflux), kunt u een combinatie van een zuurbinder met de slijmvliesbeschermer alginezuur (Gaviscon) gebruiken (zie ook par. 5.4). Alginezuur vormt een taai schuim dat op de oppervlakte van de maaginhoud drijft. Als de maaginhoud in de slokdarm omhoogkomt, wordt het slijmvlies van het onderste deel van de slokdarm van een beschermende gellaag voorzien. Maar het heeft geen voordeel boven de eerstekeusmiddelen. Als u met zekerheid last heeft van refluxziekte, bent u beter af met een H 2 -antagonist. Gaviscon bevat ook waterstofcarbonaat en het gebruik kan dus leiden tot oprispingen. Ook dit middel kunt u het best (een uur) na de maaltijd innemen, en voor het naar bed gaan. Gaviscon bevat natriumwaterstofcarbonaat, daarom kunt u het bij een hoge bloeddruk beter niet (langdurig) gebruiken Overige zuurbinders Ultacit is een zuurbinder met een andere samenstelling: het bevat hydrotalciet. Het is niet effectiever dan de combinatie van aluminiumoxidehydraat en magnesiumhydroxide Protonpompremmer Als u ondanks het gebruik van H2-antagonisten last blijft houden van aspecifieke maagklachten, staan de volgende opties nog open voor de huisarts. Hij vermoedt dat er sprake is van opkomend zuurklachten (reflux) en behandelt deze (zie par. 5.4); hij vermoedt dat er mogelijk sprake is van een infectie met een bacterie, de Helicobacter pylori (zie par. 5.5) en handelt hiernaar of hij sluit deze vooralsnog deels uit en schrijft een krachtiger remmer van de productie van maagzuur voor, een zogenoemde protonpompremmer. Deze middelen remmen de maagzuurproductie bijna volledig. Ze worden vaak goed verdragen. De meestvoorkomende bijwerkingen zijn hoofdpijn en maag-darmklachten (diarree, misselijkheid, buikpijn). Een overzicht en nadere bespreking treft u onder andere aan in par Specifieke toepassingen Maagklachten met diarree of verstopping Aluminiumverbindingen hebben een verstoppende werking (obstipatie), magnesiumverbindingen hebben een laxerende werking (diarree). In combinatiepreparaten compenseren deze ef- spijsvertering 125

124 fecten elkaar. Er bestaan ook enkelvoudige zuurbinders met alleen magnesium of alleen aluminium. Als u naast maagklachten last krijgt van diarree, kunt u aluminiumoxidehydraat (Algeldraat) gebruiken. Heeft u naast maagklachten last van verstopping, dan kunt u magnesium(per)oxide (Magnesiumoxide, Magnesiumperoxide) gebruiken. In alle andere gevallen zijn deze enkelvoudige zuurbinders minder geschikt Misselijkheid en/of opgeblazen gevoel Bij misselijkheid, een opgeblazen gevoel of snelle verzadiging zijn voedingsadviezen eerste keus. Zo is het zinvol alcohol te vermijden en in plaats van een of twee grote maaltijden enkele kleinere maaltijden verspreid over de dag te nuttigen. Helpt dat te weinig, dan kunt u domperidon (Domperidon, Maagklachten/Misselijkheid Tabletten Domperidon, Motilium) gebruiken. Domperidon versnelt de lediging van de maag. U kunt domperidon 10 mg (ook vrij verkrijgbaar, alleen in de apotheek) drie tot vier keer per dag gebruiken. De tabletten of drank moeten ongeveer een half uur voor de maaltijd en voor het slapen worden ingenomen. Bijwerkingen die kunnen voorkomen, zijn onder andere darmkrampen. Ook zal de apotheker u vragen naar gebruik van andere medicijnen omdat er wisselwerking met andere medicatie kan optreden. Bij langdurig gebruik kan bij vrouwen de menstruatie uitblijven en kunnen mannen last krijgen van borstgroei. 5.4 Opkomend zuur Wat is opkomend zuur? Opkomend zuur of gastro-oesofageale reflux is het teruglopen van de (zure) maaginhoud in de slokdarm. Daardoor heeft u last van een brandend of pijnlijk gevoel in de maagstreek en meestal ook achter het borstbeen. De belangrijkste oorzaak van het omhoogkomen (reflux) van maagzuur in de slokdarm, soms met gal, is dat de kringspier tussen maag en slokdarm niet altijd goed functioneert. Bij veel mensen met matige tot ernstige refluxklachten is er sprake van een middenrifbreuk of een gaatje in het middenrif ( hiatus hernia ). Dit gaat vaak gepaard met een minder goede sluiting van de kringspier tussen maag en slokdarm. Ook door een verhoogde druk op de maag of in de buikholte (zoals bij zwangerschap, na de maaltijd, bij bukken en liggen) kan het maagzuur gemakkelijker omhoogkomen. Daarnaast kunnen bepaalde medicijnen de kringspier tussen maag en slokdarm verslappen, waardoor er sneller refluxklachten ontstaan. Dat zijn vaak middelen met zogenoemde anticholinerge bijwerkingen, zoals bepaalde antidepressiva en anti-parkinson-middelen. Andere middelen die refluxklachten kunnen verergeren, zijn slaap- en kalmeringsmiddelen (benzodiazepinen) en bepaalde middelen tegen angina pectoris (nitraten en calciumantagonisten). Voor zuurbranden als gevolg van overmatig eten verwijzen we naar par De inwerking van het zuur op het (beschadigde) slijmvlies van de slokdarm veroorzaakt een pijnlijk, brandend gevoel achter het borstbeen en soms in de keel. Soms is de pijn op de borst zo drukkend dat de pijn lijkt op die van angina pectoris of zelfs op een hartaanval. Als de refluxklachten steeds terugkomen of ernstig zijn, kan een gastroscopie of endoscopie (maagonderzoek) worden verricht in het ziekenhuis. Via een dunne slang, die door de keel in de slokdarm wordt gebracht, wordt dan gekeken naar de ernst van de slijmvliesbeschadiging. Als er sprake is van beschadiging van het slijmvlies van de slokdarm, spreekt men van refluxoesofagitis. Refluxoesofagitis wordt, afhankelijk van de beschadiging van het slokdarmslijmvlies, ingedeeld in graad 1 tot en met 4. Bij graad 1 en 2 staan de refluxklachten op de voorgrond. Bij graad 3 en 4 is er sprake van een ernstige beschadiging van het slijmvlies van de slokdarm. In zeldzame gevallen kan een gaatje in het slijmvlies ontstaan Wat kunt u zelf doen? Een deel van de klachten kunt u voorkomen door enkele leefgewoonten aan te passen. Voedingsmiddelen waarvan u weet dat ze klachten 126 het juiste medicijn

125 veroorzaken, moet u proberen te vermijden. Dat gaat vaak om overmatig gekruid eten, koolzuurhoudende of zure dranken, grote hoeveelheden koffie en vetrijke maaltijden. Daarnaast zijn het vermijden van alcohol en stoppen met roken belangrijke maatregelen om de hoeveelheid maagzuur te verminderen. Door de nicotine in sigaretten verslapt namelijk de kringspier tussen maag en slokdarm, waardoor de maaginhoud makkelijker terug kan lopen in de slokdarm. Overbodige kilo s moet u proberen kwijt te raken. Het eten van kleine hoeveelheden per keer heeft vaak een gunstig effect. Zorg ook voor zachte ontlasting (zie par. 5.8). Harde ontlasting betekent vaak persen, wat een drukverhoging in de buik geeft. Dat zorgt dan weer voor meer kans op terugstromen van zuur uit de maag. Belangrijk is uw bovenlichaam s nachts hoger te laten rusten dan de rest van uw lichaam. Dat kan door het hoofdeinde van uw bed met blokken ( klossen ) onder de poten zo n 10 cm te verhogen of door twee kussens te gebruiken. Ook moet u niet eten vlak voor het slapen gaan of kort na het eten gaan liggen. Verder moet u goed op uw houding letten, dus liever niet voorover bukken. Het tillen van zware dingen kunt u beter aan anderen overlaten Wat zijn de beste middelen? Bij geringe, af en toe optredende klachten van opkomend zuur kunt u met de bovengenoemde leefregels een groot deel van de klachten voorkomen. Eventueel kunt u daarnaast een zuurbindend middel (antacidum) gebruiken. De zuurbinders zijn aluminium-, calcium-, magnesium- of natriumverbindingen. Eerste keus zijn producten met een combinatie van aluminiumoxidehydraat (algeldraat) en magnesium(hydr)oxide. Ze zijn verkrijgbaar als drankje (Antagel, Maalox, Regla-pH) of als kauwtabletten (Maalox). De drank (suspensie) en de poedervorm hebben de voorkeur, want hierin zijn de werkzame bestanddelen fijn verdeeld en mengen daarom beter en sneller met de maaginhoud, waardoor het maagzuur sneller wordt gebonden. De tabletten moet u goed fijnkauwen, anders werken ze mogelijk minder goed dan de drank. Het voordeel van de tabletten is dat ze makkelijker mee te nemen zijn. U kunt een zuurbinder het best een uur na de maaltijd innemen, want dan is de maagzuurproductie hoog. Als u s nachts klachten heeft, kunt u voor het naar bed gaan een extra dosis nemen. Zo nodig mag u de zuurbinder ook tussendoor nemen, maar niet vaker dan om de twee uur. De zuurbinders kunnen ook andere geneesmiddelen binden, zoals ijzertabletten, waardoor die minder goed werken. U moet in dat geval de geneesmiddelen twee tot drie uur na elkaar innemen. Ook voor zwangere vrouwen met brandend maagzuur zijn de zuurbinders eerste keus. Diverse zuurbindende middelen kunt u zonder recept aanschaffen. We raden u af zuurbinders langdurig te gebruiken vanwege de kans op magnesium of aluminiumvergiftiging. Slikt u ze twee weken zonder al te veel succes, dan is het verstandig naar uw huisarts te gaan. De zuurbindende middelen zijn ook in par. 5.3 besproken. Als u regelmatig last heeft van lichte tot matige klachten van opkomend zuur is de kans op een beschadiging van het slokdarmslijmvlies (gastro-oesofageale refluxklachten) verhoogd en zal uw huisarts vaak een zogenoemde H2-antagonist voorschrijven. De verschillende H2-antagonisten ontlopen elkaar niet veel in werkzaamheid. Het gaat om de middelen ranitidine (Ranitidine, Zantac), cimetidine (Cimetidine), famotidine (Famotidine, Maagzuurremmer famotidine) en nizatidine (Axid). De arts kiest meestal voor een merkloos product vanwege de prijs. Ranitidine en famotidine zijn in lage sterkte vrij verkrijgbaar bij de apotheek. Wanneer de arts ranitidine of een andere H2- antagonist voorschrijft, wordt het eerste voorschrift niet door de zorgverzekeraar vergoed. Daarna worden H2-antagonisten alleen vergoed wanneer u ze voor langer dan zes maanden gebruikt. H2-antagonisten voorkomen dat de maagwand wordt gestimuleerd om maagzuur af te scheiden. Ze hebben in het algemeen weinig bijwerkingen. Soms kunt u last krijgen van diarree of hoofdpijn. Vooral bij cimetidine zal de arts be- spijsvertering 127

126 Middelen bij opkomend zuur Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Zuurbinders Algeldraat (kauwtablet) aluminiumoxidehydraat leidt eerder tot verstopping dan eerstekeuszuurbinders Antagel (drank) aluminiumoxidehydraat (algeldraat), liever niet langer dan twee weken achtereen magnesium(hydr)oxide gebruiken Gaviscon (kauwtablet of zuurbinder (carbonaten) met alginezuur drank) Magnesiumoxide (tablet) magnesiumoxide leidt eerder tot diarree dan eerstekeuszuurbinders Magnesiumperoxide (tablet) magnesiumoxide leidt eerder tot diarree dan eerstekeuszuurbinders aluminiumoxidehydraat (algeldraat), magnesium(hydr)oxide liever niet langer dan twee weken achtereen gebruiken Maalox (drank, kauwtablet) Maalox Plus combinatie van verschillende zuurbinders geen zinvolle combinatie N Regla-pH (drank) aluminiumoxidehydraat (algeldraat), liever niet langer dan twee weken achtereen magnesium(hydr)oxide gebruiken Regla-pH-tablet aluminiumhydroxidemagnesiumcarbonaat meer kans op bijeffecten N Rennie calciumcarbonaat, magnesiumcarbonaat meer kans op bijeffecten N Rennie Déflatine zuurbinders, dimeticon geen zinvolle combinatie N Roteroblong bismut en (waterstof)carbonaten, geen zinvolle combinatie met laxeermiddel N frangulabast Ultacit hydrotalciet vermoedelijk evengoed als eerstekeuszuurbinders H2-antagonisten Axid nizatidine bij onvoldoende effect zuurbinders Cimetidine cimetidine bij onvoldoende effect zuurbinders Famotidine famotidine bij onvoldoende effect zuurbinders; vrij verkrijgbaar (10 mg) Maagzuurremmer famotidine famotidine bij onvoldoende effect zuurbinders; vrij verkrijgbaar (10 mg) Ranitidine ranitidine bij onvoldoende effect zuurbinders; bruistabletten en drank relatief duur; vrij verkrijgbaar (75 mg) Zantac ranitidine bij onvoldoende effect zuurbinders; vrij verkrijgbaar (75 mg) Protonpompremmers Buscozol omeprazol bij onvoldoende effect H2-antagonist of bij ernstige klachten; duur Esomeprazol esomeprazol bij onvoldoende effect H2-antagonist of bij ernstige klachten; duur Lansoprazol lansoprazol bij onvoldoende effect H2-antagonist of bij ernstige klachten; behoort tot goedkopere produkten binnen deze groep Losec omeprazol bij onvoldoende effect H2-antagonist of bij ernstige klachten; duur het juiste medicijn

127 Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Losecosan omeprazol bij onvoldoende effect H2-antagonist of bij ernstige klachten; duur Nexium esomeprazol bij onvoldoende effect H2-antagonist of bij ernstige klachten; duur Omeprazol omeprazol bij onvoldoende effect H2-antagonist of bij ernstige klachten; eerstekeusprotonpompremmer vanwege zeer lage prijs Omolin omeprazol bij onvoldoende effect H2-antagonist of bij ernstige klachten; eerstekeusprotonpompremmer vanwege zeer lage prijs Pantoprazol pantoprazol bij onvoldoende effect H2-antagonist of bij ernstige klachten; duur Pantozol pantoprazol bij onvoldoende effect H2-antagonist of bij ernstige klachten; duur Pariet rabeprazol bij onvoldoende effect H2-antagonist of bij ernstige klachten; duur Prezal lansoprazol bij onvoldoende effect H2-antagonist of bij ernstige klachten; duur Overige middelen Erythrocine(-ES) erytromycine alleen bij ernstige maagledigingsproblemen door diabetes; alleen op voorschrift specialist Erytromycine erytromycine alleen bij ernstige maagledigingsproblemen door diabetes; alleen op voorschrift specialist Iberogast iberogast (bestaande uit 9 verschillende nog onvoldoende bewijs effectiviteit N kruiden) Sucralfaat sucralfaat mogelijk vergelijkbaar met H2-antagonisten, echter duurder en onhandiger Ulcogant sucralfaat mogelijk vergelijkbaar met H2-antagonisten, echter duurder en onhandiger * 1 = eerstekeusmiddel 2 = tweedekeusmiddel N= niet aan te raden dacht zijn op wisselwerkingen met andere medicijnen, zoals het epilepsiemiddel fenytoïne (zie par. 9.9) en het antistollingsmiddel acenocoumarol (zie par ). Het effect van H2-antagonisten is vaak bevredigend. Als de werkzaamheid binnen twee weken onvoldoende is, gaat de arts vaak over tot het voorschrijven van een zogeheten protonpompremmer (zie par ). Deze middelen zal de arts overigens meteen voorschrijven als hij het idee heeft dat er sprake is van ernstige refluxklachten. Als de oorzaak van refluxoesofagitis niet kan worden weggenomen, kunt u hiervoor uw hele leven onder behandeling blijven. Bij een onderhoudsbehandeling wordt wel geadviseerd de behandeling af en toe te staken, bijvoorbeeld twee weken na het verdwijnen van de klachten. Bij ongeveer de helft van de patiënten blijven de klachten gedurende langere tijd weg. Na staken moet u erop rekenen dat de klachten meteen daarna terugkomen. Dat is de reactie van uw lichaam op het stoppen van het geneesmiddelgebruik. U moet dan niet meteen opnieuw beginnen met het middel, maar enkele dagen wachten. Als er dan geen verbetering is opgetreden, start u opnieuw met het gebruik. Zo n stopreactie ( rebound-reactie ) kunt u pro- spijsvertering 129

128 beren te voorkomen door de dosering van de zuurremmer geleidelijk af te bouwen Middelen die we niet aanraden Zuurbinders met carbonaat of waterstofcarbonaatzouten Bij geringe klachten moet u zuurbinders die natriumwaterstofcarbonaat (zuiveringszout of dubbelkoolzure soda) of calciumcarbonaat (krijt) bevatten, niet langdurig gebruiken. De carbonaten (onder andere in Regla-pH-tablet en Rennie) werken wel snel, maar bij de binding met maagzuur ontstaat koolzuurgas. Het koolzuurgas kan leiden tot oprispingen, met meer kans op refluxklachten. Bovendien kan langdurig gebruik van (waterstof)carbonaten leiden tot de vorming van nierstenen Andere combinaties van zuurbinders Deze preparaten bevatten verschillende werkzame stoffen. Ze zijn niet effectiever dan de combinatie van aluminiumoxidehydraat met magnesiumhydroxide, de eerstekeuszuurbinder. Ook zitten er vaak stoffen in die we niet aanraden. Maalox Plus en Rennie Déflatine bevatten stoffen (zuurbinders en dimeticon) die elkaars werking vermoedelijk tegengaan. Roteroblong bestaat uit een niet-zinvolle combinatie van bismut en de bovengenoemde (waterstof)carbonaten. Roteroblong bevat ook nog het ouderwetse frangulabast, dat door zijn laxerende werking diarree en buikpijn kan veroorzaken Iberogast (kruidenextract) Iberogast (Iberogast) is een extract van negen verschillende kruiden, waarvan onduidelijk is welke van de bestanddelen werkzaam zijn tegen maagklachten. Enkele kleine onderzoeken laten zien dat patiënten enige verbetering ondervinden van hun klachten. Er is nog te weinig bekend om iberogast te kunnen adviseren bij de behandeling van opkomend zuur; zo is er geen onderzoek waaruit blijkt dat iberogast (ten minste) even goed werkt als de hier genoemde eerstekeusmiddelen Wat te doen met Protonpompremmer Bij onvoldoende effect van een H 2 -antagonist of als de refluxklachten ernstig zijn, schrijft de arts een zogenoemde protonpompremmer voor: esomeprazol (Esomeprazol, Nexium), lansoprazol (Lansoprazol, Prezal), omeprazol (Buscozol, Losec, Losecosan, Omeprazol, Omolin), pantoprazol (Pantoprazol, Pantozol) of rabeprazol (Pariet). Deze middelen remmen de maagzuurproductie bijna volledig. Ze worden vaak goed verdragen. De meestvoorkomende bijwerkingen zijn hoofdpijn en maag-darmklachten (diarree, misselijkheid, buikpijn). Protonpompremmers zijn sterk werkzaam. Van alle genoemde middelen zijn de merkloze het goedkoopst, zoals Omeprazol. Wanneer de arts omeprazol of een andere protonpompremmer voorschrijft, wordt het eerste voorschrift niet door de zorgverzekeraar vergoed. Daarna worden protonpompremmers alleen vergoed wanneer u ze voor langer dan zes maanden gebruikt. Als de klachten na circa acht weken verdwenen zijn, is het verstandig de dosis te verlagen of mogelijk te stoppen met het middel. U doet dat, in overleg met uw arts, op geleide van de klachten Sucralfaat Komt sucralfaat (Sucralfaat, Ulcogant) in aanraking met zuur en eiwitten, dan vormt het een gel die zich aan het beschadigde slijmvlies hecht. Op die manier wordt het slijmvlies beschermd. Het middel heeft eigenlijk geen voordelen ten opzichte van de H 2 -antagonisten. Maar het is wel duurder. Verder wordt door sucralfaat gal gebonden. Als u vooral last heeft van opkomende gal, kan de arts voor sucralfaat kiezen. De meestvoorkomende bijwerking is verstopping. Heeft u daar last van, dan kunt u in plaats van het tablet beter het drankje (suspensie) gebruiken. Doordat het vaak op een dag moet worden geslikt, is het onhandiger in gebruik dan de H 2 -antagonisten en de protonpompremmers. 130 het juiste medicijn

129 Zuurbinders met alginezuur In plaats van alleen een zuurbinder kunt u een combinatie van een zuurbinder met de slijmvliesbeschermer alginezuur (Gaviscon) gebruiken. Alginezuur vormt een taai schuim dat op de oppervlakte van de maaginhoud drijft. Als de maaginhoud in de slokdarm omhoogkomt, wordt het slijmvlies van het onderste deel van de slokdarm van een beschermend laagje gel voorzien. Toch heeft een dergelijke combinatie in het algemeen niet veel voordelen ten opzichte van de eerdergenoemde zuurbinders. Dit product bevat ook waterstofcarbonaat en het gebruik kan dus leiden tot oprispingen. Ook dit middel kunt u het best (een uur) na de maaltijd innemen, en voor het naar bed gaan. Gaviscon bevat natriumwaterstofcarbonaat, daarom kunt u het bij een hoge bloeddruk beter niet (langdurig) gebruiken Overige zuurbinders Ultacit (met hydrotalciet) is een zuurbinder met een andere samenstelling. Dit middel is niet effectiever dan de combinatie van aluminiumoxidehydraat en magnesiumhydroxide. Er bestaan ook enkelvoudige zuurbinders met alleen magnesium of alleen aluminium. Als u naast maagklachten last krijgt van diarree, kunt u aluminiumoxidehydraat (Algeldraat) gebruiken. Heeft u naast maagklachten last van verstopping, dan kunt u magnesium(per)oxide (Magnesiumoxide, Magnesiumperoxide) gebruiken. In alle andere gevallen zijn deze enkelvoudige zuurbinders minder geschikt Erytromycine Het antibioticum erytromycine (Erytromycine, Erythrocine(-ES)) blijkt een sterk effect te hebben op de lediging van de maag. Het middel wordt daarom soms toegepast bij patiënten die door langdurige diabetes (suikerziekte) last hebben van een ernstig vertraagde lediging van de maag Specifieke toepassingen Niet van toepassing. 5.5 Maag- en darmzweer Wat is een maag- of darmzweer? De maag- en darmwand bestaan uit een slijmvlies, waarover een bedekkende slijmlaag ligt. Deze slijmlaag beschermt tegen het bijtende maagzuur. Indien de beschermende slijmlaag wordt doorbroken, kan schade aan het slijmvlies ontstaan. Door direct contact met het maagzuur kan er een gaatje in het slijmvlies komen. Zo n gaatje wordt zweer genoemd. De zweer komt meestal voor in het slijmvlies van de twaalfvingerige darm (darmzweer), het stukje darm dat direct op de maag aansluit, en soms in het slijmvlies van de maag (maagzweer). Tegenwoordig wordt besmetting met een bacterie, de Helicobacter pylori, in verband gebracht met het ontstaan van deze zweren. De Helicobacter-bacterie bevindt zich bij een maag- of darmzweer in de slijmlaag en beschadigt het slijmvlies. Darmzweren worden in bijna 100% van de gevallen veroorzaakt door de Helicobacter-bacterie. Bij maagzweren is dat bij ongeveer 80% van de patiënten het geval. Een andere oorzaak van een maagzweer is het gebruik van bepaalde medicijnen, met name de ontstekingsremmende pijnstillers, zoals acetosal en de NSAID s (bijvoorbeeld diclofenac, ibuprofen en naproxen; zie par. 15.2). Deze middelen kunnen de beschermende slijmlaag aantasten. Het is niet aangetoond dat stress een rol speelt bij het ontstaan van een maag- of darmzweer. Mogelijk speelt stress wel een rol bij aspecifieke maagklachten (zie par. 5.3), maar doorgaans gaat het om een combinatie van factoren. De klachten van een zweer kenmerken zich door een vaak scherpe pijn in de bovenbuik. De pijn ontstaat door contact van het maagzuur met het beschadigde slijmvlies. De pijn treedt vooral s nachts op. Bij een maagzweer verergert de pijn vaak na wat eten. Bij een darmzweer voelt u de meeste pijn juist als de maag leeg is. Het maagzuur kan dan namelijk vrij naar de darm lopen Wat kunt u zelf doen? U kunt uw klachten verminderen door goed in de gaten te houden welk voedsel en welke dranken u kunt verdragen. In tegenstelling tot wat spijsvertering 131

130 wel wordt beweerd, hoeft u niet per se kleine hoeveelheden licht verteerbaar of vetvrij voedsel te eten. Wel moet u zeer voorzichtig zijn met alcohol. Ook koffie, thee en cola kunt u beter niet in grote hoeveelheden gebruiken. Melk wordt vaak aangeraden omdat dit het maagzuur neutraliseert, maar u moet daarbij oppassen omdat een grote hoeveelheid melk de afscheiding van zuur juist stimuleert! Met roken kunt u beter helemaal stoppen, want roken vertraagt de genezing van de zweer Wat zijn de beste middelen? Uw arts zal u bij de eerste klachten van uw maag een zuurbindend middel of, als de klachten wat ernstiger zijn, een H2-antagonist voorschrijven. Hij zal u behandelen zoals staat beschreven in par. 5.3, tenzij u zeer veel pijn heeft. In dat geval, maar ook als u na een aantal weken medicijngebruik nog steeds dagelijks maagklachten heeft, moeten uw maag en twaalfvingerige darm in het ziekenhuis worden onderzocht. Uw maag en twaalfvingerige darm worden dan inwendig bekeken zodat de aanwezigheid van een zweer en/of de Helicobacter-bacterie kan worden vastgesteld. Zo n onderzoek heet endoscopie of gastroscopie. De Helicobacter-bacterie kan ook met een bloedtest of een ademtest worden aangetoond Darmzweer Wordt tijdens het endoscopisch onderzoek een zweer in de twaalfvingerige darm gevonden, dan is de Helicobacter-eradicatiekuur eerste keus. Eradicatie betekent vernietiging. Door een combinatie van medicijnen wordt de Helicobacter pylori vernietigd en kan uw zweer genezen. De kuur bestaat uit het slikken van een combinatie van een sterke zuurremmer in hoge dosering (een zogenoemde protonpompremmer, waarvan Omeprazol in de regel veruit het goedkoopst is) en twee verschillende antibiotica gedurende een week. Door verschillende antibiotica te combineren, zal de Helicobacterbacterie effectiever worden vernietigd. De antibiotica werken beter door een combinatie met zo n zuurremmer. Er bestaan verschillende combinaties met antibiotica, maar met de huidige kennis gaat de voorkeur vermoedelijk uit naar amoxicilline (2 x daags 1000 mg) samen met claritromycine (2 x daags 500 mg). De handelsnamen zijn Amoxicilline en respectievelijk Claritromycine, Clarosip (duur) en Klacid. Deze middelen krijgt u dus samen met de protonpompremmer los afgeleverd door de apotheek. Er is één product in de handel (Pantopac), waarbij deze drie middelen in één verpakking zijn ondergebracht, met dien verstande dat omeprazol vervangen is door pantoprazol. Het gebruiksgemak wordt daarmee vereenvoudigd. Men schat dat ongeveer de helft van de mensen die met een Helicobacter-eradicatiekuur wordt behandeld, klachten houdt. Om te bepalen of de bacterie is vernietigd, kan de arts één tot drie maanden na de kuur weer een test op Helicobacter pylori uitvoeren, zoals een maag-darmonderzoek. Is de Helicobacter-bacterie nog steeds aanwezig, dan kunt u een andere eradicatiekuur proberen. Het advies is dan om het antibioticum metronidazol (3 x daags 500 mg; als Flagyl en Metronidazol in de handel) in de combinatie te doen. Tijdens de kuur kunt u bijwerkingen verwachten, zoals een vieze smaak, misselijkheid en diarree. Gebruikt u metronidazol, dan mag u geen alcohol drinken. Soms wordt naast metronidazol het middel tetracycline (Tetracycline Capsules) in de combinatie gedaan. Het is heel belangrijk dat u de kuur helemaal afmaakt en dat u de diverse middelen goed gebruikt. Bereid u dus ook goed voor op de inname van vrij veel tabletten en op de mogelijke bijwerkingen. Maar bedenk daarbij dat deze kuur u van al uw pijnklachten kan afhelpen. Na de kuur kunt u de eerste maand nog klachten houden. Gemiddeld duurt het namelijk vier weken voordat een zweer genezen is. Gedurende deze periode mag u nog dagelijks zuurremmers (H2-antagonist of protonpompremmer) gebruiken. Het is verstandig het gebruik van de zuurremmers langzaam af te bouwen. Te veel mensen blijven zuurremmers onnodig gebruiken na een eradicatiekuur. Bij aanhoudende klachten is de Helicobacterbacterie niet vernietigd of is er mogelijk een an- 132 het juiste medicijn

131 dere oorzaak van uw klachten, zoals (vaak) gastro-oesofageale refluxziekte (zie par. 5.4) Maagzweer Bevindt de zweer zich in de maagwand, dan zal uw arts u eerst vragen of u ook NSAID s gebruikt (zie par ). Bedenk daarbij dat een aantal NSAID s zoals ibuprofen en naproxen ook zonder recept verkrijgbaar zijn. Wordt de maagzweer niet door een NSAID veroorzaakt, dan is vrijwel altijd de Helicobacter-bacterie aanwezig. Helicobacter moet bij een maagzweer wel eerst door een test worden aangetoond, bijvoorbeeld via endoscopie, bloedtest of ademtest. Is de Helicobacter-bacterie aangetoond, dan is eradicatietherapie weer de eerste keus (zie par ). Wordt de maagzweer (vermoedelijk) veroorzaakt door een NSAID, dan is staken van het gebruik hiervan natuurlijk eerste keus. Als u een NSAID alleen als pijnstiller gebruikt, kunt u doorgaans goed overstappen op het maagvriendelijke paracetamol. Lukt dat niet, dan kunt u proberen het NSAID iets minder vaak, in een lagere dosering of afwisselend met paracetamol te gebruiken. Is het NSAID door een arts voorgeschreven, dan is het wel verstandig eerst met hem te overleggen, voordat u de dosering wijzigt. Bij erge pijn en maagproblemen kan uw arts voorstellen om een sterkere pijnstiller, zoals bijvoorbeeld tramadol of morfine voor te schrijven (zie par ). Deze middelen zijn minder schadelijk voor de maag. Wel kunnen deze middelen de eerste dagen weleens misselijkheid veroorzaken. Een maagzweer wordt verder bestreden met een zogenoemde protonpompremmer. Protonpompremmers zijn esomeprazol (Esomeprazol, Nexium), lansoprazol (Lansoprazol, Prezal), omeprazol (Buscozol, Losec, Losecosan, Omeprazol, Omolin), pantoprazol (Pantoprazol, Pantozol) of rabeprazol (Pariet). Deze middelen remmen de maagzuurproductie vrijwel volledig. Ze worden vaak goed verdragen. De meestvoorkomende bijwerkingen zijn hoofdpijn en maag-darmklachten (diarree, misselijkheid, buikpijn). Van deze protonpompremmers is Omeprazol veruit de goedkoopste en ook in lage dosering zonder recept in de apotheek beschikbaar. Deze lage dosering werkt niet altijd voldoende tegen klachten van een maagzweer. Wanneer de arts omeprazol of een andere protonpompremmer voorschrijft, wordt het eerste voorschrift niet door de zorgverzekeraar vergoed. Daarna worden protonpompremmers alleen vergoed wanneer u ze voor langer dan zes maanden gebruikt. Bepaalde mensen hebben meer kans op het ontwikkelen van een maagzweer door NSAID s dan anderen. Een arts kan daar rekening mee houden als hij een NSAID voorschrijft. Als u ouder bent dan 70 óf u heeft al eens een maagzweer gehad, zal hij tevens een protonpompremmer voorschrijven. De kans op een maagzweer ten gevolge van een NSAID neemt daardoor af. Ook mensen tussen 60 en 70 jaar met tevens een andere risicofactor, zullen een protonpompremmer (of misoprostol, zie par ) erbij krijgen. Dergelijke risicofactoren zijn: gebruik van anticoagulantia of acetylsalicylzuur (middelen die de stolling van het bloed beïnvloeden), ernstig reuma, hartfalen, suikerziekte, hoge dosering van een NSAID, gebruik van corticosteroïden en gebruik van SSRI s (middelen bij depressie) Middelen die we niet aanraden Niet van belang Wat te doen met Andere eradicatiekuren Het kan voorkomen dat er in bepaalde regio s voor een iets andere samenstelling van de Helicobactereradicatiekuur wordt gekozen. De reden kan zijn dat er een zekere mate van resistentie bestaat van de Helicobacter-bacterie voor genoemde antibiotica. De eerstekeuskuur heeft in een aantal onderzoeken bij ongeveer 90% van de patiënten voor vernietiging van de Helicobacter-bacterie gezorgd. Andere combinaties zijn ook mogelijk, maar zijn soms minder werkzaam of onvoldoende onderzocht. In ieder geval dient claritromycine of metronidazol onderdeel van de combinatie te zijn of dienen ze beide aanwezig te zijn Sucralfaat In aanwezigheid van zuur vormt sucralfaat een gel die zich aan het beschadigde slijmvlies hecht. spijsvertering 133

132 Middelen bij maag- en darmzweer Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Eradicatiekuur Helicobactereradicatiekuur van 3 middelen Pantopac bijvoorbeeld: omeprazol, amoxicilline en claritromycine pantoprazol, amoxicilline, claritromycine kuur eerste keus bij darmzweer; in de regel ook bij maagzweer kuur eerste keus bij darmzweer; in de regel ook bij maagzweer Protonpompremmers Buscozol omeprazol protonpompremmer onderdeel van eradicatiekuur; geschikt voor tijdelijke nabehandeling; eerste keus bij maagzweer door NSAID Esomeprazol esomeprazol protonpompremmer onderdeel van eradicatiekuur; geschikt voor tijdelijke nabehandeling; eerste keus bij maagzweer door NSAID Lansoprazol lansoprazol protonpompremmer onderdeel van eradicatiekuur; geschikt voor tijdelijke nabehandeling; eerste keus bij maagzweer door NSAID Losec omeprazol protonpompremmer onderdeel van eradicatiekuur; geschikt voor tijdelijke nabehandeling; eerste keus bij maagzweer door NSAID Nexium esomeprazol protonpompremmer onderdeel van eradicatiekuur; geschikt voor tijdelijke nabehandeling; eerste keus bij maagzweer door NSAID Omeprazol omeprazol protonpompremmer onderdeel van eradicatiekuur; geschikt voor tijdelijke , 1 nabehandeling; eerste keus bij maagzweer door NSAID; veruit goedkoopst Pantoprazol pantoprazol protonpompremmer onderdeel van eradicatiekuur; geschikt voor tijdelijke nabehandeling; eerste keus bij maagzweer door NSAID Pantozol pantoprazol protonpompremmer onderdeel van eradicatiekuur; geschikt voor tijdelijke nabehandeling; eerste keus bij maagzweer door NSAID Pariet rabeprazol protonpompremmer onderdeel van eradicatiekuur; geschikt voor tijdelijke nabehandeling; eerste keus bij maagzweer door NSAID Prezal lansoprazol protonpompremmer onderdeel van eradicatiekuur; geschikt voor tijdelijke nabehandeling; eerste keus bij maagzweer door NSAID H2-antagonisten Axid nizatidine eerste keus bij nabehandeling na eradicatiekuur; tweede keus ter voorkoming maagzweer door NSAID, echter hoog doseren Cimetidine cimetidine eerste keus bij nabehandeling na eradicatiekuur; tweede keus ter voorkoming maagzweer door NSAID, echter hoog doseren Famotidine famotidine eerste keus bij nabehandeling na eradicatiekuur; tweede keus ter voorkoming maagzweer door NSAID, echter hoog doseren Maagzuurremmer famotidine bij onvoldoende effect zuurbinders; vrij verkrijgbaar (10 mg) famotidine Ranitidine ranitidine eerste keus bij nabehandeling na eradicatiekuur; tweede keus ter voorkoming maagzweer door NSAID, echter hoog doseren; tablet relatief goedkoop Zantac ranitidine eerste keus bij nabehandeling na eradicatiekuur; tweede keus ter voorkoming maagzweer door NSAID, echter hoog doseren Overige middelen Arthrotec misoprostol, diclofenac combinatie van NSAID-pijnstiller met middel ter voorkoming van maagzweer bij NSAID-gebruik; absoluut niet geschikt bij zwangerschap Cytotec misoprostol alternatief voor protonpompremmer ter voorkoming van maagzweer bij NSAIDgebruik; absoluut niet geschikt bij zwangerschap het juiste medicijn

133 Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Sucralfaat sucralfaat mogelijk vergelijkbaar met H2-antagonisten, echter duurder en onhandiger Ulcogant sucralfaat mogelijk vergelijkbaar met H2-antagonisten, echter duurder en onhandiger * 1 = eerstekeusmiddel 2 = tweedekeusmiddel N= niet aan te raden Het werkt dan maagbeschermend. Het middel is in de handel als Sucralfaat en als Ulcogant. Het is een alternatief voor een H 2 -antagonist ter bestrijding van aanhoudende pijnklachten door een maag- of darmzweer. Toch is er voor dit middel tegenwoordig nog maar weinig plaats, omdat het geen voordelen heeft boven de H 2 - antagonisten, terwijl het wel duurder is. Een nadeel is verder dat u het middel vier keer per dag moet gebruiken. Een belangrijke bijwerking is onder andere verstopping Misoprostol Als u een NSAID gebruikt, kan uw arts uit voorzorg misoprostol, in de handel als Cytotec, voorschrijven ter bescherming van de maag. Misoprostol is dus een alternatief voor een protonpompremmer, zie par Maar het gebruik van misoprostol leidt vaak tot diarree, maar ook buikkrampen en winderigheid kunnen optreden. Misoprostol komt ook voor in het combinatiepreparaat Arthrotec, samen met het NSAID diclofenac (zie par. 15.2). Als u zwanger bent, mag u absoluut geen middel met misoprostol gebruiken. Misoprostol kan een abortus veroorzaken H2-antagonisten H2-antagonisten zijn, als ze voldoende hoog worden gedoseerd, een alternatief voor protonpompremmers, zoals beschreven in dit hoofdstuk. De verschillende H2-antagonisten ontlopen elkaar niet veel in werkzaamheid. Het gaat om de middelen ranitidine (Ranitidine, Zantac), cimetidine (Cimetidine), famotidine (Famotidine, Maagzuurremmer famotidine) en nizatidine (Axid). De arts kiest meestal voor een merkloos product vanwege de prijs. Ranitidine en famotidine zijn in lage sterkte vrij verkrijgbaar bij de apotheek. Deze middelen zijn relatief duur. Bovendien zijn deze vrij verkrijgbare producten bij maag- en darmzweren door de lage dosering onvoldoende effectief. Wanneer de arts ranitidine of een andere H2-antagonist voorschrijft, wordt het eerste voorschrift niet door de zorgverzekeraar vergoed. Daarna worden H2-antagonisten alleen vergoed wanneer u ze voor langer dan zes maanden gebruikt. Na de eradicatiekuur moet de zweer nog genezen. Maagzuurremmers zijn dan vaak nog een tijdje nodig. H2-antagonisten remmen de productie van maagzuur en beschermen daarmee de zweer. H2-antagonisten zijn daarvoor zeer geschikt. Ze hebben in het algemeen weinig bijwerkingen. Soms kunt u last krijgen van diarree of hoofdpijn. Vooral bij cimetidine zal de arts bedacht zijn op wisselwerkingen met andere medicijnen, zoals het epilepsiemiddel fenytoïne (zie par. 9.9) en het antistollingsmiddel acenocoumarol (zie par ) Specifieke toepassingen Niet van belang. 5.6 Misselijkheid en braken Waardoor ontstaan misselijkheid en braken? Misselijkheid en braken ontstaan doordat het braakcentrum in de hersenen wordt geprikkeld. De prikkels kunnen afkomstig zijn uit het evenwichtsorgaan, ergens uit de hersenen of uit het maag-darmkanaal. Het braakcentrum geeft vervolgens signalen af aan het maag-darmkanaal. Daardoor kan er een misselijk gevoel ontstaan of moet men braken. Er zijn vele oorzaken aan te wijzen. Misselijkheid en braken kunnen het gevolg zijn van (hoofd) pijn, ongewone bewegingen (reisziekte), hevige emoties, overmatig drankgebruik, zwangerschap, spijsvertering 135

134 acute ontstekingen in het maag-darmkanaal, een operatie, bestraling of een of ander onschuldig, maar lastig virus (buikgriep). Bedorven voedsel is ook een bekende oorzaak. De bacteriën in dat voedsel scheiden stoffen af die maag en darmen laten samentrekken en misselijkheid, braken en ook diarree veroorzaken. Daarnaast kunnen misselijkheid en braken worden veroorzaakt door het gebruik van geneesmiddelen als sterkwerkende pijnstillers zoals morfine, middelen voor de bestrijding van kanker (chemokuur), het hartmiddel digoxine, sommige anti-parkinson-middelen en antidepressiva Wat kunt u zelf doen? Misselijkheid en braken gaan vaak vanzelf over. Als u een beetje misselijk bent of één of twee keer heeft overgegeven, hoeft u eigenlijk niets te doen. Soms is braken nuttig (bedorven voedsel, overmatig drankgebruik). Wanneer duidelijk is wat de oorzaak van het misselijke gevoel is, kunt u het mogelijk verhelpen of een volgende keer voorkomen. Dat kan bijvoorbeeld door niet met een lege maag op reis te gaan. Als u last heeft van reisziekte kunt u beter voorin in een voertuig gaan zitten. Tijdens een zwangerschap kunt u uw dieet wat aanpassen, voor het opstaan wat thee met suiker drinken, of de maaltijden over de dag spreiden. Bij (regelmatig) braken is het belangrijk om te zorgen dat u niet te veel vocht verliest. Neem in eerste instantie alleen kleine slokjes water. U moet de huisarts waarschuwen wanneer u langer dan een dag achtereen braakt of bloed opgeeft. Bij zuigelingen en kleine kinderen moet u erg bedacht zijn op (uitdrogings)verschijnselen bij de combinatie van braken, hoge koorts, niet plassen of drinken gedurende een halve dag en sufheid. Ook ouderen en zwangeren moeten extra oppassen voor uitdrogingsverschijnselen Wat zijn de beste middelen? Er zijn allerlei oorzaken voor misselijkheid en braken, waarbij verschillende antibraakmiddelen worden geadviseerd. Bij specifieke toepassingen (zie par ) komt het merendeel aan de orde. In deze paragraaf gaat het over misselijkheid en braken zonder een duidelijke reden en/of zonder een ernstige reden. Als u gedurende een langere periode blijft overgeven of als er sprake is van uitdrogingsverschijnselen, zal de arts een medicijn voorschrijven. In het algemeen kiest hij dan voor domperidon (Domperidon, Maagklachten/Misselijkheid Tabletten Domperidon, Motilium). Domperidon zorgt voor een verbetering van de maaglediging: de inhoud van de maag komt sneller in de darm terecht, zodat de klachten verminderen. Er zijn tabletten en zetpillen, en Motilium is ook als drank verkrijgbaar. Na inname van een tablet of drank werkt domperidon vaak binnen een half uur. Als u te veel braakt, kunt u beter een zetpil nemen; het effect merkt u dan echter meestal pas na één à twee uur. Domperidon heeft weinig bijwerkingen; slechts in enkele gevallen komen darmkrampen voor. Bij langdurig gebruik kan bij vrouwen de menstruatie uitblijven en kunnen mannen last krijgen van borstgroei. U kunt het middel zonder recept in de apotheek aanschaffen. Baby s jonger dan 1 jaar zijn heel gevoelig voor bijwerkingen van domperidon, zoals ernstige bewegingsstoornissen. Daarom wordt domperidon bij jonge kinderen alleen gebruikt wanneer andere middelen tegen misselijkheid en braken onvoldoende effect hebben. Domperidon is ook geschikt als hulpmiddel bij een migraineaanval. Het bestrijdt de mogelijke misselijkheid en het bevordert de opname van de pijnstiller. Zie verder par Bij specifieke toepassingen (zie par ), zoals bij reisziekte, bepaalde vormen van duizeligheid, bij ernstige vormen van braken en bij zwangerschap, is domperidon geen eerste keus Middelen die we niet aanraden Alizapride Dit middel (Litican) is ontwikkeld als sterk antibraakmiddel voor kankerpatiënten. Maar voor deze toepassing is het onvoldoende effectief gebleken, zodat het is vervangen door sterker werkende middelen (zie par ). Ook bij braken na een operatie heeft dit middel geen plaats meer. Het werkt namelijk niet beter dan meto- 136 het juiste medicijn

135 clopramide (dat in zo n situatie wel in aanmerking komt; zie verder par ) en er is minder ervaring mee Iberogast (kruidenextract) Iberogast (Iberogast) is een extract van negen verschillende kruiden, waarvan onduidelijk is welke van de bestanddelen werkzaam zijn tegen maagklachten. Enkele kleine onderzoeken laten zien dat patiënten enige verbetering ondervinden van hun klachten. Er is nog te weinig bekend om iberogast te kunnen adviseren bij de behandeling van misselijkheid en braken; zo is er geen onderzoek waaruit blijkt dat iberogast (ten minste) even goed werkt als de hier genoemde eerstekeusmiddelen Wat te doen met Metoclopramide Metoclopramide (Metoclopramide, Primperan) werkt net als domperidon door verbetering van de maaglediging. Vermoedelijk is de werking sterker, maar metoclopramide kan meer bijwerkingen veroorzaken dan domperidon. Het kan namelijk in de hersenen doordringen en daardoor soms slaperigheid, moeheid en bewegingsstoornissen veroorzaken; de laatste bijwerking komt vooral bij jonge (jonger dan 20 jaar) en oudere mensen voor. Er kan ook obstipatie of diarree optreden. Uw arts zal dit middel dus voorschrijven als de aandoening ernstiger is of als domperidon onvoldoende helpt. Artsen schrijven het daarnaast vaak als eerste keus voor bij verschillende vormen van ernstiger braken, zoals na gebruik van sommige kankerbestrijdende middelen (chemokuur), na bestraling en na een operatie. Metoclopramide kan in noodgevallen worden voorgeschreven bij misselijkheid en braken tijdens de zwangerschap, maar niet bij borstvoeding Antihistaminica De antihistaminica zijn eerste keus bij reisziekte. Deze middelen blokkeren de door ongewone bewegingen veroorzaakte prikkels (bijvoorbeeld tijdens autorijden) naar het braakcentrum. Het gaat om cyclizine (Cyclizine, Reisziekte/Misselijkheid/Braken Tabletten Cyclizine, Reisziekte Tabletten Cyclizine), cinnarizine (Cinnarizine) en meclozine (Suprimal). U kunt deze middelen zonder recept kopen. De bijwerkingen vallen wel mee. U moet rekening houden met een lichte sufheid, slaperigheid en af en toe met een droge mond en slecht zien. Meclozine werkt 8 uur en dat is iets langer dan cyclizine en cinnarizine, die ongeveer 6 uur werken. Cyclizine en meclozine zijn voor zover bekend veilig tijdens zwangerschap. Daarom zal uw arts zo n middel ook voorschrijven als u veel last heeft van misselijkheid en braken tijdens de zwangerschap (vaak in de eerste drie maanden). Er zijn ook enkele combinatiemiddelen in de handel, zoals Primatour (met chloor cy cli zine+cinnarizine) en Emesafene (met me clozine+pyridoxine). Maar deze producten werken niet beter dan cyclizine, cinnarizine en meclozine alleen. Als het nodig is dat u of uw kind wat moet slapen, kan uw arts promethazine voorschrijven. Dit middel, dat onder dezelfde naam in de handel is, heeft namelijk flinke slaperigheid en sufheid als bijwerkingen. Maar er kunnen ook ernstigere bijwerkingen ontstaan en daarom heeft promethazine in eerste instantie niet de voorkeur. Aan kinderen jonger dan 1 jaar mag promethazine niet worden voorgeschreven, omdat er aanwijzingen zijn dat het risico van wiegendood wordt verhoogd. Promethazine wordt ook als hoestmiddel gebruikt (zie par. 4.1) Scopolamine Dit middel is, in de vorm van een pleister (Scopoderm), in de handel als middel tegen reisziekte. Een nadeel is dat de bijwerkingen relatief vaak voorkomen en vervelend kunnen zijn. Daarbij gaat het vooral om onscherp zien, een droge mond en slaperigheid. Kinderen jonger dan 18 jaar zijn er extra gevoelig voor en kunnen het middel beter niet gebruiken. De pleister werkt langdurig, maar dat betekent ook dat u nog enige tijd bijwerkingen kunt ervaren als u de pleister al heeft verwijderd. U moet de pleister 6 à 15 uur van tevoren aan- spijsvertering 137

136 Middelen bij misselijkheid en braken Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Lichte tot matige vormen van misselijkheid en braken Cinnarizine cinnarizine antihistaminicum; eerste keus bij reisziekte; kans op slaperigheid; zo nodig bij zwangerschapsbraken Cyclizine Tabletten cyclizine antihistaminicum; eerste keus bij reisziekte; kans op slaperigheid; zo nodig bij zwangerschapsbraken , , Cyclizine zetpillen FNA cyclizine antihistaminicum; eerste keus bij reisziekte; kans op slaperigheid; zo nodig bij zwangerschapsbraken Domperidon (tablet, zetpil) domperidon zorgt voor versnelde maaglediging Emesafene (tablet, zetpil) meclozine, pyridoxine antihistaminicum; combinatie niet beter dan enkelvoudig , 2 antihistaminicumproduct; kans op slaperigheid Iberogast iberogast (bestaande nog onvoldoende bewijs effectiviteit N uit 9 verschillende kruiden) Maagklachten/Misselijkheid domperidon zorgt voor versnelde maaglediging Tabletten Domperidon Motilium (tablet, zetpil, drank) domperidon zorgt voor versnelde maaglediging Primatour chloorcyclizine, cinnarizine antihistaminicum; combinatie niet beter dan enkelvoudig antihistaminicumproduct; kans op slaperigheid , Promethazine (tablet, drank) promethazine anihistaminicum; sterker werkend, maar ook versuffender; eventueel als slapen noodzakelijk is; niet geschikt voor kinderen onder de 1 jaar Reisziekte Tabletten Cyclizine cyclizine antihistaminicum; eerste keus bij reisziekte; kans op slaperigheid , Reisziekte/Misselijkheid/Braken Tabletten Cyclizine cyclizine antihistaminicum; eerste keus bij reisziekte; kans op slaperigheid , Scopoderm TTS (pleister) scopolamine bij reisziekte; langdurige werking; meer kans op bijwerkingen dan antihistaminica Suprimal meclozine antihistaminicum; eerste keus bij reisziekte; kans op slaperigheid; zo nodig bij zwangerschapsbraken , Bij matig tot ernstig braken Celestone (tablet, injectie) betametason na gebruik van antikankertherapie; in combinatie met andere middelen Dehydrobenzperidol (injectie) droperidol na operatie Depo-Medrol (injectie) methylprednisolon na gebruik van antikankertherapie; in combinatie met andere middelen Depo-Medrol met Lidocaïne methylprednisolon, na gebruik van antikankertherapie; in combinatie met andere (injectie) lidocaïne middelen Dexamethason (injectie, tablet) dexamethason na gebruik van antikankertherapie; in combinatie met andere middelen Dexamethason capsules FNA dexamethason na gebruik van antikankertherapie; in combinatie met andere middelen Di-Adreson-F aquosum (injectie) prednisolon na gebruik van antikankertherapie; in combinatie met andere middelen Emend aprepitant na gebruik van chemokuur; als toevoeging bij andere middelen; weinig ervaring mee het juiste medicijn

137 Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Granisetron (tablet, injectie) granisetron na gebruik van antikankertherapie, bij bepaalde operaties Haldol haloperidol onder andere na operatie, in combinatie; wordt ook gebruikt bij psychosen Haloperidol haloperidol onder andere na operatie, in combinatie; wordt ook gebruikt bij psychosen Kenacort-A 40 (injectie) triamcinolon- na gebruik van antikankertherapie; in combinatie met andere acetonide middelen Kytril (tablet, injectie) granisetron na gebruik van antikankertherapie, bij bepaalde operaties Litican alizapride na gebruik van chemokuur; minder ervaring mee, duurder , N Metoclopramide (tablet) metoclopramide als alternatief voor domperidon; na gebruik van antikanker therapie Novaban tropisetron na gebruik van antikankertherapie, bij bepaalde operaties; relatief duur Ondansetron (tablet, injectie) ondansetron na gebruik van antikankertherapie, bij bepaalde operaties Oradexon (injectie) dexamethason na gebruik van antikankertherapie; in combinatie met andere middelen Prednisolon Capsules/Drank FNA prednisolon na gebruik van antikankertherapie; in combinatie met andere middelen Prednisolon Injecties/Tabletten prednisolon na gebruik van antikankertherapie; in combinatie met andere middelen Primperan (tablet, drank, zetpil, injectie) metoclopramide als alternatief voor domperidon; na gebruik van antikankertherapie Solu-Medrol (injectie) methylprednisolon na gebruik van antikankertherapie; in combinatie met andere middelen Triamcinolon Tabletten triamcinolon na gebruik van antikankertherapie; in combinatie met andere middelen Zofran (tablet, stroop, zetpil, injectie) ondansetron * 1 = eerstekeusmiddel 2 = tweedekeusmiddel N= niet aan te raden na gebruik van antikankertherapie, bij bepaalde operaties; relatief duur brengen op een droge plek achter het oor. Dit middel komt in aanmerking als u met antihistaminica (cyclizine of meclozine) de reisziekte onvoldoende onderdrukt en als u bovendien een langdurige werking wenst Specifieke toepassingen Ernstig braken Bij bepaalde ziekten, na gebruik van kankerbestrijdende middelen (chemokuur) of na een operatie of bestraling kunt u last krijgen van meer of minder ernstige vormen van misselijkheid en braken. Met het eerstekeusmiddel domperidon bent u dan niet geholpen. Wel blijkt het middel metoclopramide (zie par ) dan vaak te voldoen. Ernstig braken is doorgaans een zaak van de specialist. Hij kiest soms voor een combinatie van middelen. Zo n combinatie bevat meestal metoclopramide en een corticosteroïd; vaak is dat dexamethason (Dexamethason (FNA), Oradexon) of methylprednisolon (Depo-Medrol, Depo-Medrol met Lidocaïne, Solu-Medrol), veelal in de vorm van injecties. Andere corticosteroïden die deze indicatie hebben, zijn beta- spijsvertering 139

138 methason (Celestone), prednisolon (Di-Adreson-F aquosum, Prednisolon (FNA)) en triamcinolonacetonide (Kenacort-A 40, Triamcinolon). Ook middelen tegen angst, de zogenoemde benzodiazepinen, zoals lorazepam (zie par. 9.2), kunt u aantreffen in een combinatie van geneesmiddelen tegen ernstige braakneigingen. Vooral bij ernstig braken na het gebruik van bepaalde middelen tegen kanker (chemokuur) zal de specialist granisetron (Granisetron, Kytril), ondansetron (Ondansetron (veruit goedkoopst), Zofran) of tropisetron (Novaban) voorschrijven. Deze middelen blijken zeer effectief te zijn. De meestvoorkomende bijwerkingen zijn hoofdpijn en verstopping (obstipatie). Ook deze middelen worden wel gecombineerd met corticosteroïden. Ondansetron en granisetron zijn merkloos verkrijgbaar en daarom het goedkoopst. Andere middelen die bij ernstigere vormen van misselijkheid en braken af en toe worden toegepast, veelal in combinaties, zijn haloperidol (Haldol, Haloperidol), droperidol (Dehydrobenzperidol) en het zeer dure aprepitant (Emend) Braken tijdens zwangerschap Misselijkheid en braken tijdens de zwangerschap kunnen worden veroorzaakt door bijvoorbeeld reisziekte of door een infectie met een virus. Maar ook de zwangerschap zelf kan de oorzaak zijn. Vooral in de eerste drie maanden hebben veel vrouwen last van misselijkheid. Bij sommige vrouwen blijft het daar niet bij en is er ook sprake van braken, soms vele malen per dag. Dit is het zogenoemde zwangerschapsbraken. Als rust en dieetmaatregelen hierbij niet helpen, kan uw arts een geneesmiddel voorschrijven. Zijn keuzemogelijkheden zijn daarbij beperkt vanwege de veiligheid van het ongeboren kind. De antihistaminica (zie par ) zijn eerste keus. Domperidon en metoclopramide kunnen tijdens de zwangerschap in noodgevallen worden voorgeschreven. Lukt het hiermee niet, dan zal uw arts u laten opnemen in een ziekenhuis om uitdroging en ondervoeding te voorkomen Braken ten gevolge van reisziekte of duizeligheid Bij reisziekte kunt u een aantal voorzorgen nemen om problemen te voorkomen (zie par ). Heeft dit geen resultaat, dan kunt u uit voorzorg een tablet met cyclizine, cinnarizine of meclozine nemen (zie par ). Duizeligheid die optreedt bij de ziekte van Ménière kan u behoorlijk misselijk maken. Voor de behandeling daarvan verwijzen we naar par Diarree Wat is diarree? Diarree is een natuurlijke reactie van het lichaam om schadelijke stoffen snel uit het darmkanaal te verwijderen. Kenmerkend voor diarree is dat uw ontlasting veel dunner wordt dan normaal doordat de hoeveelheid water in de ontlasting toeneemt. Bovendien moet u vaker dan gewoonlijk naar de wc. Met de diarree raakt u meer vocht en zouten kwijt dan normaal. We onderscheiden acute en chronische diarree. Acute diarree ontstaat meestal vrij plotseling en gaat in de meeste gevallen binnen zeven tot veertien dagen vanzelf over. De oorzaak van acute diarree is doorgaans een virus- of bacterie-infectie (een virus of bacterie kunt u van iemand overnemen, maar ook via voedsel binnenkrijgen: voedselvergiftiging). Ook geneesmiddelen, zoals antibiotica, en verkeerd eten kunnen acute diarree veroorzaken. Zo kan peuterdiarree ontstaan doordat het kind te veel vruchtensuikers binnenkrijgt (bijvoorbeeld in de vorm van te veel appelsap). Bij de chronische vorm duurt de diarree langer dan twee tot drie weken. Chronische diarree kan voorkomen bij sommige darmziekten, zoals bij de ziekte van Crohn (zie par. 5.10) en het prikkelbaredarmsyndroom (zie par. 5.9). Daarnaast kan chronische diarree het gevolg zijn van bepaalde medische ingrepen, zoals bestraling of een operatie waarbij een deel van de darm is weggehaald. 140 het juiste medicijn

139 5.7.2 Wat kunt u zelf doen? U moet zich realiseren dat diarree die plotseling optreedt (acute diarree) meestal vanzelf overgaat. U kunt volstaan met het aanvullen van het extra verlies aan water en zouten. Dat kan door veel te drinken, bijvoorbeeld water, thee of bouillon. Een dieet is niet echt nodig; u kunt eten wat u goed verdraagt. Het gebruik van veel suikers (bijvoorbeeld als siroop of appelsap) moet u vermijden, omdat veel suikers de diarree kunnen verergeren. Vochtverlies door diarree bij kinderen jonger dan 2 jaar, ouderen en zwangeren is gevaarlijker, omdat bij hen sneller stoornissen in de water- en zoutbalans ontstaan. U herkent uitdrogingsverschijnselen onder andere aan de volgende symptomen: niet meer plassen (geen natte luiers meer bij het jonge kind), heel donkere urine, sufheid, verwardheid, lusteloosheid, dikke tong, droge mond/lippen, rimpelige huid die bij beetpakken niet soepel terugveert en diepliggende ogen. Een verblijf in een warme omgeving heeft dan meer risico s. Bij waterdunne diarree moeten kinderen onder de 2 jaar, ouderen en zwangeren meer vocht en zouten nemen. Als de waterdunne diarree bij hen langer dan één dag aanhoudt, is het verstandig contact op te nemen met de huisarts, zeker als er ook sprake is van weinig of niet drinken en niet meer plassen. Oudere kinderen en gezonde volwassenen hoeven bij waterdunne diarree in principe pas na drie dagen contact op te nemen met de huisarts. Gaat de diarree gepaard met flinke koorts, braken en/of bloed in de ontlasting, dan is eveneens overleg met de huisarts nodig. Er is dan mogelijk sprake van een ernstiger (bacteriële) infectie. Dat is natuurlijk ook van belang als de diarree niet overgaat. Denkt u dat een antibioticum de oorzaak is van de diarree, dan moet u overleggen met de voorschrijver Wat zijn de beste middelen? Bij aanhoudende, zeer waterige diarree moet uitdroging worden voorkomen. Kan dat niet door gewoon te drinken, dan komt een orale rehydratievloeistof in aanmerking. Deze oplossing van zouten en glucose (druivensuiker) is wat bitter van smaak. Hij kan eventueel met vruchtensap, bouillon of thee worden gemengd om de smaak te verbeteren. Er zijn diverse merken in de handel, sommige met een smaakje, die u zonder recept kunt aanschaffen. Namen zijn Care plus ORS, Gastrolyte, Norit ORS, Orisel, Orisel junior en ORS SAN. We wijzen u erop dat deze middelen de oorzaak van de diarree niet wegnemen, daar zorgt het lichaam zelf voor. Kijk goed op de verpakking hoe de oplossing moet worden gemaakt. Een eenmaal bereide oplossing is 24 uur houdbaar. Het advies luidt om het in kleine slokjes te drinken en na 6 tot 24 uur weer te beginnen met eten. In enkele producten is de glucose vervangen door rijst. Er lijkt op dit moment geen goede reden om hieraan de voorkeur te geven. Het gaat om Gastrolyte Rice Middelen die we niet aanraden Diverse middelen Geactiveerde kool (Norit) en tannalbumine (Entosorbine-N) zijn niet effectief bij diarree. Bovendien kunnen zich allerlei geneesmiddelen aan kool of kaolien hechten, waardoor de werking afneemt. Dat kan bijvoorbeeld tot problemen leiden bij hartmiddelen, schildkliermiddelen of de anticonceptiepil. Codeïne werd vroeger veel gebruikt bij diarree, maar veroorzaakt meer bijwerkingen (bijvoorbeeld sufheid) dan loperamide, dat daarom de voorkeur verdient (zie par ) Wat te doen met Meestal heeft u geen geneesmiddel nodig om de diarree te stoppen. Drinken en eventueel een orale rehydratievloeistof zijn eerste keus. Het is mogelijk dat de diarree blijft aanhouden of dat het probleem zich voordoet op een moment dat het erg slecht uitkomt. Lukt het niet de diarree onder controle te krijgen met regelmatig drinken of met een orale rehydratievloeistof, dan kunt u een korte kuur met loperamide proberen. Dit middel kunt u zonder recept kopen, maar ook de huisarts zal u het in zo n geval voorschrijven. Het is in de handel als Loperamide en Diarreeremmer, en als de duurdere producten Diacure en Imodium. Loperamideoxide (Arestal) werkt vermoedelijk even goed als loperamide, maar er is iets minder ervaring spijsvertering 141

140 Middelen bij diarree Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Orale rehydratieoplossingen Care Plus ORS oplossing van zouten en glucose (druivensuiker) Gastrolyte Rice oplossing van zouten en glucose (druivensuiker) rijst in plaats van glucose Gastrolyte oplossing van zouten en glucose (druivensuiker) Norit ORS oplossing van zouten en glucose (druivensuiker) Orisel (junior) oplossing van zouten en glucose (druivensuiker) ORS SAN oplossing van zouten en glucose (druivensuiker) Loperamide-producten Arestal loperamide-oxide iets minder ervaring mee dan met loperamide; niet bij zwangeren en kinderen jonger dan 2 jaar; alleen op recept; relatief duur Diacure loperamide niet bij zwangeren en kinderen jonger dan 2 jaar; relatief duur Diarreeremmer loperamide niet bij zwangeren en kinderen jonger dan 2 jaar Imodium loperamide niet bij zwangeren en kinderen jonger dan 2 jaar; relatief duur Loperamide loperamide niet bij zwangeren en kinderen jonger dan 2 jaar Overige middelen Codeïne codeïne versuffend N Entosorbine-N tannalbumine weinig effectief bij diarree N Norit actieve kool alleen geschikt bij vergiftigingen N * 1 = eerstekeusmiddel 2 = tweedekeusmiddel N= niet aan te raden mee. Loperamide-oxide is alleen op recept verkrijgbaar en duurder. Loperamide (en loperamide-oxide) remt de versnelde werking van de darm, maar het doet niets aan de oorzaak van de diarree. Daarom moet u stoppen met het gebruik als de diarree ophoudt, want doorgaan kan verstopping tot gevolg hebben. Meestal wordt gestart met twee tabletten of capsules (4 mg). Als de waterdunne diarree aanhoudt, kan elke twee uur een extra dosis worden ingenomen (maximaal 16 mg per dag). Andere mogelijke bijwerkingen zijn: moeilijker kunnen plassen, misselijkheid of duizeligheid. Zwangeren en vrouwen die borstvoeding geven, mogen geen loperamide gebruiken, evenals kinderen jonger dan 2 jaar. Voor kinderen jonger dan 8 jaar is het verstandig een arts te raadplegen. Als u last heeft van diarree met bloedbijmenging of als u hoge koorts heeft, moet u zeker geen loperamide gebruiken, maar naar uw huisarts gaan, omdat dit kan wijzen op een ontsteking of infectie in de darm. Als de diarree wordt veroorzaakt door een antibioticum, moet u eveneens contact opnemen met uw arts Specifieke toepassingen Reizigersdiarree U loopt een kans van 20 tot 50% op reizigersdiarree als u landen bezoekt in Latijns-Amerika, Afrika, Azië en het Midden-Oosten. Reizigersdiarree wordt vooral veroorzaakt door drinken of eten dat besmet is met een bacterie. Daarom is het van belang dat u goed let op wat u eet en drinkt. Zorg er altijd voor dat het voedsel goed is gekookt of gebakken. Schil groente en fruit en drink altijd producten uit fabrieksverpakking. IJs en ijsblokjes (ook in drankjes) kunt u het best vermijden. Was ook uw handen voor het eten en als u naar het toilet bent ge- 142 het juiste medicijn

141 weest. Ook de verandering van het eetpatroon kan tot reizigersdiarree leiden. Reizigersdiarree is meestal mild en gaat vaak na een korte tijd vanzelf over. De darmen moeten wennen aan de verandering van bacteriën en voedsel. Maar ook bij deze vorm van diarree moet u voor uitdroging waken, vooral in warme landen. Regelmatig drinken en eventueel een orale rehydratievloeistof gebruiken zijn de eerst aangewezen maatregelen als u last heeft van diarree. Maar op reis is diarree erg onprettig, wat voor u aanleiding kan zijn om loperamide te nemen. Het is dan ook verstandig loperamide mee te nemen naar landen waarvan bekend is dat u er een grote kans op diarree loopt. Gaat de diarree gepaard met bloed in de ontlasting en/of met koorts, dan moet u contact opnemen met een arts, omdat dit kan wijzen op een ontsteking of infectie in de darm. Het gebruik van loperamide is in dat geval niet verstandig. Als u onder primitieve omstandigheden moet verblijven, kan het nuttig zijn een antibioticum bij u te hebben. Vraag daarover advies aan de GGD. Alleen als u erg ziek bent (hevig braken, koorts, bloed bij de ontlasting) en waterdunne diarree heeft, moet u zo n kuur nemen. In Nederland heeft de arts de beschikking over diverse antibiotica voor verschillende bacteriële darminfecties zoals tyfus, Campylobacter-infectie, giardiasis en amoebendysenterie Langdurige diarree Bij bepaalde ziekten, zoals de ziekte van Crohn en andere darmontstekingen (zie par. 5.10) en het prikkelbaredarmsyndroom (zie par. 5.9), kunt u veel last hebben van diarree. De oorzaak is de ziekte en de arts zal natuurlijk proberen iets aan die ziekte te doen. Als u ondanks de aanpak van de achterliggende aandoening flink last blijft houden van diarree, zal de specialist soms besluiten loperamide (langduriger) voor te schrijven. 5.8 Verstopping Wat is verstopping? Het ontlastingspatroon verschilt sterk van persoon tot persoon en kan variëren van eens in de drie dagen tot driemaal per dag. Als u veel minder naar de wc moet en/of veel minder produceert dan u gewend bent, is er sprake van verstopping. Bij verstopping is de ontlasting in het algemeen ook harder dan normaal en moet u vaak ook veel harder persen. Soms heeft u ook last van buikpijn of misselijkheid. Verstopping kan ontstaan door het uitstellen van de stoelgang, te weinig vezels in de voeding, te weinig drinken en te weinig lichaamsbeweging, maar ook door psychische factoren, zoals spanning of een andere omgeving (vakantie). Ook bepaalde geneesmiddelen kunnen verstopping veroorzaken. Voorbeelden daarvan zijn antidepressiva, antipsychosemiddelen, epilepsiemiddelen, sommige pijnstillers, zoals morfine, en verder codeïne, aluminiumhydroxide, ijzertabletten, verapamil en plasmiddelen. Ook langdurig gebruik van laxeermiddelen kan verstopping veroorzaken! Er zijn verder allerlei lichamelijke oorzaken mogelijk, zoals prikkelbaredarmsyndroom, schildklierziekten, suikerziekte, kanker, spieraandoeningen, ziekte van Crohn, maar ook zwangerschap. Soms is er geen oorzaak voor de verstopping te vinden. Bij kleine kinderen kan de verstopping soms hardnekkig en problematisch zijn Wat kunt u zelf doen? Een verstopping kunt u in veel gevallen goed verhelpen met eenvoudige leefregels. De belangrijkste is het eten van vezelrijk voedsel, zoals volkorenbrood, verse groente, fruit, muesli en zemelen. Pas een onregelmatig eetpatroon aan volgens de richtlijnen voor gezonde voeding van het Voedingscentrum. Verder is het belangrijk om voldoende te drinken (2 liter per dag), te zorgen voor voldoende lichaamsbeweging en naar de wc te gaan zodra u aandrang heeft. Overleg met uw huisarts en/of apotheker als u geneesmiddelen gebruikt of een aandoening heeft waarvan u vermoedt dat ze een rol spelen bij de obstipatie Wat zijn de beste middelen? Helpen de leefregels niet, dan kunt u op eigen initiatief kortdurend een laxeermiddel gebruiken of naar de arts gaan. Bij de laxeermiddelen spijsvertering 143

142 gaat de voorkeur dan uit naar de darmprikkelende stof bisacodyl. Dit middel werkt snel en u heeft bij kortdurend gebruik weinig kans op vervelende bijwerkingen. Buikkrampen komen het meest voor. U kunt het bisacodyltablet beter niet langer dan enige dagen achtereen gebruiken. De handelsproducten heten Bisacodyl, Laxeertabletten bisacodyl, Laxeerdragees, Dulcolax en Nourilax. Wanneer de verstopping langere tijd aanhoudt, is het onverstandig zelf te blijven dokteren. De arts zal proberen de oorzaak van de verstopping op te sporen. Als u ondanks leefregels en het achterhalen van de oorzaak van de verstopping last blijft houden, is een laxeermiddel voor chronisch gebruik op zijn plaats. De huisarts zal in eerste instantie vaak kiezen voor lactulose. Dit middel kunt u ook zonder recept krijgen. Lactulose wordt alleen vergoed door de basisverzekering wanneer u dit middel langdurig moet gebruiken. De handelsproducten heten Duphalac, Lactulose, Laxeerdrank lactulose, Laxeersiroop en Legendal. Vergelijkbaar met lactulose is lactitol (Importal). Beide middelen zijn beschikbaar als stroop en als zakjes met poeder die u voor gebruik moet oplossen in water of vruchtensap om de smaak te verbeteren. Lactulose en lactitol worden in de darm door darmbacteriën verteerd tot zuren, zoals melkzuur en azijnzuur. Deze zuren zorgen voor een (natuurlijke) laxerende werking. Bij gebruik van lactulose en lactitol kunt u vooral in het begin last krijgen van winderigheid en een opgeblazen gevoel. Het duurt vaak een paar dagen voordat u de werking van het middel merkt. Bedenk dat langdurig gebruik van lactulose en lactitol (en van laxeermiddelen in het algemeen) lang niet altijd nodig is. Als de stoelgang weer goed gaat, moet u proberen het gebruik te minderen en als het kan te stoppen Middelen die we niet aanraden Producten met plantenextracten, zoals senna, rheum en rhamnus De kans op bijwerkingen, zoals darmkrampen, is bij deze middelen groter dan bij lactulose. Ze zijn niet geschikt voor chronisch gebruik vanwege een grotere kans op verslaving, doordat de darm aan de prikkels door deze stoffen went. Ook in vergelijking met het eerstekeuslaxeermiddel voor kortdurend gebruik, bisacodyl, komen deze middelen er slechter af. Bisacodyl is betrouwbaarder en werkt sneller. Het betreft de volgende handelsproducten: Agiolax (met psyllium en senna), Bekunis Senna (met senna), Fuca Excellent (met rhamnus en rheum), Herbesan (met rhamnus en senna), Prunasine en Prunacolon (met senna en dexpanthenol) en Sennocol (met senna). Ze zijn zonder recept verkrijgbaar. Producten met senna kunnen wel worden gecombineerd met macrogol/electrolyten bij patiënten met obstipatie in de laatste levensfase (zie ) Wonderolie Een andere naam voor wonderolie is ricinusolie. U kunt hiervan hevige buikkrampen krijgen. Bovendien heeft wonderolie een onvoorspelbaar effect. Dit middel is achterhaald Wat te doen met Magnesiumoxide Magnesiumoxide (Magnesiumoxide Tabletten) is een alternatief voor lactulose bij chronische verstopping. Magnesiumoxide mag u niet gebruiken bij ernstige stoornissen van de nieren, want bij langdurig gebruik zou een magnesiumvergiftiging kunnen ontstaan. De verschijnselen hiervan zijn onder andere: trage hartslag, lage bloeddruk, spierzwakte en sufheid. Omdat bij magnesiumoxide meer rekening moet worden gehouden met mogelijke wisselwerkingen met andere geneesmiddelen, heeft lactulose in eerste instantie de voorkeur. Magnesiumoxidetabletten werken ook tegen maagklachten (zie par. 5.3). U kunt het ook zonder recept in de apotheek kopen Magnesiumsulfaat Wat de laxerende werking betreft, geldt voor magnesiumsulfaat hetzelfde als voor magnesiumoxide; zie hiervoor. Magnesiumsulfaat is on- 144 het juiste medicijn

143 der deze naam (of als bitterzout ) als poeder in de handel (Magnesiumsulfaat Poeder). U kunt het los kopen bij apotheek en drogisterij. Vraag wel even naar de dosering. Dokters schrijven dit weleens voor om de darmen helemaal leeg te maken, bijvoorbeeld voor een operatie of voor een röntgenonderzoek Natriumsulfaat Wat de laxerende werking betreft, geldt voor natriumsulfaat hetzelfde als voor magnesiumoxide en -sulfaat. Het wordt toegepast in het product Natriumsulfaatpoeder voor Drank FNA, een apotheekbereiding. Dokters schrijven dit voor om de darmen helemaal leeg te maken, bijvoorbeeld voor een operatie of voor een röntgenonderzoek Natriumpicosulfaat Middelen met natriumpicosulfaat (Dulcodruppels, Dulcopearls) zijn vermoedelijk even effectief en hebben waarschijnlijk dezelfde bijwerkingen als bisacodyl. Ook deze middelen mag u slechts kortdurend gebruiken Paraffine Paraffine zal een arts pas adviseren als de eerstekeusmiddelen onvoldoende werken. Paraffine kent namelijk enkele nadelen waarop u alert moet zijn. Paraffine kan door de anus lekken en daardoor hinderlijke jeuk en vlekken in het ondergoed veroorzaken. Ook vermindert paraffine mogelijk de opname van vitamine A, D, E en K. Bij langdurig gebruik kan dan een vitaminetekort ontstaan. Verder is paraffine niet goed voor u als u bedlegerig bent of aan een aandoening lijdt waardoor u meer kans loopt u te verslikken. Verslikt u zich in de paraffine en komt het in uw longen terecht, dan kunt u een ernstige longaandoening oplopen (lipoïdpneumonie). Ook bij kinderen wordt paraffine om die reden ontraden. Paraffine is in de apotheek verkrijgbaar als het vies smakende Paraffine Emulsie Zwelmiddelen Er zijn twee groepen zwelmiddelen. Opzwellen in de darm is de basis van de werkzaamheid. De eerste groep bevat plantaardige vezels (psyllium, sterculiagom, zemelen). De werking van deze zwelmiddelen komt globaal overeen met die van zemelen. Het verschil is dat ze sterker kunnen opzwellen. Deze middelen zijn een stuk duurder dan lactulose en bij voldoende vezels in de voeding overbodig. Alleen als u op geen enkele andere manier genoeg vezels binnenkrijgt, kunt u deze middelen gaan gebruiken. Bij een chronische verstopping worden zwelmiddelen door artsen vaak voorgeschreven als een alternatief voor lactulose. Let op: bij zwelmiddelen is het zeer belangrijk dat u voldoende drinkt, omdat ze anders de verstopping kunnen verergeren! De producten heten Metamucil, Normacol, Psyllium en Volcolon. Middelen met macrogolen (polyethyleenglycol) met of zonder elektrolyten (zouten) horen ook tot de zwelmiddelen, maar bevatten in tegenstelling tot de hiervoor genoemde producten geen vezels. Macrogolen binden watermoleculen in de darm. Het volume en het watergehalte van de ontlasting nemen daardoor toe. Zo wordt de stoelgang makkelijker. De werking merkt u na ongeveer een tot twee dagen. De meestvoorkomende bijwerkingen zijn winderigheid en buikpijn. De handelsproducten zijn Forlax, Laxtra, Macrogol en elektrolyten (poeder), Molaxole, Movicolon en Transipeg. Ook deze middelen zijn duurder dan lactulose, maar hebben soms de voorkeur hebben omdat ze andere bijwerkingen hebben. Er zijn enige handelsproducten met macrogolen (plus elektrolyten) die alleen toegelaten zijn tot de markt voor de totale reiniging van de darm, bijvoorbeeld als voorbereiding op een (kijk)operatie: Colofort, Endofalk, Klean-Prep en Moviprep Verzachters Verzachters of emollientia maken de ontlasting zachter door het verhogen van het watergehalte van de darminhoud. Ze worden gebruikt in klysma s. Ze kunnen worden ingezet voor lediging van de harde ontlasting aan het eind van de darm, het rectum, maar ook de dikke darm is hiermee leeg te maken. Voor lediging van de dikke darm zijn klysma s met grotere volumes nodig. Voor deze toepassing worden deze middelen ge- spijsvertering 145

144 Middelen bij verstopping Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Bisacodylproducten Bisacodyl (tablet, dragee) bisacodyl alleen kortdurend gebruiken Bisacodyl zetpil bisacodyl als prikkel tot ontlasting ontbreekt; alleen kortdurend gebruiken Dulcolax (tablet) bisacodyl alleen kortdurend gebruiken Dulcolax zetpil bisacodyl als prikkel tot ontlasting ontbreekt; alleen kortdurend gebruiken Laxeerdragee bisacodyl bisacodyl alleen kortdurend gebruiken Laxeertablet bisacodyl bisacodyl alleen kortdurend gebruiken Nourilax (tablet) bisacodyl alleen kortdurend gebruiken Lactuloseproducten Duphalac (stroop, poeder) lactulose veilig bij borstvoeding en zwangerschap; geschikt voor kinderen Lactulose (stroop, poeder) lactulose veilig bij borstvoeding en zwangerschap; geschikt voor kinderen Laxeerdrank Lactulose lactulose veilig bij borstvoeding en zwangerschap; geschikt voor kinderen (stroop) Laxeersiroop lactulose veilig bij borstvoeding en zwangerschap; geschikt voor kinderen Legendal (stroop, poeder) lactulose veilig bij borstvoeding en zwangerschap; geschikt voor kinderen Zwelmiddelen Colofort (poeder) macrogol, elektrolyten voor complete lediging darmen voorafgaand aan (kijk)operatie , Endofalk macrogol, elektrolyten voor complete lediging darmen voorafgaand aan (kijk)operatie , Forlax (Junior) (poeder) macrogol als lactulose onvoldoende werkt; drink hier voldoende bij Klean-Prep (poeder) macrogol, elektrolyten voor complete lediging darmen voorafgaand aan (kijk)operatie , Laxtra (poeder) macrogol, elektrolyten als lactulose onvoldoende werkt; drink hier voldoende bij Macrogol en elektrolyten macrogol, elektrolyten als lactulose onvoldoende werkt; drink hier voldoende bij (poeder) Metamucil psylliumzaad wel eerste keus bij prikkelbare darm; drink hier voldoende bij Molaxole macrogol, elektrolyten als lactulose onvoldoende werkt; drink hier voldoende bij Moviprep macrogol, elektrolyten voor complete lediging darmen voorafgaand aan (kijk)operatie , Movicolon (Junior) (poeder) macrogol, elektrolyten als lactulose onvoldoende werkt; drink hier voldoende bij Normacol sterculiagom als lactulose onvoldoende werkt; eerste keus bij prikkelbare darm; drink hier voldoende bij Psylliumvezels psylliumzaad als lactulose onvoldoende werkt; eerste keus bij prikkelbare darm; drink hier voldoende bij Transipeg (poeder) macrogol, elektrolyten als lactulose onvoldoende werkt; drink hier voldoende bij Volcolon psylliumzaad als lactulose onvoldoende werkt; wel eerste keus bij prikkelbare darm; drink hier voldoende bij Overige middelen Agiolax psylliumzaadzaad, sennapeulen alleen kortdurend gebruiken N Bekunis Senna senna alleen kortdurend gebruiken N 146 het juiste medicijn

145 Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Colex Klysma natrium(bi)fosfaat bij harde, ingedikte ontlasting en ter lediging van laatste deel van de darm Docusaat Klysma FNA natriumdocusaat, bij harde, ingedikte ontlasting en ter lediging van laatste deel van glycerol de darm Dulcodruppels natriumpicosulfaat vergelijkbaar met eerstekeus bisacodyl; alleen kortdurend gebruiken Dulcopearls natriumpicosulfaat vergelijkbaar met eerstekeus bisacodyl; alleen kortdurend gebruiken Fuca Excellent rhamnus purshiana, alleen kortdurend gebruiken N rhamnus frangula, fucus, ononis spinosa, rheum Herbesan senna, rhamnus frangula, alleen kortdurend gebruiken N diverse kruiden Importal lactitol vergelijkbaar met eerstekeus lactulose Klyx (klysma) natriumdocusaat, sorbitol bij harde, ingedikte ontlasting en ter lediging van laatste deel van de darm Magnesiumoxide Tabletten magnesiumoxide alternatief voor lactulose bij chronische verstopping; niet gebruiken bij ernstige stoornissen van de nieren Magnesiumsulfaat Poeder magnesiumsulfaat alternatief voor lactulose bij chronische verstopping; niet gebruiken bij ernstige stoornissen van de nieren; voor complete lediging darmen Microlax (klysma) natriumlaurylsulfoacetaat, natriumcitraat, sorbitol Natriumsulfaatpoeder voor natriumsulfaat Drank FNA Norgalax (klysma) natriumdocusaat, glycerol , bij harde ingedikte ontlasting; alleen kortdurend gebruiken , voor complete lediging darmen voorafgaand aan (kijk)operatie of bij vergiftigingen bij harde, ingedikte ontlasting en ter lediging van laatste deel van de darm , Paraffine Emulsie paraffine alleen op advies arts als niets anders helpt; pas op voor verslikken N Phosphoral natriumfosfaat voor complete lediging darmen voorafgaand aan (kijk)operatie Picoprep natriumpicosulfaat, magnesiumcitraat voor complete lediging darmen voorafgaand aan (kijk)operatie of bij vergiftigingen Prunacolon gezuiverd senna-extract, alleen bij ernstige obstipatie N dexpanthenol Prunasine gezuiverd senna-extract, alleen bij ernstige obstipatie N dexpanthenol Relistor methylnaltrexon specialistisch middel voor obstipatie bij ernstige ziekte Ricinusolie (Wonderolie of ricinusolie achterhaald product N Castor oil) Sennocol senna alleen kortdurend gebruiken N X-Praep macrogol en sennosiden A+B * 1 = eerstekeusmiddel 2 = tweedekeusmiddel N= niet aan te raden voor complete lediging darmen voorafgaand aan (kijk)operatie , spijsvertering 147

146 combineerd met glycerol of sorbitol, waardoor de vergroting van het volume van de darminhoud wordt ondersteund. Voor de middelen en hun toepassing verwijzen we naar par Zetpillen en klysma s Een zetpil of een klysma wordt vooral toegediend als de ontlasting erg hard geworden is. De ontlasting is vaak aan het eind van de darm ingedikt. Zie hierna bij par Specifieke toepassingen Harde ingedikte ontlasting Af en toe komt het voor dat de ontlasting er niet uit wil. Ze is erg hard geworden en ingedikt aan het eind van de darm. Hard persen veroorzaakt nogal eens pijn en kan voor sommige mensen (bijvoorbeeld hartpatiënten) zelfs gevaarlijk zijn. Zo n klacht kunt u vaak niet oplossen met een tablet met bisacodyl. U zult een zetpil of een klysma moeten gebruiken. Als u alleen het uiterste eind van de darm (het rectum) wilt legen, is een klein klysma met natriumlaurylsulfoacetaat, natriumcitraat en sorbitol (Microlax) geschikt. Het maakt de ontlasting zacht. De belangrijkste bijwerking is kramp in de buik. U kunt het middel zonder recept kopen. Lukt het hiermee niet, dan is een groter klysma nodig. Dat moet u niet op eigen houtje gebruiken. Een klysma met een fysiologische zoutoplossing is een mogelijkheid, maar wordt in de praktijk weinig gebruikt. Er zijn geen bijwerkingen van bekend, maar u moet wel erg veel vocht (1 à 1,5 liter) toedienen om effect te hebben. Een geschikt alternatief is natriumdocusaat met sorbitol (Klyx). Ook dit middel geeft niet zoveel bijwerkingen. Buikkramp is de belangrijkste klacht. Alternatieven hiervoor zijn natriumdocusaat met glycerol (Docusaat Klysma FNA, Norgalax) en natriumfosfaat (Colex Klysma, Phosphoral). Uitgezonderd Microlax worden deze klysma s veelal ook gebruikt om het rectum en de hogere delen van de darm volledig te ledigen, bijvoorbeeld voorafgaand aan een onderzoek of operatie. Is er geen sprake van harde, ingedikte ontlasting maar ontbreekt de prikkel om te poepen, dan kunt u het best een zetpil met bisacodyl (Bisacodyl Zetpil, Dulcolax zetpil) gebruiken. Al deze middelen zijn uitsluitend voor incidenteel gebruik Leegmaken van de darmen Soms is het nodig dat de darmen helemaal worden leeggemaakt, bijvoorbeeld voor een operatie of voor een röntgenonderzoek. Artsen gebruiken daarvoor drastisch werkende laxeermiddelen. Er zijn verschillende producten in de handel. De effectiviteit en de bijwerkingen vooral buikkrampen zijn vermoedelijk vergelijkbaar, maar de prijs verschilt wel zeer sterk. Relatief goedkoop zijn magnesiumsulfaat (Magnesiumsulfaat Poeder) en natriumsulfaat (Natriumsulfaatpoeder voor Drank FNA); duurder is de combinatie van macrogol en sennosiden A+B (X-Praep) en magnesiumcitraat en natriumpicosulfaat (Picoprep). Producten van macrogolen met elektrolyten (Colofort, Endofalk, Klean-Prep en Moviprep) hebben als nadeel dat ze duur zijn vergeleken met de andere middelen. Ook moet de patiënt een grote hoeveelheid (3 of 4 liter) oplossing opdrinken. Toch zijn deze middelen voor het leegmaken van de darm wel eerste keus, omdat ze de zoutbalans in het bloed het minst beïnvloeden. Soms is het niet nodig het gehele darmkanaal leeg te maken, maar slechts het einde. Dan zijn de klysma s, die we hiervoor hebben beschreven in par , geschikt Zwangerschap en borstvoeding Als u zwanger bent, kunt u regelmatig last hebben van verstopping. Goede leefregels zijn dan eerste keus, maar u ontkomt niet altijd aan het gebruik van een laxeermiddel. Soms moet u dat langer dan enige dagen gebruiken. Lactulose is dan eerste keus omdat het veilig is en weinig bijwerkingen veroorzaakt. Ook bij borstvoeding is lactulose eerste keus Kinderen Peuters en kleuters hebben nog weleens last van een ernstige vorm van verstopping die vaak niet zomaar overgaat. Dat is geen reden voor ongerustheid, wel om er iets aan te doen. De arts zal 148 het juiste medicijn

147 voor deze kleine kinderen doorgaans lactulose voorschrijven. De dosering is in eerste instantie vaak hoog om de stoelgang op gang te brengen en te houden. Als er sprake is van een verstopping aan het eind van de darm, dan wordt vaak een klein klysma met natriumlaurylsulfoacetaat, natriumcitraat en sorbitol (Microlax) gebruikt. Vezelrijke voeding, voldoende drinken, veel bewegen en naar de wc gaan als het moet, zijn natuurlijk ook bij kinderen van belang Morfineachtige pijnstillers U moet ook laxeermiddelen gebruiken als u morfineachtige stoffen (opiaten) moet gebruiken om de pijn te stillen. Door deze opiaten kan soms ernstige obstipatie ontstaan. Macrogolen met of zonder electrolyten met magnesiumoxide hebben dan de voorkeur; lactulose is een alternatieve mogelijkheid. Wanneer dit onvoldoende werkt kan een darmprikkelende stof zoals bisacodyl of sennosiden A+B (X-Praep) worden toegevoegd. Ook kan worden overwogen om morfinetabletten te vervangen door bijvoorbeeld fentanylpleisters, een morfineachtige stof, die minder obstipatie geven. Soms zijn combinaties van laxeermiddelen noodzakelijk. Als laxeermiddelen, zelfs als combinatie, onvoldoende helpen, kan bij mensen met een vergevorderde ernstige ziekte die opiaten gebruiken, een injectie met methylnaltrexon (Relistor) toegepast worden. De laxeermiddelen blijven gebruikt worden. Vanwege de voorzorgen bij en bijwerkingen van dit middel is deskundigheid van de arts over dit middel noodzakelijk. 5.9 Darmkrampen en prikkelbaredarmsyndroom Wat zijn darmkrampen? Darmkrampen zijn pijnlijke samentrekkingen van de darm, die meestal te maken hebben met de passage van voedsel. U heeft deze krampachtige buikpijn misschien weleens gevoeld, bijvoorbeeld na het eten van veel uien of ander voedsel met darmprikkelende stoffen, zoals bonen. Meestal verdwijnt de pijn na de ontlasting. De gevoeligheid voor darmkrampen kan van persoon tot persoon verschillen. De klachten zijn vrij onvoorspelbaar. Sommige mensen houden jarenlang klachten, en in de ene periode meer dan in de andere. Soms zijn de klachten helemaal weg. Verschijnselen die kunnen samenhangen met darmkramp zijn winderigheid, verstopping of juist dunne ontlasting en een opgezette buik. Soms wisselen verstopping en dunne ontlasting elkaar af. Als u deze klachten zeker al drie maanden heeft, continu of met tussenpozen, heeft u waarschijnlijk het prikkelbaredarmsyndroom, ook wel spastisch colon of irritable bowel syndrome (IBS) genoemd. Bij onderzoek door de arts zal hij vaak een pijnlijk aanvoelende dikke darm aantreffen De oorzaak van dit syndroom is onbekend. Wel is geconstateerd dat er vaak sprake is van een veranderde beweeglijkheid en verhoogde gevoeligheid van de darm, zowel in rust als tijdens stimulatie door voedsel. Soms ontstaan de klachten na een darmontsteking door een infectie. Stress en spanningen spelen mogelijk ook een rol. Vooral mensen tussen de 15 en 65 jaar kunnen er last van hebben en het komt vaker bij vrouwen dan bij mannen voor. Ongeveer eenderde van de mensen heeft naast darmkramp ook last van maagklachten, zoals een vol gevoel in de bovenbuik met misselijkheid, vooral na het eten. In zeer zeldzame gevallen kan de darmkramp zo hevig zijn dat er een koliekachtige pijn ontstaat Wat kunt u zelf doen? Heeft u last van darmkrampen door bepaald voedsel, dan is het vermijden van dat voedsel eerste keus. Omdat de oorzaak van het prikkelbaredarmsyndroom niet bekend is, kunt u er zelf niet veel aan doen. Het is wel aan te bevelen een dieet te zoeken waarvan uw darm zo weinig mogelijk last heeft. Dat is een kwestie van uitproberen, omdat zo n dieet voor iedereen anders zal zijn. Mogelijk uitlokkende stoffen zijn: coffeïne (in koffie), nicotine (roken), alcohol en melk. Het is wel belangrijk om te zorgen dat u - ook bij een aangepast dieet - voldoende noodzakelijke voedingsmiddelen inneemt. Als u (veel) voedingsmiddelen vanwege klachten niet spijsvertering 149

148 meer eet, is het raadzaam om met een diëtist te overleggen. Als u vooral veel last heeft van verstopping, is een vezelrijk dieet zeer aan te raden. Belangrijk is dat u dan ook veel vocht drinkt. Ook als u afwisselend last heeft van verstopping en van dunne ontlasting is het eten van voldoende vezels aan te raden. Te veel vezels kunnen overigens weer leiden tot meer last. Dus het komt vaak aan op uitproberen. Vezels zitten in volkorenproducten, zemelen, verse groenten en vers fruit. Door het gebruik van extra vezels zullen de klachten in het begin misschien verergeren. Spanningen kunnen de klachten soms ook oproepen of verergeren. Niet iedereen is zich daarvan bewust. Als uw darmen weer opspelen, ga dan na of dit misschien een signaal is dat u zich ergens zorgen over maakt. Overigens is het heel belangrijk dat u zich realiseert dat het prikkelbaredarmsyndroom een lastige en vaak ook langdurige aandoening is, maar verder onschuldig Wat zijn de beste middelen? Het prikkelbaredarmsyndroom is niet goed te behandelen met geneesmiddelen. Gelukkig is de kwaal meestal niet zo ernstig dat naar geneesmiddelen gegrepen moet worden. Als verstopping u het meest hindert en een vezelrijk dieet alleen niet voldoende is, kunt u het best een laxeermiddel gebruiken dat het volume in de darmen vergroot (een zogenoemd zwelmiddel, zie par ). Deze producten heten Metamucil, Normacol, Psyllium en Volcolon. U kunt ze in de meeste gevallen zonder recept aanschaffen, maar ook de huisarts kan ze u voorschrijven. Gebruik zo n laxeermiddel een beperkte periode, bijvoorbeeld gedurende twee maanden, en probeer daarna met een vezelrijk dieet de verbetering vast te houden. Let op: bij zwelmiddelen is het erg belangrijk dat u voldoende drinkt, omdat ze anders de verstopping kunnen verergeren! Een enkele keer zal de arts besluiten u een laxeermiddel voor te schrijven, zie daarvoor par Maar pas op dat deze darmprikkelende middelen de klachten niet verergeren. Als bij pijnklachten veroorzaakt door het prikkelbaredarmsyndroom de behoefte aan pijnstilling bestaat, kan hiervoor paracetamol of ibuprofen worden gebruikt (zie par ). In ernstige gevallen van acute darmkramp waarbij u veel pijn heeft (de zogeheten darmkoliek), moet u uw huisarts raadplegen Middelen die we niet aanraden Scopolaminebutyl en papaverine Deze middelen zorgen er in theorie voor dat de gladde spieren van de darmwand verslappen. Maar er zijn nogal wat bezwaren tegen. Scopolaminebutyl (Buscopan) wordt in de vorm van tabletten of zetpillen nauwelijks in het lichaam opgenomen. Het is dan ook nauwelijks of niet werkzaam. Bijwerkingen komen bij deze toedieningsvormen dan ook maar weinig voor. Om effect te hebben, moet het als injectie worden toegediend (zie par ). Maar in deze vorm wordt het vooral bij acute ernstige krampen gebruikt, zoals koliekpijnen ten gevolge van gal- en nierstenen (zie hierna en ook par. 15.3). Bij het prikkelbaredarmsyndroom is het in deze vorm niet of nauwelijks zinvol. Bijwerkingen zijn onder andere een droge mond, hartkloppingen en wazig zien. Het gebruik van papaverine (Papaverine) heeft meer nadelen dan voordelen. Als tablet heeft het nauwelijks effect bij deze aandoening. Het wordt daarom veelal te hoog gedoseerd, waardoor de bijwerkingen steeds duidelijker worden. Dat zijn: duizeligheid, sufheid, een droge mond, hoofdpijn, blozen, allergische reacties, leverafwijkingen en bloedafwijkingen Lactulose Lactulose kan beter vermeden worden door patiënten met prikkelbaredarmsyndroom vanwege de bijwerking gasvorming die tot meer buikklachten aanleiding kan geven. Als obstipatie als klacht op de voorgrond staat, kan beter gekozen worden voor zwelmiddelen (zie par ) Iberogast (kruidenextract) Iberogast (Iberogast) is een extract van negen verschillende kruiden en kan bij sommige patiënten verlichting van de klachten van prikkelbaredarmsyndroom geven. Enkele kleine onderzoeken laten zien dat patiënten enige ver- 150 het juiste medicijn

149 Middelen bij darmkrampen en prikkelbaredarmsyndroom Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Zwelmiddelen Metamucil psylliumzaad als obstipatie op de voorgrond staat; drink hier voldoende bij 5.9.3, Normacol sterculiagom als obstipatie op de voorgrond staat; drink hier voldoende bij 5.9.3, Psylliumvezels psylliumzaad als obstipatie op de voorgrond staat; drink hier voldoende bij 5.9.3, Volcolon psylliumzaad als obstipatie op de voorgrond staat; drink hier voldoende bij 5.9.3, Lactuloseproducten Duphalac (stroop, lactulose heeft als bijwerking gasvorming N poeder) Lactulose (stroop, lactulose heeft als bijwerking gasvorming , N poeder) Laxeerdrank Lactulose lactulose heeft als bijwerking gasvorming , N (stroop) Laxeersiroop lactulose heeft als bijwerking gasvorming , N Legendal (stroop, poeder) lactulose heeft als bijwerking gasvorming , N Pijn- en krampwerende middelen Buscopan injectie scopolaminebutyl alleen bij acute ernstige darmkramp en koliekpijn, dan , , 2 tweede keus 15.3 Buscopan tablet/zetpil scopolaminebutyl niet of nauwelijks effect , , 14.3 N Diclofenac (zetpil/ injectie) diclofenac alleen bij acute ernstige darmkramp en koliekpijn, dan eerste keus , Duspatal mebeverine alleen bij zeer hinderlijke klachten; bij geen effect na 2 weken gebruik staken Iberogast iberogast (bestaande uit 9 nog onvoldoende bewijs effectiviteit N verschillende kruiden) Papaverine papaverine slechte verhouding tussen werking en bijwerkingen , 15.3 N Voltaren (injectie) diclofenac alleen bij acute ernstige darmkramp en koliekpijn, dan eerste keus , * 1 = eerstekeusmiddel 2 = tweedekeusmiddel N= niet aan te raden betering ondervinden van hun klachten. Er is nog te weinig bekend om iberogast te kunnen adviseren bij de behandeling van prikkelbaredarmsyndroom Wat te doen met Mebeverine Mebeverine (Duspatal) wordt regelmatig voorgeschreven, ondanks het feit dat in onderzoek de werking nooit goed bewezen is. Alleen als het prikkelbaredarmsyndroom zeer hinderlijk voor u is en als leefregels zoals een dieet of een volumevergrotend laxeermiddel (een zwelmiddel) niet helpen, zal de huisarts dit middel voorschrijven. Als u na twee weken geen verbetering merkt, is verder gebruik niet zinvol. Bijwerkingen komen nauwelijks voor Antidepressiva Er is beperkt bewijs dat antidepressiva de pijn en symptomen van het prikkelbaredarmsyndroom kunnen verlichten. Als gangbare medicatie onvoldoende werkt, kan de arts een anti- spijsvertering 151

150 depressivum voorschrijven. Het is niet bekend of bepaalde middelen beter werken dan andere; bij de keuze kan het best rekening worden gehouden met de specifieke bijwerkingen van het betreffende middel. Zie de tabel bij par Probiotica Bij sommige patiënten hebben probiotica een gunstig effect op de klachten. Probiotica bevatten levende micro-organismen die het microbiële evenwicht in de darm te verbeteren. De meestgebruikte probiotica bevatten melkzuurbacteriën (Lactobacillus), en zijn vrij verkrijgbaar als voedingssupplementen of zijn verwerkt in zuivelproducten. Om goed te bepalen of probiotica bij u werken, dient u het minimaal vier weken te gebruiken Specifieke toepassingen Acute ernstige darmkramp Eerste keus bij koliekpijn is diclofenac. Uw arts kan u dit middel per injectie geven (Diclofenac of Voltaren); een andere manier is om een zetpil (Diclofenac) te gebruiken. Diclofenac is een zogenoemd NSAID, een pijnstiller, die wordt besproken in par Een alternatief is een injectie met scopolaminebutyl (Buscopan). Dit middel zorgt er in theorie voor dat de gladde spieren van de darmwand verslappen. In deze vorm wordt het vooral bij acute ernstige krampen gebruikt, zoals koliekpijnen ten gevolge van gal- en nierstenen (zie ook par. 15.3). Bijwerkingen zijn onder andere een droge mond, hartkloppingen en wazig zien Chronische darmontstekingen Wat is een chronische darmontsteking? Bij een chronische darmontsteking is de darm ontstoken zonder dat een micro-organisme (bacterie) daarvan de oorzaak is. Er zijn twee soorten chronische darmontsteking die redelijk vaak voorkomen: colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn. Ze ontstaan meestal tussen het 15 e en 35 e jaar. De oorzaak is onbekend. Vóórkomen in de familie verhoogt vermoedelijk de kans op het krijgen van deze ziekten. Bij colitis ulcerosa is in het begin van de ziekte alleen het slijmvlies van de anus en het laatste deel van de dikke darm ontstoken. Naarmate de ziekte vordert, kan de ontsteking zich naar boven uitbreiden, naar de rest van de darm. Door de ontsteking ontstaat een forse diarree, vaak met bloed erbij, soms wel tien keer per dag. Andere klachten zijn: buikpijn, koorts, uitdrogingsverschijnselen, bloedarmoede en gewichtsverlies. Soms zijn er symptomen ergens anders, zoals huidveranderingen, gewrichtsontstekingen en leverafwijkingen. De ziekte verergert af en toe, maar er zijn gelukkig ook vaak rustige perioden ( remissies ). Bij sommige patiënten ontstaan op den duur complicaties, zoals een gaatje in de darm (darmperforatie) of kwaadaardige gezwelvorming. Dit zijn indicaties voor een operatie. Bij de operatie wordt de aangetaste darm weggehaald en komt er soms een kunstmatige uitgang ( stoma ) voor in de plaats. Bij de ziekte van Crohn zijn vaak de dunne darm en het eerste deel van de dikke darm aangedaan. Er kunnen willekeurige delen van de darm ontstoken zijn en de darmwand is niet alleen oppervlakkig, maar ook in de diepere spierlagen ontstoken. Daardoor ontstaan er verdikte stukken darm. Kenmerkend voor de ziekte van Crohn is dat gezonde en zieke delen van de darm elkaar afwisselen. Verder kan fistelvorming optreden, waarbij er verbindingen (fistels) ontstaan tussen de darm en andere organen, zoals blaas en vagina, en tussen delen van de darm onderling. Door de verdikte darm kan een vernauwing ontstaan waar de ontlasting moeilijk doorheen kan. Ook bij de ziekte van Crohn zijn de klachten vooral buikpijn, koorts, diarree (meestal niet met bloed, soms met slijm), moeheid, en bij kinderen een groeiachterstand. Fistelvorming veroorzaakt extra klachten Wat kunt u zelf doen? Als u last heeft van een chronische darmontsteking, kunt u zelf niet veel tegen de ziekte doen. 152 het juiste medicijn

151 Bij een ernstige darmontsteking zult u begeleid worden door een specialist op het gebied van darmziekten of door een internist. Als u maar af en toe last heeft, of als u aan een lichtere vorm van darmontsteking lijdt, zal uw huisarts u begeleiden. Omdat het voedsel mogelijk minder goed door de darm wordt opgenomen, moet u extra aandacht besteden aan uw dieet. Als u veel last van diarree heeft, is het goed om extra te drinken en eventueel extra mineralen, vitamines en zouten in te nemen. U kunt hiervoor eventueel een orale rehydratievloeistof gebruiken die onder diverse namen bij apotheek en drogist verkrijgbaar is en die ook bij diarree wordt voorgeschreven en gebruikt (zie par. 5.7). Bij de ziekte van Crohn hebben mensen die omega-3-vetzuren gebruiken minder corticosteroïden nodig. Omega-3-vetzuren hebben geen effect op het blijvend verminderen van de ontsteking. In de landelijke richtlijn staat beschreven dat voor bepaalde groepen patiënten probiotica waardevol kunnnen zijn. Zo is VSL#3 werkzaam ter voorkoming van het opnieuw ontstaan van ontsteking van de pouch (inwendig reservoir gemaakt van het laatste stukje dunne darm). Probiotica zijn vaak duur en worden meestal niet vergoed door de verzekering. Als u behandeling met probiotica overweegt, is het verstandig eerst met uw arts/diëtist te overleggen of deze behandeling voor u van betekenis kan zijn en verdiep u in de bijbehorende kosten. Het is een kwestie van uitproberen om vast te stellen welke voedingsmiddelen u goed verdraagt en welke u beter kunt laten staan. Eventueel kunt u een diëtist raadplegen. Dat voeding belangrijk is, blijkt wel uit het feit dat sondevoeding effectief kan zijn. Sondevoeding en als dat niet gaat voeding per infuus wordt nogal eens toegepast bij de ziekte van Crohn. Als u last heeft van de ziekte van Crohn, moet u stoppen met roken. Roken blijkt de kans op opflakkeringen bij deze ziekte te vergroten en ook de effectiviteit van geneesmiddelen te verminderen. Roken vermindert daarentegen de symptomen van colitis ulcerosa. Dat is overigens geen reden om bij colitis ulcerosa te gaan roken. De negatieve effecten van roken (longkanker, hart- en vaatziekten) zijn daar te ernstig voor. Eventueel kan bij het stoppen met roken tijdelijk een nicotinepleister of nicotinekauwgom gebruikt worden Wat zijn de beste middelen? Wat het beste middel is, hangt af van de soort aandoening, de plaats waar de ontsteking zit en de mate van activiteit. Het maakt dus bijvoorbeeld uit of de aandoening aan het begin of aan het eind van de darm zit, of ze op dat moment heel actief is of meer in rust. In deze paragraaf bespreken we de middelen met 5-ASA, ook wel 5-aminosalicylzuur of mesalazine genoemd. Deze zijn in de regel eerste keus bij de lichte en matig ernstige vormen van chronische darmontsteking, in het bijzonder colitis ulcerosa. Tot deze groep behoren mesalazine (Asacol, Mesalazine, Mezavant, Pentasa, Salofalk), olsalazine (Dipentum) en sulfasalazine (Salazopyrine, Sulfasalazine (FNA)). Uit olsalazine en sulfasalazine ontstaat in de darm mesalazine. Hoe mesalazine precies werkt, is nog niet helemaal opgehelderd. Wat betreft effectiviteit ontlopen de genoemde middelen elkaar niet veel. Sulfasalazine geeft meer kans op bijwerkingen. Bijwerkingen kunnen onder andere zijn: maag- of darmklachten, nierfunctiestoornissen, hoofdpijn en overgevoeligheidsreacties, zoals huiduitslag en jeuk. Er kunnen ook ernstigere overgevoeligheidsreacties ontstaan, vooral bij sulfasalazine. Daarentegen is sulfasalazine wel een stuk goedkoper dan de andere middelen. Afhankelijk van de plaats van de ontsteking kunnen deze middelen als tablet of capsule, als zetpil of als klysma worden gebruikt. Tabletten en capsules werken beter in het eerste deel van de darm, terwijl zetpillen en klysma s beter werkzaam zijn in de anus en in het laatste deel van de darm. Bij langdurig gebruik zal de specialist regelmatig de nierfunctie controleren. De werkzame stof in de verschillende producten wordt op een andere manier en op een andere plaats in de darmen afgegeven. Dat is vaak de reden waarom de arts voor een bepaald product kiest. Daarom is het bij deze middelen niet verstandig zonder overleg met uw arts van merk te veranderen. spijsvertering 153

152 Middelen bij chronische darmontsteking Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Mesalazine-producten Asacol (klysma, zetpil, tablet) mesalazine Dipentum (capsule, tablet) olsalazine in darm ontstaat mesalazine Mesalazine (zetpil, tablet) mesalazine Mezavant mesalazine Pentasa (klysma, zetpil, tablet, mesalazine granulaat) Salazopyrine (zetpil, tablet) sulfasalazine in darm ontstaat mesalazine; meer kans op bijwerkingen; goedkoper Salofalk (klysma, zetpil, tablet, mesalazine granulaat) Sulfasalazine Suspensie FNA sulfasalazine in darm ontstaat mesalazine; meer kans op bijwerkingen; goedkoper Sulfasalazine Tabletten sulfasalazine in darm ontstaat mesalazine; meer kans op bijwerkingen; goedkoper Corticosteroïden Beclometason FNA (klysma) beclometason bij ernstige ontsteking of als eerstekeusmiddel niet goed werkt Beclometason-Mesalazine mesalazine, beclometason bij ernstige ontsteking of als eerstekeusmiddel (alleen) niet Klysma FNA goed werkt Betnesol Lavement (klysma) betamethason meer kans op bijwerkingen dan andere klysma s met corticosteroïden N Budenofalk (capsule) budesonide bij ernstige ontsteking of als eerstekeusmiddel niet goed werkt Entocort (klysma, capsule) budosenide bij ernstige ontsteking of als eerstekeusmiddel niet goed werkt Prednisolon Capules/Drank FNA prednisolon bij ernstige klachten, tweede keus na budesonide Prednisolon Tabletten prednisolon bij ernstige klachten, tweede keus na budesonide Prednison Tabletten prednison bij ernstige klachten, tweede keus na budesonide Overige (afweeronderdrukkende) middelen Azathioprine azathioprine alleen als andere middelen niet (voldoende) werken Cimzia certolizumab niet geregistreerd voor Crohn. Eventueel toe te passen als infliximab of adalimumab niet goed worden verdragen Emthexate methotrexaat alleen als andere middelen niet (voldoende) werken Humira adalimumab alleen als andere middelen niet (voldoende) werken , Imuran azathioprine alleen als andere middelen niet (voldoende) werken Methotrexaat methotrexaat alleen als andere middelen niet (voldoende) werken Remicade infliximab alleen als andere middelen niet (voldoende) werken; ziekenhuismiddel * 1 = eerstekeusmiddel 2 = tweedekeusmiddel N= niet aan te raden , het juiste medicijn

153 Middelen die we niet aanraden Betamethason-klysma s Deze klysma s bevatten het corticosteroïd betamethason (Betnesol Lavement). Dit middel wordt beter opgenomen door de darm dan de corticosteroïden in andere producten (zie par ). In tegenstelling tot die andere middelen geeft betamethason daarom meer kans op bijwerkingen elders in het lichaam, vooral als het langdurig wordt gebruikt Wat te doen met Corticosteroïden Deze middelen (bijnierschorshormonen) zijn effectief bij chronische darmontstekingen. Ze onderdrukken de ontstekingsreactie. Corticosteroïden worden gebruikt als de 5-ASA-producten niet goed helpen of als er sprake is van een ernstige ontsteking. Ze kunnen dan gecombineerd worden met de 5-ASA-producten (eerstekeusmiddelen) of komen daarvoor in de plaats als die niet worden verdragen. Bij de ziekte van Crohn zijn ze nogal eens eerste keus. De corticosteroïden beclometason en budesonide hebben in de regel de voorkeur. Ze worden vaak deels opgenomen in het lichaam, maar worden snel afgebroken. Ze veroorzaken daarom alleen bij langdurig gebruik (langer dan enkele weken) en in hogere doseringen bijwerkingen die verband houden met de werking elders in het lichaam. De bijwerkingen zijn dan onder andere maagklachten, hoge bloeddruk, osteoporose (botontkalking) en oogafwijkingen. Als de ontsteking zich in het laatste deel van de darm bevindt, zijn klysma s met beclometason (Beclometason Klysma FNA) of budesonide (Entocort, relatief duur) aangewezen. Ze werken vooral plaatselijk en veroorzaken, zoals gezegd, niet veel bijwerkingen in de rest van het lichaam. Er is ook een klysma met een combinatie van mesalazine en beclometason: Beclometason- Mesalazine Klysma FNA. Dit product kan een voordeel zijn als u beide middelen in klysmavorm moet gebruiken. Zijn er ontstekingsreacties hoger in de darm, dan kan een tablet of capsule met een corticosteroïd nodig zijn. Bij niet al te ernstige verschijnselen van de ziekte van Crohn gaat de voorkeur uit naar capsules met budesonide (Budenofalk, Entocort). Bij dit middel is de kans op bijwerkingen beperkt omdat het vooral plaatselijk in de darm werkt (zie hiervoor). Is er sprake van ernstige ontstekingsverschijnselen en klachten, dan wordt soms gekozen voor prednison (Prednison Tabletten) of prednisolon (Prednisolon Capsules/Drank FNA, Prednisolon Tabletten). De kans op bovengenoemde bijwerkingen is dan groter Andere afweeronderdrukkende middelen Vooral bij de ziekte van Crohn worden deze middelen zoals azathioprine (Azathioprine, Imuran) of methotrexaat (Emthexate, Methotrexaat) toegepast om het ziekteproces onder controle te houden (onderhoudsbehandeling). Ook bij bepaalde vormen van colitis ulcerosa worden deze middelen toegepast, zowel in de actieve fase als bij de onderhoudsbehandeling. Deze middelen veroorzaken over het algemeen veel bijwerkingen, zoals veranderingen in het bloedbeeld en in de functie van lever, nieren en maag-darmkanaal. De behandeling moet door een specialist worden begeleid. Regelmatige controle van bloed, lever, nieren en andere organen hoort daarbij. Als u (een ernstige vorm van) colitis ulcerosa heeft, zal uw behandelend arts eerder aan een operatie denken Infliximab, adalimumab en certolizumab Deze stoffen onderdrukken ontstekingsreacties en worden vooral gebruikt bij de ziekte van Crohn. Uw arts zal zo n middel alleen voorschrijven als u geen baat heeft bij de andere afweeronderdrukkende geneesmiddelen. Er komen regelmatig bijwerkingen bij deze middelen voor, zoals hoofdpijn, duizeligheid, maagdarmstoornissen, huidaandoeningen en problemen met de lever. Opvallend zijn de reacties op de plek van toediening in de huid. Bij Adalimumab (Humira) komen die heel vaak voor, maar bij met name infliximab (Remicade) kunnen in zeldzame gevallen ernstige allergische reacties spijsvertering 155

154 optreden; u moet daarom de eerste uren na het infuus in het ziekenhuis blijven. Verder heeft u door het gebruik van deze middelen een grotere kans op infecties. Certolizumab (Cimzia) is in Nederland niet geregistreerd voor de ziekte van Crohn, maar het is wel een optie voor patiënten die infliximab en adalimumab slecht verdragen. Dit zijn alle flink dure middelen Specifieke toepassingen Niet van belang Gasophoping in het darmkanaal Wat is gasophoping in het darmkanaal? In de darm bevinden zich allerlei gassen. Die gassen komen daar doordat u ze inslikt. Voorts worden ze tijdens het verteringsproces in de darm geproduceerd door micro-organismen die in de dikke darm leven. Ongeveer een halve liter gas verdwijnt iedere dag via de endeldarm naar buiten (winden). Sommige gassen neemt u op in het bloed en ademt u uit via uw longen. Extra veel lucht in de darmen kan tot winderigheid (flatulentie) leiden of tot een opgeblazen, soms pijnlijke buik (meteorisme). Dit kan het gevolg zijn van de productie van een relatief grote hoeveelheid gas, bijvoorbeeld als u bepaald voedsel niet verdraagt, zoals bonen of lactosebevattende voedingsstoffen. Sommige mensen zuigen relatief veel lucht mee naar binnen als ze slikken. Door kauwgom te kauwen, door een rietje te drinken of te roken, neemt de kans daarop toe. Ook koolzuurhoudende dranken zorgen voor meer darmgas. Maar vaak is er geen sprake van een grotere hoeveelheid gas in de darmen, maar van een vertraagde passage van dat gas door de darmen. Dat kan het gevolg zijn van spanningen of nervositeit. In zeldzame gevallen kan gebrek aan enzymen zoals lactase en sucrase in de darm ervoor zorgen dat dubbele suikers (zoals lactose) in voedingsmiddelen niet goed worden verwerkt (gisting), waardoor er gassen ontstaan. Bij sommige aandoeningen, zoals het prikkelbaredarmsyndroom, hebben mensen vaak meer last van gasophoping Wat kunt u zelf doen? Kunt u geen of weinig lactose afbreken in uw darmen omdat u daarvoor bepaalde stoffen (enzymen) mist, dan is een dieet (in dit geval met weinig verse melkproducten) eerste keus. Ook als u de indruk heeft dat bepaalde voeding u altijd in de problemen brengt, is aanpassing van het dieet aangewezen. Een beetje uitproberen is soms noodzakelijk. Minder kauwgom kauwen en het gebruik van koolzuurhoudende dranken beperken. Stop met roken. Is nervositeit of zijn bepaalde spanningen de oorzaak, dan kunt u proberen daarvoor een oplossing te vinden. Lukt dat allemaal niet en heeft u veel hinder van gasophoping, overleg dan eens met uw huisarts Wat zijn de beste middelen? Opsporen en aanpakken van de oorzaak van winderigheid is eerste keus. Omdat van de toegepaste geneesmiddelen de werkzaamheid niet is aangetoond, moeten ze pas in laatste instantie geprobeerd worden (zie par ) Middelen die we niet aanraden Maalox Plus en Rennie Déflatine zijn vooral bedoeld voor maagklachten (zie par. 5.3). Deze middelen zijn niet effectiever dan de combina- Middelen bij gasophoping in het darmkanaal Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Maalox Plus zuurbinders, dimeticon , N Rennie Déflatine calciumcarbonaat, magnesiumcarbonaat, simeticon , N * 1 = eerstekeusmiddel 2 = tweedekeusmiddel N= niet aan te raden 156 het juiste medicijn

155 tie van aluminiumoxidehydraat met magnesiumhydroxide, die eerste keus is bij maagklachten. Ze bevatten tevens dimeticon, een middel dat de oppervlaktespanning in de darmen zou verlagen en daardoor gasbelvorming tegengaan. De werkzaamheid is nooit goed aangetoond. Rennie Déflatine bevat daarnaast carbonaten die zelfs aanleiding kunnen geven tot gasvorming Wat te doen met Niet van belang Specifieke toepassingen Niet van belang Aambeien Wat zijn aambeien? Het laatste stukje darm tussen anus en endeldarm heet het anale kanaal en is 3 tot 5 cm lang. Op de overgang van de endeldarm naar het anale kanaal bevinden zich zwellichamen. Deze zwellichamen voorkomen dat gas en vocht door de anus naar buiten lekken. Wanneer het elastische weefsel, waar de zwellichamen aan hangen, wordt beschadigd of (tijdelijk) minder elastisch wordt, kunnen de zwellichamen uitzakken en ontstaan aambeien. Een aambei is een kluwen van uitgezette kleine bloedvaatjes. Soms zijn aambeien van buitenaf zichtbaar als knobbels rond de anus, maar ze kunnen zich ook binnen in de anus bevinden (inwendige aambeien). Nogal wat mensen hebben aambeien. Je merkt aambeien vaak door jeuk, pijn, irritatie, wat (helderrood) bloed op de ontlasting en remsporen in het ondergoed. Soms kan zich een bloedstolsel in de aambei vormen (trombose), waardoor de aambei hard aanvoelt. Heel af en toe kan een aambei ontstoken raken. Van aambeien heb je overigens lang niet altijd last. Het elastische weefsel kan minder elastisch worden door ouderdom, zwangerschap of te veel druk op de zwellichamen. Te veel druk kan ontstaan door verstopping, persen, diarree, of het herhaaldelijk te lang ophouden van de ontlasting. Ook een zittend beroep kan tot te veel druk op de zwellichamen, en dus tot aambeien leiden. Verder kunnen aambeien het gevolg zijn van het gebruik van geneesmiddelen. Zo kunnen ijzerbevattende geneesmiddelen (zie par. 2.4), plastabletten (zie par. 3.1) en sommige middelen tegen depressie en psychose een verstopping veroorzaken, waardoor u aambeien kunt krijgen Wat kunt u zelf doen? Allereerst is het belangrijk te weten dat de meeste aambeien binnen enkele weken vanzelf verdwijnen. Er zijn geen middelen die deze kwaal echt kunnen genezen. Vooral een zachte ontlasting voorkomt veel van de klachten. Dit kunt u bereiken door voldoende vezelrijk voedsel te eten, anderhalf tot twee liter vocht per dag te drinken, naar het toilet te gaan als u moet, en te zorgen voor genoeg lichaamsbeweging. Persen en lange tijd op het toilet zitten, vergroten de kans op het krijgen van aambeien. Als u al aambeien heeft, kunt u uw anus het best reinigen met warm water, zonder zeep, en daarna voorzichtig droog deppen met een schone doek. Pas op dat u daarbij niet te hard wrijft. Zitbaden kunnen verlichting van de klachten geven. Duw een aambei die na de ontlasting uitpuilt, naar binnen. Draag katoenen ondergoed zodat u minder zweet, en krab niet, want daarmee beschadigt u de huid, waardoor de jeuk juist erger wordt. Om de klachten wat te verlichten, kunt u wat vaseline of vette vaselinecrème gebruiken. Hiermee zorgt u voor een verzachtend laagje waardoor de ontlasting soepeler langs de aambei glijdt. Bovendien maakt dit het afvegen van de billen minder pijnlijk. Als met de genoemde leefregels of met eenvoudige geneesmiddelen (zie hierna) uw klachten na twee weken niet verminderd zijn, kunt u het best uw huisarts raadplegen. Als u bij hem komt met klachten die op aambeien lijken, zal hij u mogelijk inwendig onderzoeken op mogelijke andere oorzaken van de klachten, zoals kanker aan het laatste deel van de darm of prostaataandoeningen; zeker als u regelmatig bloedverlies heeft uit uw anus. Bij onzekerheden of als de klachten ernstig zijn zal hij u doorsturen naar spijsvertering 157

156 Middelen bij aambeien Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Zwelmiddelen (diverse) psylliumzaad, om ontlasting zachter te maken; drink hier voldoende bij , sterculiagom Lactuloseproducten Duphalac (stroop, tablet) lactulose om ontlasting zachter te maken Lactulose (stroop, poeder) lactulose om ontlasting zachter te maken Laxeerdrank Lactulose lactulose om ontlasting zachter te maken (stroop) Laxeersiroop lactulose om ontlasting zachter te maken Legendal (stroop, poeder) lactulose om ontlasting zachter te maken Pijn- en jeukstillende middelen Anaesthetica zetpil bismutsubgallaat, zetpil niet geschikt bij aambeien; onlogische samenstelling N lidocaïne, zinkoxide Contra Haemorrhoides zetpil bismutsubgallaat, zetpil niet geschikt bij aambeien; onlogische samenstelling N zinkoxide Epianal rectale crème natriumoleaat, grotere kans op overgevoeligheidsreacties N lauromacrogol 400 Epianal zetpillen natriumoleaat, lauromacrogol 400 zetpil niet geschikt bij aambeien; onlogische samenstelling; kans op overgevoeligheidsreactie N Hydrocortisonvaselinecrème 1% FNA Lidocaïne Vaselinecrème 3% FNA Proctosedyl zalf Sperti Preparation H zalf Sperti Preparation H zetpil Theranal aambeienzalf Theranal zetpil hydrocortison bij ontstoken aambeien en/of eczeem rondom anus eerste keus lidocaïne eerste keus pijn- en jeukstillend hydrocortison, cinchocaïne, framycetine biergistextract, haaienlevertraan biergistextract, haaienlevertraan bismutsubnitraat, lidocaïne, zinkoxide bismutsubnitraat, lidocaïne, zinkoxide onlogische samenstelling; kans op overgevoeligheidsreactie N onlogische en twijfelachtige combinatie N zetpil niet geschikt bij aambeien; onlogische samenstelling N bismuthsubnitraat minder geschikt zetpil niet geschikt bij aambeien; onlogische samenstelling N Triamcinolonzalf FNA triamcinolonacetonide hooguit bij flinke ontsteking in de anusstreek Trianal zalf triamcinolonacetonide, onlogische combinatie N lidocaïne Trianal zetpil triamcinolonacetonide, zetpil niet geschikt bij aambeien N lidocaïne Xylocaine zalf lidocaïne eerste keus pijn- en jeukstillend; duurder dan Lidocaïne Vaselinecrème 3% FNA Zinkolie (div. fabrikanten) zinkoxide licht jeukstillend; afdekkend Zinkoxide Zetpillen FNA zinkoxide zetpil niet geschikt bij aambeien N Zinksulfaat Vaselinecrème FNA zinksulfaat licht jeukstillend, beschermend, smerend het juiste medicijn

157 Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Zinkzalf (div fabrikanten) zinkoxide licht jeukstillend; sterk afdekkend, iets minder geschikt dan zinksulfaat of zinkolie * 1 = eerstekeusmiddel 2 = tweedekeusmiddel N= niet aan te raden een specialist voor nader inwendig onderzoek. De specialist heeft de mogelijkheid aambeien chirurgisch te verwijderen Wat zijn de beste middelen? Aanpassing van uw voedings- en leefgewoonten zorgen niet onmiddellijk voor een zachtere ontlasting. Zo nodig kunt u een zogenoemd zwelmiddel, zoals psyllium, gebruiken om de ontlasting te bevorderen. Ook met het eerstekeuslaxeermiddel lactulose kunt u de ontlasting dunner of zachter maken. (Voor deze middelen zie par. 5.8 en tabel). Er zijn zoals gezegd geen middelen die aambeien genezen, maar wel middelen die helpen om de symptomen van jeuk en pijn te verminderen. Als de aambeien jeuken, irriteren of pijn doen en vaseline u onvoldoende helpt, kunt u Lidocaïne Vaselinecrème 3% FNA gebruiken. Deze crème heeft een lokaal verdovende werking, waardoor de pijn en de jeuk tijdelijk verdwijnen of verminderen. Lidocaïne Vaselinecrème 3% FNA kunt u zonder recept in de apotheek kopen. Een duurder, maar vergelijkbaar alternatief is Xylocaïne zalf. Breng de crème in een dunne laag aan op de aambeien, eventueel met behulp van een gaasje of vingercondoom. Uw huisarts zal ook vaak voor dit middel kiezen. Als de aambeien alleen jeuken, is een vette crème of een vet met zinksulfaat of zinkoxide ook een goede keus. De vette crème vormt een beschermend en smerend laagje op de huid van de anus; het zinksulfaat of zinkoxide werkt beschermend en laat de aambei een beetje ineenschrompelen. Zinksulfaat Vaselinecrème FNA is eerste keus in deze groep. Zinkolie is een alternatief. Deze middelen kunt u ook zonder recept aanschaffen. Een helemaal afsluitend vet, zoals vaseline of zinkzalf, wordt in de regel minder geschikt geacht. Het is verstandig om deze middelen niet langer dan 14 dagen te gebruiken. Neem daarna (weer) contact op met de huisarts Middelen die we niet aanraden Zetpillen met diverse samenstellingen In het algemeen geldt voor zetpillen dat ze bij aambeien weinig zin hebben. De reden is dat ze letterlijk aan hun doel, de aambei, voorbijschieten. Ze smelten pas als ze al te ver de darm zijn binnengegleden. De volgende zetpillen raden we daarom niet aan: Anaesthetica, Contra Haemorrhoides, Epianal, Sperti Preparation H zetpil, Theranal, Trianal en Zinkoxide Zetpillen FNA. Een nadeel van sommige zetpillen is bovendien de samenstelling. Voor een deel bevatten ze stoffen waarvan het effect bij aambeien twijfelachtig is, zoals biergistextract of haaienlevertraan (in Sperti Preparation H) of een bismutverbinding (in Anaesthetica, Contra Haemorrhoides en Theranal). Middelen met een bismutverbinding hebben geen voordelen boven de eerstekeusmiddelen, maar kunnen wel meer bijwerkingen veroorzaken. Trianal bevat corticosteroïden, die bij een onwerkzame zetpil meer kwaad dan goed doen (zie par. 10.1). Als u toch het gevoel heeft dat de zetpil uw klachten vermindert, komt dat doordat de zetpil de aambei naar binnen drukt. Dit kunt u ook zonder zetpil bereiken, met bijvoorbeeld een vingercondoom Zalven met diverse samenstellingen Er zijn allerlei zalven en crèmes voor aambeien in de handel. Die zijn om allerlei redenen minder geschikt dan de eerstekeusmiddelen Lidocaïne Vaselinecrème 3% FNA, een vette crème of Zinksulfaat Vaselinecrème 0,5% FNA. Voor een deel bevatten ze stoffen waarvan het effect spijsvertering 159

158 bij aambeien twijfelachtig is, zoals genoemd in par Soms zitten er stoffen in die een grotere kans geven op overgevoeligheidsreacties (in Proctosedyl en Epianal). Ook worden allerlei middelen gecombineerd, waardoor niet de werkzaamheid toeneemt, maar wel de kans op bijwerkingen. Dat geldt voor Trianal-zalf, dat een combinatie is van triamcinolonacetonide en lidocaïne. Triamcinolonacetonide is een sterkwerkend corticosteroïd dat eigenlijk alleen in aanmerking komt bij eczeem in de anusstreek en als hydrocortison (in Hydrocortison Vaselinecrème 1% FNA; zie par ) geen of onvoldoende effect heeft. Triamcinolonzalf FNA (zie ook par. 10.1) is dan bovendien een goedkoper alternatief Het grijze gebied Er worden allerlei plantaardige middeltjes en homeopathische druppeltjes voor aambeien aangeprezen. De werking van deze middelen is nooit overtuigend aangetoond. Voorbeelden van deze middelen zijn Aesculaforce A.Vogel druppels, Hametum zalf en Vasoplant Wat te doen met Hydrocortisonvaselinecrème 1% FNA Deze vette crème met hydrocortison kan door de arts worden voorgeschreven als blijkt dat de aambeien ontstoken zijn of wanneer hij tevens eczeem heeft geconstateerd. Dit middel is dan eerste keus. Deze crème komt ook in aanmerking als de eerstekeusmiddelen onvoldoende helpen, bijvoorbeeld om de pijn en/of jeuk te bestrijden. Hydrocortison is het zwakstwerkende corticosteroïd. Voor bijwerkingen en voorzorgen van dit soort middelen verwijzen we naar par Theranal aambeienzalf Dit middel is een combinatie van bismutsubnitraat, lidocaïne en zinkoxide. De toevoeging van bismuthsubnitraat heeft vermoedelijk geen toegevoegde waarde, terwijl bismuth bij langdurig gebruik potentieel giftig is Specifieke toepassingen Niet van belang Galstenen Wat zijn galstenen? Galstenen bestaan uit cholesterol, bilirubine (een afbraakproduct uit de lever), calciumzouten en eiwitten. Ze zijn te verdelen in pigmentstenen en cholesterolstenen. Pigmentstenen bevatten voornamelijk calciumzouten, bilirubine en minder dan 10% cholesterol. Cholesterolstenen bestaan voor meer dan 70% uit cholesterol. Daarnaast komen gemengde stenen voor. In westerse landen gaat het bij circa 80% van de patiënten met galstenen om cholesterolstenen. Meestal heeft u bij galstenen geen last van klachten. Is dat wel het geval, dan is dat in de vorm van acute hevige pijnaanvallen die soms wel enkele uren duren, of in de vorm van een chronische, constante pijn. De chronische pijn volgt vaak een bepaald ritme, met een piek rond middernacht. De acute pijnaanval (koliekpijn) treedt vaak op na een (vette) maaltijd. Voor de behandeling van de acute koliekpijn zie par Hoe ontstaan galstenen? In de gal houden vetten, galzuren en fosfolipiden de cholesterol in oplossing. Dit evenwicht kan door allerlei factoren aan het wankelen worden gebracht, bijvoorbeeld door een verstoorde omzetting van cholesterol in galzuur, bij snelle vermagering of bij een bepaalde ziekte van het onderste gedeelte van de dunne darm. Galstenen kunnen dan het gevolg zijn. Galstenen komen vooral voor in de galblaas en veel minder in de galwegen. Galstenen kunnen soms vervelende complicaties geven. Geneesmiddelen die de galstenen oplossen, zijn in de regel geen eerste keus. Meestal worden galstenen verwijderd tijdens een operatie van de galblaas. Deze methode kent meer voor- dan nadelen. Vergruizing van galstenen vindt tegenwoordig niet meer plaats omdat deze behandeling minder effectief is dan bovengenoemde behandelingen. Bovendien kan een grote galsteen door het vergruizen uit elkaar vallen in kleine steentjes en gruis, die bij nauwe galgangen vast kunnen komen te zitten. 160 het juiste medicijn

159 Middelen bij galstenen Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Ursochol ursodeoxycholzuur eerste keus als operatie niet mogelijk is Ursodeoxycholzuur Tabletten ursodeoxycholzuur eerste keus als operatie niet mogelijk is Ursofalk ursodeoxycholzuur eerste keus als operatie niet mogelijk is; goedkoper * 1 = eerstekeusmiddel 2 = tweedekeusmiddel N= niet aan te raden Wat kunt u zelf doen? Niet van belang Wat zijn de beste middelen? De rol van galsteenmiddelen (zogenoemde lithiasismiddelen) is zeer beperkt; een operatie is de eerstekeusbehandeling bij galstenen. De specialist zal geneesmiddelen voorschrijven als u een te hoog operatierisico heeft of als u anderszins niet geopereerd kunt worden. In dat geval worden galsteenmiddelen alleen voorgeschreven als er sprake is van kleine (<15 mm), apart liggende stenen met een hoog cholesterolgehalte, als de stenen zich in de galblaas bevinden en als u een goed functionerend galblaassysteem heeft. Als de dokter de indicatie voor de behandeling met galsteenmiddelen goed stelt, heeft u een kans van 30 tot 60% dat de galstenen volledig oplossen. Galsteenmiddelen kunnen door een combinatie van effecten de cholesterolstenen verkleinen of zelfs laten verdwijnen. Eerste keus is ursodeoxycholzuur (Ursochol, Ursodeoxycholzuur Tabletten en het goedkopere Ursofalk). De werkzaamheid is matig. De cholesterol blijkt vaak maar langzaam op te lossen en de stenen verdwijnen meestal slechts gedeeltelijk omdat de ingebouwde lagen eiwit in de stenen het verder oplossen bemoeilijken. De bijwerkingen van ursodeoxycholzuur vallen wel mee; de belangrijkste is diarree. Een behandeling met galsteenmiddelen duurt drie maanden tot twee jaar en na het oplossen van de stenen moet u er minimaal drie maanden mee doorgaan. Als na een behandeling van 6 tot 12 maanden de stenen niet kleiner zijn geworden, heeft verder behandelen geen zin. Na beëindiging van de therapie komt bij ongeveer 30% van de patiënten het probleem binnen één jaar terug. Binnen vijf jaar ontstaan bij ongeveer 50% van de patiënten opnieuw galstenen. De kans om weer last van galstenen te krijgen, is dus behoorlijk groot Middelen die we niet aanraden Niet van belang Wat te doen met Niet van belang Specifieke toepassingen Acute koliekpijn Galstenen kunnen plotselinge hevige pijnaanvallen veroorzaken. Zo n acute pijnaanval (koliekpijn) treedt vaak op na een (vette) maaltijd. Voor de behandeling van acute koliekpijn verwijzen we naar par Worminfecties Wat is een worminfectie? Er zijn wormen die mensen of dieren nodig hebben om zich voort te planten en te overleven. Deze parasieten zijn te onderscheiden in draadwormen, lintwormen en zuigwormen. De meeste worminfecties komen voor in het darmkanaal, sommige wormen infecteren ook andere organen. Er zijn verschillende soorten worminfecties. De meestvoorkomende worminfectie in Nederland heet enterobiasis en wordt veroorzaakt door de zogenoemde (aars)maden. Vooral (schoolgaande) kinderen worden ermee besmet. De eitjes kunnen bijvoorbeeld in de zandbak of in de aarde zitten en via de handen worden ingeslikt. In de darm groeit het eitje uit tot een wormpje van 1 cm lang. De vrouwelijke worm legt de eitjes bij voorkeur in of rond de spijsvertering 161

160 anus. De hevige jeuk rond de anus of schaamlippen (vooral s nachts) is het gevolg van irritatie door de wormpjes van de huid rond de anus. Maar de meeste mensen hebben bij een worminfectie geen klachten. Andere gevolgen heeft de infectie eigenlijk niet, behalve dat sommige kinderen slecht slapen door de jeuk. Door te krabben komen de eitjes aan de vingers en onder de nagels terecht. Vervolgens kunnen ze in de mond terechtkomen, waardoor een herinfectie ontstaat. Als er geen herinfectie optreedt, verdwijnt de infectie meestal binnen enkele weken. Besmetting van andere personen vindt bijvoorbeeld plaats via voedsel, besmet beddengoed, besmette voorwerpen en, zoals gezegd, via de zandbak. De zandbak kan ook een bron zijn voor infecties met de honden- of de kattenspoelworm. Spoelworminfecties (ascariasis) komen in de darm voor en veroorzaken nauwelijks klachten. U ziet dit in de ontlasting als wormen van 10 tot 25 centimeter. Alleen als er erg veel wormen in de darm zitten, kunt u last krijgen van vage buikklachten, misselijkheid of diarree. Besmetting treedt op door het binnenkrijgen van eitjes, die vooral in zand, aarde of ongewassen groente zitten. Hetzelfde geldt voor zweepworminfecties (trichuriasis). Het kauwen op grassprietjes uit een weiland waar runderen of schapen lopen kan tot een worminfectie met de leverbot, een platworm, leiden. Infecties met lintwormen (taeniasis) komen in Nederland nog maar zelden voor. Er bestaan allerlei soorten lintwormen en hiervan komt in Nederland alleen de runderlintworm voor. Besmetting vindt plaats door het eten van geïnfecteerd en onvoldoende verhit vlees. De kop van de worm zet zich vast aan de dunnedarmwand; vandaar kan de lintworm tot grote lengte uitgroeien (enkele meters!). Daardoor kunnen buikpijn, diarree en wat gewichtsverlies ontstaan. Dagelijks verdwijnen (zichtbaar) enkele gedeelten van de lintworm met de ontlasting. Mogelijk komt in Nederland ook de vossenlintworm voor. Wanneer mensen lintwormeitjes van de vossenlintworm binnenkrijgen kan dit zeer gevaarlijk (zelfs dodelijk) zijn. Daarom is het belangrijk bosvruchten en paddenstoelen goed te wassen voor consumptie en dode dieren niet met de handen aan te raken. Door het reizen naar verre landen komen steeds vaker infecties met tropische wormen voor. Gelukkig overleven deze wormen in ons klimaat meestal niet lang, een enkele uitzondering daargelaten Wat kunt u zelf doen? Door voldoende hygiëne in acht te nemen, kunt u voorkomen dat u, uw kinderen of uw gezinsleden besmet raken. Goed handen wassen na toiletbezoek of na het spelen in de zandbak of tuinieren hoort daarbij. Nuttig is ook de nagels kort te houden. Hoewel de kans op worminfecties via vlees in Nederland klein is, is het advies om hygiënisch om te gaan met vooral rauw vlees en vis, ook al vanwege besmettingsgevaar door bacteriën. Met schone handen werken en goed koken en braden dus. De bilnaad insmeren met een vette crème (zie par ) helpt tegen jeuk en voorkomt krabben Wat zijn de beste middelen? Het beste middel bij (aars)maden-, spoelwormen zweepworminfecties is mebendazol (Anti- Worm, Madicure, Mebendazol Tabletten, Vermox, Wormkuur). Het is een goedwerkend, goedkoop middel met een eenvoudige gebruiksaanwijzing. Het is zonder recept verkrijgbaar bij apotheek en drogist. Bij een aarsmadeninfectie is het voldoende om een kuur van twee tabletten te nemen (eerst één tablet en na 14 dagen de tweede). Door na twee weken nog een tablet in te nemen, worden ook de pas uitgekomen wormen gedood. Deze dosering geldt zowel voor volwassenen als voor kinderen ouder dan 2 jaar. Bijwerkingen zoals buikpijn, diarree, duizeligheid en hoofdpijn komen maar zelden voor. Hoewel bij mensen nooit afwijkingen zijn waargenomen, wordt geadviseerd mebendazol tijdens zwangerschap alleen te gebruiken na overleg met uw arts en alleen als u erg veel last heeft van de worminfectie. In dierproeven is mebendazol namelijk wel schadelijk gebleken voor de 162 het juiste medicijn

161 Middelen bij worminfecties Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Bij maden-, spoelworm- en zweepworminfecties Anti-Worm mebendazol dosering bij deze drie infecties is verschillend, voorzichtig bij zwangeren en kinderen jonger dan 2 jaar Madicure mebendazol dosering bij deze drie infecties is verschillend, voorzichtig bij zwangeren en kinderen jonger dan 2 jaar Mebendazol Tabletten mebendazol dosering bij deze drie infecties is verschillend, voorzichtig bij zwangeren en kinderen jonger dan 2 jaar Vermox mebendazol dosering bij deze drie infecties is verschillend, voorzichtig bij zwangeren en kinderen jonger dan 2 jaar Wormkuur mebendazol dosering bij deze drie infecties is verschillend, voorzichtig bij zwangeren en kinderen jonger dan 2 jaar Bij lintworminfecties en bij infecties met tropische wormen Biltricide praziquantel bij tropische zuigwormen eerst keus; bij lintwormen soms tweede , 1 keus Eskazole albendazol alternatief bij bepaalde lintworminfecties Hetrazan diëthylcarbamazine soms bij tropische wormziekten; officieel in Nederland niet in de handel Mintezol tiabendazol soms bij tropische wormziekten; officieel in Nederland niet in de handel Stromectol ivermectine eerste keus bij sommige tropische wormziekten, zoals strongyloidasis , Yomesan niclosamide eerste keus bij lintworminfecties; meestal in combinatie met laxeermiddel; voorzichtig bij zwangerschap * 1 = eerstekeusmiddel 2 = tweedekeusmiddel N= niet aan te raden ongeboren vrucht. In de eerste drie maanden van de zwangerschap moet u het voorzichtigst zijn. Over de veiligheid van het middel bij kinderen jonger dan 2 jaar is onvoldoende bekend. Bovendien is de dosering niet precies bekend. Bij deze kinderen geldt hetzelfde als bij zwangeren, namelijk alleen gebruiken na overleg met de arts en alleen als het kind erg veel last heeft van de worminfectie. De dosering die dan wordt geadviseerd, is dezelfde als voor kinderen boven 2 jaar. Of het zinvol is alle gezinsleden gelijktijdig te behandelen, is onbekend. Als er slechts af en toe een infectie optreedt, raden wij het niet aan. Als de wormen steeds terugkeren, is het beter dat het hele gezin tegelijkertijd een kuur gebruikt. Ook bij zweepworminfecties en spoelworminfecties is mebendazol eerste keus. De dosering is evenwel anders dan bij aarsmaden. U gebruikt het middel drie dagen achtereen en twee keer daags een tablet. Als na drie weken blijkt dat de infectie nog niet (helemaal) over is, wordt deze kuur herhaald. Voor lintworminfecties kunnen niclosamide (Yomesan) en praziquantel (Biltricide) gebruikt worden. Praziquantel is niet voor deze indicatie geregistreerd. Beide middelen zijn effectief en uw arts zal beoordelen welke van deze middelen bij u de voorkeur heeft. Bij de meeste lintworminfecties is een eenmalige dosis voldoende. De arts zal ook een laxeermiddel voorschrijven. Eén tot twee uur na de inname van deze kuur moet dit dan worden ingenomen om de darmen te reinigen van eventueel achtergebleven eieren van de lintworm. Als laxeermiddel wordt natriumsulfaat of magnesiumsulfaat gebruikt. Hiermee laxeert u drastisch (zie par. 5.8). Bijwerkingen als buikpijn of misselijkheid ko- spijsvertering 163

162 men bij niclosamide zelden voor. Ook praziquantel kan maag-darmklachten veroorzaken. Bij beide middelen kunt u het gebruik van alcohol op de dag van de kuur beter achterwege laten, omdat dit aanleiding kan geven tot misselijkheid. Bent u zwanger, dan is overleg met uw arts gewenst. Zeker in de eerste drie maanden moet u voorzichtig zijn Middelen die we niet aanraden Niet van belang Wat te doen met Albendazol Bepaalde typen lintwormen (bijvoorbeeld de hondenlintworm Echinococcus granulosus) hebben de neiging zich in te kapselen op diverse plekken in het lichaam. Als de worm slechts op een enkele plek zit, is een operatie of een drainage van de darm de beste oplossing. Hebben ze zich op meer plekken ingekapseld en is een operatie niet mogelijk, dan kan de arts een kuur met albendazol (Eskazole) voorschrijven. Soms geeft de arts deze kuur voorafgaand of aansluitend aan de operatie of drainage, om de kans op uitzwermen van de eieren te verkleinen. De werkzaamheid van een kuur met albendazol alléén valt vaak tegen; in 20 tot 40% van de gevallen is geen effect merkbaar. Al bij een kleine overdosering kunnen bijwerkingen ontstaan die ernstig kunnen zijn: leverstoornissen, maagdarmklachten, haaruitval, huidproblemen en bloedafwijkingen. Kortom, een middel met een zeer specifieke plaats. Bij de tropische wormziekte ten gevolge van een infectie met Strongyloides stercoralis, is albendazol een alternatief voor ivermectine Praziquantel Bij infecties met een bepaald type in de tropen voorkomende wormen, namelijk de zuigwormen, zoals schistosomen (schistosomiasis of bilharziasis), is praziquantel (Biltricide) het middel van eerste keus Ivermectine Dit middel, dat in de handel is onder de naam Stromectol, wordt vooral in de tropen bij worminfecties gebruikt, bijvoorbeeld bij de behandeling van rivierblindheid (onchocerciasis). In Nederland is het eerste keus bij de enige tropische wormziekte die hier vooral van belang is (Strongyloides stercoralis). Een eenmalige dosis is hierbij veelal voldoende. Een enkele keer wordt ivermectine gebruikt bij schurft (zie par ). In de regel vallen de bijwerkingen mee Tiabendazol en diëthylcarbamazine Deze middelen zijn in Nederland niet officieel in de handel gebracht door de farmaceutische industrie. De merknamen zijn respectievelijk Mintezol en Hetrazan. Ze kunnen alleen met een speciale verklaring van de behandelend arts besteld worden. Deze middelen worden bij bepaalde infecties, vooral bij infecties uit de tropen, toegepast: tiabendazol onder andere als derde keus bij strongyloidiasis en diethylcarbamazine als eerste keus bij filiriasis bancrofti loaiasis. Bij tiabendazol heeft u nog weleens last van duizeligheid en evenwichtsstoornissen. Ook komen misselijkheid, braken en huidreacties voor. Bij diethylcarbamazine komen regelmatig bijwerkingen voor, zoals misselijkheid, braken, duizeligheid, hoofdpijn en slaperigheid. Omdat u ook last kunt krijgen van een bepaald soort overgevoeligheidsreacties met soms vervelende effecten zal de arts hierop extra attent zijn Specifieke toepassingen Tropische wormziekten Door de toename van het toerisme en de komst van allochtone mensen komen op grote schaal tropische wormen ons land binnen. Deze tropische parasieten blijken in ons klimaat niet te gedijen. In de loop van de tijd neemt na besmetting het aantal wormen in ons lichaam af. Er is één tropische worm, de Strongyloides stercoralis, die nog jaren na het verlaten van de tropen in het lichaam aanwezig kan blijven. Heeft u klachten van een tropische worminfectie, dan zijn er meestal specifieke middelen nodig om de infectie te bestrijden (zie par ). 164 het juiste medicijn

163 6 Reumatologie en orthopedie Diverse aandoeningen kunnen ertoe leiden dat bewegen problematisch en pijnlijk wordt. Dat kan kortdurend zijn, bijvoorbeeld bij een simpele spierpijn, maar ook langdurig, bijvoorbeeld bij reuma en artrose. Het bewegingsapparaat wordt gevormd door botten en spieren. De botten zijn met elkaar verbonden door gewrichten. De botuiteinden die in een gewricht tegen elkaar aan liggen, zijn bekleed met kraakbeen. Tussen dit veerkrachtige weefsel bevindt zich een dunne laag olieachtige vloeistof. Rond het gewricht zit een beschermend kapsel en daaromheen bindweefselbanden (ligamenten), die de botten van het gewricht bij elkaar houden. Op veel plaatsen zitten tussen de uiteinden van de spieren en de gewrichten slijmbeurzen, een soort stootkussentjes die ervoor zorgen dat de spieren gesmeerd over de gewrichten bewegen. Spierpijn komt veel voor. Het kan er ineens inschieten bij een verkeerde beweging, of door langdurige overbelasting van een bepaalde spier ontstaan. In par. 6.1 leest u over de zin en onzin van spierwrijfmiddelen. Par. 6.2 gaat over reumatische aandoeningen en de middelen die daarbij gebruikt worden. Een van de ernstigste reumatische aandoeningen is reumatoïde artritis, ook wel gewoon reuma genoemd, waarbij men last krijgt van pijnlijke, stijve gewrichten en moeilijk kan bewegen. De gewrichten kunnen soms ernstig ontstoken zijn. Reuma berust op een ontsporing van het eigen afweersysteem door een onbekende oorzaak. Het is een zogenoemde auto-immuunziekte. Een speciale reumatische aandoening is de ziekte van Bechterew. Bij deze ziekte is sprake van een chronische ontsteking van vooral de gewrichten tussen het heiligbeen en het bekken en van de wervelkolom. Er zijn vaak klachten van lage rugpijn en stijfheid van de wervelkolom. Maar de meestvoorkomende gewrichtskwaal is artrose, een aandoening van het kraakbeen dat de botuiteinden in een gewricht bekleedt. Dit kraakbeen gaat langzamerhand kapot en verdwijnt ten slotte. Veel oudere mensen hebben last van deze aandoening, waarbij pijnklachten vooropstaan. Zie hiervoor par Een andere gewrichtsaandoening is jicht (zie par. 6.4). Door afzettingen van urinezuur in de gewrichten ontstaan irritatie en ontstekingsverschijnselen. Jicht wordt ook wel tot de reumatische aandoeningen gerekend. Osteoporose, ook wel botontkalking of broze botten genoemd, wordt nader besproken in par. 6.5, waarin het voorkómen van osteoporose aan de orde komt, en in par. 6.6, waarin we op de behandeling van osteoporose ingaan. Het is een aandoening waarbij sprake is van een geleidelijke vermindering van de hoeveelheid botweefsel. Vooral vrouwen na de overgang kunnen hier last van krijgen, waarbij de botstructuur zo broos kan worden dat die niet meer bestand is tegen normale belasting. Door een klein ongelukje kunt u dan al een heup, pols of wervel breken. 6.1 Spierpijn Wat is spierpijn? Spierpijn kan ontstaan als u bepaalde spieren veel meer gebruikt dan u normaal gewend bent. Bijvoorbeeld bij een inspannende sporttraining, bij urenlang klussen in huis of bij een verhuizing. Bij overbelasting van een spier schiet de doorbloeding van die spier tekort. Het gevolg is dat er te weinig zuurstof wordt aangevoerd en te weinig afval vanuit de spier wordt afgevoerd. Daardoor wordt melkzuur gevormd. Deze verzuring ervaart u als spierpijn. reumatologie en orthopedie 165

164 Spierpijn kent ook andere oorzaken, zoals te lang in dezelfde houding zitten of staan, griep of op de tocht zitten. Door spanningen kunnen de spieren van nek en schouders verkrampen. Tijdens de zwangerschap kunnen de spieren minder doorbloed zijn waardoor spierpijn kan optreden. Spierpijn kan ook ontstaan als bijwerking van geneesmiddelen, bijvoorbeeld door cholesterolverlagers (de statines ) of bètablokkers die de bloedvaten in de spieren kunnen vernauwen. Wisselwerkingen tussen statines en andere geneesmiddelen kunnen de kans op spierklachten vergroten (zie daarvoor par. 3.2). Tot slot kunnen een slijmbeursontsteking of bepaalde reumatische ziekten spierpijn veroorzaken. Spierkrampen zijn onwillekeurige samentrekkingen van de spiervezels, meestal door overbelasting of door vermoeidheid. Bijna iedereen heeft er weleens last van. Ook s nachts kunnen spierkrampen ontstaan. Spierkramp kan pijnlijk zijn maar gaat meestal vanzelf weer over. Bij beenkramp kan verkalking van de slagaders in de benen de klachten veroorzaken. Hierdoor worden de spieren in de benen minder goed doorbloed. Maar ook ophoping van vocht in de benen door spataderen kan pijnlijke beenklachten geven. Als u regelmatig last van spierkramp heeft is het verstandig om met de arts te overleggen over de mogelijke oorzaak. Spierkrampen kunnen ook ontstaan door een verstoring van het gehalte mineralen in het bloed, zoals natrium, kalium, calcium en magnesium. Zulke verstoringen in het bloed kunnen veroorzaakt worden door bijvoorbeeld een dieet, diarree of bepaalde geneesmiddelen. Denkt u dat uw spierpijn of -kramp te maken heeft met uw geneesmiddelgebruik, raadpleeg dan uw arts of apotheker. Bij kinderen in de groei kan spontaan spierkramp ontstaan. Dat hoort weliswaar bij de ontwikkeling, maar kan erg pijnlijk zijn Wat kunt u zelf doen? U kunt overbelasting van spieren voorkomen door uw spieren geleidelijk te laten wennen aan de inspanning, dus door de training langzaam op te voeren. Veel sportdeskundigen adviseren een goede warming-up en coolingdown te doen voor een (zware) lichamelijke inspanning. Dit zou sportblessures voorkomen. Deze adviezen gelden ook voor klussen in huis. Dus niet meteen te veel hooi op uw vork nemen, maar rustig beginnen en tijdig stoppen. Heeft u eenmaal spierpijn, dan is rust de beste remedie. Hierdoor krijgen de spieren de kans om te herstellen. Na enkele dagen gaat de spierpijn vaak vanzelf over. U kunt de spierpijn iets verlichten door de spieren goed warm houden, bijvoorbeeld door een warme douche te nemen, warme kleding te dragen of een hotpack te gebruiken. Ook massage of lichte oefeningen kunnen prettig aanvoelen. Daarnaast is het belangrijk dat u weet wat de oorzaak van uw spierpijn is. Zit u misschien verkeerd achter de computer of in de auto? U kunt daar dan rekening mee houden en de volgende keer spierpijn voorkomen. Tot slot is het belangrijk om bij een zware inspanning regelmatig water te drinken om uitdroging en spierkramp te voorkómen Wat zijn de beste middelen? Bij spierpijn raden we eigenlijk geen middelen aan. Door rust gaat de spierpijn immers vaak vanzelf over. U kunt eventueel een neutrale massageolie, -zalf of -crème gebruiken, of een eenvoudige pijnstiller (zie par ). Houdt de spierpijn ondanks rust, lichte oefeningen (maar geen belasting) en massage langer dan een week aan, dan kunt u beter uw huisarts raadplegen. Dat geldt ook als u regelmatig kramp heeft. Als u toch een spierwrijfmiddel wilt gebruiken, geven we de voorkeur aan producten met ibuprofen (Advil gel, Nurofen gel, Pro Fit Ibuprofen gel) of diclofenac (Voltaren Emulgel). Ibuprofen en diclofenac zijn pijnstillers van het NSAIDtype. We geven deze middelen het voordeel van de twijfel, omdat in sommige onderzoeken een licht effect is aangetoond (maar in andere onderzoeken weer niet). Behalve een pijnstillend effect hebben ze ook een licht ontstekingsremmend effect. Let bij de aankoop op mogelijke prijsverschillen! 166 het juiste medicijn

165 Middelen bij spierpijn Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies*/** Advil gel ibuprofen werking nog onvoldoende aangetoond Capsicum Comp. Crème glycolsalicylaat, histamine, methylnicotinaat, werking onvoldoende aangetoond N capsicum Hirudoïd mucopolysaccharidepolysulfaat werking onvoldoende aangetoond N Hot Stick levomenthol, methylsalicylaat, salicylzuur, werking onvoldoende aangetoond N kamfer, capsicum Kloosterbalsem levomenthol, methylsalicylaat, kamfer, werking onvoldoende aangetoond N capsicum, eucalyptus Methylsalicylaat Comp. Zalf FNA levomenthol, methylsalicylaat werking onvoldoende aangetoond N Midalgan warm en extra warm glycolsalicylaat, methylnicotinaat werking onvoldoende aangetoond N Mobilat mucopolysaccharidepolysulfaat, salicylzuur werking onvoldoende aangetoond N Nurofen gel ibuprofen werking nog onvoldoende aangetoond Perskindol Active menthol, plantaardige oliën werking onvoldoende aangetoond N Perskindol Cool menthol werking onvoldoende aangetoond N Pro Fit Ibuprofen gel ibuprofen werking nog onvoldoende aangetoond Star Balm rood en wit kruidnagel, menthol, eucalyptus, den werking onvoldoende aangetoond N Tantum benzydamine werking onvoldoende aangetoond N Tijgerbalsem rood en wit cajuput, kruidnagel, menthol, kamfer werking onvoldoende aangetoond N Voltaren Emulgel diclofenac werking nog onvoldoende aangetoond * 1 = eerstekeusmiddel 2 = tweedekeusmiddel N= niet aan te raden ** pijnstillers alleen gebruiken indien de pijn niet te harden is; zie par Middelen die we niet aanraden Smeer- en wrijfmiddelen Benzydamine is ook een NSAID-pijnstiller in een crème (Tantum). Dit middel raden we niet aan, omdat het effect niet is aangetoond. Verder zijn er zeer veel middelen met combinaties van verkoelende, verwarmende, prikkelende of verdovende stoffen. Ze pakken de spierpijn niet werkelijk aan, hoewel u dat idee soms wel krijgt door het gevoel dat sommige bestanddelen op de huid geven. Maar van enige werking op de dieper gelegen spieren is geen sprake. Wel moet u rekening houden met bijwerkingen, zoals irritatie en overgevoeligheidsreacties. Deze smeer- en wrijfmiddelen mag u alleen op een gave huid smeren en, om blaarvorming te voorkomen, niet op een natte huid. Wees voorzichtig met de hoogtezon of infraroodlamp op de plekken die u heeft ingesmeerd. Ook mag u de ingesmeerde huid niet luchtdicht afsluiten, omdat de kans op irritatie dan groter is. Daarom raden we geen warmtepleisters aan. Prikkelende stoffen in spierwrijfmiddelen zijn capsicum (rode peper)extract, methylsalicylaat, methylnicotinaat en cajuputolie (bijvoorbeeld in Capsicum Comp Crème, Methylsalicylaat Comp. Zalf, Midalgan warm en extra warm, Tijgerbalsem rood en wit, Hot Stick en Kloosterbalsem). Ze zorgen voor een betere doorbloeding van de huid, waardoor die rood en warm tot branderig wordt. De warmte bereikt de spier echter niet, maar leidt wel de aandacht van de spierpijn af. Was altijd goed uw handen na gebruik van deze middelen. Als u per ongeluk met uw vingers in uw ogen of neus zit, kan dat anders zeer pijnlijk zijn! Verkoelende stoffen zijn eucalyptus, levomenthol en kamfer (bijvoorbeeld in Methylsalicylaat Comp. Zalf, Hot Stick, Kloosterbalsem, Star Balm rood en wit, Perskindol Active en Cool en Tijgerbalsem rood en wit). Dit verkoelend effect reumatologie en orthopedie 167

166 op de huid leidt de aandacht van de spierpijn af, maar uw spierpijn is niet eerder weg. Soms kunnen deze middelen de huid bovendien flink irriteren. Probeer een middel dus altijd eerst in een kleine hoeveelheid uit. Een speciale waarschuwing geldt voor zwangeren en kleine kinderen. Zwangeren kunnen beter geen kamfer gebruiken, omdat kamfer in verband is gebracht met beschadiging van de vrucht. Kinderen jonger dan 2 jaar kunnen door sterk geurende stoffen als menthol, kamfer of eucalyptol/ eucalyptus kramp in het strottenhoofd krijgen. Ze kunnen hierdoor een ernstige benauwdheid en zelfs ademstilstand krijgen. De werkzaamheid van mucopolysacharide op spierpijn (bijvoorbeeld in Mobilat en Hirudoïd) is nooit aangetoond Wat te doen met Pijnstillers Soms is de spierpijn zo erg dat een pijnstiller nodig is. U kunt dan als eerste keus kortdurend paracetamol gebruiken, dat u zonder recept bij apotheek, drogisterij en supermarkt kunt kopen. Over de handelsproducten van paracetamol en de alternatieven ervoor, zoals de NSAID s, kunt u lezen in par Omdat u geen of minder pijn voelt, moet u wel oppassen dat u de spier niet (opnieuw) forceert Specifieke toepassingen Niet van belang. 6.2 Reuma Wat is reuma? Reuma is een verzamelnaam voor zo n honderd chronische ontstekingsziekten van bindweefsel, spieren en gewrichten. In het spraakgebruik wordt met reuma meestal reumatoïde artritis bedoeld: een chronische ontstekingsziekte, vaak van meer gewrichten, vooral van handen, polsen en voeten. De ontstoken gewrichten zijn meestal gezwollen, warm, pijnlijk en moeilijk te bewegen. Doorgaans heeft men last van stijfheid bij het opstaan. De ziekte gaat dikwijls gepaard met een verhoging van antistoffen tegen het eigen lichaam (reumafactor). Reuma kan zich plotseling (acuut) of sluipend openbaren. Reuma breidt zich vaak geleidelijk uit naar de peesscheden en slijmbeurzen en naar andere gewrichten. De ziekte kan zich ook in andere organen manifesteren en complicaties veroorzaken, zoals rode handpalmen, ontsteking van het hartzakje, kleine bloedingen aan de vingertoppen en ontsteking van de traan- en speekselklieren. Reuma berust op een ontsporing van het eigen afweersysteem door een onbekende oorzaak. De ziekte kan op elke leeftijd beginnen, maar manifesteert zich bij de meeste mensen tussen het 30 e en 50 e levensjaar. Volgens het Reumafonds hebben zo n mensen in Nederland een vorm van reumatoïde artritis. Bij vrouwen komt reuma bijna driemaal vaker voor dan bij mannen. Bij het ontstaan speelt een erfelijke aanleg een rol. De ziekte van Bechterew (spondylitis ankylopoetica) hoort ook tot de reumatische ziekten. Bij deze ziekte zijn de gewrichten van de wervelkolom, het bekken, de heupen en de schouders aangetast. Daardoor ontstaat een verstijving van de rug, soms met een verkromming (zie voor deze aandoening par ) Wat kunt u zelf doen? Om bij reumatoïde artritis de functie van het gewricht zo goed en zo lang mogelijk in stand te houden, is het belangrijk dat u oefeningen doet waarbij u zich matig inspant en op tijd rust neemt, afhankelijk van de pijn en zwelling van de gewrichten. Het oefenen kan worden vergemakkelijkt door hydrotherapie (oefeningen in verwarmd water) of door het aanbrengen van warmte- of koudepakkingen. Daarbij kunt u begeleid worden door een fysiotherapeut. Aanpassingen in uw woonomgeving, zoals een verhoogd toilet, kunnen helpen de pijn te verminderen. Zelfmedicatie raden we in de regel niet aan bij reumatische klachten Wat zijn de beste middelen? De inzichten over de behandeling van reuma zijn de laatste jaren veranderd. Door snel en ef- 168 het juiste medicijn

167 fectief te behandelen blijkt de ziekte veel beter onder controle te houden en kan het optreden van gewrichtsschade worden beperkt. Vanwege het mildere ziektebeloop kan men ook op termijn met veel minder medicijnen toe, terwijl de levenskwaliteit van de patiënt een stuk beter blijft. Daarom zal een huisarts bij het vermoeden van reumatoïde artritis de patiënt meestal direct doorverwijzen naar een reumatoloog. De reumatoloog zal als het inderdaad reuma blijkt te zijn een behandeling inzetten met de zogenoemde DMARD s (zie par en verder). Totdat de diagnose is gesteld zal de huisarts in de tussentijd medicijnen voorschrijven om pijn en stijfheid te verminderen. Zijn er nauwelijks ontstekingsverschijnselen, dan kan hij eventueel paracetamol voorschrijven (zie par ). Werkt paracetamol onvoldoende of is er sprake van ontstekingen, dan zal uw arts een ontstekingsremmende pijnstiller (NSAID) voorschrijven. Wat betreft veiligheid, werkzaamheid en ervaring kan het best worden gekozen uit drie middelen: diclofenac (Diclofenac, Voltaren of het duurdere Cataflam), ibuprofen (Advil, Brufen, Ibuprofen (meestal het goedkoopst), Nurofen, Sarixell, Spidifen en Zafen) of naproxen (Aleve, Naproxen en in het combinatiemiddel Vimovo). Als de pijn, stijfheid en zwelling van de gewrichten met een van deze middelen onvoldoende afnemen, kan de arts een van de andere NSAID s proberen. Belangrijkste nadeel van de hele groep NSAID s (zie ook par ) is de irriterende werking op het slijmvlies van maag en darmen, waardoor maagzweren en zelfs maagbloedingen kunnen ontstaan. Daarom wordt met name bij patiënten ouder dan 70 jaar of met zulke maagcomplicaties in het verleden geadviseerd gelijktijdig een maagbeschermer, zoals omeprazol (Losec, Omeprazol; zie onder andere par. 5.4), te gebruiken. Er bestaat een vaste combinatie van naproxen met esomeprazol (Vimovo). Voordeel is dat het gemakkelijker is in het gebruik, maar het nadeel is dat het wat duurder is. Een andere mogelijkheid is het middel misoprostol (Cytotec) gelijktijdig te gebruiken. Er bestaat ook een vaste combinatie van diclofenac (een NSAID) met misoprostol (Arthrotec). Maar een nadeel van misoprostol is dat het zelf andere, minder ernstige maar wel hinderlijke maag-darmklachten als misselijkheid, buikpijn, en winderigheid kan veroorzaken. Andere bijwerkingen van NSAID s zijn een mogelijke vermindering van de nierwerking en een vermindering van de werking van sommige hogebloeddrukmiddelen. Wanneer u pijn voelt ter hoogte van de blaas, helemaal niet meer of veel minder plast en/of bij het plassen bloed in de urine ziet, moet u direct stoppen met het gebruik en een arts raadplegen. Bij mensen met nierproblemen, hartfalen, een hoge bloeddruk en astma kunnen de klachten door gebruik van NSAID s verergeren. Bij deze mensen moet de arts extra voorzichtig zijn bij het voorschrijven. Soms zal uw arts u extra controleren, bijvoorbeeld door uw bloeddruk of nierfunctie te controleren. Het is ook mogelijk dat het nodig is om de dosis aan te passen of helemaal met een middel te stoppen. Als u middelen gebruikt om het bloed minder snel te laten stollen, zoals Acenocoumarol, Fenprocoumon of Marcoumar, is het risico op een bloeding door NSAID s nog groter. Maagbescherming is dan altijd nodig. Als u de NSAIDpijnstiller langer dan een week gebruikt, moet u de trombosedienst daarover inlichten. Ook de apotheek kan dit voor u doen. De bloedstolling wordt namelijk ook door NSAID s beïnvloed. Als door deze middelen na vier weken de pijn, stijfheid en zwelling van de gewrichten onvoldoende verminderen, en als uit het onderzoek duidelijk is geworden dat u reuma heeft, zal uw reumatoloog de zogenoemde langzaamwerkende antireumatische middelen voorschrijven. Deze middelen worden in het vakjargon disease modifying antirheumatic drugs (DMARD s) genoemd. Wanneer er sprake is van ontstekingsverschijnselen in de gewrichten en de diagnose reuma snel kan worden gesteld, zal een behandeling met zo n DMARD meestal direct worden gestart. Met het gebruik van DMARD s in een vroeg stadium van reuma wordt geprobeerd om de schade aan gewrichten of organen zoveel mogelijk te voorkomen en verergering van de reumatologie en orthopedie 169

168 Middelen bij reuma Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Pijnstillers Acetylsalicylzuur acetylsalicylzuur meer bijwerkingen N Advil ibuprofen Aleve naproxen Alka-Seltzer acetylsalicylzuur meer bijwerkingen N Arcoxia etoricoxib selectieve COX-2 remmer; duur middel Arthrotec diclofenac, misoprostol bij grotere kans op ernstige maagklachten; duur middel Ascal carbasalaatcalcium NSAID, zoals ibuprofen, is veiliger N Aspirine acetylsalicylzuur meer bijwerkingen N Aspro acetylsalicylzuur meer bijwerkingen N Auxib etoricoxib selectieve COX-2 remmer; duur middel Biofenac aceclofenac minder ervaring mee Brufen ibuprofen Carbasalaatcalcium carbasalaatcalcium NSAID, zoals ibuprofen, is veiliger N Cataflam diclofenac relatief duur Celebrex celecoxib selectieve COX-2 remmer; duur middel Diclofenac diclofenac Fenylbutazon capsules fenylbutazon alleen toegepast bij ziekte van Bechterew en syndroom van Reiter FNA Ibuprofen ibuprofen Indometacine indometacine meer bijwerkingen; reserveren voor ernstiger klachten Ketoprofen ketoprofen minder ervaring mee, geen voordelen Mebutan nabumeton minder ervaring mee, geen voordelen, relatief duur Meloxicam meloxicam minder ervaring mee, geen voordelen, relatief duur Movicox meloxicam minder ervaring mee, geen voordelen, relatief duur Nabumeton nabumeton minder ervaring mee, geen voordelen, relatief duur Naproxen naproxen Nurofen ibuprofen Orudis ketoprofen minder ervaring mee, geen voordelen Oscorel ketoprofen minder ervaring mee, geen voordelen Paracetamol paracetamol zie voor meer producten de tabel bij par Piroxicam piroxicam minder ervaring mee, mogelijk iets meer bijwerkingen, soms is lange werking een voordeel Rilies ketoprofen minder ervaring mee, geen voordelen Sarixell ibuprofen Seractil dexibuprofen minder ervaring mee, geen voordelen, relatief duur Spidifen ibuprofen Stadium dexketoprofen minder ervaring mee, geen voordelen, relatief duur Surgam tiaprofeenzuur minder ervaring mee, geen voordelen, relatief duur het juiste medicijn

169 Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Vimovo naproxen, esomeprazol relatief duur Voltaren diclofenac Zafen ibuprofen DMARD s Arava leflunomide tweede keus als methotrexaat niet wordt verdragen Azathioprine azathioprine laatste keus in verband met ernstige bijwerkingen; ook gebruikt bij transplantaties Ciclosporine ciclosporine in het algemeen pas gebruiken als andere middelen niet werken Cimzia certolizumab pegol injectie; bij voorkeur samen met methotrexaat als methotrexaat alleen onvoldoende helpt Emthexate methotrexaat altijd gelijktijdig foliumzuur gebruiken Enbrel etanercept injectie; bij voorkeur samen met methotrexaat als methotrexaat alleen onvoldoende helpt Endoxan cyclofosfamide laatste keus in verband met ernstige bijwerkingen Humira adalimumab injectie; bij voorkeur samen met methotrexaat als methotrexaat alleen onvoldoende helpt Imuran azathioprine laatste keus in verband met ernstige bijwerkingen; ook gebruikt bij transplantaties Kineret anakinra als methotrexaat en TNF alfablokkers onvoldoende werken; injectie Leflunomide leflunomide tweede keus als methotrexaat niet wordt verdragen MabThera rituximab als methotrexaat en TNF alfablokkers onvoldoende werken; infuus Methotrexaat tablet of methotrexaat altijd gelijktijdig foliumzuur gebruiken injectie Metoject injectie methotrexaat altijd gelijktijdig foliumzuur gebruiken Neoral ciclosporine laatste keus in verband met ernstige bijwerkingen; ook gebruikt bij transplantaties Orencia abatacept als methotrexaat en TNF alfablokkers onvoldoende werken; infuus Plaquenil hydroxychloroquine ook gebruikt als antimalariamiddel Remicade infliximab infuus; bij voorkeur samen met methotrexaat als methotrexaat alleen onvoldoende helpt RoActemra tocilizumab als methotrexaat en TNF alfablokkers onvoldoende werken; infuus Salazopyrine sulfasalazine tweede keus als methotrexaat niet wordt verdragen; in het algemeen minder bijwerkingen Simponi golimumab injectie; bij voorkeur samen met methotrexaat als methotrexaat alleen onvoldoende helpt Sulfasalazine sulfasalazine tweede keus als methotrexaat niet wordt verdragen; in het algemeen minder bijwerkingen Tauredon aurothiomalaat goudinjectie Corticosteroïden Celestone tablet of betamethason minder geschikt bij reuma injectie Depo-Medrol injectie methylprednisolon minder geschikt bij reuma reumatologie en orthopedie 171

170 Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Dexamethason tablet of dexamethason minder geschikt bij reuma injectie Di-Adreson-F prednisolon alleen als injectie beschikbaar Hydrocortison tablet of hydrocortison minder geschikt bij reuma injectie Kenacort-A injectie triamcinolonacetonide eerstekeusinjectie bij klachten in slechts een of twee gewrichten Oradexon tablet of dexamethason minder geschikt bij reuma injectie Prednisolon prednisolon eerste keus indien corticosteroïd gewenst is Solu-Cortef injectie hydrocortison minder geschikt bij reuma Solu-Medrol injectie methylprednisolon minder geschikt bij reuma * 1 = eerstekeusmiddel 2 = tweedekeusmiddel N= niet aan te raden ziekte tegen te gaan. Het effect van een DMARD begint meestal pas na een tot drie maanden zichtbaar te worden. Momenteel wordt bij voorkeur begonnen met methotrexaat, eventueel in combinatie met corticosteroïden (bijvoorbeeld prednisolon, zie par ). Als de DMARD aanslaat en de reuma in een stabiele fase is gekomen, kan het gebruik van de NSAID meestal worden afgebouwd. Eventueel kunt u de NSAID zo nodig op dagen dat u veel pijnklachten heeft erbij gebruiken. In de loop van de behandeling zal de reumatoloog steeds controleren in hoeverre de ontstekingsverschijnselen in de gewrichten worden onderdrukt. Daarnaast controleert hij of er bijwerkingen zijn DMARD s kunnen namelijk ernstige bijwerkingen geven zoals nier-, leveren bloedbeeldafwijkingen. De controles gaan vaak via bloedonderzoek. Alle DMARD s worden behandeld in par Middelen die we niet aanraden Acetylsalicylzuur en afgeleide stoffen Acetylsalicylzuur (Acetylsalicylzuur, Aspirine, Alka-Seltzer, Aspro) was lange tijd de geschiktste pijnstiller voor patiënten met reumatische klachten. Maar met de komst van de NSAID s zijn er veiliger middelen ter beschikking gekomen. We raden het gebruik dan ook niet aan bij reuma. Dit geldt ook voor het van acetylsalicylzuur afgeleide product carbasalaatcalcium (Ascal, Carbasalaatcalcium) Wat te doen met Andere middelen uit de NSAID-groep Bij reuma reageren de patiënten zeer verschillend op deze middelen. Wanneer het ene middel geen effect heeft, kan het andere middel wel effect hebben. Alternatieven voor ibuprofen, naproxen en diclofenac zijn aceclofenac (Biofenac), dexibuprofen (Seractil), dexketoprofen (Stadium), indometacine (Indometacine), ketoprofen (Ketoprofen, Orudis, Oscorel, Rilies), meloxicam (Meloxicam, Movicox), nabumeton (Mebutan, Nabumeton), piroxicam ( Piroxicam) en tiaprofeenzuur (Surgam). Gemiddeld genomen doen deze middelen wat werking betreft nauwelijks voor elkaar onder. Maar met naproxen, diclofenac en ibuprofen is in Nederland veel ervaring opgedaan. Diverse producten uit deze groep zijn duurder dan de eerstekeusmiddelen. Zie voor de bijwerkingen en voorzorgen bij het gebruik van NSAID s par Het bijwerkingenprofiel van sommige andere NSAID s kan enigszins verschillen. Zo geven sommige wat meer aanleiding tot maagklachten (piroxicam en indometacine). Indometacine kan ook een kloppende hoofdpijn veroorzaken. Tiaprofeenzuur leidt wat vaker dan de andere NSAID s tot beschadiging van de urinewegen. 172 het juiste medicijn

171 (Gedeeltelijk) selectieve Cox-2-remmers Een andere groep pijnstillers zijn de selectieve COX-2-remmers zoals celecoxib (Celebrex) en etoricoxib (Arcoxia, Auxib). Deze zijn verwant aan de hiervoor genoemde NSAID s, maar werken specifieker. Er is aangetoond dat deze middelen op de korte termijn minder kans geven op maagproblemen dan de gewone NSAID s. Net als bij de NSAID s hebben ze dezelfde problemen voor uw bloeddruk en nierfunctie. Bovendien kunnen COX-2-remmers het risico op hart- en vaatziekten verhogen. Deze bijwerking is afhankelijk van de hoogte van de dosis en de duur van het gebruik. Het advies is daarom deze middelen niet te gebruiken bij patiënten die bekend zijn met of een verhoogd risico hebben op hart- en vaatziekten (hoge bloeddruk, diabetes, in verleden hartaanval of herseninfarct gehad). Wanneer u deze middelen gebruikt, moet u dat bij voorkeur zo kort mogelijk en in een zo n laag mogelijke dosis doen. COX-2-remmers worden gebruikt bij zowel de behandeling van reuma als artrose (zie par. 6.3). Voor de behandeling van pijn bij artrose is paracetamol evenwel eerste keus Methotrexaat Methotrexaat (Emthexate, Methotrexaat, Metoject) is de eerstekeus bij de DMARD s. Methotrexaat werkt ontstekingsremmend en onderdrukt afweerreacties. Van dit middel is niet precies bekend hoe het bij reuma werkt. In hoge doseringen wordt het ook bij bepaalde vormen van kanker gebruikt. Het effect bij reuma is meestal binnen drie tot zes weken merkbaar. Maagklachten en stoornissen in de leverwerking treden regelmatig op en daarnaast kunnen onder andere zweertjes in de mond, longontsteking en huiduitslag voorkomen. De reumatoloog schrijft het meestal voor in een dosering van eenmaal per week 7,5 tot 25 mg. Standaard wordt foliumzuur (ook wel vitamine B 11 genoemd) bij methotrexaat voorgeschreven. Dit beperkt in de meeste gevallen de bijwerkingen. Het foliumzuur wordt in een dosering van 5 tot 10 mg ook eenmaal per week ingenomen, minstens 24 uur na de dosis methotrexaat. Als de dosis methotrexaat meer is dan 15 mg per week, zal de arts de dosering foliumzuur verdubbelen. Voor de werking van methotrexaat is het belangrijk dat alle tabletten op één dag in de week worden ingenomen, bij voorkeur op een lege maag, dat wil zeggen 1 uur voor het eten of 1,5 tot 2 uur na het eten. Methotrexaat wordt soms in tabletvorm voorgeschreven en soms als injectie. Het voordeel van de injectie is dat deze effectiever is en minder bijwerkingen op de maag en darmen heeft dan de tabletten. Bijwerkingen van methotrexaat zijn namelijk maagpijn, misselijkheid en diarree. De patiënt wordt geleerd om zelf de injectie in een spier of in de huid toe te dienen. In het begin van de behandeling met methotrexaat zal de arts het bloed regelmatig onderzoeken. De controles vinden elke week of elke twee weken plaats. Bij het bloedonderzoek wordt gekeken naar bloedplaatjes, rode en witte bloedcellen. Ook worden de lever- en nierfuncties gecontroleerd. Mogelijk moet de dosering worden aangepast. Na verloop van tijd zal het aantal controles afnemen. Methotrexaat kan tijdens de zwangerschap aangeboren afwijkingen veroorzaken. Bij kinderwens moet het gebruik van methotrexaat minstens drie maanden voor de zwangerschap worden gestopt. Dat geldt zowel voor vrouwen als voor mannen Sulfasalazine Dit middel (Salazopyrine, Sulfasalazine) onderdrukt de afweerreactie tegen het eigen lichaam. Hoe het precies werkt, is nog onbekend. Behalve bij reuma wordt sulfasalazine ook wel bij darmontstekingen gebruikt (zie par. 5.10). Bij gebruik van sulfasalazine is de kans op bijwerkingen iets minder groot dan bij de andere DMARD s. Het gaat onder andere om misselijkheid, braken, hoofdpijn, duizeligheid en huiduitslag. De dosering wordt wekelijks langzaam met 500 mg verhoogd tot twee keer per dag 1000 mg. Het bloed, de lever- en de nierfunctie moeten regelmatig worden gecontroleerd. Sulfasalazine is een alternatief als methotrexaat niet goed wordt verdragen, maar wordt meest- reumatologie en orthopedie 173

172 al gecombineerd met methotrexaat en hydroxychloroquine of met methotrexaat en corticosteroïden, wanneer methotrexaat alleen onvoldoende effect heeft. Sulfasalazine is vermoedelijk de enige DMARD die veilig tijdens de zwangerschap kan worden gebruikt Hydroxychloroquine Dit middel (Plaquenil) is een antimalariamiddel dat ook de afweerreactie van het eigen lichaam remt. Het precieze werkingsmechanisme is niet bekend. Hydroxychloroquine wordt langzaam maar zeker in het lichaam opgeslagen in lever, nieren, longen, ogen en huid. Bij doseringen van meer dan 800 mg per dag is elk half jaar oogheelkundig onderzoek nodig vanwege de kans op een onherstelbare beschadiging van het netvlies. Als u 400 tot 800 mg per dag gebruikt is een jaarlijkse oogcontrole nodig. Als u minder dan 400 mg per dag gebruikt, moet u bij klachten van wazig zien de arts raadplegen. Ook regelmatige controle van bloed, lever- en nierfunctie wordt aanbevolen. Als bijwerkingen komen verder onder andere misselijkheid, diarree, jeuk en hoofdpijn voor. Bij langdurig gebruik treden verkleuringen van het nagelbed op en kan ook doofheid ontstaan. Het effect is pas na drie tot vier maanden goed te beoordelen. Om bijwerkingen zo veel mogelijk te beperken, kan de arts na drie maanden de dosering verlagen tot 200 mg per dag, en later eventueel tot 200 mg elke twee dagen. Het lijkt erop dat hydroxychloroquine alleen onvoldoende effect heeft bij ernstigere vormen van reuma. Het wordt daarom meestal alleen nog toegepast in combinatie met methotrexaat en sulfasalazine Leflunomide Dit middel is als Arava en als het merkloze Leflunomide in Nederland op de markt. Leflunomide onderdrukt de afweerreacties en gaat de voortgang van reumatoïde artritis tegen. De specialist zal dit middel meestal toevoegen aan de behandeling met methotrexaat als er sprake is van aanhoudende ernstige klachten. Het heeft wat meer bijwerkingen dan methotrexaat of sulfasalazine. Diarree, haaruitval, hoge bloeddruk, gewichtsverlies, huiduitslag en jeuk komen het meest voor. Afwijkingen aan de bloedcellen komen minder vaak voor. Voor het begin van de behandeling met leflunomide en tijdens de behandeling moeten regelmatig het bloed, de bloeddruk en leverwerking worden gecontroleerd. Nadeel van leflunomide is ook dat het middel lang in het lichaam aanwezig blijft na stoppen. Het gebruik van leflunomide is niet toegestaan bij kinderwens, zowel bij vrouwen als bij mannen. Vrouwen in de vruchtbare leeftijd moeten na behandeling twee jaar wachten met zwanger worden Corticosteroïden (bijnierschorshormonen) Corticosteroïden werken sterk ontstekingsremmend. Vaak worden prednisolontabletten voorgeschreven in combinatie met DMARD s. Het voordeel hiervan is dat de DMARD s dan lager gedoseerd kunnen worden, zodat er minder bijwerkingen zullen ontstaan. Vooral in de beginfase, als de DMARD nog onvoldoende werkt, kan het corticosteroïd de gewrichtsschade afremmen. Soms wordt begonnen met een hoge dosering prednisolon (60 mg per dag), waarna in een aantal weken wordt afgebouwd tot een dosering van 7,5 mg per dag. Kortdurend gebruik van een hogere dosering corticosteroïden geeft in het algemeen geen ernstige bijwerkingen. Langdurig gebruik van een lagere dosering van prednisolon is relatief veilig. Maar hoe langer u deze middelen gebruikt of hoe hoger de dosering, des te groter de kans op bijwerkingen. Bij langdurig gebruik of bij hoge doseringen zal de arts meer rekening houden met bijwerkingen, zoals onder andere botontkalking (osteoporose), maagklachten, oedeem, hartklachten, huidproblemen, verhoogde oogdruk (glaucoom), staar (cataract) en psychische klachten. Wanneer u langer dan drie maanden corticosteroïden gebruikt, is het verstandig ook een middel tegen botontkalking te gebruiken (zie par. 6.6). Wanneer u bij reuma naast een corticosteroïd ook een NSAID gebruikt, is tevens een maagbeschermend middel raadzaam (zie par ). 174 het juiste medicijn

173 Uw arts kan ook een injectie met een corticosteroïd in een ontstoken gewricht overwegen als uw gewricht ondanks een behandeling met NSAID s en/of DMARD s ontstoken blijft. De bedoeling is de functie van het gewricht te verbeteren door remming van de ontsteking. Als uw gewricht niet vaker dan viermaal per jaar wordt geïnjecteerd, leiden de injecties niet tot versnelde gewrichtsschade. Beschikbare middelen zijn triamcinolonacetonide (Kenacort-A; eerste keus bij injecties in gewricht), betamethason (Celestone), dexamethason (Dexamethason, Oradexon), hydrocortison (Hydrocortison, Solu-Cortef), methylprednisolon (Depo-Medrol, Solu-Medrol) en prednisolon (Di-Adreson-F, Prednisolon) TNF-alfablokkerende middelen Adalimumab (Humira), etanercept (Enbrel) en infliximab (Remicade) blokkeren de werking van stoffen die in het lichaam een ontstekingsreactie kunnen veroorzaken. Adalimumab en etanercept moeten worden geïnjecteerd en infliximab moet via een infuus worden toegediend. Mogelijke bijwerkingen zijn irritatie op de injectieplaats, allergie en hoofdpijn. Maar het belangrijkste probleem is de onderdrukking van de lichaamseigen afweer, waardoor eerder infecties kunnen ontstaan. De arts zal daarom voorafgaand en tijdens het gebruik regelmatig controleren op infecties, zoals tuberculose, hepatitis B en andere infecties. Adalimumab, etanercept en infliximab komen pas in aanmerking voor de behandeling van reuma als methotrexaat of een combinatietherapie van methotrexaat met sulfasalazine of leflunomide of hydroxychloroquine onvoldoende werkt. De TNF-alfablokkers worden dan aan de behandeling met methotrexaat toegevoegd. Infliximab wordt alleen in combinatie gegeven met methotrexaat. Deze middelen mogen alleen worden voorgeschreven door een specialist. Etanercept kan ook worden gebruikt bij de behandeling van juveniele chronische artritis (kinderreuma, zie par ). Certolizumab pegol (Cimzia) en golimumab (Simponi) zijn de nieuwere TNF-alfablokkers, die ook in combinatie met methotrexaat worden gebruikt. Er is wat minder ervaring mee dan met adalimumab, etanercept en infliximab Goudverbindingen Deze middelen remmen de afweerreactie tegen het eigen lichaam en verminderen de productie van reumafactor. Verder is niet precies bekend hoe goud werkt bij reuma. Goudverbindingen kunnen door de reumatoloog worden voorgeschreven bij iemand met ernstig reuma die onvoldoende reageert op methotrexaat in combinatie met een TNF alfablokkerend middel (zie par ). Maar ze worden weinig meer voorgeschreven. Tijdens de behandeling moet 30 tot 40% van de patiënten stoppen vanwege de bijwerkingen. Huid- en slijmvliesafwijkingen, afwijkingen aan de bloedcellen en nierafwijkingen komen het meest voor. De enige goudverbinding die in Nederland nog wordt gebruikt, is aurothiomalaat (Tauredon). Het wordt toegediend als injectie, in het begin eenmaal per week, bij gunstig effect kan de frequentie worden verminderd tot eenmaal per twee tot vier weken. Regelmatige controle van de urine, de nierfuncties en het bloed is noodzakelijk Fenylbutazon Dit middel (Fenylbutazon capsules FNA) hoort ook tot de NSAID s, net als ibuprofen, diclofenac en naproxen, maar neemt een aparte plaats in. Het werkt zeer sterk ontstekingsremmend, maar kan een ernstige bijwerking in het bloed veroorzaken (te merken aan keelpijn, koorts, zweertjes in de mond, maagklachten, opgeven van bloed, huidafwijkingen of zwellingen; u moet dan direct contact opnemen met uw arts). Het middel wordt vrijwel niet meer toegepast. Alleen in uitzonderlijke situaties schrijven reumatologen het middel soms voor bij de ziekte van Bechterew (spondylitis ankylopoetica), als andere NSAID s onvoldoende verlichting geven. Ook bij het syndroom van Reiter, waarbij de gewrichtsontsteking gepaard gaat met ontsteking van de huid en slijmvliezen van mond, ogen en urineleiders, wordt dit middel soms nog voorgeschreven. reumatologie en orthopedie 175

174 Anakinra, abatacept, rituximab en tocilizumab Als er sprake is van ernstige actieve reuma en andere DMARD s, waaronder methotrexaat en één of meerdere TNF-alfablokkerende middelen, niet of onvoldoende aanslaan, kan de reumatoloog nog een van de volgende middelen proberen: anakinra (Kineret), abatacept (Orencia), rituximab (MabThera) en tocilizumab (Ro- Actemra). Er is nog maar weinig ervaring met deze middelen opgedaan. Deze middelen worden meestal gecombineerd met methotrexaat gegeven. Als na een paar maanden blijkt dat het middel onvoldoende effect heeft, moet de behandeling worden gestaakt. Anakinra (Kineret) blokkeert de werking van stoffen die in het gewricht een ontsteking kunnen veroorzaken. Anakinra moet elke dag onder de huid worden geïnjecteerd. Bijwerkingen betreffen vooral irritatie op de injectieplaats en hoofdpijn. Er zijn ook gevallen bekend van ernstige infecties en afwijkingen aan de bloedcellen na gebruik van dit middel. Abatacept (Orencia) remt de activering van immuuncellen in het lichaam die ontstekingen kunnen veroorzaken. Abatacept wordt per infuus toegediend tijdens een dagopname in het ziekenhuis. Voor, tijdens en na het infuus worden bloeddruk, pols en temperatuur gemeten. De toediening gebeurt in week 0, na 2 en 4 weken en vervolgens om de 4 weken. Tijdens het gebruik van abatacept zijn de meestvoorkomende bijwerkingen: hoofdpijn, misselijkheid, allergische reactie tijdens de toediening en infecties van neus, keel of longen of urinewegen. Rituximab (MabThera) remt bepaalde witte bloedcellen die een rol spelen bij het ontstaan en in stand houden van ontstekingen bij reumatoïde artritis. Rituximab wordt toegediend via een infuus tijdens een dagbehandeling. Een behandeling bestaat uit twee infusies die worden gegeven met een tussenpoos van 15 dagen. Een volgende behandeling vindt vervolgens gemiddeld 9 maanden later plaats. Tijdens het rituximab-infuus kunnen klachten als huiduitslag, jeuk, koude rillingen, kortademigheid en lagere bloeddruk ontstaan. Dit kan meestal worden behandeld door het infuus langzamer toe te dienen of tijdelijk te stoppen. Soms is het nodig om medicijnen te geven om deze allergische reactie te behandelen of te voorkomen. Patiënten die rituximab gebruiken, hebben een iets grotere kans op infecties. Rituximab wordt ook toegepast bij een bepaalde vorm van lymfeklierkanker (non-hodgkin lymfoom). Tocilizumab (RoActemra) blokkeert de werking van stoffen die in het lichaam een ontstekingsreactie kunnen veroorzaken. Het middel wordt eens per 4 weken via een infuus toegediend. De meest voorkomende bijwerkingen van tocilizumab zijn infecties van de bovenste luchtwegen, hoofdpijn, hoge bloeddruk en leverafwijkingen Immunosuppressiva Middelen die het afweersysteem onderdrukken, noemt men immunosuppressiva. De reumatoloog zal dit soort middelen in het algemeen pas gebruiken als andere middelen niet werken. Het betreft azathioprine (Azathioprine, Imuran), ciclosporine (Ciclosporine en Neoral) of het zelden gebruikte cyclofosfamide (Endoxan). Deze middelen onderdrukken dus de afweer en werken ook ontstekingsremmend. De bijwerkingen van deze middelen, zoals van de lever, de nieren en van het maag-darmkanaal zijn in het algemeen ernstiger dan van methotrexaat. De reumatoloog zal u dan ook nauwkeurig onder controle houden. Bij langdurig gebruik is de kans op kanker vergroot en wordt de vruchtbaarheid negatief beïnvloed Specifieke toepassingen Ziekte van Bechterew Bij deze aandoening zal de arts geneesmiddelen voorschrijven om de ontsteking en de pijn te bestrijden. Ook hier zijn de NSAID s, zoals ibuprofen, naproxen en diclofenac, middelen van eerste keus. In uitzonderingsgevallen kan de arts fenylbutazon voorschrijven, als andere NSAID s onvoldoende de pijn verlichten. Van de DMARD s is sulfasalazine effectief gebleken bij de ziekte van Bechterew. De overige DMARD s blijken niet zo goed te werken. Als 176 het juiste medicijn

175 sulfasalazine onvoldoende effect geeft, kan de arts starten met TNF alfa-blokkerende middelen zoals infliximab, etanercept en adalimumab. Het voordeel van infliximab en adalimumab is dat het ook werkzaam is bij de andere symptomen die bij de ziekte van Bechterew horen, zoals darmontsteking, en oogontsteking. Voor de beschrijving van de middelen verwijzen we naar de tekst hiervoor Kinderen Ook kinderen kunnen last krijgen van reumatoïde artritis. We spreken dan van juveniele idiopathische artritis (JIA) of juveniele reumatoïde artritis. Het wordt ook wel jeugdreuma genoemd. Meestal begint de ziekte vóór het 5 e jaar of vroeg in de puberteit. Er wordt onderscheid gemaakt tussen drie vormen van JIA, waarbij er al of niet sprake is van huiduitslag en koorts, en van weinig of veel (meer dan vijf) aangedane gewrichten. De vooruitzichten zijn in het algemeen beter dan bij volwassenen met reumatoïde artritis: ongeveer de helft van de kinderen met JIA komt er uiteindelijk van af. Ongeveer eenderde van de kinderen gebruikt met succes een NSAID. Verder komt de behandeling ongeveer overeen met de maatregelen die hiervoor zijn beschreven. Als de NSAID na zes weken onvoldoende effect heeft, kan de reumatoloog een DMARD voorschrijven. Bij kinderen zijn alleen gegevens bekend van methotrexaat, sulfasalazine, leflunomide en etanercept. Van de overige DMARD s is niet bekend of ze veilig en voldoende werkzaam zijn bij kinderen. 6.3 Artrose Wat is artrose? Artrose is een aandoening van het kraakbeen dat de botuiteinden in een gewricht bekleedt. Het kraakbeen gaat in de loop van de tijd kapot en kan zelfs helemaal verdwijnen. Het lijkt een vorm van slijtage. Als reactie wordt het bot van de botuiteinden dikker en ontstaan er botuitsteeksels. Vaak is artrose een gevolg van het verouderingsproces, maar ook houdingsafwijkingen en overbelasting, met name van de knieën en heupen, kunnen een rol spelen bij het ontstaan van artrose. De klachten ontstaan vaak langzaam en omvatten vooral pijn en stijfheid. Artrose rekenen we ook vaak tot de reumatische aandoeningen, hoewel er lang niet altijd sprake is van ontstekingen. Artrose (of osteoartrose) is de meestvoorkomende gewrichtsaandoening. Hoe ouder men wordt, des te groter de kans op artrose. Boven 75 jaar heeft vrijwel iedereen afwijkingen, maar niet iedereen heeft er last van. De klachten zijn vaak s morgens het ergst ( ochtendstijfheid ) en verminderen nadat u een tijdje heeft bewogen. De situatie verslechtert in de loop van de tijd, waarbij er af en toe opflakkeringen zijn. Omdat bij artrose pijn en stijfheid de belangrijkste klachten zijn, zal de behandeling vooral daarop gericht zijn Wat kunt u zelf doen? Voor een deel is artrose te voorkomen door overbelasting van de gewrichten te voorkomen. Zo is overgewicht een belangrijke oorzaak van overbelasting van knieën en heupen. Het is bij artrose belangrijk dat u probeert te blijven bewegen. U hoeft dat niet heel fanatiek te doen, maar van helemaal niets doen worden de gewrichten alleen maar stijver. Wanneer u moeite heeft zelf te bepalen welke bewegingen goed voor uw gewrichten zijn, kunt u onder begeleiding van een fysiotherapeut een oefenprogramma samenstellen. Tijdig rust nemen na veel beweging is ook van belang. Tegen de pijn kunnen warme baden of warme omslagen soms goed kunnen helpen Wat zijn de beste middelen Omdat er in het algemeen geen sprake is van ontstekingen bij artrose is paracetamol de eerstekeuspijnstiller (zie par ). Het combineert een goede werking met betrekkelijk weinig bijwerkingen. Neem zo nodig twee paracetamoltabletten van 500 mg om de vijf uur (maximaal zes tot acht tabletten per dag) Middelen die we niet aanraden Glucosamine (onder andere Cartimin, Dolenio, Donacom, Glucadol, Glucosamine Pharma reumatologie en orthopedie 177

176 Middelen bij artrose Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Arthrofit glucosamine/chondroïtine twijfels over werkzaamheid N Artroflex glucosamine/chondroïtine twijfels over werkzaamheid N Atrimove glucosamine/chondroïtine twijfels over werkzaamheid N Cartimin glucosaminesulfaat twijfels over werkzaamheid N Chondro Protect glucosamine/chondroïtine twijfels over werkzaamheid N Dolenio glucosaminesulfaat twijfels over werkzaamheid N Donacom glucosaminesulfaat twijfels over werkzaamheid N Glucadol glucosaminesulfaat twijfels over werkzaamheid N Glucosamine Pharma Nord glucosaminesulfaat twijfels over werkzaamheid N Glucosamine Chondroïtine glucosamine/chondroïtine twijfels over werkzaamheid N Glucoflex glucosaminesulfaat twijfels over werkzaamheid N Glucomed glucosaminesulfaat twijfels over werkzaamheid N Glucomotion glucosamine/chondroïtine twijfels over werkzaamheid N Glucon combi glucosamine/chondroïtine twijfels over werkzaamheid N Glucosamine Plus glucosamine/chondroïtine twijfels over werkzaamheid N Lucovitaal glucosaminesulfaat twijfels over werkzaamheid N Mariandl glucosaminesulfaat twijfels over werkzaamheid N NSAID s zie tabel bij par. 6.2 zie tabel bij par Paracetamol paracetamol zie voor een overzicht van alle producten de tabel bij par Treedo Combi Plus glucosamine/chondroïtine twijfels over werkzaamheid N Treedo Compleet glucosamine/chondroïtine twijfels over werkzaamheid N Voltaflex glucosaminesulfaat twijfels over werkzaamheid N Voltaren Emulgel diclofenac enige werking bij gewrichtsklachten in knie en vingers aangetoond 6.3.5, * 1 = eerstekeusmiddel 2 = tweedekeusmiddel N= niet aan te raden Nord, Glucoflex, Glucomed, Lucovitaal, Mariandl, Voltaflex) is een vrij verkrijgbaar middel dat wordt aanbevolen bij artrose. Glucosamine komt in bijna alle weefsels en ook in het kraakbeen voor. In een aantal onderzoeken bleken deze middelen de behoefte om pijnstillers te slikken enigszins te verminderen. Het werkingsmechanisme is niet bekend. Op de kwaliteit van de onderzoeken is veel kritiek en er zijn tevens onderzoeken die geen effect van glucosamine vinden. Daarom raden we het gebruik hiervan niet aan. Bij gebruik van producten waarbij de glucosamine uit schelpdieren wordt gewonnen zijn allergische huidreacties gemeld. Het is mogelijk dat mensen met een allergie voor schelpdieren gevoeliger zijn voor het ontwikkelen van allergische huidreacties op dit type glucosamine. Chondroïtinezwavelzuur is een andere stof die van nature voorkomt in kraakbeen. Het is als voedingssupplement verkrijgbaar, vaak in combinatie met glucosamine (Arthrofit, Artroflex, Atrimove, Chondro Protect, Glucomotion, Glucon combi, Glucosamine Chondroïtine, Glucosamine Plus, Treedo Combi Plus en Compleet). Ook van chondroïtine is het effect nooit aangetoond. Bijwerkingen zijn niet beschreven. Het gebruik van extra kalk (calcium) is alleen zinvol wanneer u te weinig kalk binnenkrijgt 178 het juiste medicijn

177 via de voeding, bijvoorbeeld wanneer u weinig tot geen melkproducten gebruikt. Kalk helpt overigens niet tegen gewrichtsklachten, maar wel tegen botontkalking Wat te doen met Als de pijn onvoldoende of te kortdurend (zoals s nachts) wordt onderdrukt of als er ook sprake is van ontstekingen, komen NSAID s in aanmerking, zoals naproxen, ibuprofen, diclofenac of andere (zie par ). Omdat deze middelen meer kans geven op bijwerkingen, zal de arts ze vooral bij opflakkeringen van de kwaal voorschrijven, dus zo kort mogelijk. Vooral bij mensen ouder dan 70 jaar is het bij gebruik van NSAID s belangrijk gelijktijdig maagbeschermende middelen te gebruiken. NSAID s zijn ook beschikbaar in de vorm van gel en crème. Deze zijn minder effectief dan slikmiddelen, maar ze hebben minder bijwerkingen. Ze zijn vooral geschikt wanneer iemand pijn heeft in slechts een of twee gewrichten. We geven ze het voordeel van de twijfel, in het geval dat u er niet uitkomt met paracetamol. Van deze wrijfmiddelen is Voltaren Emulgel overigens het enige middel dat officieel erkend is als geneesmiddel, maar dan alleen voor pijn in de vingers en knieën Specifieke toepassingen Soms is een operatie aan een gewricht nodig. 6.4 Jicht Wat is jicht? Bij jicht (arthritis urica) is er sprake van een teveel aan urinezuur in het bloed. Daardoor kan het urinezuur in allerlei weefsels neerslaan in de vorm van kristallen. De neerslag komt meestal terecht in weefsels in en rond de gewrichten. Ook kunnen zich nierstenen van urinezuur vormen. Te veel urinezuur ontstaat doordat er te veel van aangemaakt wordt of doordat de nieren er te weinig van uitscheiden. Dit laatste is bij de meeste mensen met jicht de oorzaak van de kwaal. U herkent jicht aan hevige aanvallen van pijn in ontstoken gewrichten. Jichtaanvallen kunnen in ieder gewricht optreden, maar meestal gaat het om het gewricht van de grote teen, of van knieën, enkels en andere voetgewrichten. Bij iemand die last heeft van jicht ontstaan ook vaak een of meer zichtbare, maar meestal pijnloze zwellingen onder de huid. Jicht komt bij ongeveer 5 op de 1000 mensen per jaar voor; het meest bij mannen ouder dan 65 jaar. Tot 45 jaar komt jicht driemaal zo vaak voor bij mannen als bij vrouwen. Boven deze leeftijd neemt het verschil af. Bij ongeveer eenderde van de jichtpatiënten is er sprake van een erfelijke aanleg. Vaak zijn er ook hart- en vaatziekten. Overgewicht en alcoholmisbruik kunnen een jichtaanval uitlokken. Ouderen met een verminderde werking van de nieren of ouderen die plaspillen (diuretica) gebruiken, hebben meer kans op deze ziekte Wat kunt u zelf doen? Het is belangrijk dat u veel drinkt, het liefst meer dan twee liter vocht per dag. Bij een jichtaanval zijn rust en eventueel een ijskompres op het ontstoken gewricht aangewezen. Ter voorkoming van een jichtaanval kunt u een aantal leefregels hanteren, zoals vermageren bij overgewicht (maar niet te snel, want dat lokt juist jicht uit) en vermijden van stress en overbelasting van de aangedane gewrichten Wat zijn de beste middelen? Heeft u minder dan driemaal per jaar een jichtaanval, dan zal de huisarts u in de regel alleen iets voorschrijven om zo n aanval te behandelen. Heeft u er vaker last van, dan kan hij ook middelen voorschrijven die zo n aanval voorkomen; zie daarvoor par Voor de behandeling van jichtaanvallen schrijft de arts vaak als eerste keus een NSAID of het corticosteroïd prednisolon voor. NSAID s worden ook gebruikt bij pijn (zie par. 15.2) en reumatische klachten (zie par. 6.2). Ze remmen de ontsteking en daarmee de ontstekingsverschijnselen, zoals pijn. Eerstekeusmiddelen zijn diclofenac (Diclofenac, Voltaren of het duurdere Cataflam), ibuprofen (Advil, Brufen, Ibuprofen (meestal het goedkoopst), Nurofen, Sarixell, Spidifen en Za- reumatologie en orthopedie 179

178 Middelen bij jicht Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Bij aanval Advil ibuprofen Aleve naproxen Arcoxia etoricoxib selectieve COX-2 remmer, zie voorzorgen in tekst Auxib etoricoxib selectieve COX-2 remmer, zie voorzorgen in tekst Brufen ibuprofen Cataflam diclofenac Celestone injectie betamethason corticosteroïd-injectie; minder geschikt bij jicht Colchicine colchicine als NSAID, zoals ibuprofen of diclofenac, onvoldoende helpt Depo-Medrol injectie methylprednisolon corticosteroïd-injectie; minder geschikt bij jicht Dexamethason injectie dexamethason corticosteroïd-injectie; minder geschikt bij jicht Di-Adreson-F prednisolon corticosteroïd-injectie; laatste keus bij jicht Diclofenac diclofenac Hydrocortison injectie hydrocortison corticosteroïd-injectie; minder geschikt bij jicht Ibuprofen ibuprofen Indometacine indometacine meer kans op bijwerkingen Kenacort-A injectie triamcinolonacetonide corticosteroïd-injectie in gewricht; laatste keus bij jicht Methylprednisolon injectie methylprednisolon corticosteroïd-injectie; minder geschikt bij jicht Naproxen naproxen Nurofen ibuprofen Oradexon injectie dexamethason corticosteroïd-injectie; minder geschikt bij jicht Piroxicam piroxicam Prednisolon injectie prednisolon corticosteroïd-injectie; laatste keus bij jicht Sarixell ibuprofen Solu-Cortef injectie hydrocortison corticosteroïd-injectie; minder geschikt bij jicht Solu-Medrol injectie methylprednisolon corticosteroïd-injectie; minder geschikt bij jicht Spidifen ibuprofen Vimovo naproxen, esomeprazol zie par ; relatief duur 6.4.3, Voltaren diclofenac Zafen ibuprofen Ter voorkoming van aanval Allopurinol allopurinol , Desuric benzbromaron als allopurinol niet gebruikt kan worden; leverfunctie controleren! Fasturtec rasburicase alleen bij behandeling van bepaalde vormen van kanker het juiste medicijn

179 Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Probenecide probenecide niet in de handel; alleen indien men met ander middelen niet uitkomt Zyloric allopurinol , * 1 = eerstekeusmiddel 2 = tweedekeusmiddel N= niet aan te raden fen) of naproxen (Aleve, Naproxen en in het combinatiemiddel Vimovo). Het gebruik beperkt zich vaak tot een dag of vijf. De belangrijkste bijwerkingen bij kortdurend gebruik zijn maagklachten. In par. 6.2 leest u meer over deze en andere bijwerkingen en hoe u deze deels kunt voorkomen. Corticosteroïden, zoals prednisolon, zijn even effectief als NSAID s bij een acute jichtaanval. Meestal is een korte vijfdaagse kuur van 30 tot 50 mg prednisolon per dag voldoende. Dit kan, indien nodig, met nog eens vijf dagen worden verlengd. Als NSAID s ongewenst zijn, bijvoorbeeld bij nierpatiënten of patiënten met hartfalen, kan prednisolon eerste keus zijn. Zie verder par Middelen die we niet aanraden Niet van belang Wat te doen met Allopurinol Allopurinol (Allopurinol, Zyloric) vermindert de productie van urinezuur. De kans op een jichtaanval neemt daardoor af. Zie verder par Colchicine Colchicine (als tablet of capsule onder deze naam in de handel) is een goedwerkend middel voor de bestrijding van jichtaanvallen, maar de kans op bijwerkingen is groter dan bij de NSAID s en corticosteroïden die zijn genoemd bij de eerstekeusmiddelen. Zo komen zenuwbeschadiging, aantasting van de bloedcellen, nierbeschadiging en allergie voor. Na de eerste dosis moet u twee tot drie keer per dag een kleine dosis colchicine innemen, tot de pijnklachten duidelijk verminderen. Stop het gebruik als er maag-darmklachten optreden (zoals branderig gevoel in de keel, misselijkheid, buikkrampen en diarree). Dit zijn namelijk de eerste verschijnselen van overdosering. Stop ook als de klachten na twee of drie dagen gebruik niet over zijn. Colchicine kan ook worden voorgeschreven om het aantal jichtaanvallen te verminderen; het middel wordt dan in lage doseringen voorgeschreven. Uw arts zal u daarnaast altijd nog een ander middel voorschrijven dat zorgt voor een verlaging van de hoeveelheid urinezuur in het bloed (zie par ) Injectie met corticosteroïd Een enkele keer krijgt u van uw arts een injectie in het getroffen gewricht. De injectie bevat een corticosteroïd. Dit ontstekingsremmende middel is zeer effectief, maar wordt in verband met plaatselijke bijwerkingen, zoals een mogelijke aantasting van het gewricht, alleen gegeven als andere middelen niet helpen. Als uw gewricht niet vaker dan viermaal per jaar wordt geïnjecteerd, leiden de injecties niet tot versnelde gewrichtsschade. De meeste ervaring bestaat met triamcinolonacetonide (Kenacort-A). Dit middel is dan ook eerste keus als een corticosteroïd nodig is. Andere beschikbare middelen zijn betamethason (Celestone), dexamethason (Dexamethason, Oradexon), hydrocortison (Hydrocortison, Solu-Cortef), methylprednisolon (Depo-Medrol, Solu-Medrol) en prednisolon (Di-Adreson- F, Prednisolon) Andere NSAID s Er zijn maar weinig NSAID s waarvan bewezen is dat ze bij een jichtaanval werken. Voor de eerste keus middelen zijn er drie alternatieven. Dat is in de eerste plaats piroxicam (in de handel als reumatologie en orthopedie 181

180 Piroxicam). Piroxicam veroorzaakt vaker maagklachten en ernstige bijwerkingen op de huid en is gemiddeld iets duurder dan naproxen en diclofenac. Indometacine (Indometacine) is het andere alternatief. Ook dit middel heeft meer en wat ernstigere bijwerkingen. Ook de selectieve COX-2-remmer etoricoxib (Arcoxia, Auxib) is effectief bij een jichtaanval. Dit middel dient niet te worden gebruikt bij patiënten die bekend zijn met of een verhoogd risico hebben op hart- en vaatziekten (hoge bloeddruk, diabetes, in verleden hartaanval of herseninfarct gehad). Zie verder par Benzbromaron Benzbromaron wordt net als allopurinol alleen gebruikt ter voorkoming van een jichtaanval. In geval patiënten allergisch zijn voor allopurinol of om een andere reden geen allopurinol kunnen gebruiken, is benzbromaron (Desuric) een alternatief middel. Benzbromaron verhoogt de uitscheiding van urinezuur in de urine. Er zijn enkele gevallen bekend van ernstige leverbeschadiging tijdens behandeling met benzbromaron. Deze leverbeschadiging treedt meestal gedurende de eerste maanden van de behandeling op. Voorafgaand aan de behandeling en in ieder geval de eerste zes maanden van de behandeling zal daarom de leverfunctie herhaaldelijk worden gecontroleerd. Benzbromaron dient niet te worden gebruikt bij patiënten met bestaande leveraandoeningen, nierfunctiestoornissen en patiënten die nierstenen hebben (gehad) Rasburicase Tijdens de behandeling van bepaalde vormen van kanker kan, doordat de tumorcellen afsterven, in korte tijd veel urinezuur vrijkomen en een jichtaanval veroorzaken. In zulke situaties wordt soms gedurende korte tijd het middel rasburicase (Fasturtec) via een infuus toegepast om een jichtaanval te voorkomen Probenicide Probenicide heeft een vergelijkbare werking als benzbromaron. Het middel is in Nederland niet meer officieel in de handel, maar wordt in zeldzame gevallen speciaal besteld wanneer met de andere jichtmiddelen niet wordt uitgekomen Specifieke toepassingen Voorkomen van een regelmatig optredende jichtaanval Heeft u vaker dan driemaal per jaar een jichtaanval, dan is er een middel dat de hoeveelheid urinezuur in het bloed kan verlagen door remming van de vorming van urinezuur. Daardoor worden aanvallen zo veel mogelijk voorkomen. Dit middel heet allopurinol en is in de handel als Allopurinol en Zyloric (zie ook par ). Het wordt ook vaak gebruikt als u bij jicht last heeft van nierstenen, onderhuidse zwellingen of chronische ontstekingen in de gewrichten (artritis). Het is belangrijk dat u veel drinkt (meer dan 2 liter vocht per dag) om te voorkomen dat nierstenen ontstaan of groter worden. De meestvoorkomende bijwerkingen zijn overgevoeligheidsreacties van de huid (jeuk, uitslag) en maag-darmstoornissen. De behandeling met allopurinol mag u nooit beginnen tijdens een aanval of binnen één maand na een acute jichtaanval. Dit middel kan de aanval namelijk verergeren of een nieuwe aanval uitlokken. Als u begint met een urinezuurverlagend middel, wordt de dosering meestal langzaam verhoogd terwijl u tegelijkertijd een lage dosering colchicine of een NSAID gebruikt. Aangezien maagklachten een belangrijke bijwerking zijn van NSAID s, kan uw arts u uit voorzorg een beschermend maagmiddel voorschrijven wanneer u al regelmatig last heeft van uw maag (zie par. 5.3). Benzbromaron, probenicide en rasburicase zijn alternatieven voor allopurinol (zie de eerdere paragrafen). 6.5 Botontkalking voorkomen Wat is botontkalking? Botontkalking (osteoporose) is een aandoening van het skelet waarbij de botafbraak sterker is dan de botaanmaak. Dit kan leiden tot rugpijn, lengteverlies en botbreuken, die soms spontaan ontstaan. 182 het juiste medicijn

181 Tot de leeftijd van ongeveer 30 jaar is bij iedereen de botaanmaak sterker dan de botafbraak. Ongeveer op deze leeftijd bereikt het bot zijn maximale sterkte, de zogeheten piekbotmassa. Over het algemeen hebben mannen sterkere botten (een hogere piekbotmassa) dan vrouwen. Vanaf ongeveer 40-jarige leeftijd neemt bij zowel mannen als vrouwen de botmassa geleidelijk af. Bij vrouwen treedt 10 tot 20% extra botverlies op als gevolg van de overgang. In die periode is de botafbraak versneld door het verlies van vrouwelijk geslachtshormoon. Botontkalking veroorzaakt over het algemeen geen klachten, maar wordt vaak pas opgemerkt bij een botbreuk of bij rugpijn als gevolg van ingezakte wervels. De kans om een botbreuk op te lopen, is relatief klein voor een vrouw van 50 jaar, maar kan flink oplopen naarmate men ouder wordt. Bijna 3% van de vrouwen boven de 85 krijgt een heupfractuur. De meeste botbreuken ontstaan in de wervelkolom, de pols en de heupen. Maar de belangrijkste risicofactor voor een botbreuk is vallen, en dus niet (alleen) de botontkalking: meer dan 90% van de gebroken heupen is het gevolg van een val. Sommige vrouwen lopen meer risico dan andere. U loopt een verhoogd risico op botontkalking bij de volgende factoren: een vroege overgang (jonger dan 45 jaar) of het langdurig wegblijven van de menstruatie, aangeboren skeletafwijkingen, botontkalking bij naaste familieleden, laag lichaamsgewicht minder dan 60 kilo), chronische leverziekten, weinig beweging of langdurige inactiviteit door bijvoorbeeld ziekte, roken, overmatig alcoholgebruik, te lage inname van kalk (calcium) en weinig blootstelling aan zonlicht (weinig vitamine D). Andere risicofactoren zijn stoornissen in de darm waardoor voedingsstoffen moeilijk worden opgenomen, langdurig gebruik van hoge doses (gluco) corticosteroïden zoals prednison (zie par ), en bepaalde ziekten, onder andere anorexia nervosa, Cushing-syndroom, een verminderde werking van de schildklier en de ziekte van Turner. Vrouwen met diabetes type 2 die pioglitazon gebruiken, hebben ook een groter risico op botbreuken. Hetzelfde geldt voor vrouwen met borstkanker, die na behandeling nog jarenlang middelen gebruiken, zoals anastrozol of letrozol. Dat wil niet zeggen dat u in al deze gevallen meteen behandeld moet worden. Als een vrouw geen eierstokken meer heeft, loopt zij een grotere kans op botontkalking omdat het lichaam geen vrouwelijke geslachtshormonen meer aanmaakt. Dat geldt niet voor vrouwen bij wie alleen de baarmoeder verwijderd is Wat kunt u zelf doen? U kunt de kans op botontkalking verkleinen door voldoende beweging en kalk-(calcium-) bevattende voeding te nemen, en minimaal een half uur per dag in de buitenlucht door te brengen. Onder invloed van zonlicht maken we vitamine D aan, wat op zijn beurt nuttig is voor de opname van kalk. Vitamine D zit ook in voedsel. De belangrijkste leveranciers van vitamine D zijn halvarine, margarine en bak- en braadproducten. Daar wordt deze vitamine namelijk aan toegevoegd. Van nature komt vitamine D verder voor in vette vis. Calcium zit voornamelijk in zuivelproducten zoals melk, yoghurt, vla, kaas of kwark. Als u regelmatig zuivelproducten gebruikt, is de kans klein dat u te weinig calcium binnen krijgt. In Nederland is de gemiddelde calciuminname via de voeding relatief hoog. Als u via uw voeding onvoldoende kalk binnenkrijgt, kunt u als aanvulling tabletten of poeders met kalk (calcium) nemen (zie par ). De laaggedoseerde middelen zijn zonder recept verkrijgbaar. U kunt deze preparaten het best tijdens de maaltijd innemen, omdat het calcium dan beter wordt opgenomen. Calcium kan invloed hebben op de opname van bepaalde geneesmiddelen. Als u bisfosfonaten, fluoriden of tetracycline-antibiotica gebruikt, moet u ten minste drie uur tussen de inname van deze geneesmiddelen en de inname van calcium aanhouden. Het is belangrijk dat u deze maatregelen tijdig neemt, omdat eenmaal aanwezig botverlies moeilijk kan worden verholpen. Het best kunt u hier van jongs af aan mee beginnen. Een tiener in de groei heeft al gauw 800 tot 1000 mg reumatologie en orthopedie 183

182 kalk per dag nodig, hetgeen met vijf glazen melk of drie glazen melk en twee plakken kaas te realiseren is. Bij mensen tussen 30 en 70 jaar kan het botverlies ook nog worden uitgesteld of vertraagd door lichamelijke activiteit waarbij de botten belast worden, zoals wandelen en hardlopen. Fietsen is dus minder geschikt om botontkalking te voorkomen. Het is dus altijd zeer belangrijk dat u voldoende in beweging blijft. Voor de meeste mensen geldt dat zij door voldoende in de buitenlucht te komen (minimaal 15 minuten per dag met handen en gezicht onbedekt) en gevarieerd te eten met voldoende halvarine, margarine en bak- en braadproducten aan de benodigde hoeveelheid vitamine D per dag kunnen komen. Maar sommige groepen lopen een risico dat zij dan nog steeds niet genoeg krijgen. Voor hen is het nodig om naast gezonde voeding ook extra vitamine D in te nemen. Bovenop de gevarieerde voeding wordt deze groepen aangeraden 10 microgram extra vitamine D per dag te nemen. Dit geldt voor kinderen tot 4 jaar, personen van 4 tot 50 jaar met een donkere huidskleur, vrouwen die zwanger zijn of borstvoeding geven, vrouwen van boven de 50, mannen van boven de 70 jaar en vrouwen tot 50 jaar die een sluier dragen. Daarnaast zijn er groepen aan wie geadviseerd wordt per dag 20 microgram extra aan vitamine D te nemen: dit geldt voor personen die osteoporose hebben of in een verzorgings- of verpleeghuis wonen, vrouwen ouder dan 50 jaar en mannen ouder dan 70 jaar die weinig buiten komen, en vrouwen ouder dan 50 jaar die een sluier dragen. Vitamine D is zonder recept verkrijgbaar in veel vitaminepreparaten. Het is verkrijgbaar als tabletten en druppels. Andere maatregelen die u zelf kunt nemen om de kans op botontkalking te verkleinen, zijn stoppen met roken en het verminderen van overmatig alcoholgebruik. Ook heel belangrijk is dat u de kans op vallen (en dus op botbreuken) verkleint, vooral als u wat ouder bent. Dat kan door onder meer te letten op obstakels, losliggende matjes, onveilige trappen en slechte verlichting. Ook versuffende medicijnen, zoals slaap- en kalmeringsmiddelen (zie par. 9.1), vergroten de kans op vallen Wat zijn de beste middelen? Het proces van botontkalking kan slechts in beperkte mate met behulp van kalk (calcium), vitamine D en lichaamsbeweging worden tegengegaan. Dit geldt vooral voor vrouwen in de overgang. Moet u dan na de overgang altijd geneesmiddelen gaan gebruiken die botontkalking helpen voorkomen? Het antwoord is nee. Op dit moment is er onder artsen nog geen precieze overeenstemming wie voor behandeling met geneesmiddelen in aanmerking komen. De kans bestaat dat iemand jarenlang wordt behandeld, hoewel hij of zij nooit botbreuken zou hebben gekregen als gevolg van botontkalking. Behoort u tot een van de voornoemde risicogroepen, dan is overleg met uw huisarts aan te raden. Vertrouwt de dokter het niet, dan kan hij een botdichtheidsmeting laten uitvoeren. Deze meting zegt iets over de sterkte van het bot. Zo n meting zegt nog maar weinig over het feit of u een botbreuk zult oplopen, maar de combinatie van risicofactoren en de gegevens van zo n meting kunnen de arts wel meer aanwijzingen geven. In overleg met u kan uw arts besluiten bisfosfonaten voor te schrijven. Een alternatief voor deze middelen is raloxifeen (zie par ) Bisfosfonaten Alendroninezuur (Alendroninezuur, Fosamax), risedroninezuur (Actonel, Risedroninezuur) en risedroninezuur met calciumcarbonaat samen verpakt in Actokit behoren tot de zogenoemde bisfosfonaten. Ze worden gebruikt om botverlies te voorkomen bij vrouwen na de overgang die een grotere kans op botontkalking hebben. Ze worden ook gebruikt bij mannen en vrouwen om botverlies door het gebruik van corticosteroïden (zie par ) te voorkomen. Bisfosfonaten remmen de botafbraak en veroorzaken een toename van de botmassa in de wervelkolom. Er is aangetoond dat alendroninezuur en risedroninezuur dit effect ook hebben op de botmassa in de heup, en daarmee de kans op heupfracturen verminderen. Bisfosfonaten worden ook bij de behandeling van botontkalking gebruikt (zie par. 6.6). 184 het juiste medicijn

183 Middelen ter voorkoming van botontkalking** Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Actokit risedroninezuur, calciumcarbonaat alleen indien men via voeding onvoldoende calcium , 1 binnenkrijgt Actonel risedroninezuur , Alendroninezuur alendroninezuur , Cacit bruistabletten calciumcarbonaat alleen indien men via voeding onvoldoende calcium binnenkrijgt CAD calciumcarbonaat, vitamine D alleen indien men via voeding onvoldoende calcium en vitamine D binnenkrijgt Calci-Chew D3 calciumcarbonaat, vitamine D alleen indien men via voeding onvoldoende calcium en vitamine D binnenkrijgt Calci-Chew kauwtabletten calciumcarbonaat alleen indien men via voeding onvoldoende calcium binnenkrijgt Calcium Bruis calciumcarbonaat alleen indien men via voeding onvoldoende calcium binnenkrijgt Calcium D Sandoz calciumcarbonaat, vitamine D alleen indien men via voeding onvoldoende calcium en vitamine D binnenkrijgt Calcium Sandoz Forte calciumcarbonaat, lactogluconaat alleen indien men via voeding onvoldoende calcium binnenkrijgt Calcium Sandoz Fortissimum calciumcarbonaat, lactogluconaat alleen indien men via voeding onvoldoende calcium binnenkrijgt Calciumcitraatpoeder calciumcitraat alleen indien men via voeding onvoldoende calcium binnenkrijgt Calciumgluconaat calciumgluconaat alleen indien men via voeding onvoldoende calcium binnenkrijgt Colecalciferol drank colecalciferol hoog gedoseerde vitamine D in drank vorm, alleen als men via voeding onvoldoende vitamine D binnenkrijgt Didrokit etidroninezuur, calciumcarbonaat geen bewijs voor voorkomen heupfracturen; alleen indien men via voeding onvoldoende calcium binnenkrijgt , Evista raloxifene als bisfosfonaten niet gebruikt kunnen worden Fosamax alendroninezuur , Kalcipos-D calciumcarbonaat, vitamine D alleen indien men via voeding onvoldoende calcium en vitamine D binnenkrijgt Risedroninezuur risedroninezuur , * 1 = eerstekeusmiddel 2 = tweedekeusmiddel N= niet aan te raden ** voor middelen met oestrogene hormonen zie par en Gebruik langer dan vijf jaar wordt niet aanbevolen. Bij bisfosfonaten moet u zich heel goed houden aan de aangegeven wijze van innemen. Alendroninezuur en risedroninezuur moet u met voldoende water op de nuchtere maag innemen, waarna u een half uur rechtop moet blijven zitten of staan om te voorkomen dat het middel aan de slokdarmwand blijft kleven en daardoor het slokdarmslijmvlies kan beschadigen. Bovendien moet u na inname een half uur reumatologie en orthopedie 185

184 wachten voordat u voedsel of andere geneesmiddelen, zoals maagzuurbindende middelen en kalk, mag innemen. Dit laatste kunt u omzeilen door de kalktabletten s avonds in te nemen. Als bijwerkingen komen bij bisfosfonaten vooral maag-darmklachten voor. Het is heel belangrijk dat u tijdens het gebruik van bisfosfonaten ook voldoende calcium en vitamine D binnenkrijgt, zie hierna Vitamine D en kalk (calcium) Vitamine D en kalk zijn nodig voor de opbouw van botweefsel. Als u onvoldoende vitamine D en/of kalk binnenkrijgt, kunt u extra calcium of vitamine D gebruiken (zie par ). Extra kalk (in de vorm van poeder of tabletten) is niet altijd nodig bij een uitgekiende voeding. Als u vier zuivelconsumpties per dag gebruikt (bekers melk, bakjes yoghurt en plakken kaas meegerekend), is de hoeveelheid calcium voor de meeste mensen voldoende. Krijgt u minder kalk per dag via uw voeding binnen, dan wordt geadviseerd 1000 mg extra kalk in te nemen. Middelen met calciumcitraat (Calciumcitraatpoeder) of calciumgluconaat (Calciumgluconaat) worden meestal als eerstekeusmiddelen beschouwd. Door calciumcarbonaat (Cacit bruistabletten, Calci-Chew kauwtabletten, Calcium Bruis, Calcium Sandoz Forte en Calcium Sandoz Fortissimum bruistabletten) kan gasvorming in uw maag ontstaan, waardoor u hinderlijke oprispingen kunt krijgen. Deze middelen zijn ook nogal duur. Lager gedoseerde producten met calcium, en vaak ook met andere vitaminen en mineralen, zijn vrij verkrijgbaar. De bruis- of kauwtabletten komen in aanmerking als u moeite heeft met het innemen van het eerstekeuspoeder. Er zijn ook tabletten verkrijgbaar waarin calcium en vitamine D gecombineerd zijn (CAD, Calci- Chew D3, Calcium D Sandoz, Kalcipos-D). U kunt deze middelen het best tijdens of na de maaltijd innemen, omdat het calcium dan beter wordt opgenomen. Er bestaat ook een drank met een zeer hoge dosering vitamine D met IE (1,25 mg) per ml. De dosering varieert van 1 ml elke week, twee weken of elke maand, tot 2 ml elke drie tot vier maanden. Artsen schrijven deze, door apotheken zelf gemaakte, drank wel eens voor, als mensen moeite hebben met de dagelijkse inname van voldoende vitamine D of als er een groot tekort aan vitamine D aanwezig is in het bloed. Bij alle calciummiddelen kunt u last krijgen van verstopping. Als u gelijktijdig bepaalde antibiotica (tetracyclinen), fluoriden of bisfosfonaten gebruikt, kan calcium de opname van deze stoffen in het bloed verminderen. Het is daarom belangrijk dat u altijd minstens drie uur wacht met de inname van deze stoffen nadat u het calcium heeft gebruikt Middelen die we niet aanraden Oestrogene hormonen Het gebruik van oestrogene hormonen staat tegenwoordig ter discussie in verband met de veiligheid van het gebruik op de lange duur. De kans op kanker van de baarmoeder, maar vooral op borstkanker is daardoor vergroot. Gebruik van oestrogene hormonen om botontkalking te voorkomen, wordt daarom niet meer aangeraden. Verder verdwijnt het gunstige effect op het voorkomen van botbreuken snel als u ophoudt met het gebruik. Deze middelen hebben alleen nog een plaats voor kortdurend gebruik bij overgangsklachten (zie par. 8.4). In deze paragraaf worden ze verder niet besproken Wat te doen met Etidroninezuur Etidroninezuur is weliswaar het oudste bisfosfonaat, maar er is desondanks weinig bekend over de invloed op het voorkomen van heupfracturen. Etidroninezuur is alleen in de handel in combinatie met calciumcarbonaat (Didrokit). Over het gebruik van bisfosfonaten leest u meer in par Raloxifeen Dit middel is onder de naam Evista op de markt. Het behoort tot een speciale groep geneesmiddelen die specifieke oestrogeenreceptormodula- 186 het juiste medicijn

185 toren wordt genoemd. Het is geregistreerd ter voorkoming van botbreuken bij vrouwen na de overgang die een verhoogd risico op botontkalking hebben. Er is aangetoond dat raloxifeen de kans op wervelkolombreuken vermindert. Voor heupfracturen is dat nog niet aangetoond. Raloxifeen is een alternatief voor de eerstekeusmiddelen, de bisfosfonaten. De meestvoorkomende bijwerkingen zijn kuitkrampen en opvliegers. Er bestaat een grotere kans op trombose Specifieke toepassingen Botverlies ten gevolge van geneesmiddelen Als u langdurig hoge doses corticosteroïden zoals prednison en prednisolon gebruikt (bij bepaalde aandoeningen zoals chronische ontstekingen van gewrichten, huid, darmen, longen), heeft u een grotere kans op botontkalking. Dit geldt in het bijzonder als u langer dan drie maanden meer dan 7,5 mg prednison of prednisolon of vergelijkbare doseringen van andere corticosteroïden per dag gebruikt. In de eerste maanden treedt het meeste botverlies op, maar na het staken van de corticosteroïden is het botverlies waarschijnlijk voor een belangrijk deel omkeerbaar. Iedereen die corticosteroïden gebruikt, wordt aangeraden ten minste 1000 tot 1500 mg calcium per dag in te nemen, te zorgen voor voldoende lichaamsbeweging en vitamine D-inname. Als u langer dan drie maanden hoge doses corticosteroïden gebruikt, zal uw arts, eventueel na een botdichtheidsmeting, u aanraden een bisfosfonaat te gebruiken, zoals alendroninezuur (Alendroninezuur, Fosamax), risedroninezuur (Actonel, Risedroninezuur) risedroninezuur met calciumcarbonaat (samen verpakt in Actokit) of etidroninezuur (in combinatie met calciumcarbonaat in Didrokit). Bij een verhoogd risico op botverlies zoals bij postmenopauzale vrouwen, mannen ouder dan 70 jaar of een hoeveelheid prednison of prednisolon van meer dan 15 mg per dag wordt aangeraden direct met een bisfosfonaat te starten. Corticosteroïden veroorzaken vooral botverlies in de wervelkolom. Uit onderzoek is gebleken dat bisfosfonaten juist een positieve invloed hebben op de botopbouw van de wervels. Het gebruik van bisfosfonaten kan gestopt worden zodra de behandeling met corticosteroïden wordt beëindigd. 6.6 Botontkalking behandelen Wat is botontkalking? Botontkalking (osteoporose) is een aandoening van het skelet waarbij de botafbraak sterker is dan de botaanmaak. Dit kan leiden tot rugpijn, lengteverlies, duidelijke verkromming van de rug en spontane botbreuken. Zie voor nadere uitleg van het ontstaan van botontkalking en de factoren die daarbij een rol spelen par Door botontkalking neemt de kans op botbreuken toe, vooral in de wervelkolom, de pols en de heupen. Door de behandeling van botontkalking kan de botmassa weer toenemen en neemt de kans op nieuwe botbreuken af. De behandeling wordt pas ingesteld als uw botmassa beneden de breukgrens ligt. Dit kan worden vastgesteld via een botdichtheidsmeting, waarbij met röntgenstralen de dichtheid van de botten wordt gemeten. Het is mogelijk dat er dan al botbreuken aanwezig zijn. Bij de behandeling maakt de arts onderscheid in twee fases: in de eerste fase wordt de acute pijn bestreden en onderzoekt de arts wat de mogelijke oorzaken van de botontkalking zijn. In de tweede fase is de behandeling erop gericht de botmassa te stabiliseren of te laten toenemen en het functioneren ervan te verbeteren. Dit gebeurt met spierversterkende oefentherapie en medicijnen Wat kunt u zelf doen? In par. 6.5 vindt u uitgebreide adviezen over wat u zelf kunt doen om het ontstaan van botontkalking te vertragen. Als u al botontkalking heeft, luidt het advies om dagelijks 1000 tot 1500 mg calcium te gebruiken. Ter vergelijking: een gezonde tiener heeft per dag minstens 800 tot 1000 mg calcium nodig. Deze extra hoeveelheid calcium kunt u niet gemakkelijk uit uw voeding halen; daarvoor zou u ongeveer zes tot acht glazen melk per dag reumatologie en orthopedie 187

186 moeten drinken. Als u met uw voeding onvoldoende calcium binnenkrijgt, kunt u als aanvulling calciumtabletten of -poeders gebruiken. Daarnaast blijft lichamelijke activiteit waarbij de botten belast worden, zoals wandelen of hardlopen, belangrijk om de botten te verstevigen. Verder is het verstandig dat u stopt met roken en uw alcoholgebruik matigt Wat zijn de beste middelen? De behandeling met geneesmiddelen is erop gericht het risico van botbreuken zo veel mogelijk te verminderen door verder verlies van bot te voorkomen en nog overgebleven bot te verstevigen. Dit kan met behulp van geneesmiddelen die de botafbraak remmen (eerste keus: bisfosfonaten). Bij vrouwen zijn deze middelen die de botafbraak remmen het effectiefst in de eerste vijf tot tien jaar na de overgang, omdat in die periode de botafbraak het sterkst is Bisfosfonaten Bisfosfonaten remmen de botafbraak en zorgen voor een toename van de botmassa in de wervelkolom. Op de botmassa in de heup schijnen ze minder effect te hebben, wat jammer is, omdat vooral in de heup vaak botbreuken voorkomen. Er zijn op dit moment verschillende bisfosfonaten op recept verkrijgbaar voor de behandeling van botontkalking: alendroninezuur (Alendroninezuur, Fosamax), etidroninezuur (samen met calciumcarbonaat in Didrokit), ibandroninezuur (Bondronat, Bonviva, Ibandroninezuur), risedroninezuur (Actonel, Risedroninezuur) en risedroninezuur met calciumcarbonaat (samen verpakt in Actokit). Alendroninezuur en risedroninezuur zijn binnen deze groep de eerstekeusmiddelen, omdat de werking van deze middelen het best is onderzocht. Deze middelen gebruikt u in de regel wekelijks, soms dagelijks, samen met kalk (calcium). Alendroninezuur en risedroninezuur moet u met voldoende water op de nuchtere maag innemen, waarna u een half uur rechtop moet blijven zitten of staan om te voorkomen dat het middel aan de slokdarmwand blijft kleven en daardoor het slokdarmslijmvlies kan beschadigen. Bovendien moet u na inname een half uur wachten voordat u voedsel of andere geneesmiddelen, zoals maagzuurbindende middelen en kalk, mag innemen. Dit laatste kunt u omzeilen door de kalktabletten s avonds in te nemen. De arts kan dit middel niet alleen voor de behandeling van botverlies voorschrijven, maar ook om botverlies te voorkomen (zie par. 6.5). Het voordeel van alendroninezuur en risedroninezuur is dat van beide middelen een tablet met een hogere dosering beschikbaar is die maar eenmaal per week ingenomen hoeft te worden. Voor alendroninezuur geldt dit voor de tablet van 70 mg, voor risedroninezuur geldt dit voor de tablet van 35 mg. Risedroninezuur is ook beschikbaar in een tablet van 75 mg: deze nog sterkere tablet moet gedurende twee opeenvolgende dagen per maand worden ingenomen, waarbij de eerste tablet iedere maand op dezelfde dag. Daarnaast is risedroninezuur beschikbaar in een verpakking waarin ook calciumtabletten verpakt zijn (Actokit). Daarbij is het de bedoeling dat op één dag in de week een risedroninezuurtablet wordt ingenomen en op de andere dagen van de week een calciumtablet. Etidroninezuur wordt ook alleen in combinatie met calciumcarbonaat gegeven, maar niet gelijktijdig. Het middel wordt geadviseerd als u geen ander bisfosfonaat kunt gebruiken. Tijdens een behandeling van drie maanden gebruikt u de eerste twee weken dagelijks etidroninezuur om de botafbraak te remmen en de resterende dagen 500 mg calcium per dag ten behoeve van de botopbouw. Ook dit middel kan zowel voor de behandeling als ter voorkóming van botverlies worden voorgeschreven. Kalk-, ijzer-, magnesium- en aluminiumbevattende middelen, zoals maagzuurbindende middelen, verminderen de opname van etidroninezuur. Deze middelen mag u vanaf twee uur voor tot twee uur na de inname van etidroninezuur niet gebruiken. Ibandroninezuur is geregistreerd voor behandeling van osteoporose en is beschikbaar in een tablet van 150 mg dat slechts één keer per maand ingenomen dient te worden. Met ibandroninezuur is minder ervaring opgedaan. Het effect op wervelbreuken is aangetoond, maar niet op heupfracturen. 188 het juiste medicijn

187 Zoledroninezuur is ook geregistreerd voor de behandeling van osteoporose. Het is verkrijgbaar als infuus (Zometa), dat eenmaal per jaar wordt toegediend. Het is effectief zowel bij wervel- als heupfracturen. Het wordt toegepast als de eerstekeusmiddelen alendroninezuur of risedroninezuur niet gebruikt kunnen worden of niet effectief genoeg zijn. Overigens wordt zoledroninezuur als infuus nog voor andere toepassingen gebruikt, zoals de ziekte van Paget (een botziekte) of bij uitzaaiingen in de botten door kanker. Als bijwerkingen komen bij bisfosfonaten vooral maag-darmklachten voor. Er zijn nog onvoldoende gegevens over de veiligheid van deze middelen op lange termijn. Gebruik langer dan vijf jaar wordt niet aanbevolen Middelen die we niet aanraden Oestrogene hormonen Het gebruik van oestrogene hormonen staat tegenwoordig ter discussie in verband met de veiligheid van het gebruik op de lange duur. De kans op kanker van de baarmoeder, maar vooral op borstkanker is daardoor verhoogd. Gebruik van oestrogene hormonen om botontkalking te behandelen wordt daarom niet aangeraden. Deze middelen hebben alleen nog een plaats voor kortdurend gebruik bij overgangsklachten, het liefst niet langer dan een half jaar (zie par ). In deze paragraaf worden ze verder niet besproken Fluoride Natriumfluoride en natriummonofluorfosfaat werden in het verleden vaker gebruikt om de botaanmaak te stimuleren. Maar middelen met fluoride zijn alleen bedoeld als aanvullende behandeling bij ernstige vormen van botontkalking en bij botontkalking ten gevolge van langdurig gebruik van bijnierschorshormonen (corticosteroïden), zoals prednison. In het algemeen is gebruik van fluoride bij botontkalking niet aan te raden. Fluoride is de krachtigste stof om de botmassa te verhogen. Maar er zijn aanwijzingen dat de hoeveelheid bot weliswaar wordt vergroot, maar dat het bot een slechtere kwaliteit heeft, waardoor het sneller breekt. Het middel mag daarom alleen worden voorgeschreven door artsen die beschikken over voldoende mogelijkheden om de effecten op uw botten te bewaken. Er zijn in Nederland geen middelen met fluoride meer in de handel, maar in uitzonderingsgevallen zullen deze middelen speciaal besteld worden. De bekende fluoridetabletjes voor jonge kinderen bevatten overigens ongeveer een honderdvoud minder aan fluoride Wat te doen met Vitamine D en kalk (calcium) Bij de behandeling van osteoporose wordt tegenwoordig geadviseerd per dag 20 microgram extra vitamine D te gebruiken. Het is dan vooral nuttig als u daarnaast bisfosfonaten krijgt. Dat geldt ook voor kalk (calcium). Zie ook par Bij gebruik van bisfosfonaten en/of vitamine D wordt geadviseerd 500 mg extra kalk (in de vorm van poeder of tabletten) in te nemen als u per dag twee tot vier zuivelconsumpties nuttigt, dat wil zeggen twee tot vier glazen melk of plakken kaas. Krijgt u minder kalk per dag via uw voeding binnen, dan wordt geadviseerd 1000 mg extra kalk in te nemen. Voor de eerstekeusmiddelen zie par Alendroninezuur met vitamine D Alendroninezuur is ook gecombineerd met vitamine D (Fosavance) in één tablet beschikbaar. Dit middel kan gebruikt worden voor de behandeling van postmenopauzale osteoporose bij patiënten met risico op vitamine D-tekort. Het vermindert het risico van wervel- en heupfracturen. Alendroninezuur is ook verkrijgbaar in combinaties met vitamine D en kalk in een combinatieverpakking (Alenca D3, Bonendro). Deze middelen kunnen worden gebruikt bij de behandeling van botontkalking, als er tevens een risico is op een kalk- en vitamine-d-tekort Calcitonine Calcitonine is in Nederland nog niet geregistreerd voor de behandeling van botontkalking, reumatologie en orthopedie 189

188 Middelen ter behandeling van botontkalking** Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Actokit risedroninezuur, calciumcarbonaat alleen indien men via voeding onvoldoende calcium binnenkrijgt Actonel risedroninezuur Alenca D3 alendroninezuur, calcium- alleen indien men via voeding onvoldoende calcium en carbonaat, vitamine D vitamine D binnenkrijgt Alendroninezuur alendroninezuur Bondronat ibandroninezuur geen bewijs voor voorkomen heupfracturen Bonendro alendroninezuur, calciumcarbonaat, vitamine D alleen indien men via voeding onvoldoende calcium en vitamine D binnenkrijgt Bonviva ibandroninezuur geen bewijs voor voorkomen heupfracturen Cacit bruistabletten calciumcarbonaat alleen indien men via voeding onvoldoende calcium , 2 binnenkrijgt CAD calciumcarbonaat, vitamine D alleen indien men via voeding onvoldoende calcium en vitamine D binnenkrijgt Calci-Chew D3 calciumcarbonaat, vitamine D alleen indien men via voeding onvoldoende calcium en vitamine D binnenkrijgt Calci-Chew kauwtabletten calciumcarbonaat alleen indien men via voeding onvoldoende calcium binnenkrijgt , , , Calcitonine calcitonine als bisfosfonaten niet gebruikt kunnen worden Calcium Bruis calciumcarbonaat alleen indien men via voeding onvoldoende calcium , 2 binnenkrijgt Calcium D Sandoz calciumcarbonaat, vitamine D alleen indien men via voeding onvoldoende calcium en vitamine D binnenkrijgt Calcium Sandoz calciumcarbonaat, lactogluconaat Forte Calcium Sandoz calciumcarbonaat, lactogluconaat Fortissimum Calciumcitraatpoeder calciumcitraat alleen indien men via voeding onvoldoende calcium binnenkrijgt alleen indien men via voeding onvoldoende calcium binnenkrijgt alleen indien men via voeding onvoldoende calcium binnenkrijgt Calciumgluconaat calciumgluconaat alleen indien men via voeding onvoldoende calcium binnenkrijgt Colecalciferol drank colecalciferol hoog gedoseerde vitamine D in drankvorm; alleen als men via voeding onvoldoende vitamine D binnenkrijgt , , , , , , Conbriza bazedoxifeen als bisfosfonaten niet gebruikt kunnen worden Deca- Durabolin nandrolon alleen als andere middelen niet werken; laatste keus (injectie) Didrokit etidroninezuur, calciumcarbonaat geen bewijs voor voorkomen heupfracturen; alleen indien men via voeding onvoldoende calcium binnenkrijgt Forsteo teriparatide als bisfosfonaten niet gebruikt kunnen worden Fosamax alendroninezuur Fosavance alendroninezuur, vitamine D alleen indien men via voeding onvoldoende vitamine D binnenkrijgt Ibandroninezuur ibandroninezuur geen bewijs voor voorkomen heupfracturen het juiste medicijn

189 Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Kalcipos-D calciumcarbonaat, vitamine D alleen indien men via voeding onvoldoende calcium en vitamine D binnenkrijgt Prolia denosumab als andere middelen onvoldoende werken Protelos strontiumranelaat als bisfosfonaten niet gebruikt kunnen worden Risedroninezuur risedroninezuur Xgeva denosumab als andere middelen onvoldoende werken Vitamine D (diverse vitamine D bij behandeling van osteoporose wordt tegenwoordig geadviseerd preparaten) per dag 20 microgram extra vitamine D te gebruiken; vooral nuttig als u daarnaast bisfosfonaten krijgt Zometa zoledroninezuur infuus eenmaal per jaar; als andere middelen onvoldoende werken of niet toegepast kunnen worden * 1 = eerstekeusmiddel 2 = tweedekeusmiddel N= niet aan te raden ** voor middelen met oestrogene hormonen zie par en omdat nog niet voldoende bewezen is dat het aantal wervelbreuken door behandeling met dit middel daadwerkelijk afneemt. Maar het wordt wel gebruikt voor specialistische behandeling van osteoporose en in het kader van onderzoek. Wel is recent bekend geworden dat mensen die langdurig calcitonine gebruiken een verhoogd risico op kanker hebben. Daarom mag het middel bij osteoporose niet langer dan 2 tot 4 weken worden gebruikt Nandrolon Dit middel behoort tot de groep van anabole steroïden (aan mannelijke geslachtshormonen verwante stoffen die invloed hebben op de spier- en skeletopbouw). De specialist kan ze voorschrijven bij ernstige botontkalking na de overgang die niet reageert op andere behandelingen. Het is verkrijgbaar als Deca-Durabolin (injectie). Vanwege de vervelende bijwerkingen wordt het alleen gebruikt bij ouderen die niet op andere behandelingen reageren. De meestvoorkomende bijwerkingen zijn stemverlaging, overmatige haargroei en negatieve effecten op de leverfunctie en de koolhydraten- en vethuishouding Strontiumranelaat Strontiumranelaat (Protelos) stimuleert de botaanmaak en het remt gelijktijdig de botafbraak, waardoor het risico van wervelfracturen vermindert. Het effect op heupfracturen is niet aangetoond. Er is geen onderzoek gedaan naar het effect van strontiumranelaat op eerder met een bisfosfonaat behandeld botweefsel. Om deze reden wordt strontiumranelaat voorzichtigheidshalve niet toegepast bij patiënten die eerder met een bisfosfonaat zijn behandeld. De meestvoorkomende bijwerkingen van strontiumranelaat zijn misselijkheid en diarree. Ook hoofdpijn komt vaak voor. Maar de vervelendste bijwerking is een ernstige overgevoeligheidsreactie met blaren op de huid en koorts. Patiënten moeten de arts waarschuwen bij huid-, slijmvlies- en gewrichtsklachten. Er is nog maar weinig ervaring met de toepassing van strontiumranelaat bij osteoporose Teriparatide Teriparatide (Forsteo) is een relatief nieuw middel dat als injectie toegepast wordt bij ernstige osteoporose waarbij reeds fracturen zijn opgetreden. Bij een eenmaal daagse toediening bevordert het de botvorming, waardoor wervelfracturen minder vaak voorkomen. Een afname van heupfracturen is niet aangetoond. De maximale behandelduur is 24 maanden. Meestvoorkomende bijwerkingen zijn pijn in de ledematen, misselijkheid, duizeligheid en hoofdpijn. Een nadeel van teriparatide is dat het door de patiënt zelf dagelijks onder de huid moet worden geïnjecteerd in de buik of het dijbeen. reumatologie en orthopedie 191

190 Teriparatide is een duur middel. Het wordt alleen vergoed bij postmenopauzale vrouwen met ernstige osteoporose die ondanks behandeling met bisfosfonaten, raloxifeen, bazedoxifeen of strontiumranelaat na twee wervelfracturen opnieuw één of meerdere fracturen hebben gekregen of als bisfosfonaten, raloxifeen, bazedoxifeen en strontiumranelaat niet gebruikt kunnen worden. Het middel wordt onder die voorwaarden vergoed voor een periode van maximaal 24 maanden Denosumab Dit middel is onder de namen Prolia en Xgeva op de markt. Het wordt als injectie elke zes maanden gegeven. Het is een biological (gebaseerd op een menselijk antilichaam) dat de botafbrekende cellen in onze botten remt. Hierdoor wordt het bot steviger. Het wordt toegepast als andere middelen onvoldoende effectief zijn. Dit is bijvoorbeeld het geval als mensen ondanks het gebruik van de eerstekeusmiddelen alendroninezuur en risedroninezuur toch nog een botbreuk krijgen. Ook heeft het een plaats als mensen niet therapietrouw zijn in het gebruik van de eerstekeusmiddelen, dat wil zeggen als ze de inname van hun tabletten vaak vergeten. Denosumab wordt ook gebruikt bij mannen met prostaatkanker, die door hun behandeling ook veel botverlies hebben, en bij mensen die uitzaaiingen in de botten hebben bij kanker. De meestvoorkomende bijwerkingen zijn infecties van de urinewegen en luchtwegen, huiduitslag, darmklachten en pijn de ledematen Bazedoxifeen Dit middel is onder de naam Conbriza op de markt. Het behoort net als raloxifeen tot de specifieke oestrogeenreceptormodulatoren (zie par ). Het is geregistreerd voor de behandeling van osteoporose bij vrouwen na de overgang die een verhoogd risico op botontkalking hebben. Er is aangetoond dat bazedoxifeen de kans op wervelkolombreuken vermindert. Voor heupfracturen is dat nog niet aangetoond. Bazedoxifeen is een alternatief voor de eerstekeusmiddelen, de bisfosfonaten. De meestvoorkomende bijwerkingen zijn kuitkrampen en opvliegers. Er bestaat een grotere kans op trombose Specifieke toepassingen Botverlies ten gevolge van geneesmiddelen Zie voor specifieke informatie par De bisfosfonaten alendroninezuur, etidroninezuur en risedroninezuur zijn door de overheid geregistreerd voor de preventie van botontkalking die het gevolg is van het gebruik van corticosteroïden, zoals prednison en prednisolon. 192 het juiste medicijn

191 7 Urologie De uroloog houdt zich bezig met ziekten van de geslachtsorganen van de man en het urinewegstelsel van man en vrouw. De geslachtsorganen van de vrouw vallen onder het specialisme gynaecologie (zie hoofdstuk 8). De afvoer van urine begint bij de nieren. De nieren zijn twee boonvormige organen die tegen de achterkant van de buikwand aanliggen, aan weerszijden van de wervelkolom, onder het middenrif. Zij filtreren per dag circa 200 liter vocht uit het bloed. Door een zeer verfijnd mechanisme wordt uiteindelijk slechts gemiddeld 1,5 à 2,5 liter urine gevormd, die door twee gespierde buizen (de urineleiders) van de nier naar de blaas stroomt. De blaas is een gespierd hol orgaan waarin de urine wordt opgeslagen, zodat die via de plasbuis in porties het lichaam kan verlaten. Vlak onder de blaas, rondom de plasbuis, ligt bij de man de prostaat. Deze klier produceert de zaadvloeistof. De prostaat voegt bij de zaadlozing vloeistof aan de passerende zaadcellen toe. In dit hoofdstuk gaat het vooral over klachten als moeilijk plassen, pijnlijk plassen en de plas niet kunnen ophouden. Moeilijk plassen is bij de man vooral toe te schrijven aan een goedaardige prostaatvergroting (zie par. 7.2). Meer informatie over prostaatkanker vindt u in par Naast het moeizaam op gang komen van de urinelozing is er vaak sprake van ongewenst urineverlies (nadruppelen). Ongewenst urineverlies komt vooral ook voor bij vrouwen. Deze urine-incontinentie bespreken we in par Pijn bij het plassen kan het gevolg zijn van een urineweginfectie (zie par. 7.3), maar ook van een steen in de urinewegen. Zo n steen kan een koliekpijn veroorzaken; deze (hevige) pijn bespreken we in par In de laatste paragraaf (7.4) leest u over de middelen bij erectiestoornissen. 7.1 Urine-incontinentie Wat is urine-incontinentie? Urine-incontinentie is het regelmatig optredend, ongewild verlies van urine. Verlies van urine overkomt iedereen weleens een keer. Als dit gemiddeld twee keer per maand of vaker gebeurt, noemt men het incontinentie. Het is mogelijk dat u een beetje urine verliest als u moet niezen, voorover bukt of wanneer u iets zwaars moet tillen. De druk op de blaas is dan tijdelijk hoog. Normaal gesproken sluit de kringspier die de blaasopening regelt, zich dan extra krachtig. Doordat de spieren die in de bodem van het bekken zitten, wat verslapt zijn, wordt de blaasopening bij drukverhoging minder goed afgesloten. Deze stressincontinentie kan aanleiding geven tot het verlies van druppels of scheutjes urine, en een enkele keer ook van grotere hoeveelheden. Een andere vorm van urine-incontinentie, waarbij vaak een grotere hoeveelheid urine wordt verloren, is aandrang- of urge-incontinentie. Bij deze vorm van incontinentie trekken de spieren in de blaaswand zich op onwillekeurige momenten samen, zonder dat u er iets aan kunt doen. Soms voelt u juist wel veel aandrang, maar is de blaas nog lang niet vol. Het gevolg is dat u steeds kleine beetjes moet plassen, ook s nachts. Deze aandrangincontinentie is het gevolg van een overactieve of instabiele blaasspier. Er bestaan ook nog andere soorten van incontinentie. Zo is het mogelijk dat u te laat merkt dat u moet plassen. Dat komt omdat de gevoeligheid van de zenuwen die moeten doorgeven of de blaas vol is, verminderd is; u merkt dan niet dat de blaas vol is. Soms is het niet mogelijk urologie 193

192 één oorzaak aan te wijzen en spelen diverse oorzaken een rol. Een speciale vorm van incontinentie is het bedplassen bij kinderen ouder dan 6 jaar. Als dit gemiddeld twee keer per maand of vaker voorkomt, wordt dit nachtelijke incontinentie (enuresis nocturna) genoemd. Hoewel het een lastig probleem is en veel kinderen zich ervoor schamen, is het goed om te weten dat veel kinderen uiteindelijk vanzelf zindelijk worden. Per jaar geneest één op de zeven kinderen spontaan, zodat op de leeftijd van 13 tot 16 jaar nog maar 1 tot 2% van de kinderen last heeft van bedplassen. Mannen die last hebben van ongewild urineverlies hebben nogal eens last van een prostaatvergroting. Zie daarvoor par Wat kunt u zelf doen? Bij stressincontinentie is het goed om de bekkenbodemspieren te oefenen. Daarover kunt u het beste uitleg vragen aan uw huisarts, fysiotherapeut of continentieverpleegkundige. Bij vrouwen die een kind hebben gekregen, zijn de bekkenbodemspieren nogal eens verslapt. Tijdens de zwangerschapsgymnastiek kunt u al oefeningen doen om dit na de bevalling te voorkomen. Bij andere vormen van incontinentie kan blaastraining helpen. Blaastraining is erop gericht de tijd tussen het moment dat u aandrang voelt en het plassen stapsgewijs langer te maken. U kunt proberen de blaas te trainen door, als u aandrang voelt, het plassen 5 tot 15 minuten uit te stellen. Vaak helpt het om zittend op het toilet de plas op te houden totdat de aandrang verdwenen is. Deze blaastraining blijkt bij driekwart van de patiënten effectief. De huisarts, fysiotherapeut of continentieverpleegkundige kunnen u helpen met een trainingsschema en tips geven over welke afleidingsstrategieën, ontspannings- of bekkenbodemoefeningen u daarbij kunnen helpen. Soms is het nodig zowel blaastraining als oefeningen van de bekkenbodemspieren te doen. Sommige mensen hebben baat bij vermindering van de consumptie van cafeïnehoudende dranken. Als u te dik bent, kan afvallen helpen. Houdt u ondanks oefeningen van de bekkenbodemspieren en/of blaastraining en de mogelijke andere maatregelen last van urineverlies, dan kunt u absorberend verband gebruiken. Een andere mogelijkheid is het gebruik van geneesmiddelen, wat hierna aan de orde komt. Bij bedplassen van kinderen zijn er verschillende manieren van aanpak. U kunt uw kind voor de nacht nog een keer laten plassen, zonder het goed wakker te laten worden. Een andere manier is om uw kind juist wel goed wakker te maken om het daarna te laten plassen. Het kind is zich dan goed bewust van de volle blaas. Deze laatste methode is de wektraining. De plaswekkermethode, waarbij de eerste druppels urine een wekker laten afgaan, werkt in feite volgens hetzelfde principe. Het kind prijzen als het bed droog is of andere psychologische methoden kunnen uw kind helpen om ook s nachts zindelijk te worden. Verder is het belangrijk te beseffen dat het kind er vaak niets aan kan doen Wat zijn de beste middelen? Bij stressincontinentie zijn er geen effectieve geneesmiddelen beschikbaar (zie ook par ). De training van de bekkenbodemspieren is verreweg het belangrijkst. Sommige vrouwen hebben last van deze vorm van incontinentie omdat de baarmoeder verzakt is. Dat kan worden verholpen met een pessarium (een ring van kunststof die in de vagina wordt ingebracht en hoog wordt opgeschoven zodat de verzakking wordt opgeheven) of met een operatie. Daardoor kan de incontinentie verdwijnen. Bij aandrangincontinentie zijn geneesmiddelen geen eerste keus! Als blaastraining alleen u niet of onvoldoende helpt, kunt u een geneesmiddel erbij proberen. De middelen die hiervoor in aanmerking komen, remmen de onwillekeurige samentrekkingen van de spieren in de blaaswand. Het betreft de zogenoemde anticholinerge middelen darifenacine (Emselex), fesoterodine (Toviaz), oxybutynine (Dridase, Kentera, Oxybutynine), solifenacine (Vesicare) en tolterodine (Detrusitol). Van de werkzaamheid mag u niet al te veel verwachten; wel kunt u last krijgen van bijwerkingen, 194 het juiste medicijn

193 Middelen bij urine-incontinentie Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Incontinentie bij volwassenen Detrusitol tolterodine eerstekeusmiddel bij aandrangincontinentie, geen eerstekeustherapie Dridase oxybutynine eerstekeusmiddel bij aandrangincontinentie, geen eerstekeustherapie; kans op bijwerkingen vermoedelijk iets groter dan bij bijv. tolterodine Emselex darifenacine eerstekeusmiddel bij aandrangincontinentie, geen eerstekeustherapie Kentera pleister oxybutynine eerstekeusmiddel bij aandrangincontinentie, geen eerstekeustherapie; kans op bijwerkingen bij pleister vermoedelijk iets kleiner dan bij tablet Oxybutynine oxybutynine eerstekeusmiddel bij aandrangincontinentie, geen eerstekeustherapie; kans op bijwerkingen vermoedelijk iets groter dan bij bijv. tolterodine Synapause-E3 (vaginaalcrème oestrogeen voor gebruik in de vagina; werking niet aangetoond N of zetpil) Toviaz fesoterodine eerstekeusmiddel bij aandrangincontinentie, geen eerstekeustherapie Urispas flaxovaat vermoedelijk niet effectiever dan nepmiddel N Vagifem (vaginaaltablet) oestrogeen werking niet aangetoond N Vesicare solifenacine eerstekeusmiddel bij aandrangincontinentie, geen eerstekeustherapie Yentreve duloxetine als antidepressivum in de handel (Cymbalta); Yentreve nog niet in de handel; onzekerheid over werking en bijwerkingen op lange termijn bij stressincontinentie Bedplassen bij kinderen Amitriptyline amitriptyline laatste redmiddel; is ook antidepressivum, zie par Desmopressine (tablet, neusspray) desmopressine eerstekeus als andere maatregelen niet voldoende helpen Imipramine imipramine laatste redmiddel; is ook antidepressivum, zie par Minrin (tablet, neusdruppels, desmopressine eerstekeus als andere maatregelen niet voldoende helpen neusspray) Octostim (neusspray) desmopressine eerstekeus als andere maatregelen niet voldoende helpen Sarotex amitriptyline laatste redmiddel; is ook antidepressivum, zie par Tryptizol amitriptyline laatste redmiddel; is ook antidepressivum, zie par * 1 = eerstekeusmiddel 2 = tweedekeusmiddel N= niet aan te raden zoals onder andere een droge mond, wazig zien, minder traanvorming, versnelde hartslag en verstopping. Oudere mensen en jonge kinderen zijn extra gevoelig voor de bijwerkingen. Bij gebruik van oxybutynine is de kans op bijwerkingen vermoedelijk iets groter dan bij gebruik van de andere middelen. De oxybutyninepleister (Kentera) geeft wat minder bijwerkingen dan de tablet, maar kan wel weer locale huidreacties geven. Als het gebruik na vier weken geen effect heeft, is verder gebruik niet zinvol. Voor bedplassen bij kinderen zie par urologie 195

194 7.1.4 Middelen die we niet aanraden Flavoxaat Flavoxaat is in de handel als Urispas. Het heeft net als de anticholinerge middelen (zie par ) een ontspannende werking op de blaasspier. De kans dat het middel effectief is, is echter klein. Uit één onderzoek is gebleken dat een neppil (placebo) effectiever was dan flaxoxaat. Daarom wordt het gebruik van flavoxaat niet langer aanbevolen. Bijwerkingen van flavoxaat zijn beperkt, onder andere maag-darmstoornissen, hoofdpijn, een droge mond en sufheid Vaginaalcrèmes of -zetpillen met oestrogeen hormoon De effectiviteit van vaginaalcrèmes of vaginaalzetpillen met oestrogeen hormoon (Synapause E3 en Vagifem), die meestal s avonds voor het slapen gaan met een applicator worden ingebracht, is in wetenschappelijk onderzoek niet aangetoond. Ze worden daarom niet aanbevolen. Zie ook par Wat te doen met Duloxetine Het middel duloxetine is onder de merknaam Yentreve geregistreerd voor de behandeling van matige tot ernstige stressincontinentie. Door duloxetine sluit de kringspier rond de blaasopening beter. Er is nog maar heel beperkte ervaring met duloxetine en ook is er onduidelijkheid over de werkzaamheid en veiligheid bij langduriger gebruik. De arts zal het pas voorschrijven als de keuzemiddelen geen soelaas bieden. Ondanks dat Yentreve (20 of 40 mg) sinds 2004 een geregistreerd geneesmiddel is, is dit middel nog steeds niet in Nederland in de handel. Duloxetinetabletten zijn momenteel alleen in een sterkte van 30 of 60 mg in de handel voor de behandeling van depressie (Cymbalta). Veelvoorkomende bijwerkingen van duloxetine zijn misselijkheid, een droge mond, verstopping, vermoeidheid en slapeloosheid Specifieke toepassingen Bedplassen bij kinderen Nadat lichamelijke oorzaken, zoals een urineweginfectie, zijn uitgesloten, is een behandeling zonder geneesmiddelen eerste keus. Er zijn allerlei methoden beschikbaar (zie par ). Geneesmiddelgebruik is eigenlijk alleen tijdelijk en moet samengaan met andere methoden van beïnvloeding. Als er voor een geneesmiddel wordt gekozen, is desmopressine (Desmopressine, Minrin, Octostim) eerste keus. Dit middel lijkt op een hormoon dat het water uit de nieren opneemt in het bloed, waardoor de urine sterker geconcentreerd wordt. Daardoor hoeft het kind minder vaak te plassen. Het middel moet voor het slapen worden gebruikt en kan als (smelt)tablet, als neusdruppels of als neusspray worden gebruikt door kinderen vanaf 6 jaar (en door volwassenen). De opname via het neusslijmvlies gaat vrij snel. U moet opletten dat het kind één uur voor tot acht uur na het gebruik van het middel niet te veel drinkt (alleen bij dorst een beetje). Er is namelijk een risico dat er een ernstige verstoring van het zoutgehalte in het lichaam ontstaat. Soms worden antidepressiva voorgeschreven (zie ook par. 9.4). Het betreft de middelen amitriptyline (Amitriptyline, Sarotex, Tryptizol) en imipramine (Imipramine). Hoe ze precies werken, is niet duidelijk. Gebruik van deze middelen moet u zien als een laatste redmiddel. Ze zijn lang niet altijd effectief en er komen nogal wat bijwerkingen voor, zoals een droge mond, wazig zien en sufheid. Hoe jonger het kind is, des te groter de kans op bijwerkingen. Het probleem komt vaak weer terug als met de medicijnen gestopt wordt. 7.2 Prostaatvergroting Wat is prostaatvergroting? De prostaat is een klier die zich bij de man vlakbij de blaas bevindt, rondom de urinebuis. De prostaat scheidt een vocht af het prostaatvocht waarmee het zaad bij de ejaculatie is gemengd. 196 het juiste medicijn

195 Wanneer de prostaat vergroot is, kan de urinebuis gedeeltelijk worden afgesloten, waardoor de afvoer van urine wordt belemmerd. U kunt dan klachten krijgen zoals het moeilijk op gang komen van het plassen, een zwakkere straal, nadruppelen, moeilijk te bedwingen aandrang, minder goed kunnen uitplassen en vaker moeten plassen (zie ook par. 7.1). Prostaatvergroting kan zich vanaf het 30 e levensjaar ontwikkelen. Op 80-jarige leeftijd heeft maar liefst 90% van de mannen een vergrote prostaat. Prostaatvergroting is eigenlijk een normaal verouderingsverschijnsel. Niet iedereen heeft er overigens last van. In ongeveer de helft van de gevallen veroorzaakt een vergrote prostaat echt klachten. Wanneer u klachten heeft, is het verloop daarvan moeilijk te voorspellen. De klachten kunnen met tussenpozen voorkomen, stabiel blijven, erger worden, maar ook vanzelf verdwijnen. De behandeling bestaat in de eerste plaats uit het navolgen van leefregels en eventueel gebruik van geneesmiddelen. In bepaalde gevallen zal de arts een operatie overwegen, bijvoorbeeld als u telkens last krijgt van urineweginfecties bij een belemmerde urineafvoer of wanneer de nieren de kans lopen beschadigd te raken door stuwing van urine Wat kunt u zelf doen? U kunt het best de volgende leefregels in acht nemen: stel het plassen niet uit als u aandrang voelt; neem de tijd om te plassen; plas bij voorkeur zittend; stop tijdens lange autoritten regelmatig om wat rond te lopen en eventueel te plassen; zorg dat u voldoende drinkt; beperk het gebruik van alcohol, vooral s avonds; vermijd in overleg met uw arts geneesmiddelen die de klachten kunnen verergeren, zoals tricyclische antidepressiva (zie par. 9.4), opiaten (zie par ) en de wat versuffende antihistaminica die bij allergieën worden gebruikt (zie par. 15.1). Uiteraard kunnen deze middelen alleen worden vermeden als goede alternatieven mogelijk zijn Wat zijn de beste middelen? De invloed van geneesmiddelen op de klachten is in het algemeen gering. Daarom moeten geneesmiddelen pas worden gebruikt als de voornoemde leefregels onvoldoende helpen of als u ondanks ernstige klachten niet geopereerd wilt of kunt worden. Dit betekent dat uw arts niet snel medicijnen zal voorschrijven. Geneesmiddelen die voorgeschreven kunnen worden, zijn de zogenoemde alfablokkers en 5-alfareductaseremmers Alfablokkers Tot de alfablokkers behoren alfuzosine (Alfuzosine, Xatral), doxazosine (Cardura, Doxazosine), silodosine (Silodyx), tamsulosine (Omnic, Tamsulosine) en terazosine (Hytrin, Terazosine). Ze zorgen ervoor dat de spieren van de prostaat, de plasbuis en de blaashals zich ontspannen. Daardoor kan de vernauwing in de urinewegen verminderen, de afvoer van de urine verbeteren en kunnen de klachten afnemen. Er zijn geen verschillen in werkzaamheid vastgesteld tussen de diverse alfablokkers. Maar op de vergroting van de prostaat hebben de middelen geen effect. De werking van de alfablokkers merkt u vaak al na enkele dagen. Het maximale effect wordt na ongeveer zes weken bereikt. Het is raadzaam in overleg met uw arts de behandeling te staken als uw klachten na ongeveer zes weken nog niet minder zijn geworden. Is dat wel het geval, dan moet u drie tot zes maanden doorgaan met het gebruik en daarna stoppen om te beoordelen of de klachten terugkomen. Blijven de klachten dan uit of worden ze niet erger, dan kunt u definitief stoppen met de alfablokker. Maar komen de klachten terug, dan kunt u overwegen opnieuw met de behandeling te beginnen. Bij langdurig gebruik van een alfablokker moet u af en toe enige tijd stoppen om te beoordelen of doorgaan zinvol is. De belangrijkste bijwerking van alfablokkers is een plotselinge daling van de bloeddruk als u opstaat, waarbij u een licht gevoel in het hoofd kunt krijgen en u zich slap kunt voelen. Dit verschijnsel doet zich vooral voor in het begin. In het begin van de behandeling is het daarom urologie 197

196 Middelen bij prostaatvergroting Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Alfuzosine alfuzosine alfablokker; eerst leefregels en afwachten proberen Avodart dutasteride 5-alfareductaseremmer; vooral bij relatief grote prostaat, duurder Cardura doxazosine alfablokker; eerst leefregels en afwachten proberen Combodart tamsulosine, dutasteride combinatietablet alfablokker en 5-alfareductaseremmer; vooral bij relatief grote prostaat; combinatietablet alleen voor eerste maanden Doxasozine doxazosine alfablokker; eerst leefregels en afwachten proberen Finasteride finasteride 5-alfareductaseremmer; vooral bij relatief grote prostaat Hytrin terazosine alfablokker; eerst leefregels en afwachten proberen Omnic tamsulosine alfablokker; eerst leefregels en afwachten proberen Proscar finasteride 5-alfareductaseremmer; vooral bij relatief grote prostaat Silodyx silodosine alfablokker; eerst leefregels en afwachten proberen Tamsulosine tamsulosine alfablokker; eerst leefregels en afwachten proberen Terazosine terazosine alfablokker; eerst leefregels en afwachten proberen Xatral alfuzosine alfablokker; eerst leefregels en afwachten proberen * 1 = eerstekeusmiddel 2 = tweedekeusmiddel N= niet aan te raden verstandig de tabletten voor het slapen in te nemen. Bij producten waarbij het geneesmiddel langzaam gedurende de dag uit het tablet wordt afgegeven, komt dit probleem minder vaak voor. Die middelen hebben de voorkeur. Het gaat om Alfuzosine, Xatral (met de aanduiding XR ), Cardura, Doxasozine, Omnic, Silodyx en Tamsulosine. Andere bijwerkingen zijn: hoofdpijn, duizeligheid, maag-darmklachten, opgezette enkels, versnelde hartslag en impotentie alfareductaseremmers Hiervan zijn twee middelen in de handel: finasteride (Finasteride, Proscar) en dutasteride (Avodart). Met finasteride is door dokters meer ervaring opgedaan. De omzetting van het mannelijk hormoon testosteron wordt door deze middelen geremd, waardoor de omvang van de prostaat afneemt. Dit effect is het grootst in de eerste drie maanden van de behandeling. Na ongeveer een jaar wordt een stabiele situatie bereikt, waarbij de prostaat gemiddeld 20% kleiner is geworden. Omdat na beëindiging van de therapie de prostaat weer groter wordt, moet de behandeling in principe levenslang worden voortgezet. De verwachting is dat door een verkleining van de prostaat de urinestroom verbetert en de klachten verminderen. Maar in de praktijk valt het effect meestal tegen. Het advies is dan ook dat de arts, meestal de uroloog, deze middelen alleen voorschrijft aan mannen met een relatief grote prostaat (meer dan 40 tot 50 ml), omdat de kans op succes dan groter is. Een ander nadeel is dat u het effect, als dit al optreedt, pas na twee tot zes maanden merkt. Soms kiest de arts ervoor in de eerste maanden van de behandeling met finasteride of dutasteride ook een alfablokker (zie par ) voor te schrijven. Recent is er een combinatietablet beschikbaar met tamsulosine en dutasteride (Combodart). De combinatietablet zal na de eerste maanden gestopt kunnen worden. Tamsulosine is namelijk alleen ter overbrugging van de eerste maanden nodig. Daarna kan door alleen dutasteride te gebruiken pas goed beoordeeld worden of er effect van de dutasteride merkbaar is. Bijwerkingen van finasteride en dutasteride zijn onder andere seksuele stoornissen. Verder kunnen hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid en diarree voorkomen. Daarnaast kunnen kleine hoeveelheden finasteride en dutasteride in het zaad terechtkomen, die bij zwangerschap van 198 het juiste medicijn

197 uw partner afwijkingen kunnen veroorzaken bij de vrucht. Daarom moet u een condoom gebruiken als uw partner in de vruchtbare leeftijd is Middelen die we niet aanraden Niet van belang. 2.5 Wat te doen met Niet van belang Specifieke toepassingen Niet van belang. 7.3 Urineweginfectie Wat is een urineweginfectie? Een urineweginfectie is een ontsteking van het slijmvlies van de blaas of van de urinewegen, die wordt veroorzaakt door bacteriën. Zo n bacterie komt via de plasbuis in de blaas terecht. Het is een veelvoorkomende aandoening. Vrouwen hebben vaker last van een urineweginfectie omdat de plasbuis bij vrouwen korter is dan bij mannen en bacteriën makkelijker toegang hebben. U kunt klachten krijgen als pijn bij het plassen, moeilijk kunnen plassen, veel kleine beetjes moeten plassen, buikpijn, pijn in de lendenstreek, hevige aandrang zonder dat er urine komt, troebele, viesruikende urine en soms ook wat bloed in de urine. Meestal zal uw huisarts u vragen wat ochtendurine in een schoon potje langs te brengen. Bij de huisarts of apotheek kunt u een speciaal potje aanschaffen, dit potje wordt eenmalig gebruikt. U verzamelt de urine door eerst een beetje in het toilet te plassen en daarna wat in het potje op te vangen. Het potje sluit u goed af en dient u zo snel mogelijk of binnen 2 uur naar de huisarts (of het laboratorium) te brengen. Hij zal een snelle test uitvoeren om te controleren of er bacteriën in de urine zitten. Soms heeft u een ontsteking, maar merkt u helemaal niets. Dit overkomt zwangeren of oude mensen nogal eens. De urineweginfectie wordt dan bij toeval ontdekt bij onderzoek van de urine. Als er verder geen lichamelijke afwijkingen worden gevonden, spreekt men van een ongecompliceerde urineweginfectie of blaasontsteking. Deze komt alleen voor bij vrouwen. Bij vrouwen is dit ook de meestvoorkomende vorm. Een oorzaak is dan meestal niet te vinden. De bacterie is bij toeval in de blaas terechtgekomen en is daar flink gaan groeien. U kunt onder andere last hebben van pijnlijk plassen, vaker plassen, pijn in de onderbuik. De huisarts zal een antibioticumkuur van drie tot vijf dagen voorschrijven. Er is geen reden voor nader onderzoek. Als u een niersteen heeft, een blaaskatheterisatie (met een buisje de urine laten aflopen) heeft ondergaan of bepaalde aangeboren afwijkingen aan de blaas of urineleiders heeft, is er een duidelijke oorzaak voor de urineweginfectie aanwijsbaar. We spreken dan van een gecompliceerde urineweginfectie. Vaak zit dan niet alleen de urine vol bacteriën, maar is de blaaswand of de wand van de urinewegen ook ontstoken. U heeft dan meer kans op koorts, koude rillingen, misselijkheid of pijnkramp in een flank. Soms zijn ook de nieren bij de ontsteking betrokken; we spreken dan van een nierbekkenontsteking. Bij mannen, zwangeren en kinderen jonger dan 12 jaar gaat de arts altijd uit van een gecompliceerde urineweginfectie. Bij mannen is er namelijk vaak ook sprake van een vergrote prostaat (vooral bij oudere mannen) of een prostaatontsteking, en kinderen tot 12 jaar kunnen een aangeboren afwijking van de blaas of urineleiders hebben. De arts zal dan uitgebreider onderzoek doen naar de onderliggende oorzaak. Dat doet hij ook als de urineweginfectie na de antibioticumkuur terugkomt; de bacterie kan dan ongevoelig zijn geworden voor het antibioticum. Van uw urine moet dan een kweek worden gemaakt om vast te stellen welk antibioticum effectief zal zijn Wat kunt u zelf doen? Door voor een goede doorstroming van de urine te zorgen, kunt u de kans op een infectie verkleinen en een beginnende infectie de kop indrukken. Dit betekent dus veel drinken (volwassenen meer dan 2 liter per dag), regelmatig de blaas goed uitplassen en bij aandrang de plas niet ophouden. In een blaas die geregeld gevuld urologie 199

198 en geleegd wordt, krijgen bacteriën veel minder kans om zich aan de blaaswand vast te hechten. Vrouwen doen er goed aan na de ontlasting de billen van voor naar achter af te vegen en niet andersom. In het laatste geval kunnen bacteriën uit de ontlasting namelijk gemakkelijker in de blaas terechtkomen. Ook door geslachtsgemeenschap kan dat; door na het vrijen meteen te plassen is de kans daarop veel kleiner Wat zijn de beste middelen? Omdat de infectie zich in de blaas afspeelt, kiest de arts voor middelen die via de nieren snel in de urine worden uitgescheiden. Het antibioticum komt snel in de blaas en gaat daar de infectie te lijf. Voor infecties (blaasontsteking) bij zowel mannen als vrouwen kiest de huisarts meestal voor nitrofurantoïne (Furabid, Furadantine-Mc, Nitrofurantoïne-Mc). Het is in de regel effectief, heeft betrekkelijk weinig bijwerkingen en een gunstige prijs. De dosering van nitrofurantoïne is 200 mg per dag, verdeeld over twee (Furabid) of vier capsules (de andere producten) gedurende vijf dagen bij vrouwen en gedurende zeven dagen bij mannen, zwangeren, meisjes van 5 tot 12 jaar en mensen met diabetes. De meestvoorkomende bijwerkingen van nitrofurantoïne zijn misselijkheid en braken. Andere bijwerkingen zijn onder andere hoofdpijn en overgevoeligheidsreacties van de huid. U kunt de capsules het best na wat voedsel of met een glas melk innemen om de kans op misselijkheid te verkleinen. Ook zwangeren kunnen dit middel dus gebruiken, behalve als de weeën (dreigen te) beginnen. Zie ook par Een goed alternatief voor nitrofurantoïne is trimethoprim (Trimethoprim) dat in de regel wordt voorgeschreven als u overgevoelig bent voor nitrofurantoïne of als dit middel niet effectief is. De dosering van trimethoprim voor volwassenen en kinderen vanaf 12 jaar is één tablet van 300 mg per dag. Vrouwen krijgen vaak een kuur van drie tot vijf dagen (meestal drie dagen). Bij mannen, meisjes van 5 tot 12 jaar en mensen met diabetes wordt in het algemeen gekozen voor een langere kuur van zeven dagen. Trimethoprim moet u bij voorkeur voor het slapen innemen. Zo kan het antibioticum de hele nacht inwerken in de blaas. Bijwerkingen zijn onder andere maag-darmstoornissen, zoals misselijkheid en diarree, jeuk, duizeligheid en hoofdpijn. In zeldzame gevallen kan een allergie, zoals huiduitslag, ontstaan. Als er sprake is van (flinke) koorts, koude rillingen en een algemeen gevoel van ziek-zijn wordt meestal gekozen voor amoxicil li ne+clavulaanzuur (Amoxicilline/clavulaanzuur, Augmentin, Forcid). Dit middel is ook eerste keus bij jongens onder de 12 en bij meisjes onder de 5 jaar en bij mensen met afwijkingen aan de nieren of urinewegen, een verminderde weerstand of een verblijfskatheter. De kuur duurt tien dagen. De bijwerkingen zijn onder andere diarree en overgevoeligheidsreacties. Bij zwangeren is amoxicilline+clavulaanzuur het beste alternatief voor nitrofurantoïne. Als de klachten na de eerste kuur blijven bestaan, zal de arts een ander middel voorschrijven. Als u meer dan drie keer per jaar een blaasontsteking heeft of als u vermoedt dat de blaasontsteking vooral door geslachtsgemeenschap ontstaat, kan het zinvol zijn om nitrofurantoïne of trimethoprim zo te gebruiken dat u een infectie voorkomt. Zie verder bij par Middelen die we niet aanraden Methenamine (amygdalaat) Dit middel (Methenamine, Reflux) geeft relatief veel kans op maag-darmklachten en is weinig effectief. Bijwerkingen zijn onder andere misselijkheid, diarree en duizeligheid. Er zijn werkzamere middelen beschikbaar Amoxicilline Er wordt door deskundigen geadviseerd amoxicilline (Amoxicilline) niet meer bij urineweginfecties voor te schrijven. De reden is de veelvoorkomende resistentie voor dit middel. Het alternatief voor amoxicilline is de combinatie amoxicilline+clavulaanzuur, zie par Vitamine C Vitamine C in grote hoeveelheden wordt wel aangeraden om de urine zuurder te maken, 200 het juiste medicijn

199 Middelen bij urineweginfectie Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Amoxicilline amoxicilline komt te veel resistentie tegen voor N Amoxicilline/clavulaanzuur amoxicilline, clavulaanzuur keuzemiddel bij gecompliceerde infecties 7.3.3, , Augmentin amoxicilline, clavulaanzuur keuzemiddel bij gecompliceerde infecties 7.3.3, Bactrimel co-trimoxazol tweedekeusmiddel bij gecompliceerde infecties , Ciprofloxacine ciprofloxacine reserve-antibioticum bij gecompliceerde infecties Ciproxin ciprofloxacine reserve-antibioticum bij gecompliceerde , infecties Co-Trimoxazol co-trimoxazol tweedekeusmiddel bij gecompliceerde infecties , , Doxy Disp doxycycline in uitzonderingsgevallen bij mannen met ook geïnfecteerde prostaat Doxycycline doxycycline in uitzonderingsgevallen bij mannen met ook geïnfecteerde prostaat Forcid amoxicilline, clavulaanzuur keuzemiddel bij gecompliceerde infecties 7.3.3, Furabid nitrofurantoïne meestal keuzemiddel; ook ter voorkoming 7.3.3, Furadantine-Mc nitrofurantoïne meestal keuzemiddel; ook ter voorkoming 7.3.3, Levofloxacine levofloxacine reserve-antibioticum bij gecompliceerde , infecties Methenamine methenamine (amygdalaat) niet effectief, wordt niet geadviseerd N Monuril fosfomycine eenmalige dosis; alternatief voor nitrofurantoine en trimethoprim Nitrofurantoïne-Mc nitrofurantoïne meestal keuzemiddel; ook ter voorkoming 7.3.3, Norfloxacine norfloxacine reserve-antibioticum bij gecompliceerde , infecties; vaak eerste keus onder chinolonen Ofloxacine ofloxacine reserve-antibioticum bij gecompliceerde , infecties Pipram pipemidinezuur soms alternatief voor nitrofurantoïne, , trimethoprim of fosfomycine bij ongecompliceerde infecties Reflux methenamine(amygdalaat) niet effectief, wordt niet geadviseerd N Synapause-E3 (vaginaalzetpil estriol voor toepassing in de vagina na de menopauze; en crème) ter voorkoming van infecties Tarivid ofloxacine reserve-antibioticum bij gecompliceerde , infecties Tavanic levofloxacine reserve-antibioticum bij gecompliceerde , infecties Trimethoprim trimethoprim vaak keuzemiddel; ook ter voorkoming Vitamine C vitamine C niet effectief, wordt niet geadviseerd N * 1 = eerstekeusmiddel 2 = tweedekeusmiddel N= niet aan te raden urologie 201

200 waardoor de bacteriën zouden worden gedood. Dat is een fabeltje, want de urine wordt niet zuur genoeg Wat te doen met Fosfomycine Fosfomycine (Monuril) wordt alleen voorgeschreven indien het gebruik van nitrofurantoïne en trimethoprim op bezwaren (werkzaamheid, bijwerkingen) stuit bij een ongecompliceerde urineweginfectie. De kuurduur is van voordeel, namelijk eenmalig 3 g. Maar het middel is duurder dan nitrofurantoïne en trimethoprim. Bijwerkingen zijn onder andere maagdarmstoornissen zoals misselijkheid en diarree, en huidreacties Co-trimoxazol Het middel co-trimoxazol (Bactrimel, Co-Trimoxazol) gaat u veelal gebruiken als u amoxicilline+clavulaanzuur (zie par ) niet kunt verdragen. De belangrijkste bijwerkingen zijn maag-darmstoornissen en overgevoeligheidsreacties van de huid (jeuk, uitslag). Bovendien geeft dit middel belangrijke wisselwerkingen met andere geneesmiddelen Chinolonen Pipemidinezuur (Pipram) komt in aanmerking als bij een ongecompliceerde urineweginfectie nitrofurantoïne of trimethoprim niet werkt of niet gebruikt kan worden (overgevoeligheid bijvoorbeeld). Dit middel heeft wat meer bijwerkingen dan de eerstekeusmiddelen (maagdarmstoornissen, hoofdpijn, duizeligheid, huiduitslag) en is duurder dan het eerstekeusmiddel nitrofurantoïne. Alleen bij gecompliceerde urineweginfecties mogen ciprofloxacine (Ciproxin), levofloxacine (Levofloxacine, Tavanic), norfloxacine (Norfloxacine) en ofloxacine (Ofloxacine, Tarivid) worden gebruikt. Ze dringen goed door in de nieren en de prostaat en worden daarom gereserveerd voor ernstigere infecties. Het gebruik van chinolonen moet zo veel mogelijk beperkt blijven om het gevaar van resistentie (ongevoelig worden van bacteriën) te verkleinen. Ze hebben ongeveer dezelfde bijwerkingen als pipemidinezuur. Bij epilepsiepatiënten bestaat er een kleine kans dat deze middelen een epileptische aanval uitlokken. Bij proefdieren in de groei is aantasting van het kraakbeen vastgesteld. Om deze reden mogen zwangeren en kinderen in de groei (jonger dan 16 jaar) deze middelen niet gebruiken. Ciprofloxacine is van de chinolonen het goedkoopst Doxycycline Doxycycline (Doxy Disp, Doxycycline) wordt in uitzonderingsgevallen nog voorgeschreven bij mannen die behalve een urineweginfectie óók een ontstoken prostaat hebben. Doxycycline moet dan gedurende 10 tot 14 dagen gebruikt worden. Doxycycline kan onder andere maag-darmstoornissen veroorzaken. Omdat doxycycline slokdarmirritatie kan veroorzaken, kunt u de tablet het best met veel water innemen terwijl u zit of staat. De huid wordt verhoogd gevoelig voor zonnebrand, zodat u uw huid meer moet beschermen als u in de zon komt. U moet het middel niet samen met ijzerproducten of zuurbinders (antacida; zie par. 5.3) gebruiken, omdat het dan zijn werking verliest. Doxycycline mag niet worden gebruikt door kinderen jonger dan 8 jaar, omdat hun tanden dan verkleuren en de botten brozer kunnen worden. Zie ook par Oestrogenen Oudere vrouwen (na de overgang) met een steeds terugkerende blaasontsteking kunnen baat hebben bij een behandeling met vrouwelijke geslachtshormonen (oestrogenen; zie par. 8.4). Een gebrek aan oestrogenen (tijdens of na de overgang) kan het slijmvlies van de vagina namelijk zo veranderen dat gemakkelijker infecties van de blaas ontstaan. De toepassing is middels een vaginale crème of zetpil (Synapause E3) Specifieke toepassingen Zwangerschap Er zijn twee middelen die artsen in de regel voorschrijven aan zwangeren. In de eerste plaats 202 het juiste medicijn

201 is dat het eerstekeusmiddel nitrofurantoïne. Dit middel is geschikt, behalve als de weeën (dreigen te) beginnen. Als nitrofurantoïne niet goed wordt verdragen, komt amoxicilline+clavulaanzuur in aanmerking. Zie par Kinderen Bij jongens onder de 12 en meisjes onder de 5 jaar zal de arts kiezen voor de combinatie van amoxicilline+clavulaanzuur (Amoxicilline/clavulaanzuur, Augmentin en Forcid), waarbij de kuur meestal tien dagen duurt. Als dit middel niet wordt verdragen, is co-trimoxazol (Bactrimel, Co-Trimoxazol) het alternatief. Vaak worden de kinderen nog een half jaar, via urineonderzoek, gecontroleerd op herinfectie. Meisjes tussen 5 en 12 jaar kunnen net zo behandeld worden als volwassen vrouwen, alleen langer. Voor de bijwerkingen en dergelijke verwijzen we naar de teksten hiervoor Nierbekkenontsteking Als u een nierbekkenontsteking heeft, wordt u meestal uitgebreid onderzocht, waarbij de gevoeligheid van de bacterie voor diverse antibiotica wordt getest. De huisarts zal in sommige gevallen doorverwijzen naar de specialist. Amoxicilline+clavulaanzuur is hierbij eerste keus. Co-trimoxazol of één van de chinolonen zijn alternatieven. De antibiotica moet u in de meeste gevallen 14 dagen gebruiken. In sommige gevallen is opname in het ziekenhuis nodig, waarbij vaak een infuus met antibiotica wordt gegeven Behandeling om een urineweginfectie te voorkomen Bij drie of meer ongecompliceerde urineweginfecties per jaar kan de arts adviseren gedurende 6 tot 12 maanden dagelijks nitrofurantoïne of trimethoprim te gebruiken in een lage dosering, namelijk 50 of 100 mg nitrofurantoïne of 100 mg trimethoprim voor de nacht. Als de blaasontsteking bij vrouwen vooral door geslachtsgemeenschap lijkt te worden veroorzaakt, is het advies binnen 2 uur na iedere gemeenschap eenmalig 100 mg nitrofurantoïne of 100 mg trimethoprim in te nemen. Bij het langdurig gebruik van nitrofurantoïne wordt geadviseerd om de nieren te laten controleren en bij het langdurig gebruik van trimethoprim kan de huisarts u vragen uw bloed te laten controleren. 7.4 Erectiestoornissen Wat is een erectiestoornis? Seksuele opwinding bij mannen vindt in verschillende fasen plaats. Allereerst moet zin in seksuele activiteit ontstaan ( libido, lust of opwinding ), vervolgens moet die opwinding worden versterkt en leiden tot een erectie. Tot slot gaat de opwinding naar een hoogtepunt (orgasme) en wordt deze beëindigd na de zaadlozing (ejaculatie). Wanneer één van deze opeenvolgende fasen hapert, kan dit de hele seksuele beleving ongunstig beïnvloeden. Een man die geen erectie kan krijgen of niet klaar kan komen, kan daar onzeker van worden en door die onzekerheid weer moeite hebben om opgewonden te raken. Een erectie komt tot stand door lokale prikkeling en door prikkels uit het zenuwstelsel. Als gevolg van deze prikkeling stroomt er bloed naar de zwellichamen in de penis. Doordat de afvoer van dit bloed tijdelijk wordt afgesloten, wordt de penis stijf. Na de zaadlozing gaat de afvoer van bloed uit de penis weer open en verslapt deze. Erectieproblemen komen vooral bij mannen van middelbare leeftijd en ouder voor. Erectiestoornissen worden in zeldzame gevallen veroorzaakt door afwijkingen in de bouw van de penis (onder andere de ziekte van Peyronie). Vaker ligt de oorzaak in een verminderde doorbloeding van de penis (door aderverkalking en/ of hoge bloeddruk) of beschadiging van de zenuwen in de penis of de zenuwen die de penis prikkelen (onder meer ten gevolge van suikerziekte en aandoeningen van het zenuwstelsel) Wat kunt u zelf doen? Hart- en vaatziekten en suikerziekte zijn een belangrijke oorzaak van erectieproblemen. Algemene leefstijladviezen die van belang zijn om hart- en vaatziekten en suikerziekte te voorkomen, ver- urologie 203

202 minderen ook de kans op erectiestoornissen. Stoppen met roken is extra belangrijk omdat roken de bloedtoevoer naar de penis kan verminderen. Ook overmatig alcoholgebruik vermindert de kans op een erectie aanzienlijk. Dit geldt verder voor allerlei geneesmiddelen die net als alcohol een dempende werking op het centraal zenuwstelsel hebben, zoals slaap- en kalmerende middelen, antipsychotica en antidepressiva. En ten slotte zijn antikankermiddelen en hormonen in verband gebracht met erectieproblemen. Als u vermoedt dat door u gebruikte geneesmiddelen aanleiding geven tot erectieproblemen, is het aan te raden dit met uw arts of apotheker te bespreken. Tot slot spelen ook psychische en relationele factoren een belangrijke rol bij het ontstaan en in stand houden van erectieproblemen. Zelfs wanneer er duidelijk aanwijsbare oorzaken zijn voor de erectieproblemen, versterken psychische factoren ze vaak. Het is belangrijk om psychische en relatieproblemen bespreekbaar te maken en bij voorkeur de partner bij de behandeling te betrekken Wat zijn de beste middelen? Geneesmiddelen zijn bij erectieproblemen vooral nuttig wanneer er sprake is van een verminderde doorbloeding of een beschadiging van de zenuwen van en naar de penis. Voordat u een geneesmiddel gaat gebruiken is het belangrijk om goed na te gaan wat de mogelijke oorzaken van de erectiestoornis kunnen zijn. Erectiestoornissen kunnen behandeld worden met slikmiddelen en met middelen die lokaal in de penis worden toegediend. De slikmiddelen hebben in het algemeen de voorkeur omdat ze prettiger in het gebruik zijn en in het algemeen minder ernstige bijwerkingen hebben PDE-5-remmers Fosfodiësterase-(type 5)-remmers (kort gezegd PDE-5-remmers) zorgen ervoor dat de vele kleine bloedvaten in de penis makkelijker vollopen met bloed. PDE-5-remmers werken alleen wanneer de zenuwen in de penis niet beschadigd zijn en wanneer er seksuele prikkeling plaats vindt. Sildenafil (Viagra) was de eerste vertegenwoordiger van de PDE-5-remmers. Na inname van een tablet duurt het een half tot twee uur voordat het effect intreedt. Gedurende 4 tot 5 uur na inname blijft sildenafil zijn effect uitoefenen. Het is dus niet nodig de tablet exact een half uur voor het vrijen in te nemen; men kan ruim de tijd nemen voor het voorspel. De belangrijkste bijwerkingen van de PDE- 5-remmers hebben te maken met bloedvatverwijding op andere plekken in het lichaam, zoals hoofdpijn, blozen (opvliegers) en duizeligheid. Ook komen maagklachten voor. Omdat het PDE-5-enzym ook in de ogen aanwezig is, kunnen vooral bij hogere doseringen van sildenafil tijdelijke veranderingen in het zien van kleuren en wazig zien optreden. In combinatie met zogenoemde nitraten (zie par ) die bij pijn op de borst (angina pectoris) worden gebruikt, kunnen PDE-5-remmers een gevaarlijke verlaging van de bloeddruk veroorzaken. Mensen die nitraten gebruiken moeten daarom zeker geen sildenafil gebruiken. Ook in combinatie met andere vaatverwijdende middelen zoals calciumantagonisten en alfablokkers (zie respectievelijk par en par ) en in combinatie met alcohol is het mogelijk dat onverwacht sterke dalingen van de bloeddruk optreden. Omdat PDE-5-remmers worden afgebroken door leverenzymen kunnen wisselwerkingen optreden met geneesmiddelen die door dezelfde enzymen worden afgebroken. Dit geldt onder andere in combinatie met bepaalde antibiotica (erytromycine en verwante stoffen: macroliden), sommige hiv-remmende middelen en antischimmelmiddelen (itraconazol en ketoconazol). Ook met grapefruitsap zijn er wisselwerkingen. Vardenafil en tadalafil zijn net als sildenafil PDE-5-remmers. Vardenafil (Levitra) werkt ongeveer even lang als sildenafil; tadalafil (Cialis) werkt veel langer, tot wel 24 uur. Deze lange werking heeft voor- en nadelen. Er is meer tijd voor voorspel waarbij men zich geen zorgen hoeft te maken dat er snel een erectie moet komen. Anderzijds zullen bijwerkingen langer aanhouden en kunnen gevaarlijke wisselwerkingen met andere geneesmiddelen ook lange- 204 het juiste medicijn

203 Middelen bij erectiestoornissen Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Androskat fentolamine, papaverine injectie; effectiever dan alprostadil, maar meer bijwerkingen Cialis tadalafil let op wisselwerkingen met andere geneesmiddelen Levitra vardenafil let op wisselwerkingen met andere geneesmiddelen Muse alprostadil toediening in plasbuis, minder effectief dan combinatie fentolamine/papaverine, maar ook minder bijwerkingen Viagra sildenafil let op wisselwerkingen met andere geneesmiddelen * 1 = eerstekeusmiddel 2 = tweedekeusmiddel N= niet aan te raden re tijd na inname nog optreden. De bijwerkingen, wisselwerkingen en voorzorgsmaatregelen die gelden voor sildenafil gelden ook voor tadalafil en vardenafil Middelen die we niet aanraden Juist op het gebied van erectiestoornissen worden veel alternatieve middelen aangeboden. Ook worden buiten het medische circuit op grote schaal Viagra-achtige producten aangeboden. Voor de kwaliteit van deze producten bestaat geen enkele garantie. We raden dan ook sterk af om buiten het reguliere medische circuit erectiebevorderende middelen aan te schaffen Wat te doen met Wanneer er sprake is van een ernstige beschadiging van de zenuwen naar de penis, helpen slikmiddelen niet en is men altijd aangewezen op een lokale behandeling. Hiervoor zijn twee middelen beschikbaar: alprostadil en fentolamine/papaverine Alprostadil Alprostadil (Muse) is een prostaglandineachtige stof die bloedvatverwijding geeft in de penis. Alprostadil wordt via een speciaal apparaatje via de plasbuis toegediend. Na toediening van alprostadil treedt meestal binnen 15 à 30 minuten een erectie op. Na lokale toediening kunnen plaatselijke bijwerkingen optreden, zoals pijn in de penis, lokale roodhuid en zwelling, soms bloeduitstortingen en in zeldzame gevallen langdurige pijnlijke erecties (priapisme). Vooral dit laatste is gevaarlijk omdat hierdoor onherstelbare beschadigingen kunnen ontstaan, waardoor het krijgen van een erectie nog moeilijker wordt. Na langdurig gebruik van lokale middelen kan bindweefselvorming optreden waardoor het krijgen van erecties (nog) moeilijker wordt. Er dient daarom regelmatig controle plaats te vinden door een ervaren arts. Alprostadil komt nauwelijks in het bloed terecht en geeft daarom ook nauwelijks bijwerkingen in de rest van het lichaam. Wanneer wordt gekozen voor een lokale behandeling gaat de voorkeur in eerste instantie uit naar alprostadil. Alprostadil is minder effectief, maar daar staat tegenover dat het gebruiksvriendelijker is en minder bijwerkingen heeft. Alprostadil is wel duurder in gebruik dan fentolamine/papaverine Fentolamine/papaverine De combinatie van fentolamine en papaverine (Androskat) wordt geïnjecteerd in de penis. Fentolamine is een bloedvatverwijder en papaverine heeft een werking die een beetje lijkt op die van de PDE-5 remmers. De combinatie van fentolamine/papaverine is mogelijk iets effectiever dan alprostadil, maar geeft waarschijnlijk ook meer kans op ernstige bijwerkingen (vooral bindweefselvorming en pijnlijke erecties). In het algemeen kan men als lokale toediening nodig is daarom het beste beginnen met alprostadil Specifieke toepassingen Te snel klaarkomen Er zijn ook mannen met een heel ander probleem. Zij hebben geen enkel probleem met het krijgen van een erectie, maar komen te vroeg urologie 205

204 klaar, soms zelfs al voor het vrijen. Voor de behandeling van deze klachten wordt gebruikgemaakt van de bijwerking van een groep geneesmiddelen die juist seksuele problemen veroorzaken: de antidepressiva. Van een aantal antidepressiva, waaronder de zogenoemde serotonineheropnameremmers (SSRI s), zoals citalopram, paroxetine en sertraline (zie par ) en het middel clomipramine (zie par ) is in onderzoek aangetoond dat zij in sommige gevallen het te vroeg klaarkomen kunnen verminderen. Waarschijnlijk hoeven deze middelen hierbij niet chronisch gebruikt te worden, maar kunnen ze een aantal uren voor het vrijen worden ingenomen. Een andere mogelijkheid is het gebruik van een plaatselijk verdovende stof (lidocaïne; zie par ) op de penis voorafgaand aan het vrijen. Ook bij te snel klaarkomen is het van belang de diagnose en behandeling te laten plaatsvinden door een arts die hier ervaring mee heeft. 206 het juiste medicijn

205 8 Gynaecologie en verloskunde Tot het werkterrein van de gynaecoloog behoren niet alleen de aandoeningen van de vrouwelijke geslachtsorganen (gynaecologie), maar ook de zwangerschap en de baring (obstetrie). Gynaecologie omvat dus ook de hormoonhuishouding van het lichaam en de geboorteregeling. De vrouwelijke geslachtsorganen bestaan uit de eierstokken, eileiders, baarmoeder en vagina. De eierstokken liggen onder in het bekken. In de periode tussen de puberteit en de menopauze ontspringt van hieruit ongeveer eenmaal per maand een eicel die door de eileider wordt opgevangen en naar de baarmoeder wordt getransporteerd. De baarmoeder heeft de vorm van een op zijn kop staande kleine peer. De wanden van dit holle orgaan bestaan uit een dikke spierlaag. De baarmoeder eindigt in de baarmoederhals. Deze mondt uit in de vagina. We beginnen dit hoofdstuk met de bespreking van anticonceptie door middel van geneesmiddelen (par. 8.1). Deze vorm van geboorteregeling neemt in onze samenleving een prominente plaats in. Daarna bespreken we twee problemen die te maken hebben met de menstruatie: abnormaal bloedverlies (par. 8.2) en pijnlijke menstruatie (par. 8.3). Tegen de menopauze begint de vrouw onregelmatiger te menstrueren, tot de menstruatie uiteindelijk helemaal wegblijft. De verandering van de hormoonhuishouding die hiermee gepaard gaat, kan allerlei klachten veroorzaken rondom de overgang. Deze komen aan de orde in par In par. 8.5 tot en met 8.7 bespreken we drie vaginale infecties. In een apart hoofdstuk (hoofdstuk 11) bespreken we enkele geslachtsziekten. 8.1 Anticonceptie Inleiding Er zijn diverse manieren om zwangerschap te voorkomen. Afgezien van sterilisatie zijn hormonale methoden zoals de pil, het hormoonspiraaltje en het hormoonstaafje het betrouwbaarst. Andere vormen van anticonceptie zijn onder andere het koperspiraaltje (zonder hormoon), het condoom, met of zonder zaaddodend middel, en het pessarium. Deze paragraaf gaat over de pil en andere hormonale methoden. De werking van de pil berust vooral op onderdrukking van de eirijping en de eisprong. De pil bevat meestal een combinatie van twee hormonen: een oestrogeen en een progestageen hormoon. In deze combinatiepillen werken beide hormonen eraan mee om de eirijping en de eisprong te onderdrukken. Door het progestagene hormoon wordt bovendien het slijm bij de baarmoedermond dikker, waardoor het voor spermacellen erg moeilijk wordt de baarmoeder te bereiken. Bij de minipil, waarin alleen een kleine hoeveelheid progestageen hormoon zit, kan wel een eisprong plaatsvinden. Bij deze pil berust de werking vooral op het ondoordringbaar maken van het slijm bij de baarmoedermond. Beide soorten hormonen kunnen voor bijwerkingen zorgen. Hoe hoger de dosis, des te meer kans op bijwerkingen. Maar in het algemeen valt het met die bijwerkingen erg mee. Er is een kleine kans op de volgende bijwerkingen door oestrogenen: misselijkheid en braken, vocht vasthouden, hoofdpijn, pijnlijke borsten, hoge bloeddruk en stoornissen van de lever. Progestagenen kunnen verantwoordelijk zijn voor opvliegingen, depressie, doorbraakbloedingen, droge vagina, minder zin in vrijen en toename in gewicht. Bij gebruik van de pil kan ook een zogenoemd zwangerschapsmasker (melasma) ontstaan: een vlekkige donkere verkleuring van de gelaatshuid. De verkleuring gynaecologie en verloskunde 207

206 wordt erger in de zon (gebruik in dat geval dus altijd een zonnebrandmiddel!) en verdwijnt niet meer. Op de lange termijn loopt u bij gebruik van de pil (combinatiepreparaten) waarschijnlijk minder risico op baarmoederkanker en eierstokkanker. Het risico op baarmoederhalskanker en borstkanker is verhoogd. Als u al borstkanker heeft, kan die door de pil verergeren. Ook het risico op hart- en vaatziekten, zoals hartinfarct en trombose, is verhoogd, zeker als u ouder bent dan 35 jaar en bovendien rookt. Er bestaan drie typen combinatiepillen: Eenfasepillen. In alle tabletten zit een vaste dosis van het oestrogeen hormoon en van het progestageen hormoon. We kennen de sub-30-pillen met minder dan 30 microgram (mcg) oestrogeen, de sub-50-pillen met minder dan 50 mcg oestrogeen, en de 50-pillen met 50 mcg oestrogeen hormoon. Tweefasepillen. Deze categorie kent twee soorten: de sequentiepil en de step-uppil. Bij de sequentiepil slikt u de eerste zeven dagen alleen oestrogeen en de vijftien dagen daarna een combinatie van oestrogeen en progestageen. Bij de step-uppil bevatten alle tabletten oestrogeen en progestageen. Maar gedurende de eerste 11 dagen van de cyclus is de dosis progestageen lager dan tijdens de laatste 10 dagen. Tweefasepillen zijn in Nederland niet meer in de handel. Drie- en vierfasepillen. In alle tabletten zit, afhankelijk van het merk, dezelfde of een verschillende hoeveelheid oestrogeen hormoon. De hoeveelheid progestageen loopt tijdens de cyclus in drie of vier fases op. Er zitten drie of vier soorten pillen in de strip, die alle een andere kleur hebben. De vierfasepil is sinds kort in ons land in de handel. Zoals u heeft gelezen, kennen we ook de minipil, waarin uitsluitend progestageen hormoon zit. Daarnaast is er een injectiepreparaat met alleen een progestageen hormoon op de markt: de prikpil. Verder is er een implantatiepil beschikbaar die een progestageen hormoon bevat en die door de arts via een kleine ingreep onder de huid in de bovenarm wordt geplaatst. Tot slot is er een spiraaltje in de handel met daarin een progestageen hormoon. De pil moet u iedere dag innemen, het liefst altijd op hetzelfde tijdstip. Vergeet u de pil een keer, dan kunt u deze alsnog innemen en de strip verder afmaken. U hoeft in dat geval geen aanvullende maatregelen te nemen. Vergeet u twee of meer pillen in te nemen, informeer dan bij uw apotheek of huisarts wat te doen. Bij de minipil is het belangrijk deze nauwkeurig in te nemen, bij voorkeur precies om de 24 uur, met een afwijking van maximaal één uur. Bij de combinatiepillen stopt u het gebruik na 21 of 22 dagen. De stopweek daarna duurt zes tot zeven dagen, afhankelijk van het product. Soms wordt in de stopweek een placebotablet geslikt. In zo n stopweek krijgt u een zogenoemde onttrekkingsbloeding. Die is in de regel minder hevig dan een gewone menstruatie. Er is namelijk geen eisprong geweest en de opbouw van het baarmoederslijmvlies is beperkt. Als u met de pil wilt beginnen, kan dat het best op de eerste dag van de eerstvolgende menstruatie. De daaropvolgende cyclus is wel wat korter, maar de pil is meteen betrouwbaar. Eventueel kan op de tweede tot vijfde dag van de menstruatie worden begonnen; in dat geval moet tijdens de eerste 7 dagen wel aanvullend andere anticonceptie worden toegepast, bijvoorbeeld een condoom. Het is beter de pil niet te gebruiken als u kanker heeft (gehad) die gevoelig is voor vrouwelijke hormonen, zoals baarmoeder- en borstkanker. Ook bij ernstige leverstoornissen en zeer hoge bloeddruk kunt u de pil beter niet gebruiken, evenals bij bepaalde hart- en vaatziekten. Rookt u en bent u 35 jaar of ouder en/of heeft u last van migraine met aura, dan wordt het gebruik van de combinatiepil afgeraden. Overleg met uw huisarts over alternatieven. Als u last heeft van hinderlijke bijwerkingen, hoeft u niet meteen met de pil te stoppen. Met een andere pilsoort, vaak met meer of minder oestrogeen, zijn de bijwerkingen meestal op te lossen. Veranderen van pilsoort betekent niet meteen dat u een pil moet gebruiken die geen eerste keus meer is. Vaak kunt u binnen het arsenaal van eerstekeuscombinatiepillen heel goed 208 het juiste medicijn

207 een ander, beter passend product vinden. In een enkel geval kunt u de overstap maken naar bijvoorbeeld de minipil, de prikpil of de zware 50- pil. Uw huisarts zal u hierover adviseren. Bepaalde medicijnen kunnen de betrouwbaarheid van de pil verminderen. Tussentijdse bloedingen kunnen daarop wijzen. Bij diverse epilepsiemiddelen moet u daarmee rekening houden. Het gaat om stoffen als fenytoïne, carbamazepine, fenobarbital, oxcarbamazepine en primidon. Daarom nemen vrouwen die deze middelen gebruiken, vaak een 50-pil. Ook producten die sint-janskruid (ook wel hypericum genoemd) bevatten kunnen de betrouwbaarheid van de pil verminderen, evenals het antibioticum rifampicine. Tot op heden was het gebruikelijk dat bij aflevering van antibiotica zoals amoxicilline en doxycycline gewaarschuwd werd voor een minder betrouwbare werking van de pil. Deze waarschuwing is sinds kort vervallen omdat er geen bewijs is dat de pil daadwerkelijk minder goed werkt onder invloed van de antibiotica. Alleen in het geval u hevig moet braken of waterdunne diarree heeft, wordt geadviseerd een condoom te gebruiken of de pildosering te verdubbelen, omdat in die situaties de pil mogelijk minder goed in het lichaam opgenomen wordt. Vraag zo nodig advies bij uw apotheek. Voor het gebruik van de anticonceptiepil heeft u alleen de eerste keer een recept van de huisarts nodig Wat zijn de beste middelen? In de regel kiest de arts voor een eenfasecombinatiepreparaat met minder dan 50 mcg oestrogeen, een zogenoemde sub-50-pil. In vergelijking met andere pilsoorten is het zeer betrouwbaar en heeft het een beperkte kans op bijwerkingen. Eerstekeusmiddelen zijn Cilest, Eleonore, Ethinylestradiol/levonorgestrel 30, Microgynon 30, Ministat, Modicon, Neocon en Stediril 30. De zogenoemde derdegeneratiepillen met het progestageen gestodeen, desogestrel, drospirenon, lynestrenol of norgestimaat vormen binnen deze groep uitzonderingen vanwege een mogelijk iets grotere kans op bijwerkingen (zie par ) Middelen die we niet aanraden Niet van belang Wat te doen met Eenfasepreparaat met 50 mcg oestrogeen (de 50-pil) Door de hogere dosis oestrogeen is bij deze middelen de kans op bijwerkingen wat groter, zoals op langere termijn het ontstaan van harten vaataandoeningen. De kans hierop is nog groter als u rookt en/of ouder bent dan 35 jaar. Een arts zal deze pil alleen voorschrijven als u bij een lager gedoseerde pil, ook na het proberen van andere eerstekeusmiddelen, last blijft houden van doorbraakbloedingen, wat kan wijzen op verminderde betrouwbaarheid. Een andere reden om deze pil voor te schrijven, is het gebruik van bepaalde epilepsiemiddelen die de betrouwbaarheid van de pil flink kunnen verminderen (zie par ). Vrouwen blijken deze pil nogal eens te slikken omdat ze daar ooit mee begonnen zijn in een tijd dat er geen andere, lichtere pillen waren. Geldt dat ook voor u, dan is het verstandig met uw arts na te gaan of u een lichtere pil kunt gaan slikken. De enige 50-pil die nog in de handel is, heet Microgynon Drie- en vierfasepillen Vanwege de relatief geringe bijwerkingen en de betrouwbaarheid horen de driefasepillen tot de eerstekeuspreparaten. Deze middelen vergen met drie soorten pillen in één strip bij het gebruik wel iets meer oplettendheid. De producten heten Trigynon, Trinordiol en Trinovum. Er is ook een vierfasepil op de markt, genaamd Qlaira. De strip bestaat uit 28 tabletten die een verschillende hoeveelheid van het oestrogene hormoon estradiol bevatten. Daarbij loopt de hoeveelheid van het progestagene hormoon dienogest in drie fases op. De twee laatste tabletten van de strip bevatten geen werkzame stof. Na inname van deze tabletten kan, zonder stopweek, aan de volgende pilstrip begonnen worden. Qlaira bevat het relatief nieuwe progestagene hormoon dienogest, waarvan nog onduidelijk is of hierbij de kans op trombose groter gynaecologie en verloskunde 209

208 Middelen bij anticonceptie Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Eenfasepillen met < 50 mcg oestrogenen Cilest ethinylestradiol, norgestimaat sub-50 pil Eleonore ethinylestradiol, levonorgestrel sub-50 pil Ethinylestradiol/drospirenon ethinylestradiol, drospirenon sub-50 pil, minder ervaring mee Ethinylestradiol/levonorgestrel 20 ethinylestradiol, levonorgestrel sub-30 pil Ethinylestradiol/gestodeen 20 ethinylestradiol, gestodeen sub-30 pil Ethinylestradiol/levonorgestrel 30 ethinylestradiol, levonorgestrel sub-50 pil Ethinylestradiol/gestodeen 30 ethinylestradiol, gestodeen sub-50 pil Femodeen ethinylestradiol, gestodeen sub-50 pil Lovette ethinyestradiol, levonorgestrel sub-30 pil Marvelon ethinylestradiol, desogestrel sub-50 pil Mercilon ethinylestradiol, desogestrel sub-30-pil , Microgynon 20 ethinyestradiol, levonorgestrel sub-30-pil Microgynon 30 ethinyestradiol, levonorgestrel sub-50-pil Ministat ethinylestradiol, lynestrenol sub-50-pil Minulet ethinylestradiol, gestodeen sub-50-pil Modicon ethinylestradiol, norethisteron sub-50-pil Neocon ethinylestradiol, norethisteron sub-50-pil Stediril 30 ethinyestradiol, levonorgestrel sub-50-pil Yasmin ethinylestradiol, drospirenon sub-50-pil, minder ervaring mee Yaz ethinylestradiol, drospirenon sub-30-pil , Zoely estradiol, nomegestrol sub-50-pil, beperkte ervaring mee Eenfasepillen met 50 mcg oestrogenen Microgynon 50 ethinyestradiol, levonorgestrel 50-pil Drie- en vierfasepillen Qlaira estradiol, dienogest vierfasepil met nog relatief weinig , ervaring Trigynon ethinyestradiol, levonorgestrel Trinordiol ethinyestradiol, levonorgestrel Trinovum ethinylestradiol, norethisteron Overige preparaten Cerazette desogestrel minipil Cyproteron/Ethinylestradiol oestrogeen, cyproteronacetaat alleen gebruiken bij acne die onvoldoende reageert op andere acnemiddelen Depo-Provera injectie medroxyprogesteron prikpil, alleen wanneer het regelmatig innemen van de pil niet lukt Diane-35 oestrogeen, cyproteronacetaat alleen gebruiken bij acne die onvoldoende reageert op andere acnemiddelen Ellaone ulipristal morning-afterpil Evra pleister ethinylestradiol, norelgestromin hormoonbevattende pleister het juiste medicijn

209 Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Exluton lynestrenol minipil Implanon etonogestrel implantatiepil Megestron injectie medroxyprogesteron prikpil, alleen wanneer het regelmatig innemen van de pil niet lukt Minerva oestrogeen, cyproteronacetaat alleen gebruiken bij acne die onvoldoende reageert op andere acnemiddelen Mirena spiraaltje levonorgestrel hormoonbevattend spiraaltje Norlevo levonorgestrel morning-afterpil Nuvaring ethinyestradiol, etonogestrol vaginale ring Postinor levonorgestrel morning-afterpil Sayana medroxyprogesteron prikpil, alleen wanneer het regelmatig innemen van de pil niet lukt * 1 = eerstekeusmiddel 2 = tweedekeusmiddel N= niet aan te raden is dan bij de eerstekeusmiddelen. Zie hierna bij par over de derdegeneratiepillen De sub-30-pil In Nederland zijn de deskundigen van mening dat het eenfasepreparaat met 20 mcg oestrogeen (Ethinylestradiol/gestodeen 20, Lovette, Mercilon, Microgynon 20, Yaz) geen bewijsbare voordelen heeft boven de pillen met 30 of 35 mcg oestrogeen (sub-50-pillen). Zo is niet aangetoond dat deze pil gemiddeld genomen minder bijwerkingen heeft. Daartegenover staat dat deze sub-30-pil eerder tekort kan schieten, bijvoorbeeld in wisselwerking met andere geneesmiddelen of bij diarree. Kunt u niet zo goed tegen oestrogeen hormoon, dan is deze pil mogelijk een alternatief. Drie van de sub-30-pillen (Ethinylestradiol\gestodeen 20, Mercilon en Yaz) bevatten een relatief nieuw progestageen, hetzelfde als in de derdegeneratiepil. We zijn over die pillen niet zonder meer positief (zie de volgende paragraaf) Derdegeneratiepillen Relatief nieuwe pillen bevatten als progestageen hormoon desogestrel, gestodeen of norgestimaat. Bij deze pillen is de kans op een bepaalde vorm van trombose (veneuze trombose) groter dan bij de eerstekeusmiddelen (ongeveer twee keer zo groot). Sommige deskundigen denken dat de kans op veneuze trombose vooral bij beginnende gebruikers bestaat. Als u deze pillen al enige tijd gebruikt, hoeft u dus niet op een andere pil over te schakelen. Deze pillen zijn even betrouwbaar als hun soortgenoten. De derdegeneratiepillen omvatten enkel nog eenfasepillen (Ethinylestradiol/gestodeen 30, Ethinylestradiol/gestodeen 20, Femodeen, Marvelon, Mercilon, Minulet). De relatief nieuwe eenfasepillen Ethinylestradiol/drospirenon, Yasmin en Yaz bevatten het progestageen hormoon drospirenon. Recent onderzoek laat zien dat ook bij pillen met dit hormoon de kans op trombose groter is dan bij de eerstekeusmiddelen. Of dat ook geldt voor de recent beschikbaar gekomen eenfasepil estradiol/nomegestrol (Zoely) en voor Qlaira, een vierfasepil die dienogest bevat (zie par ) is onduidelijk. Zie ook de andere beschrijvingen in deze rubriek De anti-acnepil Een speciale plek wordt ingenomen door de sub-50-pil met een zogenoemd anti-androgeen hormoon (cyproteronacetaat) in plaats van een progestageen hormoon. Deze pil is in de handel als Cyproteron/ethinylestradiol, Diane en Minerva. De pil wordt volgens de bijsluiter toegepast bij puistjes (acne), overmatige talgafschei- gynaecologie en verloskunde 211

210 ding (seborroe) en licht overmatige beharing (hirsutisme). Dat betekent dat u deze pil alleen moet gebruiken als u last heeft van vooral ernstige acne die onvoldoende reageert op andere acnemiddelen en als u tevens een anticonceptiewens heeft. Gelet op de mogelijke risico s die cyproteronacetaat op langere termijn voor de lever heeft, is het zinnig van tijd tot tijd aan uw huisarts te vragen of u kunt overstappen op een andere pil. Bovendien is de kans op trombose groter dan bij de eerstekeuspillen. Is de acne (al een tijdje) over, dan zal de huisarts u meestal een eerstekeus-sub-50-pil voorschrijven. Veel vrouwen lijken de anti-acnepil langer te gebruiken dan nodig is. Hoewel pillen met cyproteronacetaat specifiek voor acne geregistreerd zijn, hebben ze geen meerwaarde boven de andere anticonceptiepillen. Ook de andere anticonceptiepillen lijken het beloop van acne namelijk gunstig te kunnen beïnvloeden De minipil Als u de oestrogenen in de pil niet verdraagt of als u deze hormonen niet mag gebruiken, kan uw arts u afgezien van andere mogelijkheden zoals het condoom de minipil (Cerazette, Exluton) adviseren. Deze pil bevat alleen progestageen hormoon desogestrel of lynestrenol. U moet er rekening mee houden dat deze pil een stuk minder betrouwbaar is en dat u hem daarom steeds op hetzelfde tijdstip (met maximaal een uur tijdverschil) moet slikken. Het gebruiksgemak is dus veel minder dan bij de meeste andere pillen. Een ander nadeel van de minipil is onregelmatig bloedverlies De prikpil Als u oestrogene hormonen niet verdraagt, kunt u voor de prikpil (Depo-Provera, Megestron, Sayana) kiezen. De prikpil bevat alleen een progestageen hormoon. Het voordeel is dat u hem nauwelijks kunt vergeten. Eens in de drie maanden moet u een injectie halen. De invloed op het lichaam is behoorlijk. Vaak verdwijnt de menstruatie helemaal en als u ermee stopt, duurt het soms maanden voordat die weer op gang komt. Het gebruik wordt daarom alleen aangeraden wanneer het niet lukt om de pil regelmatig in te nemen Implantatiepil Een zeer bijzondere anticonceptiepil is Implanon, een minuscuul staafje dat het progestagene hormoon etonogestrel bevat en dat door de arts via een kleine ingreep onder de huid in de bovenarm wordt geplaatst. Het middel werkt gedurende drie jaar, waarna het door de arts wordt verwijderd (of eerder als u dat wenst). Wanneer het staafje goed wordt ingebracht, lijkt deze vorm van anticonceptie zeer betrouwbaar. Er zijn wel gevallen beschreven waarin het staafje niet goed geplaatst bleek, met als gevolg ongewenste zwangerschap. Het is daarom van belang dat de arts die het staafje inbrengt, voldoende ervaring hiermee heeft. De meestvoorkomende bijwerkingen zijn onder andere doorbraakbloedingen, een onregelmatige cyclus, gevoelige of pijnlijke borsten en gewichtstoename. Een onregelmatig bloedingspatroon is voor ruim eenderde van de vrouwen een reden om het implantatiestaafje vroegtijdig te laten verwijderen (Hormoonbevattend) spiraaltje Een normaal spiraaltje bevat koper. De precieze werking plaatselijk in de baarmoeder is niet duidelijk, maar het voorkomt innesteling van de bevruchte eicel in de baarmoeder. Het handelsproduct Mirena is een spiraaltje dat geen koper bevat, maar het progestagene hormoon levonorgestrel, dat langzaam wordt afgegeven. De werkzaamheid van Mirena berust vooral op de werking van het spiraaltje. Waarschijnlijk speelt daarnaast ook de verdikking van het baarmoederslijm door het progestagene hormoon een rol. De betrouwbaarheid komt overeen met de combinatiepillen en is groter dan die van een normaal koperhoudend spiraaltje. Het is een anticonceptiemiddel dat vooral geschikt is bij sterk menstrueel bloedverlies. Door de werking van het spiraaltje kan de menstruatie zelfs helemaal uitblijven. Dat maakt vrouwen weleens ongerust, omdat dat op zwangerschap kan wijzen. Het spiraaltje kan vijf jaar lang zijn werking uitoefenen. Bijwerkingen van levonorgestrel zijn onder an- 212 het juiste medicijn

211 dere hoofdpijn, acne, gewichtsveranderingen en pijnlijke borsten. Een deel van de Mirena-gebruikers krijgt vooral in de eerste maanden te maken met buikpijn en onregelmatig bloedverlies, waardoor het spiraaltje bij hen uiteindelijk eerder verwijderd moet worden Hormoonbevattende pleister Sinds een aantal jaren is er een pleister in de handel die de hormonen ethinylestradiol en norelgestromin bevat (Evra). Deze hormonen worden vanuit de pleister via de huid in het lichaam opgenomen. Volgens de fabrikant is dit een handig alternatief voor vrouwen die moeite hebben met het dagelijks innemen van de pil. Per behandelingscyclus moet drie weken achtereen wekelijks één pleister worden aangebracht, gevolgd door een pleistervrije week. Met deze pleister is nog weinig ervaring, maar voorlopig lijkt hij even goed te beschermen tegen zwangerschap als de gewone pil. Maar bij vrouwen met een lichaamsgewicht van 90 kg of meer blijkt de pleister minder betrouwbaar, De bijwerkingen zijn deels vergelijkbaar met die van de gewone pil, de hormonen komen immers ook in het bloed terecht. De pleister geeft relatief vaker klachten van misselijkheid en pijnlijke borsten. Daarnaast kan soms irritatie van de huid onder de pleister optreden. Omdat er nog zeer weinig ervaring met dit middel is, is het zeker geen eerstekeusmiddel. U moet maandelijks een aanzienlijk bedrag bijbetalen voor de pleister Vaginale ring Sinds enkele jaren is er een vaginale ring beschikbaar die de hormonen ethinylestradiol en etonogestrel bevat (Nuvaring). Deze hormonen worden via de vaginawand opgenomen in het bloed. De vaginale ring kan een alternatief zijn voor vrouwen die moeite hebben met het dagelijks innemen van de pil. De flexibele ring moet door de vrouw zelf in de vagina ingebracht worden. Na drie weken moet de ring verwijderd worden. Daarna volgt een ringvrije week. Met deze vaginale ring bestaat nog weinig ervaring, maar vooralsnog lijkt hij even betrouwbaar als de gewone pil. Het is dan wel van belang dat de ring op de juiste manier is ingebracht. De bijwerkingen zijn gedeeltelijk vergelijkbaar met die van de anticonceptiepil; de hormonen komen immers ook in het bloed terecht. De vaginale ring geeft meer kans op vaginale infecties en jeuk. De vaginale ring bevat een progestageen hormoon dat vergelijkbaar is met de derdegeneratiepillen. Daarom is bij gebruik van de vaginale ring de kans op veneuze trombose vermoedelijk ook groter dan bij de eerstekeusmiddelen (zie par over derdegeneratiepillen). Voor de vaginale ring moet u maandelijks een aanzienlijk bedrag bijbetalen Specifieke toepassingen De morning-afterpil en -spiraal Na een onbeschermde vrijpartij loopt u kans zwanger te worden. Die kans wordt, afhankelijk van het moment in de menstruatiecyclus, geschat op 0 tot 17%. Wilt u per se niet zwanger worden, dan kunt u de morning-afterpil gebruiken. Er zijn verschillende morning-afterpillen beschikbaar. Het betrouwbaarst en bovendien het eenvoudigst toe te passen is een eenmalige dosis van 1,5 milligram levonorgestrel (Norlevo, Postinor), die u binnen 72 uur na de onbeschermde geslachtsgemeenschap moet slikken. Deze morning-afterpil is zonder recept verkrijgbaar bij de apotheek. Een andere morning-aftermethode is het plaatsen van een koperhoudend spiraaltje. Het spiraaltje moet dan wel binnen 7 dagen na de onbeschermde geslachtsgemeenschap in de baarmoeder worden geplaatst. Een nieuwe morning-afterpil bevat 3 mg ulipristal (Ellaone), waarvan u 1 tablet binnen 5 dagen na de onbeschermde geslachtsgemeenschap moet innemen. Maar omdat er nog onvoldoende onderzoeksgegevens zijn over de betrouwbaarheid van ulipristal vanaf 3-5 dagen na de onbeschermde geslachtsgemeenschap wordt in die situatie vooralsnog de voorkeur gegeven aan het koperhoudend spiraaltje als morning-aftermethode. gynaecologie en verloskunde 213

212 Abnormaal vaginaal bloedverlies Bij diverse vormen van abnormaal vaginaal bloedverlies komt de sub-50-pil of het hormoonspiraaltje (als eerste keus) in aanmerking. Voor meer informatie verwijzen we naar par De overgang U kunt de sub-50-pil gebruiken tot vlak voor de menopauze (de overgang). In deze levensfase kunt u last krijgen van onregelmatige menstruaties en van overgangsklachten, zoals opvliegers, maar kunt u nog wel zwanger worden. In de menopauze moet u deze pil niet meer slikken, omdat u bij klachten tabletten kunt gebruiken die veel minder hormonen bevatten (zie par. 8.4). Vanaf 52 jaar zal uw arts adviseren het gebruik van hormoonbevattende anticonceptie te staken. De kans op zwangerschap vanaf deze leeftijd is erg klein. Langdurig gebruik van een anticonceptiepil met oestrogenen en progestagenen is niet wenselijk, vanwege het toenemende risico op hart- en vaatziekten en mammacarcinoom (borstkanker). Na het staken kunt u afwachten of er nog een menstruatiecyclus aanwezig is. Als dat het geval is en er dus nog mogelijk kans is op zwangerschap, kunt u beter niet-hormonale anticonceptie gebruiken (condoom, koperspiraal, pessarium) of anticonceptie met alleen progestagenen (pil, implantaat of spiraal, zie par , en ). Als u veel last heeft van overgangsklachten kan daarvoor beter overgegaan worden op het eerstekeusmiddel voor klachten in de overgang (zie par. 8.4). De reden daarvoor is dat de anticonceptiepil veel sterkere hormonen bevat dan het eerstekeusmiddel bij overgangsklachten Pijnlijke menstruatie Sommige vrouwen hebben last van een (zeer) pijnlijke menstruatie. Deze pijn kan onder andere worden bestreden met paracetamol en ibuprofen. Een andere mogelijkheid is het gebruik van de sub-50-pil (zie ook par. 8.3). 8.2 Abnormaal vaginaal bloedverlies Wat is abnormaal vaginaal bloedverlies? Onder abnormaal vaginaal bloedverlies verstaan we bloedverlies tijdens de menstruatie of tussen de menstruaties in, dat afwijkt van wat u normaal gewend bent. Er kunnen verschillende vormen van abnormaal vaginaal bloedverlies worden onderscheiden. Zo is er overvloedig bloedverlies tijdens de menstruatie. Houdt de menstruatie langer dan zeven dagen aan, dan spreken we van een menorragie. Bij regelmatig fors bloedverlies kan er bloedarmoede ontstaan (zie par. 2.4). Sommige vrouwen hebben last van bloedverlies waarbij de regelmaat en dus de voorspelbaarheid van de menstruatie verdwenen is. Onregelmatig bloedverlies komt vooral voor in de eerste vijf jaar na de eerste menstruatie en in de laatste jaren voor de laatste menstruatie, de menopauze. Soms is er sprake van tussentijds bloedverlies (tussen twee menstruaties) of van bloedverlies na de menopauze (de overgang). De meestvoorkomende oorzaak van abnormaal bloedverlies tijdens de menstruatie (overvloedig en/of langdurig) is een verstoring van het samenspel tussen de hormonen die de menstruatiecyclus reguleren. Daarbij spelen de oestrogene en progestagene hormonen een rol, maar ook hormonen uit een belangrijke klier in de hersenen, de hypofyse. Maar ook een vleesboom, een poliep of andere lichamelijke afwijkingen kunnen de oorzaak van abnormaal bloedverlies zijn. Dat geldt eveneens voor een spiraaltje. Onregelmatig bloedverlies is meestal het gevolg van een verstoring van het hormoonevenwicht, maar kan ook wijzen op een complicatie bij een zwangerschap of op een beginnende PID (pelvic inflammatory disease; zie par. 11.3). Tussentijdse bloedingen kunnen verschillende oorzaken hebben, afhankelijk van het feit of ze steeds op een vast tijdstip plaatsvinden of op een wisselend tijdstip. In het eerste geval is de oorzaak meestal een verstoring van de hormoonbalans, de anticonceptiepil of een vleesboom. 214 het juiste medicijn

213 Wisselende bloedingen worden meestal veroorzaakt door de anticonceptiepil, een infectie of een poliep. Bloedingen kunnen overigens ook het gevolg zijn van aandoeningen van de baarmoederhals of de vagina. Voordat uw arts abnormaal bloedverlies gaat behandelen, zal hij altijd eerst onderzoeken wat de oorzaak is Wat kunt u zelf doen? Het is verstandig uw arts te raadplegen bij tussentijds of hevig, langdurig en onregelmatig bloedverlies. In ieder geval moet u dat doen als de bloeding na de menopauze (de overgang) optreedt. Vooral dan bestaat de kans dat de oorzaak een (kwaadaardig) gezwel is Wat zijn de beste middelen? Overvloedig bloedverlies zonder duidelijke oorzaak Als uw menstruatie veel heviger is dan normaal en uw arts geen duidelijke oorzaak kan vinden, zal hij u in de regel een lichte anticonceptiepil voorschrijven, de zogenoemde sub-50-pil; zie ook par Deze pil is effectief en er is veel ervaring mee. Uw arts zal u adviseren na 3 à 6 maanden weer met deze pil te stoppen. Meer informatie over de anticonceptiepil vindt u in par Als u niet tegen de anticonceptiepil kunt of daar andere bezwaren tegen heeft, kan uw arts u een zogenoemd NSAID voorschrijven. Deze middelen worden ook gebruikt als pijnstiller (zie par ) en bij reumatische klachten (zie par. 6.2). Vaak worden ibuprofen en naproxen voorgeschreven. Met deze middelen is bij de genoemde aandoeningen veel ervaring opgedaan. Informatie over behandeling en dosering van overvloedig vaginaal bloedverlies zal in de officiële bijsluiter waarschijnlijk ontbreken, omdat deze middelen niet voor deze aandoening zijn geregistreerd. De twee genoemde NSAID s zijn ook zonder recept verkrijgbaar. Ibuprofen zit in Advil, Brufen, Ibuprofen, Nurofen, Sarixell, Spidifen en Zafen. Naproxen zit in Aleve en Naproxen. Nadeel van ibuprofen en naproxen, en van de hele groep NSAID s, is mogelijke beschadiging van het slijmvlies van maag en darmen. Een voordeel van ibuprofen en naproxen ten opzichte van de anticonceptiepil is dat u ze vaak alleen gedurende de eerste drie dagen van de menstruatiecyclus hoeft te gebruiken. Een bijzonder alternatief voor de anticonceptiepil, die we hiervoor noemden, is een spiraaltje met daarin het progestagene hormoon levonorgestrel. Het handelsproduct heet Mirena en is alleen op doktersvoorschrift verkrijgbaar. Het is een anticonceptiemiddel dat vooral geschikt is bij sterk menstrueel bloedverlies. Door de werking van het spiraaltje verschrompelt de wand van de baarmoeder, waardoor de menstruatie zelfs helemaal kan uitblijven (zie par ). Het spiraaltje kan vijf jaar lang zijn werking uitoefenen. Een deel van de Mirena-gebruikers krijgt vooral in de eerste maanden te maken met buikpijn en onregelmatig bloedverlies, waardoor het spiraaltje bij hen uiteindelijk eerder verwijderd moet worden Overvloedig bloedverlies door een spiraaltje of een vleesboom Wordt het overvloedige bloedverlies veroorzaakt door een (koperhoudend) spiraaltje, dan zal de huisarts u in de regel voorstellen het spiraaltje te verwijderen en u een ander anticonceptiemiddel adviseren. Indien u het spiraaltje wilt behouden, is het gebruik van een NSAID, zoals ibuprofen en naproxen, eerste keus (zie hiervoor). Als u het hormoonbevattende spiraaltje Mirena gebruikt, zult u daar in de regel geen last van hebben. Het gebruik zal eerder tot het tegenovergestelde leiden, namelijk vermindering van bloedverlies tot zelfs het volledig uitblijven van de menstruatie (zie hiervoor). Is een vleesboom de oorzaak, dan kiest de arts vaak voor (vrouwelijke) hormonen. Als u geen anticonceptiepil nodig heeft of die niet wilt gebruiken, zal uw arts een progestageen hormoon voorschrijven. De synthetische progestagenen zijn afgeleid van het vrouwelijke hormoon progesteron en werken net als progesteron op het baarmoederslijmvlies. Door gebruik van een gynaecologie en verloskunde 215

214 Middelen bij abnormaal vaginaal bloedverlies Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Sub-50 anticonceptiepil Cilest oestrogeen, progestageen , Eleonore ethinylestradiol, levonorgestrel Ethinylestradiol/levonorgestrel 30 ethinylestradiol, levonorgestrel Microgynon 30 oestrogeen, progestageen , Ministat oestrogeen, progestageen , Modicon oestrogeen, progestageen , Neocon oestrogeen, progestageen , Stediril 30 oestrogeen, progestageen , NSAID s (zie ook par ) Advil ibuprofen Aleve naproxen Antigrippine ibuprofen ibuprofen Brufen ibuprofen Ibuprofen ibuprofen Naproxen naproxen Nurofen ibuprofen Sarixell ibuprofen Spidifen ibuprofen Zafen ibuprofen Progestagene hormonen Duphaston dydrogesteron Mirena spiraaltje levonorgestrel anticonceptiemiddel , , Orgametril lynestrenol Primolut N norethisteron Provera medroxyprogesteron Utrogestan progesteron Overig Cyclokapron tranexaminezuur pas als andere middelen onvoldoende werken * 1 = eerstekeusmiddel 2 = tweedekeusmiddel N= niet aan te raden progestageen hormoon zal het vaginale bloedverlies meestal binnen 24 tot 48 uur afnemen of verdwijnen. Doorgaans zal uw arts u deze middelen daarna voor drie maanden voorschrijven. U moet ze meestal gebruiken tussen de 5 e en de 25 e dag van de menstruatiecyclus. Houd er rekening mee dat na afloop van de eerste kuur (cyclus) met progestagenen gedurende vier tot vijf dagen een hevige onttrekkingsbloeding volgt. Andere bijwerkingen kunnen hoofdpijn en pijnlijke borsten zijn. Als de klachten na drie maanden aanhouden, schrijft de arts vaak een vervolgkuur voor. 216 het juiste medicijn

215 De progestagene middelen heten lynestrenol (Orgametril) en medroxyprogesteron (Provera), dydrogesteron (Duphaston), norethisteron (Primolut N) en progesteron (Utrogestan). Een tweede behandelingsmogelijkheid van overvloedig bloedverlies ten gevolge van een vleesboom is de sub-50-anticonceptiepil of een levonorgestrel afgevend spiraaltje (zie hiervóór), mits de baarmoeder door de vleesboom niet al te veel vergroot is. Vooral als u een voorbehoedmiddel wenst, is dat een goede keus Onregelmatig bloedverlies en bloedverlies tussen twee menstruaties in Heeft u hier last van zonder dat er een duidelijke oorzaak te vinden is, dan zal uw arts u een sub-50-anticonceptiepil voorschrijven (voor de middelen zie par. 8.1.). Als u geen pil wilt gebruiken of als u niet tegen de oestrogene hormonen kunt die in de pil zitten, is een tablet of capsule met een progestageen hormoon een alternatief (zie hiervoor) Af en toe hevig of langdurig bloedverlies tijdens de menstruatie Als u bij de huisarts komt en de bloeding minder dan zeven dagen geleden begonnen is, zal hij u behandelen met progestagene hormonen. Na afloop van de kuur ontstaat een hevige onttrekkingsbloeding. Daarna zal de huisarts adviseren gedurende drie maanden een sub- 50-anticonceptiepil te gebruiken Vaginaal bloedverlies na de menopauze Als u last krijgt van vaginaal bloedverlies na de menopauze, is het verstandig uw huisarts te raadplegen. Medicijnen zijn dan niet de oplossing. Uw arts zal proberen te achterhalen wat de oorzaak is en verwijst u zo nodig naar een gynaecoloog Middelen die we niet aanraden Niet van belang Wat te doen met Tranexaminezuur Dit middel (Cyklokapron) is werkzaam bij diverse vormen van overmatig vaginaal bloedverlies. Het beïnvloedt de stolling van het bloed, waardoor het bloedverlies gemiddeld met de helft afneemt. Het wordt meestal voorgeschreven als de werking van andere middelen onvoldoende is. Een belangrijk nadeel van tranexaminezuur is de grotere kans op bijwerkingen. De meestvoorkomende bijwerkingen zijn misselijkheid, braken, diarree en duizeligheid. Het middel mag niet worden gebruikt als u nierfunctiestoornissen heeft of een verhoogd risico op trombose. Het is een relatief duur middel Specifieke toepassingen Niet van belang. 8.3 Menstruatiepijn Wat is menstruatiepijn? Menstruatiepijn treedt op tijdens de menstruatieperiode. De pijn uit zich als pijnlijke steken of kramp in de onderbuik, soms ook als een doffe pijn in de rug. Soms komen ook hoofdpijn, misselijkheid, braken en spierpijn voor. De menstruatiepijn is over het algemeen een gevolg van samentrekkingen van het spierweefsel van de baarmoeder. Die samentrekkingen zijn van belang om het baarmoederslijmvlies af te stoten. De pijn wordt over het algemeen veroorzaakt doordat het spierweefsel van de baarmoeder zich samentrekt. Dat is van belang om het baarmoederslijmvlies af te stoten. Eén van de stoffen in het bloed die ervoor zorgt dat de baarmoeder zich samentrekt, heet prostaglandine. De duur van de menstruatiepijn varieert van enkele uren tot een aantal dagen. Bij ongeveer de helft van de vrouwen verloopt de menstruatie pijnlijk. In sommige gevallen zelfs met zoveel pijn dat de vrouwen hun dagelijkse bezigheden niet of beperkt kunnen uitvoeren. Bij meisjes in de puberteit is de menstruatie over het algemeen het pijnlijkst; na de gynaecologie en verloskunde 217

216 puberteit wordt de pijn meestal iets minder. Maar het komt ook voor dat een vrouw op latere leeftijd menstruatieklachten krijgt. De hevigheid van de pijn heeft niets te maken met de hoeveelheid bloed die u verliest. Vrouwen die veel bloed verliezen kunnen weinig pijn hebben, terwijl vrouwen die weinig bloed verliezen veel pijn kunnen hebben. In sommige gevallen is er een andere oorzaak voor de pijnlijke menstruatie, zoals vleesbomen of poliepen in de baarmoeder, een spiraaltje, of een geslachtsziekte Wat kunt u zelf doen? Als de menstruatiepijn zo ernstig is dat uw normale functioneren erdoor wordt belemmerd, is een bezoek aan de huisarts zinvol. Hij kan uitzoeken of de klachten een aanwijsbare oorzaak hebben. De buikkrampen of steken in de onderbuik kunt u soms wat verlichten door rustig aan te doen, wat te ontspannen, een warm bad te nemen, of een warme kruik op uw onderbuik te leggen. Voor onderrugklachten kunt u af en toe ontspanningsoefeningen doen, bijvoorbeeld door op handen en knieën te gaan zitten en de rug afwisselend hol en bol te maken Wat zijn de beste middelen? Als u een pijnstiller wilt gebruiken om de menstruatiepijn te verminderen, kunt u het best eerst paracetamol proberen. Paracetamol heeft in de normale dosering nauwelijks bijwerkingen. Maar een grote dosis paracetamol is schadelijk voor de lever (voor een volwassene is dat meer dan 6 g per dag, of bij continu gebruik 3 tot 4 g per dag). Paracetamol is zonder recept verkrijgbaar als Panadol en Paracetamol. Heeft u onvoldoende baat bij paracetamol, dan valt de keuze op ibuprofen of naproxen. Deze middelen werken niet alleen pijnstillend en koortsverlagend (zoals paracetamol), maar verminderen ook de werking van het prostaglandine. Evenals paracetamol zijn ook ibuprofen en naproxen zonder recept verkrijgbaar. Ibuprofen en naproxen behoren tot de zogenoemde NSAID s (zie par ). Ibuprofen is niet de sterkst werkzame NSAID, maar heeft vermoedelijk wel de minste bijwerkingen. Bij par treft u enkele andere NSAID s aan. Die zijn ook effectief, maar hebben wellicht iets meer bijwerkingen en sommige zijn veel duurder. Nadelen van ibuprofen en naproxen, en van de hele groep NSAID s, zijn vooral de mogelijke beschadiging van het slijmvlies van maag en darmen, een mogelijke vermindering van de nierwerking (vooral bij ouderen) en een vermindering van de werking van sommige hogebloeddrukmiddelen. Ibuprofen zit in Advil, Brufen, Ibuprofen, Nurofen, Sarixell, Spidifen en Zafen. Naproxen zit in Aleve, Aleve Feminax en Naproxen. Maar als u al last heeft van uw maag, kunt u beter geen ibuprofen of naproxen of soortgelijke stoffen (NSAID s) gebruiken. Ibuprofen, naproxen en dergelijke remmen bovendien de bloedstolling. Als u middelen gebruikt om het bloed minder snel te laten stollen, zoals acenocoumarol (Acenocoumarol) of fenprocoumon (Fenprocoumon, Marcoumar), kunt u bij menstruatiepijn beter geen ibuprofen of naproxen of soortgelijke stoffen als pijnstiller gebruiken. Voor meer informatie over deze en andere pijnstillers verwijzen we naar par. 15.2, en naar par Middelen die we niet aanraden Acetylsalicylzuur Dit middel zit in Acetylsalicylzuur, Alka-Seltzer, Aspirine en Aspro. We raden deze middelen niet aan omdat ze uw maagslijmvlies aantasten, waardoor maagbloedingen en maagzweren kunnen ontstaan. Combinaties van acetylsalicylzuur met paracetamol (APC, Chefarine), met codeïne (AC Cod) of met coffeïne (AC Cod, APC) hebben geen extra nut bij menstruatiepijn Combinatiepreparaten met paracetamol Deze preparaten hebben geen voordelen boven paracetamol alleen, maar mogelijk wel meer nadelen. De volgende combinaties adviseren wij niet. Paracetamol+propyfenazon (Daro Hoofd- 218 het juiste medicijn

217 Middelen bij menstruatiepijn Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Pijnstillers (zie ook par. 14.2) AC Cod acetylsalicylzuur, codeïne, coffeïne N Acetylsalicylzuur acetylsalicylzuur N Advil ibuprofen Aleve (Feminax) naproxen Alka-Seltzer acetylsalicylzuur N Antigrippine paracetamol, coffeïne, vitamine C N APC acetylsalicylzuur, paracetamol, coffeïne N Ascal carbasalaatcalcium Aspirine acetylsalicylzuur N Aspro acetylsalicylzuur N Brufen ibuprofen Carbasalaatcalcium carbasalaatcalcium Cataflam diclofenac Chefarine acetylsalicylzuur, paracetamol N Citrosan paracetamol, vitamine C vitamine C geen bewezen nut N Daro Hoofdpijnpoeder paracetamol, propyfenazon, coffeïne combinatie niet beter dan paracetamol N alleen, meer kans op bijwerkingen Diclofenac diclofenac Finimal paracetamol, coffeïne Finimal C paracetamol, coffeïne, vitamine C vitamine C geen bewezen nut N Hot Coldrex paracetamol, vitamine C vitamine C geen bewezen nut N Ibuprofen ibuprofen Ketoprofen ketoprofen Naproxen naproxen Nurofen ibuprofen Orudis ketoprofen Oscorel ketoprofen Panadol paracetamol Panadol Plus paracetamol, coffeïne Paracetamol paracetamol Paracetamol-Coffeïne paracetamol, coffeïne Paracof Roter paracetamol, coffeïne Para-Don paracetamol, propyfenazon, coffeïne combinatie niet beter dan paracetamol N alleen, meer kans op bijwerkingen Rilies ketoprofen Sanalgin paracetamol, propyfenazon, coffeïne combinatie niet beter dan paracetamol N alleen, meer kans op bijwerkingen Saridon paracetamol, propyfenazon, coffeïne combinatie niet beter dan paracetamol alleen, meer kans op bijwerkingen N gynaecologie en verloskunde 219

218 Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Sarixel ibuprofen Spidifen ibuprofen Voltaren diclofenac Voltaren K diclofenac Witte Kruis paracetamol, coffeïne Zafen ibuprofen Anticonceptiepil (zie ook par. 8.1) Cilest, Eleonore, Ethinylestradiol/ levonorgestrel 30, Microgynon 30, Ministat, Modicon, Neocon, Stediril 30 sub-50-anticonceptiepil , * 1 = eerstekeusmiddel 2 = tweedekeusmiddel N= niet aan te raden pijnpoeder, Para-Don, Sanalgin, Saridon). Ook deze combinatie werkt niet beter dan paracetamol alleen. Wel is er een kans dat propyfenazon een zeer zelden voorkomende ernstige bijwerking in het bloed veroorzaakt. Deze bijwerking herkent u aan plotselinge hoge koorts, keelpijn en blaasjes in de mond. Waarschuw bij deze symptomen een arts. Paracetamol+vitamine C (Citrosan, Hot Coldrex). Vitamine C heeft geen bewezen nut bij (menstruatie)pijn, koorts en griep. Paracetamol+vitamine C+coffeïne (Antigrippine, Finimal C) heeft evenmin extra nut bij (menstruatie)pijn, koorts en griep Wat te doen met Paracetamol+coffeïne Van de combinatie met coffeïne (Finimal, Panadol Plus, Paracetamol-Coffeïne, Paracof Roter en Witte Kruis) is niet bewezen dat die effectiever is dan paracetamol alleen. Coffeïne kan, indien s avonds ingenomen, het inslapen bemoeilijken De anticonceptiepil Voor vrouwen die erg veel last hebben van menstruatiepijn en bovendien anticonceptie wensen, is de anticonceptiepil een goede keus. De hormonen in de anticonceptiepil zorgen ervoor dat de eirijping en de eisprong niet plaatsvinden. De menstruatie is geen echte menstruatie, omdat het baarmoederslijmvlies nauwelijks is aangegroeid. Na drie weken pilgebruik treedt in de pauzeweek wel een onttrekkingsbloeding op, maar het bloedverlies is dan veel minder. Bij 80 tot 90% van de vrouwen met menstruatiepijn geeft de anticonceptiepil verlichting van de pijn. Eerstekeus-anticonceptiepil is de sub-50-pil (zie par. 8.1). In vergelijking met andere pilsoorten is deze zeer betrouwbaar, met slechts een beperkte kans op bijwerkingen. Eerstekeusmiddelen zijn Cilest, Eleonore, Ethinylestradiol/levonorgestrel 30, Microgynon 30, Ministat, Modicon, Neocon en Stediril 30. Meer informatie over de anticonceptiepil vindt u in par Alternatieven voor ibuprofen en naproxen, uit de NSAID-groep Alternatieven voor ibuprofen en naproxen zijn diclofenac (Cataflam, Diclofenac en Voltaren) en ketoprofen (Ketoprofen, Orudis en Oscorel). Ze zijn in werking en bijwerking ongeveer gelijkwaardig aan ibuprofen en naproxen, en vooral met diclofenac is veel ervaring opgedaan. Diclofenac (Voltaren K) en ketoprofen (Rilies) zijn sinds kort in een lage dosering vrij verkrijgbaar. Er zijn veel andere soortgelijke middelen beschikbaar, waarvan evenwel niet goed onderzocht is of ze werken bij menstruatiepijn. Het merendeel is onderzocht bij chronische gewrichtspijnen (reuma) en wordt daarvoor dan 220 het juiste medicijn

219 ook voorgeschreven (zie par. 6.2). Enkele middelen worden ook gebruikt bij pijnklachten (zie par. 15.2) Carbasalaatcalcium Carbasalaatcalcium (Ascal, Carbasalaatcalcium) is een calciumverbinding van acetylsalicylzuur. Het werkt net als acetylsalicylzuur pijnstillend, koortsverlagend en ontstekingsremmend, maar het is mogelijk iets vriendelijker voor de maag, omdat carbasalaatcalcium goed oplosbaar is in water. Maar als u al last heeft van uw maag, is het beter om geen carbasalaatcalcium te gebruiken. Als u middelen gebruikt om het bloed minder snel te laten stollen, zoals Acenocoumarol, Fenprocoumon of Marcoumar, kunt u ook beter geen carbasalaatcalcium als pijnstiller gebruiken. Het beïnvloedt namelijk de bloedstolling en het wordt in een lage dosering ook voor dat doel gebruikt (zie par. 9.8 over TIA, par. 3.4 over angina pectoris en hartinfarct, en par. 3.6 over trombose) Specifieke toepassingen Niet van belang. 8.4 Overgangsklachten Wat zijn overgangsklachten? Bij vrouwen neemt tussen het 40 e en 55 e levensjaar de activiteit van de eierstokken geleidelijk af. Daardoor vermindert de aanmaak van vrouwelijke geslachtshormonen (oestrogeen hormoon). De vrouw raakt in de overgang of menopauze (menopauze = laatste menstruatie). Voor en na de menopauze is er een periode van enkele jaren waarin de hormonen een nieuw evenwicht zoeken. Ongeveer 80% van de vrouwen heeft na de menopauze last van een of meer overgangsklachten, zoals opvliegers (tijdelijke warmtestuwingen), overmatig zweten (vooral s nachts), irritatie en een branderig gevoel in de vagina, pijn bij het vrijen, onwillekeurig urineverlies, blaasontsteking en slapeloosheid. Ongeveer 30% van de vrouwen ervaart de klachten als ernstig. Deze overgangsklachten verdwijnen meestal binnen twee jaar na de laatste menstruatie. Enkele jaren vóór de menopauze kunt u ook al klachten hebben. Dat begint vaak met een periode van onregelmatige of hevige menstruaties. Als bij u de eierstokken worden verwijderd, raakt u van het ene op het andere moment in de menopauze. De klachten zijn dan vaak wat heviger. Ook op de lange termijn kan de overgang gevolgen hebben voor de gezondheid. Door de afname van de hoeveelheid oestrogeen hormoon kunnen de botten kalk verliezen en daardoor brozer worden (dit heet botontkalking of osteoporose). Daardoor loopt u een grotere kans op botbreuken. In par. 6.5 en 6.6 wordt het voorkomen en het behandelen van botontkalking besproken. Daarnaast zijn er aanwijzingen dat u door de afname van oestrogeen hormoon een groter risico loopt op het krijgen van harten vaatziekten. Maar het gebruik van extra oestrogenen blijkt de kans op hart- en vaatziekten niet te verminderen Wat kunt u zelf doen? Aan opvliegers en zweten kunt u zelf niet zo veel doen. Hoe u met de klachten omgaat en hoe lastig u ze vindt, hangt voor een deel van uw persoonlijke instelling af. Uit onderzoek is gebleken dat vrouwen met activiteiten als een baan buitenshuis minder overgangsklachten hebben dan vrouwen die dat niet hebben. Waarschijnlijk heeft een aantal klachten niet zozeer te maken met de overgang, maar zijn ze meer een uiting van de levensfase waarin veel vrouwen zich op dat moment bevinden; de kinderen worden zelfstandig, ouders vragen meer zorg en aandacht, en ook in uw werk kan het zijn dat u zich afvraagt hoe u verder wilt. Klachten als depressiviteit, vermoeidheid en slecht slapen kunt u door gesprekstherapie proberen op te lossen. Als u erge hinder ondervindt van overgangsklachten en het gevoel heeft onvoldoende erkenning of steun te krijgen vanuit uw omgeving kunt u ook contact zoeken met lotgenoten, bijvoorbeeld via het internet. Advies kunt u krijgen bij uw arts of een overgangsconsulent. gynaecologie en verloskunde 221

220 Incontinentie vermindert of verdwijnt soms helemaal door training van de bekkenbodemspieren (zie verder par. 7.1). Bij een droge vagina kunt u een glijmiddel proberen. Osteoporose kunt u proberen te voorkomen door het liefst elke dag minstens een half uur flink te bewegen; een half uur stevig wandelen is al goed. Voldoende kalk (in melk en melkproducten ruim aanwezig) samen met voldoende vitamine D (onder andere in vlees en vis, boter en margarine; en ook door uw eigen lichaam aangemaakt als u regelmatig in de buitenlucht komt) kunnen het kalkverlies uit de botten tegengaan (zie ook par.6.5 en 6.6) Wat zijn de beste middelen? Bij klachten als opvliegers en zweetaanvallen is continu gebruik van oestrogeentabletten in de laagst mogelijke dosis eerste keus. Het duurt vaak wel een aantal weken voordat het effect van de behandeling te merken is. Voorbeelden van oestrogenen zijn estradiol en geconjugeerde oestrogenen. Daarbij moet u dan altijd gedurende minstens tien, maar liever gedurende 12 tot 14 dagen per maand ook progestageen hormoon (een ander vrouwelijk geslachtshormoon) gebruiken. Als het baarmoederslijmvlies alleen door oestrogenen zou worden gestimuleerd bestaat er namelijk een licht verhoogd risico op baarmoederslijmvlieskanker en een grote kans op onregelmatig bloedverlies (doorbraakbloedingen). Het progestageen hormoon zorgt ervoor dat het baarmoederslijmvlies wordt afgestoten (onttrekkingsbloeding). Als de baarmoeder is verwijderd, is het progestageen hormoon niet nodig. Eerste keus is een hormoonpreparaat waarbij in de verpakking zowel een oestrogeen als een progestageen hormoon (voor 12 tot 14 dagen) zit. Momenteel is Femoston het enige handelsproduct met deze combinatie. Dit middel is gemakkelijk in gebruik omdat u steeds maar één tabletje per dag hoeft in te nemen. Het gebruik van hormonale medicatie voor overgangsklachten staat ter discussie in verband met de veiligheid van het gebruik op de lange duur. Uit onderzoek is gebleken dat het gebruik van hormonale medicatie in de menopauze gedurende een langere periode (4 à 5 jaar) de kans op borstkanker vergroot. Wij adviseren daarom terughoudend te zijn met het langdurig gebruik (meer dan 5 jaar) van deze middelen. Gebruik deze middelen alleen wanneer u de overgangsklachten als zeer hinderlijk ervaart. Evalueer ten minste elk jaar met uw arts of voortzetting van de behandeling nog nodig en gewenst is. Een proefstop gedurende enkele weken kan de beslissing het gebruik van hormonale medicatie te stoppen of hervatten, ondersteunen. Gemiddeld hebben vrouwen een half tot twee jaar last van opvliegers en zweetaanvallen. Veel vrouwen hebben er problemen mee om op hogere leeftijd nog menstruaties te krijgen. Sommige artsen adviseren daarom het progestageen hormoon slechts een keer per drie maanden gedurende twee weken te gebruiken. Het aantal menstruaties is dan gereduceerd tot 4 per jaar in plaats van 12. Maar het is nog niet goed aangetoond of daarmee het risico op baarmoederkanker net zo laag is als bij het maandelijks gebruik van progestageen. We raden dit daarom niet aan. De meestvoorkomende bijwerkingen van oestrogenen zijn misselijkheid, braken, pijnlijke en gespannen borsten, hoofdpijn, bloeddrukstijging, stemmingsveranderingen, vasthouden van vocht en in de eerste maanden doorbraakbloedingen Middelen die we niet aanraden Tibolon Tibolon (handelsnaam Livial) heeft een zwakke oestrogene werking en een sterkere progestagene werking. Het middel moet continu gebruikt worden en u krijgt geen menstruaties meer. Een probleem is dat er wel doorbraakbloedingen kunnen optreden, vooral in de eerste zes maanden van het gebruik. Het middel is geen anticonceptiepil, dus u moet zeker weten dat u de menopauze echt achter de rug heeft (of u moet aanvullende anticonceptiemaatregelen nemen). Bijwerkingen van dit middel zijn onder andere verandering van het lichaamsgewicht, duizeligheid en hoofdpijn. Het gebruik van tibolon gedurende een langere periode verhoogt de kans op borstkanker (zie par ) en een herseninfarct (met name bij 222 het juiste medicijn

221 Middelen bij overgangsklachten Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Preparaten met oestrogeen in combinatie met 10 dagen progestageen Trisequens oestrogeen, progestageen niet langdurig gebruiken, gebruik tenminste jaarlijks evalueren met arts Preparaten met oestrogeen in combinatie met dagen progestageen Femoston oestrogeen, progestageen niet langdurig gebruiken, gebruik tenminste jaarlijks evalueren met arts Preparaten met oestrogeen in vaste combinatie met progestageen (continu) Activelle oestrogeen, progestageen niet langdurig gebruiken, gebruik tenminste jaarlijks evalueren met arts Angeliq oestrogeen, progestageen niet langdurig gebruiken, gebruik tenminste jaarlijks evalueren met arts Femoston continu oestrogeen, progestageen niet langdurig gebruiken, gebruik tenminste jaarlijks evalueren met arts Kliogest oestrogeen, progestageen niet langdurig gebruiken, gebruik tenminste jaarlijks evalueren met arts Preparaten met alleen oestrogeen Dagynil oestrogeen niet langdurig gebruiken, gebruik tenminste jaarlijks evalueren met arts Estradiol pleister oestrogeen niet langdurig gebruiken, gebruik tenminste jaarlijks evalueren met arts Estradiol tabletten oestrogeen niet langdurig gebruiken, gebruik tenminste jaarlijks evalueren met arts Estrofem oestrogeen niet langdurig gebruiken, gebruik tenminste jaarlijks evalueren met arts Lynoral oestrogeen niet langdurig gebruiken, gebruik tenminste jaarlijks evalueren met arts Meno-Implant oestrogeen niet langdurig gebruiken, gebruik tenminste jaarlijks evalueren met arts implantatietablet Progynova oestrogeen niet langdurig gebruiken, gebruik tenminste jaarlijks evalueren met arts Synapause E3 oestrogeen niet langdurig gebruiken, gebruik tenminste jaarlijks evalueren met arts tabletten Synapause E3 oestrogeen bij droge, geïrriteerde vagina, of bij regelmatige blaasontstekingen rond vaginaalcrème/ zetpil menopauze Systen pleister oestrogeen niet langdurig gebruiken, gebruik tenminste jaarlijks evalueren met arts Vagifem zetpil oestrogeen bij droge, geïrriteerde vagina, of bij regelmatige blaasontstekingen rond menopauze Zumenon oestrogeen niet langdurig gebruiken, gebruik tenminste jaarlijks evalueren met arts Preparaten met alleen progestageen Duphaston progestageen Orgametril progestageen Primolut N progestageen Provera progestageen Utrogestan progestageen Overige preparaten Clonidine clonidine als oestrogenen niet mogen worden gebruikt Dixarit clonidine als oestrogenen niet mogen worden gebruikt Livial tibolon als de combinatie van oestrogeen met progestageen niet goed wordt verdragen, niet langdurig gebruiken N * 1 = eerstekeusmiddel 2 = tweedekeusmiddel N= niet aan te raden gynaecologie en verloskunde 223

222 oudere vrouwen). In tegenstelling tot de eerstekeusmiddelen verhoogt tibolon ook de kans op kanker van het baarmoederslijmvlies. Het gebruik van tibolon in de menopauze wordt daarom niet aangeraden Wat te doen met Tabletten voor continu oestrogeen- en progestageengebruik Activelle, Angeliq, Femoston continu en Kliogest zijn producten waarin oestrogeen wordt gecombineerd met een lage dosis van een progestageen (in één verpakking, zoals ook bij het eerstekeusmiddel). U gebruikt het middel continu, dus zonder stopweek. U heeft dan geen last van de maandelijkse onttrekkingsbloedingen, maar vooral in het eerste jaar moet u rekening houden met plotselinge tussentijdse bloedingen. Dat kan lastig zijn, maar is niet verontrustend. Het gebruik van deze middelen wordt aanbevolen bij vrouwen die hun laatste menstruatie één of twee jaar geleden hebben gehad, omdat bij hen de kans op tussentijdse bloedingen kleiner is. Gebruik deze middelen alleen wanneer u de overgangsklachten als zeer hinderlijk ervaart. Evalueer ten minste elk jaar met uw arts of voortzetting van de behandeling nog nodig en gewenst is. Een proefstop gedurende enkele weken kan de beslissing het gebruik van deze middelen te stoppen of hervatten, ondersteunen (zie par ) Tabletten met oestrogeen in combinatie met 10 dagen progestageen Trisequens bevat in één verpakking zowel oestrogeen als een progestageen hormoon, net als het eerstekeusmiddel. Maar in tegenstelling tot het eerstekeusmiddel bevat de verpakking slechts voor tien dagen progestageen hormoon. Momenteel bestaat er een lichte voorkeur voor 12 tot 14 dagen progestageen hormoon per cyclus, omdat daarmee het risico op baarmoederkanker mogelijk beter wordt voorkomen. Gebruik deze middelen alleen wanneer u de overgangsklachten als zeer hinderlijk ervaart. Evalueer ten minste elk jaar met uw arts of voortzetting van de behandeling nog nodig en gewenst is. Een proefstop gedurende enkele weken kan de beslissing het gebruik van deze middelen te stoppen of hervatten, ondersteunen (zie par ) Tabletten met alleen oestrogeen hormoon of alleen progestageen hormoon Deze producten kan uw arts voorschrijven in plaats van het eerstekeusmiddel. Ze zijn wat onhandiger in gebruik. Het eerstekeusmiddel bevat een vaste combinatie, terwijl u bij gebruik van oestrogeen of progestageen hormoon in aparte verpakkingen gedurende minstens tien dagen, maar bij voorkeur 12 tot 14 dagen, twee tabletten per dag moet innemen. Namen van oestrogeenproducten zijn Dagynil, Estrofem, Estradiol, Lynoral, Progynova, Synapause E3 en Zumenon. Progestageenproducten zijn Duphaston, Orgametril, Primolut N, Provera en Utrogestan. Gebruik deze middelen alleen wanneer u de overgangsklachten als zeer hinderlijk ervaart. Evalueer ten minste elk jaar met uw arts of voortzetting van de behandeling nog nodig en gewenst is. Een proefstop gedurende enkele weken kan de beslissing het gebruik van deze middelen te stoppen of hervatten, ondersteunen (zie par ) Oestrogeenpleister Als u problemen heeft met het innemen van tabletten, kan uw huisarts een oestrogeenpleister voorschrijven. U plakt een pleister op de huid van buik, bil of rug. Om de drie tot vier dagen vervangt u de pleister door een nieuwe. Handelsproducten zijn Estradiol en Systen. Het gebruik van de pleister zou een voordeel kunnen zijn voor vrouwen met een verhoogd risico op trombose, verhoogde bloeddruk of galstenen. De hormonen uit de pleister passeren de lever niet, waardoor ze een iets ander werkingspatroon hebben dan de tabletten. Maar dit voordeel is nooit goed aangetoond. Bij gebruik van de pleisters of de gel moet u, net als bij de tabletten, gedurende minstens tien, 224 het juiste medicijn

223 maar liever gedurende 12 tot 14 dagen per maand progestageen hormoon gebruiken als u nog een baarmoeder heeft. Gebruik deze middelen alleen wanneer u de overgangsklachten als zeer hinderlijk ervaart. Evalueer ten minste elk jaar met uw arts of voortzetting van de behandeling nog nodig en gewenst is. Een proefstop gedurende enkele weken kan de beslissing het gebruik van deze middelen te stoppen of hervatten, ondersteunen (zie par ) Oestrogeenimplantatietablet De tablet (Meno-Implant) wordt door de arts vlak onder de huid van de bil aangebracht. De tablet werkt zo n vier tot acht maanden. Ook hierbij moet u een progestageen hormoon gebruiken als u uw baarmoeder nog heeft. Dit middel heeft een zeer beperkte plaats. Het heeft misschien een voordeel voor vrouwen met een verhoogd risico op trombose, verhoogde bloeddruk of galstenen, die bovendien de pleisters niet goed verdragen. Bij dit implantatietablet is het lastig te bepalen wanneer de volgende implantatie moet plaatsvinden, omdat de werkingsduur sterk kan verschillen. Gebruik dit middel alleen wanneer u de overgangsklachten als zeer hinderlijk ervaart. Evalueer ten minste elk jaar met uw arts of voortzetting van de behandeling nog nodig en gewenst is. Een proefstop gedurende enkele weken kan de beslissing het gebruik van deze middelen te stoppen of hervatten, ondersteunen (zie par ) Vaginaalcrèmes of vaginaalzetpillen met oestrogeen hormoon Als u alleen last heeft van een droge, geïrriteerde vagina, is het gebruik van een vaginaalcrème of vaginaalzetpil met oestrogenen een goede keus. Deze middelen hebben de volgende handelsnamen: Synapause E3 en Vagifem. Ze moeten meestal s avonds voor het slapen gaan met een applicator worden ingebracht. De klachten zijn doorgaans na enkele weken duidelijk minder. Meestal raadt men aan na twee weken van dagelijks gebruik, het gebruik te verminderen tot een onderhoudsdosering van twee keer per week. Maar het nut van een onderhoudsdosering is nog niet overtuigend aangetoond. Uw arts zal u in de regel adviseren deze vaginale middelen een aantal weken te gebruiken en dan te stoppen. U kunt dan beoordelen of u ze nog nodig heeft. Overigens kunnen de oestrogenen uit de vaginale toedieningsvormen in het bloed worden opgenomen, zodat ze ook elders in het lichaam terechtkomen. Maar de doses in vaginale toedieningsvormen zijn te laag om andere overgangsklachten, zoals opvliegers en zweten, tegen te gaan. Omdat door deze middelen het baarmoederslijmvlies nauwelijks wordt opgebouwd, hoeven de vaginaalcrèmes en -zetpillen niet gecombineerd te worden met progestageen hormoon. Evalueer ten minste elk jaar met uw arts of voortzetting van de behandeling nog nodig en gewenst is. Een proefstop gedurende enkele weken kan de beslissing het gebruik van deze middelen te stoppen of hervatten, ondersteunen. Voordat u met een crème of met de zetpillen begint, kunt u eventueel eerst een glijmiddel proberen dat u zonder recept kunt kopen Anticonceptiepil Bij onregelmatige menstruaties vóór de menopauze kunt u eventueel de anticonceptiepil, een laaggedoseerde sub-50-pil gebruiken (zie ook par. 8.1). Eventuele andere overgangsklachten blijven dan ook weg. In de stopweek kunnen de overgangsklachten terugkomen. Zie verder bij par Wanneer de menopauze is ingetreden, moet u stoppen met de anticonceptiepil (zie par ) Clonidine Als er redenen zijn om geen oestrogenen te gebruiken, omdat u bijvoorbeeld ooit kanker heeft gehad die gevoelig is voor oestrogenen (borstkanker of kanker aan de geslachtsorganen), kunt u clonidinetabletten (Clonidine, Dixarit) gebruiken. Dit middel vermindert de opvliegers doordat het op de bloedvaten werkt. Clonidine wordt ook gebruikt (maar niet aangeraden) bij hoge bloeddruk (zie par. 3.1) en bij migraine (zie par. 9.7). U kunt onder andere last krijgen van slaperigheid, duizeligheid en misselijkheid. gynaecologie en verloskunde 225

224 8.4.6 Specifieke toepassingen Onregelmatige menstruaties vóór de menopauze Bij onregelmatige menstruaties vóór de menopauze zal de huisarts u veelal voorstellen de anticonceptiepil te gebruiken (een sub-50-pil; zie par. 8.1). Eventuele andere overgangsklachten blijven dan ook weg. Als u overgangsklachten heeft en korter dan 5 jaar een hormoonbevattend spiraal heeft (zie par ) zal de huisarts een aanvulling met een lage dosis oestrogeen adviseren (zie par ). Heeft u de menopauze achter de rug, dan is het beter over te gaan op de genoemde eerstekeusmiddelen voor klachten in de overgang. De reden daarvoor is dat de anticonceptiepil veel sterkere hormonen bevat dan de eerstekeusmiddelen bij overgangsklachten Droge, geïrriteerde vagina Als u alleen last heeft van een droge, geïrriteerde vagina, is het gebruik van een glijmiddel dat u zonder recept kunt kopen, het proberen waard. Zijn de klachten ernstig, dan kan uw huisarts een vaginaalcrème of vaginaalzetpil met oestrogenen voorschrijven. Voor de bespreking van deze middelen verwijzen we naar par Blaasontsteking Heeft u rond de menopauze vaak last van een blaasontsteking, dan kan uw arts een vaginaalcrème of vaginaalzetpil met oestrogenen voorschrijven (zie par ). 8.5 Trichomonas-infectie van de vagina Wat is een Trichomonas-infectie van de vagina? Trichomonas is de naam van een ééncellige ziekteverwekker. Een Trichomonas-infectie wordt via seksueel contact overgedragen. Veel Trichomonas-infecties verlopen mild en kunnen jarenlang geen klachten veroorzaken. Bij een vrouw kan Trichomonas de vaginawand ontsteken, waardoor die rood, gezwollen en pijnlijk kan worden en kan jeuken. De afscheiding is meer dan normaal, ruikt anders, kan schuimen en is geelgroenig van kleur. Ook de plasbuis kan ontstoken zijn, waardoor het plassen pijnlijk is. Soms nemen de klachten opeens toe, bijvoorbeeld onder invloed van de menstruatie. Een man merkt meestal niets of weinig van een Trichomonas-infectie. Soms heeft hij een beetje afscheiding en kan het plassen pijnlijk zijn Wat kunt u zelf doen? Als u bij het vrijen een condoom gebruikt, voorkomt u dat u een Trichomonas-infectie oploopt. Bent u eenmaal geïnfecteerd, dan kunt u zelf weinig tot niets doen om er vanaf te komen. Spoelen met een melkzuuroplossing zou de klachten wat kunnen verminderen, maar erg werkzaam is het niet. Wanneer u vermoedt dat u een Trichomonasinfectie heeft, moet u naar de huisarts gaan. Hoewel het op zich een onschuldige aandoening is, zal de huisarts een Trichomonas-infectie altijd behandelen. Niet alleen om de klachten te verhelpen, maar ook om te voorkomen dat de Trichomonas via seksueel contact wordt overgedragen. Uw partner wordt meebehandeld, ook als hij of zij geen klachten heeft Wat zijn de beste middelen? Bij een Trichomonas-infectie kiest de arts meestal voor een éénmalige dosis van 2 g metronidazol (vier tabletten van 500 mg Metronidazol), in te nemen bij het ontbijt. Om te voorkomen dat de infectie terugkomt, moet uw partner dezelfde hoeveelheid tabletten nemen. Vrijwel altijd is deze éénmalige dosis voldoende effectief. Pas bij onvoldoende resultaat zal de huisarts besluiten een langere kuur voor te schrijven (tweemaal daags 500 mg metronidazol gedurende 7 dagen of driemaal daags 250 mg metronidazol gedurende 10 dagen). Metronidazol veroorzaakt in combinatie met alcohol ernstige misselijkheid. Daarom moet u ten minste tot en met een dag na het nemen van de tabletten geen alcohol gebruiken. Metronidazol kan de urine donkerbruin verkleuren; dat 226 het juiste medicijn

225 Middelen bij Trichomonas-infectie van de vagina Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Flagyl vaginale zetpil metronidazol Lactacyd melkzuuroplossing vaginale spoeling, weinig effectief; eventueel tijdens N zwangerschap of bij borstvoeding Metronidazol tablet metronidazol Povidonjoodoplossing povidonjodium niet effectief N * 1 = eerstekeusmiddel 2 = tweedekeusmiddel N= niet aan te raden is niet iets om u ongerust over te maken. De belangrijkste bijwerkingen zijn een metaalsmaak, een beslagen tong en maag-darmstoornissen zoals misselijkheid en diarree Welke middelen raden we niet aan? Melkzuuroplossing Spoelen met een melkzuuroplossing (Lactacyd) is weinig effectief en raden we daarom niet aan, behalve als u zwanger bent of borstvoeding geeft (zie par ) Povidonjoodoplossing Spoelen met een povidonjoodoplossing is niet erg effectief Wat te doen met Metronidazolovules U kunt metronidazol ook als ovule (vaginale zetpil) gebruiken. Op die manier blijkt het middel minder werkzaam te zijn dan in tabletvorm, maar metronidazolovules (Flagyl) kunnen een alternatief zijn wanneer u de tabletten niet goed verdraagt. Bij ernstige infecties schrijft de arts naast tabletten weleens metronidazolovules voor, maar het nut hiervan is nog niet bewezen. Als behandeling tijdens zwangerschap gewenst is, komen de ovules het meest in aanmerking (zie par ). De ovules moet u gedurende tien dagen voor de nacht diep inbrengen. Omdat bepaalde (vette) bestanddelen in de ovules het rubber van condooms en pessaria kunnen aantasten, zijn deze voorbehoedmiddelen tot drie dagen na het staken van de behandeling niet veilig Specifieke toepassingen Zwangerschap en borstvoeding Uit recente onderzoeken blijkt niet dat metronidazol schadelijk is voor het ongeboren kind. Ondervindt u tijdens de zwangerschap ernstige klachten, dan heeft een eenmalige behandeling met metronidazol de voorkeur. Omdat een Trichomonas-infectie ook tijdens de zwangerschap onschuldig is, kunt u wanneer de klachten niet ernstig zijn in overleg met uw arts beslissen de behandeling uit te stellen tot later in de zwangerschap of eventueel tot na de bevalling. Bij gebruik van metronidazolovules zijn de concentraties in het bloed lager; daarom hebben ze tijdens de zwangerschap soms de voorkeur. Metronidazol gaat over in de moedermelk. Ongeveer 2 tot 4 uur na inname is de hoeveelheid metronidazol in de moedermelk het grootst. Daarom kunt u de (gebruikelijke) eenmalige dosis het beste direct na de laatste voeding s avonds innemen. Het is dan niet nodig de borstvoeding te onderbreken. Wel kan de borstvoeding tijdelijk van smaak veranderen (metaalachtig), maar dit hoeft geen probleem te zijn. Bij een meerdaagse kuur is het advies om de moedermelk tijdelijk af te kolven en weg te gooien. Vanaf 12 uur na laatste inname kan de borstvoeding weer hervat worden. 8.6 Candida-infectie van de vagina Wat is een Candida-infectie van de vagina? Een Candida-infectie van de vagina of vaginale candidiasis is een infectie van de vagina met de Candida-gist (zie ook 10.9). Candida albi- gynaecologie en verloskunde 227

226 cans is een onschuldige gist die veel voorkomt zonder klachten te veroorzaken. Onder voor de gist gunstige omstandigheden (tijdens zwangerschap, menstruatie, bij stress, vermoeidheid, suikerziekte, gebruik van antibiotica, anticonceptiepil of ontstekingsremmers, of bij te veel gebruik van zeep of door onvoldoende hygiëne) kan de gist de vagina infecteren. Bij een vaginale candidiasis kan de afscheiding eruitzien als dikke, korrelige kwark. Rond de schede kan de huid rood worden en er ontstaat vaak hevige jeuk. Ook kunnen de schaamlippen rood en gezwollen zijn. Sommige vrouwen hebben last van regelmatig terugkomende infecties (meestal gedurende een aantal jaren). Een Candida-infectie loopt u meestal niet op via seksueel contact, maar kan wel seksueel worden overgedragen. Bij de man kan de eikel van de penis er rood en schilferig uitzien en erg jeuken. Alleen als de man ook klachten heeft, moet hij worden meebehandeld Wat kunt u zelf doen? Een vaginale candidiasis is een onschuldige infectie die spontaan kan overgaan. Behandeling is alleen nodig bij hinderlijke klachten. In dat geval kunt u het best naar de huisarts gaan. Het inbrengen van yoghurt-tampons raden we af. Zoiets werkt eerder infecties in de hand dan genezing. Om een vaginale candidiasis te voorkomen moet u als dat tenminste mogelijk is zo veel mogelijk de uitlokkende factoren (zie hiervoor) vermijden. Een goede hygiëne is van belang (tijdig tampons verwijderen), maar wassen met zeep is niet geschikt. Omdat een infectie met Candida vanuit de anus kan ontstaan, wordt aanbevolen om na de ontlasting van voor naar achteren te vegen Wat zijn de beste middelen? Alleen bij hinderlijke klachten is voor een Candida-infectie een geneesmiddel nodig. Omdat Candida een oppervlakkige infectie van het vaginaslijmvlies veroorzaakt, verdient lokale behandeling de voorkeur boven een behandeling met middelen die ingenomen moeten worden. De kans op bijwerkingen is dan namelijk geringer. Middelen van eerste keus zijn miconazol (Gyno-Daktarin, Gyno-Miconazolnitraat, Miconazol) en clotrimazol (Canesten gyno) in de vorm van een vaginaalcrème of vaginaaltablet. Met deze middelen is veel ervaring opgedaan, een korte kuur is vaak effectief en ze hebben nauwelijks bijwerkingen (branderig gevoel, jeuk). Miconazol en clotrimazol worden ook bij schimmel- en gistinfecties van de huid gebruikt (zie par ). Miconazol en clotrimazol mag u tijdens de zwangerschap gebruiken. Het gebruik van een applicator om de crème in te brengen, is dan minder geschikt. U brengt het product voor het naar bed gaan in de vagina in. De duur van de kuur kan variëren van 1 dag tot 14 dagen. Bij de kortere kuren (één tot drie dagen) is de hoeveelheid geneesmiddel per dosering groter. Deze korte kuren zijn meestal voldoende effectief en hebben daarom in eerste instantie de voorkeur. Pas wanneer de Candida-infectie regelmatig terugkomt, kan een langere kuur (6 tot 14 dagen) gewenst zijn. Heeft u meer dan drie keer per jaar last van een vaginale Candida-infectie, dan kan uw arts overwegen u gedurende een periode profylactisch (uit voorzorg) te behandelen. In dat geval moet u gedurende drie tot zes maanden steeds op dag vijf van de menstruatiecyclus een vaginaalcrème of zetpil inbrengen. In zo n geval kan uw arts u ook een antischimmelmiddel in capsulevorm voorschrijven (zie par ). Omdat bepaalde (vette) bestanddelen in de crèmes en vaginaaltabletten het rubber van condooms en pessaria kunnen aantasten, zijn deze voorbehoedmiddelen tot drie dagen na het staken van de behandeling niet veilig Middelen die we niet aanraden Gentiaanvioletoplossing Gentiaanviolet veroorzaakt een intensief paarse verkleuring van lichaamsdelen, kleding en beddengoed. Ook voor dit middel is geen plaats meer Melkzuuroplossing Spoelen met een melkzuuroplossing (Lactacyd) om de vagina aan te zuren, heeft nauwelijks effect. 228 het juiste medicijn

227 Middelen bij Candida-infectie van de vagina Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Canesten gyno vaginaalcrème/zetpil clotrimazol Diflucan capsule fluconazol alleen bij steeds terugkerende Candidainfectie Fluconazol capsule fluconazol alleen bij steeds terugkerende Candidainfectie Gentiaanvioletoplossing 1% FNA methylrosaniline middel is uit de tijd N Gyno-Daktarin vaginaalcrème/zetpil miconazol Gyno-Miconazolnitraat vaginaalcrème/ miconazol zetpil Gynomyk vaginaalcrème/zetpil butoconazol Itraconazol capsule itraconazol alleen bij steeds terugkerende Candidainfectie Lactacyd melkzuuroplossing nauwelijks effect N Miconazol vaginaalcrème/zetpil miconazol Nizoral tabletten ketoconazol er zijn betere slikmiddelen N Trisporal capsule itraconazol alleen bij steeds terugkerende Candidainfectie * 1 = eerstekeusmiddel 2 = tweedekeusmiddel N= niet aan te raden Ketoconazoltabletten Het gebruik van ketoconazoltabletten (Nizoral) bij regelmatig terugkomende Candida-infecties raden we niet aan in verband met een relatief hoog risico op leverbeschadiging. Los daarvan zijn betere middelen beschikbaar, zoals fluconazol- en itraconazolcapsules (zie par ) Wat te doen met Andere lokale middelen Butoconazol (Gynomyk) heeft geen voordelen boven de eerstekeusmiddelen. Omdat er minder ervaring mee is, het alleen als driedaagse kuur beschikbaar is wat minder gemakkelijk is dan de eendaagse kuur van de eerstekeusmiddelen en omdat het niet geschikt is tijdens de zwangerschap, is het een middel van tweede keus Antischimmelmiddelen in capsulevorm Wanneer vaginale behandeling onvoldoende resultaat heeft of de vaginale candidiasis frequent (meer dan drie keer per jaar) terugkomt, kan uw arts overwegen u een antischimmelmiddel in capsulevorm voor te schrijven, zoals fluconazol (Diflucan, Fluconazol) of itraconazol (Itraconazol, Trisporal). Bij capsules met fluconazol of itraconazol is de kans dat de infectie terugkeert kleiner dan bij gebruik van een lokaal middel. De kans op bijwerkingen is groter, maar nog steeds klein. De meestvoorkomende bijwerkingen zijn hoofdpijn en maag-darmstoornissen zoals misselijkheid, buikpijn en braken Specifieke toepassingen Niet van belang. 8.7 Bacteriële infectie van de vagina Wat is een bacteriële infectie van de vagina? Een bacteriële infectie van de vagina (ook wel bacteriële vaginose genoemd) kenmerkt zich door een vaginale afscheiding met een indringende geur (vergelijkbaar met de geur van rot- gynaecologie en verloskunde 229

228 te vis). De hoeveelheid afscheiding is wisselend. De geur wordt na seksueel contact nog sterker als de afscheiding met sperma in aanraking komt. Er is geen sprake van een ontsteking, wel kan de vagina jeuken en kan men winden laten. Bij een bacteriële vaginose is het bacteriële evenwicht in de vagina verstoord. In gewone omstandigheden zorgen melkzuurbacteriën in de vagina voor een zuur milieu. Een zuur milieu is ideaal, omdat de meeste ziektekiemen daar niet tegen kunnen. Wanneer het aantal melkzuurbacteriën afneemt, door bijvoorbeeld wassen met zeep, zwangerschap, dragen van strakke kleding, gebruik van tampons of geneesmiddelen (antibiotica, anticonceptiepil) of als gevolg van een verminderde weerstand, kunnen er andere bacteriën (zoals de Gardnerellabacterie) voor in de plaats komen. Deze bacteriën veroorzaken een minder zuur milieu, waarin vooral zuurstofarme bacteriën zich thuis voelen. De afvalstoffen die deze bacteriën produceren, veroorzaken de kenmerkende geur. Bacteriële vaginose kan, maar hoeft niet, door seksueel contact worden overgedragen Wat kunt u zelf doen? Bacteriële vaginose is een onschuldige aandoening die spontaan kan verdwijnen wanneer de normaal voorkomende micro-organismen in de vagina weer in normale hoeveelheden aanwezig zijn. Behandeling is dus niet noodzakelijk, maar kan wenselijk zijn bij erg hinderlijke klachten. In dat geval kunt u het best uw huisarts bezoeken. Om een bacteriële vaginose te voorkomen, moet u bij voorkeur geen zeep gebruiken en geen strakke kleding dragen (katoenen ondergoed zonder inlegkruisjes is bijvoorbeeld goed) Wat zijn de beste middelen? Wanneer er reden is om een bacteriële vaginose te behandelen, heeft een eenmalige dosis van 2 g metronidazol (vier tabletten van 500 mg Metronidazol) de voorkeur. Dit is vrijwel altijd voldoende effectief. Pas bij onvoldoende resultaat zal de huisarts besluiten een langere kuur voor te schrijven (tweemaal daags 500 mg metronidazol gedurende zeven dagen). De partner hoeft alleen meebehandeld te worden als er sprake is van een hardnekkige kwaal. Metronidazol veroorzaakt in combinatie met alcohol ernstige misselijkheid. Daarom moet u ten minste tot en met de dag na het nemen van de tabletten geen alcohol gebruiken. Metronidazol kan de urine donkerbruin verkleuren en een metaalsmaak veroorzaken, maar daarover hoeft u zich niet ongerust te maken. Verder komen lichte maag-darmstoornissen zoals misselijkheid voor Middelen die we niet aanraden Solutio salicylata boraxata Deze oplossing, die ook bekend is onder de naam Veiel s waswater, werd vroeger veel gebruikt bij bacteriële vaginose. Inmiddels is het in onbruik geraakt omdat er werkzamere en veiligere alternatieven zijn. Bovendien is de zuurgraad van de oplossing te hoog voor toepassing in de vagina Melkzuuroplossingen Spoelen met een melkzuuroplossing (Lactacyd) om de vagina aan te zuren, is nauwelijks effectief. Metronidazol is in het eerste trimester van de zwangerschap niet gewenst en dan is een melkzuuroplossing eventueel het proberen waard Wat te doen met Metronidazolovules U kunt metronidazol ook als ovule (vaginale zetpil) gebruiken. De metronidazolovules (Flagyl) kunnen een alternatief zijn als u de metronidazoltabletten niet goed verdraagt. De ovules moet u gedurende tien dagen vóór de nacht inbrengen. Omdat bepaalde (vette) bestanddelen in de ovules het rubber van condooms en pessaria kunnen aantasten, zijn deze voorbehoedmiddelen tot drie dagen na het staken van de behandeling niet veilig Clindamycine Clindamycine (Clindamycine vaginaalcrème 2% LNA) werkt als vaginaalcrème ongeveer even goed als het eerstekeusmiddel metronida- 230 het juiste medicijn

229 Middelen bij bacteriële infectie van de vagina Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Clindamycin vaginaalcrème 2% LNA clindamycine minder praktisch in gebruik Flagyl vaginale zetpil metronidazol Lactacyd oplossing of vaginale zetpil melkzuur nauwelijks effectief; eventueel als alternatief in N eerste trimester zwangerschap Metronidazol tablet metronidazol Veiel s waswater solutio salicylata boraxata er zijn betere alternatieven beschikbaar N * 1 = eerstekeusmiddel 2 = tweedekeusmiddel N= niet aan te raden zol. Maar het moet gedurende zeven dagen worden gebruikt. Als u niet zo goed tegen metronidazol kunt, is deze crème een alternatief. Omdat bepaalde (vette) bestanddelen in de vaginaalcrème het rubber van condooms en pessaria kunnen aantasten, zijn deze voorbehoedmiddelen tot drie dagen na het staken van de behandeling niet veilig Specifieke toepassingen Zwangerschap en borstvoeding Uit recente onderzoeken blijkt niet dat metronidazol schadelijk is voor het ongeboren kind. Ondervindt u tijdens de zwangerschap ernstige klachten door de bacteriële vaginose, dan heeft een eenmalige behandeling met metronidazol de voorkeur. Omdat een bacteriële vaginose ook tijdens de zwangerschap onschuldig is, kunt u wanneer de klachten niet ernstig zijn in overleg met uw arts beslissen de behandeling uit te stellen tot later in de zwangerschap of tot na de bevalling. Bij gebruik van metronidazolovules en clindamycine vaginaalcrème zijn de concentraties in het bloed lager; daarom hebben ze tijdens de zwangerschap soms de voorkeur. Metronidazol gaat over in de moedermelk. Ongeveer 2 tot 4 uur na inname is de hoeveelheid metronidazol in de moedermelk het grootst. Daarom kunt u de (gebruikelijke) eenmalige dosis het beste direct na de laatste voeding s avonds innemen. Het is dan niet nodig de borstvoeding te onderbreken. Wel kan de borstvoeding tijdelijk van smaak veranderen (metaalachtig), maar dit hoeft geen probleem te zijn. Bij een meerdaagse kuur is het advies om de moedermelk tijdelijk af te kolven en weg te gooien. Vanaf 12 uur na laatste inname kan de borstvoeding weer hervat worden. gynaecologie en verloskunde 231

230 9 Psychiatrie en neurologie In dit hoofdstuk zijn twee specialismen ondergebracht. Het ene specialisme, de psychiatrie, behandelt psychische aandoeningen, zoals angst, slapeloosheid, psychose en depressie. Het andere, de neurologie, behandelt aandoeningen van het zenuwstelsel en de spieren, voor zover die berusten op een stoornis van de zenuwen. Tussen beide specialismen is geen exacte scheidslijn te trekken. Het zenuwstelsel kan worden verdeeld in een centraal en perifeer gedeelte. Het centrale gedeelte van het zenuwstelsel ligt binnen de schedel en het wervelkanaal. Hiertoe behoren de grote hersenen, de kleine hersenen en het ruggenmerg. De zenuwen die vanuit het onderste deel van de hersenen en vanuit het ruggenmerg tussen de wervels uitkomen, vormen het perifere zenuwstelsel. Deze zenuwen zorgen voor prikkelgeleiding van en naar de hersenen. In en rond het centrale zenuwstelsel stroomt zogenoemd hersenvocht. Het zogenoemde perifere zenuwstelsel wordt vernoemd naar de plaats waar de zenuwen uittreden, namelijk cervicaal (de nek), thoracaal (de borstkas), lumbaal (onder aan de rug) en sacraal (het bekken). We beginnen dit hoofdstuk met vijf paragrafen over psychische aandoeningen, die, zoals u zult ontdekken, wat betreft ernst sterk kunnen verschillen. In par. 9.1 wordt ingegaan op slapeloosheid en de (soms problematische) rol van medicijnen daarbij. In par. 9.2 bespreken we angststoornissen en zien we voor een deel dezelfde soort geneesmiddelen terug die ook bij slapeloosheid worden toegepast. Angststoornissen kennen we van eenvoudige (nervositeit) tot ernstige vormen (paniek en fobie). Een psychose is een ernstige aandoening, waarbij iemand zichzelf en de wereld om zich heen anders ervaart dan de werkelijkheid. Het is een ingrijpende gebeurtenis, zowel voor de patiënt als voor zijn omgeving. De beschrijving van deze aandoening en de noodzaak van medicatie treft u aan in par Depressie is een wijdverbreid probleem onder de Nederlandse bevolking. Geneesmiddelen kunnen een nuttige rol spelen bij de oplossing ervan (zie par. 9.4). ADHD is de meestvoorkomende psychische aandoening onder kinderen. In paragraaf 9.5 wordt deze aandoening belicht en worden de geneesmiddelen besproken die worden toegepast bij de behandeling van ADHD. Neurologische ziekten komt u vanaf par. 9.6 tegen. Soms uiten die ziekten zich als klachten, zoals duizeligheid, waarvan de oorzaak meestal onbekend is (par. 9.6). De neurologische ziekten die verder aan de orde komen, zijn zeer verschillend van aard en oorsprong. In par. 9.7 bespreken we migraine. Migraine is in de regel een ernstige vorm van hoofdpijn, waarbij de oorzaak vermoedelijk in de bloedvaten in de hersenen ligt. De aandoening TIA (transient ischaemic attack; par. 9.8) hadden we ook in hoofdstuk 3 over cardiologie kunnen plaatsen. De oorsprong van de klachten, zoals hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid en dergelijke, is een stolsel in een bloedvat ergens in de hersenen, waardoor een klein deel van de hersenen tijdelijk te weinig bloed en dus te weinig zuurstof krijgt. Twee belangrijke hersenziekten zijn epilepsie en de ziekte van Parkinson (zie par. 9.9 en par. 9.10). Epilepsie is een storing in het functioneren van de hersenen, die af en toe optreedt en waarbij de overdracht van boodschappen tussen zenuwcellen niet goed verloopt. Er zijn diverse vormen en epilepsie kent ook diverse oorzaken. Bij de ziekte van Parkinson is er sprake van verlies van zenuwcellen in gebieden van de hersenen, waardoor er een tekort ontstaat aan de boodschapperstof (neurotransmitter) dopamine. Er gaat dan iets mis met de communicatie tussen zenuwcellen. 232 het juiste medicijn

231 Bij dementie staat een verlies aan geheugen op de voorgrond. Dementie heeft allerlei oorzaken. De belangrijkste is de ziekte van Alzheimer (zie par. 9.11). In par gaan we in op spierspasmen. Deze spasmen kunnen variëren van een lichte verstijving tot ernstige spasticiteit. De oorzaken van spierspasmen zijn heel verschillend, maar ze kunnen te maken hebben met een achteruitgang van de werking van de zenuwen, zoals bij multiple sclerose (MS) en amyotrofische laterale sclerose (ALS). Rusteloze benen is een kwaal waarbij u de neiging heeft uw benen voortdurend te bewegen. De bespreking van deze niet ernstige, maar wel lastige aandoening treft u aan in par Slapeloosheid Wat is slapeloosheid? We spreken van slapeloosheid als u vindt dat u te weinig slaapt en daar ook overdag last van heeft. U bent overdag moe of prikkelbaar, u kunt zich minder goed concentreren en presteert minder. Slapeloosheid is dus een 24-uursprobleem. Naast deze vorm van slapeloosheid bestaat er een andere vorm: pseudo-slapeloosheid. Bij pseudoslapeloosheid zijn er klachten van een te korte slaapduur zonder dat er overdag klachten zijn. De hoeveelheid slaap die een mens nodig heeft, kan flink verschillen. Zo zijn er mensen die zich met een slaapduur van vijf uur de volgende dag al fit en energiek voelen, maar er zijn ook mensen die voor hetzelfde frisse gevoel een slaapduur van zo n tien uur nodig hebben. Het is van belang dat u de slaapduur kiest waarbij u zich prettig voelt. De inslaaptijd is gemiddeld 15 minuten, maar kan ook van persoon tot persoon verschillen. Gemiddeld wordt een mens zo n twee tot drie keer per nacht wakker. Dit kortdurend wakker worden gebeurt meestal als de nacht al wat is gevorderd; de slaap is dan ondieper. Ouderen slapen oppervlakkiger, worden s nachts vaker wakker en s ochtends vroeger wakker. Toch is het niet verstandig overdag een dutje te doen, omdat dat ten koste gaat van de hoeveelheid diepe slaap in de nacht. Ook het inslapen vertraagt daardoor. Overigens hebben ouderen in het algemeen minder slaap nodig. Een korte periode slecht slapen is niet schadelijk voor uw lichaam of geest Wat kunt u zelf doen? Het is belangrijk dat u zich realiseert dat de hoeveelheid slaap die ieder mens nodig heeft, flink kan verschillen. Voor het zelf aanpakken van slaapklachten is een goed slaapgedrag van groot belang. Zo is het belangrijk dat u zo n twee uur voordat u wilt gaan slapen geen grote geestelijke of lichamelijke inspanningen meer verricht, geen coffeïnehoudende dranken zoals koffie, thee of cola drinkt, of veel en vet eet. De slaapkamer moet niet te warm zijn. U kunt het best naar bed gaan op het moment dat u zich moe voelt. U kunt beter vroeg opstaan, ook wanneer u s nachts eigenlijk te weinig heeft geslapen. U zou ook ontspanningsoefeningen (bijvoorbeeld yoga) kunnen doen. Probeer in de weekenden zo veel mogelijk op dezelfde tijden naar bed te gaan en op te staan. Wanneer u last heeft van nervositeit, spierspanning of wanneer u angstig bent, kan uw arts u daarvoor misschien kalmerende middelen voorschrijven (zie par. 9.2). Deze middelen lijken veel op de slaapmiddelen die in deze paragraaf worden genoemd. We raden u niet aan naast kalmerende middelen ook nog slaapmiddelen te gebruiken. Bedenk dat aan kalmerende middelen dezelfde nadelen kleven als aan slaapmiddelen. Denk daarbij aan het verslavende effect (afhankelijkheid) en afvlakking van emoties Wat zijn de beste middelen? Helpen de leefregels niet, dan kunt u samen met uw huisarts bespreken wat de verdere mogelijkheden zijn. Uw huisarts zal niet altijd voor slaapmiddelen kiezen, omdat er soms andere oorzaken zijn voor uw slaapproblemen, die niet met slaapmiddelen kunnen worden opgelost. Zo zal hij geen slaapmiddelen voorschrijven als u vindt dat u onvoldoende slaapt maar daar overdag verder geen last van ondervindt. Wanneer u naast slaapklachten ook lichamelijke psychiatrie en neurologie 233

232 Middelen bij slapeloosheid Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Chloralhydraat (FNA) drank, chloralhydraat zelden gebruikt bij kleine kinderen; alleen op advies specialist N zetpil of klysma als andere middelen niet gebruikt kunnen worden Circadin melatonine alleen geregistreerd voor kortdurend gebruik bij ouderen, N werking nog onvoldoende aangetoond Dalmadorm flurazepam (te) lange werking; meer kans op bijwerkingen overdag N Diazepam diazepam werkt overdag door, geschikt bij angst- of stressgevoelens 9.1.3, Dormicum midazolam (te) korte werking; meer kans op vroeg wakker worden en N verslaving Dormonoct loprazolam slecht voorspelbare werking N Flunitrazepam flunitrazepam (te) lange werking; meer kans op bijwerkingen overdag N Flurazepam flurazepam (te) lange werking; meer kans op bijwerkingen overdag N Imovane zoplicon alternatief voor temazepam Lendormin brotizolam (te) korte werking; meer kans op vroeg wakker worden en N verslaving Lormetazepam lormetazepam gebruik lage dosering: 0,5 mg (halve tablet van 1 mg) meestal voldoende Melatonine-producten melatonine onder verschillende namen in de handel; geen officieel N geneesmiddel; werking nog niet volledig opgehelderd Nitrazepam nitrazepam langere werking; gebruik lage dosering 2,5 mg (halve tablet); zo kort mogelijk gebruiken Noctamid lormetazepam gebruik lage dosering: 0,5 mg (halve tablet van 1 mg) meestal voldoende Normison temazepam gebruik lage dosering: 10 mg meestal voldoende Stesolid diazepam werkt overdag door, geschikt bij angst- of stressgevoelens 9.1.3, Stilnoct zolpidem alternatief voor temazepam Temazepam temazepam gebruik lage dosering: 10 mg meestal voldoende Valdispert Nacht dragees/ valeriaan werking niet aangetoond N tinctuur Valeriaan (extract) dragees/ valeriaan werking niet aangetoond N tinctuur Zolpidem zolpidem alternatief voor temazepam Zopiclon zopiclon alternatief voor temazepam * 1 = eerstekeusmiddel 2 = tweedekeusmiddel N= niet aan te raden problemen heeft, zal uw arts eerst daaraan aandacht besteden. Bij slaapproblemen die te maken hebben met depressie komen soms eerder antidepressiva in aanmerking (zie par. 9.4). Bij slaapproblemen door sociale problematiek, een verstoord dag-nachtritme (bijvoorbeeld door een jetlag) of chronische lichamelijke klachten zal de arts vaak kortdurend een slaapmiddel voorschrijven. Bij slaapproblemen zijn middelen uit de groep van benzodiazepinen eerste keus. Uw arts kiest vaak tussen temazepam (Normison, Temazepam), nitrazepam (Nitrazepam) en lormetazepam (Lormetazepam of Noctamid). Temazepam en lormetazepam hebben een vergelijkbaar effect en zijn vooral effectief bij het verbeteren van het inslapen. Omdat deze middelen door het lichaam vrij snel worden omgezet en uitge- 234 het juiste medicijn

233 scheiden, zult u zich de volgende dag nauwelijks slaperig of suf voelen. Nitrazepam werkt wat langer door, maar als u het middel kortdurend of slechts af en toe gebruikt, is er weinig kans op sufheid de volgende dag. Bij ouderen verloopt de omzetting van deze slaapmiddelen vaak wat trager. Daarom kiest een arts bij hen meestal een lagere dosis. Bij temazepam is 10 mg voldoende en bij nitrazepam 2,5 mg (een halve tablet). Ook bij de meeste andere mensen voldoen deze lage doseringen. Wanneer u ook last heeft van klachten als angstof stressgevoelens, kan het juist belangrijk zijn dat u ook overdag nog wat gekalmeerd bent. De arts zal dan kiezen voor middelen die wat langer in het lichaam blijven, zoals diazepam (Diazepam, Stesolid); zie par Een bijwerking waarvoor vooral oudere mensen moeten oppassen, is spierverslapping. U kunt daardoor gemakkelijker vallen. Het risico op vergiftiging met de genoemde middelen van eerste keus is uiterst klein, zelfs als de dosering wordt overschreden. Verder kan uw reactie- en concentratievermogen verminderen. Dat is vooral het geval in de eerste weken van het gebruik en is afhankelijk van het type slaapmiddel en de dosering. Daarom wordt sterk afgeraden auto te rijden en machines te besturen tijdens het gebruik van deze middelen. Alcohol kan deze versuffende werking versterken. Slaapmiddelen kunt u het best kortdurend en niet elke avond, maar bijvoorbeeld om de dag gebruiken. Slaapmiddelen worden namelijk minder werkzaam of onwerkzaam als u ze langer dan enkele weken gebruikt. Bovendien is het moeilijker om met deze middelen te stoppen als u ze langer gebruikt. Verslaving is dan ook een bekend probleem bij gebruik van slaap- en kalmeringsmiddelen. Daarom mogen slaapmiddelen in principe nooit langer dan twee tot vier weken worden gebruikt en zal uw arts u meestal maar een beperkt aantal tabletten meegeven. Veel mensen zijn namelijk geneigd deze middelen gedurende een lange periode te gebruiken. Daardoor raken ze verslaafd en denken dat ze niet meer zonder slaapmiddel kunnen slapen. Toch blijkt uit onderzoek dat de meeste langdurige gebruikers van slaapmiddelen beter sliepen nadat ze met de middelen waren gestopt, in ieder geval niet slechter. Houd dat in gedachten als u na een periode van slaapmiddelengebruik weer alleen verder moet. Het is dus van belang dat u met uw arts duidelijk vooraf afspreekt hoelang u het middel gaat gebruiken. Om het gebruik van slaap- en kalmeringsmiddelen terug te dringen en langdurig gebruik te voorkomen, worden deze middelen sinds 1 januari 2009 niet meer vergoed uit de basisverzekering. Dit betekent dat u de medicijnen zelf moet betalen, ook al heeft u een recept van een arts gekregen. Voor een kleine groep blijft vergoeding van deze middelen uit de basisverzekering wel bestaan. Het gaat dan om mensen die deze middelen gebruiken in verband met epilepsie, angststoornissen, ernstige psychiatrische problematiek of bij patiënten in de laatste levensfase. Hoe korter u slaapmiddelen heeft gebruikt, des te minder last u van eventuele ontwenningsverschijnselen heeft. Mocht u bij het stoppen wel klachten hebben, zoals angst, onrust, hoofdpijn, hartkloppingen of terugkeer van de slapeloosheid, dan duren deze klachten meestal maximaal twee weken. Lukt het echt niet om van de slaapmiddelen af te komen, dan kunt u in overleg met uw huisarts overstappen van een kortwerkend inslaapmiddel op een langer werkend doorslaapmiddel. Dit laatste middel zal de huisarts dan samen met u afbouwen. De symptomen van de ontwenning duren dan wat langer, maar zijn minder hevig. Wanneer u na een langere periode van slaapmiddelengebruik gaat stoppen, is het verstandig regelmatig uw huisarts te bezoeken (bijvoorbeeld eenmaal per één of twee weken) om de vorderingen en eventuele problemen te bespreken. Slaapmiddelen kunnen een goed hulpmiddel zijn om ervoor te zorgen dat u weer voldoende nachtrust krijgt en overdag goed kunt functioneren. Maar het is van groot belang dat u zich realiseert dat deze middelen bedoeld zijn om uw slaapproblemen gedurende een korte periode weg te nemen. Langdurig gebruik (langer dan twee tot vier weken) vergroot de kans op verslaving. Zorg er dus voor dat deze middelen het doel (slapeloosheid psychiatrie en neurologie 235

234 wegnemen) niet voorbij streven en juist een probleem (verslaving) gaan vormen. Bewust en verstandig gebruik van slaapmiddelen zorgt ervoor dat uw slaapproblemen worden verholpen zonder dat verslaving ontstaat Middelen die we niet aanraden Valeriaanpreparaten Deze producten (Valdispert Nacht dragees, Valeriaan (extract) dragees en andere) worden aangeprezen voor verbetering van de nachtrust. U kunt ze zonder recept kopen. Maar van geen van deze middelen, die vermoedelijk ook maar weinig kwaad kunnen, is de werkzaamheid vastgesteld Andere benzodiazepinen Er zijn diverse middelen in de handel die lijken op de middelen van eerste keus. Het zijn, net als de eerstekeusmiddelen, zogenoemde benzodiazepinen. Om een aantal redenen vinden we ze minder geschikt. Flunitrazepam (Flunitrazepam) heeft een relatief grotere kans op verslaving en op ernstige vergiftigingsverschijnselen, vooral wanneer het wordt gecombineerd met alcohol en geneesmiddelen die worden gebruikt bij psychische aandoeningen. Bij dit middel is meer kans op misbruik en op psychiatrische reacties. Flurazepam (Dalmadorm, Flurazepam) heeft een lange werkingsduur, waardoor u zich de volgende dag nog slaperig en moe voelt, en is daarom niet geschikt als slaapmiddel. Bij dit middel bestaat bovendien risico op overdosering, zeker in combinatie met alcohol of geneesmiddelen voor psychische aandoeningen. Loprazolam (Dormonoct) wordt langzaam en onregelmatig opgenomen door het lichaam. Daardoor duurt het erg lang voor het effect intreedt. Bovendien is het effect moeilijk voorspelbaar. Brotizolam (Lendormin) en midazolam (Dormicum) werken kort, maar bij deze middelen is de kans dat de slapeloosheidsklachten terugkomen, groter dan bij de eerstekeusmiddelen. Bovendien zijn de klachten dan vaak ernstiger, met onrust en angst. Daarom is de maximale gebruiksduur gesteld op twee weken. Voor midazolam zijn er bovendien aanwijzingen dat mogelijk vaker geheugenverlies voorkomt. Midazolam wordt wel in ziekenhuizen vlak voor operaties gebruikt, meestal als injectie, juist omdat het zo snel werkt Chloralhydraat Dit middel (Chloralhydraat (FNA) als drank, klysma en zetpil) is minder geschikt voor de behandeling van slapeloosheid in verband met risico s bij overdosering (benauwdheid, te lage bloeddruk) en de relatief ernstige bijwerkingen (afhankelijkheid) die kunnen optreden, zeker bij frequent gebruik. Verder komen maagdarmklachten voor, zoals misselijkheid en diarree, en een nare smaak. In zeldzame gevallen wordt dit middel, vooral in het ziekenhuis en vooral bij kleine kinderen, nog weleens voorgeschreven wanneer andere middelen niet gebruikt kunnen worden Melatonine Melatonine is een van nature voorkomend hormoon, dat normaal wordt geproduceerd in de hersenen door de pijnappelklier. Melatonine speelt een rol bij de regulering van de slaapwaakcyclus van het lichaam. Normaal stijgt s avonds de melatoninespiegel in het bloed, hetgeen leidt tot slaperigheid en verlaging van de lichaamstemperatuur. Ouderen produceren soms minder melatonine. Er wordt beweerd dat het slikken van melatonine helpt bij een gestoord slaapritme. Maar onderzoek heeft dit nog niet duidelijk aangetoond. Sinds kort is melatonine (Circadin) in Nederland geregistreerd voor kortdurend gebruik bij ouderen die last hebben van slapeloosheid zonder duidelijke oorzaak. Maar het positieve effect op de slaap dat met melatonine in deze groep wordt bereikt, is beperkt. Bijwerkingen van melatonine zijn rusteloosheid, slapeloosheid, maag-darmstoornissen, hoofdpijn, duizeligheid, overmatige slaperigheid en lichamelijke zwakte. Melatonine moet een half tot twee uur voor het slapen worden ingenomen. Er is nog te weinig onderzoek gedaan naar het effect en de bijwer- 236 het juiste medicijn

235 kingen van dit middel. Daarom raden we het gebruik ervan niet aan Wat te doen met Zolpidem en zopiclon Deze middelen zijn vergelijkbaar met de kortwerkende slaapmiddelen temazepam en lormetazepam, maar werken op een iets andere manier. Er is minder ervaring mee dan met de eerstekeusmiddelen. Zopiclon (Imovane, Zopiclon) en zolpidem (Stilnoct, Zolpidem) kunnen worden gebruikt wanneer met de middelen van eerste keus onvoldoende effect wordt bereikt. De bijwerkingen lijken op die van de eerstekeusmiddelen. Bij zopiclon heeft u de volgende ochtend bovendien vaak last van een bittere smaak. Van deze middelen gaat de voorkeur uit naar zolpidem (Stilnoct, Zolpidem) Specifieke toepassingen Zwangerschap en borstvoeding Als u zwanger bent, bestaat de kans dat u s nachts vaker wakker wordt, bijvoorbeeld doordat u vaker moet plassen of doordat u last heeft van spierkrampen. Deze verandering van het slaappatroon is volstrekt normaal en moet dan ook niet met slaapmiddelen worden behandeld. Verstandige slaapgewoonten zijn ook hier de eerste keus. Het gebruik van alle genoemde slaapmiddelen wordt afgeraden tijdens de zwangerschap, zeker gedurende de laatste drie maanden. Bij gebruik van slaapmiddelen kunt u het best stoppen met het geven van borstvoeding Ouderen Ouderen hebben een ondiepere en minder lange slaap. Het accepteren van deze veranderingen en het hanteren van de eerdergenoemde leefregels is belangrijk. Wanneer u toch slaapmiddelen moet gebruiken, kan een paradoxaal effect optreden: u wordt onrustig in plaats van slaperig. Daarnaast hebben alle slaapmiddelen in meer of mindere mate een spierverslappend effect. Dit vergroot de kans op vallen, zeker bij ouderen die s nachts vaker uit bed moeten om te plassen. De arts zal bij ouderen langer wachten met het voorschrijven van slaapmiddelen en een lagere dosering kiezen. 9.2 Angststoornissen Wat is angst? Angst is een normale reactie op een bedreigende situatie. Wordt het dagelijks functioneren door de angst belemmerd omdat die zo hevig is of blijft bestaan terwijl de dreiging weg is, dan spreekt men van een angststoornis. Angst ervaren we vaak als onrust en spanning, of als lichamelijke klachten, zoals maag-darmklachten of hoofdpijn. Soms zijn er gevoelens van paniek. Angst kan ook tot gedrag leiden waarbij bepaalde situaties worden vermeden. Het dagelijks functioneren kan daardoor flink worden belemmerd. Sommige geneesmiddelen kunnen angst als bijwerking hebben, bijvoorbeeld corticosteroïden, luchtwegverwijders (zie par. 4.3 en par. 4.4) en het malariamiddel mefloquine (Lariam). Ook coffeïne en cocaïne kunnen angst oproepen, en hetzelfde geldt voor plotseling stoppen na langdurig gebruik van alcohol of kalmerende geneesmiddelen. Angst kan ook ontstaan door een ziekte, zoals kanker. Artsen onderscheiden allerlei vormen van angst. De meestvoorkomende vormen zoals angst, nervositeit en spanning ten gevolge van een belangrijke verandering in uw leven hoeven in de regel niet met geneesmiddelen te worden behandeld. Praten over deze klachten met familie, vrienden en eventueel een zorgverlener is meestal even effectief. Bij (regelmatig voorkomende) angst, nervositeit en spanning zonder duidelijk aanwijsbare reden waarbij u veel piekert, prikkelbaar bent en maar moeilijk kunt slapen, is zogenoemde (cognitieve) gedragstherapie een goede keus. U leert daarbij om te gaan met vaak irrationele angsten. Ook bij meer gecompliceerdere vormen, waarbij paniek en dwangmatige handelingen optreden (denk aan plein- of smetvrees) kan zulke gedragstherapie een uitkomst bieden. Zie hiervoor par psychiatrie en neurologie 237

236 9.2.2 Wat kunt u zelf doen? Gevoelens van angst, nervositeit en spanning kunnen heel normaal zijn. Probeer daar zelf iets aan te doen door gesprekken te voeren met mensen in uw naaste omgeving. Zijn de gevoelens ernstig, duren ze al lang of zijn ze niet op te lossen, breng dan een bezoek aan uw huisarts. Wees niet bang dat hij de klachten vreemd zal vinden. Probeer ze niet in te pakken in een web van andere klachten. Ga voor uzelf na wanneer de angstgevoelens opkomen, wat u dan precies voelt en waardoor de gevoelens verminderen. Bespreek dit met uw arts. Natuurlijk zal hij eerst nagaan of er een lichamelijke oorzaak is voor uw problemen. Ook de geneesmiddelen die u eventueel gebruikt zullen aan de orde komen. Uw huisarts zal vervolgens nagaan of er inderdaad sprake is van een angststoornis, en zo ja, welke dat is. Die diagnose is belangrijk; sommige angststoornissen zijn namelijk goed te behandelen met een aantal gesprekken of met gedragstherapie en reageren nauwelijks op geneesmiddelen. Bovendien worden bij de ene angststoornis andere middelen voorgeschreven dan bij de andere. Een andere mogelijkheid is dat er verschillende angststoornissen naast elkaar bestaan. Bij diverse vormen van angst is de behandeling van keuze een aantal gesprekken of intensiever gedragstherapie. Uw huisarts kan de behandeling zelf uitvoeren of dit overlaten aan een gedragstherapeut Wat zijn de beste middelen? Helpen gesprekken of in bepaalde gevallen gedragstherapie niet of onvoldoende, dan kan uw arts de therapie aanvullen met geneesmiddelen. Deze geneesmiddelen onderdrukken de symptomen en kunnen u helpen een vicieuze cirkel te doorbreken ( kalmeringsmiddelen ). De gesprekken met uw huisarts of de gedragstherapie kunnen daardoor effectiever zijn. De combinatie van gespreks- en/of gedragstherapie met geneesmiddelen wordt vaak toegepast. Benzodiazepinen zijn geneesmiddelen die in zo n geval worden gebruikt (zie ook par. 9.1). De benzodiazepinen zijn vooral bedoeld voor kortdurend gebruik (maximaal vier tot acht weken) of om af en toe te gebruiken. Benzodiazepinen helpen niet bij alle vormen van angst. De arts kiest uit de groep van benzodiazepinen vaak oxazepam (Oxazepam, Seresta), diazepam (Diazepam en Stesolid) of lorazepam (Lorazepam). Tussen de benzodiazepinen onderling (zie ook par ) bestaat niet veel verschil in werking of bijwerkingen, alleen de snelheid en de duur van de werking kan verschillend zijn. Zo werkt oxazepam ongeveer 6 tot 10 uur en diazepam ongeveer 12 tot 24 uur. Omdat de leverfunctie bij de verwerking van oxazepam en lorazepam een minder belangrijke rol speelt, zijn deze middelen geschikter voor ouderen en mensen met een gestoorde leverwerking. Een belangrijk nadeel van de benzodiazepinen is dat langdurig gebruik het gevaar van afhankelijkheid met zich meebrengt. Het is belangrijk dat van tevoren een gebruikstermijn wordt afgesproken. Omdat benzodiazepinen alleen de angstgevoelens onderdrukken maar de oorzaak van de angst niet wegnemen, is langdurig gebruik ook niet gewenst. Het is eigenlijk een hulpmiddel dat bij gesprekken of gedragstherapie tijdelijk gebruikt kan worden. Gebruikt u een benzodiazepine langer dan vier weken, dan kan de dosering het best langzaam worden afgebouwd om ontwenningsverschijnselen, zoals angst(!), onrust, hoofdpijn en hartkloppingen, te voorkomen. Wanneer u deze middelen gebruikt, kunt u zich wat suf en slaperig voelen. Benzodiazepinen leiden tot verslapping van de spieren. Diazepam wordt dan ook weleens voorgeschreven als spierverslapper. Sommige mensen vinden dat fijn, zeker als de angst gepaard gaat met lichamelijke gespannenheid. Maar het risico om te vallen is daardoor wel groter, vooral bij oudere mensen. Alcohol versterkt het dempende effect van benzodiazepinen, daarom wordt het gebruik van alcohol in combinatie met deze middelen ontraden. Als u deze middelen slikt, moet u geen auto of gevaarlijke machines besturen. Bij ouderen en bij mensen met een verminderde nier- of leverfunctie wordt over het algemeen een lagere dosis geadviseerd. Een andere groep geneesmiddelen die steeds vaker bij angststoornissen worden toegepast, 238 het juiste medicijn

237 zijn de antidepressiva (voor een uitgebreide beschrijving zie par. 9.4). De antidepressiva zijn geschikter voor langerdurend gebruik (maanden) en werken bij meer typen angststoornissen. Een goede keuze bij paniekstoornissen is bijvoorbeeld paroxetine (Paroxetine, Seroxat) of fluvoxamine (Fevarin, Fluvoxamine). Clomipramine (Anafranil, Clomipramine) en imipramine (Imipramine) werken even goed bij paniekstoornissen, maar de kans op bijwerkingen is groter. Bij dwangstoornissen zijn clomipramine, fluvoxamine of paroxetine nogal eens effectief. De bijwerkingen van deze middelen zijn verschillend. Een nadeel van al deze middelen is dat het vaak enige weken duurt voordat u een vermindering van de klachten merkt. Soms neemt de angst in de eerste weken zelfs toe. Een behandeling met deze middelen zal vaak zo n zes maanden in beslag nemen. Vervolgens wordt geprobeerd de dosering af te bouwen. Om het gebruik van benzodiazepinen terug te dringen en langdurig gebruik te voorkomen worden deze middelen sinds 1 januari 2009 niet meer automatisch vergoed uit de basisverzekering. Dit betekent dat u deze medicijnen zelf moet betalen, ook al heeft u een recept van een arts gekregen. Een uitzondering geldt voor mensen die deze middelen gebruiken in verband met angststoornissen wanneer eerdere behandeling met ten minste twee antidepressiva niet is aangeslagen. In dat geval worden de middelen wel vergoed uit de basisverzekering Middelen die we niet aanraden Valeriaanpreparaten en homeopathische middelen die volgens de bijsluiter angst zouden kunnen verminderen Deze middelen (Plantival, Valdispert, Valeriaan (extract)) kunt u zonder recept kopen. Van deze middelen, die vermoedelijk verder onschuldig zijn, is de werkzaamheid niet vastgesteld Meprobamaat Dit middel (Meprobamaat) maakt suf en verslapt de spieren. U kunt er gemakkelijk afhankelijk van worden. Meprobamaat heeft relatief vaker en meer bijwerkingen en is gevaarlijk bij overdosering. Andere bijwerkingen zijn bijvoorbeeld duizeligheid, hoofdpijn, vertraagde spraak, maag-darmstoornissen en oedeem. Wanneer u met het middel wilt stoppen, moet de dosering langzaam worden verminderd, anders loopt u het risico op epileptische aanvallen Wat te doen met Venlafaxine Venlafaxine is qua werking vergelijkbaar met de andere antidepressiva die bij angststoornissen worden gebruikt. Wanneer de eerstekeusmiddelen onvoldoende werken, kan venlafaxine (Venlafaxine en het duurdere Efexor) een alternatief zijn Benzodiazepinen Naast de eerstekeusbenzodiazepinen zijn er diverse andere middelen uit dezelfde groep. Dit zijn alprazolam (Alprazolam, Xanax (Retard)), bromazepam (Bromazepam), chloordiazepoxide (Chloordiazepoxide), clobazam (Frisium), clorazepinezuur (Clorazepaat, Tranxène) en prazepam (Reapam). Ze verschillen niet wezenlijk van de eerstekeusmiddelen oxazepam, lorazepam en diazepam. Ze zijn vaak wel iets duurder. Helpen de eerstekeusmiddelen onvoldoende, dan is een van deze benzodiazepinen het proberen waard Combinatie van een benzodiazepine met een antidepressivum Antidepressiva kunnen worden voorgeschreven bij paniekstoornissen. Ze werken vaak pas na een paar weken. Is er sprake van een zeer sterke toename van de angst, dan kan de arts ervoor kiezen gedurende de eerste twee tot vier weken ook een benzodiazepine voor te schrijven. De angstaanval wordt dan onderdrukt totdat het antidepressivum aanslaat Buspiron Wanneer de eerstekeusmiddelen onvoldoende werken, kan buspiron (Buspiron) een alternatief psychiatrie en neurologie 239

238 Middelen bij angststoornissen Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Benzodiazepinen Alprazolam alprazolam alternatief voor eerstekeusmiddelen; duurder; liever niet langdurig gebruiken; antidepressiva dan geschikter Bromazepam bromazepam alternatief voor eerstekeusmiddelen; liever niet langdurig gebruiken; antidepressiva dan geschikter Chloordiazepoxide chloordiazepoxide alternatief voor eerstekeusmiddelen; duurder; liever niet langdurig gebruiken; antidepressiva dan geschikter Clorazepaat clorazepinezuur alternatief voor eerstekeusmiddelen; duurder; liever niet langdurig gebruiken; antidepressiva dan geschikter Diazepam diazepam liever niet langdurig gebruiken; antidepressiva dan geschikter Frisium clobazam alternatief voor eerstekeusmiddelen; duurder; liever niet langdurig gebruiken; antidepressiva dan geschikter Lorazepam lorazepam liever niet langdurig gebruiken; antidepressiva dan geschikter Oxazepam oxazepam liever niet langdurig gebruiken; antidepressiva dan geschikter Reapam prazepam alternatief voor eerstekeusmiddelen; duurder; liever niet langdurig gebruiken; antidepressiva dan geschikter Seresta oxazepam liever niet langdurig gebruiken; antidepressiva dan geschikter Stesolid diazepam liever niet langdurig gebruiken; antidepressiva dan geschikter Tranxène clorazepinezuur alternatief voor eerstekeusmiddelen; duurder; liever niet langdurig gebruiken; antidepressiva dan geschikter Xanax (Retard) alprazolam alternatief voor eerstekeusmiddelen; liever niet langdurig gebruiken; antidepressiva dan geschikter; retard tablet werkt langer maar is duurder Antidepressiva Anafranil clomipramine klachten kunnen in begin behandeling verergeren Clomipramine clomipramine klachten kunnen in begin behandeling verergeren Efexor venlafaxine klachten kunnen in begin behandeling verergeren; minder ervaring dan met eerstekeusmiddelen; duurder Fevarin fluvoxamine klachten kunnen in begin behandeling verergeren Fluvoxamine fluvoxamine klachten kunnen in begin behandeling verergeren Imipramine imipramine klachten kunnen in begin behandeling verergeren Paroxetine paroxetine klachten kunnen in begin behandeling verergeren Seroxat paroxetine klachten kunnen in begin behandeling verergeren Venlafaxine venlafaxine klachten kunnen in begin behandeling verergeren; minder ervaring dan met eerstekeusmiddelen; duurder Overige middelen Atarax hydroxyzine indien ook jeukklachten aanwezig zijn Buspiron buspiron meer hinderlijke bijwerkingen Haldol haloperidol bij angst gecombineerd met opwinding Haloperidol haloperidol bij angst gecombineerd met opwinding Hydroxyzine hydroxyzine indien ook jeukklachten aanwezig zijn Meprobamaat meprobamaat meer (ernstiger) bijwerkingen N 240 het juiste medicijn

239 Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Lyrica pregabaline bij angst, nog onvoldoende gegevens over behandelduur Plantival valeriaan werking niet aangetoond N Propranolol propranolol bij podiumangst en examenvrees Valdispert valeriaan werking niet aangetoond N Valeriaan (extract) valeriaan werking niet aangetoond N * 1 = eerstekeusmiddel 2 = tweedekeusmiddel N= niet aan te raden zijn. Het werkt niet bij angst waarbij paniek op de voorgrond staat (paniekstoornissen; zie par ). Wat het verminderen van de angst betreft, is het vergelijkbaar met de middelen van eerste keus, maar de bijwerkingen zijn anders. Zo veroorzaakt buspiron geen sufheid of spierverslapping. Voorts versterkt het de versuffende effecten van alcohol niet, zoals wel het geval is bij de eerstekeusmiddelen. Wel kunt u onder andere last krijgen van duizeligheid, hoofdpijn, misselijkheid en tintelingen. Omdat het enige weken duurt voordat u enig effect merkt, is dit middel minder geschikt voor kortdurend gebruik. Een bijkomend nadeel is dat buspiron minder effectief is bij mensen die al met andere middelen voor angststoornissen zijn behandeld. Het is een relatief duur middel Haloperidol Bij angst gecombineerd met opwinding kan uw arts kiezen voor haloperidol (Haldol, Haloperidol). Dit middel komt pas in aanmerking wanneer andere middelen onvoldoende helpen. Zie ook par Bètablokkers Bij plankenkoorts (podiumangst) en examenvrees kan uw huisarts kortdurend een zogenoemde bètablokker voorschrijven (zie onder andere ook par. 3.1). Vaak kiest de arts propranolol (Propranolol). U kunt het middel innemen kort voordat u het podium opgaat of aan het examen deelneemt. Het onderdrukt vooral de angstverschijnselen, zoals trillen en transpireren. Kortdurend gebruik van dit middel (vaak in relatief lage dosering) kan in principe weinig kwaad, tenzij u last heeft van benauwdheid, suikerziekte of hartfalen. In die gevallen zal uw arts samen met u de voor- en nadelen tegen elkaar afwegen Hydroxyzine Als u naast angst ook last heeft van hevige jeuk, kan uw arts hydroxyzine (Atarax, Hydroxyzine) voorschrijven. Hydroxyzine vermindert zowel de jeuk als de angst. Bijwerkingen zijn onder andere sufheid, slaperigheid, droge mond, maagdarmklachten en transpiratie. Zie ook par Maar voor de behandeling van angst zonder jeuk is hydroxyzine minder effectief dan de middelen van eerste keus Pregabaline Pregabaline (Lyrica) wordt al langer toegepast bij epilepsie en bij zenuwpijn. Sinds enige tijd mag het ook gebruikt worden bij angststoornissen. Er is relatief weinig ervaring met dit middel. Daardoor is het onduidelijk hoe de effectiviteit van pregabaline zich verhoudt tot de bijwerkingen. Vooralsnog gaat daarom de voorkeur uit naar het gebruik van een van de antidepressiva in combinatie met kortdurend gebruik van benzodiazepinen Specifieke toepassingen Paniekstoornis en fobie Bij een paniekaanval heeft u gedurende een duidelijk afgegrensde periode last van hevige angst die vaak gepaard gaat met lichamelijke verschijnselen, zoals zweten, ademnood, duizeligheid en hartkloppingen. U voelt zich alsof u iemand anders bent of alsof u in een film speelt. U heeft psychiatrie en neurologie 241

240 bijvoorbeeld angst voor controleverlies, angst om krankzinnig te worden of angst om dood te gaan. Bij steeds terugkerende paniekaanvallen en angst voor het ontstaan van een nieuwe paniekaanval spreken we van een paniekstoornis. Paniekstoornissen kunnen al of niet samengaan met een fobie: een intense, irrationele angst voor bijvoorbeeld grote ruimten (agorafobie), grote hoogten (hoogtevrees), vliegen (vliegangst), spinnen (arachnofobie) of de kritische blik van anderen (podiumvrees, examenvrees). Bij paniekstoornissen met of zonder fobie is behandeling zonder geneesmiddelen eerste keus. De eerdergenoemde benzodiazepinen werken in deze gevallen niet zo goed of zijn minder gewenst vanwege hun versuffende werking en het gevaar van afhankelijkheid bij wat langer gebruik. Huisartsen en specialisten zullen als ondersteuning van gedragstherapie vaak kiezen voor antidepressiva (zie par. 9.4), of in het geval van examenvrees voor een bètablokker. Zie verder par Hyperventilatie Hyperventilatie is een symptoom van een paniekaanval. Doordat u te snel en te diep inademt, ademt u te veel koolzuur uit, waardoor u zich duizelig en gespannen kunt gaan voelen, met pijn in de hartstreek. Er zijn allerlei mogelijkheden om iets aan de ademhalingstechniek te doen. Lukt het daarmee niet, dan is gedragstherapie eerste keus. De huisarts kan u daarin adviseren en begeleiden Dwangstoornis Bij een dwangstoornis heeft u last van terugkerende en hardnekkige gedachten of voorstellingen. Dit noemen we obsessies. U beleeft ze als opgedrongen en zinloos. Deze obsessies leiden tot hevige angst of spanning. Om de angst te verminderen, vervalt u vaak in dwangmatige rituele handelingen, zoals wassen, controleren, tellen of bidden. Gedragstherapie is de eerste keus. Moet deze behandeling worden aangevuld met geneesmiddelen, dan zijn antidepressiva eerste keus (zie par ), hoewel de werkzaamheid beperkt is. Zie verder par Psychose Wat is een psychose? Een psychose is een ziekte waarbij iemand zichzelf en de wereld om zich heen gedurende een bepaalde periode anders ervaart dan de werkelijkheid. Men spreekt dan van wanen en hallucinaties. Psychotische mensen wantrouwen hun omgeving vaak. De verschijnselen kunnen voor zowel de patiënt als de omgeving zeer beangstigend zijn. Psychosen komen voor bij schizofrenie, een ernstige hersenziekte waarbij het normale denken wordt afgewisseld met ernstige verstoringen in het denken en waarnemen (psychose). Verder komen psychosen voor bij manische depressiviteit, waarbij perioden van depressiviteit worden afgewisseld met perioden van sterk overdreven activiteit en waarbij men vaak een onrealistisch gevoel heeft de hele wereld aan te kunnen. Een psychose kan in zeldzame gevallen ontstaan door gebruik van geneesmiddelen, zoals middelen tegen de ziekte van Parkinson en sommige bloeddrukverlagende middelen, of door misbruik van alcohol en drugs. Ook bij het ontwennen van alcoholmisbruik, bij dementie en bij extreme angst kunnen psychosen optreden. Een psychose kan soms ontstaan als reactie op een ingrijpende gebeurtenis in iemands leven. Psychosen kunnen, zoals in het laatste geval, kortdurend en eenmalig zijn; daarnaast kunnen psychosen iemand gedurende zijn hele leven belasten, zoals in het geval van schizofrenie Wat kunt u zelf doen? Als u aan een psychose lijdt, is behandeling door huisarts en specialist noodzakelijk. Voorlichting over de ziekte en over de mogelijkheden om in bepaalde gevallen het begin van een psychose te herkennen, zijn belangrijk voor u als patiënt, maar ook voor uw omgeving. Vermoedelijk dragen een regelmatig leven en rust bij aan het voorkomen van psychosen. Het gebruik van alcohol en drugs kan beter achterwege gelaten worden. Als u geneesmiddelen krijgt voorgeschreven, is het heel belangrijk dat u ze zorgvuldig, vaak dagelijks, inneemt. Doe 242 het juiste medicijn

241 dat ook als u meent geen klachten meer te hebben. Als u zomaar stopt of uw medicatie vergeet, kan de psychose weer terugkomen Wat zijn de beste middelen? Er zijn medicijnen die psychosen kunnen bestrijden en voorkomen. Deze antipsychotica verminderen ook angst, opwinding en agressiviteit. In het algemeen werken alle antipsychotica even goed tegen psychosen. Toch kan een middel dat bij de één wel aanslaat bij iemand anders niet of minder goed werken. Er zijn wel duidelijke verschillen in de bijwerkingen van de antipsychotica. Soms is een bijwerking die bij het ene middel duidelijk aanwezig is, bij het andere vrijwel afwezig. Ook hierbij zijn er verschillen per persoon, waardoor bijwerkingen van één en hetzelfde middel bij de een soms erger zijn dan bij de ander. Mogelijke bijwerkingen bij gebruik van antipsychotica zijn onder andere sufheid, een droge mond, moeilijk plassen, wazig zien (de laatste drie noemen we anticholinerge bijwerkingen), verlaagde bloeddruk (waardoor soms duizeligheid en een versnelde hartslag optreden), bewegingsstoornissen (rusteloosheid, trillen, spierstijfheid en spiertrekkingen, bijvoorbeeld om de mond en in het gezicht; zie ook par ) en toename van de eetlust en gewichtstoename. De arts moet dan ook voor elke patiënt het beste middel zoeken op basis van werking en bijwerkingen. Dat kan vaak alleen maar door diverse middelen uit te proberen. Ouderen hebben meer last van sufheid en anticholinerge bijwerkingen. Voor hen zal de arts, als het mogelijk is, een middel kiezen dat deze bijwerkingen wat minder heeft. Er bestaan twee groepen antipsychotica: de klassieke en de atypische. De groep van klassieke antipsychotica bestaat uit broomperidol (Impromen (Depot)), chloorpromazine (Chloorpromazine), chloorprotixeen (Truxal), droperidol (Dehydrobenzperidol), flufenazine (Anatensol (decanoaat)), flupentixol (Fluanxol (depot)), fluspirileen (Imap, alleen als injectie), haloperidol (Haldol, Haloperidol), penfluridol (Semap), perfenazine (Perfenazine), periciazine (Neuleptil), pimozide (Orap), pipamperon (Dipiperon, Pipamperon) en zuclopentixol (Cisordinol (Depot)). De groep van zogenoemde atypische antipsychotica bestaat uit olanzapine (Olanzapine, Zyprexa), quetiapine (Seroquel), risperidon (Risperdal (Consta), Risperidon) en sulpiride (Dogmatil). De klassieke antipsychotica worden al enkele tientallen jaren gebruikt, waardoor er veel bekend is over de werking en de bijwerkingen. Daarom begint de arts vaak met één van deze middelen voor te schrijven. Na drie of vier weken is meestal pas goed te beoordelen of het gekozen middel aanslaat en goed wordt verdragen. Is dat niet het geval, dan kan de arts overstappen op een ander klassiek antipsychoticum of op een atypisch antipsychoticum. Bij deze afweging zal de arts ook nagaan of het klassieke antipsychoticum niet te hoog gedoseerd is. In de praktijk is er inmiddels met de atypische antipsychotica risperidon (Risperdal, Risperidon) en olanzapine (Olanzapine, Zyprexa) veel ervaring opgedaan. Antipsychotica worden meestal langdurig gebruikt. Als u voor het eerst te maken krijgt met een psychose, zal de arts de behandeling meestal één à twee jaar voortzetten, waarna hij u zal voorstellen het gebruik langzaam af te bouwen. Bij een tweede psychose duurt de behandeling meestal vijf jaar; zijn er meer psychosen geweest, dan kan de behandeling wel tien jaar duren Middelen die we niet aanraden Er zijn geen antipsychotica die we niet aanraden. De arts zal het geschiktste middel kiezen op grond van de werking en de bijwerkingen. Heeft u te veel last van bijwerkingen of werkt het middel onvoldoende, dan zal de arts vaak een ander middel proberen. De ervaring die uw arts heeft met een aantal middelen bepaalt vaak mede zijn keuze Wat te doen met Sertindol Het atypische antipsychoticum sertindol (Serdolect) is in 1999 van de markt gehaald in verband met het vermoeden dat het middel vaker dan andere antipsychotica hartritmestoornis- psychiatrie en neurologie 243

242 Middelen bij psychose Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Klassieke antipsychotica Anatensol flufenazine Anatensol decanoaat flufenazine langwerkende injectie Chloorpromazine chloorpromazine Cisordinol zuclopentixol wordt ook gebruikt bij een delirium 9.3.3, Cisordinol Acutard zuclopentixol 9.3.3, Cisordinol Depot zuclopentixol wordt ook gebruikt bij een delirium 9.3.3, , Dehydrobenzperidol droperidol injectie voor acute situaties Dipiperon pipamperon Fluanxol flupentixol Fluanxol Depot flupentixol langwerkende injectie 9.3.3, Haldol haloperidol wordt ook gebruikt bij een delirium 9.3.3, Haloperidol haloperidol wordt ook gebruikt bij een delirium 9.3.3, Imap fluspirileen injectie werkt 1 week Impromen broomperidol Impromen Depot broomperidol langwerkende injectie Neuleptil periciazine Orap pimozide Perfenazine perfenazine Pipamperon pipamperon Semap penfluridol Truxal chloorprotixeen Atypische antipsychotica Abilify aripiprazol als klassiek antipsychoticum niet aanslaat, of niet gewenst is i.v.m type bijwerkingen; minder ervaring mee Clozapine clozapine als klassiek antipsychoticum niet aanslaat, of niet gewenst is i.v.m type bijwerkingen; kan ernstige bloedafwijkingen veroorzaken; bloed moet gecontroleerd worden tijdens gebruik Dogmatil sulpiride als klassiek antipsychoticum niet aanslaat, of niet gewenst is i.v.m type bijwerkingen Invega paliperidon als klassiek antipsychoticum niet aanslaat, of niet gewenst is i.v.m type bijwerkingen; minder ervaring mee Leponex clozapine als klassiek antipsychoticum niet aanslaat, of niet gewenst is i.v.m type bijwerkingen; kan ernstige bloedafwijkingen veroorzaken; bloed moet gecontroleerd worden tijdens gebruik Olanzapine olanzapine eerste keus, behalve bij acute psychose; met dit middel bestaat tegenwoordig veel ervaring Risperdal risperidon eerste keus, behalve bij acute psychose; met dit middel bestaat tegenwoordig veel ervaring Risperdal Consta risperidon eerste keus, behalve bij acute psychose; met dit middel bestaat tegenwoordig veel ervaring het juiste medicijn

243 Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Risperidon (tablet, drank) risperidon eerste keus, behalve bij acute psychose; met dit middel bestaat tegenwoordig veel ervaring Serdolect sertindol als klassiek antipsychoticum niet aanslaat, of niet gewenst is i.v.m. type bijwerkingen; hartcontrole dient plaats te vinden Seroquel quetiapine als klassiek antipsychoticum niet aanslaat, of niet gewenst is i.v.m. type bijwerkingen Zyprexa olanzapine eerste keus, behalve bij acute psychose; met dit middel bestaat tegenwoordig veel ervaring Bij bewegingsstoornissen ten gevolge van gebruik van antipsychotica Akineton biperideen Artane trihexyfenidyl goedkoopst Tiapridal tiapride heeft zelf ook zwak antipsychotische werking * 1 = eerstekeusmiddel 2 = tweedekeusmiddel N= niet aan te raden sen en ten gevolge daarvan plotselinge hartdood zou veroorzaken. Uit nader onderzoek blijkt dat de hartritmestoornissen bij dit middel meevallen. Sinds 2005 is het middel weer in de handel voor de behandeling van schizofrenie. Sertindol mag alleen gebruikt worden wanneer er voorafgaand en tijdens het gebruik hartfilmpjes (ECG s) worden gemaakt. Aangezien het middel vooral nadelen heeft en geen voordelen ten opzichte van andere antipsychotica is er weinig reden om het te gebruiken Aripiprazol en paliperdon Aripiprazol (Abilify) en paliperdon (Invega) zijn relatief nieuwe atypische antipsychotica. Deze middelen zijn niet beter werkzaam dan andere antipsychotica en hebben ook niet minder bijwerkingen. Er is relatief weinig ervaring mee en daarom zijn ze vooralsnog tweedekeusmiddelen Clozapine Clozapine (Clozapine, Leponex) wordt vaak als laatste redmiddel gebruikt bij schizofrenie. Wanneer andere middelen onvoldoende werken, werkt clozapine soms nog wel. Een groot nadeel van clozapine is dat het ernstige afwijkingen van het bloed kan veroorzaken. Daarom moet het bloed vooral in het begin van de behandeling regelmatig gecontroleerd worden Injectie Bij een beginnende psychose ontstaat vaak een crisissituatie, waarbij onmiddellijk moet worden ingegrepen. Tabletten werken dan niet snel genoeg. In die gevallen wordt eerst een injectie gegeven met een antipsychoticum dat snel werkt, soms samen met een rustgevend middel (een benzodiazepine; zie par. 9.2). Na enkele dagen wordt dan overgestapt op tabletten Langwerkende middelen Bij een langdurige behandeling is het in sommige gevallen beter het antipsychoticum te laten inspuiten, maar dan als langwerkend middel ( depotpreparaat ). Dit is bijvoorbeeld aan te raden als u er problemen mee heeft altijd aan uw tabletten te denken, of als u tijdens psychotische perioden het middel niet gebruikt. Maar een depotpreparaat blijft weken doorwerken. Daarom is het belangrijk te weten of het gekozen antipsychoticum goed werkt en of er niet te veel ongewenste bijwerkingen optreden. Een depotpreparaat wordt daarom alleen toegepast nadat het antipsychoticum een aantal weken in tabletvorm is uitgeprobeerd Andere middelen die bij psychosen worden toegepast Psychosen kunnen samengaan met depressiviteit. Als antipsychotica onvoldoende werken, psychiatrie en neurologie 245

244 kan de arts in zo n situatie ook een antidepressivum voorschrijven. Een depressie kan ook na een psychose voorkomen. Bij manische depressiviteit (bipolaire stoornis) kan het antipsychoticum gecombineerd worden met lithium. Wanneer angst een belangrijke rol speelt bij de psychose wordt soms eveneens een antidepressivum voorgeschreven (zie verder par. 9.4). Benzodiazepinen, zoals diazepam, worden soms gebruikt om angst en hevige opwinding te bestrijden (zie ook par. 9.2 en par. 9.1) Specifieke toepassingen Delirium Antipsychotica kunnen ook bij een delirium worden gebruikt. Er is dan sprake van stoornissen in de concentratie, oriëntatie en het bewustzijn. Daarnaast kunnen mensen last hebben van visuele hallucinaties (dingen zien die er niet zijn). Een delirium kan onder andere ontstaan bij ontwenning van alcohol bij een alcoholverslaving, bij bepaalde vergiftigingen en bij zeer hoge koorts. De behandeling van een delirium met antipsychotica duurt veel korter (dagen tot weken) dan bij een psychose. Het belangrijkste bij de behandeling van een delirium is de oorzaak ervan te achterhalen en die weg te nemen. Bij een delirium wordt vaak haloperidol of zuclopentixol gebruikt Gedragsstoornissen bij dementie en dergelijke Antipsychotica kunnen soms langdurig worden gebruikt bij gedragsstoornissen bij mensen die lijden aan dementie, bij geestelijk gehandicapten en bij autisten. Deze middelen verminderen bij hen de onrust, de agressiviteit en de angst Bewegingsstoornissen door antipsychotica Belangrijke en vervelende bijwerkingen van veel antipsychotica zijn bewegingsstoornissen, zoals rusteloosheid, trillen, spierstijfheid en spiertrekkingen (bijvoorbeeld om de mond en in het gezicht). Voor iemand die daar veel last van heeft, kan de arts proberen een ander middel te vinden. Een andere mogelijkheid is het gebruik van een zogenoemd anticholinerg middel, dat de bijwerkingen tegengaat. Deze middelen heten biperideen (Akineton) en trihexyfenidyl (Artane). Ze werken even goed, maar het product Artane is het goedkoopst. Al deze middelen hebben als vervelende bijwerking onder andere een droge mond, wazig zien en moeilijkheden bij het plassen. Zie ook par Ook tiapride (Tiapridal) wordt weleens toegevoegd aan de behandeling met antipsychotica om de bewegingsstoornissen tegen te gaan. Tiapride is ook zelf een zwakwerkend antipsychoticum. Ter voorkoming van bewegingsstoornissen is het tweede keus na de hiervoor genoemde middelen. 9.4 Depressie Wat is een depressie? Een depressieve periode kan verschillende kenmerken hebben, zoals een sombere stemming, verlies van interesse, plezier en eigenwaarde, besluiteloosheid, concentratieproblemen, vermoeidheid, slaapproblemen, verandering van eetlust, zelfdodingsgedachten, een opgejaagd of juist een geremd gevoel. Artsen spreken van een ernstige depressie wanneer er dagelijks gedurende minimaal twee weken ten minste vijf van deze kenmerken aanwezig zijn. Daarbij moet u in ieder geval last hebben van een sombere stemming of van verlies aan interesse en plezier. Heeft u minder klachten, dan is er sprake van een milde depressie. Iedereen voelt zich weleens wat mat, lusteloos of moe. Dat betekent niet dat u depressief bent, laat staan dat u daarvoor geneesmiddelen moet gebruiken Wat kunt u zelf doen? Heeft u last van een depressie, dan loopt u doorgaans niet over van initiatieven. Toch willen we u de volgende adviezen geven. U kunt uzelf helpen door een goede dagindeling te maken en u daaraan ook te houden. Probeer zo veel mogelijk aan lichaamsbeweging te doen door bijvoorbeeld eens per dag te wande- 246 het juiste medicijn

245 len. Drink zo weinig mogelijk alcohol en sluit uzelf niet op in huis, maar zoek wat contact met vrienden of familie. Verder moet u proberen zo veel mogelijk met de dag van vandaag bezig te zijn. Loop niet te lang rond met uw klachten, maar zoek hulp bij uw huisarts. Hij kan u helpen met geneesmiddelen en een goede begeleiding. Wellicht gebruikt u een product dat wordt aangeprezen bij depressieve klachten en dat u zonder recept bij drogisterij, reformhuis of apotheek kunt kopen. In een aantal van die middelen is sint-janskruid (ook wel Hypericum perforatum genoemd) verwerkt. Enige merknamen zijn Hyperiforce, Kira en Perika. Er zijn voldoende aanwijzingen dat sint-janskruid bij depressieve klachten helpt. We willen u wel waarschuwen voor een aantal problemen met dit soort producten. In de eerste plaats onttrekken deze middelen zich aan het oordeel over werkzaamheid en veiligheid van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen. Verder is lang niet altijd zeker wat er nu precies aan werkzame stoffen in uw product verwerkt is. Ten derde moet u weten dat sint-janskruid wisselwerkingen kan hebben met andere belangrijke medicijnen. Het effect van de bloedverdunners acenocoumarol (Acenocoumarol) en fenprocoumon (Fenprocoumon, Marcoumar) wordt verlaagd, wat ook geldt voor het hartmiddel digoxine (Digoxine, Lanoxin) en het middel ciclosporine (Neoral) dat wordt gebruikt om afstotingsreacties na orgaantransplantatie af te remmen. Erg belangrijk is ook de afname van de werking van indinavir (Crixivan), een middel tegen hiv. De infectie wordt daardoor minder goed bestreden en de kans op resistentie (ongevoeligheid) van het virus wordt groter. Verder bestaat de kans op een verminderde werking van de laaggedoseerde anticonceptiepillen. Daardoor kunnen doorbraakbloedingen ontstaan en kan de pil minder betrouwbaar worden. Ons advies is het gebruik van kruidenmiddelen met sint-janskruid aan uw arts en apotheker te melden als u andere medicijnen gebruikt. Sinds kort zijn er producten met hypericum extract die officieel als geneesmiddel erkend zijn: Hyperiplant en Laif (zie par ) Wat zijn de beste middelen? Bij een lichte depressie hoeft u geen geneesmiddelen te gebruiken. Goede begeleiding kan u al een heel eind op weg helpen. Bij een ernstige depressie is behandeling met medicijnen aan te bevelen. Daarnaast zijn gesprekken met uw huisarts of specialist erg belangrijk. Antidepressiva zijn vooral nuttig bij ernstige depressies en wanneer de depressie gepaard gaat met dagschommelingen (een groot verschil tussen uw stemming s ochtends en s avonds) of slaapstoornissen (extreem vroeg wakker). Wanneer het eerste geneesmiddel dat de huisarts voorschrijft niet werkt of als u te veel bijwerkingen ondervindt, zal hij een middel met een iets andere werking proberen. Omdat antidepressiva pas na vier tot zes weken een optimaal effect hebben, moet u een geneesmiddel ten minste zes weken gebruiken voordat u kunt zeggen dat het niet werkt. Het is belangrijk om te weten dat de bijwerkingen vaak meteen na het starten van de behandeling ontstaan, terwijl de antidepressieve werking pas na enkele weken merkbaar is. De meeste bijwerkingen, zoals misselijkheid en zweten, verdwijnen meestal na een aantal weken. Heeft u te veel last van bijwerkingen, dan zal uw arts u eerder een ander medicijn voorschrijven. Als het middel werkt en u zich beter gaat voelen, moet u het toch nog enige tijd blijven gebruiken om een mogelijke terugval te voorkomen. Een periode van zes tot negen maanden is gewoon. Na die periode is het verstandig de dosering, in overleg met uw arts, langzaam af te bouwen. Wat betreft de effectiviteit is er gemiddeld genomen weinig of geen verschil tussen de verschillende antidepressiva. Wanneer een bepaald geneesmiddel in het verleden goed is bevallen, verdient het aanbeveling dit middel bij een eventuele volgende depressieve periode weer te gebruiken. Het is dan vrijwel zeker dat het werkt. De keuze van een antidepressivum zal de arts laten afhangen van de ernst van de depressie, van eventuele andere aandoeningen die u heeft, van de mogelijke bijwerkingen en van de prijs. Op basis daarvan kiest hij voor een middel uit de groep van de tricyclische antidepressiva psychiatrie en neurologie 247

246 Middelen bij depressie Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Tricyclische antidepressiva (TCA) Amitriptyline amitriptyline veel ervaring mee; goedkoopste TCA 9.4.3, , Anafranil clomipramine ook bij paniekaanval en dwangneurose, daar wel eerste keus , , Clomipramine clomipramine ook bij paniekaanval en dwangneurose, daar wel eerste keus , , Imipramine imipramine veel ervaring mee Maprotiline maprotiline minder ervaring mee Nortrilen nortriptyline veel ervaring mee; duur middel Prothiaden dosulepine minder ervaring mee; duur middel Sarotex amitriptyline veel ervaring mee; goedkoopste TCA 9.4.3, , Sinequan doxepine minder ervaring mee; duur middel Tryptizol amitriptyline veel ervaring mee; goedkoopste TCA 9.4.3, , Niet-tricyclische antidepressiva (niet-tca) Aurorix moclobemide werkt anders dan SSRI s of TCA s; alternatief voor eerstekeusmiddelen; duur middel Cipramil citalopram SSRI Citalopram citalopram SSRI Cymbalta duloxetine SSRI; geen voordelen; minder ervaring mee; duur middel Efexor venlafaxine ook bij paniekaanval en angststoornissen; duur middel 9.4.3, Escitalopram escitalopram SSRI; geen voordelen; minder ervaring mee; duur middel Fevarin fluvoxamine SSRI; ook bij dwangneurose; duur middel 9.4.3, Fluoxetine fluoxetine SSRI; ook bij dwangneurose; in hogere dosis bij boulimia nervosa 9.4.3, , Fluvoxamine fluvoxamine SSRI; ook bij dwangneurose 9.4.3, Hyperiplant hypericum extract niet-ssri, dus andere bijwerkingen; minder ervaring mee; duur middel Lexapro escitalopram SSRI; geen voordelen; minder ervaring mee; duur middel Laif hypericum extract niet-ssri, dus andere bijwerkingen; minder ervaring mee; duur middel Mianserine mianserine kleine kans op gevaarlijke bloedbeeldafwijkingen; duur middel N Mirtazapine mirtazapine niet-ssri, dus andere bijwerkingen Moclobemide moclobemide werkt anders dan SSRI s of TCA s; alternatief voor eerstekeusmiddelen; duur middel Paroxetine paroxetine SSRI; ook bij paniekaanval, dwangneurose en angststoornissen 9.4.3, , Prozac fluoxetine SSRI; ook bij dwangneurose; in hogere dosis bij boulimia nervosa 9.4.3, , het juiste medicijn

247 Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Remeron mirtazapine niet-ssri, dus andere bijwerkingen; duur middel Seroxat paroxetine SSRI; ook bij paniekaanval, dwangneurose en angststoornissen 9.4.3, , Sertraline sertraline SSRI; ook bij sociale angststoornissen Tolvon mianserine kleine kans op gevaarlijke bloedbeeldafwijkingen; duur middel N Trazolan trazodon lijkt op SSRI s, maar heeft meer versuffende bijwerkingen; geen voordelen; duur middel Valdoxan agomelatine niet-ssri, dus andere bijwerkingen; minder ervaring mee; duur middel Venlafaxine venlafaxine ook bij paniekaanval en angststoornissen 9.4.3, Wellbutrin XR bupropion niet-ssri, dus andere bijwerkingen; minder ervaring mee; duur middel Xeristar duloxetine niet-ssri, dus andere bijwerkingen; minder ervaring mee; duur middel Zoloft sertraline SSRI; ook bij sociale angststoornissen; duur middel Bij manische depressie/bipolaire stoornis Camcolit lithiumcarbonaat bloed regelmatig controleren; gebruik andere geneesmiddelen altijd melden Carbamazepine carbamazepine alternatief voor lithium Depakine valproïnezuur alternatief voor lithium Lithiumcarbonaat lithiumcarbonaat bloed regelmatig controleren; gebruik andere geneesmiddelen altijd melden Natriumvalproaat valproïnezuur alternatief voor lithium Olanzapine olanzapine soms toegevoegd aan lithium bij manie Orfiril valproïnezuur alternatief voor lithium Priadel lithiumcarbonaat bloed regelmatig controleren; gebruik andere geneesmiddelen altijd melden Propymal valproïnezuur alternatief voor lithium Tegretol carbamazepine alternatief voor lithium Zyprexa olanzapine soms toegevoegd aan lithium bij manie * 1 = eerstekeusmiddel 2 = tweedekeusmiddel N= niet aan te raden (TCA s) of uit de groep van de niet-tricyclische antidepressiva (niet-tca s). Bij ouderen, maar ook bij mensen die recent een hartinfarct hebben doorgemaakt, en bij mensen met hartritmestoornissen, prostaatklachten en glaucoom gaat de voorkeur uit naar een niet-tca. Bij een dergelijk middel komen bepaalde bijwerkingen minder vaak voor, zoals een verhoogd hartritme, moeilijkheden met plassen, wazig zien en een droge mond. Uit de grote groep van TCA s zal de huisarts of de specialist vaak kiezen voor amitriptyline (Amitriptyline, Sarotex, Tryptizol), imipramine (Imipramine) of nortriptyline (Nortrilen), omdat daarmee erg veel ervaring is opgedaan. Uit de groep van de niet-tca s zal de arts kiezen tussen citalopram (Cipramil, Citalopram), fluoxetine (Fluoxetine, Prozac), fluvoxamine (Fevarin, Fluvoxamine), paroxetine (Paroxetine, Seroxat), sertraline (Sertraline, Zoloft), ven- psychiatrie en neurologie 249

248 lafaxine (Efexor, Venlafaxine) en mirtazapine (Mirtazapine, Remeron). De eerste vijf horen tot de groep van de serotonineheropnameremmers (SSRI s), terwijl de laatste twee daarvan afwijken. De prijzen van de antidepressiva zijn de afgelopen jaren sterk gedaald. Alle merkloze producten, zowel TCA s als niet-tca s, zijn nu wat de prijs betreft vergelijkbaar. Bijwerkingen van TCA s zijn onder andere: droge mond, duizeligheid, verstopping, wazig zien, moeilijkheden met plassen, sufheid, slaperigheid. Bij de niet-tca s staan misselijkheid, diarree, verstopping en seksuele functiestoornissen op de voorgrond, naast hoofdpijn, slapeloosheid, opwinding en trillen. De bijwerkingen van venlafaxine zijn vergelijkbaar met die van de SSRI s. Mirtazapine veroorzaakt minder maagen darmklachten en seksuele stoornissen, maar vaker sufheid en slaperigheid. Alle antidepressiva kunnen in zeldzame gevallen in het begin van de behandeling leiden tot gedachten aan zelfdoding, die soms ook tot zelfdoding leiden. Het is daarom van groot belang dat er in het begin van de behandeling regelmatig contact is met de voorschrijver, waarbij zulke mogelijke gedachten worden besproken. Kinderen lijken gevoeliger voor deze bijwerking en vertonen bovendien vaker agressief gedrag na gebruik van met name SSRI s. Daarom worden SSRI s bij voorkeur niet voorgeschreven aan kinderen jonger dan 18 jaar en worden TCA s bij voorkeur niet voorgeschreven aan kinderen jonger dan 12 jaar. Een extra reden om zeer terughoudend te zijn met het gebruik van antidepressiva door kinderen is dat er onvoldoende bekend is over de effecten van antidepressiva (met name van SS- RI s) op de groei en op de seksuele, geestelijke en emotionele ontwikkeling van kinderen. Tot slot werken antidepressiva bij kinderen minder goed dan bij volwassenen Middelen die we niet aanraden Mianserine Bij mianserine (Mianserine, Tolvon) kan een ernstige bloedbeeldafwijking (beenmergdepressie) ontstaan. Deze bijwerking is weliswaar zeldzaam, maar gezien de ernst ervan en het grote aantal alternatieven heeft mianserine niet onze voorkeur Wat te doen met Overige TCA s Naast de eerstekeusmiddelen heeft de arts binnen de groep van TCA s de beschikking over enkele alternatieven. Het gaat om clomipramine (Anafranil, Clomipramine), dosulepine (Prothiaden), doxepine (Sinequan) en maprotiline (Maprotiline). Clomipramine wordt door de arts ook bij paniekaanvallen of dwangneurosen voorgeschreven (zie par. 9.2). Anafranil, Prothiaden en Sinequan zijn relatief duur. Met doxepine en maprotiline is wat minder ervaring Moclobemide Dit middel (Aurorix, Moclobemide) neemt een bijzondere plaats in omdat het heel anders werkt dan de TCA s en de SSRI s. Het blijkt goed werkzaam te zijn en er is al flink wat ervaring mee opgedaan. Artsen zien het als een goed alternatief voor de eerstekeusmiddelen. Het wordt voorgeschreven als uw arts meent dat het in uw geval een goede keus is of als de eerstekeusmiddelen onvoldoende werkzaam blijken of te veel bijwerkingen veroorzaken. Bij moclobemide komen vooral misselijkheid en in het begin van de behandeling inslaapklachten voor. Verder lijken de bijwerkingen op die van de SS- RI s. Sufheid komt zelden voor Trazodon Trazodon (Trazolan) is het best te vergelijken met de SSRI s, maar heeft meer versuffende bijwerkingen. Er zijn geen voordelen van aangetoond. In zeldzame gevallen komt als bijwerking priapisme (pijnlijke voortdurende erectie) voor. In dat geval moet u het gebruik direct stoppen en onmiddellijk uw arts waarschuwen. Trazodon is relatief duur. Gezien het grote aantal eerstekeusantidepressiva heeft trazodon daarom zeker bij mannen niet onze voorkeur. 250 het juiste medicijn

249 Escitalopram Escitalopram (Escitalopram, Lexapro) is een aangepaste versie van citalopram. Het middel werkt niet beter en heeft ook niet minder bijwerkingen. Het is wel duurder en daarom geen eerste keus Duloxetine Duloxetine (Cymbalta, Xeristar) is een nieuw SSRI dat noch wat betreft werking noch wat betreft bijwerkingen voordelen heeft boven andere antidepressiva. Er is weinig ervaring mee en het middel is duur. Het is daarom geen eerste keus Bupropion Bupropion (Wellbutrin XR) lijkt bij depressie minder goed te werken dan de SSRI s. Bupropion heeft evenveel bijwerkingen en dus geen voordelen boven andere antidepressiva Agomelatine Agomelatine (Valdoxan) heeft een ander werkingsmechanisme dan de SSRI s. Het middel werkt op melatoninereceptoren en heeft daarnaast een gemengde werking op serotoninereceptoren en op de afgifte van noradrenaline en dopamine. Dit werkingsmechanisme leidt niet tot een betere werking. Integendeel. Het middel lijkt minder goed te werken dan de SSRI s. Het is ook niet aangetoond dat het middel wel werkt wanneer SSRI s niet werken. Vooralsnog is er dan ook weinig reden om dit middel te gebruiken Hypericum-extract Hypericum-extract (Hyperiplant, Laif), ook wel Hypericum perforatum of sint-janskruid, lijkt in onderzoek bij lichte tot matige depressies ongeveer even effectief als de SSRI s. Maar er is minder ervaring mee en er zijn belangrijke wisselwerkingen met andere geneesmiddelen (zie ook par.9.4.2). Bovendien zijn deze middelen veel duurder dan de merkloze antidepressiva Specifieke toepassingen Manische depressie/bipolaire stoornis Soms worden depressieve periodes afgewisseld met uitbundig vrolijke (manische) periodes. Deze afwisselingen kunnen zich over perioden van weken of maanden afspelen, maar ook van dag tot dag. De ene dag denkt men dat men de hele wereld aan kan, de volgende dag ziet men alles zwart. In de manische fase kunnen mensen zichzelf in de problemen helpen door roekeloos gedrag. Zo n afwisselend beeld wordt ook wel een manische depressie of bipolaire stoornis genoemd. Bij een manische depressie/bipolaire stoornis kan het gebruik van zowel TCA s als SSRI s de uitbundige of manische fase versterken. Men geeft daarom bij voorkeur middelen die de pieken en dalen juist wat afvlakken. Eerste keus bij een manische depressie/bipolaire stoornis is het middel lithium (Camcolit, Lithiumcarbonaat, Priadel). Soms worden de anti-epileptica carbamazepine (Carbamazepine, Tegretol) of valproïnezuur (Depakine, Natriumvalproaat, Orfiril, Propymal) zie par gebruikt als alternatief voor lithium. Soms wordt ook het antipsychoticum olanzapine (Olanzapine, Zyprexa) toegevoegd aan de behandeling met lithium (zie par ). Tot slot wordt lithium soms wel gecombineerd met TCA s of SSRI s. Lithium moet zorgvuldig gedoseerd worden, omdat het middel bij een te hoge dosering snel leidt tot vergiftigingsverschijnselen. Het bloed moet daarom regelmatig gecontroleerd worden tijdens het gebruik van lithium. De lithiumspiegel in het bloed wordt beïnvloed door het gebruik van andere geneesmiddelen, zoals plasmiddelen of diuretica, ACE-remmers en AII-antagonisten (zie par. 3.1). Maar ook de deels zonder recept verkrijgbare NSAID s, zoals ibuprofen, naproxen en diclofenac kunnen de lithiumconcentratie in het bloed verhogen. Het is daarom van belang het gebruik van andere geneesmiddelen in combinatie met lithium altijd met uw arts of apotheker te overleggen. De belangrijkste bijwerkingen van lithium zijn: dorst, gewichtstoename, vermoeidheid, droge mond, spierzwakte, acne en trillen van de handen. Tijdens het gebruik moeten de schildklier en de nieren minstens één keer per jaar worden gecontroleerd Bedplassen Imipramine (Imipramine) en amitriptyline (Amitriptyline, Sarotex, Tryptizol) worden wel psychiatrie en neurologie 251

250 voorgeschreven bij kinderen vanaf 6 jaar voor bedplassen. Bij bedplassen gaat de voorkeur in eerste instantie uit naar andere behandelingen zonder geneesmiddelen, zoals een zogenoemde plaswekker. Daarna komt het middel desmopressine (Desmopressine, Minrin, Octostim) in aanmerking. De hier genoemde antidepressiva zijn bij bedplassen laatste keus Zwangerschap Vermoedelijk geven antidepressiva een licht verhoogde kans op in het algemeen niet ernstige aangeboren afwijkingen wanneer deze in de eerste drie maanden van de zwangerschap worden gebruikt. Gebruik van antidepressiva aan het eind van de zwangerschap kan leiden tot onttrekkingsverschijnselen bij de baby na de geboorte. Anderzijds kan een ernstige onbehandelde depressie tijdens de zwangerschap ook gevaarlijk zijn voor zowel moeder als kind. Per geval zullen dus de voor- en nadelen van de behandeling met antidepressiva goed moeten worden afgewogen en besproken. Indien mogelijk kan de dosering van antidepressiva in de eerste maanden en aan het eind van de zwangerschap worden verlaagd. Als tijdens de zwangerschap een antidepressivum echt noodzakelijk is, gaat de voorkeur uit naar een middel uit de groep van de SSRI s (fluvoxamine, fluoxetine, paroxetine en sertraline) of TCA s (amitriptyline en imipramine). Zie par Boulimia nervosa De rol van antidepressiva bij de behandeling van boulimia nervosa is beperkt. In een aantal gevallen worden deze middelen toegepast ter ondersteuning van de psychologische of psychiatrische behandeling. Alleen fluoxetine (Fluoxetine, Prozac) is voor deze toepassing goed onderzocht. De dosering is hoger dan gebruikelijk bij een depressie Paniekstoornis Verschillende antidepressiva waaronder clomipramine (Anafranil, Clomipramine), paroxetine (Paroxetine, Seroxat) en venlafaxine (Efexor, Venlafaxine) worden ook voorgeschreven bij de behandeling van paniekaanvallen. De werking bij paniekaanvallen merkt u pas na enkele weken (zie par. 9.2) Dwangneurose Verschillende antidepressiva waaronder clomipramine (Clomipramine, Anafranil), paroxetine (Paroxetine, Seroxat), fluoxetine (Fluoxetine, Prozac) en fluvoxamine (Fluvoxamine, Fevarin) worden ook gebruikt bij de behandeling van dwangneurose (zie par. 9.2) Zenuwpijn en migraine Bij zenuwpijn (neurogene pijn; zie par. 15.4) worden vooral amitriptyline (Amitriptyline, Sarotex, Tryptizol) en andere TCA s gebruikt. De dosering is dan meestal lager dan bij een depressie. SSRI s zijn iets minder goed werkzaam bij zenuwpijn. Ook ter voorkoming van migraineaanvallen wordt amitriptyline wel voorgeschreven (zie par. 9.7). SSRI s kunnen overigens juist hoofdpijn veroorzaken Stoppen met roken Bij het stoppen met roken is soms enige ondersteuning nodig. Daarbij gaat de voorkeur uit naar nicotinevervangende middelen zoals kauwgom of pleisters met nicotine. Wanneer men al meerdere malen zonder succes nicotinevervangende middelen heeft geprobeerd, kan het gebruik van een van de volgende twee antidepressiva worden overwogen: bupropion of nortriptyline. Bupropion wordt voor het stoppen met roken onder een andere merknaam in de handel gebracht dan voor depressie: Zyban. Nortriptyline is niet officieel in de handel voor de ondersteuning van het stoppen met roken, maar lijkt even effectief als bupropion. Nortriptyline is goedkoper. Behalve bupropion en nortriptyline wordt ook het middel varenicline (Champix) gebruikt ter ondersteuning bij het stoppen met roken. Varenicline is vermoedelijk effectiever dan bupropion en nortriptyline, maar geeft ook meer bijwerkingen. Varenicline is in tegenstelling tot bupropion en nortriptyline geen antidepressivum. 252 het juiste medicijn

251 9.5 ADHD Wat is ADHD? De afkorting ADHD staat voor de Engelse term attention deficit hyperactivity disorder ofwel aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit. Kenmerken van ADHD zijn hyperactiviteit, een verminderd concentratievermogen en impulsief gedrag. Hyperactiviteit uit zich veelal als een aanhoudend gevoel van onrust, het niet stil kunnen zitten, friemelen met de handen en het moeilijk tot rust komen. Een verminderde concentratie kan zich bijvoorbeeld uiten in vergeetachtig zijn, dingen kwijtraken, van alles tegelijk doen en snel afgeleid zijn. Met impulsief gedrag wordt bedoeld dat iemand gelijk dingen doet of zegt zonder er eerst over na te denken, voor zijn beurt praat, of bijvoorbeeld gevaarlijk gedrag in het verkeer of op straat vertoont, snel relaties aangaat en deze weer verbreekt, of geld uitgeeft zonder dat het nodig of verantwoord is. Het is een wijdverbreid misverstand dat alle kinderen die druk zijn, wel ADHD zullen hebben. Elk kind is weleens drukker dan gewoonlijk, afhankelijk van wat het meemaakt: spannende dingen veroorzaken vaak druk gedrag. Kinderen met ADHD zijn vrijwel permanent druk, vertonen het gedrag in verschillende omstandigheden thuis, op school, bij vrienden en lijden onder hun eigen drukke gedrag. Verder moeten er al voor het 7 e levensjaar verschijnselen van ADHD aanwezig zijn geweest. Bij jongens is dat vaker het geval dan bij meisjes. ADHD komt het meest voor bij kinderen tussen 4 en 16 jaar. Lange tijd werd gedacht dat ADHD alleen voorkwam bij kinderen, maar inmiddels is duidelijk dat volwassen ook ADHD kunnen hebben. Dat zijn dan volwassenen die in hun jeugd ook al verschijnselen van ADHD hadden. Volwassenen met ADHD hebben in het algemeen minder last van hyperactief gedrag, maar wel van concentratieproblemen en innerlijke rusteloosheid. Deze mensen kunnen chaotisch en rusteloos zijn, komen nogal eens te laat op afspraken, hebben moeite met organiseren, praten druk en veranderen vaak van baan. Naar schatting komt ADHD voor bij 3 à 5% van de kinderen en bij 1 tot 3% van de volwassenen. Het is nog niet duidelijk wat de oorzaken zijn van ADHD. Erfelijkheid speelt een belangrijke rol; kinderen van ouders met ADHD krijgen het in de helft van de gevallen zelf ook. Daarnaast hebben kinderen meer risico op ADHD als hun moeder tijdens de zwangerschap een hoge bloeddruk had, te veel rookte, of veel alcohol dronk. Ook kinderen die te vroeg zijn geboren, en met een te laag geboortegewicht, lopen meer risico op ADHD. Omgevingsfactoren hebben geen grote invloed op het ontstaan van ADHD. Ze hebben waarschijnlijk wel invloed op het blijven bestaan van ADHD. Een chaotische gezinssituatie is vaak het gevolg van ADHD bij een van de ouders. In zo n geval is niet goed meer uit te maken of een kind ADHD krijgt door de situatie in het gezin, of omdat een van de ouders ADHD heeft. Onstabiele gezinssituaties maken de kans groter dat een kind last van ADHD houdt. Voorbeelden hiervan zijn relatieproblemen en ernstige conflicten binnen het gezin, lage opleiding van de ouders, laag inkomen en crimineel gedrag van de ouders en plaatsing in een adoptiegezin. Een verband tussen het gebruik van suiker en gedragsproblemen bij kinderen is nooit aangetoond. Zijn de verschijnselen van ADHD na de puberteit nog steeds aanwezig, dan is er tijdens de volwassenheid een grotere kans op problemen met werk, achterblijvende prestaties, problemen met relaties, een grotere kans op ongelukken en op misbruik van alcohol en drugs Wat kunt u zelf doen? ADHD kan een enorme impact hebben op een gezin. Vaak krijgen ouders van kinderen met ADHD vanuit de omgeving te horen dat ze hun kind niet goed opvoeden. Hoewel ze veelal al doorhebben dat er iets niet goed gaat in de ontwikkeling van hun kind, zoeken ze de oorzaak vaak bij zichzelf. Door de negatieve reacties uit de omgeving liggen eenzaamheid en ontmoediging op de loer. Zorg dat u genoeg weet over ADHD en de mogelijke gevolgen. Er zijn verschillende ADHDwebsites waarop u informatie kunt vinden en ook adressen voor lotgenotencontact. psychiatrie en neurologie 253

252 Iemand met ADHD heeft waarschijnlijk veel baat bij duidelijkheid en structuur. In het geval van een kind met ADHD is een goede samenwerking tussen school en ouders ook belangrijk. Overleg daarom met de school om te kijken welke aanpak het beste is. ADHD is niet te genezen. In veel gevallen vraagt ADHD om een langdurige begeleiding en behandeling, veelal bestaande uit een combinatie van gedragstraining voor het kind of de volwassene met ADHD, training van de ouders en eventueel medicijnen Wat zijn de beste middelen? De behandeling van ADHD bij kinderen en volwassenen met medicijnen gebeurt meestal met methylfenidaat, een zogeheten psychostimulantium. De naam psychostimulantium leidt nogal eens tot verwarring. Het lijkt misschien tegenstrijdig dat mensen met ADHD zich juist rustiger kunnen voelen door een stimulerend middel. In feite stimuleren deze medicijnen de rem op gedrag en emoties in de hersenen. Methylfenidaat geneest ADHD niet, maar kan de klachten wel verlichten. Als je stopt met het innemen van de medicijnen, keren de verschijnselen van ADHD snel weer terug. In Nederland wordt het kortwerkende methylfenidaat (Medikinet, Methylfenidaat, Ritalin) het meest gebruikt. Deze middelen werken snel na inname en omdat ze bovendien maar kortdurend werken, moeten ze meerdere keren per dag worden ingenomen (meestal 2 à 3 x per dag). Methylfenidaat werkt vooral gunstig op het hyperactieve en impulsieve gedrag en op het snel afgeleid zijn. Dit gunstige effect is veelal goed merkbaar in het gezin, op school of werk. Er is geen tot weinig effect te verwachten op leerprestaties, vergeetachtigheid en sociale vaardigheden. Middelen tegen ADHD werken niet bij iedereen. Daarom zal de arts in het begin van de behandeling goed in de gaten houden of het middel werkt en of er sprake is van bijwerkingen. De dosis kan dan eventueel worden aangepast of er wordt besloten de behandeling helemaal te staken. Aan het begin van de behandeling zijn de controles frequenter dan daarna. Toch moet ook bij langdurige behandeling halfjaarlijks gekeken worden of de dosering nog klopt en hoe het staat met werking en bijwerkingen. Er moet telkens afgewogen worden wat belangrijker is: de werking ten opzichte van eventuele bijwerkingen en de last die een kind ondervindt als het geen medicatie krijgt. Psychostimulantia zijn, in elk geval op korte termijn, relatief veilige middelen. Wat wel enige zorgen baart is dat er nog altijd weinig bekend is over de effecten van methylfenidaat op de lange termijn. Het continu afwegen van voor- en nadelen is daarom extra van belang. In de lage dosis waarin ze voor ADHD worden gebruikt zijn deze middelen nauwelijks verslavend. Er is ook geen bewijs dat gebruik van methylfenidaat de kans op misbruik van drugs of alcohol vergroot. Het lijkt er eerder op dat deze kans juist kleiner wordt door het behandelen van ADHD. Bij 1 op de 3 kinderen is sprake van bijwerkingen. De meestvoorkomende bijwerkingen zijn verminderde eetlust, problemen met inslapen, misselijkheid, maagpijn en hoofdpijn. Ook kunnen hartkloppingen, een versnelde hartslag en verhoogde bloeddruk voorkomen. Daarom zal een arts dit tijdens de instelfase en een keer daarna controleren. Kinderen met ADHD die psychostimulantia gebruiken kunnen qua lengtegroei iets achterblijven in vergelijking met hun leeftijdsgenoten. Het advies is daarom om vóór het instellen en daarna eenmaal per jaar gewicht en lengte bij te houden, om zo grote afwijkingen tijdig te signaleren. Psychische klachten, zoals emotionele schommelingen, prikkelbaarheid, angst en nervositeit komen vooral voor als het middel bijna is uitgewerkt. Het tijdig innemen geeft minder kans op deze bijwerkingen. Alle middelen met methylfenidaat vallen onder de Opiumwet. Dit houdt onder meer in dat deze middelen niet zomaar meegenomen mogen worden naar het buitenland. In veel landen is het namelijk streng verboden om opiaten te bezitten en te gebruiken. Daarom moet u als u of uw kind deze middelen gebruikt voordat u op reis gaat een speciale verklaring aan uw arts vragen. 254 het juiste medicijn

253 Middelen bij ADHD Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Psychostimulantia Concerta methylfenidaat langwerkend, wordt niet volledig vergoed Dexamfetamine dexamfetamine alternatief voor methylfenidaat bij onvoldoende effect Equasym XL methylfenidaat langwerkend, wordt niet volledig vergoed Medikinet methylfenidaat kortwerkend Medikinet CR methylfenidaat langwerkend, wordt niet volledig vergoed Methylfenidaat methylfenidaat kortwerkend Ritalin methylfenidaat kortwerkend Overig Clonidine clonidine minder snel effect, meer bijwerkingen, eventueel bij ADHD N en tics Dixarit clonidine minder snel effect, meer bijwerkingen, eventueel bij ADHD N en tics Nortrilen nortriptylline laatstekeusmiddel Strattera atomoxetine minder ervaring mee, wordt niet volledig vergoed * 1 = eerstekeusmiddel 2 = tweedekeusmiddel N= niet aan te raden Middelen die we niet aanraden Clonidine Clonidine (Clonidine, Dixarit) is een middel dat ook werkzaam is gebleken bij ADHD. Clonidine wordt verder gebruikt tegen hoge bloeddruk en in een lage dosering om een migraineaanval te voorkomen (zie par. 3.1 en par ). Omdat clonidine minder goed en minder snel werkt dan methylfenidaat en vanwege de grote kans op bijwerkingen wordt het eigenlijk nog alleen toegepast als er naast ADHD ook sprake is van tics (plotselinge, spontane, kortdurende samentrekkingen van een spier of spiergroep zich uitend in een snelle en steeds terugkerende beweging of uiting van geluid). Bijwerkingen die tijdens gebruik van clonidine op kunnen treden, zijn onder andere slaperigheid, sufheid, een droge mond, duizeligheid, misselijkheid en verstopping. Sommige kinderen reageren sterk met een meer negatieve tot zelfs depressieve stemming Melatonine met gereguleerde afgifte Het middel Circadin geeft melatonine langzaam af. Het is in Nederland in de handel voor kortdurend gebruik bij ouderen die last hebben van slapeloosheid zonder duidelijke oorzaak (zie ook par ). Het middel is niet onderzocht bij ADHD. De plaats van melatonine zonder gereguleerde afgifte is bij ADHD al heel beperkt. Voor melatonine met gereguleerde afgifte zien we nog geen plek Wat te doen met? Dexamfetamine Dexamfetamine (Dexamfetamine) behoort net als methylfenidaat tot de groep van psychostimulantia (zie par ). Ook dexamfetamine valt onder de Opiumwet. Omdat het een andere stof is en op een andere manier in de hersenen werkt, kan dexamfetamine geprobeerd worden als methylfenidaat onvoldoende werkt. Dexamfetamine werkt iets langer dan de kortwerkende preparaten met methylfenidaat (Medikinet, Methylfenidaat, Ritalin). Daarom hoeft dexamfetamine meestal maar 1 tot 2 keer per dag te worden ingenomen. De bijwerkingen van dexamfetamine zijn vergelijkbaar met die van methylfenidaat (zie par ). Het middel Dexamfetamine is niet officieel er- psychiatrie en neurologie 255

254 kend als geneesmiddel en moet speciaal gemaakt worden in de apotheek Methylfenidaat met verlengde werking Omdat mensen met ADHD nogal eens een vrij chaotische dagindeling hebben, is regelmatig en op tijd innemen van de medicijnen vaak lastig. Voor deze mensen kunnen langerwerkende vormen van methylfenidaat (Concerta, Equasym XL, Medikinet CR) een oplossing bieden. Deze tabletten of capsules met verlengde werking hoeven maar één keer per dag te worden ingenomen, waarna ze de werkzame stof langzaam gedurende de dag afgeven. Concerta-tabletten werken gedurende circa 12 uur. De speciale tablet moet s ochtends in het geheel worden doorgeslikt en mag niet worden gekauwd of verpulverd om de verlengde werking te kunnen behouden. Equasym XL- en Medikinet CR-capsules werken allebei circa 8 uur lang, maar geven beide de werkzame stof met een iets ander patroon af uit de capsule. De capsules bevatten korrels waarin de methylfenidaat verwerkt is. De capsules mogen eventueel ook geopend worden, bijvoorbeeld bij slikproblemen. De korrels kunnen dan met bijvoorbeeld wat appelmoes ingenomen worden. Zowel de capsules als de korrels mogen niet worden gekauwd of fijngemaakt om de verlengde werking te behouden. Om een voldoende langdurige werking te krijgen dient Medikinet CR s morgens tijdens of na het ontbijt met wat vloeistof te worden ingenomen. Equasym XL daarentegen kan beter voor het ontbijt worden ingenomen. Bij het kiezen voor een van de verschillende middelen met methylfenidaat is het van belang hoe de gemiddelde dag van de patiënt eruitziet en op welk moment van de dag hij de meeste problemen van de ADHD ondervindt. Met de arts zal bekeken worden wat voor de individuele patiënt het meest passende middel is. De langwerkende middelen met methylfenidaat worden maar deels vergoed vanuit de basisverzekering omdat ze veel duurder zijn dan kortwerkend methylfenidaat. Er moet een eigen bijdrage voor worden betaald. Sommige zorgverzekeraars vergoeden (een deel van) deze kosten wel via een aanvullende verzekering Atomoxetine Als methylfenidaat onvoldoende blijkt te werken of onacceptabele bijwerkingen geeft, kan het relatief nieuwe middel atomoxetine (Strattera) worden geprobeerd. Atomoxetine is oorspronkelijk ontwikkeld voor de behandeling van depressies, maar bleek daar niet voor te werken. Het middel bleek wel een gunstig effect te hebben op ADHD-klachten. De werking is vergelijkbaar met die van methylfenidaat. Het staat nog niet vast dat mensen die niet op methylfenidaat reageren wel op atomoxetine reageren. Atomoxetine werkt 24 uur en hoeft maar 1 keer per dag ingenomen te worden. Er wordt gestart met een lage dosering die langzaam wordt opgehoogd tot de optimale dosering. Het duurt meestal 4 à 6 weken voordat effect te merken is en de werking optimaal is. Bijwerkingen die het meest voorkomen, zijn slaperigheid, minder eetlust, misselijkheid, braken, moeheid en buikklachten. Als er sprake is van hoge bloeddruk, versnelde hartslag of hart- en vaatziekten moet er voor en tijdens de behandeling extra gecontroleerd worden. Atomoxetine valt niet onder de Opiumwet. Atomoxetine wordt niet volledig vergoed vanuit de basisverzekering. Dat betekent dat een groot deel van de kosten zelf moeten worden betaald. Wel zijn er enkele zorgverzekeraars die (een deel van) de kosten via een aanvullende verzekering vergoeden Antidepressiva Bepaalde antidepressiva kunnen ook worden voorgeschreven aan mensen met ADHD, als andere middelen niet blijken te werken. Het gaat hier dan om de zogenoemde tricyclische antidepressiva (TCA s, zie par ). De selectieve serotonine-heropname-remmers (SSRI s, zie par.9.4.3) werken niet bij ADHD. Nortriptyline ( Nortrilen) is het enige in Nederland verkrijgbare tricyclische middel waarvoor momenteel enig bewijs bestaat voor werkzaamheid bij ADHD. Nadeel is dat het enkele weken duurt voordat het werkt. 256 het juiste medicijn

255 Mogelijke bijwerkingen zijn onder meer: droge mond, duizeligheid, verstopping, wazig zien, moeilijkheden met plassen, sufheid, slaperigheid. Ook zijn bij kinderen die tricyclische antidepressiva gebruiken soms afwijkingen op het hartfilmpje gezien. Daarom is het noodzakelijk dat een arts voor en tijdens de behandeling met deze middelen de bloeddruk, pols en het hartfilmpje controleert Specifieke toepassingen Melatonine Slaapproblemen komen bij ADHD vaak voor. Dit kan soms nog verergerd worden door gebruik van psychostimulantia die slaapproblemen als bijwerking kunnen geven (methylfenidaat, dexamfetamine, zie par , en ). Vaak wordt geadviseerd de laatste dosis daarom niet na 4 uur s middags in te nemen omdat dat wellicht problemen met inslapen kan geven. Er zijn ook aanwijzingen dat bij sommige patiënten met ADHD sprake is van een verkeerd afgestelde biologische klok. Gesuggereerd wordt dat de inslaapproblemen veroorzaakt worden doordat de productie van melatonine te laat op gang komt. Melatonine is een van nature voorkomend hormoon, dat door de pijnappelklier in de hersenen wordt geproduceerd. Melatonine speelt een rol bij de regulering van de slaap-waakcyclus van het lichaam. Normaal stijgt bij het donker worden s avonds de melatoninespiegel in het bloed, hetgeen leidt tot slaperigheid en verlaging van de lichaamstemperatuur. Er wordt beweerd dat het slikken van melatonine een half tot twee uur voor het slapengaan het ritme van de biologische klok kan normaliseren en daarmee inslaapproblemen kan verbeteren. Maar het bewijs voor de werkzaamheid van melatonine bij ADHD is nog beperkt. Ook moet er meer onderzoek gedaan worden naar de bijwerkingen en de gevolgen van langdurig melatoninegebruik. Mocht u of uw kind ADHD hebben en tevens last hebben van slaapproblemen, bespreek dit dan met uw arts. Bij hardnekkige slaapproblemen kan de arts overwegen om een proefbehandeling met melatonine (Melatonine) te starten. Dit heeft de voorkeur boven gebruik van vrij op de markt verkrijgbare producten met melatonine, omdat deze een hoeveelheid melatonine bevatten die onvoldoende werkzaam is. Bijwerkingen van melatonine zijn rusteloosheid, slapeloosheid, maag-darmstoornissen, hoofdpijn, duizeligheid, overmatige slaperigheid en lichamelijke zwakte (zie ook par ). Melatonine wordt niet vergoed vanuit de basisverzekering. De kosten voor dit middel moet u zelf betalen. 9.6 Duizeligheid Wat is duizeligheid? Bij duizeligheid voelt u zich zweverig, instabiel, licht in het hoofd en/of draaierig. Soms lijkt het alsof u flauwvalt. Duizeligheid kan gepaard gaan met misselijkheid, braken en draaisensaties. Duizeligheid komt veel voor en is meestal onschuldig. Het verschijnsel kan veel oorzaken hebben. In de meeste gevallen is duizeligheid een bijverschijnsel van een andere aandoening, zoals lage of hoge bloeddruk, bloedarmoede, koorts, oorontsteking en hyperventilatie. Ook allerlei geneesmiddelen kunnen duizeligheid veroorzaken. Dan moet u onder andere denken aan middelen tegen hoge bloeddruk, sommige antibiotica, sommige pijnstillers (vooral de groep van de NSAID s), middelen tegen depressie, middelen tegen hartritmestoornissen, middelen tegen epilepsie en slaapmiddelen. Ook door plotseling opstaan kunt u duizelig worden. In ongeveer 10% van de gevallen is de duizeligheid echt het gevolg van een stoornis in het evenwichtsorgaan of in het deel van de hersenen dat signalen vanuit het evenwichtsorgaan registreert en er iets mee doet. De twee belangrijkste evenwichtsziekten heten het syndroom van Ménière, waarbij flinke (draai)duizeligheidsaanvallen voorkomen met oorsuizen en gehoorverlies, en de benigne paroxismale positieduizeligheid (BPPD), die ook in aanvallen optreedt, maar na een aantal weken tot maanden vanzelf overgaat. De ziekte van Ménière komt weinig voor. psychiatrie en neurologie 257

256 9.6.2 Wat kunt u zelf doen? Het is goed te weten dat duizeligheid in de meeste gevallen vanzelf overgaat; soms na een dag of enkele dagen, soms na enkele weken tot maanden. Is de duizeligheid erg hinderlijk of duurt ze u te lang, raadpleeg dan uw huisarts. Hij zal proberen de oorzaak van uw duizeligheid te vinden en hij zal ook kijken naar de geneesmiddelen die u gebruikt. Maar vaak is de oorzaak van duizeligheid niet te achterhalen. U kunt proberen na te gaan wanneer u vooral duizelig wordt. Sommige mensen worden bijvoorbeeld duizelig als ze plotseling opstaan. Vermijd dat dan en sta voorzichtig op. Als u plotseling een aanval van duizeligheid krijgt, kunt u het best stil op bed gaan liggen Wat zijn de beste middelen? Omdat duizeligheid in de meeste gevallen een verschijnsel van een andere afwijking is, is het opsporen en zo mogelijk behandelen van de oorzaak belangrijk. Daaraan komen geen typische duizeligheidsgeneesmiddelen te pas. Ook als de oorzaak onbekend is, zijn deze geneesmiddelen geen eerste keus omdat ze door hun bijwerkingen soms meer kwaad dan goed doen. En zelfs als de duizeligheid het gevolg is van een werkelijke evenwichtsziekte, is een geneesmiddel geen eerste keus. Bij BPPD bent u veel meer gebaat bij geruststelling en een goede uitleg, bijvoorbeeld over het feit dat de kwaal na een tijdje vanzelf verdwijnt. Slechts in enkele gevallen zal uw huisarts een geneesmiddel voorschrijven. Deze geneesmiddelen worden besproken in par Middelen die we niet aanraden Flunarizine Flunarizine lijkt wat werking betreft op cinnarizine (zie par ). Flunarizine werkt bij duizeligheid niet beter dan cinnarizine, terwijl het mogelijk vaker (ernstige) bijwerkingen veroorzaakt, zoals sufheid, gewichtstoename en soms depressie, trillen en verstijving. Vooral oudere mensen moeten daarvoor oppassen. Een ander nadeel van dit middel is dat het, lang nadat u met het gebruik bent gestopt, nog een aantal weken in het lichaam blijft. De handelsproducten van flunarizine zijn Flunarizine en Sibelium (zie ook par. 9.7) Piracetam Dit middel zou mogelijk helpen bij duizeligheid waarvan de oorzaak in het centrale zenuwstelsel (de hersenen) moet liggen. De werkzaamheid is nooit voldoende aangetoond. Bijwerkingen zijn onder andere maag-darmstoornissen, nervositeit, angst en depressie. Piracetam is in de handel onder de namen Nootropil en Piracetam Sulpiride Dit middel, dat in de handel is als Dogmatil, wordt vooral toegepast als middel bij psychose (zie par. 9.3). Uit onderzoek is niet goed bekend dat dit middel ook werkt bij de diverse vormen van duizeligheid. Daarom, en omdat er vervelende bijwerkingen kunnen voorkomen (onder andere trillen, sufheid en menstruatieklachten), wordt het bij deze klachten niet aangeraden Wat te doen met Cinnarizine Bij duizeligheid die wordt veroorzaakt door stoornissen in het evenwichtsorgaan zal uw arts in bepaalde gevallen soms cinnarizine voorschrijven, hoewel er nauwelijks wetenschappelijk bewijs is voor de werkzaamheid hierbij. Cinnarizine, dat in de handel is als Cinnarizine, is een zogenoemd antihistaminicum dat ook werkt bij allergie en reisziekte (zie par. 5.6). Als cinnarizine na enige weken niet helpt, zal uw huisarts u met het gebruik laten stoppen. Hoe het middel werkt, is niet geheel duidelijk. Cinnarizine kan leiden tot bepaalde bewegingsstoornissen. Als u aan de ziekte van Parkinson lijdt, bent u daar extra gevoelig voor en zal uw arts het niet gauw voorschrijven. Het middel kan verder leiden tot een verminderd reactievermogen en sufheid. U moet oppassen met de combinatie met kalmerende middelen, antidepressiva en alcohol. Vooral oudere mensen hebben sneller last van de bijwerkingen. 258 het juiste medicijn

257 Middelen bij duizeligheid Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Betahistine betahistine alleen voor gebruik bij syndroom van Ménière; weinig wetenschappelijk bewijs voor werking hierbij Betalose betahistine alleen voor gebruik bij syndroom van Ménière; weinig wetenschappelijk bewijs voor werking hierbij Betaserc betahistine alleen voor gebruik bij syndroom van Ménière; weinig wetenschappelijk bewijs voor werking hierbij Cinnarizine cinnarizine bij duizeligheid door stoornis in het evenwichtsorgaan; nauwelijks wetenschappelijk bewijs voor werking hierbij Dogmatil sulpiride slechte balans werking en bijwerkingen N Flunarizine flunarizine meer kans op bijwerkingen dan cinnarizine N Nootropil piracetam werking onvoldoende aangetoond N Piracetam piracetam werking onvoldoende aangetoond N Sibelium flunarizine meer kans op bijwerkingen dan cinnarizine N Bij misselijkheid en braken tijdens of door ernstige duizeligheid Domperidon (tablet, zetpil) domperidon zorgt voor versnelde maaglediging Maagklachten/Misselijkheid domperidon zorgt voor versnelde maaglediging Tabletten Domperidon Motilium (tablet, zetpil, drank) domperidon zorgt voor versnelde maaglediging * 1 = eerstekeusmiddel 2 = tweedekeusmiddel N= niet aan te raden Betahistine Betahistine (Betahistine, Betalose, Betaserc) kan uw arts voorschrijven bij het zogenoemde syndroom van Ménière. Bij andere vormen van duizeligheid heeft betahistine geen nut. Men denkt dat het de doorbloeding van het binnenoor verbetert, waardoor de duizeligheidsklachten zouden afnemen. Het effect is pas na een aantal weken of maanden merkbaar. Overigens is er weinig wetenschappelijk bewijs dat betahistine hier goed bij werkt. Als u last heeft van maagklachten of van astma, zal uw arts in het algemeen voorzichtig zijn met het voorschrijven van dit middel. Langdurig gebruik wordt ontraden. Het kan namelijk maagklachten, misselijkheid en benauwdheid veroorzaken Specifieke toepassingen BPPD Zoals u hiervoor heeft kunnen lezen, heeft deze aandoening te maken met het evenwichtsorgaan. In de regel gaat de duizeligheid na weken of maanden vanzelf over. Geneesmiddelen helpen eigenlijk niet. U zult het vooral moeten hebben van de geruststellende wetenschap dat het vanzelf overgaat De ziekte van Ménière Deze ernstige vorm van duizeligheidsziekte is moeilijk te behandelen. Ook het geneesmiddel dat hiervoor wel wordt voorgeschreven, betahistine, blijkt lang niet altijd goed te werken. Er blijkt weinig wetenschappelijk bewijs te zijn voor dit middel Misselijkheid en braken Bij een aanval van ernstige duizeligheid kunt u last krijgen van misselijkheid en braken. Stil op bed gaan liggen is dan eerste keus. Eventueel kunt u een zetpil tegen misselijkheid gebruiken. Uw arts kan daarvoor als eerstekeusmiddel domperidon (Domperidon, Maagklachten/ Misselijkheid Tabletten Domperidon of Motilium) voorschrijven. Dit is een antibraakmiddel (zie ook par. 5.6). psychiatrie en neurologie 259

258 9.7 Migraine Wat is migraine? Migraine is een aanval van matige tot hevige, eenzijdig bonzende hoofdpijn, vaak gepaard gaand met misselijkheid, braken en overgevoeligheid voor licht of geluid. De zijde waar de hoofdpijn zich manifesteert, kan per aanval verschillen. Migraine kan zich op verschillende manieren uiten. Niet alleen varieert dit enorm van patiënt tot patiënt, maar ook bij één patiënt kan het klachtenpatroon in de loop van de tijd veranderen. Migrainehoofdpijn duurt minstens 4 en maximaal 72 uur. Duurt de hoofdpijn langer of korter, dan is er geen sprake van migraine maar van een ander type hoofdpijn. Er komen zelden meer dan zes aanvallen per maand voor. Bij ongeveer 15% van de migrainepatiënten wordt de hoofdpijn voorafgegaan, begeleid of gevolgd door zogenoemde auraverschijnselen. Dit kunnen zijn: het zien van sterretjes of zwarte vlekken, een doof gevoel in de vingers of rond de mond en moeite met spreken of bewegen. Een aura kondigt meestal het begin van een migraineaanval aan; ze ontstaat vaak een half uur voor een aanval. Ongeveer 20% van de patiënten voelt een aanval aankomen door stemmingsveranderingen, verandering in eetlust en slaap- en waakritme, een depressief gevoel, warmtesensatie, trek in zoetigheid (vaak chocolade), prikkelbaarheid of overgevoeligheid voor licht, geluid of geuren. Deze prodromen (voorboden) worden beschouwd als het eerste stadium van een migraineaanval en kunnen al een dag van tevoren beginnen. Uit onderzoek is gebleken dat de bloedvaten in de hersenen tijdens een migraineaanval eerst kortdurend vernauwd zijn en daarna sterk verwijd raken. Migraine is een pijnlijke aandoening die het dagelijks functioneren flink kan ontregelen. Maar er is wel gebleken dat een migraineaanval niet schadelijk is voor de hersenen. Er zijn enkele factoren die mogelijk een migraineaanval kunnen uitlokken. Dat zijn veranderingen in het dagritme, stress, inspanning, ontspanning, vermoeidheid, weersomstandigheden, het niet kunnen verdragen van bepaalde voedings- of genotmiddelen (alcohol, kaas, chocolade, citrusvruchten, vleesproducten, koude dranken) en hormonen (verergering van migraine voor en tijdens de eerste dagen van de menstruatie). Ook is het mogelijk dat u een erfelijke aanleg heeft voor migraine. Niet elke vorm van hoofdpijn is migraine. Spanningshoofdpijn komt bijvoorbeeld veel vaker voor. Deze vorm van hoofdpijn kenmerkt zich door een drukkende of klemmende pijn, vaak niet op één plek maar meer verspreid. Er is geen sprake van misselijkheid of overgevoeligheid voor licht en geluid. Het is de meestvoorkomende vorm van hoofdpijn die met eenvoudige pijnstillers kan worden behandeld. Ook veelvuldig gebruik van pijnstillers kan hoofdpijn veroorzaken. Als u vaker dan drie keer per week pijnstillers gebruikt tegen hoofdpijn, kunt u last krijgen van pijnstillersafhankelijke hoofdpijn. Het is dan van belang een aantal maanden te stoppen met de pijnstillers. Nadat u bent gestopt kan de hoofdpijn in het begin verergeren. Bij mensen die langere tijd erg veel pijnstillers hebben gebruikt, kan de ontwenningshoofdpijn zeer ernstig zijn en lang aanhouden. Migraine kan ook voorkomen in combinatie met spanningshoofdpijn en pijnstillersafhankelijke hoofdpijn Wat kunt u zelf doen? Als u een aanval voelt aankomen, kan rusten, en het liefst slapen in een donkere, geluidsarme kamer soms al voldoende zijn om de aanval af te wenden. Vooral bij kinderen blijkt dit goed te werken. Als u weet dat migraine bij u wordt veroorzaakt door één van de hiervoor genoemde uitlokkende factoren, is het natuurlijk zinvol deze zo veel mogelijk te vermijden. Zo kan een regelmatig leven (niet te lang uitslapen in het weekend, zodat het slaap-waakritme niet wordt verstoord) de moeite van het proberen waard zijn. Ook een beperkt gebruik van coffeïnebevattende producten (koffie, thee of cola) is het overwegen waard. Ontspanningsoefeningen kunnen mogelijk een gunstig effect hebben. Als u vaker last heeft van hoofdpijn, kan het 260 het juiste medicijn

259 verstandig zijn een hoofdpijndagboek bij te houden. Hierin kunt u noteren wanneer, hoelang, op welke plaats enzovoort, u de pijn voelt en hoe vaak en wanneer u pijnstillers inneemt. Dit kan voor een arts handig zijn om de klachten te beoordelen en te behandelen. Hoofdpijndagboeken zijn (gratis) verkrijgbaar bij een aantal artsen en bij apotheken Wat zijn de beste middelen? Als u een aanval voelt aankomen, kunt u in eerste instantie het best een hoge dosering van een normale pijnstiller innemen in combinatie met een middel tegen misselijkheid. Tegen de misselijkheid raden we domperidonof metoclopramide-tabletten aan. Domperidon is uitsluitend in de apotheek ook zonder recept verkrijgbaar en in de handel als Domperidon, Maagklachten/Misselijkheid Tabletten Domperidon en Motilium. Metoclopramide is alleen op recept verkrijgbaar als Metoclopramide of Primperan. Ook als u geen last heeft van misselijkheid is het aan te raden een dergelijk middel te gebruiken. Het zorgt namelijk voor een betere opname van de pijnstiller in de darmen. Tijdens een aanval is die opname namelijk vaak verstoord; door het anti-misselijkheidsmiddel werkt de pijnstiller dan sneller en beter. Wanneer u erg misselijk bent of moet braken tijdens een migraineaanval, zijn er zetpillen met domperidon of metoclopramide beschikbaar. De bijwerkingen van domperidon zijn in de regel mild. Soms kan onder andere darmkramp ontstaan. Bij metoclopramide is de kans op bijwerkingen wat groter. U kunt last krijgen van slaperigheid, verstopping, diarree en in zeldzame gevallen bewegingsstoornissen van de mond en ledematen. Bij domperidon komen die bewegingsstoornissen slechts zeer zelden voor. Voor nadere informatie over deze en andere middelen bij misselijkheid en braken verwijzen we naar par Als u ongeveer een half uur na inname van domperidon of metoclopramide een pijnstiller inneemt, bijvoorbeeld paracetamol (1000 mg voor een volwassene) of carbasalaatcalcium (1200 mg voor een volwassene), kan de pijnstiller zijn werk goed doen. Werkt dit onvoldoende, dan kunt u als alternatief voor deze twee pijnstillers een NSAID zoals diclofenac ( mg), ibuprofen ( mg) of naproxen (500 mg) nemen (voor nadere informatie zie par. 15.2). Lukt het met deze middelen niet de migraineaanvallen te bestrijden, dan kan uw arts andere middelen voorschrijven, zoals ergotamine of een van de triptanen (zie par ). Als u meer dan twee keer per maand migraine heeft, kan uw arts geneesmiddelen voorschrijven die u continu moet gebruiken. U kunt daarmee het ontstaan van migraine proberen te voorkomen of het aantal en de ernst van de aanvallen verminderen. Welke middelen u daarvoor kunt gebruiken, beschrijven we in par Middelen die we niet aanraden Overige triptanen Almotriptan (Almogran), eletriptan (Relpax), frovatriptan (Fromirex) en naratriptan (Naramig, Naratriptan) behoren tot de groep van de triptanen. De werking van naratriptan treedt later in vergeleken met de andere triptanen. Frovatriptan lijkt minder effectief dan in ieder geval sumatriptan. Met almotriptan, eletriptan en frovatriptan is veel minder ervaring opgedaan dan met sumatriptan. Daarom wordt het gebruik van deze middelen bij migraine niet aangeraden. Qua bijwerkingen komen ze overeen met de andere triptanen Wat te doen met Ergotamine Dit middel vernauwt de door een migraineaanval verwijde bloedvaten, maar of het daarom bij migraine werkt, is nog onbekend. Uw arts kan ergotamine voorschrijven als de eerstekeusmiddelen onvoldoende effect hebben. Het werkt eigenlijk alleen maar als u het direct bij het begin van een aanval inneemt, bij voorkeur tijdens de zogenoemde auraverschijnselen. Bijwerkingen kunnen zijn: misselijkheid, braken, diarree, darmkrampen en zwakte in de benen. Hoe hoger de dosis of hoe langer u ergota- psychiatrie en neurologie 261

260 Middelen bij migraine Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Domperidon domperidon tegen de misselijkheid; in combinatie met pijnstiller in hoge dosis; zorgt voor betere opname van pijnstiller in darmen Maagklachten/Misselijkheid domperidon tegen de misselijkheid; in combinatie met pijnstiller in hoge dosis; Tabletten Domperidon zorgt voor betere opname van pijnstiller in darmen Metoclopramide metoclopramide tegen de misselijkheid; in combinatie met pijnstiller in hoge dosis; zorgt voor betere opname van pijnstiller in darmen Motilium domperidon tegen de misselijkheid; in combinatie met pijnstiller in hoge dosis; zorgt voor betere opname van pijnstiller in darmen Primperan metoclopramide tegen de misselijkheid; in combinatie met pijnstiller in hoge dosis; zorgt voor betere opname van pijnstiller in darmen Algemene pijnstillers (zie ook par. 15.2) Carbasalaatcalcium carbasalaatcalcium voor andere merken zie par Diclofenac diclofenac voor andere merken zie par Ibuprofen Ibuprofen voor andere merken zie par Naproxen naproxen voor andere merken zie par Paracetamol paracetamol voor andere merken zie par Speciale migraine-pijnstillers Almogran almotriptan minder ervaring mee dan met sumatriptan N Ergocoffeïne zetpil (FNA) ergotamine, cafeïne als eerstekeusmiddel algemene pijnstiller niet werkt Fromirex frovatriptan minder ervaring mee dan met sumatriptan; mogelijk minder N effectief Imigran sumatriptan als eerstekeusmiddel algemene pijnstiller niet werkt; niet geschikt bij bepaalde hart- en vaatziekten; neuspray, injecties en zetpillen zijn relatief duur Maxalt rizatriptan als eerstekeusmiddel algemene pijnstiller niet werkt; niet geschikt bij bepaalde hart- en vaatziekten; alternatief voor sumatriptan Migrafin metoclopramide, niet beter dan losse combinatie acetylsalicylzuur(lysine) Naramig naratriptan minder ervaring dan met sumatriptan N Naratriptan naratriptan minder ervaring dan met sumatriptan; flink goedkoper dan N Naramig Relpax eletriptan minder ervaring dan met sumatriptan N Sumatriptan sumatriptan als eerstekeusmiddel algemene pijnstiller niet werkt; niet geschikt bij bepaalde hart- en vaatziekten; flink goedkoper dan Imigran Zolmitriptan zolmitriptan als eerstekeusmiddel algemene pijnstiller niet werkt; niet geschikt bij bepaalde hart- en vaatziekten; alternatief voor sumatriptan; flink goedkoper dan Zomig Zomig zolmitriptan als eerstekeusmiddel algemene pijnstiller niet werkt; niet geschikt bij bepaalde hart- en vaatziekten; alternatief voor sumatriptan Middelen ter voorkoming (bij meer dan twee aanvallen per maand) Amitriptyline amitriptyline als bètablokker, pizotifeen of valproinezuur niet werken; voor andere merken zie par het juiste medicijn

261 Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Clonidine clonidine werking niet aangetoond; relatief veel bijwerkingen N Deseril methysergide als bètablokker of pizotifeen niet werken; voor uitzonderingssituaties Dixarit clonidine werking niet aangetoond; relatief veel bijwerkingen N Flunarizine flunarizine als bètablokker, pizotifeen of valproinezuur niet werken; voor uitzonderingssituaties Metoprolol metoprolol bètablokker; zie ook par Natriumvalproaat valproïnezuur als bètablokker of pizotifeen niet werken; niet gebruiken bij zwangerschap; voor andere merken zie par. 9.8 Propranolol propranolol bètablokker; zie ook par Sandomigran pizotifeen niet gebruiken tijdens zwangerschap en borstvoeding Sibelium flunarizine als bètablokker, pizotifeen of valproinezuur niet werken; voor uitzonderingssituaties Topamax topiramaat als bètablokker, pizotifeen of valproinezuur niet werken Topiramaat topiramaat als bètablokker, pizotifeen of valproinezuur niet werken * 1 = eerstekeusmiddel 2 = tweedekeusmiddel N= niet aan te raden mine gebruikt, des te meer kans u heeft op bijwerkingen. Omdat ergotamine de bloedvaten vernauwt, is het niet geschikt voor mensen met bepaalde hart- of vaatziekten. Als u zwanger bent of wilt worden, moet u ook geen ergotamine gebruiken omdat het middel enkele malen de dood van een foetus heeft veroorzaakt. Bij ongeveer één op de drie patiënten keert de migraine binnen 48 uur terug, maar het is niet verstandig zonder meer opnieuw ergotamine te gebruiken. Als u namelijk elke week een of meer keer ergotamine neemt, kunt u last krijgen van de ergotamineafhankelijke hoofdpijn. Deze hoofdpijn is alleen met ergotamine te bestrijden en leidt tot een steeds frequenter gebruik. Om te voorkomen dat u in deze vicieuze cirkel belandt, adviseren wij u het gebruik van ergotamine te beperken tot éénmaal per week en tot maximaal 4 mg ergotamine per week. Uw arts zal het middel dan ook alleen voorschrijven als u minder dan één keer per week last heeft van een aanval. De opname van ergotamine in het lichaam wordt verbeterd door het samen met coffeïne te gebruiken. Bovendien werkt ergotamine het best wanneer het als zetpil wordt toegediend. Van ergotamine zijn momenteel alleen zetpillen beschikbaar: Ergocoffeïne-zetpillen FNA Metoclopramide+acetylsalicylzuur (lysine) Het middel Migrafin bevat een poeder met een combinatie van metoclopramide, een middel tegen misselijkheid en braken, en acetylsalicylzuurlysine (een snelwerkende vorm van acetylsalicylzuur, een pijnstiller; zie par. 15.2). Deze vaste combinatie heeft dezelfde werking als de combinatie van een zakje met carbasalaatcalcium plus een tablet metoclopramide. Er is geen verschil in werking tussen Migrafin en de eerstekeusmiddelen. Bovendien is het bij ernstige misselijkheid beter om het middel tegen misselijkheid iets eerder in te nemen dan de pijnstiller Triptanen De eerstekeusgeneesmiddelen uit deze groep zijn rizatriptan (Maxalt), sumatriptan (Imigran, Sumatriptan) en zolmitriptan (Zomig, Zolmitriptan). Ze vernauwen net als ergotamine de bloedvaten. Deze middelen zal uw arts reserveren voor situaties waarin u niet gebaat bent bij andere pijnstillers zoals paracetamol, carbasalaatcalcium en ibuprofen (zie par ). Als u niet erg misselijk bent of niet hoeft te braken, verdient de tabletvorm de voorkeur. psychiatrie en neurologie 263

262 Met sumatriptan is de meeste ervaring opgedaan. Bovendien is de tabletvorm sinds enige tijd ook merkloos verkrijgbaar en dan flink goedkoper. Zolmitriptan is ook merkloos verkrijgbaar en dan flink goedkoper. Tabletten zijn gemakkelijk in te nemen en aanzienlijk goedkoper dan de injectie, neusspray en zetpillen (alleen als Imigran). Deze laatste toedieningsvormen kunt u gebruiken als u al misselijk bent of moet braken. U moet triptanen net als ergotamine bij het begin van de hoofdpijnaanval innemen. Net als bij ergotamine kan de migraine bij zo n 40% van de patiënten binnen 24 uur terugkeren. U kunt dan een nieuwe dosis nemen, maar u moet wel ten minste twee uur wachten. Maar als de eerste dosis helemaal niet geholpen heeft, heeft het geen zin het middel nogmaals te gebruiken. Heeft een ergotaminepreparaat niet geholpen, dan kunt u pas na 24 uur een triptaan innemen. Omgekeerd moet u ten minste 6 uur wachten voor u een ergotaminebevattend middel kunt gebruiken, omdat ergotamine en de triptanen elkaars bloedvatvernauwende werking versterken. Mogelijke bijwerkingen van de triptanen zijn onder andere een tintelend gevoel, warmtegevoel in nek of borst, vermoeidheid, duizeligheid, slapte, misselijkheid en soms een zwaar, beklemd drukkend gevoel op de borst. Het gebruik van deze middelen wordt ontraden bij bepaalde hart- en vaatziekten, zoals hoge bloeddruk, angina pectoris en na een hartinfarct. Bij frequent gebruik van sumatriptan is ischemische colitis (een darmontsteking ten gevolge van verminderde bloedtoevoer) beschreven. Door veelvuldig gebruik van deze middelen kunt u weer last van hoofdpijn krijgen, die u opnieuw met deze middelen moet bestrijden Specifieke toepassingen Bij meer dan twee migraineaanvallen per maand kunnen medicijnen worden overwogen die het optreden van deze aanvallen voorkomen of het aantal aanvallen verminderen. Van geen van deze geneesmiddelen is bekend hoe ze precies werken. De werkzaamheid verschilt van persoon tot persoon. Een bètablokker (metoprolol of propranolol), pizotifeen of natriumvalproaat komt het eerst in aanmerking. Na drie maanden wordt gekeken of het voldoende effect heeft. Wanneer de aanvallen met meer dan de helft verminderen, is het zinvol door te gaan met de therapie. Werken ze niet, dan zal de arts weer alleen middelen voorschrijven om de aanvallen te behandelen Wat zijn de beste middelen? Metoprolol (Metoprolol, Selokeen of de duurdere producten Metoprolol Retard en Selokeen ZOC) en propranolol (Propranolol) zijn als enige uit de grote groep van bètablokkers effectief gebleken bij migraine. Deze middelen worden ook gebruikt bij angina pectoris (zie par. 3.4) en hoge bloeddruk (zie par. 3.1). Hun precieze werking is onbekend. Bij ruim de helft van de migrainepatiënten vermindert dagelijks gebruik van deze middelen de migraine. Als u na drie maanden geen resultaat merkt, moet u in overleg met uw arts het gebruik afbouwen en overgaan op een ander middel. Bijwerkingen zijn onder andere vermoeidheid, koude handen of voeten, duizeligheid, benauwdheid, hoofdpijn en impotentie. Als u last heeft van astma, COPD of hartfalen, worden deze bètablokkers in eerste instantie afgeraden. Pizotifeen (Sandomigran) remt de lichaamseigen stoffen die een rol spelen bij bloedvatverwijding. Continu gebruik kan het aantal aanvallen met 45% verminderen. Bijwerkingen kunnen zijn: verhoogde eetlust (gewichtstoename), slaperigheid, vermoeidheid, misselijkheid, verstopping en een droge mond. Het middel mag niet worden gebruikt tijdens zwangerschap of als u borstvoeding geeft. Ook mensen met een prostaatvergroting of verhoogde oogdruk kunnen dit middel beter niet gebruiken. Valproïnezuur (of natriumvalproaat) is in de handel als Depakine, Natriumvalproaat, Orfiril, Propymal en Valproïnezuur zetpillen. Het is een van de eerstekeusmiddelen bij epilepsie (zie par. 9.9). Ook valproïnezuur schrijven neurologen soms voor om migraineaanvallen te voorkomen of het aantal en de ernst van de aanvallen te verminderen. Uit onderzoek blijkt dat het daarvoor geschikt is. Maar voor deze toepassing is het niet 264 het juiste medicijn

263 beoordeeld en toegelaten door het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen. Een probleem zijn de bijwerkingen, zoals maag-darmstoornissen, toename van de eetlust, trillen en sufheid. Het is niet geschikt tijdens de zwangerschap Middelen die we niet aanraden Clonidine (Clonidine, Dixarit) wordt in een lage dosering gebruikt om een migraineaanval te voorkomen. In zes tot tien keer hogere doseringen wordt clonidine ook gebruikt tegen hoge bloeddruk (zie par. 3.1). Het middel werkt op de vaatwand. Uit onderzoek is nu gebleken dat clonidine niet beter werkt dan een nepmiddel en dat het gebruik ter voorkoming van migraine dus niet zinvol is. Mogelijke bijwerkingen zijn onder andere slaperigheid, sufheid, een droge mond, duizeligheid, misselijkheid en verstopping Wat te doen met Flunarizine. Flunarizine (Flunarizine, Sibelium) komt pas in aanmerking als bètablokkers, pizotifeen of valproïnezuur niet werken. Hoe de werkzaamheid bij migraine precies is, is onbekend. Het middel begint meestal pas na ongeveer twee maanden te werken. Na vier maanden kan flunarizine het aantal aanvallen met ongeveer de helft verminderen. Slaperigheid, toegenomen eetlust en depressie komen redelijk vaak als bijwerking voor. Ouderen kunnen nogal eens Parkinson-achtige bijwerkingen ondervinden, vooral als ze meer dan een capsule per dag gebruiken. Vanwege de (ernst van de) bijwerkingen wordt dit middel meestal alleen bij ernstige en vaak optredende aanvallen gebruikt. Bovendien luidt het advies het gebruik na zes maanden af te bouwen. Men kan dan opnieuw beginnen als de aanvallen terugkomen. Het wordt ook voorgeschreven tegen duizeligheid (zie par ). Methysergide. Methysergide (Deseril) wordt vanwege de bijwerkingen beschouwd als een laatste mogelijkheid om het aantal aanvallen van migraine en de ernst ervan te verminderen, dus als andere geneesmiddelen gefaald hebben of te veel bijwerkingen veroorzaken. Bijwerkingen van methysergide zijn onder andere misselijkheid en braken, slapeloosheid, slaperigheid, duizeligheid en huidreacties. Bij langdurig gebruik (veelal langer dan zes maanden) kan in diverse organen fibrose (bindweefselvorming) ontstaan. U mag het daarom niet langer dan zes maanden achter elkaar gebruiken. Daarna moet u een maand stoppen, maar niet abrupt, want dat kan ernstige hoofdpijn uitlokken. U kunt de dosering het best in drie weken geleidelijk minderen. Amitriptyline. Dit middel tegen depressie (Amitriptyline, Sarotex, Tryptizol) komt in aanmerking als bètablokkers of pizotifeen onvoldoende werkzaam blijken of te veel bijwerkingen veroorzaken. Het remt lichaamseigen stoffen die mogelijk een rol spelen bij het ontstaan van migraine. Maar amitriptyline en mogelijk ook andere antidepressiva werken minder goed dan bètablokkers of pizotifeen. Mogelijke bijwerkingen zijn onder andere een droge mond, wazig zien en slaperigheid.in de bijsluiter van amitryptiline zult u niets over de toepassing bij migraine vinden, omdat de fabrikant deze toepassing niet heeft aangemeld voor beoordeling door het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen. Topiramaat (Topamax, Topiramaat) is net als valproïnezuur een middel dat oorspronkelijk is ontwikkeld voor de behandeling van epilepsie. Het blijkt ook bij migraine werkzaam en is daar in tegenstelling tot valproïnezuur wel officieel voor toegelaten. Aangezien er minder ervaring mee is dan met valproïnezuur en de bijwerkingen zeker zo vervelend zijn als die van valproïnezuur, gaat de voorkeur in eerste instantie uit naar valproïnezuur. 9.8 TIA Wat is een TIA? TIA is de afkorting van de Engelse term transient ischaemic attack. Bij een TIA is sprake van een tijdelijk tekort aan zuurstof in een stukje van de hersenen. Dit zuurstoftekort ontstaat door een stolsel in een bloedvat, waardoor een klein deel van de hersenen tijdelijk te weinig bloed krijgt. psychiatrie en neurologie 265

264 U herkent een TIA aan enkele verschillende, maar voorbijgaande verschijnselen, zoals hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid en braken, en verlammingen, zoals het niet kunnen gebruiken van een arm of hand, even niet (goed) kunnen praten of even doof zijn (aan één of beide oren). Zo n TIA duurt meestal kort (2 tot 15 minuten), maar de verschijnselen zijn in ieder geval binnen 24 uur verdwenen. Hoewel een TIA een nare, alarmerende ervaring kan zijn, is het niet urgent. Een TIA gaat altijd vanzelf over en bovendien bestaat er geen effectieve remedie. Wel is het een belangrijke aanwijzing dat het hart- en vaatstelsel in een minder goede conditie verkeert. Een TIA kan een voorbode zijn van een herseninfarct (een beroerte) of van een hartinfarct. De therapie is er dan ook op gericht zo n infarct of een tweede TIA te voorkomen. Leefregels spelen daarbij een belangrijke rol (overgewicht verminderen, stoppen met roken). Verder is de behandeling van suikerziekte, hoge bloeddruk en een hoog cholesterolgehalte nuttig, want deze factoren vergroten de kans op hart- en vaatziekten. Soms is een operatie aan de halsslagader zinvol Wat kunt u zelf doen? Als u rookt, moet u daarmee stoppen. De kans op een beroerte is bij rokers namelijk flink vergroot. Als u te zwaar bent, is het nuttig om af te vallen (zie ook par. 15.6). Bent u een stevige drinker, dan is matiging van alcohol verstandig. Voldoende lichaamsbeweging is ook belangrijk. Verder moet u zich onder behandeling stellen van uw huisarts om andere risicofactoren voor een nieuwe TIA, een herseninfarct of een hartinfarct op te sporen. Hij zal in ieder geval uw bloeddruk meten, omdat een verhoogde bloeddruk een belangrijke risicofactor is. In mindere mate geldt dat ook voor suikerziekte en een hoog cholesterolgehalte. Hoge bloeddruk, suikerziekte en een verhoogd cholesterolgehalte worden besproken in respectievelijk par. 3.1, par. 2.1 en par Wat zijn de beste middelen? Uw arts zal u geneesmiddelen voorschrijven die de kans op een nieuwe TIA verkleinen. Het middel van eerste keus is acetylsalicylzuur of carbasalaatcalcium (het calciumzout van acetylsalicylzuur) in een lage dosering, mits u niet overgevoelig bent voor deze stof. Acetylsalicylzuur en carbasalaatcalcium zijn ook pijnstillers, maar worden dan in een hogere dosering (500 tot 600 mg) gebruikt (zie par. 15.2). Meestal schrijft uw arts deze middelen in een sterkte van 80 mg (acetylsalicylzuur) respectievelijk 100 mg (carbasalaatcalcium) per dag voor (zie ook par. 3.4). Acetylsalicylzuur en carbasalaatcalcium remmen de stolling van het bloed. Als pijnstiller kunnen ze vooral flinke maagklachten veroorzaken, maar in de sterkte van 80 mg respectievelijk 100 mg komt deze bijwerking veel minder vaak voor. Als u ondanks de lage dosering toch last heeft van maagklachten, kan de dosering eventueel verlaagd worden naar 30 mg (acetylsalicylzuur) of 38 mg (carbasalaatcalcium). Ook zal bij sommige mensen, met name bij ouderen, soms een maagbeschermer worden toegevoegd ter bescherming van de maag. De handelsproducten voor deze toepassing heten Acetylsalicylzuur Cardio en Acetylsalicylzuur Neuro, Ascal 38 en Ascal Cardio, Carbasalaatcalcium Cardio, Carbasalaatcalcium Neuro en Aspirine Protect. Vaak zal uw arts u adviseren de eerste dag met twee of vier tabletten of zakjes te beginnen, waarna u de rest van uw leven eenmaal daags een tablet of zakje op de nuchtere maag zult moeten gebruiken Middelen die we niet aanraden Dipyridamol zonder acetylsalicylzuur Van dipyridamol (Dipyridamol, Persantin) alleen is niet bewezen dat het een nieuwe TIA voorkomt. De combinatie met acetylsalicylzuur is wel effectief gebleken (zie ook par ) Wat te doen met Cumarinen Bij diverse hart- en vaataandoeningen schrijven artsen de zogenoemde cumarinen voor als ontstollingsmiddelen (zie par. 3.6). U kent ze als acenocoumarol (Acenocoumarol) en fenpro- 266 het juiste medicijn

265 Middelen bij TIA Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Acenocoumarol acenocoumarol wel eerste keus bij bepaalde hartritmestoornissen (atrium fibrilleren) Acetylsalicylzuur Cardio acetylsalicylzuur 80 mg Acetylsalicylzuur Neuro acetylsalicylzuur lage sterkte van 30 mg; alleen bij niet-verdragen hogere sterkte Asasantin dipyridamol, acetylsalicylzuur mogelijk iets effectiever, maar ook meer bijwerkingen dan acetylsalicylzuur alleen Ascal 38 carbasalaatcalcium lage sterkte van 38 mg; alleen bij niet-verdragen hogere sterkte Ascal Cardio carbasalaatcalcium 100 mg Aspirine Protect acetylsalicylzuur 80 mg Carbasalaatcalcium Neuro carbasalaatcalcium lage sterkte van 38 mg; alleen bij niet-verdragen hogere sterkte Carbasalaatcalcium Cardio carbasalaatcalcium 100 mg Clopidogrel clopidogrel bij overgevoeligheid voor acetylsalicylzuur Dipyridamol dipyridamol alleen in combinatie met acetylsalicylzuur gebruiken; mogelijk iets effectiever, maar ook meer bijwerkingen dan acetylsalicylzuur alleen Fenprocoumon fenprocoumon wel eerste keus bij bepaalde hartritmestoornissen (atriumfibrilleren) , Grepid clopidogrel bij overgevoeligheid voor acetylsalicylzuur Iscover clopidogrel bij overgevoeligheid voor acetylsalicylzuur Marcoumar fenprocoumon wel eerste keus bij bepaalde hartritmestoornissen (atrium fibrilleren) Persantin dipyridamol alleen in combinatie met acetylsalicylzuur gebruiken; mogelijk , 2 iets effectiever, maar ook meer bijwerkingen dan acetylsalicylzuur alleen Plavix clopidogrel bij overgevoeligheid voor acetylsalicylzuur Vatoud clopidogrel bij overgevoeligheid voor acetylsalicylzuur * 1 = eerstekeusmiddel 2 = tweedekeusmiddel N= niet aan te raden coumon (Fenprocoumon, Marcoumar). Uit onderzoek is gebleken dat bij het voorkomen van een nieuwe TIA de eerstekeusmiddelen de voorkeur verdienen omdat ze zeker zo werkzaam zijn en minder kans op bloedingen geven dan deze cumarinen. Soms hebben acenocoumarol of fenprocoumon bij een TIA wel de voorkeur boven acetylsalicylzuur, bijvoorbeeld als u tevens last heeft van bepaalde ritmestoornissen van het hart (zogenoemd atrium- of boezemfibrilleren; zie par. 3.3) Clopidogrel Bij mensen die overgevoelig zijn voor acetylsalicylzuur wordt soms clopidogrel (Clopidogrel, Grepid, Iscover, Plavix en Vatoud) toegepast. Dit middel is ongeveer even effectief als acetylsalicylzuur, maar wel veel duurder Combinatie van dipyridamol en acetylsalicylzuur De combinatie van dipyridamol en acetylsalicylzuur lijkt iets effectiever in het voorkomen van TIA s dan acetylsalicylzuur alleen. Daar staat tegenover dat dipyridamol relatief veel hinderlijke bijwerkingen heeft zoals duizeligheid en hoofdpijn. Het toevoegen van dipyridamol is alleen zinvol wanneer de TIA korter dan een half jaar geleden heeft plaatsgevonden. Wanneer dipyridamol wordt gebruikt, moet psychiatrie en neurologie 267

266 tweemaal daags 200 mg worden toegepast naast de acetylsalicylzuur. Deze combinatie zit in het handelsproduct Asasantin. Vermoedelijk zullen vooral relatief jonge mensen (< 75 jaar) dipyridamol kunnen verdragen Specifieke toepassingen Niet van belang. 9.9 Epilepsie Wat is epilepsie? Epilepsie is een storing in het functioneren van de hersenen, die af en toe optreedt. Ongeveer één op de 150 Nederlanders heeft er last van. Bij epilepsie verloopt de overdracht van boodschappen tussen zenuwcellen in de hersenen niet goed. De plaats in de hersenen waar zo n storing begint, hoe die zich verspreidt en hoe snel dat gaat, bepalen het patroon van een epilepsieaanval. Er bestaat een aantal vormen van epilepsie: de kleine aanval of absence. Hierbij is sprake van een verlaagd bewustzijn gedurende enkele seconden; de patiënt is als het ware even afwezig; de grote aanval, ook wel insult genoemd. Hierbij zijn grote delen van de hersenen betrokken en is de patiënt buiten bewustzijn. Er treden spierkrampen op, in combinatie met ritmisch schokkende ledematen; eenvoudige partiële (plaatselijke) aanvallen. Deze ontstaan in een deel van de hersenen en verlopen over het algemeen kort en licht. De patiënt maakt bijvoorbeeld een plotselinge beweging en heeft een gewaarwording alsof hij iets ruikt of proeft, of iets hoort of ziet; complexe partiële aanvallen. Hierbij treden verschillende verschijnselen tegelijk op, waarbij de patiënt onwillekeurige handelingen, zoals smakken en wrijven, uitvoert; een combinatie van een aantal vormen van epilepsie. In ongeveer 50% van de gevallen is hersenletsel de oorzaak van epilepsie. Hersenletsel kan ontstaan door een zware hersenschudding, een herseninfectie of een hersenvliesontsteking. Zuurstofgebrek tijdens de geboorte kan ook hersenletsel tot gevolg hebben. Een herseninfarct (afsluiting van een bloedvat in de hersenen), een hersenbloeding en hersentumoren kunnen eveneens hersenletsel en epilepsie veroorzaken. Bij de overige gevallen van epilepsie is de oorzaak onbekend. Epilepsie ontstaat soms ook spontaan. Een erfelijke aanleg kan een rol spelen bij het krijgen van epilepsie. En ten slotte kunnen specifieke prikkels een rol spelen bij het uitlokken van een epilepsieaanval. Voorbeelden hiervan zijn lichtflitsen met een bepaalde frequentie (disco), muziek (vaak hard, dreunend, met steeds dezelfde beat ) en computerspelletjes Wat kunt u zelf doen? De meeste patiënten kunnen een normaal leven leiden. Extreme vermoeidheid, stress en mogelijk ook het gebruik van veel alcohol kunnen een aanval uitlokken. Een regelmatig leven kan de kans op aanvallen verminderen, maar dat verschilt per patiënt. In bepaalde gevallen is het zinvol uw huisgenoten en collega s op het werk in te lichten over uw epilepsie en over de maatregelen die zij moeten nemen bij een epileptische aanval. Voor hulpverleners kan het belangrijk zijn als u de gegevens over uw epilepsie en uw medicijnen bij u draagt Wat zijn de beste middelen? Bij epilepsie is het belangrijk een aanval te voorkomen. Geneesmiddelen zijn daarbij eerste keus. Voordat u met geneesmiddelen begint, stelt de neuroloog (onder andere met behulp van een hersenfilmpje) zo nauwkeurig mogelijk vast of u werkelijk epilepsie heeft en aan welke vorm of vormen van epilepsie u lijdt. Bij de keuze van een geneesmiddel spelen de vorm van epilepsie en de ernst ervan namelijk een belangrijke rol. De geneesmiddelen bij epilepsie moet u regelmatig innemen, het liefst op een vast tijdstip van de dag, zodat de kans op vergeten kleiner is. U kunt het middel bijvoorbeeld tijdens of na de maaltijd innemen. Dit vermindert tevens de kans op maagklachten, vooral als u al een gevoelige maag heeft. 268 het juiste medicijn

267 Een belangrijk nadeel van vrijwel alle middelen bij epilepsie is hun versuffende werking. U moet dus extra oppassen bij alle werkzaamheden waarbij u zich goed moet concentreren, zoals het bedienen van machines, of het deelnemen aan het verkeer. Sommige anti-epileptica hebben wisselwerkingen met andere geneesmiddelen doordat ze de afbraak van die andere middelen in de lever afremmen. Het is ook mogelijk dat andere geneesmiddelen juist sneller in de lever worden afgebroken, bijvoorbeeld de pil, waardoor die minder betrouwbaar wordt. Een oplossing hiervoor kan zijn dat u een zwaardere (anticonceptie)pil gaat gebruiken (zie ook par. 8.1). In het algemeen beschouwen artsen de volgende middelen als eerste keus: valproïnezuur (of natriumvalproaat), carbamazepine en lamotrigine. Afhankelijk van het type epilepsie, de ernst en de ervaring van de arts wordt voor een van deze middelen gekozen. Is een middel bij u onvoldoende werkzaam of heeft u te veel last van bijwerkingen, dan wordt het andere eerstekeusmiddel geprobeerd. Het instellen van de juiste therapie kan dus een tijdje duren. Bijwerkingen van valproïnezuur (of natriumvalproaat) zijn onder andere maag-darmstoornissen, toename van de eetlust, trillen en sufheid. Bij carbamazepine gaat het onder andere om duizeligheid, sufheid, een droge mond, maag-darmstoornissen, wazig zien en huiduitslag. Bij lamotrigine zijn dit voornamelijk huiduitslag, hoofdpijn en dubbel of wazig zien. Valproïnezuur (of natriumvalproaat) is in de handel als Depakine, Natriumvalproaat, Orfiril, Propymal en Valproïnezuur zetpillen. Carbamazepine is verkrijgbaar als Carbamazepine en Tegretol. Lamotrigine is in de handel als Lamotrigine en Lamictal. Als met geen enkel eerstekeusmiddel voldoende succes wordt geboekt, wat in 30% van de gevallen voorkomt, is een combinatie mogelijk. Dat kan door twee eerstekeusmiddelen te combineren, maar ook een combinatie van een van de eerstekeusmiddelen met een tweedekeusmiddel (zie par ). Van de epilepsiepatiënten heeft 10% baat bij een combinatie. De kans op bijwerkingen neemt door zo n combinatie wel flink toe. Er bestaat nog geen duidelijkheid over welk middel het best kan worden toegevoegd. Daarnaar is nog te weinig onderzoek gedaan. Het is vaak een kwestie van uitproberen welk middel bij u het beste resultaat heeft Middelen die we niet aanraden Niet van toepassing Wat te doen met Benzodiazepinen Deze middelen worden vooral gebruikt bij angst (zie par. 9.2) en slapeloosheid (zie par. 9.1). Een drietal middelen wordt ook of vooral toegepast bij epilepsie: diazepam (Diazepam, Stesolid), clobazam (Frisium) en clonazepam (Rivotril). Vaak zal de neuroloog een van deze middelen toevoegen aan een eerstekeusmiddel of aan een combinatie van twee eerstekeusmiddelen. Clonazepam en diazepam worden ook gebruikt bij de bestrijding van een epilepsieaanval. Diazepam is daarbij vaak eerste keus, omdat het als rectiole (soort klysma) kan worden toegediend. Clonazepam is een goed alternatief, maar heeft als nadeel dat het in acute situaties alleen per injectie kan worden toegediend (zie ook par ). Rivotril is duurder dan clobazam en diazepam. De belangrijkste bijwerkingen van benzodiazepinen zijn sufheid, slaperigheid en spierverslapping Fenytoïne Fenytoïne (Diphantoïne Z) kan worden gebruikt als de eerstekeusmiddelen onvoldoende effectief zijn. Mogelijke bijwerkingen zijn maagdarmklachten, duizeligheid, spraakstoornissen, trillen en huidreacties. Bij dit middel is de kans op een vergiftiging groot. Controles van het bloed zijn nodig om tot een juiste dosering te komen. Een goede instelling is bij dit middel dus erg belangrijk. Dat is de reden dat fenytoïne geen eerstekeusmiddel meer is. Gebruikt u dit middel al langere tijd en zijn er geen problemen, dan is er geen enkele reden om over te stappen psychiatrie en neurologie 269

268 Middelen bij epilepsie Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Carbamazepine carbamazepine ook gebruikt bij zenuwpijn (par. 14.4) 9.9.3, Depakine valproïnezuur Diacomit stiripentol alleen bij syndroom van Dravet Diazepam diazepam alleen in combinatie met eerstekeusmiddel; vooral als rectiole ter bestrijding van een aanval Diphantoïne Z fenytoïne als eerstekeusmiddel onvoldoende werkt; ook gebruikt bij bepaalde hartritmestoornissen Ethymal ethosuximide wel eerste keus bij absences Fenobarbital fenobarbital sterk versuffende werking Fenobarbital drank fenobarbital sterk versuffende werking FNA Frisium clobazam vaak in combinatie met eerstekeusmiddel Gabapentine gabapentine alleen in combinatie met andere middelen, bij moeilijk te behandelen epilepsie; relatief duur Inovelon rufinamide alleen bij Lennox-Gastautsyndroom als toevoeging op bestaande therapie Keppra levetiracetam alleen in combinatie met andere middelen; relatief duur Lamictal lamotrigine als eerstekeusmiddel onvoldoende werkt; wordt ook in combinatie met eerstekeusmiddel gebruikt; erg duur Lamotrigine lamotrigine als eerstekeusmiddel onvoldoende werkt Levetiracetam levetiracetam als eerstekeusmiddel onvoldoende werkt Lyrica pregabaline alleen in combinatie met andere middelen, bij moeilijk te behandelen epilepsie; relatief duur Mysoline primidon werking en bijwerkingen vergelijkbaar met fenobarbital, duurder Natriumvalproaat valproïnezuur Neurontin gabapentine alleen in combinatie met andere middelen, bij moeilijk te behandelen epilepsie; relatief duur Orfiril valproïnezuur Oxcarbazepine oxcarbazepine variant van carbamazepine Propymal valproïnezuur Rivotril clonazepam alleen in combinatie met eerstekeusmiddel; vooral als injectie gebruikt ter bestrijding van een aanval Sabril vigabatrine soms in combinatie met andere middelen; eerste keus bij Syndroom van West Stesolid diazepam alleen in combinatie met eerstekeusmiddel; vooral als rectiole ter bestrijding van een aanval Taloxa felbamaat eerste keus bij het Lennox-Gastaut-syndroom; duur Tegretol carbamazepine ook gebruikt bij zenuwpijn (par. 14.4) 9.9.3, Topamax topiramaat als eerstekeusmiddel onvoldoende werkt; wordt ook in combinatie met eerstekeusmiddel gebruikt Topiramaat topiramaat als eerstekeusmiddel onvoldoende werkt; wordt ook in combinatie met eerstekeusmiddel gebruikt Trileptal oxcarbazepine variant van carbamazepine; duurder het juiste medicijn

269 Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Trobalt retigabine als toevoeging aan eerstekeusmiddelen; hartcontrole dient plaats te vinden Vimpat lacosamide alleen in combinatie met andere middelen, relatief nieuw en duur Zebinix eslicarbazepine variant van oxcarbazepine; duurder dan eerstekeusmiddel carbamazepine 2 Zonegran zonisamide alleen in combinatie met andere middelen, relatief nieuw en duur * 1 = eerstekeusmiddel 2 = tweedekeusmiddel N= niet aan te raden op een ander middel. Wanneer u al langere tijd helemaal aanvalsvrij bent is het wel aan te raden om met uw arts te bespreken of het gebruik afgebouwd kan worden Oxcarbazepine en eslicarbazepine Oxcarbazepine (Oxcarbazepine, Trileptal) en eslicarbazepine (Zebinix) zijn nauw verwant met het eerstekeusmiddel carbamazepine. Vanwege de lange ervaring en vanwege de prijs gaat de voorkeur uit naar carbamazepine. Soms wordt carbamazepine vanwege de bijwerkingen niet goed verdragen of vallen de resultaten tegen. In zo n geval heeft oxcarbazepine gezien de grotere ervaring en de prijs de voorkeur boven eslicarbazepine. Ook als toevoeging aan de behandeling met andere anti-epileptica gaat de voorkeur uit naar oxcarbazepine Levetiracetam Dit middel (Levetiracetam, Keppra) wordt alleen toegepast in combinatie met andere middelen. Mogelijke bijwerkingen zijn zwakte, slaperigheid en misselijkheid. Over de werking en bijwerkingen is nog weinig bekend. Daarom is het nog onduidelijk wat de plaats van dit middel is bij de behandeling van epilepsie. Keppra is relatief duur Vigabatrine Dit middel (Sabril) wordt vrijwel alleen in combinatie met andere, meestal eerstekeusmiddelen voorgeschreven in gevallen waarin de epilepsie moeilijk onder controle te krijgen is. Diverse andere combinaties zijn dan al geprobeerd en hebben onvoldoende geholpen of veroorzaakten te veel bijwerkingen. Als bijwerkingen kunnen onder andere sufheid, moeheid en slaperigheid voorkomen. De arts zal bij dit middel extra alert zijn op problemen bij het zien. Bij een derde van de gebruikers ontstaan namelijk oogafwijkingen, waarbij een gedeelte van het gezichtsveld wegvalt. Is deze afwijking eenmaal ontstaan, dan kan ze niet meer genezen. Daarom zal dit middel alleen worden voorgeschreven door een specialist die er ervaring mee heeft. Bovendien moet u tijdens het gebruik regelmatig door een oogarts worden gecontroleerd. Kinderen kunnen opgewonden raken van vigabatrine. Bij het zogenoemde syndroom van West is vigabatrine wel eerste keus Topiramaat Dit middel, dat in de handel is als Topiramaat en Topamax, is relatief duur. De neuroloog zal het voorschrijven als toevoeging aan een of meer eerstekeusmiddelen als die onvoldoende werken, en vaak als andere mogelijkheden al zijn nagegaan. Het is dus vooral bedoeld voor moeilijk behandelbare vormen van epilepsie. Belangrijke bijwerkingen zijn onder andere slaperigheid, vermoeidheid, verhoging van de oogboldruk, duizeligheid, moeilijk uit je woorden kunnen komen, trillen en concentratieproblemen. Ook angst en verwardheid komen weleens voor Gabapentine Dit middel (Gabapentine, Neurontin) wordt alleen in combinatie met een of meer eerstekeusmiddelen voorgeschreven als die onvoldoende werken, en vaak als andere mogelijkheden zijn nagegaan. Het is dus vooral bedoeld voor moeilijk behandelbare vormen van epilepsie. Als bijwerkingen kunnen onder andere voorkomen: slaperigheid, vermoeidheid, trillen, duizelig- psychiatrie en neurologie 271

270 heid. Soms kunt u last hebben van nervositeit, angst of gewichtstoename. Ook dit middel is aan de dure kant. Sinds kort is het ook merkloos verkrijgbaar Ethosuximide Bij de lichte vorm van epilepsie, de zogenoemde absence (wegrakingen), is dit middel (Ethymal) eerste keus. Mogelijke bijwerkingen zijn onder andere slaperigheid, duizeligheid, misselijkheid en hoofdpijn. Soms komen psychosen voor en een enkele keer een bloedbeeldafwijking. Bij ernstiger absences gaat de voorkeur uit naar valproïnezuur Fenobarbital en primidon Fenobarbital (Fenobarbital, Fenobarbitaldrank FNA) is een wat ouderwets middel dat u, als het goed bevalt, gerust kunt blijven gebruiken. In de moderne therapie van epilepsie heeft het nauwelijks nog een plaats, vooral vanwege de sterk versuffende werking. Verder komen als bijwerkingen onder andere hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid en huidreacties voor. Primidon (Mysoline) wordt in het lichaam grotendeels omgezet in fenobarbital. Primidon heeft geen voordelen boven fenobarbital, maar is wel duurder Felbamaat Dit middel (Taloxa) gebruikt de neuroloog als een soort noodgreep als u aan een speciale vorm van epilepsie lijdt, namelijk het Lennox-Gastautsyndroom (zie par ). De specialist zal het gebruik nauwkeurig controleren vanwege de kans op ernstige bijwerkingen (bloedbeeldafwijkingen) en om vast te stellen of het middel voldoende werkt. Als het geen effect heeft, wordt het gebruik meestal na twee tot drie maanden gestopt. Andere bijwerkingen zijn onder andere misselijkheid, braken, gebrek aan eetlust, hoofdpijn en dubbelzien. Dit middel is erg duur Pregabaline Pregabaline (Lyrica) heeft een vergelijkbare werking als gabapentine en wordt eveneens alleen toegepast in combinatie met andere epilepsiemiddelen. De belangrijkste bijwerkingen zijn slaperigheid, duizeligheid, verwardheid, concentratiestoornis, dubbelzien, misselijkheid, droge mond, verstopping, toegenomen eetlust en gewichtstoename. Pregabaline wordt ook toegepast bij zenuwpijn (zie par. 15.4). Dit middel is relatief duur Zonisamide De werking van zonisamide (Zonegran) lijkt vergelijkbaar met de andere epilepsiemiddelen die worden toegevoegd aan de behandeling. De belangrijkste bijwerkingen zijn onrust, verwardheid, depressie, duizeligheid, sufheid, dubbelzien en vermindering van de eetlust. In zeldzame gevallen kunnen allergische reacties, verergering van de epilepsie en nierstenen optreden. In Nederland is er nauwelijks ervaring met dit middel. Zonisamide is eveneens duur Lacosamide Lacosamide (Vimpat) wordt net als veel andere middelen (levetiracetam, gabapentine, pregabaline, topiramaat en zonisamide) alleen toegevoegd aan een of meer van de eerstekeusmiddelen als die onvoldoende werken. Het is dus vooral bedoeld voor moeilijk behandelbare vormen van epilepsie. De verschillen van lacosamide met genoemde middelen zowel wat betreft bijwerkingen als werkzaamheid zijn nog niet geheel duidelijk. Er is relatief weinig ervaring met lacosamide Stiripentol Stiripentol (Diacomit) wordt alleen in combinatie met valproïnezuur en clobazam toegepast bij het optreden van ernstige grote aanvallen bij kinderen op jonge leeftijd (ook wel syndroom van Dravet genoemd). Er is relatief weinig bekend over de werkzaamheid en er is twijfel of het verhogen van de dosering clobazam niet even effectief is als het toevoegen van stiripentol Retigabine Retigabine (Trobalt) wordt net als veel andere middelen (lacosamide, levetiracetam, gabapentine, pregabaline, topiramaat en zonisamide) alleen toegevoegd aan een of meer van de eer- 272 het juiste medicijn

271 stekeusmiddelen als die onvoldoende werken. Retigabine heeft relatief veel bijwerkingen en er is ook relatief weinig ervaring mee. In het algemeen heeft het dan ook niet de voorkeur Rufinamide Rufinamide (Inovelon) wordt net als felbamaat (zie par ) alleen gebruikt bij het syndroom van Lennox-Gastaut. Rufinamide heeft minder bijwerkingen dan felbamaat en wordt daarom meestal geprobeerd voor men over gaat op het gebruikt van felbamaat Specifieke toepassingen Een epilepsieaanval Ondanks (preventief) medicijngebruik kunt u toch een aanval van epilepsie krijgen. Zo n aanval is te onderbreken met het middel diazepam. Diazepam kan in eerste instantie door iemand die aanwezig is bij de aanval als een rectiole, een soort klysma, worden toegediend. Als dat niet helpt kan een arts een injectie met diazepam of clonazepam geven. Als een aanval langer dan 30 minuten duurt, is ziekenhuisopname noodzakelijk. In het ziekenhuis worden de medicijnen meestal via een infuus toegediend Epilepsie en zwangerschap Een nadeel van het gebruik van anti-epileptica is dat er een grotere kans bestaat op aangeboren afwijkingen. Een voorbeeld hiervan is een open ruggetje. De kans op dit soort afwijkingen kan worden verkleind door het slikken van foliumzuur. Het stoppen met epilepsiemedicijnen vergroot de kans op een epileptische aanval. Dat kan ook gevaarlijk zijn voor het ongeboren kind. Het is daarom van groot belang dat vrouwen met epilepsie die zwanger willen worden, hun behandelend arts daarover inlichten Epilepsie door een aangeboren hersenbeschadiging Dit zijn de moeilijkst behandelbare vormen van epilepsie. Afhankelijk van de leeftijd en van de uitingsvorm wordt de aandoening syndroom van West of syndroom van Lennox-Gastaut genoemd. In een aantal gevallen kan met ACTH (adrenocorticotroop hormoon), corticosteroïden (prednison, prednisolon, dexamethason en dergelijke) of (een van) de eerdergenoemde middelen het aantal aanvallen verminderen. Als andere middelen falen, kan bij het syndroom van Lennox-Gastaut soms felbamaat worden toegevoegd. Maar als bijwerking kunnen ernstige bloedbeeldafwijkingen optreden. Recent is ook het middel rufinamide (Inovelon) beschikbaar gekomen voor Lennox-Gastaut. Dit middel heeft iets minder (ernstige) bijwerkingen dan felbamaat, maar is vermoedelijk ook iets minder effectief. Vigabatrine is een eerste(keus)middel bij het syndroom van West. Vigabatrine kan ernstige oogafwijkingen geven, het gezichtsvermogen moet daarom tijdens het gebruik worden gecontroleerd Andere toepassingen van geneesmiddelen bij epilepsie Bij bepaalde vormen van zenuwpijn (zie par. 15.4) wordt het middel carbamazepine toegediend, terwijl bij bepaalde ritmestoornissen van het hart fenytoïne wordt gebruikt (zie par. 3.3) Ziekte van Parkinson Wat is de ziekte van Parkinson? De ziekte van Parkinson is een hersenaandoening, waarbij in gebieden van de hersenen verlies van zenuwcellen optreedt. Een daarvan staat op de voorgrond, het gebied wat beweging coördineert. De oorzaak hiervan is onbekend. Door het verlies van zenuwcellen ontstaat in de hersenen een tekort aan de neurotransmitter dopamine. Neurotransmitters zijn stoffen die zorgen voor de communicatie tussen zenuwcellen onderling en tussen zenuw- en spiercellen. Als meer dan 50 tot 70% van de activiteit van dopamine is verdwenen, ontstaat een aantal kenmerkende lichamelijke klachten: beven in rust, geldtelbewegingen, bewegingsarmoede en spierstijfheid. Daarnaast komen vaak houdingsstoornissen voor. Als gevolg van spierstijfheid kan ook pijn in de spieren en gewrichten ontstaan en als gevolg van slikmoeilijkheden kwijlt psychiatrie en neurologie 273

272 een Parkinsonpatiënt vaak. Geheugenstoornissen komen voor bij ongeveer de helft van alle patiënten met de ziekte van Parkinson. Andere kenmerkende veranderingen zijn: verstoring van de reukzin, een trage stoelgang, blaas- en seksuele stoornissen, slaapstoornissen en psychische problemen zoals angst en depressie. In het eindstadium van de ziekte kunnen ook ander functies van het lichaam beïnvloed worden en kunnen bijvoorbeeld de ademhaling en de bloeddruk ontregeld worden. De huisarts zal u verwijzen naar een bij voorkeur gespecialiseerde neuroloog Wat kunt u zelf doen? Hoewel u zich bij de ziekte van Parkinson steeds moeilijker kunt bewegen, is voldoende beweging belangrijk. Beweging houdt de spieren geoefend, is goed voor hart en bloedvaten en houdt bovendien de darmen op gang. Probeer ook zo veel mogelijk de algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL) te blijven doen, zoals wassen, aan- en uitkleden, eten, lopen, zitten en opstaan. Dat helpt om zo lang mogelijk zelfstandig te blijven functioneren. Uw arts zal u daarom bewegingsoefeningen (ADL-training) voorschrijven, voorzover u dergelijke oefeningen kunt uitvoeren. Een fysiotherapeut die ervaring heeft met personen met de ziekte van Parkinson, kan u daarbij helpen Wat zijn de beste middelen? De ziekte van Parkinson is niet te genezen, maar geneesmiddelen kunnen wel de klachten verlichten. De geneesmiddelen bootsen de werking van dopamine na of versterken de werking ervan. De meeste middelen zijn slechts gedurende een beperkte periode voldoende effectief. Naarmate de ziekte voortschrijdt en de behandelingsduur toeneemt, kunnen gedurende de dag sterke schommelingen optreden in de mate waarin ze de ziekteverschijnselen onderdrukken. Goede perioden kunnen vrij plotseling worden afgewisseld door slechte. Aanpassing van de dosering van de bestaande middelen, overschakelen op of toevoegen van een ander middel of behandeling via een infuuspompje kan dan nodig zijn. In het beginstadium van de ziekte is behandeling met medicijnen niet altijd aan de orde. Door oefeningen wordt dan geprobeerd uw zelfstandigheid zo lang mogelijk te behouden en te bevorderen. In een later stadium zal de arts een anti-parkinson-middel voorschrijven, waarbij hij de ernst van de klachten, uw leeftijd en uw persoonlijke omstandigheden zal meewegen. Er zijn verschillende middelen beschikbaar. Het sterkst en snelst werkzaam is levodopa, een stof die goed in de hersenen doordringt en daar wordt omgezet in dopamine. Levodopa wordt altijd in combinatie met benserazide of carbidopa toegediend. Deze stoffen voorkomen dat levodopa al buiten de hersenen wordt omgezet in dopamine. Dopamine veroorzaakt buiten de hersenen namelijk ernstige misselijkheid en braken. De producten met levodopa+benserazide heten Levodopa-Benserazide en Madopar, de producten met levodopa+carbidopa heten Levodopa- Carbidopa en Sinemet. Een groot nadeel van levodopa is dat het op langere termijn aanleiding geeft tot moeilijk behandelbare bewegingsstoornissen. Andere bijwerkingen zijn onder andere gebrek aan eetlust, misselijkheid en braken en een te lage bloeddruk. Soms zijn er ook psychische bijverschijnselen, zoals hallucinaties, opwinding, verwardheid en nachtmerries. Levodopa (in de genoemde combinatie) is dus een belangrijk middel. Andere belangrijke middelen, die minder effectief zijn dan levodopa, zijn amantadine, selegiline, rasagaline of de zogenoemde dopamineagonisten. Amantadine (Symmetrel) werkt vooral tegen bewegingsarmoede, vermoeidheid en spierstijfheid, maar de invloed op het beven is matig. Amantadine wordt meestal helemaal aan het begin van de behandeling voorgeschreven. Als dat niet gebeurd is, kan het in een later stadium worden toegevoegd. Of de behandeling met amantadine bij u succes zal hebben, is moeilijk te voorspellen. Als het middel werkt, moet u al binnen een week effect merken. Na 6 tot 12 maanden gebruik neemt de werking vaak af, maar soms kan het effect (veel) langer aanhou- 274 het juiste medicijn

273 den. Als besloten wordt met het middel te stoppen, is het van belang dit niet in een keer te doen maar langzaam af te bouwen. Mogelijke bijwerkingen zijn onder andere een verkleuring van de huid, verwardheid, slapeloosheid, enkeloedeem, een droge mond en wazig zien. De werking van dopamineagonisten lijkt op die van dopamine. Er is een lichte voorkeur voor de nieuwere middelen ropinirol (Ropinirol, Requip) en pramipexol ( Mirapexin, Pramipexol, Sifrol) in plaats van de oudere middelen bromocriptine (Parlodel) en pergolide (Pergolide, Permax). Door deze middelen kunt u last krijgen van plotselinge slaapaanvallen zonder dat u daarvoor wordt gewaarschuwd. Daarom wordt bij gebruik van deze middelen het bedienen van machines en autorijden sterk ontraden. Andere bijwerkingen zijn onder andere maag-darmstoornissen, hartritmestoornissen, psychosen, hallucinaties en verwardheid. In zeldzame gevallen leiden deze middelen tot seksuele ontremming of gokverslaving. Uw arts zal het vooral van uw leeftijd laten afhangen of hij u met levodopa of met een dopamineagonist zal behandelen. Jonge patiënten krijgen bij voorkeur een dopamineagonist om gebruik van levodopa te kunnen uitstellen. Oudere patiënten hebben namelijk meer last van de bijwerkingen van deze groep middelen. Bij jongere patiënten worden dopamineagonisten vaak toegevoegd aan amantadine als tweede stap van de behandeling. Ook wordt het aan levodopa toegevoegd als de ziekte, na langer gebruik van dit middel, minder goed reageert. Selegiline (Eldepryl, Selegiline) remt de afbraak van dopamine in de hersenen. Het kan in het begin van de ziekte worden toegepast om daarmee het gebruik van levodopa uit te stellen. Tegenwoordig wordt het vooral in een later stadium van de ziekte gebruikt om bewegingsstoornissen tegen te gaan. Het heeft relatief weinig bijwerkingen. De belangrijkste is slapeloosheid als de laatste dosis s avonds wordt ingenomen. Voorzichtigheid is geboden bij gelijktijdig gebruik van middelen tegen depressies. Als de klachten toenemen en met een middel niet meer goed onder controle te houden zijn, komen een aantal combinaties in aanmerking. Welke het wordt, hangt af van diverse factoren: de soort klachten die u heeft maar ook uw leeftijd. Als u al wat ouder bent (65+), zal uw arts bij toenemende klachten minder terughoudend zijn met het voorschrijven van levodopa. Ouderen zijn namelijk gevoeliger voor de bijwerkingen van de andere middelen. Om de ziekteverschijnselen zo goed mogelijk te onderdrukken, is bij de ziekte van Parkinson vaak een combinatie van middelen nodig. Samen met u zal de arts proberen welke combinatie het meeste effect en de minste bijwerkingen heeft Middelen die we niet aanraden Niet van belang Wat te doen met Anticholinergica Deze middelen worden alleen nog voorgeschreven als u vooral last heeft van hevige trillingen die niet verminderen met andere anti-parkinson-middelen. Nadelen van anticholinergica zijn, zeker als u al wat ouder bent, de bijwerkingen die ze op het zenuwstelsel hebben. Vooral geheugenverlies, wat sowieso al een probleem kan zijn bij de ziekte van Parkinson, en verwardheid komen voor. Voornamelijk relatief jonge patiënten (jonger dan 65 tot 70 jaar) zullen dan voor deze middelen in aanmerking komen. De kans op de bijwerkingen is bij deze groep kleiner. Andere mogelijke bijwerkingen zijn een droge mond, ophouden van urine en verstopping. Er zijn twee anticholinergica in de handel: trihexyfenidyl (Artane) en biperideen (Akineton) Apomorfine Het middel apomorfine (APO-go) is een buitenbeentje in de groep van dopamineagonisten. Het is een zeer krachtig middel, dat in aanmerking komt als de ernst van de ziekteverschijnselen gedurende de dag sterk schommelt. Apomorfine wordt toegediend via een onderhuidse injectie of via een infuuspompje dat onder de huid is aangebracht. In het begin van de behandeling zult u naast apomorfine altijd psychiatrie en neurologie 275

274 Middelen bij de ziekte van Parkinson Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Akineton biperideen als trillingen niet met eerstekeusmiddel verminderen APO-go apomorfine bij sterke schommeling ziekteverschijnselen; per infuus of injectie Artane trihexyfenidyl als trillingen niet met eerstekeusmiddel verminderen; goedkoopst Azilect rasagiline geen voordeel boven toevoeging van entacapone of selegiline Comtan entacapon alleen in combinatie met levodopa; nog niet zoveel ervaring mee Duodopa levodopa, carbidopa bedoeld voor infusie via pomp bij zeer ersntige vormen van parkinson Eldepryl selegiline in het begin van de ziekte of in een later stadium bij schommelingen in het effect van levodopa Levodopa-Benserazide levodopa, benserazide vanwege kans op bewegingsstoornissen tijdens behandeling zal arts levodopa zo laat mogelijk inzetten Levodopa-Carbidopa levodopa, carbidopa vanwege kans op bewegingsstoornissen tijdens behandeling zal arts levodopa zo laat mogelijk inzetten , Madopar levodopa, benserazide vanwege kans op bewegingsstoornissen tijdens behandeling zal arts levodopa zo laat mogelijk inzetten , Neupro (pleister) rotigotine minder werkzaam dan pramipexol en ropinirol Parlodel bromocriptine tweede keus dopamine-agonist; bij jonge patiënten nogal eens voorkeur boven levodopa als starttherapie Pergolide pergolide tweede keus dopamine-agonist; bij jonge patiënten nogal eens voorkeur boven levodopa als starttherapie Permax pergolide tweede keus dopamine-agonist; bij jonge patiënten nogal eens voorkeur boven levodopa als starttherapie Pramipexol pramipexol eerste keus dopamine-agonist; bij jonge patiënten nogal eens voorkeur boven levodopa als starttherapie Requip ropinirol eerste keus dopamine-agonist; bij jonge patiënten nogal eens voorkeur boven levodopa als starttherapie Ropinirol ropinirol eerste keus dopamine-agonist; bij jonge patiënten nogal eens voorkeur boven levodopa als starttherapie Selegiline selegiline in het begin van de ziekte of in een later stadium bij schommelingen in het effect van levodopa Sifrol pramipexol eerste keus dopamine-agonist; bij jonge patiënten nogal eens voorkeur boven levodopa als starttherapie Sinemet levodopa, carbidopa vanwege kans op bewegingsstoornissen tijdens behandeling zal arts levodopa zo laat mogelijk inzetten , Stalevo entacapon, levodopa, carbidopa vaste combinatie van eerstekeusmiddel plus entacapon; zinvol als combinatie passend is voor u Symmetrel amantadine tegen bewegingsarmoede en stijfheid, meestal bij begin van behandeling; soms later toegevoegd als schommelingen in effect van levodopa Tasmar tolcapon alleen in combinatie met levodopa; kleine kans op ernstige leverbeschadiging; alleen wanneer entacapon onvoldoende werkt * 1 = eerstekeusmiddel 2 = tweedekeusmiddel N= niet aan te raden het juiste medicijn

275 domperidon (Domperidon, Motilium) gebruiken om misselijkheid en orthostatische hypotensie (duizeligheid bij opstaan vanuit zittende of liggende houding) te voorkomen (zie par. 5.6). Nadeel van apomorfine kan het optreden van pijnlijke injectieplaatsen zijn Entacapon en tolcapon Entacapon (Comtan) vertraagt vermoedelijk enigszins de afbraak van levodopa. Het wordt alleen gebruikt in combinatie met levodopa (zie par ). Er is met dit middel minder ervaring dan met de andere Parkinson-middelen. Om die reden kiest de arts dit middel als laatste (in combinatie met levodopa). Er is ook een vaste combinatie van entacapon met levodopa en carbidopa (Stalevo). Deze vaste combinatie is alleen zinvol wanneer u al op de combinatie van de afzonderlijke middelen bent ingesteld. Bijwerkingen van entacapon zijn onder andere onwillekeurige bewegingen (bijvoorbeeld grimassen), misselijkheid, diarree, buikpijn en een droge mond. De urine kan door entacapon roodachtig-bruin verkleuren, maar dat is een onschuldig verschijnsel. Tolcapon (Tasmar) heeft een vergelijkbare werking als entacapon, maar kan in zeldzame gevallen ernstige leverbeschadiging veroorzaken. Tolcapon is waarschijnlijk wel iets effectiever dan entacapon. Het middel moet daarom alleen gebruikt worden wanneer entacapon onvoldoende werkt. Tijdens het gebruik moet de leverfunctie worden gecontroleerd Rasagiline Rasagiline (Azilect)is sinds enkele jaren in de handel. Dit middel lijkt sterk op selegiline wat betreft werking en bijwerkingen, alleen verstoort rasagiline de slaap niet. Als rasagiline in het begin van de ziekte wordt gestart, zijn er minder bewegingsstoornissen en duurt het langer voor levodopa nodig. Rasagiline is veel duurder en u moet er vooralsnog voor bijbetalen Rotigotine Rotigotine (Neupro) is een dopamine-agonist die iets minder effectief lijkt dan pramipexol en ropinirol. Bovendien moet rotigotine als pleister worden toegediend, wat niet altijd handig is. In zeldzame gevallen zal de eenmaal daagse toediening als pleister wel handig zijn, bijvoorbeeld wanneer mensen moeite hebben om de tabletten met pramipexol of ropinirol driemaal daags in te nemen Levodopa+carbidopa via pomp Als de ziekteverschijnselen gedurende de dag sterk schommelen kan ook gekozen worden om levodopa+carbidopa (Duodopa) rechtstreeks via een pomp in de dunne darm te brengen. Gedurende de dag worden kleine hoeveelheden afgegeven Specifieke toepassingen Parkinsonisme Parkinsonisme is een aandoening met verschijnselen die lijken op die van de ziekte van Parkinson, zonder dat er echter sprake is van die ziekte. Parkinsonisme kan op verschillende manieren ontstaan: als bijwerking van geneesmiddelen, vooral antipsychotica (zie par. 9.3), of als gevolg van een vergiftiging of een hersenbeschadiging. Als antipsychotica de oorzaak zijn, zal uw arts proberen de dosering ervan te verlagen. Is dat niet mogelijk, dan komen anticholinergica (zie par ) in aanmerking. Bij andere oorzaken van parkinsonisme wordt via een proefdosering onderzocht of levodopa effect heeft. Helpt levodopa niet, dan is behandeling met medicijnen niet mogelijk Behandeling van bijkomende klachten Stemming. Tijdens of voorafgaand aan de ziekte van Parkinson komen vaak depressieve klachten voor. Middelen voor de behandeling van depressiviteit komen uitgebreid aan de orde in par Deze middelen lijken allemaal even effectief om de met depressieve klachten samenhangende gevoelens van angst te laten verdwijnen. Nortriptyline laat een vermindering van depressieve symptomen zien, zonder verslechting van de klachten die door de ziekte van Parkinson komen. psychiatrie en neurologie 277

276 Slaap. Middelen die de hoeveelheid dopamine in de hersenen verhogen, veroorzaken vaak inslaapproblemen. Dit probleem kan meestal worden verholpen door de avonddosering van de anti- Parkinson-medicijnen aan te passen. Daarnaast is het belangrijk om adviezen voor een goede slaap op te volgen (zie par ). Mocht dat niets opleveren, dan komt een kortwerkend slaapmiddel in aanmerking, bijvoorbeeld temazepam (zie par ). Bij het gebruik van slaapmiddelen moet men bij Parkinson extra beducht zijn op bijwerkingen zoals verwardheid, geheugenproblemen en spierverslapping. Slaapproblemen kunnen ook veroorzaakt worden door rusteloze benen (zie par. 9.13). Dat komt bij 20% van de patiënten met ziekte van Parkinson voor. Stoelgang. Bij Parkinsonpatiënten komt heel vaak een trage stoelgang voor. Wanneer vezelrijke voeding en voldoende beweging onvoldoende effect hebben, kan lactulose of macrogol geprobeerd worden. Meer informatie over verstopping vindt u in par Orthostatische hypotensie. Ook orthostatische hypotensie (duizeligheid bij opstaan vanuit zittende of liggende houding)komt heel vaak voor bij Parkinsonpatiënten. Als andere maatregelen (steunkousen, veranderingen in medicijnen) geen effect hebben, kan met domperidon (Domperidon, Motilium), fludrocortison (Fludocortison), midodrine (Gutron) of pyridostigmine (Mestinon) geprobeerd worden om de bloeddruk omhoog te krijgen. Urine-incontinentie. Urineverlies is een veelvoorkomend probleem bij patiënten met de ziekte van Parkinson. De middelen die voor veelvuldig urineren worden voorgeschreven zijn anticholinergica (zie par ). Ze hebben als nadeel dat geheugenverlies en verwardheid, wat sowieso al een probleem kan zijn bij de ziekte van Parkinson, kunnen verergeren. Vermoeidheid. Het is niet helemaal duidelijk waardoor patiënten met de ziekte van Parkinson regelmatig over vermoeidheid klagen. Waarschijnlijk zijn er meerdere redenen (orthostatische hypotensie, verstoorde ijzerhuishouding, te weinig vitamine D, verstoord slaappatroon, overmatige bewegelijkheid). Als behandeling van die mogelijke onderliggende redenen onvoldoende effect heeft, kan methylfenidaat geprobeerd worden. De ziekte van Parkinson kan pijn in spieren en gewrichten veroorzaken. Daarvoor kan uw arts u een eenvoudige pijnstiller geven, bijvoorbeeld paracetamol (zie ook par. 15.2). Als u door pijn moeilijk in slaap komt, is het beter dat u een goede pijnstiller neemt dan een slaapmiddel Dementie Wat is dementie? Bij dementie is er sprake van een ernstige stoornis van het geheugen. Niet alleen recente gebeurtenissen, maar ook gebeurtenissen van langer geleden worden vergeten. Verder is het vaak onmogelijk nog abstract te denken. De getroffene verandert ook vaak van karakter. Allerlei normale functies verminderen, zoals werken en omgaan met vrienden of anderen. Het wordt steeds moeilijker voorwerpen te benoemen en ze worden vaak verwisseld (trui wordt bijvoorbeeld vest). Men schat dat in Nederland ongeveer 5% van de mensen ouder dan 65 jaar aan ernstige dementie lijdt, dat wil zeggen ongeveer mensen. De ziekte van Alzheimer is de meestvoorkomende oorzaak van dementie, namelijk in ongeveer 50% van de gevallen. De ziekte van Alzheimer begint doorgaans sluipend en wordt gekenmerkt door geheugenstoornissen. Later volgen persoonlijkheidsveranderingen en psychiatrische stoornissen, zoals angsten en wanen. De precieze oorzaak van deze ziekte is niet bekend. Wel zijn in de hersenen van Alzheimerpatiënten eiwitafzettingen en onregelmatige eiwitstructuren in zenuwcellen aangetoond. Ook is aangetoond dat bij de ziekte van Alzheimer in de hersenen een tekort bestaat aan een geleidingsstof voor zenuwen (neurotransmitter): het acetylcholine. Daardoor kan de communicatie tussen zenuwcellen verstoord raken. Als de ziekte van Alzheimer in de familie voor- 278 het juiste medicijn

277 komt, heeft u een grotere kans op deze ziekte. Een andere oorzaak van dementie is een herseninfarct. Bij een herseninfarct is een bloedvat in de hersenen afgesloten door een bloedstolsel. Daardoor stagneert de aanvoer van bloed en dus van zuurstof naar een deel van de hersenen. Dat hersengedeelte sterft af, waardoor bepaalde hersenfuncties verstoord raken. Dementie kan een gevolg zijn. Andere oorzaken van dementie zijn onder andere de ziekte van Parkinson, overmatig alcoholgebruik en een gezwel in de hersenen, waardoor een deel van de hersenen kapot wordt gedrukt Wat kunt u zelf doen? Dementie, zoals door de ziekte van Alzheimer, kan sluipend beginnen. Aanvankelijk kan men zich bewust zijn van de ziekte, maar in een later stadium verdwijnt dat inzicht. Het is daarom verstandig vroegtijdig een aantal persoonlijke zaken goed te regelen. Brochures over deze aandoening zijn onder andere verkrijgbaar bij de Alzheimer-stichting. Daarin worden goede praktische adviezen gegeven. Voor degene die de demente patiënt zelf wil blijven verzorgen meestal de levenspartner is het van belang te weten welke hulp hij kan verwachten ter ondersteuning van deze zware taak. De huisarts kan u hierover informeren Wat zijn de beste middelen? Er zijn geen goede middelen die het geheugenverlies bij dementie, en bij de ziekte van Alzheimer in het bijzonder, kunnen opheffen. Er zijn geen middelen die eiwitafzettingen in de hersenen, zoals die bij de ziekte van Alzheimer voorkomen, kunnen tegengaan. De enige middelen die mogelijk kortdurend de achteruitgang van het geheugenverlies kunnen vertragen, zullen alleen door specialisten worden voorgeschreven. Zie verder par Voor de behandeling van psychiatrische en gedragsstoornissen bestaan wel middelen. De arts kan antidepressiva voorschrijven om depressies tegen te gaan (zie par. 9.4). Verder komen nogal eens psychosen (wanen, gedragsstoornissen) voor. Antipsychosemiddelen zijn beschreven in par Antidepressiva en vooral antipsychotica kunnen bij ouderen en demente patiënten de geheugenproblemen verergeren. Zeker antipsychotica worden bij demente patiënten waarschijnlijk te vaak toegepast om de mensen rustiger te krijgen. Het gebruik van deze middelen zou regelmatig heroverwogen moeten worden Middelen die we niet aanraden Er bestaat op dit moment geen middel waarvan is aangetoond dat het werkzaam is tegen dementie en tegen de ziekte van Alzheimer in het bijzonder. Dat geldt ook voor vitaminepreparaten, voedingssupplementen, homeopathische producten en kruidenmiddelen Wat te doen met Co-dergocrine Dit middel (Co-Dergocrine) is onder deskundigen zeer omstreden. Aan de werkzaamheid wordt getwijfeld. Maar het wordt soms in een Middelen bij dementie Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Co-Dergocrine co-dergocrine alleen op voorschrift van specialist; wordt niet vergoed Ebixa memantine alleen op voorschrift van specialist; wordt alleen onder voorwaarden vergoed Exelon rivastigmine alleen op voorschrift van specialist; wordt alleen onder voorwaarden vergoed Galantamine galantamine alleen op voorschrift van specialist; wordt alleen onder voorwaarden vergoed Prometax rivastigmine alleen op voorschrift van specialist; wordt alleen onder voorwaarden vergoed Reminyl galantamine alleen op voorschrift van specialist; wordt alleen onder voorwaarden vergoed Rivastigmine rivastigmine alleen op voorschrift van specialist; wordt alleen onder voorwaarden vergoed * 1 = eerstekeusmiddel 2 = tweedekeusmiddel N= niet aan te raden psychiatrie en neurologie 279

278 vroeg stadium van dementie voorgeschreven, vooral bij dementie door de ziekte van Alzheimer. Het geeft mogelijk wat verbetering van vooral gedragsstoornissen. Als er na twee tot drie maanden geen verbetering is opgetreden, moet het gebruik gestopt worden, omdat er dan geen resultaat meer verwacht kan worden. Bijwerkingen zijn onder andere een verstopte neus, maag-darmklachten, hoofdpijn en wazig zien. Vergeetachtigheid bij ouderen hoort niet met dit middel te worden bestreden. Co-dergocrine wordt niet vergoed Choline-esteraseremmers Er wordt veel onderzoek gedaan naar de achtergrond van de ziekte van Alzheimer en er worden ook verschillende middelen getest. Helaas zijn de resultaten nog zeer gering en we kunnen daaruit voorlopig weinig hoop putten. De enige middelen die dit onderzoek tot nu toe heeft opgeleverd, zijn twee remmers van het enzym acetylcholine-esterase: rivastigmine (Exelon, Prometax, Rivastigmine) en galantamine (Galantamine, Reminyl). Deze middelen verhogen de hoeveelheid acetylcholine in de hersenen. Bij niet meer dan 10-15% van de patiënten kunnen deze middelen gedurende korte tijd de achteruitgang van het geheugen en het optreden van gedragsproblemen vertragen. Bijwerkingen zoals misselijkheid, braken, slaperigheid, slapeloosheid en duizeligheid komen regelmatig voor en zijn vaak een reden om de behandeling te staken Memantine Memantine (Ebixa) werkt op een andere wijze dan rivastigmine en galantamine, en is vermoedelijk nog minder effectief. Memantine heeft wel minder bijwerkingen dan de choline-esteraseremmers. Mogelijke bijwerkingen zijn hallucinaties, verwardheid, duizeligheid, hoofdpijn en vermoeidheid Spierspasmen Wat zijn spierspasmen? Een spierspasme of spierkramp is een samentrekking van een of meer spieren, zonder dat u daar invloed op heeft. De spierkrampen kunnen u belemmeren bij uw bewegingen, in uw houding en uw evenwicht. De ernst van de spasmen kan sterk variëren: van een lichte verstijving van de spieren tot een ernstige spasticiteit en zelfs invaliditeit. Spierspasmen zijn zelden aangeboren. De oorzaak van spierspasmen kan een ziekte zijn waarbij de werking van de zenuwen achteruitgaat. Voorbeelden daarvan zijn multiple sclerose (MS) en amyotrofische laterale sclerose (ALS). Andere oorzaken zijn tekorten aan zouten als kalium en magnesium, een stofwisselingsziekte, een beschadiging in de hersenen en/of het ruggenmerg (zoals een dwarslaesie en een beroerte), hevige pijnen, giftige stoffen en geneesmiddelen (bijvoorbeeld antipsychotica; zie par. 9.3). Spierkramp zoals de meesten van ons die kennen, is een korte, voorbijgaande, vaak pijnlijke samentrekking van de spieren, veelal als gevolg van overmatige inspanning (bijvoorbeeld sportbeoefening). In deze paragraaf bespreken we vooral chronische klachten van kramp. De behandeling van spastische spieren is in de eerste plaats gericht op het wegnemen van mogelijke oorzaken. Daarnaast moet u weer zo goed mogelijk kunnen functioneren, zodat u uzelf zo veel mogelijk kunt redden. Verder zijn belangrijk de pijnbestrijding en het verminderen van de spiersamentrekkingen. Daarvoor kan de arts geneesmiddelen voorschrijven. Bij spasticiteit kan ook fysiotherapie (massage, oefenen) nodig zijn, of zelfs chirurgie, en hulpstukken die een lichaamsdeel in een bepaalde houding houden (orthesen) Wat kunt u zelf doen? Om spierkramp bij of na sport te voorkomen, kunnen een goede warming-up en coolingdown nuttig zijn. Bij chronische spierspasmen moet u proberen uw spieren zo goed mogelijk te blijven oefenen. Daarbij kan een fysiotherapeut u helpen Wat zijn de beste middelen? Wat de beste middelen zijn, hangt af van de 280 het juiste medicijn

279 aard van de aandoening (zie ook par ). Hier bespreken we de middelen voor spierspasmen die het gevolg zijn van een achteruitgang van de werking van de zenuwen (MS, ALS), van een stofwisselingsziekte of van een beschadiging in de hersenen en/of het ruggenmerg (zoals een dwarslaesie en een beroerte). Deze geneesmiddelen werken spierverslappend en pijnstillend. Daarnaast is vaak fysiotherapie nodig. Baclofen (Baclofen, Lioresal) en tizanidine (Sirdalud, Tizanidine) zijn eerste keus. We kunnen niet aangeven welk middel beter is, want iedere gebruiker reageert er anders op, onder meer wat betreft de bijwerkingen. Bijwerkingen van baclofen zijn onder andere slaperigheid, misselijkheid, duizeligheid, een droge mond en hoofdpijn. Bij tizanidine komen onder andere vermoeidheid, een droge mond, spierzwakte, duizeligheid, maag-darmklachten en slapeloosheid voor als bijwerkingen. Met baclofen is de meeste ervaring opgedaan. De producten Sirdalud en Tizanidine zijn duurder dan Baclofen en Lioresal Middelen die we niet aanraden Niet van belang Wat te doen met Dantroleen De specialist zal dantroleen (Dantrium) pas voorschrijven als de eerstekeusmiddelen (baclofen en tizanidine) niet goed werken of te veel bijwerkingen veroorzaken. Dantroleen kan namelijk ernstige bijwerkingen hebben, zoals ernstige stoornissen in de lever en spierzwakte. Andere bijwerkingen zijn onder andere slaperigheid, duizeligheid, een algeheel ziek gevoel en maag-darmstoornissen Diazepam Een lage dosering diazepam is de beste keus bij spierspasmen die het gevolg zijn van pijn. Diazepam verslapt de spieren. Bij hoge doseringen treedt sterke slaperigheid op. De producten heten Diazepam en Stesolid. Het middel kan ook worden gebruikt bij angst (zie par. 9.2) en bij slapeloosheid (zie par. 9.1) Botulinetoxine A Bij ooglidkramp, aangezichtskramp en nekspierkramp is botulinetoxine A (Botox, Dysport) eerste keus. Van het middel wordt een kleine hoeveelheid in de spier ingespoten. Er komen vooral plaatselijke bijwerkingen voor, Middelen bij spierspasmen Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Baclofen baclofen spierverslappend en pijnstillend, keus ook afhankelijk van bijeffecten Botox injectie botulinetoxine A wel eerste keus bij ooglidkramp, aangezichtskramp en nekspierkramp; zie , 2 par overmatig zweten Dantrium dantroleen in de regel als eerstekeusmiddelen niet werken Diazepam diazepam wel eerste keus bij spasme ten gevolge van pijn en bij lichte spierkrampen Dysport botulinetoxine A wel eerste keus bij ooglidkramp, aangezichtskramp en nekspierkramp; zie par overmatig zweten , Inhibin hydrokinine bij nachtelijke spierkrampen in de regel niet werkzaam Lioresal baclofen spierverslappend en pijnstillend, keuze ook afhankelijk van bijeffecten Sirdalud tizanidine spierverslappend en pijnstillend, duurder dan baclofen, keus ook afhankelijk van bijeffecten Stesolid diazepam wel eerste keus bij spasme ten gevolge van pijn en bij lichte spierkrampen Tizanidine tizanidine spierverslappend en pijnstillend, duurder dan baclofen, keus ook afhankelijk van bijeffecten * 1 = eerstekeusmiddel 2 = tweedekeusmiddel N= niet aan te raden 2 psychiatrie en neurologie 281

280 zoals een hangend bovenooglid, een tranend oog en droge ogen. Wanneer bij scheelzien behandeling nodig is, heeft een injectie met dit middel de voorkeur boven een operatie. Het wordt in uitzonderingsgevallen ook toegepast bij overmatig zweten (zie par ) Specifieke toepassingen Uitschakelen van bepaalde zenuwbanen Soms snijdt een chirurg operatief bepaalde zenuwbanen door. Dat uitschakelen van een zenuw kan ook gebeuren door een injectie met ethanol of fenol. Dat is alleen zinvol bij spasticiteit in een beperkt aantal spieren Nachtelijke spierkrampen Sommige mensen worden in hun slaap overvallen door kramp in de benen. Uw arts zal u adviseren voor het slapen gaan rek- en strekoefeningen te doen. Of daarmee de beenkrampen worden voorkomen, is niet zeker, maar het is het proberen waard. Het gebruik van geneesmiddelen is geen eerste keus. Soms wordt het middel hydrokinine (Inhibin) voorgeschreven. Maar het is niet overtuigend bewezen dat hydrokinine effectief is bij deze kwaal. Aangezien sommige mensen er wel baat bij lijken te hebben, kan hydrokinine eventueel gedurende 14 dagen geprobeerd worden. Als het onvoldoende helpt, kunt u er beter mee stoppen. De bijwerkingen kunnen soms ernstig zijn, vooral na langdurig gebruik of bij gebruik van hoge doseringen. Zo kunt u na langdurig gebruik last krijgen van duizeligheid, oorsuizen, hoofdpijn, misselijkheid en moeilijkheden bij het zien. Overgevoeligheidsreacties komen ook voor. Hydrokinine is in ieder geval niet effectief bij rusteloze benen, wat vaak wordt verward met nachtelijke spierkrampen (zie daarvoor par. 9.13). In het uiterste geval kan uw huisarts u eventueel diazepam (zie hiervoor) in de laagst mogelijke dosering geven, opdat u de volgende dag zo weinig mogelijk last heeft van sufheid Krampen door pijn Bij niet al te hevige krampen door pijn is diazepam eerste keus. Zo n spierkramp met pijn komt nogal eens voor na een botbreuk. Hoge doseringen kunnen erg versuffend werken Bijzondere vormen van spierkrampen Voor deze spierkrampen verwijzen wij naar botulinetoxine A in par Rusteloze benen Wat zijn rusteloze benen? De naam van deze kwaal zegt het al, u heeft de onweerstaanbare neiging uw benen voortdurend te bewegen. Dat komt door een merkwaardig, onaangenaam-kriebelend, jeukend, tintelend of krampend gevoel in de benen, vooral in de kuiten. Dit gevoel ervaart u vooral in rust en dus vaak tijdens het inslapen. Daardoor kunt u niet inslapen of wordt u al snel weer wakker. Vaak is de enige remedie om het bed uit te gaan. Als u beweegt verdwijnt het gevoel. Mensen die last hebben van rusteloze benen, weten dat er perioden zijn dat ze er meer, of juist veel minder, of zelfs helemaal geen last van hebben. Rusteloze benen worden in het vakjargon het restless legs-syndroom (RLS) genoemd, dat nogal eens gepaard gaat met een ander syndroom: periodic leg movements in sleep (PLMS). Zonder dat u het weet, maakt u schopbewegingen. Beide kwalen kunnen u flink uit de slaap houden, met alle gevolgen voor de dag erna. RLS wordt weleens verward met nachtelijke spierkrampen (zie bij hydrokinine in par ). Men weet eigenlijk niet hoe RLS ontstaat. Het komt relatief vaak voor, 5% van de bevolking heeft er weleens last van. U heeft meer kans op rusteloze benen als het syndroom regelmatig in uw familie voorkomt. Ook zwangeren hebben er vaker last van, en bij bloedarmoede, een langzaam werkende schildklier en slechtwerkende nieren komt het waarschijnlijk ook meer voor. Gebruikt u fenytoïne (zie par. 9.9), een neurolepticum (onder andere bij een psychose; zie par. 9.3) of een middel tegen depressie (zie par. 9.4), overleg dan met de arts die dit middel heeft voorgeschreven. RLS kan namelijk een bijwerking zijn. 282 het juiste medicijn

281 Wat kunt u zelf doen? Op deze vraag kunnen we geen duidelijk antwoord geven. In ieder geval hoeft u zich niet ongerust te maken. Bovendien kan het verschijnsel na enige tijd overgaan of veel minder ernstig worden. Van eigenlijk geen enkele praktische maatregel is bewezen dat die u zal helpen. Dat betekent niet dat u ze niet kunt proberen. Er is doorgaans te weinig onderzoek naar deze zelfhulpmethoden gedaan om met zekerheid iets over de werkzaamheid te zeggen. U zou het volgende kunnen proberen: rekken van de beenspieren, meer sporten, of de toepassing van warmte (bijvoorbeeld een warme douche) of juist van koude (koud water) voor het slapen gaan. Sommigen raden aan koffie en alcoholgebruik te beperken en te stoppen met roken. Ook om andere gezondheidsredenen is het beperken van koffie- en alcoholgebruik en stoppen met roken aan te bevelen. Heeft u desondanks veel last van rusteloze benen, dan is een gesprek met uw huisarts op zijn plaats Wat zijn de beste middelen? Geneesmiddelen zijn geen eerste keus. Ze komen pas in aanmerking bij ernstige klachten. Clonazepam (zie par ) en de zogenoemde dopamine-agonisten (zie par ) zijn dan vaak middel van keuze Middelen die we niet aanraden Hydrokinine Dit middel (Inhibin) wordt regelmatig, maar ten onrechte voorgeschreven bij rusteloze benen (RLS). Hydrokinine is in de handel voor de behandeling van nachtelijke spierkrampen, waarmee RLS nog weleens wordt verward (zie par. 9.12) Wat te doen met Clonazepam Dit middel, dat onder de naam Rivotril in de handel is, wordt hoofdzakelijk gebruikt bij epilepsie (zie par. 9.9). Het lijkt erop dat het een gunstig effect heeft op de kwaliteit van de slaap en het rare gevoel in de benen, hoewel de schopbewegingen niet afnemen. Uw arts zet het middel pas in laatste instantie in. Clonazepam kan nogal wat bijwerkingen veroorzaken, zoals slaperigheid, sufheid en een gestoord concentratievermogen, wat bijvoorbeeld gevaarlijk is in het verkeer. Het werkt dus ook als een soort slaap- of kalmeringsmiddel. Men vraagt zich dan ook af of dat niet de verklaring is voor de mogelijke werking. Door regelmatig gebruik kunt u afhankelijk worden van het middel. Bij oudere mensen kunnen verwardheid en geheugenstoornissen voorkomen. Verder heeft clonazepam effect op de coördinatie van uw spieren, zodat u gemakkelijker valt. Dat kan vooral voor oudere mensen gevaarlijk zijn Pramipexol, ropinirol, rotigotine en levodopa Deze middelen zijn ook in de handel voor de behandeling van de ziekte van Parkinson (zie par. 9.10). Pramipexol is officieel toegelaten voor de behandeling van RLS onder de naam Mirapexin, ropinirol onder de naam Adartel en rotigotine heet Neupro (hetzelfde als voor de ziekte van Parkinson). In lagere doseringen helpen deze Parkinson-middelen ook bij RLS. Ook levodopa wordt weleens toegepast bij RLS (Levodopa-Benseradize, Levodopa-Carbidopa, Madopar) hoewel het minder effectief is dan pramipexol en ropinirol. Hoewel de bijwerkingen van al deze middelen meevallen door de relatief lage dosering die bij RLS wordt gebruikt, kunnen Parkinson-middelen bijwerkingen geven die soms erger zijn dan de kwaal. Daarbij moet u denken aan misselijkheid, duizeligheid en slaapaanvallen. Het is dus aan te raden de baten goed af te wegen tegen de bijwerkingen Epilepsiemiddelen Epilepsiemiddelen (zie par. 9.9) zoals carbamazepine (Carbamazepine, Tegretol) en gabapentine (Gabapentine, Neurontin) zijn niet officieel bestemd voor de behandeling van RLS, maar worden door artsen daarbij wel een enkele keer voorgeschreven. Voor deze middelen geldt hetzelfde als voor de Parkinsonmiddelen. Ze kunnen vervelende bijwerkingen geven die telkens psychiatrie en neurologie 283

282 Middelen bij rusteloze benen Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Adartrel ropinirol Parkinsonmiddel (par. 9.9); alleen bij ernstige klachten; ook in de handel voor Parkinson als Requip Carbamazepine carbamazepine epilepsiemiddel (par. 9.8), alleen bij ernstige klachten, niet officieel bestemd voor Restless Legs Syndroom Gabapentine gabapentine epilepsiemiddel (par. 9.8), alleen bij ernstige klachten, niet officieel bestemd voor Restless Legs Syndroom Inhibin hydrokinine Niet geschikt voor rusteloze benen N Levodopa-Benserazide levodopa, benserazide Parkinsonmiddel (par. 9.9); alleen bij ernstige klachten; ook in de handel voor Parkinson als Requip Levodopa-Carbidopa levodopa, carbidopa Parkinsonmiddel (par. 9.9); alleen bij ernstige klachten; ook in de handel voor Parkinson als Requip Madopar levodopa, benserazide Parkinsonmiddel (par. 9.9); alleen bij ernstige klachten; ook in de handel voor Parkinson als Requip Mirapexin pramipexol Parkinsonmiddel (par. 9.9); alleen bij ernstige klachten; ook in de handel voor Parkinson als Requip Neupro (pleister) rotigotine Parkinsonmiddel (par. 9.9); alleen bij ernstige klachten; ook in de handel voor Parkinson als Requip Neurontin gabapentine epilepsiemiddel (par. 9.8), alleen bij ernstige klachten, niet officieel bestemd voor Restless Legs Syndroom Rivotril clonazepam alleen bij ernstige klachten Ropinirol ropinirol Parkinsonmiddel (par. 9.9); alleen bij ernstige klachten; ook in de handel voor Parkinson als Requip Tegretol carbamazepine epilepsiemiddel (par. 9.8), alleen bij ernstige klachten, niet officieel bestemd voor Restless Legs Syndroom * 1 = eerstekeusmiddel 2 = tweedekeusmiddel N= niet aan te raden moeten worden afgewogen tegen de baten die u ervan ondervindt Specifieke toepassingen Toename van klachten Met name bij behandeling met levodopa maar ook met pramipexol, ropinirol of rotigotine kan verergering van de klachten optreden. Dus de restless legs-symptomen treden opnieuw in de nacht of vroege ochtend op. Bij verhoging van de dosering zullen de klachten verder toenemen. De beste remedie is dan te stoppen met deze middelen. 284 het juiste medicijn

283 10 Dermatologie Van oudsher behoren zowel de huid- als geslachtsziekten tot de dermatologie. De zogenoemde seksueel overdraagbare aandoeningen (soa; geslachtsziekten) openbaren zich immers grotendeels aan de huid en aangrenzende slijmvliezen. Maar voor de geslachtsziekten hebben we in dit boek een apart hoofdstuk opgenomen, namelijk hoofdstuk 11. Dit hoofdstuk gaat alleen over huidziekten. De huid bestaat uit drie delen. Het bovenste (buitenste) gedeelte wordt gevormd door de opperhuid (epidermis). Daaronder ligt de lederhuid (dermis). In het onderste gedeelte, het onderhuidse bindweefsel (subcutis), bevinden zich onder andere talgklieren, zweetklieren, haarwortels en het nagelbed. De aandoeningen die we in dit hoofdstuk bespreken, zijn heel divers, ook wat de behandeling met medicijnen betreft. Twee belangrijke oorzaken voor huidkwalen zijn infecties en overgevoeligheid. Bij infecties spelen bacteriën, schimmels, gisten, virussen en/of parasieten een rol. Door bacteriën ontstaan bijvoorbeeld wondroos (par ) of krentenbaard (par ). Bij acne kan een bacterie een van de veroorzakers zijn (par. 10.5). Schimmel- en gistinfecties bespreken we in par Bij seborrhoïsch eczeem speelt waarschijnlijk de schimmel Pityrosporum ovale een belangrijke rol (par. 10.2). Huidproblemen door virussen worden besproken in par over gordelroos en par over de koortslip. In par over wratten en likdoorns zult u lezen dat wratten het gevolg zijn van een virusinfectie. Infecties met parasieten komen aan de orde in par over luisinfecties en par over schurftinfectie. Door allergie of overgevoeligheid kunnen eczeem en netelroos ontstaan, zie respectievelijk par en Een min of meer ernstige huidaandoening is psoriasis, waarbij door een nog onbegrepen oorzaak de huid op specifieke plaatsen ernstig schilfert en verdikt is (zie par. 10.3). Vaak zien de plekken ook wat rood. Zoals ook bij diverse andere huidaandoeningen in dit hoofdstuk het geval is, lokken allerlei factoren psoriasis uit of doen deze ziekte opflakkeren. Het hoofdstuk beëindigen we met de mogelijkheden om de huid te desinfecteren om een infectie te voorkomen (par ), met een veelvoorkomende klacht bij een aantal van de besproken huidaandoeningen, namelijk jeuk (par ) en met een lastige kwaal als overmatig transpireren (par ) Eczeem Wat is eczeem? Eczeem is een niet-besmettelijke ontstekingsreactie van de huid met verschillende, naast elkaar optredende verschijnselen. De belangrijkste kenmerken zijn roodheid, schilfering en jeuk. Er bestaan diverse soorten eczeem. In deze paragraaf bespreken we het atopisch of constitutioneel eczeem en het contacteczeem Constitutioneel eczeem Constitutioneel of atopisch eczeem is een (vaak hevig) jeukende huidaandoening met roodheid en/of blaasjes, korstjes, schilfers of huidverdikking. Bij eczeem wisselen perioden met en zonder klachten elkaar meestal af. Het begint vaak al op jonge leeftijd. Bij baby s wordt het ook wel dauwworm genoemd. Het bevindt zich dan voornamelijk in het gezicht en achter de oren, op de behaarde hoofdhuid, op de romp en de armen en benen. De plekken zijn vaak vochtig (nattend). Bij veel jonge kinderen verdwijnt eczeem voor het 4 e levensjaar. Dit is vooral het geval wanneer het eczeem bij de ba- dermatologie 285

284 by s en peuters zich met name bevond rond de ellebogen, polsen, knieholten en enkels. Bij weer een groep kinderen kunnen de klachten rond de puberteit verdwijnen. Hoe ouder men wordt, des te meer het eczeem naar een droge vorm neigt. Het eczeem bevindt zich dan vooral in de elleboogplooien en knieholten, maar ook op de polsen, hals, nek en oogleden. Constitutioneel eczeem berust op een aangeboren, vaak erfelijke overgevoeligheid voor bepaalde stoffen. Dit zijn stoffen die worden ingeademd (onder andere graspollen, boompollen, huisstofmijt en huidschilfers van dieren) en stoffen die we met het voedsel (onder andere koemelk, ei, vis, soja, tarwe, noten, pinda s) binnenkrijgen. Eczeem gaat vaak gepaard met andere allergische aandoeningen zoals astma, hooikoorts en voedselallergie. Vaak komen verschillende van zulke klachten ook voor binnen een familie. Doordat bij eczeem de huid vaak erg droog is, is deze gevoeliger voor invloeden van buitenaf, zoals warmte, bepaalde kleding (wol) en ontvettende stoffen in zeep, badschuim en wasmiddelen. Ze prikkelen de huid en verergeren de jeuk, waardoor u ook meer gaat krabben. Verder lijkt het eczeem te kunnen verergeren door stress. Ook de seizoenen kunnen invloed hebben. Een eczeemhuid kan door een verminderde afweer eerder geïnfecteerd raken door bacteriën of virussen. Door een dergelijke infectie kan het eczeem flink verergeren. We spreken dan van een geïnfecteerd eczeem Contacteczeem Contacteczeem ontstaat door aanraking van bepaalde stoffen. Contacteczeem kan zich op verschillende manieren presenteren: in het acute stadium met blaasjes en blaren op een rode, soms ook gezwollen huid. In het minder acute of chronische stadium ziet men roodheid, schilfering en huidverdikking. Soms treden de klachten pas na enige tijd op. Al naar gelang de oorsprong van de stoffen en het type reactie onderscheiden we voornamelijk twee soorten contacteczeem: het allergisch contacteczeem en het niet-allergische (ortho-ergisch) contacteczeem. Bij allergisch contacteczeem bent u overgevoelig geworden voor een bepaalde stof. Deze stof wordt ook wel allergeen genoemd. Door het contact ontstaan antistoffen in het lichaam, die bij een later contact met die stof de allergische of overgevoeligheidsreactie oproepen. In dat geval ontstaat er dus eczeem. Veelvoorkomende allergenen zijn metalen (nikkel, chroom, kobalt), rubbers, leer, geneesmiddelen voor op de huid (clioquinol, neomycine, chlooramfenicol), conserveermiddelen (formaldehyde, parabenen), parfumgrondstoffen, cosmetica, permanentvloeistof, lijmstoffen (harsen) en planten. Meestal geeft de plaats van het eczeem al een aanwijzing over de oorzaak. In andere gevallen is nader onderzoek nodig om het allergeen te identificeren. Een contactallergie blijft vaak levenslang bestaan. Een bijzondere vorm van allergisch contacteczeem is foto-allergisch eczeem (contactfotodermatitis). Dit wordt veroorzaakt door stoffen die onder invloed van zonlicht (UV-straling) omgezet worden in een allergeen. Voorbeelden hiervan zijn geneesmiddelen (bijvoorbeeld doxycycline, norfloxacine en ketoprofen), parfumbestanddelen en UV-filters in zonnebrandmiddelen. De niet-allergische vorm van contacteczeem, ortho-ergisch contacteczeem of irritatie-eczeem, komt veel voor. Het ontstaat vaak zeer geleidelijk door herhaaldelijk contact van de huid met irriterende of ontvettende stoffen. De prikkels zijn vaak zo gering dat pas na herhaalde inwerking op de huid zichtbare afwijkingen ontstaan. De huid krijgt door het herhaaldelijke contact geen kans zich voldoende te herstellen. Bekend zijn zeepoplossingen, doucheschuim, shampoo, wasmiddelen, reinigingsmiddelen en dergelijke. Allergisch en niet-allergisch eczeem komen vaak gezamenlijk voor. De ene vorm verergert dan de andere Wat kunt u zelf doen? Bij atopisch (constitutioneel) eczeem kunt u het best zo veel mogelijk irritatie en uitdroging van de huid vermijden. Vermijd contact met stoffen waarvan u denkt dat ze verantwoordelijk zijn voor uw eczeem. Verwacht daar overigens niet te veel van. Een grote inspanning om huisstof uit huis te weren blijkt vaak weinig op te leveren. 286 het juiste medicijn

285 Het uit huis plaatsen van huisdieren is aan te raden wanneer er een aangetoonde allergie is voor een huisdier. Probeer stress te voorkomen. Er is geen wetenschappelijk bewijs dat vitamine E, selenium, probiotica, of essentiële vetzuren, zoals in visolie, werkzaam zijn bij eczeem. De huid mag niet te vaak, niet te lang en niet te warm gewassen worden. Aan het lauwwarme badwater kunt u eventueel olie toevoegen. De kleding moet luchtig, absorberend en niet irriterend zijn (bijvoorbeeld katoen; draag geen wollen of synthetische kleding). Om een kapotte huid door krabben te voorkomen, kunt u uw nagels kort houden en een kind handschoentjes laten dragen. Droogheid, jeuk en krabben kunt u tegengaan door de huid regelmatig in te vetten met bijvoorbeeld de crèmes en zalven (indifferente middelen) die we hierna noemen. Vochtig eczeem kunt u beschermen met andere smeersels en zalven (indifferente middelen). Zie ook par Bij contacteczeem staat het opsporen van de oorzaak voorop. Als u vervolgens de betreffende stof of stoffen mijdt, verdwijnt de aandoening meestal binnen drie tot vier weken. Vermijden van contact is niet altijd mogelijk. Bij handeczeem door zeep of afwasmiddelen is het nuttig katoenen handschoenen te dragen met daaroverheen plastic of rubber handschoenen. U kunt basiscrèmes en -zalven (zie hierna bij indifferente middelen) gebruiken om de huid tegen uitdroging te beschermen Wat zijn de beste middelen? Constitutioneel (atopisch) en contacteczeem worden op dezelfde manier met geneesmiddelen behandeld. Het belangrijkste is om de huid weer rustig te krijgen en om te voorkomen dat hij opnieuw gaat ontsteken. Artsen maken hierbij in eerste instantie gebruik van beschermende smeersels zonder actief medicijn (indifferente middelen) en bij matig tot ernstig eczeem ook van smeersels met corticosteroïden (bijnierschorshormonen). Indifferente middelen zijn smeersels waaraan geen werkzame, geneeskrachtige stoffen zijn toegevoegd. De meeste van deze smeersels brengen een laagje vet op de huid aan, waardoor vocht beter in de huid blijft, zodat de huid niet (verder) uitdroogt. Smeersels met ureum zorgen dat de huid extra vocht opneemt. Verder zijn er smeersels die een beschermende laag op de huid aanbrengen en vocht absorberen. Bij zeer droog eczeem kunt u het best een vette zalf (Cetomacrogolzalf FNA, Lanettezalf FNA of Waterhoudendezalf FNA) gebruiken; bij droog eczeem een zalf (Koelzalf FNA) of een vette crème (Vaselinecetomacrogolcrème FNA of Vaseline-Lanette crème FNA). Bij droog noch nat eczeem is een crème (Lanettecrème FNA of Cetomacrogolcrème FNA) voldoende, eventueel voorzien van 10% vaseline. Van deze indifferente middelen kunt u onbeperkt gebruikmaken. Bij een (licht)vochtig eczeem kunnen als indrogende middelen Zinkoxidesmeersel FNA of Zinkoxidekalkwaterzalf (ZOK-zalf FNA) gebruikt worden. Bij een erg vochtig eczeem zijn natte omslagen met leidingwater, een fysiologische zoutoplossing (een theelepel keukenzout op een glas water) of Aluminiumacetotartraatoplossing FNA te proberen. Op de behaarde hoofdhuid zijn deze indifferente middelen niet altijd geschikt. Ze zijn te zichtbaar of ze zijn moeilijk uit te wassen of aan te brengen. Bij droog eczeem op de behaarde hoofdhuid gebruikt men daarom in de regel het dunnere Cetomacrogolsmeersel (FNA) of Lanettesmeersel (FNA). Als het eczeem op de hoofdhuid vochtig is, is een Carbomeerwatergel FNA goed bruikbaar. Corticosteroïden remmen de ontsteking, verminderen schilfering, stillen de jeuk en verminderen de zwelling door de vaatvernauwende werking. Corticosteroïden zijn ingedeeld in vier klassen van oplopende sterkte. Zo is klasse 1 zwak werkzaam, klasse 2 matig sterk werkzaam, klasse 3 sterk werkzaam en klasse 4 zeer sterk werkzaam. De kans op plaatselijke bijwerkingen stijgt naarmate de duur van het gebruik toeneemt, naarmate de totale hoeveelheid crème of zalf toeneemt en naarmate de sterkte van het corticosteroïd groter is. De belangrijkste plaatselijke bijwerkingen zijn: dunner worden (atrofie) van de bovenste huidlagen (met meer kans op blauwe plekken en dermatologie 287

286 Middelen bij eczeem Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Indifferente middelen Aluminiumacetotartraat- aluminiumacetotartraat, water bij sterk nattend eczeem, als nat omslag oplossing FNA gebruiken Carbomeerwatergel FNA carbomeer, gezuiverd water bij vochtig eczeem op hoofdhuid Cetomacrogolcrème FNA cetomacrogolwas, cetiol v, water geschikt bij droog noch nat eczeem Cetomacrogolsmeersel (FNA) lanettewas SX, gezuiverd water en dunner dan de crème en daardoor geschikter sorbitol voor gebruik op behaarde huid/ hoofd Cetomacrogolzalf FNA cetomacrogolwas, paraffine, vaseline, geschikt bij zeer droog eczeem isopropylmyristaat Koelzalf FNA arachideolie, mono-oleïne, bijenwas geschikt bij droog eczeem Lanettecrème FNA lanettewas, cetiol v, water geschikt bij droog noch nat eczeem Lanettesmeersel FNA lanettewas SX, gezuiverd water en sorbitol Lanettezalf FNA lanettewas, paraffine, vaseline, isopropylmyristaat Vaselinecetomacrogolcrème FNA Vaseline-Lanette crème FNA cetomacrogolwas, paraffine, vaseline, propyleenglycol, water lanettewas, paraffine, vaseline, propyleenglycol, water dunner dan de crème en daardoor geschikter voor gebruik op behaarde huid/hoofd geschikt bij zeer droog eczeem geschikt bij droog eczeem geschikt bij droog eczeem Vaselineparaffine zalf vaseline, paraffine erg vet en vloeibaar; minder prettig in gebruik Waterhoudendezalf FNA water, wolvet, bijenwas, mono-oleïne, geschikt bij zeer droog eczeem vaseline Zinkoxidesmeersel FNA zinkoxide, oliezuur, arachideolie geschikt bij licht nattend eczeem ZOK-zalf FNA zinkoxide, calciumhydroxide, arachideolie, bijenwas, oliezuur geschikt bij licht nattend eczeem Corticosteroïden, met en zonder ureum of salicylzuur Betamethason betamethasonvaleraat klasse 3-corticosteroïd, bij ernstig eczeem Betnelan betamethasonvaleraat klasse 3-corticosteroïd, bij ernstig eczeem Calmurid HC crème hydrocortisonacetaat met ureum klasse 1-corticosteroïd plus ureum; bij eczeem met schilferende verdikte en droge huid, versterkt ook effect corticosteroïd Cutivate fluticasonpropionaat klasse 3-corticosteroïd, bij ernstig eczeem Dermovate clobetasolpropionaat klasse 4-corticosteroïd, alleen bij zeer ernstig eczeem Diprolene Diprosalic betamethasondipropionaat, propyleenglycol betamethasondipropionaat met salicylzuur klasse 4-corticosteroïd, alleen bij zeer ernstig eczeem klasse 3-corticosteroïd plus salicylzuur; bij ernstig eczeem met schilferende verdikking Diprosone betamethasondipropionaat klasse 3-corticosteroïd; bij ernstig eczeem Elocon mometasonfuroaat klasse 3-corticosteroïd; bij ernstig eczeem Emovate clobetasonbutyraat klasse 2-corticosteroïd Hydrocortisoncrème 1% hydrocortisonacetaat klasse 1-corticosteroïd het juiste medicijn

287 Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Hydrocortisonureumzalf FNA hydrocortisonacetaat met ureum klasse 1-corticosteroïd plus ureum; bij eczeem met schilferende verdikte en droge huid, versterkt ook effect corticosteroïd Hydrocortisonvaselinecrème hydrocortisonacetaat klasse 1-corticosteroïd % Hydrocortisonzalf 1% hydrocortisonacetaat klasse 1-corticosteroïd Ibaril desoximetason klasse 3-corticosteroïd; duurder, bij ernstig eczeem Locacorten flumetasonpivalaat klasse 2-corticosteroïd; duurder Locasalen flumetasonpivalaat met salicylzuur klasse 2-corticosteroïd plus salicylzuur; bij eczeem met schilferende verdikking, versterkt ook effect corticosteroïd Locoid hydrocortisonbutyraat klasse 2-corticosteroïd Mometason mometasonfuroaat klasse 3-corticosteroïd; bij ernstig eczeem Nerisona diflucortolonvaleraat klasse 3-corticosteroïd, bij ernstig eczeem Topicorte desoximetason klasse 3-corticosteroïd; duurder, bij ernstig eczeem Triamcinoloncrème/vaselinecrème/zalf triamcinolonacetonide klasse 2-corticosteroïd ,1% Triamcinolonsalicylzuurcrème triamcinolonacetonide met salicylzuur klasse 2-corticosteroïd plus salicylzuur; bij FNA eczeem met schilferende verdikking, versterkt ook effect corticosteroïd Triamcinolonureumcrème FNA triamcinolonacetonide met ureum klasse 2-corticosteroïd plus ureum; bij eczeem met schilferende verdikte en droge huid, versterkt ook effect corticosteroïd Overige middelen en combinaties met corticosteroïden Bactroban zalf mupirocine bij geïnfecteerd eczeem als andere middelen niet werken of niet gebruikt kunnen worden Calmurid crème ureum bij schilferende verdikte en droge huid Daroderm trekzalf ichthammol minder geschikt vanwege kleur, onaangename N geur en beperkte werkzaamheid Elidel pimecrolimus alleen op voorschrift specialist; kans op huid infecties; alleen onder voorwaarden vergoed Floxapen flucloxacilline eerste keus bij geïnfecteerd eczeem wanneer kuur nodig is (slikmiddel) Flucloxacilline flucloxacilline eerste keus bij geïnfecteerd eczeem wanneer kuur nodig is (slikmiddel) Fucidin crème/zalf fusidinezuur eerste keus bij geïnfecteerd eczeem dat niet vanzelf overgaat Houtteer (grondstof voor bereiding in apotheek Hydrocortison-Tetracycline Crème/Zalf Koolteer crème/pasta/zalf FNA houtteer hydrocortison, tetracycline solutio carbonis detergens minder geschikt dan koolteer, want minder effectief en meer bijwerkingen vaste combinatie antibioticum en corticosteroïd niet zinvol minder prettige geur; alleen als corticosteroïden op bezwaren stuiten N N dermatologie 289

288 Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Levomenthol Crème levomenthol middel tegen jeuk; kan bij eczeem irritatie van N de huid geven Locacorten-Vioform Crème clioquinol, flumetason vaste combinatie antibioticum en corticosteroïd niet zinvol; meer kans op overgevoeligheid N Mupirocine zalf mupirocine bij geïnfecteerd eczeem als andere middelen niet werken of niet gebruikt kunnen worden Mycolog triamcinolon, gramicidine, neomycine, vaste combinatie antibioticum en corticosteroïd N nystatine niet zinvol; meer kans op overgevoeligheid Proctosedyl hydrocortison, cinchocaïne, framycetine vaste combinatie antibioticum en corticosteroïd N niet zinvol; meer kans op overgevoeligheid Protopic tacrolimus alleen op voorschrift specialist; kans op huid infecties; alleen onder voorwaarden vergoed Salicylzuurzalf 5%-10% FNA salicylzuur bij schilferende verdikking van de huid Tetracycline crème/zalf FNA tetracycline eerste keus bij geïnfecteerd eczeem dat niet vanzelf overgaat Toctino alitretinoïne alleen bij zeer ernstig handeczeem (slikmiddel) Trekzalf ichthammol minder geschikt vanwege kleur, onaangename geur en beperkte werkzaamheid N Triamcinolon-Tetracycline Crème FNA triamcinolon, tetracycline vaste combinatie antibioticum en corticosteroïd niet zinvol N Ureumcrème 10% FNA ureum bij schilferende verdikking van de huid; ook bij droge huid Ureumcrème 5% FNA ureum bij schilferende verdikking van de huid; ook bij droge huid Ureumvaselinecrème 10% FNA ureum bij schilferende verdikking van de huid; ook bij droge huid Ureumvaselinecrème 5% FNA ureum bij schilferende verdikking van de huid; ook bij droge huid Ureumzalf 10% FNA ureum bij schilferende verdikking van de huid; ook bij droge huid Zwavelzinkoxidesmeersel 5% FNA sulfur praecipitatum (zwavel) heeft meer nadelen dan voordelen N * 1 = eerstekeusmiddel 2 = tweedekeusmiddel N= niet aan te raden oppervlakkige wonden), toename van kleine bloedvaatjes (vooral in het gezicht: couperose), lichter gekleurde vlekken op de huid en striemen (striae). Het langdurig gebruik van een klasse 1- of klasse 2-corticosteroïd (bij kinderen beneden de 2 jaar klasse 1) zal zelden leiden tot plaatselijke bijwerkingen, indien u de middelen spaarzaam toepast in gezicht (vooral oogleden) en huidplooien. Bij de klasse 3- en klasse 4-corticosteroïden is meer kans op plaatselijke bijwerkingen, maar pas na meer dan twee weken dagelijks gebruik. Omdat het gezicht en de lichaamsplooien extra gevoelig zijn voor bijwerkingen, dient men zich hier bij voorkeur te beperken tot corticosteroïden uit klasse 1 en 2. Als een corticosteroïd door de huid het lichaam binnendringt, kunnen zeer zelden lichamelijke algemene bijwerkingen optreden zoals groeiremming bij kinderen, botontkalking en een andere 290 het juiste medicijn

289 vetverdeling of vollemaansgezicht. Het risico op een algemene bijwerking is onder andere afhankelijk van de sterkte van het corticosteroïd, de mate waarin de huid ontstoken is (zoals bij acuut eczeem) en de grootte van het huidoppervlak dat behandeld wordt. Kinderen hebben meer kans dat te veel van het corticosteroïd in het bloed komt doordat zij in verhouding tot hun gewicht een groter lichaamsoppervlakte hebben. Bij ernstig eczeem met langdurig gebruik van sterke corticosteroïden kan uw arts een bloedtest laten uitvoeren om te zien in welke mate het corticosteroïd in uw lichaam wordt opgenomen. Bij chronisch gebruik van corticosteroïden bij kinderen kan een groeicurve worden bijgehouden om te controleren op groeistoornissen. Bij mild eczeem worden eerst de indifferente middelen geprobeerd. Deze middelen zijn ook van belang als het eczeem rustig is. Artsen noemen dit dan ook de basis van de eczeembehandeling. Als na twee weken de klachten van mild eczeem niet verbeteren, wordt ook met corticosteroïdsmeersels behandeld. Matig of ernstig eczeem wordt hier in de regel meteen mee behandeld. Matig eczeem wordt behandeld met het klasse 1-corticosteroïd hydrocortisonacetaat (Hydrocortisoncrème 1%, Hydrocortisonvaselinecrème 1%, Hydrocortisonzalf 1%). Bij onvoldoende resultaat schrijft uw arts na een of twee weken een klasse 2-corticosteroïd voor. De voorkeur gaat uit naar triamcinolonacetonide (Triamcinoloncrème 0,1%, Triamcinolonvaselinecrème 0,1% en Triamcinolonzalf 0,1%). Andere klasse 2-middelen zijn clobetasonbutyraat (Emovate), flumetasonpivalaat (Locacorten) en hydrocortisonbutyraat (Locoid). Flumetasonpivalaat (Locacorten) is duurder dan de andere klasse 2-corticosteroïden. Zodra verbetering optreedt, kan de corticosteroïdenbehandeling worden afgebouwd. Bij tweemaal daags gebruik wordt de dosering eerst verminderd naar eenmaal daags en vervolgens krijgt u het advies het corticosteroïd gedurende een toenemend aantal opeenvolgende dagen per week te staken, waarbij het gebruik van indifferente middelen belangrijk blijft. Ook als de afwijkingen verdwenen zijn en u met het corticosteroïd stopt, moet u de behandeling met indifferente middelen voortzetten. Als het eczeem ondanks het gebruik van indifferente middelen verergert, wordt het dagelijks gebruik van corticosteroïden tijdelijk hervat. Komt het eczeem regelmatig terug, dan is behandeling op twee tot vier achtereenvolgende dagen van de week aangewezen, met op de andere dagen uitsluitend indifferente middelen. Als blijkt dat de corticosteroïden van de lagere klassen (eerste keus: hydrocortisonacetaat en triamcinolonacetonide) een matig eczeem en/ of de jeuk onvoldoende onderdrukken, zal de arts overstappen op klasse 3-corticosteroïden. Bij ernstig eczeem begint de huisarts vaak direct met een klasse 3-corticosteroïd. Meestal is het voldoende om dit middel eenmaal daags toe te passen. Zodra daarmee verbetering optreedt, zal de arts de dosering verlagen naar een aantal dagen in de week of weer overstappen op klasse 2- of klasse 1-corticosteroïden, in combinatie met de indifferente middelen. De kans op bijwerkingen bij deze sterk werkzame middelen is immers groter (zie hiervoor). Het moet daarom bij voorkeur niet langer dan twee tot drie weken achtereen dagelijks worden gebruikt. Binnen klasse 3 gaat het om de volgende middelen: betamethasonvaleraat (Betamethason, Betnelan), betamethasondipropionaat (Diprosone), desoximetason (Ibaril, Topicorte), diflucortolonvaleraat (Nerisona), fluticasonpropionaat (Cutivate) en mometasonfuroaat (Elocon, Mometason). De voorkeur gaat uit naar betamethasonvaleraat. Desoximetason heeft als nadeel dat het duurder is dan de andere klasse- 3-corticosteroïden Middelen die we niet aanraden Combinaties van antibiotica met corticosteroïden Combinaties van op de huid aangebrachte corticosteroïden met antibiotica zijn bedoeld voor situaties waarbij het eczeem met een bacterie of schimmel is geïnfecteerd. We raden ze niet aan omdat ze een aantal nadelen hebben. Bij een dermatologie 291

290 huidinfectie blijken ze niet beter te werken dan corticosteroïden alleen. Als het eczeem namelijk tot rust komt is de huid meestal goed in staat zelf de bacterie te bestrijden. Bovendien is er veel kans op allergie, vooral voor de antibiotica neomycine, framycetine, gramicidine en clioquinol. De beschikbare combinaties zijn: Hydrocortisonacetaat met tetracycline FNA (als zalf en als crème), Locacorten-Vioform crème (flumetasonpivalaat met clioquinol), Mycolog (triamcinolonacetonide met gramicidine, neomycine en nystatine), Proctosedyl (hydrocortisonacetaat met cinchocaïne en framycetine) en Triamcinolon-Tetracycline Crème FNA. Wat te doen bij geïnfecteerd eczeem staat in par Houtteer Houtteer (pix liquida) heeft geen voordelen boven koolteer (zie par ). Houtteer is namelijk minder effectief dan koolteer en leidt bij herhaald gebruik tot overgevoeligheid en irritatie van de huid. Bovendien heeft houtteer een erg penetrante geur Menthol Bij jeuk ten gevolge van eczeem of uitdroging van de huid is (levo)menthol (Levomenthol crème) niet of nauwelijks effectief. Voorop staat behandeling met indifferente zalven en crèmes Ichthammol Ichthammol of sulfobituminose-ammonium wordt nauwelijks meer gebruikt omdat het minder sterk werkt dan koolteer en vanwege de bruine kleur en onaangename geur. Het zit in Daroderm trekzalf en in Trekzalf Zwavel Zwavel (sulfur praecipitatum, onder meer in Zwavelzinkoxidesmeersel 5% FNA) werd vroeger wel gebruikt bij eczeem, maar nu niet meer. Het vermindert schilfering. Het heeft als nadeel dat het veel irritatie geeft en een onaangename geur heeft. Er zijn voldoende andere middelen tegen schilfering met minder bijwerkingen. Het ook zou een zwakke antibacteriële en antischimmelwerking hebben, maar aan dit effect twijfelt men Wat te doen met Klasse 4-corticosteroïden Vanwege de bijwerkingen wordt bij eczeem praktisch geen gebruikgemaakt van de klasse 4-corticosteroïden. Zeer ernstig eczeem is de enige reden van voorschrijven. Het betreft betamethasondipropionaat met propyleenglycol (Diprolene) en clobetasolpropionaat (Dermovate); zie ook par Koolteeroplossing Koolteerpreparaten hebben een beperkte plaats als aanvulling op een onderhoudsbehandeling met corticosteroïden bij eczeem. U gebruikt het dan op de dagen dat u geen corticosteroïd smeert. Er zijn aanwijzingen dat teer een vergelijkbare werkzaamheid heeft als klasse 1-corticosteroïden bij patiënten met een licht tot matig constitutioneel eczeem. Als u zwaarwegende bezwaren heeft tegen het gebruik van corticosteroïden, is koolteer in de vorm van solutio carbonis detergens een alternatief. Ook bij zeldzaam voorkomende bijwerkingen van corticosteroïden is koolteeroplossing een alternatief. Bij milde klachten is een preparaat met 10% solutio carbonis detergens over het algemeen voldoende. Werkt dit onvoldoende, dan kunt u een preparaat met 20% solutio carbonis detergens proberen. Deze middelen moeten in de apotheek worden bereid. Het standaardproduct heet Koolteer crème/pasta/zalf FNA. Koolteer heeft wel een aantal belangrijke nadelen. Dat is dan ook de reden waarom het geen eerste keus is. Koolteer heeft een onaangename geur en heeft een geelbruine kleur. Bovendien maakt het de huid een aantal dagen extra gevoelig voor zonlicht. Daarnaast bestaat de kans dat het vlekken op kleding veroorzaakt. Soms heeft u last van irritatie of een overgevoeligheidsreactie van de huid Antibiotica Soms ontstaat op eczeemplekken een infectie. Zo n geïnfecteerd eczeem kan behandeld worden met antibiotica (zie par ). 292 het juiste medicijn

291 Paraffine+vaseline Soms wordt een zalf met gelijke delen paraffine en vaseline voorgeschreven als vetzalf. Wat vetheid betreft komt het preparaat overeen met de goed smeerbare Lanettezalf FNA of Cetomacrogolzalf FNA. Maar het is veel dunner en moeilijker uitwasbaar. We vinden het daarom minder geschikt. Als u overgevoelig bent voor de emulgatoren in de indifferente middelen, is dit product (Vaselineparaffine Zalf), dat in de apotheek bereid moet worden, een alternatief Tacrolimus en pimecrolimus Tacrolimus en pimecrolimus zijn respectievelijk in de handel als Protopic en Elidel. Ze onderdrukken ontstekingsreacties (immunomodulatoren). Tacrolimus blijkt ongeveer even goed als een klasse 2- of 3-corticosteroïd te werken. Van pimecrolimus is dit niet bekend. Het voordeel van deze middelen zou liggen in het feit dat typische bijwerkingen van corticosteroïden, zoals het dunner worden van de huid, ontbreken. Maar daar staan andere bijwerkingen en onzekerheid tegenover. Een veelvoorkomende bijwerking is een voorbijgaande irritatie van de huid. Daarnaast kunnen infecties op de huid ontstaan. De bijwerkingen op de lange termijn zijn onzeker. Er zijn zorgen over een mogelijk verhoogd risico op het ontstaan van huidtumoren, vooral bij (veel) blootstelling aan UV-licht, zoals bij zonnebaden of medische behandelingen met UVlicht. Het gebruik tijdens zwangerschap en het geven van borstvoeding wordt afgeraden. Elidel en Protopic zouden alleen door huidartsen moeten worden voorgeschreven wanneer men niet uitkomt met corticosteroïden. Het is aan te raden deze middelen niet langer dan enkele weken achtereen en niet continu te gebruiken Alitretinoïne Alitretinoïne-tabletten zijn in de handel onder de merknaam Toctino. Het wordt gebruikt bij ernstig chronisch handeczeem die niet verbetert door behandeling met smeersels, zoals de zeer sterk werkzame klasse 4-corticosteroïden. De meestvoorkomende bijwerkingen zijn hoofdpijn, droge huid, lippen en ogen Specifieke toepassingen Schilferende verdikking van de huid bij eczeem Bij zo n huidverdikking is het soms nodig een stof te gebruiken die de hoornlaag losweekt. Deze stof kan zowel aan een indifferent middel als aan een corticosteroïd worden toegevoegd. Ureum (in: Calmurid crème, Calmurid HC crème, Ureumcrème 10% FNA en 5% FNA, Ureumvaselinecrème 10% FNA en 5% FNA, Ureumzalf 10% FNA, Hydrocortisonureumzalf FNA en Triamcinolonureumcrème FNA) en salicylzuur (in Diprosalic, Locasalen, Salicylzuur Zalf FNA, Triamcinolonsalicylzuurcrème FNA) zijn dergelijke stoffen. Ureum helpt ook tegen de droogheid van de huid. Een ander effect van ureum of salicylzuur is vermoedelijk dat ze de opname van het corticosteroïd in de huid versterken en dus de werkzaamheid ervan verhogen Dyshidrotisch eczeem Dit eczeem kenmerkt zich door steeds terugkerende uitbarstingen van kleine tot erwtgrote, hevig jeukende blaasjes in de palmen van de handen, langs de zijkanten van de vingers en soms op overeenkomende plekken op de voeten. De aandoening is vaak symmetrisch. De oorzaak is niet duidelijk, maar allergie (in het bijzonder voor nikkel) speelt zeker een rol. Is deze soort eczeem ernstig, dan zal de dermatoloog op zoek gaan naar een mogelijk allergische oorzaak door middel van plakproeven op de huid. Bij psychische en relationele problemen treedt vaak verergering op. Naast het vermijden van de oorzaak bestaat de therapie meestal uit het gebruik van corticosteroïden, zoals hydrocortisonacetaat en eventueel triamcinolonacetonide Geïnfecteerd eczeem Bij de aanwezigheid van puistjes, pus, ontstekingsvocht en korsten op de eczeemhuid is sprake van geïnfecteerd eczeem. Meestal wordt dit veroorzaakt door Staphylococcus aureus. De infectie kan het eczeem verergeren, maar is op zichzelf onschuldig. Als het eczeem rustig is, kan de huid beter weerstand bieden aan bacteriën. Bij een beperkte infectie is het advies de dermatologie 293

292 anti-eczeembehandeling gedurende een week te intensiveren. Als dit onvoldoende effect heeft worden antibiotica op de huid voorgeschreven. Fusidinezuurcrème (Fucidin) en tetracycline (Tetracycline Crème of Zalf FNA) zijn dan naast de anti-eczeembehandeling de keuzemiddelen voor toepassing op de huid. Mupirocine (Bactroban, Mupirocine) moet zoveel mogelijk gereserveerd worden voor ernstigere infecties. De kuur duurt meestal een week. Mogelijke bijwerkingen van deze lokale antibiotica zijn onder andere overgevoeligheidsreactie en irritatie. Bij een uitgebreidere infectie of aanhoudende afwijkingen schrijft de huisarts u antibiotica voor die u moet slikken. Flucloxacilline (Floxapen, Flucloxacilline) is dan het eerstekeusmiddel. De belangrijkste bijwerkingen zijn overgevoeligheidsreacties (jeuk, huiduitslag) en maagdarmstoornissen Jeuk De belangrijkste klacht bij eczeem is jeuk. Deze kan zeer ernstig zijn, zodanig zelfs dat u er s nachts niet van kunt slapen. De lokale middelen helpen soms onvoldoende. Een antihistaminicum (anti-allergiemiddel), dat u moet slikken, kan uitkomst brengen om de jeuk te onderdrukken of te verminderen. Bij ernstige jeuk door constitutioneel eczeem is voor s nachts een zogenoemd sederend (sufmakend) antihistaminicum vermoedelijk het beste werkzaam. Zie verder par Ernstig, moeilijk te behandelen constitutioneel eczeem Een dermatoloog heeft mogelijkheden die verder gaan dan de huidmiddelen. Hij kan gebruikmaken van lichttherapie met ultraviolet licht en van middelen die u moet slikken, zoals ook gebruikt bij psoriasis (zie ook par ), bijvoorbeeld ciclosporine en azathioprine. Deze behandelingen vergen de nodige ervaring van de dermatoloog. De medicamenten hebben nogal wat bijwerkingen en vereisen dus nauwkeurige controle van uw reacties. In ernstige gevallen worden bij uitzondering kortdurend corticosteroïden die u moet slikken gebruikt, zoals prednison (zie ook par of par. 9.2) Seborrhoïsch eczeem Wat is seborrhoïsch eczeem? Seborrhoïsch eczeem is een roodgelige, schilferende, vaak tamelijk scherp begrensde huidaandoening. Het komt vooral voor op plaatsen met veel talgklieren, zoals de behaarde hoofdhuid, het gezicht (vooral de plooien rond de neus en de lippen), de oorschelpen, achter de oren, gehoorgang en midden op de borst. Bij het ontstaan speelt vermoedelijk de schimmel Pityrosporum ovale (Malassezia furfur) een belangrijke rol. Allerlei factoren hebben invloed op het ontstaan en op het verloop van seborrhoïsch eczeem, zoals kleding, zeep, cosmetica, droogte en kou, maar ook erfelijke aanleg, stress en voeding. De mildste vorm van seborrhoïsch eczeem is hoofdroos. Hierbij is bij volwassenen vaak sprake van een droge of vettige schilfering van de behaarde hoofdhuid. Dit kan gepaard gaan met jeuk. Bij jonge kinderen heet deze aandoening berg. Deze aandoening uit zich als een gelige, dikke, vette schilfering op het hoofd. Bij deze kinderen komt het seborrhoïsch eczeem ook wel achter de oren, in halsplooien, oksels, liezen en navel voor. Seborrhoïsch eczeem bij kinderen ontstaat in de eerste levensmaanden en verdwijnt meestal voor de leeftijd van 6 maanden (zie ook par ) Wat kunt u zelf doen? U kunt het best zo veel mogelijk uitlokkende factoren vermijden. Gebruik het liefst geen zeep. Eventueel kunt u een ph-neutrale wasmulsie gebruiken. Dep na het wassen de huid voorzichtig droog om irritatie te voorkomen. Sommige shampoos irriteren de hoofdhuid. Probeer eventueel een andere shampoo Wat zijn de beste middelen? De behandeling van seborrhoïsch eczeem is afhankelijk van de plaats en de ernst van de aandoening. Voor de behandeling van hoofdroos en berg verwijzen wij u daarom naar par Eerste keus is bestrijding van de schimmel Pityrosporum ovale (Malassezia furfur) met het antischimmelmiddel ketoconazol (Asquam, Keto- 294 het juiste medicijn

293 conazol, Nizoral). Voor de (sterk)behaarde huid kunt u het best uitwasbare toedieningsvormen gebruiken, zoals een shampoo of hoofdgel. Bij seborrhoïsch eczeem op niet of nauwelijks behaarde plaatsen komt een crème met ketoconazol (Ketoconazol, Nizoral) in aanmerking. Mogelijke bijwerkingen van ketoconazol zijn onder andere een branderig gevoel, irritatie, jeuk, vet haar en huiduitslag Middelen die we niet aanraden Combinatie van clioquinol met een corticosteroïd Het product Locacorten-Vioform crème bevat naast clioquinol ook een corticosteroïd. Clioquinol is een zwak antibacterieel en antischimmelmiddel. Clioquinol kan overgevoeligheid veroorzaken en geeft vlekken in kleding en beddengoed. Als antischimmelmiddel bij seborrhoïsch eczeem zijn voor clioquinol voldoende, betere alternatieven voorhanden, zoals het eerstekeusmiddel ketoconazol Houtteer Houtteer (pix liquida) heeft geen voordelen boven koolteer (zie par ). Houtteer is namelijk minder effectief dan koolteer en leidt bij herhaald gebruik tot overgevoeligheid en irritatie van de huid. Bovendien heeft houtteer een erg penetrante geur Ichthammol Ichthammol (Daroderm trekzalf, Trekzalf) of sulfobituminose-ammonium werkt minder sterk dan koolteer, veroorzaakt een bruine kleur en heeft een onaangename geur. Het is niet nuttig bij de behandeling van seborrhoïsch eczeem Zwavel Zwavel (sulfur praecipitatum) heeft geen plaats bij de behandeling van seborrhoïsch eczeem (onder meer in Zwavelzinkoxidesmeersel 5% FNA). Het vermindert wel schilfering, maar aan de antischimmelwerking twijfelt men. Het heeft bovendien als nadeel dat het vaak irritatie geeft en onaangenaam ruikt. Er zijn voldoende betere alternatieven beschikbaar voor zwavel Klasse 4-corticosteroïden Vanwege het feit dat de andere corticosteroïden voldoende werkzaam zijn bij seborrhoïsch eczeem en vanwege de kans op bijwerkingen, komen de middelen uit klasse 4 niet of nauwelijks voor de behandeling van deze vorm van eczeem in aanmerking. Het betreft betamethasondipro pionaat+propyleenglycol (Diprolene) en clobetasolpropionaat (Dermovate). Voor meer informatie zie par Wat te doen met Corticosteroïden Corticosteroïden (zie par. 10.1) hebben vooral een ontstekingsremmende, jeukstillende en vaatvernauwende (=zwellingverminderende) werking. Het grote aantal middelen met corticosteroïden is ingedeeld in vier klassen. In elke klasse hebben de daarin opgenomen middelen een ongeveer even grote werkzaamheid. Zo is klasse 1 zwak werkzaam, klasse 2 vrij sterk werkzaam, klasse 3 sterk werkzaam en klasse 4 zeer sterk werkzaam. Wanneer ketoconazol onvoldoende werkt, kan in eerste instantie het klasse 1-corticosteroïd hydrocortisonacetaat (Hydrocortison (FNA), Hydrocortisonsmeersel 1%, Hydrocortisonvaselinecrème 1% FNA) worden geprobeerd. Dit middel werkt bij seborrhoïsch eczeem op niet of nauwelijks behaarde plaatsen even goed als ketoconazol. In ernstige gevallen van seborrhoïsch eczeem op de behaarde hoofdhuid kan zo nodig een lotion met een corticosteroïd worden toegevoegd aan de behandeling met ketoconazol. Soms is het eczeem ernstig of is de werkzaamheid van hydrocortisonacetaat onvoldoende. In zo n situatie kan uw arts voor triamcinolonacetonide (Triamcinolon (FNA), Triamcinolonsmeersel 0,1%, Triamcinolonvaselinecrème 0,1% FNA) kiezen. Dat is een klasse 2-corticosteroïd. Andere klasse 2-middelen zijn clobetasonbutyraat (Emovate), flumetasonpivalaat (Locacorten) en hydrocortisonbutyraat (Locoid). Flumetasonpivalaat is duurder dan de andere klasse- 2-corticosteroïden. dermatologie 295

294 Middelen bij seborrhoïsch eczeem Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Antiroosshampoo s zinkpyrithion of alleen bij roos eerste keus, zonder recept verkrijgbaar piroctone-olamine Asquam shampoo ketoconazol voor behaarde plekken, zonder recept verkrijgbaar Betamethason betamethasonvaleraat klasse 3-corticosteroïd; hooguit voor uitzonderingsgevallen Betnelan betamethasonvaleraat klasse 3-corticosteroïd; hooguit voor uitzonderingsgevallen Cutivate fluticasonpropionaat klasse 3-corticosteroïd; hooguit voor uitzonderingsgevallen Daroderm trekzalf sulfobituminoseammonium bruine kleur en onaangename geur N Denorex RX shampoo solutio carbonis detergens, als ketoconazol of seleensulfide onvoldoende werkt levomenthol Dermovate clobetasolpropionaat klasse 4-corticosteroïd; te sterk werkzaam bij seborrhoïsch eczeem; N meer kans op bijwerkingen Diprolene betamethasondipropionaat, klasse 4-corticosteroïd; te sterk werkzaam bij sebhorroïsch eczeem; N propyleenglycol meer kans op bijwerkingen Diprosone betamethasondipropionaat klasse 3-corticosteroïd; hooguit voor uitzonderingsgevallen Elocon mometason klasse 3-corticosteroïd; hooguit voor uitzonderingsgevallen Emovate clobetasonbutyraat klasse 2-corticosteroïd Houtteer (grondstof voor bereiding in apotheek houtteer minder geschikt dan koolteer N Hydrocortison (FNA) hydrocortisonacetaat (crème, zalf) Hydrocortisonsmeersel 1% hydrocortisonacetaat Hydrocortisonvaselinecrème 1% FNA hydrocortisonacetaat klasse 1-corticosteroïd; als eerstekeusmiddel onvoldoende werkt; voor niet of nauwelijks behaarde plaatsen klasse 1-corticosteroïd; als eerstekeusmiddel onvoldoende werkt; voor behaarde plaatsen klasse 1-corticosteroïd; als eerstekeusmiddel onvoldoende werkt; voor niet of nauwelijks behaarde plaatsen Ibaril desoximetason klasse 3-corticosteroïd; hooguit voor uitzonderingsgevallen; duurder Ketoconazol Crème ketoconazol voor niet of nauwelijks behaarde plaatsen Ketoconazol hoofdgel/ ketoconazol voor behaarde plekken shampoo Koolteer crème/pasta/ solutio carbonis als ketoconazol of seleensulfide onvoldoende werken zalf FNA detergens Locacorten flumetasonpivalaat klasse 2-corticosteroïd; duurder Locacorten-Vioform crème clioquinol, corticosteroïd clioquinol heeft veel nadelen, bovendien is combinatie niet aan te raden N Locoid hydrocortisonbutyraat klasse 2-corticosteroïd Mometason zalf mometasonfuroaat klasse 3-corticosteroïd; hooguit voor uitzonderingsgevallen Nerisona diflucortolonvaleraat klasse 3-corticosteroïd; hooguit voor uitzonderingsgevallen Nizoral Crème ketoconazol voor niet of nauwelijks behaarde plaatsen Nizoral hoofdgel ketoconazol voor behaarde plekken Selsun seleensulfide ruikt onaangenaam, eventueel alternatief Topicorte desoximetason klasse 3-corticosteroïd; hooguit voor uitzonderingsgevallen; duurder het juiste medicijn

295 Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies* Trekzalf sulfobituminoseammonium bruine kleur en onaangename geur N Triamcinolon (FNA) (crème, zalf) triamcinolonacetonide klasse 2-corticosteroïd; als hydrocortison onvoldoende werkt; voor niet of nauwelijks behaarde plaatsen Triamcinolonsmeersel 0,1% Triamcinolonvaselinecrème 0,1% FNA Zwavelzinkoxidesmeersel 5% FNA triamcinolonacetonide triamcinolonacetonide sulfur praecipitatum (zwavel) * 1 = eerstekeusmiddel 2 = tweedekeusmiddel N= niet aan te raden klasse 2-corticosteroïd; als hydrocortison onvoldoende werkt; voor behaarde plaatsen klasse 2-corticosteroïd; als hydrocortison onvoldoende werkt; voor niet of nauwelijks behaarde plaatsen er zijn betere alternatieven N Bij droog eczeem kunt u het corticosteroïd het best als zalf gebruiken, in andere gevallen als vetcrème of crème. Voor de behaarde hoofdhuid is een emulsie of een lotion het best. Uiteindelijk moet u het gebruik van het corticosteroïd stoppen of afbouwen als de klachten verdwenen zijn. In veel gevallen is behandeling met een klasse 1- of 2-corticosteroïd voldoende. Bij seborrhoïsch eczeem zal zelden een klasse 3-corticosteroïd nodig zijn. Zijn ze toch nodig, dan is het verstandig de dosering te verlagen of weer over te gaan op klasse 2- of klasse 1-corticosteroïden zodra verbetering is opgetreden. De kans op bijwerkingen bij deze sterkwerkzame middelen is immers groter (zie hiervoor). Binnen klasse 3 gaat het om de volgende middelen: betamethasonvaleraat (Betamethason, Betnelan), betamethasondipropionaat (Diprosone), desoximetason (Ibaril, Topicorte), diflucortolonvaleraat (Nerisona), fluticasonpropionaat (Cutivate) en mometasonfuroaat (Elocon, Mometason). De voorkeur gaat uit naar betamethasonvaleraat. Desoximetason heeft als nadeel dat het duurder is dan de andere klasse- 3-corticosteroïden Seleensulfide Seleensulfide is bij seborrhoïsch eczeem op de behaarde hoofdhuid een alternatief voor ketoconazol, vooral bij onvoldoende effect. Met seleensulfide (Selsun) zijn goede resultaten bereikt, maar het heeft als nadeel dat het onaangenaam ruikt en het haar vet maakt. Bij regelmatig gebruik kan haaruitval ontstaan. Dit middel kunt u zelf kopen, maar ook uw arts kan het voorschrijven. Maar als een arts het voorschrijft is dat meestal niet voor seborrhoïsch eczeem, maar voor pityriasis versicolor, een schimmelinfectie van de huid, waarbij sprake is van duidelijke herkenbare ontkleurde plekjes op de huid (zie par. 10.9) Koolteer De Latijnse benaming voor het teerpreparaat koolteer is pix lithantracis. Meestal wordt koolteer gebruikt in de vorm van een oplossing: solutio carbonis detergens. Solutio carbonis detergens wordt vaak verwerkt in een concentratie van 10% of 20% in een basiscrème of dunne emulsie. Het apotheekproduct heet Koolteer crème/pasta/zalf FNA. Het handelsproduct Denorex shampoo bevat een combinatie van solutio carbonis detergens en menthol. Voor teer is er maar een beperkte plaats in de therapie. Koolteer komt in de regel pas in aanmerking als ketoconazol of seleensulfide onvoldoende helpt en er bezwaren zijn tegen het gebruik van corticosteroïden. Belangrijke nadelen van koolteer zijn de onaangename geur en de kans op vlekken in kleding. Het kan overgevoeligheid en irritatie van de huid veroorzaken. De veiligheid van koolteerpreparaten bij (zeer) langdurig gebruik is niet helemaal duidelijk. dermatologie 297

296 Specifieke toepassingen Berg Omdat berg een volstrekt onschuldig fenomeen is, hoeft het meestal niet behandeld te worden, vooral omdat kinderen er doorgaans geen last van hebben. Als u een overmaat van schilfers toch wilt verwijderen, kunt u de schilfers week maken met water of olie, zoals arachideolie of olijfolie. Daarna kunt u bijvoorbeeld met de zijkant van een kartonnen speelkaart voorzichtig de overtollige schilfers van de hoofdhuid schrapen. Was de haren vervolgens met een milde shampoo. Zijn de schilfers moeilijk los te weken, dan kan uw arts ureum in zalf voorschrijven (bijvoorbeeld 10% ureumzalf FNA), zie par Als dat onvoldoende helpt, kan de arts ketoconazol voorschrijven Hoofdroos Hoofdroos is de mildste vorm van seborrhoïsch eczeem. Bij roos gaat in eerste instantie de voorkeur uit naar een shampoo met zinkpyrithion of piroctone. In de supermarkt treft u diverse antiroosmiddelen aan waarin zinkpyrithion of piroctone zitten. Als zinkpyrithion of piroctone onvoldoende helpen, is ketoconazol (Asquam, Ketoconazol, Nizoral; zie par ) een goede keus. Ook seleensulfide (Selsun) is een alternatief, maar het heeft als nadeel dat het onaangenaam ruikt en het haar vet maakt. Bij regelmatig gebruik kan haaruitval ontstaan. Na het staken van de behandeling kan de aandoening na enige tijd terugkomen Schilferende verdikking van de huid Bij huidverdikking bij seborrhoïsch eczeem is het soms nodig dat ook een stof wordt gebruikt die de hoornlaag losweekt. Ureum en salicylzuur zijn dergelijke stoffen. Ureum helpt ook tegen de droogheid van de huid Psoriasis Wat is psoriasis? Psoriasis is een chronische huidaandoening die in Nederland bij 2 tot 3% van de bevolking voorkomt. De opvallendste huidafwijkingen zijn schilfering, verdikking van de huid en roodheid. Ook jeuk komt voor. De ernst kan variëren van één à twee kleine plekjes tot een uitgebreide schilfering van de huid. De celdeling van de huid is verstoord, waardoor te veel huidcellen ontstaan en vervolgens snel afsterven. Soms heeft de patiënt last van pijn en ernstige gewrichtsaandoeningen. Kenmerkend zijn perioden van spontane verbetering of verslechtering. Meestal openbaart de ziekte zich tussen het 10 e en 40 e levensjaar. Psoriasis komt bij vrouwen en mannen even vaak voor. Psoriasis is niet besmettelijk. De oorzaak van psoriasis is onbekend. Men denkt wel dat erfelijkheid een rol speelt en dat bepaalde factoren psoriasis kunnen uitlokken, zoals een plaatselijke beschadiging van de huid, verbranding door de zon of een infectie. Verder kunnen bètablokkers, die gebruikt worden tegen hoge bloeddruk en angina pectoris psoriasis verergeren. Dat geldt ook voor middelen die lithium bevatten. Ook bij het gebruik van antimalariamiddelen (onder andere chloroquine en in mindere mate hydroxychloroquine) en zogenoemde NSAID s, die gebruikt worden als pijnstiller en bij reumatische aandoeningen kan verergering van psoriasis optreden. Er zijn aanwijzingen dat ook alcohol en roken psoriasis kunnen verergeren. De meestvoorkomende vorm van deze ziekte (circa 90% van de gevallen) heet gewone psoriasis of psoriasis vulgaris. Hierbij zijn rode, symmetrische, scherp begrensde en als het ware op de huid liggende afwijkingen met een zilvergrijze schilfering te zien. Deze schilfering is gemakkelijk te verwijderen. De afwijkingen komen voornamelijk voor op de ellebogen en knieën, de behaarde hoofdhuid en het onderste deel van de rug. Als de aandoening meer dan 10% van het huidoppervlak beslaat (een handpalm is ongeveer 1% van het huidoppervlak) of als de huisarts met geneesmiddelen onvoldoende verbetering boekt (na drie maanden), zal hij u vaak verwijzen naar een dermatoloog. Naast de gewone psoriasis zijn er allerlei vormen van psoriasis die veel zeldzamer zijn, soms 298 het juiste medicijn

297 veel ernstiger, en af en toe moeilijk te behandelen. Bij deze psoriasisvormen zal de huisarts u meestal direct naar een dermatoloog verwijzen. De behandeling met geneesmiddelen kan afwijken van die bij gewone psoriasis. Bij zeldzamere vormen van psoriasis kunt u bijvoorbeeld last hebben van grote, helderrood verkleurde stukken huid of van met pus gevulde blaasjes. Bij 5 tot 7% van de patiënten komt een ernstige vorm van psoriasis met gewrichtsaandoeningen voor. Sommige mensen hebben putjes of olievlekachtige vormen in de nagels. Soms komen de huidafwijkingen op andere plaatsen voor dan normaal, zoals in de huidplooien (oksel, lies, buigzijde van armen en benen, onder de borsten). Deze vorm van psoriasis is moeilijk te onderscheiden van een schimmelinfectie. Behandeling van de ziekte is gericht op verbetering van de symptomen; de ziekte kan niet worden genezen. De symptomen kunnen wel gedurende lange perioden spontaan verdwijnen Wat kunt u zelf doen? Het is verstandig factoren die de psoriasis kunnen uitlokken of verergeren, te vermijden. Dat betekent bijvoorbeeld het voorkomen van beschadigingen van de huid en, indien mogelijk, bepaalde geneesmiddelen niet gebruiken. Zonlicht heeft meestal een gunstig effect, maar u moet dan wel zorgen dat u niet verbrandt. Het insmeren met (vette) basiscrèmes en -zalven blijkt bij eenderde van de psoriasispatiënten de jeuk, pijn, roodheid en schilfering enigszins te verminderen. Een vette zalf is effectiever dan een crème, maar cosmetisch vaak minder acceptabel omdat ze de huid laat glimmen en plakkerig aanvoelt. In zo n geval kunt u een crème gebruiken. Deze basiscrèmes en -zalven, die we ook wel indifferente middelen noemen en waarin dus geen actief bestanddeel is verwerkt, worden ook vaak door uw arts voorgeschreven. Deze middelen kunt u zo vaak opbrengen als u wilt. We bespreken ze in par (zie ook par. 10.1). Verder kunt u de huid vetter maken door olie aan het lauwwarme badwater toe te voegen Wat zijn de beste middelen? Indifferente middelen Bij psoriasis wisselen perioden van verslechtering en verbetering elkaar vaak af. Als de psoriasis relatief in rust is, komt u vaak goed uit met zogenoemde indifferente middelen. Ze voorkomen uitdroging van de huid door het vochtgehalte van de huid te verhogen. Daarnaast werken ze enigszins jeuk- en pijnstillend (zie par ) Corticosteroïden Als de psoriasis verslechtert, zijn echter sterkwerkzame middelen nodig. Uw arts zal in eerste instantie kiezen tussen corticosteroïden en de middelen calcipotriol of calcitriol. Corticosteroïden remmen de ontsteking, verminderen schilfering, stillen de jeuk en verminderen zwelling door de vaatvernauwende werking. Corticosteroïden zijn ingedeeld in vier klassen van oplopende sterkte. Zo is klasse 1 zwak werkzaam, klasse 2 matig sterk werkzaam, klasse 3 sterk werkzaam en klasse 4 zeer sterk werkzaam. De kans op plaatselijke bijwerkingen stijgt naarmate de duur van het gebru