UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE. Academiejaar

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar DIAFYSAIRE TIBIAFRACTUUR EN MULTIPELE TARSUSFRACTUREN BIJ EEN VOLWASSEN LABRADOR RETRIEVER door Ziggy HOSKENS Promotoren: Dr. Yves Samoy Klinische casusbespreking in Prof. Dr. Geert Verhoeven het kader van de masterproef 2016 Ziggy Hoskens

2

3 Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

4 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar DIAFYSAIRE TIBIAFRACTUUR EN MULTIPELE TARSUSFRACTUREN BIJ EEN VOLWASSEN LABRADOR RETRIEVER door Ziggy HOSKENS Promotoren: Dr. Yves Samoy Klinische casusbespreking in Prof. Dr. Geert Verhoeven het kader van de masterproef 2016 Ziggy Hoskens

5 VOORWOORD In dit korte voorwoord zou ik enkele mensen willen bedanken die het voor mij mogelijk hebben gemaakt om deze masterproef uit te voeren. Vooreerst zou ik graag mijn promotor Dr. Yves Samoy en copromotor Prof. Dr. Geert Verhoeven willen bedanken. Zij hebben mij geholpen met het uitzoeken van een casus, die binnen mijn interesses valt. Ook wil ik hen bedanken voor het nalezen en bijsturen van mijn werk en het beantwoorden van al mijn vragen. Zonder de nodige commentaren zou ik nooit tot het huidige resultaat gekomen zijn. Daarnaast zou ik ook graag mijn vriendin en vrienden willen bedanken voor de steun die ze me gaven en voor het nalezen van mijn werk.

6 VOORBLAD VRIJWARINGSCLAUSULE TITELBLAD VOORWOORD INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING... 1 INLEIDING... 2 LITERATUURSTUDIE Anatomie Tibiafracturen Tarsusfracturen Behandeling van fracturen Niet-chirurgische of conservatieve behandeling Chirurgische behandeling Platen en schroeven Cerclage Complicaties...12 CASUÏSTIEK Signalement en anamnese Algemeen en orthopedisch onderzoek Beeldvorming Behandeling Opvolging Controlebezoek 3 dagen na operatie Controlebezoek 1 maand na operatie Controlebezoek 2 maanden na operatie Controlebezoek 3,5 maanden na operatie...22 DISCUSSIE...24 REFERENTIELIJST...26

7 SAMENVATTING In een eerste deel worden fracturen van het cruraal skelet en de tarsus in het algemeen onder de loep genomen. Fracturen van de tibia en fibula zijn relatief veel voorkomend in de diergeneeskunde van de gezelschapsdieren. Meestal gaat het om een fractuur van zowel tibia als fibula. De oorzaak is vaak te vinden in een ernstig trauma. De meeste breuken komen voor ter hoogte van de diafyse en zijn schuin tot spiraalvormig. Fracturen van de tarsus daarentegen zijn veel minder frequent voorkomend, met uitzondering van honden, die worden ingezet tijdens racewedstrijden. Bij elke breuk is het belangrijk om een juiste keuze te maken tussen een chirurgische en niet-chirurgische behandeling. Deze keuze wordt gemaakt aan de hand van de fractuur lokalisatie, het fractuur type, de patiënt en de eigenaars van de hond. Voor de chirurgische behandeling zijn er meerdere opties mogelijk. Zo heeft men de keuze tussen externe fixatie, platen, schroeven, pinnen, staaldraad en de interlocking nail of een combinatie ervan. Ongeacht de gebruikte therapie moet men zich er altijd van bewust zijn dat er heel wat complicaties kunnen optreden bij de heling van een fractuur, zoals een delayed-union, non-union, mal-union, osteomyelitis of herfracturen. Het tweede deel handelt over een klinische geval, namelijk een 6 jaar oude Labrador Retriever, die gediagnosticeerd werd met een fractuur ter hoogte van de tibia en multipele breuken ter hoogte van de tarsus. De tibia werd hersteld door middel van een combinatie van een Locking compression plate (LCP) en cerclage, terwijl de fracturen ter hoogte van de tarsus conservatief werden behandeld door het aanbrengen van een spalk. In het derde en laatste deel volgt een discussie, waarin het klinische geval kritisch wordt besproken aan de hand van de besproken literatuur. 1

8 INLEIDING Het cruraal skelet van een hond bestaat uit een forse tibia, vergezeld door een smallere fibula (Simoens, 2011). Fracturen van deze beenderen zijn niet zeldzaam in de diergeneeskunde van honden. In de meeste gevallen gaat het om een breuk van beide beenderen. Drieënzeventig procent van de tibiale fracturen bevindt zich ter hoogte van de diafyse (Seaman en Simpson, 2004). Door de natuurlijke draaiing in de tibia zijn schuine en spiraalvormige breuken het meest voorkomend (Boone et al., 1986). Een ernstig trauma is vaak terug te vinden als oorzaak van de breuk. De meeste diafysaire tibiafracturen hebben een goede prognose, mits correcte behandeling (Johnson, 2013). Tarsale fracturen zijn veel zeldzamer in de diergeneeskunde van gezelschapsdieren. Voornamelijk door het secundair optreden van degenerative joint disease is de prognose van deze fracturen duidelijk minder goed (Johnson, 2013). Het behandelen van fracturen is geen sinecure en vraagt de nodige kennis en vaardigheden van de behandelende dierenarts. Vooreerst is het belangrijk om, indien nodig, de patiënt te stabiliseren en levensbedreigende zaken te behandelen (Martens, 2013). Een tijdelijke stabilisatie van een fractuur ter hoogte van de tibia en/of tarsus kan bekomen worden door het aanleggen van een Robert Jones verband (Seaman en Simpson, 2004). Voor de eigenlijke behandeling is het belangrijk om een keuze te maken tussen een chirurgische en een niet-chirurgische behandeling of eventueel een combinatie van beide. Om deze keuze te maken moet er rekening worden gehouden met de lokalisatie en het type van de fractuur, de patiënt en de eigenaars van de hond (Keller en Montavon, 2006). De voornaamste doelen van de therapie zijn het verkrijgen van een goede alignatie van de botfragmenten en een snel functioneel herstel van het lidmaat (Özsoy en Altunatmaz, 2003). Wanneer men kiest voor een chirurgische behandeling van een fractuur, heeft men verschillende mogelijkheden voor handen. Een eerste en in de praktijk vaak gebruikte optie is het aanbrengen van een externe fixator. Ze kunnen als enige fixatiemiddel gebruikt worden of in combinatie met interne fixatie. Hun nut komt volledig tot zijn recht bij verbrijzelde, open of geïnfecteerde fracturen. Ze kunnen aangebracht worden na zowel open als gesloten reductie (Özsoy en Altunatmaz, 2003). Enkele voordelen van het gebruik van een externe fixator zijn een minimale verstoring van de vascularisatie, weinig weke delen trauma, de mogelijkheid tot behandeling van weke delen verwondingen en het beperkte gereedschap nodig voor de plaatsing (Roush, 1992; Özsoy en Altunatmaz, 2003; Seaman en Simpson, 2004). Een tweede populaire methode voor fixatie is het gebruik van platen en schroeven. De manier van aanbrengen bepaalt welke functie de plaat zal uitoefenen (Johnson, 2013). Men heeft als chirurg keuze uit verschillende soorten platen, elk met hun voor- en nadelen. Door zijn vele voordelen is de Locking compression plate of LCP de laatste jaren erg populair geworden. Het gebruik van deze plaat zorgt namelijk voor een hogere stevigheid, weinig interferentie met de bloedtoevoer en een verkorting van de chirurgie (Vallefuoco et al., 2015). Staaldraad die rond het bot wordt geplaatst, genaamd cerclage, is een derde optie. Cerclage wordt, wegens onvoldoende stabiliteit, zo goed als altijd gecombineerd met andere technieken van osteosynthese (Johnson, 2013). Een vierde mogelijkheid is het gebruik van een intramedullaire pin in de tibia. Deze geeft een goede weerstand tegen buigende krachten, maar moet altijd gecombineerd worden met andere fixatiemethoden, omdat het geen weerstand biedt tegen axiale en roterende krachten (Johnson, 2

9 2013). Een variatie op de intramedullaire pin is het principe van een interlocking nail. Hierbij wordt er ook een pin in de medulla van het bot geschoven, maar wordt deze nadien met schroeven vastgezet. Deze schroeven geven weerstand tegen axiale en roterende krachten, waardoor een interlocking nail als enige middel van fixatie kan gebruikt worden (Johnson, 2013). Vele factoren, zoals fractuur type, fractuur lokalisatie en de persoonlijke voorkeur of ervaring van de chirurg, zullen bijdragen tot de keuze van het uiteindelijke fixatiemiddel (Seaman en Simpson, 2004). Met conservatieve of niet-chirurgische behandeling wordt fixatie van een gereduceerde fractuur door middel van een spalk of gips bedoeld. Het wordt voornamelijk aangeraden bij jonge, immature dieren wegens hun snellere botheling (Seaman en Simpson, 2004). Het is zeer belangrijk om een spalk enkel te gebruiken bij fracturen, patiënten en eigenaars die compatibel zijn bevonden (Keller en Montavon, 2006). Het behandelen van fracturen is een delicaat gegeven, waarbij er een waaier aan complicaties kan optreden. Om deze tot een minimum te beperken, is het belangrijk dat de chirurg rekening houdt met alle noodzakelijke elementen om een geschikte therapie in te kunnen stellen (Johnson, 2013). Het aanleggen van een spalk lijkt ongevaarlijk, maar foutief gebruik kan desastreuze gevolgen voor de patiënt hebben. Hierdoor is het voor de eigenaars uiterst belangrijk om de hond dagelijks te controleren (Canapp et al., 2012). 3

10 LITERATUURSTUDIE 1. ANATOMIE Het achterbeen van de hond bestaat uit verschillende botten, verbonden door gewrichten. De femur en tibia articuleren met elkaar door middel van het kniegewricht. Het cruraal skelet bestaat uit de forse tibia en de veel smallere fibula, die caudolateraal ten opzichte van de tibia is gepositioneerd (Simoens, 2011). Proximaal heeft de tibia een driehoekige doorsnede, met de punt naar craniaal gericht. Dit deel bestaat uit de mediale en laterale condyl, gescheiden door de eminentia intercondylaris. Op het craniale, proximale deel van de tibia bevindt zich de tuberositas tibiae, die dienst doet als ankerplaats voor verschillende spieren en die naar distaal doorloopt in de crista tibiae. De tibia heeft proximaal een driehoekige doorsnede, die naar distaal cirkelvormig wordt. Craniomediaal is de diafyse slechts door de huid bedekt, waardoor dit wordt aangeduid als planum cutaneum. Distaal vormt de tibia de cochlea tibiae (Beale en McCally, 2012). De malleolus medialis wordt gevormd door de epicondyl van de tibia, terwijl de distale epifyse van de fibula de malleolus lateralis vormt (figuur 1 A en B) (Simoens, 2011). De tarsus is een complex gewricht, dat gevormd wordt door verschillende kleinere beenderen. De crurale rij bestaat mediaal uit de talus en lateraal uit de calcaneus. De talus is van distaal naar proximaal opgebouwd uit een caput tali, colum tali (hals) en trochlea tali, die gevormd wordt door een laterale en mediale kam. De talus articuleert via de trochlea tali met de cochlea tibiae. De calcaneus heeft meerdere beenderige uitsteeksels, namelijk de tuber calcanei, het sustentaculum tali en de processus coracoideus. Het os tarsi centrale vormt de centrale rij en draagt het gewicht van de talus. De metatarsale rij van de tarsus bestaat van mediaal naar lateraal uit volgende beentjes: os tarsale primum, os tarsale secundum, os tarsale tertium en os tarsale quartum. Deze laatste zorgt in grote mate voor de ondersteuning van de calcaneus (figuur 1 C) (Simoens, 2011). Distaal van de tarsus vindt men de ossa metatarsalia I tot V met bijhorende ossa digitorum pedis. (Simoens, 2011) 4

11 Figuur 1: A) Lateraal aanzicht cruraal skelet; B) Caudaal aanzicht cruraal skelet; C) Dorsaal aanzicht tarsus (naar Simoens, 2011). 1. Tibia; 2. Fibula; 3. Condylus medialis; 4. Condylus lateralis; 5. Eminentia intercondylaris; 6. Tuberositas tibiae; 7. Crista tibiae; 8. Cochlea tibiae; 9. Malleolus medialis; 10. Malleolus lateralis; 11. Talus; 12. Caput tali; 13. Colum tali; 14. Trochlea tali; 15. Calcaneus; 16. Tuber calcanei; 17. Os tarsi centrale; 18. Os tarsale primum; 19. Os tarsale secundum; 20. Os tarsale tertium; 21. Os tarsale quartum; Mt I-V. Ossa metatarsalia I-V. 5

12 2. FRACTUREN VAN DE TIBIA Fracturen van de tibia komen relatief frequent voor in de diergeneeskunde van de gezelschapsdieren. Na breuken van de femur en radius/ulna, zijn het de meest voorkomende fracturen (Seaman en Simpson, 2004). In een studie van Harasen (2003) waren tibiafracturen, na femurfracturen, zelfs de tweede meest voorkomende fracturen van de lange beenderen. De frequentste oorzaken van breuken ter hoogte van de tibia zijn aanrijdingen, geweerschoten, gevechten en vallen van een hoogte. Pathologische fracturen komen veel minder frequent voor (Johnson, 2013). Omdat het mediale deel van de tibia door slechts weinig weke delen is omgeven, is de kans op open fracturen hoger dan bij breuken van de meeste andere lange beenderen (Beale en McCally, 2012). Het overgrote deel, namelijk 73%, bevindt zich ter hoogte van de diafyse, terwijl distale en proximale tibiale fracturen veel minder frequent voorkomen, respectievelijk 20 en 7%. Er blijkt een correlatie te zijn tussen de leeftijd van de patiënt en het type fractuur. Zo komen proximale tibiale fracturen voornamelijk voor bij immature honden, net als groenhoutfracturen en enkelvoudige fracturen (Seaman en Simpson, 2004). Open en versplinterde fracturen worden dan weer vaker bij adulte honden gezien. Zowel bij immature als adulte honden zijn schuine en spiraalvormige breuken het meest voorkomend (Boone et al., 1986). Dit kan verklaard worden door het feit dat de diafyse van de tibia een natuurlijke draaiing vertoont (Butterworth, 2006). Fracturen van de tibia gaan vaak gepaard met fracturen van de fibula (Seaman en Simpson, 2004). Omdat de fibula relatief weinig gewicht draagt in vergelijking met de tibia, is het niet nodig om de fractuur ter hoogte van de fibula te herstellen. Reductie en stabilisatie van de tibia zal ook een uitlijning en bescherming van de fibula verwezenlijken. Wanneer de fibula echter intact gebleven is, zal deze dienst doen als een interne spalk en de tibiafractuur ondersteunen (Butterworth, 2006). Fracturen van de tibiale diafyse hebben in het algemeen een goede prognose, mits een correcte behandeling wordt ingesteld (Johnson, 2013). 3. FRACTUREN VAN DE TARSUS In tegenstelling tot tibiafracturen komen tarsale fracturen veel minder frequent voor bij gezelschapsdieren. De calcaneus is het vaakst aangetast van alle tarsale beenderen. Bij racehonden daarentegen komen fracturen ter hoogte van de tarsus frequenter voor. Het os tarsi centrale, os tarsale tertius en de calcaneus zijn bij deze honden het vaakst aangetast. De prognose van fracturen van de calcaneus is uitstekend. Overige tarsale fracturen hebben een redelijke tot goede prognose, te wijten aan het feit dat secundair vaak degenerative joint disease optreedt (Johnson, 2013). 6

13 4. BEHANDELING VAN FRACTUREN Wanneer men als dierenarts geconfronteerd wordt met een vermoeden van een fractuur, is het belangrijk om een goed stappenplan te hebben om een gepaste behandeling op een correcte manier te kunnen instellen. Vooreerst is het belangrijk om levensbedreigende zaken, zoals shock en bloedingen, te behandelen en de patiënt te stabiliseren (Martens, 2013). Na het uitvoeren van de nodige diagnostische stappen en verzamelen van de nodige informatie, kan vervolgens overgegaan worden tot behandeling. Indien de therapie niet onmiddellijk kan worden ingesteld, is het belangrijk om de breuk zo goed als mogelijk te stabiliseren om bijkomende schade te voorkomen. Een goede manier voor deze tijdelijke stabilisatie is het aanleggen van een Robert Jones verband (Seaman en Simpson, 2004) NIET-CHIRURGISCHE OF CONSERVATIEVE BEHANDELING Voor de behandeling van een fractuur heeft men de keuze tussen een chirurgische en een nietchirurgische of conservatieve behandeling. Vooraleer conservatieve behandeling tot de mogelijkheden van behandeling behoort, moeten heel wat elementen grondig bekeken en afgewogen worden. De chirurg moet nagaan of de fractuur lokalisatie, het fractuur type, de patiënt en de eigenaars compatibel zijn met het gebruik van een spalk of gips (Keller en Montavon, 2006). Een eerste beslissende factor is de lokalisatie van de fractuur. Omdat bij conservatieve behandeling de gewrichten proximaal en distaal van de breuk in het verband vervat moeten zitten, is het plaatsen van een spalk of gips enkel mogelijk bij fracturen distaal van de elleboog en knie (Keller en Montavon, 2006). Diafysaire fracturen zijn beter geschikt voor het gebruik van een spalk dan een metafysaire breuk, omdat er dicht bij gewrichten veel meer beweging is. Intra-articulaire fracturen vereisen een perfecte reductie, waardoor conservatieve behandeling niet is aangewezen (Van Ryssen, 2014). Kenmerken van de fractuur zijn ook bepalend voor de behandeling. Een spalk of gips kan namelijk enkel gebruikt worden bij fracturen die stabiel zijn na reductie. Hierdoor zijn dwarse fracturen het meest geschikt en zijn schuine en spiraalvormige fracturen zelden compatibel met een conservatieve behandeling. Een uitzondering hierop zijn licht schuine fracturen waarvan de fragmenten getande randen hebben, welke verschuiving helpen voorkomen. Gepaarde botten waarvan slechts één bot gebroken is of metatarsale en metacarpale breuken waar nog minstens één gewichtsdragend bot intact is, zijn een tweede uitzondering (Keller en Montavon, 2006). Als algemene regel kan men stellen dat de distale en proximale botuiteinden minstens vijftig procent contact moeten hebben (Weinstein en Ralphs, 2004). Een spalk of gips kan enkel aangebracht worden indien men te maken heeft met een gesloten fractuur, indien er geen weke delen trauma aanwezig is en indien er geen overmatige zwelling aanwezig is. Wanneer dit laatste toch aanwezig is, wacht men best tot de zwelling verdwenen is of legt men een verband aan om de zwelling te verminderen (Keller en Montavon, 2006). Ook de patiënt is een belangrijke factor die de behandeling mee bepaalt. Door de snellere heling bij jonge dieren, wordt een spalk bij voorkeur gebruikt bij jonge dieren, al treden er bij deze groep wel sneller complicaties op. Honden zijn bij voorkeur rustig en vlot in de omgang, omdat frequente controle noodzakelijk is (Canapp et al., 2012). Omwille van het feit dat het aanbrengen van een spalk 7

14 bij toybreeds soms zorgt voor verplaatsing van de botfragmenten, zijn deze rassen minder geschikt. Ook zeer gespierde of obese dieren hebben een nadeel, omdat het verband bij deze rassen de neiging heeft om af te glijden door de conische vorm van het verband (keller en Montavon, 2006). Bij orthopedische problemen aan meerdere ledematen is conservatieve behandeling ook af te raden (Canapp et al., 2012). Een laatste, maar daarom niet minder belangrijk criterium zijn de eigenaars. Eigenaars die kiezen voor een spalk moeten bereid zijn om de poot dagelijks na te kijken en om regelmatig bij de dierenarts op controle te gaan. Ook is het belangrijk dat ze hun huisdier voor het grootste deel van de tijd in een zuivere en droge omgeving laten vertoeven (Keller en Montavon, 2006). Een conservatieve fractuurbehandeling is, zoals reeds aangehaald, een optie die voornamelijk voor jonge, immature dieren is weggelegd, terwijl bij adulte dieren eerder wordt geadviseerd om gebruik te maken van een externe fixator of interne fixatie (Seaman en Simpson, 2004). Bandages en spalken kunnen in het geval van een fractuur gebruikt worden als definitieve stabilisatie, als tijdelijke stabilisatie in afwachting van de definitieve therapie of als extra steun bij interne fixatie. Ook na het wegnemen van externe of interne fixatie kunnen ze nuttig zijn om extra steun te bieden, om de kans op herfracturen te verminderen (Canapp et al., 2012). Bij de behandeling van een fractuur moet men rekening houden met drie verschillende krachten, namelijk buigende, roterende en axiale krachten (figuur 2). Door middel van een spalk kunnen deze eerste twee geneutraliseerd worden, wanneer de gewrichten proximaal en distaal van de fractuur mee worden geïmmobiliseerd. Het is een groot voordeel wanneer één van de gepaarde botten intact is, omdat deze dienst doet als een interne spalk en een zekere bijdrage levert aan het neutraliseren van deze krachten. Conservatieve behandeling kan, zoals eerder aangehaald, enkel toegepast worden bij fracturen die een minimale verplaatsing vertonen. In regel moet er minstens 50% contact zijn tussen het proximale en distale botfragment om kans te hebben op slagen. Om deze reden moet er voor en na het aanleggen van een spalk ter controle een radiografiefoto in twee verschillende richtingen genomen worden (Canapp et al., 2012). 8

15 A B C Figuur 2: A) Buigende krachten; B) Torderende krachten; C) Axiale krachten (Uit Johnson, 2013). Het gebruik van een spalk of gips heeft heel wat voordelen ten opzichte van een chirurgische fixatie. Ten eerste is het niet invasief en verstoort het de bloedtoevoer naar de breukplaats niet. Omwille van het feit dat er geen implantaten worden ingebracht, is de kans op infectie veel geringer. Spalken en gipsen kunnen op regelmatige basis vervangen worden, waardoor ze uiterst geschikt zijn bij groeiende dieren. Dit in tegenstelling tot chirurgische fixatie, wat in heel wat gevallen interfereert met de normale groei van het bot (Weinstein en Ralphs, 2004). Het feit dat beide aanpalende gewrichten moeten geïncorporeerd worden in het verband, heeft tot gevolg dat er bij lange immobilisatie erge spieratrofie kan optreden, wat een nadeel is van de conservatieve behandeling (Canapp et al., 2012). Voor de tijdelijke immobilisatie van een fractuur voor korte duur kan men, zoals eerder aangehaald, gebruik maken van een Robert Jones verband. Indien men immobilisatie voor een langere tijd wenst, kan men een versterkt Robert Jones verband aanbrengen. Dit verband bestaat uit de normale verschillende lagen, maar nu wordt er na de secundaire laag een spalk aangebracht, die nadien bedekt wordt door een extra secundaire en een tertiaire laag. Ook is de wattenlaag geringer van dikte, wat de kans op beweging van de spalk in het verband vermindert. De spalk kan uit verschillende materialen vervaardigd zijn, zoals aluminium, plastiek of synthetisch gips. Ze kunnen voorgevormd zijn of op maat gemaakt worden. Men ziet meer problemen ter hoogte van de weke delen bij de voorgevormde spalken, omwille van het feit dat de spalk zelden de perfecte afmetingen en vorm heeft (Canapp et al., 2012). Een voorbeeld van een voorgevormde spalk is de Mason Metasplint (figuur 3). 9

16 Figuur 3: Voorbeeld van een Mason Metasplint, een voorgevormde spalk (Uit Weinstein en Ralphs, 2004). Een tweede type spalk die kan aangelegd worden, is de Spica Splint. Deze spalk strekt uit van de tenen tot de scapula of dorsaal van de heup en kan gebruikt worden voor stabilisatie van heup en schouder. De Spica Splint wordt zelden gebruikt als definitieve fixatie, door het feit dat de meeste femur- en humerusfracturen verplaatst zijn, maar is zeer nuttig als een tijdelijke bescherming. Een derde voorbeeld is de Schroeder-Thomas spalk, die zo goed als enkel kan gebuikt worden bij bepaalde middiafysaire fracturen van radius, ulna en tibia. Het bestaat uit een stevige beugel waarin het lidmaat gefixeerd is door middel van verbanden, waardoor er tractie kan worden bekomen (Canapp et al, 2012). Wanneer een spalk of gips gebruikt wordt als enige immobilisatiemiddel ter behandeling van een fractuur, schommelt de helingstijd tussen de 3 en 5 weken (Seaman en Simpson, 2004) CHIRURGISCHE BEHANDELING Voor de chirurgische behandeling van fracturen ter hoogte van de tibia zijn vele mogelijkheden voor handen. Zo heeft men als chirurg de keuze tussen onder andere externe fixators, platen, schroeven, staaldraad, intramedullaire pinnen en een interlocking nail. De keuze is onder andere afhankelijk van het fractuur type, de lokalisatie en de persoonlijke voorkeur of ervaring van de chirurg (Seaman en Simpson, 2004) Platen en schroeven De combinatie van platen en schroeven is een populaire methode voor de stabilisatie van fracturen van de lange beenderen. Wanneer de juiste plaat op een juiste manier wordt gebruikt, beschermt het de breuk tegen buigende, torderende en axiale krachten. Platen kunnen op verschillende manieren gebruikt worden, waarvan neutralisatie- en compressieplaten de belangrijkste zijn. Zo heeft een neutralisatieplaat enkel als doel om de verschillende fragmenten op zijn plaats te houden. Bij een compressieplaat daarentegen wordt er ook compressie van de verschillende botdelen bekomen. 10

17 Platen kunnen ook gebruikt worden als overbruggingsplaat, waarbij de proximale en distale botuiteinden van een gefragmenteerde fractuur op hun plaats worden gehouden (Johnson, 2013). Er is een zeer grote verscheidenheid aan platen op de markt. Zo zijn er verschillen in materiaal, lengte, breedte, dikte en functie van de plaat en configuratie, grootte en aantal van de gaten. Een eerste type plaat is de Dynamic compression plate (DCP). De gaten zijn zo ontworpen dat men schroeven in een neutrale en in een compressieve toestand kan plaatsen (figuur 4A). In de excentrische positie zal de schroefkop afglijden op de helling, waardoor er per schroef een compressie van ongeveer 1 millimeter kan bekomen worden. Een tweede type is de Limited-contact dynamic compression plate (LC-DCP), waarbij de gaten een helling aan beide zijden vertonen. Deze platen vertonen aan de onderzijde uitsparingen tussen de gaten, waardoor de vascularisatie minder verstoord zou worden (figuur 4B). De Locking compression plate (LCP) is een derde en recenter type, waarbij de gaten zowel een helling als een schroefdraad bevatten (figuur 4C) (Johnson, 2013). Het gevolg hiervan is dat de schroeven zowel in het bot als in de plaat kunnen gefixeerd worden, waardoor deze constructie steviger is dan andere platen. Omdat de plaat niet tegen het bot gefixeerd hoeft te zijn, wordt het periost niet beschadigd en is er slecht zeer weinig interferentie met de bloedtoevoer naar de fractuur, wat biologische fractuurheling ten goede komt. Een ander gevolg hiervan is dat de plaat de controuren van het bot niet perfect hoeft te volgen, waardoor de tijdsduur van chirurgie wordt gereduceerd (Vallefuoco et al., 2015). A B C Figuur 4: A) DCP; B) LC-DCP; C) LCP (uit Johnson, 2013) Cerclage Men spreekt van cerclage wanneer een staaldraad circulair rond een bot wordt geplaatst. Wegens onvoldoende stabiliteit, moet cerclage in de overgrote meerderheid van de gevallen gecombineerd worden met andere technieken van osteosynthese, zoals bijvoorbeeld platen en schroeven, intramedullaire pinnen of externe fixators. Er zijn 2 situaties waarin cerclage zeer nuttig kan zijn, namelijk fixatie bij lange schuine of spiraalvormige fracturen (figuur 5) of het in positie houden van een botfragment. Het is belangrijk dat er voldoende compressie tussen de verschillende breukvlakken bekomen wordt. Zo moet de lengte van de fractuurlijn twee tot drie keer de diameter van de mergholte 11

18 zijn en mogen er maximum 2 breuklijnen zijn. Wanneer er niet aan deze voorwaarden voldaan wordt, kunnen cerclagedraden enkel dienen om botfragmenten op hun plaats te houden (Johnson, 2013). Figuur 5: Het gebruik van cerclage bij een schuine fractuur (uit Johnson, 2013) COMPLICATIES Het behandelen van fracturen is zeker geen sinecure en er kunnen een hele waaier aan complicaties optreden. Daarom is het uiterst belangrijk dat een gepaste behandeling wordt ingesteld en dat deze ook zo goed mogelijk wordt uitgevoerd, waardoor de ervaring van de chirurg erg belangrijk is. Hierna worden de belangrijkste complicaties besproken. Een eerste complicatie van fractuurheling is een delayed-union, wat wil zeggen dat de breukheling trager verloopt dan normaal. Hierbij zijn er op radiografieën na chirurgie tekenen van progressieve botactiviteit, maar in mindere mate dan men zou kunnen verwachten. Er zijn verschillende factoren die kunnen bijdragen tot het ontstaan van een delayed-union, zoals een slechte algemene toestand, het gebruik van bepaalde geneesmiddelen (vb.: corticosteroïden en NSAID s), een slecht ingestelde therapie en de aanwezigheid van veel weke delen trauma (Johnson, 2013). Een non-union is een tweede complicatie, waarbij de fractuurheling vroegtijdig gestopt is. De grootste oorzaak is een slechte keuze van de ingestelde techniek of een slechte uitvoering ervan, wat zorgt voor instabiliteit. Op radiografie wordt de diagnose gesteld wanneer er op verschillende, opeenvolgende radiografieën geen verdere activiteit wordt gezien. Men ziet in de fractuurlijn een lucente lijn, die verklaard kan worden door de aanwezigheid van kraakbeen en fibreus weefsel. Nonunions kunnen ingedeeld worden als hypertrofisch of als atrofisch. Bij de hypertrofische vorm is er aanwezigheid van een grote hoeveelheid callusweefsel die de breuklijn niet overbrugt. Wanneer er helemaal geen botactiviteit en dus geen callusvorming aanwezig is, spreekt men van een atrofische non-union (Johnson, 2013). 12

19 Een derde complicatie die kan optreden bij fractuurheling is een mal-union. Dit houdt in dat de botfragmenten goed aan elkaar zijn gegroeid, maar dat de uitlijning van het bot veranderd is. Er zijn verschillende mogelijkheden waarbij er hoekvorming, rotatie, translatie of lengteverandering heeft plaatsgevonden. In de eerste optie spreekt men van valgus, varus, antecurvatum of recurvatum naargelang de richting van de hoekvorming (figuur 6). In ernstige gevallen kunnen deze zaken zorgen voor functievermindering of -verlies van het lidmaat. Secundair zijn de aanpalende gewrichten door de veranderde krachtenverdeling gevoeliger voor het ontwikkelen van degenerative joint disease (Johnson, 2013). figuur 6: Verschillende vormen van mal-union (Uit Johnson, 2013). Osteomyelitis is een vierde complicatie die gezien kan worden na behandeling van een fractuur. Hiermee wordt een ontsteking van het bot en het beenmerg bedoeld. In het geval van een fractuur is een bacteriële infectie de meest voorkomende oorzaak en komt het vaak samen voor met een delayed- of non-union. Logischerwijs heeft een open fractuur een hoger risico op infectie en dus osteomyelitis. Ook vasculaire compressie en ischemie van weefsels zijn factoren die de kans op deze complicatie doen toenemen. Bacteriën hechten zich voornamelijk vast op implantaten en beschadigd weefsel, waarna er een resistente biofilm wordt gevormd. Radiografisch wordt osteomyelitis gekenmerkt door periostale en endostale nieuwbeenvorming en osteolyse (Johnson, 2013). Herfracturen zijn een vijfde voorkomende complicatie. Enerzijds kunnen deze voorkomen op dezelfde lokalisatie, voornamelijk wanneer de fixatie te vroeg werd verwijderd. Anderzijds kunnen ze ook voorkomen op een andere plaats in het getroffen lidmaat, te wijten aan osteoporose in het onderliggende bot. Er is nog geen consensus over de oorzaak van deze osteoporose. Sommigen menen dat het te wijten is aan cortexnecrose door een verstoorde vascularisatie, anderen menen de oorzaak te vinden in de verminderde belasting van het bot (Uhthoff et al., 2006). Het inbrengen van fixatiemateriaal bij een fractuur kan ook heel wat complicaties met zich meebrengen. Het falen van implantaten kan zich onder andere voordoen als het buigen of breken van 13

20 platen en pinnen of het loskomen van schroeven. In de meerderheid van de gevallen moet een oorzaak gevonden worden bij een technische fout of verkeerde keuze van de chirurg. Voorbeelden hiervan zijn het gebruik van te zwakke implantaten, verkeerd geplaatste platen of schroeven en een verkeerd aantal implantaten (Olmstead, 1991). Het gebruik van een spalk of gips brengt de mogelijkheid van andere complicaties met zich mee. Hoewel een spalk onschuldig lijkt, kan het bij verkeerd gebruik tot desastreuze gevolgen leiden. Het verkeerd aanbrengen van de spalk of gips of een verkeerde patiëntkeuze zijn veel voorkomende oorzaken van complicaties. Complicaties kunnen gaan van kleine schaafwonden en dermatitis tot levensbedreigende zaken zoals necrose ten gevolge van zwelling en afsnoering van de bloedtoevoer. Een belangrijke taak in het opmerken van beginnende complicaties is weggelegd bij de eigenaars van de hond, waardoor het uiterst belangrijk is om het belang van dagelijkse controle te benadrukken. De eigenaars moeten dagelijks controleren op tekenen van beginnende problemen, zoals proximale of distale zwelling, beweging, pijn, plots erger manken en een slechte geur (Canapp et al., 2012). 14

21 CASUÏSTIEK 1. SIGNALEMENT EN ANAMNESE Deze casus handelt over Jack, een mannelijk intacte Labrador Retriever van 6 jaar oud. Jack werd op de spoedafdeling binnengebracht nadat er met een kraan over zijn rechter achterpoot werd gereden. De eigenaars merkte op dat zijn poot nadien in een abnormale positie lag en gebroken leek. Nadien had Jack geen steunname meer op de rechter achterpoot. Verder had de hond geen andere klachten. 2. ALGEMEEN EN ORTHOPEDISCH ONDERZOEK Op algemeen klinisch onderzoek gaf Jack een alerte indruk. De ademhalings- en hartfrequentie bedroegen respectievelijk 32 en 120 per minuut, waarbij long- en hartauscultatie normaal waren. De pols was goed geslagen en de mucosae waren mooi roze met een capillaire vullingstijd gelijk aan 2 seconden. Jack had een lichaamstemperatuur van 38,9 graden Celsius en er werden geen opgezette lymfeknopen gevoeld. Overigens werd opgemerkt dat Jack met een gewicht van 50 kilogram aan obesitas leed. Op orthopedisch onderzoek werd opgemerkt dat er geen steunname was ter hoogte van de rechter achterpoot. De poot was gezwollen en bleek bij palpatie zeer pijnlijk ter hoogte van de tarsus en tibia. Verder werd er ook een instabiliteit ter hoogte van de tibia vastgesteld. Uitwendige verwondingen waren niet aanwezig. Verdere orthopedische onderzoeken werden niet uitgevoerd. 3. BEELDVORMING Om de omvang van de schade te kunnen inschatten, werden onmiddellijk radiografieën van de rechter achterpoot genomen (figuur 7). Er werden zowel mediolaterale als craniocaudale opnames gemaakt. Ter hoogte van de tibia merkte men een complete, lang spiraalvormige fractuur op ter hoogte van diafysaire tibia. Er werd ook een mild verplaatst, trapezoïdaal fragment van 8,1 op 1,8 op 1,8 centimeter gezien. Er was een duidelijke weke-delenzwelling te zien ter hoogte van de tibia. De fibula leek op de foto niet gefractureerd te zijn. Op het niveau van de tarsus werden ook verschillende abnormaliteiten gezien. Het gewricht was mild homogeen gezwollen en de calcaneus was onregelmatig en abnormaal van vorm, met een eivormig fragment. Ter hoogte van de basis van de calcaneus werd een fractuur gezien met een groot, verplaatst fragment. Meerdere kleinere fragmenten werden nog opgemerkt, die gesuperponeerd waren op de talus en het sustentaculum tali. 15

22 Figuur 7: Pre-operatieve craniocaudale (A) en mediolaterale (B) radiografieën van tibia/fibula: diafysaire fractuur van tibia (1) met trapezoïdaal fragment (2), weke-delenzwelling (3), overlangse fractuur ter hoogte van calcaneus (4) en multipele fragmenten ter hoogte van de tarsus (5) (Vakgroep Medische Beeldvorming van de huisdieren en Orthopedie van de kleine huisdieren, Faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke, 2015). Om de afwijkingen aan de tarsus beter in beeld te kunnen brengen, werd twee dagen later, op de dag van de operatie, een computer tomografie (CT) van beide tarsi uitgevoerd (figuur 8). Ter hoogte van de linker tarsus werden geen afwijkingen vastgesteld. De rechter tarsus vertoonde een schilferfractuur op het niveau van de laterale, distale calcaneus. Meer distaal en dorsaal op de calcaneus werd een overlangse breuk met multipele, mild verplaatste fragmenten waargenomen. De hals van de talus vertoonde een dorsoplantaire fractuur, ook met multipele, mild verplaatste fragmenten. 16

23 Figuur 8: A) Dorsale reconstructie met overlangse fractuur ter hoogte van calcaneus (1) ; B) Sagittale reconstructie met schilferfractuur ter hoogte van calcaneus (2) C) Dwarse doorsnede met overlangse fractuur ter hoogte van calcaneus (3) en dorsoplantaire fractuur ter hoogte van de talus (4); L = lateraal, M = mediaal (CT-MR Unit, Vakgroep Medische Beeldvorming van de huisdieren en Orthopedie van de kleine huisdieren, Faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke, 2015). 17

24 4. BEHANDELING In afwachting van een operatie werd na het binnenkomen op de spoedafdeling een versterkt Robert Jones verband geplaatst om verdere verplaatsingen te voorkomen. Voor het aanbrengen van de spalk was het nodig om Jack te sederen met dexmedetomidine (Dexdomitor, Orion Corporation, Finland). Ook methadon (Comfortan, Eurovet A.H., Nederland), carprofen (Rimadyl, Pfizer A.H., Nederland) en cefazoline (Cefazoline, Sandoz, Nederland) werden opgestart. Twee dagen later werd Jack, na het uitvoeren van de CT, op de operatietafel gelegd. Premedicatie gebeurde door middel van dexmedetomidine en methadon. Propofol (PropoVet, Abbott Lab, Verenigd Koninkrijk) zorgde voor de inductie en voor onderhoud werd gebruikt gemaakt van isofluraan (Isoflo, Abbott Lab, Verenigd Koninkrijk). Om peroperatief een goede analgesie te bekomen, werd gekozen voor een epidurale anesthesie met bupivacaïne (Marcaïne, AstraZeneca, Nederland) en morfine. De behandeling van de tibiale fractuur bestond uit een open reductie, gevolgd door fixatie met een plaat en cerclagedraden. Er werd gekozen voor een Locking compression plate met 12 schroefgaten. Zowel proximaal als distaal van de fractuur werden 3 schroeven geplaatst, waarvan 5 bicorticaal en 1 monocorticaal. Voor de fixatie van het grote trapezoïdale fragment ter hoogte van de tibia werden 3 cerclagedraden van 1 millimeter aangebracht, waarvan 1 loskwam tijdens de afwerking ervan. Voor de behandeling van de fracturen ter hoogte van de tarsus werd gekozen voor het aanbrengen van een voorgevormde, laterale spalk. Onmiddellijk na de operatie werden nogmaals mediolaterale en craniocaudale radiografieën genomen om de positie van de verschillende botfragmenten te beoordelen (figuur 9). Men stelde vast dat de fragmenten ter hoogte van de tibia uitstekend gereduceerd waren en dat het osteosynthesemateriaal goed gepositioneerd was. De fracturen ter hoogte van de tarsus zagen er hetzelfde uit als voor de operatie. 18

25 Figuur 9: Post-operatieve craniocaudale (A) en mediolaterale (B) radiografieën van tibia/fibula: mooie reductie van fragmenten (1) en osteosynthesemateriaal (plaat (2) en cerclage (3)) is goed gepositioneerd (Vakgroep Medische Beeldvorming van de huisdieren en Orthopedie van de kleine huisdieren, Faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke, 2015). Post-operatief werd amoxicilline-clavulaanzuur (Clavaseptin, Vétoquinol S.A., Nederland) gedurende 7 dagen en cimixocib (Cimalgex, Vétoquinol S.A., Nederland) gedurende 21 dagen gegeven. Ook werd er aan de eigenaars aangeraden om dagelijks een voedingssupplement (Kynosil ) toe te dienen. Thuis moesten de tenen van Jack dagelijks gecontroleerd worden op zwelling en warmte om problemen met het verband vroegtijdig op te sporen. Wandelen mocht enkel aan de leiband en bruuske bewegingen moesten in de mate van het mogelijke vermeden worden. Een controlebezoek na 1 maand werd aangeraden. 19

26 5. OPVOLGING 5.1. Controlebezoek 3 dagen na operatie Drie dagen na de operatie werd Jack terug op de faculteit aangeboden wegens problemen met het verband en de spalk. Er werd vastgesteld dat de spalk was afgezakt. Een nieuwe spalk werd geplaatst, waarna Jack met dezelfde naverzorging naar huis ging Controlebezoek 1 maand na operatie Jack kwam 1 maand na de ingreep op controle op de dienst orthopedie. De eigenaar stelde de voorbije maand een gunstige evolutie vast. Tijdens inspectie was de hond nog licht mank op de rechter achterpoot. Ook met de spalk werden geen problemen meer opgemerkt. Er werden radiografieën genomen in 2 richtingen om het osteosynthesemateriaal en de heling van de verschillende fracturen te kunnen beoordelen (figuur 10). Men zag geen abnormaliteiten ter hoogte van het fixatiemateriaal. Er werd ook vastgesteld dat de fractuurlijnen in het algemeen mild verwijd waren en dat er een matige overbruggende callusvorming te zien was. De breuklijnen op het niveau van de tarsus waren minder duidelijk af te lijnen. Dit radiografische beeld stemde overeen met een normaal verloop van de fractuurheling. 20

27 Figuur 10: Craniocaudale (A) en mediolaterale (B) radiografieën van tibia/fibula 1 maand na operatie: osteosynthesemateriaal is nog goed gepositioneerd, fractuurlijnen algemeen mild verwijd (1) en matige overbruggende callusvorming (2) (Vakgroep Medische Beeldvorming van de huisdieren en Orthopedie van de kleine huisdieren, Faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke, 2015). Men raadde aan om Jack nog rustig te houden en bruuske bewegingen tot het uiterste minimum te beperken. De spalk werd vervangen door een brace ter hoogte van de tarsus en een nieuw controlebezoek na 1 maand werd vastgelegd Controlebezoek 2 maanden na operatie De eigenaars stelden vast dat de steunname sinds 2 weken duidelijk verbeterd was. Enkel bij het landen na een sprong merkten ze nog enige reactie. Pijn of ongemak werden niet opgemerkt, maar een beperking van de beweeglijkheid ter hoogte van de sprong was wel aanwezig volgens de eigenaars. Wandelen gebeurde nog steeds aan de leiband, maar af en toe mocht Jack vrij in de tuin lopen, al gebeurde dit rustig. Jack droeg de brace permanent rond de tarsus en dit verliep zonder problemen. Een goede steunname op de betrokken poot werd opgemerkt tijdens inspectie, al was er nog een heel lichte mankheid te zien. De plooibaarheid van de rechter tarsus was matig beperkt en het gewricht was licht opgezet. Dit laatste was te wijten aan een beenderige verdikking ter hoogte van de tarsus. Opnieuw werden radiografieën in craniocaudale en mediolaterale richting genomen (figuur 11). Er werd een toename van de callusvorming ter hoogte van de tibia vastgesteld. Ter hoogte van de rechter tarsus was er een lichte weke delen zwelling te zien en leek er, in vergelijking met de vorige keer, een mild lytisch aspect zichtbaar. Dit laatste was vermoedelijk een vorm van botatrofie, wat uitgelegd kan worden als secundaire osteoporose ten gevolge de verminderde belasting van het bot. 21

28 Figuur 11: Craniocaudale (A) en mediolaterale (B) radiografieën van tibia/fibula 2 maanden na operatie: vernauwing fractuurlijnen (1) en toename callusvorming (2), weke delen zwelling en milt lytisch aspect ter hoogte van tarsus (3) (Vakgroep Medische Beeldvorming van de huisdieren en Orthopedie van de kleine huisdieren, Faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke, 2015). Er werd geadviseerd om na 6 weken een nieuw controlebezoek vast te leggen op de dienst orthopedie. Geleidelijk mocht er meer beweging toegelaten worden, hoewel bruuske bewegingen best nog tot een minimum werden beperkt. De brace ter hoogte van de tarsus moest enkel nog bij inspanning gedragen worden Controlebezoek 3,5 maanden na operatie De eigenaars merkten 3,5 maanden na de operatie geen manken of pijn meer op bij Jack. De brace werd al een tijdje niet meer aangedaan en Jack liep vrij rond in de tuin. Op de genomen radiografieën werd een gladdere en minder prominente callus vastgesteld (figuur 12). Ter hoogte van het fixatiemateriaal werden nog steeds geen veranderingen gezien. Door het gunstige verloop van de fractuurheling was een volgend controlebezoek niet meer nodig, tenzij er zich problemen zouden voordoen. Er werd geen bewegingsbeperking meer opgelegd. 22

29 Figuur 12: Craniocaudale (A) en mediolaterale (B) radiografieën van tibia/fibula 3,5 maanden na operatie: gladdere en minder prominente callus (1), osteosynthesemateriaal is nog goed gepositioneerd. Craniocaudale radiografie van tarsus (C) 3,5 maanden na operatie: geen bijkomende abnormaliteiten op te merken (Vakgroep Medische Beeldvorming van de huisdieren en Orthopedie van de kleine huisdieren, Faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke, 2015). 23

30 DISCUSSIE De casus van Jack bevat veel elementen die kunnen verwacht worden bij een hond met een fractuur. Ten eerste kwam Jack op de spoedafdeling binnen met een ernstig trauma als oorzaak van zijn probleem. Dit is niet verwonderlijk, aangezien fracturen voornamelijk gezien worden na een groot trauma (Johnson, 2013). Het orthopedisch onderzoek vertoonde aspecifieke symptomen, die in de overgrote meerderheid van de fracturen aanwezig zijn (Martens, 2013). Zo was er totaal geen steunname ter hoogte van het aangetaste lidmaat, was er een diffuse zwelling aanwezig en was er erge pijn uit te lokken door druk uit te oefenen op de tibia en tarsus. Omdat men na het klinisch en orthopedisch onderzoek een sterk vermoeden had van een probleem ter hoogte van de tibia en de tarsus, werden er radiografieën genomen. Ter hoogte van de rechter tibia werd een diafysaire, complete, lang spiraalvormige fractuur vastgesteld. Een fractuur kan men op een radiografiefoto herkennen als een onderbreking van de continuïteit van het bot, wat zichtbaar is als een radiolucente lijn (Saunders, 2013). De lokalisatie is alles behalve verassend, omdat het cruraal skelet een veel voorkomende plaats is voor fracturen (Harasen, 2003; Seaman en Simpson, 2004). In tegenstelling tot wat verwacht kon worden, bleek de fibula intact te zijn. Drieënzeventig procent van de tibiale fracturen bevindt zicht ter hoogte van de diafyse, wat ook bij Jack het geval was (Seaman en Simpson, 2004). Doordat de diafyse van de tibia een natuurlijke anatomische draaiing vertoont, is het niet verwonderlijk dat de fractuur van Jack spiraalvormig was (Boone et al., 1986; Butterworth, 2006). Op de radiografieën waren ook verschillende abnormaliteiten ter hoogte van de tarsus te zien. Door de complexiteit van het tarsale gewricht werd een CT-scan van deze regio uitgevoerd om een betere inschatting te krijgen van de situatie ter hoogte van de tarsus. Het laterale, distale deel van de calcaneus vertoonde een schilferfractuur. Meer distaal en dorsaal op de calcaneus werd een overlangse breuk met multipele, verplaatste fragmenten opgemerkt. De hals van de tallus vertoonde een dorsoplantaire fractuur, eveneens met multipele verplaatste fragmenten. Fracturen van de tarsus komen bij honden veel minder frequent voor. Bij racehonden, zoals de Greyhound, komen deze fracturen vaker voor en dan voornamelijk ter hoogte van het os tarsi centrale, os tarsale tertius en de calcaneus (Johnson, 2013). In afwachting tot de operatie en CT-scan van de tarsus werd er een Robert Jones verband aangelegd, wat een goede manier van tijdelijke stabilisatie van de tibia en tarsus is (Seaman en Simpson, 2004). Als eigenlijke behandeling voor de fractuur ter hoogte van de tibia werd kozen voor een combinatie van cerclage met een plaat en schroeven. Er werd voor deze behandeling gekozen, omdat dit voor een stevige fixatie zorgt en slechts weinig nazorg nodig heeft. De cerclage werd aangebracht om het trapezoïdale fragment op zijn plaats te houden, waarna een plaat ter hoogte van het planum cutaneum werd aangebracht om het geheel te fixeren. Conservatieve behandeling was bij Jack wegens verschillende redenen niet aan te raden. Zo was Jack al 5 jaar oud, terwijl een spalk voornamelijk te verkiezen is bij jonge dieren wegens de snelle botheling (Canapp et al., 2012). Daarnaast zijn spiraalvormige fracturen zelden stabiel genoeg voor het gebruik van een spalk of gips. De lokalisatie en het feit dat de fibula intact was, zijn dan weer zaken die zeker compatibel zijn met conservatieve therapie (Keller en Montavon, 2006). 24

31 De tarsale fracturen werden conservatief behandeld, namelijk door het plaatsen van een spalk. Deze behandeling kan men moeilijk als ideaal definiëren. Het feit dat het gaat om een intra-articulaire fractuur, is een belangrijke contra-indicatie, omdat deze een perfecte reductie vereisen (Van Ryssen, 2014). Chirurgische behandeling is hier echter uitgesloten wegens het multifragmentaire karakter van de fracturen. Na verloop van tijd zal het geheel ankyloseren en zullen de meeste dieren er geen last meer van ondervinden. Wanneer de mankheid persisteert, kan men een arthrodese van het gewricht uitvoeren om de pijn weg te nemen. De radiografieën van de controlebezoeken van Jack vertonen een vrij typisch radiografisch herstel van de fracturen. Het feit dat Jack een gunstige revalidatie vertoonde, is niet verwonderlijk. Diafysaire tibiafracturen hebben een goede prognose, wanneer ze correct behandeld worden. Fracturen ter hoogte van de calcaneus helen in het algemeen uitstekend en overige tarsale fracturen hebben een redelijke tot goede prognose. De prognose van deze laatste is voornamelijk op langere termijn minder goed, door het feit dat er secundair vaak degenerative joint disease optreedt (Johnson, 2013). 25

32 REFERENTIELIJST 1. Beale B.S. en McCally R. (2012). Minimally Invasive Plate Osteosynthesis: tibia and fibula. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 42, p Boone E.G., Johnson A.L., Montavon P. en Hohn R.B.(1986). Fractures of the tibial diaphysis in dogs and cats. Journal of American veterinary medicine association 188, p Butterworth S.J. (2006). Chapter 19: Tibia and fibula. In: Coughlan A. en Miller A. (Editors) BSAVA Manual of Small Animal: Fracture Repair and Management. BSAVA, Quedgeley, p Canapp S.O., Campana D.M. en Fair L.M. (2012). Section 4: Musculoskeletal system: Orthopedic coaptation devices and small-animal prosthetics. In: Tobias K.M. en Johnston S.A. (Editors) Veterinary Surgery: Small Animal. Volume 1. Elsevier, St. Louis, p Johnson A.L. (2013). Part three: Orthopedics. In: Fossum T.W., Dewey C.W., Horn C.V., Johnson A.L., Macphail C.M., Radlinsky M.G., Schulz K.S. en Willard M.D. (Editors) Small Animal Surgery. Fourth Edition. Elsevier, St. Louis, p Keller M.A. en Montavon P.M. (2006). Conservative fracture treatment using casts: indications, principles of closed fracture reduction and stabilization, and cast materials. Internetreferentie: (geconsulteerd op 21 december 2015). 7. Martens A. (2013). Cursus Algemene heelkunde van de huidieren: Weefselspecifieke aandoeningen: 3. Heelkundige aandoeningen van het beenweefsel, Cursus Faculteit diergeneeskunde, Gent, p Olmstead M.L. (1991). Complications of fractures repaired with plates and screws. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 21, p Özsoy S. en Altunatmaz K. (2003). Treatment of extremity fractures in dogs using external fixators with closed reduction and limited open approach. Veterinary Medicin - Czech 48, p Saunders J. (2013). Crusus Medische Beeldvorming: Radiografie van orthopedische aandoeningen bij hond, kat en paard: Deel 2: Orthopedische radiografische bij hond en kat: 2 Radiografie van fracturen, Cursus Faculteit diergeneeskunde, Gent, p Seaman J.A. en Simpson A.M. (2004). Tibial fractures. Clinical techniques in small animal practice 19, p Simoens P. (2011). Topografische en klinische anatomie van de huisdieren: anatomie van de hond: hoofdstuk 3: Het achterbeen. Cursus Faculteit Diergeneeskunde, Gent, p Uhthoff H.K., Poitras P. en Backman D.S. (2006). Internal plate fixation of fractures: short history and recent developments. Journal of orthopaedic science 11, p Vallefuoco R., Le Pommellet H., Savin A., Decambron A., Manassero M., Viateau V., Gauthier O. en Fayolle P. (2015). Complications of appendicular fracture repair in cats and small dogs using locking compression plates. Veterinary and comparative orthopaedics and traumatology 29, p Van Ryssen B. (2014). Cursus Aanvullingen bijzondere heelkunde: Orthopedie kleine huisdieren: Hoofdstuk 2: Behandeling van orthopedische problemen, Cursus Faculteit diergeneeskunde, Gent, p Weinstein J. en Ralphs S.C. (2004). External coaptation. Clinical Techniques in Small Animal Practice 19, p

33 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar PERSISTERENDE KROLSHEID BIJ EEN 8 JAAR OUDE KATTIN door Ziggy HOSKENS Promotoren: Dr. Féline Snoeck Klinische casusbespreking in Prof. Dr. Ann Van Soom het kader van de masterproef 2016 Ziggy Hoskens

34

35 Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

36 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar PERSISTERENDE KROLSHEID BIJ EEN 8 JAAR OUDE KATTIN door Ziggy HOSKENS Promotoren: Dr. Féline Snoeck Klinische casusbespreking in Prof. Dr. Ann Van Soom het kader van de masterproef 2016 Ziggy Hoskens

37 VOORWOORD In dit kleine voorwoord zou ik graag enkele mensen willen bedanken die het voor mij mogelijk gemaakt hebben om dit werk te maken. Ten eerste zou ik mijn promotoren, Dr. Féline Snoeck en Prof. Dr. Ann Van Soom, willen bedanken voor hun bijdrage aan dit werk. Ten eerste heb ik door hen een casus kunnen uitwerken, die binnen mijn interesses valt. Daarnaast zou ik hen ook willen bedanken voor het nalezen en verbeteren van mijn masterproef. Ten tweede zou ik ook graag mijn vriendin en ouders willen bedanken voor het nalezen van mijn werk en ook voor de steun die ze mij gaven.

38 VOORBLAD VRIJWARINGSCLAUSULE TITELBLAD VOORWOORD INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING...1 INLEIDING...2 LITERATUURSTUDIE Anatomie van het vrouwelijke geslachtsstelsel Cyclus van de kattin Puberteit Verloop van de cyclus Vaginale cytologie Persisterende krolsheid Folliculaire ovariële cysten Korte interoestrus Overlappende folliculaire fasen Ovariële tumoren Leverfalen Exogene oestrogenen CASUISTIEK Signalement en anamnese Algemeen lichamelijk onderzoek Bloedonderzoek Vaginale cytologie Medische beeldvorming Behandeling Eerste controlebezoek na 7 dagen Tweede controlebezoek 10 dagen na operatie DISCUSSIE REFERENTIELIJST... 21

39 SAMENVATTING Persisterende oestrus is een aandoening bij de kattin, waarbij de poes langer symptomen van krolsheid vertoont dan men normaal zou verwachten. De aandoening gaat gepaard met een hoog gehalte aan oestradiol-17β in het plasma (>20 pg/ml) en een aanhoudend beeld van oestrus op vaginale cytologie. Een eerste mogelijke oorzaak is het voorkomen van een normale korte interoestrus bij bepaalde rassen, zoals de Siamese kat. Overlappende folliculaire fasen is een andere nietpathologische oorzaak. Het voorkomen van folliculaire ovariële cysten is een derde mogelijkheid die persisterende krolsheid kan verklaren, indien de cysten functioneel zijn. Wanneer de kat een functionele tumor van het ovarium ontwikkelt, kunnen ook oestrogenen geproduceerd worden die dezelfde symptomen geven. Exogeen toegediende oestrogenen en een verminderde leverfunctie, met een gedaalde hormoonmetabolisatie tot gevolg, kunnen ook een oorzaak zijn van een constant verhoogd gehalte aan oestrogenen in het plasma, waardoor de poes symptomen van krolsheid vertoont. Twix is een 8 jaar oude kattin die op de faculteit werd aangeboden, omdat de eigenaars reeds 6 weken krols gedrag opmerkten. Het voelen van een abdominale massa ter hoogte van de ovaria, een hoge plasmaconcentratie aan oestradiol-17β (67,5 pg/ml), een hoog gehalte aan superficiële cellen op vaginale cytologie en het echografisch vinden van meerdere cysteuze massa s op beide ovaria droegen bij tot het sterke vermoeden van folliculaire ovariële cysten als oorzaak van de persisterende krolsheid. Na een mislukte behandeling met 250IU hcg, werden de cysten chirurgisch verwijderd, waarna de symptomen van Twix verdwenen. 1

40 INLEIDING De voortplantingscyclus van de kattin is een relatief complex gegeven en staat onder invloed van heel wat zaken. Een belangrijke factor is ten eerste de al dan niet blootstelling aan het circadiaanse dagnacht-ritme (Schaefers-Okkens en Kooistra, 2010). Een buitenkat op het noordelijke halfrond cycleert van januari of februari tot en met september of oktober (Johnston et al., 2001). De cyclus begint met de pro-oestrus, waarin nog geen coïtus wordt toegelaten en wordt zeker niet altijd opgemerkt door de eigenaar (Johnston et al., 2001; Kutzler, 2007). Nadien volgt de eigenlijke oestrus die gepaard gaat met de typische krolsheidsymptomen. De poes is een geïnduceerde ovulator, wat inhoudt dat ovulatie pas optreedt wanneer er vaginale stimulatie heeft plaatsgevonden. Indien er geen stimulatie is geweest, wordt de oestrus gevolgd door een periode van interoestrus, welke een volgende krolsheid voorafgaat. Indien er wel ovulatie heeft plaatsgevonden, maar geen bevruchting, volgt een periode van schijndracht, die in tegenstelling tot de teef niet gepaard gaat met typische symptomen. Wanneer er wel bevruchting heeft plaatsgevonden, volgt er een periode van dracht (Johnston et al., 2001; Schaefers-Okkens en Kooistra, 2010). Omdat er zoveel factoren zijn met een invloed op de reproductiecyclus van de kattin, kunnen er ook heel wat dingen mislopen. Enkele voorbeelden hiervan zijn niet drachtig worden, niet krols worden en het tegenovergestelde, constant in oestrus zijn (Van Soom en Rijsselaere, 2014b). Het opwerken van eender welke casus begint natuurlijk met het afnemen van een uitgebreide en gerichte anamnese. Gelukkig zijn er enkele parameters bekend om de diagnostiek van cyclusafwijkingen te vergemakkelijken. Zo kan het bepalen van de plasmaconcentraties aan oestradiol-17β en progesteron of het maken van een vaginaal uitstrijkje reeds veel duidelijkheid verschaffen. Aangevuld met echografie geraakt men in de meeste gevallen al een heel eind (Johnston et al., 2001). Een cyclusafwijking die bij de kattin kan voorkomen is persisterende krolsheid, waarbij de eigenaars met de klacht naar de dierenarts komen dat hun kat reeds lange tijd krolse symptomen vertoont. Dit probleem kan veroorzaakt worden door meerdere zaken. Zo zijn er enerzijds fysiologische toestanden, zoals een korte interoestrusperiode of overlappende folliculaire fases, waarbij de kat lange tijd in oestrus is of lijkt te zijn (Johnston et al., 2001). Het kan ook te wijten zijn aan oestrogenen die de kat met of zonder opzet toegediend krijgt, al komt dit niet vaak voor. Een leverprobleem met verminderde metabolisatie van oestrogenen tot gevolg, kan ook voor een constante aanwezigheid van oestrogenen en dus oestrus zorgen (Van Soom en Rijsselaere, 2014b). Als laatste zijn er ook nog enkele pathologische toestanden van de ovaria die persisterende krolsheid kunnen veroorzaken. De belangrijkste zijn folliculaire cysten en tumoren van het ovarium. De diagnose steunt op een algemeen bloedonderzoek, plasmabepaling van oestradiol-17β en progesteron, vaginale cytologie en echografie van het abdomen en in het bijzonder het geslachtsstelsel (Johnston et al., 2001). 2

41 LITERATUURSTUDIE 1. ANATOMIE VAN HET VROUWELIJKE GESLACHTSSTELSEL Het geslachtsstelsel van de kattin wordt gevormd door twee ovaria en tubae uterinae, welke uitmonden in de uterus die verder loopt in de vagina en het vestibulum om te eindigen ter hoogte van de vulva (figuur 1). De ovaria (eierstokken) van de kattin zijn ovale structuren, die zich dorsaal in het abdomen en caudaal van de nieren bevinden. Bij de volwassen kat hebben ze een grootte van ongeveer 1,0 op 0,3 op 0,5 cm. Tijdens anoestrus zijn de eierstokken gladde structuren. Tijdens de folliculaire fase daarentegen worden er in veel gevallen 3 tot 7 groeiende follikels zichtbaar, welke uiteindelijk een diameter van 2,5-3,5 mm bereiken. Na ovulatie worden de follikels omgezet tot corpora lutea, welke een oranje-gele kleur en een diameter tot 4,5 mm hebben. Het ligamentum suspensorium verbindt elk ovarium met het diafragma en het ligamentum proprium zorgt voor een verbinding tussen ovarium en de top van de uterus. Verder worden de eierstokken nog verbonden met de buikwand door het mesovarium. De mesosalpinx is een uitzakking van het mesovarium en vormt de bursa ovarica rond het ovarium. Aan de mediale zijde van deze bursa bestaat een opening die uitkomt in de peritoneale holte (Johnston et al., 2001). De tuba uterina (eileider) van de volwassen poes bereikt een lengte van 5 tot 6 cm en wordt gefixeerd door de eerder vernoemde mesosalpinx. Het meest craniale deel wordt aangeduid als infundibulum en is een trechtervormige verwijding welke craniomediaal van het ovarium gelegen is. Verder passeert de eileider craniaal en daarna lateraal van het ovarium naar caudaal om uiteindelijk met een papilla te eindigen in de uterus (Johnston et al., 2001). De uterus (baarmoeder) is een structuur die ventraal van het colon en dorsaal van de vesica urinaria (urineblaas) gelegen is. Het heeft een corpus uteri dat 2 cm lang is en splitst craniaal op in 2 cornua uteri (uterushoornen) welke elk 10 cm lang zijn. Het mesometrium geldt als ophangband van zowel het corpus als van de uterushoornen en loopt craniaal over in het mesovarium. De overgang van de uterus naar de caudaal gelegen vagina wordt aangeduid als cervix, welke als een papil in de vagina uitmondt. Deze cervix is enkel tijdens de oestrus geopend en is tijdens de rest van de cyclus gesloten (Johnston et al., 2001). Caudaal van de cervix bevindt zich de vagina, welke caudaal overgaat in het vestibulum. Als scheidingspunt wordt het ostium urethrae externum (uitwendige urethra-opening) genomen. Deze uitmonding is in een ventrale gleuf, net caudaal van het hymen gelokaliseerd. Zowel de vagina als het vestibulum hebben een lengte van ongeveer 2 cm, waardoor de cervix zich op een diepte van mm van de vulva bevindt (Johnston et al., 2001). De vagina vertoont een dorsale mediane plooi, welke groter wordt tijdens de krolsheid (Zambelli en Cunto, 2005). Het vestibulum sluit caudaal aan op de vulva (Johnston et al., 2001). 3

42 Figuur 1: Anatomie van het geslachtsstelsel van de kattin (naar Johnston et al., 2001). 2. CYCLUS VAN DE KATTIN 2.1. Puberteit Het is moeilijk te voorspellen wanneer een kattin haar puberteit zal doormaken. De meerderheid van de katten bereikt deze fase namelijk tussen de leeftijd van 4 en 18 maanden. Er zijn heel wat factoren die hier een invloed op hebben (Schaefers-Okkens en Kooistra, 2010). Een eerste factor is de groei van de kattin, omdat de meeste katten pas in de puberteit gaan wanneer ze 80% van hun volwassen lichaamsgewicht (vaak 2,3 3,2kg) bereikt hebben (Feldman en Nelson, 2003). Dit laatste gaat niet op wanneer de poes wordt blootgesteld aan een natuurlijk dag-nacht-ritme en dit gewicht bereikt tussen september en december. Tijdens deze periode neemt de daglengte af en gaan heel wat katten in anoestrus. Oosterse rassen, zoals de Siamees en Burmees, bereiken in de meeste gevallen hun puberteit op jongere leeftijd (6 tot 9 maanden) dan langharige katten, zoals de Pers (12 tot 15 maanden), en Manx-katten. Een andere bepalende factor is de geboortedatum van de kattin. Indien een kat geboren wordt in het voorjaar, is het meer waarschijnlijk dat ze pas het volgende jaar een eerste oestrus vertoont. Katten die daarentegen in de zomer of herfst zijn geboren, kunnen hun eerste krolsheid ook al doormaken gedurende het voorjaar van het eerstvolgende jaar (Johnston et al., 2001). 4

43 2.2. Verloop van de cyclus De cyclus van de kat kan beschreven worden als seizoensgebonden polyoestrus, wat wil zeggen dat deze afhankelijk is van de tijd van het jaar en dat meerdere perioden van oestrus elkaar opvolgen. Katten die enkel binnenshuis worden gehouden, staan minder onder de invloed van het circadiaanse ritme, waardoor het seizoensgebonden karakter kan wegvallen en ze dus het hele jaar cycleren (Schaefers-Okkens en Kooistra, 2010) De cyclus van de kat bestaat uit een pro-oestrus, oestrus, post-oestrus/interoestrus, dioestrus en anoestrus (figuur 2). Pro-oestrus heeft bij de kattin een gemiddelde lengte van slechts 1 tot 2 dag(en) en wordt gekenmerkt door het wrijven van de kop en nek tegen objecten. Tijdens deze periode laat de kattin nog geen coïtus toe door de kater (Schaefers-Okkens en Kooistra, 2010). In de meerderheid (80%) van de kattinnen wordt deze fase niet opgemerkt door de eigenaars (Johnston et al., 2001; Kutzler, 2007; Davidson, 2014). Tijdens deze periode zorgt de productie van Follikel Stimulerend Hormoon (FSH) door de hypofyse voor folliculogenese (Bristol-Gould en Woodruff, 2006). Hierdoor groeien de follikels van minder dan 1mm doorsnede tot ongeveer 1,5mm op het einde van de pro-oestrus (Shille et al., 1979; Feldman en Nelson, 2003). Tegen het begin van de oestrus worden er in veel gevallen 3 tot 7 follikels dominant, terwijl de andere atresie ondergaan (Bristol-Gould en Woodruff, 2006). De granulosacellen van de ovariële follikels starten de productie van oestradiol-17β, waardoor de plasmaconcentratie hiervan lichtjes zal stijgen, al is dit slechts op een laag niveau (Johnston et al., 2001). De pro-oestrus bereikt zijn einde wanneer de kattin receptief wordt ten opzichte van de kater (Feldman en Nelson, 2003). Figuur 2: Verloop van cyclus bij de kattin (naar Johnston et al., 2001). De fase die hierop volgt, is de oestrus, die gemiddeld 2 tot 19 dagen duurt (Johnston et al., 2001). Tijdens deze periode neemt de kat vaak een lordose-houding aan, waarbij de voorhand laag bij de grond wordt gehouden en de achterhand wordt opgeheven. Typisch trappelt de kattin ritmisch met de klauwtjes van de achterpoten en houdt ze de staart naar één kant. De kattin vocaliseert vaak en is rusteloos (Schaefers-Okkens en Kooistra, 2010). Andere tekenen die kunnen opgemerkt worden zijn o.a. frequent vocaliseren, rusteloosheid, aanhankelijkheid en verlies van eetlust (Schaefers-Okkens en 5

44 Kooistra, 2010; Van Soom en Rijsselaere, 2014b). Uitwendig kan oestrus bij de minderheid van de katten opgemerkt worden door licht gezwollen genitaliën en een matige hoeveelheid heldere, vaginale uitvloei (Schaefers-Okkens en Kooistra, 2010). Ter hoogte van de ovaria worden tijdens de oestrus follikels teruggevonden met een diameter van 2 tot 3 mm (Feldman en Nelson, 2003). De plasmaconcentratie van oestradiol-17β stijgt tot een maximum, waarbij het een waarde tussen 50 en 70 pg/ml (tussen 184 en 257 pmol/l) bereikt (Schaefers-Okkens en Kooistra, 2010). Deze stijging gebeurt relatief abrupt, waardoor ook de kater plots zal worden toegelaten (Shille et al., 1979). In tegenstelling tot de teef, vertoont de kattin geen stijging van progesteron alvorens ovulatie heeft plaatsgevonden (Van Soom en Rijsselaere, 2014b). De progesteronconcentratie stijgt bij katten namelijk pas 24 tot 48u na ovulatie (Malandain et al., 2011). De lengte van de oestrus is, in tegenstelling tot wat men vroeger beweerde, onafhankelijk van het optreden van coïtus en ovulatie (Schaefers-Okkens en Kooistra, 2010). De plasmaconcentratie van oestradiol-17β volgt een vrij typische curve tijdens de oestrus. Tijdens anoestrus of interoestrus blijft de concentratie onder de 15 pg/ml (55pmol/l). Wanneer er zich folliculaire activiteit voordoet, stijgt deze waarde tot boven de 20 pg/ml (73,4 pmol/l). De plasmaconcentratie van oestrogenen stijgt snel, blijft hoog voor 3 à 4 dagen en daalt nadien weer snel. Op dag 1 bedraagt de waarde ongeveer 25 pg/ml (90 pmol/l), op dag 3 ongeveer 45 pg/ml (165 pmol/l), op dag 5 rond 50 pg/ml (185 pmol/l), dag 7 tussen de 20 en 25 pg/ml (75-90 pmol/l) en op dag 8 is deze weer gedaald tot onder de 15 pg/ml (55 pmol/l). Het dalen van de plasmaconcentratie van oestradiol-17β is niet afhankelijk van het optreden van coïtus, inductie of ovulatie (Feldman en Nelson, 2003). Het verloop van de cyclus na de oestrus is volledig afhankelijk van de eventuele aanwezigheid van coïtus en ovulatie (figuur 3). Kattinnen behoren tot de groep van geïnduceerde ovulators, waarbij een krolse kat vaginale stimulatie nodig heeft om tot ovulatie te kunnen komen. Desalniettemin ovuleren tot 60% van de gedomesticeerde poezen ook zonder deze vaginale stimulatie, eventueel uitgelokt door de aanwezigheid van een kater of feromonen (Johnston et al., 2001; Kutzler, 2007; Schaefers-Okkens en Kooistra, 2010). Een bewijs hiervoor kan gevonden worden in het feit dat bij kattinnen, die alleen en binnenshuis werden gehouden, corpora lutea op de ovaria en serumconcentraties van progesteron boven 1,5 ng/ml (4,77 nmol/l) gevonden werden. Deze laatste twee zaken wijzen op het feit dat er follikels tot ovulatie zijn gekomen (Johnston et al., 2001) Coïtus of artificiële, vaginale stimulatie lokken een LH-piek uit die reeds start na enkele minuten, die zijn maximum bereikt na 2 tot 4 uur en die reeds na 24u terug gezakt is tot het basale niveau (Schaefers-Okkens en Kooistra, 2010). Na meerdere dekkingen ziet men dat de LH-piek hoger en langduriger is (Wildt et al., 1980). Het versterkende effect van multipele paringen is niet oneindig en bereikt een maximum na enkele dekkingen (Concannon et al., 1980; Schaefers-Okkens en Kooistra, 2010). Na één dekking ovuleert slechts 50% van de kattinnen, terwijl na frequente dekkingen in een korte tijd tot 100% ovuleert (Van Soom en Rijsselaer, 2014b). Een studie van Tsutsui et al. (2009) vond dan weer ovulatiepercentages na eenmalige dekking op dag 1 en 5 van de oestrus die 6

45 respectievelijk 60 en 70% bedroegen. Een optimale LH-piek doet zich voor na 4 natuurlijke dekkingen binnen 2 tot 4 uur (figuur 4) (Concannon et al., 1980; Van Soom en Rijsselaere, 2014b). Een ovulatie doet zich gemiddeld 24 tot 48u na de copulatie en de LH-piek voor (Schaefers-Okkens en Kooistra, 2010). Figuur 3: Verloop van de cyclus bij de kattin in oestrus (naar Feldman en Nelson, 2003). Wanneer een geovuleerde eicel bevrucht wordt, volgt er een periode van dracht. Wanneer dit niet gebeurd is, volgt er een luteale fase (dioestrus), waarin zich een zogenaamde schijndracht voordoet. Bij de kat gaat dit laatste zelden gepaard met typische symptomen, zoals bij de teef. De geovuleerde follikel wordt eerst omgezet naar een corpus rubrum en later naar een corpus luteum. Zowel bij dracht als bij schijndracht stijgt de plasmaconcentratie van progesteron binnen de 24 tot 48 uur en varieert van 1,5 ng/ml (4,77 nmol/l) tot meer dan 20ng/ml (63,6 nmol/l). In het geval van schijndracht, duurt deze luteale fase met progesteroninvloed gemiddeld 38 dagen. In het geval van dracht, duurt deze periode ongeveer 60 dagen. Tot dag 21 is de plasmaconcentratie van progesteron in beide gevallen hetzelfde, maar nadien daalt deze bij een schijndrachtige kattin sneller dan bij een drachtige poes (figuur 5) (Schaefers-Okkens en Kooistra, 2010). 7

46 Figuur 4: Serum concentratie van LH (µg/l) na vermelde aantal dekkingen binnen vermelde tijdspanne (uit Schaefers-Okkens en Kooistra, 2010). Figuur 5: Plasmaconcentratie van progesteron en oestradiol-17β tijdens dracht en schijndracht in functie van aantal dagen na ovulatie (naar Feldman en Nelson, 2003). 8

47 Wanneer er zich tijdens een periode van oestrus geen ovulatie heeft voorgedaan, wordt deze periode gevolgd door een post-oestrus of interoestrus, welke gemiddeld 8 tot 10 dagen duurt. De kat toont dan geen seksueel gedrag en is niet aantrekkelijk voor katers. Tijdens deze periode bedraagt de plasmaconcentratie van oestradiol-17β en progesteron het basale niveau (Schaefers-Okkens en Kooistra, 2010). Plasma oestradiol-17β bevindt zich namelijk onder de waarde van 20 pg/ml (73.4 pmol/l) tijdens de post-oestrus (Johnston et al., 2001). Wanneer een kattin heeft geovuleerd, maar niet drachtig is, volgt de volgende oestrus gemiddeld 7 tot 10 dagen na luteolyse. Wanneer de kat schijndrachtig is, zal de volgende krolsheid dus ongeveer 7 weken na de vorige plaatsvinden, als we de 38 dagen van progesteroninvloed mee in rekening brengen. Na partus doet er zich vaak een lactatieanoestrus voor en zal de kattin 2 tot 3 weken na het spenen terug beginnen cycleren. Dit laatste gebeurt zeker niet bij alle katten. Sommige poezen vertonen namelijk na de eerste week post-partum reeds een volgende krolsheid (Schaefers-Okkens en Kooistra, 2010). De eerste oestrus na de partus is gemiddeld korter dan een gewone krolsheid en een deel van de kattinnen slaagt er niet in om te ovuleren tijdens deze eerste oestrus (Johnston et al., 2001). Wanneer kattinnen op het Noordelijke halfrond worden blootgesteld aan het natuurlijke circadiaanse ritme, kennen de meeste katten een periode van anoestrus tijdens het einde van de herfst en het begin van de winter (september/oktober tot januari/februari), waarin er geen cyclus-activiteit plaatsvindt (Johnston et al., 2001). Tijdens deze periode valt de plasmaconcentratie van zowel oestradiol-17β als progesteron terug naar het basisniveau (Schaefers-Okkens en Kooistra, 2010). Langharige katten zouden vaker een seizoensgebonden patroon volgen (Davidson, 2014) Een hormoon dat een belangrijke invloed heeft op de seksuele cyclus bij de kattin is melatonine, wat geproduceerd wordt door de epifyse in de hersenen. De epifyse staat dan weer onder invloed van de fotoperiode, de verhouding tussen dag en nacht. Melatonine heeft een grote invloed op de hypothalamo-hypofysaire-ovariële as en heeft zo een inhiberende werking op de vrijstelling van Gonadotropine Releasing Hormone (GnRH) en dus op de ontwikkeling van follikels. Tijdens perioden van nacht is melatonine op zijn hoogst (Kutzler, 2007). Het gevolg hiervan is dat kattinnen terug beginnen cycleren wanneer de dagen langer en de nachten korter worden (Schäfer-Somi, 2015). Wanneer er per dag meer dan 14 uren licht is en melatonine zich dus op een relatief laag niveau bevindt, kan er folliculogenese en oestradiol-productie plaatsvinden, zodat oestrus aanwezig is. Wanneer slechts 12 uur licht per dag aanwezig is, kan er ook oestrus uitgelokt worden wanneer er gelijktijdig een sociale stimulus van een kater of een krolse kattin aanwezig is (Kutzler, 2007; Schaefers-Okkens en Kooistra, 2010; Schäfer-somi, 2015). Ook prolactine heeft een invloed op de cyclus van de kat. Dit hormoon is net als melatonine het hoogste bij duisternis en heeft ook een inhiberende werking op de follikelontwikkeling (Van Soom en Rijsselaere, 2014b). 9

48 2.3. Vaginale cytologie Omdat de morfologie van de verzamelde epitheliale cellen verandert onder invloed van oestrogenen, kan vaginale cytologie een handig hulpmiddel zijn voor de opvolging van de cyclus bij de kattin (Johnston et al., 2001). Toch wordt deze vaginale cytologie niet routinematig gebruikt bij poezen, omdat de symptomen van oestrus vaak duidelijk zijn (Feldman en Nelson, 2003). De cellen kunnen verzameld worden door een swab te bevochtigen met een fysiologische zoutoplossing en daarna het dak van de vagina/vestibulum te bemonsteren op ongeveer anderhalve centimeter van de vulvaopening (Johnston et al., 2001). De steriele swab wordt op de juiste plaats ingebracht, waarna in twee richtingen wordt gedraaid en teruggetrokken (Feldman en Nelson, 2003). Een tweede methode is het inbrengen van een kleine hoeveelheid (ongeveer 0,5ml) fysiologische zoutoplossing in de vagina, waarna deze weer wordt geaspireerd (Johnston et al., 2001). Deze laatste methode zou betere resultaten geven dan het nemen van een swab (Davidson, 2014). Het is belangrijk te beseffen dat de kattin een geïnduceerde ovulatie kent, waardoor het bemonsteren van een kat op het juiste moment ovulatie kan uitlokken (Feldman en Nelson, 2003). De bekomen stalen worden bij beide methoden op een draagglaasje overgebracht, waarna deze aan de lucht gedroogd worden. Eenmaal gedroogd, worden de stalen gekleurd. Veel gebruikte kleuringen zijn de Romanovsky-kleuringen, zoals een Nieuw-methyleenblauw-, Diff-quick- of Giemsakleuring. De epitheliale cellen die bij de kattin kunnen worden opgemerkt, zijn parabasale, intermediaire, gekernde superficiële en niet-gekernde superficiële cellen (figuur 6). Naast epitheliale cellen kunnen in bepaalde fases van de cyclus ook erythrocyten en leukocyten aanwezig zijn (Johnston et al., 2001). De pro-oestrus is de fase waarin oestradiol-17β begint te stijgen. Dit hormoon zorgt ter hoogte van de vagina voor verhoorning en een stijging van het aantal epitheliale cellagen. Deze verhoorning doet zich, in tegenstelling tot de teef, pas voor wanneer de plasmaconcentratie van oestradiol-17β tot een maximum gestegen is. De meerderheid van de cellen bestaat tijdens de pro-oestrus uit intermediaire cellen (60%), gevolgd door gekernde, superficiële cellen (20%) en parabasale cellen (18%). Ongekernde superficiële cellen beslaan slechts een kleine minderheid en erythrocyten en leukocyten worden slechts zelden waargenomen (Johnston et al., 2001). De oestrus wordt gekenmerkt door een duidelijke stijging van ongekernde, superficiële cellen. Op de eerste dag maken ze ongeveer 10% van het totale celaantal uit, terwijl ze op de vierde dag reeds gestegen zijn tot 40% (Johnston et al., 2001). Superficiële cellen beslaan tijdens de oestrus 40 tot 60% van het totale celaantal, waarvan 20% ongekernd (Johnston et al., 2001; Malandain et al., 2011). Terwijl intermediaire cellen het meest prominente celtype zijn tijdens de pro-oestrus, zullen deze tijdens de oestrus sterk dalen tot ongeveer 10%. Parabasale dalen ook tot onder de 10% en net als tijdens de pro-oestrus, worden erythrocyten en leukocyten slechts zelden gezien tijdens de oestrus (Johnston et al., 2001). 10

49 Figuur 6: A. Parabasale cel met meerdere neutrofielen; B. Intermediaire cel met meerdere neutrofielen; C. Gekernde superficiële cel; D. Ongekernde superficiële cel (uit Johnston et al., 2001) De interoestrus wordt net als de pro-oestrus gekenmerkt door een meerderheid aan intermediaire cellen (75%). Het tweede meest voorkomende celtype is de gekernde, superficiële cel (13%). Parabasale cellen blijven in de post-oestrus onder de 10% en ongekernde, superficiële maken slechts 2% uit van het totale celaantal. Leukocyten zijn in een hoog aantal aanwezig tijdens deze fase (32 op 100 epitheliale cellen) (Johnston et al., 2001). Intermediaire (50%) en parabasale cellen (48%) domineren het beeld van vaginale cytologie tijdens de dioestrus. Een kleine minderheid bestaat uit gekernde, superficiële cellen (2%), terwijl ongekernde, superficiële cellen niet worden waargenomen tijdens deze fase. Leukocyten zijn ook hier in een hoog aantal aanwezig (32 op 100 epitheliale cellen) (Johnston et al., 2001). Tijdens de anoestrus beslaan intermediaire cellen (87%) de overgrote meerderheid van de aanwezige cellen op vaginale cytologie. Ongeveer 10% kan getypeerd worden als parabasaal en gekernde, superficiële cellen (2,7%) en ongekernde, superficiële cellen (0,2%) vormen een kleine minderheid. Anoestrus wordt gekenmerkt door een laag aantal leukocyten (3 op 100 epitheliale cellen) (Johnston et al., 2001). 11