Secretariaat Natschadeloket Peilopzet Maas Stuwpanden Grave en Sambeek

Transcriptie

1 Secretariaat Natschadeloket Peilopzet Maas Stuwpanden Grave en Sambeek Verzoek om schadevergoeding, sector BEDRIJF Met dit formulier kunt u een verzoek indienen voor een vergoeding van schade op grond van het gestelde in de Regeling Nadeelcompensatie Verkeer en Waterstaat Dit formulier kan niet gebruikt worden voor het indienen van bouwschadeclaims. Met het indienen van dit formulier wordt de behandelsnelheid van het verzoek bevorderd. De adviescommissie behoudt zich het recht voor om aanvullende informatie te vragen. U kunt aan dit formulier geen rechten ontlenen. Uw persoons- en bedrijfsgegevens worden vertrouwelijk behandeld en alleen voor bovenstaand doel gebruikt. Als u voor het indienen en het behandelen van het verzoek rechts- of andere deskundigenbijstand heeft en als de kosten daarvan redelijk zijn te achten, kunnen deze kosten voor vergoeding in aanmerking komen. 1

2 1. Bedrijfsgegevens Ondernemingsnaam Vestigingsadres Correspondentieadres Faxnummer Bankrekeningnr. (geen spaarrekening) Rechtsvorm van de onderneming *) NV BV VoF Vereniging Stichting Overheid anders, namelijk:. Inschrijving handelsregister te: nummer: Kamer van koophandel**) Vestigingsvergunning**) gemeente: nummer: *) Aankruisen wat van toepassing is **) kopie meezenden Hieronder a.u.b. de bedrijfsvoering van uw bedrijf beschrijven (uit welke vestigingen bestaat het bedrijf en in welke van deze vestigingen wordt schade geleden?) 2

3 2. Persoonsgegevens geslacht Directeur *) naam en voornamen voluit Eigenaar *) naam en voornamen voluit M*) V*) M*) V*) Geboortedatum Directeur/eigenaar*) Adres overdag bereikbaar Eventuele gemachtigde (machtiging meesturen waaruit blijkt dat gemachtigde bevoegd is om dit verzoek tot schadevergoeding in te dienen.) Naam en voorletters Adres Faxnummer *) Aankruisen wat van toepassing is 3

4 2. Gegevens bedrijfspand/perceel Vestigingsdatum bedrijf in huidig pand Kadastrale gemeente vestigingsplaats Sectie Perceelnummer(s) U bent van het bedrijfspand / het perceel *) eigenaar huurder pachter vruchtgebruiker opstalhouder anders, namelijk. Ingeval van eigendom: Datum aankoop Datum notariële akte Bent u nog eigenaar van het bedrijfspand / het perceel? Wilt u het bedrijfspand / het perceel gaan verkopen? Ja Nee Als u het bedrijfspand / het perceel inmiddels heeft verkocht: Datum verkoop Datum notariële akte *) Aankruisen wat van toepassing is 4

5 Ingeval geen eigendom: Naam en voorletters Adres Faxnummer Is er een schriftelijke huur/pachtovereenkomst? *) Ja (kopie meesturen) Datum ingang huuur/pacht Datum beëindiging huur/pacht 3. Bedrijfswoning Vestigingsdatum bedrijfswoning in huidig pand Kadastrale gemeente Bedrijfswoning Sectie Perceelnummer(s) 5

6 U bent van het bedrijfspand / het perceel *) eigenaar huurder pachter vruchtgebruiker opstalhouder anders, namelijk. *) Aankruisen wat van toepassing is Ingeval van eigendom: Datum aankoop Datum notariële akte Bent u nog eigenaar van de bedrijfswoning? Wilt u de bedrijfswoning gaan verkopen? Ja Nee Als u de bedrijfswoning inmiddels heeft verkocht: Datum verkoop Datum notariële akte Ingeval geen eigendom: Naam en voorletters Adres Faxnummer 6

7 Is er een schriftelijke huur/pachtovereenkomst? *) Ja (kopie meesturen) Datum ingang huuur/pacht Datum beëindiging huur/pacht *) Aankruisen wat van toepassing is 4. Plannen / besluiten / maatregelen die volgens u de oorzaak zijn van schade Door welk(e) besluit(en) of handeling(en) meent u schade te lijden of te hebben geleden? 7

8 5. Omschrijving schade Aard van de schade Welke schadelijke gevolgen / nadeel heeft u of verwacht u te ondervinden; bijvoorbeeld: waardevermindering, inkomensschade? (hieronder en/of in een bijlage vermelden). Duur van de schade Op welk tijdstip is de schade ontstaan en wanneer is deze eventueel beëindigd? Omvang van de schade Op welk bedrag schat u de schade? Nadere onderbouwing van het geschatte bedrag: (hieronder of in een bijlage vermelden).. 8

9 Heeft u kosten gemaakt om de schade te voorkomen of te beperken? *) Ja Zo ja, welke maatregelen heeft u getroffen en wat zijn de kosten? Heeft u naast nadelen ook voordelen van de ingreep waardoor u schade lijdt? *) Ja Zo ja, welke voordelen zijn dit? Heeft u ook bij een andere instantie verzocht om vergoeding van schade die veroorzaakt is door plannen en / of besluiten genoemd bij vraag 4? *) Ja Naam Zo ja, bij: Adres Faxnummer 9

10 Kunt u de schadekosten verhalen / doorberekenen of fiscaal in mindering brengen? *) Ja Heeft u al eerder een verzoek ingediend om deze schade vergoed te krijgen? *) Ja Naam Zo ja, bij: Adres Faxnummer Datum ingediend verzoek *) Aankruisen wat van toepassing is Als u verder nog op- en / of aanmerkingen heeft die naar uw mening van belang zijn voor de behandeling van uw verzoek, dan kunt u deze hieronder, of op een bijlage vermelden. 10

11 Ondergetekende verzoekt, door toedoen van het Natschadeloket Peilopzet Maas, om een vergoeding toe te kennen in verband met schade op basis van de Regeling Nadeelcompensatie Verkeer en Waterstaat Ondergetekende verklaart hierbij voor de behandeling van zijn verzoek in te stemmen met de beslistermijnen zoals opgenomen in de Regeling Nadeelcompensatie Verkeer en Waterstaat 1999, dit in afwijking van de op grond van de Algemene wet bestuursrecht geldende beslistermijnen. Aldus naar waarheid ingevuld, Plaats Datum Handtekening aanvrager: Handtekening gemachtigde: 11

12 Verzenden Dit formulier samen met onderstaande bijlagen sturen naar: Secretariaat Natschadeloket Peilopzet Maas Postbus RJ VENLO Mee te sturen bijlagen Uittreksel inschrijving Kamer van Koophandel. Kopie vestigingsvergunning Kopie paspoort of identiteitskaart. Voor zover van toepassing: volmacht. Voor zover van toepassing: kopie huur- of pachtovereenkomst. Stukken ter onderbouwing van de hoogte van de schade. Bij inkomensschade meezenden: gewaarmerkte jaarrekeningen en maandcijfers van de afgelopen drie jaren en de maandcijfers van het lopend jaar (voorzover mogelijk) voorzien van de handtekening(en) van de directie of bij een accountantsrapport, de handtekening van de accountant. 12