Met dit van de. Beleidsrege. voor de Rivier. Dit formulier dient. vragen. formulier te. Vergeet u niet het. U kunt. Ruimte.

Transcriptie

1 Onderwerp Aanvraag om schadevergoeding - particulieren Programmabureau Ruimte Griffioenlaan LA Utrecht Postbus MC Utrecht T Contactpersoon mr. Joost R.M. van der Poel Secretaris Schadeloket Ruimte T Met dit formulier kunt een aanvraag om vergoeding van schade indienen op grond van de Beleidsrege met betrekking tot dee behandeling en beoordeling van aanvragen voor schadevergoeding of nadeelcompensatie Ruimte voor v de Rivier (Beleidsregel schadevergoeding Ruimte (Staatscourant 2009 nr. 82). Zie ook Dit formulier is niet bedoeld voor het indienen van bouwschadeclaims. Dit formulier dient ervoor om de procedure zo spoedig mogelijk tee laten verlopen. De schadecommissie behoudt zich het recht voor aanvullende informatie te vragen. Vergeet u niet het formulier te ondertekenen? Uw persoonsgegevens zullen vertrouwelijk k worden behandeld en alleen voor bovenstaand doel worden gebruikt. U kunt aan dit formulier geen rechten ontlenen. Pagina 1 van 8

2 1. Persoonlijke gegevens Naam :... Voornamen (voluit) :... Geslacht :... Geboortedatum :... Huisadres :... Postcode en woonplaats :... Schadeadres (indien dit adres afwijkt van huisadres) : Telefoonnummer waarop u overdag bereikbaar bent :... adres :... Bank- of gironummer (geen spaarrekening) :... In zijn hoedanigheid van eigenaar huurder pachter anders, namelijk... Eventuele gemachtigde: Naam en voorletters:... Adres:... Postcode en woonplaats:... Telefoon:... Wij verzoeken u het machtigingsformulier dat is bijgevoegd mee te sturen waaruit blijkt dat u deze persoon gemachtigd heeft namens u deze aanvraag in te dienen. Pagina 2 van 8

3 2. Omschrijving schade a) Aard van de schade: Welke schadelijke gevolgen / nadeel ondervindt u / verwacht u te ondervinden (bijvoorbeeld: waardevermindering, inkomensschade)? Wij verzoeken u dit hieronder of in een aparte bijlage weer te geven. b) Duur van de schadeoorzaak Op welk tijdstip is de schade ontstaan en wanneer is deze eventueel beëindigd? c) Omvang van de schade Op welk bedrag taxeert u de schade? (uw eigen taxatie volstaat. Indien de Minister besluit een onafhankelijke schadecommissie in te schakelen, zal deze commissie een geobjectiveerde taxatie van de beweerdelijk geleden schade uitvoeren. Indien bij de indiening en de behandeling van de aanvraag zowel het inroepen van rechts- dan wel andere deskundigenbijstand, als de kosten daarvan redelijk zijn te achten, kunnen deze kosten voor vergoeding in aanmerking komen.)... Pagina 3 van 8

4 Wij verzoeken u, indien mogelijk, een nadere motivering van het door u getaxeerde bedrag hieronder of in een aparte bijlage aan te geven. Heeft u zelf kosten gemaakt om de schade te voorkomen of te beperken? Zo ja, welke maatregelen heeft u getroffen en wat voor kosten zijn daar mee gemoeid? Ondervindt u naast nadelen ook voordelen van het infrastructurele werk? Zo ja, welke voordelen kunt u onderscheiden? Wanneer u verder nog op- en / of aanmerkingen heeft die naar uw mening niet onvermeld kunnen blijven dan kunt u deze hieronder, dan wel op een aparte bijlage, vermelden. Pagina 4 van 8

5 Indien u bij vraag 2 geantwoord heeft dat sprake is van waardevermindering, wilt u dan tevens vraag 3 beantwoorden? Indien uw schade niet bestaat uit een waardevermindering, dan kunt u vraag 3 onbeantwoord laten. 3. Gegevens object van de schade (alleen in te vullen als u bij vraag 2 heeft ingevuld dat sprake is van waardevermindering) a) Gegevens woning/perce(e)len Kadastrale gegevens: Gemeente :... Sectie :... Perceelsnummer :... Is de woning / het perceel in eigendom (vul vraag b in) in huur (vul vraag c in) in pacht (vul vraag c in) anders, namelijk (bv. vruchtgebruik)... b) Indien in eigendom Datum aankoop :... Datum notariële akte :... Bent u thans eigenaar van de woning / het perceel Heeft u het voornemen de woning / het perceel te verkopen Indien u voornemens bent de woning te verkopen, beschikt u over een taxatierapport t.b.v. verkoopprijs? Zo ja, graag een kopie bijvoegen. Indien u de woning / het perceel reeds hebt verkocht: Datum verkoop :... Datum notariële akte :... Pagina 5 van 8

6 c) Indien u huurder/pachter bent Naam verhuurder / verpachter :... Adres verhuurder / verpachter :... Postcode en woonplaats verhuurder / verpachter :... Telefoonnummer verhuurder / verpachter :... Datum ingang huur / pacht :... Datum beëindiging huur /pacht: (indien van toepassing) :... (Graag een kopie van het huur- of pachtovereenkomst bijvoegen) Pagina 6 van 8

7 4. Besluiten of feitelijke handelingen ter uitvoering van de PKB Ruimte die volgens aanvrager oorzaak zijn van schade Door welk(e) besluit(en) of handeling(en) meent u schade te lijden of te hebben geleden? Heeft u nog bij een andere instantie verzocht om vergoeding van schade die veroorzaakt is door een plan en / of besluit als bedoeld in vraag 4 van dit aanvraagformulier? Zo ja, welke instantie is dit? Ondergetekende verzoekt de Minister van Infrastructuur en Milieu een vergoeding toe te kennen in verband met schade op grond van het gestelde in de Beleidsregel schadevergoeding Ruimte. Aldus naar waarheid ingevuld, Plaats :... Datum :... Handtekening van de aanvrager: Handtekening van eventuele gemachtigde: Pagina 7 van 8

8 Verzenden van de aanvraag om vergoeding van schade: U dient dit formulier samen met de eventuele bijlagen te sturen naar: Rijkswaterstaat Ruimte t.a.v. mr. Joost R.M. van der Poel Secretaris Schadeloket Postbus MC Utrecht Wilt u bij de aanvraag de volgende stukken meezenden: machtiging; gegevens ter onderbouwing van de hoogte van de schade; kopie van de eigendomsakte; kopie van het huurcontract, pacht- en gebruikersovereenkomst. Pagina 8 van 8