Wat is belangrijk om te weten en welke voorwaarden gelden?

Transcriptie

1 Wat is belangrijk om te weten en welke voorwaarden gelden? Basisverzekering Aanvullende verzekeringen Tandartsverzekeringen 2015 Eno Zorgverzekeraar N.V. Eno Aanvullende Verzekeringen N.V. Deze verzekeringsvoorwaarden zijn geldig vanaf 1 januari Eerdere verzekeringsvoorwaarden zijn vanaf dat moment vervallen. 1

2 Inhoudsopgave Hoe lees je dit document? Algemene bepalingen 6 Basisverzekering 6 Aanvullende verzekeringen 6 Tandartsverzekeringen 6 Begrippenlijst 6 Energiek: onderdeel van Eno 6 De zorgverzekering van Energiek Gespreid betalen verplicht eigen risico 6 Tijdens het jaar je aanvullende verzekering verhogen 6 Nog meer gemak met de Energiek Declaratie-app 6 Gratis consult bij zorgvragen 7 Gezondheid van vrouwen 7 Contact Website 7 Klantenservice 7 Bezoekadres 7 Postadres 7 Energiek Advies 7 Alarmcentrale 7 Algemene bepalingen Bepalingen die voor de basisverzekering en de aanvullende verzekeringen gelden Nota s en betaling 1. Hoe rekenen wij zorgkosten toe? 8 2. Hoe dien je een nota in? 8 3. Wanneer betalen wij? 8 Verzekeringen sluiten en stopzetten 4. Hoe sluit je een verzekering? 9 5. Voor hoe lang sluit je de verzekering? 9 6. Hoe werkt het als je je bedenkt? 9 7. Wanneer eindigt de verzekering? 9 8. Hoe kun je de verzekering beëindigen? Hoe werkt het als je via het Zorginstituut verzekerd bent? Wanneer mogen wij de verzekering beëindigen of opschorten? Wat gebeurt er met jouw verzekering als je in detentie zit? 10 Premie 12. Hoe is de premie opgebouwd? Hoe moet je de premie betalen? 11 Belangrijke regels 14. Voor wie zijn de verzekeringen bestemd? Aan welke informatieplichten moet je voldoen? Wat moet je doen als een ander aansprakelijk is voor de zorgkosten? Welke aansprakelijkheidsbeperking geldt er? Hoe gaan wij om met jouw persoonlijke gegevens? Hoe gaan wij om met fraude? Hoe word je lid van de coöperatie? Welke beperkingen gelden in geval van bijzondere omstandigheden? 12 2

3 22. Wanneer mogen wij de verzekeringsvoorwaarden wijzigen? Hoe werkt het aanvragen en verlenen van toestemming? Hoe kun je een klacht indienen? 13 Basisverzekering sluiten en stopzetten 1. Wanneer kunnen wij je weigeren? Wat is de grondslag van de basisverzekering? 14 Premie 3. Wanneer hoef je geen premie te betalen? Wat gebeurt er bij een betalingsachterstand? 14 Eigen risico 5. Wanneer geldt het verplicht eigen risico? Wanneer geldt het vrijwillig eigen risico? Welke regels zijn van toepassing op het verplicht en vrijwillig eigen risico? 16 Verzekeringsdekking algemeen 8. Welke prestaties zijn verzekerd? Wat geldt bij samenloop met andere voorzieningen? 17 Dekking en vergoeding in Nederland 10. Wat is de dekking in Nederland? Hoe wordt de hoogte van de vergoeding in Nederland vastgesteld? 17 Dekking en vergoeding in het buitenland 12. Wat is de dekking in het buitenland? Hoe wordt de hoogte van de vergoeding in het buitenland vastgesteld? 18 Dekking per zorgvorm Huisartsenzorg 18 Preventieve voetzorg 19 Medisch specialistische zorg (algemeen) 19 Second opinion 21 Transplantatiezorg 21 Revalidatiezorg 21 Geriatrische revalidatiezorg 22 Dialyse zonder opname 22 Mechanische beademing 23 Onderzoek naar kanker bij kinderen 23 Trombosezorg 23 Erfelijkheidsadvisering 23 Audiologische zorg 24 Zintuiglijk gehandicaptenzorg 24 Verloskundige zorg 25 Kraamzorg 25 Fysiotherapie en oefentherapie 25 Logopedie 26 Ergotherapie 27 Dieetadvisering 27 Orthodontie in bijzondere gevallen 29 Geneesmiddelenzorg 29 Verblijf 31 Verpleging en verzorging zonder verblijf 31 Ambulancevervoer 32 Zittend ziekenvervoer 32 Basis ggz 33 Gespecialiseerde ggz 34 Hulpmiddelenzorg 34 3

4 Stoppen met roken 35 Voorwaardelijk toegelaten zorg 35 Aanvullende verzekeringen Start, Extra, Plus, Top Aanvullende verzekering sluiten en stopzetten 1. Wanneer kun je een aanvullende verzekering sluiten? Wanneer begint de aanvullende verzekering? Hoe kun je de aanvullende verzekering wijzigen? 37 Premie 4. Hoe is de premie opgebouwd? 38 Verzekeringsdekking algemeen 5. Wanneer heb je recht op vergoeding? Wanneer geldt er een wachttijd? Welke algemene beperkingen van de verzekeringsdekking gelden? Welke beperkingen gelden in geval van bijzondere omstandigheden? Wat geldt bij samenloop met andere voorzieningen? Telt een eerdere vergoeding mee als je een andere aanvullende verzekering sluit? 39 Dekking en vergoeding per zorgvorm Brillen en lenzen 39 Fysiotherapie en oefentherapie 39 Algemene fysiotherapie, manuele therapie, oefentherapie 39 Beweegprogramma 40 Alternatieve geneesmiddelen en alternatieve geneeswijzen 41 Geneesmiddelenzorg 41 Maagzuurremmers 41 Overige geregistreerde geneesmiddelen 42 Gezinsplanning 42 Kraampakket 42 Bevalling in een ziekenhuis/geboortecentrum zonder medische noodzaak 42 Vergoeding eigen bijdrage voor kraamzorg 42 Begeleiding bij borstvoeding 43 TENS bij bevalling 43 Zwangerschapcursussen en moederbegeleiding 43 Anticonceptiemiddelen 43 Combinatietest 44 Sterilisatie 44 Specialistische zorg 45 MammaPrint 45 Preventie 45 Stoppen met roken 45 Sportmedisch advies 45 Gezondheidsonderzoek met leefstijladvies 46 Gezondheidscursussen 46 Hulpmiddelen 47 Heupprotectoren 47 4

5 Hoorapparaten 47 Plaswekker 47 Pruiken 47 Redressiehelmen 47 Verblijf 47 Hospice 47 Kuuroord 48 Therapeutisch vakantiekamp 48 Vervoer en ziekenbezoek 49 Ziekenvervoer 49 Reiskosten bij ziekenbezoek 49 Logeerhuis 50 Kinderopvang bij ziekenhuisopname 50 Uiterlijke verzorging 51 Voetverzorging 51 - Podotherapie, podologie 51 - Steunzolen 51 - Pedicurebehandeling 51 Gezichtsverzorging 51 - Acnebehandeling 51 - Litteken- en huidvlekkenbehandeling 51 - Ontharing 51 Ooglasering 52 Lensimplantaties 52 Ooglidcorrectie 52 Spataderbehandeling 53 Oorstandcorrectie 53 Buitenland 53 Alarmcentrale 53 Vaccinaties 54 Spoedeisende zorg in het buitenland, medisch noodzakelijke terugreis en vervoer overledene 54 Overige zorg 55 - Nachtelijke terminale thuiszorg voor stervenden 55 - Medische rijbewijskeuring 55 - Therapeutisch zwemmen 55 - Persoonlijke alarmeringsapparatuur voor sociale alarmering 55 - Zorg voor vrouwen 55 - Seksuologie 55 Herstel en balans 55 Mantelzorgmakelaar 56 Tandartsverzekeringen TandExtra, TandPlus, TandTop Tandartsverzekering sluiten Geldt er een medische selectie? 57 Wat betekenen alle begrippen? 59 5

6 Hoe lees je dit document? Service Als je dit document leest, heb je waarschijnlijk zorg nodig of zorg ontvangen. Je wilt weten of en hoeveel vergoeding je krijgt als je een bepaalde behandeling moet ondergaan of bepaalde medicijnen nodig hebt. In dit document vind je antwoord op deze vragen. Algemene bepalingen Na de algemene servicepagina s vind je de algemene verzekeringsbepalingen. Een deel van de bepalingen geldt voor zowel de basisverzekering als de aanvullende verzekeringen en tandartsverzekeringen. Wij hebben ze daarom gecombineerd opgenomen. In deze algemene bepalingen staat bijvoorbeeld hoe je een nota moet indienen en binnen hoeveel dagen die door ons wordt betaald. Maar ook in welke gevallen je toestemming aan ons moet vragen voor een behandeling. Basisverzekering In dit hoofdstuk vind je de afspraken die alleen voor de basisverzekering gelden. Daarnaast lees je hier per zorgvorm (bijvoorbeeld huisartsenzorg) wat de dekking van de zorg is. Aanvullende verzekeringen In dit hoofdstuk vind je de algemene afspraken die alleen gelden voor de aanvullende verzekeringen Start, Extra, Plus en Top, en voor de tandartsverzekeringen TandExtra, TandPlus en TandTop. Ook vind je de dekking en vergoeding per zorgvorm vanuit de aanvullende verzekering. Tandartsverzekeringen In dit hoofdstuk vind je de dekking en vergoeding vanuit de tandartsverzekeringen TandExtra, TandPlus en TandTop. Begrippenlijst Om verwarring over de uitleg van begrippen te voorkomen, vind je achterin dit document een definitie van alle belangrijke begrippen. Altijd handig om erbij te hebben! Servicepagina s Energiek: onderdeel van Eno Energiek is een onderdeel van Eno, een moderne dienstverlener die een optimale gezondheid van klanten centraal stelt in haar denken en handelen. Ook de merken HollandZorg, Salland Zorgverzekeringen en Salland ZorgDirect behoren tot de dienstverlening van Eno. De zorgverzekering van Energiek Bij Energiek kies je de zorgverzekering die het beste bij jou (en je eventuele gezin) past. Afhankelijk van jouw persoonlijke behoefte breid je de Energiek Basisverzekering uit met een van de vier aanvullende verzekeringen en/of een van de drie tandartsverzekeringen. Bij Energiek hoef je dus geen aanvullende verzekering af te sluiten om een tandartsverzekering af te kunnen sluiten. Dat scheelt! Gespreid betalen verplicht eigen risico In 2015 geldt een verplicht eigen risico van 375,- per volwassene. Denk je volgend jaar een bedrag verplicht eigen risico te moeten betalen? En betaal je dit bedrag liever niet in één keer? Kies dan voor de mogelijkheid om je verplicht eigen risico gespreid te betalen. Kijk voor meer informatie op energiek.nl/eigenrisico of neem contact op met onze klantenservice via info@energiek.nl of tel. (0570) Wil je je wettelijk verplicht eigen risico in 2015 vooraf gespreid betalen? Schrijf je dan vóór 1 februari 2015 in voor deze service. Tijdens het jaar je aanvullende verzekering verhogen Je kunt bij Energiek kiezen uit vier verschillende aanvullende verzekeringen en drie verschillende tandartsverzekeringen. Het is mogelijk om tijdens het jaar alsnog een aanvullende verzekering of tandartsverzekering af te sluiten als je deze nog niet had. Ook is het mogelijk tijdens het jaar je verzekering op te hogen. Let op! Er geldt een wachttijd van zes maanden voordat je aanspraak kunt maken op vergoeding vanuit de nieuwe aanvullende verzekering of tandartsverzekering. Gaat de wijziging bijvoorbeeld in per 1 april, dan kun je vanaf oktober aanspraak doen op de vergoeding vanuit de nieuwe aanvullende verzekering. Tot die tijd houd je recht op de vergoeding vanuit de eerdere (minder uitgebreide) aanvullende verzekering als je die had. Kinderen gratis meeverzekerd Heb je minderjarige kinderen op jouw polis staan? Dan krijgen zij automatisch gratis de meest uitgebreide verzekeringen van jou en/of je eventuele partner. Ervaar het gemak van digitaal declareren! Via Mijn Energiek kun je 24/7: online declaraties indienen; altijd jouw zorgkosten bekijken; wijzigingen online doorgeven. Nog meer gemak met de Energiek Declaratie-app Met onze gratis declaratie-app kun je nog makkelijker jouw zorgnota s indienen. Je vult een paar gegevens in, maakt een foto van je nota en verstuurt deze met één druk op de knop. Wij betalen jouw digitale nota binnen 5 werkdagen! Je kunt de declaratie-app downloaden via energiek.nl/digitaaldeclareren. 6

7 Gratis consult bij zorgvragen Heb je een vraag over je gezondheid of wil je bijvoorbeeld een professionele coach raadplegen? Je regelt het eenvoudig online. Stel je vraag via energiek.nl/consult. Je ontvangt binnen twee werkdagen antwoord op je vraag. Onze deskundigen helpen je graag! Gezondheid van vrouwen Wij zetten ons actief in voor de gezondheid van vrouwen. Door vergoedingen in onze verzekeringen op te nemen die juist voor vrouwen interessant zijn. Maar bijvoorbeeld ook door samenwerkingen aan te gaan met partijen die zich inzetten voor betere zorg voor vrouwen. Zoals het Alexander Monro Ziekenhuis, het eerste in borstkanker gespecialiseerde ziekenhuis in Nederland. Contact Service Website Veel antwoorden op vragen vind je online, via energiek.nl/vragen. Je kunt je vraag ook stellen via het contactformulier op onze website. Of stuur een naar Wil je ons volgen op Twitter? Dat kan Ook kun je ons vinden op Facebook. Klantenservice Stel je je vraag liever telefonisch? Onze Klantenservice is bereikbaar van maandag tot en met vrijdag van 8.00 uur tot uur en op zaterdag van 9.00 uur tot uur op telefoonnummer: (0570) Bezoekadres Langskomen en persoonlijk een van onze medewerkers spreken kan ook. Ons bezoekadres is Munsterstraat 7 in Deventer. Wij zijn op werkdagen geopend van 8.00 uur tot uur. Alarmcentrale Ben je in het buitenland en heb je acuut zorg nodig, neem dan zo snel mogelijk contact op met de Energiek alarmcentrale. Telefoonnummer: (0570) Vanuit het buitenland: alarmcentrale@energiek.nl De Energiek alarmcentrale helpt je met het vinden van de juiste zorgverlener. Onze alarmcentrale is 7 dagen per week en 24 uur per dag bereikbaar. Neem zo snel mogelijk contact op met de alarmcentrale. Zo voorkom je dat je achteraf voor vervelende financiële verrassingen komt te staan. Postadres Energiek, Postbus 166, 7400 AD Deventer Energiek Advies Zelfs als je over het algemeen gezond bent, beland je wel eens bij een arts of specialist. Het kan zijn dat je daar vragen over hebt, zoals Waar kan ik het snelst terecht? of Hoe krijg ik een second opinion?. Zit je met vragen over de zorg die Energiek biedt? Dan kun je altijd contact opnemen met de Energiek Advieslijn. De Energiek Advieslijn is op werkdagen telefonisch bereikbaar via telefoonnummer (0570) Per kun je ons bereiken via info@energiek.nl. 7

8 Algemene bepalingen Algemene bepalingen Bepalingen die voor de basisverzekering en de aanvullende verzekeringen gelden De bepalingen in het hoofdstuk Algemene bepalingen zijn van toepassing op de basisverzekering, de aanvullende verzekeringen en de tandartsverzekeringen. Nota s en betaling 1. Hoe rekenen wij zorgkosten toe? Kosten van de zorg worden toegerekend aan het kalenderjaar waarin je de zorg hebt gekregen. Heb je de zorg in twee achtereenvolgende kalenderjaren gekregen, maar is de zorg in één bedrag in rekening gebracht? Dan wordt de zorg toegerekend aan het kalenderjaar waarin de zorg is gestart. Je moet de nota van de zorg indienen binnen 12 maanden na afloop van het kalenderjaar waarin je de zorg hebt gekregen. Het gaat daarbij om de behandeldatum of leveringsdatum en niet om de datum waarop de nota is uitgeschreven. Als de zorg is omschreven als DBC(-zorgproduct), moet je de nota indienen binnen 12 maanden vanaf het moment dat de DBC of het DBC-zorgproduct is gesloten. Als je een nota indient na de termijn van 12 maanden, kunnen wij besluiten de nota gedeeltelijk of helemaal niet te vergoeden. Een nota die je indient na verloop van drie jaren na de behandeldatum, leveringsdatum of datum van sluiting van de DBC of het DBCzorgproduct, vergoeden wij nooit. De kosten van een DBC(-zorgproduct) worden toegerekend aan het kalenderjaar waarin de DBC of het DBC-zorgproduct is geopend. 2. Hoe dien je een nota in? Het is niet de bedoeling dat je een nota krijgt voor zorg door een gecontracteerde zorgaanbieder. Een gecontracteerde zorgaanbieder stuurt de declaratie rechtstreeks naar ons. Ga je naar een nietgecontracteerde zorgaanbieder, dan kun je zelf de nota declareren. Wij nemen een nota in behandeling als aan de volgende voorwaarden is voldaan: De nota is op een van de volgende manieren ingediend: - de originele nota is ingediend; of - de (gescande) nota is via energiek.nl (Mijn Energiek) of met behulp van de Energiek Declaratie-app ingediend. In dat geval moet je de originele nota twee jaar na de indiening bewaren voor controle. Wij kunnen je vragen de originele nota alsnog naar ons te sturen. Als wij de originele nota dan niet ontvangen, vervalt het recht op vergoeding van die nota. De ten onrechte betaalde vergoeding vorderen we dan terug; De nota is in de Nederlandse, Duitse, Engelse, Franse, Spaanse of Turkse taal opgesteld. Is de nota in een andere taal opgesteld? Dan kunnen wij weigeren de nota in behandeling te nemen, tenzij je een vertaling van een beëdigd vertaler meestuurt; De nota is goed leesbaar. Als je een papieren nota, bijlagen of andere documenten naar ons stuurt, krijg je die niet van ons terug. Als je dat wilt, verstrekken wij jou een gewaarmerkte kopie van de documenten die wij van je hebben ontvangen. Je mag een vordering die je op ons hebt of zult krijgen (een toekomstige vordering) niet overdragen aan een andere natuurlijke persoon of rechtspersoon. Dit verbod moet worden uitgelegd als een beding met goederenrechtelijke werking als bedoeld in artikel 3:83, lid 2, van het Burgerlijk Wetboek. 3. Wanneer betalen wij? Een door jou ingediende nota vergoeden wij in principe binnen 5 werkdagen na ontvangst van de nota. De status van de verwerking kun je volgen via Mijn Energiek. Wij mogen de kosten van de zorg rechtstreeks voldoen aan de zorgaanbieder die de zorg heeft verleend. Door die betaling vervalt jouw aanspraak op vergoeding. Als wij aan een zorgaanbieder meer vergoeden dan wij verplicht zijn op grond van de verzekering, word je geacht ons een volmacht te hebben gegeven tot incasso van deze meerkosten. Ook kunnen wij je (verzekerde/verzekeringnemer) het teveel betaalde in rekening brengen. Je (verzekerde/verzekeringnemer) moet dan het teveel betaalde aan ons vergoeden. 8

9 Wij voldoen de vergoeding van kosten van zorg en de andere aan jou (verzekerde/verzekeringnemer) te vergoeden bedragen door betaling op het ons bekende rekeningnummer van de verzekeringnemer. Als je dat niet wilt, moet je ons dat tijdig schriftelijk laten weten. Door de betaling aan de verzekeringnemer vervalt jouw aanspraak op vergoeding. Wij mogen de vergoeding van kosten van zorg en de andere aan jou (verzekerde/verzekeringnemer) te vergoeden bedragen verrekenen met de door jou (verzekerde/verzekeringnemer) aan ons verschuldigde premies, rente, kosten of andere bedragen. Op de vergoeding van kosten van de zorg die valt onder de basisverzekering brengen wij de wettelijke eigen bijdrage in mindering, tenzij de wettelijke eigen bijdrage al is verrekend met de zorgaanbieder. Wij vergoeden de kosten van de zorg in euro s. Voor het omrekenen van buitenlandse valuta gebruiken wij zo veel mogelijk de omrekenkoers op de datum waarop de zorg is verleend. Verzekeringen sluiten en stopzetten 4. Hoe sluit je een verzekering? Je (verzekeringnemer) kunt een aanvraag tot het sluiten van een verzekering doen, door een volledig ingevuld en ondertekend aanvraagformulier naar ons te sturen. Dat kan ook via het aanvraagformulier op energiek.nl/aanmelden. Op verzoek zenden wij een aanvraagformulier toe. De verzekering gaat in op de dag waarop wij de aanvraag tot het sluiten van een verzekering van jou (verzekeringnemer) hebben ontvangen. Wij sturen jou (verzekeringnemer) en de te verzekeren persoon een ontvangstbevestiging van de aanvraag met de datum van ontvangst. Als wij niet kunnen vaststellen of de te verzekeren persoon verplicht is een basisverzekering te sluiten, vragen wij je (verzekeringnemer) om aanvullende informatie. De basisverzekering voor die te verzekeren persoon gaat dan in op de dag dat wij de aanvullende informatie hebben ontvangen en uit die informatie de verzekeringsplicht blijkt. Wij sturen jou (verzekeringnemer) en de te verzekeren persoon een ontvangstbevestiging van de aanvullende informatie met de datum van ontvangst. Als de basisverzekering ingaat binnen vier maanden nadat de zorgverzekeringsplicht is ontstaan, werkt de basisverzekering terug tot en met de dag waarop de zorgverzekeringsplicht is ontstaan. Wij verstrekken jou (verzekerde/verzekeringnemer) zo spoedig mogelijk na het sluiten van de verzekering en vervolgens voor het begin van ieder kalenderjaar een polis. Als je (verzekerde/verzekeringnemer) toestemming hebt gegeven voor het digitaal ontvangen van de polis, kun je (verzekerde/ verzekeringnemer) die toestemming weer intrekken. Dat kan op een van de volgende manieren: schriftelijk. Een schriftelijk verzoek moet zijn gericht aan Energiek, Polisadministratie, Antwoordnummer 30, 7400 VB Deventer (postzegel niet nodig); per aan via het wijzigingsformulier op energiek.nl/wijzigen. 5. Voor hoe lang sluit je de verzekering? De verzekering wordt gesloten voor één kalenderjaar. Als de verzekering ingaat in de loop van een kalenderjaar, wordt deze gesloten voor de duur van dat kalenderjaar. De verzekering wordt met ingang van 1 januari van elk kalenderjaar stilzwijgend verlengd met één kalenderjaar, tenzij sprake is van voortijdige opzegging als bedoeld in deze verzekeringsvoorwaarden. 6. Hoe werkt het als je je bedenkt? Je (verzekeringnemer) kunt je na het sluiten van de verzekering bedenken. In dat geval kun je (verzekeringnemer) de verzekering binnen 14 dagen na ontvangst van de eerste polis opzeggen. De verzekering wordt dan geacht niet te zijn ingegaan. Dit houdt in dat wij de eventueel betaalde premie terugstorten en jij (verzekerde/ verzekeringnemer) verplicht bent om de eventueel door ons betaalde zorgkosten terug te betalen. Je (verzekeringnemer) moet de opzegging doen op een van de volgende manieren: schriftelijk. Een schriftelijk verzoek moet zijn gericht aan Energiek, Polisadministratie, Antwoordnummer 30, 7400 VB Deventer (postzegel niet nodig); per aan info@energiek.nl; via het wijzigingsformulier op energiek.nl/wijzigen. Een mondelinge opzegging geldt niet. 7. Wanneer eindigt de verzekering? De verzekering eindigt met ingang van de dag na de dag waarop: onze vergunning voor het mogen aanbieden van zorgverzekeringen is geëindigd. In dat geval melden wij je (verzekeringnemer) uiterlijk twee maanden voor het eindigen van de verzekering de datum van de beëindiging en de reden; je overlijdt. De verzekeringnemer of jouw erfgenamen zijn verplicht het overlijden spoedig aan ons door te geven. Algemene bepalingen Als de te verzekeren persoon op de dag van de aanvraag al een zorgverzekering heeft, gaat de basisverzekering in op de latere dag dat jij (verzekeringnemer) de basisverzekering wilt laten ingaan. Als de basisverzekering ingaat binnen een maand nadat een eerdere zorgverzekering met ingang van 1 januari van een kalenderjaar of door een wijziging van de voorwaarden met toepassing van artikel 7:940, lid 4, van het Burgerlijk Wetboek is geëindigd door opzegging, werkt de basisverzekering terug tot en met de dag na die waarop de eerdere zorgverzekering is geëindigd. De basisverzekering eindigt daarnaast met ingang van de dag na de dag waarop: jouw verzekeringsplicht is geëindigd. Dat moet je (verzekerde/verzekeringnemer) zo snel mogelijk aan ons doorgeven. Als je niet verplicht bent geweest om een zorgverzekering te hebben, dan beëindigen wij de basisverzekering vanaf het moment dat jouw basisverzekering is ingegaan. Wij verrekenen de premie die is betaald met de zorg die is vergoed. Het verschil betalen wij of brengen wij in rekening. je als gevolg van wijziging van ons werkgebied buiten ons werkgebied komt te wonen. 9

10 Algemene bepalingen 8. Hoe kun je de verzekering beëindigen? Je (verzekeringnemer) kunt de verzekering uiterlijk 31 december van ieder jaar met ingang van 1 januari van het volgende kalenderjaar opzeggen. Je (verzekeringnemer) kunt de basisverzekering opzeggen van een andere persoon die jij verzekerd hebt en die op grond van een andere zorgverzekering verzekerd wordt. Als wij de opzegging hebben ontvangen voor de ingangsdatum van die andere zorgverzekering, eindigt de basisverzekering van die andere persoon op de ingangsdatum van de andere zorgverzekering. In andere gevallen eindigt de basisverzekering van die andere persoon op de eerste dag van de tweede kalendermaand volgend op de dag waarop jij (verzekeringnemer) hebt opgezegd. Je (verzekeringnemer) kunt de verzekering opzeggen als wij de verzekeringsvoorwaarden ten nadele van jou (verzekerde/ verzekeringnemer) wijzigen. Dit geldt niet als de wijziging het rechtstreekse gevolg is van een wijziging van de wettelijke regeling. De opzegging moeten wij ontvangen voor de ingangsdatum van de wijziging of binnen één maand nadat wij de wijziging hebben gemeld. De verzekering eindigt dan op de dag dat de wijziging ingaat. Je (verzekeringnemer) kunt de verzekering opzeggen als jouw deelname aan een collectiviteit eindigt door de beëindiging van een dienstverband en jij (verzekeringnemer) direct aansluitend daarop een nieuwe zorgverzekering sluit en deelneemt aan een collectiviteit via je nieuwe dienstverband. Dat geldt ook voor jouw gezinsleden. De opzegging moeten wij ontvangen binnen 30 dagen na de beëindiging van het dienstverband. Als wij de opzegging hebben ontvangen voor de ingangsdatum van de nieuwe zorgverzekering, eindigt de verzekering op de ingangsdatum van de nieuwe zorgverzekering. Dat is doorgaans de dag van indiensttreding bij jouw nieuwe werkgever als dit de eerste dag van de kalendermaand is of anders op de eerste dag van de maand na indiensttreding. In andere gevallen eindigt de verzekering op de eerste dag van de tweede kalendermaand volgend op de dag waarop je (verzekeringnemer) hebt opgezegd. De genoemde opzegmogelijkheden gelden niet voor de basisverzekering als de verschuldigde premie en incassokosten niet zijn voldaan en wij jou (verzekeringnemer) hebben aangemaand tot betaling van een of meer vervallen termijnen van de verschuldigde premie, tenzij wij de dekking van de basisverzekering hebben opgeschort of tenzij wij jou (verzekeringnemer) binnen twee weken de opzegging hebben bevestigd. Je (verzekeringnemer) moet de opzegging doen op een van de volgende manieren: schriftelijk. Een schriftelijk verzoek moet zijn gericht aan Energiek, Polisadministratie, Antwoordnummer 30, 7400 VB Deventer (postzegel niet nodig); per aan info@energiek.nl; via het wijzigingsformulier op energiek.nl/wijzigen. Een mondelinge opzegging geldt niet. Als je (verzekerde/verzekeringnemer) ons verzoekt om een verzekering te sluiten, beschouwen wij dat verzoek ook als een opzegging van een bij ons al lopende, gelijksoortige verzekering. Als je (verzekerde/verzekeringnemer) een andere zorgverzekeraar verzoekt om daar een verzekering te sluiten, dan beschouwen wij vanaf het moment dat wij een afschrift van dat verzoek ontvangen, dat verzoek ook als een opzegging van de bij ons al lopende, gelijksoortige verzekering. 9. Hoe werkt het als je via het Zorginstituut verzekerd bent? Als je verzekerd bent door het Zorginstituut in het kader van de maatregelen tegen onverzekerden, kun je de basisverzekering vernietigen. Dat kan alleen in de periode van twee weken vanaf de datum dat het Zorginstituut je heeft gemeld dat je verzekerd bent. Je moet daarbij aantonen dat je al een andere zorgverzekering hebt gekregen in de periode van drie maanden vanaf de datum van verzending door het Zorginstituut van de tweede bestuurlijke boete wegens het onverzekerd zijn en de opdracht jou te (laten) verzekeren op grond van een zorgverzekering. Als je bent verzekerd door het Zorginstituut in het kader van de maatregelen tegen onverzekerden, kun je de basisverzekering niet opzeggen gedurende de eerste 12 maanden dat deze loopt. Gedurende die periode gelden de opzegmogelijkheden van artikel 8 van deze algemene bepalingen niet. Als je bent verzekerd door het Zorginstituut in het kader van de maatregelen tegen onverzekerden, kunnen wij de basisverzekering wegens dwaling vernietigen, als achteraf blijkt dat je niet verzekeringsplichtig was. De basisverzekering wordt dan geacht niet te zijn ingegaan. 10. Wanneer mogen wij de verzekering beëindigen of opschorten? Wij kunnen de verzekering opzeggen of ontbinden of de dekking van de verzekering opschorten: als jij (verzekeringnemer) de premie of overige bedragen die je (verzekeringnemer) aan ons moet betalen niet op tijd hebt voldaan. Dat geldt alleen als jij (verzekeringnemer) na schriftelijk te zijn aangemaand tot betaling binnen de daarvoor gestelde termijn, onder vermelding van de gevolgen van het uitblijven van betalen, nog niet volledig hebt betaald. Opzeggen of ontbinden wegens wanbetaling doen wij niet met terugwerkende kracht. Een opschorting wegens wanbetaling eindigt op de dag na die waarop wij het verschuldigde bedrag, inclusief rente en kosten, hebben ontvangen; als jij (verzekerde/verzekeringnemer) ons niet, niet volledige of onjuiste informatie of bescheiden verstrekt die relevant zijn voor de uitvoering van de verzekering en die tot nadeel voor ons leiden of kunnen leiden; als jij (verzekerde/verzekeringnemer) iets gedaan hebt met de opzet ons te misleiden of als wij geen verzekering zouden hebben gesloten bij kennis van de ware stand van zaken; als jij je jegens ons of onze medewerkers ernstig misdraagt. In alle gevallen verstrekken wij je (verzekerde/verzekeringnemer) een bewijs van het einde van de verzekering. Bij het eindigen van de basisverzekering sturen wij een bewijs met vermelding van de gegevens die de Zorgverzekeringswet ons voorschrijft. 11. Wat gebeurt er met jouw verzekering als je in detentie zit? De dekking en de premieplicht uit de verzekering zijn opgeschort gedurende de periode die je in detentie zit. Wij kunnen jouw basisverzekering niet opzeggen of ontbinden zolang je in detentie zit. 10

11 Vergeet niet ons de begindatum en het einde van jouw detentie te melden. De begindatum moet je binnen één maand na het begin van de detentie melden. Het einde van de detentie moet je ons binnen één maand na afloop van de detentie melden. De melding doe je door een detentieverklaring van jouw penitentiaire inrichting te sturen: per naar of per post naar Energiek, Polisadministratie, Antwoordnummer 30, 7400 VB Deventer (postzegel niet nodig). Als je in het buitenland in detentie zit, moet je ons als bewijs daarvan een verklaring van de Minister van Buitenlandse Zaken of een verklaring van Reclassering Nederland overleggen waaruit die detentie blijkt. Premie 12. Hoe is de premie opgebouwd? De premie is gelijk aan de premiegrondslag, verminderd met eventuele kortingen, bijvoorbeeld door een vrijwillig eigen risico of door deelname aan een collectiviteit. De premiegrondslag is opgenomen in de Premiebijlage bij de verzekeringsvoorwaarden. De premiegrondslag, de eventueel toepasselijke kortingen en de verschuldigde premie staan vermeld in de polis. Als de verzekering niet ingaat per de eerste dag van een maand, wordt de premie voor die eerste maand naar rato van het aantal verzekerde dagen in die maand vastgesteld. 13. Hoe moet je de premie betalen? Je (verzekeringnemer) moet de premie vooruit betalen. Dat moet voor de dag dat de periode begint waarop de premie betrekking heeft. Wij bepalen of de betaling per maand, per half jaar of per jaar mag en welke vorm van betaling mogelijk is. Bij niet-tijdige betaling van de premie of andere aan ons te betalen bedragen, kunnen wij jou (verzekerde/verzekeringnemer) de wettelijke rente, invorderingskosten en administratiekosten in rekening brengen. Je (verzekerde/verzekeringnemer) mag de te betalen premie of andere aan ons te betalen bedragen niet verrekenen met van ons te ontvangen bedragen. Ook mag je (verzekerde/verzekeringnemer) de betaling niet opschorten als jij (verzekerde/verzekeringnemer) vindt dat wij je (verzekerde/verzekeringnemer) een bedrag verschuldigd zijn. In geval van overlijden van de verzekerde betalen wij de reeds betaalde premie terug, voor zover die betrekking heeft op de periode vanaf de dag na het overlijden. Belangrijke regels 14. Voor wie zijn de verzekeringen bestemd? Deze verzekeringsvoorwaarden zijn bestemd om te worden aangeboden aan alle personen die in Nederland of in het buitenland wonen en die verplicht zijn een zorgverzekering te sluiten. Op de verzekering is Nederlands recht van toepassing. 15. Aan welke informatieplichten moet je voldoen? Je (verzekerde/verzekeringnemer) bent verplicht: als je zorg krijgt in een ziekenhuis of polikliniek je te legitimeren aan de hand van een rijbewijs, een paspoort, een Nederlandse identiteitskaart of een vreemdelingendocument (identiteitsbewijzen als bedoeld in de Wet op de identificatieplicht); de zorgaanbieder die jou behandelt te vragen de reden van behandeling bekend te maken aan de medisch adviseur, als de medisch adviseur daarom vraagt; ons medewerking te verlenen voor het verkrijgen van alle door ons gewenste informatie; ons spoedig op de hoogte te brengen van alle feiten en omstandigheden die voor een juiste uitvoering van de verzekering van betekenis kunnen zijn, waaronder verhuizing, geboorte, overlijden, wijziging bank- of gironummer, of die tot het einde van jouw verzekering hebben geleid of kunnen leiden. Als jij (verzekerde/verzekeringnemer) je niet houdt aan de informatieplichten die in dit artikel en in de overige verzekeringsvoorwaarden staan genoemd, heb je geen recht op de zorg, als onze belangen hierdoor zijn geschaad. Als wij tot de conclusie komen dat de verzekering zal eindigen of geëindigd is, melden wij dit jou (verzekeringnemer) zo spoedig mogelijk, onder vermelding van de reden daarvan en de datum waarop de verzekering eindigt of geëindigd is. Onze mededelingen aan jou (verzekerde/verzekeringnemer) gelden alleen als wij deze schriftelijk of, met jouw toestemming, per hebben bevestigd. Als wij gebruik maken van het laatst bij ons bekende woonadres of adres van jou (verzekerde/verzekeringnemer) dan mogen wij ervan uitgaan dat de mededeling jou (verzekerde/verzekeringnemer) heeft bereikt. Als je (verzekerde/verzekeringnemer) ons toestemming hebt gegeven voor het elektronisch verzenden van mededelingen, kun je (verzekerde/verzekeringnemer) die toestemming weer intrekken. Dat kan op een van de volgende manieren: schriftelijk. Een schriftelijk verzoek moet zijn gericht aan Energiek, Polisadministratie, Antwoordnummer 30, 7400 VB Deventer (postzegel niet nodig); per aan via het wijzigingsformulier op energiek.nl/wijzigen. 16. Wat moet je doen als een ander aansprakelijk is voor de zorgkosten? Het kan gebeuren dat je door toedoen van een ander zorg nodig hebt, bijvoorbeeld als gevolg van een ongeval. Die persoon kan aansprakelijk zijn voor de kosten van de zorg die jij daardoor nodig hebt. Als iemand anders mogelijk aansprakelijk is voor de kosten van de zorg aan jou, ben je verplicht dat ons te melden. Dat kan op verschillende manieren: telefonisch via (0570) ; schriftelijk. Richt de brief aan Energiek, Verhaal, Antwoordnummer 30, 7400 VB Deventer (postzegel niet nodig); per aan via het formulier schade door ongeval op energiek.nl/schade. Via onze website krijg je direct een globale indicatie of verhaal van schade door jezelf of door ons misschien mogelijk is. Algemene bepalingen 11

12 Algemene bepalingen Je bent verplicht ons de informatie te geven die wij nodig hebben om de kosten van de zorg aan jou te verhalen op die andere persoon. Je mag geen afspraken maken met een ander of de aansprakelijkheidsverzekeraar van die ander, die onze mogelijkheden om de zorgkosten te verhalen benadelen of kunnen benadelen. Dat geldt niet als je vooraf schriftelijke toestemming van ons hebt gekregen. Als onze mogelijkheden om de zorgkosten te verhalen door jouw toedoen of jouw nalaten zijn benadeeld, kunnen wij jou aansprakelijk stellen voor de door ons geleden schade en ontstane kosten. 17. Welke aansprakelijkheidsbeperking geldt er? Wij zijn niet aansprakelijk voor schade die je (verzekerde/ verzekeringnemer) lijdt als gevolg van het doen of nalaten van een zorgaanbieder die jou zorg heeft verleend of had moeten verlenen. Onze eventuele aansprakelijkheid voor schade als gevolg van onze tekortkomingen bij de uitvoering van de verzekering is beperkt tot het bedrag van de kosten die bij juiste uitvoering van de basisverzekering voor onze rekening zouden zijn gekomen. 18. Hoe gaan wij om met jouw persoonlijke gegevens? De persoonsgegevens en de uitvoeringsgegevens die wij van jou (verzekerde/verzekeringnemer) krijgen, nemen wij op in onze persoonsregistratie. Wij gebruiken deze gegevens voor de volgende doelen: het aangaan en uitvoeren van de verzekering; wetenschappelijke en statistische analyse; het vergroten van ons klantenbestand en voor informatieverstrekking over onze producten; het voldoen aan wettelijke verplichtingen; het bewaken van de veiligheid en integriteit van de financiële sector, waaronder het voorkomen en bestrijden van fraude; onderzoek naar de door jou ervaren kwaliteit van de zorg. Als je vindt dat die extra bescherming voor jou nodig is, kun je ons dat melden. Als wij jouw melding terecht vinden, zorgen wij voor extra maatregelen ter bescherming van jouw persoonsgegevens. 19. Hoe gaan wij om met fraude? Bij geconstateerd gedrag dat een bedreiging vormde, vormt of kan vormen voor de (financiële) belangen van ons, onze medewerkers, onze klanten of voor de continuïteit of integriteit van de financiële sector kunnen wij jouw persoonsgegevens vastleggen in het Extern Verwijzingsregister (EVR). Dit gebeurt volgens de regels van het Protocol Incidentenwaarschuwingssysteem Financiële Instellingen. Dit protocol kun je bekijken en downloaden via energiek.nl/fraude. Op verzoek zenden wij het toe. Het EVR wordt door financiële instellingen gebruikt om de integriteit van klanten en relaties te beoordelen en kan door ons getoetst worden via de centrale databank van Stichting CIS. In geval van fraude: kunnen wij jouw (verzekerde/verzekeringnemer) gegevens laten opnemen in het Fraude Informatie Systeem Holland (FISH) of andere tussen verzekeraars erkende signaleringssystemen van fraude. Dit gebeurt volgens de regels van het FISH Protocol. Dit protocol kun je bekijken en downloaden via energiek.nl/fraude. Op verzoek zenden wij het toe; kunnen wij overgaan tot het doen van aangifte bij de politie; kunnen wij de onderzoekskosten die wij hebben gemaakt voor het opsporen en aantonen van de fraude, op jou (verzekerde/ verzekeringnemer) verhalen; kunnen wij de verzekering beëindigen; heb je geen recht op vergoeding van kosten van de zorg en kunnen wij uitgekeerde vergoedingen, waaronder ook de kosten die daarvoor gemaakt zijn, terugvorderen. 20. Hoe word je lid van de coöperatie? Als je (verzekerde/verzekeringnemer) meerderjarig bent, word je (verzekerde/verzekeringnemer) bij het sluiten van de basisverzekering automatisch lid van Coöperatie Eno U.A. Dat geldt niet als je (verzekerde/verzekeringnemer) ons hebt gemeld hiervan af te zien. De ledenraad van Coöperatie Eno U.A. beslist over een aantal belangrijke zaken. De ledenraad wordt gekozen uit de leden. Op de verwerking van persoonsgegevens is het Privacyreglement Energiek van toepassing. Dit reglement kun je (verzekerde/ verzekeringnemer) bekijken en downloaden via energiek.nl/privacy. Op verzoek zenden wij het toe. In verband met een verantwoord acceptatie-, risico- en fraudebeleid kunnen wij jouw gegevens raadplegen bij Stichting CIS, Bordewijklaan 2, 2591 XR Den Haag, p/a Postbus 124, 3700 AC Zeist. Doelstelling van de verwerking van persoonsgegevens bij Stichting CIS is om voor verzekeraars risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Meer informatie hierover en het privacyreglement van Stichting CIS zijn te vinden via Als daarover afspraken zijn gemaakt met jouw zorgaanbieder, kan deze de bij ons geregistreerde adresgegevens en polisgegevens van jou inzien via het landelijke internetportaal VECOZO (Veilige Communicatie in de Zorg). Dit is voor de zorgaanbieder noodzakelijk om de kosten van de aan jou verleende zorg rechtstreeks bij ons te declareren. Het kan gebeuren dat jouw persoonsgegevens extra bescherming nodig hebben, bijvoorbeeld omdat je in een opvangtehuis verblijft. Het lidmaatschap eindigt door overlijden, door opzegging of door ontzetting uit het lidmaatschap. Het lidmaatschap wordt geacht te zijn opgezegd op het moment dat de laatste verzekering bij ons is geëindigd. 21. Welke beperkingen gelden in geval van bijzondere omstandigheden? Je hebt geen recht op vergoeding van kosten van zorg in geval van fraude, misbruik of oneigenlijk gebruik van jouw verzekering. Dat geldt bijvoorbeeld als je ons probeert te misleiden door valse opgaven te doen of door feiten en omstandigheden te verzwijgen die voor de beoordeling van de kosten of het recht op vergoeding van belang zijn. Je hebt geen recht op vergoeding van kosten van zorg als de schade is veroorzaakt door, opgetreden bij of voortgevloeid uit gewapend conflict, burgeroorlog, opstand, binnenlandse onlusten, oproer en muiterij als bedoeld in artikel 3:38 van de Wet op het financieel toezicht. Voor de definities daarvan geldt de tekst die door het Verbond van Verzekeraars in Nederland op 2 november 1981 ter griffie van de Rechtbank te Den Haag is gedeponeerd. 12

13 Als de minister van Financiën gebruik maakt van de bevoegdheid, neergelegd in artikel 18b lid 1 van de Noodwet financieel verkeer, en de behoefte aan zorg is ontstaan naar aanleiding van een of meer in die bepaling bedoelde terroristische handelingen, heb je slechts recht op een of meer prestaties voor zover de kosten daarvan niet hoger zijn dan door de minister van Financiën is bepaald. In geval van schade veroorzaakt door terrorisme is de dekking verder beperkt tot het bedrag van uitkering dat wij binnen de aanspraak op schadevergoeding ontvangen van de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschade. Een omschrijving van de definities en het clausuleblad terrorismedekking is te raadplegen via energiek.nl/terrorismedekking. Op verzoek zenden wij dit toe. Als wij op grond van artikel 33 van de Zorgverzekeringswet of artikel 3.23 van het Besluit zorgverzekering een extra bijdrage krijgen, heb je ook recht op de aanvullende vergoeding volgens deze regelingen. 22. Wanneer mogen wij de verzekeringsvoorwaarden wijzigen? Wij kunnen de verzekeringsvoorwaarden met ingang van een door ons te bepalen datum wijzigen. Een wijziging van de premiegrondslag van de basisverzekering treedt niet eerder in werking dan zes weken na de dag waarop wij deze aan jou (verzekeringnemer) hebben medegedeeld. Het kan gebeuren dat een ministeriële regeling waarnaar in deze verzekeringsvoorwaarden wordt verwezen, in de loop van het jaar wijzigt. In dat geval wijzigt de basisverzekering met ingang van de datum waarop de wijziging van de ministeriële regeling in werking treedt. Je hebt geen recht op zorg waarvoor je van jouw vorige zorgverzekeraar toestemming hebt gekregen, als de zorg of kosten van de zorg waarop de toestemming betrekking heeft, in de tussentijd niet meer is of zijn verzekerd. 24. Hoe kun je een klacht indienen? Als je (verzekerde/verzekeringnemer) het niet eens bent met een beslissing die wij hebben genomen in het kader van de verzekering, kun je (verzekerde/verzekeringnemer) ons verzoeken deze beslissing opnieuw te bekijken. Je (verzekerde/verzekeringnemer) moet je verzoek indienen binnen zes weken na ontvangst van onze beslissing. Je (verzekerde/verzekeringnemer) dient je verzoek bij voorkeur op een van de volgende manieren in: een schriftelijk verzoek moet zijn gericht aan Energiek, Klachtencommissie, Antwoordnummer 30, 7400 VB Deventer (postzegel niet nodig); digitaal indienen kan via het klachtenformulier op energiek.nl/klachten. Reageren wij niet binnen zes weken op jouw verzoek of ben je (verzekerde/verzekeringnemer) niet tevreden over onze reactie? Dan kun je (verzekerde/verzekeringnemer) het geschil voorleggen aan de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ), Postbus 291, 3700 AG Zeist, Dit geldt niet als je (verzekerde/verzekeringnemer) het geschil al hebt voorgelegd aan de burgerlijke rechter. Het SKGZ handelt volgens een eigen reglement. De Ombudsman van de SKGZ bemiddelt in het geschil. Als bemiddeling niet mogelijk is of geen bevredigend resultaat geeft, kan de Geschillencommissie van de SKGZ een bindend advies uitbrengen. Meer informatie staat op Algemene bepalingen 23. Hoe werkt het aanvragen en verlenen van toestemming? Soms heb je voor het recht op de zorg of voor de vergoeding daarvan toestemming van ons nodig. In dat geval moet je schriftelijke toestemming van ons hebben, voordat je de zorg krijgt. Hiermee proberen wij problemen achteraf te voorkomen. Bij de beoordeling van het verzoek om toestemming toetsen wij of de gewenste zorg voldoet aan de verzekeringsvoorwaarden. Je weet dan van te voren of en hoeveel vergoeding je krijgt voor de zorg. Als wij toestemming geven, geldt de toestemming voor één jaar, gerekend vanaf de datum waarop wij de schriftelijke toestemming hebben afgegeven. De toestemming kan korter of langer gelden, als wij dat uitdrukkelijk bij het afgeven van de toestemming hebben vermeld. Een aanvraag om toestemming kun je sturen naar: Energiek, Medisch adviseur, Antwoordnummer 30, 7400 VB Deventer (postzegel niet nodig). Als jouw zorgaanbieder de aanvraag namens jou indient, willen wij graag weten dat jij daarmee akkoord bent. Dat kan door je handtekening op de aanvraag te zetten. Je (verzekerde/verzekeringnemer) hebt altijd het recht om een geschil met ons aan de burgerlijke rechter voor te leggen. Als je (verzekerde/verzekeringnemer) een formulier dat wij gebruiken te ingewikkeld of overbodig vindt, kun je ons vragen het gebruik van dat formulier opnieuw te bekijken. Je (verzekerde/verzekeringnemer) dient je verzoek bij voorkeur op een van de volgende manieren in: Een schriftelijk verzoek moet zijn gericht aan Energiek, Klachtencommissie, Antwoordnummer 30, 7400 VB Deventer (postzegel niet nodig); Digitaal indienen kan via het klachtenformulier op energiek.nl/klachten. Je (verzekerde/verzekeringnemer) kunt ook een klacht indienen bij de Nederlandse Zorgautoriteit over het door ons gebruikte formulier. De Nederlandse Zorgautoriteit geeft een bindend advies. Meer informatie staat op Het kan voorkomen dat je zorg nodig hebt waarvoor toestemming is vereist en dat je voor die zorg of vergoeding daarvan al toestemming hebt gekregen van jouw vorige zorgverzekeraar. In dat geval behoud je de toestemming voor de periode die jouw vorige zorgverzekeraar heeft aangegeven. Het volstaat om die toestemming aan ons te overleggen. Als jouw vorige zorgverzekeraar geen periode heeft aangegeven, geldt de toestemming tot maximaal een jaar na de datum van afgifte van de toestemming door jouw vorige zorgverzekeraar. 13

14 Basisverzekering De afspraken uit het hoofdstuk Algemene bepalingen zijn van toepassing op de basisverzekering, de aanvullende verzekeringen en de tandartsverzekeringen. Voor de basisverzekering gelden daarnaast nog specifieke bepalingen. Je leest in dit hoofdstuk welke dat zijn. De basisverzekering moet worden uitgelegd en toegepast in overeenstemming met de Zorgverzekeringswet, het Besluit zorgverzekering en de Regeling zorgverzekering en de toelichtingen die daarbij horen. Basisverzekering Basisverzekering sluiten en stopzetten 1. Wanneer kunnen wij je weigeren? Wij zijn niet verplicht de basisverzekering te sluiten als: je al een zorgverzekering hebt; wij jouw eerdere basisverzekering in de vijf jaar voorafgaande aan het verzoek tot het sluiten van de nieuwe basisverzekering hebben opgezegd of ontbonden vanwege het niet betalen van de premie of vanwege opzettelijke misleiding door jou (verzekerde/ verzekeringnemer); het adres van de te verzekeren persoon dat is opgegeven bij de aanvraag voor de basisverzekering niet in de GBA voorkomt of afwijkt van het adres van die persoon in de GBA. Dit geldt niet als de te verzekeren persoon niets aan de afwijking kan doen. Het geldt ook niet als jij (verzekeringnemer) bij de aanvraag voor de basisverzekering het volgende aan ons overlegt: - een verklaring van de SVB waaruit blijkt dat de te verzekeren persoon verzekerd is op grond van de Wlz; - een werkgeversverklaring en een loonstrook, beide niet ouder dan een maand, waaruit blijkt dat de te verzekeren persoon aan de loonbelasting is onderworpen vanwege in Nederland in dienstbetrekking verrichte werkzaamheden. (deze bepaling is van toepassing met ingang van de dag dat de Wet verbetering wanbetalersmaatregelen van kracht is) 2. Wat is de grondslag van de basisverzekering? De basisverzekering is gebaseerd op de Zorgverzekeringswet, het Besluit zorgverzekering en de Regeling zorgverzekering en de toelichtingen die daarbij horen. Verder is de basisverzekering gebaseerd op het door jou (verzekeringnemer) ingevulde aanmeldformulier en afspraken in verband met een collectiviteit waar je (verzekeringnemer) aan deelneemt. Is een bepaling in de verzekeringsvoorwaarden van de basisverzekering geheel of gedeeltelijk niet in overeenstemming met een bepaling in de Zorgverzekeringswet, het Besluit zorgverzekering, de Regeling zorgverzekering of de toelichtingen? Dan is die bepaling of dat gedeelte van die bepaling in de verzekeringsvoorwaarden niet van toepassing. In plaats daarvan geldt de bepaling in de Zorgverzekeringswet, het Besluit zorgverzekering of de Regeling zorgverzekering. Alle ministeriële regelingen, reglementen of andere bijlagen, waarnaar in deze verzekeringsvoorwaarden wordt verwezen, maken onderdeel uit van de basisverzekering. Premie 3. Wanneer hoef je geen premie te betalen? Je (verzekeringnemer) moet ons premie voor de basisverzekering betalen, behalve in de volgende gevallen: je (verzekeringnemer) hoeft geen premie te betalen voor een verzekerde tot de eerste dag van de kalendermaand volgend op de kalendermaand waarin de verzekerde 18 jaar is geworden; je (verzekeringnemer) hoeft geen premie aan ons te betalen in de periode dat je aan het Zorginstituut een bestuursrechtelijke premie moet betalen. In dat geval is sprake van een premieachterstand van meer dan zes maanden. De bestuursrechtelijke premie bedraagt 130% van de standaardpremie als bedoeld in de Wet op de zorgtoeslag. 4. Wat gebeurt er bij een betalingsachterstand? 4.1 Uiterlijk 10 werkdagen nadat wij hebben geconstateerd dat er een achterstand van twee maanden is in de betaling van de basisverzekering doen wij jou (verzekeringnemer) een aanbod tot het treffen van een betalingsregeling. De betalingsregeling houdt ten minste in: 14

15 je (verzekeringnemer) machtigt ons toekomstige premies maandelijks automatisch te incasseren of iemand van wie jij (verzekeringnemer) periodieke betalingen ontvangt krijgt de opdracht om namens jou het bedrag van de toekomstige premies aan ons te betalen en in te houden op de betaling aan jou; afspraken over het afbetalen van jouw schulden, inclusief rente en incassokosten, in verband met de basisverzekering en de termijnen voor afbetaling; onze toezegging dat wij de basisverzekering niet tijdens de looptijd van de betalingsregeling zullen beëindigen of opschorten vanwege het bestaan van de schulden, inclusief rente en incassokosten, in verband met de basisverzekering. Die toezegging vervalt als jij (verzekeringnemer) de machtiging of opdracht intrekt of de afspraken niet nakomt. 4.2 Als je (verzekeringnemer) de basisverzekering voor iemand anders hebt gesloten, omvat ons aanbod ook onze bereidheid om de opzegging van de basisverzekering van die ander te accepteren met ingang van de datum waarop de betalingsregeling ingaat, op voorwaarde dat: de verzekerde zichzelf uiterlijk op de dag waarop de betalingsregeling ingaat heeft verzekerd op grond van een andere zorgverzekering; en, als de verzekerde de zorgverzekering bij ons heeft gesloten (basisverzekering), deze ons een machtiging heeft gegeven tot maandelijkse automatische incasso van toekomstige premies of een opdracht heeft gegeven aan iemand van wie de verzekerde periodieke betalingen ontvangt (bijvoorbeeld de werkgever), om namens de verzekerde het bedrag van de toekomstige premies aan ons te betalen en in te houden op de betaling aan de verzekerde. In dat geval sturen wij een kopie van ons aanbod aan de verzekerde. 4.6 Als de betalingsregeling ingaat als de premieachterstand, exclusief rente en incassokosten, is opgelopen tot vier maandpremies, doen wij de mededeling als bedoeld in 4.7 niet, zolang de toekomstige premies worden voldaan. 4.7 Zodra de premieschuld, exclusief rente en incassokosten, is opgelopen tot zes of meer maandpremies, melden wij dit aan het Zorginstituut en jou (verzekerde/verzekeringnemer). Daarbij vermelden wij de persoonsgegevens die noodzakelijk zijn voor uitvoering van artikel 34a Zorgverzekeringswet door het Zorginstituut. Ook vermelden wij dat wij ons aan de procedure als bedoeld in 4.4 tot en met 4.7 hebben gehouden. De melding als bedoeld in de eerste zin van 4.7 doen wij niet: als de premieachterstand tijdig is betwist als bedoeld in 4.4, maar wij nog geen reactie hebben gegeven; gedurende de termijn van vier weken als bedoeld in 4.5; als een geschil over de premieachterstand tijdig is voorgelegd aan de SKGZ of de burgerlijke rechter als bedoeld in 4.5 en hierover nog niet onherroepelijk is beslist; als jij (verzekeringnemer) je hebt aangemeld bij een schuldhulpverlener als bedoeld in artikel 48 van de Wet op het consumentenkrediet, zoals gemeenten en gemeentelijke kredietinstellingen, en aantoont dat in het kader daarvan een schriftelijke overeenkomst tot stabilisatie van jouw schulden is gesloten; als je adres niet in de GBA is opgenomen of je adres in onze administratie niet overeenkomt met je adres in de GBA. Dit geldt niet als de afwijking het gevolg is van de bijzondere situaties die zijn beschreven in artikel 1, derde opsommingsteken, van de Specifieke bepalingen voor de Basisverzekering. (deze bepaling is van toepassing met ingang van de dag dat de Wet verbetering wanbetalersmaatregelen van kracht is) 4.3 Tegelijk met het aanbod als bedoeld in 4.1 sturen wij jou (verzekeringnemer) een brief, waarin staat dat je (verzekeringnemer) vier weken de tijd hebt om het aanbod te aanvaarden. Daarbij geven wij aan wat de gevolgen zijn als het aanbod niet wordt aanvaard en de premieschuld, exclusief rente en incassokosten, is opgelopen tot zes of meer maandpremies. Ook wijzen wij jou (verzekeringnemer) op de mogelijkheid van schuldhulpverlening. 4.4 Zodra de premieschuld, exclusief rente en incassokosten, is opgelopen tot vier of meer maandpremies, informeren wij jou (verzekerde/verzekeringnemer) zo spoedig mogelijk over ons voornemen een melding te doen als bedoeld in 4.7 als de premieschuld, exclusief rente en incassokosten, is opgelopen tot zes of meer maandpremies. Wij doen de melding niet, als je (verzekerde/ verzekeringnemer) uiterlijk binnen vier weken na ontvangst van de mededeling de premieachterstand bij ons hebt betwist. 4.5 Als je (verzekerde/verzekeringnemer) de premieachterstand tijdig hebt betwist, maar wij bij ons standpunt blijven, melden wij jou (verzekerde/verzekeringnemer) dat wij de melding als bedoeld in 4.7 zullen doen als de premieschuld, exclusief rente en incassokosten, is opgelopen tot zes of meer maandpremies. Deze melding doen wij niet, als jij (verzekerde/verzekeringnemer) uiterlijk binnen vier weken na ontvangst van onze mededeling een geschil over de premieachterstand hebt voorgelegd aan de SKGZ, Postbus 291, 3700 AG Zeist, of aan de burgerlijke rechter. 4.8 Wij brengen het Zorginstituut en jou (verzekerde/ verzekeringnemer) direct op de hoogte van de datum waarop: de uit de basisverzekering voortvloeiende schulden zijn afgelost of tenietgegaan; de schuldsaneringsregeling natuurlijke personen als bedoeld in de Faillissementswet van toepassing wordt; de schriftelijke overeenkomst als bedoeld in 4.7, punt vier, is gesloten of een schuldregeling tot stand is gekomen waar ten minste jij (verzekeringnemer) en wij aan deelnemen. Eigen risico 5. Wanneer geldt het verplicht eigen risico? Als je 18 jaar of ouder bent, heb je een verplicht eigen risico. De hoogte van het verplicht eigen risico is opgenomen in de premiebijlage bij deze verzekeringsvoorwaarden. Niet onder het verplicht eigen risico vallen: de kosten van verloskundige zorg en kraamzorg; de kosten van huisartsenzorg. Wel onder het verplicht eigen risico vallen kosten van onderzoeken die de door ons aangewezen zorgaanbieders voor huisartsenzorg door anderen laten doen en apart in rekening worden gebracht, zoals laboratoriumtests; de kosten van inschrijving bij een huisarts of bij een huisartsencentrum; de kosten van ketenzorg; de kosten van zorg van verpleging en verzorging zonder verblijf; als je de donor bent, de kosten van nacontroles van jou nadat Basisverzekering 15

16 Basisverzekering de periode is verstreken, waarin kosten van de zorg aan jou in verband met de opname voor de selectie en verwijdering van het transplantatiemateriaal als genoemd in het artikel over transplantatiezorg, sub e, ten laste komen van de zorgverzekering van de ontvanger van het transplantatiemateriaal; als jij de donor bent en de ontvanger van het transplantatiemateriaal heeft recht op (vergoeding van kosten van) de transplantatiezorg op grond van een zorgverzekering, de kosten van vervoer als genoemd in het artikel over transplantatiezorg, sub i en sub j; de kosten van door ons aangewezen geneesmiddelen of hulpmiddelen en de kosten van zorg aan jou door een zorgaanbieder die wij daarvoor hebben aangewezen. De aangewezen geneesmiddelen, hulpmiddelen en zorgaanbieders zijn opgenomen in het overzicht Aangewezen zorg buiten het verplicht eigen risico. Het actuele overzicht kunje bekijken en downloaden via energiek.nl/eigenrisico. Op verzoek zenden wij het toe. de kosten van zorg aan jou als je een door ons aangewezen programma voor diabetes, depressie, hart- en vaatziekten, chronisch obstructief longlijden, overgewicht of stoppen met roken hebt gevolgd. De kosten moeten dan betrekking hebben op de aandoening waarvoor je dat programma hebt gevolgd. De aangewezen programma s zijn opgenomen in het overzicht Aangewezen zorg buiten het verplicht eigen risico. Het actuele overzicht kun je bekijken en downloaden via energiek.nl/eigenrisico. Op verzoek zenden wij het toe. Het verplicht eigen risico wordt jaarlijks geïndexeerd op de wijze die de Zorgverzekeringswet voorschrijft. Uitgangspunt daarbij is de indexering van het minimumloon als bedoeld in artikel 8 lid 1 onderdeel a van de Wet minimumloon en minimumvakantiebijslag. Het berekende bedrag wordt naar beneden afgerond op een veelvoud van 5,-. 6. Wanneer geldt het vrijwillig eigen risico? Je (verzekeringnemer) kunt voor verzekerden van 18 jaar of ouder kiezen voor een vrijwillig eigen risico. Hoe hoger het vrijwillig eigen risico, des te lager de premie. De te kiezen vrijwillig eigen risico s en de daarbij horende premies zijn opgenomen in de Premiebijlage bij deze verzekeringsvoorwaarden. Het gekozen vrijwillig eigen risico vermelden wij op de polis. Als een verzekerde 18 jaar wordt en je (verzekeringnemer) hebt voordien niet gekozen voor een vrijwillig eigen risico, dan berekenen wij de premie voor de basisverzekering van die verzekerde zonder vrijwillig eigen risico. Niet onder het vrijwillig eigen risico vallen: de kosten van verloskundige zorg en kraamzorg; de kosten van huisartsenzorg. Wel onder het vrijwillig eigen risico vallen kosten van onderzoeken die de door ons aangewezen zorgaanbieders voor huisartsenzorg door anderen laten doen en apart in rekening worden gebracht, zoals laboratoriumtests; de kosten van inschrijving bij een huisarts of bij een huisartsencentrum; de kosten van ketenzorg; de kosten van verpleging en verzorging zonder verblijf; als je de donor bent, de kosten van nacontroles van jou nadat de periode is verstreken, waarin kosten van de zorg aan jou in verband met de opname voor de selectie en verwijdering van het transplantatiemateriaal als genoemd in het artikel over transplantatiezorg, sub e, ten laste komen van de zorgverzekering van de ontvanger van het transplantatiemateriaal; als jij de donor bent en de ontvanger van het transplantatiemateriaal heeft recht op (vergoeding van kosten van) de transplantatiezorg op grond van een zorgverzekering, de kosten van vervoer als genoemd in het artikel over transplantatiezorg, sub i en sub j. Wij kunnen een of meer van de door ons aangeboden vrijwillig te kiezen eigen risico s laten vervallen. Als je (verzekeringnemer) een basisverzekering met zo n vrijwillig eigen risico hebt gesloten, krijg je (verzekeringnemer) de mogelijkheid om te kiezen voor een basisverzekering met een lager vrijwillig eigen risico of zonder vrijwillig eigen risico. 7. Welke regels zijn van toepassing op het verplicht en vrijwillig eigen risico? Per kalenderjaar blijven de kosten van de zorg voor jouw rekening tot de hoogte van het verplicht en eventuele vrijwillig eigen risico in dat kalenderjaar is bereikt. Wettelijke eigen bijdragen en andere kosten van zorg die voor jouw rekening blijven, tellen niet mee voor de vaststelling of de grens van het eigen risico is bereikt, tenzij de minister anders heeft bepaald. Als wij aan een zorgaanbieder rechtstreeks de kosten van de zorg hebben voldaan, zonder op die betaling het verplicht eigen risico of het eventuele vrijwillig eigen risico in mindering te brengen, moet je (verzekerde/verzekeringnemer) dit eigen risico aan ons betalen. Zorgkosten komen eerst ten laste van het verplicht eigen risico. Daarna komen de zorgkosten ten laste van het eventuele vrijwillig eigen risico. Als jouw basisverzekering niet op 1 januari van een kalenderjaar ingaat of eindigt, worden het verplicht eigen risico en eventuele vrijwillig eigen risico in dat kalenderjaar naar rato van het aantal verzekerde dagen lager vastgesteld. Het berekende bedrag ronden wij af op hele euro s. Het kan zijn dat je (verzekeringnemer) een basisverzekering met een vrijwillig eigen risico hebt gesloten en het bedrag van het vrijwillig eigen risico wijzigt in de loop van het kalenderjaar. Dan is de vaststelling van het uiteindelijke vrijwillig eigen risico in dat kalenderjaar als volgt: de hoogte van elk van de vrijwillig eigen risico s wordt vastgesteld naar rato van het aantal verzekerde dagen in dat jaar waarvoor dat vrijwillig eigen risico geldt. Deze vastgestelde eigen risico s worden bij elkaar opgeteld en gedeeld door het totaal aantal verzekerde dagen in dat kalenderjaar. Het berekende bedrag ronden wij af op hele euro s. Verzekeringsdekking algemeen 8. Welke prestaties zijn verzekerd? Je hebt recht op: de zorg (natura), die verderop in de verzekeringsvoorwaarden van de basisverzekering is beschreven; informatieverstrekking en bemiddeling door ons voor het verkrijgen van de zorg, als je ons daarom verzoekt. Dat kun je doen via energiek.nl/zorgadvies. Je kunt ook bellen met onze Energiek Advieslijn via (0570)

17 In beginsel moet je gebruik maken van zorg door gecontracteerde zorgaanbieders. De gecontracteerde zorgaanbieders zijn te vinden op energiek.nl/zorgzoeker. Je kunt ook bellen met onze Energiek Advieslijn via (0570) Als de zorg door een gecontracteerde zorgaanbieder niet, niet tijdig of alleen op grote afstand van jouw woonplaats of jouw tijdelijke verblijfplaats in het buitenland beschikbaar is, dan heb je alsnog recht op vergoeding van kosten van die zorg door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Dat geldt ook als je om een andere reden kiest voor zorg door een niet-gecontracteerde aanbieder. De hoogte van de vergoeding is verderop in de verzekeringsvoorwaarden beschreven. De inhoud en omvang van de zorg wordt mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk. En als die maatstaf ontbreekt, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg. Je hebt alleen recht op de zorg als je op die zorg naar inhoud en omvang redelijkerwijs bent aangewezen. De te verlenen zorg of dienst moet doelmatig en niet onnodig kostbaar of onnodig gecompliceerd zijn. In de verzekeringsvoorwaarden is per zorgvorm vermeld of een wettelijke eigen bijdrage van toepassing is. Naast de wettelijke eigen bijdrage kan ook het verplicht en eventueel het vrijwillig eigen risico van toepassing zijn. 9. Wat geldt bij samenloop met andere voorzieningen? Je hebt geen recht op de zorg als je op grond van een wet of een wettelijke regeling recht hebt op die zorg of op vergoeding van kosten daarvan. Onder de wet en wettelijke regelingen vallen onder meer de Jeugdwet, Wet maatschappelijke ondersteuning 2015, gemeentelijke verordeningen inzake deze wetten en de Wet langdurige zorg. Dit geldt ook als je geen gebruik wilt maken van het recht op de zorg of op vergoeding van kosten van de zorg op grond van die wet of wettelijke regeling. Dekking en vergoeding in Nederland 10. Wat is de dekking in Nederland? Je hebt recht op de zorg in Nederland als: aan alle voor die zorg geldende voorwaarden is voldaan, voordat je die zorg krijgt. Voor veel zorgvormen gelden naast algemene voorwaarden ook specifieke voorwaarden, zoals het beschikken over een verwijzing of een voorschrift of schriftelijke toestemming van ons voordat je de zorg krijgt. In de verzekeringsvoorwaarden zijn de algemene voorwaarden vermeld in de hoofdstukken Algemene bepalingen en Specifieke bepalingen voor de basisverzekering. De specifieke voorwaarden die gelden voor een bepaalde zorgvorm zijn per zorgvorm vermeld; en de zorgaanbieder die de zorg aan jou verleent, door ons is aangewezen. In de verzekeringsvoorwaarden is per zorgvorm vermeld welke zorgaanbieders dat zijn. Vaak gaat het om een groep zorgaanbieders met een bepaalde vergunning, registratie of opleiding. Soms gaat het om een specifieke zorgaanbieder. Je hebt alsnog recht op zorg door een zorgaanbieder die niet door ons is aangewezen: - als wij voordat je de zorg krijgt, daarvoor schriftelijke toestemming hebben gegeven; of - als een zorgaanbieder de zorg verleent onder de verantwoordelijkheid van de hoofdbehandelaar die wel door ons is aangewezen en de zorg wordt gedeclareerd door de hoofdbehandelaar of de instelling waarvoor de hoofdbehandelaar werkt. Per zorgvorm kunnen specifieke voorwaarden zijn opgenomen waaraan een medebehandelaar moet voldoen; en je de zorg krijgt op een plaats die, gegeven de aard van de zorg en de omstandigheden, als gebruikelijk kan worden aangemerkt. 11. Hoe wordt de hoogte van de vergoeding in Nederland vastgesteld? Je hebt recht op de zorg door een gecontracteerde zorgaanbieder in Nederland tot maximaal het tarief dat wij met die zorgaanbieder hebben afgesproken. Het kan gebeuren dat de overeenkomst tussen ons en de zorgaanbieder eindigt op het moment dat jij van deze zorgaanbieder zorg krijgt. In dat geval heb je recht op vergoeding van de kosten van de resterende zorg door deze zorgaanbieder tot maximaal het marktconform tarief dat in Nederland voor die zorg geldt (het marktconform Nederlands tarief). De gecontracteerde zorgaanbieders zijn te vinden op energiek.nl/zorgzoeker. Je kunt ook bellen met de Energiek Advieslijn via (0570) Je hebt recht op vergoeding van kosten van de zorg door een nietgecontracteerde zorgaanbieder in Nederland: a. als wij voor die zorg een maximumtarief hanteren, tot maximaal het tarief dat wij hebben vastgesteld. In de verzekeringsvoorwaarden is per zorgvorm vermeld of wij een maximumvergoeding voor niet-gecontracteerde zorg hanteren. De tarievenlijsten kun je bekijken en downloaden via energiek.nl/tarieven. Op verzoek zenden wij deze toe; b. als wij voor die zorg geen maximumtarief hanteren, tot maximaal het marktconform tarief dat in Nederland voor die zorg geldt (het marktconform Nederlands tarief). De vergoeding onder a. geldt niet als de zorg niet, niet tijdig of alleen op grote afstand van jouw woonplaats door een gecontracteerde zorgaanbieder kan worden verleend. In dat geval heb je recht op de vergoeding onder b. Dekking en vergoeding in het buitenland 12. Wat is de dekking in het buitenland? Je hebt recht op zorg in het buitenland als: aan alle voor die zorg geldende voorwaarden is voldaan, voordat je die zorg krijgt. Voor het recht op zorg in het buitenland gelden dezelfde voorwaarden als voor het recht op die zorg in Nederland. Bijvoorbeeld het beschikken over een verwijzing of een voorschrift of voorafgaande, schriftelijke toestemming van ons. In de verzekeringsvoorwaarden zijn de algemene voorwaarden vermeld in de hoofdstukken Algemene bepalingen en Specifieke bepalingen voor de basisverzekering. De specifieke voorwaarden die gelden voor een bepaalde zorgvorm zijn per zorgvorm vermeld; en je van ons schriftelijke toestemming hebt, voordat je de zorg krijgt Basisverzekering 17

18 Basisverzekering in geval van zorg met een opname van minimaal één nacht. Dit geldt niet als sprake is van medisch noodzakelijke zorg. Onder medisch noodzakelijke zorg verstaan wij hier onvoorziene zorg die redelijkerwijs niet kan worden uitgesteld tot na terugkeer in Nederland; en de zorgaanbieder die de zorg verleent, volgens het recht van het land waar de zorgaanbieder is gevestigd beschikt over kwalificaties die gelijkwaardig zijn aan kwalificaties die gelden voor de door ons aangewezen zorgaanbieders in Nederland. Zorgaanbieders in het buitenland hebben vaak een andere opleiding dan zorgaanbieders in Nederland. Kwalificaties die voldoen aan Richtlijn 2001/19/EG, PbEG L206, voor artsen, tandartsen, verloskundigen, verpleegkundigen en apothekers opgeleid binnen een van de EU-landen worden geacht hieraan te voldoen. Als je zorg nodig hebt in het buitenland, dan kun je contact opnemen met onze alarmcentrale. Neem in elk geval contact op als sprake is van spoedeisende zorg. Onze alarmcentrale helpt je bij het zoeken van zorg. Ook kun je informatie krijgen over de vergoeding van de zorg. De contactgegevens van de alarmcentrale vind je op onze servicepagina s, onder het kopje Hoe neem je contact met ons op. 13. Hoe wordt de hoogte van de vergoeding in het buitenland vastgesteld? Als je woont of tijdelijk verblijft in een ander EU-, EER-land of Verdragsland dan Nederland, heb je voor zorg door een nietgecontracteerde zorgaanbieder in dat land of een ander EU-, EER-land of Verdragsland naar keuze: a. recht op vergoeding van kosten van de zorg die je van ons zou krijgen als deze zorg door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder in Nederland was verleend, te weten: i) als wij voor die zorg een maximumtarief hanteren, tot maximaal het tarief dat wij hebben vastgesteld. In de verzekeringsvoorwaarden is per zorgvorm vermeld of wij een maximumvergoeding voor niet-gecontracteerde zorg hanteren. De tarievenlijsten kun je bekijken en downloaden via energiek.nl/tarieven. Op verzoek zenden wij deze toe; ii) als wij voor die zorg geen maximumtarief hanteren, tot maximaal het marktconform tarief dat in Nederland voor die zorg geldt (het marktconform Nederlands tarief); b. recht op zorg of vergoeding van kosten van zorg volgens de wettelijke regels van de sociale ziektekostenverzekering van dat land, als dat op jou van toepassing is op grond van de bepalingen van de toepasselijke Europese verordeningen sociale zekerheid of het desbetreffende verdrag. De vergoeding onder i) geldt niet als de zorg niet, niet tijdig of alleen op grote afstand van jouw woonplaats of jouw tijdelijke verblijfplaats in het buitenland door een gecontracteerde zorgaanbieder kan worden verleend. In dat geval heb je recht op de vergoeding onder ii) of onder b. Als je woont of tijdelijk verblijft in een ander EU-, EER-land of Verdragsland dan Nederland, heb je voor zorg door een gecontracteerde zorgaanbieder in dat land of een ander EU-, EER-land of Verdragsland naar keuze: recht op zorg door de gecontracteerde zorgaanbieder tot maximaal het tarief dat wij met die zorgaanbieder zijn overeengekomen. Het kan gebeuren dat de overeenkomst tussen ons en de zorgaanbieder eindigt op het moment dat jij van deze zorgaanbieder zorg krijgt, In dat geval heb je recht op vergoeding van de kosten van de resterende zorg door deze zorgaanbieder tot maximaal het marktconform Nederlands tarief; recht op zorg of vergoeding van kosten van zorg volgens de wettelijke regels van de sociale ziektekostenverzekering van dat land op grond van de bepalingen van de toepasselijke Europese verordeningen sociale zekerheid of het desbetreffende verdrag. De gecontracteerde zorgaanbieders zijn te vinden op energiek.nl/zorgzoeker. Je kunt ook bellen met de Energiek Advieslijn via +31 (0) Als je woont of tijdelijk verblijft in een land dat geen EU-, EER-land of Verdragsland is, heb je voor zorg in dat land recht op de vergoeding van kosten: a. als wij voor die zorg een maximumtarief hanteren, tot maximaal het tarief dat wij hebben vastgesteld. In de verzekeringsvoorwaarden is per zorgvorm vermeld of wij een maximumvergoeding voor niet-gecontracteerde zorg hanteren. De tarievenlijsten kun je bekijken en downloaden via energiek.nl/tarieven. Op verzoek zenden wij deze toe; b. als wij voor die zorg geen maximumtarief hanteren, tot maximaal het marktconform Nederlands tarief. De vergoeding onder a geldt niet als de zorg niet, niet tijdig of alleen op grote afstand van jouw woonplaats of jouw tijdelijke verblijfplaats in het buitenland door een gecontracteerde zorgaanbieder kan worden verleend. In dat geval heb je recht op de vergoeding onder b. Wij vergoeden de kosten van de zorg in euro s. Voor het omrekenen van buitenlandse valuta gebruiken wij zo veel mogelijk de omrekenkoers op de datum waarop de zorg is verleend. Voor het indienen van nota s voor zorg in het buitenland gelden dezelfde voorwaarden als voor het indienen van nota s voor zorg in Nederland. Zo moet de nota in het Nederlands, Duits, Engels, Frans, Spaans of Turks zijn opgesteld en een beschrijving van de verleende zorg bevatten. Als de nota in een andere taal is opgesteld, moet je ook een vertaling van de nota door een beëdigd vertaler bijvoegen. Dekking per zorgvorm Huisartsenzorg Je hebt recht op huisartsenzorg. Huisartsenzorg omvat zorg zoals huisartsen die plegen te bieden. Onder deze zorg valt niet een preventieve griepvaccinatie. Ook laboratoriumonderzoek in een ziekenhuis of een zelfstandig laboratorium op verzoek van de huisarts valt niet onder de zorg. Huisartsen mogen de zorg verlenen. De huisarts kan zelfstandig gevestigd zijn of werken in een huisartsendienstenstructuur, een huisartsencentrum of een zorggroep. Geldt er een wettelijke eigen bijdrage? Er geldt geen wettelijke eigen bijdrage voor huisartsenzorg. Tellen de kosten mee voor het verplicht en vrijwillig eigen risico? De kosten van huisartsenzorg tellen niet mee voor het verplicht en eventueel vrijwillig risico. Onder het verplicht en het eventuele vrijwillig eigen risico vallen wel kosten van laboratoriumonderzoek in een ziekenhuis of een zelfstandig laboratorium op verzoek van de huisarts. 18

19 Preventieve voetzorg Je hebt recht op preventieve voetzorg zoals huisartsen en medisch specialisten die plegen te bieden, als je Diabetes Mellitus type I of II hebt. Bij de screening van voeten van mensen met diabetes wordt gebruik gemaakt van de Simm s-classificatie om de risico s op de aantasting van de voet weer te geven. De preventieve voetzorg omvat: jaarlijkse voetcontrole, bestaande uit anamnese, onderzoek en risico-inventarisatie; frequent gericht voetonderzoek, de daaruit voortvloeiende diagnostiek en behandeling van huid- en nagelproblemen en voetvorm- en standsafwijkingen en de behandeling van risicofactoren. Je moet dan een matig verhoogd (Simm s- Classificatie 1) of verhoogd risico (Simm s-classificatie 2 en 3) hebben op ontstekingen, vaatproblemen en verlies van gevoel in je voeten; voorlichting en het stimuleren van aanpassing van je leefstijl als onderdeel van de behandeling; advisering over geschikt schoeisel. Onder de preventieve voetzorg vallen niet verzorgende handelingen, zoals de verwijdering van eelt om cosmetische of verzorgende redenen en het knippen van de teennagels. Preventieve voetzorg kan deel uitmaken van ketenzorg. De voorwaarden voor het recht ketenzorg zijn opgenomen in het artikel over ketenzorg. Preventieve voetzorg kan ook deel uitmaken van medisch specialistische zorg. De voorwaarden voor het recht op medisch specialistische zorg zijn opgenomen in het artikel over medisch specialistische zorg (algemeen). Deze zorgaanbieders mogen de zorg verlenen: een huisarts, die zelfstandig gevestigd is of werkt in een huisartsendienstenstructuur of een huisartsencentrum; een pedicure; een podotherapeut. Je moet een verwijzing hebben van een huisarts of medisch specialist voor preventieve voetzorg door een pedicure of een podotherapeut. De verwijzing moet de vermelding van het type diabetes en de Simm s-classificatie bevatten. Als een niet-gecontracteerde zorgaanbieder de zorg verleent, moet je een kopie van de verwijzing meesturen met het indienen van de eerste nota. Op de nota moet zijn vermeld welke zorg is verleend. Geldt er een wettelijke eigen bijdrage? Er geldt geen wettelijke eigen bijdrage voor preventieve voetzorg. Tellen de kosten mee voor het verplicht en vrijwillig eigen risico? Als je 18 jaar of ouder bent, tellen de kosten van preventieve voetzorg mee voor het verplicht en het eventuele vrijwillig eigen risico. Dit geldt niet voor preventieve voetzorg door een huisarts. Deze wordt geacht onderdeel uit te maken van de huisartsenzorg. De kosten van huisartsenzorg tellen niet mee voor het verplicht en eventueel vrijwillig risico. Onder het verplicht en het eventuele vrijwillig eigen risico vallen wel kosten van laboratoriumonderzoek in een ziekenhuis of een zelfstandig laboratorium op verzoek van een huisarts. Moet je bijbetalen voor niet-gecontracteerde zorg? Wij hanteren een maximumvergoeding voor preventieve voetzorg door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. In dat geval vergoeden wij maximaal de tarieven volgens de tarievenlijst voor nietgecontracteerde zorg. De tarievenlijst kun je bekijken en downloaden via energiek.nl/tarieven. Op verzoek zenden wij deze toe. Als de tarieven van de niet-gecontracteerde zorgaanbieder hoger zijn dan onze maximumtarieven is het verschil voor jouw eigen rekening. Medisch specialistische zorg (algemeen) Je hebt recht op medisch specialistische zorg (algemeen). Medisch specialistische zorg omvat zorg die medisch specialisten plegen te bieden. Onder de zorg valt ook: hulpmiddelenzorg die je krijgt in het kader van een opname of een medisch specialistische behandeling als die deel uit (behoren te) maken van die opname of behandeling; geneesmiddelenzorg die je krijgt in het kader van een opname of een medisch specialistische behandeling als die deel uit (behoren te) maken van die opname of behandeling; behandeling van chronische aspecifieke lage rugklachten met toepassing van anaesthesiologische pijnbestrijdingstechnieken, voor zover je deelneemt aan hoofdonderzoek dat door ZonMw wordt gefinancierd of observationeel onderzoek als bedoeld in artikel 2.2, lid 2, onder b, van de Regeling zorgverzekering. ZonMw is een organisatie die gezondheidsonderzoek financiert en het gebruik van de ontwikkelde kennis stimuleert om daarmee de zorg en gezondheid te verbeteren; als deze zorg al is gestart voor 1 januari 2014, behandeling van chronische aspecifieke lage rugklachten met radiofrequente denervatie. Hiervoor geldt als voorwaarde dat jouw indicatie en de behandeling in overeenstemming zijn met de voorwaarden die zijn opgenomen in het onderzoeksvoorstel dat door ZonMw wordt gefinancierd; behandeling van therapieresistente hypertensie met toepassing van percutane renale denervatie als de indicatie en de behandeling van jou overeenkomstig de voorwaarden zijn die opgenomen zijn in het onderzoeksvoorstel, voor zover je deelneemt aan hoofdonderzoek dat door ZonMw wordt gefinancierd of observationeel onderzoek als bedoeld in artikel 2.2, lid 2, onder b, van de Regeling zorgverzekering; als deze zorg al is gestart voor 1 januari 2014, behandeling van therapieresistente hypertensie met toepassing van percutane renale denervatie als de indicatie en de behandeling van jou overeenkomstig de voorwaarden zijn die opgenomen zijn in het onderzoeksvoorstel dat door ZonMw wordt gefinancierd; behandeling van een herseninfarct met toepassing van intraarteriële thrombolyse als je deelneemt aan de gerandomiseerde multicenter studie Multicenter Randomized Clinical trial of Endovascular treatment for Acute ischemic stroke in the Netherlands (MR CLEAN) of observationeel onderzoek als bedoeld in artikel 2.2, lid 2, onder b, van de Regeling zorgverzekering; als deze zorg al is gestart voor 1 januari 2014, behandeling van een herseninfarct met toepassing van intra-arteriële thrombolyse als de indicatie en behandeling van jou overeenkomstig de voorwaarden zijn die zijn opgenomen in de gerandomiseerde multicenter studie Multicenter Randomized Clinical trial of Endovascular treatment for Acute ischemic stroke in the Netherlands (MR CLEAN) ; Basisverzekering 19

20 Basisverzekering behandeling door middel van transluminale endoscopische stepup benadering van een geïnfecteerde pancreasnecrose voor zover je deelneemt aan hoofdonderzoek dat door ZonMw wordt gefinancierd of observationeel onderzoek als bedoeld in artikel 2.2, lid 2, onder b, van de Regeling zorgverzekering; het verrichten van een autologe stamceltransplantatie bij een ernstige therapierefractaire morbus Crohn voor zover je deelneemt aan hoofdonderzoek dat door ZonMw wordt gefinancierd of observationeel onderzoek als bedoeld in artikel 2.2, lid 2, onder b, van de Regeling zorgverzekering. Plastische chirurgie (zorg van plastisch chirurgische aard) valt alleen onder de medisch specialistische zorg als deze is bedoeld ter correctie van: afwijkingen in je uiterlijk die gepaard gaan met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen; verminkingen die het gevolg zijn van een ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting; verlamde of verslapte bovenoogleden die het gevolg zijn van een aangeboren afwijking of een bij de geboorte aanwezige chronische aandoening; de volgende aangeboren misvormingen: lip-, kaak- en gehemeltespleten, misvormingen van het benig aangezicht, goedaardige woekeringen van bloedvaten, lymfevaten of bindweefsel, geboortevlekken of misvormingen van urineweg- en geslachtsorganen; primaire geslachtskenmerken bij een vastgestelde transseksualiteit. Onder de medisch specialistische zorg valt niet: de vierde of volgende ivf-poging per te realiseren doorgaande zwangerschap. Een ivf-poging telt pas als poging als een follikelpunctie is geslaagd. Alleen pogingen die daarna zijn afgebroken, tellen mee voor het aantal pogingen. In dit verband is een doorgaande zwangerschap: - een zwangerschap van tenminste tien weken, gerekend vanaf het moment dat een follikelpunctie is geslaagd; - als sprake is van het terugplaatsen van ingevroren bewaarde embryo( s), een zwangerschap van tenminste negen weken en drie dagen, gerekend vanaf het moment van implantatie van de ingevroren bewaarde embryo( s); - een spontaan ontstane zwangerschap van 12 weken na de datum van de laatste menstruatie. Een ivf-poging na een doorgaande zwangerschap telt als nieuwe, eerste poging, ook als die zwangerschap voortijdig is afgebroken; de eerste en tweede ivf-poging, als je jonger bent dan 38 jaar en er meer dan één embryo wordt teruggeplaatst; vruchtbaarheidsgerelateerde zorg, als je een vrouw van 43 jaar of ouder bent. Als het om een ivf-poging gaat die is gestart voordat je 43 jaar werd, heb je recht op de afronding van die poging. Als de ivf-poging uiterlijk op 31 december 2012 is gestart en je op dat moment 43 jaar of ouder was, heb je ook recht op afronding van die ivf-poging; behandeling van verlamde of verslapte bovenoogleden anders dan als gevolg van een aangeboren afwijking of van een bij de geboorte aanwezige chronische aandoening; liposuctie van de buik; het operatief plaatsen en het operatief vervangen van een borstprothese, anders dan na een gehele of gedeeltelijke borstamputatie; het operatief verwijderen van een borstprothese zonder medische noodzaak; behandelingen tegen snurken met uvuloplastiek; behandelingen gericht op de sterilisatie of het ongedaan maken van de sterilisatie van de verzekerde (zowel man als vrouw); behandelingen gericht op de besnijdenis van mannelijke verzekerden (circumcisie); een buikwandcorrectie (abdominoplastiek), tenzij sprake is van een verminking of ernstige functiebeperking; behandeling van asymmetrische afplatting van het achterhoofd (plagiocefalie) en afplatting centraal op het achterhoofd (brachycefalie) van jonge kinderen met een redressiehelm zonder dat sprake is van vroegtijdig sluiten van de schedelnaden (craniosynostose)); laboratoriumonderzoek op verzoek van een alternatieve zorgaanbieder. Onder de dekking van medisch specialistische zorg (algemeen) valt niet de zorg die medisch specialisten plegen te bieden en waarvan de dekking op een andere plaats in deze verzekeringsvoorwaarden is opgenomen, zoals transplantatiezorg of revalidatiezorg. Een ziekenhuis, een medisch specialist of kaakchirurg die buiten een ziekenhuis werkt en een zelfstandig behandelcentrum mogen de zorg verlenen. Je moet een verwijzing hebben van een huisarts, medisch specialist, verloskundige, jeugdgezondheidszorgarts, arts verstandelijk gehandicapten, specialist ouderengeneeskunde, sportarts, bedrijfsarts of tandarts. Deze voorwaarde geldt niet als er sprake is van onvoorziene zorg die redelijkerwijs niet kan worden uitgesteld. Voor vergoeding van behandelingen die voorkomen op de Lijst met vooraf aan te vragen verrichtingen moet je schriftelijke toestemming van ons hebben, voordat je de zorg krijgt. De Lijst met vooraf aan te vragen verrichtingen kun je bekijken en downloaden via energiek.nl/toestemming. Op verzoek zenden wij deze toe. Bij de aanvraag voor de zorg moet je een rapportage van de behandelend arts meesturen waarin de medische diagnose(s), een beschrijving van de actuele problematiek, het voorgestelde behandelplan en, als dat kan, toepasselijke foto s zijn opgenomen. Geldt er een wettelijke eigen bijdrage? Voor medisch specialistische zorg geldt geen wettelijke eigen bijdrage. Tellen de kosten mee voor het verplicht en vrijwillig eigen risico? Als je 18 jaar of ouder bent, tellen de kosten mee voor het verplicht en het eventuele vrijwillig eigen risico. Moet je bijbetalen voor niet-gecontracteerde zorg? Wij hanteren een maximumvergoeding voor medisch specialistische zorg door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. In dat geval vergoeden wij maximaal de tarieven volgens de tarievenlijst voor nietgecontracteerde zorg. De tarievenlijst kun je bekijken en downloaden via energiek.nl/tarieven. Op verzoek zenden wij deze toe. Als de tarieven van de niet-gecontracteerde zorgaanbieder hoger zijn dan onze maximumtarieven is het verschil voor jouw eigen rekening. De gecontracteerde zorgaanbieders zijn te vinden op energiek.nl/zorgzoeker. Je kunt ook bellen met de Energiek Advieslijn via (0570)

21 Second opinion Je hebt recht op een second opinion. Een second opinion is diagnostiek door of een advies over te verlenen geneeskundige zorg van een andere zorgaanbieder dan de zorgaanbieder van de eerdere diagnostiek of het eerdere advies. De andere zorgaanbieder moet werkzaam zijn op hetzelfde vakgebied als de oorspronkelijke zorgaanbieder. Je moet met de second opinion terugkeren naar de oorspronkelijke zorgaanbieder, die de regie houdt over de behandeling. Je moet een verwijzing hebben van een huisarts of medisch specialist. Transplantatiezorg noodzakelijk, vervoer per auto binnen Nederland, in verband met de selectie, opname en ontslag uit het ziekenhuis en met de zorg, bedoeld in onderdeel e; j. jouw vervoer van en naar Nederland, als je in het buitenland woont, in verband met transplantatie van een nier, beenmerg of lever bij een verzekerde in Nederland. Een ziekenhuis mag de zorg verlenen. Je moet een verwijzing hebben van een medisch specialist. Deze voorwaarde geldt niet als er sprake is van onvoorziene zorg die redelijkerwijs niet kan worden uitgesteld. Geldt er een wettelijke eigen bijdrage? Er geldt geen wettelijke eigen bijdrage voor transplantatiezorg. Je hebt recht op transplantatiezorg als hieronder genoemd onder a. en recht op vergoeding van kosten van transplantiezorg als hieronder genoemd onder b. tot en met h. Transplantatiezorg omvat: a. transplantaties van weefsels en organen, als de transplantatie is verricht in een EU- of EER-land. Als de transplantatie is verricht in een ander land dan een EU- of EER-land moet de donor in dat land wonen en jouw echtgenoot, jouw geregistreerde partner of een bloedverwant in de eerste, tweede of derde graad van jou zijn; b. kosten van specialistisch geneeskundige zorg in verband met de selectie van de donor; c. kosten van specialistisch geneeskundige zorg in verband met de operatieve verwijdering van het transplantatiemateriaal bij de gekozen donor; d. kosten van het onderzoek, de preservering, de verwijdering en het vervoer van het postmortale transplantatiemateriaal, in verband met de voorgenomen transplantatie; e. kosten van de zorg die de donor krijgt gedurende ten hoogste dertien weken na de datum van ontslag uit de instelling waarin de donor ter selectie of verwijdering van het transplantatiemateriaal opgenomen is geweest. Dit geldt alleen als de zorg verband houdt met die opname. In geval van een levertransplantatie geldt een termijn van een half jaar in plaats van dertien weken; f. kosten van het vervoer van de donor in de laagste klasse van een openbaar middel van vervoer binnen Nederland of, indien en voor zover medisch noodzakelijk, vervoer per auto binnen Nederland, in verband met de selectie, opname en ontslag uit het ziekenhuis en met de zorg, bedoeld in onderdeel e. Dit geldt niet als de donor een zorgverzekering heeft. Dan komt het vervoer ten laste van de zorgverzekering van de donor; g. kosten van het vervoer van en naar Nederland, van een donor die in het buitenland woont, in verband met transplantatie van een nier, beenmerg of lever bij een verzekerde in Nederland. Dit geldt niet als de donor een zorgverzekering heeft. Dan komt het vervoer ten laste van de zorgverzekering van de donor; h. overige kosten voor de transplantatie als deze verband houden met het wonen van de donor in het buitenland. Hieronder vallen niet de verblijfskosten in Nederland en gederfde inkomsten. Als een ander op grond van een zorgverzekering recht heeft op (vergoeding van kosten van) transplantatiezorg en jij bent de donor, dan heb je recht op vergoeding van kosten van: i. jouw vervoer in de laagste klasse van een openbaar middel van vervoer binnen Nederland of, indien en voor zover medisch Tellen de kosten mee voor het verplicht en vrijwillig eigen risico? Als je 18 jaar of ouder bent, tellen de kosten mee voor het verplicht en het eventuele vrijwillig eigen risico. Dit geldt niet in de volgende situaties. Als jij de donor bent, komen kosten van de zorg aan jou ten laste van de zorgverzekering van de ontvanger van het transplantatiemateriaal als genoemd in deze bepaling onder Wat is de dekking, bij sub e. Is de daarin genoemde periode verstreken, dan komen de kosten van nacontroles van jou ten laste van jouw basisverzekering. Zij vallen dan niet onder het verplicht en het eventuele vrijwillig eigen risico. Als jij de donor bent en de ontvanger van het transplantatiemateriaal heeft recht op (vergoeding van kosten van) de transplantatiezorg op grond van een zorgverzekering, dan vallen de kosten van vervoer als bedoeld onder i. en j. hierboven niet onder het verplicht en het eventuele vrijwillig eigen risico. Revalidatiezorg Je hebt recht op revalidatiezorg. Revalidatiezorg omvat onderzoek, advisering en behandeling van medisch specialistische, paramedische, gedragswetenschappelijke en revalidatietechnische aard. De zorg moet je nodig hebben ter voorkoming, vermindering of overwinning van een handicap. Het moet gaan om een handicap die het gevolg is van stoornissen of beperkingen in het bewegingsvermogen of een aandoening van het centrale zenuwstelsel die leidt tot beperkingen in de communicatie, het verstandelijk vermogen of gedrag. Een multidisciplinair team van deskundigen, onder leiding van een medisch specialist, verleent de zorg. Een ziekenhuis en een revalidatiecentrum mogen de zorg verlenen. Je moet een verwijzing hebben van een huisarts, medisch specialist, arts verstandelijk gehandicapten, sportarts of specialist ouderengeneeskunde. Geldt er een wettelijke eigen bijdrage? Er geldt geen wettelijke eigen bijdrage voor revalidatiezorg. Tellen de kosten mee voor het verplicht en vrijwillig eigen risico? Als je 18 jaar of ouder bent, tellen de kosten mee voor het verplicht en het eventuele vrijwillig eigen risico. Basisverzekering 21

22 Moet je bijbetalen voor niet-gecontracteerde zorg? Wij hanteren een maximumvergoeding voor revalidatiezorg door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. In dat geval vergoeden wij maximaal de tarieven volgens de tarievenlijst voor nietgecontracteerde zorg. De tarievenlijst kun je bekijken en downloaden via energiek.nl/tarieven. Op verzoek zenden wij deze toe. Als de tarieven van de niet-gecontracteerde zorgaanbieder hoger zijn dan onze maximumtarieven is het verschil voor jouw eigen rekening. Moet je bijbetalen voor niet-gecontracteerde zorg? Wij hanteren een maximumvergoeding voor geriatrische revalidatiezorg door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. In dat geval vergoeden wij maximaal de tarieven volgens de tarievenlijst voor niet-gecontracteerde zorg. De tarievenlijst kun je bekijken en downloaden via energiek.nl/tarieven. Op verzoek zenden wij deze toe. Als de tarieven van de niet-gecontracteerde zorgaanbieder hoger zijn dan onze maximumtarieven is het verschil voor jouw eigen rekening. De gecontracteerde zorgaanbieders zijn te vinden op energiek.nl/zorgzoeker. Je kunt ook bellen met de Energiek Advieslijn via (0570) Geriatrische revalidatiezorg De gecontracteerde zorgaanbieders zijn te vinden op energiek.nl/zorgzoeker. Je kunt ook bellen met de Energiek Advieslijn via (0570) Dialyse zonder opname Basisverzekering Je hebt recht op geriatrische revalidatiezorg. Geriatrische revalidatiezorg omvat integrale en multidisciplinaire revalidatiezorg die specialisten ouderengeneeskunde plegen te bieden. Het betreft zorg in verband met kwetsbaarheid, complexe multimorbiditeit en afgenomen leer- en trainbaarheid. De zorg is gericht op het zodanig verminderen van de functionele beperkingen dat je kunt terugkeren naar de thuissituatie. Je hebt alleen recht op de zorg als: je bent opgenomen (er moet sprake zijn van verblijf) bij aanvang van de zorg; of de zorg binnen een week aansluit op jouw opname in het ziekenhuis in verband met medisch specialistische zorg en de opname niet is voorafgegaan door verblijf in een verpleeghuis. Dit geldt niet als je een acute aandoening hebt en daardoor sprake is van acute mobiliteitstoornissen of afname van zelfredzaamheid en je voorafgaande aan de geriatrische revalidatiezorg medischspecialistische zorg voor die acute aandoening hebt ontvangen. De duur van de zorg bedraagt maximaal zes maanden. In bijzondere gevallen kunnen wij een langere periode toestaan. Een ziekenhuis, een revalidatiecentrum en een verpleeghuis mogen de zorg verlenen. Je moet een verwijzing hebben van een huisarts, medisch specialist, arts verstandelijk gehandicapten of specialist ouderengeneeskunde. Voor het recht op geriatrische revalidatiezorg voor een langere periode dan zes maanden moet je schriftelijke toestemming van ons hebben, voordat de periode van zes maanden is afgelopen. Bij de aanvraag voor de zorg moet je de volgende gegevens meesturen: de reden dat terugkeer naar huis na de periode van zes maanden revalidatie nog niet mogelijk is en het behandelplan voor de verdere behandeling, inclusief de prognose voor het herstel en de terugkeer naar de thuissituatie en de verwachte duur van de verdere behandeling. Geldt er een wettelijke eigen bijdrage? Er geldt geen wettelijke eigen bijdrage voor geriatrische revalidatiezorg. Tellen de kosten mee voor het verplicht en vrijwillig eigen risico? Als je 18 jaar of ouder bent, tellen de kosten mee voor het verplicht en het eventuele vrijwillig eigen risico. Je hebt recht op vergoeding van kosten van dialysezorg. Dialysezorg omvat niet-klinische bloeddialyse (haemodialyse) en buikspoeling (peritoneaaldialyse). De dialysezorg mag plaatsvinden in een dialysecentrum of bij jou thuis. Als de dialysezorg thuis plaatsvindt, heb je recht op vergoeding van kosten van: thuisdialyse-apparatuur met toebehoren; de regelmatige controle en het onderhoud van de dialyseapparatuur en de chemicaliën en vloeistoffen die nodig zijn voor het verrichten van dialyse; de overige gebruiksartikelen die redelijkerwijs nodig zijn bij de thuisdialyse; de opleiding door het dialysecentrum van degenen die de thuisdialyse uitvoeren of daarbij helpen; de noodzakelijke deskundige assistentie door het dialysecentrum. Daarnaast heb je recht op vergoeding van: de kosten voor de te verrichten aanpassingen in en aan de woning die redelijk zijn en de kosten voor het herstel van de woning in de oorspronkelijke staat. Daarvoor geldt als voorwaarde dat er geen vergoeding mogelijk is op grond van andere wettelijke regelingen; overige redelijke kosten die rechtstreeks met de thuisdialyse samenhangen. Daarvoor geldt als voorwaarde dat er geen vergoeding mogelijk is op grond van andere wettelijke regelingen. De zorg moet worden verleend onder eindverantwoordelijkheid van een medisch specialist. Je moet een verwijzing hebben van een medisch specialist. Geldt er een wettelijke eigen bijdrage? Er geldt geen wettelijke eigen bijdrage voor dialysezorg. Tellen de kosten mee voor het verplicht en vrijwillig eigen risico? Als je 18 jaar of ouder bent, tellen de kosten mee voor het verplicht en het eventuele vrijwillig eigen risico. Moet je bijbetalen voor niet-gecontracteerde zorg? Wij hanteren een maximumvergoeding voor dialysezorg door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. In dat geval vergoeden wij maximaal de tarieven volgens de tarievenlijst voor nietgecontracteerde zorg. De tarievenlijst kun je bekijken en downloaden via energiek.nl/tarieven. Op verzoek zenden wij deze toe. Als de 22

23 tarieven van de niet-gecontracteerde zorgaanbieder hoger zijn dan onze maximumtarieven is het verschil voor jouw eigen rekening. De gecontracteerde dialysecentra zijn te vinden op energiek.nl/zorgzoeker. Je kunt ook bellen met de Energiek Advieslijn via (0570) Mechanische beademing Je hebt recht op mechanische beademing. De mechanische beademing mag plaatsvinden in een beademingscentrum of bij jou thuis op advies en onder de verantwoordelijkheid van een beademingscentrum. Als de mechanische beademing plaatsvindt in een beademingscentrum, valt onder deze zorg: de noodzakelijke mechanische beademing; de medisch specialistische zorg, de geneesmiddelenzorg en de verpleging en verzorging die met de mechanische beademing verband houden. Als de mechanische beademing plaatsvindt bij jou thuis, valt onder deze zorg: de medisch specialistische en geneesmiddelenzorg die met de mechanische beademing verband houden; de apparatuur voor de mechanische beademing. Deze wordt door het beademingscentrum voor elke behandeling aan jou gebruiksklaar ter beschikking gesteld. Trombosezorg Je hebt recht op trombosezorg. Trombosezorg omvat: het regelmatig afnemen van bloedmonsters bij jou; het verrichten van de noodzakelijke laboratoriumonderzoeken voor het bepalen van de stollingstijd van je bloed door of onder de verantwoordelijkheid van een trombosedienst; het ter beschikking stellen aan jou van apparatuur en toebehoren voor het meten van de stollingstijd van je bloed; jouw opleiding voor het meten van de stollingstijd van je bloed en het gebruik van de apparatuur daarvoor en de begeleiding van jou bij het meten; het advies aan jou over de toepassing van geneesmiddelen voor het beïnvloeden van de bloedstolling. Een trombosedienst mag de zorg verlenen. Je moet een verwijzing hebben van een huisarts of medisch specialist. Geldt er een wettelijke eigen bijdrage? Er geldt geen wettelijke eigen bijdrage voor trombosezorg. Tellen de kosten mee voor het verplicht en vrijwillig eigen risico? Als je 18 jaar of ouder bent, tellen de kosten mee voor het verplicht en het eventuele vrijwillig eigen risico. Erfelijkheidsadvisering Een beademingscentrum mag de zorg verlenen. Je moet een verwijzing hebben van een huisarts of medisch specialist. Geldt er een wettelijke eigen bijdrage? Er geldt geen wettelijke eigen bijdrage voor mechanische beademing. Tellen de kosten mee voor het verplicht en vrijwillig eigen risico? Als je 18 jaar of ouder bent, tellen de kosten mee voor het verplicht en het eventuele vrijwillig eigen risico. Onderzoek naar kanker bij kinderen Verzekerden tot 18 jaar hebben recht op centrale (referentie-) diagnostiek, coördinatie en registratie van ingezonden lichaamsmateriaal. Je hebt recht op erfelijkheidsadvisering. Erfelijkheidsadvisering omvat: het onderzoek naar en van erfelijke afwijkingen door middel van stamboomonderzoek, chromosoomonderzoek, biochemische diagnostiek, ultrageluidonderzoek en DNA-onderzoek; het advies aan jou over de erfelijkheid van aandoeningen/ afwijkingen of een gebleken hogere kans daarop; de psychosociale begeleiding in verband met het advies over de erfelijkheid van aandoeningen/afwijkingen; het onderzoek bij andere personen dan jijzelf als dat noodzakelijk is voor de advisering aan jou. In dat geval kunnen ook de andere personen advies krijgen. Een centrum voor erfelijkheidsadvisering mag de zorg verlenen. Je moet een verwijzing hebben van een huisarts, medisch specialist, arts verstandelijk gehandicapten of specialist ouderengeneeskunde. Basisverzekering Stichting Kinderoncologie Nederland (Skion) mag de zorg verlenen. Geldt er een wettelijke eigen bijdrage? Er geldt geen wettelijke eigen bijdrage voor erfelijkheidsadvisering. Je moet een verwijzing hebben van een huisarts, medisch specialist of arts verstandelijk gehandicapten. Geldt er een wettelijke eigen bijdrage? Er geldt geen wettelijke eigen bijdrage voor onderzoek naar kanker bij kinderen. Tellen de kosten mee voor het verplicht en vrijwillig eigen risico? Als je 18 jaar of ouder bent, tellen de kosten mee voor het verplicht en het eventuele vrijwillig eigen risico. Tellen de kosten mee voor het verplicht en vrijwillig eigen risico? Verzekerden tot 18 jaar hebben geen verplicht of vrijwillig eigen risico. 23

24 Basisverzekering Audiologische zorg Je hebt recht op audiologische zorg. Audiologische zorg omvat: onderzoek naar de gehoorfunctie; advisering over de aan te schaffen gehoorapparatuur; voorlichting over het gebruik van de apparatuur; psychosociale zorg als dat noodzakelijk is in verband met problemen met de gestoorde gehoorfunctie; hulp bij het stellen van een diagnose bij spraak- en taalstoornissen bij kinderen. Een audiologisch centrum mag de zorg verlenen. Je moet een verwijzing hebben van een huisarts, medisch specialist, arts verstandelijk gehandicapten of specialist ouderengeneeskunde. Geldt er een wettelijke eigen bijdrage? Er geldt geen wettelijke eigen bijdrage voor audiologische zorg. Tellen de kosten mee voor het verplicht en vrijwillig eigen risico? Als je 18 jaar of ouder bent, tellen de kosten mee voor het verplicht en het eventuele vrijwillig eigen risico. Moet je bijbetalen voor niet-gecontracteerde zorg? Wij hanteren een maximumvergoeding voor audiologische zorg door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. In dat geval vergoeden wij maximaal de tarieven volgens de tarievenlijst voor nietgecontracteerde zorg. De tarievenlijst kun je bekijken en downloaden via www. energiek.nl/tarieven. Op verzoek zenden wij deze toe. Als de tarieven van de niet-gecontracteerde zorgaanbieder hoger zijn dan onze maximumtarieven is het verschil voor jouw eigen rekening. De gecontracteerde audiologische centra zijn te vinden op energiek.nl/zorgzoeker. Je kunt ook bellen met onze Energiek Advieslijn via (0570) Zintuiglijk gehandicaptenzorg Je hebt recht op zintuiglijk gehandicaptenzorg. Je komt daarvoor in aanmerking als je een ernstige beperking hebt bij het zien of horen of ernstige spraak-/taalmoeilijkheden hebt. Zintuiglijk gehandicaptenzorg omvat multidisciplinaire zorg die is gericht op het leren omgaan met, het opheffen of het compenseren van de beperking, met als doel om jou zo zelfstandig mogelijk te kunnen laten functioneren. Multidisciplinaire zorg betekent dat er verschillende disciplines bij de behandeling betrokken zijn die in hetzelfde behandelingstraject interventies inzetten, gelijktijdig en/of na elkaar. De zorg bestaat uit: diagnostisch onderzoek; interventies die zich richten op het psychisch leren omgaan met de beperking; interventies die de beperking opheffen of compenseren en daarmee jouw zelfredzaamheid vergroten. De zorg omvat ook de mede behandeling van ouders/verzorgenden, kinderen en volwassenen om jou heen. Zij leren vaardigheden in jouw belang. De mede behandeling valt onder de dekking van jouw zorgverzekering. Beperking bij het zien Voor het recht op de zorg in verband met een beperking bij het zien moet sprake zijn van: een gezichtsscherpte van < 0.3 aan het beste oog; een gezichtsveld < 30 graden, of; een gezichtsscherpte tussen 0.3 en 0.5 aan het beste oog met daaraan gerelateerde ernstige beperkingen in het dagelijks functioneren. Beperking bij het horen Voor het recht op de zorg in verband met een gehoorbeperking als sprake als: het drempelverlies bij het audiogram ten minste 35 db bedraagt, verkregen door het gehoorverlies bij frequenties van 1000, 2000 en 4000 Hz te middelen, of als het drempelverlies groter is dan 25 db bij meting volgens de Fletcher index, het gemiddelde verlies bij frequenties van 500, 1000 en 2000 Hz. Spraak- en taalmoeilijkheden Voor het recht op de zorg in verband met ernstige spraak- en taalmoeilijkheden kom je in aanmerking als je maximaal 22 jaar oud bent. Je moet ernstige problemen hebben met het aanleren van jouw moedertaal door neurobiologische en/of neuropsychologische factoren. Andere problematiek (psychiatrisch, fysiologisch, neurologisch) moet ondergeschikt zijn aan de taalontwikkelingsstoornis. Van 2014 naar 2015 Als je op 31 december 2014 zorg ontvangt van een zorgaanbieder waarmee wij geen overeenkomst hebben gesloten, mag deze zorgaanbieder de resterende zorg in 2015 blijven verlenen. Je hebt dan recht op vergoeding van de kosten van de resterende zorg door deze zorgaanbieder tot maximaal het marktconform Nederlands tarief. Een instelling voor zintuiglijk gehandicaptenzorg mag de zorg verlenen. Je moet een verwijzing hebben van een medisch specialist. Geldt er een wettelijke eigen bijdrage? Er geldt geen wettelijke eigen bijdrage voor zintuiglijk gehandicaptenzorg. Tellen de kosten mee voor het verplicht en vrijwillig eigen risico? Als je 18 jaar of ouder bent, tellen de kosten mee voor het verplicht en het eventuele vrijwillig eigen risico. Moet je bijbetalen voor niet-gecontracteerde zorg? Wij hanteren een maximumvergoeding voor zintuiglijk gehandicaptenzorg door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. In dat geval vergoeden wij maximaal de tarieven volgens de tarievenlijst voor niet-gecontracteerde zorg. De tarievenlijst kun je bekijken en downloaden via energiek.nl/tarieven. Op verzoek zenden wij deze toe. Als de tarieven van de niet-gecontracteerde zorgaanbieder hoger zijn dan onze maximumtarieven is het verschil voor jouw eigen rekening. De gecontracteerde zorgaanbieders zijn te vinden op energiek.nl/zorgzoeker. Je kunt ook bellen met onze Energiek Advieslijn via (0570)

25 Verloskundige zorg Kraamzorg Je hebt recht op verloskundige zorg. Verloskundige zorg omvat zorg die verloskundigen plegen te bieden. Onder de zorg valt ook prenatale screening. Prenatale screening omvat: counseling (uitleg over de prenatale screening naar aangeboren afwijkingen als je zwanger bent ); de 20-wekenecho (een structureel echoscopisch onderzoek (seo) in het tweede trimester van de zwangerschap); de combinatietest, als je daarvoor een medische indicatie hebt. De combinatietest bestaat uit de NT-meting (nekplooimeting) en serumtest (bloedonderzoek); de NIPT en invasieve diagnostiek, als je daarvoor een medische indicatie hebt. Onder medische indicatie wordt in dit verband verstaan dat je vanwege jouw medische geschiedenis een verhoogde kans hebt op een kindje met het Downsyndroom of het syndroom van Edwards of Patau. In geval van een NIPT of invasieve diagnostiek wordt onder een medische indicatie ook verstaan een combinatietest met een positieve uitslag. Deze zorgaanbieders mogen de zorg verlenen: een verloskundige; een huisarts; een ziekenhuis; een geboortecentrum dat hiervoor door ons is gecontracteerd; een echoscopisch centrum, alleen voor echoscopisch onderzoek. Prenatale screening mag alleen worden verleend als de hiervoor genoemde zorgaanbieder: een vergunning heeft op grond van de op grond van de Wet op het bevolkingsonderzoek; of een samenwerkingsafspraak heeft met een regionaal centrum dat beschikt over een vergunning op grond van de Wet op het bevolkingsonderzoek. Voor verloskundige zorg in een ziekenhuis moet je een verwijzing hebben van een huisarts, medisch specialist of verloskundige. De gecontracteerde zorgaanbieders zijn te vinden op energiek.nl/zorgzoeker. Je kunt ook bellen met de Energiek Advieslijn via (0570) Geldt er een wettelijke eigen bijdrage? Voor het gebruik van een verloskamer in een ziekenhuis als je geen medische indicatie hebt, geldt een wettelijke eigen bijdrage. Voor de berekening van de wettelijke eigen bijdrage wordt het gebruik van de verloskamer geacht onder de kraamzorg te vallen. Je hebt recht op kraamzorg. Kraamzorg omvat zorg die kraamverzorgenden plegen te bieden aan moeder en kind in verband met een bevalling. Onder de zorg valt alleen de zorg gedurende de eerste tien dagen vanaf de dag van de bevalling. Het daadwerkelijke aantal uren kraamzorg stelt de zorgaanbieder vast in overleg met de verloskundige en met ons. Voor het bepalen van het aantal uren en dagen is het Landelijk Indicatieprotocol Kraamzorg leidend. Het aantal uren en dagen is onder andere afhankelijk van de gezinssamenstelling en de aanwezigheid van mantelzorg. Het protocol kun je bekijken en downloaden via energiek.nl/kraamzorg. Op verzoek zenden wij het toe. Deze zorgaanbieders mogen de zorg verlenen: een kraamverzorgende; een ziekenhuis; een geboortecentrum dat hiervoor door ons is gecontracteerd. Voor het krijgen van de kraamzorg moet je je bij ons aanmelden. Als je je aanmeldt voor de twintigste week van de zwangerschap, kunnen wij tijdig voldoende zorg regelen. De aanmelding kan telefonisch via de Energiek Advieslijn (0570) en via het aanmeldformulier op energiek.nl/zorgadvies. Geldt er een wettelijke bijdrage? Voor kraamzorg bij jou thuis geldt een wettelijke eigen bijdrage van 4,15 per uur. Voor kraamzorg in een instelling geldt voor zowel de moeder als het kind een wettelijke eigen bijdrage van 16,50 per dag én het bedrag dat het tarief van de instelling per dag hoger is dan 117,50. Dit geldt niet als je een medische indicatie hebt. Tellen de kosten mee voor het verplicht en vrijwillig eigen risico? De kosten van kraamzorg tellen niet mee voor het verplicht en het eventuele vrijwillig eigen risico. Moet je bijbetalen voor niet-gecontracteerde zorg? Wij hanteren een maximumvergoeding voor kraamzorg door een nietgecontracteerde zorgaanbieder. In dat geval vergoeden wij maximaal de tarieven volgens de tarievenlijst voor niet-gecontracteerde zorg. De tarievenlijst kun je bekijken en downloaden via energiek.nl/tarieven. Op verzoek zenden wij deze toe. Als de tarieven van de niet-gecontracteerde zorgaanbieder hoger zijn dan onze maximumtarieven is het verschil voor jouw eigen rekening. De gecontracteerde kraamverzorgenden zijn te vinden op energiek.nl/zorgzoeker. Je kunt ook bellen met de Energiek Advieslijn via (0570) Basisverzekering Tellen de kosten mee voor het verplicht en vrijwillig eigen risico? De kosten van verloskundige zorg tellen niet mee voor het verplicht en het eventuele vrijwillig eigen risico. Onder het verplicht en het eventuele vrijwillig eigen risico vallen wel kosten van laboratoriumonderzoek in een ziekenhuis of een zelfstandig laboratorium op verzoek van de zorgaanbieder voor de verloskundige zorg. Fysiotherapie en oefentherapie Je hebt recht op fysiotherapie en oefentherapie. Fysiotherapie omvat zorg die fysiotherapeuten plegen te bieden. Oefentherapie omvat zorg die oefentherapeuten plegen te bieden. 25

26 18 jaar of ouder Als je 18 jaar of ouder bent, heb je recht op: fysiotherapie of oefentherapie voor een aandoening die staat in een door de minister vastgestelde lijst (Bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering), de Lijst aandoeningen fysiotherapie en oefentherapie. Het recht op vergoeding gaat in vanaf de 21e behandeling. Voor sommige aandoeningen in de Lijst geldt een maximale termijn voor de duur van de behandeling. Als je fysiotherapie of oefentherapie krijgt voor een aandoening waarvoor een maximale termijn geldt, hebt je recht op de zorg tot het einde van de maximale termijn. bekkenfysiotherapie in verband met urine-incontinentie tot maximaal negen behandelingen (eenmalig). Jonger dan 18 jaar Als de verzekerde jonger dan 18 jaar is, heeft de verzekerde recht op fysiotherapie of oefentherapie voor een aandoening die staat op een door de minister vastgestelde lijst (Bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering), de Lijst aandoeningen fysiotherapie en oefentherapie. Voor sommige aandoeningen in de Lijst geldt een maximale termijn voor de duur van de behandeling. Als de verzekerde fysiotherapie of oefentherapie krijgt voor een aandoening waarvoor een maximale termijn geldt, heeft de verzekerde recht op de zorg tot het einde van de maximale termijn. Als de verzekerde jonger dan 18 jaar is, heeft de verzekerde in andere dan de hiervoor genoemde gevallen ook recht op fysiotherapie of oefentherapie voor aandoeningen die niet in de Lijst aandoeningen fysiotherapie en oefentherapie staan. De verzekerde heeft in die gevallen recht op maximaal negen behandelingen per kalenderjaar voor dezelfde aandoening. Als die behandelingen ontoereikend resultaat opleveren, heeft de verzekerde recht op maximaal negen behandelingen extra voor dezelfde aandoening. De verwijzing moet een toelichting bevatten, waaruit duidelijk de behoefte aan die vorm van fysiotherapie blijkt. Als je naar een nietgecontracteerde zorgaanbieder gaat, moet je een kopie van de verwijzing meesturen met het indienen van de eerste nota. Voor het recht op vergoeding van kosten van de zorg door een niet-gecontracteerde aanbieder moet je met het indienen van de eerste nota ook een verklaring van jouw zorgaanbieder meesturen. In die verklaring moet staan hoeveel fysiotherapie of oefentherapie voor dezelfde aandoening jij al hebt ontvangen. Dit geldt niet als de verzekerde jonger is dan 18 jaar of als het gaat om kosten voor bekkenfysiotherapie in verband met urine-incontinentie. Geldt er een wettelijke eigen bijdrage? Er geldt geen wettelijke eigen bijdrage voor fysiotherapie en oefentherapie. Tellen de kosten mee voor het verplicht en vrijwillig eigen risico? Als je 18 jaar of ouder bent, tellen de kosten mee voor het verplicht en het eventuele vrijwillig eigen risico. Moet je bijbetalen voor niet-gecontracteerde zorg? Wij hanteren een maximumvergoeding voor fysiotherapie en oefentherapie door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. In dat geval vergoeden wij maximaal de tarieven volgens de tarievenlijst voor niet-gecontracteerde zorg. De tarievenlijst kun je bekijken en downloaden via energiek.nl/tarieven. Op verzoek zenden wij deze toe. Als de tarieven van de niet-gecontracteerde zorgaanbieder hoger zijn dan onze maximumtarieven is het verschil voor jouw eigen rekening. De gecontracteerde zorgaanbieders zijn te vinden op energiek.nl/zorgzoeker. Je kunt ook bellen met de Energiek Advieslijn via (0570) Basisverzekering Alleen als de verzekerde jonger dan 18 jaar is, heeft deze recht op kinderfysiotherapie. De Lijst aandoeningen fysiotherapie en oefentherapie is te vinden op energiek.nl/fysiotherapie. Op verzoek sturen wij deze toe. Deze zorgaanbieders mogen de zorg verlenen: een fysiotherapeut mag algemene fysiotherapie verlenen; een bekkenfysiotherapeut mag bekkenfysiotherapie verlenen; een geriatriefysiotherapeut mag geriatrische fysiotherapie verlenen; een kinderfysiotherapeut mag kinderfysiotherapie verlenen; een fysiotherapeut, oefentherapeut en huidtherapeut mogen littekenbehandeling geven; een manueel therapeut mag manuele fysiotherapie verlenen; een oedeemtherapeut en huidtherapeut mogen oedeemtherapie en lymfedrainage verlenen; een oefentherapeut (Cesar of Mensendieck) mag algemene oefentherapie verlenen; een kinderoefentherapeut mag kinderoefentherapie verlenen. Je moet een verwijzing hebben van een huisarts of een medisch specialist: voor behandeling voor een aandoening die staat op de Lijst aandoeningen fysiotherapie en oefentherapie; voor behandeling door een bekkenfysiotherapeut in verband met urine-incontinentie. Logopedie Je hebt recht op logopedie. Logopedie omvat de zorg die logopedisten plegen te bieden, mits de zorg een geneeskundig doel heeft en van de behandeling herstel of verbetering van de spraakfunctie of het spraakvermogen kan worden verwacht. Onder de zorg valt ook stottertherapie. Onder de zorg valt niet de behandeling van taalontwikkelingsstoornissen in verband met dialect of anderstaligheid. Preverbale logopedie mag alleen worden verleend door een logopedist die is ingeschreven in het register Preverbale logopedie van de NVLF. Afasie-therapie mag alleen worden verleend door een logopedist die is ingeschreven in het register Afasie van de NVLF. Het Hanen-ouderprogramma mag alleen worden verleend door een logopedist die is ingeschreven in het register Hanen-ouderprogramma van de NVLF. Individuele stottertherapie mag alleen worden verleend door een logopedist of een stottertherapeut die is ingeschreven in het register Stotteren van de NVLF. Integrale zorg stotteren mag alleen worden verleend door een logopedist of stottertherapeut die is ingeschreven in het register integrale zorg stotteren van de NVLF. Een logopedist mag de overige zorg verlenen. 26

27 Je moet een verwijzing hebben van een huisarts, medisch specialist, orthopedagoog, specialist ouderengeneeskunde of jeugdgezondheidszorgarts. Dit geldt niet voor zorg door een gecontracteerde zorgaanbieder die de cursus Directe Toegankelijkheid met goed gevolg heeft afgerond. In dat geval is geen verwijzing vereist. Zorgaanbieders die de cursus Directe Toegankelijkheid met goed gevolg hebben afgerond, zijn te vinden via met de vermelding DT. De gecontracteerde zorgaanbieders zijn te vinden op energiek.nl/zorgzoeker. Je kunt ook bellen met onze Energiek Advieslijn via (0570) Bij het indienen van de nota moet je een kopie van de verwijzing meesturen. Geldt er een wettelijke eigen bijdrage? Er geldt geen wettelijke eigen bijdrage voor logopedie. Tellen de kosten mee voor het verplicht en vrijwillig eigen risico? Als je 18 jaar of ouder bent, tellen de kosten mee voor het verplicht en het eventuele vrijwillig eigen risico. Moet je bijbetalen voor niet-gecontracteerde zorg? Wij hanteren een maximumvergoeding voor logopedie door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. In dat geval vergoeden wij maximaal de tarieven volgens de tarievenlijst voor nietgecontracteerde zorg. De tarievenlijst kun je bekijken en downloaden via energiek.nl/tarieven. Op verzoek zenden wij deze toe. Als de tarieven van de niet-gecontracteerde zorgaanbieder hoger zijn dan onze maximumtarieven is het verschil voor jouw eigen rekening. De gecontracteerde logopedisten zijn te vinden op energiek.nl/zorgzoeker. Je kunt ook bellen met de Energiek Advieslijn via (0570) Ergotherapie Je hebt recht op ergotherapie tot een maximum van 10 behandeluren per kalenderjaar. Ergotherapie omvat de zorg die ergotherapeuten plegen te bieden. Ergotherapie heeft als doel om jouw zelfzorg en jouw zelfredzaamheid te bevorderen en te herstellen. Een ergotherapeut mag de zorg verlenen. Je moet een verwijzing hebben van een huisarts, medisch specialist, jeugdgezondheidszorgarts, specialist ouderengeneeskunde of een bedrijfsarts. Dit geldt niet voor zorg door een gecontracteerde zorgaanbieder die de cursus Directe Toegankelijkheid met goed gevolg heeft afgerond. In dat geval is geen verwijzing vereist. Zorgaanbieders die de cursus Directe Toegankelijkheid met goed gevolg hebben afgerond, zijn te vinden via met de vermelding DT. De gecontracteerde zorgaanbieders zijn te vinden op energiek.nl/zorgzoeker. Je kunt ook bellen met onze Energiek Advieslijn via (0570) Bij het indienen van de nota moet u een kopie van de verwijzing meesturen. Geldt er een wettelijke eigen bijdrage? Er geldt geen wettelijke eigen bijdrage voor ergotherapie. Tellen de kosten mee voor het verplicht en vrijwillig eigen risico? Als je 18 jaar of ouder bent, tellen de kosten mee voor het verplicht en het eventuele vrijwillig eigen risico. Moet je bijbetalen voor niet-gecontracteerde zorg? Wij hanteren een maximumvergoeding voor ergotherapie door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. In dat geval vergoeden wij maximaal de tarieven volgens de tarievenlijst voor nietgecontracteerde zorg. De tarievenlijst kun je bekijken en downloaden via energiek.nl/tarieven. Op verzoek zenden wij deze toe. Als de tarieven van de niet-gecontracteerde zorgaanbieder hoger zijn dan onze maximumtarieven is het verschil voor jouw eigen rekening. De gecontracteerde ergotherapeuten zijn te vinden op energiek.nl/zorgzoeker. Je kunt ook bellen met de Energiek Advieslijn via (0570) Dieetadvisering Je hebt recht op dieetadvisering tot een maximum van drie behandeluren per kalenderjaar. Dieetadvisering omvat voorlichting met een medisch doel over voeding en eetgewoonten, zoals diëtisten die plegen te bieden. Een diëtist mag de zorg verlenen. Je moet een verwijzing hebben van een huisarts, medisch specialist, jeugdgezondheidszorgarts of specialist ouderengeneeskunde. Dit geldt niet voor zorg door een gecontracteerde zorgaanbieder die de cursus Directe Toegankelijkheid met goed gevolg heeft afgerond. In dat geval is geen verwijzing vereist. Zorgaanbieders die de cursus Directe Toegankelijkheid met goed gevolg hebben afgerond, zijn te vinden via met de vermelding DT. De gecontracteerde zorgaanbieders zijn te vinden op energiek.nl/zorgzoeker. Je kunt ook bellen met onze Energiek Advieslijn via (0570) Bij het indienen van de nota moet u een kopie van de verwijzing meesturen. Geldt er een wettelijke eigen bijdrage? Er geldt geen wettelijke eigen bijdrage voor dieetadvisering. Tellen de kosten mee voor het verplicht en vrijwillig eigen risico? Als je 18 jaar of ouder bent, tellen de kosten mee voor het verplicht en het eventuele vrijwillig eigen risico. Moet je bijbetalen voor niet-gecontracteerde zorg? Wij hanteren een maximumvergoeding voor dieetadvisering door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. In dat geval vergoeden wij maximaal de tarieven volgens de tarievenlijst voor niet- Basisverzekering 27

28 Basisverzekering gecontracteerde zorg. De tarievenlijst kun je bekijken en downloaden via energiek.nl/tarieven. Op verzoek zenden wij deze toe. Als de tarieven van de niet-gecontracteerde zorgaanbieder hoger zijn dan onze maximumtarieven is het verschil voor jouw eigen rekening. De gecontracteerde diëtisten zijn te vinden op energiek.nl/zorgzoeker. Je kunt ook bellen met de Energiek Advieslijn via (0570) Ketenzorg Je hebt recht op ketenzorg. Ketenzorg kan er zijn voor vasculair risicomanagement, voor chronisch obstructief longlijden (COPD), astma en voor personen van 18 jaar en ouder met Diabetes Mellitus type 2. Een gecontracteerde zorggroep mag de zorg verlenen. Gecontracteerde zorggroepen zijn te vinden op energiek.nl/zorgzoeker. Je kunt ook bellen met de Energiek Advieslijn via (0570) Je moet een verwijzing hebben van een huisarts of een medisch specialist. Geldt er een wettelijke eigen bijdrage? Er geldt geen wettelijke eigen bijdrage voor ketenzorg. Tellen de kosten mee voor het verplicht en vrijwillig eigen risico? De kosten tellen niet mee voor het verplicht en het eventuele vrijwillig eigen risico. Tandheelkundige zorg Je hebt recht op tandheelkundige zorg. Tandheelkundige zorg (mondzorg) omvat zorg die tandartsen plegen te bieden. Alle leeftijden Je hebt recht op tandheelkundige zorg als: je een ernstige ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of verworven afwijking van het tandkaakmondstelsel hebt. De stoornis of afwijking moet zo ernstig zijn, dat je zonder de zorg geen tandheelkundige functie kan behouden of krijgen, die gelijkwaardig is aan de functie die je zou hebben gehad als de stoornis of afwijking er niet was geweest. In dat geval valt ook het aanbrengen van een tandheelkundig implantaat en het aanbrengen van het vaste gedeelte van de suprastructuur (het klik-systeem) onder de zorg. Het aanbrengen van een tandheelkundig implantaat en het aanbrengen van het vaste gedeelte van de suprastructuur valt hieronder ook als je een zeer ernstig geslonken tandeloze kaak hebt en het implantaat en het vaste gedeelte van de suprastructuur nodig zijn om een uitneembare prothese te bevestigen. je een niet-tandheelkundige lichamelijke of geestelijke aandoening hebt. De aandoening moet zodanig zijn, dat je zonder de zorg geen tandheelkundige functie kunt behouden of krijgen, die gelijkwaardig is aan de functie die je zou hebben gehad als de aandoening er niet was geweest. een medische behandeling zonder die tandheelkundige zorg aantoonbaar onvoldoende resultaat zal hebben en je zonder die andere zorg geen tandheelkundige functie kunt behouden of krijgen, die gelijkwaardig is aan de functie die je zou hebben gehad als de aandoening er niet was geweest. Jonger dan 18 jaar Als de verzekerde jonger dan 18 jaar is, heeft de verzekerde naast de tandheelkundige zorg voor alle leeftijden recht op: periodiek preventief tandheelkundig onderzoek eenmaal per jaar. Recht op vergoeding van de kosten voor meer keren per jaar heeft de verzekerde alleen als dat tandheelkundig gezien noodzakelijk is; een incidenteel tandheelkundig consult; het verwijderen van tandsteen; maximaal twee fluoride-behandelingen per jaar vanaf het moment dat de blijvende tanden en kiezen doorbreken. Recht op vergoeding van de kosten voor meer keren per jaar heeft de verzekerde alleen als dat tandheelkundig gezien wenselijk is; sealing; parodontale hulp; anesthesie; endodontische hulp; restauratie van gebitselementen met plastische materialen; gnathologische hulp; uitneembare prothetische voorzieningen; tandvervangende hulp met niet-plastische materialen en het aanbrengen van tandheelkundige implantaten, als het de vervanging van een of meer ontbrekende, blijvende snij- of hoektanden betreft die niet zijn aangelegd of omdat het ontbreken van die tand of die tanden het directe gevolg is van een ongeval; chirurgische tandheelkundige hulp, met uitzondering van het aanbrengen van tandheelkundige implantaten; röntgenonderzoek, met uitzondering van röntgenonderzoek voor orthodontische hulp. 18 jaar of ouder Als je 18 jaar of ouder bent, heb je naast de tandheelkundige zorg voor alle leeftijden recht op: chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard en het röntgenonderzoek dat daarbij hoort, met uitzondering van parodontale chirurgie, het aanbrengen van een tandheelkundig implantaat en ongecompliceerde extracties; uitneembare volledige prothetische voorzieningen voor de bovenen/of onderkaak. Een tandarts, kaakchirurg en een centrum voor bijzondere tandheelkunde mogen de zorg verlenen. Uitneembare (volledige) prothetische voorzieningen mogen ook gemaakt en geplaatst worden door een tandprotheticus. Een mondhygiënist mag alleen de volgende zorg verlenen: preventieve mondzorg (alle M-codes), eenvoudige parodontale hulp (T11, T12, T22, T31t/mT33, T52,T54, T56, T57, T60, T61, T91t/mT93, T96), plaatsing van eenvoudige vullingen (V11, V12, V20, V21,V30,V35,V40,V50) en verdoving (A10 en A15). Achter het soort behandeling staan codes vermeld, de zogeheten prestatiecodes. Deze zijn opgesteld door de Nederlandse Zorgautoriteit. Je kunt ze bekijken en het overzicht downloaden via 28

29 Voor zorg door een kaakchirurg moet je een verwijzing hebben van een huisarts of tandarts. Voor een aantal vormen van tandheelkundige zorg moet je schriftelijke toestemming van ons hebben, voordat je de zorg krijgt. Het gaat om de volgende zorg: gnathologische zorg als de verzekerde jonger is dan 18 jaar; tandvervangende zorg met niet-plastische materialen als de verzekerde jonger is dan 18 jaar; de zorg die is omschreven onder het kopje Alle leeftijden ; extractie onder narcose; osteotomie; het plaatsen van een tandheelkundig implantaat; chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard als daarvoor verblijf noodzakelijk is; het maken en plaatsen van een volledige tandheelkundige prothese. Dit geldt niet voor zorg door een gecontracteerde zorgaanbieder, tenzij deze zorgaanbieder aangeeft dat in jouw situatie wel toestemming van ons noodzakelijk is. Dat is het geval bij vroegtijdige vervanging en als de kosten hoger uitvallen dan wij met de zorgaanbieder hebben afgesproken; zorg door een centrum voor bijzondere tandheelkunde. Bij de aanvraag voor de zorg moet je een schriftelijk en gemotiveerd behandelplan van de zorgaanbieder meesturen met vermelding van onder meer de medische diagnose(s) en de prestatiecodes, aangevuld met röntgenopnamen en eventuele gebitsmodellen. De gecontracteerde zorgaanbieders zijn te vinden op energiek.nl/zorgzoeker. Je kunt ook bellen met de Energiek Advieslijn via (0570) Geldt er een wettelijke eigen bijdrage? Als je 18 jaar of ouder bent, geldt een wettelijke eigen bijdrage: voor zorg die valt onder het kopje Alle leeftijden, als het een uitneembare volledige gebitsprothese of een uitneembare volledige gebitsprothese op tandheelkundige implantaten betreft. De hoogte van de wettelijke eigen bijdrage is in dat geval 125,- per volledige gebitsprothese (per kaak); voor een uitneembare volledige gebitsprothese voor de bovenof onderkaak. De hoogte van de wettelijke eigen bijdrage is in dat geval 25% van de kosten. Dit geldt niet als jouw recht op vergoeding van de kosten van deze zorg valt onder het kopje Alle leeftijden ; voor zorg die valt onder het kopje Alle leeftijden, als het gaat om zorg die niet rechtstreeks in verband staat met de indicatie voor bijzondere tandheelkundige hulp. De hoogte van de wettelijke eigen bijdrage is in dat geval het bedrag dat de zorgaanbieder in rekening had gebracht als er geen sprake was van recht op vergoeding van de kosten onder het kopje Alle leeftijden. Dat betekent dat je feitelijk recht hebt op vergoeding van alleen de extra kosten die gemoeid zijn met die zorg. Tellen de kosten mee voor het verplicht en vrijwillig eigen risico? Als je 18 jaar of ouder bent, tellen de kosten mee voor het verplicht en het eventuele vrijwillig eigen risico. Orthodontie in bijzondere gevallen Orthodontie omvat zorg van orthodontische aard die tandartsen plegen te bieden. Je hebt recht op orthodontie als je een zeer ernstige ontwikkelings- of groeistoornis van het tandkaakmondstelsel hebt. De orthodontie moet noodzakelijk zijn voor het behouden of verkrijgen van een tandheelkundige functie, die gelijkwaardig is aan de functie die je zou hebben gehad als de stoornis er niet was geweest. De stoornis of afwijking moet zodanig zijn, dat medediagnostiek of medebehandeling van andere vormen van zorg dan de tandheelkundige zorg noodzakelijk is. Orthodontisten en een centrum voor bijzondere tandheelkunde mogen de zorg verlenen. Je moet een verwijzing hebben van een tandarts. Je moet schriftelijke toestemming van ons hebben, voordat je de zorg krijgt. Bij de aanvraag voor de zorg moet je een schriftelijk en gemotiveerd behandelplan van de zorgaanbieder meesturen met vermelding van onder meer de medische diagnose(s) en de prestatiecodes, aangevuld met röntgenopnamen en eventuele gebitsmodellen. Geldt er een wettelijke eigen bijdrage? Er geldt geen wettelijke eigen bijdrage voor orthodontie in bijzondere gevallen. Tellen de kosten mee voor het verplicht en vrijwillig eigen risico? Als je 18 jaar of ouder bent, tellen de kosten mee voor het verplicht en het eventuele vrijwillig eigen risico. Geneesmiddelenzorg Je hebt recht op geneesmiddelenzorg. Geneesmiddelenzorg (farmaceutische zorg) omvat terhandstelling van: de volgende geregistreerde geneesmiddelen: - de geregistreerde geneesmiddelen die zijn opgenomen in bijlage 1 (maar niet in bijlage 2) van de Regeling zorgverzekering; - de geregistreerde geneesmiddelen die zijn opgenomen in bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. Bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering bevat per geneesmiddel extra voorwaarden voor de levering van het geneesmiddel. Je hebt alleen recht op de vergoeding van kosten van deze geneesmiddelen als is voldaan aan de voorwaarden die voor het betreffende geneesmiddel zijn opgenomen in bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering; de volgende niet-geregistreerde geneesmiddelen, als sprake is van rationele farmacotherapie: - geneesmiddelen die door of in opdracht van de apotheker in diens apotheek op kleine schaal zijn bereid (magistrale bereidingen); - geneesmiddelen die in de handel worden gebracht naar aanleiding van een bestelling op initiatief van een arts, die onder zijn toezicht bestemd zijn voor gebruik door jou als deze geneesmiddelen in Nederland zijn bereid door een fabrikant met een vergunning voor het bereiden van geneesmiddelen op grond van de Geneesmiddelenwet en zijn Basisverzekering 29

30 bereid volgens de specificaties van die arts; of deze geneesmiddelen in de handel zijn in een andere EU-, of EER-land of in een derde land en op verzoek van die arts binnen het grondgebied van Nederland worden gebracht, als je aan een ziekte lijdt die in Nederland niet vaker voorkomt dan bij 1 op de inwoners; de volgende dieetpreparaten: - dieetpreparaten als bedoeld in bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. Je hebt alleen recht op de vergoeding van kosten van de in bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering opgenomen dieetpreparaten als is voldaan aan de voorwaarden die hiervoor zijn opgenomen in bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. Onder de geneesmiddelenzorg valt ook het advies en begeleiding zoals apothekers die plegen te bieden ten behoeve van de medicatiebeoordeling en het verantwoord gebruik van voorgeschreven geneesmiddelen. orthodontist, een tandarts, een verloskundige, een arts verstandelijk gehandicapten, een sportarts en een specialist ouderengeneeskunde het voorschrift mogen afgeven. Hierbij geldt de voorwaarde dat het voorgeschreven geneesmiddel verband houdt met de zorg die de voorschrijver pleegt te bieden. Voor de geneesmiddelen die zijn opgenomen in bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering gelden aparte regels. De zorgaanbieders die het voorschrift voor deze geneesmiddelen mogen afgeven, zijn per geneesmiddel genoemd in het Reglement Farmacie. Het Reglement Farmacie kun je bekijken en downloaden via energiek.nl/geneesmiddelen. Op verzoek zenden wij het toe. Toestemming of apotheekinstructie Voor het recht op sommige geneesmiddelen die zijn opgenomen in bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering moet je schriftelijke toestemming van ons hebben, voordat je de zorg krijgt. Bij de aanvraag moet je een kopie van het voorschrift meesturen. Basisverzekering Onder geneesmiddelenzorg vallen niet: geneesmiddelen om het krijgen van een ziekte tijdens reizen te voorkomen; geneesmiddelen voor onderzoek (geneesmiddelen als bedoeld in artikel 40, derde lid, onder b, van de Geneesmiddelenwet); geneesmiddelen die (bijna) gelijkwaardig zijn aan een geregistreerd geneesmiddel dat niet is opgenomen in bijlage 1 van de Regeling zorgverzekering; geneesmiddelen waarmee nog klinische proeven worden gedaan en die beschikbaar worden gesteld voor gebruik in schrijnende gevallen (geneesmiddelen als bedoeld in artikel 40, derde lid, onder f, van de Geneesmiddelenwet); geneesmiddelen die je krijgt in het kader van een opname of een medisch specialistische behandeling als die deel uit (behoren te) maken van die opname of behandeling. Deze geneesmiddelen maken dan onderdeel uit van die zorg. Bijlage 1 en 2 van de Regeling zorgverzekering kun je bekijken en downloaden via energiek.nl/geneesmiddelen. Op verzoek zenden wij deze toe. Hoe lang vergoeden wij de geneesmiddelen? Wij verstrekken geneesmiddelen niet in onbeperkte hoeveelheden. Per voorschrift heb je recht op de geneesmiddelen voor een periode van maximaal: 15 dagen, als het gaat om een nieuw soort geneesmiddel voor jou; 15 dagen, als het gaat om antibiotica of chemotherapie ter bestrijding van acute aandoeningen; drie maanden, als het gaat om geneesmiddelen voor de behandeling van chronische aandoeningen, met uitzondering van hypnotica en anxiolytica. De zorgaanbieder die het voorschrift afgeeft, bepaalt of sprake is van een chronische aandoening; 12 maanden, als het gaat om de anticonceptiepil (orale anticonceptiva); één maand in alle andere gevallen. Apothekers en apotheekhoudende huisartsen mogen de zorg verlenen. Je moet een voorschrift (recept) hebben. Voor de meeste geneesmiddelen geldt dat een huisarts, een medisch specialist, een Voor het recht op andere geneesmiddelen die in bijlage 2 zijn opgenomen, geldt dat de apotheker of de apotheekhoudende huisarts op grond van een artsenverklaring of apotheekinstructie het recht op het geneesmiddel moet vaststellen. In het Reglement Farmacie zijn deze voorwaarden per geneesmiddel opgenomen. Het Reglement Farmacie kun je bekijken en downloaden via energiek.nl/geneesmiddelen. Op verzoek zenden wij het toe. Geldt er een wettelijke eigen bijdrage? Er geldt een wettelijke eigen bijdrage voor een geneesmiddel dat is ingedeeld in een groep van onderling vervangbare geneesmiddelen, als de inkoopprijs hoger is dan de vergoedingslimiet. Er geldt ook een wettelijke eigen bijdrage als een geneesmiddel is bereid uit een geneesmiddel waarvoor een wettelijke eigen bijdrage is verschuldigd. In de Regeling zorgverzekering is geregeld hoe de eigen bijdrage wordt berekend. Tellen de kosten mee voor het verplicht en vrijwillig eigen risico? Als je 18 jaar of ouder bent, tellen de kosten mee voor het verplicht en het eventuele vrijwillig eigen risico. Van het verplicht eigen risico zijn vrijgesteld de terhandstelling van anticonceptiva en medicatiebeoordeling, zoals opgenomen en onder de voorwaarden in het overzicht Aangewezen zorg buiten het verplicht eigen risico. Het actuele overzicht kun je bekijken en downloaden via energiek.nl/eigenrisico. Op verzoek zenden wij het toe. Moet je bijbetalen voor niet-gecontracteerde zorg? Wij hanteren een maximumvergoeding voor geneesmiddelenzorg door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. In dat geval vergoeden wij maximaal de tarieven volgens de tarievenlijst voor nietgecontracteerde zorg. De tarievenlijst kun je bekijken en downloaden via energiek.nl/tarieven. Op verzoek zenden wij deze toe. Als de tarieven van de niet-gecontracteerde zorgaanbieder hoger zijn dan onze maximumtarieven is het verschil voor jouw eigen rekening. De gecontracteerde zorgaanbieders zijn te vinden op energiek.nl/zorgzoeker. Je kunt ook bellen met de Energiek Advieslijn via (0570)

31 Verblijf Verpleging en verzorging zonder verblijf Je hebt recht op verblijf en de daarbij horende verpleging, verzorging of paramedische zorg. Verblijf omvat een opname gedurende een onafgebroken periode van maximaal 1095 dagen (drie jaar). Het verblijf moet medisch noodzakelijk zijn in verband met medisch specialistische zorg (algemeen), plastische chirurgie, revalidatiezorg, geriatrische revalidatie, transplantatiezorg, mechanische beademing, verloskundige zorg, gespecialiseerde ggz, erfelijkheidsadvisering of chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard. Verpleging en verzorging zonder verblijf omvat zorg die verpleegkundigen plegen te bieden. Je hebt recht op verpleging en verzorging zonder verblijf, als de zorg verband houdt met jouw behoefte aan medisch specialistische zorg (algemeen), plastische chirurgie, revalidatiezorg, geriatrische revalidatie, transplantatiezorg, mechanische beademing, gespecialiseerde ggz, huisartsenzorg, basis ggz, verloskundige zorg, zintuiglijk gehandicaptenzorg, of paramedische zorg of als je een hoog risico op die zorg hebt. Een onderbreking van de opname van maximaal dertig dagen geldt niet als onderbreking van de ononderbroken periode. Deze dagen van onderbreking tellen echter niet mee voor de berekening van de 1095 dagen, behalve als het gaat om weekend- en vakantieverlof. Onderbrekingen voor weekend- en vakantieverlof tellen wel mee voor de berekening van de 1095 dagen. De zorg omvat niet: het verblijf dat je nodig hebt in verband met een psychiatrische stoornis of beperking als je jonger bent dan 18 jaar; verblijf in verband met het tijdelijk overnemen van de zorg om een mantelzorger te ontlasten (respijtzorg); verblijf in verband met psychiatrische stoornis of beperking als dat verblijf al voor 1 januari 2014 is gestart. Deze zorgaanbieders mogen het verblijf bieden: ziekenhuis, als je medisch specialistische zorg, revalidatiezorg, geriatrische revalidatiezorg, transplantatiezorg, mechanische beademing, verloskundige zorg, gespecialiseerde ggz of chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard krijgt; een revalidatiecentrum, als je revalidatiezorg of geriatrische revalidatiezorg krijgt; een psychiatrisch ziekenhuis, als je gespecialiseerde ggz krijgt; een beademingscentrum, als je mechanische beademing krijgt; een centrum voor erfelijkheidsadvisering, voor erfelijkheidsadvisering aan jou; een verpleeghuis, voor geriatrische revalidatiezorg. Je moet een verwijzing hebben van een huisarts, medisch specialist, tandarts of verloskundige. Deze voorwaarde geldt niet als er sprake is van onvoorziene zorg die redelijkerwijs niet kan worden uitgesteld. Je moet voorafgaande aan het verblijf schriftelijke toestemming van ons hebben als het gaat om een opname voor: plastische chirurgie; chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard. Geldt er een wettelijke eigen bijdrage? Er geldt geen wettelijke eigen bijdrage voor verblijf. De zorg bestaat uit verpleegkundige handelingen (zorgverlening) en verzorging, maar ook uit het indiceren, coördineren, signaleren, coachen en preventie. De zorg omvat niet: verpleging en verzorging tijdens jouw verblijf in een ziekenhuis of een andere instelling; kraamzorg; verzorging als de verzekerde jonger is dan 18 jaar, behalve als de verzorging nodig is omdat de verzekerde een ingewikkeld lichamelijk medisch probleem of een lichamelijke handicap heeft, waarbij: - behoefte is aan permanent toezicht, of - er vierentwintig uur per dag zorg in de nabijheid van de verzekerde beschikbaar moet zijn en tegelijk met die zorg verpleegkundige handelingen worden verricht. de verpleging en verzorging die de verzekerde nodig heeft in verband met een psychiatrische stoornis of beperking als de verzekerde jonger is dan 18 jaar; Persoonsgebonden budget In plaats van het recht op de zorg, kun je in aanmerking komen voor een persoonsgebonden budget. In dat geval krijg je geld om de verpleging en verzorging zelf te in te kopen. Voor het recht op het persoonsgebonden budget gelden speciale voorwaarden. Deze zijn opgenomen in het Reglement pgb wijkverpleging. Het Reglement pgb wijkverpleging kun je bekijken en downloaden via Op verzoek zenden wij het toe. (Het recht op het persoonsgebonden budget is van toepassing met ingang van de dag dat de daarvoor noodzakelijke wijziging van de Zorgverzekeringswet van kracht is.) Jij of jouw wettelijk vertegenwoordiger moet een zorgplan hebben ondertekend. Dat geldt ook bij aanpassingen in het zorgplan. Het zorgplan moet minimaal bevatten de soort, omvang, frequentie en beoogde duur van de benodigde verpleging en verzorging zonder verblijf, de prestaties en zijn voorzien van een motivering. In het zorgplan moet ook de bijdrage van jouw sociale netwerk zijn betrokken. Basisverzekering Tellen de kosten mee voor het verplicht en vrijwillig eigen risico? Als je 18 jaar of ouder bent, tellen de kosten mee voor het verplicht en het eventuele vrijwillig eigen risico. Als de medisch specialist die jou behandelt het medisch noodzakelijk vindt dat je verpleging of verzorging zonder verblijf krijgt, moet je een voorschrift, een indicatiestelling of opdrachtformulering van de medisch specialist hebben met toelichting over de aard, omvang, frequentie en duur van de noodzakelijke medisch specialistische verpleging of verzorging thuis. Het zorgplan moet in overeenstemming zijn met de door de medisch specialist noodzakelijk geachte verpleging en verzorging. 31

32 Een wijkverpleegkundige en een verpleegkundig specialist mogen jouw indicatie voor de zorg bepalen en een zorgplan opstellen. Deze zorgaanbieders mogen de overige zorg verlenen; een verpleegkundig specialist; een wijkverpleegkundige; een instelling voor verpleging of verzorging in de thuissituatie. Voor vergoeding van verpleging en verzorging zonder verblijf door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder moet je schriftelijke toestemming van ons hebben, voordat je de zorg krijgt. Bij de aanvraag moet je een kopie van het zorgplan meesturen. Als het zorgplan wijzigt, moet je opnieuw toestemming van ons hebben, voordat je de nieuwe zorg krijgt. d. naar jouw woning of een andere woning, als je in jouw woning redelijkerwijs niet de nodige verzorging kunt krijgen, als je komt van een van de zorgaanbieders, bedoeld in de onderdelen a, b of c. Een afstand van meer dan 200 kilometer valt ook onder het ambulancevervoer als wij daarvoor schriftelijke toestemming hebben gegeven. Vervoer met een ander vervoermiddel dan een ambulance, kan ook onder het ambulancevervoer vallen. Dit is het geval als het vervoer per ambulance niet mogelijk is en wij schriftelijke toestemming hebben gegeven voor vervoer met een door ons aan te wijzen ander vervoermiddel. Een ambulancevervoerder mag de zorg verlenen. Je hebt geen voorafgaande, schriftelijke toestemming van ons nodig voor verpleging en verzorging zonder verblijf door een gecontracteerde zorgaanbieder, tenzij je palliatieve terminale thuiszorg krijgt en deze zorg naar verwachting langer duurt dan drie maanden. Bij de aanvraag moet je een kopie van het zorgplan meesturen. Geldt er een wettelijke eigen bijdrage? Er geldt geen wettelijke eigen bijdrage voor verpleging en verzorging zonder verblijf. Tellen de kosten mee voor het verplicht en vrijwillig eigen risico? De kosten van verpleging en verzorging zonder verblijf tellen niet mee voor het verplicht en het eventuele vrijwillig eigen risico. Je moet in twee gevallen schriftelijke toestemming van ons hebben, voordat het vervoer plaatsvindt. Het gaat om deze situaties: vervoer over een afstand van meer dan 200 km; vervoer met een ander vervoermiddel dan een ambulance. Toestemming is niet verplicht als er sprake is van onvoorziene zorg die redelijkerwijs niet kan worden uitgesteld. Bij de aanvraag voor het vervoer moet je een rapportage van de behandelend arts meesturen waarin de medische diagnose(s), een beschrijving van de actuele problematiek en de motivatie voor de aanvraag zijn opgenomen. Geldt er een wettelijke eigen bijdrage? Er geldt geen wettelijke eigen bijdrage voor ambulancevervoer. Basisverzekering Moet je bijbetalen voor niet-gecontracteerde zorg? Wij hanteren een maximumvergoeding voor verpleging en verzorging zonder verblijf door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. In dat geval vergoeden wij maximaal de tarieven volgens de tarievenlijst voor niet-gecontracteerde zorg. De tarievenlijst kun je bekijken en downloaden via energiek.nl/tarieven. Op verzoek zenden wij deze toe. Als de tarieven van de niet-gecontracteerde zorgaanbieder hoger zijn dan onze maximumtarieven is het verschil voor jouw eigen rekening. De gecontracteerde zorgaanbieders zijn te vinden op energiek.nl/zorgzoeker. Je kunt ook bellen met onze Energiek Advieslijn via (0570) Ambulancevervoer Je hebt recht op ambulancevervoer. Ambulancevervoer omvat ziekenvervoer per ambulance over een afstand van maximaal 200 kilometer: a. naar een zorgaanbieder waarvan je zorg krijgt die (gedeeltelijk) ten laste van jouw basisverzekering komt; b. naar een instelling waarin je verblijft en het verblijf (gedeeltelijk) ten laste van de Wlz komt. Vervoer voor zorg in een instelling voor een deel van een dag valt hier niet onder; c. vanuit een instelling, bedoeld in onderdeel b, naar: 1. een persoon bij wie of een instelling waarin je een onderzoek of een behandeling krijgt waarvan de kosten geheel of gedeeltelijk ten laste van de Wlz komen; 2. een persoon of instelling voor het aanmeten en passen van een prothese die geheel of gedeeltelijk ten laste van de Wlz wordt verstrekt; Tellen de kosten mee voor het verplicht en vrijwillig eigen risico? Als je 18 jaar of ouder bent, tellen de kosten mee voor het verplicht en het eventuele vrijwillig eigen risico. Zittend ziekenvervoer Je hebt recht op zittend ziekenvervoer. Zittend ziekenvervoer omvat vervoer per auto, anders dan per ambulance, of openbaar vervoer over een enkele reisafstand van maximaal 200 kilometer: a. naar een zorgaanbieder waarvan je zorg krijgt die (gedeeltelijk) ten laste van jouw basisverzekering komt; b. naar een instelling waarin je verblijft en het verblijf (gedeeltelijk) ten laste van de Wlz komt. Vervoer voor zorg in een instelling voor een deel van een dag valt hier niet onder; c. vanuit een instelling, bedoeld in onderdeel b, naar: 1. een persoon bij wie of een instelling waarin je een onderzoek of een behandeling krijgt waarvan de kosten geheel of gedeeltelijk ten laste van de Wlz komen; 2. een persoon of instelling voor het aanmeten en passen van een prothese die geheel of gedeeltelijk ten laste van de Wlz wordt verstrekt; d. naar jouw woning of een andere woning, als je in jouw woning redelijkerwijs niet de nodige verzorging kunt krijgen, als je komt van een van de zorgaanbieders, bedoeld in de onderdelen a, b of c; op voorwaarde dat sprake is van een van de volgende redenen: je moet nierdialyses ondergaan; je moet oncologische behandelingen met chemotherapie of radiotherapie ondergaan; je kunt je uitsluitend met een rolstoel verplaatsen; je ziet zo slecht dat je je niet zonder begeleiding kunt verplaatsen. 32

33 De vergoeding van zittend ziekenvervoer per auto bedraagt 0,31 per kilometer. Vergoeding per openbaar vervoer geldt alleen voor de laagste klasse van het openbaarvervoermiddel. Wat geldt er in uitzonderlijke situaties? Zittend ziekenvervoer omvat ook vervoer in andere gevallen, als je in verband met de behandeling van een langdurige ziekte of aandoening langdurig bent aangewezen op vervoer en het niet vergoeden van dat vervoer voor jou bijzonder onredelijk is. Aan de hand van verschillende gegevens bepalen wij of je alsnog recht hebt op vergoeding van het vervoer. Wij gebruiken hierbij de volgende formule: (het aantal weken dat de behandeling duurt) x (het aantal keren dat het vervoer per week nodig is voor de behandeling) x (de enkele reisafstand in kilometers voor het vervoer naar de zorgaanbieder) x 0,25. Als de uitkomst van deze berekening 250 of hoger is, heb je recht op vergoeding. Zittend ziekenvervoer omvat ook het vervoer van een begeleider. De begeleiding moet dan noodzakelijk zijn of het moet gaan om begeleiding van een verzekerde die jonger dan 16 jaar is. In bijzondere gevallen kunnen wij schriftelijke toestemming geven voor vervoer van twee begeleiders. Vervoer met een ander vervoermiddel dan per auto of het openbaar vervoer kan ook onder het zittend ziekenvervoer vallen. Dit is het geval als het vervoer per auto of het openbaar vervoer niet mogelijk is en wij schriftelijke toestemming hebben gegeven voor vervoer met een door ons aan te wijzen ander vervoermiddel. bent opgenomen, naar een persoon of instelling voor een tandheelkundige behandeling ten laste van de Wlz, waarvoor in de eerstbedoelde instelling niet de mogelijkheid bestaat, en het vervoer terug naar die instelling. Tellen de kosten mee voor het verplicht en vrijwillig eigen risico? Als je 18 jaar of ouder bent, tellen de kosten mee voor het verplicht en het eventuele vrijwillig eigen risico. Moet je bijbetalen voor niet-gecontracteerde zorg? Wij hanteren een maximumvergoeding voor ziekenvervoer door een niet-gecontracteerd taxibedrijf. In dat geval vergoeden wij maximaal de tarieven volgens de tarievenlijst voor nietgecontracteerde zorg. De tarievenlijst kun je bekijken en downloaden via energiek.nl/tarieven. Op verzoek zenden wij deze toe. Als de tarieven van de niet-gecontracteerde zorgaanbieder hoger zijn dan onze maximumtarieven is het verschil voor jouw eigen rekening. De gecontracteerde taxibedrijven zijn te vinden op energiek.nl/zorgzoeker. Je kunt ook bellen met de Energiek Advieslijn via (0570) Basis ggz U hebt recht op basis ggz. Basis ggz omvat generalistische basis geneeskundige geestelijke gezondheidszorg zoals psychiaters en klinisch psychologen plegen te bieden. Een afstand van meer dan 200 kilometer valt ook onder het zittend ziekenvervoer als wij daarvoor schriftelijke toestemming hebben gegeven. Voor het vervoer kun je gebruik maken van een auto van jezelf of van iemand anders. Verder mag je gebruik maken van een taxibedrijf of openbaar vervoerbedrijf. Je moet een voorschrift hebben van een huisarts of een medisch specialist. Je moet schriftelijke toestemming van ons hebben, voordat het vervoer plaats vindt. Bij de aanvraag voor het vervoer moet je de reden van de aanvraag en het voorschrift meesturen. Geldt er een wettelijke eigen bijdrage? Voor zittend ziekenvervoer geldt een wettelijke eigen bijdrage van maximaal 97,- per kalenderjaar. De wettelijke eigen bijdrage geldt niet: voor vervoer van een instelling waarin je ten laste van de basisverzekering of de Wlz bent opgenomen, naar een andere instelling waarin je ten laste van de basisverzekering of de Wlz wordt opgenomen voor het ondergaan van een specialistisch onderzoek of een specialistische behandeling waarvoor in de eerstbedoelde instelling niet de mogelijkheid bestaat; voor vervoer van een instelling als bedoeld in onderdeel a naar een persoon of instelling voor het ondergaan van een specialistisch onderzoek of een specialistische behandeling ten laste van de basisverzekering waarvoor in de eerstbedoelde instelling niet de mogelijkheid bestaat, en het vervoer terug naar die instelling; voor vervoer van een instelling waarin je ten laste van de Wlz De zorg is verdeeld in de volgende zorgproducten: Generalistische Basis ggz Kort; Generalistische Basis ggz Middel; Generalistische Basis ggz Intensief; Generalistische Basis ggz Chronisch; Onvolledig behandeltraject. De zorgproducten kunnen bestaan uit verschillende onderdelen, zoals: intake, diagnostiek, behandeling middels individuele gesprekken, groepssessies of internetbehandeling, effectmetingen, verslaglegging en consultatie. Onder de basis ggz valt niet: de zorg, die je nodig hebt in verband met een psychiatrische stoornis of beperking als je jonger bent dan 18 jaar; de behandeling van aanpassingsstoornissen. Van een aanpassingsstoornis is sprake als iemand na een ingrijpende gebeurtenis of verandering (een stressvolle situatie) psychische klachten houdt, die een normaal dagelijks functioneren thuis en op het werk verhinderen; hulp bij werk- en relatieproblemen. geïndiceerde preventie bij depressie, paniek- en angststoornissen en problematisch alcoholgebruik. Deze zorgaanbieders mogen als hoofdbehandelaar de basis ggz verlenen: een gezondheidszorgpsycholoog; een klinisch psycholoog; een psychotherapeut; een psychiater; een orthopedagoog; een zorgaanbieder die als kinder- en jeugdpsycholoog NIP is Basisverzekering 33

34 ingeschreven in het verenigingsregister van het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP). Onder de eindverantwoordelijkheid van de hoofdbehandelaar mogen deze zorgaanbieders de zorg verlenen: een zorgaanbieder die ook als hoofdbehandelaar de zorg mag verlenen; een verpleegkundig specialist ggz. Je moet een verwijzing hebben van een huisarts, medisch specialist, arts verstandelijk gehandicapten, specialist ouderengeneeskunde of jeugdgezondheidszorgarts. Deze voorwaarde geldt niet als er sprake is van onvoorziene zorg die redelijkerwijs niet kan worden uitgesteld. Geldt er een wettelijke eigen bijdrage? Er geldt geen wettelijke eigen bijdrage voor basis ggz. Tellen de kosten mee voor het verplicht en vrijwillig eigen risico? Als je 18 jaar of ouder bent, tellen de kosten mee voor het verplicht en het eventuele vrijwillig eigen risico. Moet je bijbetalen voor niet-gecontracteerde zorg? Wij hanteren een maximumvergoeding voor basis ggz door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. In dat geval vergoeden wij maximaal de tarieven volgens de tarievenlijst voor nietgecontracteerde zorg. De tarievenlijst kun je bekijken en downloaden via energiek.nl/tarieven. Op verzoek zenden wij deze toe. Als de tarieven van de niet-gecontracteerde zorgaanbieder hoger zijn dan onze maximumtarieven is het verschil voor jouw eigen rekening. De gecontracteerde zorgaanbieders zijn te vinden op energiek.nl/zorgzoeker. Je kunt ook bellen met de Energiek Advieslijn via (0570) instelling voor ambulante geestelijke gezondheidszorg. In dat geval moet een klinisch psycholoog, een psychiater of een psychotherapeut als hoofdbehandelaar de specialistische ggz verlenen. Daarbij geldt als voorwaarde dat de zorgaanbieder samenwerkt met andere disciplines (werkt in een multidisciplinaire context). Je moet een verwijzing hebben van een huisarts, medisch specialist, arts verstandelijk gehandicapten, specialist ouderengeneeskunde of jeugdgezondheidszorgarts. Deze voorwaarde geldt niet als er sprake is van onvoorziene zorg die redelijkerwijs niet kan worden uitgesteld. Geldt er een wettelijke eigen bijdrage? Er geldt geen wettelijke eigen bijdrage voor gespecialiseerde geneeskundige geestelijke gezondheidszorg. Tellen de kosten mee voor het verplicht en vrijwillig eigen risico? Als je 18 jaar of ouder bent, tellen de kosten mee voor het verplicht en het eventuele vrijwillig eigen risico. Moet je bijbetalen voor niet-gecontracteerde zorg? Wij hanteren een maximumvergoeding voor gespecialiseerde ggz door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. In dat geval vergoeden wij maximaal de tarieven volgens de tarievenlijst voor nietgecontracteerde zorg. De tarievenlijst kun je bekijken en downloaden via energiek.nl/tarieven. Op verzoek zenden wij deze toe. Als de tarieven van de niet-gecontracteerde zorgaanbieder hoger zijn dan onze maximumtarieven is het verschil voor jouw eigen rekening. De gecontracteerde zorgaanbieders zijn te vinden op energiek.nl/zorgzoeker. Je kunt ook bellen met de Energiek Advieslijn via (0570) Hulpmiddelenzorg Basisverzekering Gespecialiseerde ggz Je hebt recht op gespecialiseerde ggz. Gespecialiseerde ggz omvat gespecialiseerde geneeskundige geestelijke gezondheidszorg die psychiaters en klinisch psychologen plegen te bieden. Onder de gespecialiseerde ggz valt niet: de zorg, die je nodig hebt in verband met een psychiatrische stoornis of beperking als je jonger bent dan 18 jaar; de behandeling van aanpassingsstoornissen. Van een aanpassingsstoornis is sprake als iemand na een ingrijpende gebeurtenis of verandering (een stressvolle situatie) psychische klachten houdt, die een normaal dagelijks functioneren thuis en op het werk verhinderen; hulp bij werk- en relatieproblemen; geïndiceerde preventie bij depressie, paniek- en angststoornissen en problematisch alcoholgebruik. Deze zorgaanbieders mogen als hoofdbehandelaar de gespecialiseerde ggz verlenen: een klinisch psycholoog; een psychiater; een psychotherapeut; een instelling voor het verlenen van gespecialiseerde ggz, zoals een psychiatrisch ziekenhuis, een ziekenhuis (PAAZ, PAAcZ of PUK) of een Je hebt recht op hulpmiddelenzorg (zorg in natura). Hulpmiddelenzorg omvat de functionerende hulpmiddelen en verbandmiddelen die zijn opgenomen in het Reglement Hulpmiddelen. De omvang van de zorg is nader bepaald in dit reglement. In dit reglement is verder opgenomen of je het hulpmiddel in eigendom of in bruikleen krijgt. Ook verdere voorwaarden voor het recht op de zorg en het gebruik van de hulpmiddelen zijn opgenomen in het reglement. Het Reglement Hulpmiddelen kun je bekijken en downloaden via energiek.nl/hulpmiddelen. Op verzoek zenden wij het toe. Onder de hulpmiddelenzorg vallen niet: hulpmiddelen en verbandmiddelen die je krijgt in het kader van een opname of een medisch specialistische behandeling als die deel uit (behoren te) maken van die opname of behandeling. Deze hulpmiddelen maken dan onderdeel uit van die zorg. In geval van ziekenhuisverplaatste zorg in de thuissituatie vallen de hulpmiddelen en de noodzakelijke toebehoren (behorend bij de hoofdunit) ook onder de medisch specialistische zorg. In deze situatie vallen de verbandmiddelen wel onder de hulpmiddelenzorg; hulpmiddelen en verbandmiddelen waarop je recht hebt op grond van de Wlz, de Wet maatschappelijke ondersteuning en de Wet inkomen naar arbeidsvermogen (WIA); de kosten van normaal gebruik van hulpmiddelen 34

35 zoals energieverbruik en batterijen, tenzij dat in deze verzekeringsvoorwaarden anders is bepaald. In beginsel moet je gebruik maken van zorg door gecontracteerde zorgaanbieders. De gecontracteerde zorgaanbieders zijn te vinden op energiek.nl/zorgzoeker. Je kunt ook bellen met de Energiek Advieslijn via (0570) Je kunt kiezen voor zorg door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. In het Reglement Hulpmiddelen staat welke zorgaanbieders de zorg in dat geval mogen verlenen. combinatie met geneesmiddelen gericht op gedragsverandering met als doel stoppen met roken. De zorg is beperkt tot het volgen van één programma per kalenderjaar. Begeleiding bij stoppen met roken kan ook onderdeel zijn van huisartsenzorg, medisch specialistische zorg, verloskundige zorg of eerstelijnspsychologische zorg. Voor het recht op begeleiding bij stoppen met roken gelden in dat geval de voorwaarden voor het recht op die vormen van zorg. Die voorwaarden staan genoemd in de artikelen voor die zorg, te weten: huisartsenzorg, medisch specialistische zorg (algemeen), verloskundige zorg en eerstelijnspsychologische zorg. Voor het krijgen van hulpmiddelenzorg moet je een voorschrift hebben. In het Reglement Hulpmiddelen is per categorie hulpmiddelen opgenomen welke zorgaanbieder het voorschrift mag afgeven. In het Reglement Hulpmiddelen is opgenomen in welke gevallen je schriftelijke toestemming van ons moet hebben voordat je de zorg krijgt en aan welke voorwaarden de aanvraag moet voldoen. Geldt er een wettelijke eigen bijdrage? Voor sommige hulpmiddelen geldt een wettelijke eigen bijdrage. Deze is opgenomen in het Reglement Hulpmiddelen. Voor sommige hulpmiddelen geldt een wettelijke maximale vergoeding. Onder de wettelijke eigen bijdrage vallen ook de kosten die uitkomen boven die wettelijke maximale vergoeding en daarom voor jouw rekening blijven. Tellen de kosten mee voor het verplicht en vrijwillig eigen risico? Als je 18 jaar of ouder bent, tellen de kosten mee voor het verplicht en het eventuele vrijwillig eigen risico. Dit geldt niet voor hulpmiddelen die je in bruikleen krijgt, met uitzondering van de bij die hulpmiddelen behorende verbruiksartikelen of gebruikskosten. Moet je bijbetalen voor niet-gecontracteerde zorg? Als de hulpmiddelenzorg tijdig beschikbaar is bij een gecontracteerde zorgaanbieder, maar je koopt of huurt het hulpmiddel of verbandmiddel bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder, hanteren wij een maximumvergoeding. Een hulpmiddel of verbandmiddel dat wij normaal gesproken in eigendom verstrekken, vergoeden wij in dat geval tot maximaal 75% van de kosten die wij zouden maken als je de zorg van een gecontracteerde zorgaanbieder had gekregen. In dat geval vergoeden wij ook maximaal 75% van de eventuele reparatiekosten van het hulpmiddel. De kosten van een hulpmiddel dat wij normaal gesproken in bruikleen verstrekken, vergoeden wij in dat geval per kalenderjaar. Wij vergoeden dan maximaal 75% van de kosten, die wij zouden maken voor het in bruikleen verstrekken van die zorg in dat kalenderjaar. De vergoeding is naar rato van het aantal dagen dat je in dat kalenderjaar recht hebt op die hulpmiddelenzorg en het hulpmiddel daadwerkelijk tot je beschikking hebt. Stoppen met roken Je hebt recht op het volgen van een stoppen-met-roken-programma. De zorg omvat een programma van geneeskundige zorg al dan niet in De zorgaanbieders die zijn opgenomen in de Lijst Begeleiding bij stoppen met roken mogen de zorg verlenen. De Lijst Begeleiding bij stoppen met roken kun je bekijken en downloaden via energiek.nl/stoppenmetroken. Op verzoek zenden wij deze toe. Begeleiding bij het stoppen met roken als onderdeel van huisartsenzorg, medisch specialistische zorg, verloskundige zorg of eerstelijnspsychologische zorg mogen de zorgaanbieders verlenen die zijn aangewezen in de artikelen voor die vormen van zorg. Geldt er een wettelijke eigen bijdrage? Er geldt geen wettelijke eigen bijdrage voor stoppen met roken. Tellen de kosten mee voor het verplicht en vrijwillig eigen risico? Als je 18 jaar of ouder bent, tellen de kosten mee voor het verplicht en het eventuele vrijwillig eigen risico. Voor begeleiding bij het stoppen met roken als onderdeel van huisartsenzorg, medisch specialistische zorg, verloskundige zorg of eerstelijnspsychologische zorg gelden de bepalingen rond het eigen risico voor die vormen van zorg. Voorwaardelijk toegelaten zorg Je hebt recht op voorwaardelijk toegelaten zorg en diensten die bij ministeriële regeling zijn aangewezen onder de daarbij geregelde voorwaarden, voor zover er sprake is van verantwoorde zorg en diensten. Hieronder vallen een specifieke behandeling van chronische aspecifieke lage rugklachten, de behandeling van therapieresistente hypertensie met toepassing van percutane renale denervatie, de behandeling van een herseninfarct met toepassing van intra-arteriële thrombolyse, de behandeling door middel van transluminale endoscopische step-up benadering van een geïnfecteerde pancreasnecrose en het verrichten van een autologe stamceltransplantatie bij een ernstige therapierefractaire morbus Crohn. Deze behandelingen zijn onderdeel van de medisch specialistische zorg (algemeen). De voorwaarden voor het recht op deze behandelingen zijn daarom opgenomen in het artikel over medisch specialistische zorg (algemeen). Als dure en weesgeneesmiddelen of andere vormen van zorg voorwaardelijk worden toegelaten, gelden voor het recht op die zorg de daarbij in betreffende ministeriële regeling opgenomen voorwaarden. De voorwaarden kun je in dat geval bekijken en Basisverzekering 35

36 Basisverzekering downloaden via energiek.nl/voorwaardelijkezorg. Op verzoek zenden wij deze toe. Tellen de kosten mee voor het verplicht en vrijwillig eigen risico? Als je 18 jaar of ouder bent, tellen de kosten mee voor het verplicht en het eventuele vrijwillig eigen risico. Dit geldt niet als de zorg onderdeel is van de zorg die is genoemd in artikel 5 en 6 van de specifieke bepalingen van de basisverzekering. 36

37 Aanvullende verzekeringen Start, Extra, Plus, Top De afspraken uit het hoofdstuk Algemene bepalingen zijn van toepassing op de basisverzekering, de aanvullende verzekeringen en de tandartsverzekeringen, tenzij ze uitdrukkelijk alleen gelden voor de basisverzekering. Voor de aanvullende verzekeringen gelden daarnaast nog specifieke bepalingen. Je leest in dit hoofdstuk welke dat zijn. Als bepalingen gelden voor een specifieke aanvullende verzekering, dan is dat uitdrukkelijk vermeld. Alle bijlagen waar in de toepasselijke verzekeringsvoorwaarden naar wordt verwezen, maken onderdeel uit van de aanvullende verzekering. Aanvullende verzekering sluiten en stopzetten 1. Wanneer kun je een aanvullende verzekering sluiten? Voor het sluiten van een aanvullende verzekering gelden de volgende acceptatievoorwaarden: Je (verzekeringnemer) kunt alleen een aanvullende verzekering sluiten als de persoon die jij (verzekeringnemer) wilt verzekeren op het moment van ingaan van de aanvullende verzekering ook een basisverzekering heeft; Jij (verzekeringnemer) en de te verzekeren persoon hebben geen betalingsachterstand bij en zijn niet in het verleden geroyeerd door Eno Zorgverzekeraar N.V. of Eno Aanvullende Verzekeringen N.V.; Als je (verzekeringnemer) voor jouw minderjarige kind(eren) een aanvullende verzekering (geen tandartsverzekering) sluit, krijgt of krijgen deze automatisch dezelfde aanvullende verzekering als de ouder/verzorger met de aanvullende verzekering (geen tandartsverzekering) met de hoogste premiegrondslag waarvoor jij (verzekeringnemer) ook een aanvullende verzekering sluit of eerder hebt gesloten en die nog niet is geëindigd; Als je (verzekeringnemer) voor jouw minderjarige kind(eren) een tandartsverzekering sluit, krijgt of krijgen deze automatisch dezelfde tandartsverzekering als de ouder/verzorger met de tandartsverzekering met de hoogste premiegrondslag waarvoor jij (verzekeringnemer) ook een tandartsverzekering sluit of eerder hebt gesloten en die nog niet is geëindigd. Wij kunnen het sluiten van een aanvullende verzekering weigeren om een andere reden. 2. Wanneer begint de aanvullende verzekering? Als de aanvraag onvolledig is, gaat de aanvullende verzekering later in. De aanvullende verzekering gaat dan in op de dag waarop wij de volledige aanvraag hebben ontvangen. Als de aanvraag voor een aanvullende verzekering voor een kind is ingediend binnen vier maanden na de geboorte van het kind, gaat de aanvullende verzekering in op de geboortedatum van het kind. Dat geldt niet als je (verzekeringnemer) uitdrukkelijk om een andere ingangsdatum hebt verzocht. Als je (verzekeringnemer) een aanvraag tot het sluiten van een aanvullende verzekering voor iemand anders doet, gaan wij ervan uit dat je (verzekeringnemer) ons daarmee een volmacht hebt gegeven voor het beëindigen van de aanvullende ziektekostenverzekering van die persoon bij de vorige zorgverzekeraar. Als je (verzekeringnemer) dit niet wilt, moet je (verzekeringnemer) ons dat schriftelijk melden bij het doen van de aanvraag. 3. Hoe kun je de aanvullende verzekering wijzigen? Je (verzekeringnemer) kunt ons vragen om de aanvullende verzekering van een verzekerde tijdens het jaar te wijzigen in een andere aanvullende verzekering met een hogere premiegrondslag. Een wijziging in een andere aanvullende verzekering gaat in per de eerste dag van de maand die volgt op de dag dat wij het verzoek hebben ontvangen. Een wijziging naar een aanvullende verzekering met een lagere premiegrondslag is alleen mogelijk per 1 januari. Bij het tussentijds (niet per 1 januari) overstappen op een aanvullende verzekering met een hogere premiegrondslag geldt een wachttijd. Je (verzekeringnemer) moet het verzoek schriftelijk, per (info@energiek.nl) of via energiek.nl/wijzigen doen. Een mondeling verzoek geldt niet. 37 Aanvullend

38 Aanvullend Voor de wijziging van de aanvullende verzekering en tandartsverzekering gelden verder dezelfde voorwaarden als voor het sluiten van de aanvullende verzekering. Dit betekent dat de aanvullende verzekering respectievelijk de tandartsverzekering van jouw minderjarige kind(eren) automatisch wijzigt als de aanvullende verzekering respectievelijk de tandartsverzekering van de ouder/ verzorgers die door jou (verzekeringnemer) zijn verzekerd wijzigt. Premie 4. Hoe is de premie opgebouwd? Je (verzekeringnemer) moet ons premie betalen, behalve in de volgende gevallen: je (verzekeringnemer) hoeft voor een verzekerde geen premie te betalen voor een aanvullende verzekering (geen 38 tandartsverzekering) respectievelijk tandartsverzekering tot de eerste dag van de kalendermaand volgend op de kalendermaand waarin de verzekerde 18 jaar is geworden, mits tenminste een ouder/verzorger een aanvullende verzekering (geen tandartsverzekering) respectievelijk tandartsverzekering heeft met dezelfde premiegrondslag; je (verzekeringnemer) hoeft geen premie aan ons te betalen tijdens de periode dat de dekking van de aanvullende verzekering is opgeschort wegens detentie van jou. Verzekeringsdekking algemeen 5. Wanneer heb je recht op vergoeding? De inhoud en omvang van de zorg wordt mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk. En als die maatstaf ontbreekt, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg. Je hebt alleen recht op vergoeding van kosten van zorg als: je aan alle door ons gestelde voorwaarden hebt voldaan; je op die zorg naar inhoud en omvang redelijkerwijs bent aangewezen. De te verlenen zorg of dienst moet doelmatig en niet onnodig kostbaar of onnodig gecompliceerd zijn; je de zorg krijgt op een plaats die, gegeven de aard van de zorg en de omstandigheden, als gebruikelijk kan worden aangemerkt. Je hebt geen recht op een hogere vergoeding van de kosten van de zorg, dan de werkelijk betaalde kosten voor die zorg. Je mag de zorg alleen krijgen van een zorgaanbieder die door ons is aangewezen. Wie de zorg mag verlenen, is per zorgvorm aangegeven. Je hebt alsnog recht op vergoeding van kosten van zorg door een zorgaanbieder die niet door ons is aangewezen, als wij daar voorafgaand aan de zorgverlening toestemming voor hebben gegeven. Voor sommige vormen van zorg hanteren wij een maximumtarief per zitting of behandeling door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. De maximumtarieven gelden niet voor zorg door gecontracteerde zorgaanbieders. De door ons gecontracteerde zorgaanbieders kun je vinden via energiek.nl/zorgzoeker. Als ons contract met een zorgaanbieder eindigt in de periode dat je van deze zorgaanbieder zorg krijgt, blijf je voor het vervolg van de behandelingenreeks recht houden op vergoeding alsof de zorgaanbieder nog wel door ons gecontracteerd is. Als je voor de zorg btw moet betalen, geldt de vergoeding ook voor die kosten. de aanvullende verzekeringen 6. Wanneer geldt er een wachttijd? Na het sluiten van een aanvullende verzekering geldt een wachttijd van zes maanden. Je hebt geen recht op vergoeding van zorg die is verleend in die periode van zes maanden. De wachttijd van zes maanden is niet van toepassing als de aanvullende verzekering tegelijk met de basisverzekering wordt gesloten of als de aanvullende verzekering op 1 januari ingaat. Bij het tussentijds (niet per 1 januari) overstappen op een aanvullende verzekering met een hogere premiegrondslag heb je in de eerste periode van zes maanden na de omzetting geen recht op de vergoeding volgens de nieuwe aanvullende verzekering. Je houdt in die periode het recht op vergoeding van de eerdere aanvullende verzekering. Naast deze algemene wachttijd kunnen per verzekerde zorgvorm specifieke wachttijden gelden. 7. Welke algemene beperkingen van de verzekeringsdekking gelden? Je hebt geen recht op vergoeding van kosten van zorg: die is verleend in het buitenland, tenzij dat nadrukkelijk anders is aangegeven in deze verzekeringsvoorwaarden; die vallen onder het verplicht eigen risico of het vrijwillig eigen risico, tenzij dat nadrukkelijk anders is aangegeven in deze verzekeringsvoorwaarden; die vallen onder de wettelijke eigen bijdrage, tenzij dat nadrukkelijk anders is aangegeven in deze verzekeringsvoorwaarden; die zijn veroorzaakt door jouw eigen grove schuld of opzet van jou; die zijn ontstaan tijdens jouw deelname aan een misdrijf; die zijn ontstaan tijdens en mede het gevolg zijn van het beoefenen van wedstrijdsport in het buitenland; die zijn ontstaan tijdens en mede het gevolg zijn van het beoefenen van gevaarlijke sporten of het beoefenen van beroeps- of semi-beroepssport; die zijn ontstaan tijdens en mede het gevolg zijn van het maken van bergtochten die voor een ongeoefende niet zonder bezwaar, beoefenbaar of begaanbaar zijn; wintersporten, behalve sleeën, schaatsen, langlaufen en skiën binnen de piste; van opsporing, redding en berging. 8. Welke beperkingen gelden in geval van bijzondere omstandigheden? Je hebt geen recht op vergoeding van kosten van zorg, als de schade is veroorzaakt door, opgetreden bij of is voortgevloeid uit een atoomkernreactie. Deze uitsluiting geldt niet voor schade, veroorzaakt door radioactieve nucliden, die zich buiten een kerninstallatie bevinden en gebruikt worden of bestemd zijn om gebruikt te worden voor industriële, commerciële, landbouwkundige, medische, wetenschappelijke of beveiligingsdoeleinden. Daarvoor geldt wel als voorwaarde dat een door de rijksoverheid afgegeven vergunning van kracht is voor vervaardiging, gebruik, opslag en het zich ontdoen van radioactieve stoffen. Het bepaalde in de vorige drie zinnen is niet van toepassing voor zover op grond van de Nederlandse of de buitenlandse wet iemand anders voor de geleden schade aansprakelijk is.

39 9. Wat geldt bij samenloop met andere voorzieningen? Je hebt geen recht op vergoeding van kosten van zorg: als je op grond van een andere overeenkomst, wet of andere voorziening recht hebt op vergoeding van kosten van die zorg; als je op grond van die andere overeenkomst, wet of andere voorziening recht zou hebben op vergoeding van kosten van die zorg als jouw aanvullende verzekering niet zou hebben bestaan. Een op die andere overeenkomst, wet of andere voorziening toepasselijk eigen risico of eigen bijdrage valt nooit onder de dekking van de aanvullende verzekering. 10 Telt een eerdere vergoeding mee als je een andere aanvullende verzekering sluit? Als je wijzigt van aanvullende verzekering bij ons, dan: telt de vergoeding of de zorg die je hebt gekregen uit jouw vorige aanvullende verzekering (van Eno Aanvullende Verzekeringen N.V.) mee voor het bepalen van het recht op de vergoeding of de zorg op grond van de nieuwe aanvullende verzekering; telt het aantal behandelingen dat je hebt gekregen uit jouw vorige aanvullende verzekering (van Eno Aanvullende Verzekeringen N.V.) mee voor het bepalen van het recht op het aantal behandelingen op grond van jouw nieuwe aanvullende verzekering. Dit geldt ook als de maximale vergoeding of het aantal behandelingen of de periode waarbinnen je recht hebt op een bepaalde vergoeding in de nieuwe aanvullende verzekering verschilt ten opzichte van de vorige aanvullende verzekering. Dekking en vergoeding per zorgvorm Brillen en lenzen Recht op bril bril per 2 kalenderjaren bij Specsavers of Kosten van brilen of lenzen - - maximaal 75,- per 2 kalenderjaren 1 bril per kalende Specsavers maximaa 0,- per 2 kalen aren Voor aanvullend voordeel voor jou hebben wij afspraken gemaakt met gecontracteerde optiekbedrijven. Dit klantv energiek.nl/klantenvoordeel. deel kun je vinden op Je hebt recht op een van de twee mogelijkheden (niet allebei): een complete bril op sterkte uit het speciale aanbod daarvoor bij Specsavers (enkelvoudig of varifocaal); of vergoeding van kosten van: - brilglazen en lenzen op sterkte; - een montuur, als dat tegelijk met de glazen wordt aangeschaft. Fysiotherapie en oefentherapie Optiekbedrijven met een gediplomeerde opticien/contactlensspecialist mogen de brillen en lenzen leveren. Kijk voor verkoopadressen van Specsavers op energiek.nl. Op onze website vindt u de link naar een overzicht van de vestigingen van Specsavers. Op de nota die je indient, moet duidelijk de sterkte van de brilglazen of lenzen staan. Algemene fysiotherapie, manuele therapie, oefentherapie 6 zittingen per kalenderjaar 9 zittingen per kalenderjaar 15 zittingen per kalenderjaar, waarvan maximaal 9 zittingen manuele therapie 25 zittingen pe aar, waarvan l 9 zittingen m therapie Je hebt recht op vergoeding van: algemene fysiotherapie; manuele therapie; oefentherapie Cesar en Mensendieck; littekenbehandeling; psychosomatische fysiotherapie en oefentherapie; geriatrische fysiotherapie; bekkenfysiotherapie; oedeemtherapie en lymfedrainage; kinderfysiotherapie. De vergoeding geldt voor de verschillende therapieën gezamenlijk. 39 Aanvullend

40 Je hebt recht op vergoeding van zittingen in het buitenland. Voor zittingen in het buitenland gelden de tarieven voor nietgecontracteerde zorg. Niet elke behandeling telt als één zitting. Een zitting wordt als volgt berekend: telefonische zitting (en verslag) screening (en verslag) intake en onderzoek na screening groepszitting 3-10 personen overige ½ zitting ½ zitting ½ zitting ½ zitting 1 zitting Deze zorgaanbieders mogen de zorg verlenen: een fysiotherapeut mag algemene fysiotherapie verlenen; een bekkenfysiotherapeut mag bekkenfysiotherapie verlenen; een geriatriefysiotherapeut mag geriatrische fysiotherapie verlenen; een kinderfysiotherapeut mag kinderfysiotherapie verlenen; een fysiotherapeut, oefentherapeut en huidtherapeut mogen littekenbehandeling geven; een manueel therapeut mag manuele fysiotherapie verlenen; een psychosomatisch fysiotherapeut mag psychosomatische fysiotherapie verlenen; een oedeemtherapeut en huidtherapeut mogen oedeemtherapie en lymfedrainage verlenen; een oefentherapeut (Cesar of Mensendieck) mag algemene oefentherapie verlenen; een psychosomatische oefentherapeut mag psychosomatische oefentherapie verlenen; een kinderoefentherapeut mag kinderoefentherapie verlenen. Je moet een verwijzing hebben van een huisarts of een medisch specialist: voor behandeling voor een aandoening die staat op de Lijst Aandoeningen fysiotherapie en oefentherapie. De Lijst Aandoeningen fysiotherapie en oefentherapie is te vinden op energiek.nl/fysiotherapie. Op verzoek sturen wij deze toe; voor behandeling door een bekkenfysiotherapeut in verband met urine-incontinentie. De verwijzing moet een toelichting bevatten, waaruit duidelijk de behoefte aan die vorm van fysiotherapie blijkt. Als je naar een nietgecontracteerde zorgaanbieder gaat, moet je een kopie van de verwijzing meesturen met het indienen van de eerste nota. Moet je bijbetalen voor niet-gecontracteerde zorg? Je hebt recht op volledige vergoeding van behandelingen door een door ons gecontracteerde zorgaanbieder. Voor behandelingen door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder, geldt een maximumvergoeding per behandeling. De tarievenlijst met maximumvergoedingen kun je bekijken en downloaden via energiek.nl/tarieven. Als de tarieven van de niet-gecontracteerde zorgaanbieder hoger zijn dan onze maximumtarieven is het verschil voor jouw eigen rekening. De gecontracteerde zorgaanbieders zijn te vinden op energiek.nl/zorgzoeker. Je kunt ook bellen met de Energiek Advieslijn via (0570) Beweegprogramma beweegprogramma per kalenderjaar 1 beweegprogramma kalenderjaar Aanvullend Je hebt recht op vergoeding van een beweegprogramma, als je tot een bepaalde doelgroep behoort. Een beweegprogramma richt zich op het ontwikkelen van een gezonde en actieve leefstijl. Het programma wordt vastgesteld aan de hand van jouw persoonlijke situatie. Het is een intensief programma waar je gemotiveerd aan moet beginnen met eigen inzet en verantwoordelijkheid voor je gezondheid. Fysiofitness valt niet onder het beweegprogramma. Een beweegprogramma vindt in groepsverband plaats en duurt drie maanden. Je begint met een intakegesprek met jouw zorgaanbieder. De zorgaanbieder bepaalt of je in aanmerking komt voor het beweegprogramma. De zorgaanbieder neemt een aantal testen bij je af. De testen laten zien wat jouw beperkingen zijn en wat kan worden verbeterd. Daarmee kan jouw zorgaanbieder met jou het beweegprogramma op maat samenstellen. Je krijgt een persoonlijk trainingsschema met advies mee om zelf te gaan sporten en bewegen. Na afloop van het beweegprogramma neemt jouw zorgaanbieder opnieuw testen af en krijg je een definitief beweegadvies mee. 40 Doelgroepen Je hebt alleen recht op vergoeding als je tot een van de volgende doelgroepen behoort: je bent jonger dan 18 jaar en - hebt een chronische en/of langdurige aandoening; - hebt obesitas met een BMI van >30 (ook als het beweegprogramma onderdeel is van een preventief programma); je bent 18 jaar of ouder en - hebt diabetes mellitus type II; - hebt een coronaire hartziekte; - hebt COPD gold I, II of III; - hebt artrose van de heup en/of de knie; - bent ouder dan 55 jaar en hebt osteoporose; - hebt chronische aspecifieke lage rugklachten, die minimaal drie keer per jaar terugkomen; - hebt reumatoïde artritis; - hebt obesitas met een BMI > 30; - hebt kanker.

41 Alleen een door ons gecontracteerde zorgaanbieder mag de zorg verlenen. De gecontracteerde zorgaanbieders zijn te vinden op energiek.nl/zorgzoeker. Je kunt ook bellen met de Energiek Advieslijn via (0570) Je hebt een verwijzing nodig van een huisarts. Bij aanvang van het beweegprogramma moet je aan jouw zorgaanbieder een eigen bijdrage betalen van 30,- euro. Aan het eind van het door jou voltooide programma krijg je deze eigen bijdrage terug in de vorm van korting op fysiofitness bij dezelfde zorgaanbieder. Alternatieve geneeswijzen en alternatieve geneesmiddelen - 80% tot maximaal 250,- per kalenderjaar 80% tot maximaal 350,- per kalenderjaar 80% tot maximaal 550,- kalenderjaar Voor alternatieve geneeswijzen en alternatieve geneesmiddelen bieden wij de volgende dekking. De vergoeding geldt voor de verschillende onderdelen gezamenlijk. Alternatieve geneesmiddelen Je hebt recht op vergoeding van antroposofische en homeopathische geneesmiddelen die zijn opgenomen in de G standaard van Z-index. Voor informatie over de vergoeding van een geneesmiddel kun je bellen met onze Energiek Advieslijn via (0570) Alternatieve geneeswijzen Je hebt recht op vergoeding van de volgende alternatieve geneeswijzen: acupunctuur; antroposofie; chiropractie; gestalttherapie; haptotherapie; (klassieke) homeopathie; orthomanuele geneeskunde; natuurgeneeswijzen; neurofeedback; osteopathie. Let op: de zorgaanbieder moet voldoen aan de voorwaarden van de Lijst Alternatieve zorgaanbieders Alternatieve geneesmiddelen Een apotheek en apotheekhoudende huisarts mogen de geneesmiddelen leveren. Voor vergoeding van alternatieve geneesmiddelen moet je een recept hebben van een alternatieve zorgaanbieder die voldoet aan de voorwaarden van de Lijst Alternatieve zorgaanbieders 2015 of van een arts. Alternatieve geneeswijzen Zorgaanbieders die voldoen aan de voorwaarden van de Lijst Alternatieve zorgaanbieders 2015 mogen de alternatieve geneeswijzen verlenen. De actuele lijst kun je bekijken en downloaden via energiek.nl/alternatievegeneeswijzen. Op verzoek zenden wij de lijst toe. Geneesmiddelenzorg - maximaal 150,- per kalenderjaar maximaal 300,- per kalenderjaar maximaal 450,- nderjaar drie maanden achter elkaar medisch noodzakelijk is. De wettelijke Voor geneesmiddelenzorg bieden wij de volgende dekking. eigen bijdrage voor anticonceptiemiddelen valt hier niet onder. De vergoeding geldt voor de geneesmiddelen en de wettelijke eigen bijdrage gezamenlijk. Maagzuurremmers Je hebt recht op vergoeding van maagzuurremmers, inclusief Let op: het eigen risico van de basisverzekering vergoeden wij niet. combinatiepreparaten die een maagzuurremmer bevatten die zijn opgenomen in de G-standaard van Z-index. Voor informatie over Wettelijke eigen bijdrage de vergoeding van een maagzuurremmer kun je bellen met onze Je hebt recht op vergoeding van de wettelijke eigen bijdrage van geneesmiddelenzorg als het gebruik van de geneesmiddelen minimaal Energiek Advieslijn via (0570) Aanvullend

42 Overige geregistreerde geneesmiddelen Je hebt recht op vergoeding van overige geregistreerde geneesmiddelen. Daarvoor gelden de volgende voorwaarden: het gebruik is minimaal drie maanden achter elkaar medisch noodzakelijk en; er bestaat geen geschikt alternatief geneesmiddel voor vergoeding vanuit de basisverzekering en; het is geen zelfzorggeneesmiddel en geen alternatief geneesmiddel als bedoeld in deze verzekeringsvoorwaarden en; Volgens het Farmacotherapeutisch Kompas van het Zorginstituut is sprake van een indicatie die past bij de aandoening waarvoor het geneesmiddel is voorgeschreven. Het Farmacotherapeutisch Kompas van het Zorginstituut is te raadplegen via Een gecontracteerde apotheker en gecontracteerde apotheekhoudende huisarts mogen de geneesmiddelen verstrekken. De gecontracteerde zorgaanbieders zijn te vinden op energiek.nl/zorgzoeker. Je kunt ook bellen met de Energiek Advieslijn via (0570) Voor maagzuurremmers en overige geregistreerde geneesmiddelen heb je een recept van een huisarts of medisch specialist nodig. Voor vergoeding van de wettelijke eigen bijdrage en van overige geregistreerde geneesmiddelen heb je toestemming van ons nodig. Bij de aanvraag voor de vergoeding moet je (een kopie van) het voorschrift meesturen. Gezinsplanning Kraampakket - - ja ja Je hebt recht op een kraampakket, als je ten minste 24 weken zwanger bent. Het kraampakket bestaat uit: onderleggers; kraammatrassen; een steriele navelklem; gaaskompressen; kraamverband; een flesje alcohol; verbandwatten; wondkompressen. Je moet het kraampakket tijdig bij ons aanvragen. Dat kan telefonisch bij de Energiek Advieslijn via (0570) en via het aanmeldformulier op energiek.nl/zorgadvies. Het kraampakket wordt bezorgd vanaf de 34e week van de zwangerschap. Bevalling in een ziekenhuis/geboortecentrum zonder medische noodzaak % 100% Je hebt recht op vergoeding van de wettelijke eigen bijdrage voor een bevalling zonder medische indicatie in het ziekenhuis of een door ons gecontracteerd geboortecentrum. Vergoeding eigen bijdrage voor kraamzorg % 100% Aanvullend Je hebt recht op vergoeding van de wettelijke eigen bijdrage voor kraamzorg. 42

43 Begeleiding bij borstvoeding - - maximaal 100,- per bevalling maximaal 150,- per beva Je hebt recht op vergoeding van individueel advies en begeleiding bij het geven van borstvoeding. Een lactatiekundige IBCLC die lid is van de Nederlandse Vereniging van Lactatiekundigen (NVL) mag het advies en de begeleiding geven. TENS bij bevalling % Je hebt recht op vergoeding van de huur van een TENS (Transcutane Electro Neuro Stimulatie) en toebehoren voor pijnvermindering bij bevalling. Je mag zelf bepalen waar je de TENS huurt. Zwangerschapcursussen en moederbegeleiding - - maximaal 100,- per zwangerschap maximaal 100,- per zwangerschap Je hebt recht op vergoeding van cursussen voor zwangerschap en bevalling en van moederbegeleiding, zoals zwangerschapsgymnastiek, zwangerschapsyoga, zwangerschapsmassage, het Moeder Fit programma of een Doula. Een professionele aanbieder mag de zwangerschapscursussen of moederbegeleiding geven. De Doula moet lid zijn van de Nederlandse Beroepsvereniging van Doula s. Anticonceptiemiddelen maximaal 100,- per kalenderjaar maximaal 100,- per kalenderjaar 100% 100% Voor anticonceptiemiddelen bieden wij de volgende dekking. De dekking geldt voor de verschillende onderdelen samen. Anticonceptiemiddelen Je hebt recht op vergoeding van de volgende anticonceptiemiddelen: de anticonceptiepil; de prikpil; het spiraal; de hormonale anticonceptiepleister; de hormoonring; het anticonceptiestaafje; het pessarium en diafragma; de Femcap; siliconenkapje. De kosten van het inbrengen van deze middelen vallen hier niet onder. Per voorschrift vergoeden wij de anticonceptiepil voor een periode van maximaal 12 maanden. 43 Aanvullend

44 Wettelijke eigen bijdrage anticonceptiemiddelen Je hebt recht op vergoeding van de wettelijke eigen bijdrage voor anticonceptiemiddelen. Let op: het eigen risico van de basisverzekering vergoeden wij niet. Een gecontracteerde apotheker en gecontracteerde apotheekhoudende huisarts mogen de anticonceptiemiddelen verstrekken. De gecontracteerde zorgaanbieders zijn te vinden op energiek. nl/zorgzoeker. Je kunt ook bellen met de Energiek Advieslijn via (0570) Je hebt een recept van een huisarts of medisch specialist nodig. Combinatietest - - maximaal 100,- per kalenderjaar maximaal 200,- per kale ar Je hebt recht op vergoeding van een combinatietest als je 36 jaar of ouder bent. Een combinatietest houdt in een nekplooimeting en bloedonderzoek en wordt gebruikt om de kans op een kindje met het Downsyndroom of het syndroom van Edwards of Patau te bepalen. Het recht op vergoeding geldt alleen als je geen medische indicatie hebt voor het laten verrichten van de combinatietest. Sterilisatie Deze zorgaanbieders mogen de zorg verlenen: een verloskundige; een huisarts; een ziekenhuis; een echoscopisch centrum. Daarbij geldt als voorwaarde dat de hiervoor genoemde zorgaanbieder: een vergunning heeft op grond van de op grond van de Wet op het bevolkingsonderzoek; of een samenwerkingsafspraak heeft met een regionaal centrum dat beschikt over een vergunning op grond van de Wet op het bevolkingsonderzoek gecontracteerde zorg niet-gecontractee g: maximaal 500 r de totale behandelin Je hebt recht op vergoeding van sterilisatie. Een (gecontracteerd) ziekenhuis mag de zorg verlenen. Gecontracteerde zorg is zorg door een ziekenhuis waarmee wij speciaal voor het verrichten van sterilisaties afspraken hebben gemaakt. Ziekenhuizen waarmee wij algemene afspraken voor medisch specialistische zorg hebben gemaakt, vallen hier niet onder. Ook huisartsen waarmee wij speciaal voor het verrichten van sterilisaties afspraken hebben gemaakt, mogen de zorg verlenen. Huisartsen waarmee wij algemene afspraken voor huisartsenzorg hebben gemaakt, vallen hier niet onder. De gecontracteerde zorgaanbieders zijn te vinden op energiek.nl/zorgzoeker. Je kunt ook bellen met de Energiek Advieslijn via (0570) Aanvullend 44

45 Specialistische zorg MammaPrint 100% 100% 100% 100% Je hebt recht op vergoeding van een MammaPrint. De MammaPrint is een onderzoek dat uitsluitsel kan geven over hoe agressief een borsttumor is. Jouw medisch specialist kan mede hierdoor bepalen of chemotherapie na het verwijderen van een tumor nodig is. Preventie Een ziekenhuis mag de zorg verlenen. Voor vergoeding van een MammaPrint moet je een voorschrift hebben van een medisch specialist. Uit het voorschrift moet blijken dat jouw medisch specialist vindt dat de MammaPrint in jouw situatie een meerwaarde biedt ten opzichte van de huidige behandelrichtlijnen. Bij het indienen van de nota moet je een kopie van het voorschrift meesturen. Stoppen met roken - - maximaal 100,- per 3 kalenderjaren maximaal 200,- per 3 kalenderjaren Je hebt één keer per drie kalenderjaren recht op vergoeding van een Allen Carr cursus of een laserbehandeling van Prostop. De behandeling moet worden gegeven door Allen Carr of door Prostop. Sportmedisch advies - - maximaal 125,- per kalenderjaar maximaal 250,- pe erjaar Je hebt recht op vergoeding van sportmedisch onderzoek en (sportblessure)consulten. Wij vergoeden onder Sportmedisch advies geen keuringen, zoals een rijbewijs-, vliegers-, ballonvaarders-, en duikerskeuring. Een sportmedische instelling die is aangesloten bij de Federatie van Sportmedische Instellingen (FSMI) mag de zorg verlenen. 45 Aanvullend

46 Gezondheidsonderzoek met leefstijladvies %. 1 keer per 3 kalende n Je hebt recht op vergoeding van één gezondheidsonderzoek per drie kalenderjaren. Het onderzoek omvat: een bloedonderzoek op glucose; een bloedonderzoek op volledig lipidenbeeld (= uitgesplitst cholesterol); een bloeddrukmeting; een longfunctiemeting; de bepaling van je BMI (Body Mass Index). Zorgaanbieder Een healthconsulent van Care for human mag de zorg verlenen. De adressen van Care for human-consulenten vind je via Gezondheidscursussen % tot maximaal 100,- per kalenderjaar 75% tot maximaal 150, kalenderjaar Voor gezondheidscursussen bieden wij de volgende dekking. De vergoeding geldt voor de gezondheidscursussen gezamenlijk. Algemene gezondheidscursussen Je hebt recht op vergoeding van een gezondheidscursus als de cursus voor jouzelf is of om een naaste te ondersteunen en moet speciaal gericht zijn op het helpen voorkomen van ziekte of om leefgewoonten te verbeteren of om functieverlies of -beperking te voorkomen. Welke cursussen komen niet in aanmerking? Hieronder vind je een aantal voorbeelden: vrijetijdsbesteding zoals sporttrainingen, yoga, tai chi en meditatie; boeken die een cursus ondersteunen. Een professionele aanbieder van gezondheidscursussen mag de cursus geven, bijvoorbeeld een thuiszorgorganisatie, reumavereniging, diabetesvereniging of de Nederlandse Hartstichting. Welke cursussen komen hiervoor in aanmerking? Een aantal voorbeelden: EHBO en reanimatie. De cursus mag geen werkrelatie hebben, dus geen opleiding voor BHV; Kinder EHBO; cursus voor ongevallen met kinderen thuis; Vrij van alcohol; training georganiseerd door De Helderheid; Gezond en Fit; internetcursus van de NTI; Dementie de Baas; cursus voor mantelzorger en verzorgde met dementie; PEPP; cursus voor mantelzorger en verzorgde met Parkinson. Je moet een kopie van het diploma of certificaat van deelname meesturen met de nota. Aanvullend 46

47 Hulpmiddelen - maximaal 100,- per kalenderjaar maximaal 200,- per kalenderjaar maximaal 300,- per kalen ar Voor hulpmiddelen bieden wij de volgende dekking. De vergoeding geldt voor de verschillende onderdelen gezamenlijk. Heupprotectoren Je hebt recht op vergoeding van heupprotectoren. Voorwaarde is dat je een voorschrift hebt van een arts. Bij het indienen van de nota moet je een kopie van het voorschrift meesturen. Hoorapparaten Je hebt recht op vergoeding van kosten van de wettelijke eigen bijdrage van hoorapparaten en (tinnitus)maskeerders. Voorwaarde is dat je het hoorapparaat hebt gekocht bij een door ons gecontracteerde zorgaanbieder. Plaswekker Je hebt recht op vergoeding van aanschaf of huur van een plaswekker. Voorwaarde is dat je een voorschrift hebt van een arts. Bij het indienen van de nota moet je een kopie van het voorschrift meesturen. Pruiken Je hebt recht op vergoeding van kosten van een pruik die voor jouw rekening blijven na de wettelijke maximale vergoeding vanuit de basisverzekering. Voorwaarde is dat je de pruik hebt gekocht bij een door ons gecontracteerde zorgaanbieder. De gecontracteerde zorgaanbieders zijn te vinden op energiek.nl/zorgzoeker. Je kunt ook bellen met de Energiek Advieslijn via (0570) Redressiehelmen Je hebt recht op vergoeding van kosten van een redressiehelm voor behandeling van asymmetrische afplatting van het achterhoofd (plagiocefalie) en afplatting centraal op het achterhoofd (brachycefalie) van pasgeborenen. Er mag geen sprake zijn van vroegtijdig sluiten van de schedelnaden (craniosynostose). Voorwaarde is dat je een voorschrift hebt van een medisch specialist. Bij het indienen van de nota moet je een kopie van het voorschrift meesturen. Een leverancier van hulpmiddelen mag de hulpmiddelen leveren. Verblijf Hospice ,- per dag voor maximaal 2 maanden per kalenderjaar 35,- per dag voor m l 2 maanden per k rjaar Je hebt recht op de vergoeding van verblijf in een hospice voor kortdurende opvang van terminale patiënten in een specifiek daarvoor ingerichte omgeving tot maximaal twee maanden per kalenderjaar. Een Bijna Thuis Huis, een zelfstandig hospice of een hospice-unit van een verpleeghuis en een ziekenhuis mogen het verblijf bieden. 47 Aanvullend

48 Kuuroord % tot maximaal 700,- per kalenderjaar 75% tot maximaal 1.200, kalenderjaar Je hebt recht op de vergoeding van verblijf en de gevolgde kuren in een kuuroord tot maximaal 21 dagen per kalenderjaar. Als voorwaarde voor vergoeding geldt dat je moet lijden aan een ernstige vorm van reumatoïde artritis, een ernstige vorm van de ziekte van Bechterew of een ernstige vorm van artritis psoriatica. De vergoeding geldt alleen voor kosten van de overnachtingen en de kuren. De vergoeding geldt niet voor: het vervoer van, naar en tijdens het verblijf; eten en drinken tijdens de reis en het verblijf; alle overige kosten. Deze zorgaanbieders mogen het verblijf en de zorg verlenen: in Nederland: - Fontana Nieuweschans en Thermaalbad Arcen; in het buitenland: - Slowakije: Piestany; - Oostenrijk: Bad Hofgastein; - Duitsland: Bad Bentheim, Bad Pyrmont, Drilburg (Caspar Heinrich kliniek); - als het verblijf is georganiseerd door één van de bij de Nederlandse Branchevereniging Aangepaste Vakanties (NBAV) aangesloten organisaties; een ander kuuroord na schriftelijke toestemming vooraf van ons. Je moet een verwijzing hebben van je reumatoloog of huisarts na diagnosebevestiging door de reumatoloog. Voor vergoeding van het verblijf en de kuren heb je toestemming van ons nodig. Bij de aanvraag voor de vergoeding moet je een kopie van de verwijzing meesturen. Therapeutisch vakantiekamp % tot maximaal 100,- per kalenderjaar 75% tot maximaal 200 kalenderjaar Je hebt recht op de vergoeding van een therapeutisch vakantiekamp als je jonger bent dan 18 jaar. Het kamp moet speciaal gericht zijn op kinderen met een ziekte, aandoening of handicap. Het kamp moet zijn georganiseerd door: Stichting Gezond Gewicht (Dikke Vrienden Kampen); Vereniging voor mensen met constitutioneel eczeem; Stichting De Ster (Ster- en Maankampen); Diabetes Vereniging Nederland (SugarKids-Club); Stichting Lekker Vel; Stichting de Luchtballon voor astmatische kinderen; Stichting Kinderoncologische Vakantiekampen; Nederlandse Hartstichting en De Hart&Vaatgroep. Aanvullend 48

49 Vervoer en ziekenbezoek Ziekenvervoer maximaal 200,- per kalen ar Je hebt recht op de vergoeding van vervoer vanaf jouw woonadres naar de plaats waar je zorg krijgt in Nederland. Er moet sprake zijn van zorg die wordt vergoed vanuit de basisverzekering. Als voorwaarde geldt dat het medisch gezien niet verantwoord is dat je zelf met eigen vervoermiddel reist naar de plaats van de behandeling. Je bent dan aangewezen op het openbaar vervoer. Alleen als het reizen per openbaar vervoer voor jou ook niet medisch verantwoord is, heb je recht op vergoeding van vervoer per taxi of met een particuliere auto. Het aantal kilometers berekenen wij aan de hand van de snelste route volgens de routeplanner van de ANWB (route.anwb.nl/routeplanner). Je hebt recht op vergoeding van één begeleider als de begeleiding medisch noodzakelijk is. Binnen de maximale vergoeding per kalenderjaar vergoeden wij: de wettelijke eigen bijdrage voor zittend ziekenvervoer; de kosten van openbaar vervoer met de laagste klasse; de kosten van vervoer met een door ons gecontracteerde taxivervoerder; 0,70 per kilometer voor vervoer door een niet-gecontracteerde taxivervoerder; 0,30 per kilometer voor vervoer met een particuliere auto. Je moet een voorschrift hebben van je huisarts of medisch specialist. Uit het voorschrift moet blijken welke manier van reizen voor jou medisch gezien niet verantwoord is. Een kopie van het voorschrift en de afsprakenkaart moet je meezenden bij het indienen van de nota. Voor vergoeding van vervoer van een begeleider heb je toestemming van ons nodig. Bij de aanvraag voor de vergoeding moet je (een kopie van) de verwijzing en een toelichting van de verwijzer op de noodzaak van de begeleiding meesturen. Reiskosten bij ziekenbezoek ,30 per kilometer t maal 300,- per kalend Je hebt recht op de vergoeding van vervoer voor maximaal drie ziekenbezoeken per week door een gezinslid dat op hetzelfde adres als jij woont en bij ons is verzekerd. Het recht op vergoeding gaat in met ingang van de 15de dag dat je aaneengesloten voor behandeling bent opgenomen in een ziekenhuis in Nederland. Er moet sprake zijn van zorg die (gedeeltelijk) wordt vergoed vanuit de basisverzekering. De afstand tussen jouw woonadres en het ziekenhuis moet minimaal 40 km zijn. Het aantal kilometers berekenen wij aan de hand van de snelste route volgens de routeplanner van de ANWB (route.anwb.nl/routeplanner). 49 Aanvullend

50 Logeerhuis - - maximaal 25,- per dag tot maximaal 250,- per kalenderjaar maximaal 25,- per dag to maximaal 500,- per kal jaar Je hebt recht op vergoeding van verblijf in een logeerhuis van een of meer bezoekende gezinsleden. Het gezinslid moet op hetzelfde adres als jij wonen en bij ons verzekerd zijn. Er moet sprake zijn van verblijf in een logeerhuis, omdat jij bent opgenomen in een ziekenhuis. De maximale vergoeding geldt voor het totaal aantal bezoekende gezinsleden dat verblijft in het logeerhuis. Bij het indienen van de nota moet je een bewijs van opname meesturen. Het logeerhuis moet zijn verbonden aan het ziekenhuis. Als er geen logeerhuis in de buurt is of er is geen plaats beschikbaar, dan heb je recht op vergoeding van verblijf in een pension. Een voorbeeld van een logeerhuis is een Ronald McDonald Huis. Kinderopvang bij ziekenhuisopname - - maximaal 20,- per dag vanaf de 11e dag van opname voor maximaal drie maanden maximaal 20,- per dag de 11e dag van opna maximaal drie maa or Je hebt recht op de vergoeding van kinderopvang vanaf de 11e dag dat je aaneengesloten voor zorg bent opgenomen in een ziekenhuis. De vergoeding geldt voor een periode van maximaal drie maanden. Er moet sprake zijn van zorg die wordt vergoed vanuit de basisverzekering. Je kinderen moeten jonger zijn dan 12 jaar en ook bij ons verzekerd zijn. Alleen kindercentra en gastouderbureaus die zijn opgenomen in het landelijk register kinderopvang ( mogen de opvang bieden. De vergoeding geldt alleen voor kinderopvang in verband met jouw opname. De vergoeding geldt niet voor het aantal uren kinderopvang dat normaal al was geregeld los van de ziekenhuisopname. Aanvullend 50

51 Uiterlijke verzorging Voetverzorging % tot maximaal 125,- per kalenderjaar 75% tot maximaal 250,- kalenderjaar Voor voetverzorging bieden wij de volgende dekking. De vergoeding geldt voor de verschillende onderdelen gezamenlijk. Podotherapie, podologie Je hebt recht op vergoeding van podotherapie en podologie. Steunzolen Je hebt recht op vergoeding van steunzolen. Pedicurebehandeling Je hebt recht op pedicurebehandeling als sprake is van een medische noodzaak of als je als gevolg van een lichamelijke beperking niet in staat bent om je eigen voeten te verzorgen. Een podotherapeut mag de podotherapie verlenen. Een podoloog mag podologie verlenen. Een pedicure mag de pedicurebehandeling verlenen. De steunzolen moet je aanschaffen bij een podotherapeut, een podoloog of een leverancier van hulpmiddelen die is aangesloten bij de Nederlandse vereniging orthopedische schoentechnici (NVOS) en is erkend door de Stichting Erkenningsregeling leveranciers Medische Hulpmiddelen (SEMH). Voor een pedicurebehandeling heb je een verwijzing nodig van een huisarts of een medisch specialist. Uit de verwijzing moet de medische noodzaak of de lichamelijke beperking blijken waardoor je je eigen voeten niet kunt verzorgen. Een kopie van de verwijzing moet je meesturen bij het indienen de eerste nota. Gezichtsverzorging - 75% tot maximaal 200,- per kalenderjaar 75% tot maximaal 300,- per kalenderjaar 75% tot maximaal 40 kalenderjaar Voor gezichtsverzorging bieden wij de volgende dekking. De vergoeding geldt voor de verschillende onderdelen gezamenlijk. Acnebehandeling Je hebt recht op vergoeding van acnebehandeling bij ernstige vormen van acne in je gezicht of hals. Litteken- en huidvlekkenbehandeling Je hebt recht op vergoeding van litteken- en huidvlekkenbehandeling bij sterk ontsierende littekens of huidvlekken van je gezicht of hals. Ontharing Je hebt recht op vergoeding van ontharing als je last hebt van een ernstige vorm van overbeharing van je gezicht of hals. Een huidtherapeut mag alle zorg verlenen. Een schoonheidsspecialiste in bezit van het kernlidmaatschap van de Algemene Nederlandse Branche Organisatie Schoonheidsverzorging (ANBOS) mag alleen de volgende zorg verlenen: acnebehandeling, op voorwaarde dat de schoonheidsspecialiste ook in het bezit is van de specialisatie Acne ; camouflagetherapie, op voorwaarde dat de schoonheidsspecialiste ook in het bezit is van de specialisatie camouflage of permanente make-up ; elektrische epilatie, op voorwaarde dat de schoonheidsspecialiste ook in het bezit is van de specialisatie elektrisch ontharen. Je hebt een verwijzing nodig van een huisarts of een medisch specialist. Voor vergoeding van de zorg gedurende meerdere jaren, heb je elk jaar een nieuwe verwijzing nodig van een huisarts of medisch specialist. Voor vergoeding van gezichtsverzorging heb je toestemming van ons nodig. Bij de aanvraag voor de vergoeding moet je (een kopie van) de verwijzing en foto s van je gezicht en hals meesturen. 51 Aanvullend

52 Ooglasering maximaal 500,- voor de behandeling van beide o samen Je hebt recht op vergoeding van ooglaserbehandeling. Een ziekenhuis en een oogkliniek mogen de behandeling geven. Lensimplantaties maximaal 500,- voor de behandeling van beide samen Je hebt recht op vergoeding van lensimplantaties. Dit geldt niet voor lensimplantaties die voor vergoeding op grond van de basisverzekering in aanmerking komen. Een ziekenhuis en een oogkliniek mogen de behandeling geven. Ooglidcorrectie gecontracteerde zorg: niet-gecontracteerd g: 500,- voor de behandeling beide ogen samen Je hebt recht op vergoeding van correctie van verslapte of verlamde bovenoogleden. Daarvoor geldt als voorwaarde dat je een aanzienlijke beperking van jouw gezichtsvermogen door de verlamde of verslapte oogleden hebt. Een ziekenhuis en een oogkliniek mogen de zorg verlenen. Gecontracteerde zorg is zorg door een ziekenhuis of oogkliniek waarmee wij speciaal voor het verrichten van ooglidcorrecties afspraken hebben gemaakt. Ziekenhuizen en klinieken waarmee wij algemene afspraken voor medisch specialistische zorg hebben gemaakt, vallen hier niet onder. De gecontracteerde zorgaanbieders zijn te vinden op energiek.nl/zorgzoeker. Je kunt ook bellen met de Energiek Advieslijn via (0570) Je hebt een verwijzing nodig van een huisarts of een medisch specialist. Voor vergoeding van een ooglidcorrectie heb je toestemming van ons nodig. Bij de aanvraag voor de vergoeding moet je (een kopie van) de verwijzing meesturen en foto s waarop de gezichtsbeperking duidelijk te zien is. Aanvullend 52

53 Spataderbehandeling maximaal 200,- per kalen ar Je hebt recht op vergoeding van behandeling van spataderen (flebologie). Dit geldt niet voor de behandeling die voor vergoeding op grond van de basisverzekering in aanmerking komt. Oorstandcorrectie Een medisch specialist die werkt als fleboloog mag de spataderbehandeling verlenen. Je hebt een verwijzing nodig van een huisarts of een medisch specialist. Bij het indienen van de nota moet je een kopie van de verwijzing meesturen gecontracteerde zorg: 10 niet-gecontracteerde z 1.250,- voor de to behandeling van b oren samen Je hebt recht op vergoeding van een correctie van de oorstand als je jonger bent dan 18 jaar. Buitenland Een (gecontracteerd) ziekenhuis mag de zorg verlenen. Gecontracteerde zorg is zorg door een ziekenhuis waarmee wij speciaal voor het verrichten van oorstandcorrecties afspraken hebben gemaakt. Ziekenhuizen waarmee wij algemene afspraken voor medisch specialistische zorg hebben gemaakt, vallen hier niet onder. De gecontracteerde zorgaanbieders zijn te vinden op energiek.nl/zorgzoeker. Je kunt ook bellen met de Energiek Advieslijn via (0570) Alarmcentrale 100% 100% 100% 100% Je hebt recht op hulp en advies van de alarmcentrale als je zorg nodig hebt tijdens tijdelijk verblijf in het buitenland. Onze alarmcentrale coördineert de zorg en kan je een ziekenhuis of andere zorgaanbieder wijzen. Ook kun je informatie krijgen over de vergoeding van de zorg. Je moet binnen 24 uur of zo snel mogelijk nadat de behoefte aan de zorg is ontstaan, contact opnemen met onze alarmcentrale. Het telefoonnummer van onze alarmcentrale is +31 (0) ; het adres van onze alarmcentrale is alarmcentrale@energiek.nl. 53 Aanvullend

54 Vaccinaties maximaal 250,- per kalen ar Je hebt recht op vergoeding van geneesmiddelen, inentingen en de daarvoor nodige consulten om het krijgen van een ziekte in het buitenland te voorkomen. Je hebt alleen recht op vergoeding van vaccinaties en geneesmiddelen als deze nodig zijn volgens het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (LCR). Jouw zorgaanbieder moet de medische noodzaak hebben vastgesteld op basis van jouw persoonlijke situatie. Een huisarts of een vaccinatiebureau dat voldoet aan de kwaliteitseisen zoals het LCR, de GGD, Meditel, Thuisvaccinatie.nl en Travel Health Clinics, mogen de zorg verlenen. Adressen kun je vinden via Apothekers en apotheekhoudende huisartsen mogen de stoffen voor vaccinaties en geneesmiddelen leveren op basis van een recept. Spoedeisende zorg in het buitenland, medisch noodzakelijke terugreis en vervoer overledene 100% voor zorg in een EU-, EER of Verdragsland (geen dekking in rest van de wereld) 100% voor zorg in een EU-, EER of Verdragsland (geen dekking in rest van de wereld) 100% voor zorg in een EU-, EER of Verdragsland. In de rest van de wereld maximaal ,- per kalenderjaar 100% voor zorg in een E R of Verdragsland. In de rest van de we maximaal ,- per ka erjaar Als je tijdens tijdelijk verblijf in het buitenland spoedeisende zorg nodig hebt of als vervoer naar Nederland medisch noodzakelijk is of als je komt te overlijden, bieden wij de volgende dekking. De vergoeding geldt voor de verschillende onderdelen gezamenlijk. Spoedeisende zorg Je hebt recht op vergoeding van spoedeisende zorg. Het moet gaan om zorg die valt onder de dekking van de basisverzekering, maar die niet volledig vanuit de basisverzekering wordt vergoed. Er is sprake van spoedeisende zorg als het naar ons oordeel gaat om onvoorziene zorg die redelijkerwijs niet kan worden uitgesteld tot jouw terugkeer in Nederland. Medisch noodzakelijke terugreis Je hebt recht op vergoeding van medisch noodzakelijk vervoer naar Nederland. Er is sprake van een medische noodzaak als naar ons oordeel de zorg ter plaatse niet goed mogelijk of medisch onverantwoord is of veel duurder is dan in Nederland. Je bent verplicht om mee te werken aan het vervoer als wij dat noodzakelijk vinden en jouw toestand dat toelaat. Vervoer stoffelijk overschot Jouw nabestaanden hebben recht op vergoeding van vervoer van jouw stoffelijk overschot vanaf de plaats van overlijden naar Nederland. Hieronder vallen de kosten van het transport zelf en de kosten van extra diensten die vereist zijn voor het transport. Jij of, in geval overlijden, je nabestaanden moeten binnen 24 uur of zo snel mogelijk nadat de behoefte aan de zorg is ontstaan, contact opnemen met onze alarmcentrale. De alarmcentrale coördineert de zorg. Aanvullend 54

55 Overige zorg - - maximaal 100,- per kalenderjaar maximaal 200,- per kalen ar Onder de noemer Overige zorg bieden wij de volgende dekking. De vergoeding geldt voor de verschillende onderdelen gezamenlijk. Nachtelijke thuiszorg voor stervenden Je hebt recht op vergoeding van vrijwilligershulp voor nachtelijke thuiszorg voor stervenden voor een periode van maximaal één maand. Vrijwilligers van een organisatie die is aangesloten bij de vereniging Vrijwilligers Palliatieve Terminale Zorg Nederland (VPTZ Nederland) mogen de zorg verlenen. Medische rijbewijskeuring Je hebt recht op vergoeding van een verplichte medische keuring voor de vernieuwing van je rijbewijs. Een arts mag de keuring verrichten. Therapeutisch zwemmen Je hebt recht op vergoeding van zwemmen in extra verwarmd water als dat therapeutisch noodzakelijk is. Je moet gebruik maken van een speciaal voor dat doel extra verwarmd zwembad. Voor vergoeding van therapeutisch zwemmen heb je een voorschrift nodig van je huisarts of medisch specialist. Uit het voorschrift moet blijken dat het zwemmen in extra verwarmd water therapeutisch noodzakelijk is. Bij het indienen van de nota moet je een kopie van het voorschrift meesturen. Persoonlijke alarmeringsapparatuur voor sociale alarmering Je hebt recht op vergoeding van persoonlijke alarmeringsapparatuur voor sociale alarmering en de daarbij horende aansluitkosten. Een leverancier van hulpmiddelen mag de zorg verlenen. Zorg voor vrouwen Je hebt recht op de vergoeding van een adviesgesprek met een consulent van Care for Women. Bijvoorbeeld als je: hormonale klachten hebt; maandelijkse buikkrampen voorafgaand aan de menstruatie hebt; vragen hebt over de anticonceptiepil; moeite hebt met zwanger worden; klachten over opvliegers of stemmingswisselingen tijdens de overgang hebt; last hebt van urineverlies; al maandenlang slecht slaapt; geconfronteerd wordt met borstkanker. Een consulent van Care for Women mag de zorg leveren. De consulenten zijn te vinden op Je kunt ook bellen met de Energiek Advieslijn via (0570) Seksuologie Je hebt recht op vergoeding van zorg die seksuologisch hulpverleners plegen te bieden. Een seksuologisch hulpverlener die is geregistreerd in het register van de Nederlandse Vereniging van Seksuologen (NVVS) mag de zorg verlenen. Herstel en balans - - maximaal 500,- per kalenderjaar maximaal 750,- per erjaar Je hebt recht op vergoeding van het revalidatieprogramma Herstel en Balans. Dit is een groepsprogramma voor mensen met kanker en omvat lichaamstraining en voorlichting. Het programma is gericht op minder klachten na de kankerbehandeling en op een betere kwaliteit van leven. Een zorgaanbieder met een licentie voor Herstel en Balans van de Stichting Herstel en Balans mag de zorg verlenen. Voor vergoeding van Herstel en Balans heb je een verwijzing nodig van een medisch specialist. Bij het indienen van de nota moet je een kopie van de verwijzing meesturen. 55 Aanvullend

56 Mantelzorgmakelaar % tot maximaal 250,- per kalenderjaar 80% tot maximaal 350,- p kalenderjaar Je hebt recht op vergoeding van de inzet van een mantelzorgmakelaar. Een mantelzorgmakelaar kan regeltaken overnemen van mantelzorgers, zodat zij minder worden belast. Je kunt een mantelzorgmakelaar inschakelen als je mantelzorg ontvangt of als je mantelzorger bent. De mantelzorgmakelaar moet zijn ingeschreven in het kwaliteitsregister van de Beroepsvereniging van mantelzorgmakelaars (BMZM). De kosten van de inzet van de mantelzorgmakelaar kunnen niet door de mantelzorger én door degene die de mantelzorg krijgt, worden gedeclareerd. Aanvullend 56

57 Tandartsverzekeringen Tandartsverzekeringen TandExtra, TandPlus, TandTop De afspraken uit het hoofdstuk Algemene bepalingen zijn van toepassing op de basisverzekering, de aanvullende verzekeringen en de tandartsverzekeringen, tenzij ze uitdrukkelijk alleen gelden voor de basisverzekering. Op de tandartsverzekeringen zijn daarnaast de bepalingen van toepassing uit het hoofdstuk Specifieke bepalingen voor de aanvullende verzekering, met uitzondering van de bepalingen onder het kopje dekking en vergoeding per zorgvorm. Verder zijn op de tandartsverzekering de bepalingen in dit hoofdstuk, Tandartsverzekeringen TandExtra, TandPlus, TandTop, van toepassing. Alle bijlagen waar in de toepasselijke voorwaarden naar wordt verwezen, maken onderdeel uit van de tandartsverzekering. Tandartsverzekering sluiten Geldt er een medische selectie? Als je (verzekeringnemer) de TandTop-tandartsverzekering wilt sluiten, kunnen wij van jou (verzekeringnemer) verlangen dat je (verzekeringnemer) een verklaring afgeeft over de te verwachten behandelingen en het tandartsbezoek van de te verzekeren personen. In dat geval sluiten wij alleen een TandTop-tandartsverzekering als je hebt ingestemd met de Verklaring TandTop. Als in strijd met de waarheid is ingestemd met deze verklaring, bestaat er geen recht op vergoeding. Ook kunnen wij de verzekering per direct beëindigen. Dekking en vergoeding TandExtra TandPlus TandTop 80% tot maximaal 250,- per kalenderjaar 80% tot maximaal 500,- per kalenderjaar 80% tot maximaal 1.000,- p enderjaar Voor tandheelkundige zorg bieden wij de volgende dekking. De vergoeding geldt voor de verschillende onderdelen gezamenlijk. Achter het soort behandeling staan codes vermeld, de zogeheten prestatiecodes. Deze zijn opgesteld door de Nederlandse Zorgautoriteit. Je kunt ze bekijken en het overzicht downloaden via Je hebt alleen recht op vergoeding van de zorg met die prestatiecodes. De kosten van het niet-nakomen van een afspraak vergoeden wij niet. Algemene tandheelkundige zorg Je hebt recht op vergoeding van alle hieronder genoemde behandelingen die zijn opgenomen in de prestatielijst van mondzorg van de Nederlandse Zorgautoriteit. Type behandeling prestatiecode consultatie en diagnostiek alle C-codes maken en beoordelen foto s alle X-codes preventieve mondzorg alle M-codes verdoving alle A-codes verdoving door middel van roesje alle B-codes 57