BESLISSING OP BEZWAAR. 1. Inleiding

Transcriptie

1 1 van 52 BESLISSING OP BEZWAAR 1. Inleiding 1.1 De tariefonderbouwing orthodontie kent een lange historie, zie het bijgevoegde overzicht in bijlage 1 bij deze beslissing op bezwaar. 1.2 Na verschillende onderzoeken en veelvuldige overleggen met onder andere de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (NMT) heeft de NZa er in 2006/2007 voor gekozen om op andere wijze invulling te geven aan de tariefberekening. Een berekening op basis van werkelijke in plaats van genormeerde kosten. De NZa heeft deze werkwijze bij de tariefmaatregel met ingang van 1 juli 2007 toegepast. 1.3 Na bezwaar en beroep, ingesteld tegen de tarieven orthodontie per 1 juli 2007, door de NMT, de Associatie Nederlandse Tandartsen te Heemstede, (hierna: ANT), de Gooische Orthodontisten Kring te Hilversum (hierna: GOK), de Stichting Vrije Marktwerking Zorg te Heemstede, [vertrouwelijk individuele orthodontisten], heeft het College van Beroep voor het bedrijfsleven (hierna: CBb) op 18 december geoordeeld dat (a) de NZa het gewekte vertrouwen had geschonden door zonder vooroverleg af te stappen van het aanvankelijk beoogde onderzoek naar de praktijkkosten en (b) dat in de nieuwe tarieven onvoldoende rekening werd gehouden met huisvestingsen financieringslasten en met de beweerdelijk toegenomen werkbelasting van orthodontisten. 1.4 Naar aanleiding van de uitspraak van het CBb heeft de NZa opnieuw overleg met de orthodontisten gevoerd. Dit overleg heeft in de periode januari 2009 april 2009 plaatsgevonden. Er bleek geen oplossing te zijn, waarin alle betrokken partijen zich konden vinden. 1.5 Op 29 mei heeft de NZa een nieuwe beslissing op bezwaar genomen. De NZa heeft toen besloten om de vaststelling van de maximumtarieven orthodontie per 1 juli 2009, voor wat betreft de huisvestings- en financieringslasten en bovennormatieve tijdsbesteding, voor 50% te baseren op de normatieve benadering van de praktijkkosten en de rekennorm, zoals die is gevolgd tot 1 juli 2007, in afwachting van nader onderzoek. Het gevolg hiervan was dat de tarieven per 1 juli 2009 met 12,6% stegen. De NZa was van oordeel dat hiermee een redelijke tussenoplossing was bereikt, in afwachting van de uitkomsten van het nadere gegevensonderzoek om onder andere informatie te verkrijgen over de huisvestings- en financieringslasten en over de bovennormatieve tijdsbesteding. 1 College van Beroep voor het bedrijfsleven, AWB 08/236, 08/299 en 08/302, LJN: BG7876 d.d. 18 december Beslissing op bezwaar d.d. 29 mei 2009, met kenmerk LCAS/255/bbb/09/1930

2 1.6 Uit het onderzoek van de NZa, uitgevoerd in 2009 en 2010, bleek dat de tarieven voor orthodontie met 32% zouden kunnen dalen, zonder dat het inkomen van een orthodontist, werkzaam in een gemiddelde praktijk, onder het norminkomen zou geraken. De NZa heeft naar aanleiding van dit onderzoek gekozen voor een verlaging in twee stappen. Aanvankelijk was het plan om de verlaging per 1 januari 2011 in te voeren, maar de NZa wilde eerst, in verband met het invoeren van functionele bekostiging orthodontie, het onderzoek naar de gevolgen voor de toegankelijkheid van de orthodontische zorg bij een tariefsverlaging afronden. Uit het afgeronde onderzoek blijkt dat de toegankelijkheid geborgd blijft, omdat er naar verwachting, ook na de, destijds voorgenomen, tariefverlaging, voldoende orthodontische zorg beschikbaar blijft. 2 van De eerste stap van de verlaging heeft op 1 juli 2011 plaatsgevonden, de tweede stap zou worden doorgevoerd per 1 juli Met de invoering van de vrije prijsvorming in 2012 is deze stap on hold gezet. Doordat de minister van VWS heeft besloten dat per 1 januari 2013 opnieuw gereguleerde tarieven gelden in de mondzorg, is deze maatregel weer van kracht geworden en is de tweede stap per 1 januari 2013 doorgevoerd. De korting zoals deze voorzien was voor juli 2012 geldt per 1 januari Deze verlaging is gebaseerd op de resultaten van het kostenonderzoek orthodontie zoals dat is uitgevoerd in 2009/2010. Tegen de orthodontietarieven die gelden per 1 juli 2011 en tegen de orthodontietarieven die gelden per 1 januari 2013 is eveneens bezwaar gemaakt. 1.8 In de tussentijd heeft het CBb op 18 december geoordeeld dat de NZa bij de beslissingen op bezwaar van 29 mei 2009 ten onrechte geen beslissing heeft genomen over de tariefhoogte per 1 juli 2007, 1 januari 2008, 1 april 2008 en 1 januari 2009, zulks met het oog op een eventuele "inhaal" in een nadere tariefbeschikking. Tevens heeft het CBb geoordeeld dat hangende het onderzoek de NZa maximumtarieven mocht vaststellen per 1 juli 2009, die dicht liggen bij de tarieven, waarover bijna overeenstemming was bereikt en die zouden gelden per 1 juli In deze beslissing op bezwaar geeft de NZa thans een oordeel over de juistheid van de volgende tarieven: - Tarieven per 1 juli Tarieven per 1 januari Tarieven per 1 april Tarieven per 1 januari Tarieven per 1 juli Tarieven per 1 januari Tarieven per 1 januari Tarieven per 1 juli Tarieven per 1 januari Tarieven per 1 mei College van Beroep voor het bedrijfsleven, AWB 09/858 en 09/887, 13950, d.d. 18 december 2012

3 In bijlage 2 zijn de relevante tariefbeschikkingen en bijbehorende beleidsregels opgenomen. Schematisch weergegeven heeft deze beslissing op bezwaar betrekking op de volgende bezwaarschriftendossiers: 3 van 52 NMT e.a. ingevolge CBb-uitspraak 18 december NMT/ANT/Stichting Vrije Marktwerking Zorg/ GOK/ [vertrouwelijk ] Beslissingen op bezwaar tegen tarieven per 1 juli januari april januari juli 2009 Orthodontiebezwaren NMT januari 2010 Orthodontie bezwaren 2011 en 2013 Bezwaarmaker Bezwaar tarieven juli 2011 Bezwaar tarieven januari 2013 en mei NMT ANT GOK In haar vergadering van 9 juli 2013 heeft de NZa de bestreden tariefbeschikkingen in heroverweging genomen. De NZa heeft besloten de bezwaren ongegrond te verklaren. Hieronder volgt de motivering daarvan In paragraaf 2 worden de bezwaarschriften genoemd. In paragraaf 3 zijn de onderwerpen waarop de bezwaargronden betrekking hebben, samengevat. In paragraaf 4 wordt de achtergrond geschetst. In paragraaf 5 worden de onderzoeken en de basis van de bestreden besluiten toegelicht. Paragraaf 6 is gewijd aan de monitoring en paragraaf 7 aan de consultatie. In paragraaf 8 wordt op de gronden van bezwaar gereageerd. In paragraaf 9 staat de conclusie. En ten slotte wordt in paragraaf 10 de beslissing op bezwaar weergegeven. 2. BEZWAARSCHRIFTEN TEGEN DE TARIEVEN ORTHODONTIE 2.1 Bezwaarschriften en Op 27 juni 2007 hebben de NMT e.a. (hierna gemakshalve NMT) bezwaar gemaakt tegen de tariefbeschikking d.d. 21 mei 2007, met kenmerk met ingangsdatum 1 juli Op 28 juni 2007 en 2 juli 2007 heeft de ANT bezwaar gemaakt tegen dezelfde tariefbeschikking van 21 mei 2007.

4 2.1.3 Op 29 juni 2007 heeft de GOK bezwaar gemaakt tegen de tariefbeschikking van 21 mei Op 28 juni 2007 heeft de NMT bezwaar gemaakt tegen de brief van de NZa van 22 mei 2007, met kenmerk VDRK/escs/CV/07/294, inhoudende dat per 1 januari 2008 een neerwaartse aanpassing van het tarief met 3,9% bruto c.q. 7,5% netto zal plaatsvinden. 4 van Op 20 juli 2007 heeft de NMT de bezwaarschriften gemotiveerd Op 17 en 25 september 2007 heeft de ANT de bezwaarschriften gemotiveerd Op 21 februari 2008 (NMT) en op 26 maart 2008 (ANT en GOK) heeft de NZa beslissingen op bezwaar genomen aangaande de bestreden tariefbeschikking van 21 mei en de brief van 22 mei 2007 en de bezwaren gedeeltelijk niet-ontvankelijk en gedeeltelijk ongegrond verklaard Bij brieven van 31 maart 2008, 29 april 2008, 6 mei 2008 hebben de NMT, de ANT en de GOK beroep ingesteld tegen de beslissingen op bezwaar Op 18 december 2008 heeft het CBb geoordeeld dat de bij de bestreden besluiten gehandhaafde tariefbeschikking in strijd is met het rechtszekerheidsbeginsel en dat de wijze waarop zij is voorbereid onzorgvuldig is geweest. Tevens ontberen de bestreden besluiten voldoende draagkrachtige motivering Op 29 mei 2009 heeft de NZa een beslissing op bezwaar genomen, betreffende de orthodontiebeschikkingen van 21 mei 2007, 19 december 2007, 21 februari 2008 en 15 december De tarieven zijn in afwachting van nader onderzoek verhoogd Bij brieven van 22 juni 2009 en 3 juli 2009 hebben de op de vorige pagina genoemde belanghebbenden tegen deze besluiten beroep ingesteld bij het CBb Bij afzonderlijke brief van 22 juni 2009 hebben de Consumentenbond, Zorgverzekeraars Nederland, de NMT en de GOK bij het CBb om een voorlopige voorziening verzocht, inhoudende een verzoek tot schorsing van het besluit van 29 mei 2009 van de NZa totdat op het beroep was beslist Op 16 juli 2009 heeft het CBb dit verzoek afgewezen Op 25 januari 2010 heeft de NMT bezwaar gemaakt tegen de tariefbeschikking van 15 december 2009, met kenmerk , betreffende de tarieven per 1 januari Voor de gronden van bezwaar wordt verwezen naar de lopende beroepsprocedure.

5 Op 18 december 2012 heeft het CBb de beroepen gegrond verklaard. Het CBb heeft geoordeeld dat de NZa zich ten onrechte niet heeft uitgelaten over de juistheid van de tarieven per 1 juli 2007, 1 januari 2008, 1 april 2008 en 1 januari van Bezwaarschriften Bij brief van 6 juli 2011 heeft de NMT pro forma bezwaar gemaakt tegen de tariefbeschikking orthodontie van 24 mei 2011, met kenmerk TB/CU , en tegen de tariefbeschikking tandheelkunde van 24 mei 2011, met kenmerk TB/CU , die gelden per 1 juli Bij brief van 7 juli 2011 is door de ANT bezwaar gemaakt tegen de tariefbeschikkingen orthodontie en tandheelkunde van 24 mei 2011, met kenmerk TB/CU en met kenmerk TB/CU Bij brief van 4 juli 2011 heeft de GOK bezwaar gemaakt tegen de tariefbeschikking orthodontie van 24 mei 2011, met kenmerk TB/CU In overleg met bezwaarden zijn deze bezwaarschriften aangehouden in afwachting van het experiment vrije prijzen, dat per 1 januari 2012 van start was gegaan. 2.3 Bezwaarschriften Bij brief van 28 december 2012, ontvangen door de NZa op 2 januari 2013 en aangevuld op 22 januari 2013, is door de NMT pro forma bezwaar gemaakt tegen de tariefbeschikking orthodontie van 11 december 2012, kenmerk TB/CU Bij brief van 31 december 2012 heeft de ANT pro forma bezwaar gemaakt tegen de tariefbeschikking orthodontie van 11 december 2012 en tegen de tariefbeschikking tandheelkundige zorg van 21 november 2012, met kenmerk TB/CU De GOK heeft niet apart bezwaar gemaakt tegen de tarieven orthodontie die per 1 januari 2013 gelden Op 16 mei 2013 hebben de NMT en de ANT bezwaar gemaakt tegen de tariefbeschikking van 4 april 2013, met kenmerk TB/CU Afhandeling bezwaarschriften Op 14 februari 2013 heeft de NZa belanghebbenden geïnformeerd over de afhandeling van de openstaande bezwaarschriften tegen de tariefbeschikkingen orthodontie en tandheelkunde, die waren aangehouden in afwachting van voornoemde uitspraak van het CBb Op 13 maart 2013 hebben de NMT en de ANT de nadere gronden van bezwaar ingediend tegen de beschikkingen orthodontie en tandheelkunde met ingangsdata 1 juli 2011 en 1 januari 2013.

6 2.4.3 Op 27 maart 2013 heeft de NMT (mede namens andere orthodontisten) de NZa een brief gestuurd waarin aangedrongen wordt op spoedige afhandeling van de bezwaarschriften Naar aanleiding van de bezwaren en na veelvuldig telefonisch overleg zijn bezwaarden gezamenlijk gehoord op 7 mei Van deze hoorzitting is een verslag gemaakt dat is bijgevoegd (bijlage 4). 6 van Thans neemt de NZa één beslissing op bezwaar die betrekking heeft op de bezwaarschriften van de NMT, de ANT, de GOK en enkele individuele orthodontisten. Namens de NMT, de ANT en de individuele bezwaarden treedt één gemachtigde op: mr. M.E. Gelpke, van Van der Feltz advocaten te s-gravenhage In haar vergadering van 9 juli 2013 heeft de NZa de bestreden besluiten in heroverweging genomen. De NZa heeft besloten de bezwaren ongegrond te verklaren. Hieronder volgt de motivering daarvan. 3. GRONDEN VAN BEZWAAR Samengevat hebben de gronden van bezwaar betrekking op de volgende onderwerpen: 1. Europees recht 2. Doorkruising beleid van de minister 3. Ontbreken van deugdelijk onderzoek 4. Inkomensbeleid / norminkomen 5. Rekennorm / tijdbesteding / terugrekening naar fte 6. Kritiek rapporten ConQuaestor/Significant, RMI en Significant / gemiddelden / starters stoppers / effecten nadelige gevolgen / transparantie 7. Privékosten 8. Goodwill 9. Huisvestingskosten 10. Financieringslasten 11. Omzet B en C tarieven 12. Inhaal

7 4. OORDEEL NZa 4.1 Achtergronden algemeen Marktordening gezondheidszorg Op de zorg die orthodontisten verlenen is de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) van toepassing. Op basis van de Wmg kan de NZa tarieven vaststellen voor bepaalde prestaties. Zorgaanbieders, zoals orthodontisten, zijn bij het in rekening brengen van tarieven gebonden aan de door de NZa vastgestelde maximumtarieven. Het is zorgaanbieders verboden een tarief in rekening te brengen waarvoor geen prestatiebeschrijving is vastgesteld. De materiële normering voor de vast te stellen prestaties is vervat in de door de NZa vastgestelde beleidsregels. De minister van VWS kan aan de NZa algemene aanwijzingen geven over de onderwerpen waarover de NZa beleidsregels kan vaststellen. 7 van Totstandkoming tariefberekening O-tarieven De tarieven zijn al lange tijd gebaseerd op twee formules: (a) het tarief is gelijk aan het aantal punten behorend bij elke afzonderlijke prestatie, vermenigvuldigd met de puntwaarde en (b) de puntwaarde komt tot stand door inkomensdeel en kostendeel te delen door de rekennorm. Elk van deze berekeningselementen was en is vastgelegd in beleidsregels van de NZa. Het tarief voor een verrichting wordt dus berekend door eerst de zogenaamde puntwaarde te berekenen: daartoe wordt de optelsom van het inkomensdeel en het kostendeel gedeeld door de normpraktijk (uitgedrukt in een puntenaantal). Het maximumtarief van de verrichting wordt dus bepaald door de puntwaarde te vermenigvuldigen met het puntenaantal van deze verrichting. De wijze waarop aan deze berekeningselementen invulling is gegeven is niet onveranderd gebleven. Dat geldt in het bijzonder voor het kostendeel en de rekennorm. Tot 2007 werden deze elementen gebaseerd op een inschatting van de bedragen die als redelijke praktijkkosten konden worden beschouwd en het puntenaantal dat als een redelijke productieomvang kon worden gezien. Onderzoek naar de werkelijke getallen lag hieraan niet ten grondslag. De getallen werden bepaald op basis van inzichten van de beroepsgroep, de zorgverzekeraars en het CTG zelf. Vanaf 2007 worden op basis van werkelijke, gemiddelde kosten de tarieven bepaald. Tariefherijking In de loop van 2002 wezen diverse signalen erop dat orthodontisten, op grond van de voor hen geldende maximumtarieven, inkomens verdienden die ver uitstegen boven het genormeerde inkomensbestanddeel waarvan bij de tariefstelling werd uitgegaan. Orthodontistenpraktijken bleken praktijken te exploiteren met steeds meer behandelstoelen, terwijl bij de tariefberekening was uitgegaan van 3 stoelen. De orthodontist met één behandelstoel werd een zeldzaamheid. Praktijken met 3, 4 of 5 stoelen werden algemeen gebruikelijk en er kwamen uitschieters met 8, 9 of meer stoelen. Een toename van het aantal behandelstoelen, met uitbreiding van ondersteunend personeel, kan uiteraard tot aanzienlijke productiviteitsverhoging leiden en daarmee tot een aanzienlijke inkomensstijging.

8 In verband hiermee achtte de toenmalige minister van VWS ingrijpen gewenst. Hij verzocht het CTG bij brief van 1 oktober 2002 de tarieven van orthodontisten onmiddellijk met ten minste 25% te verlagen, vooruitlopend op nader onderzoek. Bij aanwijzing van 18 december heeft de minister van VWS het CTG opdracht gegeven om de tarieven per 1 januari 2003 met 10% te verlagen. Teneinde nader overleg te kunnen plegen met belanghebbenden heeft het CTG op 20 januari 2003 besloten de uitvoering van de aanwijzing aan te houden en onderzoek te laten verrichten door de FIOD-ECD. Dit onderzoek is gecombineerd met de onderzoeksresultaten die Deloitte voor de NMT heeft gerapporteerd. De gezamenlijke resultaten hebben geleid tot het besluit van het CTG om de orthodontietarieven per 1 januari 2005 met 8% te verlagen, met terugwerkende kracht over 2003 en 2004, waarbij tevens is besloten om vervolgonderzoek te starten. Daartoe heeft de NZa in 2006, na bestuurlijk overleg met partijen, aan KPMG de opdracht verleend om onderzoek te verrichten naar de feitelijke inkomsten en kosten van orthodontisten. 8 van 52 Het CTG was aanvankelijk van plan de tarieven opnieuw te voorzien van een normatieve onderbouwing. De resultaten van het KPMG-onderzoek boden voldoende basis voor een herziening van de tarieven. De NZa heeft er in 2006/2007 voor gekozen op een andere wijze dan aanvankelijk voorzien, invulling te geven aan de tariefberekening, namelijk door de rekennorm en de praktijkkosten zo aan te passen dat de gemiddelde orthodontist met 3, 4 of 5 stoelen een inkomen kon verwerven gelijk aan het genormeerde inkomensdeel. De NZa heeft deze tarieven met ingang van 1 juli 2007 vastgesteld. De tarieven zijn hierbij met 1,5% verlaagd, de eerste stap van de beoogde verlaging van 29% 5. De tariefonderbouwing werd vanaf dat moment onderbouwd op basis van werkelijke gegevens aangezien dit beter aansluit bij de werkelijke praktijkvoering. Ook bij andere vrije beroepsbeoefenaren, zoals huisartsen, apothekers, verloskundigen en logopedisten, onderbouwt de NZa de tarieven al gedurende langere tijd aan de hand van de werkelijke gemiddelde kosten 6. In dit verband merkt de NZa op dat het gebruiken van gemiddelde kosten voor de bepaling van tarieven een methode is die door het CBb is aanvaard. Het CBb heeft op 31 augustus 2010 over de tarieven farmacie geoordeeld dat de NZa bij haar berekening van tarieven uit mag gaan van gemiddelde landelijke cijfers (zie LJN: BN5771, CBb, AWB 09/811) Uitspraak 18 december 2008 De orthodontisten hebben tegen deze nieuwe wijze van tariefonderbouwing beroep ingesteld en onder andere aangevoerd (a) dat de NZa het gewekte vertrouwen had geschonden door zonder overleg af te stappen van het aanvankelijk beoogde onderzoek naar werkelijke kosten en werkbelasting en (b) dat in de nieuwe tarieven onvoldoende rekening werd gehouden met huisvestings- en financieringslasten en met de beweerdelijk toegenomen werkbelasting 4 Aanwijzing Besluit Aanwijzing maximumtarieven orthodontie, d.d. 18 december 2002, nr. Z/P De al per 1 januari 2005 ingevoerde verlaging van 8% maakt onderdeel uit van deze 29%. 6 Waarbij moet worden opgemerkt dat de apothekers thans vrije prijzen kennen.

9 van orthodontisten. Bij uitspraak van 18 december 2008 heeft het College de beroepen gegrond verklaard, de bestreden besluiten vernietigd en de NZa opgedragen opnieuw op de bezwaren van appellanten te beslissen met inachtneming van hetgeen in de uitspraak is overwogen. 9 van Nieuwe afweging Naar aanleiding van de uitspraak diende de NZa een nieuwe beslissing op bezwaar te nemen. De NZa heeft daartoe zorgvuldig de verschillende opties tegen elkaar afgewogen. Ook heeft er op meerdere momenten overleg plaatsgevonden met alle betrokken partijen. Er bleek geen oplossing te zijn waarin alle betrokken partijen zich konden vinden. Rekening houdend met de kennis die op dat moment voorhanden was en met de tariefliberalisering in het vooruitzicht heeft de NZa op 29 mei 2009 opnieuw op de bezwaren beslist. De uitkomst daarvan was dat de maximumtarieven van orthodontisten per 1 juli 2009 met 12,6% stegen. Tegelijkertijd heeft de NZa nader onderzoek aangekondigd om onder andere informatie te verkrijgen over de huisvestings- en financieringslasten en over de tijdsbesteding, de componenten waarover verschil van mening bestond Uitspraak van 18 december 2012 Het CBb achtte de aanname van de NZa dat het nog geruime tijd zou duren voordat de onderzoeksresultaten bekend zouden zijn en de daaruit voortvloeiende keuze om op de bezwaren te beslissen, aanvaardbaar. Hangende het onderzoek mocht de NZa maximumtarieven vaststellen, die dicht liggen bij de tarieven, waarover bijna overeenstemming was bereikt en die zouden gelden per 1 juli Ook achtte het CBb een terugkeer naar de tariferingsuitgangspunten van vóór 1 juli 2007, zoals bezwaarden voorstonden, niet verenigbaar met het uitgangspunt van tariefregulering, te weten dat het tarief orthodontisten in staat moet stellen hun kosten terug te verdienen en een redelijk inkomen te genereren. Het CBb achtte de tariefbeschikking met ingangsdatum 1 juli 2009 op zichzelf beschouwd niet onrechtmatig. Het CBb oordeelde in R.O. 5.6 echter wel dat de NZa zich ten onrechte niet had uitgelaten over de juistheid van de per 1 juli 2007, 1 januari 2008, 1 april 2008 en 1 januari 2009 vastgestelde tarieven en droeg de NZa op nieuwe beslissingen op bezwaar te nemen, met gebruik van sindsdien verkregen onderzoeksresultaten. Het CBb vernietigde alle bestreden besluiten Functionele bekostiging; besluit 24 mei 2011 Zoals aangekondigd heeft de NZa diverse onderzoeken laten verrichten ter onderbouwing van de maximumtarieven. De NZa heeft naar aanleiding van de resultaten van de onderzoeken besloten tot verlaging van de orthodontistentarieven (hierna: O-tarieven) in twee stappen en tot gelijkschakeling van de tarieven voor orthodontisten en tandartsen (hierna: D-tarieven) die orthodontische zorg leveren (verder: functionele tarieven). Uitgangspunt van functionele bekostiging voor de NZa is dat voor dezelfde prestaties dezelfde tarieven gelden, ongeacht welke zorgaanbieder de zorg levert. Dit principe is zowel opgenomen in de Zorgverzekeringswet (Zvw) als in de Wmg en dient het belang van de keuzevrijheid en betaalbaarheid voor de consument. Voor de tariefvaststelling is het uitgangspunt dat de meest specifiek opgeleide aanbieder voor het betreffende vakgebied als maat wordt genomen voor de vaststelling van de functionele tarieven, ervan uitgaande dat de

10 desbetreffende zorgaanbieders kiezen voor de meest doelmatige wijze van zorgverlening. De O- en D-lijst zijn samengevoegd tot 1 functionele orthodontielijst door hoofdstuk D te schrappen uit de tandheelkundelijst. Iedere aanbieder die orthodontie levert moet vanaf 1 juli 2011 de orthodontielijst hanteren. 10 van 52 Het CBb heeft in het kader van een procedure over de bevriezing van de D-tarieven op 18 december 2012 geoordeeld: Dat daarbij het O-tarief als referentietarief is gehanteerd, acht het College niet onredelijk, aangezien, zoals door verweerster is gesteld en door appellante niet is bestreden, de orthodontische behandeling door de tandarts eerder uitzondering dan regel is. Gelet hierop kan, ongeacht de oorzaak van de divergentie van de tarieven, worden aangenomen dat het O-tarief het meer efficiënte tariefniveau representeert. De eerste stap van de tariefverlaging orthodontie vond plaats per 1 juli De tweede verlaging was gepland per 1 juli Door het experiment vrije prijzen in de mondzorg is de tweede verlaging niet geëffectueerd. Deze verlaging is alsnog per 1 januari 2013 doorgevoerd, het moment waarop het experiment is gestopt en de NZa wederom de tarieven moest reguleren Besluit 21 november 2012 Zoals reeds vermeld is er per 1 januari 2012 een experiment van start gegaan met vrije prijzen in de mondzorg. Op 12 juli 2012 heeft de minister aan de NZa een aanwijzing gegeven om het experiment vrije prijzen in de mondzorg te stoppen en per 1 januari 2013 de tarieven te reguleren. Door middel van een circulaire van 21 november is het veld geïnformeerd over de prestaties en tarieven Belangrijke wijzigingen zijn toegelicht. Tevens wordt in de circulaire aandacht besteed aan het proces en de gehanteerde uitgangspunten, zoals de invoering van de tweede stap van de tariefkorting. 5. ONDERZOEKEN EN BASIS VOOR DE BESTREDEN BESLUITEN Om uitvoering te geven aan het aangekondigde onderzoek ter onderbouwing van de orthodontistentarieven en de invoering van de functionele bekostiging orthodontie, zijn verschillende onderzoeken verricht. Naast gegevensonderzoek naar kosten en opbrengsten heeft er ook onderzoek plaatsgevonden naar de effecten van functionele bekostiging op de toegankelijkheid van orthodontische zorg. Deze onderzoeken moeten in onderlinge samenhang gelezen worden en vormen de basis van de onderbouwing van de orthodontistentarieven en de invoering van de functionele bekostiging. 5.1 Gegevensonderzoek Algemeen Ten behoeve van de onderbouwing van de O-tarieven is de NZa in 2009 het gegevensonderzoek orthodontie gestart. Daartoe heeft de NZa aan onderzoeksbureau ConQuaestor de opdracht gegeven om onderzoek te doen naar de structuurkenmerken en naar de kosten en opbrengsten van 7 Circulaire d.d. 21 november 2011, kenmerk C1/12/96C

11 orthodontiepraktijken in de jaren 2006 en Doel van het onderzoek was de vaststelling van praktijkkosten (zoals huisvestings- en financieringslasten), de productie en structuurkenmerken (zoals onder andere tijdsbesteding) van een representatieve groep orthodontisten. Met de resultaten kon de NZa nieuwe tarieven vaststellen. ConQuaestor heeft het onderzoek samen met onderzoeksbureau Significant uitgevoerd, in de periode december 2009 tot en met februari Er zijn in totaal 168 orthodontiepraktijken aangeschreven. Van deze 168 praktijken bleken er 64 niet tot de onderzoeksgroep 8 te behoren. De daaruit resulterende onderzoekspopulatie bedraagt hiermee 104 praktijken. Desgevraagd heeft de NZa vijftienmaal ontheffing verleend van de verplichting om gegevens aan te leveren. De overige orthodontisten (n=89) hebben allen meegewerkt aan dit onderzoek. De netto respons bedraagt daarmee 86% en is daarmee hoog te noemen. Deze onderzoekspopulatie is tevens geografisch gelijkmatig verdeeld. Vanwege de respons en de verdeling is het onderzoek voldoende representatief. De onderzoeksresultaten zijn verwerkt in het definitieve rapport van ConQuaestor/Significant van 52 Onderstaande tabel 1 geeft de gemeten gemiddelde totale praktijkkosten, opbrengsten en productie weer die uit het gegevensonderzoek van ConQuaestor/Significant 2010 blijken. Deze bedragen zijn vergeleken met de bedragen die in beleidsregels zijn vastgelegd voor de tariefvaststelling orthodontie. Het resultaat van die vergelijking staat in kolom 4 en 7 in tabel 1. Tabel 1: Resultaten onderzoek totale populatie en beleidsregelbedragen rapport in beleidsregels 4 verschil rapport 6 april 2008 in 7 verschil 2008 CQ CQ beleids- regels 10 Gemiddelde kosten (in euro s) Gemiddelde opbrengsten (in euro s) Gemiddelde productie (in punten) Uit het onderzoek blijkt dat in 2008 de gemiddelde opbrengst hoger was dan oorspronkelijk op grond van de beleidsregels was ingecalculeerd. De productie in 2008 was punten hoger dan waarvan de NZa is uitgegaan bij het vaststellen van de beleidsregel. De gemiddelde kosten zijn daarentegen slechts met gestegen. 8 In overleg met de klankbordgroep heeft de Nza besloten om uitsluitend orthodontisten te betrekken in het onderzoek die als orthodontist zijn ingeschreven in het Big-register 9 Rapport ConQueastor/Significant, Praktijkkosten, -opbrengsten en productie van orthodontisten in 2006 en 2008, 12 april Hierin zijn stap 1 en 2 n.a.v. de tariefverlaging uit 2007 verwerkt. 11 Opbrengsten gedeeld door puntwaarde 2006 ( 0,48416) en april 2008 ( 0,44791).

12 Een tariefstelling moet orthodontisten in staat stellen om de noodzakelijke kosten te dekken en een redelijk geacht inkomen te verdienen. De resultaten van het onderzoek laten zien dat de tariefstelling niet meer aansloot bij de werkelijke praktijk. Een tariefverlaging lag dus in de rede, om te voorkomen dat de consument teveel betaalt voor orthodontische zorg. Aldus wordt de betaalbaarheid van orthodontische zorg verbeterd. 12 van 52 Na dit onderzoek bestond bij de NZa de behoefte om een nadere detaillering en onderbouwing te verkrijgen van de resultaten voor de meest voorkomende orthodontistenpraktijken. Op grond van de omvang in aantal stoelen is gekozen voor de stoelspraktijk als meest voorkomende praktijkvorm. De onderzoeksresultaten van deze praktijken zijn in opdracht van de NZa aanvullend door Significant gerapporteerd Uitgangspunt voor tariefonderbouwing Het gegevensonderzoek van ConQuaestor/Significant, dat is uitgevoerd in 2009 en 2010, was gericht op het verzamelen van werkelijke praktijkkosten en opbrengsten om een kostendekkend maximumtarief te kunnen vaststellen. Het gegevensonderzoek was niet gericht op het herijken van de punten per prestatie of het inkomensbestanddeel. Het beleid en de beleidsregels over deze onderwerpen zijn dan ook niet gewijzigd Meest voorkomende praktijkvorm De NMT heeft de NZa verzocht om uit te gaan van de gemiddelde praktijkvorm (excluderen grootste en kleinste praktijken). In het memo resultaten stoelspraktijken van Significant wordt op pagina 2 en 3 de keuze voor het hanteren van de 3-4- en 5- stoelspraktijken als uitgangspunt onderbouwd. Bij de keuze hiervoor vormen het aantal fte medewerkers en de verdeling van praktijken naar omvang in termen van het aantal stoelen het uitgangspunt. Wanneer de omvang in termen van het aantal stoelen wordt beschouwd, dan ziet de verdeling in de steekproef van het onderzoek er als volgt uit (aantal per eind 2008): Tabel 2: Omvang van praktijken Omvang Aantal 31 dec 2008 % 1 stoel 3 3% 2 stoelen 8 9% 3 stoelen 14 16% 4 stoelen 27 30% 5 stoelen 15 17% 6 stoelen 9 10% 7 stoelen 4 4% 8 stoelen 2 2% 9 stoelen 4 4% 10 stoelen 0 0% > 10 stoelen 3 3% 12 Significant, Memo Resultaten stoelspraktijken, d.d. 21 juli 2010

13 De mediaan van deze verdeling (het aantal waarbij 50% van de waarnemingen groter is en 50% kleiner) bedraagt 4 stoelen. Wanneer rond deze 4 stoelen symmetrisch praktijken worden gekozen, dan leidt dat tot: 13 van 52 (a) 4 stoelen: 30%; (b) 3, 4, 5 stoelen: 63%; (c) 2, 3, 4, 5, 6 stoelen: 82%. Voor de meest voorkomende praktijken is dan een keuze tussen 3, 4, 5 en 2, 3, 4, 5, 6 stoelen logisch. De conclusie in het rapport is dat een keuze voor 3, 4, of 5 stoelen als meest voorkomende praktijkvorm logisch en verdedigbaar is. Dit is in het voordeel van de orthodontisten omdat de gegevens van grote praktijken buiten de tariefberekening zijn gehouden. De NZa is op grond hiervan in haar besluitvorming uitgegaan van de (werkelijke) gegevens van de meest voorkomende praktijken, te weten de praktijken met 3, 4 of 5 stoelen Gegevensjaar De NZa is bij de onderbouwing van de tarieven uitgegaan van de onderzochte gegevens uit het jaar Dit waren de gegevens uit het meest recente jaar. De gegevens 2008 zijn vergeleken met de onderzochte gegevens uit het jaar 2006 om trendontwikkelingen te onderzoeken. Er is, in overleg met bezwaarden, geen vergelijking gemaakt met het jaar 2007, omdat dat een afwijkend jaar bleek te zijn vanwege de aanpassing van de tarieven per juli Tussen 2006 en 2008 ziet de NZa geen opvallende trendverschillen; 2008 vormt geen afwijkend jaar. Van onverklaarbare grote omzetstijgingen of dalingen is geen sprake. Zie hiervoor eveneens tabel 1 op pagina 13 van de beslissing op bezwaar. Er was dan ook geen reden om van de bestendige beleidslijn af te wijken dat in elke sector bij tariefonderbouwing wordt uitgegaan van de meest recente gegevens Uitzonderingen tariefverlaging De tariefverlaging orthodontie is alleen van toepassing voor de A- tarieven. De tarieven van de prestaties uit de B- en C-lijst zijn uitgezonderd van de tariefverlaging. De B- en C-tarieven zijn bedoeld voor complexe orthodontische zorg, de A-tarieven zijn van toepassing voor niet-complexe orthodontie. De B-lijst kent prestaties en tarieven voor de behandeling van patiënten met (een) in ernst met schisis vergelijkbare afwijking(en) en de C-lijst bestaat uit prestaties en tarieven voor de behandeling van patiënten met een cheilo-/gnatho- /palatoschisis. Bij de tariefvaststelling van de orthodontietarieven per 1 april 2008 zijn de A-tarieven verlaagd (met circa 6%). Tegelijkertijd heeft de NZa besloten dat de tariefverlaging niet van toepassing is op de B- en C-tarieven 13. Dit beleid heeft de NZa tot op heden gecontinueerd. 13 Daarnaast zijn twee prestaties toegevoegd t.b.v. de complexe orthodontie en zijn enkele bestaande prestaties uitgebreid met als resultaat een hoger tarief.

14 De gedachte achter dit beleid is dat de efficiëntie die in reguliere orthodontiepraktijken heeft plaatsgevonden en die een belangrijke reden is voor de tariefverlaging, voor de complexe orthodontie niet in die mate haalbaar is. Hiermee heeft de NZa een verbetering gecreëerd voor de bekostiging van de noodzakelijke, complexe orthodontische zorg, voor schisiscentra, maar ook voor de complexe zorg in reguliere praktijken. 14 van 52 Per 1 juli 2011 zijn de tarieven van zeven prestaties uit de A-lijst gelijkgeschakeld aan het tarief voor dezelfde prestatie uit de algemene tandheelkunde. Dit is gedaan ten behoeve van de invoering van functionele bekostiging orthodontie. Het zijn prestaties die zowel in de reguliere tandheelkundige praktijk als in de orthodontiepraktijk voorkomen. Door dit besluit worden deze prestaties uitgesloten van de tariefverlaging orthodontie en wordt bereikt dat tarieven binnen een tandheelkundige praktijk voor dezelfde zorg niet verschillen (bijvoorbeeld een röntgenfoto voor een vulling is gelijk aan een röntgenfoto voor een beugelbehandeling). De NZa vindt dit wenselijk en passend bij functionele bekostiging. Het betreft de prestaties: intra-orale röntgenfoto, occlusale opbeet röntgenfoto, eerste consult, vervolgconsult, second opinion, mondbeschermer en extractie. De tarieven van deze prestaties in de D-lijst zijn sinds 1 januari 2006 steeds uitgezonderd geweest van ontwikkelingen in de D-tarieven. Per 1 juli 2011 zijn de prestaties voor MRA-behandelingen en de brackettoeslagen 14 uitgezonderd van de tariefverlaging orthodontie. Reden is dat deze prestaties per 1 januari 2010 zijn toegevoegd op basis van op dat moment onderbouwde tarieven. Bovendien maakten deze prestaties geen deel uit van de productiegegevens die zijn onderzocht bij het gegevensonderzoek Per 2013 zijn er geen aparte prestaties meer voor brackets aangezien (indien van toepassing) alle materiaal en techniekkosten apart in rekening mogen worden gebracht. Voor de MRAbehandeling geldt aanvullend dat deze prestaties voor tandartsen, orthodontisten en kaakchirurgen op basis van een functioneel tarief zijn uitgevoerd. Per 1 januari 2013 zijn, naast de bovenstaande prestaties, nog meer functionele prestaties en tarieven ingevoerd in de orthodontie, waarmee ook deze tarieven uitgezonderd zijn van de tariefverlaging orthodontie. De prestaties meerdimensionale kaakfoto en beoordelen meerdimensionale kaakfoto zijn toegevoegd naar analogie van de algemene tandheelkunde, waarbij het tarief gebaseerd is op het tarief uit de algemene tandheelkunde. Per 1 januari 2013 gelden in de algemene tandheelkunde nieuwe prestaties voor extracties, namelijk trekken tand of kies en trekken volgende tand of kies. Deze zijn qua beschrijving en tarief overgenomen in de orthodontielijst. Daarnaast is de bestaande prestatie plaatsen micro-implantaat overgenomen uit de tandheelkunde lijst en is de nieuwe prestatie preventieve voorlichting en/of instructie toegevoegd in analogie met de tandheelkunde lijst. 14 Het betreft de prestaties toeslag voor keramische of metalen zelfligerende brackets (code ) en de toeslag voor zelfligerende-keramische brackets (code ).

15 Al deze uitzonderingen van de tariefverlaging hebben een mitigerend effect op de tariefverlaging en zijn in het voordeel van de orthodontist. Het netto-effect per praktijk zal verschillend zijn, afhankelijk van de werkelijke productie per genormeerde inkomensbestanddeel. 15 van Onderbouwing praktijkkosten Bij het vaststellen van de definitieve praktijkkosten heeft de NZa enkele beleidskeuzes gemaakt. In de brief van de NZa van 27 juli worden op pagina 6 e.v. de beleidsmatige keuzes aangaande de onderbouwing van de praktijkkosten toegelicht. Bij de weerlegging van de gronden van bezwaar wordt hier verder door de NZa op ingegaan Tariefberekening In onderstaande tabel 3 wordt weergegeven wat de definitieve puntwaardeberekening is, waarbij de berekening wordt uitgevoerd op basis van de eerder beschreven uitgangspunten en beleidsmatige keuzes. De berekening vindt plaats op basis van de 3-,4-,5- stoelspraktijken. Tabel 3: Tarief op basis van 3-,4-,5-stoelspraktijken (in euro s) Uitgangspunt Per fte 16 NZa Geïndexeerd A Inkomensbestanddeel B Personeelskosten C Overige kosten D Rekenomzet (A+B+C) E Rekennorm (in punten) F Puntwaarde (D/E) 0,34793 Uit deze berekening blijkt dat de NZa op grond van de onderzoeksgegevens over 2006 en 2008, verkregen in 2010, op 1 januari 2009 een incidentele puntwaarde had moeten berekenen van 0,34793 (op basis van 3-,4-,5-stoelspraktijken). Om een oordeel te kunnen geven over de juistheid van de tarieven per 1 juli 2007, 1 januari 2008 en 1 april 2008 heeft de NZa aan de hand van deze, in 2010, verkregen onderzoeksgegevens, de puntwaardes orthodontie voor de jaren 2006 tot en met 2008 herberekend. Hiermee maakt de NZa inzichtelijk wat de puntwaardes eigenlijk hadden moeten zijn. De NZa heeft hiervoor dezelfde tariefberekening, zoals beschreven in de brief van 27 juli , toegepast op de gegevens uit 2006 van de 3-,4-,5-stoelspraktijken Brief van 27 juli 2010, met kenmerk 10D Conquaestor rapporteert dat gemiddeld per praktijk 1,05 zelfstandig orthodontist werkzaam zijn. Kosten en productie zijn hiervoor gecorrigeerd naar fte omdat het norminkomen 1 fte is. 17 Definitieve prijsindexcijfers 2009 bedroegen 1,75% (inkomen), 3,42% (personeelskosten) en 0,87% (overige kosten). 18 Brief van 27 juli 2010, met kenmerk 10D Significant, Memo Resultaten 3-,4-,5-stoelspraktijken, d.d. 21 juli 2010

16 De NZa heeft eerst de puntwaarde per 1 januari 2006 uitgerekend. Daarna heeft de NZa de puntwaarde per 1 januari 2007 berekend door de gebruikelijke trendmatige aanpassing te verwerken. Deze puntwaarde is tevens de geldende puntwaarde voor 1 juli 2007, aangezien er normaal gesproken 1 tariefberekening per jaar plaatsvindt. De puntwaarde voor het jaar 2008 heeft de NZa berekend op basis van de 2008 gegevens over de 3,4,5 stoelspraktijken. Feitelijk heeft de NZa deze berekening reeds gemaakt om daarmee de puntwaarde per 1 juli 2011 te kunnen berekenen. Dit is immers de basis voor de korting van 32%. Deze berekende puntwaarde is geldig voor de tarieven per 1 januari 2008 en 1 april Door deze gegevens te indexeren heeft de NZa de tarieven per 1 januari 2009 en 1 juli 2009 (nogmaals) berekend. 16 van 52 In onderstaande tabel (4) heeft de NZa een overzicht van de puntwaardes gemaakt, die de afgelopen jaren golden, en een overzicht van de puntwaardes die op basis van de 2006/2008 gegevens de basis hadden moeten zijn voor een adequaat tarief (hier aangeduid als kostendekkende puntwaarde ). In bijlage 3 bij dit bezwaar is de berekening hiervan bijgevoegd. Tabel 4: Vergelijking puntwaarden Geldende structurele puntwaarde Kostendekkende puntwaarde 1-jan-06 0, , jan-07 0, , jul-07 0, , jan-08 0, , apr-08 0, , jan-09 0, , jul-09 0, , jan-10 0, , jan-11 0, , jul-11 0, , jan-12 0, , jan-13 0, ,36699 De NZa heeft hier eveneens een grafisch overzicht van gemaakt. Grafiek 1: Vergelijking tarieven

17 Bovenstaande tabel en grafiek tonen duidelijk aan dat de tarieven fors lager hadden moeten zijn en dat de tarieven thans op het juiste niveau zijn vastgesteld. Van een inhaal over kan dus geen sprake zijn. 17 van 52 Op grond van bovenstaande vergelijking zijn de volgende conclusies te trekken: De puntwaardes in bovenstaande tabel tonen aan dat de puntwaardes per 1 juli 2007, 1 januari 2008, 1 april 2008, 1 januari 2009 en 1 juli 2009 geenszins op een te laag niveau waren vastgesteld. De puntwaardes tonen bovendien aan dat de stijging van de tarieven per 1 juli 2009 met 12,6% achteraf gezien niet nodig was geweest. Uit het gegevensonderzoek volgt dat ook de puntwaardes per 1 januari 2010 en 1 januari 2011 niet te laag waren vastgesteld. De onderzoeksresultaten gaven terecht aanleiding tot een verdere verlaging van de O-tarieven, die per 1 juli 2011 en per 1 januari 2013 is doorgevoerd. In paragraaf 8.12 van deze beslissing wordt hier verder op ingegaan. 5.2 Gevoeligheidsanalyse orthodontie Algemeen Na afronding van het gegevensonderzoek, maar voorafgaand aan de verlaging van de tarieven en de invoering van functionele bekostiging, heeft de NZa een gevoeligheidsanalyse van de orthodontiemarkt uitgevoerd om het effect van tariefverlaging op de beschikbaarheid van orthodontische zorg te onderzoeken. In eerste instantie is er kwantitatief onderzoek uitgevoerd waarbij kosten en omzetgegevens van tandartspraktijken die orthodontische zorg leveren door onderzoeksbureau Significant zijn geanalyseerd met het oog op financiële- en toegankelijkheidseffecten. Dit heeft geleid tot twee rapporten: Scenario analyse orthodontie 20 en Analyse orthodontie 21. In de tweede plaats heeft er een kwalitatief onderzoek plaatsgevonden, waarbij onderzoeksbureau RMI op basis van interviews met 21 experts, de effecten van de voorgenomen veranderingen in de orthodontietarieven voor tandartsen en orthodontisten heeft verzameld. Dit heeft geresulteerd in het rapport Gevoeligheidsanalyse orthodontiemarkt 22. Tevens is een analyse uitgevoerd op de (in totaal 666) brieven die de NZa ontvangen heeft van zorgverleners naar aanleiding van het orthodontiebesluit van juli De NZa verwijst voor een uitgebreide toelichting en samenvatting van de onderzoeksresultaten naar de brief van de NZa van 27 mei Conclusie gevoeligheidsanalyse Op basis van de kwantitatieve analyses die zijn uitgevoerd door Significant en de kwalitatieve analyses van RMI concludeert de NZa het volgende: 20 Significant, Scenario analyse orthodontie d.d. 12 januari Significant, Analyse orthodontie d.d. 12 april RMI, Rapport Gevoeligheidsanalyse Orthodontiemarkt, d.d. 29 oktober Brief van de NZa van 27 mei 2011, 11D

18 De analyse toont aan dat veel tandartspraktijken relatief weinig orthodontische zorg verlenen, waardoor een verlaging van het tarief een beperkt inkomenseffect heeft. Een verlaging van het tarief zal voor deze praktijken waarschijnlijk geen aanleiding zijn om te stoppen met het verlenen van orthodontische zorg aangezien deze zorg nu ook niet, of beperkt, kostendekkend uitgevoerd kan worden. 18 van 52 Het grootste gedeelte van de orthodontische zorg wordt geleverd door praktijken die meer dan 80% D-omzet behalen. Deze praktijken bestaan voor 70% uit reguliere orthodontisten, ex-orthodontisten of ketenondernemingen. Bij deze categorie praktijken is het inkomenseffect het grootst. De NZa gaat ervan uit dat deze praktijken qua bedrijfsvoering vergelijkbaar zijn met de in 2010 door ConQuaestor/Significant onderzochte orthodontistenpopulatie. Dit betekent dat de NZa het onderbouwde O-tarief ook toereikend acht voor de praktijken die meer dan 80% D-omzet behalen. De praktijken die tussen de 40% en 60% orthodontie verrichten werden op voorhand door de NZa gezien als de categorie waarvoor de effecten van tariefverlaging het grootst zijn. Doordat dergelijke praktijken een substantieel deel van hun praktijkvoering besteden aan orthodontie, maar tegelijkertijd niet zo efficiënt kunnen zijn als orthodontiepraktijken, is het aannemelijk dat deze praktijken (deels) stoppen met het leveren van orthodontie. Uit de analyse van de praktijken die tussen de 10% en 80% D-omzet leveren, blijkt echter dat deze categorie van praktijken in de huidige markt nauwelijks voorkomt. Daardoor is de toegankelijkheid van zorg geborgd en is er geen reden om het functionele, verlaagde tarief niet in te voeren. Hoewel RMI de mogelijke gevolgen voor deze categorie uitvoerig beschrijft, is de kans dat ze zich daadwerkelijk voordoen beperkt. De NZa concludeert dat Nederland een fijnmazig netwerk van aanbieders heeft die orthodontische zorg verlenen. Een tariefdaling leidt er mogelijk toe dat een aantal aanbieders stopt met het aanbieden van orthodontische zorg (en zich richt op andere tandheelkundige zorg). Er bestaan veel aanbieders die de orthodontische zorg kunnen overnemen en daarmee schaalvoordelen kunnen realiseren die behoren bij een rendabele orthodontiepraktijk. De reisafstand voor patiënten neemt daardoor beperkt toe. Opgemerkt wordt dat het bij orthodontische zorg om niet-acute zorg gaat. Op basis van de effectanalyse verwacht de NZa dat de toegankelijkheid van orthodontische zorg geborgd blijft bij de invoering van de tariefverlaging. 6. MONITORING WERKELIJKE TOEGANKELIJKHEIDSEFFECTEN Na invoering van de eerste stap van de tariefverlaging per 1 juli 2011, heeft de NZa, zoals aangekondigd, onderzoek uitgevoerd naar de werkelijke effecten op de toegankelijkheid van orthodontie. Dit heeft geleid tot het Rapport Toegankelijkheidsonderzoek orthodontie 2012 (februari 2012). De NZa concludeert naar aanleiding van de gemaakte analyses dat de toegankelijkheid van orthodontische zorg in de periode juli 2011 tot en met september 2011 niet in het geding is.

19 De van te voren opgestelde en onderzochte scenario s bleken zich in de praktijk niet voor te doen. De NZa acht de tariefverlaging, in aanvulling op het besluit van 23 mei 2011, gerechtvaardigd. Ook in 2013 zullen de gevolgen voor de toegankelijkheid onderzocht worden. 19 van CONSULTATIE Er heeft gedurende het gehele traject van het gegevensonderzoek en de daaropvolgende gevoeligheidsanalyse met grote regelmaat overleg plaatsgevonden met partijen (mondzorgkoepels, zorgverzekeraars en consumentenorganisaties). Voorafgaand aan de quickscan die de NZa heeft laten uitvoeren heeft de NZa een klankbordgroep bijeenkomst gehouden. Vervolgens is de onderzoeksopzet van het gegevensonderzoek verschillende malen besproken. Partijen zijn gedurende het onderzoek op de hoogte gehouden van de voortgang, en vervolgens van de eerste resultaten. De onderzoeksresultaten en de beleidskeuzes zijn allemaal besproken en toegelicht tijdens diverse klankbordgroep bijeenkomsten. Daarnaast heeft er technisch en bestuurlijk overleg plaatsgevonden over de beleidskeuzes en de vertaling naar de beleidsregels. Gedurende het kostenonderzoek is er op verschillende momenten per en per post gecorrespondeerd over het onderzoek. Ook in het kader van de gevoeligheidsanalyse en de uitkomsten die hier uit naar voren kwamen zijn verschillende technische en bestuurlijke overleggen gehouden. Na het besluit van de minister om per 1 januari 2013 de tarieven opnieuw te reguleren hebben er eveneens diverse overleggen plaatsgevonden. Naar aanleiding van de wens van zorgaanbieders, zorgverzekeraars en consumentenorganisaties om voor orthodontie de prestaties 2012 te hanteren, heeft op verschillende momenten op zowel bestuurlijk- als beleidsniveau overleg plaatsgevonden. Uiteindelijk is een aangepaste prestatielijst vastgesteld in overleg met het veld. 8. DE AANGEVOERDE BEZWAREN Zoals eerder vermeld hebben de gronden van bezwaar samengevat betrekking op de volgende onderwerpen: 1. Europees recht 2. Doorkruising beleid van de minister 3. Ontbreken van deugdelijk onderzoek 4. Inkomensbeleid / norminkomen 5. Rekennorm / tijdbesteding / terugrekening naar fte 6. Kritiek rapporten ConQuaestor/Significant, RMI en Significant/ gemiddelden/starters stoppers/effecten nadelige gevolgen/ transparantie 7. Privékosten 8. Goodwill 9. Huisvestingskosten 10. Financieringslasten 11. Omzet B en C tarieven 12. Inhaal

20 8.1 Europees recht Onder verwijzing naar de uitspraak van het CBb van 18 december , merken de NMT en de ANT op dat zij hun bezwaren aangaande de Europeesrechtelijke bezwaren niet wensen los te laten. De prijsregulering vormt volgens bezwaarden een belemmering in de vrijheid van vestiging en hun recht op vrij verkeer van diensten, omdat de tariefbeschikkingen de orthodontische praktijkvoering in Nederland minder aantrekkelijk maakt. 20 van 52 De NMT en de ANT merken in dit verband voorts op dat het gaat om de vraag of de NZa coherent en systematisch handelt en of de maatregel in kwestie proportioneel is. Door de orthodontische zorg enerzijds voor 95% buiten het verplicht verzekerd pakket en buiten het BKZ te plaatsen en anderzijds deze zorg aan dezelfde stringente prijsregulering te onderwerpen als zorg die wel binnen het verplicht verzekerd pakket en binnen het BKZ valt, handelt de NZa volgens bezwaarden niet coherent en systematisch. Onder verwijzing naar rechtsoverwegingen 5.2.3, en van dezelfde uitspraak van het CBb is de NZa van oordeel dat de bezwaren aangaande strijdigheid met het communautaire recht geen doel treffen. Bij het betaalbaar en toegankelijk houden van de gezondheidszorg gaat het niet louter om economische overwegingen. Het door bezwaarden genoemde argument dat orthodontie voor een belangrijk deel buiten de basisverzekering valt, doet naar het oordeel van de NZa niets af aan de verantwoordelijkheid die de overheid op dit punt heeft en dit argument vormt geen reden om tot een andere berekening van de tarieven over te gaan. De NZa verwijst ter onderbouwing hiervan naar rechtsoverweging van de uitspraak van het CBb van 18 december Het feit dat de orthodontie voor een belangrijk deel buiten de basisverzekering valt is geen reden om een andere techniek toe te passen voor de tariefberekening. Het is de verantwoordelijkheid van de minister om via het Besluit uitbreiding en beperking werkingssfeer Wmg de orthodontie buiten de tariefregulering te plaatsen of via een aanwijzing de tarieven vrij te geven. Deze grond van bezwaar kan daarom ook niet slagen. Dat om deze reden sprake zou zijn van een disproportionele maatregel kan de NZa niet volgen. Onderzoek heeft immers uitgewezen dat het inkomen van de orthodontisten ruim boven het norminkomen lag en dat de bestreden tarieven meer dan kostendekkend waren en geenszins te laag waren vastgesteld. Ter verdere onderbouwing hiervan verwijst de NZa naar paragraaf 8.12 van deze beslissing op bezwaar. 8.2 Doorkruising beleid minister De GOK merkt op dat door de minister, op advies van de Capaciteitsraad, de opleidingscapaciteit per 2004 fors is uitgebreid. Met de tariefmaatregel die de NZa heeft uitgevoerd wordt dit beleid volgens GOK doorkruist. De GOK adstrueert dit aan de hand van een rekenvoorbeeld en stelt dat hooguit een beperkte tariefkorting gerechtvaardigd zou zijn. 24 LJN: BG7876, AWB 08/236, 08/299 en 08/302, d.d. 18 december 2008