Uitvoering Besluit risico's zware ongevallen 1999

Transcriptie

1 Uitvoering Besluit risico's zware ongevallen 1999 Onderzoek naar de uitvoering door het bevoegd gezag Wm en (VR-plichtige) bedrijven, peildatum augustus 2003

2 Samenvatting Het Besluit risico s zware ongevallen 1999 (Brzo) stelt eisen aan de veiligheid en de veiligheidsorganisatie van de meest risicovolle bedrijven in Nederland en de wijze waarop de overheid daarop moet toezien. Provincies en gemeenten spelen hier als coördinerend bevoegd gezag ingevolge de Wet milieubeheer (Wm) een centrale rol. De VROM-Inspectie (VI) heeft een onderzoek uitgevoerd om inzicht te geven in de manier waarop het bevoegde gezag Wm en bedrijven invulling geven aan de verplichtingen die het Brzo hen oplegt. Het onderzoek is in 2003 uitgevoerd bij het bevoegde gezag van een steekproef van 25 bedrijven uit de zwaarste categorie; namelijk bedrijven die verplicht zijn een Veiligheidsrapport (VR) op te stellen. De introductie van het Brzo en de daarin opgenomen verplichtingen ten aanzien van de veiligheid (op het gebied van beleid, organisatie, beheer, voorzieningen en maatregelen) heeft een positieve invloed op de veiligheidsattitude van bedrijven en onderzochte overheden. De nieuwe wijze van toezicht door provincies en gemeenten (met een focus op systeemtoetsing en integrale beoordeling van de veiligheid tezamen met de toezichtpartners Arbeidsinspectie en Brandweer) levert een meerwaarde op voor de veiligheid in Nederland. De uitvoering van het Brzo door provincies, gemeenten en bedrijven blijkt zeer divers van opzet en kwaliteit. De meeste overheden en bedrijven zijn goed op weg maar de invulling van het toezicht en de naleving van het Brzo moet bij diverse gemeenten en provincies respectievelijk bedrijven nog flink verbeteren. De nieuwe werkwijzen die het Brzo aan overheden en bedrijven oplegt kennen nog immer aanloopproblemen. De voornaamste kritische bevindingen zijn: Diverse gemeenten en provincies voeren het Brzo-toezicht (nog) onvoldoende uit. De voornaamste tekortkomingen zijn het ontbreken van inspectieplannen, het onvoldoende inspecteren van bedrijven (zowel kwantitatief als kwalitatief) en het onvoldoende handhavend optreden bij geconstateerde overtredingen. Diverse bedrijven hebben hun Brzo-organisatie (nog) onvoldoende op orde. De veiligheidsbeheerssystemen (VBS) en veiligheidsrapporten (VR) van die bedrijven zijn deels onvolledig en / of onjuist. Ook de naleving van de (in hun VBS vastgelegde) procedures en het treffen van maatregelen en voorzieningen op het gebied van de externe veiligheid moet bij diverse bedrijven op een hoger plan gebracht worden. Bij geen van de onderzochte bedrijven was sprake van een dusdanige veiligheidssituatie dat de VI direct ingrijpen noodzakelijk achtte. Desondanks heeft de VI in diverse gevallen het bevoegd gezag gevraagd om de veiligheidssituatie aanvullend te (laten) onderzoeken, dan wel aanvullende veiligheidsmaatregelen en/of voorzieningen te laten treffen dan wel betere naleving van procedures af te dwingen. Het onderzoek heeft de volgende observaties opgeleverd: Het Brzo is op veel onderdelen nieuw, omvangrijk en complex. De meerwaarde voor de veiligheid is onmiskenbaar maar er wordt door betrokkenen (overheden en bedrijven) nog Ministerie van VROM Uitvoering Besluit risico's zware ongevallen 1999 Pagina 2/29

3 gezocht naar een doelmatige uitvoering. Er is een brede behoefte aan goede voorbeelden, sjablonen, (risico-)modellen en (inspectie-)systemen. De toezichthoudende overheid heeft nog geen algemeen geaccepteerde toezicht- en inspectie-werkwijze gevonden. Er is nog discussie over de manier waarop systeemtoezicht het best kan geschieden en de intensiteit en capaciteit waarmee dat moet geschieden. Ook de nieuwe coördinatierol van het bevoegd gezag Wm waar het gaat om de gezamenlijke beoordeling van bedrijven met de toezichtpartners Arbeidsinspectie en Brandweer kent nog aanloopproblemen. Historische verschillen in cultuur, deskundigheid en bevoegdheid liggen daaraan ten grondslag en ook plannings- en afstemmingsproblemen spelen een rol. De coördinatierol is overigens niet ingebed in wettelijke bevoegdheden zodat coördinatie in gevallen van onwil of onmacht niet anders dan met veel overleg tot stand kan komen. Diverse bedrijven hebben moeite met het ontwerpen van een goed op het bedrijf toegesneden Brzo-beleid en het inbedden van dit beleid in bestaande zorgsystemen. Vooral gemeenten hebben moeite met het realiseren van adequaat toezicht op Brzobedrijven. Het uitoefenen en het coördineren van het Brzo-toezicht vereist voldoende kennis en bestuurskracht. Het toetsen van de complexe bedrijven en zorgsystemen is complex. Bij diverse gemeenten ontbreekt die kennis en bestuurskracht. De relatief kleine omvang van het ambtelijke en bestuurlijke apparaat van gemeenten is hieraan ongetwijfeld debet. De gemeenten die DCMR Milieudienst Rijnmond inschakelen voor inhoudelijk advies presteren meestal beter dan de andere. Het is de vraag of dit kwaliteitsgebrek bij gemeenten - met veelal een relatief klein bestand van Brzo-bedrijven kan worden opgeheven. Ook bij bedrijven waar sprake is van een relatief beperkte complexiteit, wordt een gebrek aan kwaliteit en deskundigheid gesignaleerd waardoor het opzetten, implementeren en beheren van de zorgsystemen, zoals het Brzo die voorschrijft, wordt bemoeilijkt. Gelet op de bevindingen en observaties worden de volgende aanbevelingen gedaan: te onderzoeken hoe het kwaliteitstekort in de uitvoering van het Brzo bij gemeenten kan worden ondervangen; meer afstemming en coördinatie te realiseren tussen de bij de uitvoering van het Brzo betrokken instanties; dit betreft met name ook de voorgeschreven gezamenlijke inspecties en beoordelingen; de te volgen werkwijze zou in een protocol beschreven kunnen worden; de betrokken bedrijven zouden hun inzet voor de goede uitvoering van het Brzo moeten verhogen, ondermeer door kennis te delen en het interne toezicht te versterken. Ministerie van VROM Uitvoering Besluit risico's zware ongevallen 1999 Pagina 3/29

4 1 Introductie Achtergrond Doel en werkwijze Verantwoording Leeswijzer 7 2 Uitvoering van het Brzo door het bevoegd gezag Inspectieprogramma Toezicht op de uitvoering Toetsing van de Brzo-verplichtingen Uitvoering van inspecties Coördinatie van het toezicht met Brzo-toezichtpartners Handhaving overtredingen Brzo en Wm 12 3 Toetsing van de uitvoering van het Brzo door bedrijven Preventiebeleid Zware Ongevallen Veiligheidsbeheerssysteem Veiligheidsrapport Algemeen Kwantitatieve risicoanalyse (QRA) Scenariobeschrijvingen 17 4 Nazorg 19 5 Conclusies en aanbevelingen 20 Ministerie van VROM Uitvoering Besluit risico's zware ongevallen 1999 Pagina 4/29

5 1 Introductie 1.1 Achtergrond Op 19 juli 1999 is het Besluit risico s zware ongevallen (Brzo) in werking getreden. Het besluit is de Nederlandse implementatie van de Europese Seveso-II-richtlijn 2. Het besluit beoogt, evenals zijn gelijkgenoemde voorganger uit 1992, de preventie van zware ongevallen in inrichtingen waarbij gevaarlijke stoffen zijn betrokken. Het besluit heeft in tegenstelling tot zijn voorganger - niet alleen de bescherming van mens en milieu buiten de inrichting tot oogmerk, maar ook de bescherming van werknemers binnen de inrichting en het waarborgen van een goede rampenbestrijding. Had het besluit uit 1992 met name betrekking op de technische aspecten van de risicobeheersing, het nieuwe besluit voegt daaraan de organisatorische aspecten toe. Uit onderzoek was namelijk gebleken dat aan veel zware ongevallen een falen in de veiligheidsorganisatie van bedrijven ten grondslag ligt. Het nieuwe Brzo heeft grote gevolgen voor het veiligheidsbeleid en management van inrichtingen en de wijze waarop de overheid toezicht houdt op het veilig functioneren van die bedrijven. Het betekent de introductie van nieuwe inzichten, nieuwe kennis en vaardigheden en een extra inzet op het gebied van de implementatie van zorgsystemen en het toezicht daarop. Organisaties en medewerkers moeten daarop ingesteld raken. Het bevoegd gezag Wet milieubeheer (gemeente of provincie) speelt bij het veiligheidstoezicht op deze bedrijven een centrale rol. Zij houdt toezicht op de naleving van het Brzo en coördineert het toezicht dat de andere twee Brzo-toezichtinstanties, te weten de Arbeidsinspectie en de Brandweer, bij die bedrijven (mede) uitoefenen. Het Brzo is van toepassing op ca. 338 bedrijven (peildatum december ). Ongeveer de helft van dit aantal valt onder de zwaarste categorie. Bij die bedrijven is het risico op een zwaar ongeval in potentie het grootst. Die bedrijven moeten voldoen aan alle inhoudelijke vereisten van het Brzo, waaronder het maken van een Veiligheidsrapport (VR). Ze worden dan ook wel VR-bedrijven genoemd. De provincies in Nederland zijn het bevoegd gezag Wm voor ca. 130 VR-bedrijven; ca. 38 VR-bedrijven vallen onder een gemeentelijk bevoegd gezag. 1.2 Doel en werkwijze De VROM-Inspectie (VI) heeft onderzocht in hoeverre de uitvoering van het Brzo anno 2003 is geïmplementeerd bij het bevoegd gezag Wm en in het verlengde daarvan - bij de betrokken VRbedrijven. Het onderzoek heeft zich met name gericht op het verkrijgen van inzicht in de wijze waarop het bevoegd gezag Wm: 1 Zie bijlage 1, literatuurreferentie 1 2 Zie bijlage 1, literatuurreferentie 2 3 Zie bijlage 1, literatuurreferentie 3 Ministerie van VROM Uitvoering Besluit risico's zware ongevallen 1999 Pagina 5/29

6 toezicht houdt op de naleving van de verplichtingen die bedrijven hebben in het kader van het Brzo (zoals het werken overeenkomstig het veiligheidsbeheerssysteem en het analyseren en beschrijven van de grote risico s en maatregelen in het veiligheidsrapport); de coördinatie verzorgt van haar toezichtactiviteiten met die van de toezichtpartners Arbeidsinspectie en Brandweer; corrigerend en handhavend optreedt (indien dit aan de orde is). Om nadere inzicht te krijgen in de inhoudelijke uitvoering door het bevoegd gezag Wm, is door de VI bij de betrokken VR-bedrijven een gerichte bedrijfscontrole uitgevoerd. De VI voert op dit gebied zogenaamd tweedelijns toezicht uit. Dit betekent dat de VI bij die bedrijfsonderzoeken niet rechtstreeks bedrijven op hun functioneren en eventuele fouten aanspreekt maar uitsluitend het optreden van het (eerstelijns) bevoegd gezag jegens de bedrijven onderzoekt en beoordeelt. Bij gebleken tekortkomingen bij de bedrijven spreekt de VI de betreffende provincie of gemeente aan met het verzoek om handelend op te treden. Het onderzoek is uitgevoerd bij 8 provincies waarvan bij de start van het onderzoek bekend was dat ze bevoegd gezag Wm zijn voor één of meer VR-bedrijven. In elk van die provincies is de situatie bij tenminste één VR-bedrijf onderzocht. In provincies met relatief veel VR-bedrijven zijn meerdere gevallen onderzocht dit leidde tot een steekproef van 18 provinciale bedrijven. Voor het verkrijgen van een beeld van de uitvoering door gemeenten zijn 7 gemeenten aselect gekozen, elk met 1 VR-bedrijf. De totale steekproef van onderzochte bedrijfssituatie bedroeg derhalve 25. Het onderzoek bestond uit de volgende onderdelen: een dossieronderzoek en interview bij de bevoegde Wm-instanties (gemeenten en provincies). Daarbij is met name getoetst hoe het bevoegd gezag haar Brzo-taak in procedurele zin heeft uitgevoerd; dit werd gevolgd door een dossieronderzoek en interview met sleutelpersonen bij de geselecteerde VR-bedrijven. Daarbij is met name getoetst hoe het bedrijf haar Brzo-taak procedureel en inhoudelijk heeft opgevat Een gerichte/thematische bedrijfscontrole bij de VR-bedrijven waarbij bepaalde aspecten van de Brzo-verplichtingen steekproefsgewijs inhoudelijk zijn getoetst. Met name zijn enkele elementen van het veiligheidsbeheerssysteem en enkele relevante scenario s qua opzet en implementatie onderzocht. Een nadere beschrijving van de onderzoeksopzet is opgenomen in bijlage Verantwoording Het rapport geeft een algemeen inzicht in de uitvoering van het Brzo.Het rapport beschrijft de resultaten van het onderzoek dan ook in algemene termen. Er wordt geen informatie gegeven over de situatie bij individuele provincies, gemeenten of bedrijven. De resultaten van de onderliggende 25 individuele onderzoeken zijn elk afzonderlijk aan het betreffende bevoegd gezag gerapporteerd. De algemene presentatie van de onderzoeksresultaten wordt ook ingegeven door het feit dat het Brzo-beleid ten aanzien van diverse aspecten nog onvoldoende is uitgekristalliseerd. Het rapport bevat bevindingen in de vorm van onderzoeksresultaten en observaties. De onderzoeksresultaten zijn de harde uitkomsten van het onderzoek. De observaties zijn indrukken en ervaringen die door de onderzoekers zijn opgedaan. Deze zachte informatie biedt nader inzicht en geeft kleuring aan de situatie zoals die is aangetroffen. Teneinde tot een goede beoordeling van de provincies en gemeenten te kunnen komen dienen criteria beschikbaar te zijn aan de hand waarvan deze beoordeling mogelijk is. Veel van deze criteria volgen in feite direct of indirect uit het BRZO. Het BRZO is evenwel op sommige onderdelen niet zo concreet dat daaruit toetscriteria afgeleid kunnen worden. In die gevallen zijn in het kader van het onderzoek door de VROM-Inspectie naar beste inzicht criteria geformuleerd. Dit heeft ertoe soms toe geleid dat dergelijke criteria niet door alle provincies en gemeenten onderschreven werden. Met dit gegeven is in de conclusies Ministerie van VROM Uitvoering Besluit risico's zware ongevallen 1999 Pagina 6/29

7 en aanbevelingen rekening gehouden in de vorm van voorstellen om tot nadere ontwikkeling van criteria of onderlinge afspraken te komen. Het onderzoek beoogt de uitvoering van het Brzo door het bevoegd gezag Wm, in casu de provincies en gemeenten te beoordelen. Het beleidsterrein en het optreden van de mede-toezichthouders (Arbeidsinspectie en Brandweer) zijn dus uitdrukkelijk niet getoetst. Overigens dwingt het Brzo de toezichtpartners tot intensieve samenwerking en coördinatie. Daardoor blijkt het sec beoordelen van het handelen van gemeenten en provincies niet altijd goed mogelijk. De kwaliteit van het teamwork wordt bepaald door de zwakste schakel. Omdat in het landelijk of regionaal kader geen andere, expliciete afspraken gemaakt zijn, is de VROM- Inspectie in haar beoordeling van de provincies en gemeenten ervan uit gegaan dat zij - binnen het kader van hun toebedeelde bevoegdheden - zelf alle onderdelen van een VR en een VBS moeten (kunnen) beoordelen. De uitvoering van het Brzo is onderwerp van verschillende onderzoeken. Parallel aan de analyse van de uitvoeringspraktijk, zoals de VI die in dit rapport heeft beschreven, is in opdracht van de Brzo-ministeries VROM, SZW en BZK de uitvoering van het Brzo door een extern bureau meer in algemene en organisatorische zin doorgelicht 4. Daarnaast is de VI inmiddels gestart met een onderzoek om de uitvoering van het Brzo te toetsen ten aanzien van de lichtere categorie van Brzo-plichtige bedrijven die geen VR hoeven te maken. Het ligt voor de hand de resultaten van al deze onderzoeken in onderlinge samenhang te bezien. Vooralsnog sluiten de resultaten van de onderzoeken goed op elkaar aan. 1.4 Leeswijzer In hoofdstuk 2 komt de uitvoering van het bevoegd gezag aan de orde. In hoofdstuk 3 is de situatie bij de onderzochte VR-bedrijven beschreven. In hoofdstuk 4 wordt de nazorg beschreven die de VI bij overheden en (als afgeleide daarvan) bij bedrijven heeft ingezet. Hoofdstuk 5 geeft de conclusies en aanbevelingen. Elke paragraaf in hoofdstuk 3 is opgebouwd volgens een vast stramien: na omschrijving van het (wettelijk) toetsingskader volgt de vermelding van de onderzoeksresultaten, gevolgd door overige bevindingen in de vorm van observaties en de aanbevelingen. 4 Zie bijlage 1, literatuurreferentie 7. Ministerie van VROM Uitvoering Besluit risico's zware ongevallen 1999 Pagina 7/29

8 2 Uitvoering van het Brzo door het bevoegd gezag Het Brzo draagt de toezichthoudende overheden verschillende taken op. In de eerste plaats moet een inspectieprogramma worden opgesteld aan de hand waarvan de (gezamenlijke) Brzo-inspecties uitgevoerd worden. Verder moet het bevoegd gezag toetsen of de bedrijven hun verplichtingen in het kader van het Brzo op correcte wijze nakomen. Hiertoe moet het bevoegd gezag op adequate wijze de bedrijven inspecteren. Het bevoegd gezag moet handhavend optreden als tekortkomingen bij de bedrijven worden geconstateerd. Het bevoegd gezag Wm moet het toezicht in samenwerking met de andere betrokken toezichthoudende Brzo-instanties, Arbeidsinspectie en Brandweer, coördineren. 2.1 Inspectieprogramma Het Brzo verplicht overheden tot het maken van een inspectieprogramma waarmee een planmatig en systematisch onderzoek van de in de bedrijven gebruikte systemen van technische, organisatorische en bedrijfskundige aard kan worden uitgevoerd. Het inspectieprogramma kan worden opgesteld voor één bedrijf maar kan ook worden opgesteld voor groepen van Brzo-bedrijven, bijvoorbeeld binnen een bestuurlijk geografisch gebied. Een goed op de problematiek van de bedrijven toegesneden en actueel plan is van grote waarde voor het doseren en richten van de aard en de intensiteit van het Brzo-toezicht. Onderzoeksresultaten: De meeste provincies hebben een inspectieprogramma gemaakt; de meeste gemeenten beschikken niet over een inspectieprogramma. Voor zover er inspectieprogramma s zijn gemaakt bevat vrijwel geen enkel programma aan alle ingrediënten die nodig zijn om planmatig en systematisch bedrijfscontroles te doen. De meeste inspectieprogramma s hebben de volgende gebreken: Het programma is onvoldoende uitgewerkt; het bevat geen of onvoldoende informatie over: o de wijze van toezicht op de bedrijven. o de inspectiefrequentie en de inspectie-inzet, o de benodigde inzet van kennis en kunde en o de samenhang met ander (veiligheids-)toezicht, bijvoorbeeld in het kader van de Wm en bij het onderzoeken van klachten en incidenten. Het programma is niet bestuurlijk vastgesteld. Het programma is niet actueel. De wijze van samenwerking met de andere Brzo-toezichtpartners (Arbeidsinspectie en Brandweer) is onvoldoende uitgewerkt. Observaties: Er is behoefte aan goede voorbeelden van de opzet en inhoud van inspectieprogramma s. Provincies en gemeenten hechten onvoldoende waarde aan de inspectieprogramma s. Men richt de aandacht liever op de uitvoering. Ministerie van VROM Uitvoering Besluit risico's zware ongevallen 1999 Pagina 8/29

9 Aanbevelingen: Provincies en gemeenten moeten nu snel goede inspectieprogramma s opstellen. De kennis op het gebied van de opzet en organisatie van inspecties moet verder worden ontwikkeld. Met name de opzet van inspecties (frequentie, selectie onderzoeksobjecten en thema s, rol- en taakverdeling in teams, meerjarencycli) moet worden verduidelijkt. Er moeten modellen en voorbeelden van inspectieprogramma s worden gemaakt en uitgewisseld. 2.2 Toezicht op de uitvoering Toetsing van de Brzo-verplichtingen Het Brzo verplicht bedrijven een preventiebeleid te formuleren dat gericht is op het voorkomen van zware ongevallen (Pbzo). Om dit beleid adequaat uit te voeren dienen bedrijven te beschikken over een veiligheidsbeheerssysteem (VBS). Het Brzo geeft nader aan welke aspecten in het Pbzo en het VBS beschreven moeten worden Het bevoegde gezag dient te toetsen of bedrijven aan deze verplichtingen voldoen en wat de kwaliteit van de naleving is. Onderzoeksresultaten Algemeen Het bevoegd gezag heeft de Brzo-verplichtingen van de bedrijven in de meeste gevallen actief op aanwezigheid getoetst. Toetsen van het Pbzo-document: Het veiligheidsbeleid van het bedrijf moet zijn vastgelegd in een zogenaamd Pbzo-document. Dit document moet door het bevoegd gezag op volledigheid en juistheid zijn getoetst. Dat is niet in alle gevallen gebeurd. Zie paragraaf 3.1 voor een inhoudelijke toets van het Pbzo-document door de VI. Toetsen van het VBS: Het veiligheidsbeheerssysteem (VBS) is de concretisering van de veiligheidsmaatregelen binnen de bedrijfsorganisatie. Het systeem moet voor alle elementen door het bevoegd gezag op volledigheid, juistheid en implementatie zijn getoetst. Deze toetsing is niet in alle gevallen uitgevoerd. In de gevallen waarin een oordeel van het bevoegd gezag over de kwaliteit van het VBS is aangetroffen, worden deze vaak door de VI onderschreven. Gebreken in het VBS worden goed blootgelegd. In een beperkt aantal gevallen is het oordeel van de VI over de kwaliteit van het VBS negatiever dan het oordeel van het bevoegd gezag omdat te mild of te onvolledig is getoetst. Zie verder onder paragraaf 3.2 voor een inhoudelijke toets van het VBS door de VI. Observaties: Toezichthouders Wm worstelen met de vraag hoe ze de inhoud van het Pbzo-document op waarde moeten schatten. Het document geeft ze onvoldoende houvast en ze concentreren daarom liever het toezicht op de uitvoeringspraktijk van het veiligheidsbeheerssysteem en de technische voorzieningen. Bruikbare toetsingsmodellen en goede voorbeelden van Pbzo-documenten ontbreken. Het bevoegd gezag laat het oordeel over de kwaliteit van het VBS in diverse gevallen volledig over aan de Brzo-toezichtpartners Arbeidsinspectie en / of de Brandweer. Citaat: Zij hebben er immers meer verstand van. Bedrijven van een concern met vestigingen op verschillende locaties ervaren onverklaarbare verschillen in de wijze van Brzo-toetsing en het oordeel in vergelijkbare situaties. Aanbevelingen: Toetsingsmodellen en goede voorbeelden moeten worden gemaakt en uitgewisseld. Er moet meer duidelijkheid komen over de rolverdeling en verantwoordelijkheidsverdeling tussen de drie toezichtspartners bij het toetsen van de Brzo-verplichtingen van bedrijven. Hierbij zou ook Ministerie van VROM Uitvoering Besluit risico's zware ongevallen 1999 Pagina 9/29

10 een evenwicht geformuleerd moeten worden tussen de individuele specifieke expertise van de partners en de in het Brzo voorgeschreven gezamenlijke oordeelsvorming. Voorkomen moet worden dat het bevoegd gezag Wm zich voor zijn Brzo-taak verschuilt achter de oordelen en acties van zijn toezichtpartners Uitvoering van inspecties Het Brzo verplicht het bevoegd gezag te controleren of de bedrijven in werking zijn overeenkomstig de verplichtingen die het Brzo hen oplegt. Zo moet het bevoegd gezag nagaan of 1. de Brzo-documenten aanwezig zijn, 2. het bedrijf in werking is overeenkomstig die documenten en 3. passende maatregelen zijn getroffen om zware ongevallen te voorkomen of de gevolgen van dergelijke ongevallen zo veel mogelijk te beperken. Inspecties bij de bedrijven zijn daarvoor noodzakelijk. Onderzoeksresultaten: De kwaliteit van de inspecties is globaal in de helft van de onderzochte gevallen in orde. De inspecties zijn (ondanks het veelal ontbreken van een inspectieprogramma, zie 2.1) in de hierboven bedoelde gevallen gestructureerd opgezet waarbij aandacht is besteed aan de relevante aspecten van het Brzo. Scenario s en procedures zijn in die gevallen met voldoende diepgang en breedte gecontroleerd. Gemeenten hebben de mogelijkheid om naar behoefte de deskundigheid van de DCMR Milieudienst Rijnmond (kortweg DCMR) in te roepen bij het uitvoeren van inspecties. De kwaliteit van de inspecties waarbij de DCMR betrokken is geweest is gemiddeld beter dan de inspecties van gemeenten die de inspecties in eigen beheer hebben uitgevoerd. De inspecties zijn veelal met de voorgeschreven frequentie uitgevoerd, te weten een inspectie van 1 x per jaar waar een inspectieprogramma ontbreekt en in de andere gevallen een inspectiefrequentie overeenkomstig het vastgestelde inspectieprogramma. In een aantal gevallen is die frequentie niet bereikt. Daar waar inspecties van onvoldoende kwaliteit zijn, zitten tekortkomingen in: de keuze van geïnspecteerde installaties en/of scenario s ; de diepgang waarmee de inspecties zijn uitgevoerd; de rapportages die soms onduidelijk zijn over: de aspecten die gecontroleerd zijn; de manier waarop is geïnspecteerd is; de bevindingen en de beleidsmatige conclusies; Observaties: De gezamenlijke inspectierapportage van het bevoegd gezag Wm (coördinator), Brandweer en Arbeidsinspectie laat regelmatig te lang op zich wachten. Kennelijk is het in de praktijk lastig om tot een gezamenlijk product te komen. De Brzo-toezichtpartners gaan in een aantal gevallen apart van elkaar op inspectiebezoek zonder dat met de partners is afgestemd. Dit is, gelet op de eigen verantwoordelijkheid van de toezichthouders, niet verboden. Het betekent wel dat op deze wijze onderlinge afstemming over inspectieonderwerpen en bevindingen niet optimaal plaatsvindt. Ook komt het voor dat instanties verschillende oordelen uitspreken over bepaalde onderzochte aspecten. Het komt voor dat het bevoegd gezag Wm voor een oordeel over een deelaspect van het Brzo blind vaart op het oordeel van een andere instantie. Met name komt dit voor bij het oordelen over de kwaliteit van het VBS waarbij het oordeel van de Arbeidsinspectie maatgevend is. Hoewel bij de opzet van het Brzo-toezichtarrangement nadrukkelijk de mogelijkheid is geschapen om accenten van het toezicht toe te delen aan één of meerdere toezichtpartners blijft de verantwoordelijkheid van het coördinerend gezag onaangetast om zelfstandig een oordeel te formuleren over de wijze waarop bedrijven invulling geven aan alle aspecten van het Brzo. Aanbevelingen: De betrokken instanties zouden in een protocol moeten uitwerken hoe gezamenlijke inspecties en beoordelingen uitgevoerd worden. Taken, rollen en bevoegdheden zouden in het protocol Ministerie van VROM Uitvoering Besluit risico's zware ongevallen 1999 Pagina 10/29

11 beschreven moeten worden. Het IPO zou hiertoe in samenwerking met het VNG het voortouw kunnen nemen. Een traject van gezamenlijke deskundigheidsbevordering en training van betrokken inspecteurs kan bijdragen tot een verdere verbetering van de uitvoeringskwaliteit van inspecties en beoordelingen. Ook de onderlinge samenwerking kan hierbij gebaat zijn Gemeenten zouden verder gestimuleerd (en gefaciliteerd) moeten worden om externe deskundigheid op het terrein van Brzo-inspecties in te roepen. Daarvoor is reeds een (door VROM gesubsidieerde) faciliteit in de vorm van een steunpunt bij de DCMR beschikbaar Coördinatie van het toezicht met Brzo-toezichtpartners Het Brzo verplicht het bevoegd gezag Wm het toezicht in het kader van het Brzo uit te voeren in overeenstemming met de toezichtpartners die in het Brzo zijn aangewezen, te weten de Arbeidsinspectie en de Brandweer. Het inspecteren van de inrichting, de toetsing van het VR, het beoordelen van de veiligheidssituatie en het evt. inzetten van handhavingsmiddelen moet onderling worden afgestemd. Het bevoegd gezag Wm heeft een coördinerende taak. Op deze wijze wordt invulling gegeven aan de één-loket-gedachte. Onderzoeksresultaten: Samenwerking van de Brzo-toezichtpartners heeft de inspecties naar een hoger kwaliteitsniveau getild. De samenwerking met de Brzo-toezichtpartners verloopt in ongeveer de helft van de onderzochte gevallen redelijk voorspoedig. De coördinerende rol van het bevoegd gezag Wm komt in diverse gevallen niet goed tot uiting en in sommige gevallen verwatert die rol na verloop van tijd. In een aantal gevallen hebben de toezichthouders zich beperkt tot het geven van individuele reacties/oordelen. Sommige oordelen zijn onderling afwijkend en de verschillen worden niet verklaard. Observaties: De coördinerende rol wordt door diverse provincies en gemeenten als lastig ervaren. Dit heeft te maken met de verschillende invalshoeken en kennisniveaus van de betrokken instanties en het feit dat de werkplanning van de instanties moeilijk en soms niet op elkaar zijn af te stemmen. Bovendien ontbreekt het aan juridische middelen om die andere toezichthouders te dwingen tot samenwerking en afstemming. De afstemming van de bevindingen en oordelen van de samenwerkende instanties leidt er regelmatig toe dat het erg lang (vele maanden) duurt alvorens er een gezamenlijk resultaat is. Dit geeft een onduidelijke situatie voor de betrokken bedrijven. Sommige bedrijven melden dat het gezamenlijk toezicht te wensen overlaat. Het komt voor dat de gezamenlijke inspectie uitloopt op onderlinge onenigheid over onderzoeksopzet en uitkomsten. Een aantal bedrijven geeft aan dat de uitvoering van de één-loket-gedachte nog onvoldoende tot zijn recht komt. Aanbevelingen: De betrokken instanties zouden gezamenlijk in een protocol moeten uitwerken hoe de één-loketgedachte onder coördinatie van het bevoegd gezag Wm verder wordt ingevuld en tot uitvoering gebracht kan worden; ieders verantwoordelijkheden in deze worden beschreven. Zie ook Ministerie van VROM Uitvoering Besluit risico's zware ongevallen 1999 Pagina 11/29

12 2.3 Handhaving overtredingen Brzo en Wm Het Brzo en de Wm verplichten het bevoegd gezag erop toe te zien dat tekortkomingen en overtredingen, die bij het bedrijf geconstateerd zijn worden opgeheven. Waar nodig treedt het bevoegd gezag verder op met geëigende handhavingsinstrumenten die hem in het kader van de Wm ten dienste staan. Het doel hierbij is om correcte naleving van de bepalingen van het Brzo en voorschriften van de Wm-vergunning te bereiken. Onderzoeksresultaten: Het optreden van het bevoegd gezag bij geconstateerde tekortkomingen en overtredingen is slechts in beperkt aantal gevallen afdoende. In de meeste gevallen schiet het optreden van het bevoegd gezag tekort ten aanzien van: het tijdig inzetten van het handhavingsinstrument; tussen de constatering van de tekortkoming en de reactie van het bevoegd gezag zit te veel tijd (periodes van een half jaar of langer zijn niet uitzonderlijk). het rapporteren van feitelijke overtredingen; het bevoegd gezag rapporteert soms slechts bevindingen aan het bedrijf en formuleert geen eisen tot verbetering. het stellen van termijnen; er worden soms geen termijnen verbonden aan de te realiseren verbeteringen. het tijdig controleren of verbeter-termijnen in acht worden genomen; soms wordt niet tijdig gecontroleerd of de geëiste verberingen gerealiseerd zijn. het achterwege laten van bestuurlijke handhaving; ook in gevallen waarin het bedrijf blijk geeft van nalatigheid worden bestuurlijke dwangmiddelen zoals dwangsommen ten onrechte achterwege gelaten. Observaties: Het Brzo is op belangrijke onderdelen niet eenvoudig handhaafbaar. Er is nog veel juridische onduidelijkheid over bijvoorbeeld het afdwingen van de zgn. verinnerlijking van het veiligheidsbeleid middels de Wm. Daarnaast is de relatie met de wetgeving van de Arbeidsinspectie en de Brandweer onvoldoende uitgekristalliseerd. De coördinerende rol van het bevoegd gezag Wm in de fase van de handhaving interfereert soms met de eigenstandige bevoegdheden van de andere instanties. Het bevoegd gezag laat de handhaving (het treffen van sancties) op sommige punten over aan de Arbeidsinspectie. Het bevoegd gezag kijkt in sommige gevallen enkel naar mogelijke overtredingen van het Brzo. Daarbij wordt voorbij gegaan aan het feit dat ook voorschriften uit de Wm-vergunningen als kapstok kunnen worden gebruikt voor het doen realiseren van een veilige bedrijfsvoering. Zo kunnen in de voorschiften de maximaal toegelaten hoeveelheid opgeslagen gevaarlijke stoffen en de veiligheidsvoorzieningen zijn vastgelegd. Aanbevelingen: Het verdient aanbeveling om in de inspectieprogramma s of een afzonderlijk door een bevoegd gezag te formuleren handhavingsbeleid betreffende het BRZO duidelijk te maken op welke wijze de bevoegde instanties optreden bij geconstateerde tekortkomingen in de uitvoering bij bedrijven. Bij bedrijfscontroles in het kader van het Brzo zou tevens getoetst moeten worden in hoeverre de voor de veiligheid relevante voorschriften van de Wm-vergunning adequaat nageleefd worden. Ministerie van VROM Uitvoering Besluit risico's zware ongevallen 1999 Pagina 12/29

13 3 Toetsing van de uitvoering van het Brzo door bedrijven Het Brzo legt aan bedrijven een aantal verplichtingen op met het doel om het veilig werken te bevorderen en zware ongevallen zo veel mogelijk te voorkomen. Het bevoegd gezag moet de naleving van deze verplichtingen controleren. Om tot een inhoudelijke waardering van de taakuitvoering van het bevoegd gezag te komen, heeft de VI zich een eigenstandig oordeel gevormd over de prestaties van de bedrijven. Het onderzoek beoogt niet uitputtend de uitvoering van alle Brzo-aspecten bij de bedrijven te analyseren. Er is aandacht besteed aan de meest wezenlijke Brzo-verplichtingen. 3.1 Preventiebeleid Zware Ongevallen Het Brzo verplicht bedrijven algemene doelstellingen en beginselen te formuleren waaruit blijkt dat het bedrijf zich inspant om zware ongevallen zo veel mogelijk te voorkomen en de gevolgen van dergelijke ongevallen te beperken. Men moet inzicht verschaffen in de aard en omvang van de risico s en de manier waarop men die risico s heeft ingeschat en aangepakt. Dit preventieve veiligheidsbeleid van het bedrijf moet in een zogenaamd Pbzo-document zijn vastgelegd. Onderzoeksresultaten: Globaal de helft van de onderzochte bedrijven beschikt over een Pbzo-document dat aan de eisen voldoet. De belangrijkste gebreken in de onderzochte Pbzo-documenten zijn: Er ontbreekt een systematische analyse van de gevarenbronnen in de inrichting. Er ontbreekt een waardering van de aard en omvang van de risico s en het minimumniveau van een acceptabel risico is niet gedefinieerd. Er ontbreekt een relatie met het veiligheidsbeheerssysteem van de inrichting. Observaties: Het Pbzo-document moet het veiligheidsbeleid van de inrichting beschrijven. Het fungeert als ijkpunt voor het omgaan met grote risico s. Het blijkt echter moeilijk om een aansprekend document te maken. Concrete eisen ten aanzien van opzet en inhoud ervan ontbreken en richtlijnen ontbreken. Bij sommige bedrijven wordt het Pbzo-document voornamelijk gemaakt om te voldoen aan de wettelijke plicht tot het hebben van een document met die titel. Het inschatten van risico s en de aanvaarbaarheid van die risico s is moeilijk en sterk subjectief. Er is behoefte aan een (betere) maatlat voor het bepalen en beoordelen van risico s. Zijn bijvoorbeeld alle risico s aanvaardbaar als het bedrijf ze aanvaardbaar acht? Aanbevelingen: Het preventiebeleid zware ongevallen moet door bedrijven beter worden ingericht en gevisualiseerd opdat het beter toetsbaar is. Nadere beleidsontwikkeling (inclusief het ontwikkelen van modellen voor risico-inschattingen) kan daarbij behulpzaam zijn. Ministerie van VROM Uitvoering Besluit risico's zware ongevallen 1999 Pagina 13/29

14 3.2 Veiligheidsbeheerssysteem Het Brzo verplicht bedrijven een stelsel van gedragsregels en werkafspraken te maken waarmee de veiligheid wordt gewaarborgd en waar nodig verbeterd. Dit veiligheidsbeheerssysteem (VBS) dient aandacht te schenken aan tenminste de volgende elementen: 1. de algemene bedrijfsorganisatie, 2. de veiligheidsorganisatie, 3. de identificatie van gevaren en beoordeling van de risico s van zware ongevallen, 4. het toezicht op de uitvoering, 5. de wijze van handelen bij wijzigingen in de organisatie of de bedrijfsvoering, 6. de planning voor noodsituaties, 7. het toezicht op de veiligheidsprestaties en 8. de wijze van intern toezicht (audits) en beoordeling. Onderzoeksresultaten: Het merendeel van de bedrijven heeft nog geen volledig operationeel veiligheidsbeheerssysteem (VBS). De belangrijkste gebreken in de onderzochte VBS zijn: De identificatie van risico s is onvolledig. De potentiële risico s van veranderingen in de bedrijfsvoering (in organisatie en / of de techniek) zijn onvoldoende onderkend. Voor deze management of change bestaan bij verschillende bedrijven onvoldoende veiligheids-waarborgen en wijzigingsprocedures worden in de praktijk niet altijd nageleefd. Het dagelijks toezicht op veilig werken schiet bij sommige bedrijven te kort. Voor zover het bevoegd gezag het VBS beoordeeld heeft, strookt dit in de meeste gevallen met de bevindingen van de VI. Observaties: Bedrijven werken vaak al jaren met bedrijfseigen zorgsystemen voor bijvoorbeeld kwaliteit en milieu. Het is lastig om de nieuwe veiligheidsbeheerssystemen natuurlijk te laten aansluiten bij de bestaande. Sommige bedrijven kiezen ervoor om het VBS als zelfstandig systeem naast te andere te laten functioneren, terwijl andere bedrijven het VBS juist in hun bestaande zorgstructuur integreren. Bedrijven die er voor kiezen het VBS te integreren doen dat omdat dit de beste garantie geeft dat het VBS als levend beleidselement wordt toegepast. Voor het bevoegd gezag is het toetsen van het VBS het meest eenduidig uit te voeren als het VBS als een apart beleidselement binnen de bedrijfsorganisatie herkenbaar is. De VI is desalniettemin van mening dat integratie van het VBS met andere zorgsystemen de voorkeur heeft. Aanbevelingen: Het VBS moet een natuurlijker plaats krijgen in het management van bedrijven om zo het niveau van de papieren veiligheid te ontstijgen. Het VBS moet beter en concreter inhoud krijgen opdat het meetbaar effect zal hebben op de veiligheid van het bedrijf en beter toetsbaar zal zijn voor het bevoegd gezag Wm. De implementatie van veiligheidsbeheerssystemen kan worden bevorderd door het publiceren van goede voorbeelden; het verder ontwikkelen van bestaande toetsinstrumenten (zoals AVRIM en ANISO). Ministerie van VROM Uitvoering Besluit risico's zware ongevallen 1999 Pagina 14/29

15 3.3 Veiligheidsrapport De VI heeft de kwaliteit van het veiligheidsrapport (VR) getoetst op een drietal kernaspecten, te weten 1. de algemene opzet en kwaliteit van het rapport; 2. de kwaliteit van de kwantitatieve risicoanalyse (QRA); 3. de scenariobeschrijvingen van relevante ongevallen en maatregelen Algemeen Het Brzo verplicht bedrijven een veiligheidsrapport te maken dat de actuele stand van zaken met betrekking tot de veiligheid van de betrokken inrichting weergeeft. Het veiligheidsrapport bevat de gegevens en beschrijvingen waarmee aangetoond wordt dat een veiligheidsbeleid is ingevoerd, gevaren zijn geïdentificeerd, preventieve en repressieve maatregelen zijn getroffen, installaties en procedures betrouwbaar zijn en een noodplan is gemaakt. Onderzoeksresultaten: De helft van de veiligheidsrapporten voldoet op wezenlijke onderdelen niet aan de wettelijke vereisten. Die veiligheidsrapporten geven onvoldoende en/of onjuiste informatie over de veiligheidssituatie in de inrichting. Het is in het kader van dit onderzoek niet mogelijk geweest om de afwijkingen van de wettelijke eisen te kwantificeren in termen van meer of minder risico. Daartoe zouden diepteonderzoeken per rapport moeten worden uitgevoerd. De belangrijkste gebreken in de onderzochte veiligheidsrapporten zijn: Het VR is onvoldoende actueel. Het VR moet tenminste elke vijf jaar op de noodzaak van actualisatie worden getoetst en zo nodig worden geactualiseerd. Deze actualisatie-termijn is weliswaar voor de meeste veiligheidsrapporten nog niet verstreken maar bij diverse bedrijven zijn wezenlijke wijzigingen geconstateerd die op initiatief van het bevoegd gezag of het bedrijf zouden moeten hebben geleid tot aanpassing / actualisatie van het VR. Het VR moet naadloos aansluiten bij hetgeen voor de inrichting in de Wm-vergunning op het gebied van veiligheid is voorgeschreven. Er zijn opmerkelijke verschillen aangetroffen ten aanzien van bijvoorbeeld de aard en de hoeveelheid in de inrichting aanwezige gevaarlijke stoffen, de veiligheidsprocedures en de veiligheidsvoorzieningen. In sommige situaties brengt de vergunde bedrijfssituatie grotere risico s met zich mee dan in de risico-inschatting in het VR is beschreven. Het bevoegd gezag treedt in deze nauwelijks corrigerend op. Observaties: In het Brzo wordt grote waarde gehecht aan de rol die het VR speelt bij het beheersen van risico s in bedrijven. De onmisbare functie van het VR wordt in de dagelijkse praktijk niet door alle gebruikers in dezelfde mate ervaren. Met name bedrijven hebben moeite met het bureaucratische karakter van het VR. Het VR leeft bij hen niet; het is een papieren tijger. Het opstellen en actueel houden van het VR, dat in grote bedrijven al snel zo n 30 cm boekenkast omvat, kost veel menskracht en geld waarvan de meerwaarde voor de feitelijke veiligheid wordt betwijfeld. Ministerie van VROM Uitvoering Besluit risico's zware ongevallen 1999 Pagina 15/29

16 Bij de introductie van het Brzo is veel aandacht besteed aan het maken van richtlijnen inzake de opzet en inhoud van veiligheidsrapporten 5. In de huidige praktijk wordt desondanks door bedrijven en overheden nog immer discussie gevoerd. Met name de mate van detaillering van het VR is telkens weer onderwerp van gesprek ( hoe veel scenario s moeten worden beschreven? ). Zie ook de observaties in en Aanbevelingen: Er moet voor bedrijven en het bevoegd gezag meer duidelijkheid komen over de wenselijke opzet, omvang en inhoud van het VR. Voorbeeldrapporten en standaardmodules kunnen behulpzaam zijn bij het kanaliseren van de discussies zodat er meer tijd vrijkomt voor de inhoudelijke opstelling en toetsing van het VR Kwantitatieve risicoanalyse (QRA) Het VR moet informatie bevatten over de risico s die de inrichting in haar omgeving veroorzaakt. In Nederland moeten de risico s worden berekend, gekwantificeerd en gevisualiseerd zoals dat is vastgelegd in richtlijn CPR 18 1 en zoals dat is voor de risico s voor de mens is genormeerd in regelgeving in de vorm van plaatsgebonden risico (PR) en groepsrisico (GR). Zo n kwantitatieve risicoanalyse (QRA) is een op computermodellen gebaseerde rapportage, waarvan het opstellen en beoordelen een specifieke deskundigheid vereist. Bedrijven besteden het maken van zo n QRA meestal uit aan gespecialiseerde adviesbureaus. De VI heeft de QRA s in dit onderzoek op kwaliteit laten onderzoeken door het Centrum voor Externe Veiligheid van het RIVM. Van de 25 onderzochte bedrijven beschikten er 20 over een QRA. Onderzoeksresultaten: Het merendeel van de QRA s is van goede kwaliteit. De juiste invoergegevens en de juiste risicomodellen zijn gebruikt en de resultaten zijn op een juiste manier weergegeven in de gebruikelijke risicomaten, te weten het plaatsgebonden risico en het groepsrisico. Veelal zijn ook een milieurisicoanalyse en een beschrijving van het maximaal voorstelbaar ongeval opgenomen. De belangrijkste gebreken in de onderzochte QRA s zijn: Een klein aantal veiligheidsrapporten bevat geen QRA. Dat is alleen in uitzonderingsgevallen toegestaan. De motivatie voor het weglaten van de QRA is niet in alle gevallen steekhoudend. Sommige gevaarlijke installaties zijn (zonder onderliggende motivatie) buiten de risicoanalyse gehouden. De methodiek van subselectie, die in het Brzo en Rrzo (Regeling risico s zware ongevallen) is voorgeschreven en is bedoeld om de gevarenbronnen aan te wijzen die relevant zijn voor de risicoanalyse, wordt daarbij onduidelijk en soms onjuist toegepast. In incidentele gevallen worden onjuiste faalfrequenties gehanteerd 6. Het gaat daarbij om feitelijk onjuiste getallen en om afwijkingen van de standaardfrequenties zonder dat daar een goede motivatie aan ten grondslag ligt. De geconstateerde gebreken hebben tot gevolg dat in een beperkt aantal gevallen de daadwerkelijk optredende risico s worden onderschat. Ook komt soms overschatting van de risico s voor. In een deel van de QRA s gaat men uit van de doorgaans daadwerkelijk in de inrichting aanwezige aard en hoeveelheid gevaarlijke stoffen. In andere QRA s wordt gerekend met de (volgens de Wmvergunning) maximaal toegestane aard en hoeveelheid gevaarlijke stoffen. Deze aard en hoeveelheden kunnen aanmerkelijk verschillen. Ze treden met name aan het licht bij op- en overslagbedrijven van stukgoed en bulkopslag waarbij een (soms dagelijkse) variatie aan produktenpakket aan de orde is. Een duidelijk beleid ten aanzien van deze risico-bepalende invoerparameters ontbreekt. 5 Zie bijlage 1, literatuurreferentie 4 en 6. 6 Standaard-faalfrequenties zijn opgenomen in CPR 18, zie bijlage 1, literatuurreferentie 6. Ministerie van VROM Uitvoering Besluit risico's zware ongevallen 1999 Pagina 16/29

17 Observaties: De risicomodellering voor inrichtingen is nog in ontwikkeling. Dat geeft aanleiding tot praktijkdiscussies en onduidelijkheden. Voorbeelden hiervan zijn: Er zijn op dit moment voor het berekenen van risico s verschillende rekenpakketten op de markt waarbij toepassing leidt tot substantieel verschillende uitkomsten. Er ontbreken risicomodellen voor het kwantificeren van sommige wezenlijke gevarenbronnen en stoffen. Zo ontbreekt een model voor het in kaart brengen van de risico s van de opslag van zuurstof. Sommige veiligheidsrapporten bevatten inschattingen van het maximale effect van een ongeval. Het berekenen van dergelijke maximaal geloofwaardige ongevallen (MCA s) en maximale effectafstanden is niet gestandaardiseerd en genormeerd. De QRA is (mede gelet op het huidige gebrek aan eenduidigheid) bedoeld als hulpmiddel bij de beoordeling van risico s. De resultaten van de QRA worden in de praktijk echter vaak in absolute zin gebruikt. Het voldoen aan de norm wordt uitgelegd als veilig en het overschrijden van de norm wordt geïnterpreteerd als onveilig. Deze beleidsinterpretatie kan leiden tot het scheppen van schijnveiligheid en onevenwichtige besteding van veiligheidsbudget. De normering voor PR en GR is (nog) niet wettelijk verankerd. Dit leidt tot veel discussie over de status van de normen bij de besluitvorming op basis van het VR. Met name de omgang met het groepsrisico is geregeld aanleiding tot discussies. Een duidelijke verankering van hoogte en status van de verschillende normen in wetgeving is geboden. De komende AMvB Externe Veiligheid Inrichtingen zal naar verwachting in deze lacune voorzien. Aanbevelingen: Het beoordelen van QRA s is van groot belang bij het beoordelen van de risico s van een inrichting. De kwaliteit van de QRA-toetsing moet nader in kaart worden gebracht en waar nodig worden verhoogd. Daartoe zou de deskundigheid voor het beoordelen van QRA s bij (sommige) overheden moeten worden vergroot. Hier ligt primair een taak voor VROM. Het modelleringsinstrumentarium moet (tenminste ten aanzien van de genoemde dagelijkse discussiepunten) worden verduidelijkt, geüniformeerd en aangevuld. Op dit moment wordt het QRA-instrument overigens beleidsmatig aangepast ten behoeve van de AMvB Externe Veiligheid Inrichtingen. Als gevolg daarvan zijn bij de publicatie van dit rapport naar verwachting inmiddels de grootste discussiepunten opgelost Scenariobeschrijvingen In een veiligheidsrapport moeten zogenaamde scenariobeschrijvingen zijn opgenomen. In die beschrijvingen moet informatie worden verstrekt waaruit blijkt dat de exploitant van de inrichting de grote risico s van zijn bedrijf onderkent en dat hij voldoende maatregelen treft om grote ongevallen zo veel mogelijk te voorkomen en zo nodig doelmatig te kunnen bestrijden. Er worden diverse soorten scenario s onderscheiden; de belangrijkste zijn de scenario s op inrichtingsniveau, de scenario s voor de externe veiligheid en de scenario s voor de rampenbestrijding. Onderzoeksresultaten: Er bestaat een te grote diversiteit in de wijze waarop met scenariobeschrijvingen wordt omgegaan. Weliswaar moet de aard en het aantal van de scenario s per individueel bedrijf worden bepaald maar de toepassing van het scenario sinstrument (per inrichting en per installatie) verschilt per bedrijf opmerkelijk zonder dat daarvoor een verklaring wordt gegeven of kan worden gevonden. Ook de inhoud van de scenario s loopt qua opzet en kwaliteit opvallend uiteen. Bedrijven met vergelijkbare productieprocessen en gevaren maken totaal verschillende scenario s. De belangrijkste gebreken in de onderzochte scenariobeschrijvingen zijn: Scenario s geven onvoldoende inzicht in de wezenlijke risico s in de inrichting en de feitelijke maatregelen die getroffen zijn. In scenario s ontbreekt de vermelding van maatregelen die in werkelijkheid wél getroffen zijn en voorzieningen die wél aanwezig zijn. Ministerie van VROM Uitvoering Besluit risico's zware ongevallen 1999 Pagina 17/29

18 Observaties: Het scenario-instrument wordt door vrijwel alle betrokkenen gewaardeerd als een goede methode voor het systematisch analyseren van risico s en de noodzaak van maatregelen. De toepassing van het instrument lijdt echter nog onder discussie en een gebrek aan kennis. Bedrijven klagen over het feit dat men grote aantallen scenario s moet beschrijven waarvan men het nut niet inziet. Dat leidt tot veel werk, slechte beschrijvingen en onbegrip. Bedrijven bouwen het instrument van de scenario s niet in hun bedrijfsvoering en zorgsystemen in. Ze maken ze uitsluitend omdat het moet. Dat leidt tot situaties waarin het bedrijf niet werkt conform de scenario s. Dat betekent overigens niet per definitie dat de veiligheidssituatie in die gevallen te wensen overlaat. Aanbevelingen: Het scenario-instrument verdient een nadere uitleg. Publicatie CPR 20 7 geeft weliswaar eerste rudimentaire voorstellen voor beschrijving van scenario s maar die voorstellen zouden (nu inmiddels de eerste jaren ervaring met dit instrument zijn opgedaan) nader moeten worden uitgewerkt. Het voortouw voor ligt hier bij betrokken departementen. 7 Zie bijlage 1, literatuurreferentie 4 Ministerie van VROM Uitvoering Besluit risico's zware ongevallen 1999 Pagina 18/29

19 4 Nazorg Het onderzoek van de VI is uitgevoerd bij15 bevoegde gezagen Wm en mede bij 25 praktijksituaties bij VR-bedrijven. Het primaire doel van het onderzoek was het verkrijgen van een landelijk beeld van de uitvoering van het Brzo, waarvan dit rapport de neerslag is. In de loop van het onderzoek heeft de VI over zijn bevindingen gerapporteerd aan de betreffende bevoegde gezagen. Daar waar de situatie bij het bevoegd gezag en/of de betrokken bedrijf niet voldeed aan de wettelijke vereisten,heeft de VI verzocht om maatregelen te (doen) nemen. De VI bewaakt de wijze waarop het bevoegd gezag en / of het bedrijf met die verzoeken omgaat. Waar nodig zal het verzoek zo mogelijk worden aangevuld met bestuursrechtelijke maatregelen. De VI heeft aan het betreffende bevoegd gezag Wm verzoeken gedaan ten aanzien van het verbeteren van uitvoering van het Brzo door het bevoegd gezag zelve. Voorbeelden: het opstellen van een inspectieprogramma het kwalitatief beter en / of intensiever uitvoeren van inspecties het toepassen van handhavingsinstrumenten ten aanzien van gebleken tekorten in de Brzonaleving en het beter coördineren van het toezicht met de toezichtpartners Arbeidsinspectie en Brandweer. het betrokken VR-bedrijf. Voorbeelden: het nader invullen / concretiseren van Pbzo-documenten het verbeteren van de kwaliteit van veiligheidsrapporten het verbeteren van de opzet en de naleving van elementen van het veiligheidsbeheerssysteem en het actualiseren en oefenen van noodplannen. Ministerie van VROM Uitvoering Besluit risico's zware ongevallen 1999 Pagina 19/29

20 5 Conclusies en aanbevelingen In de voorgaande hoofdstukken zijn onderzoeksresultaten en observaties beschreven en zijn, waar nodig, in het verlengde van de doelstellingen van het onderzoek per Brzo-aspect specifieke aanbevelingen geformuleerd. In dit hoofdstuk zijn de algemene conclusies van het onderzoek gebundeld en zijn de belangrijkste aanbevelingen gegroepeerd per actor weergegeven. Algemeen Conclusie 1: Het Brzo heeft een positieve invloed op de veiligheidsattitude van bedrijven en bevoegde gezagen Wm. Conclusie 2: De in het Brzo geïntroduceerde nieuwe wijze van toezicht door provincies en gemeenten maakt mits goed uitgevoerd - het overheidstoezicht op gevaarlijke bedrijven deskundiger en doelmatiger. De focus op systeemtoetsing en de integrale beoordeling van de veiligheid tezamen met de toezichtpartners Arbeidsinspectie en Brandweer dragen bij aan die kwaliteitswinst. Conclusie 3: Bij geen van de onderzochte bedrijven is sprake van een dusdanige veiligheidssituatie dat de VI direct ingrijpen noodzakelijk achtte. Wel bleek de situatie bij diverse bedrijven zodanig dat het bevoegd gezag is gevraagd om aanvullend de veiligheid te (laten) onderzoeken, aanvullende veiligheidsmaatregelen te doen treffen of naleving van procedures af te dwingen. Het ministerie van VROM Conclusie 4: De uitvoering van Het Brzo provincies, gemeenten en bedrijven is zeer divers van opzet en kwaliteit. Een belangrijke reden hiervoor is het feit dat het Brzo wordt ervaren als een nieuwe en complexe vorm van regelgeving waarvan de implementatie aanloopproblemen kent. De inwerkingtreding van het Brzo is indertijd met de nodige extra financiering en voorlichting gepaard gegaan, maar dat blijkt kennelijk onvoldoende geweest. Nog immer bestaat er grote behoefte aan informatie om het toezicht, de coördinatietaak en de handhaving doelmatig in te richten. Aanbeveling: Het ministerie van VROM zou (nog meer dan voorheen) het uitvoeren van de Brzo-taken van bevoegd gezag Wm en bedrijven moeten bevorderen. Het zou met name kennis moeten vergaren en beschikbaar stellen over good practices, sjablonen, risico-inschattingen, scenariobeschrijvingen, risicomodellen en inspectiesystemen. Ook zou meer duidelijkheid moeten worden verschaft over een doelmatige taakverdeling tussen de drie betrokken Brzo-toezichtpartners (bevoegd gezag Wm, Arbeidsinspectie en brandweer) en de juridische toedeling van handhavingsmiddelen. Conclusie 5: Met name gemeenten blijven achter bij het toezicht op Brzo-bedrijven. In diverse gemeenten ontbreekt de kennis en bestuurskracht, die noodzakelijk zijn voor het uitoefenen van het Brzo-toezicht. Gemeenten die de DCMR inschakelen voor inhoudelijk advies presteren beter dan de andere. Aanbeveling: Het ministerie van VROM zou moeten bezien of en hoe dit kwaliteitsgebrek bij gemeentelijke overheidsorganisaties, die veelal een relatief klein bestand van Brzo-bedrijven kennen, is op te heffen. Daarbij zou de wenselijkheid en toepasbaarheid van aanvullende voorzieningen moeten worden onderzocht. Bij een onbevredigende uitkomst daarvan zou de toedeling van toezichthoudende taken in het kader van het Brzo kunnen worden herbezien. Ministerie van VROM Uitvoering Besluit risico's zware ongevallen 1999 Pagina 20/29