Influenzavaccinatie van medewerkers in de gezondheidszorg: zinvol of niet?

Transcriptie

1 Influenzavaccinatie van medewerkers in de gezondheidszorg: zinvol of niet? Influenza vaccination on health-care workers: useful or not? Auteurs Trefwoorden Key words Y. Berk en A. Voss influenzavaccinatie, gezondheidsmedewerkers, kosteneffectiviteit cost-benefit, health-care workers, influenza vaccination Samenvatting Influenza leidt ondanks de vaccinatie van risicogroepen ieder jaar tot aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit. Medewerkers in de gezondheidszorg lopen door hun hoge expositie het virus frequent op. Dit leidt niet altijd tot symptomatologie en/of ziekteverzuim, zodat patiënten in zorginstellingen een groot risico lopen te worden besmet, te meer daar de effectiviteit van de influenzavaccinatie bij deze categorie patiënten lager is dan bij gezonde volwassenen. Om de transmissie van het virus van medewerkers in de gezondheidszorg naar patiënten die opgenomen zijn in een zorginstelling te verminderen, is het internationaal geldende advies aan alle medewerkers in de gezondheidszorg om zich te laten vaccineren tegen influenza. De vaccinatiegraad onder medewerkers is echter laag. Met enige voorzichtigheid kan, met behulp van 3 onlangs in The Lancet of Infectious Diseases besproken studies, worden geconcludeerd dat influenzavaccinatie bij medewerkers inderdaad leidt tot een reductie van morbiditeit en mortaliteit van patiënten in zorginstellingen. Daarnaast geeft influenzavaccinatie van medewerkers in de zorg, zonder belangrijke bijwerkingen, een reductie van het aantal influenzagevallen en een afname van het ziekteverzuim. Influenzavaccinatie van gezondheidsmedewerkers is kosteneffectief. De kosteneffectiviteit neemt toe bij een goed gematcht vaccin. (Tijdschr Infect 2006;1:233-40) Summary Despite vaccination of groups at risk, influenza each year causes significant morbidity and mortality. Health-care workers are frequently infected with influenza. Because the infection is frequently asymptomatic, workers usually don t stay away from work. This increases the risk for the old and frail with impaired immuneresponses to become infected. Therefore international guidelines advise health-care workers to get vaccinated for influenza. The uptake of this vaccine, however, remains low. In this report, 3 recently reviewed articles concerning the effect of influenza vaccination on health-care workers are described. It can be concluded, with caution, that influenza vaccination of health-care workers results in reduced morbidity and mortality of patients in health-care institutions. For health-care workers, influenza vaccination causes a reduction in the number of infections caused by influenza, and in absenteeism, without significant adverse effects. Influenza vaccination for health-care workers is cost-effective. This effect increases in case of a good match of the vaccine with the circulating strain. t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n v o l. 1 n r

2 Inleiding Influenza blijft een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit, met name bij mensen die ouder zijn dan 65 jaar. Influenzavaccinatie bij ouderen ( 65 jaar) leidt, bij een goed gematcht vaccin, tot een significante reductie van pneumonieën (vaccineffectiviteit 46%), het aantal ziekenhuisopnames (vaccineffectiviteit 45%), de mortaliteit ten gevolge van influenza en pneumonie (vaccineffectiviteit 42%) en de overallmortaliteit (vaccineffectiviteit 60%). 1,2 Daarnaast leidt jaarlijkse hervaccinatie tot een verdere reductie van overallmortaliteit onder patiënten. 3 Influenzavaccinatie van deze populatie wordt dan ook geadviseerd. Het beschermende effect van vaccinatie is bij ouderen echter kleiner dan bij jongeren, waarschijnlijk als gevolg van de onmogelijkheid tot het ontwikkelen van een adequate immuunrespons. 4 Daarenboven bevinden veel ouderen zich geclusterd in een verzorgings-, verpleeg- of ziekenhuis. Medewerkers in de gezondheidszorg hebben door de contacten met patiënten, bezoekers en andere medewerkers een hoge expositie aan het influenzavirus. De kans op een influenzavirusinfectie is onder niet-gevaccineerde gezondheidsmedewerkers jaarlijks ongeveer 25%. 5 Dit is waarschijnlijk een onderschatting, omdat een influenzavirusinfectie meestal asymptomatisch verloopt. 6 Vaak leidt een (asymptomatische) infectie onder medewerkers niet tot ziekteverzuim, zodat de patiënt een nog groter risico loopt te worden besmet. Derhalve is de gedachte dat het zinvol is om medewerkers in de gezondheidszorg te vaccineren, om zodoende de transmissie van het (sub)klinisch aanwezige influenzavirus naar de (oudere en kwetsbare) patiënt te reduceren. Daarnaast kan influenzavaccinatie leiden tot een afname van de aan influenza gerelateerde ziekteverschijnselen bij de medewerker en dientengevolge tot een reductie van het ziekteverzuim. Bij gezonde volwassenen die jonger zijn dan 60 jaar (waartoe de meeste gezondheidsmedewerkers behoren) leidt influenzavaccinatie bij een goede match tot een afname van serologisch bewezen influenza van 67%. Parenterale vaccinatie leidt tot een afname van influenza-achtige ziekteverschijnselen van 33%. 7 Door de World Health Organization (WHO), de Centers for Disease Control and Prevention (CDC), het nieuwe European Centre for Disease prevention and Control (ECDC) en door de Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding (LCI) wordt influenzavaccinatie van medewerkers in de gezondheidszorg geadviseerd Desalniettemin blijkt de vaccinatiegraad onder medewerkers laag te zijn. In de Verenigde Staten en Canada liet bijvoorbeeld slechts respectievelijk 36 en 35% van de gezondheidsmedewerkers zich vaccineren tegen influenza (data uit respectievelijk 2003 en 1999). 11,12 Twijfels over de effectiviteit van het vaccin, de mogelijke bijwerkingen van de vaccinatie, wellicht de beperkte toegang tot vaccinatie en een gebrek aan publiciteit hieromtrent spelen een rol Couwenberg publiceerde onlangs de gegevens uit 2005 vanuit de provincie Groningen. 17 Er werden 25 instellingen aangeschreven. In 13 van de 16 responderende verpleeg- en verzorgingshuizen werd influenzavaccinatie aangeboden aan medewerkers. In 9 instellingen was de vaccinatiegraad lager dan 15%! In de overige instellingen was deze respectievelijk 20, 25, 30 en 60%. De belangrijkste redenen om zich niet te laten vaccineren waren de angst voor bijwerkingen, het niet geïndiceerd achten van de vaccinatie en onbekendheid van het doel om bewoners/patiënten te beschermen tegen influenza. In Nederland is de vaccinatiegraad onder de doelgroep voor influenzavaccinatie 72% (circa 2,5 miljoen mensen). 18 In de groep mensen die ouder zijn dan 65 jaar met comorbiditeit is de vaccinatiegraad het hoogst: 86%. 18 Het doel van dit overzichtsartikel is een antwoord te geven op de vraag of er voldoende redenen bestaan om medewerkers in de gezondheidszorg te adviseren zich te laten vaccineren tegen influenza. Anders gezegd: 1. Heeft influenzavaccinatie bij medewerkers in de gezondheidszorg, naast de vaccinatie bij mensen ouder dan 65 jaar, een additief effect op de reductie van het aantal nosocomiale influenzagevallen en de daarbij behorende morbiditeit en mortaliteit? 2. Heeft influenzavaccinatie een gunstig effect voor de gezondheidsmedewerker zelf? 3. Is influenzavaccinatie bij gezondheidsmedewerkers kosteneffectief? In het hierna volgende wordt gepoogd op deze vragen een antwoord te geven. Heeft influenzavaccinatie van gezondheidsmedewerkers een gunstig effect op de patiënt of de bewoner van een gezondheidsinstelling? Weinig studies komen in aanmerking om deze vraag te kunnen beantwoorden Er zijn geen 234 v o l. 1 n r t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n

3 Tabel 1. Resultaten van de studie van Carman et al. 21 Vaccinatiegroep Controlegroep Overlijden 102/749 (13,6%) 154/688 (22,4%) Patiënten met virologische screening Patiënten met positieve PCR influenza A of B Patiënten met symptomen van influenza Patiënten met 3/29 (10,3%) 6/39 (15,4%) symptomen en positieve PCR influenza A of B Overleden patiënten met positieve PCR influenza A of B 0/17 6/30 Vaccinatiegroep=groep patiënten in de ziekenhuizen waarin aan medewerkers en patiënten vaccinatie werd aangeboden, controlegroep= groep patiënten in de ziekenhuizen waarin geen influenzavaccinatie aan medewerkers en patiënten werd aangeboden. Nederlandse studies bekend. In een recentelijk verschenen overzichtsartikel werden alle studies (n=312) waarin zowel de ouderen in zorginstellingen als de medewerkers daarvan in enig percentage gevaccineerd waren tegen influenza en waarin sprake was van een meetbare parameter met betrekking hiertoe, bestudeerd. 19 Hiervan werden 308 studies geëxcludeerd, omdat in de betreffende studies de vaccinatiegraad van de medewerkers en/of de patiënten onbekend was. Eén studie werd vervolgens geëxcludeerd in verband met een grote kans op bias. Hoewel deze artikelen recentelijk zijn gerefereerd, is het niet overbodig om deze studies nogmaals te bespreken. Studie 1. Carman et al. Het doel van deze Schotse parallelgroepcohortstudie was om na te gaan of influenzavaccinatie van medewerkers van ziekenhuizen voor langdurig verblijf van geriatrische patiënten leidt tot een afname van het aantal serologisch bewezen influenzagevallen en de hieraan gerelateerde mortaliteit. 21 In het influenzaseizoen van werd willekeurig in 10 ziekenhuizen aan alle medewerkers een influenzavaccinatie aangeboden en in 10 ziekenhuizen werd aan geen van de medewerkers een influenzavaccinatie aangeboden. De vaccinatie onder de medewerkers geschiedde op vrijwillige basis. Het vaccinatiebeleid onder de patiënten werd voor de studie ongewijzigd gelaten: in 10 ziekenhuizen werden patiënten alleen gevaccineerd op verzoek van de patiënt of naasten, in de andere 10 ziekenhuizen werden alle patiënten die hiervoor toestemming gaven en geen contraindicaties hadden, gevaccineerd. Vervolgens werd in het influenzaseizoen om de 2 weken bij 50% van de patiënten een virologische screening uitgevoerd middels neus- en keeluitstrijken voor een PCR-bepaling. Deze screening werd ook verricht bij patiënten met klachten die verdacht waren voor influenza (niet nader omschreven) en bij overleden patiënten. Er was een goede match tussen het influenzavaccin (H3N2, H1N1 en B-varianten) en de circulerende virussen in dat jaar. De dosering en de toedieningswijze van het vaccin zijn niet vermeld. De Barthelindex werd gebruikt om de functionele status van de patiënt aan te geven (10 items, 20-puntscore). 24 Er werden medewerkers en 749 patiënten geïncludeerd in de vaccinatie-arm. De vaccinatiegraad van de medewerkers was 49,8%. De vaccinatiegraad van de patiënten was 48%. Het aantal medewerkers in de controlegroep is niet genoemd, maar de vaccinatiegraad in deze groep was 4,8%. Het aantal patiënten in de controlegroep was 688, waarvan de vaccinatiegraad 33% was. De resultaten zijn weergegeven in Tabel 1. De opvallendste bevinding is dat het aantal sterfgevallen significant kleiner is in de groep waarin de medewerkers waren gevaccineerd. Het is echter onduidelijk waaraan de patiënten overleden zijn. Slechts bij een minderheid werd post mortem een PCR verricht. Er waren geen significante verschillen in het voorkomen van bewezen influenzagevallen tussen beide groepen. Bij deze studie zijn een aantal belangrijke kanttekeningen te plaatsen. 1. Er bleek een belangrijk verschil in de conditie van de patiënten te bestaan tussen beide groepen, getuige de significant lagere Barthelindex in de controlegroep. 2. De vaccinatie van medewerkers, maar ook van een deel van de patiënten was vrijwillig, wat leidt tot een selectie- en performancebias. De vaccinatiegraad onder medewerkers was slechts 50% in de vaccinatiegroep. t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n v o l. 1 n r

4 Tabel 2. Resultaten van de studie van Oshitani et al. 22 Vaccinatiegraad onder patiënten Aantal verpleeghuizen (n=149) Verpleeghuizen met influenza-epidemie (n=149) Influenzagevallen (indien <10 medewerkers gevaccineerd) Influenzagevallen (indien 10 medewerkers gevaccineerd) 0% 75 (50,3%) 22 (29,3%) 951/6031 (15,9%) 5/120 (4,2%) 80% 28 (18,8%) 1 (3,6%) 22/483 (4,6%) 7/1842 (0,4%) 3. De klinische definitie van influenza-achtige ziekte is niet beschreven en gevalideerd. 4. De virologische screening was verre van volledig: in plaats van 4 werden per patiënt slechts 2,5 monsters ontvangen, waardoor detectiebias optreedt. Studie 2. Oshitani et al. Het betreft een Japanse, prospectieve cohortstudie op het eiland Honshu in het influenzaseizoen van Het doel van de studie was de effectiviteit van de vaccinatiegraad bij ouderen uit alle 149 verpleeghuizen te bepalen (n=12.784). De verpleeghuizen werden verplicht hun vaccinatiedata door te geven. De vaccinatie was vrijwillig en het beleid hieromtrent werd aan de individuele verpleeghuizen overgelaten patiënten werden gevaccineerd (31%) en niet (69%). In 75 verpleeghuizen (50,3%) werd geen enkele patiënt gevaccineerd. Van de medewerkers werd 20,5% gevaccineerd tegen influenza (n=1.532). De vaccinatiegraad van de patiënten en de medewerkers was sterk gecorreleerd (data niet nader gespecificeerd). Het influenzavaccin (vaccin H1N1, H3N2 en B/Mie/1/93) matchte goed met de gevonden virusisolaten (H3N2, enkele gevallen van influenza B). De diagnose influenza-achtige ziekte werd op grond van de kliniek gesteld door de verpleeghuisarts in ieder verpleeghuis en was niet nader gedefinieerd. Een influenza-epidemie werd gedefinieerd als het aanwezig zijn van influenza-achtige verschijnselen bij meer dan 10% van de patiënten. De resultaten staan vermeld in Tabel 2. Uit deze studie kan geconcludeerd worden dat het aantal influenza-epidemieën en het aantal gevallen van influenza-achtige ziekteverschijnselen daalt bij zowel een hogere vaccinatiegraad onder patiënten als bij een hogere vaccinatiegraad onder de medewerkers. De vaccinatie van medewerkers had een additief effect. Kanttekeningen bij deze studie zijn de nietuniforme definitie van influenza-achtige ziekte, de afwezigheid van serologische bevestiging en het ontbreken van de exacte vaccinatiecijfers van de medewerkers per instelling. De mortaliteit werd in deze studie niet vermeld. Wellicht zijn er in de instellingen waarin gevaccineerd werd nog andere preventieve maatregelen getroffen waardoor het aantal influenzagevallen gedaald is. Dit wordt niet vermeld. Studie 3. Potter et al. Deze clustergerandomiseerde studie werd in het influenzaseizoen van uitgevoerd in 12 geriatrische ziekenhuizen (1.059 patiënten, personeelsleden) in Glasgow, Schotland. 23 In 6 ziekenhuizen werden de patiënten routinematig gevaccineerd, tenzij zij weigerden of er contra-indicaties waren. In de andere 6 ziekenhuizen werden de patiënten alleen gevaccineerd als de patiënt of een familielid hierom verzocht. Daarna werd gerandomiseerd voor vaccinatie van de medewerkers. Op deze wijze ontstonden 4 groepen: patiënt en medewerker gevaccineerd (PVMV), patiënt en medewerker niet gevaccineerd (P0M0), patiënt wel en medewerker niet gevaccineerd (PVM0), patiënt niet en medewerker wel gevaccineerd (P0MV). De vaccinatie was voor zowel medewerkers als patiënten vrijwillig. In de follow-upperiode na de vaccinatie werd bij de patiënten het aantal gevallen van influenza-achtige ziekte, influenza, lagereluchtweginfectie (alle klinisch gedefinieerd) en overlijden geregistreerd. Bij niet-gevaccineerde patiënten werd voor en na het influenzaseizoen op vrijwillige basis influenzaserologie verricht. De vaccinatiegraad bij patiënten in de PVMV-groep was 84,8% en in de PVM0-groep 91,9%. De vaccinatiegraad onder medewerkers was in de PVMV-groep 67% en in de P0MV-groep 57%. In de P0M0- en P0MV-groep samen werd 0,4% van de patiënten gevaccineerd. Het aantal medewerkers in de P0M0- en PVM0-groep dat toch gevaccineerd werd, bleef onvermeld. De resultaten staan vermeld in Tabel 3. Zowel voor wat betreft de lagereluchtweginfecties, de mortaliteit ten gevolge van een pneumonie als de overallmortaliteit is er een significante afname te zien in de 236 v o l. 1 n r t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n

5 Tabel 3. Resultaten van de studie van Potter et al. 23 PVMV aantal (%) (n=230) P0MV aantal (%) (n=260) PVM0 aantal (%) (n=308) P0M0 aantal (%) (n=261) Influenza-achtige ziekte 2 (0,9) 14 (5,4) 16 (5,2) 18 (6,9) Lagereluchtweginfectie 7 (3,0) 14 (5,4) 16 (5,2) 18 (6,9) Overlijden 25 (10,9) 25 (9,6) 56 (18,2) 42 (16,1) Overlijden ten gevolge van pneumonie 10 (4,3) 15 (5,8) 24 (7,8) 23 (8,8) PV=patiënt gevaccineerd, P0=patiënt niet gevaccineerd, MV=medewerker gevaccineerd, M0=medewerker niet gevaccineerd. groepen waarin de medewerkers zijn gevaccineerd (relatief risico achtereenvolgens 0,59 en 0,78; 0,56 en 0,65; 0,60 en 0,60 voor respectievelijk gevaccineerde en niet-gevaccineerde patiënten). Nadelen van deze studie zijn de vrijwillige vaccinatie onder medewerkers en daardoor de lage vaccinatiegraad (selectie- en performancebias). Verder zijn de resultaten weergegeven als groep en niet gebaseerd op de werkelijk gevaccineerden. Het effect van influenzavaccinatie op de gezondheidsmedewerker In een gerandomiseerde, gecontroleerde studie werd een significante reductie van het aantal serologisch bewezen influenzagevallen onder gezondheidsmedewerkers gevonden als gebruik werd gemaakt van een goed gematcht vaccin (n=361, serologisch bewezen influenza A 1,1% in de vaccinatiegroep versus 8,9% in de controlegroep (p=0,001)). 25 Het ziekteverzuim per jaar was 9,9 dagen in de vaccinatiegroep en 21,1 dagen in de controlegroep (niet significant, p=0,41). In een andere gerandomiseerde, gecontroleerde studie onder medewerkers in een kinderziekenhuis werd geen significant verschil gevonden in respiratoire klachten (n=427; 1,8 versus 2,0 episodes van respiratoire klachten in respectievelijk de vaccinatie- en de controlegroep), maar wel een significante reductie van het ziekteverzuim (1,0 versus 1,4 dagen in respectievelijk de vaccinatie- en de controlegroep). 26 Er is ook een gerandomiseerde, gecontroleerde studie waarin geen significant verschil in het aantal ziektegevallen of de ziekteduur werd gevonden, maar in deze studie was er een slechte match tussen het vaccin en de influenzasubtypen van dat jaar, en de onderzochte groepen waren klein. 27 De bijwerkingen van de vaccinatie in deze studie waren een pijnlijke arm (51% versus 7% in respectievelijk de vaccinatie- en de controlegroep) en lokaal erytheem (11% versus 0%, in respectievelijk de vaccinatie- en de placebogroep). 27 In de eerder genoemde studies werd geen significant verschil in bijwerkingen gevonden of geen melding gemaakt van bijwerkingen. 25,26 Zoals reeds in de inleiding aangegeven is, leidt influenzavaccinatie bij gezonde mensen die jonger zijn dan 60 jaar tot een reductie van serologisch bewezen influenzagevallen van 67% en tot een reductie van influenza-achtige ziekteverschijnselen van 33%. 7 Kosteneffectiviteit Een aantal studies beschrijft de kosteneffectiviteit van influenzavaccinatie bij de gezonde werknemer, dus niet specifiek met betrekking tot de gezondheidsmedewerker. Een Amerikaanse, dubbelblinde, gerandomiseerde, gecontroleerde studie uit 2000 (n=2.308) toont aan dat, bij gebruik van een goed gematcht vaccin, influenzavaccinatie van gezonde werknemers in de leeftijd van jaar leidt tot een afname van respectievelijk influenzaachtige ziekteverschijnselen, het artsenbezoek en het ziekteverzuim van respectievelijk 34, 42 en 32%. 28 De nettokosten waren $ 11,17 per gevaccineerde. Een Amerikaanse, gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde studie uit 2003 onderzocht het effect van influenzavaccinatie bij gezonde medewerkers. Er was een afname van het ziekteverzuim en het artsenbezoek van respectievelijk 18 en 13%. De kosten-batenanalyse was neutraal als de vaccinatiekosten $ 43,07 per gevaccineerde zouden zijn. 29 In Nederland waren in 2003 de kosten 11,43 per vaccinatie. 18 In 2001 kwam Nichol in een andere populatie eveneens tot de conclusie dat influenzavaccinatie bij gezonde werknemers kosteneffectief is, mits het vaccin goed matcht met de in dat jaar circulerende stammen. 30 t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n v o l. 1 n r

6 Aanwijzingen voor de praktijk 1. Influenzavaccinatie van medewerkers in de gezondheidszorg leidt bij patiënten tot een afname van het aantal influenza-achtige ziekteverschijnselen, een afname van de overallmortaliteit en een afname van het aantal influenza-epidemieën. 2. Influenzavaccinatie van medewerkers in de gezondheidszorg leidt, bij een goed gematcht vaccin, tot een afname van het aantal influenzagevallen, tot een afname van het ziekteverzuim en tot een afname van artsenbezoek, zonder belangrijke bijwerkingen. 3. Influenzavaccinatie van medewerkers in de gezondheidszorg is, zeker bij een goed gematcht vaccin, kosteneffectief. 4. Op grond van bovenstaande punten is het advies om medewerkers in de gezondheidszorg te motiveren tot influenzavaccinatie, mede omdat momenteel bij deze groep de vaccinatiegraad (te) laag is. Geconcludeerd kan worden dat er op individueel niveau (de werknemer) sprake is van winst (minder ziekteverschijnselen) en dat er op instellingsniveau (minder ziekteverzuim) waarschijnlijk sprake is van een bescheiden kosteneffectiviteit. De vertaling van kosteneffectiviteitsstudies naar de Nederlandse situatie is problematisch, omdat deze vaak afkomstig zijn uit landen met andere socio-economische omstandigheden en een andere vorm van gezondheidszorg. Wel is duidelijk dat de kosteneffectiviteit hoger is bij een goed gematcht vaccin. Met betrekking tot de vraag of influenzavaccinatie van medewerkers in de Nederlandse gezondheidszorg kosteneffectief is, is 1 studie bekend. 31 In deze studie werd een kosten-batenmodel gemaakt voor influenzavaccinatie bij alle medewerkers in het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam. In het basismodel, uitgaand van een vaccinatiegraad van 15% en een vaccineffectiviteit van 80%, was er een berekende winst van ,-. Bij een vaccinatiepromotiemodel, uitgaand van een vaccinatiegraad van 60% en een vaccineffectiviteit van 80%, was er een berekende winst van ongeveer ,-. Zelfs bij een slecht gematcht vaccin was er een berekende winst van Alle scenario s gaan uit van totale vaccinatiekosten van ongeveer 10,-. De kosten voor de administratie en de campagne moeten hierbij nog meegerekend worden, maar liggen naar verwachting veel lager dan de berekende winst. Een Scandinavische studie uit 1997 waarin 351 gezondheidsmedewerkers gevaccineerd werden en 492 niet, liet een relatief risico voor influenza van 2,9 zien in de controlegroep. 32 De totale vaccinatiekosten waren hoger dan de uitgespaarde kosten. In een recentelijk verschenen artikel werd een berekening gemaakt waarin er, als alle medewerkers in de gezondheidszorg worden gevaccineerd, zelfs in het worst case scenario slechts sprake was van een kostenpost van 450 per gewonnen levensjaar. 33 Met betrekking tot de specifieke vraagstelling of influenzavaccinatie juist bij gezondheidsmedewerkers kosteneffectief is, zijn meer prospectieve studies gewenst. Discussie en conclusies Het doel van influenzavaccinatie van gezondheidsmedewerkers is meerledig. In de eerste plaats dient het te leiden tot een bescherming van kwetsbare patiënten in zorginstellingen. Daarnaast is het wenselijk dat de vaccinatie leidt tot een bescherming van de medewerker en tot een afname van het ziekteverzuim, en derhalve kan bijdragen aan de continuïteit en de kwaliteit van de zorg. Ten slotte is vaccinatie bij voorkeur kosteneffectief of kostenneutraal. Het belangrijkste doel van de vaccinatie is uiteraard de reductie van het aantal influenzagevallen bij de kwetsbare groep patiënten in zorginstellingen. Eerdergenoemde studies tonen aan dat influenzavaccinatie van medewerkers in de zorg leidt tot een afname 238 v o l. 1 n r t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n

7 van de mortaliteit, het aantal gevallen van influenzaachtige ziekte, het aantal influenza-epidemieën en het aantal lagereluchtweginfecties. In deze studies kon echter geen afname van het aantal serologisch bewezen influenzagevallen geobjectiveerd worden, hoewel dit in een andere studie wel het geval was. Hierbij moet worden opgemerkt dat het zeer moeilijk is om een goed gerandomiseerde, gecontroleerde studie op te zetten in een populatie waarin de mortaliteit hoog is en de vaccinatie van medewerkers en patiënten vrijwillig is. Uit eerdergenoemde studies mag echter met voorzichtigheid worden geconcludeerd dat influenzavaccinatie van medewerkers in de gezondheidszorg een additief effect heeft op de vaccinatie van de oudere patiënt. Hoe hoog de vaccinatiegraad minimaal moet zijn om een significant gunstig effect te kunnen bewerkstelligen op de morbiditeit en mortaliteit ten gevolge van influenza, is niet bekend. Een andere reden om medewerkers in de zorg te adviseren zich te laten vaccineren, is het feit dat influenzavaccinatie, zonder belangrijke bijwerkingen, leidt tot een afname van het aantal gevallen van (subklinische) influenza. Bovendien leidt vaccinatie tot een reductie van het ziekteverzuim en is het kosteneffectief, zeker bij een goed gematcht vaccin. Medewerkers die doorwerken als zij ziekteverschijnselen hebben (waaronder een groot deel niet-gevaccineerden), stellen hun patiënten met een verminderde immuunrespons onnodig bloot aan het risico geïnfecteerd te worden met het influenzavirus, met alle gevolgen van dien. Hoewel het wenselijk zou zijn de effecten van influenzavaccinatie van medewerkers in de gezondheidszorg verder te onderzoeken middels gerandomiseerde, gecontroleerde studies, lijkt het op dit moment voldoende gerechtvaardigd de adviezen van WHO, CDC, ECDC en LCI over te nemen. Derhalve dient aan medewerkers in de gezondheidszorg geadviseerd te worden om zich, niet alleen vanuit individuele overwegingen, maar ook in het belang van de patiënt en de gemeenschap, te laten vaccineren tegen influenza. De genoemde positieve effecten van influenzavaccinatie van medewerkers moeten voor zorginstellingen en verantwoordelijken, mede uit economisch oogpunt, een stimulans zijn juist deze groep te motiveren tot vaccinatie. Dit advies is onafhankelijk van de maatregelen die genomen zijn (en worden) ter voorbereiding op een eventuele influenzapandemie. Referenties 1. Jefferson T, Rivetti A, Rudin A, Rudin M, Di Pietrantonj C, Demicheli V. Efficacy and effectiveness of influenza vaccines in elderly people: systematic review. Lancet 2005;366; Rivetti D, Demicheli V, Di Pietrantonj C, Jefferson TO, Thomas R. Vaccines for preventing influenza in the elderly. Cochrane Database Syst Rev 2005;3:CD Voordouw AC, Sturkenboom MC, Dieleman JP, Stijnen T, Smith DJ, Van der Lei J, et al. Annual revaccination against influenza and mortality risk in community-dwelling elderly persons. JAMA 2004;292: Potter JM, O Donnell B, Carman WF, Roberts MA, Stott DJ. Serological response to influenza vaccination and nutritional and functional status of patients in geriatric medical longterm care. Age Ageing 1999;28: Odelin MF, Pozzetto B, Aymard M, Defayolle M, Jolly-Milliom J. Role of influenza vaccination in the elderly during an epidemic of A/H1N1 virus in : clinical and serological data. Gerontology 1993;39: Elder AG, O Donnell B, McCruden EA, Symington IS, Carman WF. Incidence and recall of influenza in a cohort of Glasgow health-care workers during the epidemic: results of serum testing and questionnaire. BMJ 1996;313: Demicheli V, Rivetti D, Deeks JJ, Jefferson TO. Vaccines for preventing influenza in healthy adults. Cochrane Database Syst Rev 2005;3:CD Van Essen GA, Palache AM, Forleo E, Fedson DS. Influenza vaccination in 2000: recommendations and vaccine use in 50 developed and rapidly developing countries. Vaccine 2003;21: Directive 2000/54/EC of the European Parliament and of the Council of 18 September 2000 on the protection of workers from risk related to exposure of biological agents at work. Official Journal of the European Communities Harper SA, Fukuda K, Uyeki TM, Cox NJ, Bridges CB. Prevention and control of influenza: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2004;53(RR-6): Centers for Disease Control. Prevention and control of influenza. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Recomm Rep 2003;52(RR 8): Stevenson GG, McArthur MA, Naus M, Abraham E, McGeer AJ. Prevention of influenza and pneumococcal pneumonia in Canadian long-term care facilities: How are we doing? Can Med Assoc J 2001;164: Campos W, Jalaludin BB. Predictors of influenza vaccination amongst Australian nurses. Aust J Adv Nurs ;20: Quereshi AH, Hughes NJ, Murphy E, Primrose WR. Factors in influencing uptake of influenza vaccine among hospitalbased health care workers. Occup Med 2004;54: Russell ML, Hendersen EA. The measurement of influenza vaccine coverage among health care workers. Am J Infect Control 2001;31: Russell ML, Thurston WE, Hendersen EA. Theory and models t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n v o l. 1 n r

8 for planning and evaluating institutional influenza prevention and control programs. Am J Infect Control 2003;31: Couwenberg C. Influenzavaccinatie bij medewerkers in verzorgings- en verpleeghuizen. Infectieziekten Bulletin 2006;17: Kroes M. Onderzoek CVZ toont aan: Griepprik verlaagt aantal sterfgevallen met 53 procent. Infectieziekten Bulletin 2003;14: Thomas RE, Jefferson TO, Demicheli V, Rivetti D. Influenza vaccination for health-care workers who work with elderly people in institutions: a systematic review. Lancet Infect Dis 2006;6: Thomas RE, Jefferson T, Demicheli V, Rivetti D. Influenza vaccination for healthcare workers who work with the elderly. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD Carman WF, Elder AG, Wallace LA, McAulay K, Walker A, Murray GD, et al. Effects of influenza vaccination of healthcare workers on mortality of elderly people in long-term care: a randomised controlled trial. Lancet 2000;355: Oshitani H, Saito R, Seki N, Tanabe N, Yamazaki O, Hayashi S, et al. Influenza vaccination levels and influenzalike illness in long-term care facilities for elderly people in Niigata, Japan, during an Influenza A (H3N2) epidemic. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21: Potter J, Stott DJ, Roberts MA, Elder AG, O Donnell B, Knight PV, et al. Influenza vaccination of health care workers in long-term-care hospitals reduces the mortality of elderly people. J Infect Dis 1997;175: Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: the Barthel index. Md Stat Med J 1965;14: Wilde JA, McMillan JA, Serwint J, Butta J, O Riordan MA, Steinhoff MC. Effectiveness of influenza vaccine in health care professionals: a randomised trial. JAMA 1999;281: Saxén H, Virtanen M. Randomized placebo-controlled double blind study on the efficacy of influenza immunization on absenteeism of health care workers. Pediatr Infect Dis J 1999;18: Weingarten S, Staniloff H, Ault M, Miles P, Bamberger M. Meyer RD. Do hospital employees benefit from the influenza vaccine? A placebo controlled clinical trial. J Gen Intern Med 1988;3: Bridges CB, Thompson WW, Meltzer MI, Reeve GR, Talamonti WJ, Cox NJ, et al. Effectiveness and cost-benefit of influenzavaccination of healthy working adults: a randomized controlled trial. JAMA 2000;284: Nichol KL, Mallon KP, Mendelman PM. Cost benefit of influenza vaccination in healthy, working adults: an economic analysis base don the results of a clinical trial trivalent live attenuated influenza virus vaccine. Vaccine 2003;21: Nichol KL. Cost-benefit analysis of a strategy to vaccinate healthy working adults against influenza. Arch Intern Med 2001;161: Parlevliet W, De Borgie C, Frijstein G, Guchelaar H-J. Cost-benefit analysis of vaccination against influenza of employees from an academic medical centre. Dis Manage Health Outcomes 2002;10: Kumpulainen V, Makela M. Influenza vaccination among healthy employees: a cost-benefit analysis. Scand J Infect Dis 1997;29: Burls A, Jordan R, Barton P, Olowokure B, Wake B, Albon E, et al. Vaccinating healthcare workers against influenza to protect the vulnerable-is it a good use of healthcare resources? A systematic review of the evidence and an economic evaluation. Vaccine 2006;24: Ontvangen 11 september 2006, geaccepteerd 14 november C o r r e s p o n d e n t i e a d r e s Mw. drs. Y. Berk, longarts Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis Afdeling Longziekten Postbus GS Nijmegen adres: y.berk@cwz.nl Prof. dr. A. Voss, arts-microbioloog Afdeling Medische Microbiologie Correspondentie graag richten aan de eerste auteur. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. 240 v o l. 1 n r t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n