Niet ziek, maar wel een probleem MRSA als uitdaging voor de bedrijfsarts

Transcriptie

1 VOOR DE PRAKTIJK Niet ziek, maar wel een probleem MRSA als uitdaging voor de bedrijfsarts H.P.J. Stinis, A.F. Lenderink Weinig bacteriën komen zo vaak in het nieuws als de MRSA, de meticillineresistente Staphylococcus aureus. Niet omdat deze bacterie zo gevaarlijk is voor mensen, maar vooral omdat tot elke prijs moet worden vermeden dat MRSA zich nestelt in de gezondheidszorg, waar kwetsbare mensen wel grote risico s lopen als ze besmet raken. Want de MRSA-bacterie is behalve voor meticilline ook vaak ongevoelig voor een hele reeks andere antibiotica en dus alleen te behandelen met dure alternatieve middelen. Middelen die vaak minder effectief zijn, meer bijwerkingen hebben en steeds schaarser worden. Dankzij zeer stringente maatregelen is de prevalentie van MRSA in Nederland nog altijd zeer laag. Maar waar het probleem binnen ziekenhuizen onder controle lijkt, dreigt inmiddels gevaar uit andere hoek. De opkomst van de MRSA-besmettingen afkomstig uit varkens en kalveren stelt het beleid in Nederland voor een nieuwe uitdaging. Het betekent dat de bedrijfsarts niet alleen in de gezondheidszorg, maar ook bij andere bedrijvigheid te maken kan krijgen met vragen rondom MRSA. Hoogste tijd dus om op een rijtje te zetten waarover het nu eigenlijk gaat, waarbij vooral aandacht wordt besteed aan MRSA buiten de gezondheidszorg. STAPHYLOCOCCUS AUREUS EN MRSA De Staphylococcus aureus is een potentieel pathogene grampositieve bacterie die een breed spectrum aan ziekten kan veroorzaken. In tabel 1 wordt daarvan een overzicht gegeven. Gemiddeld is circa 25% van de bevolking drager van Staphylococcus aureus. Rond het elfde jaar is sprake van een piek: bijna 50% draagt de bacterie bij zich. De meticillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA) onderscheidt zich alleen van andere stafylokokken door een aparte eigenschap die hem resistent maakt tegen ten minste één (meticilline), maar vrijwel altijd verschillende antibiotica. Deze resistente stafylokokken vormen wereldwijd een probleem, maar de prevalentie loopt sterk uiteen: van 0,6% in Nederland tot 66,8% in Japan. 1 MRSA-infecties zijn decennia lang beperkt gebleven tot gezondheidszorginstellingen en worden healthcare-associated of hospital-acquired MRSA ofwel HA-MRSA genoemd. Tegenwoordig zien we echter ook buiten de gezondheidszorg MRSA optreden. Deze infecties met de zogenoemde community-acquired MRSA ofwel CA-MRSA vormen een groeiend probleem voor de volksgezondheid. 2,3 De CA-MRSA wijkt zowel in genotype als in fenotype af van HA-MRSA: zo blijkt de HA- MRSA vaak meer antibioticaresistent dan CA- MRSA. Hospital-aquired MRSA MRSA is, zoals gezegd, in de eerste plaats een groot probleem in de gezondheidszorg, met name in de ziekenhuizen. De prevalentie in Nederlandse ziekenhuizen is circa 1%. Hier vormt de MRSA-bacterie niet zozeer een gevaar voor het personeel als wel voor de kwetsbare groepen patiënten: patiënten met een verminderde weerstand door leeftijd (zeer jong, ouderen), door aangeboren of verworven aandoeningen of door medicijngebruik. De kans dat patiënten een infectie oplopen in een ziekenhuis, is verhoogd en een infectie met een bacterie die resistent is tegen een of meer antibiotica kan levensbedreigend zijn. Daarom voert Nederland al jaren een zeer stringent beleid om MRSA buiten de deur van het ziekenhuis te houden. Dit search & destroy-beleid is tot op heden zeer succesvol gebleken en kent onder meer strenge regels bij repatriëring van patiënten uit buitenlandse naar Nederlandse ziekenhuizen. Onderzoek toonde aan dat van de patiënten die tussen mei 1998 en augustus 2001 werden gerepatrieerd (1167) en naar een Nederlands ziekenhuis werden overgebracht 4,7% besmet was met MRSA. Naast buitenlandse behandeling met antibiotica en eventuele beademing was de duur van het verblijf in een vreemd ziekenhuis van belang: hoe langer dat verblijf, hoe hoger de kans op MRSA. 4 Het search & destroy-beleid houdt in dat men de dragers volgens een vast protocol behandelt. Bij persisterend dragerschap en herinfectie wordt een nieuwe poging ondernomen en worden tevens huisgenoten (ook huisdieren) behandeld en de woonomgeving gesaneerd. 5 Blijft de medewerker desondanks drager, dan is werken op veel risicovolle MRSA, COMMUNITY- AQUIRED, RISICOVORMERS 159

2 Tabel 1 Aandoeningen door Staphylococcus aureus Oppervlakkige infecties van huid of bindweefsel folliculitis (haarzakjes) furunkels en karbonkels (haarzakjes maar dieper dan folliculitis) impetigo (krentenbaard) pemphigus neonatorum (furunculose, pusteltjes, pukkeltjes, puistjes) hydranitis suppurativa (zweetklieren) mastitis puerperalis (borstontsteking bij borstvoeding) paronychia en panaritium (nagels) erysipelas (wondinfectie, wondroos) cellulitis Invasieve infecties: bacteriemie en endocarditis abcessen pneumonie (relatief vaak na een virale infectie, vooral bij ouderen) urineweginfectie osteomyelitis endocarditis, septische artritis necrotiserende fasciitis Aandoening veroorzaakt door toxines die door stafylokokken worden geproduceerd: gastro-enteritis septische shock toxic shock syndrome scalded skin syndrome (pemphigus neonatorum) werkplekken uitgesloten. Mede door het search & destroy-beleid is de prevalentie van MRSA in Nederland één van de laagste van Europa. Hoe hoog precies is niet bekend, bij ziekenhuisopname ligt het aantal MRSA-positieve neusdragers rond de 0,03%. Door de toename van MRSA-besmettingen buiten het ziekenhuis (community-aquired MRSA) krijgt de bedrijfsarts er niet alleen meer in de gezondheidszorg, maar ook in andere sectoren mee te maken. MRSA is geen beroepsziekte, maar wel arbeidsrelevant omdat de drager een risico kan vormen voor kwetsbare groepen in de werkomgeving. Bij MRSA-dragers onder het personeel moet de bedrijfsarts de vraag beantwoorden of deze risicovormer kan werken, al dan niet met persoonlijke beschermingsmiddelen. Community-aquired MRSA Tot in de jaren 90 kwamen infecties met meticillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA) bijna uitsluitend voor in ziekenhuizen. De afgelopen 10 jaar worden wereldwijd steeds vaker infecties met MRSA gemeld waarbij geen directe relatie gelegd kon worden met een bezoek aan een ziekenhuis, polikliniek, of contact met een bekende MRSA-patiënt. Men spreekt van communityacquired of community-associated MRSA (CA- MRSA). Het gaat daarbij meestal om huidinfecties. Sedert 2002 heeft 2% van de ingestuurde isolaten bij het RIVM de eigenschap niet typeerbaar te zijn met de gangbare methoden. In 2004 werd er een relatie vastgesteld tussen het houden van varkens en dragerschap van niet-typeerbaar- MRSA. Wulf onderzocht of beroepsmatig contact met vee een groter risico op MRSA-dragerschap met zich meebrengt door 80 studenten diergeneeskunde en 99 dierenartsen te screenen. Hij vond in deze groep zeven MRSA-dragers, wat een prevalentie betekent van 4,6%, ongeveer even hoog als de prevalentie onder gerepatrieerde patiënten. 6 Varkenshouders en dierenartsen die in contact komen met vee, hebben dus een groter risico om drager te worden van de MRSA-bacterie dan de algemene bevolking. Wulf vervolgde zijn onderzoek op een internationale conferentie over varkensgezondheid in Denemarken, waar hij 272 deelnemers onderzocht. Naast een neus/keeluitstrijkje werden zij ondervraagd over diercontacten, blootstelling aan MRSA-risicofactoren en het toepassen van preventieve maatregelen bij bezoek aan varkenshouderijen. Van de deelnemers was 12,5% drager van de MRSA-bacterie (zij waren afkomstig uit negen landen). De gevonden stammen kwamen overeen met de eerder in Nederland bij varkens en varkenshouders vastgestelde stammen. Dat maakt de overdracht van varkens op mensen een internationaal probleem. Er ontstaat kennelijk een nieuw reservoir van CA-MRSA bij mensen. Merkwaardig genoeg bleek ook dat preventieve maatregelen zoals het gebruik van maskers, schorten en handschoenen geen bescherming kan bieden tegen MRSA-besmetting. 7 De besmetting van varkens met MRSA is in Nederland inmiddels tamelijk wijd verbreid. Bij onderzoek werd een representatieve groep van 540 varkens uit de Nederlandse varkenspopulatie getest in negen slachthuizen: 39% droeg de MRSA-bacterie in de neus, ongeacht van welke boerderij ze afkomstig waren en ongeacht het onderzochte slachthuis. Ander onderzoek toont aan dat behalve varkenshouders, dierenartsen en slachthuispersoneel, ook kalvermesters vaker drager zijn van MRSA. 8,9 Behalve overdracht van varken of rund op mens, wordt de CA-MRSA-bacterie ook van mens op mens overgedragen. Dat blijkt onder meer uit een uitbraak van MRSA in een voetbalteam en bij onderzoek onder families in Nederland. 10,11 160

3 OVERDRACHT VAN BACTERIËN Voor besmetting met MRSA is overdracht nodig vanuit een reservoir waarin de bacterie zich ophoudt. Reservoirs of risicobronnen voor Staphylococcus aureus en dus ook MRSA kunnen zowel mensen, dieren als levenloze bronnen zijn. De bacterie is een echte overlever en kan maanden overleven buiten het lichaam, bijvoorbeeld in stof of huidschilfers. Bij mensen kunnen bacteriën bijvoorbeeld aanwezig zijn in (ontstoken) wondjes, op handen, in de neus en in het perineum. Bij varkens en kalveren vooral in de snuit. Bij levenloze bronnen van stafylokokken moet gedacht worden aan (werk)kleding, medische apparatuur, zwevend stof en water uit whirlpools. Ten slotte kan ook besmet vlees een rol spelen. Bij recent onderzoek 12 bleek 2,5% besmet met MRSA en 45,5% met Staphylococcus aureus. Bij normale bereiding is er geen gevaar voor besmetting bij het eten van vlees. Wel kan via rauw vlees kruisbesmetting optreden met voorwerpen. In buitenlands vlees zijn hogere percentages met stafylokokken besmet vlees aangetroffen (4 65%). Dit is sterk afhankelijk van de hygiëne tijdens de vleesverwerking. Het is niet bekend of werknemers bij vleeswerking risico lopen op besmetting en dus op een beroepsgebonden aandoening. 12 Bij mensen komt de bacterie in verschillende uitscheidingsproducten voor, zoals huidschilfers, pus, ontlasting, braaksel, urine, bloed, slijm uit de luchtwegen en de vagina. Overdracht van bacteriën (transmissie) van reservoir naar mens kan plaatsvinden via direct contact (handen, huidhuidcontact, seksueel contact), door de lucht (op huidschilfers en aerosolen) en via secundaire bronnen (kleding, voorwerpen). Risicohandelingen zijn dan ook handen schudden, neuspeuteren, seksueel contact, geen zeep gebruiken, scheren van het lichaam en matig hygiënisch gedrag. Zo is een voetbalteam waarschijnlijk besmet geraakt door gemeenschappelijk gebruik van katoenen handdoeken. 10 Ook bij contactsporten als worstelen is overdracht een bekend verschijnsel. 13 Momenteel wordt, onder andere door het RIVM, onderzoek gedaan naar de verschillende transmissiewegen. In de Verenigde Staten vat men deze samen onder de 5 C s: Crowding, frequent skinto-skin Contact, Compromised skin, Contaminated items and surfaces en lack of Cleanliness. Aangetoonde risicoplekken voor overdracht van stafylokokken zijn scholen, slaapzalen, militaire kazernes, gevangenissen en huizen van bewaring en kinderdagverblijven. Maar in principe kan de bacterie overal worden overgedragen, ook thuis. Zo beschreef een bedrijfsarts onlangs de situatie van recidiverend dragerschap bij een verpleegkundige, dat pas eindigde na een grondige ontsmetting van haar huis met behulp van ozon. 5 WAAROM IS MRSA RELEVANT VOOR DE BEDRIJFSARTS? MRSA is voor de bedrijfsarts relevant vanuit twee invalshoeken: de mensen die zelf het risico lopen ziek te worden (de risicolopers binnen de verzorgde werknemerpopulatie), en de mensen die in hun werk in contact komen met kwetsbare mensen en daarom bij dragerschap een risico voor hen vormen (risicovormers). Risicolopers zijn de (tijdelijk) kwetsbaren onder de werknemers, bijvoorbeeld: na een operatie; na een griep; tijdens en na een waterpokkeninfectie; mensen met suikerziekte; mensen met een nierziekte, met name bij nierdialyse; mensen met andere chronische aandoeningen die de afweer beïnvloeden; zeer jonge kinderen kunnen besmet raken via de moeder. Risicovormers: werkers in de gezondheidszorg; werkers in de thuiszorg (verzorging chronisch zieken); werkers met levensmiddelen; mensen die met dieren (varkens, kalveren) en mensen in contact komen (dierenverzorgers, dierenartsen, proefdierwerkers, maar ook oefenende chirurgen). Bij risicovormers hebben de vragen die aan de bedrijfsarts voorgelegd zullen worden, vrijwel altijd te maken met de vraag of een MRSA-drager kan werken, al dan niet met gebruik van de juiste persoonlijke beschermingsmiddelen. Het is dan goed dat men zich realiseert dat MRSAdragerschap in feite alleen in de gezondheidszorg een probleem is vanwege de kwetsbare patiënten. Daarbij moet vooral gelet worden op zogenoemde shedders: mensen die MRSA-drager zijn en lijden aan een neusverkoudheid of luchtweginfectie: zij kunnen enorme hoeveelheden stafylokokken verspreiden. 14 Ook mensen met een huidziekte als psoriasis of eczeem die een stafylokokkenbesmetting hebben, behoren tot de stevige verspreiders. Elders (buiten de gezondheidszorg) kan een MRSA-drager gewoon aan het werk blijven, waar- 161

4 bij goede hygiëne en het schoon en droog afdekken van wondjes voldoende is. Waar dat niet mogelijk is, moet met werkhervatting gewacht worden tot wondjes geheeld zijn. Belangrijk voor een goede begeleiding is de aandacht voor de psychische kanten van het dragerschap, waarover in de literatuur nog praktisch niets is geschreven. Hoewel gezond, wordt men toch door de omgeving met argusogen bekeken. Vaak heeft men ook zelf het gevoel niet hygiënisch genoeg gehandeld te hebben. Dat speelt vooral als men zelf de bron van een uitbraak is geweest. Voor mensen in de zorg kan het betekenen dat het vak waar men zoveel van houdt niet meer uitgeoefend kan worden. Ook kalver- en varkensmesters hebben vaak een dubbel gevoel. Het product waar ze trots op zijn, is tevens de bron van besmetting voor henzelf en voor hun familie. Ook het feit dat het antibioticagebruik een oorzaak is, kan leiden tot ambivalente gevoelens. Deze kunnen worden versterkt door het advies bij bezoek aan huisarts of specialist het dragerschap op te biechten. PREVENTIEVE MAATREGELEN Vormt MRSA-dragerschap in de werksituatie een probleem voor aanwezige risicolopers, dan moeten preventieve maatregelen genomen worden. Daarbij wordt uitgegaan van het biologisch arbeidshygiënische principe dat begint met aanpak van de bron. Bronaanpak: mensen en voorwerpen zo veel mogelijk MRSA-vrij houden. Gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen (maskers zouden maar beperkt helpen omdat orale besmetting zelden plaatsvindt, de WIP raadt dan een FFP-1-kwaliteit aan). Search & destroy-beleid in ziekenhuizen inclusief behandeling van MRSA-dragers. Algemene hygiënische maatregelen waarop toezicht wordt gehouden: regelmatig handen wassen met zeep; contact met potentiële bronnen vermijden, zo hygiënisch mogelijk werken; draag handschoenen en schorten bij bekende besmettelijke contacten; bedek alle huidwondjes met schoon droog verband; gebruik geen gemeenschappelijke (katoenen) handdoeken, zeep, scheerapparaten, kleding, linnengoed, sauna s, enzovoort; kleding wassen in de wasmachine met normaal wasmiddel en liefst drogen in een wasdroger. Voorlichting en onderricht over infectiepreventieprotocollen. De vraag is of het noodzakelijk is om bij een uitbraak (of zelfs in het kader van een preventief medisch onderzoek PMO) uitstrijkjes van neus en keel te maken bij alle medewerkers. Omdat dit in het algemeen niet leidt tot een andere preventieve aanpak, wordt het alleen geadviseerd als men de mate van verspreiding wil weten. Bij grote uitbraken waarbij ook de algemene bevolking betrokken is, kan de lokale GGD ingeschakeld worden wanneer bronnenonderzoek wordt overwogen. BEHANDELING Behandeling van een MRSA-infectie moet overwogen worden, al zijn deze evenals normale Staphylococcus aureus-infecties vaak selflimiting. Uiteraard zal bij kwetsbare mensen sneller tot behandeling overgegaan worden. Het RIVM heeft samen met het Jeroen Bosch Ziekenhuis in Den Bosch onderzocht voor welke antibiotica de tussen 2003 en 2006 bij varkenshouders aangetroffen MRSA-stammen gevoelig zijn. Alle isolaten bleken gevoelig voor vancomycine, teicoplanine, nitrofurantoïne, rifampicine, linezolid en quinupristine/dalfopristine. De gevoeligheid voor andere antibiotica varieerde: erythromycinum (40%), clindamycine (48%), cotrimoxazolum (48%), aminoglycosiden (92%), tetracycline (6%), en quinolonen (94%). De onderzoekers concluderen dat clindamycine niet geschikt lijkt voor behandeling van MRSA-infecties bij varkenshouders. Bij een ernstige infectie zou moeten worden gekozen voor een intraveneus glycopeptide of ciprofloxacine oraal, eventueel gecombineerd met rifampicine of linezolid. 15 Het behandelen van dragers kan zin hebben in een werkomgeving met risicolopers (neuszalf en lichaamsontsmetting), dus in de gezondheidszorg. Onder de algemene bevolking heeft een dergelijke behandeling nog geen bewezen nut. Ook niet onder varkenshouders en kalvermesters, omdat zij steeds weer opnieuw besmet blijken te raken. Overigens vormen bewoners van deze boerderijen die geen contact hebben met kalveren of varkens, geen extra risicogroep. Bovendien blijken uitbraken ook zonder dergelijke dekolonisatie goed bestreden te kunnen worden. Goede hygiëne blijkt het meest effectief. MOET EEN MRSA-BESMETTING GEZIEN WORDEN ALS EEN BEROEPSZIEKTE? Omdat een MRSA-besmetting bij gezonde mensen zelden tot een infectie leidt, is het geen beroepsziekte in strikte zin. Maar MRSA-besmet- 162

5 ting is vaak wel arbeidsrelevant: de drager wordt een potentiële risicovormer voor kwetsbare groepen en, in zeldzame gevallen kan hij zelf kwetsbaar zijn. Omdat het NCvB uit preventief oogpunt wel geïnteresseerd is in werkgebonden MRSA-besmettingen, kan dit wel als beroepsziekte worden gemeld wanneer het vermoeden bestaat dat de besmetting in het werk is opgelopen. Beroepen met een verhoogde kans op MRSAbesmetting zijn dierenartsen, varkenshouders, kalvermesters, (professionele) sporters (voetballers, worstelaars en andere contactsporten), medewerkers van kinderdagverblijven, militairen, gevangenispersoneel. Of ook werknemers in de vleesverwerking erbij horen zal uit nader onderzoek moeten blijken. LITERATUUR 1. Deurenberg RH, Vink C, Kalenic S, et al. The molecular evolution of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Clin Microbiol Infect 2007; 13: Stam-Bolink EM, Mithoe D, Baas WH, et al. Spread of a methicillin-resistant Staphylococcus aureus ST80 strain in the community of the northern Netherlands. Eur J Clin Microbiol.Infect Dis 2007; 26: Vonk AG, Vandenbroucke-Grauls CM. Meticillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA) in de gemeenschap. Ned Tijdschr Geneeskd 2007; 151: Kaiser AM, Schultsz C, Kruithof GJ, et al. Resistente micro-organismen bij gerepatrieerde patiënten uit buitenlandse ziekenhuizen. Ned Tijdschr Geneeskd 2005; 149: Boer HE de, Elzelingen-Dekker CM van, Rheenen- Verberg CM van, Spanjaard L. Use of gaseous ozone for eradication of methicillin-resistant Staphylococcus aureus from the home environment of a colonized hospital employee. Infect Control Hosp Epidemiol 2006; 27: Wulf M, Nes A van, Eikelenboom-Boskamp A, et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in veterinary doctors and students, the Netherlands. Emerg Infect Dis 2006; 12: Wulf MW, et al. Prevalence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus among veterinarians: an international study. Clin Microbiol Infect 2008; 14: Neeling AJ de, Broek MJ van den, Spalburg EC, et al. High prevalence of methicillin resistant Staphylococcus aureus in pigs. Vet Microbiol 2007; 122: Vandenbroucke-Grauls CM, Beaujean DJ. Meticillineresistente Staphylococcus aureus bij veehouders. Ned Tijdschr Geneeskd 2006; 150: Huijsdens XW, Lier AM van, Kregten E van, et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Dutch soccer team. Emerg Infect Dis 2006; 12: Huijsdens XW, Santen-Verheuvel MG van, Spalburg E, et al. Multiple cases of familial transmission of community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J Clin Microbiol 2006; 44: Loo IHM van, Diederen BM, Savelkoul PH, et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in meat products, the Netherlands. Emerg Infect Dis 2007; 13: Rosenthal M. CA-MRSA becoming fact of life for some athletes involved in contact sports. Infect Dis News Beggs CB. The airborne transmission of infection in hospital building: fact or fiction? Indoor Built Environ 2003; 12: Renders NH, Janssen MH, Leenders AC. Clindamycine niet geschikt voor empirische behandeling van infecties veroorzaakt door meticillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA) afkomstig van varkens. Ned Tijdschr Geneeskd 2007; 151: VERDER LEZEN Overzicht informatie NIOSH FAQS omtrent MRSA in het werk Informatieve slides van de CDC: Community-associated methilcillin resistant Staphylococcus aureus. Gorwitz, Rachel. Te vinden via : callinfo.asp. De stand van zaken bij de CDC: dod/dhqp/ar_mrsa_cdcactions.html. Amerikaanse preventieve guidelines zijn te vinden op MRSA, verzorgingshuis WIP 2007 via MRSA, in verplegingshuizen WIP 2007 via MRSA, thuiszorg WIP 2007 via MRSA, ziekenhuis WIP 2007 via MRSA in de transmurale zorg (kaart + document) GGD Gouda werk.nl/nm/sjablonen/publicaties_tmafspraken.asp? articleid=352&zoneid=21. Draaiboek MRSA in de openbare gezondheidszorg RIVM boek%2005%20pub_tcm pdf. PERSONALIA H.P.J. Stinis is bedrijfsarts-onderzoeker bij het NCvB te Amsterdam en redacteur A.F. Lenderink is coördinator kennisverspreiding NCvB en projectleider CORRESPONDENTIEADRES h.p.stinis@amc.uva.nl (H.P.J. Stinis). 163