PorM/RB IM overwegende,

Transcriptie

1 Portefeuille Milieu Directie Risicobeleid Rijnstraat 8 Postbus GX Den Haag Interne postcode PorM/RB IM Gelezen de aanvraag van het Erasmus Universitair Medisch Centrum, te Rotterdam, van , kenmerk: 7366, en de aanvullende informatie van , kenmerk: 7366, van , van , van , van , van en van om een vergunning als bedoeld in artikel 23 van het Besluit genetisch gemodificeerde organismen milieubeheer (Stb. 1993, 435), De Minister van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer, overwegende, 1. AANVRAAG 1 De aanvraag heeft betrekking op een fase I/II klinische studie waarin een conditioneel replicerende adenovirale vector wordt toegediend aan patiënten met hersentumoren (glioma's). De toe te passen adenovirale vector Ad5-Delta24-RGD (het GGO) is ten opzichte van wildtype adenovirus op twee punten gewijzigd. De eerste modificatie, een insertie in de adenovirale virusmantel coderend voor het synthetische RGD-4C peptide, verhoogt de infectiviteit van het GGO voor glioma tumorcellen die normaal niet of nauwelijks kunnen worden geïnfecteerd door wildtype adenovirus. Door de tweede modificatie, een deletie van 24 baseparen (Delta24) in het adenovirale E1A gen wordt efficiënte replicatie van het GGO beperkt tot snel delende tumorcellen. Met deze modificaties wordt beoogd dat de vector na locale toediening in de hersenen selectief zal repliceren in glioma tumorcellen, resulterend in vernietiging van de tumorcellen door lysis. De werkzaamheden worden uitgevoerd in het kader van de ontwikkeling van een effectieve behandelmethode tegen kwaadaardige gliomatumoren, die zijn teruggekeerd na (gedeeltelijke) chirurgische verwijdering. Huidige therapieën tegen deze agressieve tumoren zijn onvoldoende effectief en de gemiddelde overlevingsduur van gliomapatiënten na de diagnose is ongeveer 1 jaar. Het primaire doel van deze studie is het bepalen van de veiligheid en de maximale tolereerbare dosis voor de patiënt van een éénmalige toediening van het GGO door middel van de CED methode (langzame infusie via katheters) in de tumor en het aangrenzende door de tumor geïnfiltreerde hersenweefsel. Het secundaire doel van de studie is het bepalen van het effect van de maximale tolereerbare dosis op de levensverwachting van de patiënten. De aanvraag omvat de toediening aan maximaal 42 personen van een enkele dosis Ad5-Delta-24-RGD door langzame infusie via een aantal katheters die zullen worden geplaatst in de tumor of in het aangrenzende (door de tumor geïnfiltreerde) hersenweefsel en monstername. De werkzaamheden zijn voorgenomen plaats te vinden in de gemeente Rotterdam. 1 Voor definities van gebruikte begrippen zie artikel 1 van de vergunning.

2 2. BEOORDELINGSKADER 2.1. Wettelijk kader Het Besluit genetisch gemodificeerde organismen milieubeheer (hierna: het Besluit ggo) vormt het beoordelingskader voor aanvragen om een vergunning als bedoeld in artikel 23, 1 e lid van dit besluit, voor de introductie in het milieu van genetisch gemodificeerde organismen. In het Besluit ggo is de Richtlijn 2001/18/EG inzake de doelbewuste introductie van genetisch gemodificeerde organismen in het milieu en tot intrekking van Richtlijn nr. 90/220/EEG (hierna: Richtlijn) geïmplementeerd. Op basis van het besluit moet een ieder die activiteiten wil gaan uitvoeren met genetisch gemodificeerde organismen (hierna: GGO s) die vallen onder introductie in het milieu vooraf een aanvraag indienen waarin een milieurisicoanalyse wordt uitgevoerd van de voorgestelde activiteiten. De uitkomst van de analyse van de mogelijke risico s voor mens en milieu is het toetsingcriterium voor het bevoegd gezag dat de aanvraag beoordeelt. Overeenkomstig artikel , tweede lid, Wet milieubeheer kan een vergunning slechts in het belang van de bescherming van mens en milieu worden geweigerd De aanvraag en beoordeling De aanvraag moet conform artikel 24, eerste lid Besluit ggo de informatie bevatten als bedoeld in bijlage III, in het bijzonder bijlage IIIA, bij de Richtlijn die nodig is om een milieurisicoanalyse uit te voeren. Daarnaast moet de aanvraag een milieurisicoanalyse bevatten overeenkomstig bijlage II bij de Richtlijn en de bijbehorende Richtsnoer (2002/623/EG). Bij de beoordeling van een aanvraag en de afgifte van een vergunning, kan de Minister advies vragen aan de Commissie Genetische Modificatie (hierna: COGEM) over de risico s voor mens en milieu die aan de voorgenomen handelingen met GGO s verbonden kunnen zijn. Na de milieurisicoanalyse kan de Minister bij grote mate van wetenschappelijke onzekerheid met betrekking tot de geïdentificeerde risico s, op basis van het voorzorgsbeginsel extra maatregelen aan de beschikking verbinden. Naarmate meer kennis is verkregen over het GGO en de toepassing van het GGO kan eventueel worden overgegaan tot het beperken van de inperkende voorschriften (het stap voor stap principe). De wijze waarop het voorzorgsbeginsel bij de uitvoering van de het Besluit ggo wordt gehanteerd, staat beschreven in de Mededeling van de Europese Commissie over het voorzorgsbeginsel (COM(2000) 1 definitief). Een aantal van de bovengenoemde begrippen zijn van essentieel belang en behoeven voor een juist begrip een nadere toelichting De milieurisicoanalyse Bij de milieurisicoanalyse moeten alle mogelijke schadelijke effecten van geïdentificeerde kenmerken van het GGO en het gebruik daarvan, worden vergeleken met die van het ongemodificeerde organisme waaruit het GGO is afgeleid en het gebruik daarvan in vergelijkbare situaties. De milieurisicoanalyse moet daarnaast per geval worden uitgevoerd, wat betekent dat de vereiste informatie kan verschillen afhankelijk van het type van het betrokken GGO, het voorgenomen gebruik ervan en de potentiële introductie in het milieu. Een dergelijke milieurisicoanalyse is gebaseerd op een analyse en beschouwing van de eigenschappen van het genetisch gemodificeerde organisme en de wijze waarop het GGO wordt toegepast. Daarbij staan twee vragen centraal: 1. Zijn er redenen om aan te nemen dat het genetisch gemodificeerde organisme of zijn nakomelingen vanwege de genetische modificatie schadelijk zal zijn voor mens of milieu? 2. Kan het ingebrachte genetische materiaal van het genetisch gemodificeerde organisme worden overgedragen naar andere organismen, en zijn er redenen om aan te nemen dat die als een resultaat daarvan schadelijk zullen zijn voor mens of milieu? Deze vragen zijn niet in hun algemeenheid te beantwoorden. Daarom is in de milieurisicoanalyse en de daarop volgende milieurisicobeoordeling een gedetailleerde structuur aangebracht op basis van Bijlage II van de Richtlijn. De gegevens waarop de milieurisicoanalyse is gebaseerd, staan vermeld in Bijlage IIIA van diezelfde richtlijn. De milieurisicoanalyse moet opheldering geven over de aard van de eventuele schadelijke effecten op mens of milieu die worden verwacht als gevolg van de voorgenomen handelingen en een aanduiding van de wijze waarop die effecten zouden kunnen optreden, in vergelijking tot het gehanteerde referentiekader. Hierbij worden zowel directe, indirecte, vertraagde en cumulatieve effecten in beschouwing genomen. Daarbij gaat het niet om het opstellen van een wetenschappelijke verhandeling, maar om een redelijke onderbouwing of bepaalde effecten kunnen optreden. Ministerie van VROM DGM/RB IM /00 Pagina 2 / 22

3 2.4. Stap voor stap principe Overweging 24 van de Richtlijn stelt dat de introductie van GGO's in het milieu stapsgewijs dient plaats te vinden. Het stap voor stap principe is één van de invullingen van het voorzorgsbeginsel. Het stap voor stap principe is bedoeld om tijdens de ontwikkeling van GGO s om te kunnen gaan met (a) de mate van onzekerheid die verbonden is aan de milieurisicoanalyse en (b) mogelijke onvoorziene effecten van het GGO. Tijdens het doorlopen van opeenvolgende stappen in het ontwikkelingsproces komt meer informatie beschikbaar en nemen de onzekerheden in de milieurisicoanalyse af. Onzekerheden kunnen leiden tot het verbinden van extra voorschriften aan de vergunning. Daarna kan bij afnemende onzekerheid en als de milieurisicoanalyse dit toelaat, het aantal voorschriften ter inperking van het risico verminderd worden Voorzorgsbeginsel In het geval dat er onvoldoende wetenschappelijke zekerheid bestaat met betrekking tot de uitkomst van de milieurisicoanalyse en een worst case scenario conform het voorzichtigheidsbeginsel hiervoor geen oplossing biedt, kunnen op basis van het voorzorgsbeginsel extra maatregelen door de Minister worden opgelegd. Daarbij staat voorop dat de maatregelen proportioneel dienen te zijn ten opzichte van het risico dat is gesignaleerd en het gewenste veiligheidsniveau. Het voorzorgsbeginsel heeft in het kader van het Besluit ggo met name daar zijn functie waar onzekerheden worden aangetroffen die nieuw zijn in vergelijking met de maatschappelijk reeds geaccepteerde risico s. Indien het vermoeden bestaat dat er potentieel schadelijke effecten op kunnen treden die van de gangbare praktijk afwijken kan het voorzorgsbeginsel worden gehanteerd en de werkzaamheden (a) worden ingeperkt met passende aanvullende voorschriften òf (b) worden geweigerd. 3. PROCEDURE De aanvraag is ontvangen d.d De aanvraag en alle bijbehorende stukken, hierna te noemen: de aanvraag, zijn getoetst aan de vereisten zoals genoemd in artikel 24 van het Besluit ggo en voldoen daaraan. De aanvraag is behandeld conform het bepaalde in de uniforme openbare voorbereidingsprocedure in afdeling 3.4 van de Algemene wet bestuursrecht, afdeling 13.2 van de Wet milieubeheer en artikel 24 van het Besluit ggo. Tussen de Ministeries betrokken bij de vergunningverlening van genetisch gemodificeerde organismen met betrekking tot risico s voor mens en milieu, het Ministerie van VROM, LNV en VWS, zijn procedurele afspraken gemaakt over het tijdstip van advisering door de COGEM. Deze afspraken houden mede in dat advisering door de COGEM over de mogelijke risico s voor mens en milieu van de aangevraagde werkzaamheden zal plaatsvinden op basis van de aanvraag en de door de Minister van VROM opgestelde ontwerpbeschikking. Omdat het een gentherapie vergunning betreft waarbij voor het eerst in Nederland een replicatie competente vector zal worden toegepast heeft het Ministerie van VROM de COGEM in dit geval verzocht om ook voorafgaand aan de publicatie van de ontwerpbeschikking te adviseren over de aanvraag (zie de adviesvraag aan de COGEM, met kenmerk IM co1 en de daarbij behorende milieurisicoanalyse tabel, met kenmerk IM red, inclusief de hierin geciteerde informatiebronnen). De COGEM heeft op 29 april 2009 geadviseerd (CGM/ ) over de mogelijke risico's voor mens en milieu van de aangevraagde werkzaamheden. De COGEM heeft op 21 oktober 2009 advies uitgebracht (CGM/ ) over de op basis van de aanvraag en het eerdere advies opgestelde ontwerpbeschikking, waarin aanvullende informatie (van ) is opgenomen naar aanleiding van het eerdere COGEM advies. Bij de beoordeling van de aanvraag zijn de COGEM adviezen CGM/ en CGM/ ( in beschouwing genomen. Voor achtergrondinformatie wordt verwezen naar het onderliggende milieurisicoanalyse document "Milieurisicoanalyse behorend bij aanvraag IM ", met kenmerk IM red4, zoals opgesteld door het Ministerie van VROM inclusief de hierin geciteerde informatiebronnen. Tot slot is bij de beoordeling van de aanvraag het rapport "Environmental risk assessment of replication competent viral vectors in gene therapy trials" (RIVM rapport /2008) meegenomen. Ministerie van VROM DGM/RB IM /00 Pagina 3 / 22

4 4. KENMERKEN VAN DE IN DEZE AANVRAAG GEBRUIKTE GGO S EN HUN INTRODUCTIE Conform Bijlage II van de Richtlijn moet bij de milieurisicoanalyse rekening gehouden worden met de relevante technische en wetenschappelijke details betreffende de informatievereisten zoals genoemd in Bijlage III en in het bijzonder Bijlage IIIA. Een samenvatting van deze gegevens van Bijlage IIIA, zoals die door de aanvrager in zijn aanvraag zijn aangeleverd, is hieronder weergegeven Gastheerorganisme (Ad5-Delta24) Algemeen: De virale vector die in de studie wordt gebruikt is afgeleid van humaan adenovirus subgenus C, serotype 5 (Ad5). Dit virus behoort tot de genus Mastadenovirus van de familie Adenoviridae. Adenovirussen hebben een dubbelstrengs DNA genoom van totaal 36 kb. Ten opzichte van wildtype adenovirus bevat de uitgangsvector Ad5-Delta24 een deletie van 24 basenparen (Delta24) in het E1A gen waardoor de functie van dit gen veranderd is. Alle overige functies van het adenovirus subtype 5 zijn behouden. Infectie, replicatie en uitscheiding De uitgangsvector (Ad5-Delta24) heeft ondanks de deletie in het E1A gen geen veranderd gastheerbereik of gastheerspecificiteit (mens) ten opzichte van het uitgangsvirus (wildtype Ad5). Ad5 komt van nature alleen voor bij de mens en is niet in staat om in de natuur op een efficiënte wijze andere organismen dan de mens te infecteren. Ad5 infecteert voornamelijk epitheelcellen van de longen en kan verkoudheid veroorzaken door infectie van slijmvliezen en lymfeklieren in de luchtwegen. Een infectie met Ad5 verloopt meestal asymptomatisch of met milde verkoudheidsverschijnselen waarvoor in de meeste gevallen geen medische behandeling noodzakelijk is. Infecties met Ad5 komen bij mensen veel voor, het merendeel van de volwassenen beschikt over antilichamen tegen Ad5. Ad5 verspreidt zich voornamelijk via aërosolen en kan aanwezig zijn in excreta en secreta, zoals speeksel, feces en urine. Het gevolg van de Delta24 modificatie in het E1A gen is dat de vector alleen efficiënt kan repliceren in cellen met een defecte prb pathway hetgeen vaak voorkomt in tumorcellen. In normaal weefsel vindt geen replicatie plaats. De deletie in het E1A domein leidt tot een sterk verzwakt virus met een verminderd replicerend vermogen en een verlaagd tropisme De insertie (synthetische RGD-4C peptide) De insertie bestaat uit een (synthetische) sequentie coderend voor het RGD-4C peptide in de H1 regio van het fiber eiwit. Het RGD motief komt van nature voor in een ander eiwit van Ad5 (het zogenaamde pentonbase eiwit). Het RGD motief van het penton base eiwit speelt tijdens adenovirale infectie een rol bij het binnendringen van het virus in de cel (internalisatie). Door de RGD-4C insertie is het Ad5 fiber eiwit, dat een rol speelt bij de primaire interactie tussen virus en gastheercel, in staat te binden aan integrines die zich bevinden op de celmembraan Het GGO Constructie Ad5-Delta24-RGD wordt gemaakt met behulp van het plasmide pvk526. Dit plasmide bevat het volledige adenovirale genoom met twee modificaties: een deletie van 24 baseparen (Delta24) in het CR2 domein van het E1A gen en de (synthetische) insertie coderend voor het RGD-4C peptide in de H1 regio van het fiber eiwit. Virulentie Vanwege de RGD modificatie kan het GGO binden aan cellen, die niet de reguliere Ad5 receptoren maar wel integrines in voldoende mate op de celmembraan tot expressie brengen. De RGD modificatie heeft alleen invloed op het binnendringen in de cel, niet op de gebeurtenissen daarna, die worden beïnvloed door de Delta24 modificatie. Door de Delta24 modificatie kan het GGO zich niet of nauwelijks in vivo vermenigvuldigen in cellen die een intacte Rb pathway hebben. Gezonde cellen hebben in tegenstelling tot tumorcellen een intacte Rb pathway. Het zijn dus alleen de tumorcellen waarin het ggo kan binnendringen én zich kan vermenigvuldigen. Het GGO is derhalve verminderd virulent ten opzichte van wildtype Ad5. Stabiliteit Genetisch gemodificeerd Ad5 is stabiel voor zover de genoomgrootte niet meer dan 105% van het wildtype genoom bedraagt. Ad5-Delta24-RGD is stabiel aangezien de genoomgrootte slechts 3 basenparen verschilt ten opzichte van wildtype Ad5, waarmee de genoomgrootte van het GGO minder dan 105% van het wildtype genoom bedraagt (~100%). Ministerie van VROM DGM/RB IM /00 Pagina 4 / 22

5 4.4. Beschrijving van het onderzoek Het onderzoek zal plaatsvinden in het Erasmus Universitair Medisch Centrum, te Rotterdam. Er zullen maximaal 42 personen worden behandeld in een fase I/II studie. Een enkele dosis Ad5-Delta-24-RGD ( virale partikels) zal worden toegediend door langzame continue micro-infusie (50-68 uur) via een aantal katheters die zullen worden geplaatst in de tumor of in het aangrenzende (door de tumor geïnfiltreerde) hersenweefsel. De katheters liggen deels (3-5 cm) onder de huid. De patiënten zullen ter voorkoming van oedeem worden behandeld met maximaal 16 mg dexamethason per dag. Gedurende de infusie en de 24 uur daarna wordt de patiënt in een isolatiekamer met sluis in strikte isolatie verpleegd Productie, vervoer, bemonstering en afvalbehandeling Productie Productie van het GGO is geen onderdeel van de onderhavige vergunning. Het GGO is geproduceerd onder GMP condities onder supervisie van SAIC-Frederick, Inc in de Verenigde Staten. Het GGO wordt geproduceerd in de A549 cellijn, die vrij is van een reeks virale contaminanten, inclusief Ad5. De genetische stabiliteit van het virus en de afwezigheid van wildtype adenovirus is getest op drie onafhankelijke test samples van de virale batch door middel van een kwantitatieve PCR op het wildtype E1A gen (detectielimiet 1:2000 kopieën). Complementatie of recombinatie met wildtype E1A, en de vorming van recombinanten gedurende de productie van het GGO in A549 cellen kan hiermee worden uitgesloten. Bereiding en maatregelen ter voorkoming van verspreiding De virale oplossing wordt bereid in een aantal spuiten in een veiligheidsklasse 2 kabinet in de apotheek en vervoerd naar de isolatiekamer. Deze isolatiekamer bevat alleen de noodzakelijke apparatuur en deze apparatuur is zoveel mogelijk afgedekt met plastic om tijdens de toediening besmetting met het GGO te voorkomen. Op de toegangsdeur van de sluis is het biohazardteken aangebracht. De spuiten worden in de isolatie-kamer geplaatst in een micro-infusie pomp die aan de katheters wordt gekoppeld door middel van slangetjes en luer-locks. Personeel dat de isolatie-unit betreedt draagt een FFP2 masker (EN ), beschermende bril en disposable muts, jas en handschoenen. Na de infusie worden de katheters met de daaraan gekoppeld slangetjes en spuit verwijderd, waarna de openingen in de hoofdhuid worden gehecht en bedekt met steriel gaas en een vloeistofresistent verband (tegaderm). Na 24 uur zijn de hoofdwonden gesloten. Patiënten die de behandeling voortijdig willen beëindigen wordt verzocht een dag extra in de geïsoleerde unit te blijven. Indien de patiënt de isolatiekamer moet verlaten voor bijvoorbeeld een CT-scan of een noodoperatie draagt de patiënt tijdens het transport door het ziekenhuis een mond- en neuskapje en schone kleding. Daarnaast dienen in deze situatie ook de ziekenhuismedewerkers zichzelf volledig te beschermen op dezelfde wijze als voorgeschreven is in de isolatiekamer. Overige maatregelen die door de aanvrager worden genomen voor tijdens en na toediening van het GGO staan beschreven in de aanvraag, specifiek in het document "Richtlijnen infectiepreventie bij gentherapie" van , en in de aanvullende informatie van , van en van ). Om de kans op generatie van recombinanten in de patiënt en de daaruit voortvloeiende risico's te minimaliseren, stelt de aanvrager voor om patiënten met een actieve adenovirale infectie niet te laten deelnemen aan de trial. Dit zal worden gerealiseerd door het meten van de lichaamstemperatuur (deze moet aan het begin van de behandeling lager zijn dan 38.0 C) en patiënten maximaal 5 dagen voor behandeling te testen op aanwezigheid van wildtype adenovirus in serumsamples of keeluitstrijkjes middels kwantitatieve PCR (gevoeligheid 50 genoom kopieën per ml van het monster). Vervoer en opslag van het GGO voldoen aan het bepaalde in bijlage 7 en 9 van de Regeling ggo. Maatregelen buiten de isolatiekamer De aanvrager heeft in eerste instantie aangegeven dat aan patiënten die de unit willen verlaten zal worden gevraagd het verband intact te houden en de volgende dag naar het ziekenhuis terug te keren voor inspectie van het sluiten van de hoofdwonden. Daarbij is tevens aangegeven dat al het mogelijke in het werk zal worden gesteld om patiënten tot minimaal 21 dagen na infusie te volgen, inclusief patiënten die controle afspraken weigeren. De COGEM heeft in haar advies van (CGM/ ) aangegeven dat aanvullende maatregelen buiten de isolatiekamer noodzakelijk zijn (zie paragraaf 5.6 van deze beschikking). De COGEM geeft ook aan dat onder toepassing van deze maatregelen de risico's van de voorgenomen studie wel voldoende geminimaliseerd, maar niet verwaarloosbaar klein zijn. De reden hiervoor is dat indien de patiënt voortijdig het ziekenhuis verlaat de te nemen risicobeheermaatregelen niet gehandhaafd zouden kunnen worden in de thuissituatie. De aanvrager heeft op verzoek van het Ministerie van VROM aanvullende informatie geleverd (zie de brief van met kenmerk: IM vr5), in het bijzonder over hoe groot de kans is dat een patiënt het ziekenhuis voortijdig verlaat, hoe de aanvrager de inperkende maatregelen ook in de thuissituatie c.q. situatie anders dan in het ziekenhuis zal handhaven en hoe de aanvrager shedding zal controleren conform Ministerie van VROM DGM/RB IM /00 Pagina 5 / 22

6 de vergunningvoorschriften. Uit de aanvullende gegevens (zie de aanvullende informatie van ) blijkt dat de vergunninghouder er zorg voor zal dragen dat in de thuissituatie dezelfde risicobeheermaatregelen zullen worden gehanteerd als in het ziekenhuis, onder andere dat er een verpleegkundige meegaat en de patiënt in een aparte kamer verzorgd zal worden. Daarnaast geeft de aanvrager aan dat op basis van jarenlange ervaring met glioma patiënten, zowel wat betreft behandeling als uitvoering van klinisch onderzoek, het hoogst onwaarschijnlijk is dat een patiënt het onderzoek voortijdig zal verlaten. Afval Al het niet voor analyse bestemde materiaal dat mogelijk het GGO kan bevatten (urine, feces, kleding, bedlinnen, etc.) en dat gedurende de opname in de isolatiekamer of daarbuiten zal worden verkregen, zal worden vernietigd. Dit houdt in dat disposables en feces worden verzameld en afgevoerd als specifiek ziekenhuis afval. Linnengoed wordt verpakt in een autoclaveerbare plastic zak en geautoclaveerd. Desinfectie van urine en secreta vindt plaats met 1000 ppm chloor. Materiaal dat de kamer verlaat wordt aan de buitenkant gedesinfecteerd met 1000 ppm chloor. Niet-disposable materialen, de isolatiekamer en overige ruimten worden (na afloop) gedesinfecteerd met 1000 ppm chloor. Monstername Monstername maakt deel uit van de onderhavige aanvraag en beschikking. Analyse van de samples zal plaatsvinden onder IG vergunningen IG en IG Monsters van bloed, hersenvocht, urine, speeksel en keeluitstrijkjes worden geanalyseerd op de specifieke aanwezigheid van het GGO op de dag voor toediening en op dag 1, 3, 5, week 1 en 2 en (uitsluitend bloed) op maand 1 en 3 na toediening, door middel van een kwantitatieve PCR (gevoeligheid vp/ml). Indien samples positief zijn, zal middels een CPE assay op aanwezigheid van infectieuze virale partikels worden getest. De te nemen risicobeheermaatregelen in geval van een positief sample staan beschreven onder paragraaf 5.6 van deze beschikking Interactie met het milieu Op grond van de gegevens over verspreiding na intracraniale toediening van het betreffende GGO in proefdieren en eerdere klinische studies met min of meer vergelijkbare replicatie-selectieve Ad5 vectoren kan niet op voorhand worden uitgesloten dat geen verspreiding van het GGO naar en infectie van derden zal optreden. Het is mogelijk dat het GGO na toediening in de hersenen van de patiënt zich naar plaatsen in het lichaam verspreidt waar zich op dat moment wildtype adenovirussen bevinden, bijvoorbeeld de luchtwegen. Hier zou recombinatie tussen het GGO en het wildtype adenovirus kunnen optreden. Mogelijke recombinanten kunnen verspreiden na eventuele vorming in het longepitheel/de luchtwegen. Kort gezegd zou het GGO kunnen recombineren en zich na recombinatie via deze route kunnen verspreiden. De risico's van het toegepaste GGO en de eventuele recombinanten die kunnen worden gevormd, worden beschouwd in de milieurisicoanalyse in het volgende hoofdstuk (hoofdstuk 5). 5. MILIEURISICOANALYSE De milieurisicoanalyse is een technisch-wetenschappelijk werkproces waarbij de mogelijke risico s voor de menselijke gezondheid en het milieu die verbonden zijn aan de werkzaamheden inzichtelijk worden gemaakt. Deze technisch-wetenschappelijke milieurisicoanalyse is gedetailleerd beschreven in het werkdocument Milieurisicoanalyse behorend bij aanvraag IM , met kenmerk IM red4. Het werkdocument is openbaar en wordt ter inzage gelegd bij de (ontwerp)beschikking. Bij de milieurisicoanalyse van de onderhavige aanvraag zijn alle punten van bijlage III van de Richtlijn beschouwd. Alleen de voor de onderhavige aanvraag relevante aspecten zijn daarna in de beoordeling betrokken. De technisch-wetenschappelijke milieurisicoanalyse is onder verantwoordelijkheid van het Ministerie van Volkshuisvesting Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer uitgevoerd. Bij de analyse van de mogelijke risico s is de methodiek gevolgd zoals beschreven in bijlage II van de Richtlijn en de bijbehorende Richtsnoer (2002/623/EG). Hieronder is deze wetenschappelijk technische milieurisicoanalyse samengevat, waarbij alleen de voor de onderhavige aanvraag relevante aspecten zijn beschreven. De milieurisicoanalyse is uitgevoerd voor de in de aanvraag beschreven werkzaamheden Algemeen De synthetische sequentie die in de vector is ingebracht codeert voor het RGD-4C peptide. Door de aanwezigheid van deze sequentie in de H1 regio is het fiber eiwit in staat te binden aan integrines op de celmembraan van doelwitcellen. Het doel van de vector in onderhavige aanvraag is het doden van glioma Ministerie van VROM DGM/RB IM /00 Pagina 6 / 22

7 tumorcellen in de hersenen. Door selectieve replicatie van de vector in deze tumorcellen gaan de cellen dood. Op basis van resultaten uit preklinische studies met het GGO en eerdere klinische studies met Ad5 afgeleide vectoren, is de verwachting dat toepassing van het GGO zal leiden tot een tijdelijke aanwezigheid van de vectordeeltjes in de patiënt. In de milieurisicoanalyse wordt beoordeeld of en hoe derden blootgesteld kunnen worden aan de vector en of vervolgens infectie van derden op kan treden. Daarnaast wordt ook in beschouwing genomen welke schadelijke effecten op kunnen treden als derden geïnfecteerd worden met de vector of eventuele recombinanten van de toegepaste vector Het GGO (Ad5-Delta24-RGD) Persistentie, invasiviteit en selectieve voordelen Het gevolg van de Delta24 modificatie in het E1A gen is dat het GGO selectief replicatiecompetent is geworden, en alleen effectief kan repliceren in cellen met een defecte prb pathway hetgeen vaak voorkomt in tumorcellen. Replicatie van Ad5-Delta24-RGD in normale cellen is beperkt ten opzichte van wildtype adenovirus. De vector kan normale cellen zelfstandig infecteren maar door het replicatie-selectieve karakter zal dit een uitdovend effect zijn. De Delta24 modificatie leidt dus tot een virus met een verminderde replicatie en fitheid en een verminderde persistentie ten opzichte van wildtype Ad5. Vermenigvuldiging van het GGO in normale cellen kan eventueel wel plaatsvinden als behalve de vector ook wildtype adenovirussen in dezelfde cel aanwezig zijn. De RGD-4C modificatie in de adenovirale fiber heeft effecten op de virusbiologie van Ad5. De RGD modificatie leidt tot een vergroot cel- en weefseltropisme ten opzichte van wildtype Ad5. In omstandigheden dat er virusdeeltjes gevormd worden kan de RGD sequentie onderdeel uitmaken van een eiwit in de mantel van de virus deeltjes (het zogenaamde fiber eiwit). Het GGO is daardoor in staat om naast Ad5 permissieve cellen (epitheelcellen van de longen), ook niet-ad5 permissieve cellen te infecteren die integrines tot expressie brengen. De aanwezigheid van de RGD-4C insertie heeft voor zover bekend geen invloed op immuunmodulatie of op de prb statusafhankelijke replicatie in cellen. Expressie van het RGD motief kan de deletie in de E1A regio van de vector niet complementeren waardoor het GGO uitsluitend effectief kan repliceren in tumorcellen met defecten in de prb pathway. De soort-specifieke replicatie eigenschappen van humane adenovirussen worden eveneens bepaald door intracellulaire mechanismen. De RGD-4C modificatie heeft derhalve geen invloed hebben op het soortbereik of de pathogeniteit en virulentie voor normale cellen. Complementatie In de situatie dat normale cellen (met name luchtwegcellen) gecoïnfecteerd raken met het GGO en een wildtype adenovirus, kan de wildtype E1A regio complementeren voor de replicatie attenuatie van het GGO. Dit kan leiden tot tijdelijke replicatie in cellen waarin het GGO normaliter niet kan repliceren, destructie van de geïnfecteerde cel en het vrijkomen van nazaten van het GGO, die zich identiek zullen gedragen als het toegediende GGO, en dus niet kunnen repliceren in normale cellen. Dit effect zal derhalve zelflimiterend zijn. In cellen die wel kunnen worden geïnfecteerd door het GGO, maar normaal niet permissief zijn voor adenovirussen, kan geen complementatie optreden. Het risico dat complementatie van invloed is op de verspreiding of de persistentie van het GGO is verwaarloosbaar klein. Genoverdracht Door (homologe) recombinatie met een wildtype adenovirus kunnen twee nieuwe typen GGOs ontstaan: Ad5-Delta24, een variant met Delta24 modificatie maar zonder het RGD motief en Ad5-RGD, wildtype adenovirus met de RGD insertie. De eerste potentiële recombinant Ad5-Delta24 is identiek aan de uitgangsvector waarop het GGO is gebaseerd en is niet in staat om te repliceren in normale cellen met een functionele Rb-pathway. Deze recombinant is hierdoor sterk verzwakt is ten opzichte van wildtype Ad5. Adenovirussen komen veelvuldig voor in de humane populatie. De risico's van deze recombinant voor mens en milieu zijn derhalve verwaarloosbaar klein. De tweede potentiële recombinant (Ad5-RGD) kan zich vanwege de RGD insertie mogelijk vermenigvuldigen in delende en niet-delende cellen die integrines tot expressie brengen. Het tropisme van Ad5-RGD is dus verhoogd ten opzichte wildtype Ad5 en deze variant kan mogelijk repliceren in cellen die normaal gesproken niet door wildtype adenovirus kunnen worden geïnfecteerd. Het kan niet worden uitgesloten dat bij een infectie van een derde deze variant pathogener is dan wildtype adenovirus. Indien deze variant in derden terecht zou komen zijn er mogelijk wel negatieve effecten. Adenovirussen zijn, evenals plasmide DNA, in staat om te integreren in het genoom van gastheercellen. Kiembaantransmissie bij toepassing van adenovirale vectoren is echter nog nooit eerder beschreven, ook niet onder experimentele condities waarin getracht werd kiembaantransmissie te bewerkstelligen. De Delta24 en RGD-4C modificaties hebben geen invloed op de integratieve eigenschappen ten opzichte van Ministerie van VROM DGM/RB IM /00 Pagina 7 / 22

8 wildtype adenovirus. Verticale transmissie van Ad5-Delta24-RGD of de recombinante vectoren kan niet plaatsvinden Mogelijk schadelijke effecten van GGO en de evaluatie van de mogelijke gevolgen van deze effecten Het GGO (Ad5-Delta24-RGD) Het GGO kan in derden luchtwegcellen infecteren, evenals wildtype adenovirus. Vanwege de replicatie attenuatie zal het GGO zich niet in deze cellen vermenigvuldigen waardoor verdere verspreiding in het lichaam en/of horizontale verspreiding van het GGO wordt voorkomen. De toxiciteit voor geïnfecteerde luchtwegcellen is identiek aan of minder dan de toxiciteit van wildtype Ad5, dat van nature een mild pathogeen is. De COGEM merkt op in haar advies CGM/ dat het GGO mogelijk in staat is om celtypes te transduceren die normaliter niet door Ad5 geinfecteerd kunnen worden, maar is van mening dat het GGO verzwakt is ten opzichte van het oudervirus vanwege de deletie van 24 baseparen in het genoom. De recombinant (Ad5-RGD) Ad5-RGD zal in derden in eerste instantie dezelfde luchtwegepitheelcellen infecteren als wildtype adenovirus. De toxiciteit voor geïnfecteerde luchtwegcellen zal identiek zijn aan de toxiciteit van wildtype Ad5, dat van nature een mild pathogeen is. Ad5-RGD kan zich in luchtwegcellen vermenigvuldigen. In geval van verdere verspreiding in het lichaam en/of horizontale verspreiding kan dit leiden tot verhoogde pathogene effecten ten opzichte van wildtype Ad5 in cellen in het lichaam die door deze variant kunnen worden geïnfecteerd, bijvoorbeeld endotheelcellen. In geval van efficiënte replicatie kan dit leiden tot lysis en destructie van deze cellen. Ad5-RGD kan dus meer pathogeen zijn dan wildtype Ad5. Bij een productieve infectie zou dit kunnen leiden tot een ziektebeeld met een gewijzigde aard of met ernstiger kenmerken ten opzichte van een infectie met wildtype adenovirus Waarschijnlijkheid van het optreden van het schadelijk effect Het GGO (Ad5-Delta24-RGD) Het GGO wordt toegediend in de hersenen van de patiënt. Het GGO moet na toediening in de hersenen van de patiënt zich via de circulatie in het milieu verspreiden en vervolgens derden infecteren. De verwachting is dat het grootste gedeelte van het GGO in geval van verspreiding naar de circulatie in de patiënt wordt afgebroken in het bloed of door Kuppfer cellen in de lever. Mogelijke pathogene effecten in derden kunnen pas optreden indien na transmissie het GGO vanuit het longepitheel naar de circulatie zou lekken. Adenovirale infecties zijn gewoonlijk beperkt tot luchtwegepitheelcellen. Vanwege de replicatie attenuatie kan het GGO niet in gezonde cellen repliceren. De dosis waaraan de niet-doel populatie systemisch zal worden blootgesteld zal vele malen lager zijn dan de dosis van het GGO die toegediend wordt aan de patiënt. Dit zal ook het geval zijn in het scenario dat het GGO zou vrijkomen uit de hoofdwond van patiënten die de behandeling voortijdig beëindigen, de geïsoleerde unit willen verlaten en het verband niet intact houden of in het onwaarschijnlijke geval dat de hoofdwond na 24 uur toch niet gesloten is. De COGEM geeft daarbij aan in haar advies CGM/ dat de kans op infecties van derden door het gehanteerde GGO klein is aangezien het GGO slechts in zeer weinig cellen kan repliceren. De waarschijnlijkheid dat schadelijke effecten van het GGO (Ad5-Delta24-RGD) in de niet-doel populatie zullen optreden is derhalve klein. De recombinant (Ad5-RGD) Voor het optreden van recombinatie is op de eerste plaats nodig dat de vector (Ad5-Delta24-RGD) een wildtype adenovirus ontmoet (co-infectie van één cel). De toediening van de vector vindt plaats in de hersenen van de patiënt, het hersenweefsel bevat geen wildtype adenovirussen. De vector zou in dit geval moeten migreren naar plaatsen waar wildtype adenovirus aanwezig is. Hiervoor zijn twee mogelijke scenario's. In het eerste scenario moet het GGO vanuit de hersenen in de circulatie lekken en in de longen terecht komen. De waarschijnlijkheid hiervan is op grond van pre-klinische biodistributie data laag. Daarbij zal het grootste gedeelte van het GGO in de circulatie of door Kuppfer cellen in de lever worden afgebroken. Daarnaast moet de patiënt juist op dat moment een actieve adenovirale infectie in de luchtwegen hebben. Vervolgens moet nog coïnfectie van de luchtwegcellen en homologe recombinatie tussen het GGO en het wildtype virus in de gecoïnfecteerde luchtwegcellen optreden. In immuun-gecompromitteerde patiënten is het optreden van recombinatie tussen verschillende adenovirale stammen in het verleden waargenomen. De patiënten in deze studie bezitten echter immuniteit tegen adenovirussen. De kans dat deze gebeurtenissen leiden tot het optreden van recombinatie in de patiënt is derhalve zeer klein en mogelijk verwaarloosbaar klein (zie ook paragrafen 4.4 en hoofdstuk 5 van het COGEM advies CGM/ ). In het tweede scenario moet uitscheiding van het GGO (Ad5-Delta24-RGD) vanuit de patiënt optreden (bijvoorbeeld tijdens of na toediening van het GGO of door shedding via de luchtwegen) en infectie van een derde via de luchtwegen plaatsvinden. De kans op blootstelling en infectie van derden (in het bijzonder Ministerie van VROM DGM/RB IM /00 Pagina 8 / 22

9 medisch personeel) zal het grootst zijn tijdens de handelingen voorafgaand aan en tijdens de toediening van het GGO. Ook handelingen met patiënten die mogelijk nog infectieuze vectordeeltjes bevatten kunnen leiden tot een infectie van derden. In alle gevallen zal het gaan om vele malen kleinere hoeveelheden dan de therapeutische dosis. De dosis waaraan de niet-doel populatie systemisch zal worden blootgesteld zal vele malen lager zijn dan de dosis van het GGO die toegediend wordt aan de patiënt. Indien deze derde een acute adenovirale infectie heeft kan recombinatie van het GGO in de epitheelcellen van de luchtwegen optreden. De kans op recombinatie is zoals hierboven gemeld onwaarschijnlijk en is nog lager indien de geïnfecteerde een goed werkend immuunsysteem heeft. Het optreden van recombinatie in derden langs deze weg en het ontstaan van schadelijke effecten hierdoor is derhalve zeer klein en mogelijk verwaarloosbaar klein (zie ook paragrafen 4.4 en hoofdstuk 5 van het COGEM advies CGM/ ) Schatting van het risico van het GGO Uit de bovenstaande overwegingen wordt ingeschat dat er een zeer klein, mogelijk verwaarloosbaar klein risico is als gevolg van de toepassing van het GGO. Dit risico ontstaat als gevolg van recombinatie en het ontstaan van de recombinant Ad5-RGD in de patiënt of in derden, na eventuele blootstelling aan het toegepaste GGO door shedding vanuit de patiënt. De COGEM geeft in haar advies CGM/ aan dat gezien de aard van adenovirussen verspreiding via aerosolen, zoals bij niezen, de belangrijkste bron van besmetting van andere personen zal zijn. Andere transmissieroutes zijn veel minder waarschijnlijk. Het risico is dat als gevolg hiervan in derden mogelijk pathogene effecten kunnen optreden. De COGEM merkt hierbij in haar advies op dat niet te voorspellen is of de risico's van een infectie met de recombinant groter zullen zijn dan bij een infectie met wildtype Ad Maatregelen voor risicobeheer Maatregelen vermeld in de aanvraag Om de kans op vorming van de recombinant Ad5-RGD en het optreden van mogelijke schadelijke effecten in derden te minimaliseren, moet voorkomen worden dat de recombinant in de patiënt wordt gevormd of dat een derde wordt blootgesteld aan het GGO. Om de kans op blootstelling van derden te verkleinen moet verspreiding vanuit de patiënt teruggedrongen worden. Hiertoe worden door de aanvrager voor, tijdens en na toediening van het GGO maatregelen genomen, welke zijn samengevat in paragraaf 4.5. Deze maatregelen maken deel uit van de aanvraag en de onderhavige beschikking. Maatregelen naar aanleiding van de COGEM adviezen CGM/ en CGM/ Daarnaast worden additionele risicobeheersingsmaatregelen voorgeschreven. Deze maatregelen zijn overgenomen uit de COGEM adviezen CGM/ en CGM/ en opgenomen in artikel vier van de onderhavige beschikking. Om het risico op recombinatie in de patiënt te verkleinen worden door de aanvrager patiënten met een acute adenovirale infectie uitgesloten van deelname aan de studie. De aanvrager heeft voorgesteld om patiënten maximaal 5 dagen voor de aanvang van de toediening van het GGO te testen. In de periode tussen de test en aanvang van de GGO-toediening zou de patiënt namelijk alsnog een adenovirusinfectie kunnen krijgen. De COGEM adviseert daarom om de periode van vijf dagen te verkorten en acht een test, uitgevoerd één dag voor toediening van het GGO, technisch haalbaar. De periode tussen het testen op wildtype adenovirus en de toediening van het GGO dient maximaal één dag te zijn. Indien de patiënt hierbij positief is bevonden voor adenovirussen, wordt hij of zij uitgesloten van deelname aan de studie. De COGEM is verder van mening dat de patiënten die deelnemen aan de onderhavige klinische studie immuniteit zullen bezitten tegen Ad5. Personen met een sterk verzwakt immuunsysteem, zoals bijvoorbeeld AIDS patiënten, zijn echter waarschijnlijk niet in staat om het GGO voldoende snel te vernietigen, waardoor shedding in grotere mate zou kunnen optreden. Personen met een sterk verzwakt immuunsysteem dienen derhalve te worden uitgesloten van deelname aan de studie. Na het verlaten van de isolatiekamer (waar de patiënt tot 24 uur na toediening en het sluiten van de hoofdwond verblijft) dient de patiënt te worden verpleegd op een éénpersoonskamer. Op deze kamer dient een mondneuskapje, handschoenen en een gesloten jas te worden gedragen door werknemers en bezoekers. Beddengoed, jassen en disposables die in direct contact geweest zijn met excreta (inclusief feces) en secreta van de patiënt, dienen afzonderlijk te worden ingezameld en gesteriliseerd. Met wondvocht besmet materiaal dient te allen tijde in plastic te worden verpakt en ter vernietiging te worden afgevoerd. Er dient in de eerste week na toediening dagelijks te worden getest op shedding van het GGO totdat dit minimaal drie opeenvolgende dagen niet meer wordt gedetecteerd. Hierna kan worden overgegaan op het monitoringsschema dat de aanvragers voorstellen. Wordt shedding na een week toch nog gedetecteerd dan dient doorgegaan te worden met dagelijks testen totdat shedding minimaal drie opeenvolgende dagen niet wordt waargenomen. Naast de door de aanvrager voorgestelde testen op shedding in excreta en secreta dient te worden getest op shedding via de feces. Risicobeheermaatregelen buiten de isolatiekamer dienen gehandhaafd te worden totdat shedding Ministerie van VROM DGM/RB IM /00 Pagina 9 / 22

10 gedurende minimaal drie opeenvolgende dagen niet meer gedetecteerd wordt. Maatregelen vermeld in de aanvraag, naar aanleiding van het verzoek van het Ministerie van VROM, betreffende de situatie dat een patiënt die met het GGO is behandeld voortijdig het ziekenhuis verlaat Zoals aangegeven onder paragraaf 4.5 heeft de aanvrager aanvullende gegevens gestuurd (zie de aanvullende informatie van ) waaruit blijkt dat de vergunninghouder er zorg voor zal dragen dat in de thuissituatie dezelfde risicobeheermaatregelen zullen worden gehanteerd als in het ziekenhuis. Dit zal worden bewerkstelligd door, onder andere, ook in die situatie te voorzien in professionele 24 uursverpleging. Hierbij worden de protocollaire regels ter voorkoming van verspreiding van het GGO in het milieu in acht genomen, zijnde verpleging in een afzonderlijke kamer, beschermende kleding en mondmasker voor bezoek, gebruik van disposable materialen, chloor-desinfectie van overige materialen, het testen van excreta en secreta op de aanwezigheid van virus, verzameling van mogelijk besmet afval, excreta en secreta in dubbele verpakking en de vernietiging daarvan. 6. CONCLUSIES VAN MOGELIJKE MILIEUEFFECTEN VAN DE INTRODUCTIE In Bijlage II, onder D1 van de Richtlijn worden een aantal punten opgesomd die, waar passend, dienen als basis voor de conclusies over de mogelijke milieueffecten van de voorgenomen introductie van de GGO s in het milieu. Voor de volledigheid van de risicoanalyse worden al deze punten hieronder opgesomd voor de in deze vergunning aangevraagde werkzaamheden, met hun bijbehorende conclusies. 1. Waarschijnlijkheid dat het GGO in natuurlijke habitats persistent en invasief wordt onder omstandigheden van de voorgestelde introductie Het GGO kan alleen effectief repliceren in cellen met een defecte prb pathway hetgeen voorkomt in tumorcellen. Replicatie van Ad5-Delta24-RGD in normale cellen is beperkt ten opzichte van wildtype adenovirus. De RGD-4C insertie heeft geen invloed op de prb status afhankelijke replicatie. Het GGO kan normale cellen zelfstandig infecteren maar door het replicatie-selectieve karakter zal dit een uitdovend effect zijn. Derhalve is de kans verwaarloosbaar klein dat het GGO in natuurlijke habitats persistent en invasief wordt onder omstandigheden van de voorgestelde introductie. 2. Selectieve voordelen of nadelen die op het GGO zijn overgedragen en de waarschijnlijkheid dat zulks geschiedt onder de omstandigheden van de voorgestelde introductie Complementatie van het GGO kan theoretisch optreden indien normale cellen (met name luchtwegcellen) gecoïnfecteerd raken met het GGO en een wildtype adenovirus. Dit kan leiden tot de tijdelijke replicatie van het GGO in cellen waarin de vector normaliter niet kan repliceren, destructie van de geïnfecteerde cel en het vrijkomen van nazaten van het GGO, die zich identiek zullen gedragen als het toegediende GGO, en dus niet kunnen repliceren in normale cellen. Dit effect zal derhalve zelflimiterend zijn. In cellen die wel kunnen worden geïnfecteerd door het GGO, maar normaal niet permissief zijn voor adenovirussen, kan geen complementatie optreden. Derhalve is de kans dat selectieve voordelen of nadelen op het GGO worden overgedragen verwaarloosbaar klein. 3. Kans op overdracht op andere soorten onder de omstandigheden van de voorgestelde introductie van het GGO en selectieve voordelen of nadelen die op deze soorten kunnen worden overgedragen Door (homologe) recombinatie met een wildtype adenovirus kunnen twee nieuwe typen GGOs ontstaan: Ad5-Delta24, een variant met Delta24 modificatie maar zonder het RGD motief en Ad5-RGD, wildtype adenovirus met de RGD insertie. De eerste potentiële recombinant Ad5-Delta24 is identiek aan de uitgangsvector waarop het GGO is gebaseerd en is niet in staat om te repliceren in normale cellen. Deze recombinant is hierdoor sterk verzwakt is ten opzichte van wildtype Ad5. Omdat adenovirussen veelvuldig voorkomen in de humane populatie levert deze recombinant geen risico op voor mens en milieu. De tweede potentiële recombinant (Ad5-RGD) kan zich vanwege de RGD insertie mogelijk vermenigvuldigen in delende en niet-delende cellen die integrines tot expressie brengen. Het tropisme van Ad5-RGD is dus verhoogd ten opzichte wildtype Ad5 en deze variant kan mogelijk repliceren in cellen die normaal gesproken niet door wildtype adenovirus kunnen worden geïnfecteerd. Het kan niet worden uitgesloten dat bij een infectie van een derde deze variant pathogener is dan wildtype adenovirus. Indien deze variant in derden terecht komt zijn er mogelijk negatieve effecten. Het wordt in theorie niet onmogelijk geacht dat homologe recombinatie tussen het GGO en een wildtype adenovirus in de patiënt of in een derde kan optreden. Om recombinatie en schadelijke effecten hiervan te voorkomen moeten maatregelen voor risicobeheer toegepast worden zoals beschreven in paragraaf 5.6. De kans op overdracht op andere soorten onder de omstandigheden van de voorgestelde introductie Ministerie van VROM DGM/RB IM /00 Pagina 10 / 22

11 van het GGO en selectieve voordelen of nadelen die op deze soorten kunnen worden overgedragen, wordt hierdoor verwaarloosbaar klein. 4. Mogelijke onmiddellijke en/of vertraagde milieueffecten van de directe en indirecte interacties tussen het GGO en de patiënt, en tussen het GGO en niet-doelwitorganismen Het GGO wordt toegediend in de hersenen van de patiënt. Het GGO (Ad5-Delta24-RGD) kan zich in de patiënt in glioma tumorcellen vermenigvuldigen. Hierdoor gaan de glioma cellen dood. Mogelijke pathogene effecten in derden kunnen pas optreden indien na transmissie het GGO vanuit het longepitheel naar de circulatie zou lekken. Het GGO moet dan na toediening in de hersenen van de patiënt via de circulatie in het milieu verspreiden en vervolgens derden infecteren. De verwachting is dat het grootste gedeelte van het GGO in geval van verspreiding naar de circulatie in de patiënt wordt afgebroken in het bloed of door Kuppfer cellen in de lever. Adenovirale infecties zijn gewoonlijk beperkt tot luchtwegepitheelcellen. Vanwege het verminderde replicerend vermogen als gevolg van de deletie in het E1A domein zal het GGO zich niet in normale cellen vermenigvuldigen waardoor verdere verspreiding in het lichaam en/of horizontale verspreiding van het GGO wordt voorkomen. De dosis waaraan de niet-doel populatie systemisch zal worden blootgesteld zal vele malen lager zijn dan de dosis van het GGO die toegediend wordt aan de patiënt. Het wordt in theorie niet onmogelijk geacht dat homologe recombinatie tussen het GGO en een wildtype adenovirus in de patiënt kan optreden. De potentiële recombinant (Ad5-RGD) kan zich vanwege de RGD insertie mogelijk vermenigvuldigen in delende en niet-delende cellen die integrines tot expressie brengen. Het tropisme van Ad5-RGD is dus verhoogd ten opzichte wildtype Ad5 en deze variant kan mogelijk repliceren in cellen die normaal gesproken niet door wildtype adenovirus kunnen worden geïnfecteerd. Het kan niet worden uitgesloten dat bij een infectie van een derde deze variant pathogener is dan wildtype adenovirus. Indien deze variant in derden terecht komt zijn er mogelijk wel negatieve effecten. Om recombinatie en schadelijke effecten hiervan te voorkomen moeten maatregelen voor risicobeheer toegepast worden zoals beschreven in paragraaf 5.6. De kans op mogelijke onmiddellijke en/of vertraagde milieueffecten van de directe en indirecte interacties tussen het GGO en de patiënt, en tussen het GGO en niet-doelwitorganismen, wordt hierdoor verwaarloosbaar klein. 5. Mogelijke onmiddellijke en/of vertraagde effecten op de menselijke gezondheid van mogelijke directe en indirecte interacties tussen het GGO en personen die werken met, in contact komen met of in de nabijheid komen van GGO-introductie Het GGO (Ad5-Delta24-RGD) kan in derden luchtwegcellen infecteren evenals wildtype adenovirus. Vanwege het verminderde replicerend vermogen in normale cellen als gevolg van de deletie in het E1A domein zal het GGO zich niet in deze cellen vermenigvuldigen waardoor verdere verspreiding in het lichaam en/of horizontale verspreiding van het GGO wordt voorkomen. De toxiciteit voor geïnfecteerde luchtwegcellen is identiek aan of minder dan de toxiciteit van wildtype Ad5, dat van nature een mild pathogeen is. Het wordt in theorie niet onmogelijk geacht dat homologe recombinatie tussen het GGO en een wildtype adenovirus in een derde kan optreden. De potentiële recombinant (Ad5-RGD) kan zich vanwege de RGD insertie mogelijk vermenigvuldigen in delende en niet-delende cellen die integrines tot expressie brengen. Het tropisme van Ad5-RGD is dus verhoogd ten opzichte wildtype Ad5 en deze variant kan mogelijk repliceren in cellen die normaal gesproken niet door wildtype adenovirus kunnen worden geïnfecteerd. Het kan niet worden uitgesloten dat bij een infectie van een derde deze variant pathogener is dan wildtype adenovirus. Indien deze variant in derden zou ontstaan zijn er mogelijk wel negatieve effecten. Om recombinatie en schadelijke effecten hiervan te voorkomen moeten maatregelen voor risicobeheer toegepast worden zoals beschreven in paragraaf 5.6. De kans op mogelijke onmiddellijke en/of vertraagde effecten op de menselijke gezondheid van mogelijke directe en indirecte interacties tussen het GGO en personen die werken met, in contact komen met of in de nabijheid komen van GGOintroductie, wordt hierdoor verwaarloosbaar klein. 6. Mogelijke verandering in de staande medische praktijk Er is geen specifiek anti-adenoviraal middel beschikbaar. Het GGO en de potentiële recombinanten Ad5-Delta24 en Ad5-RGD zullen niet leiden tot een effect op behandelmethoden die beschikbaar zijn in de huidige medische praktijk. Ministerie van VROM DGM/RB IM /00 Pagina 11 / 22