B elangenverklaring. Persoonlijke gegevens aanvrager

Transcriptie

1 B elangenverklaring In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren. U kunt dit formulier invullen en per e-mall retourneren aan secretariaat@rli.nl Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens een vergadering van de commissie. Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op pagina 16. Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt. Persoonlijke gegevens aanvrager Commissie Naam lid Tussen Brussel en de Burger de heer L.J.P.M. Frissen Hoofdfunctie(s) Graag omvang perfunctie vermelden als u meerderefuncties heeft Geen hoofdfunctie meer. Voorheen: lid Tweede Kamer, burgemeester en Commissaris der Koningin Nevenwerkzaamheden Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en ofdeze betaald ofonbetaald zijn a. Lid Raad voor het Openbaar Bestuur (Den Haag), betaald; b. Voorzitter RvT Dichterbij, zorgorganisatie (Gennep), betaald; c. Lid RvC MGL-groep (onderdeel Mecom (Londen, Sittard), betaald; ci. Lid RvC ICT itelligence (Eindhoven, Bielefeld), betaald; e. Voorzitter RvC Brains Unlimited (project Universiteit Maastricht), betaald; f. Voorzitter Brancheorganisatie BVOR, i.c. organische reststotfenverwerkers, Wageningen, betaald; g. Lid bestuur Maastricht School of Management, Maastricht, betaald. 11

2 Beschrijving van relaties en belangen Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf Transparantie in relaties en belangen van de Code. Persoonlijke financiële belangen Voorbeelden Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijf opereert op het gebied waar het advies/richtlijn zich op richt. Directefinanciële belangen in een bedrijf(aandelen ofopties). Persoonlijke relaties Voorbeeld: Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partner, vrienden, naaste collega s) die baat kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies. Reputatiemanagement Voorbeelden: Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever ofandere belangenorganisaties te beschermen oferkenning te verwerven. Boeg beeldfunctie bijeen patiënten- ofberoepsorganisatie. 12

3 Extern gefinancierd onderzoek Voorbeeld: Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overheid,fondsen ofindustrie, waarbij de financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek. Kennisvalorisatie Voorbeelden: Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die mogelijkheden biedt voor vermarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, ofvernieuwde aanpak van Organisatie en logistiek Eigendom van een patent van een product Overige belangen Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw omgeving of de Organisatie in verlegenheid kunnen brengen?

4 Ondertekening 1. Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling; II. III. IV. Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen beschouwen; Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle relevante relaties en belangen die hij/zij heeft; Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde of vergrote belangen Print hetformulier, onderteken het en stuur het op naar de Organisatie. Handtekening beoog, Datum 1 Insturen (door Organisatie fl te vullen) U kunt dit formulier invullen en per e-maii retourneren aan secretariaat@rli.nl of sturen aan: Ru, Postbus 20906, 2500 EX Den Haag Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op pagina

5 Oordeel (door Organisatie ifl te vullen) Naam lid de heer L.J.P.M. Frissen Commissie Tussen Brussel en de burger geen belemmeringen voor deelname aan commissie. El El deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadslaging terugtrekt. geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op oneigenlijke beïnvloeding. geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het dossier. Naam Functie Datum Paraaf Toelichting (optioneel) S

6 16 Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)

7 Belangenverklaring In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren, U kunt dit formulier invullen en per retourneren aan secretariaat@rli ni Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens een vergadering van de commissie. Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op pagina 16. Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt. Persoonlijke gegevens aanvrager Commissie Naam lid Tussen Brusse en de burger de heer prof dr S M M. Kuks Hoofdfunctie(s) Graag omvang perfunctie vermelden als u meerdere functies heeft Watergraaf van waterschap Vechtstromen Nevenwerkzaamheden Graag kort perfunctie de werksiamheden vermelden en ofdeze betaald of onbetaald zijn Bijzonder hoogleraar Universiteit Twente (bezodigd) Bestuurslid Unie van Waterschappen (onbezoldigd) 11

8 Beschrijving van relaties en belangen Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf Transparantie in relaties en belangen van de Code. Persoonlijke financiële belangen Voorbeelden: Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijfopereert op het gebied waar het advies/richtlijn zich op richt. Directe J7nanciëîe belangen in een bedrijf laandelen afoptiesj. Niet van toepassing Persoonlijke relaties Voorbeeld: Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partner, vrienden, naaste collega s) die baat kunnen hebben bijeen bepaalde uitkomst von een advies. Niet van toepassing Reputatiemanagement Voorbeelden: Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie positie van de werkgever of andere belangenarganisaties te beschermen of erkenning te verwerven. Boeg beeldfunctie hij een patiënten ofberoepsorgonisatie. Niet van toepassing 12

9 Extern gefinancierd onderzoek Vooi beeld: Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overheid,fondsen of industrie waarbij de financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek, Niet van toepassing Kennisvalorisatie Voorbeelden: Bijzondere en unieke expertise op (deel)geb (cd waar het advies/richtlijn zich op richt die mogelijkheden biedt voor vermarkting Dit kon een medisch product, procedure of interventie zijn, maar ook en nieuw theoretisch concept ofmodel, ufvernieuwde aanpak von orgun is ciie en logistiek. Eigendom van een patent van een product Niet van toepassing Overige belangen Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw omgeving of de organisatie in verlegenheid kunnen brengen? Namens de Unie van Waterschappen ben ik lid van het Comité van Toezicht voor het Europese Plattelandsontwikkelingsprogramma voor Nederland (PoP) Dit programma wordt als casus in het adviestraject onderzocht Waterschappen hebben een belang bij de financieringsmogelijkheden van dit programma, maar hebben niet een specifiek belang bij de uitkomst van dit adviestraject van de RLI 13

10 Ondertekening Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling, Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen beschouwen: III Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle relevante relaties en belangen die hij/zij heeft, IV. Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde of vergrote belangen Print hetformulier, onderteken het en stuur het op naar de organisatie Handtekening beoogd lid Datum 16 september 2014 Insturen (door organisatie in te vullen) U kunt dit formulier invullen en per retourneren aan secretariaat@rlrnl of sturen aan: Rh, Postbus 20906, 2500 EX Den Haag 81] gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van dc ruimte op pagina

11 Oordeel (door organisatie in te vullen) Naam lid de heerprof. dr. S.M.M. Kuks Commissie Tussen Brussel en de burger LI LI geen belemmeringen voor deelname aan commissie. deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadsiaging terugtrekt. geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op oneigenlijke beïnvloeding. geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het dossier. Naam Functie Datum Paraaf Toelichting (optioneel) 15

12 B elangenverklaring In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren. U kunt dit formulier invullen en per e-mall retourneren aan secretariaat@rltnl Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens een vergadering van de commissie. Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op pagina 16. Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt. Persoonlijke gegevens aanvrager Commissie Naam lid Tussen Brussel en de burger de heer prof. dr. ir. G. Meester Hoofdfunctie(s) Graag omvang perfunctie vermelden als u meerdere functies heeft Geen; Gepensioneerd Nevenwerkzaamheden Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en ofdeze betaald ofonbetaald zijn Lid Rli: betaald Lid Subcommissie Ethische en Maatschappelijke Aspecten, COGEM: betaald Cursusleider diverse cursussen EU-beleid en WTO; Wageningen Academy: betaald Lid Bestuur SOW-VU: onbetaald Lid Raad van Toezicht Solidaridad: onbetaald Lid Raad van Advies Stichting ljssellandschap: onbetaald Lid International Policy Council for Food and Agricultural Trade: onbetaald Voorzitter Stichting Boeken Economie en Beleid: onbetaald Secretaris-penningmeester Stichting Road Safety for All: onbetaald 1.1

13 Beschrijving van relaties en belangen Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf Transparantie in relaties en belangen van de Code. Persoonlijke financiële belangen Voorbeelden: Lid von een adviescommissie die in dienst van een bedrijf opereert op het gebied waar het advies/richtlijn zich op richt Directe financiële belangen in een bedrijf(aandelen of opties). Niet van toepassing Persoonlijke relaties Voorbeeld: Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partner, vrienden, naaste collega s) die baat kunnen hebben bijeen bepaalde uitkomst van een advies. Niet van toepassing Reputatiemanagement Voorbeelden: Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever ofandere belangenorganisaties te beschermen oferkenning te verwerven. Boegbeeldfunctie bij een patiënten- ofberoepsorganisatie. Niet van toepassing 12

14 Extern gefinancierd onderzoek Voorbeeld: Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overheid, fondsen ofindustrie, waarbij de financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek. Niet van toepassing Kennisvalorisatie Voorbeelden: Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die mogelijkheden biedt voor vermarkting Dit kan een medisch product, procedure ofinterventie zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept ofmodel, of vernieuwde aanpak van organisatie en logistiek. Eigendom van een patent van een product. Niet van toepassing Overige belangen Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw omgeving of de Organisatie lfl verlegenheid kunnen brengen? Niet van toepassing 13

15 Ondertekening 1 Verklaart k rn S te he b genomen van de Cod ter voorkomr g van ormgenhjk beïnvlo d redoorbelaige trengeltrg. v ii Verklaar: d: interne beraadslagingen van ce commhie as vertrouwelijk te zullen beschouwen; 1h Verklaart raar eer en geween hierhoen een apsomming t hebben gegeven van alle relevante relaties en behang i die hij/zij heeft; 1 Verklaart te zulln melden ndren er tussen?iid prake van meuwe oud e ien gewtjztnde vergret nben bl Print hetfc,mol er 1 top noot deo qonisode. Handtekening beoogd lid Data rit Oegs vii 2914 Insturen (door Organisatie in te vullen) Li kunt dit forrnu:îer invullen en per e-ma:i retourneren aan secretar,aat(rll.ni of sturen aan: Ril, Postbas 20906, 2500 EX Der Haan Bij gebrek aan invufruirnte to de tekstvakken k int u gebruik maken van de mimte op pagina 16, 14

16 Oordeel (door Organisatie in te vullen) Naam lid de heer prof. dr. ir. G. Meester Commissie Tussen Brussel en de burger geen belemmeringen voor deelname aan commissie. deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadslaging terugtrekt. geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op oneigenlijke beïnvloeding. geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het dossier. Naam Datum Paraaf (optioneel) K8PIE 15

17 t t 4 t te3 L 33 t? t, tirt t t t t t J t t t t_ t, ; t t -3 T 0 t 3; (t 3, t, ) (t t t) :3 t) ltss :3 t? t), 7?1 t t? :1) -t) :3 (t - $ t Oc - -4 t,, 1) t 1 d t 31 t 7- -J S -fl -3 -S, Ml

18 Beschrijving van relaties en belangen Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraal Transparantie in relaties en belangen van de Code. Persoonlijke financiele belangen Lid vun r, ud corn i, t y:ri r!rij i io ocim ît cir/rfcht1ijc z:zh up rlil C DireucuJPunci ii;acn in cun )u j;f[ Jccn flfui;ts). 1 I C( LJC9-{L4 U Persoonlijke relaties 4JLiiL QïeL fliutjlyitnj [co [L :Icuj-, YîO u1!n ii;iut Pl n bptiuiiu uiti t in oni. 3 Reputatiemanagement Voorbeelden: Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever ofandere belangenorganisaties te beschermen of erkenning te venverven. Boegbeeldfunctie bij een patiênten ofberoepsorganisatie ME 12

19 Extern gefinancierd onderzoek Voorbce d. Deelname aan onderzoekgeflnancicrd door (semk)overh id,jbndsen afindustrîe waarbij de Jinancier belangen ken hebben bij bepaalde resultaten va i het onderzoek, / Kennisvalorisatie Vo rbeelden. Bijzondere en unieke expertise op (d elfjebiad waar het advieç/richtli)n zicf op richt die mogohjkheden biedt voor vermarkting Dit ken een medisch product, procedure of iiterventie j:z, maar ook een nzeuth vr th ii cptofmod l u v icuwdao puk van orga ua zc. en logistiek Eigendom van een patent i or ecn product. Overige belangen Zijr er voo het ovrige b j u of in uw omgeving nog belangen d c als i bekend soi de i u uw on gevir g of de organisatie i v ri genheid kunnen brengen? - 13

20 Ondertekening 1 Verklaart kenms te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beinvloeding door belangenversirengeling, II Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen beschouwen, 111. Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle relevante relaties en belangen die hij/zij heeft IV Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde ofvergrote belangen Print hetforinulier, onderteken het en stuur het op naar de argani alle, Flandtckcringb oogd 1 d Datum j Insturen (door ogan satie in t vuiler) U kunt dit formulier invulle 1 ei per TO Ii r to rr en i secretariaat@riinl of sturen aan Pil Postbus 209 6, 2500 E t De i Haag Bj gebrek aan invulruimte ru de t ks v cke ku t u gebruik 1 00 van de ruimte op pagina 16 4K0ME 14

21 Oordeel (door Organisatie fl te vullen) Naam lid mevrouw dr. M.J.A. van Putten Commissie Tussen Brussel en de burger geen belemmeringen voor deelname aan commissie. LI deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadsiaging terugtrekt. geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op oneigenlijke beïnvloeding. geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het dossier. Naam Functie Datum Paraaf Toelichting 15

22 16 Nadere toellchting relalies en belangen (optioneel)

23 B elangenverklaring In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling wordt alle beoogd betroickenen bij de totstandkoming van wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren. U kunt dit formulier invullen en per retoumeren aan secretariaat@rli.nl Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens een vergadering van de commissie. Bij gebrek aan invulruimte in de tekstuakkori kunt u gebruik maken van de ruimte op pagina 16. Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt Persoonlijke gegevens aanvrager Commissie Naam lid Tussen Brussel en de burger mevrouw prof. dr. ir. CJA.M. Termeer Hoofdfunctie(s) Graag omvang perfunctie vermelden als u meerdere functies heeft Hoogleraar en Leerstoelgroephauder Bestuur.skunde, Wageningen Unlversity Nevenwerkaaamheden Graag korcperfunctie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald ofonbe could zijn - adviesraad WING Lid Jury van Poeljeprijs Lid redactie tijdschriften: Management en organisatie, Bestuurskunde, Watergovernance lid Adviesgroep Hervormingsagenda Rijksdienst - lid Unesco Commissie Nederland Voor geen van de bovenstaande werkzaamheden staat honerarium tegenover. 11

24 Beschrijving van relaties en belangen Zie voor een uitgebreidere toehchting de paragraaf Transparantie in relaties en belangen vn de Code. Persoonlijke financiële belangen Voorbeelden Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijfopereert op het gebied waar het advies/richchjn zich op richt, Directe financiële belangen in een bedrijf(aandelen ofopties.) nee Persoonlijke relaties Voorbeeld, Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partnec vrienden, noostc collega s) de boot kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst von een advies. nee Reputatiemanagement Voorbeelden: Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie von de werkgever ofan dere belangenorganisaties te beschermen of erkenning te verwerven Boegbeeldfunctie bij een patienten of beroepsorganisatie nee 12

25 Extern gefinancierd onderzoek Voorbeeld Deelname aan onderzoek gefinancierd door (sern i-)overheid. fondsen afindustrie, waarbij de financier belangen kon hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek nee Kennisvalo risatie Voorbeelden Bijzondere en unieke expertise op (deelfqeb,ed waar het advies/richtlijn zich op richt die mogelijkheden biedt voor vermarkting Dit kan een medisch product, procedure ojinterventie zijn, mnrzrook een nieuw theoretisch concept of model, ofvernieuwde aanpak van organisatie en logistiek. Eigendom van een patent van een product nee Overige belangen Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u uw omgeving of de Organisatie in verlegenheid kunnen brengen? nee 13

26 Ondertekening 1 Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengelmg EL NL IV, Verklaart de interne beraadslagingen van de eommjçsie als vertrouwelijk te zullen beschouwen; Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle relevante relaties en belangen die hij/zij heeft; Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde of vergrote belangen Print hetformulier. onderteken heten stuur het op naar de or,qenisate. Handtekening beoogd lid Datum 7 augustus 2014 Insturen (door ganisatie in te vullen) U kunt dit formulier invullen en per retourneren aan secretariaat@rli ni of sturen aan: Ru, Postbus EX Den Haag Bij gebrek aan invulruimte in de tekst vakken kunt u gebruik maken van de ruimte op pagina

27 Oordeel (door organisatie in te vullen) Naam lid mevrouw prof. dr. ir. C,J.AM. Ten-neer Commissie Tussen Brussel en de burger geen belemmeringen voor deelname aan commissie. Li LI deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadslaging terugtrekt. geen deelname aan commissie mogelijk in verband roet inschatting van te hoog risico op oneigenlijke beïnvloeding. geen deelname aan commissie mogelijk maar inbreng van gewenste expertise in commissie mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het dossier. Naam Functie Datum Paraaf Toelich - g (optioneel) /. 7JDPIE 15

28 :3 0 :30 (33 0 0

29 Belangenverklaring In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren. U kunt dit formulier in vullen en per retoumeren aan secretariaat@rli.nl Definitleve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens een vergadering van de commissie. Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op pagina 16. Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt. Persoonlijke gegevens aanvrager Commissie Naam lid Tussen Brussel en de burger de heer dr. W.W. Veeneman Hoofdfunctie(s) Graag omvang perfunctie vermelden als u meerdere functies heeft Sectieleider en universitair hoofddocent aan de Faculteit Techniek Bestuur en Management van de Technische Universiteit Delft. Nevenwerkzaamheden Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald ofonbetaald zijn Adviseur van inno-v (zo n tien dagen per jaar, betaald> Voorzitter van de Adviesraad van de Nederlandse Onderzoeksschool Bestuurskunde (onbetaald) 11

30 Beschrijving van relaties en belangen Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf Transparantie in relaties en belangen van de Code. Persoonlijke financiële belangen Voorbeelden: Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijf opereert op het gebied waar het advies/richtlijn zich op richt. Directe financiële belangen in een bedrijf(aandelen ofoptiesj Geen Persoonlijke relaties Voorbeeld: Mensen uit directe omgeving (zoals familieleden, partner, vrienden, naaste collega s) die baat kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies. Geen Reputatiemanagement Voorbeelden: Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever ofandere belangenorganisaties te beschermen oferkenning te verwerven. Boegbeeldfunctie bij een patiënten- of beroepsorganisatie Geen 12

31 Extern gefinancierd onderzoek Voorbeeld: Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overheid, fondsen ofindustrie, waarbij de financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek Geen Kennisvalorisatie Voorbeelden: Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die mogelijkheden biedt voor vermarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, of vernieuwde aanpak van Organisatie en logistiek. Eigendom van een patent van een product Expert op het gebied van governance in infrastructuursectoren, in het bijzonder openbaar vervoer. Voor zover nu bekend is dat niet problematisch. Overige belangen Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw omgeving of de Organisatie lfl verlegenheid kunnen brengen? Niet dat ik me van bewust ben. 13

32 Ondertekening 1. Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling; II. III. IV. Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen beschouwen; Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle relevante relaties en belangen die hij/zij heeft; Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde of vergrote belangen Print hetformulier, onderteken het en stuur het op naar de organisatie, Handtekening beoogd lid 15juli2014 Insturen (door Organisatie ifl te vullen) U kunt dit formulier invullen en per retoumeren aan secretariaat@rll.nl of sturen aan: Rij, Postbus 20906, 2500 EX Den Haag Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op pagina

33 Oordeel (door Organisatie in te vullen) Naam lid de heer dr. W.W. Veeneman Commissie Tussen Brussel en de burger EI EI geen belemmeringen voor deelname aan commissie. deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadslaging terugtrekt. geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op oneigenlijke beïnvloeding. geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het dossier. Naam Functie Datum Paraaf UPIE is

34 16 Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)