Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op pagina 16.

Transcriptie

1 B elangenverklaring In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren. U kunt dit formulier invullen en per retourneren aan secretariaat@rli.nl Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens een vergadering van de commissie. Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op pagina 16. Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt. Persoonlijke gegevens aanvrager Commissie Naam lid RLI Commissie Duurzame Gedragspatronen/Leefstijlen Marjolein Demmers MSc MBA Hoofdfunctie(s) Graag omvang perfunctie vermelden als u meerdere functies heeft Directeur Corporate Responsibility at Royal HaskonigDHV (omvang: fulltime) Nevenwerkzaamheden Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en ofdeze betaald ofonbetaald zijn today Member of the Advisory Council for the Living Environment and lnfrastructure (Ru) (betaald) today Sustainability Ambassador of the city of Amersfoort (onbetaald/betaald)) today Member of the Advisory Board for Sustainable Development of the HU (Higher Education Utrecht) (onbetaald) today Member of the Dutch Platform for Sustainable spatial development (Policy and Practice) (onbetaald) 2011-today Member of the StrategicAdvisory Board of TNO Buildings (onbetaald) today Member of the Algemene EnergieRaad (AER), the Energy Council for the minister and chamber. (betaald) 2010-today Member of the Advisory Board of the EU Research program knowledge for climate (onbetaald/onkostenvergoeding) Dutch Energy Board, Advisory Board Sustainability Hogeschool Utrecht, Advisory Board TNO Build Environment, 11

2 Beschrijving van relaties en belangen Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf Transparantie in relaties en belangen van de Code. Persoonlijke financiële belangen Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijfopereert op het gebied waar het advies/richtlijn zich op richt. Directe financiële belangen in een bedrijf(aandelen ofopties). Nee Persoonlijke relaties Voorbeeld: Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partner, vrienden, naaste collega s) die baat kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies. Nee Reputatiemanagement Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever ofandere belangenorganisaties te beschermen of erkenning te verwerven. Boegbeeldfunctie bij een patiënten- of beroepsorganisatie. Ja, Royal HaskoningDHV boegbeeldfunctie ter bevordering van duurzame ontwikkeling en reputatie Royal HaskoningDHV in dit gebied. 12

3 Extern gefinancierd onderzoek Voorbeeld: Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-) overheid,fondsen ofindustrie, waarbij de financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek Nee Kennisvalorisatie Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die mogelijkheden biedt voor vermarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, of vernieuwde aanpak van Organisatie en logistiek. Eigendom van een patent van een product. Nee Overige belangen Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw omgeving of de Organisatie fl verlegenheid kunnen brengen? Nee 13

4 Ondertekening 1. Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling; II. III. IV. Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen beschouwen; Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle relevante relaties en belangen die hij/zij heeft; Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde of vergrote belangen Print hetformulier, onderteken het en stuur het op naar de Organisatie. Datum 21 maart2013 Insturen (door Organisatie 1fl te vullen) U kunt dit formulier in vullen en per retourneren aan secretariaat@rli.nl Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tjjdens een vergadering van de commissie. Bjj gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op pagina

5 4 Oordeel (door Organisatie jfl te vullen) Naam lid Commissie cq4i e2cnw /17 2)-es geen belemmeringen voor deelname aan commissie. deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadslaging terugtrekt. geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op oneigenlijke beïnvloeding. geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het dossier. Naam Functie Raad voor de leefomgeving en Infrastructuur Dr. R. Hillebrand Algemeen Secretaris Datum Paraaf Toelichting (optioneel) 15

6 ... C B elangenverklaring In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren. U kunt dit formulier: - Digitaal invullen, uitprinten en met de hand ondertekenen - Digitaal invullen en ondertekenen en per retourneren - Uitprinten en handgeschreven invullen Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt. Persoonlijke gegevens aanvrager Commissie p4 Naam lid.l ti Hoofdfunctle(s) Graag omvang perfunctie vermelden als u meerdere functies heeft Q,.çet Nevenwerkzaamheden Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en ofdeze betaald ofonbetaald zijn LL..Y... h*, 11

7 Beschrijving van relaties en belangen Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf Transparantie in relaties en belangen van de Code. Persoonlijke financiële belangen Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijfopereert op het gebied waar het advies/richtlijn zich op richt. Directe financiële belangen in een bedri1f (aandelen of opties). Persoonlijke relaties Voorbeeld: Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partner, vrienden, naaste collega s) die baat kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies. Reputatiemanagement Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever ofandere belangenorganisaties te beschermen oferkenning te verwerven. Boegbeeldfunctie bij een patiënten- ofberoepsorganisatie. 12

8 Extern gefinancierd onderzoek Voorbeeld: Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overheid,fondsen ofindustrie, waarbij de financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek Kennisvalorisatie Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die mogelijkheden biedt voor vermarkting Dit kan een medisch product, procedure ofinterventie zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept ofmodel, ofvernieuwde aanpak van Organisatie en logistiek Eigendom van een patent van een product Overige belangen Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw omgeving of de organisatie inverlegenheld kunnen brengen? 13

9 1 4 Ondertekening 1. Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling; II. Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen beschouwen; 111. Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle relevante relaties en belangen die hij/zij heeft; IV. Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde of vergrote belangen Voeg uw handtekening onderteken het. in jpg- ofgif-formaat ofprint hetformulier en Handtekening beoogd lid Datum O.4-tOt!3 6-4A4 Fr. Insturen (door organisatie in te vullen) U kunt het belangenverklaringsformulier insturen Via Via reguliere Post: [ adres] [Naam organisatie] [Secretariaat commissie] [Adres) [Postcode en plaats] 14

10 Oordeel [organisatie] Naam lid p Commissie /?2a geen belemmeringen voor deelname aan commissie. C deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadsiaging terugtrekt. 0 geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op oneigenlijke beïnvloeding. 0 geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het dossier..ê Naam : Functie Raad voor de leefomgeving en infrastructuur Dr. R. Hillebrancj Algemeen Secretaris Datum A / Paraaf Toelichting (optioneel) 15

11 11 pagina 16. commissie. B elangenverklaring Persoonlijke gegevens aanvrager Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren. Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt U kunt dit formulier invullen en per retourneren aan secretariaat@rll.nl Betaalde werkzaamheden. consumenten. Nevenwerkzaamheden Hoofdfunctie(s) Naam lid Prof. dr. Gerrit Antonides Commissie Duurzame leefstijien Graag omvang perfunctie vermelden als u meerderefuncties heeft Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens een vergadering van de Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en ofdeze betaald ofonbetaald zijn Hoogleraar Economie van Consumenten en Huishoudens Advisering aan RLI Inzake overheidsbeleid ter bevordering van duurzame leefstijlen van

12 Beschrijving van relaties en belangen Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf Transparantie in relaties en belangen van de Code. Persoonlijke financiële belangen Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijfopereert op het gebied waar het advies/richtlijn zich op richt. Directefinanciële belangen in een bedrijf(aandelen ofopties). N.v.t. Persoonlijke relaties Voorbeeld: Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partner, vrienden, naaste collega s) die baat kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies. Geen Reputatiemanagement Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever ofandere belangenorganisaties te beschermen oferkenning te verwerven. Boegbeeldjlinctie bij een patiënten- ofberoepsorganisatie. Geen 12

13 Extern gefinancierd onderzoek Voorbeeld: Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overheid,fondsen ofindustrie, waarbij de financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek Geen Kennisvalorisatie Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die mogelijkheden biedt voor vermarkdng Dit kan een medisch product, procedure ofinterventie zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept ofmodel, ofvernieuwde aanpak van organisatie en logistiek Eigendom van een patent van een product. Geen Overige belangen Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw omgeving of de Organisatie 1fl verlegenheid kunnen brengen? Geen 13

14 Ondertekening 1. Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling 11. Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen beschouwen; III. IV. Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle relevante relaties en belangen die hij/zij heeft; Verklaart te zullen melden indien er ttissentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde of vergrote belangen Print hetformulier, onderteken het en stuur het op naar de organisatie. Handtekening beoogd lid ( - / Datum - 7februanO1 - Insturen (dooi organisatie in te vullen) U kunt dit formulier in vullen en per retourneren aan secretariaat@rli.nl Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens een vergadering van de commissie. Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op pagina

15 Oordeel (door organisatie in te vullen) Naam lid 19ü Aeeg o1c. Commissie 9(tttf geen belemmeringen voor deelname aan commissie. deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bi) behandeling en besluitvorming van dossier [naam dossierj zich uit de beraadsiaging terugtrekt. D geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op oneigenlijke beïnvloeding. geen deelname aan commissie mogelijk maar inbreng van gewenste expertise in commissie mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het dossier. Naam Functie Raad voor de leefomgeving en Infrastructuur Dr. R. Hillebrand Algemeen Secretaris Datum Paraaf Toelichting (optioneel) 15

16 B elangenverklaring In het kader van de Code ter voorkoming vati oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkon,ing van wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren. U kunt dit formulier in vullen en per retoumeren aan secretariaat@rtlnl Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens een vergadering van de commissie. Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op pagina 16. Het fornullier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt. Persoonlijke gegevens aanvrager Commissie Naam lid Raad voor Duurzame Leefstijlen Jan Willem Bolderdijk Hoofdfunctie(s) Graag omvang perfunctie vermelden als ii meerderefuncties heeft Vanaf Maart 2013: Universitair Docent Marketing, Faculteit Economie en Bedrijfskunde, Universiteit Groningen Nevenwerkzaamheden Graag kort perfunctie cle werkzaamheden vermelden en ofdeze betaald ofonbetaald zijn NVT 11

17 Beschrijving van relaties en belangen Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf Transparantie in relaties en belangen van de Code. Persoonlijke financiële belangen Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedriffopereert op hetgebied waar het advies/richtlijn zich op richt. Directe financiële belangen In een bedrijf(aandelen ofopties). NVT Persoonlijke relaties Voorbeeld: Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partner, vrienden, naaste collega s) die baat kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies. NVT Reputatiemanagement Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever ofandere belangenorganisaties te beschermen oferkenning te verwerven. Boegbeeldfunctie bijeen patiënten- ofberoepsorganisatie. NVT 12

18 Extern gefinancierd onderzoek Voorbeeld: Deelname aan onderzoek gefinancierd door (seini-joverheid,fondsen ofindustrie, waarbij de flnancier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek NVT Kennisvalorisatie Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die mogelijkheden biedt voor vermarkting Dit kan een medisch product, procedure ofinterventie zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept ofmodel, ofvernieuwde aanpak van Organisatie en logistiek Eigendom van een patent van een product. NVT Overige belangen Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw omgeving of de organisatie in verlegenheid kunnen brengen? Nee 13

19 Ondertekening 1. Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling II. III. IV. Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen beschouwen; Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle relevante relaties en belangen die hij/zij heeft; Verklaart te zullen melden indien ei tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde of vergrote belangen Print hetformulier, onderteken het en stuur het op naar de organisatie. Handtekening beoogd lid Datum i/l,/1 Insturen (door Organisatie fl te vullen) U kunt dit formulier invullen en per retoumoren aan secretariaat@ili.nl Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens een vergadering van de commissie. lj gebrek aan invulru!nilo in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op pagina

20 Oordeel (door Organisatie in te vullen) Naam lid Commissie ija JIU ev/\ tuk/ &c t3o(clqdj l1 LI geen belemmeringen voor deelname aan commissie. deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadslaging terugtrekt. geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op oneigenlijke beïiwloeding. geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het dossiei: Naam Punctie Raad voor de IeefomgeViflg en Infrastructuur Dr. R. Hillebrand Algemeen Secretaris Datum Paraaf J Toelichting (optioneel) 15

21 Belangenverklaring In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren. U kunt dit formulier invullen en per retoumeren aan secretariaat@rli.nl Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens een vergadering van de commissie. Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op pagina 16. Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt. Persoonlijke gegevens aanvrager Commissie i4mj L.Le,J f /- j tk Naam lid Hoofd functie(s) jy t V( E / f7 t/t.. Graag omvang perfunctie vermel n als u meerderefuncties heeft Nevenwerkzaamheden Graag kort perfunctie de werkzaaheden vermelden en ofdeze betaald of onbetaald zijn 11

22 Beschrijving van relaties en belangen Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf Transparantie in relaties en belangen van de Code. Persoonlijke financiële belangen Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijfopereert op het gebied waar het advies/richtlijn zich op richt Directefinanciële belangen in een bedrijf (aandelen ofopties). CLe Persoonlijke relaties Voorbeeld: Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partner, vrienden, naaste collega s) die baat kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies, Reputatiemanagement Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever ofandere belangenorganisaties te beschermen oferkenning te verwerven. Boegbeeldfunctie bi] een patiënten- ofberoepsorganisatie. 12

23 Extern gefinancierd onderzoek Voorbeeld: Deelname aan onderzoekgefinancierd door (semi-)overheid,fondsen ofindustrie, waarbij de financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek Kennisvalorisatie Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die mogelijkheden biedt voor vermarkting Dit kan een medisch product, procedure ofinterventie zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, ofvernieuwde aanpak van organisatie en logistiek Eigendom van een patent van een product Overige belangen Zijn er voor het overige hij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw omgeving of de organisatie in verlegenheid kunnen brengen? 13

24 Ondertekening 1. Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling; 11. Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen beschouwen; III. IV. Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle relevante relaties en belangen die hij/zij heeft; Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde of vergrote belangen Print hetformulier. onderteken heten stuur het op naar de organisatie. Handtekening beoogd lid V Datum--22j Insturen (door Organisatie in te vullen) U kunt dit formulier invullen en per e-mall retourneren aan gecretariaat@rll.nl Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens een vergadering van de commissie. Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op pagina

25 Oordeel (door Organisatie in te vullen) Naam lid CJA CCiA of. Commissie l.â IIk.J 2 0. A&Q OJpvo geen belemmeringen voor deelname aan commissie. deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene hij behandeling en besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadsiaging terugtrekt geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op oneigenlijke beïnvloeding. geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het dossier. Naam Functie Raad voor de leefomgeving en Infrastructuur Dr. R. Hillebrand Algemeen Secretaris Datum Paraaf L-, Toelichting (optioneel) 15

26 4 B elangenverklaring In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren. U kunt dit formulier invullen en per e-mall retoumeren aan secretariaat@rli.nl Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens een vergadering van de commissie. Bij gebrek aan invulruimte in de teksivakken kunt u gebruik maken van de ruimte op pagina 16. Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt. Persoonlijke gegevens aanvrager - Commissie Naam lid Duurzame leefstijlen E.M. Steg Hoofdfunctie(s) Graag omvang perfunctie vermelden als u meerdere functies heeft Hoogleraar Omgevingspsychology, RUG Nevenwerkzaamheden Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en ofdeze betaald of onbetaald zijn 11

27 Beschrijving van relaties en belangen Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf Transparantie in relaties en belangen van de Code. Persoonlijke financiële belangen Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijfopereert op het gebied waar het advies/richtlijn zich op richt Directe financiële belangen in een bedrijf(aandelen ofopties). N\J Persoonlijke relaties Voorbeeld: Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partner, vrienden, naaste collega s) die baat kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies. MYr Reputatiemanagernent Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever ofandere belangenorganisaties te beschermen oferkenning te verwerven. Boegbeeldfunctie bij een patiënten- ofberoepsorganisatie. 12

28 Ondertekening L II. III. Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling; Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen beschouwen; Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle relevante relaties en belangen die hij/zij heeft; [V Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde of vergrote belangen Print hetformulier, onderteken heten stuurhetop naarde organisatie. Handtekening beoogd Ik Datum Insturen (door organisatie in te vullen) U kunt dit formulier in vullen en per retoumeren aan secretariaat@rli.nl Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens een vergadering van de commissie. Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op pagina

29 4 Oordeel (door Organisatie in te vullen) Naamlid MW Commissie OLkkJ U&AQ geen belemmeringen voor deelname aan commissie. deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadslaging terugtrekt. geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op oneigenlijke beïnvloeding. geen deelname aan commissie mogelijk maar inbreng van gewenste expertise in commissie mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het dossier. Naam Raad voor de leefomgevfl9 en Infrastructuur Dr. R. Hillebrafld Algemeen Secretaris Functie Datum Paraaf 4: / Toelichting (optioneel) 15