Een kind met huiduitslag rond de mond

Transcriptie

1 Een kind met huiduitslag rond de mond Auteurs Trefwoorden F.B. de Waard-van der Spek en A.P. Oranje allergisch contacteczeem, contactallergie, contacteczeem, epicutaan allergologisch onderzoek, ortho-ergisch contacteczeem, perioraal eczeem, plakproeven Samenvatting Een 9-jarige jongen had sinds 2 jaar huidafwijkingen rond de mond die niet verbeterden bij het gebruik van verschillende topicale medicamenten. Een contactallergie voor (bestanddelen van) door hem gebruikte producten werd aangetoond. In dit artikel wordt ingegaan op de gevonden contactallergenen. Het te voeren beleid bij een verdenking op een contactallergie wordt eveneens besproken. (Ned Tijdschr Allergie 2009;9:25-9) Casus Een 9-jarige jongen bezoekt op verzoek van de huisarts de polikliniek Kinderdermatologie van het Sophia Kinderziekenhuis te Rotterdam in verband met chronische lipproblemen. Hij heeft sinds ongeveer 2 jaar last van huidafwijkingen rond de mond. Verschillende zalven hebben tot nu toe niet het gewenste effect. De patiënt gebruikt, naast door de huisarts voorgeschreven middelen, ook vettende zalven van de drogist. Atopische aandoeningen komen niet bij hem of zijn familie voor. Hij kauwt niet regelmatig kauwgom en is niet bekend met een allergie. Dermatologisch onderzoek Bij dermatologisch onderzoek wordt bij de patiënt perioraal een scherp begrensde, gehyperpigmenteerde en licht schilferende afwijking gezien (zie Figuur 1, pagina 26). Differentiaaldiagnose Bij de hier beschreven patiënt werd de differentiaaldiagnose liplikdermatitis of allergisch contacteczeem gesteld. Aanvullend onderzoek Gezien de verdenking op een allergisch contacteczeem vond epicutaan allergologisch onderzoek plaats. De thin-layer rapid use epicutaneous (T.R.U.E) TEST (zie Tabel 1, pagina 27) werd op de rug van de patiënt aangebracht, aangevuld met de corticosteroïdindicatoren tixocortolpivalaat en budesonide, en door de patiënt zelf gebruikte producten. Tixocortolpivalaat en budesonide zijn zogenoemde indicatoren voor een corticosteroïdallergie. Wanneer voor deze stoffen een allergie aanwezig is, is het aannemelijk dat ook op één of meer andere corticosteroïden allergisch gereageerd wordt (kruisreacties). De kruisreagerende corticosteroïden zullen vermeden moeten worden. Na 48 uur werden de plakkers van de rug van de patiënt verwijderd en vond de eerste aflezing plaats. Na 96 uur vond de tweede aflezing plaats. De tests werden afgelezen volgens het protocol van de International Contact Dermatitis Research Group. Resultaten Er werden positieve reacties gevonden op cetomacrogolcrème FNA (1+), miconazolcrème en miconazolnitraat/hydrocortisoncrème. Vervolgens werd na enkele weken in een tweede testserie onderzocht of deze reacties reproduceerbaar waren. Aanvullend werden nog andere door patiënt gebruikte producten, die contact zouden kunnen hebben met de huid rond de mond, epicutaan getest. Tevens werd een emolliensreeks, opgebouwd uit de samenstellende ingrediënten van cetomacrogolcrème FNA en lanettewascrème FNA, getest. Deze tweede test liet na 96 uur opnieuw een positieve reactie zien op cetomacrogolcrème die sterker was 25

2 A Figuur 1. Scherp begrensde, gepigmenteerde en licht schilferende afwijkingen rond de mond. dan bij de eerste test (3+). Tevens waren er positieve reacties op lanettewascrème FNA (1+) en tandpasta (Aquafresh Junior) (2+). De reactie op de tandpasta vertoonde een zogenoemde crescendoreactie (1+ na 48 uur en 2+ na 96 uur). In de emolliensreeks waren er positieve reacties op lanettewascrème FNA (1+) en op de ingrediënten sorbinezuur 2% in vaseline (2+) en sorbitoloplossing 10% in aqua (2+) (zie Figuur 2A en B en Tabel 2, pagina 28). De reacties op miconazolcrème en miconazolnitraat/ hydrocortisoncrème waren negatief, ook na 1 week, en konden dus niet worden gereproduceerd. De eerdere reactie was dus waarschijnlijk niet allergisch van aard, maar mogelijk irritatief. Conclusie allergologisch onderzoek De reacties van het epicutane allergologische onderzoek waren bij herhaling positief voor cetomacrogolcrème FNA en lanettewascrème FNA, en positief voor sorbinezuur en sorbitol en de door de patiënt gebruikte tandpasta. De reacties op miconazolcrème en miconazolnitraat/hydrocortisoncrème konden niet worden gereproduceerd. Er bleek sprake te zijn van een allergisch contacteczeem. Beloop De patiënt en zijn moeder kregen uitgebreide informatie over de gevonden contactallergenen. De patiënt kreeg het advies de stoffen waarvoor een contactallergie werd aangetoond, te vermijden. Als emolliens werd koelzalf geadviseerd (unguentum leniens) en de eczemateuze component werd behandeld met clobetasonbutyraat 0,05%. Hierdoor trad een verbetering van de huidafwijkingen op. De patiënt meldde bij het laatste consult ook vaak pure vaseline te gebruiken met goed resultaat. B Figuur 2. Epicutaan allergologisch onderzoek bij de patiënt. A. De tweede testserie, om te bepalen of eerder gevonden reacties reproduceerbaar zijn, is aangebracht op de rug. B. Positieve reacties op tandpasta (links, 2+) en cetomacrogolcrème FNA (rechts, 3+). Bespreking Contacteczeem kan worden onderverdeeld in allergisch contacteczeem en ortho-ergisch contacteczeem. Allergisch contacteczeem is eczeem dat ontstaat als gevolg van een immunologische reactie bij contact met een allergeen. De reactie treedt pas op na een sensibilisatie voor dit allergeen. Na de sensibilisatiefase treedt bij een volgend contact met het allergeen activering van geheugen-t-cellen op. Deze gaan lymfokinen produceren waardoor lymfocyten worden aangetrokken en een lokale inflammatie ontstaat, zichtbaar als eczeem. Ortho-ergisch contacteczeem kan ontstaan doordat stoffen de huid door een directe inwerking beschadigen. Een contactallergie kan bij kinderen voorkomen en presenteert zich klassiek aan de huid in de vorm van eczeem. Dit kan een polymorf beeld zijn en, afhankelijk van het stadium, bestaan uit jeukende erythematosquameuze gebieden, papels, vesikels (soms met blaarformatie), lichenificatie en fissuren. Een contact- 26

3 Tabel 1. Allergenen in de thin-layer rapid use epicutaneous (T.R.U.E.) TEST en enkele voorbeelden van producten waarin deze allergenen kunnen voorkomen. Allergeen (benzo)caïnemengsel carbamaatverbindingen chinolinemengsel Cl+Me-isothiazolinon colofonium epoxyhars ethyleendiaminehydrochloride formaldehyde geurstoffen kaliumdichromaat kobaltchloride mengsel van parabenen mercaptobenzothiazol mercaptoverbindingen neomycinesulfaat nikkelsulfaat p-tert-butylfenol-formaldehydehars parafenyleendiamine perubalsem (Myroxylon pereirae) quaternium-15 thiomersal thiurammengsel wolvetalcoholen zwartmengsel Kan voorkomen in onder andere lokale anesthetica antibacteriële producten cosmetica (conserveringsmiddel) hars (spar, den, conifeer), pleisters, cosmetica tweecomponentenlijm, plamuur, coatings zalven, oogdruppels conserverings- of ontsmettingsmiddelen, cosmetica, kleding (antikreukmiddelen) geparfumeerde producten cement, leer metalen, kleurstoffen, cement zalven, cosmetica (conserveringsmiddel) antibiotica (lokaal) sieraden, metalen lijm, leer kleurstof in haarverf of kleding, leer balsems, voedingsmiddelen cosmetica (conserveringsmiddel) vaccins, contactlensvloeistof (conserveringsmiddel) cosmetica, zalven, boenwas allergie kan soms ook niet-eczemateuze laesies veroorzaken. De lokalisatie is in het algemeen beperkt tot de contactplaats. Het allergeen kan via de handen overgedragen worden naar andere plaatsen. Voor de nadere diagnostiek bij een verdenking op een allergisch contacteczeem wordt gebruikt gemaakt van epicutaan allergologisch onderzoek (ook wel plakproef genoemd). Allereerst moet bepaald worden welke allergenen getest zullen worden. Over het algemeen wordt gekozen voor een standaardserie waarin allergenen aanwezig zijn waarvan bekend is dat ze regelmatig een contactallergie veroorzaken. Het is uitermate belangrijk deze serie uit te breiden met mogelijk verdachte allergenen die worden gedestilleerd uit de anamnese en uit producten die de patiënt zelf gebruikt. 1 Op de polikliniek Kinderdermatologie van het Erasmus MC-Sophia wordt gebruik gemaakt van de T.R.U.E. TEST, een standaardserie die commercieel verkrijgbaar is met 24 allergenen. 2 De corticosteroïd- indicatoren tixocortolpivalaat en budesonide worden ook steeds meegetest. De te testen allergenen worden op de rug van de patiënt geplakt en blijven gedurende 48 uur in contact met de huid. Daarna vindt de eerste aflezing plaats. De tweede aflezing vindt plaats na 96 uur. Het kan noodzakelijk zijn nog later af te lezen. Een reactie kan naast allergisch, ook irritatief van aard zijn, zoals in deze casus zeer waarschijnlijk het geval was bij miconazolcrème en miconazolnitraat/hydrocortisoncrème. Allergische reacties nemen vaak toe tussen de eerste en de tweede aflezing (een zogenoemd crescendopatroon). Irritatieve reacties hebben de tendens te verminderen (een zogenoemd decrescendopatroon). Een belangrijk onderdeel van de testprocedure is het interpreteren van de testresultaten. De plakproef is een biologische test en de resultaten kunnen zowel foutnegatief als fout-positief zijn. Het reproduceren van de 27

4 Tabel 2. Stoffen met relevante positieve reacties bij de beschreven patiënt bij epicutaan allergologisch onderzoek. Stof Reactie na 96 uur cetomacrogolcrème FNA 3+ (gereproduceerd) lanettewascrème FNA 1+ (gereproduceerd) tandpasta (Aquafresh Junior) 2+ sorbinezuur 2+ sorbitol 2+ bevindingen kan de betrouwbaarheid verhogen. Als de test van een zeer verdachte stof negatief blijkt te zijn, kan het uitvoeren van een gebruikstest, de zogenoemde repeated open application test (ROAT) mogelijk waardevolle aanvullende informatie geven. 3 Bij deze test brengt de patiënt gedurende 14 dagen de stof tweemaal per dag op de onderarm (elleboogplooi) aan. Indien hierop wederom geen reactie optreedt, is het niet waarschijnlijk dat de patiënt een contactallergie heeft voor deze stof. Dit is een praktische methode om te onderzoeken of een reactie optreedt na blootstelling aan het product. Het uitvoeren van een ROAT kan als advies gegeven worden aan patiënten met een sterke verdenking op een contactallergie voor een cosmetisch product. Als een reactie positief is, moet bepaald worden of deze klinisch relevant is voor de patiënt. Met andere woorden: is deze stof de oorzaak van het huidige probleem van de patiënt? Als een stof allergeen en relevant voor de patiënt wordt bevonden, is een goede instructie en uitleg aan de patiënt zeer belangrijk als afsluiting van de testprocedure. Periorale dermatitis kan zowel een ortho-ergische als een contactallergische origine hebben. Door regelmatig likken aan de lippen ontstaat een irritatieve reactie. Periorale dermatitis is ook beschreven bij kinderen die regelmatig kauwgom kauwen. Een contactallergie voor colofonium, dat in kauwgum aanwezig kan zijn, werd bij enkele kinderen met een contactallergische reactie op de kauwgom aangetoond. 4 Bij het bereiden van producten wordt in veel gevallen gebruik gemaakt van hulpstoffen ter verbetering van de bereiding en/of ongewenste processen, zoals uitdroging of kiemdoorgroei, tegen te gaan. Vaak worden ook geurstoffen aan een product toegevoegd. Bij het onderzoek naar een (mogelijke) contactallergie voor een product, is het van belang de samenstellende stoffen van dit product zo mogelijk ook afzonderlijk te testen om na te gaan welke van deze bestanddelen verantwoordelijk is voor de positieve reactie. Cetomacrogolcrème FNA en lanettewascrème FNA bevatten sorbinezuur en sorbitol. Deze stoffen zijn verantwoordelijk voor de positieve reacties op de crèmes bij de beschreven patiënt. De Aquafresh Junior tandpasta bevat sorbitol. Sorbitol is dus zeer waarschijnlijk het oorzakelijke allergeen van de reactie op de tandpasta bij de patiënt. Sorbitol is een emulgator en wordt toegepast om water vast te houden of aan te trekken, waardoor de spreidbaarheid en smeerbaarheid van een product verbeterd worden. Sensibilisatie hiervoor is beschreven, onder andere bij patiënten met chronische beenulcera en bij contactcheilitis. 5,6 Sorbinezuur is een conserveringsmiddel dat gebruikt wordt om het risico van contaminatie te verminderen. Het wordt toegepast in cosmetische producten en topicale medicamenten. Het is van nature aanwezig in verschillende soorten rood fruit, en wordt ook als conserveringsmiddel aan voedingsmiddelen toegevoegd. Allergisch contacteczeem door sorbinezuur komt relatief weinig voor. Er is een meisje van 1 jaar oud beschreven met eczeem aan de handen, bij wie een contactallergie voor sorbinezuur werd aangetoond. 7 Dit kind werd zeer waarschijnlijk gesensibiliseerd door het gebruik van vochtige toiletdoekjes om de handen schoon te maken. Sorbinezuur is ook bekend als veroorzaker van nietimmunologische contacturticaria, niet-specifiek erytheem en het burning mouth syndrome. Conclusie Een 9-jarige jongen die sinds 2 jaar huidafwijkingen rond de mond had, bleek een contactallergie te hebben voor (bestanddelen van) de volgende producten: cetomacrogolcrème FNA, lanettewascrème FNA, sorbinezuur, sorbitol en de door de patiënt gebruikte tandpasta. Bij persisterende huidafwijkingen, die ondanks een adequaat uitgevoerde therapie niet verbeterden, dient de mogelijkheid van de aanwezigheid 28

5 Aanwijzingen voor de praktijk 1. De meeste gevallen van liplikdermatitis berusten niet op een contactallergie. Persisterend constitutioneel eczeem kan ook gecompliceerd worden door een contactallergie. 2. Indien de lokalisatie van een huidafwijking, het klinische beeld en/of therapieresistentie aanleiding geven tot een verdenking op een contactfactor, is nader onderzoek naar de mogelijke aanwezigheid van een contactallergie gewenst. Hiertoe wordt epicutaan allergologisch onderzoek (een plakproef) verricht. 3. Het kiezen van de aan te brengen allergenen is van cruciaal belang. Een allergeen dat niet getest is, kan ook niet worden herkend als allergeen. Standaardtests worden aangevuld met door de patiënt gebruikte producten. 4. Bij het epicutane allergologische onderzoek zijn verschillende stappen van belang: de keuze van de allergenen, het uitvoeren van de test, het aflezen van de test, het interpreteren van de resultaten en het geven van advies op maat aan de patiënt. Indien een product positief reageert bij de plakproef, is het gewenst de samenstellende bestanddelen van het product individueel te testen om het oorzakelijke allergeen te traceren en de patiënt een optimaal advies te kunnen geven. 5. Als de test van een zeer verdachte stof negatief blijkt te zijn, kan het uitvoeren van een gebruikstest, de zogenoemde repeated open application test mogelijk waardevolle aanvullende informatie geven. van een contactallergie overwogen te worden, waarbij ook de voorgeschreven middelen als allergeen kunnen optreden. Referenties 1. De Waard-van der Spek FB, Bruynzeel DP. Allergisch contacteczeem. In: Oranje AP, De Waard-van der Spek FB, editors. Handboek Kinderdermatologie. Tweede druk. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg; p Oranje AP, Bruynzeel DP, Stenveld HJ, Dieges PH. Immediate- and delayed-type contact hypersensitivity in children older than 5 years with atopic dermatitis: a pilot study comparing different tests. Pediatr Dermatol 1994;11: Nakada T, Hostynek JJ, Maibach HI. Use test: ROAT (repeated open application test)/put (provocative use test): an overview. Contact Dermatitis 2000;43: Satyawan I, Oranje AP, Van Joost T. Perioral dermatitis in a child due to rosin in chewing gum. Contact Dermatitis 1990;22: Pasche-Koo F, Piletta P-A, Hunziker N, Hauser C. High sensitization rate to emulsifiers in patients with chronic leg ulcers. Contact Dermatitis 1994:31: Kanthraj GR, Shenoi SD, Srinivas CR. Patch testing in contact cheilitis. Contact Dermatitis 1999:40: Raison-Peyron N, Meynadier JM, Meynadier J. Sorbic acid: an unusual cause of systemic contact dermatitis in an infant. Contact Dermatitis 2000;43:247-8 Dit artikel is eerder verschenen in het Nederlands Tijdschrift voor Allergie-Huisartseneditie (Ned Tijdschr Allergie Huisarts 2007;2:44-8). Correspondentieadres Mw. dr. F.B. de Waard-van der Spek, (kinder)dermatoloog Prof. dr. A.P. Oranje, (kinder)dermatoloog Erasmus MC Afdeling Dermatologie & Venereologie Postbus CA Rotterdam adres: f.dewaard@erasmusmc.nl Correspondentie graag richten aan de eerste auteur. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. 29