Contactallergie bij een metaalbewerker

Transcriptie

1 C a s u ï s t i e k Huisartseneditie Contactallergie bij een metaalbewerker Auteurs Trefwoorden G.J. Lensen, F.H.W. Jungbauer en P.J. Coenraads allergisch contacteczeem, contactallergie, epicutaan allergieonderzoek, formaldehyde, handeczeem, metaalbewerkingsvloeistoffen Samenvatting Een metaalbewerker heeft sinds een jaar huidklachten aan beide handen. Allergologisch onderzoek toonde een allergie aan voor verschillende onderdelen van metaalbewerkingsvloeistoffen. Geen enkel allergeen waarvoor een positieve reactie was aangetoond, was aanwezig in de door hem gebruikte metaalbewerkingsvloeistof. Toch bleek één positieve reactie uiteindelijk relevant voor de klachten. In dit artikel wordt ingegaan op de gevonden allergenen en de relevantie voor de huidklachten. Tevens wordt besproken welk beleid gevoerd dient te worden bij een verdenking op een (arbeidsrelevant) allergisch contacteczeem. (Ned Tijdschr Allergie Huisarts 2008;3:41-5) Inleiding Het is algemeen aanvaard dat werken gezond is voor de mens. Soms kunnen factoren in het werk echter aanleiding zijn tot ziekte. Een goed voorbeeld hiervan is arbeidsgerelateerd allergisch contacteczeem, dat veroorzaakt wordt door contact met stoffen in het werk. Contacteczeem is de meest voorkomende arbeidsgerelateerde huidaandoening in de westerse wereld. Hoewel arbeidsgerelateerd contacteczeem in principe voor kan komen in ieder beroep, is er een aantal beroepen waarbij het risico op het ontstaan van contacteczeem groter is. Metaalbewerker is zo n risicoberoep. Arbeidsgerelateerd contacteczeem komt bij 27-33% van de metaalbewerkers voor. Meestal wordt het eczeem veroorzaakt door contact met metaalbewerkingsvloeistof. 1 Ziektegeschiedenis Een 40-jarige metaalbewerker wordt door zijn bedrijfsarts verwezen naar de polikliniek Dermatologie van het Universitair Medisch Centrum Groningen in verband met handeczeem. Hij heeft sinds ongeveer een jaar huidklachten aan beide handen, bestaande uit erytheem, vesikels en jeuk, gevolgd door schilfering en kloven. De klachten zijn geleidelijk ontstaan. De patiënt heeft in april 2007 een dermatoloog bezocht. Deze verrichtte allergieonderzoek en stelde een allergie vast voor formaldehyde en quaternium-15. De patiënt kreeg het advies tijdens zijn werk handschoenen te dragen, omdat voornoemde allergenen voor kunnen komen in metaalbewerkingsvloeistoffen. De patiënt ging katoenen handschoenen dragen, met een nitrilcoating op de handpalmzijde, maar dit had, in combinatie met de ingestelde behandeling met diverse hormoonzalven, niet het gewenste effect. Vanwege aanhoudende klachten heeft de patiënt tijdens de zomermaanden een periode vervangend werk verricht, gevolgd door 4 weken vakantie. Aan het eind van de vakantie waren de klachten geheel verdwenen. Ongeveer een week na hervatting van het werk keerden de klachten terug. De klachten verdwenen ook niet meer tijdens vrije dagen. De patiënt kon in de werk- noch in de thuissituatie provocerende factoren benoemen. Wel gaf hij aan dat hij vooral s avonds erg veel last van jeuk had. Atopische aandoeningen komen bij hem en zijn familie niet voor. In de voorgeschiedenis is sprake van een eenmalige episode van handeczeem. Bij dermatologisch onderzoek vertoonden de han- 41

2 C a s u ï s t i e k Figuur 1. Dorsale zijde rechterhand met matig scherpbegrensde erythematosquameuze laesies. Op digitalis IV, tussen het distaal interfalangeaal (DIP)- en proximaal interphalangeaal (PIP)-gewricht zijn resten van vesikels zichtbaar. Figuur 2. Matig scherpbegrensde squameuze laesies op dorsale zijde van met name digitalis III en IV van de linkerhand en ter hoogte van de metacarpofalangeale (MCP)-gewrichten. Op digitalis IV zijn enkele oude fissuren zichtbaar. den van de patiënt beiderzijds, rechts meer dan links, aan dorsale zijde, erythematosquameuze laesies (zie Figuur 1 en 2) en tevens enkele kloven en excoriaties (zie Figuur 2-4). Aan de palmzijde van de vingers was sprake van minimale schilfering, verder waren er geen zichtbare afwijkingen (zie Figuur 5 en 6 op pagina 44). Bij deze patiënt werd de differentiaaldiagnose allergisch contacteczeem en/of ortho-ergisch contacteczeem gesteld. Vanwege de verdenking op een allergisch contacteczeem voor bestanddelen van de metaalbewerkingsvloeistof waar de patiënt mee werkte, werd een epicutaan allergieonderzoek verricht. Daarbij werd de Europese standaardreeks, uitgebreid met 13 allergenen, de metalenreeks en de olie- en koelvloeistoffenreeks getest. De olie- en koelvloeistoffenreeks bevat de meest voorkomende allergenen in metaalbewerkingsvloeistoffen. Na 48 uur werden de allergenen van de rug verwijderd en vond de eerste aflezing plaats. Na 72 uur vond de tweede aflezing plaats. De tests werden afgelezen volgens het protocol van de International Contact Dermatitis Research Group. In de Europese standaardreeks werden positieve reacties gevonden op quaternium-15 en formaldehyde (beide 1+). In de olie- en koelvloeistoffenreeks waren er positieve reacties op 1,3,5-tris(2-hydroxyethyl)- hexahydrotriazine, Bioban P1487, CS-1246 en CS-1135 (alle 1+). De metalenreeks was negatief. Quaternium-15, hexahydro-1,3,5,-tris triazine, Bioban P1487, CS-1246 en CS-1135 zijn alle zogenoemde formaldehydereleasers of -donoren. Om te achterhalen of een of meerdere van deze allergenen een bestanddeel vormden van de metaalbewerkingsvloeistof waar de patiënt mee werkte, werd het veiligheidsblad van de metaalbewerkingsvloeistof bestudeerd. Genoemde allergenen werden hierop niet vermeld, vandaar dat hierover navraag werd gedaan bij de fabrikant van de metaalbewerkingsvloeistof. De metaalbewerkingsvloeistof bleek genoemde allergenen niet te bevatten, maar de vloeistof bevatte wel een andere formaldehydereleaser. De fabrikant was niet bereid informatie te verstrekken over type en CAS-nummer.* Vanwege de aanwezigheid van een formaldehydereleaser in de metaalbewerkingsvloeistof werd besloten tot extra aanvullend onderzoek. Met de patiënt werd overlegd dat hij gedurende 2 weken een Repeated Open Application Test (ROAT; voor uitleg zie verder in dit artikel) zou uitvoeren met metaalbewerkingsvloeistof uit de machine waarmee hij werkte. Tevens werd een kleine hoeveelheid van de afgewerkte metaalbewerkingsvloeistof getest op de aanwezigheid van formaldehyde. Dit gebeurde door middel van een commercieel verkrijgbare formaldehydetestkit. Na 10 dagen ontstond een erythemateuze laesie met minimaal infiltraat en papels op de plek waar de patiënt de ROAT had uitgevoerd. De formaldehydetest toonde aan dat er sporen formaldehyde in de metaalbewerkingsvloeistof zaten die uit de machine was gehaald. De positieve reactie op formaldehyde, in combinatie met de positieve reactie op de ROAT met de afgewerkte metaalbewerkingsvloeistof en de aangetoon- *De Chemical Abstract Service (CAS) is een Amerikaans instituut dat chemische informatie bundelt en verspreidt. CASnummers (CAS Registry Number) bestaan sinds Ieder CAS-nummer is uniek en verwijst ondubbelzinnig naar een stof, voor zover deze stof is opgenomen in het systeem. De CAS Registry bevat informatie over meer dan 23 miljoen chemische verbindingen en wordt nog dagelijks uitgebreid. 42 v o l. 3 n r n e d e r l a n d s t i j d s c h r i f t v o o r a l l e r g i e - h u i s a r t s e n e d i t i e

3 Figuur 3. Ulnaire zijde linkerhand met squameuze laesie en 2 (oude) fissuren. Op flank digitalis IV is tevens kleine excoriatie zichtbaar. Figuur 4. Squamae, oude fissuur en enkele excoriaties op flank rechterduim. de formaldehyde in de metaalbewerkingsvloeistof, leidden tot de conclusie dat de klachten werden veroorzaakt door een arbeidsrelevante contactallergie voor formaldehyde. De patiënt kreeg uitgebreid uitleg over de gevonden contactallergenen en de relevantie daarvan voor zijn werk. Hij kreeg het advies contact met deze allergenen te vermijden. Met betrekking tot zijn werk werd geadviseerd contact met de metaalbewerkingsvloeistof te vermijden door gebruik te maken van de juiste handbescherming. Adviezen over de reiniging en verzorging van zijn handen werden tevens gegeven. Deze maatregelen leidden tot een afname van de klachten. Bespreking Expositie aan metaalbewerkingsvloeistof kan arbeidsgerelateerd contacteczeem veroorzaken. Daarbij is vaker sprake van ortho-ergisch contacteczeem dan van allergisch contacteczeem. 2 Door de complexe samenstelling van metaalbewerkingsvloeistoffen (emulgatoren, anti-roestmiddelen, biociden, kleurstoffen, geurstoffen, et cetera) staan metaalbewerkers bloot aan een groot aantal potentiële allergenen. 1 Zij komen frequent in aanraking met metaalbewerkingsvloeistoffen, omdat deze worden gebruikt om te koelen, te smeren, om corrosie te voorkomen en om vrijgekomen metaaldeeltjes tijdens slijpen, frezen en snijden weg te spoelen. Tijdens het gebruik kan de samenstelling van een metaalbewerkingsvloeistof veranderen: de concentratie kan toenemen door verdamping van water, de ph kan wijzigen door bacteriegroei, biociden kunnen worden toegevoegd of hydraulische olie kan vanuit de machine in de metaalbewerkingsvloeistof lekken. 2 Er zijn 2 soorten metaalbewerkingsvloeistof: de watergedragen metaalbewerkingvloeistof en de snijolie. De watergedragen metaalbewerkingsvloeistof wordt toegevoegd aan water, terwijl snijolie niet met water mengbaar is en puur wordt gebruikt. 3 Watergedragen metaalbewerkingsvloeistoffen bevatten conserveringsmiddelen om bederf tegen te gaan. Veelgebruikte conserveringsmiddelen zijn onder andere iodopropynylbutylcarbamaat, Bioban P1487, CS-1246 en CS De Biobans zijn zogenoemde formaldehydereleasers. Deze biociden geven kleine hoeveelheden formaldehyde af. De hoeveelheid formaldehyde die vrijkomt, hangt af van verschillende factoren zoals ph, temperatuur en microbiële contaminatie. 2 Door de aanwezigheid van formaldehydereleasers in een metaalbewerkingsvloeistof kan een patiënt met een allergie voor formaldehyde dus allergisch contacteczeem krijgen, terwijl formaldehyde geen bestanddeel is van de pure, verse metaalbewerkingsvloeistof. Bij de patiënt uit deze casus bleek dat het geval te zijn. Hij kwam tijdens zijn werk in contact met formaldehyde, doordat zijn huid in aanraking kwam met de afgewerkte metaalbewerkingsvloeistof. Een contactallergie kan meestal worden opgespoord door epicutaan allergologisch onderzoek. Als de aangetoonde allergenen in eerste instantie niet te herleiden zijn naar de producten waarmee de patiënt contact heeft, dan kan een ROAT soms uitkomst bieden. De patiënt brengt daarbij gedurende 14 dagen, 2 keer daags een beetje van de verdachte stof in gebruiksconcentratie aan op de binnenzijde van de onderarm, ongeveer 2 centimeter distaal van de elleboogplooi. Een ROAT wordt niet uitgevoerd in de elleboogplooi zelf, vanwege de natuurlijke occlusie die hier kan optreden; occlusie kan de penetratie van de stof in de huid beïnvloeden. Als na 14 dagen geen reactie is opgetreden, is het onwaarschijnlijk dat er sprake 43

4 C a s u ï s t i e k Figuur 5. Palmaire zijde rechterhand met zeer minimale schilfering op alle vingers. Figuur 6. Palmaire zijde linkerhand, met minimale schilfering op digitalis III tot en met V. is van een contactallergie voor de geteste stof. Als er wel een reactie optreedt, is dit een indicatie voor vervolgonderzoek met de afzonderlijke bestanddelen van de verdachte stof. 4 Niet alle stoffen zijn geschikt voor een ROAT. Sterk irriterende stoffen, zepen en schoonmaakmiddelen kunnen niet worden gebruikt, omdat daarbij een irritatiereactie zal optreden. Als een contactallergie is vastgesteld, is het van belang de relevantie vast te stellen. Bij een arbeidsrelevante contactallergie betekent dit dat de veiligheidsbladen van de producten waar de patiënt mee in aanraking komt, gescreend moeten worden op de aanwezigheid van het allergeen. Valkuil hierbij is dat deze veiligheidsbladen meestal verre van compleet zijn. Een fabrikant is verplicht alleen die stoffen te vermelden die boven een bepaald percentage aanwezig zijn in het product. Als een allergeen niet wordt vermeld, wil dat dus niet zeggen dat het geen bestanddeel is van dat product. Bij twijfel is het raadzaam navraag te doen bij de fabrikant. Zodra duidelijk is dat een stof allergeen en relevant is voor de klachten van de patiënt, zijn goede uitleg en instructie belangrijk. In ieder geval dient daarbij aandacht te worden besteed aan het vermijden van contact met het allergeen, en de verzorging van de huid. Beschermende handschoenen, mits van het juiste materiaal, bieden de meeste bescherming tegen contact met irritantia en allergenen. 5 Dat de keus van het juiste materiaal van belang is, wordt in deze casus duidelijk geïllustreerd: de patiënt gebruikte weliswaar handschoenen, maar deze boden onvoldoende bescherming daar ze de huid alleen aan de palmzijde van zijn handen beschermden. Door de katoenen bovenkant lekte metaalbewerkingsvloeistof op zijn huid, waardoor het eczeem bleef bestaan. De gebruikte handschoenen waren dus ongeschikt voor de werkzaamheden die hij verrichtte. Hoewel handschoenen van verschillende materialen voor verschillende omstandigheden en beroepen te koop zijn, is de ideale handschoen nog niet ontwikkeld. 6 Huidverzorging is belangrijk omdat een beschadigde huid door het gebruik van een verzorgende crème sneller zal herstellen. 7 Per keer mag niet teveel crème of zalf worden aangebracht, want de huid kan maar een kleine hoeveelheid opnemen, de rest blijft bovenop liggen en vormt een vette laag die het werken bemoeilijkt. Het is daarom zinvoller een aantal keren per dag een dunne laag crème/zalf aan te brengen dan 1 of 2 keer een dikke laag. Handen wassen, maar ook het aanraken van allerlei materialen, verwijdert de aangebrachte vetlaag. 8 Een zalf, bijvoorbeeld ung leniens of lanettezalf FNA, beschermt de huid langer dan een crème, omdat er (bijna) geen water in zit, maar voornamelijk vetten. Crèmes bevatten meer water dan vet. Het water verdampt nadat de crème op de huid is aangebracht en er blijft maar een dun laagje vet achter. Crèmes moeten daarom vaker worden aangebracht. 9 Bij een allergisch contacteczeem moet vermijding van contact met het allergeen in principe voldoende zijn om genezing te bewerkstelligen. Bij een ernstig eczeem kan aanvullende behandeling geïndiceerd zijn om het genezingsproces te versnellen. Hoewel er diverse behandelmogelijkheden zijn, wordt in de dagelijkse praktijk het gebruik van dermatocorticosteroïden het meest toegepast. In de beginfase kan worden gestart met het 1-2 maal per dag aanbrengen van een klasse II- of IIIdermatocorticosteroïd. Zodra een goed therapeutisch resultaat is bereikt, is het aan te bevelen het gebruik af te bouwen. Een voorbeeld voor een afbouwschema na dagelijkse applicatie is het dermatocorticosteroïd gedurende 1-2 weken 5 dagen per 44 v o l. 3 n r n e d e r l a n d s t i j d s c h r i f t v o o r a l l e r g i e - h u i s a r t s e n e d i t i e

5 Aanwijzingen voor de praktijk 1. Arbeidsgerelateerd (allergisch) contacteczeem wordt gekenmerkt door afname van de klachten tijdens vrije dagen en/of vakantie en excacerbatie van klachten na werkhervatting. 2. Contacteczeem bij metaalbewerkers kan zowel allergisch als ortho-ergisch van aard zijn. Epicutaan allergieonderzoek is nodig voor het vaststellen dan wel uitsluiten van een relevante contactallergie. 3. Een Repeated Open Application Test (ROAT) met de verdachte stof in gebruiksconcentratie, kan waardevolle aanvullende informatie geven. 4. Het gebruik van handschoenen in de preventie van handeczeem, heeft alleen zin als de handschoenen de handen adequaat beschermen. week, gevolgd door 1-2 weken 3 dagen per week, eenmaal daags aanbrengen. De patiënt dient zich te realiseren dat het gebruik van een dermatocorticosteroïd alleen bedoeld is ter ondersteuning van het genezingsproces, niet ter vervanging van de overige maatregelen. Conclusie Een 40-jarige metaalbewerker die sinds een jaar huidafwijkingen aan beide handen had, bleek een relevante contactallergie te hebben voor formaldehyde. Hoewel dit allergeen geen bestanddeel was van de metaalbewerkingsvloeistof waar hij mee werkte, had hij er wel contact mee doordat de vloeistof een formaldehydereleaser bevatte waardoor formaldehyde vrijkwam. Referenties 1. Corazza M, Lauriola MM, Virgilli A. Contact sensitization in metalworkers. Contact Dermatitis 2005;53: Geier J, Lessmann H, Schnuch A, Uter W. Contact sensitizations in metalworkers with occupational dermatitis exposed to water-based metalworking-fluids: results of the research project FaSt. Int Arch Occup Environ Health 2004;77: Geier J, Uter W, Lessmann H, Frosch PJ. Patch testing with metalworking fluids from the patient s workplace. Contact Dermatitis 2004;51: Duus Johansen J, Frosch PJ, Menné T. Allergic Contact Dermatitis in Humans - Experimental and Quantative Aspects. In: Frosch PJ, Menné T, Lepoittevin J-P, editors. Contact Dermatitis. 4th ed. Berlijn: Springer-Verlag; p Löffler H, Effendy I. Prevention of irritant contact dermatitis. Eur J Dermatol 2002;12: Uter W, Pfahlberg A, Gefeller O, Schwanitz HJ. Hand dermatitis in a prospectively-followed cohort of hairdressing apprentices: final results of the POSH study. Contact Dermatitis 1999;41: Berardesca E, Barbareschi M, Veraldi S, Pimpinelli N. Evaluation of efficacy of a skin lipid mixture in patients with irritant contact dermatitis, allergic contact dermatitis or atopic dermatitis. Contact Dermatitis 2001;45: Jungbauer FH, Coenraads PJ, Lensen GJ, Bruynzeel DP. Zorg voor handeczeem, geen natte vingerwerk! Groningen: Nederlands Kenniscentrum ArbeidsDermatosen - NECOD; Loden M, Maibach HI. Dry skin and moisturizers: chemistry and function. Boca Raton: CRC Press LLC; Ontvangen 28 maart 2008, geaccepteerd 28 april C o r r e s p o n d e n t i e a d r e s Mw. G.J. Lensen, nurse practitioner Dhr. dr. F.H.W. Jungbauer, klinisch arbeidsgeneeskundige Dhr. prof. dr. P.J. Coenraads, dermatoloog Universitair Medisch Centrum Groningen Afdeling Dermatologie Postbus RB Groningen Tel.: adres: g.j.lensen@derm.umcg.nl Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. 45