AMORE (Ablative surgery, MOulage technique brachytherapy and REconstruction) for childhood head and neck rhabdomyosarcoma Buwalda, J.

Transcriptie

1 UvA-DARE (Digital Academic Repository) AMORE (Ablative surgery, MOulage technique brachytherapy and REconstruction) for childhood head and neck rhabdomyosarcoma Buwalda, J. Link to publication Citation for published version (APA): Buwalda, J. (2004). AMORE (Ablative surgery, MOulage technique brachytherapy and REconstruction) for childhood head and neck rhabdomyosarcoma General rights It is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), other than for strictly personal, individual use, unless the work is under an open content license (like Creative Commons). Disclaimer/Complaints regulations If you believe that digital publication of certain material infringes any of your rights or (privacy) interests, please let the Library know, stating your reasons. In case of a legitimate complaint, the Library will make the material inaccessible and/or remove it from the website. Please send a message to: UBAcoach or a letter to: Library of the University of Amsterdam, Secretariat, Singel 425, 1012 WP Amsterdam, The Netherlands. You will be contacted as soon as possible. UvA-DARE is a service provided by the library of the University of Amsterdam ( Download date: 03 jan. 2017

2 Summary in Dutch/Samenvatting

3

4 Summary in Dutch/Samenvatting Het AMORE protocol, bestaande uit Ablatieve chirurgie, Moulage-techniek brachytherapie en chirurgische Reconstructie, is in 1993 ontwikkeld in het Emma Kinderziekenhuis/ Academisch Medisch Centrum Amsterdam voor de lokale behandeling van kinderen met een rhabdomyosarcoom (RMS) in het hoofd-halsgebied. In Hoofdstuk 1 wordt het RMS in zijn algemeenheid behandeld, met de nadruk op het hoofdhals RMS. Het RMS is een kwaadaardige, embryonale tumor, die waarschijnlijk uitgaat van voorlopers van dwarsgestreepte spiercellen. Deze tumor komt voornamelijk voor bij kinderen in de eerste 10 levensjaren (met een mediane leeftijd van 6 jaar) en vormt 4-5% van alle maligne tumoren op de kinderleeftijd. Het RMS kan overal in het lichaam ontstaan, echter bijna 40% heeft zijn origine in het hoofd-halsgebied. Dankzij verschillende coöperatieve studies zijn factoren geïdentificeerd die van belang zijn voor de prognose en zijn behandelprotocollen ontwikkeld. In deze behandelprotocollen zijn combinatiechemotherapie, radiotherapie en chirurgie geïntegreerd en afgestemd op het risicoprofiel van de patiënt. Het totale aantal kinderen met RMS dat de ziekte overleeft, is gestegen van 25% in de jaren 70 naar ± 70% anno nu. Ondanks deze stijging in het overlevingspercentage bestaan er nog vele dilemma's ten aanzien van de behandeling van RMS. Bij kinderen met een hoofd-hals RMS, wordt de prognose in belangrijke mate bepaald door het verkrijgen van lokale tumorcontrole. Lokale behandeling is derhalve essentieel. Er is nog immer controverse over de meest geschikte lokale behandeling, zowel wat betreft de primaire therapie als de behandeling van kinderen met een lokaal recidief of residu-tumor ('salvage'-therapie). Het hoofd-hals RMS wordt in drie groepen verdeeld op basis van lokalisatie: orbita, parameningeaal en non-parameningeaal. Parameningeale lokalisaties zijn de gebieden waar de tumor in de nabijheid van de hersenvliezen is gelegen. De symptomen van het non-orbitale hoofd-hals RMS zijn verraderlijk en aspecifiek. Daarom wordt de ziekte vaak pas in een ver gevorderd stadium ontdekt. Parameningeale tumorlokalisaties zijn moeilijk chirurgisch te bereiken. Microscopisch radicale chirurgie (waarbij vrije marges rondom de tumor worden nagestreefd) in het hoofd-halsgebied bij kinderen kan verstrekkende functionele en cosmetische consequenties hebben. Vanwege het gevorderde stadium bij diagnose, de lastige chirurgische toegang en de consequenties van radicale chirurgie, wordt primair chirurgische behandeling van hoofd-hals RMS vaak niet mogelijk geacht. Voor chirurgische therapie in een later stadium, na reductie van de tumor door chemotherapie, gelden dezelfde bezwaren. De meeste kinderen worden dan ook behandeld met chemotherapie, gevolgd door uitwendige bestraling. Het doelgebied bij uitwendige bestraling omvat het tumorgebied bij diagnose plus een marge van 2 cm. Dit houdt in dat een groot gedeelte van het hoofd-halsgebied wordt blootgesteld aan ioniserende straling in hoge doses. De nog groeiende weefsels en organen bij jonge kinderen hebben een verhoogde gevoeligheid voor schade als gevolg van radiotherapie. Hierdoor kunnen 165

5 Chapter 10 vele 'late effecten' ontstaan. Een van de meest frequent optredende en ontsierende gevolgen is de asymmetrische uitgroei van het craniofaciale skelet. De behandelopties voor kinderen die niet in remissie geraken of een recidief ontwikkelen zijn beperkt. De gevoeligheid voor chemotherapie neemt vaak af en een tweede behandeling met uitwendige bestraling leidt tot (te) veel schade aan gezonde weefsels. Ook de chirurgische behandeling van het recidief is mutilerend. De tumorchirurgie als onderdeel van het AMORE protocol beoogt het tumorresidu macroscopisch volledig weg te nemen, waarbij zoveel mogelijk normale weefsels worden gespaard. Hierbij kan microscopisch tumorresidu in het wondgebied achterblijven, dat vervolgens wordt behandeld met post-operatieve brachytherapie in plaats van uitwendige radiotherapie. Het bestraalde wondgebied wordt gereconstrueerd door middel van een spiertransplantaat. Het doel van AMORE is het intensiveren van lokale behandeling en het voorkomen van de late effecten van uitwendige radiotherapie. In dit proefschrift worden de methoden van het AMORE protocol en de haalbaarheid/ uitvoerbaarheid en de resultaten van AMORE beschreven voor zowel de primaire als de 'salvage' therapie van kinderen met een non-orbitaal hoofd-hals RMS. Ook worden de late effecten als gevolg van de behandeling, met name op de groei van het craniofaciale skelet gerapporteerd. Tot slot is getracht factoren te ontdekken die van belang zijn voor het optreden van recidieven. In Hoofdstuk 2 worden de methoden van het AMORE protocol beschreven. De technische aspecten van de drie onderdelen chirurgie, brachytherapie en chirurgische reconstructie worden toegelicht. In Hoofdstuk 3 worden de haalbaarheid/uitvoerbaarheid en de resultaten van het AMORE protocol als primaire lokale behandeling (na initiële chemotherapie) beschreven. Kinderen met een niet radicaal te opereren non-orbitaal hoofd-hals RMS, bij wie uitwendige bestraling toegepast zou moeten worden, werden geëvalueerd voorde haalbaarheid/uitvoerbaarheid van AMORE. Twintig kinderen werden behandeld met AMORE (1 5 hadden een parameningeale lokalisatie en 5 een non-parameningeale lokalisatie). Bij alle 20 patiënten werd complete remissie bereikt. Complicaties als gevolg van de behandeling waren beperkt. Vijf patiënten kregen een lokaal recidief en 1 patiënt ontwikkelde afstandsmetastasen. De totale en ziektevrije overleving na 5 jaar waren 67.5% en 64.1% voor de totale groep, en 64.2% en 60.0 % voor de patiënten met een parameningeale lokalisatie. Geconcludeerd wordt dat de behandeling goed uitvoerbaar is en resulteert in een goede lokale controle. De late effecten van uitwendige bestraling lijken te kunnen worden voorkomen. De follow-upduur van de studie is echter nog te kort voor een definitieve conclusie. In Hoofdstuk 4 worden haalbaarheid/uitvoerbaarheid en de resultaten van het AMORE protocol als 'sal vage'-therapie weergegeven. Patiënten meteen recidief of residu non-orbitaal hoofd-hals 166

6 Summary in Dutch/ Samenvatting RMS werden geëvalueerd voor AMORE behandeling. De procedure bleek uitvoerbaar bij 9 van de 11 geëvalueerde patiënten. Vijf patiënten werden behandeld voor een recidief of residu parameningeaal RMS na eerdere chemoradiatie. Lokaal complete remissie werd bereikt bij alle vijf patiënten en bleef gehandhaafd bij vier van hen. Drie patiënten hadden, na een followupduur van 4-10 jaar, geen aanwijzingen voor recidief RMS. Bij 2 patiënten ontstonden afstandsmetastasen, gecombineerd met een lokaal recidief bij één van hen. Beiden overleden aan de gevolgen van de ziekte. Vier patiënten werden geïncludeerd voor de behandeling van een recidief non-parameningeaal RMS. Bij alle 4 werd langdurige remissie bereikt op de plaats van het recidief (follow-upduur 5-10 jaar). Geconcludeerd wordt dat het AMORE protocol een goed uitvoerbare 'salvage' therapie is, zelfs na eerdere uitwendige radiotherapie, en dat de resultaten wat betreft lokale controle veelbelovend zijn. Bij 59-97% van de kinderen die zijn behandeld met uitwendige bestraling, ontstaat klinisch waarneembare asymmetrie van het gelaat als gevolg van radiatie-geïnduceerde suppressie van de groei van het craniofaciale skelet. Het doel van de studie die in Hoofdstuk 5 wordt beschreven, is om de groei van het craniofaciale skelet te kwantificeren bij kinderen die werden behandeld volgens het AMORE protocol. Alle kinderen meteen follow-upduur van 3 jaar of meer na AMORE kwamen in aanmerking voor klinisch en kwantitatief onderzoek naar de symmetrie van het craniofaciale skelet. Kwantificatie werd uitgevoerd door twee onderzoekers. Per patiënt werden 14 gepaarde metingen verricht aan de hand van (3D) computer tomografie-scans (CT-scans). Per meting werden de links-rechtsverschillen binnen één patiënt vastgesteld. Elf patiënten werden geïncludeerd. Twee van de 11 (18%) patiënten hadden klinisch zichtbare asymmetrie als gevolg van uitgebreide ossale chirurgie. Bij de overige 9 patiënten (82%) was het craniofaciale skelet symmetrisch bij klinisch onderzoek. Drie van deze 9 patiënten hadden geen asymmetrische CTmetingen, terwijl 6 patiënten asymmetrische CT-waarden hadden. Bij slechts 1 van deze 6 patiënten werd ernstige CT-asymmetrie vastgesteld als gevolg van botresectie. De overige 5 patiënten hadden 1 tot 2 asymmetrische waarden. Het merendeel van de asymmetrische waarden werd veroorzaakt door een milde groeisuppressie van de mandibula aan de kant van de laesie. De conclusie van deze studie is dat het AMORE protocol een lage incidentie heeft van klinisch relevante stoornissen in de uitgroei van het craniofaciale skelet. Het doel van de studie, beschreven in Hoofdstuk 6, was om vast te stellen of het concept van AMORE adequaat is en om factoren te identificeren die zijn geassocieerd met het krijgen van een lokaal recidief. Hiertoe werd een retrospectieve multidisciplinaire analyse verricht van 24 kinderen die AMORE ondergingen als primaire lokale behandeling. Zeven patiënten kregen een lokaal recidief, 6 in en 1 buiten het behandelde residuale tumorgebied. Bij 5 van de 6 patiënten die recidiveerden in dit residuale gebied, werd 'gross total' of 'debulking'-chirurgie verricht, of was de positie van de moulage voor brachytherapie 'suboptimaal', of was er een combinatie 167

7 Chapter 10 van beide. In de groep van 15 patiënten zonder recidief, was bij 4 patiënten sprake van 'grosstotal'-chirurgie of suboptimale positie van de moulage. Zowel chirurgische als brachytherapeutische factoren leken derhalve geassocieerd met het ontwikkelen van een lokaal recidief. De conclusies van deze studie zijn dat AMORE een adequaat concept is, en dat stringente pre-operatieve beeldvorming en intra-operatieve controle van de positie van de moulage kunnen leiden tot een reductie van het aantal lokale recidieven. Hoofdstuk 7 beschouwt het principe, de techniek, de resultaten en de late effecten van het AMORE protocol. In Hoofdstuk 8 worden, op basis van de gegevens uit de studies beschreven in de voorgaande hoofdstukken, aanbevelingen gedaan voor de praktijk van het AMORE protocol wat betreft patiëntenselectie, timing en controle van de brachytherapie. Ook worden voorstellen gedaan voor verder onderzoek. 168