Aanvraagformulier de Bruyn pakket. Betalingstermijn O jaar O halfjaar O kwartaal O maand (automatische incasso verplicht)

Transcriptie

1 de Bruyn & Bremer Assuradeuren B.V. Postbus AE Delft Tel Westvest AZ Delft Fax Naam en voorletters : Geslacht : Adres : Postcode/woonplaats : Telefoonnummer : Geboortedatum : Beroep : Bank/girorekeningnummer : Partner (indien samenwonend) : Geslacht : Geboortedatum : Beroep : Aanvraagformulier de Bruyn pakket Ingangsdatum Bladzijde aansprakelijkheid caravan inboedel kostbaarheden opstal ongevallen personenauto/bestelauto/motor rechtsbijstand reis Betalingstermijn jaar halfjaar kwartaal maand (automatische incasso verplicht) Incassomachtiging Mag de premie automatisch afgeschreven worden van bovengenoemde rekening? ja nee (door ondertekening van dit formulier worden wij hiertoe gemachtigd) BELANGRIJK: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten of omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd (en die de leeftijd van 16 jaar heeft bereikt indien het een ongevallenverzekering betreft). Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over haar definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar meedelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in dit aanvraagformulier. Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft zij tevens het recht de verzekering op te zeggen. 1

2 Strafrechtelijk verleden (zie ook de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht) Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met: - Wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging daartoe; - Wederechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging daartoe; - vertreding van de wet wapens en munitie, de piumwet, de wet economische delicten? ja nee Zo ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het penbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden) Werd u gedurende de afgelopen vijf jaar een verzekering geweigerd of opgezegd of op bijzondere voorwaarden geaccepteerd? ja nee Vermiste Auto Register (VAR) In geval van vermissing van een motorrijtuig wordt door de verzekeraar gebruik gemaakt van het Vermiste Auto Register (VAR). Dit houdt in dat direct na melding van vermissing van uw voertuig, voertuiggegevens worden opgenomen in het VAR. Door de snelle registratie wordt de kans op terugvinden vergroot. Uiteraard blijft het van belang van de vermissing zo snel mogelijk aangifte te doenbij de politie. Tevens is het mogelijk dat u zelf de vermissing meldt aan de VAR helpdesk, 24 uur bereikbaar onder telefoonnummer Door ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart u gebruik te maken van deze door de maatschappij te verlenen service in geval van vermissing van uw voertuig. Klachtenregeling Klachten en geschillen die betrekking op de bemiddeling, totstandkoming en uitvoering van deze verzekeringsovereenkomst kunnen worden voorgelegd aan: - Directie de Bruyn & Bremer Assuradeuren B.V., Postbus 211, 2600 AE Delft Wanneer het oordeel van de directie voor u niet bevredigend is, kunt u zich wenden tot: - Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Postbus 93257, 2509 AG Den Haag Wanneer u geen gebruik wilt maken van deze klachtenbehandelingsmogelijkheden, of u vindt de behandeling of uitkomst hiervan niet bevredigend, dan kunt u het geschil voorleggen aan de bevoegde rechter. Privacybescherming Bij het aanvragen van een verzekering worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door de verzekeraar verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten en voor het uitvoeren van marketingactiviteiten. De verzekerde heeft de mogelijkheid verzekeraar schriftelijk te laten weten bezwaar te hebben tegen gebruik van zijn/haar persoonsgegevens voor het uitvoeren van marketingactiviteiten. Daarnaast worden de persoonsgegevens gebruikt ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen; voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kan de verzekeraar uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Nederlands recht p de verzekering die wordt gesloten met de verzekeraar is het Nederlandse recht van toepassing. Belangrijk Lees voor de ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht. Door ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart de aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer dat hij/zij een verzekering wil sluiten tegen de omschreven dekking en dat hij/zij akkoord gaat met de toepasselijkheid van de daarbij behorende, en daarmee een geheel vormende, voorwaarden van deze verzekering. ndertekening ndergetekende verklaart dit aanvraagformulier alsmede de eventuele bijlage(n) juist en volledig te hebben ingevuld, de op grond van dit voorstel op te maken polis te aanvaarden en de verschuldigde premie, kosten en assurantiebelasting tijdig te voldoen. Tevens verklaart ondergetekende bekend te zijn met de voor deze overeenkomst geldende polisvoorwaarden en contractduur. Plaats : Datum : Naam van de aanvrager : 2

3 AANSPRAKELIJKHEID Verzekerde som Verzekeringsvorm alleenstaande gezin CARAVAN Soort caravan stacaravan toercaravan vouwcaravan Merk/model/type : Kenteken : Chassisnummer : Gebruik caravan : Bouwjaar : Cataloguswaarde : Waarde aanbouw : Waarde inboedel : Verzekeringsvorm gedeeltelijk casco casco ALGEMENE GEGEVENS VR BRANDVERZEKERINGEN Risico-adres (indien afwijkend) : Postcode/woonplaats : Soort woning Gebruik eengezinswoning appartement anders, namelijk particuliere bewoning pension/kamerverhuur recreatiewoning anders, namelijk: Is het gebouw in de regel bewoond? ja nee Bouwaard steen/beton hout anders, namelijk Dakbedekking Verdiepingsvloeren nderhoudstoestand hard (pannen/mastiek) riet hout beton goed redelijk slecht Bouwjaar of ouderdom : 3

4 INBEDEL De nieuwwaarde van de inboedel : (indien niet via inboedelwaardemeter) Wilt u de waarde boven aan lijfsieraden tegen diefstal Hoeveel extra : Wilt u de waarde boven aan audiovisuele en computerapparatuur op de inboedelpolis tegen diefstal (geldt alleen voor inboedels in Amsterdam, Rotterdam, Utrecht en Den Haag) Hoeveel extra : Wilt u de waarde boven aan bijzondere bezittingen* op de inboedelpolis tegen diefstal Hoeveel extra : * onder waardevolle bijzondere bezittingen vallen bijvoorbeeld verzamelingen, antiek, kunst en muziekinstrumenten. De totale waarde van de kostbaarheden : KSTBAARHEDEN Dekkingsgebied Europa wereld vast adres Te verzekeren voorwerpen : (mschrijving en waarde van elk afzonderlijk voorwerp alsmede de basis ervan, - te weten de aankoopnota of een taxatierapport met datum -, vermelden) 4

5 PSTAL Wat is de herbouwwaarde? : inclusief fundering (indien niet via herbouwwaardemeter) exclusief fundering Splitsing in appartementsrechten? ja nee Zo ja, met welke nummers : Is het gebouw in aanbouw of, gereed op wordt het verbouwd? Staat het gebouw leeg?, leeg tot NGEVALLEN Gezinssamenstelling alleenstaande zonder kind(eren) alleenstaande met kind(eren) gezin/samenwonenden zonder kinderen gezin/samenwonenden met kind(eren) Verzekerd bedrag bij overlijden Verzekerd bedrag bij blijvende invaliditeit Tandartskosten tot maximaal 500,- ja nee Zijn alle gezinsleden thans geestelijk en lichamelijk gezond? ja nee Zo nee, bijzonderheden vermelden: 5

6 PERSNEN-/BESTELAUTVERZEKERING/MTRVERZEKERING Regelmatige bestuurder aanvrager Rijbewijsnummer : anders, namelijk Naam en voorletters : Adres : Postcode/woonplaats : Geboortedatum : Beroep : Rijbewijsnummer : Te verzekeren motorrijtuig Merk/model/type : Kenteken : Meldcode : (laatste 4 cijfers chassisnummer) Gewicht personenauto/motor : Gewicht bestelauto : (lediggewicht + laadvermogen) Bouwjaar : Brandstof (bij auto) benzine diesel LPG Cilinderinhoud (bij motor) : Auto Te verzekeren risico s WA Schadeverzekering inzittenden Beperkt casco ngevallenverzekering inzittenden Casco Rechtsbijstand Verhaalservice Bij de keuze voor een ongevallen inzittendenverzekering Hoeveel zitplaatsen heeft de auto? : Welke combinatie: Combinatie 1 Combinatie 2 Combinatie 3 Combinatie 4 verlijden Blijvende invaliditeit Motor Te verzekeren risico s WA Schadeverzekering opzittenden Beperkt casco ngevallenverzekering opzittenden Casco Rechtsbijstand Verhaalservice Bij de keuze voor een ongevallen opzittendenverzekering Welke combinatie: Combinatie 1 Combinatie 2 Combinatie 3 verlijden Blijvende invaliditeit Algemeen Cataloguswaarde : incl. BTW excl. BTW (In dit bedrag moet de waarde van alle accessoires en/of gemonteerd beeld- en/of geluidsapparatuur etc. worden opgenomen. Als maximum verzekerd bedrag voor beeld- en/of geluidsapparatuur geldt een bedrag van 500) Voor ondernemers incl. BPM excl. BPM 6

7 Wilt u de waarde boven 500 aan computer-, communicatie-, beelden/of geluidsapparatuur orspronkelijke waarde van alle : computer-, communicatie-, beelden/of geluidsapparatuur Dagwaarde : Eigenaar (kentekenhouder) Gebruik aanvrager regelmatige bestuurder anders, namelijk uitsluitend particulier anders, namelijk Lease Hoeveel kilometer wordt er t/m meer dan per jaar gereden? Rijdt u meer dan 60 dagen per jaar in het buitenland? Heeft u al eerder een verzekering voor een motorrijtuig gehad? Zo ja, graag opgave van : verzekeraar en polisnummer Aantal schadevrije jaren : Is er een royementsverklaring? (wordt opgevraagd via Roydata) Is er sprake geweest van een, omdat (voorwaardelijke) ontzegging van de rijbevoegdheid? Wordt de rijvaardigheid van u of, door regelmatige bestuurder beïnvloed door een lichaamsgebrek, een ziekte of het gebruik van medicijnen? 7

8 RECHTSBIJSTAND ProRechtPolis Module A Module A+B Module A+B+C Module A+B+C+D Verkeer Verkeer + Consument & Wonen Verkeer + Consument & Wonen + Inkomen Verkeer + Consument & Wonen + Inkomen + Fiscaal & Vermogen Was u eerder voor rechtsbijstand verzekerd? Zo ja, bij welke maatschappij en tot wanneer? Heeft u de laatste vijf jaar een beroep op deze polis gedaan? Was u gedurende de afgelopen vijf jaar partij in een arbeids-, huur-, buren-, WA/WIA- of ander geschil? Verwacht u binnen afzienbare tijd bij een dergelijk geschil betrokken te raken? Vinden er op dit moment of in de nabije toekomst binnen het bedrijf waar u werkt saneringen, fusies of reorganisaties plaats? Zijn u andere feiten en/of omstandigheden bekend, die bij het beoordelen van het risico van belang zouden kunnen zijn? Heeft u de afgelopen vijf jaar gebruik gemaakt van de diensten van een juridisch dienstverlener? RECHTSBIJSTAND Flexpolis Modules Consument & wonen Consument & wonen Consument & wonen Consument & Verkeer Inkomen Verkeer wonen Inkomen Uitsluitingen: Motorrijtuigen Arbeidsrecht Burenrecht Huurwoning Koopwoning Heeft u een koopwoning? Wilt u gebruik maken van een eigen risico van 100? Bent u alleenstaand? Was u eerder voor rechtsbijstand verzekerd? Zo ja, bij welke maatschappij en tot wanneer? Heeft u de laatste vijf jaar een beroep op deze polis gedaan? 8

9 Was u gedurende de afgelopen vijf jaar partij in een arbeids-, huur-, buren-, WA/WIA- of ander geschil? Verwacht u binnen afzienbare tijd bij een dergelijk geschil betrokken te raken? Vinden er op dit moment of in de nabije toekomst binnen het bedrijf waar u werkt saneringen, fusies of reorganisaties plaats? Zijn u andere feiten en/of omstandigheden bekend, die bij het beoordelen van het risico van belang zouden kunnen zijn? Heeft u de afgelopen vijf jaar gebruik gemaakt van de diensten van een juridisch dienstverlener? DRLPENDE REIS Naam verzekerde personen geslacht geboortedatum Doorlopende Reisverzekering S..S. hulpverlening ngevallen Budget Comfort Premium Bagage Medische kosten (Bij keuze voor beide dekkingen, moeten de gekozen varianten gelijk zijn) Rechtsbijstand Aanvullende dekkingen Werelddekking Wintersport Uitgebreide sportuitrusting (alleen i.c.m. Bagage dekking) Geld (alleen i.c.m. bagagedekking) S..S. autohulp Uitbreiding 180 dagen Doorlopende Annuleringsverzekering Ik wens de Doorlopende reisverzekering uit te breiden met: Doorlopende Dubbel-Zeker Annuleringsverzekering Doorlopende Annuleringsverzekering Verhogen verzekerd bedrag tot p.p. per reis (standaard p.p. per reis) Ik wens de Doorlopende Annuleringsverzekering zonder de Doorlopende Reisverzekering te sluiten Verhogen verzekerd bedrag tot p.p. per reis (standaard p.p. per reis) (de losse Doorlopende Annuleringsverzekering wordt niet in de Dubbel-Zeker variant aangeboden) Is er al een reis geboekt? Boekingsdatum: Vertrekdatum: 9