Richtlijn benzodiazepinen dosisreductie

Transcriptie

1 Richtlijn benzodiazepinen dosisreductie Afdeling psychiatrie LUMC Namens de Geneesmiddelenwerkgroep: Jacqueline Hovens, psychiater Lex Vink, verpleegkundige September 2003 Behandeling chronisch BZD-gebruik versie 21 juli 2003 Afdeling Psychiatrie LUMC pag. 1

2 Inhoudsopgave: 1. Inleiding 2. Poliklinische dosisreductie benzodiazepinen 3. Klinische dosisreductie benzodiazepinen 4. Referenties 5. Bijlagen: bijlage 1: informatiebrochure bijlage 2: omrekentabel naar diazepam bijlage 3: opstellen van een dosisreductie schema bijlage 4: onttrekkingsverschijnselen lijst (Tyrer) bijlage 5: intake procedure (tbv voorbereiding van opname voor klinische dosisreductie) bijlage 6: behandelovereenkomst tbv klinische dosisreductie van benzodiazepinen bijlage 7: medicatieschema (aftekenlijst) dosisreductie Behandeling chronisch BZD-gebruik versie 21 juli 2003 Afdeling Psychiatrie LUMC pag. 2

3 1. Inleiding In 1997 introduceerde Prof. dr. F.G. Zitman, op de afdeling psychiatrie van het UMC St. Radboud, het Algemeen protocol reductie chronisch benzodiazepinegebruik bij psychiatrische patiënten. Met de komst van Prof. F.G. Zitman naar de afdeling psychiatrie van het LUMC in Leiden, werd geneesmiddelenverslaving ook een van de aandachtsgebieden zoals expliciet genoemd in het afdelingsplan psychiatrie Deze aandacht impliceert de komst van patiënten met geneesmiddelenverslaving naar het LUMC en de wens om verdere ontwikkeling op dit gebied in gang te zetten, zowel ten aanzien van de patientenzorg als ook ten behoeve van onderzoeksdoeleinden. Hieruit voortvloeiend werd in juli 2002 de werkgroep geneesmiddelenverslaving opgericht, bestaande uit F.G. Zitman (hoogleraar psychiatrie en afdelingshoofd), J.G.F.M. Hovens (psychiater polikliniek en voorzitter werkgroep), M. van Piere (verpleegkundige specialist psychiatrie tot januari 2003), A. Krispijn, verpleegkundig specialist psychiatrie vanaf januari 2003) en L. Vink (verpleegkundige kliniek psychiatrie), A. van Sint Maartensdijk (verpleegkundige kliniek psychiatrie). Deze werkgroep richt zich op het zoveel mogelijk stroomlijnen van de poliklinische en klinische behandeling van patiënten met een geneesmiddelenverslaving. Tot op heden is de meeste aandacht uitgegaan naar de patienten doelgroep met een ernstige benzodiazepine-verslaving, waarbij klinische dosisreductie geindiceerd is. Het doel van de werkgroep geneesmiddelenveslaving is ondermeer het ontwikkelen van nieuwe richtlijnen voor de behandeling van verslaving aan andere geneesmiddelen en voor de follow-up behandeling. Deze richtlijn bestaat uit een aantal onderdelen, waarin zowel de poliklinische- alsmede de klinische dosisreductie beschreven wordt, inclusief een aantal bijlagen en referenties. Op basis van de individuele situatie wordt steeds beoordeeld of - en in hoeverre - er van de richtlijn moet worden afgeweken. De verantwoordelijkheid hiervoor ligt steeds bij de behandelend psychiater. Behandeling chronisch BZD-gebruik versie 21 juli 2003 Afdeling Psychiatrie LUMC pag. 3

4 Stroomschema dosisreductie benzodiazepinen Aanmelding polikliniek geneesmiddelenverslaving Intakegesprek polikliniek (1 e gesprek) Indicatie poliklinische of klinische dosisreductie Poliklinische dosisreductie Klinische dosisreductie Intakefase (2 e en 3 e gesprek) Intakeprocedure tbv voorbereiding voor opname (2 e t/m 4 e gesprek) Aanmelden bij opname coordinator OPNAME Start multidisciplinair behandelprofiel Dosisreductie programma polikliniek (week 1 t/m week 6) Dosisreductie programma kliniek (dag 3 t/m dag 35) Nazorg polikliniek (3 follow-up gesprekken) en/of nazorg elders Behandeling chronisch BZD-gebruik versie 21 juli 2003 Afdeling Psychiatrie LUMC pag. 4

5 2. Poliklinische dosisreductie van benzodiazepinen Doel Gestructureerde en gestandaardiseerde poliklinische dosisreductie van benzodiazepinen. Indicatie criteria: Indicatie criteria voor poliklinische BZD-dosisreductie: indien er sprake is van chronisch BZD gebruik (> 3 maanden). a) indien patient voldoet aan de DSM-IV criteria benzodiazepinen misbruik (305.40) of benzodiazepinen afhankelijkheid (304.10). b) indien patient gemiddeld minder dan een equivalente dosering van 30 mg diazepam per dag gebruikt. c) indien patient gemiddeld minder dan een equivalente dosering van 30 mg diazepam per dag gebruikt (indien meer dan 30 mg diazepam per dag zie klinische dosisreductie). d) indien patient voldoende gemotiveerd is. e) indien een comorbide psychiatrische as 1 en/of as 2 stoornis aanwezig is, deze geen acute psychiatrische zorg/interventies behoeft. f) indien er geen sprake is van alcohol en/of drugs misbruik cq afhankelijkheid. Fase 1: Intake (na aanmelding op de polikliniek geneesmiddelenverslaving) Uitvoerder: arts-assistent en/of psychiater NB: In het kader van de continuiteit van zorg zal een belangrijk onderdeel van de intakefase zich richten op het in kaart brengen van de behoefte aan psychiatrische zorg na dosisreductie en zo nodig dit natraject verhelderen en organiseren, in nauwe samenwerking met de verwijzer. Week 1: - Intakegesprek, inclusief biografische anamnese (volgens richtlijnen poliklinische intake) - Afname van de MINI, met specifiek aandacht voor de module I (aan een psychoactief middel gebonden stoornis, in het bijzonder tranquilizers) - Motivatie in kaart brengen - Mbv de verzamelde gegevens (zie boven) kan een behandelplan worden opgesteld, waarbij de indicatie voor poliklinische dosisreductie expliciet gesteld wordt. - Voorlopig behandelplan wordt aan de patient voorgesteld. Week 2: - Afname van de Questmanager (meting 1) door research nurse Week 3: - Motivatie opnieuw evalueren - Uitleg en informatie geven over de wijze waarop benzodiazepinen worden afgebouwd (zie bijlage 1) - Uitleg en informatie geven over mogelijke ontwenningsverschijnselen; ontwenningsverschijselen zijn klachten die tijdens het afbouwen (ontwennen) nieuw ontstaan of verergeren en van voorbijgaande aard zijn (zie bijlage 4). - Indien patient twijfelt/ veel weerstand toont enkele motiverende gesprekken - Indien patient accoord is (zie boven) wordt het voorlopig behandelplan definitief gemaakt en gestart met de voorbereidingen (zie onderstaand stappenplan) in het kader van het daaropvolgende dosisreductie programma Behandeling chronisch BZD-gebruik versie 21 juli 2003 Afdeling Psychiatrie LUMC pag. 5

6 Na afronding van de intake bestaan er 2 mogelijke opties: Optie A: Patiënt gebruikt alleen diazepam door naar Stap 2 en tevens door naar Stap 3 Optie B: Patiënt gebruikt andere benzodiazepinen, al dan niet naast diazepam eerst naar Stap 1 en tevens door naar Stap 2 en Stap 3 Stap 1: uitrekenen equivalente dosering diazepam. De arts-assistent gaat na welke benzodiazepinen patiënt gebruikt en in welke dosering. Voor elk van die benzodiazepinen gaat hij/zij na wat de equivalente dosering diazepam is en hij telt al die doseringen bij elkaar op en voegt daar (indien van toepassing) de hoeveelheid diazepam die patiënt al gebruikte aan toe. Maak voor de omrekeningen gebruik van de Omrekentabel naar diazepam (bijlage 2). Patient wordt vervolgens overgezet op een equivalente dosis diazepam. Stap 2: opstellen van een dosisreductie schema. (bijlage 3). Bespreken van het opgestelde, volledig uitgewerkte dosisreductie schema. Het dosisreductie programma wordt onderbroken als de patiënt de dosisverlaging vanwege onttrekkingsverschijnselen niet meer verdraagt. Patiënt wordt dan terug gezet op de voorlaatste dosis (daarbij had hij nog geen klachten) waarna opnieuw geprobeerd wordt. Het dosisreductieprogramma wordt geheel gestaakt als ernstige complicaties optreden zoals een insult, delier of als, onafhankelijk van de afbouw, ernstige somatische of psychiatrische aandoeningen aan het licht komen die eerst behandeling behoeven. De omzetting in hele en halve 2 mg tabletten heeft tot gevolg dat de patiënt in het begin heel veel tabletten krijgt te slikken. Dat is niet erg: het maakt juist zichtbaar hoeveel hij/zij gebruikt. Hij/zij mag zelf bepalen hoe hij de dagdosis over de dag verdeeld inneemt, als hij de hele dagdosis in de loop van de dag maar echt neemt (anders kans op heviger ontwennings-klachten). Stap 3: a. Toelichten van het wekelijks afnemen van de Tyrer vragenlijst voor benzodiazepine ontwenningssymptomen (bijlage 4). b. Voordat gestart wordt met dosisreductie, eerste afname van de Tyrer vragenlijst voor benzodiazepine ontwenningssymptomen; ontwenningsverschijselen zijn klachten die tijdens het afbouwen (ontwennen) nieuw ontstaan of verergeren en, als ze al optreden, van voorbijgaande aard zijn (bijlage 4). Behandeling chronisch BZD-gebruik versie 21 juli 2003 Afdeling Psychiatrie LUMC pag. 6

7 Fase 2: Dosisreductie programma Uitvoerder: arts-assistent en/of psychiater NB: Op indicatie en naar behoefte worden aan dit programma individuele onderdelen (bijvoorbeeld ontspanningsoefeningen, slaapadviezen en angstreductieprogramma s) toegevoegd. Hiervoor kan op indicatie de verpleegkundige specialist psychiatrie worden ingeschakeld. Week 1: - bespreken begin dosisreductie (tot 75% van de uitgangsdosis) aan de hand van opgesteld dosisreductie schema (bijlage 3) - opnieuw afnemen van de Tyrer vragenlijst voor benzodiazepine ontwennings-symptomen; benadruk dat het gaat om klachten/verschijnselen die zich de afgelopen week voordeden (bijlage 4) Week 2: - bespreken verdere dosisreductie (tot 50% van de uitgangsdosis) aan de hand van opgesteld dosisreductie schema (bijlage 3) - opnieuw afnemen van de Tyrer vragenlijst voor benzodiazepine ontwennings-symptomen; benadruk dat het gaat om klachten/verschijnselen die zich de afgelopen week voordeden (bijlage 4) Week 3: - bespreken verdere dosisreductie (tot 25% van de uitgangsdosis) aan de hand van opgesteld dosisreductie schema (bijlage 3) - opnieuw afnemen van de Tyrer vragenlijst voor benzodiazepine ontwennings-symptomen; benadruk dat het gaat om klachten/verschijnselen die zich de afgelopen week voordeden (bijlage 4) Week 4: - bespreken verdere dosisreductie (tot 12,5% van de uitgangsdosis) aan de hand van opgesteld dosisreductie schema (bijlage 3) - opnieuw afnemen van de Tyrer vragenlijst voor benzodiazepine ontwennings-symptomen; benadruk dat het gaat om klachten/verschijnselen die zich de afgelopen week voordeden (bijlage 4) Week 5: - bespreken verdere dosisreductie (tot 0%) aan de hand van opgesteld dosisreductie schema (bijlage3) - opnieuw afnemen van de Tyrer vragenlijst voor benzodiazepine ontwennings-symptomen; benadruk dat het gaat om klachten/verschijnselen die zich de afgelopen week voordeden (bijlage 4) Week 6: - evalueren dosisreductie programma en bespreking resultaten met de patient en eventueel een familielid - laatste afname van de Tyrer vragenlijst voor benzodiazepine ontwennings-symptomen; benadruk dat het gaat om klachten/verschijnselen die zich de afgelopen week voordeden (bijlage 4) - opnieuw afnemen van de Questmanager (2 e meting) door research nurse Behandeling chronisch BZD-gebruik versie 21 juli 2003 Afdeling Psychiatrie LUMC pag. 7

8 Fase 3: Nazorg (geldt voor zowel patienten na geslaagde poliklinische of klinische dosisreductie) Uitvoerder: arts-assistent en/of psychiater NB: Tijdens deze fase is de arts-assistent en/of psychiater van de polikliniek primair verantwoordelijk voor de patient, inclusief crisissituaties buiten kantooruren (dienst doende arts-assistent/psychiater van het LUMC). Dit geldt niet voor patienten die aansluitend aan fase 2 (dosisreductie) terugkeren naar hun poliklinische hoofdbehandelaar in een andere instelling, waarmee dan besproken en overeengekomen zal worden dat deze primair verantwoordelijkheid draagt voor de patient in de nazorg fase. Indien patient aansluitend aan fase 2 (dosisreductie) doorstroomt naar een klinisch en/of dagklinische vervolgbehandeling komt de nazorg op onze polikliniek te vervallen. Week 10: - 1 e follow-up gesprek met primair aandacht voor evaluatie en handhaven van geslaagde dosisreductie ikv terugvalpreventie, evt aanwezige (psychiatrische) problematiek bespreken en verder beleid iom verwijzer/vervolgbehandelaar. Week 14: - 2e follow-up gesprek met primair aandacht voor evaluatie en handhaven van geslaagde dosisreductie ikv terugvalpreventie, evt aanwezige (psychiatrische) problematiek bespreken en verder beleid iom verwijzer/vervolgbehandelaar. Week 18: - 3e follow-up gesprek met primair aandacht voor evaluatie en handhaven van geslaagde dosisreductie ikv terugvalpreventie, evt aanwezige (psychiatrische) problematiek bespreken en verder beleid iom verwijzer/vervolgbehandelaar. - opnieuw afnemen van de Questmanager (3 e meting) door research nurse Behandeling chronisch BZD-gebruik versie 21 juli 2003 Afdeling Psychiatrie LUMC pag. 8

9 3. Klinische dosisreductie van benzodiazepinen Doel Gestructureerde en gestandaardiseerde klinische dosisreductie van benzodiazepinen. Indicatie criteria: Indicatiecriteria voor klinische BZD-dosisreductie: a) indien er sprake is van chronisch BZD gebruik (> 3 maanden) b) indien patient voldoet aan de DSM-IV criteria benzodiazepinen misbruik (305.40) of benzodiazepinen afhankelijkheid (304.10) c) indien patient gemiddeld meer dan een equivalente dosering van 30 mg diazepam per dag gebruikt d) indien patient voldoende gemotiveerd is e) indien een comorbide psychiatrische as 1 en/of as 2 stoornis aanwezig, deze geen acute psychiatrische zorg/interventies behoeft f) indien een eerdere poliklinische afbouwpoging conform het BZD-protocol is mislukt g) indien een comorbide psychiatrische stoornis reeds indicatie is voor opname en er sprake is van chronisch BZD gebruik (> 3 maanden) wordt dit klinisch conform BZD-protocol afgebouwd h) indien er geen sprake is van alcohol en/of drugs misbruik cq afhankelijkheid Fase 1: Intake (na aanmelding op de polikliniek geneesmiddelenverslaving) Uitvoerder: arts-assistent en/of psychiater polikliniek Week 1: - Intakegesprek, inclusief biografische anamnese (volgens richtlijnen poliklinische intake) - Afname van de MINI plus, met specifiek aandacht voor de module I (aan een psychoactief middel gebonden stoornis, in het bijzonder tranquilizers) - Motivatie in kaart brengen - Mbv de verzamelde gegevens (zie boven) kan een behandelplan worden opgesteld, waarbij de indicatie voor klinische dosisreductie expliciet gesteld wordt. - Voorlopig behandelplan wordt aan de patient voorgesteld. Week 2 opname: zie hiervoor de beschreven intake procedure tbv voorbereiding van opname voor klinische dosisreductie (bijlage 5) Fase 2: Klinische fase a) Multidisciplinair behandelprofiel dosisreductie benzodiazepinen Uitvoerder: arts-assistent en/of psychiater, verpleegkundige, research nurse, creatief/tuin therapeut, oefentherapeut, overige disciplines Zie hiervoor onderstaande uitgewerkte standaardinterventies voor de verschillende disciplines. b) Dosisreductie programma Uitvoerder: arts-assistent en/of psychiater kliniek Zie hiervoor het dosisreductie programma zoals beschreven bij de poliklinische dosisreductie NB: Als de patient een equivalente dosering van meer dan 40 mg diazepam per dag gebruikt, wordt er afgeweken van het dosisreductieprogramma zoals beschreven bij de poliklinische dosisreductie. In plaats daarvan wordt een schema opgesteld uitgaande van een dosisreductie van 1/30 (van de uitgangsdosis) per dag. Behandeling chronisch BZD-gebruik versie 21 juli 2003 Afdeling Psychiatrie LUMC pag. 9

10 Fase 3: Nazorg Uitvoerder: arts-assistent en/of psychiater Zie hiervoor de nazorg zoals beschreven bij de poliklinische dosisreductie. Behandeling chronisch BZD-gebruik versie 21 juli 2003 Afdeling Psychiatrie LUMC pag. 10

11 Standaardinterventies arts/verpleegkundige (kliniek) Activiteit: Werkwijze: Frequentie: Dag 1: - opnieuw motivatie benoemen en uitvragen. Opname - opnieuw uitleg geven over mogelijke ontwenningsverschijnselen. conform - opnieuw uitleg geven over benzodiazepinen dosisreductie. bestaande richtlijnen. - opstellen van medicatieschema/aftekenlijst (bijlage 7) uitgaande van het op de polikliniek voorgestelde dosisreductie schema (bijlage 3) - behandelovereenkomst zoals opgesteld op de polikliniek bekrachtigen en checken of patiënt een kopie heeft. 1 maal - behandelplan * invullen. - uitleg geven over wat er van de patiënt verwacht wordt. (opnieuw eigen verantwoordelijkheid benadrukken. Denk hierbij aan omgaan met afspraken, vrijheden, weekendverloven, geen kamercontrole, e.d.) - uitleg geven over de afdelingsstructuur en therapieprogramma. - uitleg geven over afdelingsregels. behandelplan * wordt ingevuld conform bestaande richtlijnen. Hierin is ruimte voor aanvullende individuele afspraken die niet specifiek in het kader van het algemeen protocol benzodiazepinen dosisreductie beschreven zijn of die, om welke reden dan ook, afwijken van de richtlijnen in het algemeen protocol benzodiazepinen dosisreductie. Uiteraard dienen deze afspraken aan de patiënt meegedeeld en gemotiveerd te worden. Voorbeelden zijn: - aanvullend lab. - specifieke observatiepunten. - start observatie en registratie slaap-waak en activiteitenpatroon. - start ontspanningsoefeningen. Behandeling chronisch BZD-gebruik versie 21 juli 2003 Afdeling Psychiatrie LUMC pag. 11

12 Standaardinterventies research nurse Activiteit: Werkwijze: Frequentie: Dag 2: Afname Questmanager ten behoeve van baseline meting (1 e meting) 1 maal Afname Q- manager Na geslaagde BZDdosisreductie: (Op kliniek) AfnameQmanager Na drie maanden (Op de poli) Afname Q- manager Afname Tyrerlijst Afname Questmanager (meting 2) Afname Questmanager (meting 3) 1 maal per week 1 maal 1 maal Behandeling chronisch BZD-gebruik versie 21 juli 2003 Afdeling Psychiatrie LUMC pag. 12

13 Standaardinterventies verpleegkundige Activiteit: Werkwijze: Frequentie: MDO Persoonlijk begeleiders zijn verantwoordelijk voor wekelijkse inbreng verpleegkundige discipline bij het multidiscipinair Wekelijks overleg. Een en ander conform bestaande richtlijnen. Begeleiding door persoonlijk begeleiders. (PB) Opstellen, implementeren, evalueren en waar nodig actualiseren van verpleegplan. Een en ander conform richtlijnen en op basis van aanwezige standaard (voorlopige) verpleegplannen. Continue Omgang met verlof en vrijheden Wekelijks vindt er een PB-gesprek * plaats. (Doel: Bieden van continuïteit en bewaken van de voortgang ) Items die in ieder geval aan de orde komen zijn: Het steeds herhalen van informatie. (geheugen is doorgaans verstoord) Omgaan met regels en afspraken. (strijd omtrent regels en afspraken zijn vaak uitingen van spanning en onzekerheid. Daarnaast is het bestrijden van regels en afspraken functioneel in geval van het mislukken van de dosisreductie. Immers er is een externe factor die als schuldige kan worden aangewezen. Inventariseren van terugvalrisico s (hierbij accent op voor de patiënt potentieel gevaarlijke situaties waarin gebruik van BZD aantrekkelijk kan zijn en het leren anticiperen op deze situaties door middel van het vinden van gedragsalternatieven. Voorlichting en psychoeducatie. Vanaf week 2 in overleg met behandelaar inventariseren en concretiseren van nazorg. Verpleegkundige overdracht conform richtlijnen Ontslaggesprek Evaluatieformulier in laten vullen Checklist bij ontslag invullen Voorbespreken verloven en/of vrijheden: Samen met patiënt in kaart brengen van valkuilen tijdens verblijf buiten de afdeling. Voorraadjes medicatie die eventueel nog thuis liggen. Psychoeducatie Nabespreken verloven en/of vrijheden: Samen met de patiënt in kaart brengen hoe hij tijdens verblijf buiten de afdeling functioneert. (inventarisatie eventuele problemen, terugvalrisico s) Het zonodig zoeken naar gedragsalternatieven of manieren om adequaat te kunnen anticiperen op potentiële probleemsituaties. Psychoeducatie. Wekelijks 1 maal Op indicatie PB-gesprek * Het is belangrijk om ook het steunsysteem zoveel mogelijk bij de zorgverlening te betrekken. Aanwezigheid van voor de patiënt significante personen bij bijvoorbeeld PB-gesprekken en voor -, nabespreking van verloven is hierbij een optie. Zij kunnen de patiënt ondersteunen tijdens de opname en moeten hem ondersteunen als hij weer thuis is. Door hen bij de zorg te betrekken weten ook zij wat er speelt en hoe zij de patiënt het beste kunnen helpen. Ook kan er zo aandacht besteed worden aan de coping van het steunsysteem. N.B.: Stem dit af met patiënt, arts en ev. andere betrokken disciplines Behandeling chronisch BZD-gebruik versie 21 juli 2003 Afdeling Psychiatrie LUMC pag. 13

14 Standaardinterventies arts Activiteit: Werkwijze: Frequentie: Tyrerlijst bespreken Samen met patiënt bespreken van de Tyrerlijst. Doel: patiënt is ondersteund bij en is voorgelicht over mogelijk optredende onttrekkingsverschijnselen. wekelijks Wekelijks gesprek * Tyrerlijst is opgeslagen in Q-manager Doel: Continuïteit van zorg is gewaarborgd. Het steeds herhalen van informatie. (geheugen is doorgaans verstoord) Inventariseren van terugvalrisico s (hierbij accent op voor de patiënt potentieel gevaarlijke situaties waarin gebruik van BZD aantrekkelijk kan zijn en het leren anticiperen op deze situaties door middel van het vinden van gedragsalternatieven. Voorlichting en psychoeducatie. Vanaf week 2 in overleg met PB er inventariseren en concretiseren van nazorg. wekelijks Omgang met verlof en vrijheden MDO Ontslaggesprek Evaluatie Medische overdracht Voorbespreken verloven en/of vrijheden: Samen met patiënt in kaart brengen van valkuilen tijdens verblijf buiten de afdeling. Voorraadjes medicatie die eventueel nog thuis liggen. Psychoeducatie Nabespreken verloven en/of vrijheden: Samen met de patiënt in kaart brengen hoe hij tijdens verblijf buiten de afdeling functioneert. (inventarisatie eventuele problemen, terugvalrisico s) Het zonodig zoeken naar gedragsalternatieven of manieren om adequaat te kunnen anticiperen op potentiële probleemsituaties. Psychoeducatie. Behandelaar is verantwoordelijk voor wekelijkse inbreng medische discipline bij het multidiscipinair overleg. Een en ander conform bestaande richtlijnen. 1 maal op indicatie wekelijks Wekelijks gesprek * Het is belangrijk om ook het steunsysteem zoveel mogelijk bij de zorgverlening te betrekken. Aanwezigheid van voor de patiënt significante personen bij bijvoorbeeld PB-gesprekken en voor -, nabespreking van verloven is hierbij een optie. Zij kunnen de patiënt ondersteunen tijdens de opname en moeten hem ondersteunen als hij weer thuis is. Door hen bij de zorg te betrekken weten ook zij wat er speelt en hoe zij de patiënt het beste kunnen helpen. Ook kan er zo aandacht besteed worden aan de coping van het steunsysteem. N.B.: Stem dit af met patiënt, P.B. en ev. andere betrokken disciplines Behandeling chronisch BZD-gebruik versie 21 juli 2003 Afdeling Psychiatrie LUMC pag. 14

15 Standaardinterventies creatief/tuin therapeut: Activiteit: Werkwijze: Frequentie: Kennismakingsgesprek: In week 1 maakt creatief therapeut bij voorkeur zo snel mogelijk kennis met de patiënt. Doelen: - Er is kennisgemaakt met patiënt - Patiënt kent therapievorm en rationale - Wederzijdse verwachtingen zijn uitgesproken. - Patiënt kent afspraken en regels t.a.v. deelname. (minimaal 2 x per week) 1 maal Observatie: Benadering: Evaluatie/exitgesprek: MDO: N.B.: Verslaglegging op blauwe vel verpleegkundige status. Ontwenningsverschijnselen, coping N.B.: Verslaglegging op blauwe vel verpleegkundige status. Ondersteuning t.a.v. ontwenningsverschijnselen, motivatie en coping. Consequente hantering van gemaakte afspraken en regels. (limitsetting) Naast terugblik ook vooruitblik en bij affiniteit creatief/tuin mogelijkheden tot vrije tijdsinvulling na opname bespreken. Indien relevant schriftelijke overdracht naar collega creatief therapeut in een volgende setting. (PB integreert e.e.a. in verpleegkundige overdracht) Creatief therapeut is verantwoordelijk voor wekelijkse inbreng eigen discipline bij het multidiscipinair overleg. Een en ander conform bestaande richtlijnen. tijdens therapie 1 maal wekelijks Behandeling chronisch BZD-gebruik versie 21 juli 2003 Afdeling Psychiatrie LUMC pag. 15

16 Standaardinterventies oefentherapeut: Activiteiten: Werkwijze: Frequentie: Kennismakingsgesprek: In week 1 maakt oefentherapeut bij voorkeur zo snel mogelijk kennis met de patiënt. Doelen: - Er is kennisgemaakt met patiënt - Patiënt kent therapievorm en rationale - Wederzijdse verwachtingen zijn uitgesproken. - Patiënt kent afspraken en regels t.a.v. deelname. (minimaal 2 x per week) 1 maal Observatie: Benadering: Evaluatie/exitgesprek: MDO: N.B.: Verslaglegging op blauwe vel verpleegkundige status. Ontwenningsverschijnselen, coping N.B.: Verslaglegging op blauwe vel verpleegkundige status. Ondersteuning t.a.v. ontwenningsverschijnselen, motivatie en coping. Consequente hantering van gemaakte afspraken en regels. (limitsetting) Naast terugblik ook vooruitblik en bij affiniteit sport mogelijkheden tot vrije tijdsinvulling na opname bespreken. Indien relevant schriftelijke overdracht naar collega in een volgende setting. (PB integreert e.e.a. in verpleegkundige overdracht) Oefentherapeut is verantwoordelijk voor wekelijkse inbreng eigen discipline bij het multidiscipinair overleg. Een en ander conform bestaande richtlijnen. tijdens OT 1 maal wekelijks Behandeling chronisch BZD-gebruik versie 21 juli 2003 Afdeling Psychiatrie LUMC pag. 16

17 Overige disciplines Activiteiten: Werkwijze: Frequentie: Maatschappelijk Werk Is aanwezig bij MDO en (zoveel mogelijk) dagelijks rapport en is inzetbaar op verzoek van medische - en/of verpleegkundige op indicatie discipline en patiënt en/of steunsysteem. Kennismakingsgesprek: Begeleidings- Gesprek Evaluatie/exitgesprek: MDO In week 1 maakt maatschappelijk werker bij voorkeur zo snel mogelijk kennis met de patiënt. Doelen: - Er is kennisgemaakt met patiënt - Patiënt kent indicaties en mogelijkheden maatschappelijk werk. N.B.: Verslaglegging op blauwe vel verpleegkundige status. Alleen indien er daadwerkelijk zorgcontact heeft plaatsgevonden Naast terugblik ook vooruitblik en mogelijkheden tot verdere ondersteuning na opname bespreken. Indien relevant schriftelijke overdracht naar collega in een volgende setting. (PB integreert e.e.a. in verpleegkundige overdracht) Maatschappelijk werker is verantwoordelijk voor wekelijkse inbreng eigen discipline bij het multidiscipinair overleg. Een en ander conform bestaande richtlijnen 1 maal op indicatie 1 maal wekelijks Behandeling chronisch BZD-gebruik versie 21 juli 2003 Afdeling Psychiatrie LUMC pag. 17

18 4. Referenties - American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4e editie). Washington DC - M.I.N.I Plus Nederlandse Versie (2000) - Tyrer, P., e.a. The Benzodiazepinen Withdrawal Symptom Questionnaire. J. Affective Disorders (1990) - Zitman, F.G., Discontinueringsstrategieën. In: Farmacotherapie in de psychiatrie. Maarssen: Elsevier (1999) - Gorgels, W.J.M.J., e.a. Het langdurig gebruik van benzodiazepinen. Nederlands Tijdschrift Geneeskunde, 2001:145: Oude Voshaar, R.C., e.a. Behandelmethoden om langdurig benzodiazepinegebruik te staken. Ned. Tijdschr. Geneeskunde 2001, 145: Zitman, F.G., Algemeen protocol reductie chronisch benzodiazepinegebruik bij psychiatrische patienten; Afdeling Psychiatrie Academisch Ziekenhuis Nijmegen (december 2000) - Meinen, E. en Broek, B. v.d., Klinische benzodiazepine afbouw. In: Kwaliteitshandboek UMC St. Radboud (2001) Behandeling chronisch BZD-gebruik versie 21 juli 2003 Afdeling Psychiatrie LUMC pag. 18

19 5. Bijlagen Bijlage 1: informatiebrochure Behandeling van benzodiazepineverslaving In overleg met uw behandelend arts kunt u kiezen voor de behandeling van uw benzodiazepineverslaving. Door middel van een gespecialiseerde behandeling is het mogelijk om met minimale klachten de medicatie af te bouwen. In deze folder vindt u informatie over de aanmeldingsprocedure en een beschrijving van de behandeling. Als u na het lezen van deze folder nog vragen heeft, dan kunt u telefonisch contact opnemen met de polikliniek Psychiatrie. Inleiding Benzodiazepinen zijn medicijnen die veel gebruikt worden door mensen die last hebben van angstklachten, slapeloosheid of zogenaamde "overspannenheid". In eerste instantie hebben benzodiazepinen een dempend en rustgevend effect. Als benzodiazepinen langdurig gebruikt worden (meer dan drie maanden), werken ze verslavend. U heeft dan steeds meer benzodiazepinen nodig om rustig te blijven. Als u probeert te stoppen, levert dit klachten op. Deze klachten worden ontwenningsklachten genoemd. Door deze klachten beginnen de meeste mensen weer met het gebruik. Bovendien zijn er aan het gebruik van benzodiazepinen nadelen, zogenaamde bijwerkingen, verbonden: 1. Het opslaan van gegevens in het geheugen wordt minder goed, dat wil zeggen, u herinnert zich niet meer alles wat er gebeurt als u de medicatie heeft ingenomen. 2. Uw bewegingen verlopen minder gecoördineerd en onzeker. 3. Uw reactiesnelheid neemt af. Dit kan bijvoorbeeld in het verkeer of in bepaalde werksituaties levensgevaarlijk zijn. 4. U heeft meer kans om te vallen omdat u duizelig bent en mogelijk evenwichtsstoornissen heeft. Hierdoor is uw risico op botbreuken groter. 5. U wordt onder invloed van de medicatie onverschilliger, u heeft het gevoel dat dingen langs u heen gaan. 6. U bent verslaafd aan de medicatie. U durft de deur niet meer uit zonder medicatie. U wordt angstig en onzeker als u geen voorraad meer heeft. Als u met uw medicatie gestopt bent, voelt u zich over het algemeen beter, helderder en kunt u zich beter concentreren. U bent beter in staat om met problemen om te gaan en u zult het gevoel hebben dat u meer controle heeft over wat er in uw omgeving gebeurt. Aanmelding U kunt voor deze behandeling aangemeld worden door een 1e en/of 2e lijns psychiatrische instelling, een vrijgevestigde psychiater of de huisarts. Er vindt dan een intakegesprek plaats op de polikliniek. In dit intakegesprek worden uw problemen geïnventariseerd en wordt er met u gesproken over uw motivatie voor de afbouw van uw medicatie. In overleg met de arts wordt dan bepaald of uw behandeling het beste poliklinisch of klinisch (opname) plaats kan vinden. Behandeling (geldt zowel voor poliklinische als de klinische behandeling) Alle verschillende benzodiazepinen hebben dezelfde werking op uw lichaam en geest. De werkingsduur verschilt per middel. Sommige werken lang en andere vrij kort (slaapmedicatie). Om de klachten die u zou kunnen krijgen bij het afbouwen en het stoppen van benzodiazepinen te minimaliseren, wordt uw medicatie omgerekend naar een even sterke dosis diazepam (Valium). Diazepam werkt lang en bij afbouw verdwijnt het langzaam uit uw lichaam, zodat de kans dat u ontwenningsklachten zult krijgen veel kleiner wordt. Uw eigen lichaam en hersenen merken geen verschil, want diazepam werkt net zo als iedere andere benzodiazepine. Behandeling chronisch BZD-gebruik versie 21 juli 2003 Afdeling Psychiatrie LUMC pag. 19

20 A) Afbouwschema's Schema 1 Bij gebruik tot 40 mg diazepam per dag (of een vergelijkbare dosis van een ander benzodiazepine) ziet het er als volgt uit: week 1 week 2 week 3 week 4 week 5 week 6 Uw medicatie wordt omgezet in een even sterke dosis diazepam (Valium). U zult in deze eerste week geen verschil merken omdat u nog net zo veel medicatie gebruikt als voor het afbouwen. U gebruikt nog 75% van de begindosis diazepam (¾) U gebruikt nog 50% van de begindosis diazepam(½) U gebruikt nog 25% van de begindosis diazepam (¼) U gebruikt nog 12½ % van de begindosis diazepam (χ) U gebruikt geen diazepam meer. Schema 2 Bij gebruik van 40 mg of meer diazepam per dag (of een vergelijkbare dosis van een ander benzodiazepine) dan wordt de dosis gedurende 30 dagen met 1/30 deel verlaagd. B) Ontwenningsklachten Ontwenningsverschijnselen kent u wellicht als u zelf wel eens met de medicatie gestopt bent. Deze klachten kunnen, maar hoeven niet op te treden. Ontwenningsklachten komen nauwelijks voor als u volgens het afbouwschema de medicatie afbouwt. angst- en slaapklachten (angst, alertheid, prikkelbaarheid, onrust, slapeloosheid, trillingen, spiertrekkingen) sensorische stoornissen (overgevoeligheid voor licht, geluid en/of aanraking, verandering van gezichtsvermogen, smaak en/of reuk, evenwichtsstoornissen en prikkelende gevoelens) lichamelijke klachten (hartkloppingen, zweten, diarree, buikpijn) zeer zelden voorkomende klachten (epileptische aanvallen, verwardheid, paranoïde wanen, hallucinaties). De aanwezigheid van ontwenningsklachten wordt elke week door middel van een klachtenlijst (de tyrerlijst) bij u geïnventariseerd, zodat wij u er zo goed mogelijk bij kunnen helpen. Onze ervaring is dat onze cliënten slechts lichte klachten hebben. Als u onttrekkingsklachten krijgt, zijn deze binnen één à twee weken nadat u gestopt bent verdwenen. Poliklinische behandeling Bij poliklinische behandeling wordt meestal het eerste afbouwschema gevolgd. U komt wekelijks op onze polikliniek. Met de arts bespreekt u hoe het gaat met de afbouw van de medicatie en de mogelijke klachten die dit oplevert. Wekelijks krijgt u een vragenlijst over de mogelijke ontstane klachten. In de eerste week van uw behandeling worden bij u een aantal vragenlijsten afgenomen. Dit wordt direct na de afbouw en drie maanden nadat u gestopt bent herhaald om te kijken of en welke verbeteringen zijn opgetreden. In de gesprekken met de arts wordt u ook geholpen om met uw klachten om te gaan, bijvoorbeeld door middel van ontspanningsoefeningen, een slaapcursus en tips en adviezen. De poliklinische behandeling duurt ongeveer zes weken. Daarna wordt samen met u bekeken of er nog andere psychiatrische klachten of stoornissen verder behandeld moeten worden. Na geslaagde afbouw krijgt u gedurende 3 maanden elke maand een vervolggesprek op de polikliniek, waarna terugverwijzing naar u verwijzer volgt. Klinische behandeling (opname) Een belangrijke reden om de dosisvermindering in de kliniek psychiatrie van het LUMC te laten plaatsvinden is een dosis van 40 mg of meer. De opname duurt ongeveer zes weken. U volgt het eerdergenoemde afbouwschema. In de eerste week van uw behandeling worden bij u een aantal Behandeling chronisch BZD-gebruik versie 21 juli 2003 Afdeling Psychiatrie LUMC pag. 20