Tweede Kamer der Staten-Generaal

Transcriptie

1 Tweede Kamer der Staten-Generaal 2 Vergaderjaar XVI Vaststelling van de begrotingsstaten van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (XVI) voor het jaar 2008 Nr. 180 VERSLAG VAN EEN ALGEMEEN OVERLEG Vastgesteld 25 augustus 2008 De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport 1 heeft op 25 juni 2008 overleg gevoerd met minister Klink van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over: de brief d.d. 12 februari 2008 inzake pakketbeheer CVZ: rapport «Beoordeling stand van de wetenschap en praktijk» ( XVI, nr. 121); de brief d.d. 16 april 2008 inzake ontwikkelingen in het hulpmiddelenbeleid (29 689, nr. 186); de brief d.d. 20 juni 2008 inzake standpunt Pakketadvies 2008 ( XVI, 157). Van dit overleg brengt de commissie bijgaand beknopt verslag uit. Vragen en opmerkingen uit de commissie 1 Samenstelling: Leden: Van der Vlies (SGP), Halsema (Groen- Links), Kant (SP), Snijder-Hazelhoff (VVD), Ferrier (CDA), ondervoorzitter, Joldersma (CDA), Jan de Vries (CDA), Smeets (PvdA), voorzitter, Van Miltenburg (VVD), Schippers (VVD), Omtzigt (CDA), Koşer Kaya (D66), Willemse-van der Ploeg (CDA), Van der Veen (PvdA), Schermers (CDA), Van Gerven (SP), Wolbert (PvdA), Heerts (PvdA), Zijlstra (VVD), Ouwehand (PvdD), Agema (PVV), Leijten (SP), Bouwmeester (PvdA) en Wiegman-van Meppelen Scheppink (ChristenUnie). Plv. leden: Van der Staaij (SGP), Vendrik (GroenLinks), Van Velzen (SP), Neppérus (VVD), Vietsch (CDA), Ormel (CDA), Van Dijken (PvdA), Verdonk (Verdonk), Dezentjé Hamming-Bluemink (VVD), Atsma (CDA), Van der Ham (D66), Cqörüz (CDA), Gill ard (PvdA), Smilde (CDA), Langkamp (SP), Vermeij (PvdA), Arib (PvdA), Kamp (VVD), Thieme (PvdD), Bosma (PVV), Luijben (SP), Tichelaar (PvdA), Ortega-Martijn (ChristenUnie) en De Wit (SP). Volgens de heer Van Gerven (SP) hoort alle medisch noodzakelijke zorg in het basispakket thuis. Een groot deel ervan zit echter in de aanvullende verzekeringen, zodat zorgverzekeraars op een indirecte manier risicoselectie kunnen toepassen. Jaarlijks maken mensen gebruik van de sta-opstoel. Mede daardoor kunnen zij langer thuis wonen. Zonder vergoeding van de kosten kan echter zo n 70% van de betrokkenen zo n stoel niet aanschaffen. Uit TNO-onderzoek blijkt echter dat de sta-opstoel zo n 150 uur aan huishoudelijke zorg en ruim 250 uur aan thuiszorg uitspaart. Heeft het CVZ bij de voorziene besparingen van 20 mln. rekening gehouden met de gevolgen van het uit het pakket halen van de sta-opstoel? In het belang van de volksgezondheid zullen slaap- en kalmeringspillen niet langer worden vergoed. De minister ziet echter het belang van kortdurend gebruik van deze medicijnen over het hoofd. Waarom kiest hij niet voor vergoeding uitsluitend gedurende de eerste twee maanden? Zullen chronische gebruikers van deze medicijnen niet overstappen op zwaardere antidepressiva? Mogen verzekeraars kalmeringsmiddelen opnemen in het aanvullend pakket als deze uit het basispakket worden gehaald? De diagnosestelling voor dyslexie wordt nu in het basispakket opgenomen. Waarom geldt dat niet voor kinderen die voor 2001 zijn geboren? Waarom wordt de diagnosestelling alleen bij kinderen in groep 4 van de basisschool vergoed en niet gedurende de hele basisschoolperiode en KST tkkst31200XVI-180 ISSN Sdu Uitgevers s-gravenhage 2008 Tweede Kamer, vergaderjaar , XVI, nr

2 zelfs wellicht gedurende de eerste jaren van de middelbare school? Hoe wordt de deskundigheid over dyslexie bij leraren bevorderd? Per 1 januari 2009 vervalt de AWBZ-vergoeding voor de waskosten. Uniformering is een goede zaak, maar het schrappen van de waskostenvergoeding hangt onlosmakelijk samen met de hoogte van het zak- en kleedgeld. Het schrappen van de vergoeding heeft grote gevolgen voor de inkomenspositie van omvangrijke groepen ouderen en gehandicapten. Is de minister bereid de beslissing over het schrappen van de waskostenvergoeding in ieder geval aan te houden tot de resultaten van het door de staatssecretaris van VWS toegezegde onderzoek naar de hoogte van het zaken kleedgeld en de toereikendheid ervan bekend zijn? Wanneer is dat onderzoek gereed? Het CVZ heeft aangekondigd dat dieetvoeding onder bepaalde voorwaarden in het basispakket kan worden opgenomen. Kunnen de indicaties hiervoor worden uitgebreid, bijvoorbeeld ter voorkoming van ondervoeding? Op die manier kunnen zorgkosten worden bespaard en kan de kwaliteit van leven worden verbeterd. Wil de minister de vergoeding van dieetpreparaten vanaf volgend jaar in het basispakket opnemen? De problemen bij het verstrekkingenbeleid voor hulpmiddelen is exemplarisch voor de problemen in de gehele Nederlandse gezondheidszorg. De aanspraken zijn versnipperd in de Zorgverzekeringswet, de Wmo (Wet maatschappelijke ondersteuning) en de AWBZ (Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten). Zelfs achter het loket weet men niet meer hoe het werkt. Wil de minister zijn beslissing om de intracaverneuze injectie van fentolamine/papaverine bij erectiestoornissen uit het pakket te schrappen, heroverwegen? Dit is namelijk medisch noodzakelijke zorg, zeker voor die mannen die als gevolg van prostaatkanker een erectiestoornis ontwikkelen. Waarom wordt de vergoeding voor faxapparatuur voor doven uit het pakket gehaald? Op een totaalbedrag van 50 mld. bedragen de kosten voor deze apparatuur slechts Waarom wordt slechts één hoortoestel vergoed? Klopt het dat mensen bijna aan eigen bijdrage moeten betalen? Is de minister bereid fysiotherapie voor mensen die aan artrose leiden, toe te voegen aan de lijst-borst voor chronische fysio- en oefentherapeutische behandeling? Wat is de stand van zaken bij de toetsing van de vruchtbaarheidsbehandelingen door het CVZ? Waarom wordt de aanschaf van allergeenvrije hoezen niet langer vergoed? Mevrouw Smilde (CDA) constateert dat het CVZ groeit in zijn rol als pakketbeheerder. Zij is het in grote lijnen ermee eens dat het criterium «stand van de wetenschap en praktijk» voor een belangrijk deel inhoud en omvang van het pakket bepaalt. Het is echter zeker geen absoluut criterium: kwaliteit van leven en cliënttevredenheid moeten ook een rol spelen. Gelukkig wordt rekening gehouden met nationale en internationale richtlijnen. Wat vindt de minister van de suggestie om meer synergie aan te brengen tussen de wijze van beoordeling door het CVZ en de richtlijnen van de beroepsgroepen, teneinde verwarring bij patiënten te voorkomen? Hoe staat het met de uitvoering van de motie-wiegman c.s. ( XVI, nr. 130)? Deze vraagt om het criterium kosteneffectiviteit uit te werken en de indirecte kosten en individuele en maatschappelijke baten zoveel mogelijk te betrekken bij pakketbeslissingen. Bij de AWBZ geldt het criterium «stand van de wetenschap en praktijk» alleen voor behandeling en activerende begeleiding. Kan de minister al aangeven op welke wijze het criterium wordt toegepast of kan dat pas na het hoofdlijnendebat over de AWBZ? Het is in het belang van de cliënt om de aanspraak op hulpmiddelen niet langer productiegericht te omschrijven, maar te baseren op het opheffen of verminderen van functiebeperkingen. Wat zijn de gevolgen van deze Tweede Kamer, vergaderjaar , XVI, nr

3 kanteling voor de aanspraken op hulpmiddelen volgens de Zorgverzekeringswet, de Wmo, de AWBZ of de WIA (Wet werk en inkomen naar arbeidsvermogen)? Blijft het voor de cliënt in de overgangsperiode duidelijk waarop hij precies aanspraak kan maken? Kunnen gedurende die overgangsperiode al afspraken worden gemaakt tussen gemeenten, leveranciers en zorgverzekeraars? Hoe staat het met het project Heroriëntatie hulpmiddelen? Het besluit om de sta-opstoel niet langer te vergoeden, is te billijken. Op welke manier heeft de prijs van zo n stoel daarbij een rol gespeeld? Klopt het dat zo n stoel tussen de 400 en kost? De patiënt mag niet de dupe worden van het heen en weer schuiven tussen eerste- en tweedelijnszorg. Wanneer komt de minister met een nadere visie op de samenhang tussen intra- en extramurale geneesmiddelen? Mevrouw Smilde vindt het overigens vervelend dat de ter bespreking voorliggende stukken zo laat zijn aangeleverd bij de Kamer. De heer Van der Veen (PvdA) is blij met de zo objectief mogelijke aanpak van het vergoedingenpakket door zowel het CVZ als de minister. Hij hoopt dat de Adviescommissie Pakket (ACP) volgend jaar meer tijd krijgt om een uitspraak te doen over de maatschappelijke aspecten. De ACP bestaat uit zes leden, waarvan drie personen tevens deel uitmaken van de raad van bestuur van het CVZ. Appraisalcommissie en assessmentcommissie kunnen hierdoor echter te veel met elkaar verweven raken. Het CVZ heeft aangegeven de richtlijnen van de beroepsgroep te willen toetsen. Moet het CVZ een rol spelen bij die toetsing of moeten richtlijnen leidend zijn zonder de door het CVZ gehanteerde toetsingscriteria daarbij te betrekken? De minister heeft eerder aangegeven aanspraken op geneesmiddelen te willen laten aansluiten bij de richtlijnen van de beroepsgroep. Het CVZ-advies over het cholesterolverlagende middel simvastatine sluit niet aan bij de langetermijnvisie op het geneesmiddelenbeleid, maar gaat uit van een door de overheid geformuleerde gedetailleerde aanspraak. De minister heeft daarom besloten het advies niet over te nemen. Het advies is eigenlijk heel simpel: simvastatine, tenzij het echt niet werkt. Wat is nu precies het verschil tussen het CVZ-advies en het baseren van de aanspraak op de richtlijn? Waarom moet de verzekeraars extra inspanningen verrichten, terwijl het zo simpel kan? Het CVZ stelt voor het medisch noodzakelijke gebruik van slaap- en kalmeringsmiddelen, met uitzondering van een aantal specifieke indicaties, niet langer te vergoeden, omdat de splitsing tussen kortdurend en langdurig gebruik technisch niet uitvoerbaar zou zijn. Kan het kortdurend gebruik van deze middelen alsnog worden vergoed op het moment dat het Elektronisch Patiëntendossier (epd) functioneert? Een functiegerichte omschrijving van hulpmiddelen, waarbij opheffing en vermindering van de functiebeperking centraal staan, is een goede zaak. In het Beoordelingskader hulpmiddelenzorg zijn tot nu toe echter alleen criteria vastgelegd voor de beoordeling van gebruiksartikelen, zoals rolstoelen. Voor de verbruiksmiddelen is nog geen tijdpad bekend evenmin als nadere criteria. Het Beoordelingskader moet dus nog verder worden ontwikkeld. Hoe zorgt de minister ervoor dat die criteria zo snel mogelijk worden ontwikkeld op een zodanige wijze dat geen ruimte overblijft voor interpretatieverschillen? Bij de vergoedingen voor diagnosestelling van dyslexie lijkt geld over te blijven. Kan dat worden aangewend voor diagnosestelling bij kinderen die geboren zijn voor 2000? Is de minister bereid vruchtbaarheidsmedicatie per 1 juli 2007 te vergoeden? Zou het CVZ nog eens kunnen kijken naar een versoepeling van de enkele jaren geleden aangescherpte eisen voor vergoeding van ooglid- en buikwandcorrecties? Tweede Kamer, vergaderjaar , XVI, nr

4 Kan eerst het onderzoek over zak- en kleedgeld worden afgerond, voordat de waskosten uit het vergoedingenpakket worden gehaald? Wat is de stand van zaken omtrent de ontwikkeling van het innovatieloket voor de zorg? Mevrouw Schippers (VVD) vraagt de minister om bij de begroting voor 2009 een berekening op te stellen van de zorgkosten bij ongewijzigd beleid voor de komende tien jaar. De collectieve kosten kunnen op drie manieren worden beperkt: meer waar voor je geld door middel van bijvoorbeeld arbeids- en/of kostenbesparende innovaties, maar helaas wordt daar nog te weinig aandacht aan besteed; eigen betalingen, waarvoor binnen de coalitie echter nauwelijks of geen steun bestaat; sanering van het zorgverzekeringspakket, waar het CVZ een soort rationele beslisboom maakt, welke echter in de praktijk in politiek opzicht een ondergeschikte rol speelt. De inspanningen van het CVZ zijn wel heel nuttig als onderbouwing van zeer moeilijke beslissingen. Om te kunnen bepalen of iets tot het pakket kan worden toegelaten, is meten en toetsen van de therapeutische waarde en kosteneffectiviteit belangrijk. Daarvoor is een efficiënte en transparante procedure nodig. Het CVZ blijkt echter zijn eigen termijnen niet te kunnen nakomen en haalt daardoor soms niet eens het beslismoment van het pakket, wat zomaar weer een jaar extra vertraging oplevert. Dat is onaanvaardbaar. De overheid moet zorgen voor ofwel een goed werkende procedure ofwel meer mankracht. Het CVZ is al zeker zo n tien jaar bezig met de ontwikkeling van een toetsingskader voor hulpmiddelen. Waarom duurt dat zo lang? Een functionele omschrijving van de aanspraak op hulpmiddelen levert een belangrijke bijdrage aan een betere kwaliteit voor een scherpere prijs, terwijl tegelijkertijd de zorg via maatwerk kan worden geleverd. Kan dat maatwerk ook worden geleverd bij opname in het vergoedingenpakket onder randvoorwaarden van geneesmiddelen? Als bijvoorbeeld een geneesmiddel alleen de eerste zes weken werkt, dan zou het alleen voor die zes weken moeten worden vergoed en daarna niet meer. Hoe lang duurt het om zoiets met weinig administratieve lasten in te voeren? Hoe staat het met de uitvoering van de motie-schippers/agema (30 800, nr. 92) over een tijdelijke toelating in een innovatieloket? De minister zou erop terugkomen, maar doet dat niet. Ondertussen gaat de schrale invulling van de motie gewoon door: er is inmiddels een zorginnovatiewijzer, maar daar zijn heel veel klachten over. De minister heeft evenmin een reactie gegeven op de vragen over experimentele dbc s (diagnosebehandelcombinaties). Het is nu juist de bedoeling de traagheid van bureaucratische systemen te doorbreken om de zorgkwaliteit op peil te houden en om aan het principe van «waar voor je geld» te voldoen. Door versnippering van het systeem, bestaat het risico dat zaken niet op elkaar aansluiten, dubbel worden gedaan of niet worden gedaan. De wetenschappelijke verenigingen stellen de richtlijnen op, de zorgverzekeraars omschrijven de gepaste zorg, het CVZ beheert het pakket en het nieuwe kwaliteitsinstituut bemoeit zich met richtlijnen en pakket. Dan zijn er ook de inspectie en de Nederlandse Zorgautoriteit. Waarom is deze versnippering nodig? Hoe kan het CVZ concluderen dat diagnostiek en behandeling van dyslexie het beste aan kinderen van 7 8 jaar kan worden aangeboden, als alle betrokken partijen het hiermee niet eens zijn? Is het niet veel handiger om kinderen in de basisschoolleeftijd één keer een beroep te laten doen op de regeling? Op die manier wordt ook voorkomen dat kinderen meerdere malen een beroep doen op de regeling. Mevrouw Schippers betreurt het overigens dat de stukken zo laat aan de Kamer zijn gezonden. Tweede Kamer, vergaderjaar , XVI, nr

5 Mevrouw Agema (PVV) concludeert dat de stukken wel erg laat binnenkwamen. Bovendien heeft zij daarin geen specificatie van de te besparen bedragen kunnen vinden. Hoe is die besparing van 32 mln. in 2009 samengesteld? De sta-opstoel is niet zomaar een stoel, maar een heel belangrijk hulpmiddel voor mensen die slecht ter been zijn. Door de stoel kunnen mensen veel langer thuis blijven wonen of voor een sta-opstoel is echter voor heel veel mensen niet op te brengen. Wil de minister daarom het besluit de sta-opstoel uit het pakket te halen, heroverwegen? TNO heeft geconcludeerd dat de sta-opstoel een hulpmiddel met een grote meerwaarde is. Legt de minister die conclusie zomaar naast zich neer? Is het niet een verschrijving om te stellen dat het wasgeld «geen noodzakelijke zorg» zou zijn? Is het de bedoeling dat de vergoeding voor het wasgeld van de Zorgverzekeringswet naar de ZZP s (zorgzwaartepakketten) wordt overgeheveld? Zullen de waskosten altijd worden blijven vergoed of moeten ze uiteindelijk door de bewoners zelf worden betaald? Kan de minister meer spoed betrachten bij het project Heroriëntatie hulpmiddelen? Mag de Kamer dit in september tegemoet zien? Persoonsalarmering is zeer belangrijk voor patiënten en verdere betrokkenen en er mogen geen vertragingen optreden bij de aanvraag ervan. Er mag niet te lichtzinnig worden omgesprongen met de vergoeding van slaapen kalmeringsmiddelen, want mensen nemen zulke medicijnen niet zomaar. Mensen met chronische pijn kunnen er heel veel baat bij hebben. Het kortdurend gebruik van deze medicijnen moet dus worden blijven vergoed. Het argument dat het te veel werk is voor verzekeraars is volstrekt onacceptabel. Mevrouw Wiegman-van Meppelen Scheppink (ChristenUnie) vindt dat het Pakketadvies van het CVZ op belangrijke punten verbeteringen aanbrengt in het beoordelingskader. In lijn met de motie-wiegman c.s. besteedt het advies ook aandacht aan de bredere maatschappelijke context waarin pakketbeslissingen worden genomen. Is voldoende aandacht besteed aan de maatschappelijke kosten en effecten van het Pakketadvies? Het CVZ gaat ervan uit dat een sta-opstoel ongeveer 400 kost. Er zijn echter ook signalen dat een goede sta-opstoel moet kosten. Veel mensen kunnen dat niet opbrengen. Kosten mogen niet worden verschoven naar andere financiële tegemoetkomingsregelingen en bovendien mag deze besparing niet leiden tot een extra belasting van zorgpersoneel of mantelzorgers. Klopt overigens het kostenplaatje van het CVZ? Hoe kan dat worden getoetst? Het is een goede zaak productcategorieën niet langer productgericht te omschrijven, maar te baseren op het opheffen of verminderen van functiebeperkingen. Kan dit principe echter niet breder worden toegepast? De nieuwe omschrijving van productcategorieën zou ook moeten leiden tot maatwerk. Oudere doven bijvoorbeeld, die niet bekend zijn met de mogelijkheden van een computer en van , kunnen heel veel profijt hebben van een faxapparaat. De minister wil het CVZ-advies over cholesterolverlagers niet overnemen, omdat het niet past in de langetermijnvisie op het geneesmiddelenbeleid. Daarentegen zoekt hij aansluiting bij de richtlijnen van de beroepsgroep, waarbij vervolgens de verzekeraars de implementatie van deze richtlijnen moeten monitoren. Verzekeraars moeten echter wel genoeg inzicht hebben in de kwaliteit van de behandeling. Hebben zij hiervoor voldoende instrumenten in handen? Hoe wordt een juiste toepassing van de richtlijnen gegarandeerd? Kan de minister hieraan ook aandacht besteden in zijn langetermijnvisie? Hoe verhouden de richtlijnen van de beroepsgroep zich tot de CVZ-richtlijnen? Tweede Kamer, vergaderjaar , XVI, nr

6 Door de vergoeding van slaapmiddelen te beperken tot een aantal specifieke indicaties kan het gebruik van deze middelen worden ontmoedigd. Het argument om deze middelen niet langer te vergoeden, wordt echter ontkracht door de opmerking dat de kosten voor deze middelen wel erg laag zijn. Patiënten moeten goed worden geïnformeerd over eigenschappen en risico s van geneesmiddelen. Besteedt het preferentiebeleid voldoende aandacht aan medicatieveiligheid? De vergoeding voor allergeenvrije en stofdichte hoezen wordt geschrapt wegens niet-bewezen effectiviteit. Deze hoezen maken echter onderdeel uit van een totaalpakket aan maatregelen en voorzieningen, dat wel effectief is. In hoeverre is dat aspect meegenomen in de beslissing de aanschaf van hoezen niet langer te vergoeden? De waskostenvergoeding kan niet los worden gezien van de discussie over de toekomst van de AWBZ noch van het onderzoek naar zak- en kleedgeld. Wil de minister hiermee rekening houden? Toepassing van de criteria «algemeen gebruikelijk» en «financieel toegankelijk» maakt een vangnet noodzakelijk. In het Pakketadvies wordt verwezen naar de aftrek van buitengewone lasten en de TBU (tegemoetkoming buitengewone uitgaven), maar deze regelingen worden ook gewijzigd. In hoeverre is hierop geanticipeerd? In hoeverre is preventie inmiddels terug te vinden in het Pakketadvies? De heer Vendrik (GroenLinks) geeft voorzichtige steun aan de actie van de minister om de hulpmiddelen geïntegreerder aan te pakken. Hoe wordt de nieuwe organisatie van verstrekking en vergoeding van hulpmiddelen nu precies vormgegeven? Als mensen zelf voor bepaalde kosten moeten opdraaien, kunnen deze voor sommige groepen en onder bepaalde voorwaarden fiscaal worden vergoed via de BU (buitengewone-uitgavenregeling) en de TBU. Is het niet logisch dat het kabinet bij volgende pakketadviezen steeds een beeld schetst van mogelijke inkomensgevolgen? Wat betekent dit Pakketadvies voor aanspraken die mensen al dan niet op die regelingen kunnen doen? Kan de minister op dit punt een toezegging doen? Waarom moeten cholesterolverlagende middelen volgens een richtlijn worden vergoed, als het CVZ-advies op dit punt zo helder en simpel is? Wat is de meerwaarde van die richtlijn? De minister heeft vorig jaar bij de begrotingsbehandeling toegezegd het CVZ te vragen om een advies over opname in het vergoedingenpakket van ivf-behandelingen en vruchtbaarheidsbevorderende behandelingen. Hierover staat echter niets in het Pakketadvies noch in de brief van de minister. Wat is de stand van zaken? Dyslexie wordt in het pakket opgenomen, maar het is helaas een erg bescheiden regeling. Kan de minister toezeggen de vergoedingsmogelijkheden te verruimen? Het CVZ wil neurofeedback niet in het vergoedingenpakket opnemen en de minister volgt dat advies. Dat is op zich begrijpelijk, want er moet nog veel worden uitgezocht en de beloften moeten nog worden waargemaakt. Kan de minister wel bevorderen dat er ruimte blijft voor verzekeraars om mee te werken aan trials? Verzekeraars geven aan wel aan trials te willen meewerken, maar huiverig te zijn geworden door het harde Pakketadvies. Kunnen de eisen van het CVZ met betrekking tot het type onderzoek dat het als validerend beschouwt voor de effectiviteit van de behandeling, worden aangepast? Antwoord van de minister De minister benadrukt dat het pakketadvies het hart is van het vergoedingenstelsel. Op grond van de Zorgverzekeringswet en de AWBZ heeft het CVZ de wettelijke plicht de minister te adviseren over omvang en inhoud van het Tweede Kamer, vergaderjaar , XVI, nr

7 pakket. In het rapport «Pakketbeheer in de praktijk» uit december 2006 heeft het CVZ de nadere invulling daarvan vastgelegd. Daarvoor is een aantal criteria vastgesteld, waarbij in feite de «Trechter van Dunning» integraal wordt toegepast. Deze criteria zijn: noodzakelijkheid, effectiviteit, kosteneffectiviteit en uitvoerbaarheid. Op basis daarvan licht het CVZ het vergoedingenpakket door om te bezien of bepaalde zaken eruit kunnen worden gehaald. Daarbij is het Budgettair Kader Zorg (BKZ) niet leidinggevend; de criteria zijn bepalend voor de inhoud van het instroom- of uitstroomadvies. Uiteindelijk neemt de minister de beslissingen. Het CVZ is echter bezig met een verbeterslag en het pakketadvies krijgt steeds meer vorm, zowel kwantitatief als kwalitatief. Bovendien neemt de betrokkenheid van de stakeholders toe. Het CVZ houdt zich ook bezig met de toets van richtlijnen en de vraag in hoeverre noodzakelijkheid, kosteneffectiviteit en effectiviteit daarbij een rol spelen. De minister zal bekijken in hoeverre het kwaliteitsinstituut als aanjager kan optreden. De richtlijnen zijn van belang om de kwaliteit van de behandeling te bepalen. De ACP is met haar werkzaamheden gestart met ingang van 1 april Op basis van hun deskundigheid, maatschappelijke kennis en ervaring zijn vijf leden in deze commissie benoemd. Binnenkort wordt een zesde lid benoemd. Na niet al te lange tijd zal worden geëvalueerd in hoeverre de onafhankelijkheid van de ACP nader moet worden ingevuld. De minister is bereid te bezien of het een gelukkige greep is geweest om drie leden van de raad van bestuur van het CVZ in de ACP te benoemen of dat meer distantie nodig is. Van belang daarbij is de mate waarin de appraisalfase tot haar recht komt. De ACP heeft al een rol gespeeld bij de nadere operationalisering van het criterium van noodzakelijkheid. Het is denkbaar dat de ACP daarbij eveneens kijkt naar de indirecte kosten, zoals ook in de motie-wiegman c.s. wordt gevraagd. De indirecte kosten spelen een rol bij de beoordeling welke effecten van invloed zijn op het totale zorgstelsel, de totale zorgkosten, de daaruit voortvloeiende preventie en de eventuele koopkrachtgevolgen. De motie-wiegman c.s. is overigens een ondersteuning van beleid. Kosteneffectiviteitsanalyses van zorginterventies houden zo veel mogelijk rekening met individuele kosten en maatschappelijke baten. De minister wil dat niet alleen preciseren voor pakketbeslissingen, maar ook voor lopende studies. De netto-effecten worden al gerelateerd aan de QALY (quality-adjusted life-year; maatstaf voor gezondheidswinst). Op die manier kunnen de baten van verschillende zorginterventies met elkaar worden vergeleken. Bij de QALY s moet het gaan om vergelijkbaarheid en niet om absolute grenzen. De minister is van plan de komende tijd het geneesmiddelen- en hulpmiddelenbeleid te dereguleren. Voor dit beleid is een andere systematiek nodig, waarbij de functiebeperkingen van mensen leidend zijn. Het CVZ speelt bij deze deregulering een belangrijke adviserende rol. Deze rol is afhankelijk van de te maken keuzes: worden alle aanspraken sterk afhankelijk van regelgeving of zijn deze gerelateerd aan functiebeperkingen, waarbij meer ruimte aan innovatie wordt gegeven. Het Pakketadvies 2008 en de op basis daarvan genomen maatregelen passen in het voorgestane langetermijnbeleid. De huidige regulering van aanspraak op geneesmiddelen is gebaseerd op centrale aansturing en kenmerkt zich door een sterk gedetailleerde bepaling van het aanbod. De minister wil op termijn de verzekerde prestaties omschrijven op basis van de stand van wetenschap en praktijk. Daarbij zullen de richtlijnen een meer leidende rol krijgen bij een nadere invulling van de aanspraken. Als de richtlijn het toelaat, krijgen zorgverzekeraars de ruimte om binnen de polis doelmatigheidskeuzes te maken. Voorwaarde daarvoor is wel dat de richtlijn van goede kwaliteit is, evidence-based is, onafhankelijk tot stand komt en dat de kosteneffectiviteit een rol speelt. De prijs van het patentloze cholesterolverlagende middel simvastatine is Tweede Kamer, vergaderjaar , XVI, nr

8 thans historisch laag. Toch wordt nog veel te vaak gepatenteerde, dure medicijnen voorgeschreven in gevallen waar simvastatine had kunnen worden ingezet. De richtlijn van de beroepsgroep voor cholesterolverlagende medicijnen bevat een doelmatigheidseis. Het CVZ-advies over cholesterolverlagende medicijnen gaat daarentegen uit van een door de overheid geformuleerde gedetailleerde beperking. De beperking die het CVZ overigens via de regelgeving wil aanbrengen, kent dezelfde elementen als de richtlijn van de beroepsgroep. Op basis van de richtlijn moet een verzekeraar in de polis altijd duidelijk omschrijven waarop een verzekerde al dan niet recht heeft. Vervolgens moet hij toetsen in hoeverre artsen zich aan de eigen richtlijn conformeren. Voorschrijvers kunnen afwijken van de norm als zij dat medisch noodzakelijk achten: eerst simvastatine voorschrijven en pas wanneer de streefwaarden niet worden gehaald, mag een ander en duurder geneesmiddel worden voorgeschreven. Bij toepassing van de richtlijn wordt dus ook gekeken naar de kwaliteit van de behandeling. Materieel wijkt het CVZ-advies niet af van de richtlijn en procedureel wijkt de rol van de verzekeraars in de richting van de voorschrijvers niet af. De minister verwacht meer draagvlak bij een door de beroepsgroep zelf opgestelde richtlijn dan bij een door de overheid opgelegde regel. De hulpmiddelenzorg moet meer vraaggestuurd worden ingericht, waarbij de functiebeperking centraal staat. Door het huidige systeem van een aanbodgerichte limitatieve lijst heeft een verzekeraar lang niet altijd toegang tot de meest effectieve hulpmiddelen. Kwalitatieve richtlijnen zorgen voor meer keuzevrijheid en voor meer innovatiemogelijkheden. Nu moeten de regels steeds weer worden aangepast bij een nieuwe innovatie. Dat moet anders: het veld moet veel meer de afweging maken of een bepaald hulpmiddel al dan niet toegesneden is op een bepaalde beperking. Het CVZ adviseert om de aanspraak voor drie categorieën hulpmiddelen niet langer productgericht te omschrijven, doch gericht op de functiebeperking. Dat is een belangrijke ontwikkeling. De minister is voornemens om in 2011 de hulpmiddelenverlening zo volledig mogelijk op basis van functiebeperkingen te omschrijven. Daarbij verandert de verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraars, omdat zij de verzekerde zorg meer moeten concretiseren. De minister zal de Kamer in het najaar schriftelijk informeren over innovaties en de daarmee gepaard gaande belemmeringen. In deze brief worden ook de procedures bij het CVZ en de handhaving daarvan meegenomen, inclusief de daarvoor benodigde menskracht. Thans worden de hulpmiddelen verstrekt uit maar liefst vier regelingen, namelijk Zorgverzekeringswet, AWBZ, Wmo en WIA. Mensen weten vaak niet welk hulpmiddel ze aan welk loket moeten aanvragen. Het project Heroriëntatie hulpmiddelen moet een betere stroomlijning bewerkstelligen. Op dit moment worden de mogelijkheden om de vergoedingsregelingen voor hulpmiddelen krachtens de diverse regelingen te vereenvoudigen, in kaart gebracht, waarbij onder andere gekeken wordt naar de wenselijkheid om de kortdurende uitleen van hulpmiddelen uit de AWBZ en de mensgebonden hulpmiddelen uit de WIA te integreren in de Zorgverzekeringswet of de Wmo. Hierover wordt overlegd met de verschillende partijen. De minister zal het CVZ om een uitvoeringstoets vragen. De Kamer zal hierover in de loop van het najaar worden geïnformeerd. In de loop van het voorjaar 2009 is de uitvoeringstoets gereed. De minister zegt toe dat tijdens het project Heroriëntatie hulpmiddelen geen vertraging mag optreden in de afhandeling van lopende aanspraken. Als een hulpmiddel «algemeen gebruikelijk» is, dient er niet per se een vangnet te zijn. Overigens hoeft een eventueel vangnet niet alleen uit de BU te komen, maar kan ook uit de bijzondere bijstand komen. Het Beoordelingskader hulpmiddelenzorg is opgesteld teneinde een aantal knelpunten op te lossen, tot een beter gedragen beoordelingskader te komen en de beoordelingswijze te standaardiseren. Dit is een specifieke Tweede Kamer, vergaderjaar , XVI, nr

9 uitwerking van de criteria van noodzakelijkheid, effectiviteit, kosteneffectiviteit en uitvoerbaarheid. Aan de noodzakelijkheid zijn twee subcriteria toegevoegd: algemeen gebruikelijk en financieel toegankelijk. Het CVZ acht deze subcriteria noodzakelijk voor een transparanter pakket, maar de minister kan de gevolgen daarvan thans niet overzien; hij heeft meer tijd nodig om zijn standpunt te bepalen. De versnippering van de instituten is niet zo complex als het lijkt. De richtlijnen worden ontwikkeld door de wetenschappelijke verenigingen. De minister wil graag dat deze ook het doelmatigheidscriterium meenemen. Als er een kwaliteitsinstituut komt, zal dit de witte vlekken in kaart brengen met betrekking tot de richtlijnen waarin het doelmatigheidscriterium niet is opgenomen, alsmede een impuls geven aan de implementatie van het criterium. Het CVZ is verantwoordelijk voor het pakketadvies en de daarbij gehanteerde criteria. Deze criteria geven een beeld van wat doelmatigheid betekent en zijn een toets voor de mate waarin richtlijnen kunnen worden gehanteerd als basis voor het verzekerde pakket. Een eventueel op te richten kwaliteitsinstituut zal geen afbreuk doen aan de heldere lijn, maar kan juist een versterkende werking hebben. De minister zegt toe de Kamer schriftelijk te informeren over het kwaliteitsinstituut, waarin ook de vraag waarom het CVZ niet dat instituut wordt, wordt betrokken. Toepassing van neurofeedback voldeed ten tijde van het opstellen van het Pakketadvies 2008 niet aan de stand van wetenschap en praktijk. Verzekeraars kunnen altijd meedoen aan trials. De minister zal dergelijke innovaties en de snelheid waarmee ze in het vergoedingenpakket worden opgenomen, betrekken bij zijn brief van komend najaar. Het feit dat de sta-opstoel een nuttige voorziening is, staat niet ter discussie. Het CVZ meent echter wel dat niet langer sprake is van een noodzakelijk te verzekeren zorg. De sta-opstoel vervangt een gewone stoel en aan de aanschaf daarvan zijn niet noodzakelijkerwijs meer kosten verbonden. Eventuele meerkosten zijn uit medisch oogpunt niet noodzakelijk en moeten dus voor rekening van de cliënt komen. Er kan geen noodzakelijk verband worden gelegd tussen enerzijds het niet kunnen betalen van een sta-opstoel en anderzijds een eventuele opname in een zorginstelling. De minister zal de Kamer later dit jaar informeren over de samenhang tussen intra- en extramurale geneesmiddelenvoorziening. De vergoeding voor middelen bij een erectiestoornis als gevolg van prostaatkanker is uit het pakket geschrapt, omdat ook andere middelen voor een erectiestoornis niet worden vergoed. Faxapparatuur voor auditief gehandicapten wordt niet langer vergoed, omdat een fax een algemeen gebruikelijk apparaat is en niet alleen is bedoeld voor mensen met een beperking. Een gemiddeld faxapparaat kost 100 en hoeft dus niet langer te worden vergoed. De vergoeding voor hoortoestellen is gemaximeerd en in de meeste gevallen is dit voldoende. Eventuele meerkosten moeten zelf worden betaald, maar in bijzondere gevallen komt men wel in aanmerking voor vergoeding van meer dan één gehoorapparaat. De therapeutische waarde van allergeenvrije hoezen staat al jaren ter discussie. Op basis van de huidige wetenschappelijke inzichten hebben deze hoezen geen enkele therapeutische meerwaarde. Ze horen dus niet in het vergoedingenpakket thuis. Recentelijk heeft het CVZ geadviseerd dieetvoeding in het vergoedingenpakket op te nemen, waarbij het zich vooral heeft gericht op de risico s van ondervoeding bij ouderen. De minister komt deze zomer met een beslissing naar aanleiding van dit advies. De AWBZ-vergoeding voor waskosten bedraagt 35 mln. op jaarbasis. Waskosten zijn echter geen noodzakelijke zorg. Bovendien wordt de vergoeding selectief toegepast: alleen inwoners van verzorgingshuizen krijgen een vergoeding en personen in andere AWBZ-instellingen niet. De Tweede Kamer, vergaderjaar , XVI, nr

10 minister van SZW zal de Kamer, mede namens de staatssecretaris van VWS, nader informeren over het onderzoek naar het zak- en kleedgeld. Kinderen van 7 en 8 jaar kunnen in aanmerking komen voor behandeling van dyslexie. In het BKZ ontbreken de financiële middelen om een inhaalslag te maken voor oudere kinderen. Het CVZ heeft overigens geadviseerd om de behandeling van ernstige dyslexie te beperken tot kinderen van groep 4 in de basisschool, omdat over het algemeen bij kinderen van die leeftijd een diagnose kan worden gesteld. Het kabinet heeft dit advies overgenomen, maar definieert op basis van leeftijd in plaats van groep. Het CVZ onderzoekt thans de samenstelling van de lijst-borst. De minister zal het CVZ vragen om de vergoedingsmogelijkheden voor artrose daarbij te betrekken. Op basis van het CVZ-advies wordt met ingang van 1 augustus 2008 medicatie vergoed voor vruchtbaarheidsbehandelingen, ivf, ovulatie-inductie en intra-uteriene inseminatie. De minister heeft het CVZ in 2007 uitdrukkelijk verzocht te bekijken of het kortdurend gebruik van benzodiazepinen in het pakket kon blijven, mede vanwege het feit dat kortdurend gebruik vaak leidt tot verslaving en langdurig gebruik. Na uitgebreide consultatie van het veld heeft CVZ geconcludeerd dat dit om uitvoeringstechnische redenen niet mogelijk is, ook al omdat het Elektronisch Medicatiedossier (EMD) nog niet beschikbaar is. Voorschrijvers kunnen voor de behandeling van slaapstoornissen uitwijken naar geneesmiddelen die slaperigheid als bijwerking hebben, maar de minister gaat ervan uit dat zij zich houden aan de adequate farmacotherapie. Voor de behandeling van angststoornissen is substitutie door andere antidepressiva denkbaar. De minister verwacht dat deze beperkt van aard is, maar de omvang is moeilijk te voorspellen. Overigens zijn de kosten per persoon bij kortdurend gebruik van benzodiazepinen laag. Zowel het CVZ als de minister is zich er terdege van bewust dat bij de AWBZ-zorg nog een slag moet worden gemaakt ten aanzien van de vervolmaking van de criteria voor de stand van de wetenschap en praktijk. Bij de activerende begeleiding wordt overigens al wel volgens de criteria gewerkt. De minister heeft al eerder toegezegd in het kader van het Zorginnovatieplatform te zullen kijken naar de mate waarin innovaties versneld in de zorg toegankelijk kunnen worden gemaakt. Hij komt uiterlijk ultimo 2008 met een integraal overzicht van de huidige belemmeringen rond innovatie en de benodigde stappen om die op te heffen. Daarbij zal hij opnieuw kijken naar de vraag of het innovatieloket toereikend genoeg is om zorginnovaties zodanig in te bedden en te accommoderen dat zij snel tot stand komen, alsmede naar innovaties bij functiegerichte aanspraken op hulpmiddelen en naar de visie op de geneesmiddelen, waar innovaties ook een belangrijke rol spelen. Ook zal hij de instroom- en uitstroomprocedure bij dit proces betrekken. Op dit moment worden ooglid- en buikwandcorrecties slechts beperkt vergoed. Hiervoor zijn door alle betrokken partijen objectieve criteria ontwikkeld. Verruiming van de vergoedingsmogelijkheden zal heel snel leiden tot vergoeding van cosmetische ingrepen en dat zou een ongewenste ontwikkeling zijn. Alarmeringshulpmiddelen worden op basis van de indicatie «medisch» of «participatie» vergoed uit ofwel de Zorgverzekeringswet ofwel de Wmo. Het CVZ adviseert om deze hulpmiddelen standaard vanuit de Wmo te vergoeden. Dit wordt bij het project Heroriëntatie hulpmiddelen betrokken. Ook zal de minister de Kamer zo snel mogelijk schriftelijk informeren over het punt dat zoveel instanties betrokken zijn bij de indicatiestelling voor dergelijke hulpmiddelen. De minister is bereid te kijken naar de ontwikkeling van de zorgkosten voor de komende tien jaar. Als dat niet meer lukt bij de opstelling van de Tweede Kamer, vergaderjaar , XVI, nr

11 VWS-begroting voor 2009, dan komt hij er zo snel mogelijk daarna separaat op terug. Structureel wordt 190 mln. bespaard met het Pakketadvies. De minister zegt toe de Kamer schriftelijk te informeren over de precieze financiële implicaties van de instroom- en uitstroomadviezen en de besluiten dienaangaande. De opbrengst van de besparingen zal in ieder geval worden gebruikt om een aantal financiële knelpunten in de begroting 2009 weg te nemen. De minister zegt toe de Kamer schriftelijk te informeren over de koopkrachteffecten van de uitstroomadviezen. Nadere gedachtewisseling De heer Van Gerven (SP) vraagt zich af waarom al die jaren sta-opstoelen van tot werden vergoed, als het ook voor 400 had gekund. Zal straks iedere verzekeraar een eigen invulling geven aan de richtlijn voor cholesterolverlagende middelen? Het kortdurend gebruik van benzodiazepinen kan prima worden geregistreerd. De heer Van der Veen (PvdA) vraagt of de minister de Kamer schriftelijk kan informeren over het precieze budget voor de behandeling van dyslexie en de mogelijkheden om de vergoedingsrichtlijnen wat ruimer op te stellen. Kan het CVZ bij het volgende pakketadvies toch nog eens kijken naar de vergoedingsmogelijkheden bij een medische indicatie voor ooglid- en buikwandcorrecties? Mevrouw Schippers (VVD) wijst erop dat het Centraal Planbureau (CPB) over zeer veel informatie beschikt. De minister zou de Kamer dus bij de komende begroting moeten kunnen informeren over de ontwikkeling van de zorgkosten voor de komende tien jaar. Mevrouw Wiegman-van Meppelen Scheppink (ChristenUnie) gaat ervan uit dat het criterium «doelmatigheid» altijd in samenhang wordt bezien met «kwalitatieve toepassing». Kan het project Heroriëntatie hulpmiddelen leiden tot een helder kwalificatiesysteem, dat toepasbaar is op de Wmo, het vergoedingenpakket en de compensatie voor het verplicht eigen risico? De heer Vendrik (GroenLinks) vraagt de minister om zijn collega van VW aan te spreken op de vereenvoudiging van de vergoedingsmogelijkheden voor bijzonder vervoer. De minister benadrukt dat het CVZ heeft geoordeeld dat een sta-opstoel van 400 aan alle functie-eisen voldoet. De administratieve lasten van een systeem om kortdurend en langdurig gebruik van benzodiazepinen van elkaar te onderscheiden, zouden minstens zo hoog zijn als de behandeling met deze medicijnen zelf. De verzekeraars moeten voorschrijvers houden aan de geldende criteria voor cholesterolverlagende middelen, waarbij het er niet toe doet hoe die criteria tot stand gekomen zijn. Een inhaalslag bij de vergoeding van dyslexiebehandeling zou al snel 35 mln. kosten. Dit zou een eenmalige uitgave zijn, maar doet zich gedurende enkele jaren in afnemende mate voor. De minister weet niet of daarvoor dekking kan worden gevonden. Hij zegt toe te bekijken of een eenmalige aanspraak gedurende de gehele basisschoolperiode wellicht een beter aanknopingspunt biedt. De minister zegt toe het CVZ te vragen in 2009 nog eens te kijken naar de criteria voor medisch noodzakelijke ooglid- en buikwandcorrecties. Tevens zegt hij toe de Kamer schriftelijk te informeren hoe vaak het criterium Tweede Kamer, vergaderjaar , XVI, nr

12 «medisch noodzakelijk» wordt gehanteerd, voor zover cijfers daarover beschikbaar zijn. De minister zegt toe bij de komende begroting een overzicht te geven van de kostenontwikkeling voor de komende tien jaar op basis van CPB-informatie, waarbij de volume-effecten van de demografische ontwikkelingen ook worden betrokken. De minister zal de minister van VW wijzen op het zwartboek over de vergoedingensystematiek van het bijzonder vervoer. De voorzitter van de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Smeets De griffier van de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Teunissen Tweede Kamer, vergaderjaar , XVI, nr