Na een abortus provocatus geen hogere medische consumptie in de huisartsenpraktijk dan ervoor

Transcriptie

1 oorspronkelijke stukken Na een abortus provocatus geen hogere medische consumptie in de huisartsenpraktijk dan ervoor P.A.A.Kooistra, M.B.Vastbinder en A.L.M.Lagro-Janssen Doel. Inzicht krijgen in de medische consumptie van vrouwen bij de huisarts 3 jaar vóór en 3 jaar na een abortus provocatus, vergeleken met vrouwen die geen abortus provocatus hebben ondergaan en inzicht krijgen in de veranderingen hierbij in de tijd. Opzet. Historisch cohortonderzoek. Methode. Met behulp van de Continue Morbiditeitsregistratie van het Universitair Medisch Centrum St Radboud te Nijmegen werden 190 vrouwen geselecteerd die een abortus provocatus hadden ondergaan in de jaren en 145 controlepatiënten. Door middel van dossieronderzoek werden de achtergrondkenmerken van de vrouwen en de medische consumptie gedurende 3 jaar vóór en 3 jaar na de abortus provocatus geregistreerd. De patiënten werden ingedeeld in drie tijdscohorten. Resultaten. Patiënten die een abortus provocatus ondergingen hadden daarna geen hogere medische consumptie bij de huisarts dan daarvóór. Zij hadden daarna ook niet vaker consulten vanwege psychosociale of psychiatrische klachten en kregen niet meer medicijnen voorgeschreven. Patiënten die hadden gekozen voor een abortus provocatus kenmerkten zich echter vóór en na de abortus door een hogere medische consumptie en meer psychosociale consulten, vergeleken met een controlegroep. Ook stegen de medische consumptie en het aantal psychiatrische en psychosociale consulten bij vrouwen die kozen voor een abortus in de periode , terwijl deze in de controlegroep afnamen. Conclusie. Vrouwen die een abortus provocatus hadden ondergaan, hadden een hogere medische consumptie en presenteerden meer psychosociale klachten dan een controlegroep. De medische consumptie en klachten waren echter gelijk aan die vóór de ingreep. De abortus provocatus leidde dus niet tot meer gepresenteerde klachten na de ingreep. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151: Wereldwijd eindigt ongeveer 22% van alle 211 miljoen zwangerschappen per jaar in een abortus provocatus ( int/whr/2005/chap3-en.pdf ). Het abortuscijfer in Nederland is met 8,7 abortus provocatus per 1000 vrouwen per jaar in de leeftijd van jaar een van de laagste vergeleken met andere landen. Een vrouw die minder dan 24 weken zwanger is, kan haar zwangerschap in Nederland laten beeindigen in klinieken en ziekenhuizen die een vergunning hebben volgens de Wet Afbreking Zwangerschap (WAZ), die in november 1984 in werking is getreden ( nl). In deze wet staat onder andere dat er een verplichte bedenktijd van vijf dagen is tussen de vraag om een abortus provocatus en de uitvoering daarvan. Deze bedenktijd staat ter discussie. Enerzijds kan die belastend zijn voor de vrouw, anderzijds verplicht die de vrouw de tijd te nemen om een Universitair Medisch Centrum St Radboud, Vrouwenstudies Medische Wetenschappen, afd. Huisartsgeneeskunde/117, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen. Mw.P.A.A.Kooistra en mw.m.b.vastbinder, medisch studenten; mw.prof. dr.a.l.m.lagro-janssen, huisarts. Correspondentieadres: mw.prof.dr.a.l.m.lagro-janssen (a.lagro-janssen@hag.umcn.nl). genomen beslissing weloverwogen te bestendigen. Afschaffing van de verplichte bedenktijd kan wellicht leiden tot een overhaaste beslissing en tot meer psychische problemen na de abortus, met een hogere medische consumptie bij de huisarts. Het spaarzame onderzoek naar de medische consumptie bij de huisarts vóór en na een abortus provocatus kent tegenstrijdige uitkomsten. Er is een toename van de medische consumptie gezien, voornamelijk vanwege psychosociale klachten tot twee jaar na de abortus provocatus. 1 Ook voelde 10% van de vrouwen zich 6 maanden na de abortus provocatus getraumatiseerd, met een posttraumatisch stresssyndroom bij 1% van de vrouwen. 2 3 Recenter onderzoek in Noorwegen kwam daarentegen tot de conclusie dat een abortus provocatus zelden psychosociale of psychiatrische klachten tot gevolg heeft. 4-6 Een abortus na een ongewenste eerste zwangerschap leidde ook niet tot een verhoogde kans op depressies. 7 Als de laatste jaren abortus provocatus meer geaccepteerd is dan een gewone medische ingreep, zal de impact daarvan op het psychische welbevinden van vrouwen ook geringer zijn. In dat geval zal de ingreep de vraag naar hulp van de huisarts niet echt beïnvloeden. 409

2 tabel 1. Kenmerken van vrouwen bij wie abortus provocatus was uitgevoerd en van controlepersonen, verdeeld naar decennium waarin de abortus was uitgevoerd; weergegeven zijn aantallen (%), tenzij anders is vermeld kenmerk abortusgroep controlegroep abortusgroep controlegroep abortusgroep controlegroep (n = 54) (n = 38) (n = 91) (n = 66) (n = 45) (n = 41) gemiddelde leeftijd in jaren 25,5 26,7 26,8 27,3 29,9 29,9 leeftijd < 18 jaar 5 (9) 2 (5) 5 (5) 4 (6) 0 (0) 0 (0) leeftijd > 35 jaar 5 (9) 5 (13) 11 (12) 10 (15) 9 (20) 8 (20) sociaaleconomische status laag 22 (41) 16 (42) 31 (34) 17 (26) 24 (53) 22 (54) midden 22 (41) 14 (37) 52 (57) 41 (62) 16 (36) 15 (37) hoog 10 (19) 8 (21) 7 (8) 5 (8) 1 (2) 2 (5) onbekend 0 (0) 0 (0) 1 (1) 3 (5) 4 (9) 2 (5) zwangerschapsduur in weken aantal nulliparae 34 (63) 22 (58) 65 (71) 50 (76) 21 (47) 25 (61) gemiddelde pariteit bij vrouwen (n = 20) (n = 16) (n = 26) (n = 16) (n = 24) (n = 16) met kinderen 2,35 2,06 1,96 1,88 1,79 1,69 Belangrijke beperkingen van de meeste studies naar de gevolgen van een abortus zijn dat er geen rekening wordt gehouden met de gezondheidstoestand en de medische consumptie van de vrouwen vóór de abortus provocatus. Bovendien was in de meeste studies de respons van vrouwen met een abortus provocatus om deel te nemen kleiner dan 50%, zodat bij de uitkomsten een sterke selectiebias te verwachten is. Meestal zullen de non-respondenten meer problemen hebben dan de respondenten. 8 De Continue Morbiditeitsregistratie (CMR) in Nijmegen, een databestand met prospectief verzamelde morbiditeitsgegevens over langere tijd, stelde ons in staat om bovengenoemde bias te beperken en aldus meer inzicht te krijgen in gevolgen van een abortus provocatus voor de vrouw. Wij stelden voor het hier beschreven onderzoek de volgende vragen: (a) is er verschil in medische consumptie bij de huisarts 3 jaar vóór en 3 jaar na de abortus provocatus en, zo ja, waarin verschilt deze consumptie van die van vrouwen die geen abortus provocatus hebben ondergaan? (b) is er een verschil in medische consumptie tussen vrouwen die in verschillende tijdsperioden kozen voor een abortus provocatus? methode Wij verrichtten een historisch cohortonderzoek in de twee stadshuisartspraktijken (de stad Nijmegen en de provinciestad Doesburg) die verbonden zijn aan de CMR van de afdeling Huisartsgeneeskunde van het Universitair Medisch Centrum St Radboud. 9 In deze praktijken wordt alle aan de huisarts gepresenteerde morbiditeit geregistreerd en gevolgd in de tijd. Tevens worden de demografische gegevens van de patiënten vastgelegd. De registratie van de gepresenteerde morbiditeit vindt plaats aan de hand van de International classification of health problems in primary care (ICHPPC-2). De patiëntenpopulatie is qua samenstelling en leeftijdsopbouw representatief voor de gemiddelde huisartspraktijk in Nederland. Met behulp van de CMR zijn alle patiënten geselecteerd die in de periode 1 januari december 2004 een abortus provocatus hebben ondergaan. Onder abortus provocatus verstonden wij elke afbreking van een ongewenste zwangerschap jonger dan 24 weken. Deze selectie leverde 213 patiënten op. Van hen vielen 23 patiënten uit vanwege ontbrekende dossiers. Als een patiënte meerdere malen abortus provocatus had ondergaan, werd de eerste abortus provocatus als index genomen. Tevens werd uit de populatie van dezelfde twee praktijken een controlegroep samengesteld ter grootte van 75% van de onderzoeksgroep. Deze controlegroep, die geen spontane abortus of een abortus provocatus had meegemaakt, werd via de universitaire database gematcht met de abortus-provocatusgroep naar leeftijd, praktijk en sociaaleconomische status. De sociaaleconomische status wordt in de CMR ingedeeld op basis van het beroep in drie klassen: hoog, midden en laag. De patiënten werden onderscheiden aan de hand van drie tijdscohorten van elk 10 jaar: , en Door middel van patiëntendossiers werden gegevens verzameld met betrekking tot de medische consumptie gedurende 3 jaar vóór en 3 jaar na de abortus provocatus. Elke controlepatiënt werd gekoppeld aan een abor- 410

3 tabel 2. Medische consumptie per jaar bij vrouwen die abortus provocatus hadden ondergaan ( abortusgroep ), gedurende 3 jaar vóór de abortus en 3 jaar daarna, en bij andere vrouwen ( controlegroep ) die in dezelfde huisartspraktijk stonden ingeschreven en met hen overeenkwamen in leeftijd en sociaaleconomische klasse aard van de cohort cohort cohort * medische consumptie abortusgroep controlegroep abortusgroep controlegroep abortusgroep controlegroep (n = 54) (n = 38) (n = 91) (n = 66) (n = 45) (n = 41) voor na voor na voor na voor na voor na voor na gemiddeld aantal 4,1 (2,7) 4,5 (4,4) 4,5 (3,3) 4,3 (3,0) 4,3 (3,1) 3,8 (2,4) 3,2 (2,5) 3,0 (2,1) 5,7 (4,0) 5,0 (3,9) 3,0 (2,4) 3,5 (2,2) (SD) consulten bij de huisarts, per jaar gemiddeld aantal 0 (0) 3 (6) 0 (0) 0 (0) 5 (5) 3 (3) 5 (8) 5 (8) 6 (14) 7 (15) 3 (8) 5 (13) (%) patiënten met één of meer psychiatrische consulten, per jaar aantal (%) patiënten 8 (15) 11 (20) 8 (21) 7 (18) 16 (18) 12 (13) 5 (8) 10 (15) 15 (33) 15 (33) 6 (15) 7 (18) met 1 voorschrift voor psychotrope medicatie *p < 0,05 voor alle verschillen tussen de abortus- en de controlegroep in tus-provocatuspatiënt en voor elke controlepatiënt gold de datum van de abortus provocatus als referentiepunt voor de medische consumptie. Onder medische consumptie werd het aantal consulten bij de huisarts verstaan met daarbij de eventuele verwijzingen, opnamen en voorgeschreven medicatie. Voor de consulten werd onderscheid gemaakt in psychosociale, psychiatrische en overige consulten volgens de coderingen van de huisarts in het dossier. Onder consulten vielen ook telefonische consulten en visites. Bij deze consulten werden die vanwege de abortus provocatus niet meegerekend. Per patiënt werd vastgelegd of en welke soort medicatie werd voorgeschreven. Bij de medicatie werd onderscheid gemaakt in pijnstillers, psychofarmaca en overige. Patiënten die korter dan 1 jaar vóór (n = 24) en/of korter dan 1 jaar na de abortus provocatus (n = 21) te volgen waren, werden bij de berekening van de medische consumptie vóór respectievelijk na de abortus provocatus geëxcludeerd. Statistische analyse. De statistische analyse werd uitgevoerd met behulp van het programma Statistical Package for the Social Sciences (SPSS, Gorinchem), versie Er werd gebruikgemaakt van de t-toets voor gepaarde waarnemingen bij de vergelijkingen vóór en na de abortus en bij de vergelijking van de abortusgroep met de controlegroep. Er werd van significantie gesproken indien p < 0,05. resultaten Er waren 190 patiënten met een abortus provocatus en 145 controlepatiënten geïncludeerd. Wat betreft achtergrondkenmerken waren beide groepen goed vergelijkbaar (tabel 1). Medische consumptie. In de abortus-provocatusgroep was geen statistisch significant verschil in het gemiddelde aantal consulten bij de huisarts per jaar vóór (4,6; SD: 3,3) en na (4,3; SD: 3,5) de abortus provocatus. Ook het aantal consulten wegens psychiatrische en psychosociale klachten was vóór en na de abortus provocatus gelijk, evenals het aantal vrouwen dat medicatie kreeg voorgeschreven (data niet getoond). Wel was het gemiddelde aantal consulten van vrouwen met een abortus provocatus hoger dan dat van de controlegroep, zowel vóór (4,6 versus 3,5; p = 0,001) als na de abortus provocatus (4,3 versus 3,5; p = 0,016). Ook hadden vrouwen met een abortus provocatus gemiddeld meer psychosociale consulten, zowel vóór (0,6 versus 0,4; p = 0,009) als na (0,5 versus 0,4; p = 0,018) de abortus provocatus. Er waren geen verschillen in psychiatrische consulten en in voorgeschreven medicatie tussen de abortus-provocatus- en de controlegroep (data niet getoond). Met betrekking tot het totale aantal en het type verwijzingen en opnamen waren vóór en na de abortus provocatus geen verschillen gevonden, niet in de abortus-provocatusgroep en ook niet vergeleken met de controlegroep (data niet getoond). 411

4 Trends in de tijd. In alle drie de tijdscohorten waren er geen statistisch significante verschillen tussen het gemiddelde aantal consulten per jaar vóór en na de abortus provocatus (tabel 2). In de tijdscohorten waren er evenmin verschillen tussen het gemiddelde aantal psychiatrische en psychosociale consulten vóór en na de abortus provocatus. Wel was het gemiddelde aantal consulten statistisch significant hoger voor vrouwen die een abortus provocatus ondergingen in de periode vergeleken met de 2 eerdere cohorten, terwijl in de controlegroep in dezelfde periode het gemiddelde aantal consulten afnam. Ook kwamen er in deze periode in de abortus-provocatusgroep statistisch significant meer vrouwen op het spreekuur voor één of meerdere psychiatrische consulten vergeleken met de eerdere cohorten. Tevens steeg het aantal vrouwen dat psychotrope medicatie kreeg voorgeschreven. In de controlegroep ontbraken deze trends. Het percentage patiënten met één of meerdere psychosociale consulten vóór en na de abortus liet geen verschil zien, maar het percentage abortus-provocatuspatiënten zonder psychosociale consulten nam zowel vóór als na de abortus provocatus in de loop van de tijd af (vóór: p = 0,014; na: p = 0,006). Bij de controlegroep waren deze trends niet zichtbaar. Het aantal verwijzingen en opnamen bleef in de drie tijdscohorten voor vrouwen mét en zonder abortus provocatus gelijk (data niet getoond). beschouwing Patiënten die een abortus provocatus hadden ondergaan, hadden na de ingreep geen hogere medische consumptie dan daarvóór. Zij hadden daarna ook niet vaker psychosociale of psychiatrische consulten en kregen niet vaker medicijnen voorgeschreven. De abortus provocatus leidde dus niet tot een hogere medische consumptie of tot meer psychosociale of psychiatrische klachten. De verplichte bedenktijd na 1984 bracht geen verandering in dit patroon en leidde niet tot een daling van een ten onrechte verondersteld surplus aan medische en psychosociale klachten na de abortus. Patiënten met een abortus provocatus kenmerkten zich als groep echter ook al vóór de abortus provocatus door een hogere medische consumptie bij de huisarts en meer psychosociale consulten, vergeleken met een controlegroep. Het lijkt er dus op dat vrouwen die besluiten voor een abortus provocatus meer met psychosociale en medische problemen kampten. Dit komt overeen met een recente studie van Broen et al., die bij 35% van de vrouwen psychiatrische problemen rapporteren vóór de abortus provocatus. 10 Die problemen dragen waarschijnlijk in sterke mate bij aan de beslissing tot het afbreken van de zwangerschap. De laatste 10 jaar waren bij de vrouwen die in die periode tot een abortus besloten de medische consumptie en het aantal psychiatrische en psychosociale klachten toegenomen. De psychische gezondheid vóór de abortus is volgens een andere studie de belangrijkste voorspeller van de psychische gezondheid daarna. 11 Twijfel over het besluit tot een abortus provocatus leidde tot meer depressieve klachten na 6 maanden en een negatieve attitude ten opzichte van een abortus provocatus hing samen met meer angstgevoelens daarna Het belangrijkste signaal dat angst en depressie voorspelde was de slechte psychiatrische gezondheid, blijkend uit meegemaakte trauma s vóór de abortus provocatus. Vanuit dit perspectief kan de verplichting om een beslissing tot een abortus provocatus 5 dagen te overdenken zinvol zijn. Nog belangrijker is het dat vrouwen met een verhoogde kans op psychisch nadelige gevolgen na een abortus aandacht en tijd krijgen om goed over hun beslissing te praten. Dit onderzoek kent een aantal beperkingen. Het werd uitgevoerd in slechts twee praktijken in het oosten van het land, waarbij de zorgvuldige aanpak van de huisartsen vóór de abortus ervoor gezorgd kan hebben dat na de abortus weinig psychosociale problemen zijn opgetreden. Bovendien werden alleen patiënten bestudeerd die via de huisarts verwezen waren voor een abortus provocatus of van wie de huisarts achteraf bericht had ontvangen. Vrouwen kunnen echter ook zonder verwijzing en zonder berichtgeving achteraf naar een abortuskliniek gaan. Hierdoor kan selectiebias zijn opgetreden. Een sterk punt van dit onderzoek is dat de langdurige en nauwkeurige morbiditeitsregistratie in de CMR-praktijken een goede basis vormt voor het volgen van deze patiënten zowel vóór als na de abortus provocatus. Bovendien is er nauwelijks selectiebias door non-responders. Ook de aanwezigheid van een adequate controlegroep maakt het vergelijken van de medische consumptie tussen patiënten die een abortus provocatus hadden ondergaan en patiënten die geen abortus provocatus hadden ondergaan betrouwbaar. Samenvattend concluderen wij dat een abortus provocatus niet tot een hogere medische consumptie of tot meer psychosociale consulten bij de huisarts leidt. Wel vormen patiënten die een abortus provocatus ondergaan een psychisch kwetsbare patiëntengroep, gezien hun hogere aantal (psychosociale) consulten en gebruik van psychofarmaca, zowel vóór als na de abortus provocatus. Drs.H.Bor, statisticus, verleende statistische ondersteuning. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 24 augustus

5 Literatuur 1 Berkeley D, Humphreys PC, Davidson D. Demands made on general practice by women before and after an abortion. J R Coll Gen Pract. 1984;34: Perrin E, Bianchi-Demicheli F. Sexual life, future of couple, and contraception after voluntary pregnancy termination. Prospective study in Geneva (Switzerland) with 103 women. Rev Med Suisse Romande. 2002;122: Major B, Cozzarelli C, Cooper ML, Zubek J, Richards C, Wilhite M, et al. Psychological responses of women after first-trimester abortion. Arch Gen Psychiatry. 2000;57: Butler C. Late psychological sequelae of abortion: questions from a primary care perspective. J Fam Pract. 1996;43: Broen AN, Moum T, Bodtker AS, Ekeberg O. Reasons for induced abortion and their relation to women s emotional distress: a prospective, two-year follow-up study. Gen Hosp Psychiatry. 2005;27: Broen AN, Moum T, Bodtker AS, Ekeberg O. Psychological impact on women of miscarriage versus induced abortion: a 2-year follow-up study. Psychosom Med. 2004;66: Schmiege S, Russo NF. Depression and unwanted first pregnancy: longitudinal cohort study. BMJ. 2005;331: Soderberg H, Andersson C, Janzon L, Spoberg NO. Selection bias in a study on how women experienced induced abortion. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1998;77: Lisdonk EH van de, Bosch WJHM van den, Lagro-Janssen ALM, redacteuren. Ziekten in de huisartspraktijk. 4e herz dr. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg; Broen AN, Moum T, Bodtker AS, Ekeberg O. The course of mental health after miscarriage and induced abortion: a longitudinal, fiveyear follow-up study. BMC Med. 2005;3: Gilchrist AC, Hannaford PC, Frank P, Kay CR. Termination of pregnancy and psychiatric morbidity. Br J Psychiatry. 1995;167: Broen AN, Moum T, Bodtker AS, Ekeberg O. Predictors of anxiety and depression following pregnancy termination: a longitudinal five-year follow-up study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85: Rue VM, Coleman PK, Rue JJ, Reardon DC. Induced abortion and traumatic stress: a preliminary comparison of American and Russian women. Med Sci Monit. 2004;10:SR5-16. Abstract No increase in medical consumption in general practice after induced abortion Objective. To compare medical consumption in general practice between women who underwent an induced abortion and women who did not. Design. Historical cohort study. Method. We selected 190 women who underwent an induced abortion in the period and 145 control patients. Women were selected from the Continuous Morbidity Registration from the University Medical Centre St Radboud in Nijmegen, the Netherlands. Patient records were reviewed to assess socioeconomic background variables and medical consumption in the 3 years before and 3 years after the abortion. Patients were divided into 3 cohorts, based on time period. Results. Patients who underwent an abortion had no increase in medical consumption in general practice after the abortion, compared with before the abortion. They also had no increase in visits to the general practitioner with psychosocial or psychiatric problems after the procedure, nor were they prescribed more medication. Compared with the control group, however, women who elected to have an induced abortion had increased medical consumption and more psychosocial consultations before and after the procedure. During the study period, medical consumption and the number of psychosocial and psychiatric consultations increased in women who had an induced abortion but decreased in those who did not. Conclusion. Women who underwent induced abortion had greater medical consumption and more psychosocial problems than those who did not. However, medical consumption and the prevalence of psychosocial problems were similar before and after the procedure. Therefore, induced abortion did not lead to increased medical consumption. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151: