SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING

Transcriptie

1 SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL BOTOX, 100 Allerganeenheden, poeder voor oplossing voor injectie 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Botulinumtoxine * type A, 100 Allerganeenheden per injectieflacon. * van Clostridium botulinum Botulinumtoxine-eenheden van verschillende producten zijn niet onderling uitwisselbaar. Voor de volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek FARMACEUTISCHE VORM Poeder voor oplossing voor injectie. Wit poeder. 4 KLINISCHE GEGEVENS 4.1 Therapeutische indicaties BOTOX is geïndiceerd voor de behandeling van: Neurologische aandoeningen: Focale spasticiteit als gevolg van dynamische spitsvoetmisvorming (equinus) door spasticiteit bij ambulante pediatrische patiënten met hersenverlamming, van twee jaar of ouder. Focale spasticiteit van de pols en hand bij volwassen patiënten na een beroerte. Focale spasticiteit van de enkel bij volwassen patiënten na een beroerte (zie rubriek 4.4). Blefarospasme, hemifaciale spasme en geassocieerde focale dystonieën. Cervicale dystonie (torticollis spastica). Symptoomverlichting bij volwassenen die voldoen aan de criteria voor chronische migraine (elke maand op 15 of meer dagen hoofdpijn, waarvan er op ten minste 8 dagen sprake is van migraine) bij patiënten die onvoldoende hebben gereageerd op of die intolerant zijn voor profylactische medicatie (zie rubriek 4.4). Blaasaandoeningen: Idiopathische overactieve blaas met symptomen van urine-incontinentie, aandrang en frequentie bij volwassen patiënten die onvoldoende hebben gereageerd op of die intolerant zijn voor anticholinergische medicatie. Urine-incontinentie bij volwassenen met een neurogene detrusoroveractiviteit als gevolg van een stabiel subcervicaal ruggenmergletsel of multiple sclerose. Huid- en huidgerelateerde aandoeningen: Aanhoudende ernstige primaire hyperhidrose van de oksels, die de dagelijkse activiteiten belemmert en resistent is tegen een plaatselijke behandeling. BOTOX 100 Allerganeenheden, poeder voor oplossing voor injectie 1/33

2 4.2 Dosering en wijze van toediening Dosering Botulinumtoxine-eenheden van verschillende producten zijn niet onderling uitwisselbaar. De aanbevolen dosering voor Allerganeenheden (E) is niet dezelfde als die van andere preparaten van botulinumtoxine. Chronische migraine moet worden vastgesteld door neurologen en BOTOX mag uitsluitend worden toegediend onder toezicht van neurologen die gespecialiseerd zijn in de behandeling van chronische migraine. Oudere patiënten Er is geen specifieke dosisaanpassing vereist voor het gebruik bij ouderen. De eerste dosis dient de laagste doeltreffende dosis voor de specifieke indicatie te zijn. Voor herhaalinjecties wordt de laagste doeltreffende dosis met het langste, klinisch aangewezen interval tussen injecties aanbevolen. Oudere patiënten met een significante medische voorgeschiedenis en die tegelijkertijd andere geneesmiddelen innemen, moeten met voorzichtigheid worden behandeld. Zie rubrieken 4.4, 4.8 en 5.1 voor meer informatie. Pediatrische patiënten De veiligheid en werkzaamheid van BOTOX bij de behandeling van de verschillende indicaties werden niet vastgesteld voor kinderen en adolescenten jonger dan de hieronder vermelde leeftijden. Er zijn geen gegevens beschikbaar. Blefarospasme/hemifaciale spasme Cervicale dystonie Focale spasticiteit als gevolg van hersenverlamming bij kinderen Spasticiteit van de bovenste en onderste ledematen als gevolg van een beroerte Chronische migraine (CM) Overactieve blaas (OAB) en neurogene detrusoroveractiviteit (NDO) Primaire hyperhidrose van de oksels 12 jaar 12 jaar 2 jaar 18 jaar 18 jaar 18 jaar 12 jaar (beperkte ervaring bij adolescenten tussen 12 en 17 jaar) De volgende informatie is belangrijk: Als u bij één injectieprocedure verschillende maten van injectieflacons BOTOX gebruikt, moet u goed opletten dat u de juiste hoeveelheid verdunningsmiddel gebruikt om een bepaald aantal eenheden per 0,1 ml te bereiden. De hoeveelheid verdunningsmiddel verschilt tussen BOTOX 50 Allerganeenheden, BOTOX 100 Allerganeenheden en BOTOX 200 Allerganeenheden. Elke injectiespuit moet worden voorzien van een correct etiket. BOTOX mag enkel worden gereconstitueerd met een oplossing voor injectie van 9 mg/ml steriel natriumchloride (0,9%). De juiste hoeveelheid verdunningsmiddel (zie de onderstaande verdunningstabel) moet in een injectiespuit worden getrokken. Dit product is uitsluitend bestemd voor eenmalig gebruik en alle ongebruikte oplossing moet worden weggegooid. BOTOX 100 Allerganeenheden, poeder voor oplossing voor injectie 2/33

3 Voor instructies over het gebruik, de hantering en de verwijdering van de injectieflacons, zie rubriek 6.6. Verdunningstabel voor injectieflacons BOTOX 50, 100 en 200 Allerganeenheden voor alle indicaties behalve blaasaandoeningen: Injectieflacon van 50 eenheden Injectieflacon van 100 eenheden Injectieflacon van 200 eenheden Uiteindelijke dosis (eenheden per 0,1 ml) Hoeveelheid verdunningsmiddel (oplossing voor injectie met 9 mg/ml natriumchloride (0,9%)) toegevoegd aan een injectieflacon van 50 eenheden Hoeveelheid verdunningsmiddel (oplossing voor injectie met 9 mg/ml natriumchloride (0,9%)) toegevoegd aan een injectieflacon van 100 eenheden Hoeveelheid verdunningsmiddel (oplossing voor injectie met 9 mg/ml natriumchloride (0,9%)) toegevoegd aan een injectieflacon van 200 eenheden 20 eenheden 0,25 ml 0,5 ml 1 ml 10 eenheden 0,5 ml 1 ml 2 ml 5 eenheden 1 ml 2 ml 4 ml 2,5 eenheden 2 ml 4 ml 8 ml 1,25 eenheden 4 ml 8 ml n.v.t Overactieve blaas: Het wordt aanbevolen om één injectieflacon van 100 eenheden of twee injectieflacons van 50 eenheden te gebruiken voor een gemakkelijke reconstitutie. Verdunningsinstructies bij gebruik van twee injectieflacons van 50 eenheden: Los twee injectieflacons van 50 eenheden BOTOX op, elk met 5 ml 0,9% niet-geconserveerde fysiologische zoutoplossing en meng dit voorzichtig. Trek de 5 ml uit elke injectieflacon in één injectiespuit van 10 ml. Dit resulteert in een injectiespuit van 10 ml die in totaal 100 eenheden gereconstitueerde BOTOX bevat. Gebruik de oplossing onmiddellijk na reconstitutie in de injectiespuit. Gooi de niet-gebruikte zoutoplossing weg. Verdunningsinstructies bij gebruik van een injectieflacon van 100 eenheden: Los een injectieflacon van 100 eenheden BOTOX op met 10 ml 0,9% niet-geconserveerde fysiologische zoutoplossing en meng dit voorzichtig. Trek de 10 ml uit de injectieflacon in een injectiespuit van 10 ml. Dit resulteert in een injectiespuit van 10 ml die in totaal 100 eenheden gereconstitueerde BOTOX bevat. Gebruik de oplossing onmiddellijk na reconstitutie in de injectiespuit. Gooi de nietgebruikte zoutoplossing weg. Verdunningsinstructies bij gebruik van een injectieflacon van 200 eenheden: Los een injectieflacon van 200 eenheden BOTOX op met 8 ml 0,9% niet-geconserveerde fysiologische zoutoplossing en meng dit voorzichtig. Trek 4 ml uit de injectieflacon in een injectiespuit van 10 ml. Voltooi de reconstitutie door 6 ml 0,9% niet-geconserveerde fysiologische zoutoplossing toe te voegen aan de injectiespuit van 10 ml en dit voorzichtig te mengen. Dit resulteert in een injectiespuit van 10 ml die in totaal 100 eenheden gereconstitueerde BOTOX bevat. Gebruik de oplossing onmiddellijk na reconstitutie in de injectiespuit. Gooi de niet-gebruikte zoutoplossing weg. BOTOX 100 Allerganeenheden, poeder voor oplossing voor injectie 3/33

4 Dit product is uitsluitend bestemd voor eenmalig gebruik en alle ongebruikte oplossing moet worden weggegooid. Urine-incontinentie door neurogene detrusoroveractiviteit: Het wordt aanbevolen om één injectieflacon met 200 eenheden of twee injectieflacons met 100 eenheden te gebruiken om de bereiding gemakkelijker te maken. Verdunningsinstructies bij gebruik van vier injectieflacons van 50 eenheden: Los vier injectieflacons van 50 eenheden BOTOX op, elk met 3 ml 0,9% niet-geconserveerde fysiologische zoutoplossing en meng dit voorzichtig. Trek 3 ml uit de eerste injectieflacon en 1 ml uit de tweede injectieflacon in een injectiespuit van 10 ml. Trek 3 ml uit de derde injectieflacon en 1 ml uit de vierde injectieflacon in een injectiespuit van 10 ml. Trek de resterende 2 ml uit de tweede en vierde injectieflacon in een derde injectiespuit van 10 ml. Voltooi de reconstitutie door 6 ml 0,9% niet-geconserveerde fysiologische zoutoplossing toe te voegen aan elk van de drie injectiespuiten van 10 ml en meng dit voorzichtig. Dit resulteert in drie injectiespuiten van 10 ml die in totaal 200 eenheden gereconstitueerde BOTOX bevatten. Gebruik de oplossing onmiddellijk na reconstitutie in de injectiespuit. Gooi de niet-gebruikte zoutoplossing weg. Verdunningsinstructies bij gebruik van twee injectieflacons van 100 eenheden: Los twee injectieflacons van 100 eenheden BOTOX op, elk met 6 ml 0,9% niet-geconserveerde fysiologische zoutoplossing en meng dit voorzichtig. Trek 4 ml uit elke injectieflacon in elk van de twee injectiespuiten van 10 ml. Trek de resterende 2 ml uit elke injectieflacon in een derde injectiespuit van 10 ml. Voltooi de reconstitutie door 6 ml 0,9% niet-geconserveerde fysiologische zoutoplossing toe te voegen aan elk van de drie injectiespuiten van 10 ml en meng dit voorzichtig. Dit resulteert in drie injectiespuiten van 10 ml die in totaal 200 eenheden gereconstitueerde BOTOX bevatten. Gebruik de oplossing onmiddellijk na reconstitutie in de injectiespuit. Gooi de niet-gebruikte zoutoplossing weg. Verdunningsinstructies bij gebruik van een injectieflacon van 200 eenheden: Los een injectieflacon van 200 eenheden BOTOX op, met 6 ml 0,9% niet-geconserveerde fysiologische zoutoplossing en meng dit voorzichtig. Trek 2 ml uit de injectieflacon in elk van drie injectiespuiten van 10 ml. Voltooi de reconstitutie door 8 ml 0,9% niet-geconserveerde fysiologische zoutoplossing toe te voegen aan elk van de injectiespuiten van 10 ml en meng dit voorzichtig. Dit resulteert in drie injectiespuiten van 10 ml die in totaal 200 eenheden gereconstitueerde BOTOX bevatten. Gebruik de oplossing onmiddellijk na reconstitutie in de injectiespuit. Gooi de niet-gebruikte zoutoplossing weg. Wijze van toediening Raadpleeg de specifieke richtlijnen voor elke indicatie die hieronder wordt beschreven. BOTOX mag alleen worden toegediend door artsen met de juiste kwalificaties en met ervaring in de behandeling en het gebruik van de benodigde apparatuur. De algemeen geldende optimale dosisniveaus en het aantal injectieplaatsen per spier werden niet voor alle indicaties vastgesteld. In die gevallen moet de arts individuele behandelschema s opstellen. De optimale dosisniveaus moeten door middel van titratie worden bepaald maar de aanbevolen maximale dosis mag niet worden overschreden. NEUROLOGISCHE AANDOENINGEN: BOTOX 100 Allerganeenheden, poeder voor oplossing voor injectie 4/33

5 Focale spasticiteit als gevolg van hersenverlamming bij kinderen Aanbevolen naald: Steriele naald met maatvoering van 23 tot 26 en naaldlengte van 0,60 tot 0,45 mm Richtlijn voor toediening: Moet worden toegediend als een opgesplitste dosis via enkelvoudige injecties in de mediale en de laterale kop van de aangetaste m. gastrocnemius. Aanbevolen dosis: Hemiplegie: De aanbevolen eerste dosis is 4 eenheden/kg lichaamsgewicht in het aangetaste ledemaat. Diplegie: De aanbevolen eerste dosis is 6 eenheden/kg lichaamsgewicht verdeeld over de aangetaste ledematen. Maximale totale dosis: Meer informatie: 200 eenheden. Doorgaans is klinische verbetering merkbaar in de eerste twee weken na injectie. Herhaaldoses moeten worden toegediend als het klinische effect van een vorige injectie afneemt, maar niet vaker dan eenmaal per drie maanden. Het dosisschema kan worden aangepast zodat er een interval van ten minste zes maanden tussen de behandelsessies wordt verkregen. Focale spasticiteit van de bovenste ledematen als gevolg van een beroerte Aanbevolen naald: Richtlijn voor toediening: Aanbevolen dosis: Steriele naald met maatvoering 25, 27 of 30. De naaldlengte moet worden bepaald op basis van de locatie en diepte van de spier. Het kan nuttig zijn om de betrokken spieren te lokaliseren met behulp van elektromyografie of zenuwstimulatietechnieken. Injectie van BOTOX op meerdere plaatsen resulteert in een gelijkmatiger contact met de bezenuwingszones van de spier, wat vooral nuttig is in grotere spieren. De juiste dosering en het aantal injectieplaatsen dienen individueel te worden bepaald op basis van de grootte, het aantal en de ligging van de betrokken spieren, de ernst van de spasticiteit, de aanwezigheid van plaatselijke spierzwakte en de respons van de patiënt op de vorige behandeling. In gecontroleerde klinische onderzoeken werden de volgende doses toegediend: Spier Flexor digitorum profundus Flexor digitorum sublimis Flexor carpi radialis Flexor carpi ulnaris Adductor Pollicis Flexor Pollicis Longus Totale dosering; aantal plaatsen eenheden; 1-2 plaatsen eenheden; 1-2 plaatsen eenheden; 1-2 plaatsen eenheden; 1-2 plaatsen 20 eenheden; 1-2 plaatsen 20 eenheden; 1-2 plaatsen Maximale totale dosis: In gecontroleerde en open niet-gecontroleerde klinische onderzoeken werden per behandelingssessie doses tussen 200 en 240 eenheden verdeeld over geselecteerde spieren toegediend. Herhaalinjecties mogen pas na 12 weken worden toegediend. BOTOX 100 Allerganeenheden, poeder voor oplossing voor injectie 5/33

6 Meer informatie: In gecontroleerde klinische onderzoeken werden de patiënten gedurende 12 weken na een enkele behandeling gevolgd. Verbetering in spiertonus trad op binnen twee weken en het maximale effect was meestal na vier tot zes weken merkbaar. In een open, niet-gecontroleerd vervolgonderzoek werden de meeste patiënten opnieuw geïnjecteerd na een interval van 12 tot 16 weken, wanneer het effect op de spiertonus was afgenomen. Deze patiënten kregen maximaal vier injecties toegediend met een maximale cumulatieve dosis van 960 eenheden in de loop van 54 weken. Als de behandelend arts dit wenselijk acht, kunnen herhaaldoses worden toegediend wanneer het effect van een vorige injectie is afgenomen. Afhankelijk van de ernst en aard van de spierspasticiteit op het moment van de herhaalinjectie kan het nodig zijn om de dosis van BOTOX aan te passen en andere spieren te behandelen. De laagste doeltreffende dosis moet worden gebruikt. Focale spasticiteit van de onderste ledematen als gevolg van een beroerte Aanbevolen naald: Richtlijn voor toediening: Steriele naald met maatvoering 25, 27 of 30. De naaldlengte moet worden bepaald op basis van de locatie en diepte van de spier. Het kan nuttig zijn om de betrokken spieren te lokaliseren met behulp van elektromyografie of zenuwstimulatietechnieken. Injectie van BOTOX op meerdere plaatsen resulteert in een gelijkmatiger contact met de bezenuwingszones van de spier, wat vooral nuttig is in grotere spieren. Het volgende schema geeft de injectieplaatsen weer voor spasticiteit van de onderste ledematen bij volwassenen: Aanbevolen dosis: De aanbevolen dosis voor de behandeling van spasticiteit van de onderste ledematen bij volwassenen, met name de enkel, bedraagt 300 eenheden, verdeeld over 3 spieren. Dosering van BOTOX per spier voor spasticiteit van de onderste ledematen bij volwassenen: Spier Aanbevolen dosis Totale dosering; aantal plaatsen Gastrocnemius BOTOX 100 Allerganeenheden, poeder voor oplossing voor injectie 6/33

7 Mediale kop Laterale kop Soleus Tibialis Posterior 75 eenheden; 3 plaatsen 75 eenheden; 3 plaatsen 75 eenheden; 3 plaatsen 75 eenheden; 3 plaatsen Meer informatie: Als de behandelend arts dit wenselijk acht, moet een herhaalinjectie bij de patiënt worden overwogen wanneer het klinische effect van een vorige injectie is afgenomen, maar dit mag niet eerder dan 12 weken na de vorige injectie plaatsvinden. Blefarospasme/hemifaciale spasme Aanbevolen naald: Steriele naald met maatvoering van 27 tot 30 en naaldlengte van 0,40 tot 0,30 mm. Richtlijn voor toediening: Aanbevolen dosis: Maximale totale dosis: Meer informatie: Elektromyografie is niet nodig. De aanbevolen eerste dosis is 1,25-2,5 eenheden geïnjecteerd in de mediale en laterale orbicularis oculi van het bovenste ooglid en de laterale orbicularis oculi van het onderste ooglid. Andere plaatsen rond de wenkbrauw, de laterale orbicularis en het bovenste gedeelte van het gelaat kunnen eveneens worden geïnjecteerd als spasmen op die plaatsen het zicht belemmeren. De eerste dosis mag niet hoger zijn dan 25 eenheden per oog. Bij het behandelen van blefarospasme mag de totale dosering niet hoger liggen dan 100 eenheden per 12 weken. Injecteer niet in de buurt van m. levator palpebrae superioris want dit kan leiden tot de complicatie ptosis. Als u niet injecteert in het mediale gedeelte van het onderste ooglid, beperkt u de diffusie naar de m. obliquus inferior, waardoor de kans op diplopie kleiner wordt. De volgende schema's geven de mogelijke injectieplaatsen weer: Doorgaans is het aanvankelijke effect van de injecties binnen drie dagen merkbaar en is dit één tot twee weken na de behandeling het grootst. Het effect van elke behandeling houdt ongeveer drie maanden aan, waarna de behandeling zo nodig kan worden herhaald. Bij vervolgbehandelingen kan de dosis worden verdubbeld als de respons op de eerste behandeling onvoldoende wordt geacht. Een injectie van meer dan 5 eenheden per plaats levert echter weinig voordelen op. Normaal gesproken is er geen extra voordeel te behalen door vaker dan iedere drie maanden te behandelen. BOTOX 100 Allerganeenheden, poeder voor oplossing voor injectie 7/33

8 Patiënten met hemifaciaal spasme of aandoeningen van de VIIe zenuw moeten worden behandeld zoals voor unilateraal blefarospasme, waarbij andere aangetaste gezichtsspieren (bijv. de m. zygomaticus maior, de m. orbicularis oris) waar nodig worden geïnjecteerd. Cervicale dystonie Aanbevolen naald: Richtlijn voor toediening: Steriele naald van een gepast formaat (meestal maatvoering 25 tot 30/naaldlengte 0,50 tot 0,30 mm). In klinische onderzoeken werd bij de behandeling van cervicale dystonie BOTOX geïnjecteerd in de m. sternocleidomastoideus, m. levator scapulae, m. scalenus, m. splenius capitis, m. semispinalis, m. longissimus en/of m. trapezius. Deze lijst is niet volledig aangezien elke spier die betrokken is bij de positie van het hoofd kan zijn aangetast en dus eventueel moet worden behandeld. De spiermassa en de ernst van hypertrofie of atrofie zijn bepalend bij de selectie van de juiste dosis. Spieractiveringspatronen kunnen bij cervicale dystonie spontaan wijzigen zonder dat de klinische toestand van dystonie verandert. Als de afzonderlijke spieren moeilijk te isoleren zijn, moet u de injecties toedienen via elektromyografie. Aanbevolen dosis: Er mogen tijdens de eerste behandelronde in totaal niet meer dan 200 eenheden worden geïnjecteerd, waarbij aanpassingen in de volgende rondes plaatsvinden op basis van de eerste respons. In de eerste gecontroleerde klinische onderzoeken waarin de veiligheid en werkzaamheid voor cervicale dystonie werd beoordeeld, werd gereconstitueerde BOTOX toegediend in doses van 140 tot 280 eenheden. In recentere onderzoeken werden doses toegediend van 95 tot 360 eenheden (gemiddeld ongeveer 240 eenheden). Zoals bij elke behandeling met geneesmiddelen moet de startdosis voor een nieuwe patiënt de laagste doeltreffende dosis zijn. Op één plaats mogen niet meer dan 50 eenheden worden toegediend. Er mogen niet meer dan 100 eenheden worden ingespoten in de m. sternocleidomastoideus. Om de incidentie van dysfagie te beperken, mag m. sternocleidomastoideus niet bilateraal worden geïnjecteerd. Maximale totale dosis: Meer informatie: Per sessie mogen in totaal niet meer dan 300 eenheden worden ingespoten. Het optimale aantal injectieplaatsen is afhankelijk van de grootte van de spier. Een behandelingsinterval van minder dan 10 weken wordt niet aanbevolen. Doorgaans is klinische verbetering merkbaar in de eerste twee weken na injectie. Doorgaans is de klinische verbetering ongeveer zes weken na injectie het duidelijkst. De duur van de gunstige effecten die in klinische onderzoeken werd gemeld, schommelde sterk (van 2 tot 33 weken), met een gemiddelde van ongeveer 12 weken. Chronische migraine BOTOX 100 Allerganeenheden, poeder voor oplossing voor injectie 8/33

9 Aanbevolen naald: Richtlijn voor toediening: Steriele naald met maatvoering van 30 en naaldlengte van 1,27 cm. De injecties moeten worden verdeeld over 7 specifieke spiergroepen van het hoofd en de nek, zoals aangegeven in de onderstaande tabel. Bij patiënten met bijzonder dikke nekspieren kan voor de nek een naald met een lengte van 2,54 cm nodig zijn. Met uitzondering van de musculus procerus die op 1 plaats moet worden geïnjecteerd (middenlijn), moeten alle spieren bilateraal worden geïnjecteerd, waarbij de helft van de injecties aan de linkerkant en de andere helft aan de rechterkant van het hoofd en de nek worden toegediend. Als een bepaalde pijnlocatie overheerst, kunnen aan één of beide kanten extra injecties worden toegediend aan tot 3 specifieke spiergroepen (occipitalis, temporalis en trapezius), tot de maximale dosis per spier zoals aangegeven in de onderstaande tabel. De volgende schema's geven de injectieplaatsen weer: De volgende schema's geven de aanbevolen spiergroepen aan voor eventueel extra injecties: Aanbevolen dosis: 155 tot 195 eenheden, intramusculair (IM) toegediend als injecties van 0,1 ml (5 eenheden) op 31 tot 39 plaatsen. BOTOX 100 Allerganeenheden, poeder voor oplossing voor injectie 9/33

10 Dosering van BOTOX per spier voor chronische migraine: Aanbevolen dosis Hoofd/nek Totale dosering (aantal plaatsen a ) Corrugator b Procerus Frontalis b Temporalis b Occipitalis b Cervicale paraspinale spiergroep b Trapezius b 10 eenheden (2 plaatsen) 5 eenheden (1 plaats) 20 eenheden (4 plaatsen) 40 eenheden (8 plaatsen) tot 50 eenheden (maximaal 10 plaatsen) 30 eenheden (6 plaatsen) tot 40 eenheden (maximaal 8 plaatsen) 20 eenheden (4 plaatsen) 30 eenheden (6 plaatsen) tot 50 eenheden (maximaal 10 plaatsen) Totaal dosisbereik: 155 tot 195 eenheden 31 tot 39 plaatsen a 1 IM injectieplaats = 0,1 ml = 5 eenheden BOTOX b Dosis bilateraal toegediend Meer informatie: Het aanbevolen schema voor herhaling van de behandeling is om de 12 weken. BLAASAANDOENINGEN: De patiënten mogen geen urineweginfectie hebben op het tijdstip van de behandeling. Profylactische antibiotica moeten 1-3 dagen vóór de behandeling, op de behandeldag en 1-3 dagen na de behandeling worden toegediend. Het wordt aanbevolen dat patiënten ten minste 3 dagen vóór de injectieprocedure het gebruik van antiaggregantia stopzetten. Patiënten die anticoagulantia nemen, moeten aandachtig worden gevolgd om het risico op bloedingen te verlagen. Bij de behandeling van urine-incontinentie moet BOTOX worden toegediend door artsen die ervaring hebben met de evaluatie en de behandeling van blaasdisfunctie (bijv. urologen en urogynaecologen). Overactieve blaas Aanbevolen naald: Richtlijn voor toediening: U kunt een flexibele of starre cystoscoop gebruiken. De injectienaald moet vóór de start van de injecties worden gevuld (volgezogen) met ongeveer 1 ml gereconstitueerde BOTOX (afhankelijk van de lengte van de naald) om eventuele lucht te verwijderen. Vóór de injectie kan in de blaas een verdund lokaal anestheticum, met of zonder sedatie, worden toegediend, volgens de richtlijnen van het ziekenhuis. Als een lokaal anestheticum wordt toegediend, moet de blaas worden gedraineerd en gespoeld met een fysiologische zoutoplossing voordat de behandeling wordt voortgezet. Gereconstitueerde BOTOX (100 eenheden/10 ml) wordt via een flexibele of starre cystoscoop in de detrusorspier geïnjecteerd, waarbij het trigonium en de basis van de blaas worden vermeden. De blaas moet worden gevuld met voldoende zoutoplossing voor een goede BOTOX 100 Allerganeenheden, poeder voor oplossing voor injectie 10/33

11 zichtbaarheid tijdens de injecties, maar een te sterke distensie van de blaas moet worden vermeden. De naald moet ongeveer 2 mm in de detrusor worden gestoken en er moeten 20 injecties van telkens 0,5 ml worden gegeven (totaal volume 10 ml) op ongeveer 1 cm van elkaar (zie onderstaande afbeelding). Bij de laatste injectie moet ongeveer 1 ml steriele fysiologische zoutoplossing worden geïnjecteerd zodat de volledige dosis wordt toegediend. De zoutoplossing die wordt gebruikt om de blaaswand te visualiseren, mag na toediening van de injecties niet worden gedraineerd zodat kan worden nagegaan of de patiënten de blaas kunnen ledigen voordat ze het ziekenhuis verlaten. De patiënt moet gedurende ten minste 30 minuten na de injectie worden geobserveerd tot er een spontane urinelozing heeft plaatsgevonden. Aanbevolen dosis: Meer informatie: De aanbevolen dosis is 100 eenheden BOTOX als injecties van 0,5 ml (5 eenheden) verdeeld over 20 plaatsen in de detrusor. Klinische verbetering is binnen 2 weken merkbaar. Herhaalinjecties moeten worden overwogen als het klinische effect van de vorige injectie is afgenomen (de gemiddelde duur in klinische fase 3- onderzoeken was 166 dagen (~24 weken)), maar deze mogen niet eerder dan 3 maanden na de vorige injectie in de blaas worden toegediend. Urine-incontinentie door neurogene detrusoroveractiviteit Aanbevolen naald: Richtlijn voor toediening: U kunt een flexibele of starre cystoscoop gebruiken. De injectienaald moet vóór de start van de injecties worden gevuld (volgezogen) met ongeveer 1 ml (afhankelijk van de lengte van de naald) om eventuele lucht te verwijderen. Vóór de injectie kan in de blaas een verdund lokaal anestheticum (met of zonder sedatie) of algemene anesthesie worden toegediend, volgens de richtlijnen van het ziekenhuis. Als een lokaal anestheticum wordt toegediend, moet de blaas worden gedraineerd en gespoeld met een fysiologische zoutoplossing voordat de behandeling wordt voortgezet. Gereconstitueerde BOTOX (200 eenheden/30 ml) wordt via een flexibele of starre cystoscoop in de detrusorspier geïnjecteerd, waarbij het trigonium en de basis van de blaas worden vermeden. De blaas moet worden gevuld met voldoende zoutoplossing voor een goede BOTOX 100 Allerganeenheden, poeder voor oplossing voor injectie 11/33

12 zichtbaarheid tijdens de injecties, maar een te sterke distensie van de blaas moet worden vermeden. De naald moet ongeveer 2 mm in de detrusor worden gestoken en er moeten 30 injecties van telkens 1 ml worden gegeven (totaal volume 30 ml) op ongeveer 1 cm van elkaar (zie bovenstaande afbeelding). Bij de laatste injectie moet ongeveer 1 ml steriele fysiologische zoutoplossing worden geïnjecteerd zodat de volledige dosis wordt toegediend. De zoutoplossing die wordt gebruikt om de blaaswand te visualiseren, mag na toediening van de injecties niet worden gedraineerd. De patiënt moet gedurende ten minste 30 minuten na de injectie worden geobserveerd. Aanbevolen dosis: De aanbevolen dosis is 200 eenheden BOTOX als injecties van 1 ml (~6,7 eenheden) verdeeld over 30 plaatsen in de detrusor. Meer informatie: Klinische verbetering is meestal binnen 2 weken merkbaar. Herhaalinjecties moeten worden overwogen als het klinische effect van de vorige injectie is afgenomen (de gemiddelde duur in klinische fase 3- onderzoeken was dagen voor BOTOX 200 eenheden), maar deze mogen niet eerder dan 3 maanden na de vorige injectie in de blaas worden toegediend. HUID- EN HUIDGERELATEERDE AANDOENINGEN: Primaire hyperhidrose van de oksels Aanbevolen naald: Steriele naald met maatvoering 30. Richtlijn voor toediening: Aanbevolen dosis: Maximale totale dosis: Meer informatie: De zone van hyperhidrose kan worden bepaald met standaard kleurtechnieken, zoals de jodiumzetmeeltest van Minor. 50 eenheden BOTOX wordt intradermaal geïnjecteerd, gelijkmatig verdeeld over meerdere plaatsen op ongeveer 1-2 cm van elkaar binnen de zone van hyperhidrose van elke oksel. Andere doses dan 50 eenheden per oksel worden niet aanbevolen. De injecties mogen niet vaker dan eenmaal per 16 weken worden herhaald (zie rubriek 5.1). Doorgaans is klinische verbetering merkbaar in de eerste week na injectie. Een herhaalinjectie met BOTOX kan worden toegediend als het klinische effect van een vorige injectie afneemt en de behandelende arts dit nodig acht. ALLE INDICATIES: Als een eerste behandelingssessie geen resultaat oplevert, d.w.z. een maand na de injectie geen significante klinische verbetering, dient men het volgende te doen: - Klinische controle, eventueel met een elektromyografisch onderzoek door een specialist, van de werking van het toxine op de geïnjecteerde spier(en); - Analyse van de oorzaken van het mislukken van de behandeling, bijv. slechte keuze van de te behandelen spieren, te lage dosis, slechte injectietechniek, een gefixeerde contractuur, te zwakke antagonistische spieren, vorming van toxineneutraliserende antistoffen; - Nieuwe evaluatie van de indicatie voor de behandeling met botulinumtoxine type A; BOTOX 100 Allerganeenheden, poeder voor oplossing voor injectie 12/33

13 - Als er bij de eerste behandeling geen bijwerkingen zijn opgetreden, kan een tweede sessie als volgt worden uitgewerkt: i) de dosis aanpassen rekening houdende met de oorzaken van het mislukken van de behandeling; ii) een EMG aanvragen; en iii) een interval van drie maanden laten tussen twee behandelingssessies. Als de behandeling geen resultaat oplevert of als het effect bij herhaalde injecties vermindert, moet een alternatieve behandeling worden overwogen. 4.3 Contra-indicaties BOTOX is gecontra-indiceerd: - voor personen met een bekende overgevoeligheid voor botulinumtoxine type A of voor één van de in rubriek 6.1 vermelde hulpstoffen; - bij een infectie op de voorgestelde injectieplaats(en). Bij de behandeling van blaasaandoeningen is BOTOX ook gecontra-indiceerd: - voor patiënten met een urineweginfectie op het tijdstip van de behandeling; - voor patiënten met acute urineretentie op het tijdstip van de behandeling, die niet routinematig katheteriseren; - voor patiënten die niet bereid en/of in staat zijn om, indien vereist, met katheterisatie te starten. 4.4 Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik De aanbevolen doses en toedieningsfrequenties van BOTOX mogen niet worden overschreden omdat de patiënt dan risico loopt op overdosis, overmatige spierzwakte, grote verspreiding van het toxine en de vorming van neutraliserende antilichamen. De eerste dosis voor een nieuwe patiënt dient de laagste doeltreffende dosis voor de specifieke indicatie te zijn. Voorschrijvers en patiënten moeten zich ervan bewust zijn dat bijwerkingen kunnen optreden, ook al werden eerdere injecties goed verdragen. Daarom is voorzichtigheid geboden bij elke toediening. Bijwerkingen door verspreiding van het toxine weg van de plaats van toediening werden gemeld (zie rubriek 4.8), soms met een dodelijke afloop, die in sommige gevallen in verband werd gebracht met dysfagie, longontsteking en/of significante zwakte. Deze symptomen komen overeen met het werkingsmechanisme van botulinumtoxine en werden uren tot weken na de injectie gemeld. Het risico op symptomen is waarschijnlijk het grootst bij patiënten met onderliggende aandoeningen of met comorbiditeiten die hen vatbaar maken voor deze symptomen; waaronder kinderen en volwassenen die worden behandeld voor spasticiteit en hoge doses krijgen. Patiënten die worden behandeld met therapeutische doses kunnen meer spierzwakte vertonen. Er moet rekening worden gehouden met de risico's en voordelen voor elke afzonderlijke patiënt voordat de behandeling met BOTOX wordt gestart. Dysfagie werd ook gemeld na injectie op andere plaatsen dan de halsspieren (zie rubriek 4.4 Cervicale dystonie ). BOTOX mag alleen met zeer veel voorzichtigheid en onder streng toezicht worden gebruikt bij patiënten met subklinische of klinische symptomen van gebrekkige neuromusculaire overdracht, zoals myasthenia gravis of het eaton-lambertsyndroom bij patiënten met perifere motorneuropathische aandoeningen (zoals amyotrofe laterale sclerose of motorische neuropathie) en bij patiënten met onderliggende neurologische aandoeningen. Deze patiënten kunnen gevoeliger zijn voor middelen zoals BOTOX, zelfs bij toediening van standaarddoseringen. Het gebruik bij deze patiënten kan leiden tot extreme spierzwakte en een verhoogd risico op klinisch significante systemische effecten, zoals ernstige BOTOX 100 Allerganeenheden, poeder voor oplossing voor injectie 13/33

14 dysfagie en ademhalingsproblemen. Het botulinumtoxine dient bij die patiënten te worden gebruikt onder toezicht van een specialist en het mag alleen worden gebruikt als de voordelen van de behandeling opwegen tegen het risico. Bijzondere voorzichtigheid is geboden bij de behandeling van patiënten met een voorgeschiedenis van dysfagie en aspiratie. Patiënten of zorgverstrekkers moeten onmiddellijk een arts raadplegen als er slik-, spraak- of ademhalingsproblemen optreden. Zoals bij andere behandelingen die voordien niet-mobiele patiënten in staat stellen hun activiteiten te hervatten, dient men de niet-mobiele patiënt erop te wijzen dat hij of zij de activiteiten geleidelijk moet hervatten. De relevante anatomie en alle wijzigingen van de anatomie als gevolg van eerdere operaties moeten duidelijk zijn voordat BOTOX wordt toegediend en injectie in kwetsbare anatomische structuren moet worden vermeden. Pneumothorax geassocieerd met de injectieprocedure werd gemeld na de toediening van BOTOX in de buurt van de borstkas. Voorzichtigheid is geboden bij het injecteren in de buurt van de longen (vooral de toppen) of andere kwetsbare anatomische structuren. Ernstige bijwerkingen, waaronder fatale afloop, zijn gemeld bij patiënten die niet-geregistreerde injecties ( off-label ) van BOTOX rechtstreeks in de speekselklieren, het orolinguaal-faryngeaal gebied, de slokdarm en de maag kregen toegediend. Sommige patiënten hadden reeds bestaande dysfagie of significante zwakte. Ernstige en/of onmiddellijke overgevoeligheidsreacties, waaronder anafylaxie, serumziekte, urticaria, oedeemvorming en dyspneu, zijn slechts zelden gemeld. Sommige van deze reacties zijn gemeld na het gebruik van BOTOX, afzonderlijk of in combinatie met andere producten die worden gekoppeld aan vergelijkbare reacties. Als een dergelijke reactie zich voordoet, mogen geen injecties met BOTOX meer worden toegediend en moet er een geschikte medische behandeling, zoals epinefrine, worden toegepast. Eén geval van anafylaxie werd gemeld waarbij de patiënt is overleden nadat hij werd ingespoten met BOTOX die niet correct werd verdund met 5 ml van 1% lidocaïne. Zoals bij elke injectie kan de injectie letsel veroorzaken. Een injectie kan leiden tot plaatselijke infectie, pijn, ontsteking, paresthesie, hypesthesie, gevoeligheid, zwelling, erytheem en of bloeding/blauwe plekken. Pijn en/of angst gerelateerd met de naald kunnen leiden tot vasovagale reacties, zoals syncope, hypotensie, enzovoort. Voorzichtigheid is geboden als BOTOX wordt gebruikt in de aanwezigheid van ontstekingen op de voorgenomen injectieplaats(en) of als de te behandelen spier overmatige zwakte of atrofie vertoont. Voorzichtigheid is ook geboden als BOTOX wordt gebruikt voor de behandeling van patiënten met perifere motorische neuropathische ziekten (zoals amyotrofe laterale sclerose of motorische neuropathie). Er zijn ook meldingen van bijwerkingen na de toediening van BOTOX met betrekking tot het cardiovasculaire systeem, met inbegrip van aritmie en myocardinfarct, soms met fatale afloop. Sommige van deze patiënten vertoonden risicofactoren, zoals een cardiovasculaire ziekte. Nieuwe of terugkerende epileptische aanvallen zijn gemeld, in het bijzonder bij volwassen en pediatrische patiënten die daarvoor vatbaar zijn. Het exacte verband tussen deze aanvallen en de injectie van botulinumtoxine is niet vastgesteld. Bij de kinderen kwamen de meldingen voornamelijk van patiënten met hersenverlamming die werden behandeld voor spasticiteit. De vorming van neutraliserende antilichamen voor botulinumtoxine type A kan de doeltreffendheid van een BOTOX-behandeling verminderen, doordat deze de biologische activiteit van het toxine inactiveren. Resultaten uit sommige onderzoeken suggereren dat BOTOX-injecties op frequentere BOTOX 100 Allerganeenheden, poeder voor oplossing voor injectie 14/33

15 intervallen of met hogere doses kunnen leiden tot een grotere incidentie van de vorming van antilichamen. Indien van toepassing, kan de kans op de vorming van antilichamen worden geminimaliseerd door te injecteren met de laagste doeltreffende dosis en met de langste klinisch geïndiceerde intervallen tussen injecties. Klinische fluctuaties tijdens het herhaaldelijk gebruik van BOTOX (evenals bij alle botulinumtoxines) kunnen het gevolg zijn van andere procedures voor de reconstitutie van injectieflacons, injectieintervallen, geïnjecteerde spieren en ietwat afwijkende potentiewaarden die door de gebruikte biologische testmethode worden gegeven. Pediatrische patiënten De veiligheid en werkzaamheid van BOTOX voor andere indicaties dan deze beschreven voor de pediatrische patiënten in rubriek 4.1 werden niet vastgesteld. Nadat het geneesmiddel op de markt verscheen, zijn er zeer zeldzame meldingen geweest van toxineverspreiding naar andere plaatsen in het lichaam, bij pediatrische patiënten met comorbiditeiten, vooral bij hersenverlamming. Over het algemeen was de gebruikte dosis in deze gevallen hoger dan de aanbevolen dosis (zie rubriek 4.8). Er zijn zeldzame, spontane meldingen van overlijden, soms geassocieerd met aspiratiepneumonie bij kinderen met ernstige hersenverlamming na de behandeling met botulinumtoxine, inclusief na off-label gebruik (bijv. in de nek). Uiterste voorzichtigheid is geboden bij de behandeling van pediatrische patiënten met significante neurologische zwakte, dysfagie of een recent verleden van aspiratiepneumonie of longziekte. Patiënten met een slechte gezondheidstoestand mogen alleen worden behandeld als de mogelijke voordelen van de behandeling voor de individuele patiënt opwegen tegen de risico's. NEUROLOGISCHE AANDOENINGEN: Focale spasticiteit als gevolg van hersenverlamming bij kinderen en spasticiteit van de enkel, hand en pols bij volwassen patiënten na een beroerte BOTOX is een behandeling voor focale spasticiteit die enkel werd onderzocht in combinatie met de gebruikelijke standaardbehandelingen en is niet bedoeld als vervanging van deze behandelingsmodaliteiten. BOTOX verbetert de bewegingsamplitude van een gewricht dat is aangetast door een gefixeerde contractuur allicht niet. BOTOX mag niet worden gebruikt bij de behandeling van focale spasticiteit van de enkel bij volwassenen na een beroerte als verminderde spiertonus naar verwachting niet zal leiden tot verbetering van de werking (bijv. beter kunnen wandelen) of verlichting van de symptomen (bijv. pijnverlichting), of de patiëntenzorg niet zal vergemakkelijken. Bovendien kan de verbetering van actieve werking beperkt zijn als de behandeling met BOTOX meer dan 2 jaar na de beroerte wordt gestart of bij patiënten met minder ernstige spasticiteit van de enkel (Modified Ashworth Scale (MAS) <3). Voorzichtigheid is geboden bij de behandeling van volwassenen met spasticiteit na een beroerte die risico lopen op vallen. BOTOX moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij de behandeling van focale spasticiteit van de enkel bij volwassen patiënten na een beroerte met significante comorbiditeiten. De behandeling mag alleen worden aangevat als wordt verwacht dat het voordeel van de behandeling opweegt tegen de mogelijke risico's. BOTOX mag bij de behandeling van spasticiteit van de onderste ledematen na een beroerte alleen worden gebruikt na een evaluatie van zorgverleners met ervaring in het beheer van de revalidatie van patiënten na een beroerte. Nadat het geneesmiddel op de markt verscheen, zijn er meldingen geweest van overlijden (soms geassocieerd met verslikkingspneumonie) en mogelijke verdere verspreiding van het toxine bij kinderen BOTOX 100 Allerganeenheden, poeder voor oplossing voor injectie 15/33

16 met comorbiditeiten, vooral hersenverlamming, na de behandeling met botulinumtoxine. Zie de waarschuwingen in rubriek 4.4, Pediatrische patiënten. Blefarospasme Minder knipperen met de ogen na de injectie van botulinumtoxine in de m. orbicularis kan leiden tot blootstelling van het hoornvlies, aanhoudend epitheeldefect en verzwering van het hoornvlies, vooral bij patiënten met aandoeningen van de VIIe zenuw. Als de ogen eerder zijn geopereerd, moet de gevoeligheid van het hoornvlies zorgvuldig worden getest. Het onderste ooglid wordt best niet geïnjecteerd om een ectropion te voorkomen en een eventueel epitheeldefect moet grondig worden behandeld. Hiervoor kunnen beschermende druppels, zalf, therapeutische zachte contactlenzen of sluiting van het oog met een pleister of andere middelen worden gebruikt. Ecchymose treedt gemakkelijk op in de weke delen van het ooglid. U kunt dit voorkomen door onmiddellijk na de injectie voorzichtig op de injectieplaats te drukken. Gezien de anticholinergische werking van botulinumtoxine moet u voorzichtig zijn bij de behandeling van patiënten met een risico op een geslotenkamerhoekglaucoom, waaronder patiënten met anatomisch nauwe hoeken. Cervicale dystonie Patiënten met cervicale dystonie moeten worden ingelicht over de mogelijkheid van dysfagie. Die kan zeer licht, maar kan ook ernstig zijn. Dysfagie kan twee tot drie weken na de injectie aanhouden, maar er zijn ook gevallen gemeld waarbij de dysfagie tot vijf maanden na de injectie heeft geduurd. Mogelijke gevolgen van dysfagie zijn aspiratie, dyspneu en soms de noodzaak tot sondevoeding. In zeldzame gevallen is dysfagie gevolgd door verslikkingspneumonie en overlijden gemeld. Het ontstaan van dysfagie kan worden tegengegaan door niet meer dan 100 eenheden te injecteren in de m. sternocleidomastoideus. Patiënten met een kleinere nekspiermassa of patiënten die bilaterale injecties in de m. sternocleidomastoideus krijgen, lopen een hoger risico op dysfagie. Dysfagie wordt veroorzaakt door de verspreiding van het toxine naar de slokdarmspieren. Injecties in de m. levator scapulae kunnen het risico op een infectie van de bovenste luchtwegen en dysfagie verhogen. Dysfagie kan leiden tot een verminderde voedsel- en vochtinname met gewichtsverlies en uitdroging als gevolg. Patiënten met subklinische dysfagie lopen meer kans op ernstigere dysfagie na injectie van BOTOX. Chronische migraine De veiligheid en werkzaamheid zijn niet vastgesteld voor profylaxe van hoofdpijn bij patiënten met episodische migraine (hoofdpijn op <15 dagen per maand) of chronische spanningshoofdpijn. De veiligheid en werkzaamheid van BOTOX bij patiënten met hoofdpijn door overmatig gebruik van geneesmiddelen (secundaire hoofdpijn) is niet onderzocht. BLAASAANDOENINGEN: Een cystoscopie dient met de vereiste medische zorgvuldigheid te worden uitgevoerd. Bij patiënten die niet katheteriseren dient het volume van het urineresidu te worden beoordeeld binnen 2 weken na de behandeling en regelmatig tot 12 weken na de behandeling, wanneer dat medisch wenselijk is. Patiënten moeten weten dat ze contact moeten opnemen met hun arts als ze moeilijk kunnen urineren, aangezien katheterisatie nodig kan zijn. Overactieve blaas Mannen met een overactieve blaas en tekenen of symptomen van urineafvloedbelemmering mogen niet worden behandeld met BOTOX. Urine-incontinentie door neurogene detrusoroveractiviteit BOTOX 100 Allerganeenheden, poeder voor oplossing voor injectie 16/33

17 Autonome disreflexie die met de procedure is geassocieerd kan optreden. Onmiddellijke medische verzorging kan vereist zijn. HUID- EN HUIDGERELATEERDE AANDOENINGEN: Primaire hyperhidrose van de oksels Een anamnese, een lichamelijk onderzoek en zo nodig specifieke aanvullende onderzoeken dienen te worden uitgevoerd om mogelijke oorzaken van secundaire hyperhidrose uit te sluiten (bijv. hyperthyroïdie, feochromocytoom). Op die manier kan worden vermeden dat een symptomatische behandeling voor hyperhidrose wordt uitgevoerd zonder de diagnose en/of behandeling van de onderliggende ziekte. 4.5 Interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie In theorie kan het effect van botulinumtoxine worden versterkt door aminoglycosiden of spectinomycine of andere geneesmiddelen die de neuromusculaire transmissie beïnvloeden (zoals neuromusculaire blokkers). Het effect van het gelijktijdig of binnen enkele maanden na elkaar toedienen van verschillende serotypen van botulinumneurotoxine is onbekend. Overmatige neuromusculaire zwakte kan worden verergerd door het toedienen van een ander botulinumtoxine voordat de effecten van een eerder toegediend botulinumtoxine zijn verdwenen. Er is geen onderzoek naar interacties uitgevoerd. Er werden geen klinisch significante interacties gemeld. Pediatrische patiënten Er is geen onderzoek naar interacties bij kinderen uitgevoerd. 4.6 Vruchtbaarheid, zwangerschap en borstvoeding Zwangerschap Er zijn geen adequate gegevens voor het gebruik van botulinumtoxine type A bij zwangere vrouwen. Bij dieronderzoeken is reproductietoxiciteit aangetoond (zie rubriek 5.3). Het potentiële risico voor de mens is onbekend. BOTOX mag niet worden gebruikt tijdens de zwangerschap en bij vrouwen die zwanger kunnen worden en geen anticonceptiemiddelen nemen, tenzij echt noodzakelijk. Borstvoeding Het is niet bekend of BOTOX in de moedermelk wordt uitgescheiden. Het gebruik van BOTOX bij vrouwen die borstvoeding geven, kan niet worden aanbevolen. Vruchtbaarheid Er zijn geen adequate gegevens over de effecten op de vruchtbaarheid van gebruik van botulinumtoxine type A bij vrouwen die zwanger kunnen worden. Dieronderzoeken hebben een verminderde vruchtbaarheid aangetoond bij mannelijke en vrouwelijke ratten (zie rubriek 5.3). 4.7 Beïnvloeding van de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen Er is geen onderzoek uitgevoerd naar de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen. BOTOX kan echter asthenie, spierzwakte, duizeligheid en zichtsstoornissen veroorzaken, die de rijvaardigheid en het gebruik van machines kunnen beïnvloeden. BOTOX 100 Allerganeenheden, poeder voor oplossing voor injectie 17/33

18 4.8 Bijwerkingen Algemeen In gecontroleerde klinische onderzoeken werden bijwerkingen gemeld die door de onderzoekers in verband werden gebracht met BOTOX bij 35% van de patiënten met blefarospasme, bij 28% met cervicale dystonie, bij 17% met pediatrische hersenverlamming, bij 11% met primaire hyperhydrose van de oksels en bij 16% met focale spasticiteit van de bovenste ledematen als gevolg van een beroerte en 15% met focale spasticiteit van de onderste ledematen als gevolg van een beroerte. In klinische onderzoeken voor overactieve blaas was de incidentie 26% bij de eerste behandeling en 22% bij een tweede behandeling. In klinische onderzoeken voor urine-incontinentie door neurogene detrusoroveractiviteit was de incidentie 32% bij de eerste behandeling en nog slechts 18% bij een tweede behandeling. In klinische onderzoeken voor chronische migraine was de incidentie 26% bij de eerste behandeling en nog slechts 11% bij een tweede behandeling. Doorgaans treden de bijwerkingen op in de eerste dagen na de injectie. Hoewel ze gewoonlijk van voorbijgaande aard zijn, kunnen ze meerdere maanden of, in zeldzame gevallen, langer aanhouden. Plaatselijke spierzwakte wijst op de verwachte farmacologische werking van botulinumtoxine in spierweefsel. Er werd echter zwakte van aangrenzende spieren en/of spieren ver van de injectieplaats gemeld. Zoals bij elke injectie kan de procedure resulteren in plaatselijke pijn, ontsteking, paresthesie, hypesthesie, gevoeligheid, zwelling/oedeem, erytheem, plaatselijke infectie, bloeding en/of blauwe plekken. Pijn en/of angst gerelateerd met de naald kunnen leiden tot vasovagale reacties, waaronder voorbijgaande symptomatische hypotensie en syncope. Koorts en een griepachtig syndroom werden eveneens gemeld na injectie van botulinumtoxine. De bijwerkingen zijn onderverdeeld in onderstaande categorieën, afhankelijk van hun frequentie: Zeer vaak treedt op bij meer dan 1 op 10 gebruikers treedt op bij 1 tot 10 op 100 gebruikers Soms treedt op bij 1 tot 10 op gebruikers Zelden treedt op bij 1 tot 10 op gebruikers Zeer zelden treedt op bij minder dan 1 op gebruikers Hieronder vindt u de bijwerkingen, die verschillen afhankelijk van het deel van het lichaam waar BOTOX wordt ingespoten. NEUROLOGISCHE AANDOENINGEN: Focale spasticiteit als gevolg van hersenverlamming bij kinderen Systeem/orgaanklasse Voorkeursterm Frequentie Infecties en parasitaire Virale infectie, oorontsteking Zeer vaak aandoeningen Aandoeningen van het Slaperigheid, verstoring in het lopen (gait), zenuwstelsel paresthesie Huid- en onderhuidaandoeningen Uitslag Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen Myalgie, spierzwakte, pijn in de ledematen BOTOX 100 Allerganeenheden, poeder voor oplossing voor injectie 18/33

19 Nier- en urinewegaandoeningen Urine-incontinentie Letsel, vergiftiging en complicaties Vallen van de ingreep Algemene aandoeningen en aandoeningen van de toedieningsplek Malaise, pijn op de injectieplaats, asthenie Focale spasticiteit van de bovenste ledematen als gevolg van een beroerte Systeem/orgaanklasse Voorkeursterm Frequentie Psychische stoornissen Depressie, insomnie Soms Aandoeningen van het Hypertonie zenuwstelsel Hypesthesie, hoofdpijn, paresthesie, gebrek Soms aan coördinatie, geheugenverlies (amnesie) Evenwichtsorgaan- en Draaiduizeligheid (vertigo) Soms ooraandoeningen Vaataandoeningen Orthostatische hypotensie Soms Maagdarmstelselaandoeningen Misselijkheid, orale paresthesie Soms Huid- en onderhuidaandoeningen Ecchymose, purpura Huidontsteking (dermatitis), jeuk (pruritus), Soms huiduitslag Skeletspierstelsel- en Pijn in de ledematen, spierzwakte bindweefselaandoeningen Gewrichtspijn, slijmbeursontsteking (bursitis) Soms Algemene aandoeningen en Pijn op de injectieplaats, verhoogde aandoeningen van de toedieningsplek lichaamstemperatuur (pyrexie), griepachtige ziekte, bloeding op de injectieplaats, irritatie van de injectieplaats Asthenie, pijn, overgevoeligheid van de injectieplaats, malaise, perifere oedeem Soms Sommige minder frequente bijwerkingen kunnen een gevolg zijn van een ziekte. Focale spasticiteit van de onderste ledematen als gevolg van een beroerte Systeem/orgaanklasse Voorkeursterm Frequentie Huid- en onderhuidaandoeningen Uitslag Skeletspierstelsel- en Gewrichtspijn, stijfheid van de skeletspieren bindweefselaandoeningen Algemene aandoeningen en aandoeningen van de toedieningsplek Perifere oedeem In klinische onderzoeken waar patiënten werden behandeld voor spasticiteit van de onderste ledematen, was de incidentie van valpartijen 5,9% en 5,3% in respectievelijk de BOTOX- en placebogroepen. Er werd bij herhaaldosering geen wijziging in het algemene veiligheidsprofiel waargenomen. Blefarospasme, hemifaciaal spasme en geassocieerde dystonieën Systeem/orgaanklasse Voorkeursterm Frequentie Aandoeningen van het Duizeligheid, gezichtsparese, Soms zenuwstelsel gezichtsverlamming Oogaandoeningen Ptosis Zeer vaak Puntvormige hoornvliesontsteking (keratitis), lagoftalmus, droog oog, fotofobie, BOTOX 100 Allerganeenheden, poeder voor oplossing voor injectie 19/33