Wanneer perifere infusen falen: goede ervaringen met perifeer ingebrachte centraalveneuze katheters

Transcriptie

1 Onderzoek Wanneer perifere infusen falen: goede ervaringen met perifeer ingebrachte centraalveneuze katheters Maureen E. Groote, Hans van Overhagen, Auke A. Nawijn, Lukas C. van Dijk, Hans B. Polderdijk en Harm P. Sleeboom Doel Opzet Methode Resultaten Conclusie Evalueren van het slagingspercentage, de complicaties bij het inbrengen en de overleving bij perifeer ingebrachte centraalveneuze katheters (PICC s) bij kankerpatiënten en patiënten met ernstige infecties bij wie de toegang middels een perifeer infuus niet meer mogelijk is. Retrospectieve cohortstudie. Met statusonderzoek en via het radiologische informatiesysteem RADOS verzamelden en analyseerden wij gegevens van patiënten, variabelen ten tijde van het inbrengen van de PICC, de in-situduur en de reden voor ver wijdering van de PICC s. In de periode 1 september juni 2007 werden bij 68 patiënten 101 pogingen verricht tot PICC-plaatsing. Er verliepen 91 (91%) procedures bij 64 patiënten succesvol. Er waren 2 (2%) periprocedurele complicaties; palpitatie (n = 1) en lokaal hematoom (n = 1). Ten tijde van dit onderzoek waren 14 (15%) PICC s nog in situ. Er waren 45 (50%) PICC s electief verwijderd na gemiddeld 114 dagen (uitersten: ); 32 (35%) PICC s waren voortijdig verwijderd na gemiddeld 67 dagen (uitersten: 7-266). Redenen voor voortijdige verwijdering waren: infectie (14 maal (15%)); uitvallen van de katheter (10 maal (11%)), dislocatie (4 maal (4%)); klinische trombose (2 maal (2%)) en verstopping van de katheter (2 maal (2%)). PICC s leken een goed alternatief bij kankerpatiënten en patiënten met infecties bij wie het inbrengen van een infuus niet goed mogelijk was. Het inbrengen van PICC s had een acceptabel slagingspercentage en ging samen met weinig periprocedurele complicaties. Het percentage vroegtijdig verwijderde katheters leek acceptabel, mede omdat de verwijdering plaatsvond na een gemiddelde verblijfsduur van ongeveer 2 maanden. HagaZiekenhuis, locatie Leyweg, Den Haag Afd. Radiologie: drs. M.E. Groote (thans: Universitair Medisch Centrum Utrecht, afd. Radiologie, Utrecht), dr. H. van Overhagen en dr. L.C. van Dijk, radiologen; A.A. Nawijn, radiologisch laborant. Afd. Interne Geneeskunde: H.B. Polderdijk, verpleegkundig specialist Oncologie; dr. H.P. Sleeboom, internist-oncoloog. Contactpersoon: drs. M.E. Groote (megroote@hotmail.com). Bij kankerpatiënten is vaak langdurige intraveneuze toediening van medicatie nodig en dat geldt ook voor patiënten met ernstige infecties, zoals longinfecties bij cystische fibrose. Hoog-osmolaire stoffen worden in het algemeen toegediend via perifere infusen in onderarmvenen met kleine diameters, wat kan leiden tot tromboflebitis. Dit kan uiteindelijk tot gevolg hebben dat bij deze patiënten niet of nauwelijks meer een infuustoegang is aan te prikken en men op zoek moet naar een alternatieve toegangsweg. Het voordeel van centraalveneuze lijnen, ingebracht via de V. jugularis interna of de V. subclavia, is de langere levensduur. De tip van deze katheters bevindt zich in de V. cava superior of het rechter atrium, waar een snelle hemodilutie van de medicatie optreedt met veel minder tromboflebitis. Een belangrijk nadeel is echter dat zich complicaties kunnen voordoen als gevolg van het inbrengen, zoals arteriële bloedingen en pneumo- of hematothorax. De perifeer ingebrachte centraalveneuze katheter (PICC) is een perifeer, in een vene van elleboog of bovenarm binnengevoerde katheter, waarbij de tip centraal in de V. cava superior of het rechter atrium geplaatst wordt. Op theoretische gronden is het perifeer inbrengen van een NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A133 1

2 PICC veiliger dan het inbrengen van een centrale lijn, omdat de kans op een pneumothorax of hematothorax nagenoeg uitgesloten is. Bovendien kan men ervan uitgaan dat tromboflebitis minder vaak optreedt dan met een perifeer infuus, omdat de medicatie centraal wordt aangeboden. De PICC is vooral populair in het Verenigd Koninkrijk en de Verenigde Staten. 1-6 Wij verrichtten een retrospectieve cohortstudie in ons ziekenhuis naar kankerpatiënten en patiënten met ernstige infecties bij wie geen toegang voor een perifeer infuus meer te prikken was. Daarbij gingen wij het slagingspercentage, de complicaties van het inbrengen en de overleving van PICC s na. Patiënten en methode Patiënten. In de periode 1 september juni 2007 werden op de interventiekamer van de afdeling Radiologie van het HagaZiekenhuis in Den Haag in totaal 101 pogingen verricht om een PICC in te brengen bij 68 patiënten met een indicatie voor langdurige intraveneuze toediening van chemotherapeutica of antibiotica. Bij hen bleek het aanprikken van een vat voor een perifeer infuus door de primaire behandelaar niet goed mogelijk meer. De 68 patiënten waren 31 mannen en 37 vrouwen, met een gemiddelde leeftijd van 60 jaar (uitersten: 23-88). Bij 60 patiënten was de indicatie voor de PICC het toedienen van intermitterende en langdurige chemotherapeutica. Bij de overige 8 patiënten was de indicatie langdurige intraveneuze toediening van antibiotica; het ging om 5 patiënten met cystische fibrose, 2 patiënten met spondylodiscitis en 1 patiënt met de ziekte van Crohn. Inbrengen van de katheter. De PICC werd onder steriele omstandigheden ingebracht. Nadat een stuwband om de arm van de patiënt was aangelegd, werd met echografie een geschikte toegangsvene gezocht in de elleboogplooi of in de bovenarm. De V. basilica genoot de voorkeur boven de V. brachialis, omdat deze laatste dieper ligt en een nauwe relatie heeft met de A. brachialis, wat het risico op arteriële punctie theoretisch vergroot. Vervolgens werd de arm gedesinfecteerd met jodium 1% in 70% alcohol en steriel afgedekt. De lineaire transducer van het echoapparaat werd afgenomen met alcohol 70% en in een steriel condoom ingepakt en met behulp van steriele echogel werd de geselecteerde vene opnieuw gelokaliseerd. Na lokale analgesie met lidocaïne 1% 1-5 ml werd de V. basilica of de V. brachialis gepuncteerd met een naald van 18 gauge (= 1,0 mm buitendiameter). Wanneer veneus bloed terugvloeide uit de punctienaald, werd onder röntgendoorlichting een voerdraad door de naald opgeschoven tot in de V. cava superior of het rechter atrium. De naald werd over de voerdraad vervangen door een veneuze schacht. De benodigde lengte van de katheter werd met behulp van de voerdraad gemeten en de PICC werd op de juiste lengte afgeknipt. Vervolgens werd de PICC, een enkellumen-siliconenkatheter van 5 French (1 French = 0,33 mm) van het merk Cook (Cook; Bloomington, Ind., USA) onder röntgendoorlichting door de veneuze schacht over een voerdraad ingebracht tot in de V. cava superior of het rechter atrium. De veneuze schacht werd verwijderd en de katheter werd aan de huid gefixeerd. In de beginperiode van de studie vond dit plaats met zogenaamde steristrips en het transparante wondverband met kleeflaag Tegaderm (3M Health Care; St. Paul, Minn., USA). Omdat met deze methode te veel kathetermigratie plaatsvond, waarbij de tip niet meer op de juiste plaats ligt, werd later gefixeerd met een Stat- Lock-pleister (C.R.Bard; Covington, Ky., USA), gaas en het tegadermverband (figuur). Voor de preventie van kathetertrombose werd er een heparineslot van 1 ml (5000 U) in het lumen van de katheter achtergelaten. Na plaatsing van de PICC s werden de patiënten over het gebruik en de verzorging hiervan ingelicht door gespecialiseerde verpleegkundigen. De patiënt kreeg instructies de insteekopening van de katheter dagelijks te controleren op roodheid, zwelling, pusvorming en op verplaatsing van de katheter. Gedurende de opname werden de patiënten wekelijks door een van deze verpleegkundigen bezocht voor het wisselen van de verbanden. Als zij thuis woonden, gebeurde dit poliklinisch of door een gespecialiseerde wijkverpleegkundige, die tevens het heparineslot verwisselde. Het totale aantal pogingen tot PICC-plaatsing, de zijde van de arm waar werd aangeprikt, de gepuncteerde vene, het al dan niet slagen van de ingreep, de kathetertippositie na plaatsing en eventuele complicaties tijdens de plaatsing werden opgezocht via het radiologische informatiesysteem RADOS. Aan de hand van patiëntstatussen controleerden wij klinische patiëntengegevens ten tijde van het inbrengen van de katheter, zoals geslacht en leeftijd, het onderliggend lijden en de indicatie voor PICC-plaatsing, en ook de overlevingsduur van de katheter, de reden voor verwijdering en eventuele complicaties gedurende of in aansluiting op de katheterisatieperiode. Resultaten In het totaal werden 101 pogingen verricht om een PICC in te brengen. Daarvan waren er 91 (91%) succesvol, wat leidde tot het inbrengen van de katheter tot in de V. cava superior of het rechter atrium. Bij de overige 10 pogingen mislukte dit: bij 4 pogingen kon er geen armvene worden aangeprikt en bij 5 andere kon de katheter niet tot aan de V. cava superior of het rechter atrium worden opgevoerd 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A133

3 bovenarm onderarm a PICC StatLockpleister afdekdoek PICC in situ aorta knop tip van de PICC b FIGUUR (a) Perifeer ingebrachte centraalveneuze katheter (PICC), hier ingebracht via de linker V. basilica en gefixeerd met een StatLock-pleister in de elleboogplooi; (b) thoraxröntgenfoto met een via de rechter arm ingebrachte PICC. Het uiteinde van de katheter ligt op de overgang van de V. cava superior naar het rechter atrium. wegens een stenose of een occlusie van de V. brachialis of de V. axillaris. Bij één patiënt ontstonden er hartkloppingen direct na het inbrengen van de PICC. De PICC werd onmiddellijk verwijderd, waarna de hartkloppingen verdwenen. Bij één van de patiënten met een succesvolle plaatsing trad een lokaal hematoom in de arm op ter plaatse van de punctieplaats. Dit werd conservatief behandeld. Andere complicaties deden zich niet voor tijdens de al dan niet geslaagde pogingen tot het inbrengen van de PICC s. Het totale aantal inbrengcomplicaties was dus 2 op 101 pogingen (2%). De 91 succesvolle plaatsingen werden bij 64 patiënten verricht, 52 maal via de linker arm en 39 keer via de rechter. Er kregen 46 patiënten uiteindelijk 1 PICC, 18 patiënten 2 of meer PICC s. De V. basilica werd 47 keer gebruikt en de V. brachialis 32 keer. Van 12 plaatsingen kon de gebruikte vene niet worden achterhaald. Aan het einde van de studieperiode waren er van de 91 PICC s nog 14 (15%) in situ zonder complicaties. Er waren inmiddels 45 PICC s (50%) electief verwijderd en 32 (35%) waren voortijdig verwijderd of uitgevallen. Verblijf van de katheter in situ en redenen voor verwijdering. De verblijfsduur van de PICC-katheters staat in de tabel. Het probleem van uitvallen en migratie trad voornamelijk op in de beginperiode ( ) van het inbrengen van de PICC s. In deze periode betrof dit 12 (22%) van de 53 ingebrachte PICC s tegenover 2 (5%) van de 38 ingebrachte PICC s in de periode In totaal werden er 14 van de PICC s (15%) verwijderd wegens infectie. Bij 10 PICC s betrof dit een oppervlakkige infectie van de insteekplaats, maar bij 4 was er sprake van sepsis met een positieve bloedkweek met Staphylococcus aureus. Deze 14 geïnfecteerde PICC s verbleven gemiddeld 71 dagen in situ, met een mediaan NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A133 3

4 TABEL Redenen voor verwijdering van een perifeer ingebrachte centraalveneuze katheter (PICC) (n = 77) en de tijd dat de katheter in situ bleef van 128 dagen en een spreiding van dagen. Tweemaal werd de lijn verwijderd wegens een echografisch bewezen trombose na respectievelijk 34 en 55 katheterdagen. Tevens werden bij 2 patiënten de PICC s na 26 en 93 dagen verwijderd wegens verstopping van de katheter na stilstand van het infuus. Uitval of voortijdige verwijdering trad op bij 28% van de PICC s (n = 22) binnen 1 maand, bij 34% (n = 26) later, maar binnen 2 maanden; bij 25% (n = 20) gebeurde dit nog later, maar binnen 3 maanden. De overige 9 PICC s (12%) waren 4-8 maanden in situ, voordat ze voortijdig werden verwijderd. Beschouwing dagen in situ gemiddeld mediaan uitersten verwijderd (n = 77) electief verwijderd (n = 45) voortijdig verwijderd of uitgevallen (n = 32) uitgevallen (n = 10) gemigreerd en vervolgens gewisseld (n = 4)* verwijderd wegens infectie (n = 14) *4 PICC s moesten over een voerdraad worden vervangen door een nieuwe PICC na migratie met een te perifere kathetertippositie als gevolg. Lange in-situperiode van de ingebrachte PICC s. De door ons gebruikte PICC leek in dit onderzoek een goed alternatief voor patiënten met oncologische of infectieuze aandoeningen en een indicatie voor intraveneuze medicatie, bij wie het inbrengen van een perifeer infuus niet goed meer mogelijk was. Ook kan het gebruik van deze katheter overwogen worden wanneer er problemen met het gebruik van een perifeer infuus verwacht worden. Vergeleken met een perifeer infuus heeft de PICC het voordeel van de centrale ligging van het katheteruiteinde in de V. cava superior of het rechter atrium, waardoor een snellere hemodilutie van de medicatie mogelijk is, met een verminderde kans op tromboflebitis. Dit laatste lijkt te worden bevestigd door de lange in-situperiode van de PICC s in onze studie. Electief verwijderde PICC s waren gemiddeld 114 dagen in situ en zelfs de vroegtijdig weggenomen PICC s waren gemiddeld 67 dagen in situ voordat ze verwijderd werden dan wel uitvielen. De kans van slagen van het inbrengen van een PICC was acceptabel. In onze patiëntengroep bleek de plaatsing mogelijk bij 91% van de pogingen bij patiënten van wie de meesten al enige tijd chemotherapeutica of antibiotica intraveneus toegediend kregen. Weinig complicaties. De complicaties bij het inbrengen van de PICC s waren zeer beperkt. Behalve 1 lokaal hematoom en palpitaties bij 1 patiënt tijdens het inbrengen van een PICC deden zich in ons onderzoek geen inbrengcomplicaties voor. Dit in tegenstelling tot de complicaties die vermeld worden bij het inbrengen van centrale lijnen via de V. subclavia of de V. jugularis Het voordeel van het perifeer inbrengen van een centrale katheter dient men niet te onderschatten. Voor pogingen tot het inbrengen van centrale lijnen via de V. subclavia worden in de literatuur complicatiepercentages tot 9,7 gerapporteerd, waaronder 1-3,7% voor het aanprikken van een arterie en 0,5-3,0% voor een pneumothorax Pneumothorax moet men uiteraard vooral voorkómen bij pulmonaal gecompromitteerde patiënten, zoals in onze studie de patiënten met cystische fibrose. Tenslotte zijn incidenteel complicaties met dodelijke afloop beschreven na het centraal inbrengen van lijnen. 12 Infectie is de belangrijkste langetermijncomplicatie bij PICC s. Het infectiepercentage in onze studie bedroeg 15: 11% lokale en 4% systemische infecties, wat overeenkomt met de resultaten in de literatuur. 2,6 Het is aannemelijk dat het infectiepercentage kan variëren met de samenstelling van de patiëntenpopulatie. Uitvallen en migratie was de tweede belangrijke langetermijncomplicatie in onze groep. Door de bewegelijkheid van de arm is de kans op deze verplaatsing groter dan bij fixatie aan een minder mobiel lichaamsdeel. In ons ziekenhuis trad de verplaatsing voornamelijk op in de beginperiode van het inbrengen van de PICC s, toen deze nog gefixeerd werden met steristrips en Tegaderm. Met StatLock-pleisters trad het probleem veel minder vaak op, wat ook in de literatuur beschreven is. 6 Volgens deze studie is een StatLock-pleister even effectief ter voorkoming van migratie als een hechting. Veneuze trombose werd in onze studie slechts zelden (2%) waargenomen, wat overeenkomt met het in de literatuur gerapporteerde percentage klinische trombose (1-4%). 3,4 Asymptomatische trombose wordt veel vaker vermeld wanneer hier systematisch naar gezocht wordt, maar leidt blijkbaar slechts zelden uiteindelijk tot symptomen of de noodzaak van vroegtijdige katheterverwijdering. Voortijdige verwijdering van de PICC. In totaal werd in onze studie 35% van de PICC s voortijdig verwijderd. Dit percentage zou in de toekomst lager kunnen worden wanneer het dislocatieprobleem inderdaad grotendeels opgelost blijkt. Bemoedigend is dat de voortijdig verwijderde of gedislokeerde PICC s uiteindelijk toch gemid- 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A133

5 deld meer dan 2 maanden in situ waren. Met een dergelijke periode zullen in het algemeen één of enkele chemotherapeutische of antibiotische kuren kunnen worden afgerond. De electief verwijderde PICC s waren gemiddeld bijna 4 maanden in situ, wat meer dan acceptabel lijkt voor perifeer ingebrachte lijnen. Hierbij is het een voordeel dat niet bij elke volgende chemotherapiekuur een nieuw infuus hoeft te worden ingebracht, waarmee pijnlijke priksessies kunnen worden voorkomen. Beperkingen van deze studie. Deze studie kent verschillende beperkingen. Ten gevolge van de retrospectieve opzet was het niet altijd mogelijk nog alle gegevens te achterhalen. Deze opzet leidt tevens tot een mogelijke onderschatting van de opgetreden complicaties. Dit zal vooral minder ernstige complicaties betreffen, die niet hebben geleid tot katheterverwijdering. Tenslotte is de inschatting of een infuus niet meer kan worden ingebracht, evenals het ongemak dat een patiënt daar mogelijk van zal ervaren voor een belangrijk deel een subjectief gegeven. Daardoor treedt ongemerkt een selectie van patiënten op. Conclusie De PICC lijkt een alternatief voor kankerpatiënten en patiënten met infecties bij wie infusen niet meer of alleen met veel moeite kunnen worden ingebracht. Het slagingspercentage bij het inbrengen van een PICC is acceptabel en ernstige inbrengcomplicaties deden zich in ons onderzoek vrijwel niet voor. Dit laatste is een belangrijk voordeel ten opzichte van centraal geplaatste lijnen. Het percentage PICC s dat vroegtijdig verwijderd moest worden lijkt aanvaardbaar, temeer omdat dit plaatsvindt na een gemiddelde verblijfsduur van ongeveer 2 maanden. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 14 mei 2009 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A133 > Meer op Leerpunten Langdurige intraveneuze toediening van chemotherapeutica en antibiotica via infusen leidt regelmatig tot tromboflebitis. Centraalveneuze lijnen zijn in deze situaties een alternatief, maar kennen ernstige centrale inbrengcomplicaties, zoals pneumothorax. Perifeer ingebrachte centraalveneuze lijnen (PICC s) combineren de voordelen van het perifeer inbrengen van de katheters met het centraal toedienen van de medicatie. Wij vonden dat PICC s konden worden ingebracht met een acceptabel slagings- en complicatiepercentage. Door de lange katheterisatieperiode van PICC s - de 35% voortijdig verwijderde of gedislokeerde katheters bleven uiteindelijk toch gemiddeld meer dan 2 maanden in situ - zijn deze katheters een goed alternatief wanneer perifere infusie faalt. Literatuur 1 Ng PK, Ault MJ, Gray Ellrodt A, Maldonado L. Peripherally inserted central catheters in General Medicine. Mayo Clin Proc. 1997;72: Hofer EK, Borsa J, Santulli P, Bloch R, Fontaine AB. Prospective randomized comparison of valved versus nonvalved peripherally inserted central vein catheters. AJR Am J Roentgenol. 1999;173: Allen AW, Mergargell JL, Brown DB, Lynch FC, Singh H, Singh Y, et al. Venous thrombosis associated with the placement of peripherally inserted central catheters. J Vasc Interv Radiol. 2000;11: Grove JR, Pevec WC. Venous thrombosis related to peripherally inserted central catheters. J Vasc Interv Radiol. 2000;11: Walshe LJ, Malak SF, Eagan J, Sepkowitz KA. Complication rates among cancer patients with peripherally inserted central catheters. J Clin Oncol. 2002;20: Yamamoto AJ, Salomon JA, Soulen MC, Tang J, Parkinson K, Lin R et al. Sutureless securement device reduces complications of peripherally inserted central venous catheters. J Vasc Interv Radiol. 2002;13: Mansfield PF, Hohn DC, Fornage BD, Gregurich MA, Ota DM. Complications and failures of subclavian-vein catheterization. N Eng J Med. 1994;331: Damascelli B, Patelli G, Frigerio LF, Lanocita R, Garbagnati F, Marchianò A, et al. Placement of long-term central venous catheters in outpatients: study of 134 patients over 24,596 catheter days. AJR Am J Roentgenol. 1997;168: Ruesch S, Walder B, Tramer M R. Complications of central venous catheters: internal jugular versus subclavian access - a systematic review. Crit Care Med. 2002;30: Eisen LA, Narasimhan M, Berger JS, Mayo PH, Rosen MJ, Schneider RF. Mechanical complications of central venous catheters. J Intensive Care Med. 2006;21: Masci G, Magagnoli M, Pedicini V, Poretti D, Castagna L, Carnaghi C. et al. Long-term, tunneled, noncuffed central venous catheter in cancer patients (Vygon): safety, efficacy, and complications. Support Care Cancer. 2006;14 : Tapson JS, Uldall PR. Fatal hemothorax caused by a subclavian hemodialysis catheter. Thoughts on prevention. Arch Intern Med. 1984;144: NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A133 5