Ze kijkt me vragend aan je zwijgt, zegt ze, waarover zwijg je. inderdaad, denk ik, waarover zwijg ik en ik begin te zoeken naar een antwoord

Transcriptie

1 GESPREK Ze kijkt me vragend aan je zwijgt, zegt ze, waarover zwijg je inderdaad, denk ik, waarover zwijg ik en ik begin te zoeken naar een antwoord ik kijk voorbij haar gezicht naar de muur van de muur naar het raam van het raam naar mijn handen en terug naar haar ogen ze kijkt me nog steeds aan ik hoor de stilte in haar kamer ik zou willen zeggen dat ik zwijg over mijzelf - want wie is dat RUTGER KOPLAND

2 INHOUDSOPGAVE RUTGER KOPLAND: GESPREK INHOUDSOPGAVE VOORWOORD JULIA BALA: OP ZOEK NAAR DE GLINSTERING IN DE OGEN JAN DIJKHUIS: PSYCHOLOOG TUSSEN PSYCHIATERS JUSTINE VAN LAWICK: GEWELD LEREN BEGRIJPEN BEHANDELEN VANACHTER DE PC KAN DAT? LIDWIEN GEERTJENS: PSYCHOTHERAPEUT IN ONTWIKKELING GERMAIN LIETAER: ASSISTEREN BIJ NIEUW LEVEN ANNET SLAATS: DIT VAK IS GEWELDIG THERAPIE ALS VERLENGSTUK VAN DE MAATSCHAPPELIJKE NORM JAN VAN DE LANDE: LEERTHERAPIE BESTAAT NIET CHRISTA WIDLUND: OOR VOOR WAT ER IN DE ANDER LEEFT ANDRIES VAN DANTZIG: STRIJD TEGEN DE KINDERMISHANDELING ALS MAATSCHAPPIJKRITIEK PSYCHOTHERAPIE IN DE FILM DE FILM IN PSYCHOTHERAPIE EDSEL KWIDAMA: INTERCULTURALISATIE IS WEERBARSTIG SUSAN BÖGELS: DE THERAPIE ALS INSPIRATIE WIM BRINKMAN: DE SOFA OP DE KAMER VAN DE GEDRAGSTHERAPEUT 75 JAAR NEDERLANDSE VERENIGING VOOR PSYCHOTHERAPIE DE TOEKOMST VAN HET BEROEP PSYCHOTHERAPEUT SIGMUND COLOFON NVP

3 VOORWOORD De Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie bestaat 75 jaar. Het vakgebied van de psychotherapie kan, nationaal en internationaal, bogen op een rijke traditie. De NVP heeft, met vallen en opstaan, zich ingespannen de psychotherapie en het beroep psychotherapeut geaccepteerd, gewaardeerd en verankerd te krijgen. Een journalistiek relaas van de wederwaardigheden van de NVP is één van de onderdelen van dit jubileumboek. Psychotherapie is een vak ván mensen vóór mensen. In dit jubileumboek wordt een twaalftal psychotherapeuten bevraagd over een grote verscheidenheid aan onderwerpen, die allemaal met psychotherapie te maken hebben. Oud en jong, net beginnend en bijna afrondend, bestuurder, onderzoeker en pure practicus, hoopvol en teleurgesteld, allemaal verschillende mensen, met één ding gemeen: de liefde voor het vak psychotherapie. Psychotherapie lééft. Het vak ontwikkelt zich met grote snelheid. Vanuit haar fundamenten in de medische en gedragswetenschappen worden raakvlakken met neurobiologie, sociale psychologie, forensische wetenschappen verkend. Het therapeutisch proces wordt steeds verder uiteengerafeld, er worden nieuwe methoden ontdekt, en nieuwe toepassingsgebieden worden in kaart gebracht. Het zijn spannende tijden voor een vak dat door de overheid bijna ten grave gedragen was. Ter gelegenheid van het vijfenzeventigjarig bestaan van de NVP willen wij u deze inkijk in het vakgebied aanbieden. Psychotherapie: een bruisend vak met een rijke traditie, ván mensen, vóór mensen! De begeleidingscommissie van de NVP Sjoerd Colijn, Peter Dekker, Jos Govers, Renée van Rijsewijk Postscriptum Bij het ter perse gaan van dit jubileumboek kwam het droevige bericht dat op 9 november 2005 Andries van Dantzig is overleden. De NVP verliest een lid dat op nauwelijks te overtreffen wijze het belang van psychotherapie voor de geestelijke volksgezondheid kon verwoorden. Moge het in dit boek gepubliceerde interview een klein monument zijn voor zijn pioniersactiviteiten, zijn grote sociale betrokkenheid en zijn vakmanschap. NVP

4 DE UITDAGING VOOR DE THERAPEUT IS: DE VERBORGEN KRACHT VAN MENSEN LANGZAAM VERKENNEN EN VERSTERKEN. DAT IS WAAR IK IN GELOOF. (JULIA BALA, 2005) OP ZOEK NAAR DE GLINSTERING IN DE OGEN De vraag die Julia Bala nog steeds inspireert, stelde ze voor het eerst toen ze misschien zeven jaar oud was. Hoe kon het, dat sommige mensen die glinstering in hun ogen kwijt leken te zijn, en geen glimlach meer hadden? En wat maakt dat sommige mensen die bijvoorbeeld de verschrikkingen van concentratiekampen meemaken, nog wél kunnen lachen? Ze vertelt het verhaal, dat eerder in een boekje gepubliceerd is, op verzoek. Toen de kleine Julia haar verbazing uitsprak over kennissen van haar ouders zonder glimlach, legden haar ouders uit dat ze daar geweest waren. Daar, dat waren de concentratiekampen uit de Tweede Wereldoorlog. Later in mijn leven kwam ik mensen tegen die ook daar geweest waren, maar die wel hun glimlach hadden weten te behouden. Hoe kon het dat sommige mensen terugkomen zonder glimlach en sommige met? Dat is de achterliggende vraag van mijn huidige werk geworden. Julia Bala (1951) is een bevlogen vrouw. Tijdens het gesprek staat ze af en toe op om een boek dat haar inspireerde open te slaan of een naam op te zoeken. Zorgvuldig formuleert ze in Hongaars klinkend Nederlands haar ideeën, vertelt ze over therapie en onderzoek. Sinds 1992 werkt ze in Nederland. Nederland? Wat moet ik daar doen? Moet ik naar de tulpen gaan kijken? vroeg ze destijds in voormalig Joegoslavië aan haar echtgenoot, die hier was uitgenodigd directeur te worden van het Theater Instituut Nederland. Zijn antwoord was kort en hevig: Wil je liever hier blijven, en naar de lijken kijken? Julia kijkt met een glimlach terug: Later zijn we dat een historische vraag in onze relatie gaan noemen. ACTUELE VRAAG Julia Bala werd als psycholoog opgeleid en promoveerde in Belgrado. Ze volgde verdere opleidingen tot psychotherapeut, in onder meer psychoanalyse, transactionele analyse en systeemtherapie. Deels volgde ze die aan het Mental Research Institute in Palo Alto, Californië. Daar werd ze sterk beïnvloed door het Constructivisme, dat in die tijd gecentreerd was in Palo Alto. Onze verschillende theorieën zijn interpretaties. De stellingen van de één zijn niet meer waar of juist dan die van de ander, maar ze oriënteren onze behandeling. Dat is één van de redenen dat ik later voor integratieve therapie heb gekozen. Eenmaal in Nederland, ging ze na enige tijd als therapeut werken in een tijdelijk opvangcentrum voor asielzoekers in Haarlem. Ik werkte daar met Bosnische vluchtelingen die in concentratiekampen hadden gezeten en ernstig getraumatiseerd waren. Ik merkte dat sommigen na enige maanden wél weer die bewuste glinstering in hun ogen hadden ondanks de verschrikkingen die ze hadden meegemaakt. Haar vraag bleef actueel: Ik wilde weten wat het verschil maakte. Waarom sommige kinderen en gezinnen erin slagen te herstellen na DE GRENSVERLEGGER

5 JULIA BALA

6 traumatische ervaringen, hun leven op te pakken, en andere niet. Ik ben toen begonnen om, als ik tijd had, juist te praten met de mensen die er bovenop waren gekomen. Ik heb simpelweg gevraagd: wat heeft geholpen, hoe is het gelukt. Ik ben heel veel gaan lezen over coping, hulpbronnen, veerkracht. In die tijd werden vooral de negatieve gevolgen van traumatische ervaringen onderzocht, zoals posttraumatische stressstoornis. Ik zocht juist naar het positieve: wat maakt dat een mens het doorstaat? Vanaf die tijd werd de centrale vraag in mijn werk: hoe gaat een individu, gezin, of maatschappij, om met een traumatisch verleden. Haar onderzoek kreeg een vervolg in een studie met collega s Sander Kramer, Rob van Dijk en Ferko Öry naar betekenisgeving en coping bij asielzoekers. We probeerden patronen van aanpassingen te ontdekken in het omgaan met meervoudige problematiek. INTEGRATIEVE BENADERING Nu, tien jaar later, gebruikt ze ook haar eerdere bevindingen bij het geven van therapie. Julia Bala is psychotherapeut bij De Vonk in Amsterdam, een onderdeel van Centrum 45, het landelijk behandelings- en expertisecentrum voor getroffenen van oorlog, vervolging en geweld. Daarnaast is de methodiek omschreven in een binnenkort te verschijnen boek Als glas in lood, over de integratieve behandeling van vluchtelingenkinderen en -gezinnen, door Julia samen met Jelly van Essen geschreven. In het jeugd- en gezinsteam werken we integratief. De flexibiliteit en openheid van therapie zijn belangrijk. We moeten de therapie aan kunnen passen aan de complexe, meervoudige problematiek, maar ook aan cultuurverschillen. We hebben een breed conceptueel kader; door het gebruik van een systeem- en ontwikkelingsperspectief proberen we inzicht te krijgen in de processen die vanuit de verschillende systeemniveaus de ontwikkeling van vluchtelingenkinderen en hun gezinnen belemmeren of bevorderen. In de therapie, wanneer ik de capaciteiten voor herstel verken, zoek ik naar factoren en processen die veranderbaar zijn. Copingstrategieën en beschermende factoren, zoals zelfwaardering, interne locus of control of sociale vaardigheden hangen samen. Copingstrategieën zijn daarbij aan te leren en sommige beschermende factoren kun je ontwikkelen. Interne locus of control is een belangrijke factor die ook samenhangt met het vergroten van zelfwaardering. Ze vertelt over een vluchteling uit één van de ergste concentratiekampen in Bosnië, die zich in zeven dagen de plaatsing van mijnen rondom het kamp eigen maakte. Daarmee had hij de illusie te kunnen ontsnappen. Zelfs de illusie van interne locus of control werkt. Vaak is de cumulatieve stress te groot voor een vluchtelingenkind of -gezin om er alleen uit te komen. Er is een pijnlijk verleden, mensen zijn gedwongen gemigreerd, en hebben daarbij een onzekere toekomst. Hoe geef je betekenis aan je leven als je niet mag werken, de taal niet mag leren, niet zeker weet of je mag blijven? Julia: Ik zie de problematiek van vluchtelingen als existentieel. Je moet een ontwricht leven heropbouwen. Ik vraag regelmatig wat wél goed gaat. Vaak krijg ik dan een lange stilte. Maar er is altijd wel iets. Ouders hebben een reden waarom ze trots zijn op hun kind, of ik zie hoe liefdevol een vader zijn kind benadert. Van daaruit kun je verder. KRACHT Julia moet, naast de moeilijke, ook de indrukwekkende dingen gezien hebben. Wat maakte de meeste indruk? De kracht van mensen. Ze is lang stil als ze de woorden zoekt om te formuleren hoe een alleenstaande minderjarige vluchteling uit Sierra Leone dat liet zien. Ze had verschrikkelijke dingen meegemaakt, en heel veel verliezen geleden. Ze sprak met gebogen hoofd over al die pijnlijke gebeurtenissen. Maar op een bepaald moment keek ze me aan, en zei But I still have my life. Ondanks alle verdriet, sprak er een zekere triomf uit haar stem. Je zag dat ze de kracht had om door te gaan. Vaak is de kracht niet meteen zichtbaar, vertelt ze. Onze cliënten hebben het gevoel dat al hun hulpbronnen zijn uitgeput, dat ze niets meer voor zichzelf kunnen doen. Juist dat is de uitdaging: die verborgen kracht langzaam te verkennen en versterken. Ik denk dat dát de taak van de behandelaar is, dat is waar ik in geloof. DE GRENSVERLEGGER

7 Haar werk van nu is verbonden met haar oorspronkelijke idee in Joegoslavië over de rol van de psychotherapeut in oorlogstijd. Ik dacht aanvankelijk dat mijn plek daar was, om slachtoffers van politiek geweld te helpen. Die rol vervulde ik in het begin van mijn werk hier. Dat de problematiek van vluchtelingen nog complexer is, maakt het heel zinvol. Er is vaak een samenhang van psychologische, sociale en politieke problemen. De politieke aspecten van de problemen hebben een duidelijke plek in de behandeling van getraumatiseerde vluchtelingen. Maar het is belangrijk dat de verhalen ook in een groter geheel terechtkomen, bijvoorbeeld bij mensenrechtenorganisaties. Het maatschappelijk plaatsen van problemen is onderdeel van herstel. Er is in de V.S. een oral history archive van Stevan Weine waar getraumatiseerde vluchtelingen die niet voor de gezondheidszorg kiezen, hun verhaal kunnen vertellen. Dat helpt ze verder. En niet iedereen heeft therapie nodig. Ze citeert de psychiater Summerfield: The central question is not why some refugees became traumatised, but why the vast majority does not. Julia ziet de rol van psychotherapie in de maatschappij op verschillende niveaus terugkomen. Met onderzoek en therapie aan oorlogsslachtoffers kunnen we proberen de overdracht van traumatisering bij ouders op kinderen te voorkomen. In een groter verband heeft Ofra Ayalon in Israël therapeutische methoden ontwikkeld voor kinderen om beter om te gaan met posttraumatische en chronische stress, die ook geïmplementeerd zijn op scholen. Maar voor mij is het belangrijkste het werk van Vamik Volkan, een psychoanalyticus die een psycho-politieke benadering heeft ontwikkeld en toegepast voor het reduceren van langdurige etnische conflicten, zoals hij beschrijft in zijn boek Blood lines: From Ethnic Pride to Ethnic Terrorism. Vanuit het psychoanalytische interpretatieve kader onderzoekt hij samen met diplomaten, historici, sociologen de groot-groep dynamiek, de bewuste en onbewuste processen die de langdurige etnische conflicten in stand houden en bevordert de dialoog tussen de groepen in conflict. Een nieuwe manier van het inzetten van psychoanalytische en psychotherapeutische kennis in een breed domein. Heeft Julia Bala inmiddels antwoord op de vraag die ze jaren geleden stelde? Ze lacht, knikt. Ik heb genoeg processen en factoren in kaart gebracht om het verschil te kunnen maken. DE GRENSVERLEGGER

8 HET GEVEN VAN PSYCHOTHERAPIE IS EEN DESKUNDIGHEID, DIE DOOR MEERDERE BEROEPEN UITGEOEFEND KAN WORDEN. MITS MEN NATUURLIJK OVER DE JUISTE OPLEIDING BESCHIKT. (JAN DIJKHUIS, 2005) PSYCHOLOOG TUSSEN PSYCHIATERS Jan Dijkhuis (1921) is de verpersoonlijking van een strijd die nog steeds gevoerd wordt. Als de eerste psycholoog die therapie gaf in een inrichting veroverde hij zijn plaats tussen de psychiaters. Hij speelde daarnaast een belangrijke rol in de erkenning van de psychotherapeut. Dijkhuis is oud-voorzitter en erelid van de NVP. Hij ziet er licht vermoeid uit. De dag is gevuld geweest met werklieden, en was lang en hectisch. Het huis is prachtig en groot, net als de tuin en Dijkhuis zelf. Om zijn nek een indrukwekkende Yin en Yang hanger. Ik ben tot uw beschikking, zegt hij met zware stem. HEILOO Na zijn afstuderen als psycholoog in 1947 kon Dijkhuis uit maar liefst drie aanbiedingen kiezen. Het werd een aanstelling in de katholieke inrichting Sint Willibrord in Heiloo, waarmee hij de eerste psycholoog in een inrichting in het veld werd. Dijkhuis: Ik zou me bezighouden met testdiagnostiek, maar er werd bij gezegd: kijk maar wat je verder kunt. Mooier kun je het natuurlijk niet hebben. Langzamerhand wilde ik me ook met de mogelijkheid tot verandering bezighouden psychotherapie dus. Vanuit mijn werk zag ik duidelijk welke aanpak zou kunnen werken, of welk thema eens aan de orde zou moeten komen... Mondjesmaat werd geaccepteerd dat ik gesprekken ging voeren. Met collega Vaessen, psychoanalyticus, richtte ik een adolescentenafdeling op. In de opzet daarvan kwam het accent zowel te liggen op de psychotherapeutische als de orthopedagogische kant. Dijkhuis wilde in de geest van de tijd psychoanalyticus worden, maar zorgelijke gezinsomstandigheden maakten het hem moeilijk om zes dagen per week naar Amsterdam te gaan. Bovendien was hij inmiddels gegrepen door de ideeën van Rogers. Zijn theorie over persoonlijke ontwikkeling sprak me erg aan. Het leren in vrijheid, het niet structureren van de gesprekken, ontplooiing van het zelf, begrip voor afwijkend gedrag We hebben ook een aantal dingen samen gedaan. Later heb ik met anderen een vereniging opgericht voor Rogeriaanse therapeuten. Vanuit Heiloo gaven we ook een cursus gedragstherapie, waarvoor we Wolpe uit Amerika hebben laten komen. Zelf volgde hij in die tijd verschillende cursussen in groepstherapie en groepsprocessen in Amerika. Het was de tijd van de flowerpower, alles was licht en leuk, herinnert hij zich. We zaten daar voor een summercourse in een klein plaatsje. Er werd wel gekeken naar die gekken die daar maar rondliepen en huilend uit gebouwen kwamen of elkaar om de hals vlogen. Op een keer besloot iemand laten we met z n allen naar buiten gaan. Een ander had een trompet en we vormden een lange slang die het dorp door liep. De mensen zelf liepen er ook achteraan. Dat was spannend, leuk. En ook een beetje hypeachtig. Terugkijkend gaat hij verder: Door niet één, maar al die verschillende opleidingen te doen, heb ik in feite een aantal specialismen in mezelf ontwikkeld. STRIJD De stap om therapie te gaan geven in Heiloo was niet zo eenvoudig als hier misschien lijkt. Ik kreeg die verantwoordelijkheid maar langzaam, vertelt Dijkhuis. Therapie was wat psychiaters deden al werd dat niet uitdrukkelijk gezegd. Het bleef altijd een strijd. Het werd DE BESTUURDER

9 JAN DIJKHUIS

10 geaccepteerd, maar je bleef ook anders. We waren voortdurend bezig met het bepalen van onze positie. Daarom heb ik van meet af aan eind jaren veertig ook een studiegroep opgericht voor psychologen in instellingen: Het Gezelschap voor Klinische Psychologie. Het feit dat ze in Heiloo een psycholoog aannamen was maatgevend. Binnen vijf jaar hadden alle instellingen een psycholoog in dienst. Dat sloot aan bij de psychologische trend die toen overheersend was in de psychiatrie. Veelal met veronachtzaming van de biologische trend die toch mede bepalend is voor de psychiatrie als medisch vak. Meer dan een halve eeuw later kan Dijkhuis het geven van therapie nog steeds niet laten. Ik heb een vrij grote groep van mensen die nog af en toe bellen voor een paar gesprekken. Daarnaast doe ik nog supervisie voor collega s. Waarom? Je groeit erin, je hebt meer te bieden, bij collega s heb ik dat gevoel vooral. Dat is vruchtbaar. Bovendien blijf ik zo een beetje in de running. Ik ben nu bijna 85; je gaat toch een beetje het contact met de maatschappij verliezen. Ik vind het ook leuk om het vak nog een beetje te blijven volgen. Maar het is niet het enige wat ik doe hoor. Ik ben ook aan het beeldhouwen geslagen. PRAKTIJKINSTITUUT In het pionieren als psycholoog heeft Dijkhuis onmiskenbaar plezier gehad. Na zijn inspanningen voor het vak, hield hij zich bezig met de opleiding tot klinisch psycholoog en psychotherapeut. Eind jaren zestig werd hij buitengewoon hoogleraar in de sociale aspecten van de klinische psychologie bij de vakgroep van Barendregt in Amsterdam. Er waren onder meer plannen een interfacultaire opleiding te starten, die Dijkhuis werd gevraagd deels te ontwikkelen. Omdat de samenwerking met Barendregt in bepaalde opzichten moeizaam was, was het voor Dijkhuis niet moeilijk om in 1971 te besluiten een uitnodiging van de Rijksuniversiteit Leiden aan te nemen om daar gewoon hoogleraar te worden in de klinische psychologie en de psychotherapie. Zijn werk in Heiloo gaf hij nu helemaal op. Ik heb daar als voorwaarde gesteld dat er ook een praktijkinstituut kwam. Ik vind, mijn vak moet je niet geven vanuit theoretische overwegingen alleen. Dat bleek moeilijk voor elkaar te krijgen, ook al was men aanvankelijk enthousiast. Toen heb ik uiteindelijk besloten een IMP op te richten. Samen met Abraham, die hoofdassistent bij Psychiatrie was, ben ik de directie gaan voeren. Studenten moeten leren wat klinische psychologen en psychotherapeuten allemaal doen. Je hoeft natuurlijk niet alles toe te passen, maar wel gesprekken leren voeren, en die vaardigheid ook door kunnen geven. Dijkhuis aanvankelijk enthousiasme werd getemperd door de bezuinigingen begin jaren tachtig. De democratisering viel weg, en ik voelde me eigenlijk erg alleen staan. Ik moest ook snijden qua management was dat goed, maar verder natuurlijk niet leuk. Ik was blij dat ik in 1984 met emeritaat kon. NVP Dijkhuis bleef actief bij de ontwikkeling van de klinische psychologie. Hij was niet alleen actief binnen het NIP als voorzitter van de Sector Gezondheidszorg, maar vanaf 1984 ook voorzitter van de NVP. Hij droeg bij aan de wettelijke erkenning van de beroepen van gezondheidszorgpsycholoog en psychotherapeut en de realisering van een postdoctorale beroepsopleiding voor klinisch psychologen. Aan de totstandkoming van de interim-registratie van psychotherapeuten door de overheid (Besluit 1986) en de regeling van psychologenberoepen in de Wet Big heeft hij in belangrijke mate bijgedragen. In de periode dat ik voorzitter van de NVP was, speelde de vraag of het geven van psychotherapie een deskundigheid of een beroep was. Die vraag is tientallen jaren aan de orde geweest. Met de Wet Big op komst is er gekozen voor de erkenning van het beroep van psychotherapeut. Dat was politiek gezien een juiste keuze, maar eigenlijk vind ik psychotherapie een deskundigheid. Die met voldoende opleiding door verschillende beroepen uitgeoefend kan worden. Eigenlijk is die strijd nooit opgelost, gaat hij verder. Ook binnen de NVP was veel verschil van mening. Tot op de dag van vandaag blijft ook onduidelijk wie de NVP zelf is de verenigingen of NVP zelf? De specialistische verenigingen cultiveren uiteraard hun eigen inzich- DE BESTUURDER

11 ten en uitgangspunten. Ga dat maar eens samenbrengen! Ik heb mezelf bij tijd en wijle wel verweten dat de NVP niet meer heeft gedaan om het vak maatschappelijk op de kaart te krijgen, maar ik vond wel dat psychotherapeuten het onderling eerst eens moesten worden over wat hen bindt. DIALOOG Toch blijkt Dijkhuis net zo maatschappelijk geëngageerd als kritisch. Ik denk dat je individuen beter helpt als je ze in hun context laat functioneren en oog hebt voor hoe ze zich maatschappelijk bewegen en ontplooien. Dan gaat het niet alleen meer om symptoombestrijding, maar ook en vaak meer om persoonlijke ontwikkeling; dus moet je zorgen voor voorwaarden waaronder mensen zich kunnen ontwikkelen, persoonlijk en sociaal. Je kunt bovendien met psychotherapeutische inzichten en technieken sociale invloed uitoefenen. Het gaat hem om de dialoog, die zeker in de huidige multiculturele samenleving van groot belang is. Je moet je bewust worden van je eigen vooringenomenheid. Al gelooft Dijkhuis niet dat het huidige systeem van financiering zich ervoor leent. Er worden steeds meer kortdurende, symptomatische therapieën gegeven. Een typisch medisch denken, terwijl het er meer om gaat: hoe redden de mensen zich, hoe blijven ze in gesprek met zichzelf en vooral ook met anderen. Daarbij gaat het om een heel ander soort zorg. Zorg die bestaat uit het maximaliseren van de condities waaronder mensen zich kunnen ontwikkelen. Dat voor elkaar te krijgen, zou ik een ideale situatie vinden. DE BESTUURDER

12 PSYCHOTHERAPEUTEN DENKEN VEEL TE WEINIG POLITIEK. DAARMEE HEBBEN WE ONS LATEN MARGINALISEREN. (JUSTINE VAN LAWICK, 2005) GEWELD LEREN BEGRIJPEN Justine van Lawick past precies in de sfeer van het Lorentzhuis. Het mooie pand dwingt respect af, straalt kwaliteit en deskundigheid uit, maar het heeft tegelijk een creatieve en ontspannen sfeer. Samen met haar collega s creëert ze een context van gelijkgestemde systeemtherapeuten. Justine van Lawick (1950) is van huis uit idealist. Met een aantal klasgenoten van de vrije school bedacht ze ooit een tehuis op te zetten voor gehandicapte kinderen. De een ging medicijnen studeren, de ander rechten, zijzelf koos voor de pedagogiek. Die droom is niet uitgekomen. Wel richtte ze met Leo van Dijk het Lorentzhuis op en krijgt ze nationaal en internationaal erkenning voor haar inzichten, publicaties en psychotherapeutisch werk op het gebied van geweldsproblematiek. Na haar studie sociale pedagogiek, rondde ze ook een opleiding tot klinisch psycholoog af. Een perfecte combinatie, heeft ze als gezinstherapeut ervaren. Ik denk dat mensen die alleen klinische psychologie gedaan hebben, soms te weinig weten van kinderontwikkeling en kinderpsychopathologie. Als je ook een pedagogiekachtergrond hebt ben je gevoeliger voor kinderproblematiek die niet direct samenhangt met gezinsverhoudingen. CONTEXT Vanaf haar eerste baan in de psychiatrie in 1975 is Van Lawick vrij monomaan. Ik ben altijd bezig geweest met het plaatsen van problematiek in de context waarin die zich voordoet, vaak het gezin. Ik werk systemisch. Om een klacht begrijpelijk te maken heb je die context hard nodig. Gek genoeg ervaar ik nog steeds dat het geen vanzelfsprekendheid is binnen de geestelijke gezondheidszorg. Het is niet standaard om de familie te horen en, waar geïndiceerd, bij de behandeling te betrekken. Er is een protocol, en de symptomen worden bestreden. Maar als je de context er niet bij betrekt kun je problemen verkeerd inschatten en loop je het risico dat je gemeenschapsgeld weggooit en binnen de kortste keren terug bij af bent. Van Lawick leerde het vak in de jaren zeventig, een tijd waarin de context de hoofdrol had. De meer medisch-biologische aanpak, die sinds de kentering van de jaren tachtig dominant is, vindt ze erg beperkend. Ik kan daar wel eens moe van worden, maar tegelijk heb ik natuurlijk een werkomgeving voor mezelf gecreëerd die uiterst aangenaam is. Iedereen in het Lorentzhuis denkt net zo contextueel als ik. HET LORENTZHUIS Toen Van Lawick in 1983 de psychiater Leo van Dijk ontmoette, was deze net van plan een centrum te beginnen op het gebied van systeemtherapie. Voor Van Lawick kwam de vraag samen te werken precies op het juiste moment. Ik werkte bij Vogelenzang (nu de Geestgronden), maar wilde er graag iets bij doen. We zijn begonnen op een verdieping in zijn huis. Ik was in Milaan geweest, Leo in Canada. We vonden het heel spannend om los van allerlei regels en de aanpak van een groot instituut onze eigen manier te ontwikkelen. We werkten volgens het Milanese model: van de eerste intake tot het eindoverleg pakten we het systemisch aan. DE SYSTEEMTHERAPEUT

13 JUSTINE VAN LAWICK

14 Langzamerhand kwamen er collega s bij, en werd de overstap gemaakt naar het statige, ruime pand waar het Lorentzhuis tegenwoordig gevestigd is. Van Lawick houdt ervan achterover te leunen en te luisteren naar de bedrijvigheid in het pand. Misschien heeft het Lorentzhuis niet zozeer de psychotherapie als wel de systeemtherapie geholpen op de kaart krijgen. We hebben echt een uitstraling gekregen. Hier is expertise, geldt het in de geestelijke gezondheidszorg. Er worden consulten aangevraagd, we kijken mee met collega s. De opleiding loopt zonder adverteren altijd vol. Die uitstraling is er niet planmatig gekomen. Van Lawick gelooft wel dat het plezier van deze creatieve en innovatieve club afstraalt. Onder de lunch kan er serieus worden uitgewisseld, maar soms wordt er alleen gelachen. Er is vertrouwen en volledige gelijkwaardigheid; het coördinatorschap van het Lorentzhuis wisselt bijvoorbeeld, omdat niemand op zo n taak zit te wachten. De twaalf praktijken zijn in principe onafhankelijk, maar dwarsverbanden zijn er te over. Naast therapieën geeft van Lawick veel supervisie en opleiding, en kiest ze voor actieve reflectie. Ik vind de combinatie leuk: eenderde therapie, eenderde opleiding en supervisie en eenderde schrijven, reflectie en redactie. Ik doe al vijftien jaar redactiewerk, eerst voor Systeemtherapie en nu voor het Tijdschrift voor Psychotherapie. Alleen opleiding en reflectie vind ik ook niet genoeg: je moet voeling houden met de complexe praktijk. Daarbij is het altijd weer een avontuur om mensen te leren kennen en te begrijpen hoe het nu weer in elkaar zit. Als ze niet werkt is Van Lawick regelmatig te vinden op haar boerderij in Toscane. Daar ben ik boerin. Even helemaal bezig met snoeien, rondstampen en in bomen klimmen. Een andere kant van me, die ik ook nodig heb. Ik kan me voorstellen dat dat later in mijn leven verschuift. GEWELD In de loop der jaren groeide het besef dat je niet om geweld heen kunt bij gezins- en relatietherapie. Behandelingen raakten in een impasse omdat ik het geweld niet behandelde. Mensen zeggen meestal: er valt overal wel eens een klap en het gebeurt niet meer als we de problemen hebben opgelost. Dat wilde ik in het begin maar al te graag geloven, omdat ik het toen ook heel bedreigend en eng vond. Maar als je het geweld niet op tafel kunt krijgen en behandelen, kun je andere problemen ook niet oplossen. Het is zelfs andersom: zolang het geweld blijft bestaan is het zo onveilig dat je heel slecht problemen kunt oplossen. Pas als die veiligheid er is, kun je therapie doen. Van Lawick kan inmiddels goed omgaan met haar soms zeer gewelddadige patiënten. Ik denk dat ik wel gezag uitstraal. Ik hoor vaak terug dat ik van het begin af aan wilde luisteren en het geweld echt probeerde te begrijpen. Dat ik ook hun kant wilde zien, en niet met een beschuldigend vingertje wees. Dat is de kunst. Het ís ook echt te begrijpen, binnen de context. Dat is iets heel anders dan excuseren dat doe ik nooit. Dat wordt vaak door elkaar gehaald. Daarnaast werk ik natuurlijk alleen met gewelddadige mensen vergeet de vrouwen niet die echt met me wíllen werken, en ook met de time-out methode die ik toepas. Er is ook een groep die in de forensische psychiatrie hoort. Daar kan ik in het Lorentzhuis niet mee werken. Er is gelukkig een veel grotere groep die hier wel kan veranderen. In de loop der jaren heeft Van Lawick steeds meer zicht gekregen op geweld van vrouwen. Uit het bekende Intomart-onderzoek uit 1997 bleek al dat het slachtofferschap bij beide seksen voorkomt. Tachtig procent van de daders is man, maar die cijfers verschuiven. Vrouwen zijn gewelddadiger geworden, en dat krijgt te weinig aandacht. Na de emancipatie zijn vrouwen meer gaan meppen als ze er met woorden niet uitkwamen. Ze gebruiken ook veel psychologisch geweld, zijn goed in ondermijnen, in kwetsen. En dat kan heel diep gaan, het blijft vaak ook langer hangen dan klappen. Toch zie ik nog steeds meer gewelddadige mannen dan vrouwen. Ik zie ook dat ouders die zichzelf verbieden om een kind bijvoorbeeld even weg te zetten, psychologisch geweld gaan gebruiken. Die gaan zeggen "wat een rotkind ben je, je verpest mijn leven". Dat grijpt veel dieper in. DE SYSTEEMTHERAPEUT

15 Van Lawick was aanvankelijk verrast door de hoge cijfers met betrekking tot geweld. Ik was vroeger naïever, had meer vertrouwen in de goedheid van de mens. Nu zie ik de schaduwkanten veel duidelijker. Dat is jammer, maar ook wel goed en realistisch. Ik denk dat je dat in elk vak hebt, dat het ook de levensfase is. Het is de kunst dat positieve geloof voor een deel te behouden, bijvoorbeeld dat mensen kunnen veranderen. Ik geloof dat ik daar wel in slaag. Gisteren nog, een man die zich opeens kan verplaatsen in zijn vrouw en kan reflecteren terwijl hij dat eerst niet kon daar wordt ik heel blij van. POLITIEK Van Lawick is een van die therapeuten die de politiek bewust opzoekt. In 2004 schreef ze een brief aan de Tweede Kamer waarin ze de daling van het aantal zittingen hekelt. Verder doet ze vaak politieke uitspraken ik heb een visie, die draag ik dus uit en probeert ze ook bekenden uit de politiek bij haar projecten te betrekken. Binnenkort kunnen we, gesteund door een fonds van een groot bedrijf, een project voor hopeloze families uitbreiden. Voor het bestuur daarvan benader ik politieke personen. Die moeten we gebruiken als visitekaartje naar buiten. Ik vind dat psychotherapeuten veel te weinig politiek denken. Daardoor hebben we ons erg in de marge laten drukken, terwijl zoveel onderzoek laat zien hoe effectief psychotherapie is. Ik hoop te bereiken dat psychotherapie niet verder ondermijnd wordt. Dat het een belangrijk vak blijft in de gezondheidszorg. DE SYSTEEMTHERAPEUT

16 BEHANDELEN VANACHTER DE PC KAN DAT? TRUDI, DANK VOOR JE OPMERKINGEN. JE SCHRIJFT DAT HET LIJKT ALSOF IK ME BETER VOEL WANNEER IK ZELF KAN BEPALEN WAT IK DOE. DAT VOELT ALS EEN EYE-OPENER, IK DENK DAT HET KLOPT. HET SLUIT PRECIES AAN BIJ HET GEVOEL DAT IK GELEEFD WORD, DAT IK ALLEEN MAAR DINGEN VOOR EN DOOR ANDEREN MOET DIE IK ZELF NIET WIL. (FRAGMENT UIT INTERNETBEHANDELING VAN Geen sessie op de sofa, maar een consult vanachter de pc. Niet met luisterend oor en heldere blik de cliënt proberen in te schatten, maar op een beeldscherm lezen wat hij vindt en voelt. Zonder te zien wat hij doet, hoe hij zit. Psychische hulpverlening via internet is geen sciencefiction meer. Het aantal behandelaars dat via het wereldwijde web adviezen geeft groeit, en ook op het Nederlandse deel van internet verschijnen steeds meer therapeuten online. Via tientallen, zo niet honderden sites bieden ze hun diensten aan, variërend van een kort mailadvies tot complete behandelingen. Sommigen vragen er geld voor, anderen zien het als gratis service van de zaak. Er zijn sites voor alcoholverslaafden, depressieve tieners en slachtoffers van seksuele delicten, voor agorafoben en mensen met angst voor spreken in het openbaar. Het aanbod is immens. En de voordelen zijn groot: wachtlijsten ontbreken, het is goedkoop, anoniem en laagdrempelig en hulpzoekers kunnen online gaan op een moment dat het uitkomt. Alleen: iedereen kan een site beginnen en beloven de bezoeker van de kwellingen van zijn getormenteerde ziel te verlossen. Is de hulp wel goed? En is het mogelijk psychologische hulp te bieden zonder de cliënt direct voor je te hebben? VLOEK Al sinds 1997 krijgt Interapy, een Amsterdams bedrijfje dat internettherapieën ontwikkelt, subsidies van het Nationaal Fonds Geestelijke Volksgezondheid om een standaard te ontwikkelen voor psychologische hulp via internet. Dit als antwoord op de wirwar van cyberhulpverleners. Inmiddels heeft het bedrijfje behandelingen ontwikkeld voor PTSS, burn-out, depressie en paniekstoornissen. Diagnostiek, behandeling, effectmeting, alles gebeurt op de site waarop voor elke cliënt een stukje van de database is gereserveerd. Heeft iemand depressieve klachten, dan wordt hij eerst zorgvuldig gescreend met zestien genormeerde vragenlijsten, en vervolgens drie maanden lang getrakteerd op een uitgekiende reeks cognitieve gedragsinterventies. Met een tik op het toetsenbord tovert de therapeut psycho-educatie en huiswerkopdrachten tevoorschijn, van stemmingsmeters tot het uitdagen van negatieve automatische gedachten en gedragsexperimenten. Zelfs de feedback is deels voorgeprogrammeerd. Interapy is completer dan alle andere internettherapieën, zegt geestelijk vader Alfred Freddy Lange, hoogleraar klinische psychologie aan de Universiteit van Amsterdam. Behandelaar en cliënt hebben uitsluitend contact via het scherm en er wordt gewerkt volgens strikte protocollen die zijn aangepast voor gebruik op internet. Ik durf zelfs te zeggen dat ze beter zijn dan vis-à-vis. Een vloek in de kerk van de oude therapeutische leer. Was het niet de behandelaar zelf die de essentie vormde van zijn vak? Het tegenovergestelde is eerder het geval, meent Lange. Therapeuten overschatten vaak hun eigen inbreng. Soms is het zelfs beter om een therapeut niet te zien. Hoeveel behandelaars zitten niet te glimlachen tegen een cliënt omdat ze denken dat dit stimuleert, terwijl het eerder averechts werkt? Wat geenszins wil zeggen, benadrukt hij, dat therapeuten bij Interapy overbodig zijn. Die zijn juist heel belangrijk. En ze vinden het een fantastische methode. INTERNET

17 NVP NVP NVP NVP NVP NVP NVP NVP NVP NVP NVP NVP NVP NVP NVP NVP NVP NVP NVP

18 BASISBOUILLON De proef op de som. Trudi Lagestee is psychotherapeut bij Mentrum in Amsterdam, de GGZ-instelling die samen met Interapy het depressieprotocol heeft ontwikkeld. Toen ze een jaar geleden begon aan de pilot was ze sceptisch. Mensen op afstand behandelen, dat kán niet, dacht ik. Het leek me een kille bedoening. Maar inmiddels ben ik kritisch enthousiast. Naast haar gewone werk als individueel en groepstherapeut heeft Lagestee vijf Interapy-cliënten onder haar hoede. Twee keer per week behandelt ze hun depressie vanachter haar laptop. De voordelen zijn groot, vertelt ze. Net als de cliënt kun je achter de pc gaan zitten op een moment dat het jou uitkomt. En heel belangrijk: er is ruimte voor reflectie. Je kunt even nadenken voor je feedback geeft, desnoods overleg je met een collega. Je flapt er niet zomaar wat uit, zoals je soms wel doet als je een patiënt recht tegenover je hebt. Dat maakt de kwaliteit van de interventie een stuk hoogwaardiger. Ook het doortimmerde stappenplan, compleet met voorgeprogrammeerde reacties, werkt verbazingwekkend goed, vindt ze. Omdat alles is ingebed in het protocol, kun je niet links en rechts van de weg af raken. In een normale therapie moet je steeds opnieuw hetzelfde uitleggen, nu snijd je vaste teksten toe op de cliënt. Dat is amazing. Vergelijk het met soep koken. Een stevige basisbouillon heb je, en daar voeg je wat goed gekozen ingrediënten aan toe. Voor de één een toefje room, voor de ander een beetje peper in z n kont. OVERDRACHT Wennen was het natuurlijk wel, voor iemand die gepokt en gemazeld is in de vis-à-vis therapie. Al was het maar door het gebrek aan nonverbale informatie. Lagestee: Je ziet niet hoe iemand beweegt of zit, hoort geen stem en geen intonatie. In die zin heb je minder informatie. Maar dat heeft ook z n voordelen. Als je in de spreekkamer een cliënt van 110 kilo ziet, denk je meteen: die heeft een eetprobleem. Dat gebeurt niet als je iemand niet ziet. Het enige wat je hebt, zijn zinnen en woorden. Dat maakt deze therapie heel zuiver en to the point. Alle ruis die face-to-face kan optreden wis je uit. Maar het meest fascinerende vindt Trudi Lagestee de overdracht tussen cliënt en therapeut. In tegenstelling tot wat ik dacht, groeit het contact met de cliënt naarmate het protocol zich verder ontvouwt. Cliënten voelen zich gesteund, gehoord en serieus genomen. Precies hetzelfde als bij een goed lopend face-to-face contact. De resultaten van de depressie-pilot bevestigen dat. Deelnemers beoordeelden de therapie gemiddeld met een 7.7, en de behandelaars met een 7.8. Over het contact was 78 procent tevreden. Hoge scores in vergelijking met vis-à-vis. Volgens Lange ligt dat aan de positieve toonzetting en empathie waarop behandelaars getraind worden. Dat hoort basic te zijn in elke psychotherapie, maar in de opleiding wordt daar weinig aandacht aan besteed. Bij Interapy is de bejegening van de cliënt onderdeel van het protocol. VERBORGEN HULPVRAAG Interapy heeft een aantal zaken goed op orde, erkent Rosalinde Visser van het NIP. Dat blijkt ook uit een rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Maar de vraag blijft of je als internetpsycholoog zonder face-to-face contact, alleen op basis van de gegevens die je via het internet krijgt, de klachten van de cliënt goed kunt inschatten. Je moet goed in staat zijn de wezenlijke zaken eruit te pikken. Veel hangt af van de deskundigheid en alertheid van de therapeut. Dat geldt voor iedere psycholoog, maar weegt bij internettherapie misschien nog wel zwaarder. Júist omdat het face-to-face contact ontbreekt. Bij Interapy wordt dit gemis opgevangen door de set genormeerde vragenlijsten, die samen de psychische toestand van de cliënt in kaart brengen. Wie ernstig depressief is, wie bepaalde medicijnen, drugs of alcohol gebruikt, wie last heeft van dissociatieve stoornissen, suïcidale neigingen of psychotische klachten, mag niet mee met de trein. Maar liefst dertig procent van de aanmelders wordt om een van deze redenen niet geaccepteerd. Toch vindt Trudi Lagestee de screening een zwakte in de Interapy-methode. Er is geen uitgebreide DSM-IV intake, waarmee je een bredere diagnose kunt stellen. Onder depressieve symptomen kan bijvoorbeeld best forse borderline-problematiek schuilgaan. Dat haal je er niet uit met die vragenlijsten. Zelf heeft ze zo haar twijfels bij een van haar cliënten. De therapie gaat moeizaam, ze doet lang over op- INTERNET

19 drachten, uit zich tobberig en stelt steeds uit. Af en toe hoor ik helemaal niks. Ik ben inmiddels zo ervaren dat ik tussen de regels door lees dat er meer aan de hand is, maar een jonge therapeut ziet (leest) dat misschien niet. Langes nuchtere commentaar luidt dat er ongelooflijk weinig miskleunen worden begaan. We hanteren hoge cut-off scores, zoals ze vis-à-vis ook gebruikt zouden moeten worden. Niet voor niets werken diverse GGZ-instellingen al met onze screeningsmodules. GEEN PANACEE Screening volgens de Interapy-methode is niet het enige waar GGZ-instellingen vertrouwen in hebben. Een derde van de instellingen werkt inmiddels samen met het jonge therapiebedrijf, en het worden er steeds meer. Ongetwijfeld draagt de effectiviteit van de behandeling daaraan bij. tachtig procent van de cliënten verbetert tot het niveau van genezing, staat op de site te lezen. De rest verbetert licht. Daarbij speelt natuurlijke selectie wel een rol, erkent Lange. Het zijn mensen die a: niet te digibeet zijn, b: gemotiveerd zijn om iets aan hun probleem te doen en c: een duidelijk omschreven klachtgebied hebben. Maar ik vind dat geen bezwaar. Voor die mensen die bereid zijn deze therapie te doen, werkt het. Meer kun je niet zeggen. Internettherapie is dus geen panacee. Voor bepaalde groepen is het een uitkomst, anderen kunnen toch echt beter een psychiater of psycholoog tegenover zich hebben. Dat zal altijd zo blijven, zegt Lange, die zelf overigens alleen maar face-to-face behandelt. Maar het kán dus wel, therapie zonder de cliënt te zien waarmee het oude theoretische concept op de helling wordt gezet. Een boeiend maar ook bedreigend gegeven, aldus Lagestee. INTERNET

20 OPLEIDEN IS NET ALS PSYCHOTHERAPIE BEÏNVLOEDEN, EN BEÏNVLOEDEN IS VERANDEREN. OM HET OPLEIDPROCES BINNEN DE PSYCHOTHERAPIE GAANDE TE HOUDEN, IS HET NODIG DAT ER IN DE OPLEIDING ZELF VOLDOENDE BEWEGING EN VERANDERING ZIT. (LIDWIEN GEERTJENS, 2004) PSYCHOTHERAPEUT IN ONTWIKKELING De ontwikkeling van het kind geeft een extra dimensie aan haar vak als psychotherapeut. Je werkt altijd in twee sporen, dat van de pathologie en dat van de ontwikkeling. Ontwikkeling lijkt de rode draad in haar carrière. Niet alleen die van het kind, maar ook haar eigen veranderingsproces en dat van haar collega s. En niet in de laatste plaats de ontwikkeling van het vak zelf. Ze was volgens de fotograaf de eerste lachende psychotherapeut die hij op de foto zette, vertelt Lidwien Geertjens (1953). Terwijl ze het zegt, verandert haar kleine mond in een brede grijns. Psychotherapeuten gedragen zich vaak bloedserieus, en waarom? Natuurlijk, het is een serieus vak, maar je moet op gepaste wijze ook jezelf zijn. Toen ik net begon dacht ik dat het niet kon, lachen als therapeut. Nu maak ik met sommige cliënten grapjes, ik neem ze een beetje in de maling, of zij mij. Met anderen gaat dat niet, dat voel je aan. Door haar jarenlange ervaring als psychotherapeut weet ze beter wie ze zelf is en hoe ze dat kan gebruiken in een therapie. Om dat te ontwikkelen is supervisie van groot belang. LEREN LUISTEREN Op de middelbare school besluit Lidwien Geertjens heel bewust om psychologie te gaan studeren. Op de televisie zag ik een documentaire over Anton Heijboer, die toen drie vrouwen had. Is hij gek of is er iets anders aan de hand?, vroeg ik me af. Het fascineerde me mateloos waarom iemand doet wat hij doet, of zegt wat hij zegt. En waarom de één na een vreselijk leven toch redelijk gelukkig is, terwijl de ander op het eerste gezicht zonder aanwijsbare reden disfunctioneert. Het boeit haar nog steeds, omdat elke cliënt weer anders is en daardoor elke therapie weer nieuw. Ik leer nog elke dag bij, ontwikkel me nog net zo als toen ik begon. Het begint in 1971 aan de Vrije Universiteit in Amsterdam, waar Geertjens Klinische Psychologie studeert. Haar grote inspirator is professor Wijngaarden. Hij laat haar zien wat een gesprekstherapie voor iemand kan doen en hoe belangrijk het is daarbij goed te luisteren. Wijngaarden was een bijzonder mens en een begaafde therapeut. Hij kon écht luisteren. Dan zat hij met zijn hoofd leunend in een hand, zijn ogen gesloten, om vervolgens precies de juiste vraag te stellen. Door Wijngaarden ontwikkelt Geertjens ook haar voorkeur voor de Rogeriaanse therapie. Jung en Freud waren heel belangrijk, maar de cliëntgerichte therapie van Rogers was de basis. Tegenwoordig ligt dat anders, gebruik ik verschillende methodes naast elkaar, afhankelijk van mijn cliënt. En ook de toegenomen kennis van psychische stoornissen en ziektes speelt nu veel meer een rol. INTRIGERENDE GROEP Na de VU, eind jaren zeventig, kiest Geertjens in eerste instantie voor de volwassenenpsychiatrie, maar in de jaren die volgen schoolt zij zich steeds verder in de adolescententherapie, en dat wordt haar metier. Sinds 1993 werkt ze als therapeut, supervisor en opleider bij DE OPLEIDER