FBTO Internet zorgverzekering. Ik kan snel vinden wat ik zoek.

Transcriptie

1 FBTO Internet zorgverzekering voorwaarden aanvullende modules Ik kan snel vinden wat ik zoek.

2 contact P.3 Hoe te handelen P.4 Algemene voorwaarden P.9 Productvoorwaarden aanvullende zorgverzekering P.23 module Alternatieve geneeswijzen P.31 module Buitenland P.35 module Calamiteiten P.38 module Cosmetisch en Hulpmiddelen P.40 module Gezinsplanning P.43 module Therapieën P.46 module Tandheelkundige hulp volwassenen P.51 Ingangsdatum: 1 januari

3 contact Telefoon: De afdeling Ziektekosten is bereikbaar van maandag tot en met vrijdag van 8.00 tot uur: (058) Speciale telefoonnummers: De FBTO Telefoondokter is elke maandag bereikbaar tussen en uur: (058) FBTO Alarmcentrale: (058) Vanuit het buitenland: +31(58) Fax: vragen met betrekking tot offerte: (058) vragen over polis en/of premienota: (058) vragen met betrekking tot vergoedingen: (058) Internet: Ga voor meer informatie naar fbto.nl. Wijzigingen met betrekking tot uw persoonsgegevens of uw verzekeringen kunt u via Mijn FBTO doen. Schriftelijk: FBTO Postbus BC Leeuwarden (Informatie over het indienen van nota s kunt u terugvinden onder het hoofdstuk Hoe te handelen ) Vragen met betrekking tot offertes: verkoop.zorg@fbto.nl Vragen met betrekking tot de polis of de premie nota en het doorgeven van wijzigingen: administratie.zorg@fbto.nl Vragen met betrekking tot vergoedingen of afwikkeling van (ingediende) nota s: uitkeringen.zorg@fbto.nl Vragen met betrekking tot vergoedingen waarvoor vooraf toestemming is vereist of zorgbemiddeling, zorggarantie en ziekenhuisnota s: zorg.machtigingen@fbto.nl Vragen met betrekking tot acceptatie: acceptatie.zorg@fbto.nl Vragen met betrekking tot GGZ: ggz.fbto@achmea.nl Vragen met betrekking tot zorgverleners: info.zorgverleners@fbto.nl Wij verzoeken u op alle correspondentie en nota s het Burgerservicenummer van de betreffende verzekerde te vermelden. 3

4 hoe te handelen Inzenden van nota s Algemeen Alleen originele nota s, niet ouder dan 36 maanden na het kalenderjaar waarin de behandeling heeft plaatsgevonden, komen voor vergoeding in aanmerking. Voor nota s ouder dan 12 maanden kan een aangepaste vergoeding plaatsvinden (zie artikel 12 lid 2 van de voorwaarden). In verband met de werking van het verplicht eigen risico in de Zorgverzekeringswet is het belangrijk dat u al uw ziektekostennota s bij FBTO indient. Dit geldt ook als u een vrijwillig eigen risico heeft gekozen. (Online) Declareren Met uw FBTO Internet Zorgverzekering kunt u gebruik maken van onze unieke declaratieservice. Doorloop hiervoor de volgende stappen: Ga naar MijnFBTO en log in met uw gegevens. Stap 1. U scant de nota die u wilt declareren en slaat deze op. Stap 2. Vervolgens kunt u de nota van uw zorgverlener uploaden. (via optie bladeren ) Let op: u moet pop-ups via de pop-up beveiliging in uw browser tijdelijk uitschakelen om deze handeling uit te kunnen voeren. Stap 3. Na het uploaden kunt u aangeven aan wie FBTO de nota moet betalen, aan u of aan de zorgverlener. Stap 4. Vervolgens verstuurt u de nota aan FBTO. U krijgt een direct een melding of uw nota succesvol is verstuurd. U ontvangt een imagenummer waaronder FBTO de nota registreert. FBTO verwerkt uw nota( s) binnen 2 werkdagen na ontvangst, binnen 1 week ontvangt u of de door u gekozen zorgverlener de vergoeding. Nadat u uw nota aan FBTO heeft toegezonden, vragen wij u de originele nota een jaar in uw administratie te bewaren. Steekproefsgewijs kunnen wij u vragen de ingediende nota op te sturen. Wij vragen deze nota s op in verband met eventuele controle op fraude. 4

5 hoe te handelen Wanneer u niet in de mogelijkheid bent uw ziektekostennota s in te scannen dan kunt u uw nota s schriftelijk toesturen aan FBTO. Hiervoor moet u de volgende stappen volgen: Stap 1. Noteer het Burgerservicenummer van de verzekerde waar de nota betrekking op heeft op de, originele, nota( s) in de rechterbovenhoek. Stap 2. Geef aan dat u deze nota betaald of niet betaald heeft. Stap 3. Stuur de nota( s) naar: FBTO T.a.v. afdeling Ziektekostendeclaratieverwerking Postbus BC LEEUWARDEN FBTO verwerkt deze nota s binnen 5 werkdagen na ontvangst. Dit betekent dat de vergoeding binnen 10 dagen na ontvangst op uw bank- of girorekening staat. Nota s geneeskundige kosten buitenland Declaraties van buitenlandse zorgverleners hoger dan 200,- kunnen rechtstreeks door ons verrekend worden met de betrokken instantie. Declaraties lager dan 200,- worden aan u uitbetaald. FBTO heeft overeenkomsten met verschillende zorgverleners in België en Duitsland. Wanneer u gebruik maakt van deze zorgverleners dan worden de nota s rechtstreeks door ons betaald. Wanneer u (een) buitenlandse nota(s) bij ons wilt declareren verzoeken wij u vriendelijk bij het indienen van de nota, naast het vermelden van het Burgerservicenummer van de verzekerde waar de nota betrekking op heeft, de volgende vragen te beantwoorden: - Welke verzekerde op de polis betreft het? - In welk land heeft de behandeling plaatsgevonden? - Waarom heeft de behandeling plaatsgevonden? - Is er ook een reisverzekering afgesloten en zo ja bij welke maatschappij en onder welk polis nummer? Beantwoording van bovenstaande vragen bespoedigt de afwikkeling van uw nota s. In sommige gevallen bieden de antwoorden op bovenstaande vragen onvoldoende informatie om uw nota direct te kunnen vergoeden. Als deze situatie zich voordoet ontvangt u een uitgebreid vragenformulier. Aan de hand van uw antwoorden zullen wij uw declaratie dan verder afhandelen. 5

6 hoe te handelen Eigen risico (Verplicht) Het verplicht eigen risico is automatisch van toepassing en geldt alleen voor personen van 18 jaar en ouder. Als u een beroep doet op de basisverzekering, gaat dit ten koste van uw verplicht eigen risico van maximaal 155,- per persoon per jaar. De kosten van de huisarts, verloskundige hulp, kraamzorg en tandheelkundige hulp tot 22 jaar vallen niet onder het verplicht eigen risico. Eigen risico (Vrijwillig) Naast het verplicht eigen risico kunt u voor de basisverzekering ook kiezen voor een vrijwillig eigen risico van 0,- tot 500,- in stappen van 100,-. Hoe hoger uw eigen risico, hoe hoger uw korting op de premie voor de basisverzekering. Uw vrijwillig eigen risico wordt pas aangesproken als uw verplicht eigen risico (van 155,- per persoon per jaar) is overschreden. De kosten van huisarts, verloskundige hulp, kraamzorg en tandheelkundige hulp tot 22 jaar vallen niet onder het door u gekozen vrijwillig eigen risico (zie hiervoor artikel 9 van de Voorwaarden Ziektekosten). Maandelijks gaan wij na of wij zorgkosten voor u hebben voorgeschoten die invloed hebben op het (vrijwillig) eigen risico. Als dit het geval is, vorderen wij die (gedeeltelijke) kosten eind van die maand middels automatische incasso van het bij ons bekende rekeningnummer. Hoe te handelen bij: Medische kosten in het buitenland Wordt u in het buitenland geconfronteerd met een situatie waarbij u hulp nodig heeft, neem dan onmiddellijk contact op met de FBTO Alarmcentrale: +31 (58) Dit nummer is zeven dagen per week en 24 uur per dag bereikbaar. Let op: dit telefoonnummer gebruikt u alleen in noodsituaties waarin snelle hulp nodig is. Bijvoorbeeld in geval van een ongeval, ziekenhuisopname of andere nare omstandigheden waarmee u te maken kunt krijgen. In deze gevallen kan de FBTO Alarmcentrale garant staan voor de kosten van uw behandeling. In overige gevallen verzoeken wij u de kosten van de buitenlandse zorgverlener voor te schieten en de nota bij terugkomst in Nederland bij ons te declareren (zie ook onder inzenden van nota s ). Omrekenkoers buitenlandse valuta / buitenlandse nota s Wij vergoeden de kosten van zorg van een zorgverlener aan u in euro s met inachtneming van de omrekenkoers zoals die is vastgesteld door het College voor zorgverzekeringen. Wanneer deze koers ontbreekt, hanteren wij de maandelijkse wisselkoers van de Nederlandsche Bank. Wij hanteren in dat geval de wisselkoers van de maand waarin de behandeling heeft plaatsgevonden. De vergoeding waar u recht op hebt, betalen wij altijd aan u (verzekeringnemer) uit op het rekeningnummer wat bij ons bekend is van een in Nederland gevestigde bank. 6

7 hoe te handelen De nota s dienen bij voorkeur in het Nederlands, Frans, Duits, Engels of Spaans te zijn opgesteld. Wanneer wij het noodzakelijk achten kunnen wij u verzoeken om een nota door een beëdigd vertaler te laten vertalen. Wij vergoeden niet de kosten van het vertalen. Behandelingen met toestemming vooraf Op basis van de polisvoorwaarden moet voor een aantal behandelingen of verstrekkingen vooraf toestemming worden gevraagd. De belangrijkste zijn: - hulpmiddelen; - gebitsprothese; - maagband; - orgaantransplantaties; - bijzondere tandheelkunde (bijvoorbeeld bij implantaten); - bijzondere orthodontie; - behandelingen in het buitenland. Deze lijst is niet limitatief. Naast de genoemde behandelingen adviseren wij u bij plastische chirurgie vooraf te informeren naar de vergoedingsmogelijkheden. Wij raden u aan altijd vooraf de voorwaarden te raadplegen of bij ons te informeren. Het rechtstreekse telefoonnummer hiervoor is: (058) Behandelplan (module Therapieën art. 16.2) Als u bij paramedische zorg hebt gekozen voor onbeperkte dekking en u hebt meer dan achttien therapeutische behandelingen nodig, dan moet u volgens de vergoedingsregel van de module therapieën een aanvraag indienen voor verlenging van vergoeding. Voor deze aanvullende behandelingen kunt u 14 dagen voor afloop van de eerste achttien behandelingen toestemming bij FBTO aanvragen. U dient hiervoor het behandelplan volledig ingevuld en ondertekend door uw fysiotherapeut, huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist aan ons te retourneren. Het behandelplan kunt u downloaden via fbto.nl. Het behandelplan wordt dan op medische noodzaak beoordeeld door onze paramedisch adviseur. Wij informeren u vervolgens schriftelijk over het aantal behandelingen dat nog voor vergoeding in aanmerking komt. Services Apotheekservice Op vertoon van uw FBTO zorgpas declareert de apotheker de kosten rechtstreeks bij FBTO. Second opinion U hebt recht op vergoeding van de kosten van een second opinion consult door een (tand)arts. 7

8 hoe te handelen Een second opinion is een tweede mening op basis van het beschikbare medisch dossier van een andere medisch specialist dan de behandelend arts. Deze vergoeding heeft uitsluitend betrekking op de second opinion en niet op de eventuele vervolgbehandeling. Telefoondokter Elke maandag (met uitzondering van feestdagen) tussen en uur houdt de FBTO- Telefoondokter spreekuur. Als relatie van ons is uw consult geheel gratis! Zorg wel dat u uw Burgerservicenummer bij de hand heeft. Het rechtstreekse telefoonnummer van de FBTO-Telefoondokter is: (058) Vakantiedokter Gratis advies bij niet spoedeisende medische vragen voor en/of tijdens vakantie. Stel, u bent met uw gezin op vakantie en één van de kinderen heeft al twee dagen last van buikpijn. Wat doet u dan? Gaat u naar de plaatselijke dorpsdokter? Of besluit u toch nog maar even te wachten? Voor deze twijfelgevallen is er nu de Vakantiedokter! Vanaf uw vakantieadres kunt u voor advies bij niet-spoedeisende medische hulp bellen naar de Vakantiedokter op telefoonnummer +31 (71) U krijgt dan een Nederlands sprekende deskundige hulpverlener aan de lijn. Als het nodig is, verbindt die u meteen door met een verpleegkundige of een arts. Ook voor vaccinatie-advies kunt u de Vakantiedokter bellen. Zorgpas/Inkoopvoordelen Op vertoon van uw FBTO Zorgpas krijgt u korting op producten en diensten van: - Specsavers; - Motifactor; - Swim safe float suit. Wijzigen van modules De basisverzekering kunt u aanvullen met een keuze uit 7 modules. U kunt deze modules maandelijks bijsluiten. Opzeggen kan natuurlijk ook. De module vervalt na opzegging per de eerste van de volgende kalendermaand. Wanneer u de module Therapieën of Tandheelkundige hulp niet gelijktijdig met de Internet Zorgverzekering (Basisverzekering) afsluit, is er voor een aantal behandelingen sprake van een wachttijd van zes maanden. Deze wachttijd geldt ook voor de uitbreiding wanneer u in de genoemde modules een hogere dekking afsluit. Voor de module Cosmetisch en Hulpmiddelen geldt een wachttijd van 24 maanden. Voor het doorgeven van wijzigingen kunt u terecht op fbto.nl. 8

9 Algemene Voorwaarden h4 contractvoorwaarden v H1 algemene definities en basis afspraken P.10 1 Onze algemene definities 2 Onze basisafspraken H2 geldigheidsduur en veranderingen P.12 3 Wanneer geldt deze overeenkomst tussen u en FBTO? En hoe lang? 4 Kan FBTO de overeenkomst wijzigen? En wat betekent dit voor u? 5 welke wijzigingen kunt u tijdens de looptijd van de overeenkomst doorgeven? 6 wanneer kunt u of FBTO de overeenkomst opzeggen? H3 Verhuizen P.14 7 wat verwacht FBTO van u als u verhuist? 8 waarom is goede adressering zo belangrijk? H4 algemene regels en uitsluitingen P.15 9 welk recht en welke taal zijn van toe passing? 10 Hoe beschermt u uw persoonsgegevens? 11 wat zijn de gevolgen van fraude? 12 wat betekent de terrorismeclausule voor u? 13 In welke gevallen kunt u geen beroep op FBTO doen? 14 welke kosten vergoedt FBTO niet? H5 Premie P Betaling van uw premie H6 vergoeding van medische kosten P welke regels gelden als u medische zorg inroept? 17 waarmee moet u rekening houden bij vergoeding van de medische kosten? 18 Op welke wijze vergoedt FBTO de nota s van medische kosten? H7 andere verzekeringen P welke invloed hebben andere verzekeringen op deze overeenkomst? H8 Klachten P Hoe handelt u bij klachten? 9

10 1 v h1 Algemene definities en basisafspraken Artikel 1 Onze algemene definities In deze overeenkomst wordt verstaan onder: a. wij, ons, onze, FBTO: Achmea Zorgverzekeringen N.V. b. u, uw: de persoon, die de overeenkomst sluit. c. verzekerde: de persoon of personen, die u met deze overeenkomst verzekerd hebt. d. contractsvervaldag: de datum, waarop de overeenkomst met één jaar wordt verlengd. e. kalenderjaar: de periode van 1 januari tot en met 31 december. Artikel 2 Onze basisafspraken 2.1 Wij baseren deze overeenkomst met u op: - het volledig en juist beantwoorden van de vragen, die FBTO u stelt; - de door u verstrekte gegevens. Deze gegevens kunt u zowel telefonisch, schriftelijk als elektronisch aan FBTO hebben doorgegeven; - de elektronische polis, die FBTO heeft afgegeven op basis van de door u verstrekte gegevens; - uw controle op juistheid en volledigheid van de gegevens op deze polis. Als FBTO gegevens schriftelijk of elektronisch bevestigt, controleert u deze gegevens op juistheid. Bij onjuistheid bent u verplicht FBTO direct te informeren over de juiste gegevens. Als u verzuimt FBTO te informeren wordt deze overeenkomst geacht niet tot stand te zijn gekomen. U kunt dan geen beroep doen op deze overeenkomst; - de Algemene Voorwaarden Aanvullende Zorgverzekering en de Productvoorwaarden kunt u raadplegen op fbto.nl; - de afspraak dat elke op de polis genoemde module geldt voor de verzekerden gezamenlijk. In afwijking hiervan geldt de Module tandheelkundige hulp uitsluitend voor de personen, die op de polis zijn vermeld; - uw instemming met de polis, Algemene Voorwaarden Aanvullende Zorgverzekering en Productvoorwaarden; - uw vrije keuze van zorgverlener voorzover de zorgverlener voldoet aan de eisen, die de overheid stelt of er sprake is van een door FBTO erkende beroepsorganisatie van soortgelijke zorgverleners. 2.2 De module(s) van de Productvoorwaarden beschrijven de verzekeringsdekking, die u gekozen hebt. De elektronische polis vermeldt welke module(s) van toepassing zijn op deze overeen- 10

11 h1 Algemene definities en basisafspraken 1 komst. De Algemene Voorwaarden Aanvullende Zorgverzekering zijn ondergeschikt aan de Productvoorwaarden. 2.3 MijnFBTO geeft u op elk moment van de dag inzage in uw FBTO Zorgverzekering. U kunt hier uw persoonlijke informatie raadplegen en wijzigingen doorgeven. 11

12 H2 Geldigheidsduur en veranderingen 2 Artikel 3 Wanneer geldt deze overeenkomst tussen u en FBTO? En hoe lang? 3.1 De overeenkomst gaat in op de datum, die op de elektronische polis als ingangsdatum is vermeld. 3.2 De looptijd van de overeenkomst is één kalenderjaar. Wanneer de overeenkomst in de loop van een kalenderjaar ingaat, geldt de overeenkomst voor de rest van dat kalenderjaar. 3.3 De overeenkomst wordt daarna steeds met één kalenderjaar verlengd. Artikel 4 Kan FBTO de overeenkomst wijzigen? En wat betekent dit voor u? 4.1 FBTO mag de premie en/of voorwaarden van deze overeenkomst wijzigen op een door FBTO te bepalen datum. Wij informeren u altijd over wijzigingen. Als u geen gebruik maakt van uw recht dat in artikel 4 lid 2 staat, dan stemt u in met de wijziging. 4.2 U mag binnen één maand nadat de wijziging in de voorwaarden van kracht is geworden FBTO schriftelijk meedelen dat u door deze wijziging de overeenkomst wilt beëindigen. De overeenkomst eindigt dan op de datum dat de wijziging van kracht zou zijn geworden. Bij wijziging van de premie mag u opzeggen in de periode gelegen tussen de datum waarop u het bericht heeft ontvangen en de datum van inwerkingtreding van de wijziging. Eventueel teveel betaalde premie betalen wij terug. 4.3 U hebt niet het recht de overeenkomst te beëindigen als: - FBTO de premie verlaagt of u betere voorwaarden aanbiedt; - de wijziging het gevolg is van wettelijke regelingen (zoals een wijziging van de omvang van de zorg op grond van de AWBZ of een wijziging van de Zorgverzekeringswet); - de wijziging van de premie het gevolg is van de leeftijdsgebonden tariefstructuur, - de wijziging van de premie het gevolg is van het sluiten van de Overeenkomst Zorgverzekeringswet bij een andere verzekeringsmaatschappij dan FBTO. Artikel 5 Welke wijzigingen kunt u tijdens de looptijd van de overeenkomst doorgeven? 5.1 U informeert FBTO schriftelijk, telefonisch of elektronisch over wijzigingen in de verzekerde gezinssamenstelling zoals geboorte, adoptie, echtscheiding, overlijden, vestiging van één of meer verzekerde(n) op een ander adres, of een wijziging van uw adres. Indien u ons 12

13 h2 Geldigheidsduur en veranderingen later dan 30 dagen na de wijziging in uw gezinssamenstelling informeert, gaat de wijziging in op de datum van melding; eventueel teveel berekende premie wordt dan niet met u verrekend. 5.2 U kunt FBTO op elk moment vragen de verzekeringsdekking met één of meer modules uit te breiden. De uitbreiding van de verzekeringsdekking wordt van kracht op de eerste van de kalendermaand volgend op die waarin uw verzoek is ontvangen. 5.3 Voor de FBTO Internet Zorgverzekering geldt dat u de modules maandelijks kunt bijsluiten of beëindigen. De bijverzekering of beëindiging gaat in per de eerste van de volgende maand. In bepaalde gevallen krijgt u te maken met een wachttijd op vergoedingen. Zie hiervoor de productvoorwaarden Aanvullende Zorgverzekering. U kunt de samenstelling van uw Zorgverzekering telefonisch of via MijnFBTO doorgeven. 2 Artikel 6 Wanneer kunt u of FBTO de overeenkomst opzeggen? 6.1 U kunt de overeenkomst per mail opzeggen binnen 14 dagen na ontvangst van de mail waarin de verzekering is bevestigd. De zorgverzekering wordt dan geacht niet te zijn ingegaan. Dit houdt in dat wij de eventueel al betaalde premie terugstorten en u de eventueel gedeclareerde schadekosten terugbetaalt. 6.2 U kunt de overeenkomst uiterlijk 31 december van ieder jaar met ingang van 1 januari van het volgende kalenderjaar opzeggen. Indien u de overeenkomst niet opzegt, vindt stilzwijgend verlenging plaats voor de duur van één kalenderjaar. 6.3 U kunt de overeenkomst opzeggen binnen een termijn van uiterlijk twee maanden - als FBTO een redelijk vermoeden heeft dat u onjuiste of onvolledige informatie heeft verstrekt in verband met deze overeenkomst en FBTO de verzekeringsdekking en/of de premie aanpast door de onjuiste of onvolledige informatie. Eventueel teveel betaalde premie wordt dan aan u terugbetaald. 6.4 FBTO kan de overeenkomst beëindigen per de datum, dat u of een verzekerde een onjuiste voorstelling van zaken heeft gegeven of vervalste of misleidende stukken heeft overlegd; zie ook artikel FBTO kan de verzekeringsdekking voor u of een verzekerde beëindigen, als u of een verzekerde zich voor een periode van langer dan 12 maanden buiten Nederland bevindt. 6.6 FBTO zegt de overeenkomst op met ingang van de datum dat u niet meer in Nederland woont. 13

14 h3 verhuizen 3 Artikel 7 Wat verwacht FBTO van u als u verhuist? 7.1 U stuurt FBTO vòòr uw verhuizing een adreswijziging. 7.2 U informeert FBTO als u of een verzekerde voor een aaneengesloten periode van 12 maanden of langer buiten Nederland verblijven; zie artikel 6.5. Artikel 8 Waarom is goede adressering zo belangrijk? FBTO gaat ervan uit dat berichten die gestuurd zijn naar het laatst bekende ( )adres u hebben bereikt. 14

15 h4 Algemene regels en uitsluitingen Artikel 9 Welk recht en welke taal zijn van toepassing? 9.1 Op deze overeenkomst is het Nederlands recht van toepassing. 9.2 u en FBTO communiceren in de Nederlandse taal met elkaar. Artikel 10 Hoe beschermt u uw persoonsgegevens? 10.1 FBTO handelt volgens de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen Bij de aanvraag van een verzekering of financiële dienst vragen wij om persoonsgegevens. Deze gegevens gebruiken wij binnen de Achmea Groep voor het aangaan en uitvoeren van uw verzekeringsovereenkomst of financiële dienst, ter voorkoming en bestrijding van fraude, voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kunnen wij uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doel hiervan is risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Zie voor meer informatie Hier vindt u ook het van toepassing zijnde privacyreglement. wij kunnen uw persoonsgegevens ook gebruiken om u te informeren over voor u relevante producten en diensten. Indien u hier geen prijs op stelt, dan kunt u dit schriftelijk melden aan FBTO, afdeling Relatiebeheer, Postbus 318, 8901 BC Leeuwarden, of per mail aan relatiebeheer@fbto.nl Voor het uitvoeren van uw verzekeringsovereenkomst kunnen wij uw gegevens beschikbaar stellen aan derden. Wanneer wij gebruik maken van derden is de privacywetgeving van toepassing. Het privacystatement Achmea kunt u raadplegen op fbto.nl. 4 Artikel 11 Wat zijn de gevolgen van fraude? 11.1 Onder fraude wordt verstaan het misleiden van FBTO om een (hogere) uitkering uit deze verzekeringsovereenkomst te krijgen of proberen te krijgen. Ook het geven van onjuiste informatie, op basis waarvan FBTO deze overeenkomst is aangegaan, valt onder het begrip fraude. Een redelijk vermoeden van fraude kan als fraude worden aangemerkt. Fraude wordt door ons sneller aangenomen dan in een strafproces gebruikelijk is als er sprake kan zijn van fraude, laat FBTO de omstandigheden onderzoeken door een gespecialiseerd en gecertificeerd onderzoeksbureau. U bent verplicht mee te werken aan dit onderzoek. FBTO vergoedt de gedeclareerde kosten niet en zegt de overeenkomst op als u geen medewerking verleent aan dit onderzoek. 15

16 h4 Algemene regels en uitsluitingen 4 u wordt door FBTO schriftelijk over de rapportage van het onderzoeksbureau geïnformeerd Fraude heeft tot gevolg dat er geen uitkering wordt gedaan. Behalve als u of de verzekerde kunt aantonen dat de fraude het verval van recht op uitkering niet rechtvaardigt. Eventueel onterecht uitgekeerde bedragen worden teruggevorderd. FBTO mag bij fraude ook de expertisekosten en de onderzoekskosten bij u in rekening brengen FBTO mag de overeenkomst beëindigen volgens artikel 6.4, tenzij u of de verzekerde kunnen aantonen dat er geen sprake is van opzet van u en/of de verzekerde FBTO mag aangifte doen van de fraude bij de politie FBTO registreert uw gegevens bij de Stichting CIS; zie ook artikel FBTO verricht in het kader van deze aanvullende zorgverzekeringsovereenkomst materiële controle en/of fraudeonderzoek conform hetgeen daarover voor de zorgverzekering bij of krachtens de Zorgverzekeringswet is bepaald. Achmea hanteert hiervoor een controleplan. Dit controleplan is opvraagbaar. Artikel 12 Wat betekent de terrorismeclausule voor u? 12.1 FBTO is, zoals bijna alle verzekeraars in Nederland, aangesloten bij de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschaden (NHT). Daarom kan FBTO de schadeuitkering beperken als er sprake is van terrorisme, kwaadwillige besmetting en dergelijke. Ook preventieve maatregelen, handelingen of gedragingen ter voorbereiding van terrorisme, kwaadwillige besmetting en dergelijke beperken de schade-uitkering de volledige clausule Afwikkeling Claims van de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschaden N.V. is als bijlage opgenomen. Bovendien kunt u voor meer informatie kijken op Artikel 13 In welke gevallen kunt u geen beroep op FBTO doen? 13.1 FBTO keert niet uit als de schade en/of kosten veroorzaakt zijn door of ontstaan zijn uit gewapend conflict, burgeroorlog, opstand, binnenlandse onlusten, oproer en muiterij FBTO keert niet uit als de schade is veroorzaakt door atoomkernreacties, onverschillig hoe deze zijn ontstaan. De tekst van deze uitsluiting is als bijlage opgenomen FBTO keert niet uit als de schade opzettelijk of door roekeloosheid van u of een verzekerde is veroorzaakt of verergerd FBTO keert niet uit als u of de verzekerde met opzet feiten verzwijgen, omstandigheden bewust niet vermelden of valse opgave doen met betrekking tot de gemelde schade FBTO keert niet uit als u of de verzekerde zich niet houden aan de verplichtingen, die in deze overeenkomst zijn vermeld en de belangen van FBTO daardoor worden geschaad. 16

17 h4 Algemene regels en uitsluitingen 13.6 FBTO keert niet uit als de schade is veroorzaakt door een ernstige mate van schuld van u of de verzekerde. Artikel 14 Welke kosten vergoedt FBTO niet? FBTO vergoedt niet de kosten, die verband houden met: 14.1 vorm- en/of uiterlijkveranderende operaties. FBTO kan op een schriftelijk verzoek van u of uw arts - toestemming geven van deze regel af te wijken (bijvoorbeeld bij verminkingen door een ongeval, ziekte of ernstige geboorteafwijking); 14.2 haargroeimiddelen; 14.3 het ongedaan maken van kunstmatig verkregen steriliteit; 14.4 niet erkende geneeswijzen, behalve als in de verzekerde modules hiervan wordt afgeweken. Om voor vergoeding van kosten voor niet erkende geneeswijzen in aanmerking te komen neemt U de regels, die hierbij worden gesteld strikt in acht de eigen bijdragen, die volgens de AWBZ of de Zorgverzekeringswet voor uw rekening komen. Deze regeling geldt niet als in de door u verzekerde module(s) hiervan wordt afgeweken hulp, die een huisarts of medisch specialist verleent op een gebied, dat niet behoort tot de normale praktijkuitoefening van de huisarts of tot het specialisme van de medisch specialist; 14.7 kosten van vaccinaties (zoals bijvoorbeeld de griepprik), zwangerschapstesten, keuringen en dergelijke. Deze regeling geldt niet als in de door u verzekerde module(s) hiervan wordt afgeweken; 14.8 hulp, die verleend wordt in niet erkende instellingen, zoals medisch opvoedkundige bureau s, instituten voor multidisciplinaire psychotherapie, bureau s voor opvoedings- en levensmoeilijkheden hulp, die verleend wordt door orthopedagogen, diëtisten en voedingsdeskundigen; overnachtings- en verblijfkosten in een hotel bij behandeling in een privé-kliniek; kosten van medische behandeling, die een zorgverlener aan zichzelf of zijn gezinsleden in rekening brengt; vervoer om vanuit een medische instelling met weekeinde- of vakantieverlof te gaan; het niet verschijnen van een verzekerde op een afspraak met de zorgverlener; geneesmiddelen, die niet voldoen aan de begripsomschrijving Farmaceutische zorg (zie artikel 1 Productvoorwaarden Aanvullende Zorgverzekering); experimentele zorg en/of zorg, die niet voldoet aan de definitie medisch noodzakelijk van artikel 1 van de Productvoorwaarden Aanvullende Zorgverzekering; klassieke (orthopedische) steunzolen; behandelingen tegen snurken met uvuloplastiek. 4 17

18 h5 premie 5 7 Artikel 15 Betaling van uw premie 15.1 zodra u met FBTO de overeenkomst bent aangegaan, incasseert FBTO het bedrag dat op de eerste premienota staat FBTO incasseert de eerste werkdag van iedere kalendermaand uw premie u mag geen premie en kosten, die FBTO in rekening brengt verrekenen met van ons te ontvangen vergoedingen FBTO deelt u mee wat de gevolgen zijn voor de geldigheid van deze overeenkomst als u te laat betaalt als incasseren niet mogelijk is en deze overeenkomst uiteindelijk om die reden wordt beëindigd, dan wordt het openstaande bedrag verhoogd met incassokosten en wettelijke rente. Betaling van het gehele openstaande bedrag geeft u geen automatisch recht op een nieuwe overeenkomst met FBTO uw betalingsverplichtingen blijven bestaan in de periode nadat deze overeenkomst is beëindigd FBTO kan het openstaande (premie)bedrag verrekenen met een u of de verzekerde toekomende vergoeding uit deze overeenkomst. FBTO neemt 7.17 van het Burgerlijk Wetboek in acht u geeft uw bankinstelling geen opdracht voor het terugboeken van meer dan één termijnbetaling. 18

19 h6 Vergoeding van medische kosten Artikel 16 Welke regels gelden als u medische zorg inroept? 16.1 U of de verzekerde legitimeren zich als het ziekenhuis, de polikliniek of de dienstenstructuur (zie artikel 1 van de Productvoorwaarden) hierom vraagt u of de verzekerde vraagt de behandelend arts of medisch specialist de reden van opname bekend te maken, als onze medisch adviseur daarom vraagt u of de verzekerde verleent medewerking bij het opvragen van informatie, die FBTO of diens medisch adviseur noodzakelijk vindt in verband met de gevraagde medische zorg u of de verzekerde ondersteunt FBTO bij het verhaal op een aansprakelijke derde. Zonder onze schriftelijke toestemming mag u of de verzekerde geen regeling (laten) treffen met de aansprakelijke derde of zijn verzekeringsmaatschappij. Wanneer onze belangen geschaad worden doordat deze verplichting niet wordt nagekomen, betaalt FBTO geen vergoeding voor de betreffende medische kosten. Artikel 17 Waarmee moet u rekening houden bij vergoeding van medische kosten? 17.1 u hebt recht op vergoeding van de verzekerde kosten, die zijn gemaakt tijdens de periode dat deze overeenkomst van kracht is de datum waarop de kosten zijn gemaakt, is bepalend voor de vaststelling van uw recht op vergoeding FBTO vergoedt uitsluitend originele nota s van zorgverleners. Deze nota s moeten gespecificeerd zijn volgens de regels, die met de betreffende beroepsgroep van zorgverleners is afgesproken FBTO vergoedt alleen de kosten van medisch noodzakelijke behandelingen met in acht neming van artikel 14. Voor de definitie van medisch noodzakelijk verwijzen wij naar artikel 1 van de Productvoorwaarden nota s die betrekking hebben op behandelingen, die 12 maanden of langer geleden zijn verricht, worden vergoed met een vertraging van tenminste 3 maanden na het indienen van de nota s. FBTO heeft deze extra tijd nodig om onderzoek te doen naar de rechtmatigheid van de vordering. Bovendien berekent FBTO het u toekomende bedrag in relatie met de reeds ontvangen vergoedingen in de betreffende kalenderjaren u hebt geen recht op vergoedingen van de verzekerde kosten als u of de verzekerde verplichtingen uit deze overeenkomst niet nakomen, en FBTO aantoont dat daardoor haar belangen zijn geschaad. 19 6

20 h6 Vergoeding van medische kosten 17.7 Als FBTO meer vergoed heeft dan waarop u of de verzekerde(n) recht hebben, verleent u automatisch volmacht aan FBTO om het teveel betaalde van uw rekening te incasseren. 6 Artikel 18 Op welke wijze vergoedt FBTO de nota s van medische kosten? 18.1 FBTO schrijft het u toekomende bedrag over op het door u opgegeven rekeningnummer als u of de verzekerde de nota van de zorgverlener hebt betaald, vergoedt FBTO het u toekomende bedrag. Indien dit bedrag hoger is dan het bedrag waarop de zorgverlener recht heeft, machtigt u FBTO om het teveel betaalde terug te vorderen op de betreffende zorgverlener als de zorgverlener de nota in verband met het inroepen van medische zorg door u of een verzekerde aan FBTO zendt, vergoedt FBTO het bedrag waarop u of de verzekerde volgens de bepalingen van deze overeenkomst recht hebt rechtstreeks aan de zorgverlener als u gebruik maakt van de FBTO Apotheek Service vergoedt FBTO de kosten voor medicijnen rechtstreeks aan de apotheker, met uitzondering van de eigen bijdrage. Deze service geldt niet voor medicijnen die vanuit de aanvullende module worden vergoed. Als er een eigen risico van toepassing is, ontvangt u (periodiek) een nota voor het bedrag dat door het eigen risico ten onrechte voor rekening van FBTO is gekomen. 20