HYPERSPECIALISATIE. Dr. B-Ph. Hermans, Kliniek Sint-Jan, algemeen medisch coördinator

Transcriptie

1 Nr oktober - 22 oktober 2013 Charleroi X halfmaandelijks P DeSpecialist Actualiteit voor de arts-specialist JS0802N Daling honoraria zware last voor ziekenhuizen VERVOLG OP PAGINA 2 In 2012 produceerden de algemene ziekenhuizen inkomsten voor een bedrag van 13,9 miljard euro. Dat is slechts 3,4% meer dan in De recente Maha-studie (Model for automatic hospital analyses) van Belfius toont aan dat de globale omzetstijging van de ziekenhuissector in belangrijke mate beïnvloed werd door besparing op de artsenhonoraria die de overheid in 2012 (130 miljoen euro) en 2010 nam en door een vermindering van het budget voor farmaceutische producten. Ter herinnering: de honoraria zijn goed voor 40,07% van de omzet van de ziekenhuizen. De beslissing van 30 september van het Verzekeringscomité van het Riziv om in 2014 opnieuw de schaar te zetten in de honoraria van de artsen (lees op pagina 2) dreigt in de toekomst dan ook een negatieve invloed te hebben op de financiën van de ziekenhuizen. 29 ziekenhuizen in het rood Door de forfaitarisering van steeds meer geneesmiddelen vorig jaar is de positieve bijdrage van de apotheek op het financiële resultaat van de ziekenhuizen gezakt tot bijna een derde in vergelijking met de periode De auteurs van de Maha-studie herinneren er niettemin aan dat de positieve bijdrage die de apotheek en de medisch-technische diensten leveren aan het resultaat van de algemene ziekenhuizen een belangrijke rol speelt in het compenseren van de bestaande onderfinanciering op het vlak van het Budget Financiële Middelen (BFM). In 2012 stegen verschillende inkomensposten heel lichtjes: het BFM (38,9% van de omzet) met 3,6%, de forfaits (+7,2%), de dialyse (+2%) en de Riziv-conventies over diabetes en chemotherapie. Deze stijgingen verklaren de lichte toename van de globale omzet van de sector. Inzake uitgaven blijven de salariskosten verder stijgen (+5,3%). De Maha-studie baseert zich op de rekeningen van de openbare en de privéziekenhuizen om aan te tonen dat het aantal ziekenhuizen in het rood stijgt. In 2011 vertoonden 13 algemene ziekenhuizen een negatief boekhoudkundig resultaat. Dit aantal steeg in 2012 tot 17. Bovendien boekten 29 instellingen vorig jaar een negatief courant bedrijfsresultaat. In 2011 waren dat er 25. Vincent Claes Besparen op het voorschrift om de supervisie te financieren? PAGINA 6 Leven onder hoogspanning PAGINA 14 Van auto veranderen zonder fiscale kater PAGINA Vanop het ERS-congres PAGINA BUDGET Riziv werkt aan crisisbegroting 5 HYPERSPECIALISATIE Holistische aanpak belangrijk voor specialisten Een exemplaar van Dokter ik heb ook iets te zeggen WIN JS0801F WOORD VOORAF Kwaliteit of kwantiteit? Dr. B-Ph. Hermans, Kliniek Sint-Jan, algemeen medisch coördinator LEES OOK PAGINA 17 Tegenwoordig worden heel wat ziekenhuisstructuren met dit dilemma geconfronteerd. Hoewel beide begrippen elkaar niet uitsluiten, dwingen financiële en budgettaire druk de zorginstellingen vaak tot delicate keuzes. De huidige normen zijn gebaseerd op activiteitsvolumes, die volgens sommigen onrechtstreeks een kwaliteitscriterium impliceren, waarbij men veronderstelt dat ervaring uitmuntendheid genereert. Dat zou waar kunnen zijn indien er een proces van zelfanalyse bestond in geval van mislukking of disfunctioneren. Op dat vlak is er echter weinig voorhanden. De evolutie gaat niettemin in de richting van een objectivering van het begrip kwaliteit (de inzet van kwaliteitscoördinatoren in radiotherapie, specifieke criteria in de senologie). Dit is echt een stap vooruit! Kwaliteit kan op verschillende manieren gedefinieerd worden: het strikt respecteren van aanbevelingen, overeenstemming met het proces, variabele accreditatie, enz. Al deze criteria zijn belangrijk en vormen een garantie voor een gevorderd niveau van informatie en professionalisme. De patiënt die onrechtstreeks de kwaliteit van de verstrekte zorg ervaart ziet zijn ziekte er echter niet meteen dragelijker door worden. De relatieve therapeutische kracht stelt vandaag efficiënte oplossingen voor om de patiënt te genezen of zijn leven te verlengen, maar steeds is er TIJDENS en vaak ook NA de behandeling een fundamentele verandering in de fysieke EN de psychische toestand van de patiënt. Dit gebeurt bij alle patiënten. Een tijdens en een na waarmee op menselijk vlak rekening moet worden gehouden, los van de opgelegde rentabiliteit. Bij voorkeur gebeurt dit door het aanbieden van een zo performant en aangepast mogelijke structuur, die gebruikmaakt van de invoering van moderne therapeutische middelen, die zowel medicamenteus, chirurgisch als radiotherapeutisch van aard kunnen zijn. Deze holistische visie op de behandeling van een patiënt vormt het cement dat het geheel aan mankracht (artsen, verpleegkundigen, psychologen, sociaal assistenten, diëtisten, oncologisch revalidatie coaches, vrijwilligers, enz.) in de oncologische afdeling van de Kliniek Sint-Jan tot een eenheid maakt. Laat ons dezelfde aandacht schenken aan de multidisciplinaire omkadering van elke patiënt als aan de investeringen die gebeuren in de moderne technologie, want uit deze convergentie vloeit zowel voor de patiënt als voor de zorgverstrekkers de beste zorg voort. Dit alles ligt ver verwijderd van normen en quota die een drijfveer zijn voor sommige directies en analisten! Het is meer performant om samen te werken en te bouwen rond menselijke waarden dan rond een businessplan. PublieksPrijs 10 mg x 30 11,81 10 mg x ,42 20 mg x 30 16,04 20 mg x ,60 40 mg x ,12 80 mg x ,08 TOT13N /2013 PUB07121.indd 2 03/04/13 10

2 JS0806AN 2 I In het Verzekeringscomité zetelen onder meer zorgverstrekkers en ziekenfondsen. Het comité heeft slechts een adviserende bevoegdheid. Afgelopen maandag gaf ook de Algemene Raad waarin de financiers, de werkgevers- en werknemersorganisaties zetelen normaliter zijn fiat. Bij het ter perse gaan van dit nummer hadden we daarover geen nieuws. Bvas-ondervoorzitter Marc Moens is niet blij. Er is geen ruimte voor nieuwe initiatieven, tenzij er elders geschrapt of verminderd wordt. Wel reserveert het Riziv 4,7 miljoen vers budget voor het nieuwe, veelbesproken Forensisch Psychiatrisch Centrum voor geïnterneerden in Gent. ECG BEROEPSNIEUWS Riziv werkt aan crisisbegroting voor 2014 Voor 2014 gaf het Verzekeringscomité van het Riziv zijn goedkeuring voor een begrotingsdoelstelling voor de ziekteverzekering van 27, 8 miljard euro. Ruimte voor nieuwe initiatieven is er niet en o.a. daarom onthield de Bvas zich. Toch stemde het artsensyndicaat niet tegen. Ten eerste omdat we een beslissing van het kernkabinet van 30 maart ongedaan hebben kunnen maken, legt Moens uit. Het ECG wordt niet uit de nomenclatuur geschrapt, komt niet ten laste van de patiënt en evenmin wordt het geïncorporeerd in het Budget Financiële Middelen (BFM). Dat laatste is juridisch niet mogelijk en we waren daar ook tegen. Het ECG had 16,05 miljoen moeten opleveren. De besparing wordt herleid tot de helft op een budget van 7,7 miljard aan erelonen maar blijft wel nadelig voor de cardiologie. Het geld vindt men door het honorarium coronarografie op andere vergelijkbare verstrekkingen af te stemmen, stressecho s altijd op dezelfde manier te vergoeden enz. De Bvas betreurt dit, legt dokter Moens uit, maar het is slechts de helft van het oorspronkelijke bedrag en de besparing gebeurt nu totaal anders. Ook in de medische beeldvorming haalde het syndicaat zijn slag thuis. Wat ons enorm stoorde, dixit Moens, was dat het digitaliseren van mammografieën twee jaar geleden al in de Technisch Geneeskundige Raad goedgekeurd door de regering op 12 juli geschrapt was. Een bezuiniging van 8,3 miljoen. Digitalisering heeft echter veel voordelen: een derde minder stralingsbelasting, meer precisie, gemakkelijker op te slaan en het maakt ook betere vergelijkingen bij controleonderzoeken mogelijk. We stellen vast dat de regering oren had naar onze valabele argumenten. De digitalisering blijft dus behouden en dat is positief. Index Dokter Moens is ook tevreden met het behoud van de index van 1,39% in Enkele weken geleden had de Bvas over de wachtregeling bij de huisartsen, de veiligheid van de huisartsen s nachts, de uitbouw van wachtdiensten enzoverder een constructief gesprek met minister Onkelinx. Voor ons was het uitgesloten dat hiervoor de index zou worden gebruikt. Dat was een belangrijk struikelblok bij het afsluiten van het laatste akkoord. Dokter Moens is ook tevreden met het behoud van de index van 1,39% in De index blijft. Marc Moens: In de begeleidende nota bij de begroting staat echter dat de index bewaard blijft voor dringende behoeften. Daarom heb ik bij het Verzekeringscomité extra in de verf gezet dat de artsen geen index inleveren. Dat de tekst ook spreekt over de zoektocht naar een geschikt financieringsmodel voor de gezondheidszorg schoot bij Moens eveneens in het verkeerde keelgat. Ik heb ook benadrukt dat de Bvas in geen geval meewerkt aan een all-in forfaitair financieringsmodel, besluit hij. Geert Verrijken Als het goed gaat in de bouw, dan gaat alles goed De financiële gezondheid van de algemene ziekenhuizen is niet meteen florissant te noemen (lees op pagina 1). Niettemin blijven deze ziekenhuizen investeren en (ver)bouwen. Belgische ziekenhuizen hebben blijkbaar nog steeds een baksteen in de maag. bij de kredietinstellingen (+12,8%). Een financiering die, zoals we recent schreven (lees De Specialist nr ), steeds moeilijker te verkrijgen is, vermits de bankiers die in het verleden leningen toestonden, steeds meer garanties vragen. opnieuw te investeren. In 2012, injecteerden de gemeenschappen voor 63 miljoen euro aan investeringssubsidies. Volgens de Maha-analyse, die al 19 jaar lang door Belfius wordt uitgevoerd, leggen steeds meer ziekenhuizen een reserve aan om het We hebben vastgesteld dat de ziekenhuizen ook in 2011 verder zijn blijven investeren (1,2 miljard euro), zeggen de auteurs van de Maha-studie. Naast de gewone jaarlijkse onderhoudsinvesteringen, investeerden de ziekenhuizen ook in meer grootschalige (nieuw)bouwprojecten. We stelden dan ook een toename vast van de activa in aanbouw met 39% of 308 miljoen euro. Een groot deel van deze investeringen werd in 2012 gedaan. De afschrijvingen zijn eveneens toegenomen. Ook de nieuwe investeringen en de onderhoudsinvesteringen blijven toenemen. In 2012 nam het investeringsbedrag opnieuw met 1,3 miljard euro of 8,3% toe. Financiële gegevens van de algemene ziekenhuizen in 2012 Inkomsten 13,9 miljard euro +3,5% (in vergelijking met 2011) Omzet 12,9 miljard euro Bestaande infrastructuur (*) 7,7miljard euro +8,61% Investeringen in ,3 miljard euro +10,83% Stijging van de omzet van de medisch-technische diensten +2,9% Voltijds equivalenten (artsen niet meegerekend) Activiteiten Aantal klassieke opnames ,45% Aantal bevallingen ,82% Aantal ligdagen ,57% * Gebouwen en terreinen, medische uitrusting, niet-medische uitrusting en in constructie. Bron: Maha-studie 2012, Belfius. JS0806BN De Maha-analyse toont aan dat het investeringsniveau ongeveer even hoog is in Vlaanderen, Wallonië als Brussel. Ze voegen eraan toe dat de openbare ziekenhuizen meer hebben geïnvesteerd dan de privé-instellingen. Hier is duidelijk een inhaaloperatie aan de gang. Hun infrastructuur is duidelijk verouderd en de investeringen zijn meer dan noodzakelijk, benadrukt de studie. Deze investeringen worden in de eerste plaats gefinancierd met financiële langetermijnschulden die worden aangegaan De reflex van het eekhoorn Verschillende instellingen financieren hun project eveneens met de vrije cashflow die de sector realiseerde (544 miljoen euro). Ongeveer 280 miljoen euro werd op deze manier door ziekenhuizen vrijgemaakt om hoofd te bieden aan fluctuaties en aan de onzekerheid omtrent de financiering van hun functioneren. In 2012 nemen de voorzieningen in de balans van de algemene ziekenhuizen toe met ongeveer 120 miljoen euro. Vincent Claes

3 Vermindert de impact van de ziekenfondsen? In onze volgende editie verduidelijken we aan de hand van het Groenboek wat de staatshervorming betekent voor Vlaanderen. In dit nummer nemen we de situatie in Wallonië en Brussel onder de loep. Welke plaats bekleden de artsensyndicaten en de ziekenfondsen de facto nog binnen de twee grote openbare instellingen (lees pagina 4), die in het Brussels Hoofdstedelijk en het Waalse gewest worden opgericht om de nieuwe bevoegdheden te beheren? Bvas-voorzitter Roland Lemye herinnert eraan dat de bevoegdheidsoverdracht zorgde voor erg verschillende reacties wat de inhoud van de defederalisering (naar de Franstalige gemeenschap?, de regio s?) betreft, en de structuur die het Riziv zal vervangen. De Bvas nam snel contact op met de politieke besluitvormers om te anticiperen op deze bevoegdheidsoverdracht. In februari 2013 vroeg minister-president Demotte onze mening. We hebben daarop binnen de voorziene tijd geantwoord, maar bleven wel voorzichtig. We wisten immers dat de discussie tussen PS en cdh erg delicaat verliep. Evenwicht In verband met het nieuwe overlegsysteem dat ingevoerd wordt, wenst de Bvasvoorzitter dat de ziekenfondsen er een minder prominente plaats in toebedeeld krijgen, vergeleken met de plaats die ze innemen in het federaal overlegsysteem tussen artsen en ziekenfondsen. Zonder echter te belanden in een model zoals dat van het Verzekeringscomité van het Riziv, waar de vermenigvuldiging van vertegenwoordigers op de bank van de zorgverstrekkers het beslissingsgewicht van deze groep net heeft verminderd ten voordele van de ziekenfondsen. Institutionele complexiteit Al maanden wijzen de ziekenfondsen op de complexiteit van de staatshervorming. Niettemin meent Xavier Brenez, Groot in pijnstilling, klein in prijs*: Tramadol / Paracetamol EG Pijn IS NIET onvermijdelijk! * Voor de kostprijs van 12 maanden behandeling met het merkgeneesmiddel heeft uw patiënt minstens 19 maanden behandeling met Tramadol/Paracetamol EG 37,5/325mg 100 filmomhulde tabletten (dit is geen indicator voor de behandelingsduur maar een prijsratio berekend op basis van het remgeld betaald door de actieve patiënt) BEROEPSNIEUWS I 3 algemeen directeur van de Onafhankelijke Ziekenfondsen (1), dat de ziekenfondsen een belangrijke rol in het nieuwe systeem kunnen spelen dankzij hun expertise inzake volksgezondheid, hun kennis van het terrein en hun netwerken. V.C. 1. In een voorwoord gepubliceerd in Health Forum (Nr.14), gewijd aan de overdacht van bevoegdheden. TRAMADOL/PARACETAMOL EG P.P. 37,5/325mg x 20 filmomh. tabl. 8,02 37,5/325mg x 60 filmomh. tabl. 14,89 37,5/325mg x 100 filmomh. tabl. 18,57 Terugbetaling C Exclusief bij EG : doos van 100! JS0803N De humanistische partij was voorstander van een systeem dat wordt opgebouwd rond de gemeenschappen, terwijl de socialistische partij de voorkeur gaf aan een regionaal systeem. De Bvas is eerder voorstander van een organisatie op gemeenschapsniveau om een multiplicatie van overleg- en representatieplaatsen te vermijden. Uiteindelijk bleek uit een van de argumenten in het voordeel van een regionaal systeem dat een systeem op gemeenschapsniveau de Vlamingen een bepaalde beslissingsmacht zou verlenen in materies die de Walen aanbelangen. Dit vanwege het specifieke statuut van Brussel de Vlamingen. Op federaal niveau is er al een oververtegenwoordiging van topmanagers in de verschillende instellingen (Riziv, ehealth, KCE, de ziekenfondsen, enz.). De Bvas-voorzitter benadrukt dat zijn syndicaat aan Franstalige kant rekening moet houden met een meerderheidspartij, de PS, die sinds jaar en dag betrokken is bij verschillende administratieve en verenigingsradertjes. We zullen een voldoende bevredigend evenwicht moeten vinden tussen de machthebbers en ons syndicaat, terwijl we ook een plaatsje behouden op federaal niveau. 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Tramadol/Paracetamol EG 37,5 mg/325 mg filmomhulde tabletten. 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Elke filmomhulde tablet bevat 37,5 mg tramadolhydrochloride en 325 mg paracetamol. 3. FARMACEUTISCHE VORM Filmomhulde tablet. 4. THERAPEUTISCHE INDICATIES Symptomatische behandeling van matige tot ernstige pijn bij volwassenen en adolescenten ouder dan 12 jaar. Het gebruik van Tramadol/Paracetamol EG moet beperkt worden tot patiënten bij wie de matige tot ernstige pijn verondersteld wordt een combinatie van tramadol en paracetamol te vereisen. 5. DOSERING EN WIJZE VAN TOEDIENING Volwassenen en adolescenten (12 jaar en ouder): Het gebruik van Tramadol/Paracetamol EG moet beperkt worden tot patiënten met matige tot ernstige pijn bij wie verondersteld wordt dat de combinatie van tramadol en paracetamol adequaat is. De dosis moet individueel worden aangepast in functie van de intensiteit van de pijn en de respons van de patiënt. Over het algemeen dient de laagste werkzame dosis voor analgetica te worden geselecteerd. Het wordt aanbevolen de behandeling te starten met een dosis van twee tabletten Tramadol/Paracetamol EG. Bijkomende doses kunnen, zo nodig, worden ingenomen maar mogen niet meer dan 8 filmomhulde tabletten (equivalent aan 300 mg tramadol en 2600 mg paracetamol) per dag bedragen. Het interval tussen twee innamen mag niet minder dan 6 uur bedragen. Tramadol/Paracetamol EG mag in geen geval langer toegediend worden dan strikt nodig. Als herhaaldelijke of langdurige behandeling met Tramadol/Paracetamol EG vereist is als gevolg van de aard en de ernst van de ziekte, dan moet regelmatig zorgvuldig worden nagegaan (zo mogelijk door de behandeling te onderbreken) of een verdere behandeling noodzakelijk is. Kinderen: De doeltreffendheid en het veilige gebruik van Tramadol/Paracetamol EG bij kinderen jonger dan 12 jaar werd niet aangetoond. De behandeling wordt daarom niet aanbevolen bij deze patiëntenpopulatie. Bejaarden: De gebruikelijke doses kunnen worden toegepast hoewel dient vermeld te worden dat bij vrijwilligers boven de 75 jaar, de eliminatiehalfwaardetijd van tramadol was gestegen met 17% na orale toediening. Bij patiënten ouder dan 75 jaar is het raadzaam een minimuminterval van 6 uur tussen de doses te respecteren wegens de aanwezigheid van tramadol. Nierinsufficiëntie: Wegens de aanwezigheid van tramadol wordt het gebruik van Tramadol/Paracetamol EG niet aanbevolen bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring < 10 ml/min). In gevallen van matige nierinsufficiëntie (creatinineklaring tussen 10 en 30 ml/min) moet de tijdspanne tussen twee opeenvolgende innamen verhoogd worden tot 12 uur. Aangezien tramadol zeer traag wordt verwijderd door hemodialyse of door hemofiltratie, is toediening na dialyse voor behoud van het pijnstillend effect gewoonlijk niet nodig. Leverinsufficiëntie: Tramadol/Paracetamol EG mag niet gebruikt worden bij patiënten met ernstige leverstoornissen (zie contra-indicaties ). In gevallen van matige leverdisfunctie moet verlenging van het doseringsinterval zorgvuldig overwogen worden. Wijze van toediening: Oraal gebruik. De filmomhulde tabletten moeten in hun geheel met een voldoende hoeveelheid vloeistof ingeslikt worden. Zij mogen niet worden gebroken of gekauwd. 6. CONTRA-INDICATIES Overgevoeligheid voor tramadol, paracetamol of voor één van de hulpstoffen van het geneesmiddel. Acute intoxicatie met alcohol, hypnotica, centraal werkende analgetica, opioïden of psychotrope geneesmiddelen. Gelijktijdige behandeling met MAO-remmers of binnen 2 weken na stopzetting van de behandeling. Ernstige leverstoornissen. Epilepsie die niet onder controle wordt gehouden door een behandeling. 7. BIJWERKINGEN De meest frequent gemelde bijwerkingen met de combinatie paracetamol/tramadol die bij meer dan 10% van de patiënten in de klinische studies werden waargenomen, waren nausea, duizeligheid en slaperigheid. De volgende termen werden gebruikt om de incidentie van de bijwerkingen te rangschikken: zeer vaak 1/10), vaak ( 1/100, <1/10), soms ( 1/1 000,<1/100), zelden ( 1/10 000,<1/1 000), zeer zelden (<1/10 000), niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald). Binnen iedere frequentiegroep worden bijwerkingen gerangschikt naar afnemende ernst. Psychische stoornissen: vaak: verwardheid, stemmingswisselingen (angst, zenuwachtigheid, euforie), slaapstoornissen. Soms: depressie, hallucinaties, nachtmerries, amnesie. Zelden: geneesmiddelenafhankelijkheid. Zenuwstelselaandoeningen: zeer vaak: duizeligheid, slaperigheid. Vaak: hoofdpijn, tremor. Soms: onvrijwillige spiercontracties, paresthesie, tinnitus. Zelden: ataxie, convulsies. Oogaandoeningen: zelden: wazig zicht. Hartaandoeningen: soms: hypertensie, hartkloppingen, tachycardie, aritmie. Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen: soms: dyspneu. Maagdarmstelselaandoeningen: zeer vaak: misselijkheid. Vaak: braken, constipatie, droge mond, diarree, abdominale pijn, dyspepsie, flatulentie. Soms: dysfagie, melaena. Lever- en galaandoeningen: soms: stijging van de levertransaminasen. Huid- en onderhuidaandoeningen: vaak: zweten, pruritus. Soms: huidreacties (bijv. huiduitslag, urticaria). Nier- en urinewegaandoeningen: soms: albuminurie, mictiestoornissen (dysurie, urineretentie). Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: soms: rillingen, warmteopwellingen, thoracale pijn. Postmarketingonderzoek: zeer zelden: misbruik. Hoewel niet waargenomen in klinische studies, kan het optreden van de volgende bijwerkingen waarvan bekend is dat zij in verband staan met de toediening van tramadol of paracetamol, niet worden uitgesloten: Tramadol: Orthostatische hypotensie, bradycardie, flauwvallen (collaps). Post-marketinggegevens van tramadol hebben zeldzame veranderingen van het warfarine-effect aan het licht gebracht, waaronder stijging van de protrombinetijd. Zeldzame gevallen: allergische reacties met respiratoire symptomen (bijv. dyspneu, bronchospasmen, piepende ademhaling, angioneurotisch oedeem) en anafylaxie. Zeldzame gevallen: veranderingen in de eetlust, motorische zwakte en respiratoire depressie. Na toediening van tramadol kunnen psychische bijwerkingen optreden die individueel kunnen variëren in intensiteit en aard (afhankelijk van de persoonlijkheid en duur van de medicatie). Deze kunnen omvatten: stemmingswisselingen (gewoonlijk opgetogenheid, occasioneel dysforie geassocieerd met rusteloosheid), veranderingen in de activiteit (gewoonlijk een vermindering, occasioneel een toename) en veranderingen in het cognitieve en sensorische vermogen (bijv. beslissingsgedrag, perceptiestoornissen). Verslechtering van astma werd gerapporteerd, hoewel een causaal verband met het geneesmiddel niet kon worden vastgesteld. De volgende symptomen van dervingsreacties, gelijkaardig aan deze die optreden tijdens de opioïdenderving, kunnen voorkomen: agitatie, angst, zenuwachtigheid, slapeloosheid, hyperkinesie, tremor en gastro-intestinale verschijnselen. De volgende symptomen werden zeer zelden waargenomen na abrupt stoppen van tramadolhydrochloride: paniekaanvallen, ernstige angstaanvallen, hallucinaties, paresthesiën, tinnitus en ongewone CNS-symptomen. Paracetamol: De bijwerkingen van paracetamol zijn zeldzaam maar overgevoeligheid, waaronder huiduitslag kan optreden. Gevallen van bloeddyscrasie werden gemeld waaronder trombocytopenie en agranulocytose, die echter niet noodzakelijkerwijs in causaal verband werden gebracht met paracetamol. Verschillende meldingen suggereerden dat paracetamol hypoprotrombinemie kan veroorzaken wanneer het wordt toegediend met warfarineachtige stoffen. In andere studies veranderde de protrombinetijd niet. 8. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN Eurogenerics NV. 9. NUMMER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN BE AFLEVERING Op medisch voorschrift. 11. DATUM VAN GOEDKEURING VAN DE TEKST 03/2013. Eurogenerics NV Heizel Esplanade b Brussel T.: F.: info@eg.be

4 4 I BEROEPSNIEUWS Het dossier volgt de patiënt, niet andersom JS0803BN Hoe zullen de nieuwe bevoegdheden inzake gezondheidszorg en hulp aan personen in de gefedereerde eenheden praktisch worden toegepast? Een theoretisch model werd aangenomen, maar er blijven veel vragen onbeantwoord. Op 19 september presenteerden de voorzitters van vier Franstalige partijen Paul Magnette (PS), Charles Michel (MR), Benoît Lutgen (cdh) en Emily Hoyos (Ecolo) het institutionele model dat bestemd is om vanaf juli 2014 de bevoegdheden die van de federale overheid worden overgedragen aan de gemeenschappen en gewesten te coördineren. Twee opties lagen daarbij op de onderhandelingstafel: de bevoegdheden konden worden toegekend aan de Franstalige gemeenschap of aan de Waalse en Brusselse gewesten. De Franstalige voorzitters opteerden uiteindelijk voor een gewestelijk model. De Christelijke Ziekenfondsen en de cdh hadden nochtans duidelijk hun voorkeur uitgesproken voor een gemeenschapsmodel, vermits dit had toegelaten aan alle Franstaligen dezelfde zorg aan te bieden. Twee instellingen erbij In het kader van de zesde staatshervorming worden volledige delen van de sociale zekerheid getransfereerd: de kinderbijslag, de rust- en verzorgingstehuizen en een deel van de gezondheidszorg (voornamelijk in verband met ouderenzorg, erkenning van ziekenhuizen, organisatie van de eerste lijn en bepaalde revalidatieconventies). In theorie kunnen vanaf juli 2014 de reglementering en bepaalde tarieven verschillen naargelang men Brusselaar dan wel Waal is. Een overkoepelend orgaan en twee instellingen van openbaar nut (ION) worden opgericht voor de coördinatie en het beheer van de nieuwe bevoegdheden. In deze twee ION zijn de betrokken partijen (ziekenfondsen, zorgverstrekkers, gebruikers, enz.), de politieke partijen en de regeringscommissarissen vertegenwoordigd. Zoals bij het huidige federale overlegsysteem. Vermits Wallonië en Brussel zeer snel bijvoorbeeld de RVT s of de hulp aan personen met een handicap zullen beheren, is het essentieel dat een systeem op poten gezet wordt dat zijn deugdelijkheid al heeft bewezen. Zowel in Wallonië als in Brussel zullen we daarom, zoals dat vandaag op federaal vlak het geval is, de ziekenfondsen en andere partners uit de sector blijven betrekken bij het beheer van de nieuwe bevoegdheden. Zij beschikken immers over de nodige expertise om de continuïteit van de zorgverstrekking te garanderen, deelde de PS de Vermits Wallonië en Brussel zeer snel bijvoorbeeld de RVT s of de hulp aan personen met een handicap zullen beheren, is het essentieel om een systeem op poten te zetten dat zijn deugdelijkheid al heeft bewezen. dag na het historisch akkoord tussen de voorzitters van de Franstalige partijen mee. Drie kassen We herinneren eraan dat in de gezondheidszorg, de prestaties en de nomenclatuur, federale materie door het Riziv beheerde materie blijft. Niettegenstaande moet een Brusselaar zich aansluiten bij een Brusselse kas voor de sociale zekerheid, de Waal bij de Waalse kas en de Vlaming bij zijn kas. Het principe van de solidariteit, de toegankelijkheid tot de zorgverstrekking en de vrije keuze van de patiënt worden bevestigd. De erkenningsnormen en de tariefregels zullen gelijklopend zijn tussen Brussel en Wallonië. Deze principes worden ingeschreven in een speciaal decreet of ordonnantie van beide parlementen. Een vereenvoudigingspact zal worden gesloten tussen de federale entiteiten, zodat mensen die in Wallonië wonen maar in Brussel zorgverstrekking krijgen of Brusselaars die zich in Wallonië laten verzorgen, dezelfde administratieve tussenpersoon behouden (meer bepaald de ziekenfondsen). Samengevat bestaat de filosofie erin dat het dossier de patiënt volgt, en niet andersom. Indien bijvoorbeeld een Brusselse patiënt wordt opgenomen in het CHR van Namen, dan wordt zijn dossier toch behandeld door de Brusselse ION. UZ s blijven gemeenschapsbevoegdheid Om de globale coherentie te versterken, worden de huidige bevoegdheden van de Franstalige gemeenschap inzake gezondheidszorg (bijvoorbeeld de screeningsprogramma s) overgedragen aan het Waals gewest en de Cocof, met uitzondering van de bevoegdheden inzake preventieve gezondheid van kinderen en adolescenten [bevoegdheden van de ONE (nvdr.: Franstalige tegenhanger van Kind & Gezin), de schoolgeneeskunde en de vaccinaties tot 18 jaar], de sportgeneeskundige controle en de universitaire ziekenhuizen. In verband met de organisatie van de eerste lijn (huisartsenkringen, Geïntegreerde Diensten Thuiszorg, platformen voor psychiatrie en palliatieve zorg, Lokaal Multidisciplinair Netwerk), de screening, het nationaal voedings- en gezondheidsplan en het Fonds voor verslavingen, willen de Franstalige partijen er bij hun Nederlandstalige tegenhangers voor pleiten deze competenties samen te brengen in de GGC (Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie). Dat laat toe een meer homogene politiek te voeren in Brussel en ook schaalvoordelen te bereiken. Wachtend op Vlaanderen Op het moment dat deze editie ter perse ging, moesten de Vlaamse partijen hun akkoord nog geven over de nieuwe werkwijze voor Brussel. Het is de bedoeling van de Franstalige partijvoorzitters om, voor de overgedragen materies, tot een convergente politiek te komen in Brussel en Wallonië. Er blijven tien maanden over voor de oprichting van de nieuwe overkoepelende structuren en om gekwalificeerd personeel aan te trekken. Waarschijnlijk resten er dan nog meerdere jaren om deze reorganisatie te verteren. De Brusselse groenen luidden eind september de alarmbel inzake de omvang van het overleg dat voor 1 juli 2014 gerealiseerd moet worden. Vincent Claes

5 Holistische aanpak belangrijk voor specialisten BEROEPSNIEUWS I 5 JS0807N De samenleving stelt ziekenhuisartsen én ambulant werkende specialisten in toenemende mate voor hun verantwoordelijkheid. Tegelijk worden nieuwe financieringsvormen en ziekenhuisoverschrijdende betalingsmethoden voor chronische zorg uitgetest. Het valt af te wachten of dit betere, meer toegankelijke zorg oplevert. Op 20 september organiseerde de beroepsvereniging der Belgische chirurgen in samenwerking met de sectie chirurgie van de European Union of Medical Specialists (UEMS) in Brussel een internationaal symposium over de toekomst van de chirurgie in Europa. Dr. Marc Moens, secretaris-generaal van het Verbond der Belgische Specialisten (VBS) en vicevoorzitter van de Bvas, sprak over de plaats van de medische specialist in de toekomstige gezondheidszorg. Eén ding is zeker: specialistische geneeskunde wordt steeds meer een Europese aangelegenheid. Hyperspecialisatie Eerst belichtte hij de trend naar (hyper) specialisatie. België erkent 50 disciplines, 33 basistitels en 17 subspecialisaties. In de Europese Unie gaat het over 55 algemeen erkende disciplines. Internationaal zijn er grote verschillen. Frankrijk bijvoorbeeld erkent 52 vakgebieden en/of subdisciplines, Canada 67 en de Verenigde Staten zelfs 158! Marc Moens stelde de vraag hoever dit moet gaan. Wat is een correct aantal medische disciplines? Biedt een te gespecialiseerde geneeskunde nog wel ruimte voor een holistische benadering? Weten huisartsen nog wel welke eerstelijnspatiënt ze naar welke arts moeten verwijzen? Voor de Mechelse klinisch bioloog gaat (hyper)specialisatie alvast gepaard met belangrijke nadelen. Het leidt tot fragmentatie van zorg, de continuïteit komt in het gedrang, de kans op fouten neemt toe, de coördinatie kan tot problemen leiden, enz. Praktijkervaring Uiteraard moet ook een hypergespecialiseerde arts voldoende praktijkervaring opdoen om kwalitatief goede zorg te leveren. Voor snijdende disciplines kan dat nog in skill labs. Al blijft het meten van kwaliteit een heikele kwestie. Dr. Moens: In Nederland gelden kwantitatieve criteria. Om erkend te blijven moeten chirurgen jaarlijks minstens 100 maagverkleiningen, 20 prostaatoperaties enz. uitvoeren. Vraag is of het niet halen van de criteria automatisch zal leiden tot een verlies van erkenning en/of het spontaan stopzetten Voor Marc Moens gaat (hyper)specialisatie alvast gepaard met belangrijke nadelen. Het leidt tot fragmentatie van zorg, de continuïteit komt in het gedrang, de kans op fouten neemt toe, de coördinatie kan tot problemen leiden, enz. van hun activiteiten. Als dat zo is, wordt hyperspecialisatie eigenlijk opgedrongen! Vraag is ook hoe niet-chirurgische disciplines zoals interne geneeskunde, psychiatrie of pediatrie voldoende ervaring kunnen opdoen en hoe kwaliteit dan gemeten wordt. Verder wees de VBS-topman op de vele elkaar overlappende vakgebieden zoals cardiologie/pneumologie, psychiatrie/ neurologie of nefrologie/diabetologie/ endocrinologie. Heeft elk ziekenhuis wel genoeg patiënten in huis om elke (sub) discipline voldoende ervaring te laten opdoen? Anders gezegd: moet elk ziekenhuis elke vorm van hypergespecialiseerde medische zorg aanbieden? Trainingsplatform De plethora en de economische groei leidde tussen 1975 en 1990 tot een boom in de hypergespecialiseerde geneeskunde. Marc Moens: Vandaag tekent zich in sommige Europese landen een tegengestelde beweging af. Zowel in de chirurgie als in de interne geneeskunde worden subspecialisaties weer samengebracht in hun originele basisdiscipline. De meeste ziekenhuizen hebben immers te weinig patiënten per subspecialisme. Daardoor is het ook financieel onhoudbaar. Bovendien kampt Europa met een schaarste aan artsen. Daarom werkt de UEMS een voorstel uit dat moet leiden tot gemeenschappelijke trainingsplatforms. De behoefte aan expertisecentra zet zich eveneens door. Geen exclusiviteit van de universiteiten. En niet elke lidstaat dient voor elke weesziekte hooggespecialiseerde zorg aan te bieden. Dit moet men grensoverschrijdend zien, aldus Moens, waarbij hij niet naliet te verwijzen naar de al jaren aanslepende sage over het al Kwaliteit en dan niet oprichten van een centrum voor hadrontherapie in ons land. Financiering Steeds meer specialisten ontvluchten het ziekenhuis en starten een privépraktijk op. De aantrekkingskracht van de ziekenhuizen vermindert, besparingen zorgen voor een personeelskrimp en minder goede dienstverlening. Marc Moens: Om de zorg op peil te houden zoeken overheden naar innovatieve financieringssystemen voor gespecialiseerde en ziekenhuiszorg. Momenteel is er veel belangstelling voor P4P (Pay for Performance): supplementaire financiering op voorwaarde dat bepaalde targets gehaald worden. Dit systeem is administratief belastend en de controle erop is duur. Daarnaast is er uiteraard de all-inziekenhuisfinanciering. Het enige voordeel is dat de overheid de kosten in de hand kan houden. Er zijn echter vooral nadelen, besloot Marc Moens. Geert Verrijken transparantie als sleutelbegrippen Vanaf 25 oktober moet elke lidstaat een Europese richtlijn uit 2011 over grensoverschrijdende zorg implementeren. De meest significante en meest verstrekkende Europese gezondheidswetgeving in een generatie, stelt dr. Marc Moens. De richtlijn verduidelijkt de manier waarop de gezondheidszorg toegankelijk en terugbetaald wordt in de andere EU-lidstaten. Moens: Subsidiariteit neemt in belang af. Kwaliteit en transparantie worden sleutelbegrippen. Drie richtlijnen regelen voortaan de gezondheidszorg. Naast de vrije markt wat met de commercialisering van medische zorg en klinische praktijken? regelt Europa ook de erkenning van medische titels en de patiëntveiligheid. Dit zowel voor ziekenhuis- als voor ambulante patiënten. Moens: Nadeel is dat dit alles heel wat bijkomend papierwerk met zich meebrengt. Ook de vraag naar accreditatie neemt toe. Zowel op individueel vlak tot recertificatie toe als op praktijken ziekenhuisniveau. Deze richtlijn op de grensoverschrijdende zorg zorgt nog voor een extra boost, dixit Moens. Tot slot wees hij erop dat artsen steeds minder individueel verantwoordelijk worden voor de eisen die samenleving aan goede zorg stelt. Geneeskunde wordt meer teamwork en dus worden ook verantwoordelijkheden gedeeld. Meestal kunnen fouten ook niet worden toegeschreven aan individuele zorgverstrekkers maar zijn ze een gevolg van systeemfeilen, zegt Moens. De wetgever volgt helaas niet. Artsen worden nog steeds vaak individueel aansprakelijk gesteld. G.V. JS0807BN

6 6 I BEROEPSNIEUWS Is besparen op het voorschrift om de supervisie te financieren ethisch verantwoord? JS0804N Sinds 2011 bespaarde de ziekteverzekering 5,2 miljoen euro per jaar door de terugbetalingsvoorwaarden te verminderen voor geneesmiddelen voor de behandeling van de ziekte van Alzheimer. De Onafhankelijke Ziekenfondsen vragen dat het geld dat op deze manier gespaard werd, gebruikt zou worden voor de thuisbehandeling van deze patiënten. Volgens geriater Berg, voorzitter van Modes, is het niet gezond om een vermindering van het voorschrijfgedrag te koppelen aan een verhoging van de financiering in de ondersteuning van de patiënten. Tussen 2010 en 2012 daalde het aantal patiënten dat behandeld werd met specifieke geneesmiddelen* tegen de ziekte van Alzheimer van 69% naar 46,5% (ofwel een afname met 22,5%). Deze belangrijke daling is het rechtstreekse gevolg van twee opeenvolgende maatregelen, analyseren de Onafhankelijke Ziekenfondsen (MLOZ), die een longitudinale studie uitvoerden gespreid over zeven jaar (2006 tot 2012) op basis van de gegevens van mensen die een specifiek geneesmiddel tegen de ziekte van Alzheimer* nemen. Sinds 1 juni 2011 zijn deze geneesmiddelen niet langer terugbetaald bij ernstige vormen van de ziekte. En, nog belangrijker, in 2012 werden de controles op de vraag tot terugbetaling versterkt, wat leidde tot een vermindering met 21,5% van de nieuw behandelde patiënten tussen 2010 en De Onafhankelijke Ziekenfondsen schatten dat eind 2012 ongeveer Belgen behandeld werden voor de ziekte van Alzheimer, terwijl het patiëntencijfer dat meestal in ons land naar voor geschoven wordt bedraagt. Een enorm verschil. Dit is een extrapolatie op basis van de gegevens waarover wij beschikken. Zo kwamen we tot het besluit dat er in % meer patiënten waren die geneesmiddelen tegen de ziekte van Alzheimer namen dan in 2012, legt dr. Ingrid Umbach, medisch expert van de MLOZ, uit. De mantelzorgers helpen Het ziekenfonds vraagt dat de bedragen die zo door de ziekteverzekering werden bespaard, toebedeeld worden aan de naaste mantelzorgers. Deze financiële hulp laat toe de thuisbehandeling van deze zieken verder te ontwikkelen. Een optie die beduidend minder geld zou kosten, vermits de totale kostprijs van een patiënt met Alzheimer in het ziekenhuis driemaal hoger ligt dan in de thuiszorg. De MLOZ berekenden dat in 2012 de gemiddelde Riziv-uitgaven voor een patiënt euro bedroegen in een instelling tegenover euro in de thuissituatie. Tussen 2006 en 2012 steeg de kostprijs per persoon in het ziekenhuis met euro, terwijl de kostprijs in de thuiszorg slechts met euro steeg. Ondanks deze voor de thuiszorg positieve vaststelling, bleef het aantal patiënten met Alzheimer die in een instelling (rust- of verzorgingstehuis) verbleef in ons land verder stijgen. Het aantal nam toe van 36% in 2006 tot 50% in 2012, ofwel een stijging met 14%, stelt dr. Ingrid Umbach vast. De studie toont tevens aan dat de totale kostprijs voor de zorg van patiënten met Alzheimer die thuis leven minder groot is bij de patiënten die met een geneesmiddel behandeld worden dan die van patiënten waarbij de behandeling stopgezet is. Een verschil dat geschat wordt op 20% in Andere vaststelling: bij patiënten die geneesmiddelen namen tegen de ziekte van Alzheimer is de therapietrouw heel erg hoog. Meer dan 90%, zowel in een instelling als thuis, preciseert dr. Umbach. Laattijdige diagnose De Onafhankelijke Ziekenfondsen merken op dat ondanks het aandringen van experts op een vroegtijdige opsporing van de ziekte en daaraan gekoppeld een snelle behandeling, de gemiddelde leeftijd waarop een behandeling gestart wordt tussen 2006 en 2012 alleen maar toenam: 79 jaar in de thuissituatie en 84 jaar in een instelling. Wat ons doet denken aan een laattijdige diagnose. De studie reikt sterke elementen aan die de voordelen aantonen van een behandeling in de thuissituatie, en dat zowel financieel als inzake comfort voor de patiënt. De MLOZ vragen dat de door de ziekteverzekering bespaarde bedragen (geschat op ongeveer 5,2 miljoen euro per jaar) ten gevolge van de maatregelen van 2011 en 2012 besteed worden aan de ondersteuning van naaste mantelzorgers. Deze mantelzorgers zorgen ervoor dat de patiënt thuis kan blijven en ze bevorderen de goede opvolging van de behandeling, verduidelijken de auteurs van deze studie. Geriater Nicolas Berg, voorzitter van Modes (nvdr.: het nieuwe syndicaat van geneesheren-specialisten, dat lid is van het Kartel) erkent dat de rol van de omgeving uiterst belangrijk is bij de behandeling van patiënten, meer specifiek bij patiënten met Alzheimer. Hij is evenwel geen aanhanger van een vermindering van het voorschrijfgedrag van geneesmiddelen tegen de ziekte van Alzheimer in de meest ernstige vorm, die gekoppeld is aan een verhoging van de middelen die toegekend worden aan mantelzorgers. Ik ben er geen voorstander van dat men het voorschrift van geneesmiddelen gaat afwegen tegenover ondersteuning van de patiënten. Voor sommige patiënten, die door de meest ernstige vorm van de ziekte getroffen worden, zijn geneesmiddelen gerechtvaardigd. Men moet bovendien vaststellen dat de afschaffing van deze geneesmiddelen zeer slecht is aangekomen bij bepaalde zieken en hun omgeving, stelt de voorzitter van Modes. In verband met de versterking van de controle op de terugbetaling, vindt dr. Berg dat deze controles gerechtvaardigd zijn, zelfs indien ze een bijkomende administratieve last impliceren. De weerhouden criteria zijn niet dwaas. De geriaters registreren deze criteria reeds jarenlang in hun dossiers, verduidelijkt het diensthoofd geriatrie van het CHR de la Citadelle. Hij voegt er nog aan toe dat bij de behandeling van de ziekte van Alzheimer de globale aanpak essentieel is. Medicatie is even belangrijk als ondersteuning van de entourage. Men moet uiteraard de mantelzorgers helpen, of ze nu professioneel dan wel vrijwilliger zijn. Tijdens een consultatie overkomt het me regelmatig dat ik meer tijd steek in het uitleggen van de opvolging aan de naasten van de alzheimerpatiënt dan aan de patiënt zelf, benadrukt dr. Berg. Eveneens betreurt hij dat in de studie van de Onafhankelijke Ziekenfondsen de kostprijs van mantelzorgers niet werd vergeleken met de kostprijs van patiënten met alzheimer die verzorgd worden in de thuissituatie of in een instelling. De geriater vindt dat alvorens men deze twee categorieën van patiënten vergelijkt (thuis of in een instelling), er moet worden nagegaan of het wel degelijk gaat om patiënten in hetzelfde stadium van de ziekte. Een gebrek aan perspectief De impact van de beperking van de terugbetaling van geneesmiddelen op de gezondheid van de patiënten en op de evolutie van de ziekte kan enkel na een ernstige berekening becijferd worden, besluit dr. Umbach. In vergelijking met 2010 moet het besparingsniveau aangehouden blijven, maar dat zal wel beïnvloed worden door de toename van het aantal ouderen in de maatschappij en de noden die dat met zich meebrengt. Vincent Claes *Donepezil, rivastigmine, galantamine en memantine. Geriater Nicolas Berg betreurt dat in de studie van de Onafhankelijke Ziekenfondsen de kostprijs van mantelzorgers niet werd vergeleken met de kostprijs van patiënten met alzheimer die verzorgd worden in de thuissituatie of in een instelling.

7 Onzichtbare zieken. In België zijn liefst 1000 patiënten van al diegenen die een congenitale afwijking hebben, vatbaar voor het ontwikkelen van een pulmonale arteriële hypertensie. De meesten zullen nooit gediagnosticeerd worden. Engelfriet PM et al. Heart 2007;93: van der Bom et al. Am Heart J 2012;164: De symptomen zijn meestal weinig specifiek (dyspneu, vermoeidheid, syncope). Vraag een cardiaal nazicht met een volledige echocardiografie om deze patiënten op te sporen en efficiënt te kunnen helpen. Voor meer info : ALB-T annonce DEF 317x250.indd 2 22/08/13 13:15

8 8 I BEROEPSNIEUWS JS0799N MRI extremity-only : het KCE raadt investeringen af In België wordt het aantal MRI s sinds vele jaren door een moratorium beperkt. Volgens een recente schatting zou er in ons land zelfs plaats zijn voor 33 bijkomende MRI s (lees De Specialist nr ). Zouden kleinere apparaten voor beeldvorming door magnetische resonantie nuttig kunnen zijn? Deze apparaten zijn uitsluitend bestemd voor de ledematen of de extremiteiten (emri), maar kunnen wel de wachtlijsten voor de klassieke MRI s verminderen. De FOD Volksgezondheid stelde deze vraag aan het Federaal Kenniscentrum voor de gezondheidszorg. Het KCE vindt dat de stand van de huidige wetenschappelijke kennis onvoldoende is om deze vraag te beantwoorden. Volgens de specialisten die het KCE raadpleegde, vormen de emri-indicaties slechts een beperkt percentage van alle uitgevoerde MRI s. Er zijn geen harde gegevens over het volume per indicatie beschikbaar om dit te onderbouwen. De analyse van de beschikbare literatuur toont bovendien aan dat de precisie van de emri tijdens het stellen van een diagnose nog te weinig gedocumenteerd is. De momenteel beschikbare wetenschappelijke bewijzen zijn aldus onvoldoende om de installatie en de openbare financiering van emri s aan te bevelen, besluit het KCE. Het Federaal Kenniscentrum oordeelt daarom dat het nog te vroeg is om emri s in België te installeren. En dus zeker om deze onderzoeken terug te betalen. Momenteel is de vraag van de terugbetaling van deze technologie nog niet gerezen omdat er nog geen enkel Belgisch ziekenhuis is dat over een emri beschikt. De besluiten opgenomen in het rapport van het KCE zitten in de lijn van verschillende voorstellen van radiologen om straling van medische oorsprong te verminderen, zegt dr. Christian Delcour, voorzitter van het Consilium Radiologicum, die nog benadrukt dat de radiologen aan deze studie van het KCE hebben meegewerkt. emri s (low field) zijn momenteel niet nuttig vermits ze beperkt zijn zowel inzake anatomische domeinen als op vlak van prestaties. Responsabilisering van de voorschrijver In rapport 205 A herinnert het KCE eraan dat de Belgische Vereniging voor Radiologie in 2012 verklaarde dat een betere naleving van de aanbevelingen door de voorschrijvende artsen meteen zou leiden tot een vermindering van de blootstelling aan straling en tot een daling van de uitgaven van de ziekteverzekering en dat dankzij een afname van het aantal voorschriften voor radiografieën en CT-scans en door een vervanging van bepaalde CTonderzoeken door een MRI. Het Federaal Kenniscentrum gaat nog een stapje verder door voor te stellen dat zorgverstrekkers verplicht moeten worden een navorming te volgen over beeldvormingstechnieken en dat ook hun voorschrijfgedrag het onderwerp van opvolging moet zijn. Deze registratie moet onderzoekers in de toekomst de mogelijkheid bieden zich een beter idee te vormen van de noodzakelijke capaciteit en van de nood aan apparaten voor medische beeldvorming. Het KCE oordeelt eveneens dat het noodzakelijk is erover te waken dat de keuze om een beroep te doen op een MRI of een CT-scan geen financieel verschil maakt voor de voorschrijvende arts, voor de radioloog en voor het ziekenhuis. In de ogen van dr. Delcour is deze aanbeveling niet heel duidelijk. Om onnodige onderzoeken te vermijden vraagt het Consilium Radiologicum sinds vele jaren dat zowel de patiënt als de voorschrijver geresponsabiliseerd wordt. De goede toepassing van de richtlijnen is essentieel om dat doel snel te bereiken. De radioloog heeft geen controle over het voorschrift. Momenteel bestaat er voor de voorschrijver echter geen enkele vorm van responsabilisering noch een financiële impact. De patiënt merkt geen verschil: de terugbetaling van een CT-scan en van een MRI zijn gelijk. Enkel radiologen worden mogelijk gesanctioneerd door de vermindering van hun enveloppe of door een afname van de vergoeding per prestatie. De voorzitter van het Consilium Radiologicum onderstreept bovendien dat onderzoeken met straling uitgevoerd buiten een dienst radiologie helemaal buiten elke vorm van controle vallen omdat ze vaak zelf voorgeschreven worden. emri s zijn beperkt zowel inzake anatomische domeinen als op vlak van prestaties. De radioloog betrekken bij de beslissing In zijn rapport beveelt het KCE eveneens aan dat de radioloog nauwer betrokken zou worden bij de beslissing om al dan niet een onderzoek uit te voeren en ook bij de keuze van de meest aangewezen techniek. Volgens het Federaal kenniscentrum moeten deze maatregelen toelaten het aantal CT-scans te verminderen en het aantal MRI s te laten toenemen en zo dus ook de stralingsdosis bij de patiënt te laten afnemen. De financiële middelen die nu toegewezen worden aan het gebruik van de CT-scan verschuiven naar de MRI lijkt dan ook een logische maatregel. Vincent Claes Meer transparante kosten in het ziekenhuis JS0799BN Laurette Onkelinx wil de transparantie van de kosten van een ziekenhuisopname verbeteren. Op 20 september stelde ze een wetsontwerp in die zin voor aan de ministerraad. De tekst werd aanvaard en is nu voor advies doorgezonden aan de Raad van State. krijgt de patiënt maar financiële inlichtingen in verband met een ziekenhuisop- Vandaag name op het moment van zijn opname of kort daarvoor. De patiënt heeft dus niet altijd de tijd of de geestesgesteldheid om alle financiële gevolgen van zijn keuzes goed in te schatten, betreurt de minister van Volksgezondheid en Sociale Zaken. Laurette Onkelinx meent dat een betere en voorafgaande informatie dus gewenst is opdat de patiënt, in een nog serene context, de financiële gevolgen van zijn ziekenhuisverblijf goed zou kunnen begrijpen. Het wetsontwerp dat Laurette Onkelinx indiende, bepaalt dat de ziekenhuizen in de toekomst informatieve documenten ter beschikking moeten stellen op hun website en dat ze naar een contactpersoon moeten verwijzen bij wie de patiënt meer gepersonaliseerde inlichtingen kan inwinnen om de kosten van zijn opname in detail te kennen. Het kabinet-onkelinx kondigt aan dat er tevens een studie lopende is in samenwerking met de sector, de ziekenfondsen en de patiënten om de leesbaarheid en de doelmatigheid van de opnameverklaring te vergroten. Volgens een enquête uitgevoerd in april 2013 over de omstandigheden waarin de opnameverklaring wordt bediscuteerd en ondertekend, blijkt dat 68% van de patiënten dit document de dag van de opname ondertekent. Een moment dat zeker niet ideaal is en dus voor verbetering vatbaar. Bovendien toont deze studie aan dat 40% van de gebruikers de financiële gevolgen van hun keuze niet begrijpt en dat 88% van de artsen geen enkele informatie geeft over de kostprijs van de interventie. Financiële alternatieven Ter herinnering, drie kamerleden van de sp.a (Maya Detiège, Karin Temmerman en Hans Bonte) dienden tijdens de zomermaanden een wetsvoorstel in dat de toegankelijkheid van de gezondheidszorg wil verbeteren (lees De Specialist nr ). Zij vinden dat een ziekenhuis de patiënt een meer volledig overzicht moet geven van de financiële gevolgen van zijn ziekenhuisopname en van de verschillende keuzes (o.a. van de kamer) die hem aangeboden worden. Ze vragen dat het ziekenhuis in de toekomst verplicht wordt de totale kostprijs voor vier belangrijke posten aan te geven: de kosten voor het verblijf, de farmaceutische kosten, de honoraria en de supplementen van de artsen en de kostprijs van implantaten en medisch materiaal, de mogelijke alternatieven inbegrepen. V.C.

9 ADHD-problematiek moet worden aangepakt door competente mensen BEROEPSNIEUWS I 9 De zeer officiële Hoge Gezondheidsraad (HGR) heeft een advies uitgevaardigd over de optimale behandeling van ADHD. Als dit wordt opgevolgd, zou de huisarts voortaan niet meer zijn dan de bewaker van eventuele bijwerkingen en afleveraar van nieuwe voorschriften voor het door de specialist voorgeschreven methylfenidaat. Een goede gelegenheid om het er eens met een specialist en een huisarts over te hebben. Kinderen hebben soms enorme aandachtsstoornissen zonder dat ze ook hyperactief zijn. Het is dus intriest dat terugbetaling zo vaak wordt geweigerd omdat er geen sprake is van hyperactiviteit, terwijl een perfect ernstig en volledig onderzoek positief is gebleken. Wat zegt de HGR daar eigenlijk van? En wat te denken van het standpunt van de specialist, die dus de verantwoordelijkheid heeft? Een overzicht en commentaren van Jean-Marie Dubru, neuropediater en diensthoofd aan het CHR la Citadelle (Luik), die bijzonder geïnteresseerd is in ADHD. Het is dus intriest dat terugbetaling zo vaak wordt geweigerd omdat er geen sprake is van hyperactiviteit, terwijl een perfect ernstig en volledig onderzoek positief is gebleken. Dat toont in elk geval aan dat de ADHD-problematiek op alle niveaus moet worden aangepakt door competente mensen. 80% van de gevallen spelen genetische factoren een rol en zijn ze zelfs doorslaggevend. Het gaat in het bijzonder om genen die coderen voor DAT, de dopaminetransporter. Tijd en praktische hulpmiddelen MS7855N De Specialist: Wat denkt u van het advies van de HGR? Dr. Jean-Marie Dubru: Globaal ben ik het er best mee eens. Ik zie al jaren kinderen met ADHD en ik kan u verzekeren dat elk geval anders is. Het eerste wat ik doe, is de ouders bevragen over wat precies het probleem is. Ter herinnering: hyperactiviteit is helemaal niet systematisch aanwezig bij een aandachtsstoornis. Ik stel overigens vast dat in CLB s en zelfs in het hoofd van de adviserende artsen dat fundamentele feit vaak wordt miskend of vergeten. Kinderen hebben dus enorme aandachtsstoornissen zonder dat ze ook hyperactief zijn, en dat geldt nog meer bij meisjes. Huisartsen schrijven minder voor dan specialisten Op het moment dat we dit artikel schrijven, had de SSMG (Société Scientifique de Médecine Générale/Wetenschappelijke vereniging voor algemene geneeskunde) zich nog niet gebogen over het recente advies van de GHR. Maar wat Michel Vanhalewyn, algemeen coördinator, ervan denkt, is interessant om verschillende redenen: hij werkt niet enkel als lambda-huisarts, maar ook voor een instelling die mentaal gehandicapte of autistische kinderen behandelt: Het is niet echt nieuw. Persoonlijk stel ik nooit een behandeling met methylfenidaat in. En wij hebben sterk de indruk dat huisartsen het minder voorschrijven dan specialisten. Kinderpsychiaters lijken soms een beetje te snel in te gaan op de geringste vraag van de ouders, of zodra er een probleempje op school opduikt, zowel in het normale onderwijs als in instellingen. Zouden de diagnostische vragenlijsten zoals die van Conners niet kunnen volstaan? Neen, en de HGR heeft gelijk op dit punt. We mogen de grote subjectiviteit in de evaluatie van de situatie niet vergeten. Sommige ouders aanvaarden dat hun kind op de tafel klimt of in de gordijnen hangt; anderen verdragen niet eens dat het een vaas met bloemen verplaatst. Het is dus vaak nuttig om de leerkrachten te raadplegen. Zij zien meer kinderen en kunnen dus beter inschatten wat normaal is, of niet. Maar ook een grondig neuropsychologisch onderzoek is noodzakelijk alvorens de diagnose te stellen, net als soms de mening van een psycholoog. Huisartsen en ouders: in of out? Heeft enkel opvolging door de huisarts zin? Absoluut! Deze kinderen moeten worden opgevolgd om te kijken of alles goed gaat en of de behandeling geen bijwerkingen heeft, meer specifiek op het vlak van de groei en de ontwikkeling, maar ook in de vorm van een verlies van eetlust of arteriële hypertensie. De HGR wijst ook op de rol van de ouders in de behandeling De begeleiding, de vorming van de ouders en de pedagogische steun die de HGR aanraadt: voor mij is het goed bedoeld, maar wishful thinking want het ontbreekt volledig aan aangepaste structuren om die zaken te realiseren. Sommige adviserende artsen gebruiken het gebrek aan dit soort omkadering overigens om de terugbetaling van het geneesmiddel te weigeren. We bevinden ons dus in een volkomen hypocriete situatie, met ouders die in een hoekje worden geduwd en zich verplicht zien om de volledige prijs van de medicatie te betalen Wat er ook gebeurt, het zou eigenlijk de fout van de ouders zijn. De literatuur is nochtans duidelijk: in De precieze diagnose en de behandeling kunnen dus complex zijn. Is er dan echt geen plaats meer voor de huisarts, ten minste in de opsporing? Dat klopt, en mijn eerste consultatie duurt ongeveer 45 minuten. Dat is echt wel nodig om een duidelijk beeld te vormen, voordat gerichte onderzoeken volgens de vastgestelde problematiek worden aangevraagd. En ja, het klopt dat de behandelende arts van het kind ten minste ADHD en het type kan detecteren tijdens zijn eigen consultatie. Er kan een verkorte versie van de vragenlijst van Conners worden ingevuld en geanalyseerd in slechts tien minuten, wat volstaat om een eerste oriëntatie, een voordiagnose te geven. Dr. Claude Leroy Het advies (nr. 8846, juni 2013) is beschikbaar op rubriek HGR

10 10 I BEROEPSNIEUWS Gezondheid(szorg) onder de scanner JS0805CN Doordat hij beter geïnformeerd is, zal de patiënt in de toekomst ook mondiger zijn. Dankzij e-health-toepassingen kan hij bovendien mee zijn eigen dossier beheren. Bovendien kunnen via de sociale media binnen patiëntenverenigingen ervaringen worden uitgewisseld. Die visie komt naar voren in het hoofdstuk over de ziekenhuizen in het boek Dokter ik heb ook iets te zeggen (zie het interview met professor Nuyens op blz 11). Het ziekenhuislandschap van de toekomst wordt bekeken door de bril van Peter Degadt, gedelegeerd bestuurder van Zorgnet Vlaanderen, en professor Dirk Ramaekers, tot voor kort algemeen hoofdarts van het Ziekenhuisnetwerk Antwerpen. Sinds 1 oktober is hij medisch directeur bij de CM. In de inleiding van deze volledige stand van zaken van onze gezondheidszorg lezen we overigens dat alle schrijversduo s autonoom aan de slag gingen. Met uitzondering van het hoofdstuk over het ziekenhuis, dat de twee uitgenodigde auteurs besloten gezamenlijk te schrijven. Wat op zichzelf een niet onbelangrijke vaststelling is, zo luidt het. Wie betaalt? Hoe dan ook, in hun exposé wijzen Degadt en Ramaekers erop dat er zich een exponentiële explosie van medische kennis voordoet. Deze komt echter niet altijd bij de patiënt terecht. Vooruitgang, zeggen beiden, betekent op de eerste plaats dat ziekenhuizen zich inzetten om de bewezen werkzame technieken ook daadwerkelijk toe te passen in het zorgproces. En dat hoeft niets te kosten. Daarnaast stellen ze vast dat productinnovaties nieuwe geneesmiddelen, implantaten, scanners altijd duurder zijn dan de producten van de vorige generatie. Bovendien richten ze zich ook steeds meer tot kleinere patiëntengroepen. Met andere woorden: de kostprijs neemt toe terwijl de doelgroep versmalt. De hamvraag is echter wie dat allemaal zal blijven betalen? Ramaekers en Degadt menen dat de toenemende publieke verantwoording en responsabilisering van artsen en ziekenhuizen ook de volledige diagnostische en therapeutische vrijheid onder druk zet. Voor de twee auteurs is het zonneklaar dat ziekenhuizen steeds meer de kosteneffectiviteit van hun handelen zullen moeten bewijzen. Het alternatief is, stellen ze, de weg van privatisering en ongereguleerde marktwerking waar deze vragen niet gesteld worden. Gewijzigde taakverdeling Het vermarkten van lucratieve activiteiten en sub- en superspecialisaties in de ziekenhuizen is in hun ogen trouwens volop bezig. Volgens de CM-arts en de Zorgnetbeheerder doet zich zowel een verdere schaalvergroting van de ziekenhuizen als meer taakverdeling voor. Terwijl steeds mondiger wordende patiënten zelf kennis verwerven. Tot slot wijzigt ook de taakverdeling tussen de verschillende zorgechelons. Op de eerste lijn vervullen zorgverstrekkers een meer coachende rol op de domeinen van preventie en opvolging van chronische ziekten. Structureel verwerven ze bovendien een meer prominente plaats bij het verwijzen van de patiënt naar de juiste zorg op de juiste plaats. Geert Verrijken Marcel De Brabanter heeft ook iets te zeggen JS0805DN Dokter ik heb ook iets te zeggen werd in beperkte kring voorgesteld. Naast de auteurs tekende ook de bijna 93-jarige Marcel De Brabanter present, stichter en erevoorzitter van het Algemeen Syndicaat van Geneeskundigen van België. Vaak komt dokter De Brabanter niet meer in de publieke ruimte, maar bij deze voorstelling hield hij zelfs een uiteenzetting. Even het geheugen wat opfrissen: Marcel De Brabanter schreef geschiedenis als de syndicale tegenpool van de legendarische artsenleider André Wynen. Decennia lang vochten beide dokters in de overlegorganen van het Riziv ideologische en andere robbertjes uit. Uiteraard is De Brabanter niet louter een getuige. Na de Tweede Wereldoorlog gaf hij mee gestalte aan de Belgische gezondheidszorg. Wanneer hij daarop als 93-jarige terugblikte, wees hij er vooreerst op dat er in 1944 geen ziekenfondsen, artsen- of patiëntenorganisaties betrokken waren bij de oprichting van de verplichte ziekteverzekering. Waar de ziekenfondsen snel hun weg vonden naar het overleg ging dat voor de artsen heel wat trager. Het probleem was, dixit De Brabanter dat geneesheren meenden geen overleg te kunnen hebben met niet-geneesheren. Ten einde raad vaardigden de ziekenfondsen in de raden dan maar hun medische adviseurs af. Paritair comité Rond 1954 kwam dan een groep geneesheren tot het besluit dat een nieuw beleid zich opdrong. Hun taak bestond in de relatie tussen de ziekenfondsen als vertegenwoordigers van de patiënten en het georganiseerde medische korps gestalte te geven. Dit paritaire comité, dat akkoorden afsluit, kwam tot stand in Met een zekere fierheid stelt De Brabanter vast dat het vijftig jaar later nog steeds bestaat. Anno 2013 moet het paritaire comité de medicomut dus volgens de voormalige artsenleider snel twee problemen oplossen. Ten eerste dringt een herijking van de erelonen zich op. Dit om duidelijkheid te verschaffen over het deel onkosten en het deel zuiver honorarium. De Brabanter: Het spreekt vanzelf dat dit maar oplosbaar is door de ziekenhuisorganisaties bij de werkzaamheden van het paritair comité geneesheren-ziekenfondsen te betrekken. Ten tweede moet volgens hem ook de extramurale specialistische sector dringend in kaart worden gebracht. Tot slot vindt De Brabanter dat patiëntenorganisaties maar best in de overeenkomstensystemen kunnen worden ingeschakeld. G.V. * De korting: (1) is enkel geldig via de webshop van de uitgeverij; (2) wordt verrekend nadat u het boek in de webshop hebt toegevoegd aan uw winkelmandje; (3) geldt enkel indien u gebruikmaakt van bovenstaande actie-url en dit (4) zolang de voorraad strekt. Vijf exemplaren gratis en korting De Specialist geeft in samenwerking met uitgeverij Lannoo Campus vijf exemplaren weg van het boek Dokter ik heb ook iets te zeggen van Yvo Nuyens en Hugo De Ridder (235 blz., winkelwaarde 19,99 euro, ISBN ). De eerste vijf lezers die een mail sturen naar Sandrine Sluysmans (s.sluysmans@rmnet.be) hebben prijs. We publiceren de namen van de winnaars in onze volgende editie. Daarnaast geeft uitgeverij Lannoo in samenwerking met de Specialist 20% korting (*) bij aankoop van dit boek. In plaats van 19,99 euro betaalt u 15,99 euro. De korting wordt verrekend nadat u het boek hebt toegevoegd aan uw winkelmandje. Surf hiervoor naar Betalen kan online of via eenvoudige overschrijving.

11 BEROEPSNIEUWS I 11 Boek wordt beweging JS0805N Niet alles is negatief. Op 40 jaar tijd zijn er effectief dingen in positieve zin veranderd. De wet op de rechten van de patiënt bijvoorbeeld. Het gaat echter allemaal zo traag. Misschien hebben we wel nood aan een verlicht despoot met een visionaire visie om de gezondheidszorg fundamenteel te hervormen. Prof. Yvo Nuyens In 1973 brachten voormalig programmadirecteur bij de WGO en em. prof. Yvo Nuyens (KU Leuven en Universiteit Antwerpen) samen met ex-de Standaard-journalist Hugo De Ridder Zeg maar A tegen je dokter uit, een kritische kijk op de toenmalige Belgische gezondheidszorg. Vier decennia later staan beide auteurs er weer. Met Dokter ik heb ook iets te zeggen nemen ze de actuele stand van zaken in onze gezondheidszorg onder de loep. Jo De Cock, administrateur-generaal van het Riziv, schreef een lezenswaardige inleiding en negen topduo s analyseren telkens een deelgebied van de gezondheidszorg (zie ook blz. 10). Besluiten doet het boek met een brief aan de beleidsvoerders van de hand van Yvo Nuyens, Hugo De Ridder en de bekende gezondheidseconoom Lieven Annemans (UGent en Brussel). Zeven actiepunten Volgens de brief zijn er 13 prioritaire aandachtspunten voor het beleid. In de slipstream van het boek en in de aanloop naar de verkiezingen van volgend jaar beslisten de auteurs die 13 thema s te concretiseren in zeven scharnierpunten. Professor Nuyens: Meer bepaald gaat het hier om: organisatie/financiering gezondheidszorg, HR-beleid en workforce, patiëntenparticipatie, geestelijke gezondheidszorg, keuzes in de zorg, preventie en de sociale gezondheidskloof. Van die zeven punten willen we op korte termijn werk maken. Het is de bedoeling dat de auteursduo s opnieuw samenzitten en de probleemstelling plus concrete acties uitwerken op twee velletjes A4. Daarover komen we dan opnieuw samen, aldus Nuyens. Tegen januari 2014 breiden we het project uit en halen we er een aantal stakeholders zoals het Witgele Kruis, de Bvas enzoverder bij. Zeven tafels voor zeven stellingen zullen over deze thema s van gedachten wisselen. Dat leidt hopelijk tot goed uitgewerkte stellingen waarmee we in de periode vlak voor de verkiezingen van juni 2014 naar de publieke opinie en de politici trekken. Uit het boek vloeit zo een beweging voort. Een consensus bereiken over een aantal gezondheidsdoelstellingen is essentieel, vindt professor Nuyens. Precies dat ontbreekt in het recente zespuntenprogramma van minister Onkelinx. Staatshervorming A priori lijkt het logisch dat alle bevoegdheden, preventie en curatieve geneeskunde bijvoorbeeld, zich op hetzelfde beleidsniveau situeren. Dat is nu niet het geval. Yvo Nuyens: Minister Vandeurzen wil bijvoorbeeld het experiment met de eerstelijnspsychologen uitbreiden en wordt daarin bijgetreden door de bekende psychiater Dirk De Wachter. Deze is trouwens voorstander van een verdere uitbouw en integratie in de geestelijke gezondheidszorg. Het probleem is echter dat erkenning en terugbetaling van psychologen federale materie is. Een consensus bereiken over een aantal gezondheidsdoelstellingen is essentieel, vindt professor Nuyens. Voor Nuyens biedt de zesde staatshervorming mogelijkheden, maar er zijn ook beperkingen. Is er dan nood aan een nieuw rondje staatshervorming? In het boek houdt Riziv-topman Ri De Ridder daarvoor alvast zijn hart vast. Hij bepleit een moratorium van twee à drie jaar. Geert Verrijken Tussen Europa en de Dorpsstraat JS0805BN Waar staan we in 2050? ICT-ondersteuning zal de efficiëntie en kwaliteit van de zorg sterk verbeteren. Enerzijds gaan we naar schaalvergroting, anderzijds naar schaalverkleining. Van belang is ook dat de klassieke verzorgingsstaat terugtreedt en het nationale gezondheidsbeleid geleidelijk verdampt. De evolutie schetsen tussen 1973 en 2013 is één ding. De toekomst voorspellen een ander. Waar staan we in pakweg 2050? Koffiedik kijken is een heikele kwestie maar professor Yvo Nuyens ziet toch enkele duidelijke trends. Zo is de technologische (r)evolutie in de zorg, vooral dan op het vlak van ICT, volop aan de gang. Nuyens denkt dat dit de kwaliteit en de efficiëntie van de gezondheidszorg een flinke boost zal geven. ICT kan het colloque singulier in belangrijke mate ondersteunen en de administratieve belasting van de zorgverstrekkers sterk terugdringen. Het is echter tevens de vraag of de discussie over echelonnering niet achterhaald is door de ICT-mogelijkheden. Evolueren we niet naar een gepersonaliseerd medisch dossier dat de patiënt volgt? Schaalvergroting en -verkleining Na de fusiebeweging in de ziekenhuiswereld tijdens de laatste decennia van het vorige millennium voorspelt professor Nuyens een evolutie naar kleinere entiteiten. Kleinere centra, met inbegrip van woonzorgcentra, zullen het gros van de ziekenhuiszorg verstrekken. Wel blijft er een beperkt aantal grote ziekenhuizen over voor topzorg. Small is beautiful. Tegelijk voorspelt de medische socioloog ook een schaalvergroting. Het aantal chronische pathologieën neemt toe. Dat bedreigt de leefbaarheid van de individuele praktijkvoering op het vlak van kosten, doelmatigheid en zorgkwaliteit. Huisartsen, medische specialisten, psychologen en andere zorgberoepen zullen de handen noodgedwongen in elkaar moeten slaan. Dit leidt tot een samenspel van zorgberoepen. Schaalvergroting wordt volgens Nuyens ook in de hand gewerkt door de globalisering en de impact van Europa. Dat iemand voor een ooroperatie naar Finland trekt of voor een andere ingreep naar Spanje wordt doodgewoon. Bovendien zal de Europese Unie het nationale gezondheidsbeleid geleidelijk doen verdampen. Dat is volop bezig: Europa trekt steeds meer de krijtlijnen op het vlak van zorgvraag, aanbod, financiering enzoverder. Terugtredende overheid Breder dan de gezondheidszorg stelt Yvo Nuyens vast dat de klassieke verzorgingsstaat terugtreedt. De overheid die zorg draagt voor iedereen maakt plaats voor een samenleving waarin individuen meer zorg voor zichzelf moeten dragen. In Nederland is die tendens Het aantal chronische pathologieën neemt toe. Dat bedreigt de leefbaarheid van de individuele praktijkvoering op het vlak van kosten, doelmatigheid en zorgkwaliteit. al volop aan de gang. De maatschappij, de overheid kan minder worden aangesproken. De burger, de patiënt, de sociaal verzekerde, de zoon van de bejaarde vader Ze zullen zelf meer verantwoordelijkheid dragen. Wat meteen ook de vraag stelt naar de draagkracht van de solidariteit. Kortom, de gezondheidszorg anno 2050 doet tal van nieuwe balansen ontstaan. Tussen klein en groot, tussen Europa en de Dorpsstraat. G.V.

12 12 I BEROEPSNIEUWS Op weg naar zilverzachte ziekenhuizen De Koning Boudewijnstichting heeft een nieuw initiatief gelanceerd. Ze moedigt ziekenhuizen aan om een humanere zorgverlening toe te passen bij een wel uiterst fragiele patiëntengroep: ouderen. Het komt erop aan een cultuur van inleving te creëren en personeelsleden en therapeuten sterker te wijzen op de specifieke kwetsbaarheid van deze patiënten. Wat de Franse Haute Autorité de Santé in 2009 nog omschreef als la maltraitance ordinaire (de banale mishandeling), is eigenlijk een geniepige en besmettelijke kwaal die de geriatriediensten binnensluipt. Een opeenstapeling van kleine slordigheden en onachtzaamheden die zorgverleners dagelijks begaan. Het zijn de kinderlijke bewoordingen, het cellofaan dat de bedlegerige parkinsonpatiënt zelf moet zien te verwijderen van zijn plateau met eten, de botte replieken van zorgverleners die niet op tegenspraak gesteld zijn. Of nog: de verpleegster die haar patiënten wel héél energiek aanpakt tijdens het wassen ( Of dacht u dat u hier de enige patiënt was? ), soms op het ruwe en onterende af. Dergelijke ervaringen zijn onaangenaam voor iedere patiënt, of die nu 7 of 77 is. En dus per definitie ook voor oudere patiënten. Ze vergroten zo mogelijk nog de emotionele impact die een ziekenhuisopname sowieso al met zich meebrengt. De Koning Boudewijnstichting (KBS) wil daarom dat zorgverleners, ongeacht hun functie of rang, een groter inlevingsvermogen aan de dag leggen tegenover ouderen in het ziekenhuis. Of anders gesteld: ziekenhuizen moeten senior friendly worden. Een nieuwe cultuur Om voortaan specifieker aandacht te kunnen besteden aan bejaarden, moeten de interne procedures worden aangepakt. Daarnaast moet men investeren in specifieke uitrusting. Maar de allerhoogste prioriteit is een instellingscultuur uitbouwen, een klimaat waarin een andere mentaliteit kan gedijen. Om die verandering zo snel mogelijk tot stand te brengen, lanceert de KBS een projectoproep aan de Belgische ziekenhuizen. De geselecteerde projecten worden op veeleer symbolische wijze beloond euro aan subsidies maar krijgen ook methodologische ondersteuning via coaches. Prof. Stéphane Adam van de ULg en prof. Jean-Michel Longneaux van de Universiteit Namen zijn twee van die coaches. Via intervisies zullen de geselecteerde ziekenhuizen hun ideeën en verwezenlijkingen met elkaar kunnen uitwisselen. De kandidaturen moeten tegen midden oktober binnen zijn. Snel reageren is dus de boodschap. Maar Zilverzachte ziekenhuizen is een initiatief dat meer aandacht verdient en geregeld opnieuw in de verf moet worden gezet los van de kortlopende acties van de KBS. Hardnekkige vooroordelen Een van de vereisten voor een seniorvriendelijke mentaliteit is dat de vooroordelen rond ouderen aan banden worden gelegd, aldus Stéphane Adam, hoofd van de afdeling ouderenpsychologie van de ULg. Het gaat dan vooral om de heersende negatieve vooroordelen die de houding van de mensen en zelfs de zorgverleners sturen. Ouderdom staat voor hen nog altijd gelijk aan verlies, verval en achteruitgang, en wordt zelden gekoppeld aan wijsheid of ervaring. Er is medisch gezien geen enkele reden waarom een borstreconstructie bij oudere dames niet zou kunnen. Als een patiënte op dertigjarige leeftijd een borstamputatie ondergaat, raden artsen in 90% van de gevallen een borstreconstructie aan. Op 59-jarige leeftijd valt dit percentage terug op ongeveer 65%. Bovendien is het ook nadelig voor de fysieke en mentale gezondheid van ouderen om dergelijke negatieve vooroordelen te voeden. Stéphane Adam haalt het voorbeeld aan van twee groepen senioren die plaatsnemen in een rijsimulator. Aan de eerste groep verklaren de onderzoekers dat ze de hersenmechanismen nader willen analyseren. De andere groep krijgt te horen dat de test wordt uitgevoerd omdat 65-plussers zogezegd meer kans maken om betrokken te raken bij een ongeval. Het resultaat is dat de tweede groep meer fouten maakt tijdens de simulatie. In rvt s is trouwens vastgesteld dat overdreven pamperen de bewoners sneller bedlegerig maakt en hun gezondheid negatief beïnvloedt. Lief, zo n ziekenhuis! De KBS is op zoek gegaan naar seniorvriendelijke programma s in het buitenland (zie kader). Elk programma heeft bepaalde kenmerken en prioriteiten die als inspiratie kunnen dienen. Het St. Elisabeth Ziekenhuis Tilburg (Nederland) voert trouwens een experiment uit dat in het verlengde ligt van onze eigen visie, zo verklaart de KBS. Professor zorgethiek Frans Vosman lanceerde het actieonderzoek in 2009, dat door een groot bord Lief Ziekenhuis bij de ingang in de schijnwerpers wordt gezet. In het begin vonden de artsen het maar niets. Lofbetuigingen als ultramodern, efficiënt en ernstig kunnen best. Maar we willen ons toch niet als lief profileren? Na enige tijd is de term toch ingeburgerd geraakt. Frans Vosman geeft geïnteresseerde ziekenhuizen een aantal tips mee. Eerst en vooral: vorm leergemeenschappen met artsen en zorgverleners. Vervolgens: vertrouw niet uitsluitend op de kennis van artsen en de kunde van personeelsleden. Ook informatie en de ervaring van naasten kan belangrijk zijn. Het ziekenhuis doet er goed aan om zich te omringen met kritische vrienden die met de beste bedoelingen blootleggen op welke vlakken de behandeling van ouderen niet doordacht is. Zo had de orthopedieafdeling nieuwe, uiterst korte procedures ingevoerd om prothesen te plaatsen, onder meer heupprothesen. Dat was natuurlijk aanlokkelijk voor onder meer jonge kaderleden die enkele dagen later al terug op de been wilden zijn. Maar al snel moesten de referentiepersonen dementie van het ziekenhuis erbij worden gehaald: de oudere patiënten in de cursus waren helemaal in de war geraakt. Voor hen ging alles veel te snel. De tijdsbeleving van een bejaarde is niet die van een jongere patiënt. Voor ouderen lijkt alles voorbij te razen. Ze kunnen het allemaal niet meer bijhouden. Is er voor hen nog een waardig onderkomen te vinden in een ziekenhuis dat het credo time is money heiligt? Johanne Mathy Wie kan een dossier indienen? Elke dienst (medische of andere) die een dynamiek op gang wil brengen om extra aandacht te besteden aan een humanere zorgverlening voor ouderen. De oproep richt zich niet uitsluitend tot de geriatrieafdelingen. Die kunnen immers ook samen met andere diensten een dossier indienen. Opgelet: elk projectvoorstel moet uitdrukkelijk door de directie van de zorginstelling zijn goedgekeurd. De KBS vraagt bovendien om de dossiers uiterlijk tegen 14 oktober in te vullen op Enkele inspirerende voorbeelden JS0808N Bovendien is het ook nadelig voor de fysieke en mentale gezondheid van ouderen om dergelijke negatieve vooroordelen te voeden. De KBS is op zoek gegaan naar interessante initiatieven uit het buitenland. De volgende websites kunnen alvast als inspiratie dienen: www. orbisconcern.nl dementia-acute-hospital-care

13 BEROEPSNIEUWS Vaccinatiecampagne focust op zwangere vrouwen I 13 In het kader van haar vaccinatiecampagne wil de Vlaamse overheid dit jaar vooral zwangere vrouwen in het tweede en derde trimester sensibiliseren om zich tegen de griep te laten vaccineren. Dit onder het motto Jouw Griepprik, jullie bescherming. Zwanger? Laat je vaccineren. Naar jaarlijkse traditie trok griepcommissaris prof. Marc Van Ranst eind september de griepcampagne op gang. Naast dr. Dirk De Wolf, adjunct-kabinetschef van de verhinderde Vlaamse minister van gezondheid Jo Vandeurzen (CD&V), werd hij daarbij geflankeerd door gynaecologe Elke Sleurs (Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie). De Vilvoordse huisarts Luc De Munck demonstreerde in zijn praktijk voor het oog van de camera s hoe een arts een zwangere vrouw inent. Traag op gang minstens de helft van de zwangere vrouwen te vaccineren tegen seizoensgriep. Daar zitten we nog ver af. Volgens de meest MORE TIME FOR WHAT MATTERS recente cijfers is nu amper 0,8 tot 2% van de zwangere vrouwen ingeënt. Op haar beurt wees dr. Elke Sleurs (Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie) erop dat zwangere vrouwen een verminderde immuniteit hebben en dus een groter risico lopen op een ernstiger verloop van infecties. Tijdens de pandemie van 2009 werden zwangere vrouwen ook 7 maal meer gehospitaliseerd dan niet-zwangere vrouwen, voegde de Gentse gynaecologe eraan toe. Voor de baby stijgt het risico eveneens, onder meer op preterme arbeid, vroeggeboorte, miskraam. Dr. Sleurs benadrukte dat vaccinatie veilig is en zowel de moeder als de baby beschermt. Geert Verrijken Prix 890 buiten-bedrijf (ex.btw) catégorie 890 HC Fbhf REVEAL LIFE BEYOND THE LETTERS JS0821N Griepcommissaris prof. Marc Van Ranst (KU Leuven) verwacht een gewoon griepseizoen. Voorspellen is moeilijk maar er zijn alleszins geen aanwijzingen in een andere richting. Hij benadrukte ook dat het niet is aangewezen om eind september begin oktober onmiddellijk te vaccineren. Beter is te wachten tot de tweede helft van november. Komt het griepseizoen dan wat later op gang, dan biedt het vaccin ook nog voldoende bescherming, aldus Van Ranst. Een jaarlijks weerkerende vraag is of er voldoende vaccins tijdig beschikbaar zullen zijn. De griepcommissaris kon iedereen geruststellen. Geen paniek. Het komt wat traag op gang, maar voor de woonzorgcentra is dat net goed. Dan vaccineert men later. Ik deed een rondvraag bij de farmaceutische firma s en duidelijk is dat er genoeg vaccins zullen zijn. De industrie gaat uit van het contingent vaccins van het jaar voordien. Vroeger deden ze er dan enkele procenten bij. Tegenwoordig produceren ze ongeveer hetzelfde aantal als het vorige jaar. De Hoge Gezondheidsraad beveelt dit jaar aan chronisch zieken, 65-plussers en zwangere vrouwen te vaccineren. Ook wie in nauw contact staat met mensen uit de risicogroepen en personen die beroepshalve voor risicogroepen zorgen in ziekenhuizen, woonzorgcentra, thuisverpleging laten zich best inenten. 50% tegen 2020 De Vlaamse overheid wil echter vooral zwangere vrouwen in het tweede en derde trimester aanzetten om zich te laten vaccineren. Die doelgroep komt niet zomaar uit de lucht vallen, aldus dr. De Wolf. Sinds april vorig jaar beschikken we immers over een Vlaamse gezondheidsdoelstelling in verband met het vaccinatiebeleid. En één van de subdoelstellingen is om tegen 2020 NAAM VAN HET GENEESM IDDEL Eylea 40 mg/ml oplossing voor injectie in een injectieflacon KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING 1 ml oplossing voor injectie bevat 40 mg aflibercept*. Elke injectieflacon bevat 100 microliter, equivalent met 4 mg aflibercept. Dit levert een bruikbare hoeveelheid op voor het afgeven van een enkele dosis van 50 microliter die 2 mg aflibercept bevat. (* Fusie-eiwit bestaande uit delen van extracellulaire domeinen van de humane VEGF (vasculaire endotheliale groeifactor)-receptor 1 en 2 gefuseerd met het Fc-gedeelte van humaan IgG1, geproduceerd in Chinese-hamsterovarium (CHO) K1-cellen met behulp van recombinant DNA-technologie.) FARMACEUTISCHE VORM Oplossing voor injectie (oplossing) De oplossing is een heldere, kleurloos-tot-lichtgele, iso-osmotische oplossing. KLINISCHE GEGEVENS Therapeutische indicaties Eylea is geïndiceerd voor gebruik bij volwassenen voor de behandeling van neovasculaire (natte) leeftijdsgebonden maculadegeneratie (LMD). Dosering en wijze van toediening Eylea is uitsluitend bestemd voor intravitreale injectie. Eylea mag uitsluitend worden toegediend door een bevoegde arts die ervaring heeft met het toedienen van intravitreale injecties. Dosering De aanbevolen dosis voor Eylea is 2 mg aflibercept, equivalent met 50 microliter. Behandeling met Eylea wordt geïnitieerd met één injectie per maand voor drie opeenvolgende doseringen, gevolgd door één injectie elke twee maanden. Tussen de injecties is geen controle nodig. Na de eerste 12 maanden van de behandeling met Eylea kan het behandelingsinterval worden verlengd tot elke 3 maanden op basis van visuele en anatomische resultaten. In dit geval moet het schema voor controle worden vastgesteld door de behandelend arts en kan frequenter zijn dan het schema voor de injecties. Speciale populaties Patiënten met een lever- en/of nierfunctiestoornis Er zijn geen specifieke onderzoeken met Eylea uitgevoerd bij patiënten met een lever- en/of nierfunctiestoornis. De beschikbare gegevens wijzen er niet op dat de dosis Eylea voor deze patiënten moet worden aangepast. Ouderen Er zijn geen speciale zaken waarmee rekening moet worden gehouden. Pediatrische patiënten Veiligheid en werkzaamheid zijn niet vastgesteld bij kinderen en adolescenten. Er is geen relevante toepassing van Eylea in de pediatrische populatie voor de indicatie natte LMD. Wijze van toediening Intravitreale injecties moeten worden uitgevoerd in overeenstemming met de medische standaarden en toepasselijke richtlijnen door een bevoegde arts die ervaring heeft met het toedienen van intravitreale injecties. In het algemeen moet worden gezorgd voor adequate anesthesie en asepsis, inclusief topicaal breedspectrum ontsmettingsmiddel (d.w.z. povidonjodium aangebracht op de perioculaire huid, het ooglid en het oogoppervlak). Chirurgische handdesinfectie, steriele handschoenen, een steriele doek en een steriel ooglidspeculum (of equivalent) worden aanbevolen. De injectienaald dient 3,5-4,0 mm posterior aan de limbus in de corpus vitreum te worden ingebracht, terwijl de horizontale meridiaan wordt vermeden en gericht wordt op het centrum van de oogbol. Het injectievolume van 0,05 ml wordt dan toegediend; voor volgende injecties dient een andere positie op de sclera worden gekozen. Onmiddellijk na de intravitreale injectie moeten patiënten worden gecontroleerd op verhoging van de intraoculaire druk. Een gepaste controle kan bestaan uit een controle op perfusie van de discus nervi optici of tonometrie. Indien nodig moeten steriele instrumenten voor paracentese beschikbaar zijn. Na de intravitreale injectie moeten patiënten de instructie krijgen alle symptomen die op endoftalmitis kunnen wijzen (b.v. oogpijn, roodheid van het oog, fotofobie, wazig zien), onmiddellijk te melden. Elke injectieflacon mag alleen worden gebruikt voor de behandeling van maar één oog. De injectieflacon bevat meer dan de aanbevolen dosering van 2 mg. Het extraheerbaar volume van de injectieflacon (100 microliter) mag niet in zijn geheel worden gebruikt. Het teveel aan volume dient te worden uitgestoten voorafgaande aan injectie. Het injecteren van het gehele volume kan leiden tot overdosering. Druk de zuiger langzaam in totdat de cilindrische basis van de ronde top van de zuiger zich op één lijn bevindt met de zwarte doseringslijn (equivalent met 50 microliter, d.w.z. 2 mg aflibercept) om de luchtbel samen met het teveel aan geneesmiddel te verwijderen. Na injectie moet al het ongebruikte geneesmiddel worden afgevoerd. Contraindicaties Overgevoeligheid voor het werkzaam bestanddeel aflibercept of voor één van de in rubriek 6.1 vermelde hulpstoffen. Actieve of vermoede oculaire of perioculaire infectie. Actieve ernstige intraoculaire ontsteking. Bijwerkingen Samenvatting van het veiligheidsprofiel In totaal patiënten vormden de veiligheidspopulatie in de twee fase III-onderzoeken met een blootstelling aan Eylea van maximaal 96 weken. Het aantal patiënten dat werd behandeld met de dosis van 2 mg bedroeg Ernstige bijwerkingen gerelateerd aan de injectieprocedure traden op bij minder dan 1 op intravitreale injecties met Eylea en bestonden onder andere uit endoftalmitis, traumatische cataract en tijdelijke verhoogde intraoculaire druk. De meest voorkomende bijwerkingen (bij ten minste 5% van de met Eylea behandelde patiënten) waren conjunctivabloeding (26,7%), oogpijn (10,3%), glasvochtloslating (8,4%), cataract (7,9%), glasvochttroebelingen (7,6%) en verhoogde intraoculaire druk (7,2%). Tabel met bijwerkingen De hieronder beschreven veiligheidsgegevens omvatten alle bijwerkingen van de fase III-onderzoeken met natte LMD, waarvan redelijkerwijs kan worden aangenomen dat er een causale relatie bestaat met de injectieprocedure of het geneesmiddel over de onderzoeksduur van 96 weken. De bijwerkingen zijn weergegeven per systeem/orgaanklasse en frequentie met de volgende conventie: zeer vaak ( 1/10): oogaandoeningen: conjunctivabloeding, oogpijn; vaak ( 1/100, <1/10): oogaandoeningen: retinaloslating, scheur in het RPE-blad, loslating van RPE-blad, degeneratie retina, cataract, nucleair cataract, subcapsulair cataract, abrasie van de cornea, verhoogde intraoculaire druk, wazig zien, glasvochttroebelingen, cornea-oedeem, glasvochtloslating, injectieplaatspijn, het gevoel een vreemd voorwerp in de ogen te hebben, traanproductie verhoogd, ooglidoedeem, injectieplaatsbloeding, conjunctivahyperemie, oculaire hyperemie; soms ( 1/1.000, <1/100): immuunsysteemaandoeningen: overgevoeligheid (inclusief allergische reacties), oogaandoeningen: endoftalmitis (cultuur-positieve en cultuur-negatieve endoftalmitis), retinascheur, glasvochtbloeding, corticaal cataract, lenticulaire troebeling, cornea-epitheel defect, cornea-erosie, injectieplaatsirritatie, abnormaal gevoel in het oog, ooglidirritatie, vitritis, uveitis, iritis, iridocyclitis, verschijnselen van ontsteking in de voorste oogkamer; zelden ( 1/10.000, <1/1.000): oogaandoeningen: hypopyon. Beschrijving van geselecteerde bijwerkingen In de fase III-onderzoeken voor natte LMD werd een toename in incidentie van conjunctivale bloedingen waargenomen bij patiënten die anti-trombotische middelen ontvangen. Deze verhoogde incidentie was vergelijkbaar tussen patiënten die behandeld werden met ranibizumab en Eylea. Arteriële trombo-embolische voorvallen (ATE s) zijn bijwerkingen die mogelijk zijn gerelateerd aan systemische VEGF-remming. Er bestaat een theoretisch risico dat arteriële trombo-embolische voorvallen optreden na intravitreaal gebruik van VEGF-remmers. Tot ATE s, zoals gedefinieerd door de APTC-criteria (Antiplatelet Trialists Collaboration), behoren niet-fataal myocardinfarct, niet-fatale beroerte en vasculaire dood (inclusief gevallen van overlijden met onbekende oorzaak). De incidentie in de fase-iii-onderzoeken met natte LMD (VIEW1 en VIEW2) gedurende de onderzoeksduur van 96 weken was 3,3% (60 van de 1.824) in de gecombineerde groep van patiënten behandeld met Eylea vergeleken met 3,2% (19 van de 595) bij patiënten behandeld met ranibizumab. Zoals bij alle therapeutische eiwitten bestaat er met Eylea een kans op immunogeniciteit. AFLEVERING Op medisch voorschrift HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN Bayer Pharma AG, D Berlijn, Duitsland NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN EU/1/12/797/002 DATUM VAN EERSTE VERLENING VAN DE VERGUNNING/HERNIEUWING VAN DE VERGUNNING 22/11/2012 DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST 11/2012 Gedetailleerde informatie over dit geneesmiddel is beschikbaar op de website van het Europees Geneesmiddelenbureau ( L.BE

14 C M Y CM MY CY CMY K JS0811BN JS0811N 14 I BEROEPSNIEUWS Leven onder hoogspanning Met Evenwicht in borderline, borderline in evenwicht schreef psychiater Caroline Vogels een werkboek voor patiënten volgens de dialectische gedragstherapie. De nood in Vlaanderen is gewoon hoog. SUP003-boekBorderline-DTP-04.pdf 1 02/09/13 13:33 CAROLINE VOGELS, MARLEEN DE WINNE, VALERIE FONTEYNE, CHRIS DELEU, GWEN ALGOET EVENWICHT IN BORDERLINE BORDERLINE IN EVENWICHT Gents werkboek voor mensen met een borderlineproblematiek volgens de dialectische gedragstherapie Eén module omvat acht lessen van 2,5 uur. Dus als je het degelijk wil doorlopen, heb je ruim zes maanden nodig, zegt psychiater Caroline Vogels. Soms moet je de modules twee keer volgen, wat betekent dat één jaar effectieve therapie met daarna nog opvolging noodzakelijk is. Vogels schat het aantal borderliners op 1 à 2 procent van de bevolking. Uiteraard zijn ze niet allemaal zo ziek dat ze behandeld moeten worden, laat staan dat ze opgenomen moeten worden, maar er zijn toch heel wat diep emotionele mensen die schade kunnen aanrichten. We denken in onze praktijk altijd dat we veel minder problemen zouden kennen met de jeugd als we die modules in het secundair onderwijs zouden kunnen geven, aldus Vogels. Weinig toegepast Vijftien jaar geleden begon Caroline Vogels, psychiater, op verzoek van het psychiatrisch ziekenhuis Sint- Camillus in Sint-Denijs-Westrem met een afdeling voor de behandeling van borderliners. De meeste van mijn collega s verklaarden mij compleet gek omdat het volgens hen onmogelijk zou zijn om die mensen allemaal samen te zetten. Terwijl dat helemaal niet zo is. Extremen Borderliners definieert Vogels als bijzonder emotioneel kwetsbare mensen, die bijna in een soort van een emotionele tsunami terechtkomen die ze onder controle moeten proberen te houden zonder elke keer uit te barsten in scenes of toe te klappen of de emotionele hoogspanning weg te snijden, te slikken, te branden, te spuiten of eetbuien te krijgen. Destructief gedrag leren ombuigen naar constructief gedrag, de emoties leren dragen, dat is in feite de bedoeling van de dialectische gedragstherapie. Evenwicht in je emoties vinden is het doel, terwijl borderliners altijd in extremen vervallen. De hele dag in je bed blijven liggen, niks eten ofwel over-eten, heel veel vrienden hebben of zich helemaal isoleren, aantrekken en afstoten Dat is een absolute lijdensweg voor hen en niet in het minst door de stigmatisering en negatieve commentaren van anderen. Ze kunnen bijzonder lastig zijn voor anderen, maar ze weten niet hoe ze het anders moeten doen. Dus leren we ze nieuwe vaardigheden om dat op een andere manier aan te pakken. Borderliners moeten op tijd kunnen beseffen dat er echt een prikkel binnenkomt, door oplettend te zijn tot in hun kern, en dit nog voor ze onder hoogspanning komen en er niet goed meer mee om weten te gaan. Als patiënten dan toch in Eén à twee procent is borderline Dialectische gedragstherapie (DGT) werd in Seattle (USA) ontwikkeld door prof. Marsha Linehan. Er wordt gewerkt vanuit vier grote modules: kernoplettendheidsvaardigheden of mindfulness, crisisvaardigheden, emotieregulatievaardigheden en intermenselijke effectiviteit. Dr. Vogels denkt dat de meeste borderliners onopgemerkt blijven omdat het probleem hanteerbaar lijkt. Maar er zijn er die dan als depressief worden bestempeld, of lijdend aan een angststoornis of op een afdeling voor alcohol- of drugsverslaving terechtkomen, terwijl de onderliggende persoonlijkheidsproblematiek niet voldoende aangepakt wordt. Ik merk dat patiënten vaak een aantal hulpverleners moeten aflopen vooraleer er een diagnose gesteld wordt. Voorheen werden ze gezien als manipulerend, echte lastpakken of onbehandelbaar en werden ze meestal ook uit de praktijken en ziekenhuizen geweerd. Mijn frustratie is dat de dialectische gedragstherapie zo weinig wordt toegepast, terwijl het om patiënten gaat die enorm veel lijden, maar voor wie de prognose voor genezing goed is. Dus gebruik die therapie. hoogspanning dreigen te komen, beschikken ze over een aantal vaardigheden om uit die toestand te raken. Bijvoorbeeld afleiding zoeken, de voor en tegens afwegen, evolueren naar radicale acceptatie Expliciet en helder Vogels en haar team werken al vijftien jaar met borderliners en al tien jaar doen ze dat volgens de dialectische gedragstherapie, een gespecialiseerde psychotherapievorm die evidence-based werkt. Wat we vaststellen is dat die hele dialectische gedragstherapie niet echt vooruit gaat in Vlaanderen, ondanks het feit dat deze psychotherapievorm wérkt en ondanks het feit dat het ook niet zó ingewikkeld is. Maar het is nog altijd moeilijk om mensen te vinden die er zich op willen toeleggen om dit stramien te volgen. Door deze paradox kwamen we op het idee om onze werking te beschrijven: we schrijven de theorielessen van de DGT-vaardigheidstraining uit in een boek en we helpen patiënten en begeleiders om die drempel te overwinnen. Het boek is een werkboek, gericht naar de patiënt zelf. Die kan er niet alleen zijn theorie uit halen, maar er ook notities in maken, waardoor het een individueel werkboek wordt waarnaar men later nog kan teruggrijpen. We hebben gewoon expliciet en helder uitgeschreven hoe we de therapie nu al tien jaar geven in de dagelijkse praktijk. Hierdoor hopen we om deze vorm van psychotherapie wat te demystifiëren en vooral meer transparant te maken. Raoul De Groote 1. Evenwicht in borderline, borderline in evenwicht van Caroline Vogels, Marleen De Winne, Valerie Fonteyne, Chris Deleu en Gwen Algoet verschijnt op 14 oktober bij Standaard Uitgeverij Professional en is ook te verkrijgen via het Psychiatrisch Ziekenhuis Sint- Camillus, Beukenlaan 20, 9051 Sint-Denijs-Westrem. Het is een goed kader om mee te werken, vindt Vogels, niet alleen ambulant, maar ook in een ziekenhuissituatie. In een ziekenhuis werk je met een team en daar zit altijd beweging in: mensen worden zwanger of ziek, vertrekken naar een andere job Bij de dialectische gedragstherapie is het niet zó moeilijk om dat kader geinstalleerd te krijgen binnen een dynamisch team, terwijl het bij andere vormen van therapie soms lang duurt voor je alle neuzen in dezelfde richting krijgt. Psychotherapeutische behandelingen komen in de artsenopleiding niet aan bod, maar de modules die wij beschrijven zijn zo opgesteld dat iedereen, ook niet-artsen, er iets aan heeft. Het zijn geen uitzonderlijk rare dingen die daarin staan. R.D.G.

15 BEROEPSNIEUWS I 15 Alle remmen los voor het goede doel Kinderarts Katrien De Schynkel (AZ Maria Middelares Gent) is graag sportief en sociaal bezig. Die twee aspecten combineert ze in een avontuurlijke fietstocht voor het goede doel in Nicaragua. De kilometers die ze bijeen fietst, laat ze sponsoren voor een project van Vredeseilanden. Sponsort u mee? E en traject dwars door het sterk geaccidenteerde Nicaragua. Dat krijgt dr. De Schynkel voor de kiezen geschoven eind dit jaar. De opbrengst van haar gesponsorde prestatie gaat naar lokale boerenfamilies. De sportieve pediater is al volop aan het trainen. Als voormalig topatlete valt haar dat niet zo moeilijk. Ze was competitiezwemster en deed aan competitiesierduiken. Ze werd meermaals Belgisch kampioen. Nadien deed ze dat kunstje nog eens over door met het Gentse waterpoloteam in 1985 het Belgisch kampioenschap te winnen. Sinds kort heeft de arts een innige liefde opgevat voor de mountainbike. Met haar ijzeren ros beklom ze de beruchte Italiaanse Stelvio Pas op 14 juni dit jaar (ten voordele van diabetesonderzoek). Mijn man Wim en ik oefenden verder in de zomervakantie in de wouden en de bergen van Tsjechië en Slowakije. Vredeseilanden wil in Nicaragua de kwaliteit van de bakbananen verhogen. Dat komt de concurrentiekracht van de bananenboeren ten goede. Door ook de kwaliteit en de continuïteit van de koffieplantages te verbeteren, halen ze heel het jaar door een vast inkomen. Daar staat heel wat tegenover. Het geeft veel voldoening als we die boeren kunnen bezoeken. Ik ben trouwens van plan om tegen december een mondje Spaans te leren. De fietsers krijgen flink wat ruggensteun via groepsessies, technische en medische begeleiding. Ook de voeding is van groot belang.ter plaatse is er niets anders dan bonen, rijst en wat noten. De deelnemers betalen hun reis zelf. Ze moeze vullen dat rantsoen aan met voedsel uit blik ten per persoon bovendien voor euro en eigen energierepen. Ze moeten een eigen fondsen werven voor Vredeseilanden. Dr. De LUB_SIPR_13_SIP _AP_A4_98COMPR_120613_Mise en page 1 21/06/13 14:12 Page1 CamelBak (waterzak) meenemen. Schynkel heeft nog ongeveer 900 euro nodig. De deelnemers zullen tussen 60 en 80km per dag fietsen en daarbij gemiddeld een hoogteverschil van meter overwinnen, bij middagtemperaturen tussen 30 en 35 graden, gelukkig net na het regenseizoen. Dr. De Schynkel: Vredeseilanden heeft graag dat er een arts meefietst. Ik verwacht gevallen van uitdroging of diarree, of insectenbeten, of mensen die te verzorgen zijn na een valpartij. Er is een medische koffer ter plaatse. P.V.H. Publieksprijs 10 mg x 28 NIEUW Nu beschikbaar in 98 tabletten Goedkoper* voor de patiënt en het RIZIV! 24,89 10 mg x 56 35,82 10 mg x 98 57,71 20 mg x 28 35,82 ODIS 10 mg x 30 26,19 ODIS 10 mg x 60 37,92 98 * per tablet, ten opzichte van Sipralexa in verpakking van 28 en 56 tabletten Het vertrek heeft plaats op 23 november 2013 (met volgwagen). De aankomst is gepland op 3 december. Afstand 450km. Het totaalbudget om te mogen participeren aan de fietstocht halen de deelnemers uit eigen evenementen. Sympathisanten kunnen bijdragen per afgelegde kilometer. U stort bv. 10 cent per gefietste km wat in totaal neerkomt op ca. 45 euro. Elke bijdrage van minimaal 40 euro is fiscaal aftrekbaar, u ontvangt een fiscaal attest. Iedere potentiële sponsor kan zich op de site van Vredeseilanden melden. Op reknr BE tikt u in het vakje mededeling Katrien De Schynkel/Wim Rombaut, samen met uw naam en 10 cent/km. JS0822N Op de site ziet u de teller stijgen na uw storting. Iedere maand ontvangt Katrien De Schynkel een uittreksel met de namen van de gulle gevers. Ze zal u met plezier een dankmail sturen. Meer info: SIP_13_ _NL - SeeYouSoonOnTheMoon Praktisch 21/06/2013

16 16 I MANAGEMENT Communiceer, ook via sociale media Huisartsen en specialisten staan vaak nog te wantrouwig tegenover het professioneel inzetten van Twitter, Facebook, LinkedIn & co, vindt Nico De fauw, psycholoog en stafmedewerker bij Zorgnet Vlaanderen. Nochtans kan het de praktijk verrijken. Het is vooral een kwestie van de eerste stap te durven zetten. Over een voorbeeld van een arts of specialist die zich met succes van sociale media bedient, hoeft Nico De fauw niet lang na te denken: dr. Bertho (@DokterBertho), een Nederlandse gynaecoloog die in het UMC St Radboud (Nijmegen) werkt, post geregeld berichten op Twitter en heeft meer dan volgers. Twitter-spreekuur In Nederland zie je dat men echt al aan webcare doet, zegt De fauw, psycholoog en stafmedewerker van Zorgnet Vlaanderen. Er zijn een aantal voorzieningen, artsen en specialisten die een Twitterspreekuur houden: één uur per week waarop ze bereikbaar zijn voor mensen die vragen hebben over een bepaalde aandoening en die ze een persoonlijk antwoord kunnen geven. In Vlaanderen merk je daar toch nog drempelvrees voor. Omgaan met sociale media zou deel moeten uitmaken van het basispakket in de opleiding van artsen en specialisten. Er komt immers een generatie aan die veel vertrouwder is met de sociale media. Dus we moeten er als zorgverstrekker in getraind worden hoe we hiermee omgaan en hoe we sociale media kunnen inzetten in de zorg. Verbeterjezorg.be Er zijn veel mogelijkheden die op dit moment nog onderbenut blijven, vindt De fauw. Veel artsen of specialisten weten vandaag de dag niet eens dat er over hen geschreven wordt. Als een patiënt naar de dokter gaat, verschijnt er op Twitter en Facebook een bericht over, soms met foto s van mensen in de wachtzaal. Vaak zijn dat berichten met positieve inslag, maar soms ook met bedenkingen, vragen en klachten. Ook patiënten(organisaties) zijn zich vandaag de dag aan het organiseren om informatie over de beste zorg te verzamelen en feedback te geven over hun behandelervaringen. Je hebt verbeterjezorg.be of sanconet.be bijvoorbeeld, websites waar mensen specialisten kunnen quoteren. Of je dat nu leuk vindt of niet, het gebeurt toch. Het is een fenomeen dat je niet kunt tegenhouden, dus je kunt eigenlijk maar beter zien hoe je ermee omgaat. Daarom is het belangrijk om op sociale media aanwezig te zijn, zodat je in elk geval kan volgen wat er over jou geschreven wordt. Is het negatief, dan kan je er ook adequaat op reageren en eruit leren. In Nederland vindt men dat transparant en dat is een beetje de beweging die we in Vlaanderen ook aan het maken zijn, denk ik. Nico De fauw: Het is belangrijk om op sociale media aanwezig te zijn, zodat je in elk geval kan volgen wat er over jou geschreven wordt. Is het negatief, dan kan je er ook adequaat op reageren en eruit leren. Privacy In de lezingen die hij over het onderwerp gaf, probeert De fauw drempels weg te halen en duidelijk te maken dat sociale media geen angst hoeven in te boezemen voor wie er in zijn praktijk gebruik van wil maken. Het is eigenlijk gewoon een andere manier van communiceren met andere artsen, zorgverleners, patiënten, onderzoekers Soms lijkt het of mensen in de zorgsector schrik hebben om die kanalen te gebruiken. Hoe zit dat met de privacy? Hoeveel tijd zal dat wel niet in beslag nemen? Dat zijn de vragen waar men vooral mee zit. Maar twijfels rond de privacy hoef je niet te hebben als je het verstandig aanpakt, zegt De fauw. Eigenlijk kan dat opgelost worden door te kijken welk sociaal medium je gebruikt. Het heeft bijvoorbeeld weinig zin om een vriendenclub op Facebook te beginnen als arts, maar waarom zou je op Twitter of LinkedIn geen account aanmaken om met een aantal collega s een discussie te beginnen over een bepaalde discipline binnen je vakgebied? Zelfcorrigerend Het is zo dat je online niet moet doen wat je offline ook niet zou doen. Je neemt zonder sociale media óók geen foto s van je patiënten terwijl ze in behandeling zijn, dus dan doe je dat evenmin voor Facebook. Op café roddel je óók niet met vrienden over patiënten, dus evenmin op Twitter. Er is bovendien een vorm van kwaliteitsbewaking: sociale media zijn redelijk zelfcorrigerend. Je afdeling en de rest van de medische wereld kijkt mee en kan je monitoren. Een consultatie wordt door het gebruik van sociale media niet per definitie een te familiaire bijeenkomst. Wie sociale media gebruikt uit professionele overwegingen creëert vanzelf een zekere afstand omdat je geen mededelingen doet over je privéleven. Wie dat toch wil doen, geef ik de raad om twee verschillende accounts aan te maken en dan je contacten te kiezen afhankelijk van het netwerk dat je wil aanspreken. Iedereen weet dat patiënten tegenwoordig mondiger zijn en toegang hebben tot informatie op het internet, waardoor ze goed geïnformeerd zijn. De kloof is daardoor vanzelf al een heel stuk kleiner geworden. Op zich is het best goed dat een patiënt gemakkelijker vragen kan en durft te stellen. Wie de sociale media gebruikt, werkt daarmee bovendien ook aan zijn imago: je bent bereikbaar, herkenbaar en transparant over wie je bent en wat je doet. Tijdrovend? Ongetwijfeld zal je meer informatie te verwerken krijgen als je meer kanalen openstelt. Maar uit onderzoek blijkt dat je al een heel eind komt als je een kwartier per dag met sociale media bezig bent. De beste manier om ermee te beginnen en het te ondervinden is het gewoon te doen. Ik raad mensen aan om rustig te beginnen. Eerst een account aanmaken om alles te bekijken en dan, als je je er wat comfortabeler in voelt, zelf ook iets te plaatsen. Het is vooral kwestie van die eerste stap te zetten. In Nederland zijn ze veel actiever. Het niveau waarop men bij ons blijft steken, is dat men vaak wel op internet en sociale media aanwezig is, maar er nog niet communiceert met zijn patiënten. Terwijl het eigene van sociale media is dat ze sociaal zijn, natuurlijk. Maar er zit beweging in. Belangrijk is dat wie ermee start er ook een plan voor maakt: wat is mijn doel, welk sociaal medium moet ik daarvoor gebruiken en hoever gaat mijn engagement? Waarvoor kan men je contacteren op Twitter bijvoorbeeld en waarvoor niet? Je zal merken dat weinig patiënten rechtstreeks over hun aandoening communiceren, wat ook logisch en goed is voor de privacy het gaat vaak over informatieve vragen, bijwerkingen van medicatie of een doorverwijsadres. Communicatie zal voor artsen en specialisten daarom vooral moeten draaien rond informatie verstrekken, sensibilisering, psycho-educatie Het allerbelangrijkste in de zorg is echter het menselijke contact en dat zal altijd zo blijven. JS816N Raoul De Groote

17 Kliniek Sint-Jan: Hele ziekenhuis neemt collectief deel aan de oncologische inspanning Het oncologisch zorgprogramma van de Kliniek Sint-Jan heeft sinds 2012 een nieuwe dimensie. Dit oncologisch ziekenhuis, onder leiding van dr. Sophie Cvilic, heeft als ambitie de patiënt een snelle, globale en geïndividualiseerde behandeling aan te bieden. Bovendien wordt dit oncologisch programma, dankzij de inspanningen die de directie leverde, aangeboden in aantrekkelijke en functionele lokalen. Dr. Sophie Cvilic Door het op een gecoördineerde manier samenbrengen van 12 expertisepolen (plastische chirurgie, dermatologie, neurochirurgie, gynaecologie, enz.) integreert de oncologische Kliniek Sint-Jan (Brussel) alle facetten van de oncologie. In elk stadium van de ziekte werken de medische teams via overleg samen om zo tot een globale behandeling te komen. De grootte van het ziekenhuis en de flexibiliteit van het zorgprogramma bieden de mogelijkheid om de wachtperiode voor de behandeling in te korten en de patiënt sneller te behandelen dan gemiddeld het geval is, leggen de verantwoordelijken van het project uit. Over deze interactie werd zelfs op architectonisch gebied nagedacht: in de raadplegingruimtes van de borstkliniek werden laterale deuren geïnstalleerd, die de arts toelaten om tijdens de raadpleging advies te vragen aan een collega van een andere specialiteit. De Borstkliniek De verpleegkundige is orkestmeester Tijdens de voorstelling van zijn dienst benadrukte dr. Benoît Hermans, de dynamische medisch directeur van het ziekenhuis, de belangrijke coördinerende rol van de verpleegkundige, die tijdens de behandeling voor de patiënt de echte rode draad vormt. Vanaf de diagnose verleent de verpleegkundige aan de patiënt en zijn familie de nodige begeleiding en ondersteuning. Deze functie voert hij dan verder uit gedurende de verschillende fases van de behandeling en de opvolging. De verpleegkundige schenkt aandacht aan de continuïteit van de zorg tijdens en tussen verschillende periodes van ziekenhuisopname, legt dr. Hermans uit. Deze functie van contactpersoon wordt blijkbaar erg gewaardeerd door de patiënten die bij de verpleegkundige terecht kunnen voor concrete vragen over de ziekenhuisopname, de evolutie van de behandeling en de zelfhulpgroepen. De verpleegkundige kan eveneens in samenspraak met de behandelende arts de patiënt doorverwijzen naar andere hulpdiensten: psychologen, sociaal assistenten, kinesitherapeuten, thuiszorgdiensten, enz. Welzijnsruimte De oncologische Kliniek Sint-Jan mobiliseert sinds 2012 verschillende paramedici (zorgcoördinatoren, oncologische diëtisten, oncologische psychologen) om een globale behandeling van de oncologische patiënt aan te bieden. We zijn er ons van bewust, legt dr. Sophie Cvilic uit, dat de noden qua begeleiding naargelang de patiënt erg kunnen verschillen. Sommige patiënten met kanker zijn erg gesloten tegenover de oncologische psycholoog, maar bloeien helemaal open tijdens een kunsttherapie. Of omgekeerd. Anderen vragen dan weer begeleiding voor hun kinderen. Het ziekenhuis maakte in juni 2013 een platform vrij om voor de oncologische patiënten een grote ruimte ter beschikking te stellen waarin ze zich goed kunnen voelen. De infrastructuur biedt de mogelijkheid om creatieve ateliers voor kinderen van oncologische patiënten en ateliers kunsttherapie voor de patiënten (eenmaal per week) aan te bieden. Er is ook ruimte voor een programma voor sportieve revalidatie. Gezien de prijs die normaal voor een vierkante meter bouwgrond in hartje Brussel betaald wordt, is het duidelijk dat deze Welzijnsruimte op de volle steun van het ziekenhuis kan rekenen. Andere ziekenhuizen zouden deze grote ruimtes misschien inschakelen voor meer rendabele activiteiten voor het ziekenhuis. Naast de Welzijnsruimte werd ook een cel voor oncologische geriatrie opgericht, voor de behandeling van oudere patiënten, en een ruimte voor esthetische zorg en relaxatie voor alle patiënten met kanker. Oncologische diëtisten en sociaal assistenten maken eveneens integraal deel uit van het zorg- en begeleidingsprogramma. De dienst radiotherapie, geleid door dr. Cvilic, behandelt gemiddeld een vijftigtal patiënten per week. Het hoge aantal patiënten dat behandeld wordt, is te verklaren door het feit dat het ziekenhuis beschikt over twee hoogtechnologische lineaire acceleratoren die het gebruik van spitstechnologie mogelijk maken (RapidArc en Scanner CT Cone Beam), legt Sophie Cvilic uit. Naargelang het type pathologie gebruiken we het ene dan wel het andere apparaat. Elke week worden de patiënten op een raadpleging ontvangen door twee artsen van de dienst die de behandeling evalueren. ZIEKENHUIS ACHTER DE SCHERMEN Medische solidariteit I 17 Hoe wordt dit oncologisch ziekenhuis, dat verschillende vaardigheden samenbrengt, gefinancierd? Enerzijds door het Kankerplan en door de FOD Volksgezondheid, die geheel of gedeeltelijk bepaalde projecten (ateliers voor kinderen, oncologische geriatrie, enz.) en functies (oncologische diëtiste, oncologische zorgcoördinatoren, enz.) ondersteunen. Anderzijds dankzij de investering van de artsen van het ziekenhuis. De specialisten die in ons ziekenhuis werken, zijn grotendeels zelfstandigen. Dat statuut houdt in dat ze verantwoordelijk zijn voor hun therapeutische beslissingen en voor hun investeringen, legt Benoît Hermans, medisch directeur van het ziekenhuis, uit. Dat is een uitdaging voor de directie en een opportuniteit voor de artsen om in een structuur te stappen die de medische solidariteit bevordert. Een deel van de financiële bijdrage van de artsen voedt deze medische solidariteit, waarvan de grote lijnen werden vastgelegd in de Medische Raad. Dit systeem laat toe de structuren te financieren van specialismen die een zwakke nomenclatuur hebben. De oncologie is, hoewel ze geherwaardeerd werd, een middelmatig gefinancierde specialiteit. De artsen die in het oncologisch ziekenhuis werken, willen tijd vrijmaken om zich met de patiënt bezig te houden. Ze houden zich niet alleen met het volume bezig. Dit programma is financieel niet rendabel en moet ondersteund worden. Daarom neemt het hele ziekenhuis collectief deel aan de oncologische inspanning. Deze keuze is misschien terug te brengen tot de essentie van de Kliniek Sint-Jan, die steeds onder impuls van zuster Leontine veel aandacht en belang heeft besteed aan de oncologie, voegt dr. Cvilic er aan toe. Vincent Claes JS0797N Dr. Hilde Vernaeve Artsen en paramedici die in het ziekenhuis werken, hebben hun activiteiten op eenzelfde plateau gegroepeerd om zo nauw mogelijk te kunnen samenwerken. Onder de verantwoordelijkheid van dr. Hilde Vernaeve groepeert de Borstkliniek acht medische disciplines (radiologie, radiotherapie, anatomopathologie, genetica, oncologie, chirurgie, nucleaire geneeskunde en plastische geneeskunde). Het materiaal om echografieën en mammografieën uit te voeren, is geïnstalleerd in de ruimtes van de Borstkliniek zodat patiënten zich niet systematisch naar de diensten voor medische beeldvorming moeten begeven.

18 18 I ECONOMIE Van auto veranderen zonder fiscale kater Sinds eind 2011 voert de federale regering een ingrijpende hervorming door in het belastingstelsel voor bedrijfswagens. De maatregelen zijn meermaals geamendeerd, gereviseerd en gecorrigeerd, waardoor veel zelfstandigen en bedrijfsleiders inmiddels in het fiscale duister tasten. Zelfs de vakpers raakt er niet langer wijs uit en er werd al heel wat onjuiste informatie gepubliceerd. Om duidelijkheid te scheppen in deze delicate materie, hadden wij een ontmoeting met drie experts. Bovendien hebben we meteen goed nieuws: met het nieuwe belastingstelsel is het perfect mogelijk om minder te betalen dan voordien. Uw bedrijfswagen vertoont stilaan ouderdomsverschijnselen, er staan al behoorlijk wat kilometers op de teller, het krediet is terugbetaald en ook boekhoudkundig is uw auto zo goed als afgeschreven Kortom, het is misschien tijd om de aankoop van een nieuwe auto te overwegen? U leest echter ook de krant en weet intussen dat de regering de fiscale behandeling van bedrijfswagens heeft verstrengd. Doet u er daarom goed aan de aankoop uit te stellen? Hoe maakt u de juiste keuze en vermijdt u een fiscale kater? We zetten enkele antwoorden op een rijtje. Het voordeel van alle aard Als u uw activiteit uitoefent in het kader van een vennootschap (bvba, cbva, nv, enz.), dan vormt het privégebruik dat u maakt van de auto die u door de vennootschap ter beschikking wordt gesteld een voordeel van alle aard (VAA). Dat voordeel wordt belast onder de personenbelasting. Voordien werd dit VAA berekend op basis van het woon-werktraject en de CO 2 -uitstoot, wat bijzonder interessant was. Daar is nu echter een einde aan gekomen. Het VAA wordt voortaan berekend op de cataloguswaarde van de auto, aldus Frédéric Souchon, fiscalist bij PwC. Onder cataloguswaarde wordt verstaan de verkoopprijs aan een particulier, zonder korting, waaraan de opties en de werkelijk betaalde BTW wordt toegevoegd. Dat resultaat wordt vermenigvuldigd met een percentage op basis van de CO 2 -uitstoot van het voertuig, met een minimum van 4% en een maximum van 18%. Elk jaar daalt het voordeel met 6%, met een maximum waardevermindering van 30% na vijf jaar. De CO 2 -drempels voor de berekening van het VAA worden jaarlijks bij het begin van het jaar geactualiseerd, maar dat was niet het geval in 2013 vermits de nieuwe coëfficiënten pas in mei bekend waren. Tot slot vermelden we dat het VAA niet minder kan bedragen dan euro per jaar voor het jaar De nieuwe berekeningswijze van het voordeel van alle aard laat weinig ruimte voor fiscale optimalisatie. Om het belastbare bedrag van het VAA te drukken kan hooguit gekeken worden naar de catalogusprijs van de auto (door te opteren voor een goedkoper model) of naar de CO 2 - uitstoot. De grote merken hebben dat overigens al goed begrepen. Ze bieden minder vervuilende versies aan van hun bestsellers en leggen in hun reclame de nadruk op het lage VAA als gevolg daarvan. Maar voor auto s met een grote cilinderinhoud is het voordeel van alle aard bijna verdrievoudigd! vervolgt Frédéric Souchon. Voordeel halen uit de nieuwe regels Het is nochtans perfect mogelijk om voordeel te doen met de nieuwe reglementering. De referentie-uitstoot bedraagt 95 gram CO 2 per km voor dieselwagens. Vanaf dat niveau kan het VAA u geld beginnen kosten, zo legt Koen Janssens uit, belastingspecialist bij Kluwer. Op het moment dat de regering deze drempel vastlegde, lieten de meeste gemiddelde auto s een uitstoot optekenen in de buurt van de 110 Frédéric Souchon: De nieuwe berekeningswijze van het voordeel van alle aard laat weinig ruimte voor fiscale optimalisatie. Tabel 1: Vergelijking nieuwe en oude belastingstelsel. JS0796N VW Golf 1.6TDI Bluemotion Opel Insignia 2.0CDTI 110/120ch Comfort 163ch Cosmo full option Mercedes E 350 CDI (Bron: Kluwer) CO 2 prix Avantage imposable (nouveau régime) Avantage imposable (ancien régime, 5.000km) Avantage imposable (ancien régime, 7.500km) Différence 85/ ,12 0/-589,12 99/ / , , , , , ,22 +9,84/-695, ,99/+263, , , , ,93/3.201,06 Koen Janssens: Het minimum voordeel van alle aard is euro per jaar. De prijzen omvatten de courante opties (GPS, metaalglanslak, enz.). Voor de Golf en de Insignia, waarvan de meest ecologische versies gepland staan voor 2014, zien we dat door te opteren voor een minder vervuilend model het VAA kan worden teruggebracht met ongeveer 600 euro per jaar, wat een nettobesparing in de orde van 300 euro oplevert. Voor de Mercedes E350 daarentegen, kan het belastbaar voordeel verdubbelen of zelfs verdrievoudigen. Voor elk merk is het dus interessant te kijken naar de modellen die het minste CO 2 uitstoten. Koen Janssens: Dankzij de komst van nieuwe en minder vervuilende modellen is een significante belastingbesparing in vergelijking met het oude stelsel mogelijk.

19 ECONOMIE I 19 Tabel 2: Percentage aftrekbare kosten in hoofde van de vennootschap (bron: PwC). CO 2 -uitstoot (g/km) Aftrekbaarheid (%) Diesel Benzine % > 195 > CO 2 -uitstoot (g/km) elektrische auto s Aftrekbaarheid (%) à 120 gram CO 2 per km. Sindsdien brachten de merken veel milieuvriendelijkere versies op de markt waarmee voordeel kan gehaald worden uit het nieuwe stelsel, wat een jaar geleden nog niet het geval was. Opel brengt een Insignia met 99 gram op de markt, Volvo kondigt een S60 met 103 gram aan en BMW belooft een 5 serie met 109 gram. Met dergelijke emissieniveaus is een mooie belastingbesparing mogelijk in vergelijking met het oude stelsel, maar voor de meer vervuilende auto s kan de rekening gepeperd zijn! (zie tabel 1). gevoegd aan de winst onder de vorm van verworpen uitgaven en wordt dus onderworpen aan de vennootschapsbelasting. Dit niet aftrekbare gedeelte hangt af van de CO 2 -uitstoot (zie tabel 2). Overigens wordt een bijkomend percentage van 17% van het belastbare jaarlijkse voordeel van alle aard toegevoegd aan de belastbare winst van de vennootschap als verworpen uitgaven. Recuperatie van de BTW Berekeningsformules voor het voordeel van alle aard voor 2013 Diesel [(5,5% + (CO 2 -uitstoot van de auto 95)) * 0,1%] * cataloguswaarde * leeftijd% * 6/7 (minimum 4% en maximum 18% van de cataloguswaarde indien de CO 2 -uitstoot niet bekend is, wordt uitgegaan van 195g/km) Benzine, LPG en aardgas [(5,5% + (CO 2 -uitstoot van de auto 116)) * 0,1%] * cataloguswaarde * leeftijd % * 6/7 (minimum 4% en maximum 18% van de cataloguswaarde indien de CO 2 -uitstoot niet bekend is, wordt uitgegaan van 205g/km). Bron: PwC afstand woon-werk wordt beschouwd als privégebruik, met een maximale aftrekbaarheidsdrempel vastgelegd op 50% van de effectief betaalde BTW. Wie deze moeizame berekening wenst te vermijden, kan opteren voor het forfait van 35% aftrekbare BTW. Aandacht voor de CO 2! Zoals gezegd is het dus perfect mogelijk om de fiscale factuur van uw auto te verlichten door te kiezen voor een minder vervuilend model. Er gaat geen week voorbij zonder dat een merk de komst aankondigt van een nieuwe bijzonder zuinige motor. Als u aan een nieuwe auto denkt, vraag dan raad aan uw concessiehouder. Enkele maanden wachten tot de komst van een nieuw milieuvriendelijker model kan u heel wat euro s besparen. Laat u bij uw beslissing adviseren door een boekhouder of fiscalist, zowel voor de berekening van het voordeel van alle aard als voor de afschrijving. Elke situatie is uniek en verdient een specifieke begeleiding. Veilige en voordelige reis toegewenst! Vennootschapsbelasting Als vennootschap bvba, cbva, nv, enz.), kunt u de autokosten niet volledig aftrekken. Een deel van deze kosten wordt toe- Op enkele zeldzame uitzonderingen na zijn artsen niet BTW-plichtig. Voor degenen die dat wel zijn, is de regel eveneens veranderd, want de BTW is nog slechts aftrekbaar op het beroepsgedeelte. Voortaan dient er rekening te worden gehouden met een ratio tussen de privékilometers en het jaartotaal van afgelegde kilometers, wetende dat de Albin Wantier Natuurlijke personen: alles blijft bij het oude! JS0796BN Voor zelfstandige natuurlijke personen is de regel van het voordeel van alle aard niet van toepassing. In dat geval blijft men bij de vertrouwde regels: het beroepsgebruik van de auto is 75% aftrekbaar. Uitleg door Laurent Richard, boekhouder-fiscalist, oprichter van Tanuki Consult. Welke zijn voor een zelfstandige natuurlijke persoon de elementen waarop moet gelet worden bij de aankoop van een auto wil hij of zij niet met een fiscale kater opgezadeld zitten? Laurent Richard, fiscalist: Dat is eigenlijk vrij eenvoudig: met niets, want de wet is niet veranderd voor wat de personenbelasting betreft. Voor een zelfstandige zijn de uitgaven voor het beroepsgebruik van een auto voor 75% aftrekbaar, op enkele uitzonderingen na, zoals bij voorbeeld de financieringskosten en de intresten, die volledig aftrekbaar zijn. Kan een deel van de btw gerecupereerd worden? Het valt zeer zelden voor dat een arts btw-plichtig is. Er bestaan slechts enkele uitzonderingen voor zeer specifieke gevallen. Ik denk dan aan artsen waarvan de activiteit er uitsluitend in bestaat klinische studies te leveren aan farmaceutische bedrijven en die in dit kader btw-plichtig zijn. Buiten deze specifieke gevallen kan een arts de op de aankoop van zijn auto betaalde btw niet recupereren. Welke financieringsformule: leasing of aankoop? Vanuit zuiver fiscaal oogpunt heeft de keuze voor de ene of de andere formule geen gevolgen. Persoonlijk zou ik een aankoop aanbevelen boven een leasing. Bepaalde leasingcontracten zijn gekoppeld aan bijzondere voorwaarden die de operatie erg duur kunnen maken. Ik denk bijvoorbeeld aan de aangerekende eindecontractschade. Leasing biedt ook minder vrijheid in termen van diensten: onderhoud, keuze van winterbanden, enz. Uit ervaring weet ik dat een aankoop, hetzij met eigen middelen, hetzij via een financiering, voordeliger uitdraait. Hoewel ik begrijp waaromzelfstandigen opteren voor leasing: de kosten zijn vast gedurende de volledige duur van het contract, wat kopzorgen bespaart. Een aantal merken bieden jonge tweedehandswagens aan met een uitgebreide garantie en een aantrekkelijke korting in vergelijking met de catalogusprijs. Als er bij de aankoop weinig kilometers op de teller staan, is men dan nog steeds verplicht om de regel te volgen die wil dat er op 3 jaar wordt afgeschreven voor een tweedehands en op 5 jaar voor een nieuwe auto? Er bestaat maar één regel en die definieert de afschrijving als de reële waardevermindering tijdens de belastbare periode. Met andere woorden: de wet legt geen afschrijvingstermijn op. De administratie interpreteert deze regel wel en gaat na of hij op een redelijke manier werd toegepast. Zo klinkt het aannemelijk dat een Voor een zelfstandige zijn de uitgaven voor het beroepsgebruik van een auto voor 75% aftrekbaar, op enkele uitzonderingen na. arts die meer dan km per jaar aflegt zijn auto op bijvoorbeeld twee jaar zal afschrijven. De administratie zal uiteraard uitleg vragen en de discussie kan verhit zijn, maar uiteindelijk is er geen reden om de arts te verplichten zijn auto op 5 jaar af te schrijven als die al rijp is voor de schroot. Omgekeerd is er voor wie kiest voor een tweedehandsauto en oordeelt dat hij deze gedurende 5 jaar zal gebruiken, geen reden om een afschrijving van slechts 3 jaar op te leggen. Zolang alles redelijk blijft en men concrete argumenten kan voorleggen ter rechtvaardiging. A.W.

20 NAAM VAN HET GENEESMIDDEL: Xarelto 10 mg filmomhulde tabletten; Xarelto 15 mg filmomhulde tabletten; Xarelto 20 mg filmomhulde tabletten. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING:Elke filmomhulde tablet bevat: Xarelto 10 mg: 10 mg rivaroxaban en 26,51 mg lactose (als monohydraat). Xarelto 15 mg: 15 mg rivaroxaban en 24,13 mg lactose (als monohydraat). Xarelto 20 mg: 20 mg rivaroxaban en 21,76 mg lactose (als monohydraat). Voor de volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek 6.1. van de SKP. FARMACEUTISCHE VORM: Filmomhulde tablet (tablet). Xarelto 10 mg: lichtrode, ronde, aan beide zijden bolronde tabletten(diameter 6 mm, radius van de bolling 9 mm) met het BAYER-kruis op de ene zijde en 10 en een driehoek op de andere zijde. Xarelto 15 mg: rode, ronde, aan beide zijden bolronde tabletten (diameter 6 mm, radius van de bolling 9 mm) met het BAYER-kruis op de ene zijde en 15 en een driehoek op de andere zijde. Xarelto 20 mg: bruinrode, ronde, aan beide zijden bolronde tabletten (diameter 6 mm, radius van de bolling 9 mm) met het BAYER-kruis op de ene zijde en 20 en een driehoek op de andere zijde. KLINISCHE GEGEVENS: Therapeutische indicaties: Xarelto 10 mg: Preventie van veneuze trombo-embolie (VTE) bij volwassen patiënten die electief een heup- of knievervangende operatie ondergaan. Xarelto 15 en 20 mg: - Preventie van cerebrovasculair accident (CVA) en systemische embolie bij volwassen patiënten met non-valvulair atriumfibrilleren met één of meer risicofactoren, zoals congestief hartfalen, hypertensie, leeftijd 75 jaar, diabetes mellitus, eerdere CVA of TIA (transient ischaemic attack). - Behandeling van diep veneuze trombose (DVT) en pulmonale embolie (PE) en preventie van recidief DVT en PE bij volwassenen (zie rubriek 4.4 van de SKP voor hemodynamisch instabiele PE-patiënten). Dosering en wijze van toediening: Dosering Xarelto 10 mg: de aanbevolen dosis is 10 mg rivaroxaban eenmaal daags oraal ingenomen. De initiële dosis moet 6 tot 10 uur na de operatie worden ingenomen, mits hemostase is bereikt. De duur van de behandeling is afhankelijk van de kans van de patiënt op veneuze trombo-embolie, die wordt bepaald door het type orthopedische operatie. Voor patiënten die een grote heupoperatie ondergaan, wordt een behandelingsduur van 5 weken aanbevolen. Voor patiënten die een grote knie-operatie ondergaan, wordt een behandelingsduur van 2 weken aanbevolen. Als een dosis is 10 mg 10 tabs: 33,40 10 mg 30 tabs: 86,47 15 mg 28 tabs: 95,04 15 mg 98 tabs: 249,73 15 mg 42 tabs: 125,58 20 mg 28 tabs: 95,04 20 mg 98 tabs: 249,73 vergeten, moet de patiënt Xarelto alsnog onmiddellijk innemen en dan de volgende dag doorgaan met het eenmaal daags innemen zoals daarvoor. Dosering Xarelto 15 en 20 mg: Preventie van CVA en systemische embolie: de aanbevolen dosering bedraagt eenmaal daags 20 mg. Dit is ook de aanbevolen maximale dosis. Behandeling met Xarelto dient gedurende lange tijd te worden voortgezet, op voorwaarde dat het voordeel van preventie van CVA en systemische embolie opweegt tegen het risico op een bloeding. Als een dosis niet is ingenomen, moet de patiënt Xarelto onmiddellijk alsnog innemen en de volgende dag doorgaan met eenmaal daags innemen zoals aanbevolen. De dosis mag niet op één dag worden verdubbeld om een overgeslagen dosis in te halen. Behandeling van DVT en PE en preventie van recidief DVT en PE: de aanbevolen dosering voor de initiële behandeling van acute DVT of PE bedraagt tweemaal daags 15 mg gedurende de eerste drie weken, gevolgd door eenmaal daags 20 mg gedurende de voortgezette behandeling en de preventie van recidief DVT en PE, zoals hieronder is weergegeven. Doseringsschema dag 1-21: 15 mg tweemaal daags (maximale dagelijkse dosis 30 mg); doseringsschema dag 22 en daarna: 20 mg eenmaal daags (maximale dagelijkse dosis 20 mg). De duur van de behandeling dient individueel te worden bepaald na zorgvuldige afweging van de voordelen van de behandeling tegen het risico op een bloeding. Een korte behandelduur (ten minste 3 maanden) dient te worden gebaseerd op risicofactoren van voorbijgaande aard (bijvoorbeeld een recente chirurgische ingreep, trauma, immobilisatie) en een langere behandelduur dient te worden gebaseerd op permanente risicofactoren of idiopathische DVT of PE. Indien tijdens de behandelfase met tweemaal daags 15 mg (dag 1-21) een dosis wordt vergeten, dient de patiënt Xarelto onmiddellijk alsnog in te nemen om te zorgen dat 30 mg Xarelto per dag wordt ingenomen. In dit geval mogen twee tabletten van 15 mg tegelijk worden ingenomen. De patiënt dient de volgende dag door te gaan met innemen volgens het normale schema van tweemaal daags 15 mg, zoals aanbevolen. Als een dosis niet is ingenomen tijdens de behandelfase met eenmaal daagse inname (vanaf dag 22), moet de patiënt Xarelto onmiddellijk alsnog innemen en de volgende dag doorgaan met eenmaal daags innemen zoals aanbevolen. De dosis mag niet op één dag worden verdubbeld om een overgeslagen dosis in te halen. Overschakelen van vitamine K-antagonisten (VKA s) naar Xarelto: Xarelto 10 mg : Wanneer patiënten overschakelen van VKA s naar Xarelto, worden de INR-waarden (International Normalized Ratio) foutief verhoogd na de inname van Xarelto. De INR-waarde is geen geldige maat voor de antistollingswerking van Xarelto en mag daarom niet worden gebruikt. Xarelto 15 mg-20 mg : bij patiënten die worden behandeld voor de preventie van CVA en systemische embolie dient de VKA-behandeling te worden stopgezet en behandeling met Xarelto te worden gestart wanneer de INR-waarde (International Normalized Ratio) 3,0 is. Bij patiënten die worden behandeld voor DVT, PE en de preventie van recidieven, dient de VKA-behandeling te worden stopgezet en behandeling met Xarelto te worden gestart zodra de INR-waarde 2,5 is. Wanneer patiënten overschakelen van VKA s naar Xarelto, worden de INR-waarden foutief verhoogd na de inname van Xarelto. De INR-waarde is geen geldige maat voor de antistollingswerking van Xarelto en mag daarom niet worden gebruikt. Overschakelen van Xarelto naar vitamine K-antagonisten (VKA s): er bestaat een mogelijkheid voor inadequate antistolling tijdens het overschakelen van Xarelto naar een VKA. Continue adequate antistolling dient verzekerd te zijn gedurende elke overschakeling op een ander antistollingsmiddel. Denk eraan dat Xarelto kan bijdragen aan een verhoogde INR-waarde. Bij patiënten die overschakelen van Xarelto naar een VKA, dient de VKA gelijktijdig te worden gegeven totdat de INR-waarde 2,0 is. Gedurende de eerste twee dagen van de overschakelingsperiode dient de standaard aanvangsdosis VKA te worden gebruikt, daarna dient de dosis VKA op geleide van de gemeten INR-waarden te worden aangepast. Zolang patiënten zowel Xarelto als een VKA krijgen, moet de INR-waarde niet eerder dan 24 uur na de voorgaande dosis, maar vóór de volgende dosis Xarelto worden bepaald. Wanneer eenmaal is gestopt met Xarelto, kan de INR-waarde minimaal 24 uur na de laatste dosis betrouwbaar worden getest. Overschakelen van parenterale antistollingsmiddelen naar Xarelto: bij patiënten die tot dat moment een parenteraal antistollingsmiddel kregen, dient 0 tot 2 uur vóór het tijdstip van de volgende geplande toediening van het parenterale geneesmiddel (bijv. laagmoleculairgewichtheparines) met Xarelto te worden gestart, of op het moment dat een continu toegediend parenteraal geneesmiddel (bijv. intraveneuze, niet-gefractioneerde heparine) wordt stopgezet. Overschakelen van Xarelto naar parenterale antistollingsmiddelen: geef de eerste dosis parenteraal antistollingsmiddel op het moment dat de volgende dosis Xarelto zou moeten worden ingenomen. Speciale populaties: Nierinsufficiëntie: Xarelto 10 mg: Beperkte klinische gegevens voor patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring ml/min) laten zien dat de plasmaconcentraties rivaroxaban significant verhoogd zijn. Daarom is voorzichtigheid geboden bij gebruik van Xarelto door deze patiënten. Het gebruik wordt niet aanbevolen bij patiënten met creatinineklaring < 15 ml/ min. De dosering hoeft niet te worden aangepast voor patiënten met lichte nierinsufficiëntie (creatinineklaring ml/min) of matige nierinsufficiëntie (creatinineklaring ml/min). Xarelto 15 en 20 mg: Beperkte klinische gegevens voor patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring ml/min) laten zien dat de plasmaconcentraties rivaroxaban significant verhoogd zijn. Daarom is voorzichtigheid geboden bij gebruik van Xarelto door deze patiënten. Het gebruik wordt niet aanbevolen bij patiënten met creatinineklaring < 15 ml/min. Voor patiënten met matige (creatinineklaring ml/min) of ernstige (creatinineklaring ml/min) nierinsufficiëntie gelden de volgende doseringsaanbevelingen: - Voor de preventie van CVA en systemische embolie bij patiënten met non-valvulair atriumfibrilleren is de aanbevolen dosering eenmaal daags 15 mg. - Voor de behandeling van DVT, behandeling van PE en preventie van recidief DVT en PE: Patiënten dienen de eerste 3 weken te worden behandeld met tweemaal daags 15 mg. Daarna is de aanbevolen dosering 20 mg eenmaal daags.. Een verlaging van de dosering van 20 mg eenmaal daags naar 15 mg eenmaal daags dient alleen te worden overwogen als men het risico op bloedingen voor de patiënt hoger inschat dan het risico op recidief DVT en PE. De aanbeveling voor het gebruik van 15 mg is gebaseerd op farmacokinetische modellering en is niet klinisch onderzocht. De dosering hoeft niet te worden aangepast voor patiënten met lichte nierinsufficiëntie (creatinineklaring ml/min).leverinsufficiëntie: Xarelto is gecontra-indiceerd bij patiënten met een leveraandoening die gepaard gaat met coagulopathie en een klinisch relevant bloedingsrisico, waaronder cirrotische patiënten met Child-Pugh B en C. Oudere patiënten, lichaamsgewicht en geslacht: geen doseringsaanpassing. Pediatrische patiënten De veiligheid en werkzaamheid van Xarelto bij kinderen in de leeftijd van 0 tot 18 jaar zijn niet vastgesteld. Omdat er geen gegevens beschikbaar zijn, wordt Xarelto niet aanbevolen voor gebruik bij kinderen jonger dan 18 jaar. Wijze van toediening: voor oraal gebruik. Xarelto 10 mg: Xarelto kan met of zonder voedsel worden ingenomen. Xarelto 15 en 20 mg: De tabletten dienen met voedsel te worden ingenomen. Contra-indicaties: Xarelto 10 mg-15 mg-20 mg: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor één van de vermelde hulpstoffen; Actieve klinisch significante bloeding. Letsel of een aandoening, die beschouwd wordt als een significant risico op een ernstige bloeding. Hierbij kan het gaan om huidige of recente zweervorming in het maagdarmkanaal, aanwezigheid van maligne neoplasmata met een hoog bloedingsrisico, recent hersen- of spinaalletsel, recente hersenoperatie of een spinale of oftalmologische operatie, recente intracraniale bloeding, bekende of vermoede slokdarmvarices, arterioveneuze malformaties, vasculaire aneurysmata of ernstige instraspinale of intracerebrale vaatafwijkingen. Gelijktijdige behandeling met andere antistollingsmiddelen, zoals niet-gefractioneerde heparine (UFH), laagmoleculairgewichtheparines (enoxaparine, dalteparine enz.), heparine derivaten (fondaparinux enz.), orale antistollingsmiddelen (warfarine, dabigatran, etexilaat, apixaban enz.) wordt niet aanbevolen tenzij wordt overgeschakeld naar of van rivaroxaban of als UFH wordt gegeven in een dosering die nodig is om een centrale veneuze of arteriële katheter open te houden. Leveraandoening gepaard gaande met coagulopathie en een klinisch relevant bloedingsrisico, waaronder cirrotische patiënten met Child-Pugh B en C; Zwangerschap en borstvoeding. Bijwerkingen: XARELTO 10 mg: Samenvatting van het veiligheidsprofiel: de veiligheid van rivaroxaban is beoordeeld in acht fase III-onderzoeken, waarin in totaal 16041patiënten deelnamen die werden blootgesteld aan rivaroxaban (ten minste één dosis). Preventie van veneuze trombo-embolie (VTE) bij volwassen patiënten die een electieve heup- of knievervangende operatie ondergingen:(6097 patiënten)maximale dagelijkse dosis:10 mg (maximale behandelingsduur: 39 dagen) Behandeling van DVT en preventie van recidief DVT en PE (2194 patiënten): maximale dagelijkse dosis: dag 1-21: 30 mg, Dag 22 en daarna: 20 mg (maximale behandelingsduur: 21 maanden); Preventie van CVA en systemische embolie bij patiënten met non-valvulair atriumfibrilleren(7750 patiënten): maximale dagelijkse dosis: 20 mg (maximale behandelingsduur:41 maanden). In totaal werden bij ongeveer 73% van de patiënten die werden blootgesteld aan ten minste één dosis rivaroxaban bijwerkingen gemeld die tijdens de behandeling optraden. Ongeveer 24% van de patiënten kreeg bijwerkingen waarvan door onderzoekers werd geoordeeld dat ze verband hielden met de behandeling. Van de patiënten die werden behandeld met 10 mg Xarelto en die een heup- of knievervangende operatie ondergingen, kwamen bij ongeveer 6,8% voorvallen van bloedingen voor en bij ongeveer 5,9% van de patiënten trad anemie op. Van de patiënten die werden behandeld met tweemaal daags 15 mg Xarelto, gevolgd door eenmaal daags 20 mg voor de behandeling van DVT, of met eenmaal daags 20 mg voor de preventie van recidief DVT en PE, kwamen bij ongeveer 22,7% voorvallen van bloedingen voor en bij ongeveer 1,8% van de patiënten trad anemie op. Bij patiënten die werden behandeld voor de preventie van CVA en systemische embolie werden bloedingen van elk type of elke mate van ernst gemeld met een frequentie van 28 per 100 patiëntjaren, en anemie met een frequentie van 2,5 per 100 patiëntjaren. Alle tijdens de behandeling opgetreden bijwerkingen die zijn gemeld bij patiënten in fase III-onderzoeken. De frequenties van de bijwerkingen die gemeld zijn bij Xarelto staan per systeem-/orgaanklasse (volgens MedDRA)en per frequentie weergegeven. De frequenties worden als volgt gedefinieerd: zeer vaak: 1/10; vaak: 1/100 tot < 1/10; soms: 1/1.000 tot < 1/100; zelden: 1/ tot < 1/1.000; zeer zelden: < 1/10.000; niet bekend: kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald. Bloeden lymfestelselaandoeningen: anemie (incl. betreffende laboratorium waarden)(vaak), trombocytemie (incl. verhoogde plaatjestelling)a(soms). Immuunsysteemaandoeningen: allergische reactie, allergische dermatitis (soms). Zenuwstelselaandoeningen: duizeligheid, hoofdpijn, syncope (vaak). Cerebrale en intracraniale hemorragie (soms). Oogaandoeningen: Hemorragie van de ogen (incl.conjunctivale hemorragie) (vaak). Hartaandoeningen: tachycardie (vaak). Bloedvataandoeningen: Hypotensie, hematoom (vaak); pseudoaneurysmavorming na percutane interventie* (niet bekend); Ademhalingsstelsel-borstkas-en mediastinumaandoeningen: Epistaxis(vaak), bloed ophoesten (soms). Maagdarmstelselaandoeningen: Hemorragie van het maagdarmkanaal (incl.tandvleesbloeding en rectale hemorragie), abdominale en gastro-intestinale pijn, dyspepsie, misselijkheid, obstipatiea, diarree, brakena (vaak) Lever- en galaandoeningen: abnormale leverfunctie (soms); geelzucht (zelden). Huid- en onderhuidaandoeningen: pruritus (incl. zeldzame gevallen van gegeneraliseerde pruritus), huiduitslag, ecchymose, cutane en subcutane hemorragie, (vaak), urticaria, (soms). Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: pijn in de extremiteitena (vaak);hemartrose (soms), Spierhemorragie (zelden); compartiment-syndroom secundair aan een bloeding (niet bekend). Nier- en urinewegaandoeningen: Urogenitale hemorragie (incl hematurie en menorragie)b; verminderde nierfunctie (incl. verhoogd bloedcreatinine, verhoogd bloedureum)a (soms); nierfalen/acuut nierfalen secundair aan een bloeding welke een hypoperfusie kan veroorzaken (niet bekend). Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: koortsa, perifeer oedeem, verminderde algehele kracht en energie (incl. vermoeidheid, asthenie)(vaak); zich onwel voelen (incl.malaise), gelocaliseerd oedeema (soms). Onderzoeken: verhoogde transaminases (vaak),verhoogd bilirubine, verhoogd alkalische fosfatase in het bloeda, verhoogd LDHA, verhoogd lipasea, verhoogd amylasea, verhoogde GGTA (soms); verhoogd geconjugeerd bilirubine (al dan niet gepaard gaande met verhoogde ALAT-waarden (zelden). Letsels, intoxicaties en verrichtingscomplicaties: Postprocedurele hemorragie (incl postoperatieve anemie en wondhemorragie), contusie, wondsecretiea (vaak). A: waargenomen bij VTE-P na grote orthopedische operaties aan de onderste ledematen. B: waargenomen bij DVT-T als zeer vaak bij vrouwen < 55 jaar.*) Deze reacties traden op in andere klinische onderzoeken dan de fase III-onderzoeken bij patiënten die een grote orthopedische operatie aan de onderste ledematen ondergingen, patiënten die werden behandeld voor DVT en preventie van recidief DVT en PE of patiënten die werden behandeld voor de preventie van CVA en systemische embolie. XARELTO 15 en 20 mg: Samenvatting van het veiligheidsprofiel: de veiligheid van rivaroxaban is beoordeeld in elf fase III-onderzoeken waaraan in totaal patiënten deelnamen die werden blootgesteld aan rivaroxaban (ten minste één dosis). Preventie van veneuze trombo-embolie (VTE) bij volwassen patiënten die een electieve heup- of knievervangende operatie ondergingen ( 6097 patiënten): maximale dagelijkse dosis 10 mg (maximale behandelduur 39 dagen) Preventie van veneuze trombo-embolie bij medisch zieke patiënten (3997): maximale dagelijkse dosis 10 mg (maximale behandelduur 39 dagen). Behandeling van DVT, PE en preventie van recidieven (4556 patiënten): maximale dagelijkse dosis 30 mg (dag 1-21) en 20 mg (dag 22 en daarna) (maximale behandelduur 21 maanden). Preventie van CVA en systemische embolie bij patiënten met non-valvulair atriumfibrilleren (7750 patiënten): maximale dagelijkse dosis 20 mg (maximale behandelduur 41 maanden). Preventie van cardiovasculair overlijden of myocardinfarct bij patiënten na een acuut coronair syndroom (ACS) (10225 patiënten); Maximale dagelijkse dosis respectievelijk 5 mg of 10 mg samen met óf ASA óf ASA plus clopidogrel of ticlopidine (maximale behandelduur 31 maanden). In totaal werden bij ongeveer 67% van de patiënten die werden blootgesteld aan ten minste één dosis rivaroxaban bijwerkingen gemeld die tijdens de behandeling optraden. Ongeveer 22% van de patiënten kreeg bijwerkingen waarvan door onderzoekers werd geoordeeld dat ze verband hielden met de behandeling. Van de patiënten die werden behandeld met 10 mg Xarelto en die een heup- of knievervangende operatie ondergingen -en bij gehospitaliseerde medisch zieke patiënten, kwamen respectievelijk bij ongeveer 6,8% en 12,6% voorvallen van bloedingen voor en respectievelijk bij ongeveer 5,9% en 2,1% van de patiënten trad anemie op. Van de patiënten die werden behandeld met tweemaal daags 15 mg Xarelto, gevolgd door eenmaal daags 20 mg voor de behandeling van DVT of PE, of met eenmaal daags 20 mg voor de preventie van recidief DVT en PE, kwamen bij ongeveer 27,8% voorvallen van bloedingen voor en bij ongeveer 2,2% van de patiënten trad anemie op. Bij patiënten die werden behandeld voor de preventie van CVA en systemische embolie werden bloedingen van elk type of elke mate van ernst gemeld met een frequentie van 28 per 100 patiëntjaren, en anemie met een frequentie van 2,5 per 100 patiëntjaren. Bij patiënten die werden behandeld voor de preventie van cardiovasculair overlijden en myocardinfarct na een acuut coronair syndroom (ACS) werden bloedingen van elk type of elke mate van ernst gemeld met een frequentie van 22 per 100 patiëntjaren. Anemie werd gemeld met een frequentie van 1,4 per 100 patiëntjaren. Alle tijdens de behandeling opgetreden bijwerkingen die zijn gemeld bij patiënten in fase III-onderzoeken (de frequenties van bijwerkingen die werden gemeld met Xarelto staan per systeem/orgaanklasse (volgens MedDRA) en per frequentie weergegeven. De frequenties worden als volgt gedefinieerd: zeer vaak: 1/10; vaak: 1/100, < 1/10; soms: 1/1.000, < 1/100; zelden: 1/10.000, < 1/1.000; zeer zelden: < 1/10.000; niet bekend: kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald: Bloed- en lymfestelselaandoeningen: anemie (incl. betreffende laboratorium waarden) (vaak); trombocytemie (incl. verhoogde plaatjestelling)a (soms). Immuunsysteemaandoeningen: allergische reactie, allergische dermatitis (soms). Zenuwstelselaandoeningen: duizeligheid, hoofdpijn (vaak); cerebrale en intracraniale hemorragie, syncope (soms). Oogaandoeningen: hemorragie van de ogen (incl. conjunctivale hemorragie) (vaak). Hartaandoeningen: tachycardie (soms). Bloedvataandoeningen: hypotensie, hematoom (vaak); Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen: epistaxis, bloed ophoesten(vaak). Maagdarmstelselaandoeningen: Tandvleesbloeding, hemorragie van het maagdarmkanaal (incl. rectale hemorragie), abdominale en gastro-intestinale pijn, dyspepsie, misselijkheid, obstipatiea, diarree, brakena (vaak); droge mond (soms). Lever- en galaandoeningen: abnormale leverfunctie (soms); geelzucht (zelden). Huid- en onderhuidaandoeningen: pruritus (incl. zeldzame gevallen van gegeneraliseerde pruritus), huiduitslag, ecchymose, cutane en subcutane hemorragie(vaak); urticaria (soms). Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: pijn in de extremiteitena (vaak); hemartrose (soms); spierhemorragie (zelden); compartiment-syndroom secundair aan een bloeding (niet bekend). Nier- en urinewegaandoeningen: urogenitale hemorragie (incl. hematurie en menorragieb), verminderde nierfunctie (incl. verhoogd bloedcreatinine, verhoogd bloedureum)a (vaak); nierfalen/acuut nierfalen secundair aan een bloeding welke kan leiden tot hypoperfusie (niet bekend). Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: koortsa, perifeer oedeem, verminderde algehele kracht en energie (incl. vermoeidheid, asthenie) (vaak); zich onwel voelen (incl.malaise) (soms), gelokaliseerd oedeema (zelden). Onderzoeken: verhoogde transaminases (vaak); verhoogd bilirubine, verhoogd alkalische fosfatase in het bloeda, verhoogd LDHA, verhoogd lipasea, verhoogd amylasea, verhoogde GGTA (soms); verhoogd geconjugeerd bilirubine (al dan niet gepaard gaande met verhoogde ALAT-waarden) (zelden). Letsels, intoxicaties en verrichtingscomplicaties: postprocedurele hemorragie (incl. postoperatieve anemie en wondhemorragie), contusie, wondsecretiea (vaak).vasculair pseudoaneurysmac (zelden). A: waargenomen bij preventie van veneuze trombo-embolie (VTE) bij volwassen patiënten die een electieve heup- of knievervangende operatie ondergaan.b: waargenomen bij behandeling van DVT, PE en preventie van recidieven als zeer vaak bij vrouwen < 55 jaar. C: waargenomen als soms bij preventie van cardiovasculair overlijden en MI bij patiënten na een ACS (na een percutane interventie) Xarelto 10 mg - 15 mg - 20 mg: Beschrijving van bepaalde bijwerkingen: vanwege het farmacologische werkingsmechanisme kan het gebruik van Xarelto geassocieerd zijn met een verhoogd risico op occulte of duidelijke bloedingen van elk weefsel of orgaan, die kunnen leiden tot posthemorragische anemie. De klachten, symptomen en ernst (inclusief fatale afloop) variëren afhankelijk van de locatie en de mate of uitgebreidheid van de bloeding en/of anemie. In de klinische onderzoeken werden bloedingen van slijmvliezen (bijvoorbeeld epistaxis, gingivaal, gastro-intestinaal, urogenitaal) en anemie vaker gezien tijdens een langdurige behandeling met rivaroxaban, in vergelijking met een behandeling met een VKA. Daarom kan, naast een adequaat klinisch toezicht, laboratoriumonderzoek van het hemoglobine/ hematocriet van waarde zijn voor het ontdekken van occult bloedverlies, indien dit geschikt wordt geacht. Het risico op bloedingen kan verhoogd zijn bij bepaalde patiëntengroepen, bijvoorbeeld bij patiënten met ernstige arteriële hypertensie die niet onder controle is en/of die gelijktijdig een behandeling krijgen die de hemostase beïnvloedt. Menstruele bloedingen kunnen intensiever worden en/of langer duren. Bloedingscomplicaties kunnen zich uiten in zwakte, bleekheid, duizeligheid, hoofdpijn of onverklaarde zwelling, dyspnoe en onverklaarde shock. In sommige gevallen zijn symptomen van cardiale ischemie zoals angina pectoris als gevolg van anemie waargenomen. Bekende complicaties als gevolg van een ernstige bloeding, zoals compartimentsyndroom en nierfalen als gevolg van hypoperfusie, zijn gemeld voor Xarelto. Daarom moet bij de beoordeling van de conditie van patiënten die worden behandeld met anticoagulantia altijd de mogelijkheid van een bloeding worden overwogen. AFLEVERING: op medisch voorschrift. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: Bayer Pharma AG, Berlin, Duitsland. NUMMERS VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: Xarelto 10 mg: EU/1/08/472/ , EU/1/08/472/022; Xarelto 15 mg: EU/1/08/472/ , EU/1/08/472/023 ; Xarelto 20 mg: EU/1/08/472/ , EU/1/08/472/024. DATUM EERSTE VERGUNNING VERLENING/VERLENGING VAN DE VERGUNNING: Datum van eerste verlening van de vergunning: 30 september 2008, Datum van laatste verlenging : 22 mei DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST: 06/2013. Meer informatie over dit geneesmiddel is beschikbaar op de website van het Europees Geneesmiddelenbureau L.BE Patel M et al, NJEM 2011;365(10): Eriksson BI et al., Oral rivaroxaban for the prevention of symptomatic venous thromboembolism after elective hip and knee replacement; J bone Joint Surg (BR) 2009;91-B: EINSTEIN investigators. Oral rivaroxaban for symptomatic venous thromboembolism. NJEM 2010;Vol 363,Nr 26; SKP Xarelto vragen@xarelto.be