AANVRAAGFORMULIER MEDISCH ONDERZOEK
|
|
- Paula Claessens
- 7 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 AANVRAAGFORMULIER MEDISCH ONDERZOEK Datum aanvraag: Asielzoeker achternaam nationaliteit man/vrouw voornaam geboortedatum adres Wie vraagt het medisch onderzoek aan Naam rechtshulpverlener Adres telefoon postcode/plaats Naam contactpersoon Vluchtelingenwerk Gemeente Telefoon Asielprocedure: Asiel aangevraagd in Nederland d.d. Tweede asielverzoek ja/nee Verdere opmerkingen met betrekking tot de procedure: Medisch onderzoek: Fysieke klachten en verschijnselen (incl. littekens) op dit moment: Psychische klachten en verschijnselen op dit moment: Welke medische vraagstelling wilt u dat de arts beantwoordt? Geef aan welke vraagstelling(en) van toepassing is (zijn): a. Is het aannemelijk dat de littekens/fysieke klachten zijn voortgekomen uit de gestelde asielmotieven? Ja/nee b. Is het aannemelijk dat de psychische klachten zijn voortgekomen uit de gestelde asielmotieven? Ja/nee Eventuele toelichting: Naam huisarts tel. Naam GC A-arts tel. Naam specialisten 1 tel. 2 tel. In welke taal kan het onderzoek door de arts plaatsvinden? Is het voor het onderzoek noodzakelijk dat dit door een mannelijke dan wel een vrouwelijke arts wordt verricht? Ja/nee zo ja, voorkeur aangeven: vrouw/man
2 Noodzakelijke stukken toevoegen (indien van toepassing): Eerste gehoor met correcties & aanvullingen Nader gehoor met correcties & aanvullingen Voornemen Zienswijze Beschikking Beroepschrift Rechtelijke uitspraak Medische stukken toevoegen: Advies MediFirst Rapportages artsen/ specialisten/ GGZ NB: Voor een snelle en zorgvuldige beoordeling van uw aanvraag dient u alle benodigde stukken en een ingevulde en ondertekende machtiging mee te sturen. De bureau-ondersteuning van de MOG vindt per 1 januari 2012 plaats vanuit het kantoor van het Instituut voor Mensenrechten en Medisch Onderzoek (IMMO) te Diemen. Vanaf maart 2012 zal de MOG volledig opgaan in het IMMO en zullen de onderzoeken worden uitgevoerd door het IMMO. Hiertoe hebben Amnesty International en het IMMO een samenwerkingsovereenkomst afgesloten. Het IMMO zal de aanvraag beoordelen conform de procedures van de MOG zoals hieronder beschreven in de werkwijze van de MOG; enkele procedurele wijzigingen zijn hierbij echter niet uitgesloten.
3 LET OP! Nieuw postadres: U kunt de aanvraag sturen naar: IMMO, t.a.v. Medische Onderzoeksgroep, postbus 240, 1110 AE, Diemen. MACHTIGING MEDISCH ONDERZOEK Ondergetekende, naam:... geboortedatum:... geeft hierbij toestemming aan de behandelend(e) arts(en): om medische gegevens te verstrekken aan het Instituut voor Mensenrechten en Medisch Onderzoek (IMMO) ten behoeve van een onderzoek in het kader van een rapportage door het IMMO. De gevraagde medische gegevens hebben met name betrekking op Plaats:... Datum:... Handtekening:...
4 WERKWIJZE VAN DE MEDISCHE ONDERZOEKSGROEP: De Medische Onderzoeksgroep De Medisch Onderzoeksgroep (MOG) bestaat uit vrijwilligers: artsen die een intern nascholingstraject hebben gevolgd voor het onderzoeken van asielzoekers die het slachtoffer zijn geweest van ernstige mensenrechtenschendingen. Door middel van een uitgebreid interview en medisch onderzoek aan de hand van een hiertoe opgesteld protocol wordt nagegaan of er mogelijk een verband bestaat tussen hetgeen de asielzoeker stelt te hebben ondergaan in het land van herkomst en de medische klachten en verschijnselen. De bevindingen van dit onderzoek worden vastgelegd in een rapportage. Beoordeling van aanvraag: De beoordeling van de aanvraag voor medisch onderzoek vindt plaats op basis van een compleet dossier met alle bestaande medische informatie en aan de hand van een volledig ingevuld aanvraagformulier met ondertekende machtiging. De beoordeling of een aanvraag voor medisch onderzoek in aanmerking komt vindt in een tweetal stappen plaats. a. Amnesty International beoordeelt of het dossier valt onder het mandaat van Amnesty waarbij onder meer onderzoek wordt gedaan naar de geloofwaardigheid van het asielrelaas. Het relaas moet toereikend zijn voor het oordeel dat uitzetting van de betrokkene in strijd is met internationale mensenrechtenverdragen dan wel dat er sprake is van zeer ernstige vervolging in het verleden waardoor terugkeer naar het land van herkomst van betrokkene niet mag worden verwacht; b. Amnesty International beoordeelt tevens of medisch onderzoek een doelmatig middel is in de asielprocedure. Hierbij is onder meer van belang of een relatie gelegd kan worden tussen de gronden van het asielverzoek en de redenen waarom een medisch rapportage wordt gevraagd; of de medische rapportage een bijdrage levert aan het proces van waarheidsvinding en of, gezien de al aanwezige informatie ondersteuning van het relaas door een medisch onderzoek noodzakelijk is. Een medisch onderzoek wordt bij een eerste asielprocedure in principe alleen toegekend nadat het voornemen bekend is. Vervolgens beoordeelt een arts van de MOG de aanvraag op medische gronden. Het betreft hier dan onder meer de vraag: a. of een verband kan worden gelegd tussen de medische verschijnselen en de asielmotieven. b. In hoeverre het medische onderzoek door Amnesty International iets kan toevoegen aan de aanwezige medische documentatie. Met name is hier belangrijk de vraag in hoeverre het verband tussen de gebeurtenissen in het land van herkomst en de medische verschijnselen met de al voorhanden zijnde rapportage(s) reeds is onderbouwd. Bij de afhandeling van de aanvraag kan om aanvullende informatie worden verzocht. U ontvangt binnen enkele weken na indienen van de aanvraag telefonisch of schriftelijk bericht of de aanvraag wordt toegewezen of afgewezen. Het onderzoek Het Amnesty-secretariaat stuurt het volledige dossier naar een beschikbare arts, met het verzoek cliënt op te roepen. De Amnesty-arts maakt in principe via de rechtshulpverlener een afspraak met de cliënt. Het onderzoek neemt meestal geruime tijd in beslag en kan mogelijk in twee sessies plaatsvinden. Het onderzoek kan belastend
5 zijn. Indien uw cliënt er prijs op stelt kan een vertrouwenspersoon de cliënt vergezellen. Aanwezigheid van de vertrouwenspersoon bij het onderzoek is over het algemeen echter niet wenselijk, de toelating van een derde tot de onderzoeksruimte is dan ook ter beoordeling van de MOG-arts. Het is belangrijk dat uw cliënt de reden van het onderzoek begrijpt en bereid is zijn/haar verhaal te vertellen. NB: Gezien de werkwijze van het tolkencentrum kan alleen de Amnesty-arts wanneer dit noodzakelijk is een tolk aanvragen. Echter, bij verwikkelingen wordt van de inzet van de rechtshulpverlener uitgegaan. Ook is de rechtshulpverlener verantwoordelijk voor de communicatie met en de informatievoorziening naar de cliënt! Rapportage De rapportage wordt door Amnesty verzonden naar de aanvrager van het medisch onderzoek. Voor het functioneren van de Onderzoeksgroep is het noodzakelijk dat bekend is wat de gevolgen zijn van het inbrengen van de rapportage. Van de aanvrager wordt dan ook verwacht dat deze de MOG op de hoogte houdt van de ontwikkelingen in de procedure en het gewicht dat aan de medische rapportage in de procedure is toegekend. Amnesty International kan waar mogelijk verdere ondersteuning in overweging nemen wanneer een medisch onderzoek in de asielprocedure niet het gewenste resultaat heeft.
Datum 1 juli 2016 Forensisch medisch onderzoek naar steunbewijs (FMO)
Werkinstructie 2016/4 OPENBAAR Aan Van Klantdirecteuren IND cc DDMB Hoofddirecteur IND Datum 1 juli 2016 Onderwerp Forensisch medisch onderzoek naar steunbewijs (FMO) 1. Inleiding Op grond van de Procedurerichtlijn
Nadere informatieBovenstaande video over de asielprocedure is naast alle talen op deze website ook beschikbaar in het Armeens, Chinees en Russisch.
Asielprocedure [ Asielprocedure ] Als vluchteling kun je in Nederland bescherming krijgen. Daarvoor moet je asiel aanvragen. Tijdens de asielprocedure (in het Nederlands: asielprocedure) onderzoekt de
Nadere informatieSlachtoffers van huiselijk geweld
Aanvraagformulier Rvb Slachtoffers van huiselijk geweld In te vullen door het COA Versie 1.2 Dossiernummer Ontvangstdatum Inleiding Dit is het aanvraagformulier voor de Regeling verstrekkingen bepaalde
Nadere informatieAanvraag Tweede of volgende asielaanvraag
Aanvraag Tweede of volgende asielaanvraag Toelichting Met dit formulier (M35-O) doet u opnieuw een aanvraag voor een verblijfsvergunning asiel voor bepaalde tijd. Lees hieronder eerst de toelichting en
Nadere informatieWaarom krijgt u deze folder?
Uw asielaanvraag Informatie over de Algemene Asielprocedure Waarom krijgt u deze folder? U wilt asiel aanvragen in Nederland. Asiel betekent: bescherming in een ander land voor mensen die in hun eigen
Nadere informatieKennisgeving Tweede of volgende asielaanvraag
Kennisgeving Tweede of volgende asielaanvraag Met dit formulier (m35-o) kunt u de IND laten weten dat u opnieuw een aanvraag voor een verblijfsvergunning asiel voor bepaalde tijd wilt indienen. Voor wie
Nadere informatieMinderjarige vreemdelingen
Aanvraagformulier Rvb Minderjarige vreemdelingen In te vullen door het COA Versie 2.2 Dossiernummer Ontvangstdatum Inleiding Dit is het aanvraagformulier voor de Regeling verstrekkingen bepaalde categorieën
Nadere informatieKORTE VERWIJZING NAAR REGLEMENT VOOR DE BESCHERMING VAN PRIVACY EN PERSOONSGEGEVENS
KORTE VERWIJZING NAAR REGLEMENT VOOR DE BESCHERMING VAN PRIVACY EN PERSOONSGEGEVENS De Nationale Trombose Dienst (vanaf hier NTD ) verzamelt uw gegevens voor de volgende specifieke doeleinden: zorg- en
Nadere informatieSlachtoffers van huiselijk geweld
Aanvraagformulier Rvb Slachtoffers van huiselijk geweld met een bijzondere geprivilegieerde status, dan wel als gemeenschapsonderdaan In te vullen door het COA Versie 1.2 Dossiernummer Ontvangstdatum Inleiding
Nadere informatieAanvraagformulier Rvb. Ex-asielzoekers. Versie 3.0. In te vullen door het COA. Dossiernummer. Ontvangstdatum
Aanvraagformulier Rvb Ex-asielzoekers In te vullen door het COA Versie 3.0 Dossiernummer Ontvangstdatum Inleiding Dit is het aanvraagformulier voor de Regeling verstrekkingen bepaalde categorieën vreemdelingen
Nadere informatieReglement persoonsgebonden budget GGZ SIZ 2008
Reglement persoonsgebonden budget GGZ SIZ 2008 geldend vanaf 1 januari 2008 als bedoeld in de verzekeringsvoorwaarden SIZ Standaardverzekering 2008, variant Natura en variant Restitutie D 2210-200711 I.
Nadere informatieSlachtoffers van mensenhandel
Aanvraagformulier Rvb Slachtoffers van mensenhandel met een bijzondere geprivilegieerde status, dan wel als gemeenschapsonderdaan In te vullen door het COA Versie 4.0 Dossiernummer Ontvangstdatum Inleiding
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER GEDOOGBESCHIKKING VOOR BEPAALDE TIJD
AANVRAAGFORMULIER GEDOOGBESCHIKKING VOOR BEPAALDE TIJD Voor het in gebruik hebben van een recreatiebungalow als hoofdwoonverblijf voor de duur van maximaal 1 jaar (lees ook de bijgevoegde toelichting)
Nadere informatieSlachtoffers van eergerelateerd geweld
Aanvraagformulier Rvb Slachtoffers van eergerelateerd geweld In te vullen door het COA Versie 4.0 Dossiernummer Ontvangstdatum Inleiding Dit is het aanvraagformulier voor de Regeling verstrekkingen bepaalde
Nadere informatieDe Vrouwenopvang. MS/DS/FA/JJ/09u.002285. Geachte mevrouw, geachte heer,
Antwoordnummer 10275, 2280 WB Rijswijk Centraal Orgaan opvang asielzoekers Uitvoeringsorganisatie Rvb De Vrouwenopvang telefoon (0800) 020 10 51 fax (070) 37 27 686 postadres antwoordnummer 10275 2280
Nadere informatieGezinsherenigers/gezinsvormers
Aanvraagformulier Rvb Gezinsherenigers/gezinsvormers In te vullen door het COA Versie 3.0 Dossiernummer Ontvangstdatum Inleiding Dit is het aanvraagformulier voor de Regeling verstrekkingen bepaalde categorieën
Nadere informatieRapport. Rapport over een klacht over de Immigratie- en Naturalisatiedienst. Datum: Rapportnummer: 2013/058
Rapport Rapport over een klacht over de Immigratie- en Naturalisatiedienst. Datum: Rapportnummer: 2013/058 2 Klacht Verzoekers klaagden erover dat de Immigratie- en Naturalisatiedienst tijdens het eerste
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER. Persoonlijke gegevens Geslacht Man Vrouw Achternaam + voorletters Geboortedatum Valys pasnummer Burgerservicenummer (BSN)
Geachte heer, mevrouw, Voor een aanvraag voor HPKB dient u aan bepaalde voorwaarden te voldoen: 1. Het aanvraagformulier dient u volledig in te vullen. Alleen volledig ingevulde aanvraagformulieren voorzien
Nadere informatieReglement persoonsgebonden budget eerstelijnspsychologische zorg IZA. geldend vanaf 1 januari 2010
Reglement persoonsgebonden budget eerstelijnspsychologische zorg IZA geldend vanaf 1 januari 2010 Inhoudsopgave Artikel 1. Algemeen... 3 Artikel 2. Aanvraag PGB eerstelijnspsychologische zorg... 3 Artikel
Nadere informatieDe vereenvoudigde asielprocedure
De vereenvoudigde asielprocedure U komt uit een veilig land of u hebt al internationale bescherming in een andere lidstaat van de Europese Unie Waarom krijgt u deze publicatie? U wilt asiel aanvragen in
Nadere informatiePatiënteninformatieblad voor deelname monitoren Zorgprogramma Kanker Versie 1.0 juli 2012
Patiënteninformatieblad voor deelname monitoren Zorgprogramma Kanker Versie 1.0 juli 2012 Onderzoek naar de antroposofische zorg die verleend wordt aan patiënten met kanker en het effect van de zorg. Geachte
Nadere informatieProtocol verlof buiten de schoolvakanties. osg Piter Jelles. Februari 2016
Protocol verlof buiten de schoolvakanties osg Piter Jelles Februari 2016 Toelichting Het is in strijd met de Leerplichtwet om met leerplichtige kinderen op vakantie te gaan buiten de vakantieperioden die
Nadere informatieU vraagt asiel aan in Nederland. Waarom is het belangrijk dat u de brochure goed doorleest?
asiel nederlands 22-03-2001 15:15 Pagina 1 U vraagt asiel aan in Nederland U heeft in Nederland een asielaanvraag ingediend. Met uw asielaanvraag verzoekt u de Nederlandse regering om een verblijfsvergunning
Nadere informatieReglement persoonsgebonden budget GGZ Reglement persoonsgebonden budget GGZ IZZ. Geldend vanaf 1 januari 2009. IZZ Zorg voor de zorg
Reglement persoonsgebonden Reglement persoonsgebonden IZZ Geldend vanaf 1 januari 2009 IZZ Zorg voor de zorg Reglement persoonsgebonden Inhoudsopgave I. Algemeen gedeelte 4 1.1. Algemeen 4 1.2. Voor welke
Nadere informatieReglement persoonsgebonden budget GGZ Univé
Reglement persoonsgebonden budget GGZ Univé geldend vanaf 1 januari 2009 2 REGLEMENT PERSOONSGEBONDEN BUDGET GGZ UNIVÉ 2009 Inhoudsopgave I. ALGEMEEN GEDEELTE 3 1.1. Algemeen 3 1.2. Voor welke zorg 3 1.3.
Nadere informatieLeeswijzer bij immo-rapportage
Leeswijzer bij immo-rapportage 1. INLEIDING Sinds 1 maart 2012 is het instituut voor Mensenrechten en Medisch Onderzoek (immo) operationeel en worden forensisch-medische rapportages opgesteld ten behoeve
Nadere informatieAanvraagformulier incidentele subsidie
Aanvraagformulier incidentele subsidie Gemeente Wijdemeren verleent subsidie aan projecten en activiteiten die eenmalig plaatsvinden binnen de gemeente. Het project of de activiteit moet daarvoor voldoen
Nadere informatieAanvraag gehandicaptenparkeerkaart (GPK)
Gemeente Haarlemmerliede en Spaarnwoude Postbus 83 1160 AB Zwanenburg T 020 407 9000 F 020 407 9090 Aanvraag gehandicaptenparkeerkaart (GPK) De door u verstrekte persoonsgegevens worden in overeenstemming
Nadere informatieSlachtoffers van mensenhandel
Aanvraagformulier Rvb Slachtoffers van mensenhandel In te vullen door het COA Versie 4.0 Dossiernummer Ontvangstdatum Inleiding Dit is het aanvraagformulier voor de Regeling verstrekkingen bepaalde categorieën
Nadere informatieReglement persoonsgebonden budget eerstelijnspsychologische zorg Trias geldend vanaf 1 januari 2010
Reglement persoonsgebonden budget eerstelijnspsychologische zorg Trias geldend vanaf 1 januari 2010 Trias Zorgverzekeraar N.V., www.trias.nl KvK 11063955. Trias Zorgverzekeraar N.V., statutair gevestigd
Nadere informatieDatum 22 januari 2019 Onderwerp Antwoorden Kamervragen over het bericht Asielzoeker uit Bahrein na gedwongen vertrek meteen gearresteerd
1 > Retouradres Postbus 20301 2500 EH Den Haag Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus 20018 2500 EA DEN HAAG Directie beleid Turfmarkt 147 2511 DP Den Haag Postbus 20301 2500
Nadere informatieFormulier voor schriftelijke melding van (vermoedens) van huiselijk geweld en kindermishandeling
Postadres Postbus 6033 2001 HA Haarlem of info@veiligthuis-ken.nl Bezoekadres Oostvest 60 2011AK Haarlem Formulier voor schriftelijke melding van (vermoedens) van huiselijk geweld en kindermishandeling
Nadere informatieWaarom krijgt u deze brochure?
Uw asielaanvraag Informatie over de Algemene Asielprocedure Waarom krijgt u deze brochure? U wilt asiel aanvragen in Nederland. Asiel betekent: bescherming in een ander land voor mensen die in hun eigen
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER. Geachte heer, mevrouw,
Geachte heer, mevrouw, Met de ontvangst van een Valyspas bent u geïnformeerd over het Hoog Persoonlijk Kilometer Budget (HPKB). Om HPKB aan te vragen kunt u dit formulier gebruiken of onze website bezoeken:
Nadere informatieReglement persoonsgebonden budget GGZ SIZ
Reglement persoonsgebonden budget GGZ SIZ Ingangsdatum: 1 januari 2009 2 REGLEMENT PERSOONSGEBONDEN BUDGET GGZ SIZ 2009 Inhoudsopgave I. ALGEMEEN GEDEELTE 3 1.1. Algemeen 3 1.2. Voor welke zorg 3 1.3.
Nadere informatieMeldingsformulier. Als u aanspraak maakt op de dekking ernstige aandoeningen hebben wij geen extra informatie nodig.
Meldingsformulier Aangeven op welke dekking u aanspraak maakt: (dit staat op uw polisblad) Arbeidsongeschiktheid Ziekenhuisdaggeld Ernstige aandoeningen Blijvende invaliditeit ten gevolge van een ongeval
Nadere informatieAanvraagformulier voor: Lening Particuliere Woningverbetering gemeente Deventer
Aanvraagformulier voor: Lening Particuliere Woningverbetering gemeente Deventer Aangewezen gebied: Voorstad Oost in Deventer Op grond van de Verordening Particuliere Woningverbetering (PWV) en de uitvoeringsregels
Nadere informatieIZZ Zorg voor de zorg. Geldend vanaf 1 januari 2010
Reglement persoonsgebonden budget eerstelijnspsychologische zorg IZZ Reglement persoonsgebonden budget eerstelijnspsychologische zorg IZZ Geldend vanaf 1 januari 2010 IZZ Zorg voor de zorg Reglement persoonsgebonden
Nadere informatieIND-werkinstructie nr. 2010/13 (AUB) Openbaar
IND-werkinstructie nr. 2010/13 (AUB) Openbaar ^~å= = Klantdirecteur Asiel Directeur Procesvertegenwoordiging Directeur Stafdirectie Uitvoeringsbeleid s~å= Hoofddirecteur IND a~íìã 29 oktober 2010 sáåçéä~~íë
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER. Persoonlijke gegevens Geslacht Man Vrouw Achternaam + voorletters Geboortedatum Valys pasnummer Burgerservicenummer (BSN)
Geachte heer, mevrouw, Met de ontvangst van een Valyspas bent u geïnformeerd over de mogelijkheid om in aanmerking te komen voor een Hoog Persoonlijk Kilometer Budget (HPKB). Voor het indienen van een
Nadere informatieo Vernietiging van hele medische dossier (alle specialismen) o Vernietiging medisch dossier van het specialisme:...
Versie november 2012 VERZOEK OM VERNIETINGING Hierbij verzoek ik om: o Vernietiging van hele medische dossier (alle specialismen) o Vernietiging medisch dossier van het specialisme:... Periode behandeling:
Nadere informatie1. Persoonlijke gegevens van de patiënt
AANMELDFORMULIER VGGNet Specialistische ggz. VGGNet is een specialistisch programma voor diagnostiek en behandeling van mensen vanaf 18 jaar met psychiatrische problematiek en een licht verstandelijke
Nadere informatieInformatie en aanvraag subsidie onderwijsbegeleiding
Informatie en aanvraag subsidie onderwijsbegeleiding Subsidie onderwijsbegeleiding Waarom deze subsidie? Met dit formulier kunt u voor het schooljaar 2016-2017, 2017-2018 of 2018-2019 subsidie aanvragen
Nadere informatieSporen uit het verleden
Sporen uit het verleden advies over de rol van medisch onderzoek bij de beoordeling van asielaanvragen ADVIES Sporen uit het verleden advies over de rol van medisch onderzoek bij de beoordeling van asielaanvragen
Nadere informatieProcedure Aanvraag TLV
Procedure plaatsing leerlingen Voortgezet Speciaal Onderwijs (VSO) / Aanvraag Toelaatbaarheidsverklaring (TLV) VSO Voor het afgeven van een TLV, zodat de leerling toelaatbaar is tot het VSO, kent het samenwerkingsverband
Nadere informatieProtocol verlof buiten de schoolvakanties. OSG Piter Jelles
Protocol verlof buiten de schoolvakanties - OSG Piter Jelles Datum: maart 2016 Afdeling: leerlingenbegeleiding Versie: 2 Doc.nr: Vastgesteld door CvB: 15 maart 2016 Vastgesteld in de MR: 18 mei 2016 Toelichting
Nadere informatieSubsidieaanvraag subsidie vanaf 5.000,- tot ,-
Subsidieaanvraag subsidie vanaf 5.000,- tot 50.000,- Deel A: Algemene informatie Deel B: Activiteit Deel C: Begroting Deel D: Ondertekening Bijlage voorbeeld begroting dsp:02160035 Deel A: Algemene informatie
Nadere informatiewww.vgz.nl Voor meer informatie: 0900-8490 Reglement persoonsgebonden budget eerstelijnspsychologische zorg VGZ Alle aandacht voor goede zorg
2010 www.vgz.nl Voor meer informatie: 0900-8490 Reglement persoonsgebonden budget eerstelijnspsychologische zorg VGZ geldend vanaf 1 januari 2010 Alle aandacht voor goede zorg 2 REGLEMENT PERSOONSGEBONDEN
Nadere informatieSubsidieaanvraag projectsubsidie Amateurkunst
Subsidieaanvraag projectsubsidie Amateurkunst Deel A: Algemene informatie Deel B: Begroting Deel C: Ondertekening Deel D: Checklist projectomschrijving Bijlage voorbeeld begroting Deel A: Algemene informatie
Nadere informatieAanvraagformulier: Briefadres (Toelichting vindt u onderaan dit document)
Aanvraagformulier: Briefadres (Toelichting vindt u onderaan dit document) 1. Persoonsgegevens aanvrager briefadres Achternaam -------------------------------------------------------------------------------
Nadere informatieToelating tot de Stichting Verenigde Register Operational Auditors (SVRO)
Aanvraag formulier Toelating tot de Stichting Verenigde Register Operational Auditors (SVRO) Niet in te vullen door aanvrager: Diploma akkoord: ja/nee Werkervaring akkoord: ja/nee Documenten akkoord: ja/nee
Nadere informatieRaad voor Rechtsbijstand
internet www.rvr.org Centraal kantoor Utrecht Doorkiesnr. 088-7871020 Datum : 27 december 2012 BAR-nummer / Onderwerp gegrondverklaring klacht mevrouw Contactpers H.J. Schilperoort Afdeling : Staf Mr Raad
Nadere informatieAanvraagformulier Fair Fryslân
Aanvraagformulier Fair Fryslân Subsidieregeling economie, recreatie en toerisme Fryslân Hoofdstuk 3, paragraaf 7 (Fairtrade-activiteiten) Formulier retour sturen naar: Bezoekadres: Gedeputeerde Staten
Nadere informatieGegevens medeaanvragers en machtiging aan penvoerder Fryslân Fernijt IV Tweede tender 2014
Machtigingsformulier Fryslân Fernijt IV Tweede Tender 2014 Gegevens medeaanvragers en machtiging aan penvoerder Fryslân Fernijt IV Tweede tender 2014 Dit formulier is bedoeld voor de partners in een samenwerkingsverband
Nadere informatieWaarom krijg je deze folder?
Jouw asielaanvraag Informatie over de asielprocedure Waarom krijg je deze folder? Je wilt asiel aanvragen in Nederland. Asiel betekent: bescherming in een ander land voor mensen die in hun eigen land niet
Nadere informatieSint Maarten VERZOEK OM TOESTEMMING TOT BEЁINDIGING VAN EEN ARBEIDSOVEREENKOMST
BIJLAGE I TEN BEHOEVE VAN HET LANDSBESLUIT PROCEDURE BEËINDIGING ARBEIDSOVEREENKOMSTEN VSA: OF1-2018 Sint Maarten De Secretaris-Generaal van Volksgezondheid, Sociale Ontwikkeling & Arbeid Soualiga Road
Nadere informatieToelichting. Belangrijke informatie voor het invullen van het formulier!
Aanvraagformulier bijdrage beeldkwaliteitfonds Noord-Holland Noord Naam onderneming : Totale kosten ingreep : Aangevraagde bijdrage : Toelichting Onderstaand treft u een aantal vragen aan die u kunnen
Nadere informatiePermanente commissie Leerlingenzorg Samenwerkingsverband Etten-Leur/Zundert Postbus AH ETTEN-LEUR telefoon fax
Permanente commissie Leerlingenzorg Samenwerkingsverband Etten-Leur/Zundert 44.07 Postbus 334 4870 AH ETTEN-LEUR telefoon 076-5030732 fax 076-5010905 Aanmeldingsformulier ouders Verzoek om een beschikking
Nadere informatieMinderjarige vreemdelingen
Aanvraagformulier Rvb Minderjarige vreemdelingen In te vullen door het COA Versie 4.0 Dossiernummer Ontvangstdatum Inleiding Dit is het aanvraagformulier voor de Regeling verstrekkingen bepaalde categorieën
Nadere informatieNederland kan instemmen met de bepalingen betreffende kwetsbare personen, inclusief de in artikel 11 aangebrachte wijziging.
> Retouradres Postbus 20011 2500 EA Den Haag Aan de Voorzitter van de Eerste Kamer der Staten-Generaal Postbus 20017 2500 EA Den Haag Migratiebeleid Asiel, Opvang en Terugkeer Schedeldoekshaven 200 2511
Nadere informatieIZZ Zorg voor de zorg. Geldend vanaf 1 januari 2011
Reglement persoonsgebonden budget eerstelijnspsychologische zorg IZZ 1 Reglement persoons gebonden budget eerste lijns psychologische zorg IZZ Geldend vanaf 1 januari 2011 IZZ Zorg voor de zorg Reglement
Nadere informatieuitspraak VOORZIENINGENRECHTER VAN DE RECHTBANK S-GRAVENHAGE
20/11 2012 11:16 FAX Â O003/0007 uitspraak VOORZIENINGENRECHTER VAN DE RECHTBANK S-GRAVENHAGE Sector bestuursrecht zaaknummer: AWB 12/33536 en 12/33535 uitspraak van 20 november 2012 in de zaak tussen
Nadere informatieVoordat jouw asielprocedure begint
Voordat jouw asielprocedure begint Waarom krijg je deze folder? Je wilt asiel aanvragen in Nederland. Asiel betekent: bescherming in een ander land voor mensen die in hun eigen land niet veilig zijn en
Nadere informatieFORMULIER VLUCHTVERHAALANALYSE (OIC- pre-besluit variant)
FORMULIER VLUCHTVERHAALANALYSE (OIC- pre-besluit variant) Datum analyse: Persoonsgegevens Initialen voornaam + naam: Geboortedatum: Nationaliteit : IND-nummer: Taal: M / V Meegereisde gezinsleden: Procedureoverzicht
Nadere informatieReglement persoonsgebonden budget GGZ VGZ
2009 www.vgz.nl Voor meer informatie: 0900-8490 Reglement persoonsgebonden budget GGZ VGZ geldend vanaf 1 januari 2009 Alle aandacht voor goede zorg 2 REGLEMENT PERSOONSGEBONDEN BUDGET GGZ VGZ 2009 Inhoudsopgave
Nadere informatieAanvraagformulier Tegemoetkoming kosten Wet Kinderopvang
Aanvraagformulier Tegemoetkoming kosten Wet Kinderopvang Niet in te vullen door aanvrager Datum afgifte formulier: Reg.nr.: Ingekomen op: Met dit formulier kunt u bij de gemeente een tegemoetkoming aanvragen
Nadere informatieReglement persoonsgebonden budget eerstelijnspsychologische zorg Univé
Reglement persoonsgebonden budget eerstelijnspsychologische zorg Univé geldend vanaf 1 januari 2010 2 REGLEMENT PERSOONSGEBONDEN BUDGET EERSTELIJNSPSYCHOLOGISCHE ZORG UNIVÉ 2010 Inhoudsopgave Artikel 1.
Nadere informatieAanvraagformulier voor een kopie (van een deel) van uw medisch dossier
Aanvraagformulier voor een kopie (van een deel) van uw medisch dossier Let op: lees eerst de toelichting behorend bij dit formulier (zie pagina 3 t/m 5) Als patiënt kunt u een kopie van (een deel van)
Nadere informatie3 Voornemen en beschikking in eerste aanleg
3 Voornemen en beschikking in eerste aanleg In hoofdstuk 2 hebben we de beslissingen op de asielaanvragen en de motivering voor die beslissingen behandeld. In dit hoofdstuk en het hierop volgende gaan
Nadere informatie1/6. Aanvraagformulier geschilbeslechting Energie. BIJLAGE bij ACM Formulier geschilbeslechting energie. 1. Gegevens van de aanvrager
BIJLAGE bij ACM Formulier geschilbeslechting energie Aanvraagformulier geschilbeslechting Energie 1. Gegevens van de aanvrager Naam Postadres Postcode Telefoon ( ) Fax ( ) E-mail EAN- code 1 0 Man 0 Vrouw
Nadere informatieTegemoetkoming Chronisch zieken en beperkten en compensatieregeling eigen bijdrage.
Tegemoetkoming Chronisch zieken en beperkten en compensatieregeling eigen bijdrage. Dit formulier opsturen naar: Gemeente Hoorn t.a.v. administratie WMO Postbus 603 Antwoordnummer 98 1620 AR Hoorn www.hoorn.nl
Nadere informatieDe Algemene Oorlogs- ongevallenregeling
De Algemene Oorlogs- ongevallenregeling Inhoud Wie kan financiële ondersteuning krijgen? 2 Welke financiële ondersteuning kunt u krijgen? 3 Hoe dient u een aanvraag in? 4 Hoe wordt een aanvraag behandeld?
Nadere informatieAanvraagformulier RSZK voor Wonen in een verzorgings- of verpleeghuis
Aanvraagformulier RSZK voor Wonen in een verzorgings- of verpleeghuis 1. Uw persoonlijke gegevens Het gaat hier om degene die zorg nodig heeft. Man Meisjesnaam (invullen als u de naam van uw partner gebruikt)
Nadere informatieAanvraag indicatie rollatorwoning
Aanvraag indicatie rollatorwoning Indicatie U woont in de gemeente Utrecht en u wilt verhuizen naar een rollatorwoning in de gemeente Utrecht. Dit zijn woningen die met een rollator te bereiken zijn evenals
Nadere informatieReglement persoonsgebonden budget eerstelijnspsychologische zorg VGZ
2011 Reglement persoonsgebonden budget eerstelijnspsychologische zorg VGZ www.vgz.nl geldend vanaf 1 januari 2011 Voor meer informatie: 0900-8490 (lokaal tarief) 2 REGLEMENT PERSOONSGEBONDEN BUDGET EERSTELIJNS
Nadere informatieReglement persoonsgebonden budget eerstelijnspsychologische zorg SIZ
Reglement persoonsgebonden budget eerstelijnspsychologische zorg SIZ Ingangsdatum: 1 januari 2010 2 REGLEMENT PERSOONSGEBONDEN BUDGET EERSTELIJNSPSYCHOLOGISCHE ZORG SIZ 2010 Inhoudsopgave Artikel 1. Algemeen
Nadere informatieBelangrijk: vóór 01 oktober vóór
Belangrijk: - Bij voorkeur digitaal aanvragen, bij uitzondering schriftelijk aanvragen. - Aanvraag uiterlijk vóór 01 oktober in het jaar voorafgaand aan het subsidiejaar. (ASV 2016 artikel 7) - Alleen
Nadere informatieAanvraag deskundigenoordeel UWV door werkgever. 1. Waarover wilt u een deskundigenoordeel UWV? 2. Gegevens werkgever : 3. Gegevens werknemer :
Wanneer een deskundigenoordeel van UWV? Soms stagneert de reïntegratie door een verschil van inzicht tussen u en de werknemer of omdat er behoefte is aan een deskundig oordeel over de uitvoering van het
Nadere informatieMeldingsformulier. Als u aanspraak maakt op de dekking ernstige aandoeningen hebben wij geen extra informatie
Meldingsformulier Aangeven op welke dekking u aanspraak maakt: Arbeidsongeschiktheid Ziekenhuisdaggeld Ernstige aandoeningen Blijvende invaliditeit ten gevolge van een ongeval Belangrijke informatie: Voor
Nadere informatieAanvraagformulier Verordening Transitie II en Pieken (VO) Tender 2013
Aanvraagformulier Tender 2013 Aanvraagformulier Verordening Transitie II en Pieken (VO) Tender 2013 Contact? Informatie kunt u vinden op onze website www.snn.eu/tender2013. Uiteraard kunt u ook telefonisch
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER GEHANDICAPTENPARKEERKAART (GPK)
AANVRAAGFORMULIER GEHANDICAPTENPARKEERKAART (GPK) Ondergetekende, Naam en voornamen (voluit) Geboren op Te Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer (overdag) Nummer legitimatiebewijs Burgerservicenummer
Nadere informatie1. Persoonlijke gegevens van de patiënt
AANMELDINGSFORMULIER VGGNet VGGNet is een specialistisch programma voor diagnostiek en behandeling van mensen vanaf 18 jaar met psychiatrische problematiek en een lichte verstandelijke beperking of moeilijklerendheid.
Nadere informatieDe vereenvoudigde asielprocedure
De vereenvoudigde asielprocedure U komt uit een veilig land of u hebt al internationale bescherming in een andere lidstaat van de Europese Unie Waarom krijgt u deze publicatie? U wilt asiel aanvragen in
Nadere informatieAlgemeen Formulier Aanmelding Zodiak. Persoonlijke gegevens cliënt Achternaam: Voorna(a)m(en): m v
Algemeen Formulier Aanmelding Zodiak Persoonlijke gegevens cliënt Achternaam: Voorna(a)m(en): m v Geboortedatum: Woonadres: Geboorteplaats: Nationaliteit: Geloofs-/Levensovertuiging: Burgerlijke staat:
Nadere informatieAFDELING BESTUURSRECHTSPRAAK
Raad vanstate 201104673/1 /V4. Datum uitspraak: 27 december 2012 AFDELING BESTUURSRECHTSPRAAK Uitspraak met toepassing van artikel 8:54, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht {hierna: de Awb) op
Nadere informatieSubsidieaanvraag subsidie tot 5.000,-
Subsidieaanvraag subsidie tot 5.000,- Deel A: Algemene informatie Deel B: Activiteit Deel C: Begroting Deel D: Ondertekening Bijlage voorbeeld begroting dsp:02160034 Deel A: Algemene informatie 1. Vult
Nadere informatieAanvraagformulier Uitvoeringsregeling subsidie collectieve zelfbouw Noord-Holland 2013. Subsidie in de vorm van een lening; Planontwikkelingsfase
Aanvraagformulier Uitvoeringsregeling subsidie collectieve zelfbouw Noord-Holland 2013 Subsidie in de vorm van een lening; Planontwikkelingsfase Toelichting Voorwaarden voor subsidieaanvraag. Onderstaand
Nadere informatie1 UW PERSOONLIJKE GEGEVENS
AANVRAAGFORMULIER IN HET KADER VAN DE WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING (Wmo) - GEHANDICAPTENPARKEERKAART - GEHANDICAPTENPARKEERPLAATS - HULP BIJ HET HUISHOUDEN - ONDERSTEUNING - REGIOVERVOER - ROLSTOEL
Nadere informatieTegemoetkoming Chronisch zieken en beperkten en compensatieregeling eigen bijdrage.
Tegemoetkoming Chronisch zieken en beperkten en compensatieregeling eigen bijdrage. Dit formulier opsturen naar: Gemeente Hoorn t.a.v. zorg/wmo Postbus 603 Antwoordnummer 98 1620 AR Hoorn www.hoorn.nl
Nadere informatieRapport. Datum: 11 oktober 1999 Rapportnummer: 1999/438
Rapport Datum: 11 oktober 1999 Rapportnummer: 1999/438 2 Klacht Op 24 december 1998 ontving de Nationale ombudsman een verzoekschrift van de heer H. te Hengelo, ingediend door Thuiszorg Centraal Twente
Nadere informatieDe Wet buitengewoon pensioen 1940-1945
De Wet buitengewoon pensioen 1940-1945 Inhoud Inleiding 2 Wie kan financiële ondersteuning krijgen? 3 Welke financiële ondersteuning kunt u krijgen? 4 Hoe dient u een aanvraag in? 5 Wat gebeurt er tijdens
Nadere informatieRapport. Datum: 2 maart 2000 Rapportnummer: 2000/077
Rapport Datum: 2 maart 2000 Rapportnummer: 2000/077 2 Klacht Op 14 oktober 1999 ontving de Nationale ombudsman een verzoekschrift van de heer M. te Assen, met een klacht over een gedraging van de Immigratie-
Nadere informatieAanvraagformulier Nummers voor toegang tot ondernemingen en instellingen (Bedrijfsnummers)
Aanvraagformulier Nummers voor toegang tot ondernemingen en instellingen (Bedrijfsnummers) Algemene toelichting Wat kunt u doen met dit formulier? U kunt met dit formulier nummers voor toegang tot ondernemingen
Nadere informatieMolenstraat 25 8331 HP Steenwijk Tel/fax 0521-512820 directie@clemensschool.nl. Protocol voor opvang bij ernstige incidenten. Sint Clemensschool
Molenstraat 25 8331 HP Steenwijk Tel/fax 0521-512820 directie@clemensschool.nl Protocol voor opvang bij ernstige incidenten Sint Clemensschool School Sint Clemensschool Bevoegd gezag Stichting Catent Bestuursnummer
Nadere informatieReglement persoonsgebonden budget eerstelijnspsychologische zorg Univé. geldend vanaf 1 januari 2011
Reglement persoonsgebonden budget eerstelijnspsychologische Univé geldend vanaf 1 januari 2011 2 R E G L E M E N T P E R S O O N S G E B O N D E N B U D G E T E E R S T E L I J N S P S Y C H O L O G I
Nadere informatieRapport. Datum: 26 juni 2001 Rapportnummer: 2001/180
Rapport Datum: 26 juni 2001 Rapportnummer: 2001/180 2 Klacht Verzoeker klaagt over de lange duur van de behandeling van zijn aanvraag van 16 oktober 1997 om toelating als vluchteling door de Immigratie-
Nadere informatiede behandelaar of huisarts mee te sturen. In deze verklaring moet het volgende worden vermeld: een
Toelichting bij aanvraagformulier AWBZ-indicatie (PGB/ZIN) U dient deze aanvraag bij Bureau Jeugdzorg in, omdat u uw kind in aanmerking wilt laten komen voor zorg die bekostigd wordt op basis van de Algemene
Nadere informatieRapport. Voor wie vertaalt de tolk? Rapport naar aanleiding van een klacht over de Immigratie- en Naturalisatiedienst (IND) te Rijswijk.
Rapport Voor wie vertaalt de tolk? Rapport naar aanleiding van een klacht over de Immigratie- en Naturalisatiedienst (IND) te Rijswijk. Publicatiedatum: 22 december 2014 Rapportnummer: 2014/217 Klacht
Nadere informatie