Ineffectieve ademhaling

Transcriptie

1 Ineffectieve ademhaling Landelijke richtlijn, Versie: 1.1 Laatst gewijzigd: Methodiek: Consensus based Verantwoording: Vereniging van Oncologie Verpleegkundigen (VvOV)

2 Inhoudsopgave Algemeen...1 Inleiding...1 Aard van het patroon...1 Achterliggende mechanismen...1 Diagnostische doelgroep...2 Diagnose...3 Prognose en beoogde resultaten...5 Interventies...6 Evaluatie...8 Standaard verpleegplan...10 Referenties...11 Disclaimer...14 i

3 Algemeen De richtlijn is geschreven in De taakgroep vak en vakgebied van de V&VN Oncologie heeft in 2006 deze richtlijn beoordeeld en voldoende bevonden. De richtlijnen verpleegkundige zorg worden in een multidisciplinair traject herzien, ook deze richtlijn zal op termijn vervangen worden door een multidisciplinaire versie. Inleiding De verschillende diagnosen in dit patroon lijken op het eerste gezicht niets met elkaar te maken hebben. Nadere bestudering van deze problemen laat echter zien dat één concept ten grondslag ligt aan al deze problemen: immobiliteit. Immobiliteit of de prikkels die de mobiliteit controleren of coördineren kunnen bijdragen aan het ontwikkelen van één van deze diagnosen en andersom kunnen deze diagnosen uiteindelijk leiden tot het ontwikkelen van immobiliteit. 10 Aard van het patroon Het patroon Activiteiten richt zich op de activiteiten van het dagelijks leven en de hoeveelheid energie die aanwezig is om deze activiteiten uit te voeren. Activiteiten van het dagelijks leven bevatten aspecten van zelfzorg, maar tevens vrijetijdsbesteding en werk. Een van de belangrijkste functies van een mens is bewegen. Hierdoor kan de mens zijn directe omgeving beheersen. 16 De anamnese kan bestaan uit de volgende vragen en observatiepunten: 16 a. mate van energie voor gewenste en vereiste activiteiten b. hoeveelheid lichaamsbeweging in welke frequentie. mogelijkheid tot bewegen (gewrichten, spieren) c. ontspanning, vrijetijdsbesteding d. vermogen tot ADL-activiteiten (feitelijk en ervaren) e. lichaamshouding, wijze van voortbewegen (incl. prothesen, hulpmiddelen) f. handgreep, fijne motoriek g. pols, ademhaling, bloeddruk i. algehele indruk (verzorgdheid, hygiëne, energie). Achterliggende mechanismen Het energieniveau en de mogelijkheid tot ADL worden beïnvloed door het al of niet goed functioneren van het neuromusculaire, het cardiovasculaire en het ademhalingssysteem. Een opname in het ziekenhuis of de behandeling van een gezondheidsprobleem kan problemen in dit patroon veroorzaken, waardoor weer problemen in andere gebieden kunnen ontstaan. 10 Opname van zuurstof en de uitscheiding van kooldioxide vormen voorwaarden voor het onderhouden van activiteiten. Ingeademde zuurstof wordt via het bloed naar de longen getransporteerd waar de zuurstof uitgewisseld wordt tegen koolzuur. Door verandering van de zuurgraad van het bloed wordt vanuit het ademhalingscentrum in de hersenstam het ademhalingssysteem gereguleerd. 39 Daarnaast is de functie van het hart en bloedvaten essentieel, evenals het goed functioneren van het zenuw- en spierstelsel. Ineffectieve ademhaling is een objectiveerbare toestand waarin iemands ademhaling niet voorziet in adequate zuurstofvoorziening, zich onder andere uitend in kortademigheid. Ineffectieve ademhaling is een breed begrip; voor de kankerpatiënt is kortademigheid een belangrijk en veelvoorkomend symptoom. 13 Gift 14 omschrijft kortademigheid als een onplezierige, subjectieve ervaring van moeilijk kunnen ademhalen. Kortademigheid kan zowel veroorzaakt worden door de ziekte zelf (bv. een tumor drukkend op de ademhalingsorganen) of als gevolg van de kanker of de behandeling (bv. een pneumonie). In de palliatieve fase ervaart 45-56% van de patiënten met kanker klachten van kortademigheid; bij longkanker is dit circa 70%. Roberts e.a. 35 geven aan dat patiënten kortademigheid vaak niet onder de 06/29/16 Ineffectieve ademhaling (1.1) 1

4 Richtlijn: Ineffectieve ademhaling (1.1) aandacht brengen van hulpverleners en dat hulpverleners op hun beurt dergelijke klachten vaak niet opmerken. Mechanismen die kortademigheid veroorzaken zijn persoonlijke, situationele, psychologische en biologische variabelen. Vermoeidheid is een veel voorkomend probleem bij patiënten met kanker. Dit probleem kan nog lange tijd na de behandeling van invloed zijn op het lichamelijk en psychisch functioneren van de patiënt. Het is sterk bepalend voor de activiteiten die (kunnen) worden ondernomen. Het is hierdoor van grote invloed op de kwaliteit van leven. Hoewel er verschillende theorieën bestaan over het ontstaan van vermoeidheid bij kanker, is de exacte oorzaak niet bekend. Vermoeidheid heeft een sterke relatie met onder andere een progressief ziekteproces en de gevolgen daarvan. Vermoeide patiënten nemen vaak rust. Bij acuut optreden vermoeidheid kan dit effectief zijn. Bij chronische vermoeidheid kan veelvuldig rusten juist leiden tot een toename van de vermoeidheidsklachten. Inactiviteit en bedlegerigheid kunnen vermoeidheid verergeren. 41 Diagnostische doelgroep In de eerste plaats worden de interventies gericht op de patiënt. Aangezien kortademigheid akelig is om te zien, veel angst en onmacht veroorzaakt bij familie en belangrijke anderen, richten interventies zich ook op deze doelgroep. Angst en onmacht bij familie en belangrijke anderen heeft weer invloed op de ervaren kortademigheid van de patiënt. Wanneer de patiënt ondersteuning nodig heeft bij ADL/HDL komt dit in de thuissituatie voor een groot deel neer op de schouders van naasten. Verpleegkundige interventies kunnen nodig zijn om de naasten hierin te begeleiden en eventueel zorg (tijdelijk) over te nemen. 06/29/16 Ineffectieve ademhaling (1.1) 2

5 Diagnose Bij ineffectieve ademhaling is iemands inademing en/of uitademing ontoereikend voor een adequate zuurstofvoorziening. 39 Kenmerken Kritische kenmerken: - verandering in ademhaling (frequentie, diepte, regelmaat) - verandering in polsslag (frequentie, regelmaat, vulling) en bloeddruk. Mogelijke kenmerken: - kortademigheid - veranderde kleur van de huid (cyanose, bleekheid) - stridor - heesheid - drie-puntshouding (voorover zitten met handen op knieën en opgetrokken schouders) - ademhaling met getuite lippen - verlengde uitademing - vergroten van de borstkas, verandering in bewegen borstkas, intrekkingen intercostaal, paradoxe beweging buik/borst - voelbaar trillen borstwand - horen van sputumretentie (rochelende ademhaling) - gebruik hulpademhalingsspieren - abnormale bloedwaarden, zoals arteriële bloedgassen, Hb. Gerelateerde factoren - afname in functionerend longweefsel (bijvoorbeeld primaire tumoren en metastasen in longen, longembolie, pneumothorax, longfibrose, verwijdering longweefsel) - druk op longweefsel en/of longvaten (bijvoorbeeld primaire tumoren en metastasen in thorax- en hoofd/halsgebied, vena cava superior syndroom, oedeemvorming) - slechter functionerend longweefsel (bijvoorbeeld pneumonie, atelectase, bacteriële en schimmelinfecties, bedrust/immobiliteit) - verhoogde zuurstofbehoefte (anemie) - verminderde mogelijkheid tot het uitzetten van de thorax (bijvoorbeeld minder beweeglijk middenrif, ascites, hepatomegalie) - slechter functioneren van het hart (bijvoorbeeld pericarditis, cardiomyopathie, decompensatio cordis) - belemmering luchtweg (bijvoorbeeld haemoptoe, veel en/of dik en/of taai slijm, bronchospasme, onderdrukte hoestreflex, verslikken, mechanische obstructie, stembandparalyse) - emoties of indringende cognitieve waarneming (bijvoorbeeld angst, pijn) - vermindering cognitieve functies (bijvoorbeeld sedatie, anesthesie, verwardheid, moeite met het nemen van beslissingen) - onwelbevinden (bijvoorbeeld vermoeidheid, algehele malaise) - problemen met uitscheiding (obstipatie) - immobiliteit - voedingstoestand. Anamnese Afhankelijk van de situatie kunnen over de volgende aspecten gegevens worden verzameld door het bevragen of observeren van de patiënt en/of naaste, door het consulteren van andere disciplines of door het raadplegen van het (medisch) dossier: - klachten (ernst, wanneer ontstaan, verloop, oorzaken, factoren die rol spelen bij verergering, waardoor verlichting, wat tot nu toe gedaan + effect) - kortademigheid (in rust, bij inspanning, duur, verlichting) - ophoesten, slijm: hoeveelheid, consistentie, kleur, bijmenging van bloed - gevolgen (mate van energie, lichaamsbeweging, ADL/HDL, andere activiteiten) - slaappatroon (kwaliteit en kwantiteit van slapen, vermoeidheid, houding in bed, aantal kussens, rustperiodes overdag) - gewoonten (bijvoorbeeld roken) - angst, pijn - medische situatie en behandeling - houding, ademhaling, kleur huid, omvang borstkas, halsvenen, buikomvang, oedeem, wijze van praten 06/29/16 Ineffectieve ademhaling (1.1) 3

6 Richtlijn: Ineffectieve ademhaling (1.1) - ga na: fysieke gegevens (temperatuur, pols, ademhaling, gewicht, bloedwaarden, zoals arteriële bloedgassen, hemoglobine). 06/29/16 Ineffectieve ademhaling (1.1) 4

7 Prognose en beoogde resultaten Afhankelijk van de fase van de ziekte en de oorzaak van de ineffectieve ademhaling liggen de beoogde resultaten in de gebieden: minimaliseren van het probleem, oplossen van het probleem of verzachten van het probleem. Bij het bepalen van interventies en de beoogde resultaten dient rekening te worden gehouden met: - medische prognose, medische behandeling - motivatie van de patiënt - reacties familie en directe naasten (angst en machteloosheid van familie/directe naasten kan 'overslaan' op de patiënt en dyspneu/ineffectieve ademhaling versterken). Mogelijke beoogde resultaten: - patiënt geeft aan weinig tot geen last te hebben van kortademigheid, zich uitend in een voor de patiënt normaal activiteitenpatroon - patiënt en familie/directe naasten benoemen relevante factoren, gevolgen/complicaties en kenmerken van ineffectieve ademhaling gekoppeld aan specifieke situatie - patiënt en familie/directe naasten nemen maatregelen om ademhaling te bevorderen/optimaliseren: - nemen instructies en leefregels in acht - zorgen voor planning en uitvoering van maatregelen gericht op het sparen van energie - nemen maatregelen om angst te voorkomen en om geestelijk in evenwicht te blijven - geven blijk van juist medicijngebruik - signaleren en melden kenmerken van ineffectieve ademhaling. 06/29/16 Ineffectieve ademhaling (1.1) 5

8 Interventies Ondersteuning van de ademhaling Bevorderen van een optimaal spontaan ademhalingspatroon waarbij een adequate uitwisseling van zuurstof en kooldioxide in de longen is gewaarborgd. 23 Mogelijke activiteiten: - verzamel en documenteer gegevens die relevant zijn voor ineffectieve ademhaling en factoren die van invloed zijn op ineffectieve ademhaling - bespreek factoren die van invloed zijn op ineffectieve ademhaling, o.a. pijn, angst, immobiliteit, houding, oververmoeidheid, (luchtweg)infecties, irritatie van de luchtwegen - bespreek kenmerken van ineffectieve ademhaling, o.a. kortademigheid, veranderingen in de ademhaling, gebruik hulpademhalingsspieren, hoesten - bespreek gevolgen/complicaties van ineffectieve ademhaling, o.a. ernstige ademnood, infecties - bespreek houding, sparen van energie, ademhalingsoefeningen, bevordering van de algehele conditie, omgaan met emoties - stimuleer de patiënt tot ontspannen ademhalen door gebruik te maken van buikademhaling - instrueer patiënt om bij inspanning het inhouden van de ademhaling te vermijden - help met aannemen van comfortabele houding met ruimte voor uitzetten van borstkas - stel de patiënt gerust, vraag hem zich te concentreren op zijn ademhaling, geef het voorbeeld bij ademhalen, maak oorzaak/aanleiding bespreekbaar - ondersteun patiënt bij het hanteren van juiste hoesttechniek, geef o.a. aandacht aan houding, diep inademen, langzaam uitademen, hoesten en puffen - zorg voor adequate pijn- en angstbestrijding - geef medicijnen volgens voorschrift, observeer en documenteer effecten en bijwerkingen - voorkom/beperk irritatie van de luchtwegen ten gevolge van o.a. de droge lucht, te vochtige lucht, roken, zorg voor goed geventileerde ruimten - zorg voor toediening van zuurstof volgens voorschrift bij hypoxie, bloedtransfusie volgens voorschrift bij anemie, uitzuigen van slijm indien patiënt niet kan ophoesten - stel gebruik hulpmiddelen voor of aanpassingen in thuissituatie (bijvoorbeeld rollator) - pas ontspanningstechnieken toe in overleg met fysiotherapeut. Ratio: Richt zich op het optimaliseren van de ademhaling en het door de patiënt laten controleren van prikkels/ gerelateerde factoren. Aanwezig zijn Er voor de patiënt zijn in tijd van nood. 23 Mogelijke activiteiten: - bespreek strategieën ter bevordering van het gevoel van controle - bied patiënt de ruimte om desgewenst gevoelens van angst en machteloosheid bespreekbaar te maken - geef aandacht aan beperkingen en sociale isolatie; bevorder begrip van patiënt en naasten voor elkaars situatie - bied ondersteuning aan familie/naasten ten aanzien van hun angst en machteloosheid - bespreek invloed van angst en machteloosheid familie/naasten op ademhaling van patiënt. Ratio: Regelmatig contact met de verpleegkundige (zorgverlener) geeft aan dat de patiënt geaccepteerd wordt en geeft de patiënt vertrouwen. De verpleegkundige moet hierbij het initiatief nemen. Energiecontrole Het bieden van ondersteuning bij activiteiten gericht op het sparen van energie. Mogelijke activiteiten: - bespreek met de patiënt en familie/naasten aanpassingen van activiteiten aan aanwezige beperkingen, o.a. nadenken over de volgorde van activiteiten, inspanning afwisselen met rust, gebruik maken van hulpmiddelen, doelen bijstellen - ga na welke mogelijkheden er zijn voor activering patiënt - stimuleer patiënt tot activiteit binnen diens mogelijkheden 06/29/16 Ineffectieve ademhaling (1.1) 6

9 Richtlijn: Ineffectieve ademhaling (1.1) - bevorder het in beweging blijven. Ratio: Door een ineffectieve ademhaling heeft patiënt minder energie. Te veel activiteiten en te weinig rust beïnvloeden de ademhaling negatief. 06/29/16 Ineffectieve ademhaling (1.1) 7

10 Evaluatie Resultaten Ademhaling: ventilatie Mate waarin lucht in en uit de longen stroomt. 20 Mogelijke indicatoren: - ademfrequentie binnen verwachte grenzen - ademdiepte - ademarbeid - ophoesten van sputum - geen gebruik van hulpademhalingsspieren - afwezigheid van dyspnoe bij rust - afwezigheid van dyspnoe bij inspanning - afwezigheid van getuite lippen bij het ademen - afwezigheid van kortademigheid. Vitale functies Mate waarin de lichaamstemperatuur, pols, ademhaling, bloeddruk binnen de voor de patiënt verwachte grenzen liggen. 20 Mogelijke indicatoren: - lichaamstemperatuur - pols - ademfrequentie - bloeddruk. Energiebehoud Mate waarin iemand zijn energie kan reguleren zodat hij activteiten kan ontplooien en voortzetten. 20 Mogelijke indicatoren: - handhaaft een evenwicht tussen activiteit en rust - erkent zijn energiebeperkingen - past zijn levensstijl aan zijn energieniveau aan - zorgt voor adequate voeding - heeft voldoende uithoudingsvermogen voor de ontplooide activiteiten. Welbevinden Geuite mate van tevredenheid over de gezondheidstoestand. 20 Mogelijke indicatoren: - tevredenheid over de uitvoering van ADL - tevredenheid over activiteitenpatroon - tevredenheid over manier van ademhalen - tevredenheid over het vermogen zich te ontspannen. Frequentie Evaluatie moet in eerste instantie frequent gebeuren (elk uur), aangezien een ineffectieve ademhaling een levensbedreigende situatie kan betekenen. Na stabilisatie kan de evaluatie minder frequent, maar minimaal een keer per dag. Overleg met andere disciplines - met fysiotherapie over ophoesten, ademhalingstechnieken - bij voortdurende psychische problematiek - bij blijvend verminderd activiteitsvermogen. Denk bij onvoldoende succes aan - dyspneu/kortademigheid - ineffectieve luchtwegreiniging - onvoldoende zuurstofopname 06/29/16 Ineffectieve ademhaling (1.1) 8

11 Richtlijn: Ineffectieve ademhaling (1.1) - pijn - angst - risico voor verstikking - verminderd hart/minuut volume - therapieontrouw 06/29/16 Ineffectieve ademhaling (1.1) 9

12 Standaard verpleegplan Ineffectieve ademhaling: Diagnose Ineffectieve ademhaling: Doel/ Interventies 06/29/16 Ineffectieve ademhaling (1.1) 10

13 Referenties 1 - Bailey Bailey, C. (1995). Nursing as therapy in the management of breathlessness in lung cancer. European Journal of Cancer Care 4: Blesch Blesch, K.S., J.A. Paice, R. Wickham, N. Harte, D.K. Schoor, S. Purl, M. Rehwalt, P.L. Kopp, S. Manson, S.B. Coveny, M. McHale, M. Cahill (1991). Correlates of fatigue in people with breast or lung cancer. Oncology Nursing Forum 18 (1): Brown Brown, J.K. (1993). Gender, age, usual weight and tobacco use as predictors of weight loss in patients with lung cancer. Oncology Nursing Forum 20 (3): Carnevali Carnevali, D.L., A.C. Reiner (1990). The Cancer Experience. Philadelphia: Lippincott. 5 - Carpenito Carpenito, L.J. (1995). Zakboek Verpleegkundige Diagnosen. Groningen: Wolters Noordhoff. 6 - Carpenito Carpenito, L.J. (1997). Handbook of Nursing Diagnoses. Philadelphia: Lippincott. 7 - Carpenito Carpenito, L.J. (2000). Nursing Diagnosis Application to Clinical Practice. Philadelphia: Lippincott. 8 - Carrieri-Kohlman Carrieri-Kohlman, V., S. Janson-Bjerklie (1993). Dyspnea. In: Carrieri-Kohlman, V., A.M. Lindsey, C.M. West. Pathophysiological Phenomena in Nursing. Philadelphia: Saunders. 9 - Cimpricht Cimprich, B. (1993). Development of an intervention to restore attention in cancer patients. Cancer Nursing 16 (2): Cox Cox, H.C., M.D. Hinz, M.A. Lubno, S.A. Newfield, N.A. Ridenour, M.M. Slater, K.L. Sridaromont (1997). Clinical Applications of NursingDiagnosis: Adult, Child, Women, Mental Health, Gerontic and Home Health considerations. Philadelphia: F.A.Davis Daefller Daefller, R.J., B.M. Petrosino (1990). Manual of Oncology Nursing Practice: Nursing Diagnosis and Care. Rockville, Maryland: Aspen Eliel Eliel, M.R. (1995). IKMN-richtlijn symptoombestrijding dyspnoe, hoesten en reutelen. Utrecht: IKMN Fishbein Fishbein, D., C. Kearon, K.J. Killian (1989). An approach to dyspnea in cancer patients. J Pain Symptom Manage 4: Gift Gift, A.G., M. Nield (1991). Dyspnea: A Case for Nursing Diagnosis Status. Nursing Diagnosis 2 (2): Glaus Glaus, A. (1993). Assessment of fatigue in cancer and non-cancer patients and in healthy individuals. Supportive Care in Cancer (1): Gordon Gordon, M. (1995). Verpleegkundige Diagnostiek: proces en toepassing. Utrecht: Lemma. 06/29/16 Ineffectieve ademhaling (1.1) 11

14 Richtlijn: Ineffectieve ademhaling (1.1) 17 - Gordon Gordon, M. (1997). Handleiding Verpleegkundige Diagnostiek Utrecht: Lemma Groenwald Groenwald, S.L., M. Hansen Frogge, M. Goodman, C. Henke Yarbro (1997). Cancer Nursing: Principles and practice. Boston: Jones and Bartlett Haylock Haylock, P.J. (1987). Breathing Difficulty: Changes in Respiratory Function. Seminars in Oncology Nursing 3(4): Johnson Johnson, M., M. Maas (1999). Verpleegkundige Zorgresultaten. Maarssen: Elsevier/De Tijdstroom Kleve Kleve, G.R., A. Pranger, L. Visser, M.R.I. Wieringa (1997). Ademhalingsgerelateerde verpleegproblemen. Een beschrijvend onderzoek. Verpleegkunde 12 (1): Knippen Knippen, M.A. (1993). Fatigue. McFarland, G.K., E.A. McFarlane. Nursing Diagnosis & Intervention. Planning for Patient Care. St. Louis: Mosby McCloskey McCloskey, J.C., G.M. Bulechek (1997). Verpleegkundige Interventies. Utrecht: De Tijdstroom McFarland McFarland, G.K., E.A. McFarlane (1997). Nursing Diagnosis & Intervention. Planning for Patient Care. St. Louis: Mosby McNally McNally, J.C., E.T. Sommerville, C. Miaskowski, M. Rostad (1991).Guidelines for Oncology Nursing Practice. Philadelphia: Saunders Nail Nail, L.M., K.B. King (1987). Fatigue. Seminars in Oncology Nursing 3 (4): NANDA (1999) NANDA (1999). NANDA Verpleegkundige diagnoses. Definities en Classifcatie Houten: Bohn Stafleu Van Loghum Pickard-Holley Pickard-Holley, S. (1991). Fatigue in cancer patients: a descriptive study.cancer Nursing 14 (1): Piper Piper, B.F., A.M. Lindsey, M.J. Dodd (1987). Fatigue mechanisms in cancer patients: Devoloping nursing theory. Oncology Nursing Forum 14 (6): Piper Piper, B.F. e.a. (1989). Recent advances in the management of biotherapy-related side effects: fatigue. Oncology Nursing Forum Supplement 16 (6): Piper Piper, B.F. (1991)., Alteration in comfort: Fatigue. In: McNally, J.C., E.T. Sommerville, C. Miaskowski, M. Rostad. Guidelines for Oncology Nursing Practice. Philadelphia: Saunders Piper Piper, B.F. (1993). In: Carrieri-Kohlman, V., A.M. Lindsey, C.M. West. Pathophysiological Phenomena in Nursing. Philadelphia: Saunders. 06/29/16 Ineffectieve ademhaling (1.1) 12

15 Richtlijn: Ineffectieve ademhaling (1.1) 33 - Piper Piper, B.F. (1995). What is cancer-related fatigue. Phoenix; Fire plenary session, Oncology Nursing Society Rieger Rieger, P.T., D. Haeuber (1995). A new approach to managing chemotherapy-related anemia: nursing implications of epoetin alfa. Oncology Nursing Forum 22 (1): Roberts Roberts, D.K., S.E. Thorne, C. Pearson (1993). The experience of dyspnea in late-stage cancer patients and nurses perspectives. Cancer Nursing 16 (4): Smets Smets, E.M.A., W. van Weers (1992). Vermoeidheid zoals ervaren door (ex)kankerpatiënten. Tijdschrift Kanker 16 (3): Smets Smets, E.M.A., B. Garssen, A.L.J. Schuster-Uitterhoeve, J.C.J.M. de Haes(1993). Fatigue in cancer patients. British Journal of Cancer 68: Smith Smith, S.L. (1996). Physical exercise as an Oncology Nursing Intervention to enhance Quality of Life. Oncology Nursing Forum 23 (5): Tichy Tichy, A.M. (1997). Ineffective Breathing Pattern. In: G.K. McFarland,E.A. McFarlane. Nursing Diagnosis & Intervention. Planning for Patient Care. St. Louis: Mosby Tobin Tobin, M.J. (1990). Dyspnea: Pathophysiologic basis, clinical presentation, and management. Arch Intern Med 150: Winningham Winningham, M.L., L.M. Nail, M. Barton Burke, e.a. (1994). Fatigue and the cancer experience: the state of the knowledge. Oncology Nursing Forum 21 (1): Vermoeidheid bij kanker signaleren, voorlichten, helpen Vermoeidheid bij kanker signaleren, voorlichten, helpen. Module voor oncologieverpleegkundigen, Ver. van Oncologie Verpleegkundigen (1999). 06/29/16 Ineffectieve ademhaling (1.1) 13

16 Disclaimer Disclaimer: De informatie op de website en op afgeleide producten van deze website is met de grootst mogelijke zorgvuldigheid samengesteld. Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) sluit iedere aansprakelijkheid voor de opmaak en de inhoud van de richtlijnen alsmede voor de gevolgen die de toepassing van de richtlijnen in de patiëntenzorg mocht hebben uit. IKNL stelt zich daarentegen wel open voor attendering op (vermeende) fouten in de opmaak of inhoud van de richtlijnen. Men neme daartoe contact op met IKNL middels Juridische betekenis van richtlijnen Richtlijnen bevatten aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van een richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts. Houderschap richtlijn De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de redactie van de richtlijn Palliatieve Zorg die de richtlijn autoriseren. IKNL draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn. Intellectuele eigendomsrechten De intellectuele eigendomsrechten met betrekking tot de site en afgeleide producten van deze website berusten bij IKNL en houder van de richtlijn. Het is de gebruiker van deze site niet toegestaan de inhoud van richtlijnen (gedeeltelijk) te verveelvoudigen en/of openbaar te maken, zonder de uitdrukkelijke schriftelijke toestemming van IKNL en houder van de richtlijn. U kunt een verzoek voor toestemming richten aan IKNL, Postbus 19001, 3501 DA Utrecht. IKNL behandelt dit verzoek samen met de relevante houder van de richtlijn. Het is toegestaan een deeplink op te nemen op een andere website naar de website of naar richtlijnen op deze website. Tevens mag de informatie op deze internetsite wel worden afgedrukt en/of gedownload voor persoonlijk gebruik. Externe links De website en afgeleide producten van deze website bevatten links naar websites die door andere partijen dan IKNL worden aangeboden. Deze links zijn uitsluitend ter informatie. IKNL heeft geen zeggenschap over deze websites en is niet verantwoordelijk of aansprakelijk voor de daarop aangeboden informatie, producten of diensten. Bescherming persoonsgegevens Door gebruikers verstrekte persoonsgegevens ten behoeve van de mailservice of de inlogmogelijkheid van zullen door IKNL vertrouwelijk worden behandeld. Gegevens zullen niet worden verstrekt aan derden. 06/29/16 Ineffectieve ademhaling (1.1) 14