Ineffectieve coping. Landelijke richtlijn, Versie: 1.1

Transcriptie

1 Ineffectieve coping Landelijke richtlijn, Versie: 1.1 Laatst gewijzigd: Methodiek: Consensus based Verantwoording: Vereniging van Oncologie Verpleegkundigen (VvOV)

2 Inhoudsopgave Algemeen...1 Inleiding...1 Aard van het patroon...1 Achterliggende mechanismen...1 Diagnostische doelgroep...2 Diagnose...3 Prognose en beoogde resultaten...5 Interventies...6 Evaluatie...8 Standaard verpleegplan...9 Referenties...10 Disclaimer...12 i

3 Algemeen De richtlijn is geschreven in De taakgroep vak en vakgebied van de V&VN Oncologie heeft in 2006 deze richtlijn beoordeeld en voldoende bevonden. De richtlijnen verpleegkundige zorg worden in een multidisciplinair traject herzien, ook deze richtlijn zal op termijn vervangen worden door een multidisciplinaire versie. Inleiding Stress betekent spanning, druk en is een normaal verschijnsel. Zonder stress is ontwikkeling en groei niet mogelijk. Het is de reactie van het lichaam op de vragen die eraan gesteld worden (Sutterly 1979). Iedereen reageert verschillend op gebeurtenissen. Om inzicht te krijgen in hoeverre een bepaalde gebeurtenis stress veroorzaakt moet een beeld worden verkregen hoe de persoon de gebeurtenis ervaart. Hierbij is van belang na te gaan welke betekenis de gebeurtenis heeft voor de persoon en wat voor macht hij hierover kan uitoefenen. 10 Kanker is een levensbedreigende ziekte. Stress komt bij patiënten met kanker veel voor. Hoe deze stress verwerkt wordt, bepaalt of er problemen binnen het patroon Stressverwerking ontstaan. Aard van het patroon Binnen het patroon 'Stressverwerking' wordt aandacht besteed hoe iemand over het algemeen met problemen en stress omgaat. Gekeken wordt naar het vermogen om crises te doorstaan, naar de coping-mechanismen, hoe hij feitelijke steun van familie en vrienden ervaart en naar het vermogen om macht over de situatie te kunnen uitoefenen. 9 Bij de anamnese dient een beeld te worden verkregen van de wijze waarop de patiënt omgaat met problemen, hoe hij dit in het verleden heeft gedaan en met welke resultaten, hoe hij het hebben van kanker en de huidige situatie ervaart en hoe hij denkt hiermee om te gaan of mee omgaat. Het is goed voor ogen te houden dat het vooral gaat om hoe de patiënt ervaart wat er met hem gebeurt en niet wat er werkelijk gebeurt. Subjectieve gegevens zijn daarom in dit patroon zeer belangrijk. 9 De volgende onderwerpen kunnen in een patroonanamnese aan bod komen: 9 ervaren van het hebben van kanker en de huidige situatie verwachtingen ten aanzien van omgaan met huidige situatie ervaringen met grote veranderingen en/of crises in het persoonlijke leven; wijze van omgaan hiermee en de mate waarin dit effectief is geweest personen met wie het beste over moeilijkheden kan worden gepraat en de beschikbaarheid van die personen op dit moment mate van gespannenheid in het algemeen wijze waarop omgegaan wordt met gespannenheid en de mate waarin dit effectief is wijze waarop in de familie omgegaan wordt met veranderingen en/of crises in het persoonlijke leven. Achterliggende mechanismen Een stressor is een gebeurtenis of een prikkel die door het individu als belastend of bedreigend wordt ervaren. Hierdoor wordt een fysiologische en psychische reactie teweeggebracht. Deze reacties kunnen leiden tot groei en ontwikkeling (positieve stress) of tot ontregeling (negatieve stress). Uiteindelijk kunnen door negatieve stress problemen ontstaan zoals angst, een negatief zelfbeeld, depressie, veranderingen in rollen en relaties. Angst is een veelvoorkomende psychofysiologische stressreactie bij kankerpatiënten. 1 Gedurende de behandeling, bijvoorbeeld met chemotherapie, kan de angst toenemen: angst voor de misselijk makende infusen, angst voor het prikken en het inbrengen van het infuus, iets wat in de loop van 06/18/16 Ineffectieve coping (1.1) 1

4 Richtlijn: Ineffectieve coping (1.1) de behandeling steeds moeilijker kan worden, angst voor het uiteindelijke resultaat: helpt de behandeling. Een negatief zelfbeeld kan ontstaan door verminkende operaties of door veel gewichtsverlies. Het hebben van kanker kan het gevoel geven dat het lichaam gefaald heeft. Door de ziekte en de behandeling veranderen rollen en relaties. De rol binnen het gezin kan veranderen, de functie op het werk kan niet meer worden vervuld of niet meer op de wijze zoals dat voorheen gebeurde. Deze veranderingen kunnen sterke stressreacties oproepen. De mate waarin de patiënt in staat is deze stressreacties het hoofd te bieden bepaalt of en in welke mate er problemen (verpleegkundige diagnosen) optreden. De fysiologische reactie op stress omvat het activeren van het autonome zenuwstelsel, met als symptomen zweten, tachycardie, misselijkheid en trillen. Dit algemene adaptatie syndroom bestaat uit drie fasen (alarmering, weerstand en uitputting). 7 Er zijn vier niveaus van psychofysiologische reacties beschreven door Frain & Valiga. 7 Het eerste niveau treedt op bij situaties waarin de persoon zelf de stress kan reguleren. Het gaat dan om alledaagse stress. Stress veroorzaakt door nieuwe omstandigheden veroorzaakt een lichte alarmreactie (niveau 2). In deze situaties is vaak lichte ondersteuning van buiten noodzakelijk. Bij het derde niveau gaat het om stressreacties als gevolg van bedreigingen, die enige tijd aanhouden. Vaak is dan professionele hulp nodig. Wanneer het systeem niet in staat is, met hulp, zich aan te passen aan de stress ontstaat niveau 4. Dit ontstaat wanneer elk copingmechanisme faalt. Interventie op dit niveau vereist de hulp van gespecialiseerde hulpverleners. Stress kan ontstaan door biofysiologische, chemische, psychosociale en culturele factoren. De gezondheidssituatie bepaalt mede hoe er op stress gereageerd wordt. Om biofysiologische en chemische factoren het hoofd te bieden kan het verbeteren van de conditie van het biologische systeem, bijvoorbeeld door goede voeding, voldoende rust, balans in rust en activiteit positief werken. Coping of probleemhantering is het vermogen van de mens om steeds te reageren op gezondheidsbevorderende en gezondheidsbedreigende factoren die het leven van de mens beïnvloeden. Het is een basisvermogen van de mens, gebonden aan persoonlijke waarden en normen, geestelijke stabiliteit, lichamelijke conditie en aan de sociale verbanden waarin de mens zich bevindt. De mens ontwikkelt in de loop van zijn leven diverse strategieën om bedreigingen het hoofd te bieden. Voorbeelden zijn: ontkenning en probleemoplossende technieken. Kanker, maar ook de behandeling van kanker, is een gezondheids- en levensbedreigende factor die het leven van de patiënt en zijn naasten op de kop zet. Om een patiënt en zijn naasten te kunnen ondersteunen is het van belang na te gaan op welke wijze zij omgaan met de ziekte en de behandeling. Ook na de kankerbehandeling kunnen problemen in het patroon Stressverwerking optreden. Bijvoorbeeld angst dat de kanker terugkomt; niet kunnen omgaan met het feit de ziekte te hebben overleefd of moeite hebben met oude rollen (werk, sociale contacten) op te pakken. 1 Diagnostische doelgroep In eerste instantie gaat het om de individuele patiënt en zullen interventies gericht zijn op de individuele persoon. Aangezien het in dit patroon echter ook gaat om de steun van familie en vrienden zal binnen dit patroon ook hieraan aandacht worden geschonken. 06/18/16 Ineffectieve coping (1.1) 2

5 Diagnose Ineffectieve coping is een stoornis van het aanpassings- en probleemoplossende vermogen waarmee de patiënt tracht aan de eisen en taken van het leven te voldoen. Kenmerkend voor deze stoornis is dat met de wijze waarop met de stress wordt omgegaan, gevoelens zoals angst, vrees of boosheid niet kunnen worden voorkomen of worden gecontroleerd. Kenmerken Kritische kenmerken: het niet kunnen uiten van een bepaald probleem gebruik van verdedigingsmechanismen die een positieve gezondheidsbeleving in de weg staan, bijvoorbeeld langdurige ontkenning, agressie, angst, vrees, boosheid niet aan rolverwachtingen kunnen voldoen. Mogelijke kenmerken: bezorgdheid, piekeren veranderingen in het normale gedrag- en communicatiepatroon uiten van gespannenheid, ervaren onrust verminderde sociale contacten niet aan basisbehoeften kunnen voldoen: ADL, functioneren in normale leven suïcidepoging, gebruik alcohol, drugs, overmatig eten, overmatig tabaksgebruik verbaal manipuleren destructief, agressief gedrag ten opzichte van zichzelf of anderen slechte eetlust slecht slapen, vermoeidheid concentratiestoornissen lage zelfwaardering schuldgevoelens. Gerelateerde factoren Ziekte- of behandelingsgerelateerde factoren, zoals gevoelsveranderingen door tumorproces beschadigde of gestoorde neurologische prikkeloverdracht door tumor in hersenen pijn vermoeidheid gebrek aan adequate en beschikbare behandelingsmogelijkheden of meerdere behandelingsmogelijkheden waaruit gekozen moet worden bijwerkingen van medicijnen (analgetica, sedativa, relaxantia, opiaten, neuroleptica, antidepressiva) veranderd lichaamsbeeld. Tekort aan kennis en onvoldoende cognitief vermogen, zoals gebrek aan kennis op het gebied van ziekte behandeling mogelijkheden om het probleem te hanteren onvoldoende vermogen om kennis en vaardigheden te gebruiken, noodzaak en gevolgen van behandeling niet overzien. Persoonsgebonden factoren, zoals lagere sociaal economische status psychiatrische voorgeschiedenis (sub)cultuur kankergeschiedenis in de familie onvoldoende steun vanuit de omgeving. Anamnese Afhankelijk van de situatie kunnen over de volgende aspecten gegevens worden verzameld door het bevragen of observeren van de patiënt en/of naasten, door het consulteren van andere disciplines of door het raadplegen van het (medisch) dossier: acties die tot nu toe ondernomen zijn en de effectiviteit van die acties eerdere ervaringen met crisissituaties 06/18/16 Ineffectieve coping (1.1) 3

6 Richtlijn: Ineffectieve coping (1.1) emotionele reacties/emoties en cognities, gedachten (angst, hoop, verdriet, verlies, machteloosheid, moedeloosheid, wantrouwen, in de steek gelaten, verlaten, hopeloosheid, afscheid, eenzaamheid) belemmeringen in het functioneren (relaties, ADL, werk, vervullen sociale rollen, ontspanning, levensstijl, financieel, activiteiten, sport) toekomstvisie kennis en inzicht in ziekte, behandeling, probleemhanteringsstrategieën sociale relaties/steun en vertrouwen in anderen (relatie, gezin, sociale netwerk, professionele hulpverlening, geloof) medicijngebruik (middelen die het bewustzijn kunnen verminderen, o.a. analgetica, sedative, relaxantia, opiaten, neuroleptica, antidepressiva) wijze waarop over het probleem gesproken wordt, mate van (on)rust, prikkelbaarheid, aandacht vragen, gejaagdheid, laten zien van emoties, uiterlijk: kleding, hygiëne. Complicaties Ineffectieve coping kan invloed hebben op alles wat de patiënt heeft doormaakt; uiteindelijk kan het leiden tot een depressie of kan de patiënt in een sociaal isolement geraken. 06/18/16 Ineffectieve coping (1.1) 4

7 Prognose en beoogde resultaten Een aantal factoren is van invloed op het verloop van de diagnose ineffectieve coping. Hiermee moet rekening gehouden worden bij het bepalen van de beoogde resultaten: verminderde cognitieve vermogens behandeling is in strijd met het waarden- en normenpatroon irreële verwachtingen ten aanzien van behandeling en verloop ziekteproces onverwerkte negatieve gevoelens ten aanzien van eerdere behandelingen machteloosheid gebrek aan lichamelijke en/of geestelijke kracht negatief zelfbeeld angst om nieuwe uitdagingen aan te gaan geen emotionele ondersteuning durven vragen gebrek aan hulp en ondersteuning vanuit omgeving gebrek aan motivatie om adequaat te reageren. Mogelijke beoogde resultaten: de patiënt herkent en benoemt potentiële gezondheidsbedreigende factoren en de relatie hiervan met zijn welbevinden de patiënt onderneemt actie om de bedreigende situatie doelgericht aan te kunnen gaan (zoeken van informatie, toepassen van hulpmiddelen, zoeken van (professionele) hulp en steun) de patiënt laat zien in zijn gedrag dat hij de bedreiging beter het hoofd biedt (draagt zorg voor zijn uiterlijk, neemt duidelijke rol aan, neemt besluiten, maakt keuzen ten aanzien van zijn gezondheid, ziekte en behandeling, maakt keuzen in dagelijks leven ten aanzien van persoonlijke doelen, heeft een open communicatie met familie, belangrijke personen en hulpverleners) de patiënt herkent en onderzoekt gedragsalternatieven, past deze toe en evalueert ze de patiënt onderneemt effectieve activiteiten om spanningen te reduceren. 06/18/16 Ineffectieve coping (1.1) 5

8 Interventies Ineffectieve coping is een probleem dat om een multidisciplinaire benadering en samenwerking vraagt. De interventies van de verpleegkundige zijn voornamelijk gericht op het onderkennen en bespreken van het probleem met de patiënt en diens naasten. De verpleegkundige adviseert, informeert en verwijst de patiënt eventueel naar overige disciplines, bijvoorbeeld psychiater, psycholoog, maatschappelijk werk of geestelijk verzorger. *Bevordering van de coping (probleemhantering) De patiënt helpen zich aan te passen aan vermeende stressoren, veranderingen of bedreigingen die hem belemmeren in de vervulling van zijn taken en rollen. 13 Mogelijke activiteiten: breng de situatie van de patiënt in beeld (in hoeverre heeft patiënt zich aangepast, gevolgen van de situatie, inzicht in ziekteproces, in hoeverre in staat beslissingen te nemen, omgaan met bedreigende factoren) help de patiënt om zijn gevoelens ten aanzien van het ziek zijn, de behandeling en de gevolgen van de behandeling onder woorden te brengen help de patiënt en zijn familie hun verwachtingen kenbaar te maken en te verwoorden. stimuleer de patiënt en de familie om alternatieven te zoeken om het probleem op te lossen help de patiënt zich een objectief beeld te vormen van de gebeurtenis ga na over welke informatie over de diagnose, de behandeling en de prognose de patiënt beschikt geef eventueel meer informatie over de diagnose, de behandeling en de prognose help de patiënt na te gaan welke informatie hij nodig heeft leg de patiënt alternatieven voor en laat hem kiezen ondersteun in de besluitvorming evalueer het effect en benoem positieve ervaringen moedig de patiënt aan vast te stellen wat precies zijn waarden en normen zijn leer de patiënt het verschil tussen een actieve, positieve aanpak van een probleem en een afwachtende houding stimuleer zonodig dat patiënt professionele hulp van anderen aanvaardt. Ratio: Leren aanpassen aan veranderde omstandigheden opdat de patiënt zijn rollen en taken weer kan vervullen. *Ondersteuning bij de besluitvorming Informatie verstrekken aan en ondersteunen van de patiënt die een besluit moet nemen over de zorg/behandeling. 13 Mogelijke activiteiten: bespreek alternatieve standpunten en oplossingen met de patiënt help de patiënt voor- en nadelen van elke optie op een rij te zetten help de patiënt doelen te formuleren moedig een gezamenlijke besluitvorming aan geef voorlichting over diverse vormen van hulpverlening overleg met de patiënt welke hulpverlening hij wenselijk acht respecteer het recht van de patiënt om informatie al dan niet te ontvangen treed op als bemiddelaar tussen patiënt en andere hulpverleners treed op als bemiddelaar tussen patiënt en familie verwijs de patiënt zo nodig door naar lotgenoten- of zelfhulpgroep. Ratio: De patiënt helpen tot een besluit te komen over de zorg en/of de behandeling. *Ontspanningstherapie Technieken toepassen om de patiënt te helpen zich te ontspannen om klachten en verschijnselen zoals angst te verminderen. 13 Mogelijke activiteiten: 06/18/16 Ineffectieve coping (1.1) 6

9 Richtlijn: Ineffectieve coping (1.1) beschrijf het doel, het nut en de beperkingen van ontspanningstherapie en de mogelijke technieken (bijvoorbeeld muziektherapie, meditatie, progressieve spierontspanning) geef een beschrijving van de geselecteerde ontspanningsinterventie zorg zo mogelijk voor een rustige omgeving, met gedimde lichten en een comfortabele kamertemperatuur instrueer de patiënt ruimzittende kleding te dragen, een comfortabele houding aan te nemen en de ogen te sluiten moedig de patiënt aan tot gedragingen die geassocieerd worden met ontspanning (bijvoorbeeld diep inademen, geeuwen, buikademhaling, vreedzame gedachten) instrueer de patiënt zich te ontspannen en de gevoelens over zich heen te laten komen anticipeer op de behoefte aan ontspanning beoordeel en noteer het effect. Ratio: Ontspanning kan de negatieve emoties, gepaard gaande met ineffectieve coping wegnemen en/of hanteerbaar maken. 06/18/16 Ineffectieve coping (1.1) 7

10 Evaluatie Resultaten *Coping (Probleemhantering) Acties om bedreigende factoren te kunnen hanteren. 11 Mogelijke indicatoren: laat effectieve probleemhanteringstrategieën zien geeft een gevoel van controle aan zoekt informatie over ziekte en behandeling past, zo nodig, levensstijl aan maakt gebruik van aanwezige sociale ondersteuning geeft aan waarbij ondersteuning nodig is zoekt, zo nodig, professionele hulp geeft aan minder fysieke symptomen te ervaren geeft aan minder negatieve gevoelens te ervaren. *Besluitvorming De mogelijkheid om tussen twee of meer alternatieven te kunnen kiezen. 11 Mogelijke indicatoren: herkent relevante informatie herkent mogelijke alternatieven herkent mogelijke consequenties van elke alternatief weegt alternatieven af maakt keuze tussen alternatieven. *Uitvoeren van de rol Overeenstemming tussen rolgedrag en rolverwachtingen. 11 Mogelijke indicatoren: vermogen om aan rolverwachtingen te voldoen benoemt strategieën voor rolveranderingen rapporteert comfort de rolverwachting. Frequentie Frequentie van evalueren is afhankelijk van de veranderingen die zich voordoen in de strategie van de patiënt om problemen te hanteren. Overleg met andere disciplines bij onvoldoende succes van de interventies. Denk bij onvoldoende succes aan bedreigde gezinscoping verminderd aanpassingsvermogen 06/18/16 Ineffectieve coping (1.1) 8

11 Standaard verpleegplan Ineffectieve coping: Diagnose Ineffectieve coping: Doel/ Interventies 06/18/16 Ineffectieve coping (1.1) 9

12 Referenties 1 - Carnevali Carnevali, D.L., A.C. Reiner (1990). The Cancer Experience. Philadelphia: Lippincott. 2 - Carpenito Carpenito, C.J. (1995). Zakboek Verpleegkundige Diagnosen. Groningen: Wolters Noordhoff. 3 - Carpenito Carpenito, C.J. (1997). Handbook of Nursing Diagnoses. Philadelphia: Lippincott. 4 - Carpenito Carpenito, C.J. (1997). Nursing Diagnosis: Application to Clinical Practice. Philadelphia: Lippincott. 5 - Cox Cox, H.C., M.D. Hinz, M.A. Lubno, S.A. Newfield, N.A. Ridenour, M.M. Slater, K.L. Sridaromont (1997). Clinical Applications of Nursing Diagnosis: Adult, Child, Women, Mental Health, Gerontic and Home Health Considerations. Philadelphia: F.A. Davis. 6 - Daeffler Daeffler, R.J., B.M. Petrosino (1990). Manual of Oncology Nursing Practice; Nursing Diagnosis and Care. Rockville: Aspen. 7 - Frain Frain, M., T. Valiga (1979). The multiple dimension of stress. Top Clin Nurs 1 (1): Gordon Gordon, M. (1994). Nursing Diagnosis: Process and Application. St. Louis: Mosby. 9 - Gordon Gordon, M. (1997). Verpleegkundige Diagnostiek: proces en toepassing. Maarssen: Elsevier/De Tijdstroom Gordon Gordon, M. (1997). Handleiding Verpleegkundige Diagnostiek Utrecht: De Tijdstroom Johnson Johnson, M., M. Maas (1999). Verpleegkundige Zorgresultaten. Maarssen: Elsevier/De Tijdstroom Monat Monat, A., R. Lazarus (eds.) (1985). Stress and Coping: An Anthology. New York: Colombia McCloskey McCloskey, J.C., G.M. Bulechek (2002). Verpleegkundige Interventies. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg McFarland McFarland, G.K., E.A. McFarlane (1997). Nursing Diagnosis and Interventions: Planning for Patient Care. St. Louis: Mosby McNally McNally, J.C., E.T. Sommerville, C. Mcaskowski, M. Rostad (1991). Guidelines for Oncology Nursing Practice. Philadelphia: Saunders Vincent K.G Vincent, K.G. (1985). The validation of a nursing diagnosis. A nurse consensus survey Nursing Clinics of North America 20 (4): MacNeill-Zimberg MacNeill-Zimberg, M. (1985). Helping cancerpatients cope. J Psychsoc Nurs Ment Health Serv 23(6): 06/18/16 Ineffectieve coping (1.1) 10

13 Richtlijn: Ineffectieve coping (1.1) Geraadpleegde referenten. Grol, drs. B., psycholoog, Groningen 19 - Geraadpleegde referenten. Ros, dr. W, coördinator psychosociale zorg, Integraal Kankercentrum Midden Nederland, Utrecht 06/18/16 Ineffectieve coping (1.1) 11

14 Disclaimer Disclaimer: De informatie op de website en op afgeleide producten van deze website is met de grootst mogelijke zorgvuldigheid samengesteld. Het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) sluit iedere aansprakelijkheid voor de opmaak en de inhoud van de richtlijnen alsmede voor de gevolgen die de toepassing van de richtlijnen in de patiëntenzorg mocht hebben uit. Het IKNL stelt zich daarentegen wel open voor attendering op (vermeende) fouten in de opmaak of inhoud van de richtlijnen. Men neme daartoe contact op met de IKNL middels Juridische betekenis van richtlijnen Richtlijnen bevatten aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van een richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts. Houderschap richtlijn De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. Het IKNL draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn. Intellectuele eigendomsrechten De intellectuele eigendomsrechten met betrekking tot de site en afgeleide producten van deze website berusten bij het IKNL en houder van de richtlijn. Het is de gebruiker van deze site niet toegestaan de inhoud van richtlijnen (gedeeltelijk) te verveelvoudigen en/of openbaar te maken, zonder de uitdrukkelijke schriftelijke toestemming van het IKNL en houder van de richtlijn. U kunt een verzoek voor toestemming richten aan het IKNL, Postbus 19079, 3501 DB Utrecht. Het IKNL behandelt dit verzoek samen met de relevante houder van de richtlijn. Het is toegestaan een deeplink op te nemen op een andere website naar de website of naar richtlijnen op deze website. Tevens mag de informatie op deze internetsite wel worden afgedrukt en/of gedownload voor persoonlijk gebruik. Externe links De website en afgeleide producten van deze website bevatten links naar websites die door andere partijen dan het IKNL worden aangeboden. Deze links zijn uitsluitend ter informatie. Het IKNL heeft geen zeggenschap over deze websites en is niet verantwoordelijk of aansprakelijk voor de daarop aangeboden informatie, producten of diensten. Bescherming persoonsgegevens Door gebruikers verstrekte persoonsgegevens ten behoeve van de mailservice of de inlogmogelijkheid van zullen door het IKNL vertrouwelijk worden behandeld. Gegevens zullen niet worden verstrekt aan derden. 06/18/16 Ineffectieve coping (1.1) 12