NHG-Behandelrichtlijn Misselijkheid en braken door gastro-enteritis

Transcriptie

1 NHG-Behandelrichtlijn Misselijkheid en braken door gastro-enteritis I.M. Wichers, M. Bouma, M.M. Verduijn Kernboodschappen Misselijkheid en braken door een gastro-enteritis gaan meestal vanzelf over. De belangrijkste complicatie van braken is dehydratie. Vooral kinderen jonger dan 2 jaar en ouderen hebben een verhoogd risico op dehydratie. Behandeling bestaat uit (re)hydreren. Gebruik van anti-emetica wordt ontraden bij kinderen. Gebruik van anti-emetica wordt niet geadviseerd bij volwassenen. Inleiding Deze behandelrichtlijn geeft aanbevelingen voor de medicamenteuze behandeling van misselijkheid en braken door een gastro-enteritis. De behandelrichtlijn sluit aan bij de NHG-Standaard Acute diarree. De paragrafen Diagnostiek, Voorlichting en Behandeling met ORS zijn hieruit overgenomen. Andere oorzaken van misselijkheid en braken blijven buiten beschouwing. Achtergronden Begrippen Misselijkheid en braken zijn niet hetzelfde als dyspepsie (een brandend, opgeblazen of pijnlijk gevoel in de maagstreek) of regurgitatie (het opgeven van onverteerd voedsel of drinken zonder voorafgaande misselijkheid, zoals bij zuigelingen vaak het geval is). Dehydratie is de vermindering van de hoeveelheid lichaamsvocht, meestal uitgedrukt in procentuele afname van het lichaamsgewicht. De mate van dehydratie wordt geschat op grond van anamnese en lichamelijk onderzoek. Dehydratie kan leiden tot ondervulling en elektrolytstoornissen, met dorst, sufheid, zwakte, verwardheid, hypotensie en flauwvallen tot gevolg. Dehydratie gaat gepaard met een verhoogde mortaliteit (zie NHG-Standaard Acute diarree). Epidemiologie Misselijkheid (ICPC D09) als ingangsklacht komt in de huisartsenpraktijk voor bij gemiddeld 7,0 per 1000 patiënten per jaar. 1 Vrouwen presenteren zich vaker met misselijkheid dan mannen: 10,2 versus 3,7 per 1000 patiënten. De incidentie is het laagst in de leeftijd van 0 tot 18 jaar (4,7 per 1000 patiënten) en neemt toe met de leeftijd. De piek ligt in de leeftijd van 85 jaar en ouder (31,5 per 1000 patiënten). 1

2 Braken (ICPC D10) komt minder vaak voor als ingangsklacht dan misselijkheid, namelijk bij 4,8 per 1000 patiënten per jaar. Er is een hoge piek van 55,1 per 1000 patiënten in de leeftijd van 0 tot 1 jaar en 23,2 per 1000 patiënten in de leeftijd van 2 tot 4 jaar. Hierna neemt de incidentie af met toenemende leeftijd tot 75 jaar, waarna weer een lichte toename is te zien (6,9 per 1000 patiënten). De incidentie voor veronderstelde gastro-enteritis (ICPC D73) is 13,6 per 1000 patiënten per jaar. Er is een zeer hoge piek in de leeftijd van 0 tot 1 jaar met 91,2 per 1000 patiënten en in de leeftijd van 2 tot 4 jaar met 45,7 per 1000 patiënten per jaar, waarna de incidentie sterk afneemt met de leeftijd. De incidentie voor alle leeftijden is 12,3 voor mannen en 14,9 voor vrouwen per 1000 patiënten per jaar. Etiologie/pathogenese Misselijkheid en braken kunnen via verschillende wegen worden opgewekt. Bij een gastro-enteritis worden receptoren (serotonine (5-HT3), dopamine) vanuit vagale afferente zenuwbanen in het maagdarmkanaal geprikkeld. 2 De meest voorkomende verwekkers van gastro-enteritis zijn virussen, soms bacteriën. Bij voedselvergiftiging zijn het de toxinen van bacteriën zoals Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens en Bacillus cereus die de klachten veroorzaken. Bronnen van deze verwekkers zijn schaaldieren, kip, rundvlees, melk en salades. Prognose/natuurlijk beloop Aan de ingangsklacht misselijkheid en braken in de huisartsenpraktijk ligt zelden een ernstige diagnose ten grondslag. 3 Meestal is er sprake van een beginnende virale gastro-enteritis, en herstellen de klachten van misselijkheid en braken zich spontaan binnen een aantal dagen. Voedselvergiftiging geeft binnen enkele uren na het eten van besmet voedsel misselijkheid en braken. De klachten zijn over het algemeen binnen 24 uur voorbij. Een gastro-enteritis gaat bijna altijd gepaard met diarree. Diagnostiek Het is allereerst belangrijk een indruk te krijgen van de klinische stabiliteit van de patiënt volgens de ABCDE-systematiek. Bij gastro-enteritis zijn de volgende aspecten relevant: uit de categorie B (breathing): versnelde ademhaling, uit de categorie C (circulation): lage bloeddruk, snelle hartslag en flauwvallen en uit de categorie D (disability): verlaagd bewustzijn. Deze symptomen kunnen passen bij een sepsis of ernstige dehydratie. Verwijs instabiele patiënten met spoed. Anamnese (telefonisch of tijdens consult) Vraag naar: algemene ziekteverschijnselen: mate van ziek-zijn, koorts, buikpijn, bloed bij de ontlasting; risico op ernstiger beloop: comorbiditeit en verminderde weerstand; dehydratie of verhoogd risico daarop, met name in de leeftijd jonger dan 2 en ouder dan 70 jaar: o koorts (aanwezig, hoe hoog, hoeveel dagen); o braken (aanhoudend: houdt langer dan enkele uren niets binnen); o ontlasting (consistentie, hoe vaak, hoe lang); o vochtopname; o andere aanwijzingen voor een negatieve vochtbalans: opvallende dorst, sufheid of verwardheid bij kinderen en ouderen ouder dan 70 jaar, (neiging tot) flauwvallen of duizeligheid bij bejaarden; o urineproductie (bij niet-zindelijke kinderen vaak niet betrouwbaar); risicofactoren voor een ernstiger beloop: comorbiditeit, verminderde weerstand; mogelijk verband met: recent verblijf in de (sub)tropen, genuttigd voedsel of drinken, andere personen met gastro-enteritis in de omgeving; aanwijzingen voor een verhoogd besmettingsgevaar voor anderen (met name bij diarree): werkzaam in de horeca, levensmiddelen, onderwijs of zorg en twee of meer personen met gastroenteritis in de omgeving; medicatiegebruik (huidig gebruik, recente start met of gebruik van antibiotica, loperamide of ORS). 2

3 Overwegingen Beoordeel de patiënt dezelfde dag bij: misselijkheid en braken sinds 3 dagen (bij kinderen jonger dan 2 jaar of patiënten ouder dan 70 jaar sinds 1 dag); aanwijzingen voor (een verhoogd risico op) dehydratie; koorts; vermoeden van een ernstige oorzaak of verhoogd risico op een gecompliceerd beloop. Lichamelijk onderzoek De uitgebreidheid van het lichamelijk onderzoek hangt af van de anamnese en de klinische toestand van de patiënt. Beoordeel: de algemene toestand en mate van ziek-zijn: koorts, sufheid, verwardheid, (neiging tot) flauwvallen (wijzend op ernstig ziek zijn/dehydratie); (zo nodig) ademhaling, pols en bloeddruk; (zo nodig) het abdomen (in elk geval bij vermoeden van een ernstige oorzaak en bij patiënten ouder dan 75 jaar); aanwijzingen van dehydratie bij kinderen en patiënten ouder dan 70 jaar: ademhalingspatroon, capillaire refill, turgor van de buikhuid, ingezonken ogen, droge slijmvliezen, koude extremiteiten, zwakke pols, afwezigheid van tranen, versnelde hartslag en ingezonken fontanel. Aanvullend onderzoek Aanvullend onderzoek is niet geïndiceerd. Evaluatie De gegevens bij anamnese en eventueel lichamelijk onderzoek leiden tot een van de volgende conclusies of diagnoses: Ongecompliceerde gastro-enteritis: zonder aanwijzingen voor (een verhoogd risico op) dehydratie of algemene ziekteverschijnselen wijzend op een ernstiger beloop. Gastro-enteritis met algemene ziekteverschijnselen of een verhoogd risico op een ernstiger beloop. Maak een inschatting van de ernst op grond van de mate van ziek-zijn, leeftijd, comorbiditeit, immuunstatus en co-medicatie van de patiënt. Gastro-enteritis met een verhoogd risico op dehydratie: een of meer aanwijzingen voor een negatieve vochtbalans (zie Anamnese) zonder aanwijzingen voor dehydratie bij lichamelijk onderzoek. Gastro-enteritis met dehydratie: een of meer aanwijzingen voor een negatieve vochtbalans (zie Anamnese) plus aanwijzingen voor dehydratie bij lichamelijk onderzoek. Misselijkheid en braken door andere oorzaken, zoals ulcus, appendicitis, bewegingsziekte, zwangerschap, medicatie of alcohol. Het beleid hierbij valt buiten het bestek van de standaard. Beleid Het beleid richt zich in de eerste plaats op voorlichting, in tweede instantie op het voorkomen of behandelen van dehydratie. Raadpleeg indien diarree op de voorgrond staat ook de NHG-Standaard Acute diarree. Voorlichting en advies Geef voorlichting over de volgende punten: Het beloop is meestal ongecompliceerd. Na 10 dagen is 90 procent klachtenvrij. Dehydratie komt zelden voor. De patiënt mag eten wat hij wil. 3

4 Laat meer dan normaal drinken in kleine beetjes, juist ook bij braken. Laat (onverdunde) borst- of flesvoeding voortzetten. Laat extra aandacht besteden aan hygiëne. Bij braken binnen 4 uur na inname van medicatie is er een kans op onvolledige absorptie (afhankelijk van type medicatie en inname met of zonder eten). Overweeg te adviseren opnieuw de medicatie in te nemen, verricht laboratoriumonderzoek (glucosedagcurve) of overleg met de apotheker. Indien er ook sprake is van diarree is er een risico op verminderde absorptie van medicatie (zie voor het beleid NHG-Standaard Acute diarree). Bied voorlichtingsmateriaal aan en verwijs naar de informatie over misselijkheid en braken op De informatie op Thuisarts.nl is gebaseerd op deze NHG-Behandelrichtlijn. Medicamenteuze behandeling ORS Alleen bij (verhoogd risico op) dehydratie is medicamenteuze behandeling met ORS nodig. Adviseer kant-en-klare ORS-drank of -poeder (zie tabel 1), naast de adviezen voor drinken en eten. Bij verhoogd risico op dehydratie: geef ORS bij elke periode van braken. Bij dehydratie: herstel de vochtbalans binnen 3 tot 4 uur. Geef om de paar minuten een klein slokje ORS, eventueel met een lepel in een zittende houding om verslikken te voorkomen. Tabel 1 Indicatie Dosering ORS Opmerking Verhoogd risico op dehydratie < 6 jaar: 10 ml/kg/keer > 6 jaar: tot 300 ml/keer na elke waterdunne diarree, tot ontlasting niet waterdun meer is en bij elke periode van braken Dehydratie ml/kg/uur na verbetering: volg schema verhoogd risico Deze tabel is overgenomen uit de NHG-Standaard Acute diarree Anti-emetica Kinderen (leeftijd < 18 jaar) Behandeling van ongecompliceerde misselijkheid en braken met een anti-emeticum wordt ontraden bij kinderen vanwege het gebrek aan bewijs voor effectiviteit en de bijwerkingen die met name op jonge leeftijd voorkomen. 4 Volwassenen Behandeling van ongecompliceerde misselijkheid en braken met een anti-emeticum wordt niet geadviseerd bij volwassenen vanwege het gebrek aan bewijs voor effectiviteit. 5 Overweeg alleen in uitzonderlijke gevallen (bijvoorbeeld bij reizen, ouderen met diabetes mellitus en verhoogd risico op dehydratie) behandeling met een anti-emeticum. Bespreek dan dat deze middelen wel geregistreerd zijn voor deze indicatie, en dat de effectiviteit niet vaststaat. Bespreek daarnaast mogelijke bijwerkingen en houd de duur van de behandeling zo kort mogelijk. Overweeg in uitzonderlijke gevallen een anti-emeticum en maak een keuze op basis van comorbiteit, co-medicatie, contra-indicaties en mogelijke bijwerkingen: metoclopramide metoclopramide 10 mg max. 3 dd 1 tablet, min. 6 uur tussen twee doses, behandel maximaal 5 dagen; bij egfr < 50 en 10 ml/min: geef domperidon of metoclopramide 5 mg max. 3 dd; bij egfr < 10 ml/min: metoclopramide 2,5 mg max. 3 dd 1 tablet; 4

5 contra-indicaties: levodopa en andere dopamine-agonisten, ziekte van Parkinson, epilepsie, verlengde QT-tijd; bijwerkingen: extrapiramidale stoornissen (vaak). domperidon domperidon 10 mg max. 3 dd 1 tablet, behandel max. 1 week; bij nierfunctiestoornissen: dosering verlagen naar 1-2 dd domperidon 10 mg; contra-indicaties: verlengde QT-tijd, hartritmestoornissen en leverfunctiestoornissen, bekende elektrolytenstoornissen (hyperkaliëmie, hypomagnesiëmie); bijwerkingen: hartritmestoornissen (zelden), extrapiramidale verschijnselen (soms). Controles Bij een verhoogd risico op dehydratie: na ongeveer 4 uur (telefonisch). Bij geen verbetering: beoordeel de patiënt opnieuw. Bij dehydratie: beoordeel de patiënt opnieuw na 4 uur rehydratietherapie. Bij klinische verbetering: beleid zoals bij verhoogd risico op dehydratie. Algemeen: spreek controles af na 1 tot 3 dagen afhankelijk van de leeftijd van de patiënt en de mate van ziek-zijn. Verwijzing Indicaties voor consultatie of verwijzing zijn: ernstig algemeen ziek-zijn of risico op een ernstiger beloop, bijvoorbeeld ten gevolge van comorbiditeit; rehydratiepoging zonder verbetering of klinische achteruitgang; dehydratie die niet thuis kan worden behandeld; ernstige dehydratie; twijfel aan de diagnose of vermoeden van een andere oorzaak. Totstandkoming Download het deel Totstandkoming en methoden (pdf). Bekijk de Disclaimer Nederlands Huisartsen Genootschap 5

6 Literatuurlijst Bij verwijzing naar NHG-producten: zie Braude D, Soliz T, Crandall C, Hendey G, Andrews J, Weichenthal L. Antiemetics in the ED: A randomized controlled trial comparing 3 common agents. Am J Emerg Med 2006;24: EMA. Beperkingen inzake het gebruik van geneesmiddelen die domperidon bevatten: European Medicines Agency (EMA); mission_final_decision/wc pdf. Fedorowicz Z, Jagannath VA, Carter B. Antiemetics for reducing vomiting related to acute gastroenteritis in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2011:CD Frese T, Klauss S, Herrmann K, Sandholzer H. Nausea and vomiting as the reasons for encounter in general practice. J Clin Med Res 2011;3:23-9. Furyk JS, Meek RA, Egerton-Warburton D. Drugs for the treatment of nausea and vomiting in adults in the emergency department setting. Cochrane Database Syst Rev 2015;9:CD Horn CC. The medical implications of gastrointestinal vagal afferent pathways in nausea and vomiting. Curr Pharm Des 2014;20: Kita F, Hinotsu S, Yorifuji T, Urushihara H, Shimakawa T, Kishida K, et al. Domperidone with ort in the treatment of pediatric acute gastroenteritis in Japan: A multicenter, randomized controlled trial. Asia Pac J Public Health 2015;27:Np Nielen MMJS I; Davids R; Zwaanswijk M; Verheij RA. Incidentie en prevalentie van gezondheidsproblemen in de Nederlandse huisartsenpraktijk in Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diagnose. Episodegegevens uit de huisartspraktijk. Bussum: Uitgeverij Coutinho, Rerksuppaphol S, Rerksuppaphol L. Randomized study of ondansetron versus domperidone in the treatment of children with acute gastroenteritis. J Clin Med Res 2013;5:

7 1 Incidentiecijfers De incidentiecijfers zijn ontleend aan registratiecijfers van het Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (Nivel) [Nielen 2014]. 2 Etiologie misselijkheid en braken bij gastro-enteritis Beschrijving is ontleend aan een achtergrondartikel [Horn 2014]. 3 Oorzaken van misselijkheid en braken in de huisartsenpraktijk Zowel cijfers uit het Transitieproject als uit een groot Duits onderzoek in de huisartsenpraktijk naar misselijkheid en braken laten zien dat zelden een ernstige diagnose ten grondslag ligt aan de ingangsklacht misselijkheid en braken. Aanvullend onderzoek is daarom meestal niet nodig. De differentiaaldiagnose is opgesteld aan de hand van prevalentiecijfers uit deze onderzoeken [Frese 2011, Nielen 2014, Okkes 1998]. 4 Anti-emetica bij kinderen Achtergrond Uitgangsvraag Wat is de effectiviteit en wat is de veiligheid van medicamenteuze behandeling ten opzichte van placebo voor misselijkheid en braken door een gastro-enteritis bij kinderen? Cruciale uitkomstmaten Voor deze uitgangsvraag zijn de volgende cruciale uitkomstmaten vastgesteld: Afname van misselijkheid. Afname van braken. Risico op dehydratie. Ziekenhuisopname. Bijwerkingen van medicatie. Er werd een Cochrane-review gevonden van goede kwaliteit (AMSTAR-score = 11/11), die aansloot bij de uitgangsvraag [Federowicz 2011]. De review includeerde alleen gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoeken (RCT s) naar kinderen jonger dan 18 jaar met braken en een klinische diagnose gastro-enteritis. Alle antiemetica (i.v., oraal en rectaal) met als doel het braken te doen stoppen of verminderen werden ingesloten. De volgende vergelijkingen werden bestudeerd: placebo, geen of andere behandeling. Studies met minimaal een van de volgende uitkomstmaten werden ingesloten: duur tot stoppen met braken, tevredenheid van ouders, opname binnen 72 uur na ontslag, i.v. rehydratiebehoefte op de spoedeisende hulp (SEH) en binnen 72 uur na ontslag, gemiddeld aantal keren braken, stoppen met braken, aantal deelnemers dat terugkwam op de SEH, aantal deelnemers dat herstartte met orale rehydratie (ORS). Wij verrichtten een aanvullende systematische literatuurzoekactie naar RCT s vanaf Er werden twee RCT s geselecteerd die voldeden aan de selectiecriteria van de Cochrane-review [Kita 2015, Rerksuppaphol 2013]. Resultaten Beschrijving studies In de review werden zeven RCT s geïncludeerd met 1020 kinderen en vier verschillende anti-emetica (metoclopramide, dimenhydrinaat, ondansetron en dexamethason) vergeleken met placebo. Het onderzoek van Rerksuppaphol et al. vergeleek domperidon en ondansetron bij 76 kinderen jonger dan 15 jaar met een gastroenteritis en lichte tot matige dehydratie op de SEH. In het onderzoek van Kita et al. werd domperidon en ORS vergeleken bij 58 kinderen van 6 maanden tot 6 jaar met gastro-enteritis en milde tot matige dehydratie. In beide onderzoeken werd geen placebo gebruikt. De gebruikte uitkomstmaat in deze onderzoeken was afname van braken. Kwaliteit van bewijs In de review is GRADE alleen toegepast voor de behandeling met ondansetron in vergelijking met placebo. De kwaliteit van bewijs varieert van laag tot matig voor de bestudeerde uitkomstmaten vanwege de kans op vertekening en inconsistentie. 7

8 Effectiviteit Afname van misselijkheid. Deze uitkomstmaat werd in geen van de onderzoeken gemeten. Afname van braken. Uit de review bleek de duur tot stoppen met braken korter voor ondansetron in vergelijking met placebo (RR 1,33 95%-CI 1,19 tot 1,49; NNT = 5) (kwaliteit van bewijs matig). Stoppen met braken. Ondansetron vergrootte de kans op stoppen met braken in vergelijking met placebo (RR 1,33 95%-CI 1,19 tot 1,49) (kwaliteit van bewijs matig). In een onderzoek met dimenhydrinaat verkorte het middel de duur van het braken bij kinderen met 0,34 dag in vergelijking met placebo (0,60 versus 0,94 95%-CI (-0,66 - (-0,02)). Er was geen verschil in stoppen met braken binnen 24 uur in het onderzoek van Rerksuppaphol (CI niet gepubliceerd, p = 0,16). In het onderzoek van Kita waren er bij de follow-up van 48 tot 72 uur in totaal minder kinderen in de ORS- en domperidongroep aan het braken (1/29) ten opzichte van de ORS-groep (6/22) (CI niet gepubliceerd, p = 0,38). Intraveneuze rehydratie. Uit de review bleek dat er minder intraveneuze rehydratiebehoefte was tijdens het verblijf op de SEH met ondansetron in vergelijking met placebo (RR 0,41 95%-CI 0,29 tot 0,59; NNT = 5) (kwaliteit van bewijs is matig). Dit geldt ook voor de 72 uur na ontslag van de SEH (RR 0,57 95%-CI 0,42 tot 0,76) (kwaliteit van bewijs is laag). Orale rehydratietherapie. Dit werd evenveel herstart in de ondansetrongroep in vergelijking met de placebogroep (RR 1,17 95%-CI 0,99 tot 1,38). In de vergelijking ondansetron en dexamethason werd evenveel ORS herstart binnen 4 uur na medicatiegebruik (9/14 versus 17/23). In de onderzoeken van Kita en Rerksuppaphol is risico op dehydratie niet meegenomen. Ziekenhuisopname. Het gebruik van ondansetron leidt tot minder opnames op de SEH in vergelijking met placebo (RR 0,40 95%-CI 0,19 tot 0,83) (kwaliteit van bewijs matig). In de onderzoeken van Kita en Rerksuppaphol is ziekenhuisopname niet meegenomen. Bijwerkingen In de review werd vaker diarree gerapporteerd bij ondansetron- en metoclopramidegebruik (pooling data niet mogelijk). In de onderzoeken van Kita en Rerksuppaphol zijn bijwerkingen van medicatie niet meegenomen. Conclusie Het is onduidelijk of er sprake is van klinisch relevante voordelen van de meeste anti-emetica voor behandeling van misselijkheid en braken door een gastro-enteritis bij kinderen door het gebrek aan onderzoek. Ondansetron lijkt de kans op stoppen met braken, intraveneuze rehydratie en kans op opname te verlagen, maar de kwaliteit van bewijs is laag tot matig tegenover een mogelijk verhoogd risico op diarree. Overwegingen Metoclopramide. Door het gebrek aan grote RCT s is het niet mogelijk een uitspraak te doen over de effectiviteit van metoclopramide bij deze indicatie. In verband met passage van de bloed-hersenbarrière en daarmee het verhoogde risico op extrapiramidale verschijnselen bij kinderen is er geen plaats voor metoclopramide bij kinderen. Domperidon. Op basis van twee kleine RCT s met grote methodologische tekortkomingen is de effectiviteit van domperidon voor deze indicatie onduidelijk [Kita 2015, Rerksuppaphol 2013]. In verband met een verhoogd risico op hartritmestoornissen (met name bij dagdoseringen boven 30 mg of langer dan 1 week gebruik) is het geneesmiddel alleen nog verkrijgbaar op recept, zijn de dagdoseringen verlaagd en is het gebruik beperkt tot 1 week [EMA 2014]. Gezien het gebrek aan bewijs van effectiviteit bij misselijkheid en braken en de potentiële bijwerkingen zijn wij van mening dat er geen plaats is voor domperidon voor deze indicatie bij kinderen. Dimenhydrinaat. Dimenhydrinaat lijkt de duur van braken te bekorten zonder meer sedatie dan de placebogroep. Aangezien dit antihistaminicum alleen in Nederland verkrijgbaar is in de combinatie met cinnarizine en niet geregistreerd is voor gebruik bij kinderen wordt dit middel niet meegenomen in de aanbevelingen. Ondansetron. Ondansetron is niet geregistreerd voor de symptomatische behandeling van misselijkheid en braken. Ondansetron lijkt de duur van braken te bekorten (oordeel van review: GRADE matig bewijs) en lijkt de intraveneuze rehydratiebehoefte te verminderen (oordeel van review: GRADE matig bewijs). Aangezien nog niet duidelijk is of de bijwerking diarree (pooling data niet mogelijk) tot evenveel opnames leidt en er geen onderzoeken bestaan in de eerste lijn is er nog geen plaats voor ondansetron. Aanbeveling Medicamenteuze behandeling voor misselijkheid en braken bij een ongecompliceerde gastro-enteritis bij kinderen wordt ontraden door het gebrek aan bewijs voor effectiviteit in de eerste lijn en het risico op bijwerkingen. 8

9 5 Anti-emetica bij volwassenen Achtergrond Uitgangsvraag Wat is de effectiviteit en wat is de veiligheid van medicamenteuze behandeling ten opzichte van placebo voor misselijkheid en braken door een gastro-enteritis bij volwassenen? Cruciale uitkomstmaten Voor deze uitgangsvraag zijn de volgende cruciale uitkomstmaten vastgesteld: Afname van misselijkheid. Afname van braken. Risico op dehydratie. Opname in het ziekenhuis. Bijwerkingen van medicatie. Er werd gebruikgemaakt van een systematische review van hoge kwaliteit (AMSTAR-score = 11/11 punten) [Furyk 2015]. De review includeerde alleen gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoeken (RCT s) op de spoedeisende hulp (SEH) bij patiënten jonger dan 16 jaar voor verschillende oorzaken op de SEH. Alle antiemetica voor de behandeling van misselijkheid en braken werden ingesloten. De volgende vergelijkingen werden bestudeerd: placebo, geen behandeling of een andere behandeling. Studies met minimaal een van de volgende uitkomstmaten werden ingesloten: ernst misselijkheid (iedere score/schaal; follow-up van 0 tot 60 min.), aantal keren braken (beoordeeld door zowel arts als patiënt), aantal deelnemers dat noodmedicatie nodig had, aantal ziekenhuisopnames, mediane of gemiddelde duur van verblijf op de SEH, tevredenheid van deelnemer en bijwerkingen van medicatie. Er werd geen aanvullend systematisch literatuuronderzoek verricht gezien de zeer recente publicatie van de review. Resultaten Beschrijving studies In deze review werden acht RCT s geïncludeerd met 952 deelnemers. In totaal werden zes intraveneus toegediende anti-emetica (metoclopramide, prochlorperazine, promethazine, ondansetron, topisetron en droperidol) onderzocht. Drie van de acht onderzoeken vergeleken medicatie met placebo. Van de cruciale uitkomstmaten werden er vier in de review beschreven. Kwaliteit van bewijs Over het algemeen was de kwaliteit van het bewijs laag door het geringe aantal onderzoeken. Effectiviteit Alleen de resultaten uit de placebogecontroleerde onderzoeken worden hieronder beschreven. Afname van misselijkheid. Er waren vijf onderzoeken die medicatie (metoclopramide, promethazine, prochlorperazine, ondansetron en droperidol) met placebo vergeleken met deze uitkomstmaat. De afname van misselijkheid werd gemeten met een VAS-score. Een afname van 15 mm op de score werd beschouwd als klinisch significant. Alleen droperidol had een significant effect op de afname van misselijkheid na 30 min. in vergelijking met placebo (-15,80 95%-CI -26,98 tot -4,62). Afname van braken. Eén placebogecontroleerd onderzoek gebruikte deze uitkomstmaat en liet geen verschil in afname van braken zien tussen ondansetron, metoclopramide en placebo (mediaan 0 IQR 0-1; mediaan 0 IQR 0-2; mediaan 0 IQR 0-1 respectievelijk). Aantal ziekenhuisopnames. De uitkomstmaat werd in de placebogecontroleerde onderzoeken niet meegenomen. Bijwerkingen Deze uitkomstmaat werd in alle drie de placebogecontroleerde onderzoeken meegenomen, maar kon niet worden gepooled door verschil in rapportage. Er werden alleen niet-ernstige bijwerkingen vermeld, namelijk acathisie, sedatie, hoofdpijn, angst, zweten en motorische onrust. Alleen acathisie kwam statistisch significant vaker voor bij metoclopramide (27%), ondansetron (11%) en promethazine (5%) in vergelijking met placebo (3%) (CI niet gepubliceerd). 9 Conclusie

10 Er bestaan geen onderzoeken in de eerste lijn naar anti-emetica bij misselijkheid en braken. De gepubliceerde onderzoeken op de SEH en in de tweede lijn laten geen geneesmiddelen zien met overtuigende effectiviteit, maar de kwaliteit van het bewijs was laag door het gering aantal onderzoeken. Het aantal bijwerkingen was mild. Overwegingen Domperidon en metoclopramide. Alhoewel een anti-emeticum met enige regelmaat wordt voorgeschreven in de huisartsenpraktijk, is niet duidelijk hoe effectief deze geneesmiddelen zijn in het bestrijden van zowel misselijkheid als braken door het gebrek aan onderzoek. In verband met een verhoogd risico op hartritmestoornissen (met name bij patiënten ouder dan 60 jaar, dagdoseringen boven 30 mg of langer dan 1 week gebruik en gelijktijdig gebruik van QT verlengende geneesmiddelen) is domperidon alleen nog verkrijgbaar op recept, zijn de dagdoseringen verlaagd en is het gebruik beperkt tot 1 week [EMA 2014]. Van de onderzochte middelen (metoclopramide, prochlorperazine, promethazine, ondansetron en droperidol) was alleen droperidol effectiever dan placebo in het bestrijden van misselijkheid. Van alle anti-emetica zijn alleen ondansetron en metoclopramide onderzocht op effectiviteit in afname van braken en waren niet beter dan placebo. Het aantal onderzoeken is echter te gering om op basis van deze gegevens over beide uitkomstmaten een uitspraak te kunnen doen. Aanbeveling Medicamenteuze behandeling voor misselijkheid en braken bij een ongecompliceerde gastro-enteritis bij volwassenen wordt niet aanbevolen door het gebrek aan bewijs voor effectiviteit en het risico op bijwerkingen. Geef alleen in uitzonderlijke gevallen een anti-emeticum, licht dan de patiënt goed in over de bijwerkingen en houd de duur zo kort mogelijk. In de aanbeveling is gekozen voor domperidon en metoclopramide op basis van ervaring en het feit dat deze middelen geregistreerd zijn voor de behandeling van misselijkheid en braken. 10