Omgaan met de KNMG meldcode kindermishandeling

Transcriptie

1 Omgaan met de KNMG meldcode kindermishandeling Een onderzoek naar de interpretatie en toepassing van de meldcode in de beroepspraktijk Drs. R.M. Smid Studentnummer: Masterscriptie Gezondheidsrecht Scriptiebegeleider: mr. R.P. Wijne Universiteit van Amsterdam, 20 juli 2012

2 Inhoudsopgave 1. Inleiding Onderwerp van de scriptie Hoofd- en deelvragen Methode van onderzoek Opzet van de scriptie De betekenis van het medisch beroepsgeheim en de relevante wet- en regelgeving Inleiding Het beroepsgeheim in historisch perspectief De betekenis en reikwijdte van het huidige medisch beroepsgeheim Gronden voor doorbreking van de geheimhoudingsplicht Het juridisch kader van het beroepsgeheim Conclusie De KNMG Meldcode kindermishandeling Inleiding De Meldcode kindermishandeling Wetsvoorstel meldcode kindermishandeling Conclusie De problematiek van de hulpverlener in de praktijk Inleiding Analyse van de jurisprudentie van de tuchtrechter Analyse van de uitkomsten van de enquête onder artsen in de praktijk Analyse van de werking van de meldcode in de praktijk Conclusie Het kind in wet en verdrag Inleiding Juridisch kader privacy Andere belangen Conclusie Conclusie Aanbevelingen Bronnen Bijlage 1 Begrippenkader Bijlage 2 Vragenlijst enquête

3 1. Inleiding 1.0. Onderwerp van de scriptie Deze scriptie gaat over het dilemma waarvoor zorgverleners kunnen komen te staan wanneer zij worden geconfronteerd met (een vermoeden van) kindermishandeling. Kindermishandeling komt veel voor, zo blijkt uit recent onderzoek. Vastgesteld werd dat in 2010 meer dan kinderen blootgesteld werden aan een vorm van kindermishandeling. 1 Er overlijden in Nederland jaarlijks tientallen kinderen aan de gevolgen van kindermishandeling en wellicht zijn dat er nog meer, aangezien niet altijd duidelijk is of er sprake is van kindermishandeling. 2 Het signaleren en melden van kindermishandeling door artsen is van groot belang, maar een melding kan in sommige situaties een doorbreking van het beroepsgeheim betekenen. Het beroepsgeheim is eveneens een zwaarwegend belang. De vraag is dan welk belang moet prevaleren. 3 De Wet op de Jeugdzorg vraagt van de zorgverleners om een afweging te maken tussen beide belangen. Voorwaarde is dan wel dat doorbreking noodzakelijk is, hetzij om een situatie van kindermishandeling te stoppen, hetzij voor een onderzoek naar die situatie. 4 Om artsen een handreiking te doen is door de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) al in 2002 een meldcode opgesteld die aanwijzingen geven hoe om te gaan met kindermishandeling. 5 De bewuste code gold als voorbeeld voor de Wegwijzer huiselijk geweld, kindermishandeling en beroepsgeheim en voor het Basismodel huiselijk geweld en kindermishandeling. 6 Dat de afweging in de praktijk toch nog moeilijk is, blijkt uit het volgende voorbeeld. Kortgeleden werd door het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag een tuchtklacht gegrond verklaard. 7 Ten gevolge daarvan werd de betrokken arts gewaarschuwd. In deze zaak stond de schending van het medisch beroepsgeheim centraal. Het betrof een klacht tegen een huisarts die gebeld was door een Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK). Bij het AMK was 3 maanden eerder een melding gedaan door het ziekenhuis waar de dochter van klagers onder narcose was behandeld aan haar voet. 8 Het ziekenhuis had gemeld dat de ouders niet aanwezig waren geweest, toen het meisje een ingreep moest ondergaan. Het AMK had pas na 3 maanden telefonisch contact opgenomen met de huisarts en om informatie over het betreffende gezin gevraagd. De arts had vervolgens zonder toestemming van de ouders inlichtingen verstrekt die niet direct relevant waren. 1 Nederlands Jeugdinstituut 2011, p Onderzoeksraad voor Veiligheid 2011, p Gecodificeerd in art. 7:457 BW. 4 Art. 53 lid 3 Wet op de Jeugdzorg. 5 KNMG Meldcode Respectievelijk opgesteld door het ministerie van Justitie (2009) en de Rijksoverheid (2009). 7 Regionaal Tuchtcollege Den Haag, 8 mei 2012, LJN:YG Idem. 2

4 Het ging in deze tuchtzaak om schending van het medisch beroepsgeheim, dat wettelijk is vastgelegd. 9 Als er geen toestemming is verleend om de geheimhoudingsplicht te doorbreken, moet de arts voor zichzelf bepalen of het belang dat gediend wordt met het spreken zwaarder weegt dan het belang van het zwijgen. Dit wordt aangeduid als het conflict van plichten. Aangaande bovengenoemde klacht betrof het veronderstelde kindermishandeling, waarvoor de Wet op de Jeugdzorg de arts ruimte biedt om de geheimhoudingsplicht te doorbreken, mits er een noodzaak voor bestaat. In dit geval werd door het Regionaal Tuchtcollege geoordeeld dat er in de onderhavige zaak geen sprake was van een noodsituatie, aangezien het AMK pas na enkele maanden contact op nam met de arts. Het werd de arts verweten, dat hij, bij het doorbreken van zijn beroepsgeheim, geen zorgvuldige afweging gemaakt had tussen het belang van geheimhouding en dat van doorbreking. Deze tuchtklacht is een voorbeeld, maar staat niet op zichzelf. Regelmatig worden tuchtklachten tegen medische beroepsbeoefenaren ingediend, waarin het schenden van het beroepsgeheim centraal staat In 2008 werd de KNMG Meldcode aangepast. Het uitgangspunt in de versie van de Meldcode 2002 was dat artsen geheimhouding betrachten inzake kindermishandeling, tenzij bijzondere omstandigheden een rechtvaardiging bieden tot spreken. 10 De nieuwe Meldcode spoort artsen juist aan tot het delen van informatie. Dit heeft er mee te maken dat de maatschappelijke inzichten met betrekking tot het doorbreken van het medisch beroepsgeheim de laatste jaren nogal veranderd zijn, wanneer het om het melden van kindermishandeling gaat. Voorheen werd door artsen relatief weinig kindermishandeling gemeld en de wijziging in de Meldcode beoogt een meer actieve opstelling in dit opzicht. 11 Het belang van het kind is nog meer voorop komen te staan. Maar wat betekent dit voor het beroepsgeheim van hulpverleners, de geheimhoudingsplicht, die zo lang heilig is geweest? Van hulpverleners wordt volgens de Meldcode nu eerder verwacht dat zij spreken, namelijk al bij het vermoeden van kindermishandeling. Evenwel heeft de code niet de status van wet, maar toch kan hierdoor de privacy van patiënten in gevaar komen en lopen artsen c.q. hulpverleners het risico, dat wanneer zij zonder reden - hebben gemeld of dit op incorrecte wijze hebben gedaan, te maken kunnen krijgen met een tuchtklacht. 12 Omgekeerd is het denkbaar dat, indien een arts niet of te laat meldt dit voor hem of haar ook problemen kan opleveren. Intussen is uit een aantal tuchtuitspraken gebleken dat er regelmatig zaken fout gaan en er door een bevoegd tuchtcollege moet worden overgegaan tot het opleggen van een sanctie. Voor de medische beroepsbeoefenaar is het dus erg belangrijk om te weten hoe adequaat te handelen in een dergelijke situatie. In de tuchtzaak die ik hierboven beschreven heb, stelde het Regionaal Tuchtcollege, ondanks het feit dat de arts een waarschuwing ontving, er wel van overtuigd te zijn dat de arts het goed bedoeld had, maar mogelijk door het AMK, de Wegwijzer en het Basismodel op het verkeerde been was gezet. 13 Uitgaande van het bovenstaande is het doel van mijn onderzoek een antwoord te geven op de hierna geformuleerde vragen. 9 Art. 7:457 BW 10 Ploem 2008, p Hendriks e.a. 2009, p Idem. 13 Zie bijlage 1 voor het begrippenkader 3

5 1.1. Hoofd- en deelvragen Hoofdvraag: Welke problemen ondervinden artsen bij het toepassing van de Meldcode kindermishandeling, rekening houdend met de belangen van het kind en de geheimhoudingsplicht waaraan zij gehouden zijn en welke oplossingen kunnen daarvoor worden geboden? Deelvraag 1: Wat houdt het medisch beroepsgeheim in, wat rechtvaardigt doorbreking ervan en welke wet- en regelgeving is hier van toepassing? Deelvraag 2: Wat houdt de huidige Meldcode kindermishandeling in en welke professionals worden verplicht er mee te werken? Deelvraag 3: Met welke problematiek wordt de hulpverlener in de praktijk geconfronteerd? Deelvraag 4: Kunnen de belangen van het kind worden geschaad door toepassing van de Meldcode? Deelvraag 5: Hoe kan de Meldcode worden verbeterd? 1.2. Methode van onderzoek Om een antwoord te kunnen geven op de hiervoor vermelde vragen heb ik het volgende gedaan. 1. Raadplegen van relevante literatuur 2. Bestuderen van wet- en regelgeving 3. Het raadplegen van jurisprudentie 4. Het verkrijgen van inzicht in de problematiek van artsen aangaande de Meldcode, door het afnemen van enkele interviews. Voor een gedetailleerd overzicht van de geraadpleegde bronnen verwijs ik naar de bronnenlijst. 4

6 1.3. Opzet van de scriptie In hoofdstuk 2 wordt ingegaan op de achtergronden en reikwijdte van het medisch beroepsgeheim en wordt besproken in welke wet- en regelgeving het beroepsgeheim verankerd is. Het medisch beroepsgeheim is niet absoluut. Dit betekent dat onder bepaalde omstandigheden het de beroepsbeoefenaar is toegestaan haar/zijn beroepsgeheim te doorbreken. Eveneens in hoofdstuk 2 komt aan de orde op welke gronden dit mogelijk is. Verder worden de verschillende gronden besproken die rechtvaardigen dat in het algemeen het beroepsgeheim mag worden verbroken en meer specifiek het conflict van plichten, wanneer het het melden van kindermishandeling betreft. In hoofdstuk 3 zal ik de KNMG Meldcode kindermishandeling de revue laten passeren en aangeven hoe deze gebruikt kan worden en hoe deze zich verhoudt tot relevante wet- en regelgeving zoals de Wet op de Jeugdzorg. In de tweede paragraaf wordt het wetsvoorstel meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld, dat momenteel ter goedkeuring bij de Tweede Kamer voorligt, uit de doeken gedaan. Bovenstaande betekent dat het voor de medische beroepsbeoefenaar niet eenvoudig is om juist te handelen wanneer het gaat om het melden. De problematiek waarmee hij/zij wordt geconfronteerd zal ik bespreken in paragraaf 4.1. aan de hand van een aantal uitspraken van de tuchtrechter. Paragraaf 4.2. betreft de uitkomsten van de enquête, gehouden onder artsen in de praktijk, waarna een conclusie volgt. Buiten kijf staat dat het melden van kindermishandeling uitermate belangrijk is. Maar dat moet dan wel op een manier gebeuren dat er geen schade uit voortvloeit, hetzij voor het kind, hetzij voor degene die gehouden is in principe te zwijgen. Er zijn inmiddels verschillende voorbeelden van meldingen, terwijl daarvoor geen toestemming werd verleend door de ouder(s) en persoonlijke gegevens bijvoorbeeld bij de school van het kind terechtkwamen. In hoofdstuk 5 zal ik ingaan op een ander belang van het kind, namelijk het bewaren van de privacy en de vraag of bij een bepaalde toepassing van de Meldcode belangen van het kind kunnen worden geschaad. In het laatste hoofdstuk zal mijn conclusie vorm krijgen en worden een aantal aanbevelingen gedaan die kunnen bijdragen tot een verbetering in het hanteren van de Meldcode kindermishandeling. De scriptie bevat een bijlage met een relevant begrippenkader en een tweede bijlage met de vragen die in de enquête werden gesteld. 5

7 2. De betekenis van het medisch beroepsgeheim en de relevante wet- en regelgeving Inleiding Behalve de historische achtergrond van de geheimhoudingsplicht, vervat in de eed van Hippocrates, behandel ik in dit hoofdstuk de betekenis en reikwijdte van het medisch beroepsgeheim. Vervolgens worden de uitzonderingen op grond waarvan het medisch beroepsgeheim kan worden doorbroken besproken. Het conflict van plichten staat in deze context centraal, omdat dit een belangrijke rol speelt rond de problematiek van kindermishandeling. Tenslotte worden de wetsartikelen behandeld die betrekking hebben op de geheimhoudingsplicht Het beroepsgeheim in historisch perspectief Het medisch beroepsgeheim vindt zijn oorsprong in de Griekse oudheid. De volgende passage waarin de eerste verwoording van het medisch beroepsgeheim voorkomt, verwijst naar de eed van Hippocrates: 14 Wat ik ook bij de behandeling, of ook buiten de praktijk, over het leven van mensen zal zien of horen aan dingen die nooit mogen worden rondverteld, zal ik verzwijgen, ervan uitgaande dat zulke dingen geheim zijn. 15 De beroemde eed werd afgelegd om toe te kunnen treden tot een bepaalde groep genezers, die zich wilden onderscheiden van anderen. Voorschriften over welke ethische uitgangspunten men moest hanteren in de omgang met patiënten maakten deel uit van deze eed. 16 In de Middeleeuwen werd minder aandacht besteed aan de Hippocratische eed. De Griekse arts Galenus van Pergamum ( ) verlegde de aandacht van de eerder geldende ethiek naar het belang van de waarneming en het opdoen van ervaring. 17 In de Renaissance was er sprake van een herwaardering van de Hippocratische eed. Vanaf 1500 werd deze, weliswaar in een aangepaste vorm, gezworen op verschillende universiteiten in Europa. 18 Tijdens de Verlichting kreeg de eed een geheel nieuwe betekenis. De nadruk kwam te liggen op medemenselijkheid, geduld, eer, soberheid, discretie en geheimhouding. Bovendien ontstond het besef dat er sympathie met de patiënt moest zijn Beliën & Meijer 1990, p Van Veen 2004, p VSNU 2003, p H.F.J. Horstmanshoff 1989, p VSNU 2003, p Idem. 6

8 In de loop van de negentiende eeuw nam de rol van de overheid toe op allerlei terreinen, zoals de volksgezondheid en werd in het verlengde van de Hippocratische eed nagedacht over hoe invulling te geven aan de medische professie. In 1865 werd de eed in de wet vastgelegd en was men verplicht deze te zweren, alvorens als medicus, apotheker of verloskundige aan de slag te kunnen gaan. 20 Dat het geheimhouden van medische gegevens voorop stond, blijkt uit de volgende passage: ( ) en dat ik aan niemand zal openbaren wat in die uitoefening mij als geheim is toevertrouwd of te mijner kennis is gekomen, tenzij mijn verklaring, als getuige of deskundige in regten gevorderd of ik anderszins tot het geven van mededeeling door de wet verpligt worde. 21 In 1994 werd de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG) ingevoerd. Sindsdien is de medische beroepsbeoefenaar niet langer verplicht de eed af te leggen, hetgeen hem/haar natuurlijk niet ontslaat van de plicht tot geheimhouding De betekenis en reikwijdte van het huidige medisch beroepsgeheim Het medisch beroepsgeheim heeft betrekking op de geheimhouding van gegevens die verkregen zijn tijdens de behandelrelatie tussen patiënt en zorgverlener. Het beroepsgeheim behoort toe aan de patiënt en niet aan de zorgverlener, zoals wel eens ten onrechte wordt gedacht. De zorgverlener moet tegen iedereen zwijgen over de medische gegevens van de patiënt, behalve natuurlijk tegen de patiënt zelf. 22 De geheimhoudingsplicht bevat twee onderdelen, namelijk het verschoningsrecht en de zwijgplicht. Het verschoningsrecht houdt in dat een beroepsbeoefenaar kan besluiten in de rechtszaal te zwijgen, indien hij door te spreken de zwijgplicht zou schenden. 23 De geheimhoudingsplicht dient twee belangen. In de eerste plaats is dat het algemeen belang, betreffende de vrije toegang tot de gezondheidszorg. Als mensen zich niet vrij voelen zich tot een arts te wenden, bij wie zij in vertrouwen mededelingen kunnen doen, zullen zij wellicht besluiten af te zien van zorg. Het komt wat merkwaardig over dat de vrije toegang tot de gezondheidszorg wordt gezien als zijnde in het algemeen belang, maar dat is terug te voeren op de tijd dat er gevaar bestond voor de verspreiding van allerlei infectieziekten en het dus inderdaad in het algemeen belang was dat patiënten zich tot een arts wendden, zodat verspreiding kon worden voorkomen. 24 Het tweede belang dat met de zwijgplicht wordt gediend, is het individuele belang. De patiënt moet erop kunnen vertrouwen, dat de zorgverlener verstrekte informatie, niet zonder zijn of haar toestemming aan derden verstrekt. Anders gesteld, de privacy van de patiënt moet worden beschermd, ook als het gaat om de inzage in een medisch dossier. 25 Er zijn echter uitzonderingen mogelijk, op grond waarvan de zwijgplicht mag worden doorbroken. 20 Wet van 1 juni 1865, Stb VSNU 2003, p Leenen, Gevers & Legemaate 2007, p Art. 218 WvSr 24 Van Veen 2004, p Anderen die in het kader van hun werkzaamheden kennis nemen van medische gegevens, zoals bijvoorbeeld arts-assistenten, secretaresses, laboranten en verpleegkundigen, hebben een afgeleid beroepsgeheim. 7

9 2.3. Gronden voor doorbreking van de geheimhoudingsplicht De geheimhoudingsplicht is de plicht tot geheimhouding van in vertrouwen verstrekte gegevens. Gegevens die in vertrouwen door een patiënt aan een arts worden verstrekt, mogen niet zonder toestemming van de betrokkene aan derden worden verstrekt. Dit geldt ook voor informatie die uit een behandeling voortvloeit, alsmede de informatie die in een medisch dossier genoteerd wordt. 26 Voor beroepsgroepen zoals maatschappelijk werkers, jeugdhulpverleners, medewerkers in de kinderopvang en medische hulpverleners geldt in het algemeen een geheimhoudingsplicht. 27 Voor medische hulpverleners is de zwijgplicht of geheimhoudingsplicht gecodificeerd in een aantal wetten, zoals in artikel 88 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg(wet BIG) en in artikel 7:457 Burgerlijk Wetboek (BW). Volledigheidshalve moet hier ook worden gewezen op artikel 272 Wetboek van Strafrecht. Hierin staat dat hij die enig geheim waarvan hij weet of redelijkerwijs moet vermoeden dat hij uit hoofde van ambt, beroep of wettelijk voorschrift dan wel van wettelijk voorschrift verplicht is te bewaren, opzettelijk schendt. op grond van dit artikel strafbaar is. Onder enkele voorwaarden is het toegestaan het medisch beroepsgeheim te doorbreken. In de eerste plaats is dat het geval wanneer de patiënt of diens wettelijk vertegenwoordiger de arts toestemming heeft gegeven om aan anderen informatie te verstrekken. Dit is geregeld in art. 7:457 lid 1 BW. Toestemming is niet nodig voor het verstrekken van inlichtingen aan degenen die rechtstreeks betrokken zijn bij de behandelingsovereenkomst en ten opzichte van de vervanger van de zorgverlener. 28 Deze bepaling kent een beperking: de verstrekking van inlichtingen moet noodzakelijk zijn voor de door hen in dat kader te verrichten werkzaamheden. 29 Verder kan het geheim worden doorbroken in het geval een wettelijk voorschrift spreken vereist. Door de wet kan de zwijgplicht in het algemeen belang worden opgeheven en wordt straffeloosheid gegarandeerd. 30 Een voorbeeld hiervan is artikel 21 Wet Publieke Gezondheid. Hier is bepaald, dat wanneer een arts bij een patiënt een besmettelijke ziekte vermoedt die gevaar kan opleveren voor de volksgezondheid, hij dit zonder uitstel moet melden aan de GGD. Wanneer er sprake is van een zwaarwegend belang kan het beroepsgeheim ook worden doorbroken. Een bekend voorbeeld is de jurisprudentie rond de Valkenhorst-zaak. Het betrof een vrouw, die inzage wilde in de gegevens van haar gestorven moeder. Op deze wijze kon de vrouw gewaar worden wie haar vader was. Het feit dat de vrouw hierdoor bekend werd met de naam van haar vader, werd als zwaarwegender beschouwd dan het 26 Leenen, Gevers en Legemaate 2007, p. 225, artikel 7:454 BW jo 7:457 BW. 27 Zie bijvoorbeeld Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag, 14 juni 2012, LJN:YG2188 en Regionaal Tuchtcollege Zwolle, 8 maart 2012, LJN: YG Art. 7:457 BW lid Idem. 30 Artikel 42 WvS bepaalt dat straffeloosheid is gewaarborgd bij het uitvoeren van een wettelijk voorschrift. 8

10 behouden van het beroepsgeheim inzake gegevens van haar moeder. In een dergelijk geval kan de doorbreking van het geheim gerechtvaardigd zijn. 31 Tenslotte, het werd al eerder genoemd, kan het conflict van plichten een reden zijn om het beroepsgeheim te doorbreken. Hierdoor kan de zwijgplichtige in een noodtoestand verkeren. Er kan dan een situatie ontstaan dat een zorgverlener tot de conclusie komt dat een ander belang, - dan dat van de geheimhoudingsplicht - zwaarder moet wegen. De vraag is of er dan ruimte is voor het doorbreken van het beroepsgeheim. Dit kan onder omstandigheden inderdaad het geval zijn. Er is een aantal criteria die in het geval van conflict van plichten moet worden toegepast: - Er bestaat geen mogelijkheid om toestemming voor doorbreking te krijgen; - De arts verkeert in een noodsituatie door het handhaven van de zwijgplicht; - Het moet vrijwel vaststaan dat er geen andere manier is om het voorliggende probleem op te lossen. - Er moet redelijke zekerheid over bestaan dat door het geheim te breken, verdere ernstige schade kan worden voorkomen. - Wanneer de zwijgplicht niet wordt doorbroken, betekent dat ernstige schade voor de betrokkene. - Het geheim wordt zo min mogelijk geschonden. 32 Voor wat betreft het conflict van plichten inzake kindermishandeling is artikel 53 lid 3 Wet op de Jeugdzorg van toepassing. In dit artikel is neergelegd wat de arts moet doen wanneer zich dit probleem voordoet. Het gaat er dan om wanneer er sprake is van een dusdanig zwaarwegend belang en dat is kindermishandeling altijd, de zorgverlener een afweging moet maken tussen het doorbreken van het geheim en het melden van de kindermishandeling. De bovengenoemde criteria zijn hier dan ook van toepassing. Het meldrecht op grond van artikel 53 lid 3 Wet op de Jeugdzorg gaat uit van het strengere criterium van ernstige schade. 33 Maar op basis van de Meldcode kan de arts al bij een vermoeden van kindermishandeling spreken met derden en ligt de grens voor doorbreken veel lager. 34 Dit strookt niet geheel met de bepalingen van artikel 53 lid 3 Wet op de Jeugdzorg. In dit artikel wordt immers gesteld dat doorbreking pas is gerechtvaardigd indien de noodzaak bestaat tot doorbreking en er geen andere mogelijkheid is om aan het belang van het kind tegemoet te komen. Op dit punt sluit de KNMG-Meldcode kindermishandeling niet goed aan bij de toepassing van het betreffende wetsartikel Het juridisch kader van het beroepsgeheim Het medisch beroepsgeheim is in de wet op verschillende plaatsen verankerd. In artikel 88 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) is voor beroepsbeoefenaren in de individuele gezondheidszorg de geheimhoudingsplicht in algemene zin vastgelegd. Dit betreft een ruimere groep dan slechts de 31 Zie voor criteria HR inzake geheimhoudingsplicht HR 20 april 2001, NJ 2001, 600 met nt. W.M. Kleijn en F.C.B. van Wijmen. 32 De Jong 2004, p. 125, Leenen, Gevers & Legemaate 2011, p. 240 en Duijst-Heesters 2007, p Zie art. 1 Wet op de Jeugdzorg, alsmede C.M. Ploem 2008, p Zie o.a. stap 4 KNMG Meldcode

11 beroepsbeoefenaren die verplicht zijn tot registratie volgens de Wet BIG en onder het tuchtrecht vallen. 35 De zwijgplicht voor de zorgverlener is geregeld in artikel 457 van Boek 7, Titel 7 Afdeling 5, van het Burgerlijk Wetboek (Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst; WGBO). De WGBO is sinds 1995 van kracht en bevat verschillende bepalingen die betrekking hebben op de rechtspositie van de patiënt. Zo is in artikel 7:453 vastgelegd dat de zorgverlener geacht wordt te handelen overeenkomstig de voor hem/haar geldende professionele standaard. 36 Door middel van het hanteren van protocollen en richtlijnen van o.a. de KNMG kan door de zorgverlener een invulling worden gegeven aan deze standaard. Voorbeelden hiervan zijn de Meldcode kindermishandeling en de Richtlijn inzake het omgaan met medische gegevens Conclusie Het medisch beroepsgeheim heeft door de eeuwen heen verschillende stadia doorlopen. Onder invloed van de Verlichting kwam er meer aandacht voor de patiënt en werd een begin gemaakt met het denken over diens rechten. De eed van Hippocrates heeft weliswaar niet meer hetzelfde gewicht als voorheen, maar de medische beroepsgroep is nog altijd aan de geheimhoudingsplicht gebonden. Dat daarmee zorgvuldig moet worden omgegaan, staat buiten kijf. De relevante wet- en regelgeving daaromtrent, werden besproken in de voorgaande paragraaf. Het medisch beroepsgeheim kan op een aantal gronden worden doorbroken. Dit is in de eerste plaats het geval wanneer de arts permissie heeft gekregen van de patiënt. Wanneer het kindermishandeling betreft, is er in artikel 53 lid 3 Wet op de Jeugdzorg de bepaling, het beroepsgeheim te mogen doorbreken en een melding te doen aan een AMK of aan de Raad voor de Kinderbescherming. 38 Dit kan onder bepaalde voorwaarden, namelijk wanneer de arts het als noodzakelijk ziet om kindermishandeling te beëindigen of een redelijk vermoeden van kindermishandeling te onderzoeken. 39 Hij moet dan verschillende belangen tegen elkaar afwegen. de afweging maken welk belang zwaarder weegt: is dat het belang van het bewaren van het beroepsgeheim of het belang van het kind? 35 Art. 3 Wet BIG. 36 Art. 7:453 BW. 37 KNMG-Meldcode kindermishandeling 2012 en KNMG-Richtlijn inzake het omgaan met medische gegevens In artikel 1:240 BW is een meldrecht vervat om, indien nodig zonder toestemming van betrokkenen, informatie te verstrekken aan de Raad voor de Kinderbescherming. 39 Artikel 53 lid 3 Wet op de Jeugdzorg. 10

12 3. De KNMG Meldcode kindermishandeling 3.0. Inleiding In dit hoofdstuk wordt besproken wat de KNMG Meldcode kindermishandeling inhoudt, waarna meer specifiek op de inhoud wordt ingegaan. In de daaropvolgende paragraaf komt het voorliggende wetsvoorstel meldcode kindermishandeling aan de orde dat naar verwachting vanaf 1 januari 2013 van kracht wordt. Het hoofdstuk wordt afgesloten met een conclusie De Meldcode kindermishandeling De KNMG biedt sinds 2002 de Meldcode Kindermishandeling aan haar leden aan. Het is een richtlijn die medische beroepsbeoefenaars helpt bij de afweging melden/niet melden van kindermishandeling en het doorlopen van de juiste procedure. Tussen aan de ene kant de richtlijnen, standpunten en gedragsregels, afkomstig van de medische beroepsgroep, en aan de andere kant de relevante wet- en regelgeving en jurisprudentie bestaat grote samenhang. 40 Het komt voor dat eerdere standpunten van de beroepsgroep de basis vormen voor latere wetgeving. Een richtlijn heeft niet dezelfde status als een wet, maar moet worden beschouwd als een handreiking hoe te handelen in bepaalde situaties. De Meldcode kindermishandeling is bedoeld artsen te ondersteunen in de omgang met het probleem van kindermishandeling en het melden daarvan. Voor artsen is het van belang te weten in welke situaties zij hun geheimhoudingsplicht mogen of moeten doorbreken, zonder dat dit voor hen juridische consequenties heeft. 41 In de eerste versie van de Meldcode kindermishandeling was het uitgangspunt dat het bewaren van het beroepsgeheim voorop stond, tenzij er sprake was van bijzondere omstandigheden. 42 Vanaf 2008 wordt artsen vanuit de aangepaste - Meldcode geadviseerd meer verantwoordelijkheid te nemen en informatie met anderen te delen wanneer het gaat om kindermishandeling. 43 De KNMG Meldcode, zoals deze momenteel wordt gebruikt, stamt uit Het bevat een elftal artikelen, een stappenplan en een aantal bijlagen. Het moet artsen een richtlijn geven over hoe zij om moeten gaan met kindermishandeling. Artsen kunnen én moeten daar een belangrijke bijdrage aan leveren. Die verantwoordelijkheid vloeit voort uit de wettelijke en professionele zorgplicht van een arts, 45 zo staat in de inleiding van de Preambule. In het eerste artikel wordt het begrip kindermishandeling besproken, waarbij het uitgangspunt de definitie uit art 1 onder p van de Wet op de Jeugdzorg is: elke vorm van voor een minderjarige bedreigende of gewelddadige interactie van fysieke, psychische of 40 Leenen, Gevers en Legemaate 2007, p Hendriks e.a. 2009, p Meldcode Ploem 2009, p Zie ook: Preambule Meldcode Meldcode Art. 7:453 BW. 11

13 seksuele aard, die de ouders of andere personen ten opzichte van wie de minderjarige in een relatie van afhankelijkheid of van onvrijheid staat, actief of passief opdringen, waardoor ernstige schade wordt berokkend of dreigt te worden berokkend aan de minderjarige in de vorm van fysiek of psychisch letsel. 46 De verantwoordelijkheid van de arts komt aan de orde in artikel 2, wat betreft oplettend zijn op signalen en risicofactoren van kindermishandeling. De arts wordt aangespoord bij onduidelijkheden verder onderzoek te doen. In dit artikel wordt verwezen naar het stappenplan 47. In artikel 3 wordt beschreven op welke wijze de arts het dossier moet bijhouden. Hij/zij wordt geacht aanwijzingen voor kindermishandeling bij te houden, maar ook een onterecht vermoeden in het dossier te vermelden. Verwezen wordt in dit kader naar art. 7:454 BW, waarin de wettelijke vereisten voor het bijhouden van een medisch dossier zijn vastgelegd. In artikel 4 is het Stappenplan te vinden. De arts kan, aan de hand daarvan, bepalen, hoe te handelen bij een vermoeden van kindermishandeling. De stappen, aangegeven in het Stappenplan, zijn de volgende, niet noodzakelijkerwijze in deze volgorde: - Stap 1: dit betreft het verzamelen van gegevens en aanwijzingen die duiden op eventuele kindermishandeling en het noteren daarvan in het medisch dossier; - Stap 2: door de arts kan advies worden ingewonnen bij het AMK of overleg plegen met collega s, zonder evenwel met hen gegevens met betrekking tot de identiteit van de betrokkene te delen. Op deze wijze kan de arts een betere inschatting maken of er inderdaad sprake kan zijn van kindermishandeling; - Stap 3: De arts bespreekt de signalen die op kindermishandeling kunnen duiden met de ouders en/of het kind 48, tenzij dit onmogelijk is en het risico bestaat dat de veiligheid van het kind in het geding is of van de arts zelf. In het laatste geval kiest de arts een volgend, beter geschikt moment om het gesprek met de ouders alsnog aan te gaan; - Stap 4: hier wordt aangegeven dat de arts om een juiste inschatting te maken betreffende vermoedens van kindermishandeling, overleg kan plegen met andere hulpverleners. Hiervoor moet toestemming worden verleend, maar kan achterwege blijven, indien er, zoals in stap 3 vermeld, veiligheidsrisico s zijn; - Stap 5: deze stap geeft twee mogelijkheden aan, namelijk om, als het vermoeden blijft bestaan, zo snel mogelijk een melding te doen bij het AMK. De arts wordt geacht vervolgens de ouders/kind hierover te informeren, indien dit mogelijk is. In de tweede plaats kan de arts ervoor kiezen nog niet te melden, maar moeite doen om noodzakelijke hulp te bieden of te zorgen dat een ander dat doet. De arts blijft volgen of deze hulp effect heeft. Is dit niet het geval, dan kan ervoor gekozen worden alsnog te melden. 46 Art. 1 onder p Wet op de Jeugdzorg. 47 Artikel 4, Meldcode Artikel 7:465 lid 2 BW: vanaf de leeftijd van 12 jaar kan het kind zelf toestemming verlenen. Ouders moeten in geval van een melding inzake (vermoedens) van kindermishandeling ook toestemmen. 12

14 De artikelen 5 tot en met 11 hebben betrekking op het melden van (vermoedens van) kindermishandeling. In artikel 5 wordt aan de arts de mogelijkheid geboden om een anonieme melding te doen aan het AMK. Dit kan nodig zijn wanneer de veiligheid van betrokkenen, óf van de arts zelf in het geding is. De arts moet motiveren waarom hij/zij het nodig acht anoniem te melden. Artikel 6 betreft de situatie dat het AMK een medicus kan benaderen met het verzoek om informatie. Artikel 7 betreft de terugkoppeling van het AMK. Het AMK moet nadat vastgesteld is wat te doen met een melding, de arts hierover informeren. Eventueel kan de arts betrokken worden bij de uitvoering van de hulpverlening. Artikel 8 gaat over ondertoezichtstelling, waarbij dan een gezinsvoogd betrokken is. De overige artikelen, 9 t/m 11 betreffen meldingen aan en contacten met overige professionals, de Raad voor de Kinderbescherming en politie/justitie. De meldcode bevat verder 5 bijlagen, die betrekking hebben op het volgende Zorgplicht, beroepsgeheim en melden; 2. Het AMK 3. Tips voor gesprekken met ouders en kinderen 4. Risicofactoren en signalen 5. Sputovamoformulier Wetsvoorstel meldcode kindermishandeling Kindermishandeling en huiselijk geweld eisen jaarlijks vele slachtoffers. Per jaar worden meer van kinderen blootgesteld aan verwaarlozing of mishandeling. Deze problematiek staat momenteel hoog op de politieke agenda 51. Sinds 2004 wordt door de Rijksoverheid het gebruik van meldcodes aangemoedigd. Ondanks deze inspanningen wordt slechts door 40% van de professionals uit de sectoren gezondheidszorg, onderwijs, jeugdzorg, welzijn en sport gebruik maakt van een meldcode, zo blijkt uit onderzoek 52. Het is de bedoeling dat meer professionals gaan werken met een voor hen toepasselijke meldcode kindermishandeling. Momenteel ligt het wetsvoorstel verplichte meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling ter behandeling bij de Tweede Kamer. 53 Organisaties in de sectoren gezondheidszorg, onderwijs, kinderopvang, maatschappelijke ondersteuning, jeugdzorg en justitie zullen, wanneer de wet in werking wordt gesteld, verplicht worden een meldcode voorhanden te hebben. 54 Hierop vooruitlopend werd reeds door de Rijksoverheid het Basismodel meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling opgesteld, dat organisaties als uitgangspunt kunnen gebruiken voor het opstellen van een eigen meldcode. 55 De KNMG-Meldcode, waaraan kortgeleden een onderdeel 49 Meldcode 2012, p Ontwikkeld door de Afdelingen Spoedeisende Hulp van ziekenhuizen. Op dit formulier kan worden aangegeven van welk letsel er sprake is, waar het zich bevindt en wat de oorzaak ervan is. 51 MvT, Kamerstukken II, 2011/2012, , nr. 3, p Onderzoeksbureau Veldkamp onderzocht het gebruik van meldcodes in opdracht van de minister voor Jeugd en Gezin (2008) en de staatssecretaris van VWS (2010). 53 Kamerstukken II , De wet Meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld zal naar verwachting per 1 januari 2013 ingevoerd worden. Zie ook Kamerstukken II , nr Basismodel

15 volwassenengeweld werd toegevoegd, voldoet daarmee aan de verwachte wettelijke eisen. 56 In verschillende wetten, zoals in de Wet op de Jeugdzorg, de Wet Kinderopvang en kwaliteitseisen peuterspeelzalen, Wet BIG, de Kwaliteitswet zorginstellingen, de Leerplichtwet en de Wet Maatschappelijke Ondersteuning zal worden opgenomen dat organisaties in bovengenoemde sectoren verplicht worden te beschikken over een meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld. 57 De inschatting is dat op deze wijze professionals die vallen onder de reikwijdte van dit wetsvoorstel, in een vroeg (er) stadium kindermishandeling en huiselijk geweld kunnen signaleren en hulp kunnen bieden. De verplichte meldcode moet voldoen aan bepaalde eisen. Zo worden professionals geacht met collega s overleg te plegen, maar de beroepsgroepen en organisaties moeten zelf invulling geven aan de meldcode met voor hen specifieke elementen. 58 De overheid is zich bewust van het feit dat de signalering van kindermishandeling en huiselijk geweld niet voor iedere professional routine is. Informatie en opleiding zijn dit opzicht essentieel en daarom werd een zogenaamde Toolkit meldcode ontwikkeld. 59 Deze Toolkit meldcode bestaat uit een basistraining Werken met een meldcode en verschillende e-learning modulen Conclusie De KNMG Meldcode zoals deze momenteel wordt gebruikt, stamt uit Van artsen wordt, zo blijkt uit de Meldcode, veel verwacht. Dat betekent echter wel dat de Meldcode voldoende duidelijkheid moet bieden, zodat artsen weten hoe zorgvuldigheid te betrachten. De meldcode is niet op alle punten even duidelijk. Dit betekent dat de omgang met het beroepsgeheim onder druk kan staan. Vanaf 1 januari 2013, zo is de verwachting, wordt de wet meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld van kracht. Verschillende organisaties en professionals in de genoemde sectoren zullen verplicht worden een dergelijke code te voeren. Er wordt nog steeds te weinig kindermishandeling gemeld, ondanks aanmoediging van de Rijksoverheid. De verplichting voor organisaties een meldcode te ontwikkelen wordt geïncorporeerd in verschillende wetten, die bovenstaand werden genoemd. Het doel van dit wetsvoorstel is kindermishandeling in een vroeg stadium te signaleren en aan te pakken. 56 Meldcode Zie voor de overige wetten waarin de verplichte meldcode wordt opgenomen: Kamerstukken II, , , nr MvT, Kamerstukken II, , nr. 3, p Kamerstukken II, , , nr. 7, p

16 4. De problematiek van de hulpverlener in de praktijk 4.0. Inleiding In de jurisprudentie zijn velerlei uitspraken die betrekking hebben op fouten die worden gemaakt wanneer zorgverleners gebruik moeten maken van een meldcode. In paragraaf 4.1 komt deze problematiek aan de orde. In de daarop volgende paragraaf wordt de uitkomst van een enquête over het gebruik van de KNMG Meldcode besproken die werd gehouden onder een drietal artsen. Een gedeelte van de door hen gegeven antwoorden is verwerkt in de daarop volgende analyse van de meldcode. Ook dit hoofdstuk wordt afgesloten met een conclusie Analyse van de jurisprudentie van de tuchtrechter Bij het hanteren van de geheimhoudingsplicht is sprake van een zekere tegenstrijdigheid. Patiënten moeten er zeker van kunnen zijn dat, wanneer ze een arts in vertrouwen nemen, hij het zwijgen bewaart. Maar wanneer er met het beroepsgeheim te strikt wordt omgegaan, kan dit ertoe leiden dat het kind, vader of moeder schade lijdt, doordat de arts er te zeer aan vasthoudt. Kortom, de geheimhouding is wezenlijk voor het verlenen van individuele zorg, maar het is moeilijk om daarin de balans te vinden. 61 De problemen die zich voordoen en uitmonden in tuchtklachten, betreffen veelal het niet vragen van toestemming aan de betrokken ouders/verzorgers. Regelmatig wordt een melding gedaan van kindermishandeling bij een AMK, zonder dat de zorgverlener gepoogd heeft toestemming te verkrijgen van de betrokken ouders. Een voorbeeld betreft de volgende zaak. Een kinderarts zag een 8-jarig patiëntje die in plaats van door haar ouders begeleid werd door haar 16-jarige broer bij een bezoek aan het ziekenhuis. 62 De rechter voet van het meisje was, terwijl zij, zittend op de stang van haar broers fiets, tussen de fietsspaken terecht gekomen, waarna het kind was gevallen. Er was zowel op de Afdeling Spoedeisende Hulp als op de kinderafdeling ongerustheid gerezen ten aanzien van een veilige thuissituatie van beide kinderen. De moeder van de kinderen kon niet naar het ziekenhuis omdat zij zorgde voor een kind met hoge koorts. De vader, tevens klager, was werkzaam in een milieu-veiligheidsfunctie en kon onmogelijk zijn werkplek verlaten, dit was zelfs strafbaar. De bewuste kinderarts pleegde eerst overleg in het ziekenhuis en raadpleegde daarna het AMK, die haar adviseerde een melding te doen. De arts deelde vervolgens aan de vader mee dat zij ging melden, zonder diens toestemming te vragen. Het tuchtcollege overwoog het volgende. In de uitspraak werd verwezen naar de KNMG Meldcode en naar het stappenplan volgens welke de arts had moeten handelen. 63 Het stappenplan geeft aan dat de arts, wanneer er een vermoeden van kindermishandeling bestaat of er signalen zijn die daarop duiden, deze met de ouders worden besproken. De 61 Basismodel meldcode 2012, p Regionaal Tuchtcollege Den Haag d.d. 1 juni 2011, LJN: YG Meldcode

17 kinderarts had geen toestemming gevraagd om een melding te doen. Er was geen sprake van dat op dat moment de veiligheid of gezondheid van het kind (de kinderen) in het geding waren. De veiligheid van de arts liep evenmin gevaar. Er was dus geen sprake van de uitzonderingssituaties op grond waarvan een zorgverlener gerechtigd is te melden zonder toestemming. Artikel 53 lid 3 Wet op de Jeugdzorg, waarin vervat het conflict van plichten, was op deze zaak niet van toepassing. De arts had de mogelijkheid toestemming te vragen aan de ouders en liet dat na. Het tuchtcollege was van mening dat de kinderarts zorgvuldiger had moeten handelen en gaf de kinderarts een waarschuwing. 64 Een ander voorbeeld betreft de klacht tegen een jeugdarts, werkzaam bij de GGD, die tevens zitting had in een Zorg en Advies Team (ZAT). 65 Een 7-jarig jongetje werd in verband met een ontwikkelingsachterstand aangemeld bij het ZAT. De GGD-arts had de moeder van het kind toestemming gevraagd gegevens uit het Jeugdgezondheidszorgdossier aan het ZAT te mogen verstrekken. De moeder had schriftelijk toegestemd. De vader, tevens klager, was niet om toestemming gevraagd. Het tuchtcollege stelde het volgende. Voor dergelijke medisch gerelateerde gegevens door een jeugdarts aan derden moet door beide ouders toestemming worden verleend. Er was geen sprake van een spoedeisende situatie op grond waarvan de vader niet om toestemming kon worden gevraagd. De mogelijkheid om de vader toestemming te vragen, was ook aanwezig. Vooral - zo stelde de tuchtrechter omdat Bureau Jeugdzorg in staat was de vader schriftelijk te bereiken en de arts dit ook had kunnen of moeten doen. Ook deze arts moest het doen met een waarschuwing. In deze uitspraak gaf de arts aan dat het beleid van de GGD, waar zij werkzaam was, intussen was aangescherpt en er meer zou worden gelet op het verkrijgen van toestemming van beide ouders. 66 Niet slechts op het terrein van de toestemming worden brokken gemaakt. Bij afweging van twee conflicterende plichten, namelijk enerzijds de plicht tot geheimhouding en aan de andere kant de plicht om een gevaarlijke situatie voor een kind te voorkomen of op te heffen, mag de arts c.q. zorgverlener ook zonder toestemming van de patiënt zijn geheimhoudingsplicht doorbreken. 67 Dit is bijvoorbeeld het geval wanneer de veiligheid of gezondheid van een kind in het geding is. De afweging die de arts dan moet maken moet met de nodige zorgvuldigheid te gebeuren. Hiertoe behoort ook een goede dossiervoering. 68 Artsen hebben de plicht voor patiënten een dossier bij te houden. 69 In geval van een vermoeden van kindermishandeling moet de arts alle informatie daaromtrent in het dossier noteren. Dat geldt ook voor contacten met andere betrokkenen. Het dossier met betrekking tot kindermishandeling vergt meer dan een gewone dossiervorming. Normaliter moet een dossier 15 jaar worden bewaard. 70 Gegevens over kindermishandeling moeten bewaard worden tot het 34 e levensjaar van het kind. 71 Dit is om te voorkomen dat, indien het kind later aangifte zou willen doen van 64 Regionaal Tuchtcollege Den Haag d.d. 1 juni 2011, LJN: YG Regionaal Tuchtcollege Zwolle d.d. 10 mei 2012, LJN: YG Idem. 67 Art. 53 lid 3 Wet op de Jeugdzorg. 68 Art. 7:454 BW, Meldcode 2012, p Art. 7:454 BW. 70 Art. 7:454 BW jo 7:455 BW. 71 Meldcode 2012, p

18 kindermishandeling, er bewijsmateriaal voorhanden is. Vooral wanneer patiënten te maken krijgen met verschillende artsen/zorgverleners, is het van belang dat overwegingen met betrekking tot het doorbreken van het beroepsgeheim nauwgezet worden bijgehouden in het dossier. Ook in dit opzicht laat men steken vallen. Een voorbeeld waarin het doorbreken van het beroepsgeheim, alsmede het belang van de dossiervoering een rol speelde, betreft het volgende voorbeeld. Een tuchtklacht werd ingediend tegen een verloskundige, werkzaam in een verloskundigenpraktijk. 72 Deze praktijk nam collectief verantwoordelijkheid voor deze klacht. Er werd gewerkt volgens wisselende diensten. De patiënten hadden geen vaste verloskundige. Klaagster was zwanger en had een agressieve echtgenoot. Zonder haar toestemming was door de bewuste verloskundige contact opgenomen met het AMK, uit bezorgdheid voor de vrouw en haar ongeboren kind. 73 Wel had de verloskundige hierover van te voren contact gehad met de huisarts. Daarnaast had de verloskundige de politie gebeld om te verifiëren of de patiënte aangifte had gedaan tegen haar echtgenoot. Het tuchtcollege verwees naar de verschillende wetsartikelen waarin de geheimhoudingsplicht is vastgelegd. 74 Daarnaast werd de KNOV-meldcode genoemd, de meldcode voor de verloskundigen, die gebruikt kan worden ter ondersteuning van hoe te handelen inzake (kinder)mishandeling. 75 Door de tuchtrechter werd opgemerkt dat de KNOV-meldcode uitgebreid en precies aangeeft hoe te handelen, wanneer het gaat om een eventueel conflict van plichten. Daarvan was hier geen sprake. Er was geen reden waarom aan klaagster geen toestemming kon worden gevraagd om a. de politie te bellen b. contact op te nemen met het AMK c. contact op te nemen met de huisarts. 76 Volgens het oordeel van het tuchtcollege was de geheimhoudingsplicht door de verloskundige geschonden. Deze verloskundige gaf zelf aan dat dit gebeurd was ten gevolge van onervarenheid en onbekendheid met de bewuste meldcode. Het tuchtcollege merkte het volgende op ten aanzien van de dossiervorming. Iedere verloskundige was in principe verantwoordelijk voor de wijze van praktijkvoering. Ook al was de klacht tegen één van de verloskundigen gericht, de patiënte had ook met de andere verloskundigen te maken gehad en er werd collectief verantwoordelijkheid genomen. Het college wees er in dit verband op dat bij een dergelijke wijze van praktijkvoering, een goede dossiervoering essentieel is. Aan de hand van een dossier kunnen gebeurtenissen gereconstrueerd worden en dienen ook de overwegingen die tot bepaald handelen hebben geleid en de onderbouwing daarvan te blijken. Dit dossier was niet adequaat bijgehouden, zo oordeelde de tuchtrechter Analyse van de uitkomsten van de enquête onder artsen in de praktijk. 72 Regionaal Tuchtcollege Zwolle d.d. 18 november 2010, LJN: YG Idem. 74 Art. 7:457 BW jo. 88 Wet BIG. 75 KNOV Meldcode Deze meldcode wordt gebruikt door verloskundigen en is vergelijkbaar met de KNMG Meldcode Regionaal Tuchtcollege Zwolle d.d. 18 november 2010, LJN: YG

19 Om meer zicht te krijgen op de problematiek rond de toepassing van de meldcode kindermishandeling werden een aantal vragen voorgelegd aan drie artsen. Deze vragen zijn bijgevoegd als bijlage 2. De artsen zijn allen werkzaam in een ziekenhuis. De vragen werden gesteld aan respectievelijk een kinderarts in opleiding, een arts-assistent chirurgie, werkzaam op de SEH-afdeling, poliklinische OK en klinische OK en tenslotte aan een arts-onderzoeker van de afdeling KNO-heelkunde. Deze artsen zijn allen sinds een jaar of drie aan het werk in een ziekenhuis en hebben nog niet veel ervaring met de Meldcode. Men zou kunnen veronderstellen dat naarmate artsen meer ervaring hebben, zij ook beter bekend zijn met de Meldcode en weten hoe te handelen in geval van een conflict van plichten. Maar, kijkend naar de tuchtuitspraken is dat niet altijd het geval. De gestelde vragen zijn mede bedoeld te inventariseren in hoeverre de KNMG Meldcode Kindermishandeling voldoende duidelijk aangeeft hoe om moet worden gegaan met het toestemmingsvereiste, wanneer het gaat om het melden van kindermishandeling. Bewust heb ik ervoor gekozen de vragen voor te leggen aan artsen die op verschillende terreinen werkzaam zijn en zo respons vanuit verschillende perspectieven te verkrijgen. De vragen dienden ook om na te gaan in hoeverre men bekend was met de Meldcode en de relevante wet- en regelgeving. Wanneer het gaat om het melden van kindermishandeling, zijn de geïnterviewde artsen zich ervan bewust dat in artikel 53 lid 3 Wet op de Jeugdzorg het conflict van plichten is vastgelegd en dat het artikel een mogelijkheid biedt om te melden zonder toestemming, indien het belang van het kind zwaarder weegt dan het behouden van het beroepsgeheim. 77 Maar deze afweging is in de praktijk al snel gemaakt en het vragen van toestemming aan ouders speelt geen grote rol, zo bleek uit de enquête. Uit de enquête kwam naar voren dat er, indien mogelijk met ouders werd gesproken over het feit dat de arts een melding ging doen, maar dat aan ouders niet altijd toestemming wordt gevraagd. 78 Een arts-assistent chirurgie, werkzaam op een SEH-afdeling lichtte de werkwijze toe inzake een eventuele melding. Bij ieder kind dat met een trauma binnenkomt, wordt op het Sputavamo formulier een overzicht ingevuld, dat bij een bepaald antwoord er toe leidt dat actie wordt ondernomen. Dit betekent in de praktijk dat er een melding aan een AMK wordt gedaan. Ze gaf verder aan altijd een melding te doen wanneer er sprake is van huiselijk geweld, ook zonder toestemming te vragen en dus zonder belangen af te wegen. De bekendheid met de Meldcode en de desbetreffende regelgeving verschilde. 79 De kinderarts in opleiding was in dit opzicht het beste geïnformeerd, maar dat had deels te maken met een bijzondere belangstelling voor het gezondheidsrecht en komt niet per definitie voort uit het specialisme. Zij gaf ook aan te weten welke taken en bevoegdheden andere betrokkenen hebben, zoals de gezinsvoogd, het AMK en andere onderdelen van Bureau Jeugdzorg en de Raad voor de Kinderbescherming. De beide andere artsen wisten dit niet precies. Een vraag was gewijd aan het bijhouden van het dossier inzake een melding van kindermishandeling. De arts-onderzoeker KNO-heelkunde en de arts-assistent chirurgie waren niet op de hoogte van de regels omtrent het vastleggen van gegevens rond een 77 Zie vragen enquête. 78 Prins 2008, p Zie vragen enquête. 18

20 melding, zoals deze in de Meldcode staan. De kinderarts in opleiding vermeldde dat bij de vakgroep kindergeneeskunde waar zij werkzaam is, het bewustzijn en het belang van het bijhouden van dergelijke gegevens wel in hoge mate aanwezig is. De enquête werd afgesloten met de vraag naar wat men graag verbeterd zou zien. Verbeteringen zouden de respondenten graag zien op de volgende punten. In de eerste plaats vond men dat er te weinig bekendheid is met de Meldcode. De arts-onderzoeker KNO vermeldde dat er op haar afdeling wel eens onderwijs over was geweest, hetgeen had geholpen. Zij vond de tekst van de Meldcode erg uitgebreid en zag dan door de bomen het bos niet meer. Zij gaf aan behoefte te hebben aan een overzichtelijk boekje met verwijzingen naar achtergrondinformatie. Door de kinderarts in opleiding werd ook opgemerkt dat artsen vaak niet weten hoe het zit en dat er, haars inziens, grote behoefte is aan een handzaam overzicht, dat, indien nodig, geraadpleegd kan worden. Een andere verbetering zagen de artsen in het benadrukken van het voeren van gesprekken met ouders en het belang van het vragen van de toestemming. Een van de respondenten, de arts-assistent chirurgie, zou graag zien dat de website van het AMK aangepast werd. Zij vond deze onoverzichtelijk en gaf aan dat ook te vinden van de organisatie van het AMK. Laagdrempelig melden en overleggen met een AMK is dan lastig, vooral wanneer artsen niet zo vaak geconfronteerd worden met kindermishandeling. Verder gaf de arts-assistent chirurgie aan dat er na het doen van een melding bij het AMK niet duidelijk is of deze überhaupt was ontvangen en of er iets mee werd gedaan. 80 Een AMK is verplicht een terugkoppeling te geven aan de arts die gemeld heeft en hem/haar te informeren over de eventuele hulpverlening die in gang is gezet. Helaas laten AMK s in 40% van de meldingen deze terugkoppeling na. 81 Dit maakt het voor de arts moeilijk om verdere verantwoordelijkheid te nemen. Bovendien kan het leiden tot het afnemen van de meldbereidheid. Een van de respondenten vermeldde slechts 1 keer een terugkoppeling te hebben ontvangen van een AMK Analyse van de werking van de meldcode in de praktijk Op artsen rust in het algemeen een grote verantwoordelijkheid en zij worden geacht te handelen volgens de medische professionele standaard. In artikel 7:453 BW staat dat de arts/zorgverlener moet werken volgens de professionele standaard en de zorg van een goed hulpverlener in acht moet nemen. 82 Hier worden de regels en normen mee bedoeld waaraan de zorgverlener zich moet houden. Het gaat om het medisch handelen dat voortkomt uit de medisch-wetenschappelijke inzichten en de opgedane ervaring van medici. Anderzijds moet gedacht worden aan kaders zoals patiëntenrechten, wetgeving, rechtspraak en andere vormen van regulering. Onder deze laatste categorie valt de KNMG Meldcode Kindermishandeling. De vraag die zich hier voordoet is hoever de zorgplicht van artsen, de Meldcode in aanmerking nemend, dan wel gaat Vragen enquête 81 Linders 2012, p Art. 47 Wet BIG. 83 Art. 47 Wet BIG. 19