3f7a6c6a-20bc e35-bf27fdead1c1. Vitale functies. Nadine Kettelarij Mondriaan Verpleegk Verzorgend :33.

Transcriptie

1 3f7a6c6a-20bc e35-bf27fdead1c1 Vitale functies Nadine Kettelarij Mondriaan Verpleegk Verzorgend :33

2 ThiemeMeulenhoff, Utrecht/Zutphen, 2009 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16B Auteurswet 1912 jo het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan Stichting Publicatie- en Reproductierechten Organisatie (PRO), Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp ( Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. De uitgever heeft ernaar gestreefd de auteursrechten te regelen volgens de wettelijke bepalingen. Degenen die desondanks menen zekere rechten te kunnen doen gelden, kunnen zich alsnog tot de uitgever wenden.

3 Vitale functies ThiemeMeulenhoff / Nadine Kettelarij pagina 1 van 15 INHOUD: 1. DE VITALE FUNCTIES BEWAKEN...P WAT ZIJN VITALE FUNCTIES?...P HET BEWAKEN VAN DE VITALE FUNCTIES...P DE HARTSLAG...P CONTROLEPUNTEN...P CONTROLEREN VAN DE HARTSLAG...P DE BLOEDDRUK...P CONTROLEPUNTEN...P CONTROLEREN VAN DE BLOEDDRUK...P RAPPORTEREN VAN DE BLOEDDRUK...P DE ADEMHALING...P CONTROLEPUNTEN...P CONTROLEREN VAN DE ADEMHALING...P DE LICHAAMSTEMPERATUUR...P CONTROLEPUNTEN...P CONTROLEREN VAN DE TEMPERATUUR...P VERPLEEGKUNDIGE ZORG BIJ KOORTS...P HET BEWUSTZIJN...P CONTROLEPUNTEN...P CONTROLEREN VAN HET BEWUSTZIJN: GLASGOW COMA SCHAAL...P. 13 BIJLAGE(N)...P. 15

4 Vitale functies ThiemeMeulenhoff / Nadine Kettelarij pagina 2 van De vitale functies bewaken Iedere verpleegkundige houdt zich in meer of mindere mate bezig met het bewaken van vitale functies. Dit is in de ene instelling wel meer het geval dan in de andere. De vitale functies, dat zijn de ademhaling, de bloedsomloop en het bewustzijn. Als er in deze functies een hapering optreedt, is er onmiddellijk levensgevaar. Ook andere lichaamsfuncties, de lichaamstemperatuur en de bloeddruk, houden verband met de vitale functies. Iedere verpleegkundige houdt zich in meer of mindere mate bezig met het bewaken van de vitale functies en het treffen van maatregelen als de vitale functies in gevaar zijn. Dat is in de ene instelling meer het geval dan de andere. Het zal duidelijk zijn dat het ziekenhuis de plaats is waar je het meest intensief op de vitale functies gericht bent. Maar ook in de thuiszorg, het verpleeghuis, de psychiatrie en de zorg voor mensen met verstandelijke beperkingen dien je er aandacht aan te besteden. Het bewaken van vitale functies dient uiterst zorgvuldig te gebeuren. Dat wil zeggen zorgvuldig meten, registreren en rapporteren. Het vereist dan ook inzicht en verschillende vaardigheden. Datzelfde geldt voor het nemen van maatregelen als je afwijkende waarden meet: zorgvuldig handelen. Maar ook snel en adequaat. Vaak is het overigens zaak zo snel mogelijk een arts in te schakelen. Want verpleegkundigen zijn wel degenen die de vitale functies van zorgvrager bewaken, zij doen dat niet omdat het binnen hun eigen beroepsdomein valt. Het is een gedelegeerde taak. 2. Wat zijn vitale functies? Je kunt de vitale functies bewaken door vijf aspecten van het lichamelijk functioneren te observeren en te meten. Welke vijf zijn dat? Vitale functies zijn de functies die van levensbelang zijn. Het woord vitaal komt van het Latijnse woord vita dat leven betekent. De vitale functies zijn het bewustzijn, de ademhaling en de bloedcirculatie. Het zijn functies die alle drie door het centrale zenuwstelsel worden gereguleerd. De hersenen, de longen en het hart zijn de vitale organen. Doordat de vitale organen door het centraal zenuwstelsel geregeld worden, zijn ze ook met elkaar verbonden. Ze vormen een systeem. Een stoornis in het bewustzijn kan direct gevolgen hebben voor het hart en de longen. En zo heeft een stoornis in de ademhaling direct consequenties voor het hart en de hersenen. Je kunt de vitale functies dus nooit afzonderlijk van elkaar beoordelen. Je kunt de vitale functies bewaken door vijf aspecten van het lichamelijk functioneren te observeren en te meten: de hartslag; de bloeddruk; de lichaamstemperatuur; de ademhaling; het bewustzijn. De hartslag en de bloeddruk leveren gegevens over de circulatie, het hart en het bloedvatenstelsel. De ademhaling zegt iets over de werking van de longen en de uitwisseling van zuurstof en koolzuurgas. Schommelingen in de lichaamstemperatuur geven indicaties over de reactie van het lichaam op verstoringen. Het bewustzijn vertelt iets over het functioneren van de hersenen. 3. Het bewaken van de vitale functies Om precies te weten hoe het staat met de vitale functies van een zorgvrager is observeren alleen niet voldoende. Er zijn exacte metingen nodig. Want pas door meerdere metingen met elkaar te vergelijken, kan er een patroon worden ontdekt. De vitale functies geven een beeld van de algemene gezondheidstoestand van de zorgvrager en het functioneren van de vitale organen. Een arts kan een verslechtering of verbetering van de gezondheidstoestand van de zorgvrager afleiden uit de gegevens over de vitale functies. Daarnaast kunnen patronen in het verloop van de vitale functies (zoals de bloeddruk en/of de lichaamstemperatuur) wijzen op bepaalde gezondheidsproblemen. Het bewaken van de vitale functies bestaat uit het regelmatig observeren van de zorgvrager, het herhalen van bepaalde metingen en het vergelijken van de gemeten waarden met elkaar en met de normale waarden. Je bewaakt de vitale functies door: observeren; meten; vergelijken. Observeren Door naar de zorgvrager te kijken en te luisteren en door aan hem te voelen, krijg je een globaal beeld van de vitale functies. Uiterlijke kenmerken (dik, dun), de kleur van het gelaat (rood, bleek, blauwe lippen), hoe de huid aanvoelt (koud, warm, droog, klam), het gedrag (druk en opgejaagd,

5 Vitale functies ThiemeMeulenhoff / Nadine Kettelarij pagina 3 van 15 sloom en traag) vormen indicatoren voor de vitale functies. Een hijgende, transpirerende zorgvrager met overgewicht en een rode gelaatskleur kan een hoge bloeddruk hebben. Een zorgvrager met een bleke gelaatskleur en ingevallen wangen kan een shock hebben. Blauwe nagels en lippen (cyanose) wijzen op een zuurstoftekort. Op basis van zulke indicatoren kun je besluiten om door metingen preciezere gegevens te verkrijgen. Meten Om precies te weten hoe het staat met de vitale functies van een zorgvrager is observeren alleen niet voldoende. Er zijn exacte metingen nodig. Je kunt bijvoorbeeld wel voelen dat iemands lichaamstemperatuur verhoogd is, maar hoe hoog precies weet je pas als je gemeten hebt met een thermometer. De gemeten waarden kunnen worden beïnvloed door de gemoedstoestand en de mate van activiteit van de zorgvrager. Als iemand net acht trappen heeft gelopen, is het logisch dat de frequentie van zijn polsslag hoger is dan normaal. Ook als iemand gestrest is of in spanning is over de uitslag van een onderzoek kun je afwijkende waarden meten. Dit is iets om rekening mee te houden. Vitale functies worden daarom, als er geen sprake is van een acute toestand, in rust gemeten. Vergelijken Het meten moet regelmatig gebeuren. Om iets te kunnen zeggen over verslechtering of verbetering van de gezondheidstoestand heeft een enkele meting van de vitale functies geen zin. Pas door meerdere metingen met elkaar te vergelijken kan een patroon worden ontdekt. Het kan zijn dat je bij een eenmalige bloeddrukmeting een hoge waarde krijgt, maar dat kan zijn omdat de zorgvrager gespannen is voor de operatie die hem te wachten staat. Als je de bloeddruk een paar maal hebt gemeten kan je erachter komen of de bloeddruk structureel hoog blijft, of juist weer zakt. De normale waarden kunnen voor iedere zorgvrager anders liggen (binnen een bepaald bereik). In het algemeen ziekenhuis en het verpleeghuis worden bij opname van een zorgvrager de vitale functies gemeten. Dit is de referentiewaarde voor elke volgende meting. In de thuiszorg gebeurt dit bij het eerste contact. De referentiewaarden voor de vitale functies worden in het zorgdossier genoteerd. Bij opname moeten deze gegevens in de anamnese staan. Hoe vaak je de metingen uitvoert, hangt af van de mate van bedreiging van de vitale functies. Zo meet je bij een zorgvrager die net geopereerd is elke 15 minuten de vitale functies. Bij een zorgvrager die op de intensive care ligt, worden de vitale functies continu bewaakt. In de volgende situaties worden de vitale functies altijd bewaakt: bij medische diagnostische procedures; bij chirurgische ingrepen; bij toediening van medicijnen die van invloed kunnen zijn op het functioneren van hart, longen en/of hersenen; bij intraveneuze toediening van medicijnen; voor en na verpleegkundige interventies die van invloed kunnen zijn op de vitale functies, zoals het doen van oefeningen of mobiliseren, als het ziektebeeld daar aanleiding toe geeft, zoals bij een zorgvrager met decompensatio cordis. De registratie van de gegevens van de vitale functies worden op een daarvoor bestemde lijst ingevuld. Deze lijst wordt over het algemeen de temperatuurlijst genoemd. Op deze lijst worden echter ook de hartslag, de ademhaling, de temperatuur, de bloeddruk en de vochtintake en output van de zorgvrager genoteerd. Afwijkingen rapporteer je in het verpleegdossier, zodat iedereen ervan op de hoogte is. In de paragrafen hierna komt aan bod hoe je de verschillende vitale functies kunt controleren met: de hartslag; de bloeddruk; de ademhaling; de lichaamstemperatuur; het bewustzijn.

6 Vitale functies ThiemeMeulenhoff / Nadine Kettelarij pagina 4 van De hartslag Het hart en de bloedvaten vormen samen het circulatiesysteem. Bij een zorgvrager waarbij er problemen in de circulatie kunnen worden verwacht, is het controleren van de hartslag een belangrijk observatiepunt. Het hart en de bloedvaten vormen samen het circulatiesysteem. Het hart heeft in dit circulatiesysteem een centrale rol. Het hart werkt als een pomp die ervoor zorgt dat het bloed door het lichaam stroomt. In ons hart bevindt zich de sinusknoop (nodus sinu-artralis) die elektrische prikkels aan het hart afgeeft, zodat het hart samentrekt. De sinusknoop is de gangmaker van het hart. Vanuit de hersenen lopen twee zenuwtakken naar de sinusknoop. Er circuleert ongeveer vijf liter bloed door ons bloedvatenstelsel. Ons bloedvatenstelsel bevat aders en slagaders. Onze aders vervoeren zuurstofarm bloed en de slagaders zuurstofrijk bloed. Bij elke hartslag pompt het hart 70 tot 100 ml bloed in de slagaders. De hoeveelheid bloed verplaatst zich als een golf door de bloedvaten. Doordat de slagaders elastisch zijn, zetten ze uit op het moment dat het bloed in de slagaders komt. Daarna nemen de slagaders weer hun oorspronkelijke vorm aan. Het uitzetten en krimpen van de slagaders wordt veroorzaakt door het samentrekken en ontspannen van het hart. Dit wordt ook wel pulsatie genoemd, afgeleid van het Latijnse woord pulsus. Pulsus betekent polsslag. De pulsatie kun je voelen bij slagaders die aan de oppervlakte liggen boven een benige onderlaag, zoals de polsslagader. De polsslagader wordt in de praktijk veel gebruikt om de hartslag te controleren. Dit wordt ook wel het tellen van de pols genoemd. Bij een zorgvrager waarbij er problemen in de circulatie verwacht kunnen worden, is het controleren van de hartslag een belangrijk observatiepunt. Zo zal het noodzakelijk zijn om de hartslag te controleren bij een zorgvrager die: hartproblemen of een hartafwijking heeft; geopereerd is en kans op bloedingen heeft; bepaalde medicijnen gebruikt, zoals medicijnen bij hartritmestoornissen. 5. Controlepunten De verpleegkundige moet bij het voelen van de hartslag tellen en beoordelen. Er moet gelet worden op de frequentie van de hartslag, het ritme, de vulling en gelijkmatigheid. Ook moet er gecontroleerd worden op spanning. Bij het voelen van de hartslag is het de bedoeling dat de verpleegkundige de hartslagen telt en beoordeelt. Bij het controleren van de hartslag moet worden gelet op: frequentie; ritme; vulling; gelijkmatigheid; spanning. Frequentie Met de frequentie tel je het aantal slagen per minuut. Wanneer je de hartslag observeert doe je dit over het algemeen tweemaal per dag, 's ochtends en 's avonds als de zorgvrager in rust is. De normale frequentie hangt af van de lichamelijke conditie, leeftijd en geslacht. Voor de leeftijd gelden de volgende frequenties: Pasgeborene: slagen per minuut; Kind: slagen per minuut; Volwassene: slagen per minuut. Bij fanatieke sporters is het hart in staat meer bloed in de bloedvaten te persen, doordat het hart sterker is geworden. In rust hebben zij evenveel bloed nodig als iemand die niet sport, maar doordat hun hart per slag meer bloed door het lichaam pompt, hoeft het hart minder vaak samen te trekken om hetzelfde resultaat te bereiken als bij een nietsporter. Sommige sporters hebben in rust dan ook een hartslag van 40 slagen per minuut. Een verlaagde hartslag (minder dan 60 slagen per minuut) heet bradycardie. Bradycardie kan voorkomen bij: hersenaandoening; tijdens diepe slaap; hartafwijking. Een verhoogde hartslag (meer dan 100 slagen per minuut) heet tachycardie. Tachycardie kan voorkomen bij: stress; bloedingen; koorts.

7 Vitale functies ThiemeMeulenhoff / Nadine Kettelarij pagina 5 van 15 Ritme De hartslag moet regelmatig zijn. Dit betekent dat de hartslagen elkaar opvolgen met regelmatige samentrekkingen. Dit heet een regelmatig of regulair ritme. Als de samentrekkingen elkaar niet regelmatig opvolgen, heet dit een onregelmatig of irregulair ritme. Vulling Met de vulling wordt de hoeveelheid bloed die per samentrekking in de slagaders wordt geperst, bedoeld. We onderscheiden een grote, normale en geringe vulling. Gelijkmatigheid De gelijkmatigheid en het ritme worden nog wel eens door elkaar gebruikt. Maar gelijkmatigheid is iets heel anders dan ritme. De gelijkmatigheid van de hartslag zegt iets over het al dan niet gelijk zijn van de hoeveelheid bloed per samentrekking. De vulling kan gelijkmatig zijn of ongelijkmatig. Het hart slaat dan wel regelmatig, maar pompt de ene slag meer bloed rond dan de bij volgende slag. Spanning De spanning van de hartslag is goed te observeren bij een extreem hoge of lage bloeddruk. Spanning is de druk in de vaten. Een pols die je niet goed kunt voelen of een weke pols wijst op een lage bloeddruk. Een zorgvrager die in shock dreigt te raken, heeft een weke pols. de arteria tabialis. Deze ligt aan de enkel, boven het scheenbeen. 6. Controleren van de hartslag Er zijn vijf plaatsen op het lichaam waar je de hartslag kunt controleren. Deze plaatsen liggen direct aan de oppervlakte en boven een bot. De plaats waar je de hartslag kunt controleren moet aan twee eisen voldoen. Het bloedvat moet: dicht aan de oppervlakte liggen; boven een harde onderlaag liggen, boven een bot. Er zijn vijf plaatsen die aan die eisen voldoen, namelijk: de arteria radialis. Deze ligt aan de pols, boven het spaakbeen; de arteria temporalis. Deze ligt aan de slaap, boven het slaapbeen; de arteria carotis. Deze ligt in de hals, vanaf de zijkant gezien voor de wervelkolom; de arteria femoralis. Deze ligt in de lies, boven het bovenbeen; Door met twee vingers lichte druk op deze plaatsen uit te oefenen kun je de pulsaties voelen. De arteria carotis loopt aan beide zijde van de hals, als je de hartslag wilt controleren bij de arteria carotis is het van belang om te weten dat je altijd maar aan één kant tegelijk mag voelen. Laat ook nooit je duim van je hand aan de andere kant van de hals rusten. De arteria carotis is een belangrijke slagader die zorgt voor toevoer van zuurstofrijk bloed naar de hersenen. Er mag dus geen risico genomen worden dat door het zoeken van de hartslag op deze plaats beide slagaders dichtgedrukt worden. De meest gebruikelijke plaats om de hartslag te controleren is bij de pols. Als de hartslag bij de pols niet goed voelbaar is, kun je kiezen voor een van de andere contro-

8 Vitale functies ThiemeMeulenhoff / Nadine Kettelarij pagina 6 van 15 leplaatsen. Bij het controleren van de hartslag heb je een horloge met secondewijzer of een polsteller nodig om de tijd te bewaken. Vertel de zorgvrager wat je gaat doen. Als je de hartslag hebt gecontroleerd, vertel je de uitslag aan de zorgvrager. Door de zorgvrager te informeren kan hij een actieve bijdrage leveren aan de bewaking van zijn gezondheidstoestand. Bij het voelen van de hartslag aan de pols ga je als volgt te werk: Leg met lichte druk je wijs- en middelvinger op de binnenzijde van de pols aan de kant van de duim. Begin pas met tellen als je het ritme een tijdje hebt gevoeld. Tel de hartslag gedurende 30 seconden en vermenigvuldig de uitslag met twee. Dit is dan het aantal slagen per minuut. Als er een zeer nauwkeurige meting nodig is, bijvoorbeeld bij een onregelmatige pols, dan tel je een hele minuut. 7. De bloeddruk Het meten van de bloeddruk is belangrijk voor het observeren van de circulatie. Je meet namelijk de druk waarmee het bloed vanaf het hart in de aorta komt. Het meten van de bloeddruk is het meten van de druk waarmee het bloed vanaf het hart in de aorta (lichaamsslagader) komt. Het meten van de bloeddruk is een belangrijk onderdeel van het observeren van de circulatie. Het geeft een beeld van de spanning van de slagaderwanden van de zorgvrager. Het meten van de bloeddruk kan om verschillende redenen van belang zijn, namelijk bij een zorgvrager: met een hoge bloeddruk die hiervoor medicatie gebruikt; die last heeft van duizelingen door een lage bloeddruk; die een operatie heeft ondergaan. Een daling van de bloeddruk kan namelijk duiden op inwendige bloedingen. 8. Controlepunten Bij het opnemen van de hartslag kun je ook een stethoscoop gebruiken. Als je een stethoscoop gebruikt, meet je de hartslag bij het hart. De pulsaties die je hoort bij het hart heten centrale pulsaties. Alle andere pulsaties heten perifere pulsaties. Hoewel de hersenen de hartslag regelen, zijn er nog andere factoren die invloed hebben op de hartslag. Hier moet dan ook rekening mee worden gehouden bij het beoordelen van de hartslag. Deze factoren zijn: persoonlijke factoren zoals leeftijd, werk en leefklimaat, individuele gewoonten, psychische en lichamelijke gesteldheid; lichamelijke functies zoals beweging en ademhaling; invloeden van buiten en binnen zoals temperatuurwisselingen, trauma's en infecties. Zie bijlage Handelingsschema: observatie van de hartslag Zie bijlage Observatieschema: observatie hartslag Bij het meten van de bloeddruk meet je twee waarden. De ene is de systolische druk, de andere de diastolische druk. Er mag niet meer dan 40mm verschil tussen zitten. Bij het meten van de bloeddruk worden twee waarden gemeten, namelijk: de systolische druk (bovendruk), die ontstaat op het moment dat het hart zich samentrekt; de diastolische druk (onderdruk), die ontstaat op het moment dat het hart zich ontspant. Het verschil tussen de systolische en de diastolische druk mag niet hoger zijn dan 40mm. Het verschil tussen beide wordt polsdruk genoemd. De bloeddruk wordt weergegeven in millimeterkwikdruk (mmhg) volgens de methode van Riva-Rocci. Scipione Riva-Rocci is de uitvinder van de bloeddrukmeter. De eerste letters van zijn achternaam RR worden gebruikt om aan te geven hoe hoog de bloeddruk is, bijvoorbeeld RR 125/80. Het eerste getal geeft de bovendruk weer en het tweede getal de onderdruk. De waarde van de bloeddruk kan per persoon verschillen en hangt ook samen met de leeftijd. Voor de leeftijd en het geslacht gelden de volgende waarden voor de bloeddruk:

9 Vitale functies ThiemeMeulenhoff / Nadine Kettelarij pagina 7 van 15 Zuigelingen: 90/60 mmhg; Kinderen: 110/60 mmhg; Volwassen vrouwen: 115/75 mmhg; Volwassen mannen: 120/80 mmhg; Bejaarden: 165/90 mmhg. Vooral de systolische druk hangt samen met de leeftijd. Hoe hoger de leeftijd, hoe hoger de systolische druk kan zijn. Hypertensie Als een zorgvrager een hoge bloeddruk heeft, heeft hij hypertensie. Bij een hoge bloeddruk kijk je naar de diastolische druk. Normaal ligt de diastolische druk tussen 70 en 90 mmhg. In de volgende gevallen is er sprake van een verhoging van de bloeddruk: licht verhoogd bij mmhg; matig verhoogd mmhg; ernstig verhoogd 105 mmhg en hoger. Bij een hoge bloeddruk is er sprake van een verhoogde druk in de vaten op het moment dat het hart zich ontspant. Een hoge bloeddruk is hierdoor schadelijk voor alle vaten in het lichaam. Een risico van ernstig verhoogde bloeddruk is een hersenbloeding. Vooral zorgvragers met een nierafwijking of nierziekte hebben een verhoogde kans op hypertensie. De nieren regelen voor een belangrijk deel het vochtgehalte, het zoutgehalte en de hoeveelheid bloed in de bloedsomloop. De hoogte van de bloeddruk hangt hier mee samen. Hypotensie Een zorgvrager met een lage bloeddruk of hypotensie heeft vaak last van duizelingen, ziet bleek, voelt klam aan en kan flauwvallen. Bij welke waarden er sprake is van hypotensie is wat minder duidelijk dan bij hypertensie. Er wordt vaker gekeken naar het totaalbeeld van de zorgvrager. Een zorgvrager met bloedarmoede heeft vaak een lage bloeddruk. Orthostatische hypotensie is een verlaging van de bloeddruk als men van liggende houding gaat zitten of staan. De reflex die de bloeddruk op peil houdt bij het opstaan uit een zittende of liggende houding, is dan verminderd. Orthostatische hypotensie kan enkele minuten duren, maar kan vooral bij oudere mensen ook langer aanhouden. Door de orthostatische hypotensie treedt duizeligheid en een versnelde hartslag op. Vooral ouderen kunnen door de duizeligheid vallen. Langzaam opstaan uit een zittende houding kan het probleem enigszins verminderen. 9. Controleren van de bloeddruk Als je de bloeddruk gaat meten, zorg dan dat de zorgvrager zich in een rustige omgeving bevindt. En vertel hem wat je gaat doen. Het meten van de bloeddruk gebeurt bijna altijd aan de bovenarm. Voor het meten van de bloeddruk zijn er verschillende soorten bloeddrukmeters op de markt. De kwikbloeddrukmeter en de digitale bloeddrukmeter zijn de meest gebruikte. Bij het meten van de bloeddruk met een kwikbloeddrukmeter heb je een stethoscoop nodig.

10 Vitale functies ThiemeMeulenhoff / Nadine Kettelarij pagina 8 van 15 Als je de bloeddruk gaat meten van een zorgvrager, vertel je de zorgvrager eerst wat je wilt gaan doen. Zorg ervoor dat de zorgvrager zich in een rustige omgeving bevindt. Belangrijk is dat de bloeddrukmeting onder dezelfde omstandigheden, in dezelfde houding en aan dezelfde arm plaatsvindt als de vorige bloeddrukmeting. Bij het meten van de bloeddruk is het belangrijk dat je een goede manchet gebruikt. De manchet die om de arm gaat moet 2/3 van de bovenarm bedekken. Dit is ongeveer 12 tot 14 cm. Zie bijlage Handelingsschema: observatie van de bloeddruk Zie bijlage Observatieschema: observatie-bloeddruk Er zijn bepaalde factoren die de bloeddruk kunnen beïnvloeden. Je kunt een te hoge waarde meten als: de zorgvrager gespannen is; de zorgvrager net heeft gegeten; de zorgvrager rookt; de zorgvrager pijn heeft. Je kunt een lage waarde meten als de arm waaraan de bloeddruk gemeten wordt hoger ligt dan het hart. 10. Rapporteren van de bloeddruk De uitslagen van de bloeddrukmeting noteer je in een apart vak op de temperatuurlijst. De bloeddruk wordt gemeten in RR. De uitslag van de bloeddruk moet je noteren op de temperatuurlijst. Er is een speciaal vak voor. De bloeddruk wordt uitgedrukt in RR, bijvoorbeeld RR 125/80. Afwijkingen in de bloeddruk moet je direct mondeling doorgeven aan de behandelend arts. Deze kan dan zo nodig de behandeling hierop afstemmen. Zo kan er bij een hoge bloeddruk medicatie worden gegeven om de bloeddruk te verlagen. Bij een lage bloeddruk kan er besloten worden om tijdelijk meer vocht in het vaatstelsel toe te dienen door een infuus. 11. De ademhaling De ademhaling wordt geregeld vanuit het ademhalingscentrum in het verlengde merg van de hersenen. Het speelt een belangrijke rol bij de aanvoer van zuurstof voor het lichaam. De ademhaling is het afwisselend in- en uitademen. Door in te ademen neemt de zorgvrager zuurstof op. Door uit te ademen geeft hij koolzuurgas aan de omgeving af. De ademhaling speelt een belangrijke rol bij de aanvoer van zuurstof voor het lichaam die in het bloed wordt opgenomen en via de circulatie alle delen van het lichaam bereikt. Alle lichaamscellen hebben zuurstof nodig om warmte en energie te produceren. De ademhaling wordt geregeld vanuit het ademhalingscentrum in het verlengde merg van de hersenen. Over het algemeen verloopt dit proces automatisch, onafhankelijk van je wil. Je kunt je ademhaling echter wel beïnvloeden. Zo kun je ervoor kiezen om door je mond te gaan ademen als het ergens stinkt. Er zijn twee ademhalingsvormen: De borstademhaling waarbij de borstkas ruimer wordt gemaakt door het aanspannen van de tussenribspieren. De buikademhaling waarbij de borstkas ruimer wordt gemaakt door het gebruik van het middenrif en het aanspannen van de buikspieren. De ademhaling wordt geobserveerd als er sprake is van een stoornis in de ademhaling of als je een stoornis in de ademhaling kan verwachten. Het observeren van de ademhaling is van belang bij een zorgvrager die: een longziekte heeft; een hersenletsel heeft; bepaalde medicijnen gebruikt die invloed hebben op de ademhaling, zoals slaapmiddelen en medicijnen voor de luchtwegen. 12. Controlepunten Bij het controleren van de ademhaling let je op vijf punten. Eén hiervan is de frequentie van het ademhalen. Deze kan verschillen bij lichamelijke inspanning of emotionele opwinding. Bij het controleren van de ademhaling moet worden gelet op: frequentie; ademritme;

11 Vitale functies ThiemeMeulenhoff / Nadine Kettelarij pagina 9 van 15 diepte van de ademhaling en gelijkmatigheid; ademgeluid; adembewegingen. Frequentie Met de frequentie tel je het aantal ademhalingen per minuut. Hoe snel de zorgvrager ademt is afhankelijk van de leeftijd van de zorgvrager. Voor de leeftijd gelden de volgende frequenties: Pasgeborene: keer per minuut; Kind: keer per minuut; Volwassene: keer per minuut. De ademhaling wordt sneller bij lichamelijke inspanning en emotionele opwinding. Afwijkingen in de frequentie zijn: Bradypnoe, oftewel een te langzame ademhaling. Een te langzame ademhaling kan voorkomen als iemand in diepe slaap is of bij het gebruik van bepaalde medicatie. Tachypnoe, oftewel een te snelle ademhaling. Een te snelle ademhaling kan voorkomen bij aandoeningen aan de longen en luchtwegen, hartafwijking, koorts, lichamelijke inspanning en emoties. Ademritme Als de pauzes tussen de in- en uitademingen hetzelfde zijn is het ritme van de ademhaling regelmatig. Bij een onregelmatig ritme zijn de pauzes tussen de ademhalingen afwisselend lang of kort. Er is dan sprake van een onregelmatige ademhaling. Diepte van de ademhaling en gelijkmatigheid De diepte van de ademhaling is de hoeveelheid lucht die per keer wordt ingeademd. De diepte van de ademhaling zie je aan de bewegingen van de buik of de borst. Met de gelijkmatigheid wordt bedoeld of de diepte waarmee de zorgvrager inademt gelijk is of ongelijk. Een diepe ademhaling zie je bij: diabetisch coma; gebruik van slaapmedicijnen. Een oppervlakkige ademhaling zie je bij: ribkneuzing of breuk. Door pijn kan de zorgvrager niet goed doorademen; hart of longaandoening. Ademgeluid Normaal gesproken is de ademhaling niet hoorbaar. Hijgen, piepen snurken en rochelen duiden op een afwijkende ademhaling. Deze geluiden kun je horen als er sprake is van: zwelling van het neusslijmvlies; ontstekingen in de mond- en keelholte; manier van liggen in slaap (bij snurken) Het piepen wordt ook wel stridor genoemd. Een piep bij het inademen wordt inspiratoire stridor genoemd. Een inspiratoire stridor hoor je bijvoorbeeld bij kinderen met een pseudocroupe aanval. Een expiratoire stridor is een piep bij de uitademing. Dit hoor je vaak bij een zorgvrager met astma. Adembewegingen Tijdens het ademen kan de zorgvrager verschillende adembewegingen maken. Neusvleugelen (verwijden van de neusvleugels bij inademen), intrekkingen van de borstkas, blazen en tuiten van de lippen zijn vaak tekenen van benauwdheid. Afwijkende ademhalingstypen Als je let op de vijf punten die hiervoor zijn genoemd, kun je verschillende ademhalingstypen onderscheiden: Hyperventilatie is een heel snelle en diepe ademhaling. Door de te snelle en diepe ademhaling vindt er geen goede uitwisseling van zuurstof plaats. De zorgvrager heeft een verlaagd koolzuurgasgehalte in zijn bloed. Kussmaul-ademhaling is een regelmatige, diepe ademhaling zonder pauze. Deze ademhaling komt voor bij een zorgvrager in een diabetisch coma. Cheyne-Stokes-ademhaling is een onregelmatige en ongelijkmatige diepte van de ademhaling, afgewisseld met apnoe. Deze ademhaling komt voor bij terminale zorgvragers en zorgvragers met een centraal apnoe syndroom. Zie bijlage Handelingsschema: zuurstof toedienen

12 Vitale functies ThiemeMeulenhoff / Nadine Kettelarij pagina 10 van 15 Zie bijlage Observatieschema: zuurstof toedienen Zie bijlage Handelingsschema: ademhaling meten met flowmeter Zie bijlage Observatieschema: ademhaling meten 13. Controleren van de ademhaling Een manier om de ademhaling te tellen is net te doen of je de hartslag telt. Zo gaat de zorgvrager niet anders ademhalen, omdat hij niet weet dat daar juist op gelet wordt. Het observeren van de ademhaling is niet altijd even gemakkelijk. In tegenstelling tot de normale gang van zaken vertel je de zorgvrager juist niet dat je zijn de ademhaling controleert. Als je een zorgvrager vertelt dat je de ademhaling gaat controleren, wordt hij zich bewust van zijn ademhaling waardoor die verandert. Een manier om de ademhaling te tellen, is net te doen of je de hartslag telt, terwijl je let op de adembewegingen. Je telt de ademhaling gedurende een halve minuut. Je hebt dan een horloge met een secondewijzer nodig om de tijd te bewaken. Na het controleren van de ademhaling kun je de uitslag vertellen aan de zorgvrager. 14. De lichaamstemperatuur Bij gezonde mensen is de lichaamstemperatuur bijna constant en wordt geregeld vanuit het centraal zenuwstelsel. En er zijn twee temperatuurcentra, één in de hersenstam en één in het verlengde merg. De lichaamstemperatuur wordt geregeld vanuit ons centraal zenuwstelsel. Er zijn twee temperatuurcentra. Deze bevinden zich in de hersenstam en in het verlengde merg. Bij gezonde mensen is de lichaamstemperatuur bijna constant, zelfs als er veranderingen in de omgeving zijn. De lichaamstemperatuur blijft redelijk constant doordat de warmteproductie in het lichaam en warmteafgifte aan de omgeving voortdurend in evenwicht zijn. In de loop van de dag varieert de lichaamstemperatuur een beetje. Meestal is de temperatuur 's ochtends lager dan 's avonds. Dit is maar een verschil van ongeveer 0,3 C. Dit komt doordat de stofwisseling 's nachts op een lager peil ligt dan overdag. Zware lichamelijke arbeid, sterke emoties, maar ook voedselopname spelen een rol bij verhoging van de lichaamstemperatuur. Het lichaam verliest ook warmte, namelijk via: de uitademingslucht; de huid. Dit gebeurt door uitstraling en transpiratievocht; uitscheiding van urine en ontlasting. 15. Controlepunten Er zijn verschillende afwijkingen in de lichaamstemperatuur mogelijk. Een normale lichaamstemperatuur ligt overigens tussen de 36,5 C tot 37,5 C. Een normale lichaamstemperatuur bij de mens is een temperatuur tussen de 36,5 C tot 37,5 C. Het meten en registreren van de temperatuur is vooral van belang als er een verhoging of verlaging is ontstaan of kan ontstaan bijvoorbeeld door een infectie. Maar ook bij een aandoening van de hersenen waarbij het warmtecentrum geprikkeld wordt, kunnen temperatuursveranderingen ontstaan. Afwijkingen van de lichaamstemperatuur kunnen zijn: hypothermie (ondertemperatuur). De lichaamstemperatuur is lager dan 36 C; subfebriele temperatuur. De lichaamstemperatuur ligt tussen 37,5 C en 38 C; koorts. De lichaamstemperatuur is hoger dan 38 C; hyperthermie. De lichaamstemperatuur is hoger dan 40 C. Hypothermie Ondertemperatuur kun je tegenkomen bij een pasgeborene. Maar ook bij een drenkeling of een hoogbejaarde zorgvrager die de hele nacht op de grond heeft gelegen door een val. Bij hypothermie kun je de zorgvrager langzaam op de juiste temperatuur brengen met bijvoorbeeld een kruik of een elektrische deken.

13 Vitale functies ThiemeMeulenhoff / Nadine Kettelarij pagina 11 van 15 Koorts is geen ziekte, maar een symptoom van een lichamelijke aandoening of ziekte. Koorts kan voorkomen bij een ontsteking, een infectieziekte, een wond en een hersenaandoening. Als een zorgvrager koorts heeft wijst dit op een ziekte. Vaak vinden mensen het zorgelijk als ze hoge koorts hebben. Maar koorts is eigenlijk een afweermechanisme van het lichaam op een infectie of ontsteking. Door de verhoogde lichaamstemperatuur wordt het overlevingsklimaat van bacteriën en virussen ongunstiger. Ook wordt de productie van witte bloedlichaampjes in het bloed hoger bij koorts. De witte bloedlichaampjes zorgen voor het onschadelijk maken van bacteriën. Koorts treedt nooit alleen op en gaat meestal gepaard met andere verschijnselen. Zo zal de zorgvrager met koorts de volgende ziekteverschijnselen kunnen hebben: algehele malaise gevoel; hoofdpijn; lusteloosheid; versnelde hartslag en ademhaling; weinig plassen; koortslip; koude rillingen. Koude rilling Een snelle stijging van de temperatuur gaat vaak gepaard met een koude rilling. De koude rilling wordt veroorzaakt door de ziekteverwekkers die in het bloed circuleren. Het temperatuurcentrum in de hersenen wordt hierdoor geprikkeld, waardoor de temperatuur stijgt. Dit gaat gepaard met snelle contracties van de spieren die de warmte willen verspreiden. Bij een koude rilling kun je drie fasen onderscheiden: 1 Koudestadium. De zorgvrager rilt van de kou, klappertandt en ligt te schudden in bed. Zorg voor warmte door een extra deken, warme drank en een kruiken of een elektrische deken. Waarschuw de arts en meet de temperatuur als het rillen gestopt is. De temperatuur zal dan stijgen. 2 Warmtestadium. De zorgvrager voelt snelle temperatuurstijgingen en wordt angstig en onrustig. 3 Transpiratiestadium. De zorgvrager gaat sterk transpireren. Hierdoor daalt de temperatuur. De zorgvrager heeft dan vaak een bleke gelaatskleur, snelle pols en klam zweet op het voorhoofd. Zorg ervoor dat de zorgvrager zich na de transpiratiefase wat kan opfrissen, eventueel met behulp van een verpleegkundige. Waarna de zorgvrager kan gaan slapen, omdat hij erg moe zal zijn. Een koude rilling vraagt veel energie. 16. Controleren van de temperatuur De lichaamstemperatuur wordt bij voorkeur 's ochtends en 's avonds gemeten. Je kunt op vijf verschillende plaatsen in het lichaam meten. Omdat de lichaamstemperatuur 's ochtends en 's avonds verschilt, wordt er de voorkeur aan gegeven om 's ochtends en 's avond te meten. Meestal zal dit samengaan met controles van de andere lichaamsfuncties zoals ademhaling en hartslag. Als de temperatuur maar eenmaal per dag wordt gemeten, gebeurt dit 's ochtends. Tegenwoordig wordt de temperatuur van de zorgvrager gemeten met een digitale thermometer. De temperatuur wordt op de thermometers aangegeven in graden Celsius ( C). Je kunt de temperatuur op verschillende plaatsen opnemen, namelijk: in het rectum (rectaal); onder de oksel (axillair); onder de tong (sublinguaal); in de lies (femoraal); in het oor (intra-auraal of tympanisch). Voor de laatste meting maak je gebruik van een speciale oorthermometer. Rectale meting De rectale meting is de meest betrouwbare. Als het niet mogelijk is om de temperatuur rectaal te meten, zoals bij een zorgvrager met aambeien, kies je voor een andere meetplaats. Axillaire meting De temperatuur in de oksel is 0,5 C lager dan in het rectum. Let er op dat bij het axillair meten de oksel goed droog is. Vocht geleidt de warmte en koelt de huid af.

14 Vitale functies ThiemeMeulenhoff / Nadine Kettelarij pagina 12 van 15 Sublinguale meting De temperatuur in de mond is 0,3 C lager dan in het rectum. Bij de orale meting zijn de volgende punten belangrijk: De thermometer moet goed onder de tong gebracht worden. Tijdens de meting moet de mond gesloten blijven, de zorgvrager moet door de neus ademen. De zorgvrager mag net voor de meting geen warme of koude dranken of voeding hebben genuttigd. Dit beïnvloedt de temperatuur. Femorale meting De temperatuur in de lies is 0,5 C lager dan in het rectum. Ook voor de lies geld dat deze goed droog moet zijn. Vocht geleidt de warmte en koelt de huid af. Sommige elektronische thermometers kun je instellen op axillair, oraal of femoraal. In dat geval hoef je niks bij de gemeten temperatuur op te tellen. Anders tel je er 0,5 C (bij axilair en femoraal) of 0,3 C (bij sublinguaal) bij op. Tympanische meting Het gebruik van de oorthermometer is zeer gebruiksvriendelijk en snel. De meting met de oorthermometer is zeer nauwkeurig. De oorthermometer meet de warmte die het trommelvlies afgeeft. Deze is gelijk aan de lichaamstemperatuur die centraal in ons lichaam heerst. De oorthermometer is niet geschikt bij zorgvragers met een oorontsteking of een aandoening van het trommelvlies. Zie bijlage Handelingsschema: temperatuur opnemen Zie bijlage Observatieschema: temperatuur opnemen 17. Verpleegkundige zorg bij koorts Een zorgvrager kan koorts hebben. Waar moet je dan op letten? Als een zorgvrager koorts heeft, moet je als verpleegkundige op het volgende letten: Adviseer de zorgvrager rust te nemen. Het liefst bedrust. Activiteiten zullen er alleen maar voor zorgen dat de lichaamtemperatuur verder stijgt. Zorg voor een goede ventilatie van de kamer waar de zorgvrager zich bevindt, maar voorkom tocht. Zorg ervoor dat de zorgvrager voldoende vocht en voeding opneemt. Een zorgvrager die geruime tijd koorts heeft, kan veel vocht verliezen door overmatig transpireren. Hierdoor kan er een vochttekort ontstaan en kan de zorgvrager zelf dehydreren. Je ziet dan vaak ook dat de urineproductie afneemt. Geadviseerd wordt om bij hoge koorts 2 tot 3 liter vocht per dag toe te dienen. Het bijhouden van een vochtbalans is daarom van belang. Hoewel een zorgvrager vaak geen zin heeft om te eten als hij koorts heeft, is dat toch belangrijk. Koorts vraagt namelijk veel energie van het lichaam. Daarom is voeding rijk aan koolhydraten en eiwitten te adviseren, al is het maar in kleine porties. Zorg voor een goede lichaamsverzorging. Veel transpireren maakt de huid week, waardoor er een verhoogde kans op decubitus bestaat. Transpireren zorgt voor vochtige lakens wat oncomfortabel is voor de zorgvrager. Het kan daardoor nodig zijn om kleding en beddengoed meerdere malen per dag te

15 Vitale functies ThiemeMeulenhoff / Nadine Kettelarij pagina 13 van 15 verschonen. Door het vochtverlies kunnen de slijmvliezen uitdrogen, daarom is ook een goede mondhygiëne van belang. Als de koorts aanhoudt of hoog oploopt kun je koortsverlagende maatregelen nemen, zoals: vochtige koude omslagen op het hoofd; extra, maar korte wasbeurten met koel water; koortsverlagende medicatie op voorschrift van de arts. Bij een zorgvrager met koorts moet je als verpleegkundige naast het meten van de temperatuur ook altijd de hartslag, ademhaling en de uitscheiding observeren. De hartslag zal bij koorts gemiddeld 10 tot 15 slagen sneller zijn per 1 graad temperatuur verhoging. De ademhaling is bij koorts vaak sneller. Door veel vochtverlies door transpiratie is de urineproductie vaak minder. Zorg ervoor dat een zorgvrager met koorts niet uitdroogt. Bij snel stijgende lichaamstemperatuur kan een koortsdelier optreden. De zorgvrager is dan verward, onrustig en ijlt. 18. Het bewustzijn In gezonde toestand heeft de zorgvrager een helder bewustzijn. De zorgvrager reageert adequaat op zijn omgeving en neemt prikkels uit de omgeving goed op. Het bewustzijn zegt iets over het functioneren van de hersenen. In gezonde toestand heeft de zorgvrager een helder bewust zijn. De zorgvrager reageert adequaat op zijn omgeving en neemt prikkels uit de omgeving goed op. Zo zal hij adequaat antwoord geven op gestelde vragen. Een stoornis in het bewustzijn kan verschillende oorzaken hebben, zoals een: hersenletsel, door een ongeval; ademhalingsstoornis, door langdurig zuurstoftekort zal het bewustzijn afnemen; hartstilstand, bij een hartstilstand komt de bloedcirculatie en dus de zuurstofvoorziening naar de hersenen stil te liggen, met als gevolg bewusteloosheid; ziekte, zoals epilepsie en diabetes mellitus. Bij een hypoglykemie kan de zorgvrager verward overkomen. Dit is een teken van een vernauwd bewustzijn, dat uiteindelijk kan leiden tot een hypoglykemisch coma. De zorg voor een zorgvrager met een stoornis in het bewustzijn stelt hoge eisen aan de verpleegkundige zorg en medische behandeling. 19. Controlepunten Er zijn verschillende gradaties in een stoornis van het bewustzijn. En bewusteloosheid kan tijdelijk of zelfs blijvend zijn. Er zijn verschillende gradaties in een stoornis van het bewustzijn, namelijk: vernauwd of verminderd bewustzijn. De zorgvrager is niet bewusteloos, maar neemt bepaalde prikkels niet goed op. Vaak zie je dat de zorgvrager ineens schrikt als hem wat gevraagd wordt. lichte bewusteloosheid. De zorgvrager is niet meer bij bewustzijn, maar reageert nog wel op het geven van een pijnprikkel. De zorgvrager kan reageren door te bewegen of te kreunen. diepe bewusteloosheid of coma. De zorgvrager reageert ook niet meer op een pijnprikkel. Bewusteloosheid kan tijdelijk of blijvend zijn. 20. Controleren van het bewustzijn: Glasgow Coma Schaal De Glasgow Coma Schaal is een observatielijst waarbij het bewustzijn beoordeeld en gescoord kan worden. Er worden drie soorten reacties van de zorgvrager mee gemeten. De Glasgow Coma Schaal is een observatielijst waarbij het bewustzijn beoordeeld en gescoord kan worden. Een andere naam voor de Glascow Coma Schaal is de EMVscorelijst. Met de Glasgow Coma Schaal worden drie soorten reacties van de zorgvrager gemeten, namelijk: openen van de ogen (E = eyes); motorische reactie (M); verbale reactie (V).

16 Vitale functies ThiemeMeulenhoff / Nadine Kettelarij pagina 14 van 15 Het doel van de Glasgow Coma Schaal is om op een eenduidige manier het bewustzijn van een zorgvrager te beoordelen en te scoren. Een goede observatie en verwerking van de score zijn van belang, omdat een gedaald bewustzijn kan wijzen op (ernstig) hersenletsel. Tenzij er andere oorzaken in het spel zijn zoals drank, drugs of een hypoglykemie bij een zorgvrager met diabetes. Een voordeel van de Glasgow Coma Schaal is dat er geen onduidelijke of verwarrende formuleringen worden gebruikt, zoals de zorgvrager is suf of de zorgvrager wordt vandaag sneller wakker dan gisteren. De Glasgow Coma Schaal wordt gebruikt bij een zorgvrager met: een bewustzijn dat nog in tact is, maar met een verhoogde kans op een bewustzijnsdaling, zoals bij een hersenschudding of na een ernstig trauma; circulatiestoornissen, zoals bij een herseninfarct of een hersenbloeding; een verminderd bewustzijn, waarbij het verloop en de mate van bewusteloosheid gevolgd moet worden, zoals bij een hersenschudding; een verhoogde intracraniale druk (ICD, verhoogde hersendruk), zoals bij een hersentumor en een abces in de hersenen. Scores van de Glasgow Coma Schaal Bij het uitvoeren van de Glasgow Coma Schaal noteer je de EMV-score. Elke reactie van de zorgvrager heeft een ander cijfer. Het openen van de ogen (E) gaat bij de zorgvrager als volgt: 4: spontaan. De zorgvrager doet zijn ogen spontaan open; 3: op aanspreken. De zorgvrager doet zijn ogen open als er een vraag aan hem wordt gesteld. 2: op pijnprikkel. De zorgvrager opent zijn ogen als hij een pijnprikkel heeft gekregen. 1: niet. De zorgvrager opent zijn ogen niet. De motorische reactie (M) gaat bij de zorgvrager als volgt: 6: opdracht uitvoeren. De zorgvrager voert de opdracht uit; 5: pijn lokaliseren. De zorgvrager wijst de plaats aan waar hij een pijnprikkel heeft gekregen; 4: normaal buigen. De zorgvrager buigt het lichaamsdeel op een normale manier bij een pijnprikkel. 3: abnormaal buigen. De zorgvrager buigt het lichaamsdeel op een abnormale manier bij een pijnprikkel. 2: abnormaal strekken. De zorgvrager strekt het lichaamsdeel op een abnormale manier bij een pijnprikkel. 1: niet. De zorgvrager reageert niet op de pijnprikkel. De verbale reactie (V) gaat bij de zorgvrager als volgt: 5: georiënteerd. De zorgvrager geeft de juiste antwoorden. 4: verward. De zorgvrager geeft onjuiste antwoorden. 3: inadequaat. De zorgvrager geeft onsamenhangende antwoorden. 2: onverstaanbaar. De zorgvrager maakt alleen geluid. 1: geen. De zorgvrager reageert helemaal niet. Aan elke reactie van de zorgvrager ken je het aantal punten toe dat ervoor staat. Je werkt de drie lijstjes van boven naar beneden af en noteert de score bij de reactie die de zorgvrager geeft. Hoe hoger de score, hoe beter het bewustzijn. Bij het openen van de ogen moet je rekening houden met eventueel oogletsel van de zorgvrager. Bij de motorische reactie wordt altijd gekeken naar de reactie van de armen. Je moet altijd rekening houden een eventuele verlamming. Bij de verbale reactie kan er sprake zijn van een taal of spraakstoornis. Ook hier moet je rekening mee houden. Bij een stoornis in het bewustzijn wordt niet alleen de EMV-score bijgehouden, maar moet ook de circulatie en de ademhaling gecontroleerd worden. Daarvoor tel je de hartslag en de ademhaling en meet je de bloeddruk van de zorgvrager.

17 Vitale functies ThiemeMeulenhoff / Nadine Kettelarij pagina 15 van 15 BIJLAGE(N): HANDELINGSSCHEMA: TEMPERATUUR OPNEMEN...P. 16 OBSERVATIESCHEMA: TEMPERATUUR OPNEMEN...P. 18 HANDELINGSSCHEMA: OBSERVATIE VAN DE HARTSLAG...P. 20 OBSERVATIESCHEMA: OBSERVATIE HARTSLAG...P. 21 HANDELINGSSCHEMA: ZUURSTOF TOEDIENEN...P. 22 OBSERVATIESCHEMA: ZUURSTOF TOEDIENEN...P. 24 HANDELINGSSCHEMA: ADEMHALING METEN MET FLOWMETER...P. 26 OBSERVATIESCHEMA: ADEMHALING METEN...P. 28 HANDELINGSSCHEMA: OBSERVATIE VAN DE BLOEDDRUK...P. 30 OBSERVATIESCHEMA: OBSERVATIE- BLOEDDRUK...P. 32

18 Handelingsschema Temperatuur opnemen Handeling Verantwoording Voorbereiding 1 Vertel de zorgvrager wat je gaat doen, waarom en hoe je dat gaat doen. 2 Raadpleeg het zorgdossier en kijk of er redenen zijn waarom de temperatuur op een specifieke plek dient te worden gemeten. 3 Bedenk wat je nodig hebt om de temperatuur te meten en zorg daarvoor. Denk aan thermometer, beschermhoesje, glijmiddel, bekken, handschoenen. 4 Zorg datje tijdens de handeling niet gestoord wordt. Sluit deuren of eventueel bedgordijnen. 5 Maak de thermometer gereed voor gebruik door er een beschermhoesje omheen te doen. 1 Zo kan de zorgvrager zich voorbereiden op de handeling terwijl hij weet wat er daarbij van hem verwacht wordt. 2 Bepaalde complicaties kunnen het onmogelijk of juist wenselijk maken om rectaal, onder de tong, in het oor of oksel te meten. 3 Voorkomt dat je de temperatuur wil gaan meten en er vervolgens achterkomt dat je niet over de juiste materialen beschikt. 4 Zo bewaak je de privacy van de zorgvrager. 5 In verband met de hygiëne. 6 Trek de handschoenen aan. 6 In verband met de hygiëne. 7 Activeer de -doorgaans op batterijen werkende thermometer, 7 Om onzuivere temperatuurwaarden te voorkomen. en kijk of de beginstand neutraal is. Uitvoering 8 Bij rectaal meten: vraag de zorgvrager om op de linkerzij te gaan liggen. Breng wat vaseline aan op het puntje van de thermometer. Til de bovenste bil van de zorgvrager op en breng de thermometer voorzichtig 2 centimeter naar binnen. Volg de weg van de minste weerstand. Vraag de zorgvrager of de thermometer goed geplaatst is. 9 Bij oraal meten: Vraag de zorgvrager de mond te openen en de tong omhoog te doen. Plaats de thermometer onder de tong tegen de tongriem. Vraag de zorgvrager de mond te sluiten maar daarbij niet te bijten. De zorgvrager mag 15 minuten van tevoren niets eten en drinken. 10 Bij meting in de oksel (axillair meten): Vraag de zorgvrager of hij links of rechts gemeten wil worden. Droog de oksel met een tissue. Breng de thermometer in de okselholte aan en laat de zorgvrager met de bovenarm tegen het bovenlichaam aandrukken. 11 Voor alle metingen geldt: Verwijder na de pieptoon de thermometer. Verwijder het vervuilde beschermhoesje en probeer contact met vochtafscheiding eraan, te voorkomen. Lees de temperatuur en noteer deze. Twijfel je over de juistheid van de meting, herhaal deze dan. 8 In verband met de anatomie van het rectum. Zo kan deze beter ingebracht worden. Zo krijg je makkelijker toegang tot de anus. Breng eventueel een lichte verschuiving aan. 9 Zo zie je waar je de thermometer moet plaatsen. Zo bestaat de minste kans dat de thermometer verschuift. De thermometer is kwetsbaar en snel stuk. Dat kan verwondingen opleveren. Het eten en drinken verandert de temperatuur in de mond, zodat je geen juiste waarden krijgt 10 Zo houd je rekening met de voorkeur van de zorgvrager. Zo verkrijg je de nauwkeurigste meting. Zo kan de thermometer niet verschuiven. 11 De pieptoon is een teken dat de temperatuur gemeten is. In verband met de hygiëne. Zo vergeet je hem niet. Voorkomt dat je onjuiste waarnemingen rapporteert. 1 van 2

19 14 Vraag aan de zorgvrager hoe hij het opnemen van de temperatuur heeft ervaren. 15 Rapporteer datum, tijdstip, de temperatuur en eventuele bijzonderheden in het verpleegkundig dossier en rapporteer eventuele bijzonderheden. 16 Maak zo nodig direct mondeling melding van je bevindingen, aan een bevoegd arts. 17 Doe eventueel de gordijnen open. 17 Nazorg 12 Maak de gebruikte materialen schoon en ruim ze op, gooi 12 In verband met de hygiëne. beschermhoesje en handschoen weg. Was je handen 13 Vertel de zorgvrager wat de uitslag is van de observatie. 13 De zorgvrager heeft recht om de uitslag te weten en kan hieraan conclusies verbinden die zijn situatie kunnen verbeteren. 14 De zorgvrager vindt het fijn als hij zijn mening kan geven. De volgende keer kun je rekening houden met op-of aanmerkingen. 15 Het is belangrijk dat de hoogte en bijzonderheden betreffende de temperatuur kunnen worden nageslagen. 16 Zodat er desgewenst onmiddellijk kan worden ingegrepen. 2 van 2

20 Observatielijst handelingsschema Temperatuur opnemen Student Beoordelaar groep datum niet van toepassing onvoldoende voldoende Voorbereiding 1 Vertelt de zorgvrager wat hij gaat doen, waarom en hoe hij dat gaat doen. 1 2 Raadpleegt het zorgdossier en kijk of er redenen zijn waarom de temperatuur op een specifieke plek dient te worden gemeten. 2 3 Bedenkt wat nodig is om de temperatuur te meten en zorgt daarvoor. Denkt aan: thermometer, beschermhoesje, glijmiddel, bekken, handschoenen. 3 4 Zorgt dat tijdens de handeling geen verstoring van buitenaf plaats kan vinden door de deur te sluiten of eventueel bedgordijnen dicht te schuiven. 4 5 Maakt de thermometer gereed voor gebruik door er een beschermhoesje omheen te doen. 5 6 Trekt de handschoenen aan. 6 7 Activeert de -doorgaans op batterijen werkende thermometer, en kijkt of de beginstand neutraal is. 7 Uitvoering 8 Bij rectaal meten: vraagt de zorgvrager om op de linkerzij te gaan liggen. 8 9 Brengt wat vaseline aan op het puntje van de thermometer Tilt de bovenste bil van de zorgvrager op en brengt de thermometer voorzichtig 2 centimeter naar binnen. Volgt de weg van de minste weerstand. Vraagt de zorgvrager of de thermometer goed geplaatst is Bij oraal meten: vraagt de zorgvrager de mond te openen en de tong omhoog te doen Plaatst de thermometer onder de tong tegen de tongriem Vraagt de zorgvrager de mond te sluiten maar daarbij niet te bijten Bij meting in de oksel (axillair meten):vraagt de zorgvrager of hij links of rechts gemeten wil worden Droogt de oksel met een tissue Brengt de thermometer in de okselholte aan en laat de zorgvrager met de bovenarm tegen het bovenlichaam aandrukken Voor alle metingen geldt: Verwijdert na de pieptoon de thermometer Verwijdert het vervuilde beschermhoesje en probeert contact met vochtafscheiding eraan, te voorkomen Leest de temperatuur en noteer deze Herhaalt de meting bij twijfel over de juistheid ervan van 2