Voel jij wat ik voel?

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT VAN AMSTERDAM FACULTEIT DER MAATSCHAPPIJ- EN GEDRAGSWETENSCHAPPEN PROGRAMMAGROEP KLINISCHE PSYCHOLOGIE Voel jij wat ik voel? Overdraagbaarheid van depressie binnen een relatie en de potentiële invloeden van koppeltherapie hierop Door: Laurien Ruigrok Bachelorthese Studentnummer: Begeleider: Marcus Maringer Aantal woorden: 5990 Datum: 10 juni 2010

2 Inhoudsopgave Inhoudsopgave... 2 Samenvatting Overdraagbaarheid van Depressie Binnen een Relatie en de Potentiële Invloeden van Koppeltherapie Hierop...4 Processen die Bijdragen aan de Overdracht van Depressie Binnen een Relatie...7 Koppeltherapie in de Behandeling van Depressie Discussie...21 Literatuur

3 Samenvatting Kwaliteit van een romantische relatie en de mate van depressie hangen sterk samen: een depressie heeft een negatieve invloed op de relatie, en een slechte relatie kan erg deprimerend zijn. In dit literatuuronderzoek wordt uiteengezet welke processen een rol spelen bij de overdraagbaarheid van depressie binnen een relatie. Daarnaast wordt onderzocht hoe koppeltherapie een bijdrage zou kunnen leveren aan de behandeling van depressie in een relationele context. Processen binnen een relatie met een depressieve partner zorgen ervoor dat de depressie van de ene partner indirect leidt tot depressie van de andere partner. Koppeltherapie als behandeling voor depressie is met name effectief gebleken bij koppels met veel relationele stress. Om koppeltherapie een effectievere behandeling te maken voor depressie zullen er echter aanpassingen gedaan moeten worden. De behandeling zal zich moeten richten op de problematiek van depressie binnen zowel de relationele als de individuele context. 3

4 Overdraagbaarheid van Depressie Binnen een Relatie en de Potentiële Invloeden van Koppeltherapie Hierop Buss (2007) beschreef wat mensen belangrijk vinden bij het kiezen van hun partner. Men wil graag een partner die aardig en begripvol is, een opwindende persoonlijkheid en goede gezondheid bezit, en het liefst ook fysiek aantrekkelijk is. Deze eigenschappen zijn vaak niet kenmerkend voor iemand die lijdt aan een depressie. Naast dat iemand die depressief is zich ongelukkig voelt, heeft men vaak weinig belangstelling in activiteiten die voorheen als prettig werden ervaren. Men is vermoeid en voelt zich futloos en veel depressieve patiënten hebben te kampen met gevoelens van schuld, hulpeloosheid, bezorgdheid en/of angst (DSM-IV-TR, 2000). Uit cijfers van het Nederlandse Fonds Psychische Gezondheid (2010) blijkt dat op een willekeurig moment Nederlanders depressief zijn. Ernstige vormen van depressie worden vooral gevonden bij volwassenen in de leeftijd van 18 tot 65 jaar (8%) terwijl veel ouderen te leiden hebben onder lichtere vormen van depressie (15-20%). Verschillende onderzoeken hebben dan ook een verband aangetoond tussen depressie en de kwaliteit van de relatie. Een slechte relatie kan erg deprimerend zijn en een depressie kan leiden tot het ervaren van minder plezier aan en meer spanning binnen een relatie. Wanneer binnen een relatie één partner depressief is, zet dit beide partners en daarmee de relatie in zijn geheel onder druk. Dit verband is zichtbaar wanneer enkel sprake is van depressieve symptomen, maar nog niet van een volledige depressie (Mamun et al., 2009), in de acute fase van een depressie (Coyne, Kessler, Tal, Turnbull, Wortman & Greden, 1987; Benazon & Coyne, 2000; Jeglic et al., 2005) en tijdens remissie van de depressie (Horesh & Fennig, 2000). 4

5 Depressie en kwaliteit van de relatie beïnvloeden elkaar dus wederzijds. Er ontstaat als het ware een negatieve spiraal: de partner met depressieve klachten beïnvloedt het gedrag en de stemming van de andere partner. Deze partner ervaart hierdoor de relatie als minder prettig. Dit leidt tot meer depressieve klachten bij deze partner. De depressieve partner ervaart door de reactie van de gezonde partner en door de depressieve klachten die nu ook bij deze partner optreden, de relatie ook als minder prettig, wat meer depressieve klachten tot gevolg heeft. Doordat depressiviteit van de ene partner indirect leidt tot depressiviteit van de andere partner, is men op een gegeven moment als het ware tegelijk depressieve en gezonde partner. Hierdoor laat men zowel gedrag zien dat typerend is voor iemand met een depressie als gedrag dat een typische reactie vormt op het depressieve gedrag van de andere partner. Depressieve klachten blijken af te nemen door behandeling met koppeltherapie (Leff et al. 2000; Atknis, Dimidjian, Bedics & Christensen, 2009; Emanuels-Zuurveen & Emmelkamp, 1996; Dessaulles, Johnson & Denton, 2010).. Een koppeltherapie is een psychologische interventie waarin beide partners bij iedere sessie betrokken zijn. De therapieën kennen vaak zeer diverse benaderingen, maar zij delen het doel om schadelijke inter-persoonlijke patronen te doorbreken en de steunende aspecten van de relatie te vergroten (Barabto & D Avanzo, 2008). Deze therapieën richten zich voornamelijk op het verminderen van relationele stress en niet op het verminderen van depressieve klachten van één of beide partners. De negatieve spiraal die eerder is besproken wordt doorbroken doordat relationele tevredenheid toeneemt en depressieve klachten als gevolg daarvan verminderen (zie bijv. Dessaules, Johnson & Denton, 2003). De partners hebben na een dergelijke koppeltherapie echter niet geleerd om te gaan met depressieve klachten. In individuele behandeling voor depressie wordt juist wel geleerd hoe men om kan gaan met de eigen depressieve 5

6 klachten (zie bijv. Emanuels-Zuurveen & Emmelkamp, 1996; Atkins et al. 2009). Doordat depressieve klachten afnemen, neemt de negatieve reactie van de andere partner af, en de tevredenheid over de relatie toe. Partners zijn echter niet betrokken bij deze individuele therapie en leren daardoor niet hoe ze om kunnen gaan met depressieve symptomen van hun partner en de druk die als gevolg van de depressie op de relatie komt te staan. Zowel individuele behandeling voor depressie als koppeltherapie blijken dus effectief voor zowel het verbeteren van de relatie als het verminderen van depressieve klachten. Zij zouden dit doel echter allebei op een andere manier bereiken; respectievelijk vermindering van de klachten of verbetering van de relatie. Door de nauwe samenhang tussen depressie en kwaliteit van de relatie lijkt het zinvol om in behandeling zowel de kwaliteit van de relatie als de depressieve klachten te adresseren. Hierdoor worden beide partners behandeld voor zowel hun depressieve klachten als hun relationele problemen. Doordat beide partners na de behandeling om kunnen gaan met zowel depressieve als relationele klachten, zal het langer duren voordat de negatieve spiraal van depressiviteit en verminderde relatietevredenheid weer is hersteld. In dit literatuuroverzicht wordt onderzocht hoe koppeltherapie een grotere bijdrage zou kunnen leveren aan de behandeling van depressie binnen een relatie. In de eerste paragraaf wordt uiteengezet op welke manieren depressieve klachten van één of beide partners de relatie beïnvloeden. Deze kennis biedt inzicht over specifieke problemen die een rol spelen binnen relaties met een depressieve partner en mogelijke handvatten voor behandeling. De tweede paragraaf besteedt aandacht aan wat reeds bekend is over de werkzaamheid en beperkingen van koppeltherapie met betrekking tot depressie. Integratie van kennis uit deze paragrafen zal leiden tot suggesties voor 6

7 koppeltherapie die specifiek gericht is op de behandeling van depressie. De voordelen en essentiële aspecten van een dergelijke therapie zullen worden besproken. Processen die Bijdragen aan de Overdracht van Depressie Binnen een Relatie De depressie van een partner heeft grote weerslag op de andere partner en de relatie als geheel. Wanneer één van beide partners depressief is zorgt dit voor verminderde kwaliteit van de relatie. Dit kan leiden tot (verergering van) depressie bij beide partners, met als gevolg dat zij in een negatieve spiraal van depressiviteit en relationele spanning terecht komen. In deze paragraaf zal uiteen worden gezet welke processen betrokken zijn bij het overdragen van depressieve klachten van de ene partner naar de andere, en welke rol zij spelen bij het beïnvloeden van de kwaliteit van de relatie. Naast genetische aanleg is stress een zeer belangrijke oorzaak van depressie (Levinson, 2009). Pearlin, Menaghan, Lieberman en Mullan (1981) deden een longitudinale studie naar de relatie tussen stress en depressie. Uit de interviews die zij hielden bleek dat life-events die ongewenst en ongepland zijn, het meest tot verhoging van stress en daarmee van depressieve klachten leidden. Mastery, de mate waarin men invloed kan uitoefenen op een situatie, speelde hierbij een belangrijke rol. Weinig controle leidt tot gevoelens van machteloosheid en stress en als gevolg daarvan depressie. Daarnaast bleek dat wanneer iemands rol, bijvoorbeeld als kostwinner of ouder, onder druk komt te staan, dit leidt tot verminderd zelfvertrouwen, wat weer leidt tot depressie. Binnen een relatie met een depressieve partner ziet men ook dat er sprake is van weinig mastery en druk op de rol binnen het gezin. Er is sprake van weinig mastery wanneer niets de depressieve partner lijkt te helpen. Daarnaast komt 7

8 bij beide partners de rol van levenspartner onder druk te staan. Het lukt immers steeds maar niet om een voor beide bevredigende relatie te hebben. De depressie is een ongewenst en ongepland life-event dat moeilijk te controleren is en voor beide partners stress oplevert. Dit veroorzaakt of verergert depressieve klachten. Toch tonen verschillende onderzoeken aan dat samenleven met een depressieve partner niet bij iedereen leidt tot even grote toename van depressieve klachten(benazon & Coyne, 2000; Coyne, Kessler, Tal, Turnbull, Wortman & Greden, 1987; Jeglic, Pepper, Ryabchenko, Griffith, Miller & Johnson, 2005). Depressieve klachten blijken meer toe te nemen naarmate men meer last en dus stress ervaart als gevolg van het zorgen voor een depressieve partner (Jeglic et al. 2005). In de zorg voor een depressieve partner worden twee soorten last onderscheiden: Objectieve en subjectieve last (Coyneet al, 1987; Benazon & Coyne, 2000). Objectieve lasten zijn de negatieve effecten die de depressie heeft op het huishouden en de familie. Hierbij kan men denken aan het missen van school of werk of verminderd familie-inkomen wegens arbeidsongeschiktheid. Ook wanneer een ander gezinslid zich verwaarloosd voelt omdat er veel aandacht gaat naar de depressieve partner en het verminderd contact met vrienden en kennissen worden gezien als een objectieve last. Subjectieve lasten verwijzen naar de persoonlijke ervaringen van mensen met betrekking tot de situatie. Voorbeelden van subjectieve lasten zijn emotionele reacties op het gedrag van de depressieve partner, zoals schaamte voor de ziekte van de ander of verdriet vanwege het gebrek aan interesse van de depressieve partner. Ook het ervaren van de last om voor de ander te zorgen en angst voor toekomstige depressieve episoden valt onder de subjectieve last. Benazon en Coyne (2000) onderzochten welke lasten als gevolg van de depressie van een partner het meest bijdragen aan het ontstaan van depressieve 8

9 symptomen. Er werd een positief verband gevonden tussen de mate van depressiviteit van beide partners, maar ook de ervaren subjectieve lasten bleken een belangrijke rol te spelen. Gezonde partners bleken het meest te lijden onder het gevoel van de patiënt waardeloos te zijn, de mogelijkheid dat de patiënt nogmaals in een depressieve episode zou geraken, de emotionele druk op de gezonde partner en het continue piekeren en gebrek aan energie van de patiënt. Naarmate deze lasten als zwaarder werden ervaren, nam de mate van depressie bij de gezonde partner toe. Objectieve lasten blijken geen bijdrage te leveren aan de depressieve klachten van de gezonde partner (Coyne et al. 1987). Onderzoek van Jeglic et al (2005) voegde hieraan toe dat het verband tussen de mate van depressie van beide partners verklaard kan worden door de subjectieve last. Met andere woorden: ernstiger depressie van de ene partner leidt tot meer subjectieve last en hierdoor tot meer depressieve klachten bij de andere partner. Het is dus de mate waarin iemand te lijden heeft onder de depressie van zijn of haar partner en niet de ernst van de depressie van de partner die veel stress oplevert. Dit is bepalend voor de mate van depressieve klachten. Subjectieve lasten zijn onder anderen de emoties die het samenleven met een depressieve partner met zich mee brengt. Coyne (1976) onderzocht de emoties die mensen ervaren in het contact met depressieve personen en deed op dat gebied belangrijke bevindingen. Hij liet proefpersonen aan de telefoon spreken met een gezonde gesprekspartner, met een depressieve patiënt of met een psychiatrische patiënt die niet depressief was. De gesprekken tussen de verschillende koppels verliepen op vergelijkbare manier. Toch bleken proefpersonen zich na een gesprek met een depressieve gesprekspartner depressiever, geïrriteerder en angstiger te voelen en hun gesprekspartner minder graag beter te leren kennen dan proefpersonen die hadden gesproken met een gesprekspartner die niet depressief was. Volgens Coyne is 9

10 het gevolg hiervan een discrepantie bij de depressieve personen: ondanks dat zij aanvankelijk een aangenaam gesprek hebben gevoerd met hun gesprekspartner, stuiten zij na afloop toch op afwijzing. Dit leidt tot onzekerheid en meer depressieve klachten. In het onderzoek van Coyne zijn twee dingen belangrijk. Enerzijds voelen gezonde mensen zich slechter na een gesprek met een depressieve gesprekspartner. Anderzijds worden de depressieve personen afgewezen als gevolg van de gevoelens die zij bij hun gesprekpartners oproepen, wat leidt tot verergering van de depressie. Het onderzoek van Coyne is uitgevoerd bij mensen die elkaar nog niet kenden, en is daardoor wellicht niet geheel generaliseerbaar naar een langdurige relatie. Wanneer men al lange tijd samen is, is het minder aannemelijk dat men elkaar zo radicaal afwijst als in het onderzoek van Coyne. Men wil er graag voor elkaar zijn, wellicht juist als één van beide partner het moeilijk heeft. Toch ziet men de twee processen die Coyne bespreekt wel terugkomen in een relatie. Het eerste proces, waarbij de gezonde gesprekspartner zich slechter voelt na een gesprek met een depressieve partner wordt emotional contagion genoemd. Dit is een automatisch en onbewust proces dat ontstaat doordat mensen non-verbaal gedrag uit hun omgeving overnemen. Het zorgt voor een overeenkomstige emotionele ervaring tussen mensen. Emotional contagion vindt sterker plaats naarmate mensen zich meer met elkaar verbonden voelen (Segrin, 2004). Emotional contagion is merkbaar in een kort gesprek, zoals zichtbaar was in het onderzoek van Coyne, maar heeft ook effecten op de lange termijn. Holahan, Moos, Moerkbak, Cronkite, Holahan en Kenney (2007) voerden een longitudinale studie uit waarin zij onderzochten hoe de depressieve symptomen van partners overeenkwamen naarmate de duur van hun relatie toenam. Na tien jaar bleken de overeenkomsten in depressieve symptomen te zijn toegenomen. Holahan et al. vonden 10

11 daarnaast dat na tien jaar ook de copingmechanismen van de partners was toegenomen. De manier waarop de partners met hun problemen omgingen kwam na tien jaar meer overeen dan bij aanvang van het onderzoek, en dit bleek een rol te spelen bij het in stand houden van depressieve klachten. Deze resultaten benadrukken het belang van een interventie voor beide partners. De overeenkomsten in depressieve klachten en copingmechanismen die toenemen met de tijd, zorgen er immers voor dat het steeds moeilijker wordt om weerstand te bieden aan depressie, wanneer de partner ermee te kampen heeft. Het tweede proces dat Coyne beschreef was dat de discrepantie tussen het aangename gesprek en de afwijzing die hierop volgde leiden tot meer onzekerheid bij depressieve mensen. Binnen een relatie uit deze onzekerheid zich onder andere in de vorm van excessive reassurance seeking (Joiner, Metalsky, Katz, & Beach, 1999). Hierbij zet de onzekerheid die deel uitmaakt van de depressie mensen ertoe aan om continu bevestiging te vragen aan de omgeving. Door hun onzekerheid twijfelen ze echter aan de oprechtheid van de bevestigingen, wat leidt tot het keer op keer opnieuw vragen om bevestiging. De omgeving raakt geïrriteerd door het steeds bevestigen van iets wat in hun ogen duidelijk of onbelangrijk is. Dit leidt tot afwijzing van de onzekere persoon, minder steun van de omgeving en daarmee tot meer en ernstiger depressieve symptomen. Haeffel, Voelz en Joiner (2010) onderzochten hoe verminderde sociale steun als gevolg van excessive reassurance seeking bijdraagt aan het verergeren van depressieve symptomen bij de bevestigingzoekende persoon. Zij onderzochten bij studentes hoe de toename van depressieve symptomen samenhing met excessive reassurance seeking en de mate waarin deze vrouwen sociale steun ervoeren. Vrouwen die veel bevestiging zochten en daarnaast een vermindering van sociale steun ervoeren lieten een veel grotere toename van depressieve symptomen 11

12 zien dan vrouwen die bevestiging zochten maar geen verminderde sociale steun ervoeren. Binnen een relatie met een depressieve partner waarbij sprake is van excessive reassurance seeking is het dus belangrijk dat het gevoel van sociale steun behouden blijft. Wanneer de bevestiging zoekende partner het gevoel heeft steun van de partner te verliezen, is het aannemelijker dat de depressieve klachten toenemen. Onderzoek van Eberhart en Hammen (2009) toonde echter aan dat excessive reassurance seeking leidt tot verminderde sociale steun. Zij vroegen een grote groep studentes met een partner dagelijks een vragenlijst in te vullen over hun relatie en hun gedrag daarbinnen. Uit de resultaten bleek dat excessive reassurance seeking conflicten binnen de relatie voorspelt. Deze conflicten verminderen de kwaliteit van de relatie en het gevoel van sociale steun. Hoewel uit de resultaten van Haeffel, Voelz en Joiner (2010) bleek dat excessive reassurance seeking voornamelijk tot verergering van de depressie leidt wanneer er sprake is van verminderde sociale steun, blijkt uit het onderzoek van Eberhart en Hammen (2009) dat excessive reassurance seeking zelf leidt tot verminderde sociale steun. Doordat excessive reassurance seeking verergerd wordt door verminderde sociale steun, maar tegelijk ervoor zorgt dat men wordt afgewezen en minder sociale steun ervaart is het een proces dat zichzelf in stand houdt. De onderzoeken die reeds zijn besproken maken het aannemelijk dat een depressie binnen een relatie zorgt voor meer depressieve klachten bij beide partners. Echter, naast deze kwetsbaarheid voor depressie die ontstaat door het samenleven met een depressieve partner, blijken partners van depressieve mensen ook van zichzelf een verhoogde kwetsbaarheid voor depressie te hebben, die al aanwezig was voor aanvang van hun relatie. Een verklaring voor het gegeven dat mensen die kwetsbaar zijn voor depressie een relatie met elkaar beginnen wordt gevonden in de theorie van 12

13 assortative mating. Door assortative mating zijn mensen geneigd een partner te kiezen waarmee men overeenkomt op het gebied van attituden, aannamen en emotionele affecten (Segrin, 2004). Dit verklaart waarom mensen met een persoonlijkheid die hen vatbaar maakt voor depressie, partners uitzoeken die deze kwetsbaarheid ook hebben. In welke mate assortative mating een rol speelt is nog onduidelijk, mede doordat het moeilijk te onderscheiden is van het eerder besproken emotional contagion. Naarmate meer tijd verstrijkt is het moeilijk te onderscheiden of het overeenkomstige affect is toe te schrijven aan overeenkomstige persoonlijkheid en kwetsbaarheden of aan het overdragen van emoties. Het onderzoek dat tot op heden is uitgevoerd geeft hier geen uitsluitsel over en spreekt elkaar soms zelfs tegen (Segrin, 2004, Coyne, 1987). Het lijkt er echter op dat er binnen een relatie sprake is van assortative mating en dat dit een belangrijke rol speelt in de kwetsbaarheid voor depressie bij partners van depressieve personen. Echter, deze kwetsbaarheid komt pas tot uiting in de vorm van een depressie wanneer er binnen de relatie sprake is stress, bijvoorbeeld als gevolg van een depressie van de partner. Op dat moment spelen er veel factoren die tot de onset van een depressie kunnen leiden. Bij kwetsbare personen zal de onset sneller plaatsvinden dan bij minder kwetsbare individuen. In deze paragraaf is uiteengezet welke processen een rol spelen bij het in stand houden en verergeren van depressieve symptomen binnen een relatie waarin in ieder geval één partner leidt aan depressieve symptomen. De subjectieve stress die men ervaart als gevolg van de depressie van zijn partner blijkt een voorspeller te zijn voor depressieve klachten voor degene die de last ervaart. Ook bleek dat de relatie extra onder druk komt te staan doordat depressieve mensen depressieve en vijandige gevoelens oproepen bij de partner. Binnen een relatie, waarin men zich sterk 13

14 verbonden voelt met elkaar, leidt dit vermoedelijk tot een sterke mate van emotional contagion. De onzekerheid die voortkomt uit de afwijzingen die de depressieve patiënt ervaart leiden kunnen tevens leiden tot excessive reassurance seeking. Dit proces leidt tot stress binnen en lagere waardering van de relatie, wat kan leiden tot minder sociale steun van de partner. Excessive reassurance seeking blijkt met name in combinatie met vermindert ervaren sociale steun te leiden tot ernstiger depressieve symptomen. Ook hier is dus sprake van een cirkel die doorbroken moet worden om tot vermindering van de depressie te leiden. Tot slot zijn er aanwijzingen dat partners van depressieve patiënten extra vatbaar zijn voor depressieve als gevolg van assortative mating en het met de jaren overnemen van elkaar depressieve symptomen en copingmechanismen. Koppeltherapie in de Behandeling van Depressie Inmiddels is duidelijk geworden dat slechte kwaliteit van de relatie verergerd als gevolg van depressieve klachten en dat depressieve klachten afnemen wanneer een relatie verbeterd. Het is belangrijk dat men zich ervan bewust is dat de depressie van de ene partner indirect leidt tot de depressie van de andere partner. Er is op den duur geen sprake meer van een depressieve en een gezonde partner, maar eerder van twee partners die in verschillende mate depressief zijn. Dit is een belangrijk argument voor het belang van koppeltherapie. Wanneer slechts één partner behandeld wordt voor depressieve klachten, kampt de andere partner nog steeds met dezelfde klachten als voor de behandeling. Na de behandeling zal de partner die van zijn depressieve klachten is afgeholpen door therapie, te maken krijgen met depressieve klachten van de partner die niet in behandeling is geweest. Hierdoor kan de cirkel feitelijk weer 14

15 opnieuw beginnen. Zeker met het oog op de kwetsbaarheid voor depressie die vaak aanwezig is binnen deze relaties, zal er weinig voor nodig zijn om beide partners weer extremere gevoelens van depressiviteit en relationele stress te laten ervaren. Met het oog op deze samenhang is het dan ook niet verwonderlijk dat koppeltherapie een positief effect heeft op depressieve klachten. In deze paragraaf wordt uiteengezet wat reeds bekend is over de effecten van koppeltherapie in de behandeling van depressie en welke voordelen van koppeltherapie boven een individuele behandeling voor depressie op dit moment zijn aangetoond. Het onderzoek naar koppeltherapie als behandeling voor depressie is een onderzoeksgebied in opkomst. Barbato en D Avanzo (2008) voerden een metaanalyse uit waarin zij onderzochten wat de effectiviteit van koppeltherapie is in de behandeling van depressie, en wat de effectieve onderdelen van deze therapieën zijn. Opvallend genoeg waren de resultaten van deze analyse teleurstellend. Koppeltherapie bleek niet effectiever dan individuele therapie in de behandeling van depressieve symptomen. Ook vonden de auteurs geen samenhang tussen depressieve symptomen en kwaliteit van de relatie. Echter, in deze meta-analyse zijn zeer diverse onderzoeken bij elkaar gezet om tot een resultaat te komen. Hoewel dit niet heeft geleidt tot overtuigende conclusies met betrekking tot koppeltherapie als effectieve behandeling voor depressie, kan men niet ontkennen dat toont aan dat er met betrekking tot de effectiviteit van koppeltherapie als behandeling voor depressie nog geen eenduidige conclusie getrokken kan worden. Een belangrijke vraag die voortkomt uit de analyse van Barbato en D Avanzo is dan ook voor wie en wanneer koppeltherapie een effectieve behandeling voor depressie is. Wellicht is niet ieder koppel gebaat bij gezamenlijke therapie, en leidt bij sommigen een individuele therapie tot een beter resultaat dan koppeltherapie. Atkins, 15

16 Dimidjian, Bedics en Christensen (2009) deden onderzoek naar de vermindering van depressieve klachten in stellen die koppeltherapie volgden wegens relationele stress en naar de verbetering van de relatie van depressieve patiënten in individuele therapie. De koppeltherapie was een traditionele therapie of integratieve gedragscognitieve therapie (BCT). De individuele therapie was een gedragsactivatie therapie, een cognitieve therapie, een medicamenteuze behandeling met antidepressiva of een pilplacebo. Uit de resultaten bleek dat de stellen in koppeltherapie veel minder depressief waren dan de depressieve patiënten, maar dat de depressieve patiënten wel evenveel relationele stress ervoeren als de koppels in koppeltherapie. Dit suggereert dat een depressie voornamelijk veel stress oplevert in een relatie, maar dat relationele stress niet per se deprimerend werkt. De patiënten in de individuele therapie ervoeren na de behandeling wel minder depressieve klachten, maar geen verbeterde relatie. De koppels in koppeltherapie ervoeren na de behandeling wel vermindering van depressieve klachten. Deze verbetering was geheel toe te schrijven aan de verbetering van de relatie. Men kan hieruit opmaken dat behandelen van relatieproblematiek inderdaad kan leiden tot verbetering van depressieve symptomen. Het onderzoek van Atkins et al. werd uitgevoerd bij mensen die zich hadden aangemeld voor een behandeling die aansloot bij hun problemen. Het verbeteren van de depressieve klachten in de koppeltherapie was dus een (zeer waardevol) bijproduct van de behandeling. De proefpersonen in beide therapieën hadden zelf echter niet als doel om hun depressieve klachten door de koppeltherapie of relatie door middel van individuele therapie te verbeteren. Dit kan de kleine effecten die gevonden zijn in dit onderzoek verklaren, waarvan een zeer belangrijk effect was dat er geen verbetering werd gevonden in relationele problemen bij depressieve patiënten. Wellicht zijn de 16

17 effecten van koppeltherapie op depressie groter bij mensen die verbetering van hun depressie als behandeldoel hebben. Emanuels-Zuurveen en Emmelkamp (1996) onderzochten het effect van koppeltherapie bij mensen die in behandeling wilden voor een depressie. Deze behandeling sloot dus, in tegenstelling tot het onderzoek van Atkins et al. niet aan bij hun klacht, maar deelnemers waarom wel gemotiveerd om aan hun depressie te werken. Emanuels-Zuurveen en Emmelkamp wezen in hun onderzoek depressieve proefpersonen toe aan een individuele BCT of koppeltherapie. De meeste proefpersonen gaven aan tevreden te zijn met hun relatie. Bij de relatietherapie werden deelnemers erop gewezen dat er geen causale relatie werd verondersteld tussen depressie en relationele problemen. Er werd aandacht besteed aan de depressieve klachten in de context van de relatie. In de eerste 5 sessies werd aandacht besteed aan het identificeren van problemen die het koppel associeerde met depressie. De overige 5 sessies besteedden aandacht aan sociale vaardigheden die het koppel kan toepassen binnen de relatie. De therapieën bleken even effectief in het reduceren van depressieve symptomen en stress en het toenemen van activiteitsniveau en plezier. Ook verbeterde in beide condities de relaties tussen de partners. Dit effect was echter groter in de koppeltherapie. Opvallend is dat de meeste koppels al aangaven tevreden te zijn met hun relatie, maar dat er ondanks dat toch veel winst werd behaald in de kwaliteit van de relatie. De drop-out in de koppeltherapie was echter hoger dan in de individuele therapie. Deelnemers gaven aan teleurgesteld te zijn dat er weinig aandacht werd besteed aan depressieve klachten. De auteurs stellen dat hoewel de effecten van beide therapieën vergelijkbaar zijn, zij vermoedelijk niet dezelfde richting volgen. De individuele therapie, waarin specifiek aandacht is voor depressieve klachten, verbetert de relatie door het verminderen van depressieve 17

18 klachten. De koppeltherapie, waarin de nadruk ligt op de communicatie tussen partners en het verbeteren van de relatie, vermindert depressieve klachten door relationele stress te reduceren. Met betrekking tot de vraag wat koppeltherapie bij kan dragen in de behandeling van depressie suggereert dit dat er meer winst valt te behalen door een koppeltherapie met meer aandacht voor depressieve symptomen. Hierdoor zullen immers zowel de relatie als de depressieve symptomen verbeteren. Bijkomend zal de drop-out in de koppeltherapie dan vermoedelijk afnemen omdat er ook aandacht is voor depressieve klachten op individueel niveau. Dit zal leiden tot nog meer effectiviteit. In het onderzoek van Emanuels-Zuurveen en Emmelkamp verbeterde de relatie als gevolg van koppeltherapie, ondanks dat proefpersonen aangaven al voor de behandeling tevreden te zijn over hun relatie. Mogelijk zijn de effecten van koppeltherapie nog groter wanneer proefpersonen voor de behandeling ontevreden zijn over hun relatie. Jacobson, Dobson, Fruzetti, Schmaling en Salusky (1991) onderzochten dit door koppels met en zonder relationele stress waarvan de vrouw aan een depressie leed, toe te wijzen aan een individuele cognitiegedragstherapie, een behavioral marital therapy (koppeltherapie) of een gemengde conditie met elementen van beide therapievormen. Het individuele deel van deze therapie werd enkel bezocht door de depressieve partner. De koppeltherapie had weinig invloed op depressie bij koppels die geen relationele stress ervoeren bij aanvang van de behandeling. Bij de koppels die wel relationele stress ervoeren hadden de individuele en koppeltherapie een even groot positief effect op de depressieve symptomen. Bij hen had de koppeltherapie tevens een positief effect op de tevredenheid over hun relatie. De individuele therapie had dit effect niet. De gecombineerde therapie bleek even 18

19 effectief als de andere interventies in de behandeling van depressieve symptomen. De resultaten met betrekking tot relatietevredenheid in koppels met stress waren vergelijkbaar met de koppeltherapie en zorgden op dit gebied zelfs voor enige verbetering bij de koppels zonder relationele stress. De auteurs vermoeden echter dat voor de koppels met stress de winst voornamelijk behaald is door het verbeteren van de relatie, en bij de koppels zonder stress door het verminderen van depressieve symptomen. De onderzoeken die tot nu toe zijn besproken in deze paragraaf hebben aangetoond dat koppeltherapie een goede toevoeging is aan individuele psychotherapie, met name voor koppels met relationele stress. Leff et al. (2000) vergeleken de effectiviteit van koppeltherapie bij stellen met relationele spanning door de aanwezigheid van een kritische partner, met de effectiviteit van een medicamenteuze behandeling voor depressie. Behalve de klinische effectiviteit namen zij ook de economische effectiviteit in overweging bij hun resultaten. De koppeltherapie had als doel de patiënt en partner anders te laten kijken naar de aanwezige problemen, het depressieve gedrag anders te beoordelen en te experimenteren met nieuwe manieren om met elkaar om te gaan. Koppeltherapie bleek als behandeling voor depressie effectiever dan de medicamenteuze behandeling. Ook bleven de verbeteringen na afloop van de behandeling merkbaar, terwijl dit in veel mindere mate het geval was bij de medicamenteuze behandeling. Daarbij was de drop-out in de medicamenteuze behandeling veel hoger. Dit is toe te schrijven aan de vele contra-indicaties voor antidepressiva, de vele bijwerkingen en de negatieve reputatie die antidepressiva hebben. Met betrekking tot de kosten bleek dat hoewel koppeltherapie tijdens de behandeling veel duurder is dan medicatie, koppeltherapie uiteindelijk toch goedkoper is door het behoud van de resultaten en de lage drop-out. 19

20 Drop-outs maken extra kosten als gevolg van het voortduren van hun depressie. Uit de resultaten van dit onderzoek blijkt dat bij koppels waar al sprake is van een negatievere partnerrelatie als gevolg van de aanwezigheid van een kritische partner, koppeltherapie te verkiezen is boven medicamenteuze behandeling. De depressieve klachten namen meer af bij de koppeltherapie dan bij de medicamenteuze behandeling, terwijl de antidepressiva specifiek gericht is op het behandelen van depressie. De koppeltherapie richtte zich ook op vermindering van depressieve klachten, maar deed dit voornamelijk in de context van de relatie. Blijkbaar speelt ook hier het verbeteren van de relatie een grote rol bij het verminderen van depressieve symptomen. Het feit dat de koppels in dit onderzoek wel relationele problemen hadden verklaard mogelijk waarom de effecten van koppeltherapie hier groter waren dan de effecten van individuele therapie, terwijl deze effecten in het onderzoek van Emanuels-Zuurveen en Emmelkamp nog vergelijkbaar waren. Uit de onderzoeken die beschreven zijn in deze paragraaf blijkt dat koppeltherapie een belangrijke bijdrage kan leveren in de behandeling van depressie, maar dit effect niet generaliseerbaar is naar iedere patiënt en ieder koppel. Hoewel koppeltherapie in de behandeling van depressie ook effectief blijkt bij koppels die weinig relationele stress ervaren, blijkt de effectiviteit toe te nemen naarmate een koppel meer stress ervaart. Bij deze koppels levert relationele stress vermoedelijk een grotere bijdrage aan het in stand houden van de depressie dan bij koppels met weinig stress. Dit sluit aan bij de bevinding dat koppeltherapie en individuele therapie vermoedelijk dezelfde effecten bereiken via een andere route. De koppeltherapie zorgt door minder relationele stress en betere interactie tussen de partners voor meer tevredenheid over de relatie en minder depressieve symptomen. Individuele therapie vermindert depressieve klachten en zorgt hierdoor weer voor vermindering van 20

21 relationele stress. Het combineren van deze twee routes naar hetzelfde doel zou een zeer effectieve vorm van therapie op kunnen leveren, doordat de depressie vermindert als gevolg van een betere relatie en als gevolg van de behandeling van de depressieve klachten. Hiernaast blijkt het belangrijk om in de behandeling van depressie door middel van koppeltherapie voldoende aandacht te besteden aan de depressieve klachten om drop-out te voorkomen. Met name wanneer iemand in behandeling wil voor zijn depressie, is het belangrijk dat hij of zij merkt dat er daadwerkelijk aan dat probleem wordt gewerkt. De behandeling van relationele stress, hoewel ook effectief gebleken, dient niet als het primaire doel van de behandeling gepresenteerd te worden omdat dit motivatie voor de behandeling verminderd (Emanuels-Zuurveen & Emmelkamp, 1996). Tot slot is gebleken dat koppeltherapie te verkiezen is boven een medicamenteuze behandeling. Uiteindelijk is koppeltherapie kosteneffectiever, en bovendien zijn de resultaten van deze therapie langer merkbaar en zijn er minder contra-indicaties dan bij een medicamenteuze behandeling. Discussie Dit literatuuroverzicht had als doel duidelijkheid te verschaffen over de overdraagbaarheid van depressie binnen een relatie en de mogelijke effecten van koppeltherapie hierop. In de eerste paragraaf zijn diverse processen beschreven die een rol spelen bij het in stand houden van depressie en spanning binnen een relatie. Stress is een belangrijke oorzaak van depressie en wordt veroorzaakt door onder anderen subjectieve last als gevolg van de depressie van de partner, emotional contagion, afwijzing van depressieve patiënten en als gevolg van deze afwijzingen excessive reassurance seeking. Ook blijkt dat er vermoedelijk sprake is van een 21

22 verhoogde kwetsbaarheid voor depressie bij partners als gevolg van assortative mating en het overnemen van copingmechanismen. Deze processen blijken complex samen te hangen. Doordat de depressie van de ene partner indirect leidt tot depressie bij de andere partner is op een bepaald moment sprake van twee partners die in meer of mindere mate allebei depressieve klachten hebben. Vanaf dat moment moeten partners zowel omgaan met hun eigen depressieve gevoelens als met die van de partner. Deze conclusies pleiten voor het betrekken van beide partners in een behandeling. Hierdoor leren zij allebei om te gaan met hun eigen depressieve klachten en die van de partner, waardoor zij beter in staat zijn te voorkomen dat zijzelf of de relatie wederom te lijden hebben onder de depressie. Met betrekking tot de behandeling van depressiviteit door middel van koppeltherapie is geconcludeerd dat dit met name gunstige effecten heeft voor depressieve personen die stress ervaren binnen de relatie met hun partner. Bij deze koppels treed de grootste verlichting van depressieve klachten op als gevolg van koppeltherapie. Het is echter wel belangrijk dat in de koppeltherapie nadrukkelijk aandacht wordt besteed aan (de problematiek die samenhangt met) de depressie. Dit voorkomt uitval die optreedt wanneer enkel aandacht wordt besteed aan relationele problemen. Het lijkt erop dat koppeltherapie en individuele therapie beiden een andere route volgen naar de vermindering van depressie en relationele stress. De koppeltherapie vermindert depressie door de relatie te verbeteren, en individuele therapie verbetert de relatie door depressie klachten te verlichten. Een behandeling waarin deze twee routes worden gecombineerd is veelbelovend in de behandeling van koppels met depressieve klachten. Daarnaast blijkt koppeltherapie een goed alternatief voor een medicamenteuze behandeling, omdat de kosten uiteindelijk lager zijn, de 22

23 effecten langer behouden blijven en veel contra-indicaties zijn voor de medicamenteuze behandeling. Koppeltherapie kan dus, met de gesuggereerde toevoegingen een waardevolle behandeloptie zijn naast bestaande behandelingen voor depressie. De processen zoals beschreven in de eerste paragraaf kunnen belangrijke handvatten zijn om te bepalen welke processen binnen de interactie tussen beide partner in de behandeling geadresseerd moeten worden. Hierbij kan men denken aan het om leren gaan met de excessive reassurance seeking van de partner en daarmee voorkomen dat sociale steun afneemt. Verder zal er ook oog moeten zijn voor de ervaringen van de individuele partners met betrekking tot de situatie. Zo zouden partners van depressieve patiënten in de behandeling kunnen leren hoe om te gaan met subjectieve last die zij ervaren als gevolg van de depressie. De depressieve partners zouden kunnen leren omgaan met schuldgevoelens en onzekerheid die hun ervoor zorgen dat zij hun relatie als minder prettig ervaren. Op deze manieren kan men de behandeling aanpassen aan de wensen van beide partners en een interventie ontwikkelen waarin zowel de problematiek van de individuele partners als van het koppel als geheel wordt aangepast. De cirkel waarin depressie en relationele problematiek elkaar in stand houden zal hierdoor op twee plekken worden doorbroken. Dit zal een sterkere basis vormen voor het voorkomen van nieuwe problematiek. Dit literatuuroverzicht heeft een beeld geschetst van de problematiek omtrent depressies en romantische relaties. Er dienen echter een aantal kanttekeningen bij te worden maken. Zo heeft dit onderzoek zich gericht op veel diverse facetten van het onderwerp. Nader onderzoek naar de precieze rol van de beschreven processen en behandelmethoden verdient echter een aanbeveling, zodat men nader kan specificeren hoe een koppeltherapie voor de behandeling van depressie er uit moet zien. Daarnaast 23

24 beperkt dit onderzoek zich tot heteroseksuele stellen, en geeft geen uitsluitsel over generaliseerbaarheid naar homoseksuele paren. Ook het onderwerp gender is buiten beschouwing gelaten, terwijl bekend is dat mannen en vrouwen verschillen op zowel mate van depressie als de manier waarop zij omgaan met stress (Benazon en Coyne, 2000). Vervolgonderzoek zou zich kunnen richten op hoe deze verschillen zich manifesteren binnen de relatie, en of dit consequenties heeft voor de behandeling. Dit literatuuronderzoek biedt hoopvolle perspectieven voor de behandeling van depressie en relationele stress in interactie met elkaar. Het onderzoek kan worden gezien als een stap richting de ontwikkeling van een dergelijke behandeling. en kan hopelijk bijdragen aan verder en specifieker onderzoek op dit gebied. 24

25 Literatuur American Psychiatric Association (2002). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4 th ed., text revision). Washington, DS: Author. Atkins, D. C., Dimidjian, S., Bedics, J. D., & Christensen, A. (2009). Couple discord and depression in couples during couple therapy and in depressed individuals during depression treatment. Journal of consulting and Clinical Psychology, 77, Barbato, A., & D Avanzo, B. (2008). Efficacy of couple therapy as a treatment for depression: A meta-analysis. Psychiatr Q, 79, Benazon, N. R., & Coyne, J. C. (2000). Living with a depressed spouse. Journal of Family Psychology, 14, Buss, D. M. (2007). Evolutionary psychology. The new science of the mind (3 rd ed.) Needham Heights: Allyn & Bacon. Coyne, J. C. (1976). Depression and the response of others. Journal of Abnormal Psychology, 85, Coyne, J. C., Kessler, R. C., Tal, M., Turnbull, J., Wortman, C. B., & Greden, J. F. (1987). Living with a depressed person. Journal of consulting and Clinical Psychology, 55, Dessaules, A., Johnson, S. M., & Denton, W. H. (2003). Emotion-focused therapy for couples in the treatment of depression: A pilot study. The American Journal of Family Therapy, 31, Eberhart, N. K., & Hammen, C. L. (2009). Interpersonal predictors of stress generation. Personality and Social Psychology Bulletin, 35, Emanuels-Zuurveen, L., & Emmelkamp, P. M. G. (1996). Individual behavioural 25

26 cognitive therapy v. marital therapy therapy for depression in martially distressed couples. Britisch Journal of Psychiatry, 169, Fonds Psychische Gezondheid (2010). Haeffel, G. J., Voelz, Z. R., & Joiner, Jr, T. E. (2007). Vulnerability to depressive symptoms: Clarifying the role of excessive reassurance seeking and perceives social support in an interpersonal model of depression. Cognition & Emotion, 21, Holahan, C. J., Moos, R. H., Moerkbak, M. L., Cronkite, R. C., Holahan, C. K., & Kenney, B. A. (2007). Spousal similarity in coping and depressive symptoms over 10 years. Journal of Family Psychology, 21, Horesh, N., & Fennig, S. (2000). Perception of spouses and relationships: A matched control study of patients woth severe affective disorder in remission and their spouses. The Journal of Nervous and Mental Desease, 188, Jeglic, E. L., pepper, C. M., Ryabchenk, K. A., Griffith, J. W., Miller, A. B., & Johnson, M. D. (2005). A caregiving model of coping with a partners depression. Family Relations, 54, Joiner, T. E. Jr., Metalsky, G. I., Katz, J., & Beach, S. R. H. (1999). Depression and excessive reassurance seeking. Psychological Inquiry, 10, Leff, J., Vearnals, S., Brewin, C. R., Wolff, G., Alexander, B, Asen, E., Dayson, D., et al. (2000). The London depression intervention trial. Randomised controlled trial of antidepressants v. couple therapy in the treatment and maintenance of people with depression living with a partner: Clinical outcome and costs. Britisch Journal of Psychiatry, 177, Levinson, D. F. (2009). Genetics of major depression. In Gotblig, I. H., & Hammen, C. L. (Ed.), Handbook of depression (2nd ed.) (pp ). New York: 26

27 Guilford. Mamun, A. A., Clavarino, A. M., Najman, J. M., Williams, G. M., O Callaghan, M. J., & Bor, W. (2009). Maternal depression and the quality of marital relationship: A 14-year prospective study. Journal of Women s Health, 18, Kouros, C. D., & Cummings, E. M. (2010). Longitudinal associations between husbands and wives depressive symptoms. Journal of Marriage and Family, 72, Pearlin, L. I., Menaghan, E. G., Lieberman, M. A., & Mullan, J. T. (1981). The stress process. Journal of Health and Social Behavios, 22, Segrin, C. (2004). Concordance on negative emotion in close relationships: Transmission of emotion or assortative mating? Journal of Social and clinical Psychology, 23,